Clampaje (Ligadura) Temprana del Cordn Umbilical y su Influencia en la Anemia del Lactante

Mary Penny Instituto de Investigacin Nutricional

Mayo 2010
Dra. Mary Penny

Anemia
Anemia es muy comn La mayora de anemia es ferropnica
32% de Mujeres en edad frtil estn anmicas 50% de los nios menores de 5 aos sufren de anemia La anemia en nios aparece muy temprano

Dra. Mary Penny

Anemia
El hierro es esencial para el desarrollo del cerebro En humanos mucho del desarrollo cerebral ocurre despus del nacimiento especialmente en los primeros meses postparto
Nios que tiene anemia tiene peor rendimiento en pruebas cognitivos y en colegio

Los afectos de anemia temprano son permanentes

Dra. Mary Penny

CSE = clase econmico

Practicas integrales durante la atencin del parto; beneficiarios para Dra. Mary Penny la nutricin de madres y nios. PAHO 2007

Prevalencia de anemia en pases de Amrica Latina

33% de nios de 2 meses en San Juan de Lurigancho estaban anmicas Dra. Mary Penny

Resultados del Estudio Basal en Belen, Iquitos Dra. Mary Penny

McGill University, Asociacin Civil Selva Amaznica e Instituto de Investigacin Nutricional

Resultados del Estudio Basal Dra. Mary Penny en Belen, Iquitos

McGill University, Asociacin Civil Selva Amaznica e Instituto de Investigacin Nutricional

Resultados del Encuesta basal Belen, Iquitos

Porcentaje gestantes con anemia, Hb <11g/dl 3rd trimestre n=202 43.0 Porcentaje de infantes con anemia Hb <11g/dl

4-6.9m n=190 66.5

7-9.9m n=171 84.3

12-14.9m n=187 77.7

McGill University, Asociacin Civil Selva Amaznica e Instituto de Investigacin Nutricional

Dra. Mary Penny

Cuales son las razones para la deficiencia de hierro y anemia ferropenica en lactantes?

Dra. Mary Penny

Balance de hierro
Fuentes
Transferencia por placenta durante ultima trimestre de embarazo Sangre en la placenta y cordn umbilical Leche Materna Crecimiento (produccin de cerebro, muslo y sangre) Perdida:

Alimentos complementarios
Dra. Mary Penny

Parsitos (urcinaria)

Leche materna
Tiene poco hierro pero se absorbe muy bien,

Como un fuente nica no es suficiente para las necesidades

El bebe necesita contar con reservas de

hierro

Dra. Mary Penny

Alimentos complementarios
No debe iniciar antes de los 6 meses Mayor fuente: Alimentos de fuente animal con alta biodisponibilidad: hgado, sangrecita, carne

Dra. Mary Penny

Transferencia por placenta durante ultima trimestre de embarazo

Dra. Mary Penny

Transferencia por placenta durante ultima trimestre de embarazo

Madre anmica transfiere menos hierro Bebe prematuro esta en riesgo de anemia
Dra. Mary Penny

Higado

Dra. Mary Penny

Sangre en la placenta y cordn

Dra. Mary Penny

Distribucin de la sangre entre el recin nacido y la placenta

Un bebe tiene 80-100ml de sangre/ kg peso corporal

Total sangre en placenta y bebe = 120ml/kg

Diferencia de 25ml/ kg peso corporal del bebe 25% de la sangre del recin nacido
Dra. Mary Penny

Dra. Mary Penny

Practicas integrales durante la atencin del parto; beneficiarios para la nutricin de madres y nios. PAHO 2007 Dra. Mary Penny

La sangre en el cordn pertenece al bebe

Entonces porque no lo recibe?
Dra. Mary Penny

La preocupacin para reducir la mortalidad materna result en el manejo activo del parto
1.Uso de estimulantes de contraccin del tero 2.Clampaje precoz del cordn umbilical 3.Traccin sobre el cordn Para reducir el riesgo de hemorragia postparto
Dra. Mary Penny

Practicas muy diferentes en diferentes pases

Politica de los hospitales encuestadas
Pais % clampaje inmediata 15% 88% 17% 90% 73% % clampaje cuando termina pulsar 70% 10% 74% 6% 23%

Austria Belga Dinamarca Francia Irlanda

Italia
Reino unido

66%
77%
Dra. Mary Penny

20%
13%

Ensayo randomizada de tiempo de clampaje del cordn en Zambia, Africa

45 clampaje del cordn tarde DCC = 136 segundas 46 clampaje del cordn temprano Controles = 15 segundas
Proporcin de infantes libre de anemia

Edad de los infantes (meses)

Dra. Mary Penny Va Rheenen P et al Trop Med Int Health 2007

Ensayo randomizada controlada en Mexico

476 madres 239 Clampaje temprano (controles) 16.5 segundas
Dra. Mary Penny

237 Clampaje tardio (intervencin) 93.8 segundas

Resultados
Control Recin nacido Hemoglobina (g/dl Hcto (%) Hcto >70% Ictericia 19.3 59.5 8% 14% Intervencin 19.9 62.0 13% 17% Valor p 0.007 0.003 0.15 0.36

6 meses

Hierro reserva (mg)

Ferritina (mcg/l) Anemia Anemia ferropenica

32.0
34.9 15% 8%

51.9
46.7 13% 2%

0.002
0.001 0.65 0.02

Chaparro CM et al. Lancet 2006

Metanalysis de ensayos clinicas de clampaje del cordn temprana ve tarde

15 estudios randomizadas controlados 1912 recien nacidos Clampaje temprano = inmediato Clampaje tarde = minimo 2 minutas

Resultados
Diferencias a favor de clampaje tardio a las 2-6 meses Hematocrito Ferritina Reserva de hierro 3.7% 17.89 19.1 2.0 5.4% 16.58 19.21 7.67 32.13

Riesgo de anemia
Dra. Mary Penny

0.53

0.4 0.7

Incremento en riesgo de policitemia, pero asintomatico y benigno

Hutton EK, Hassan ES JAMA 2007;297:1241-52

Dra. Mary Penny

Efectos adversos
Ictericia: Resultados variables Un metanalysis estim 3% vs 5% de bebes (RR 0.59 (CI 0.65, 1.06) necesitaba fototerapia para ictericia Otro no mostr diferencia en ictericia ni tratamiento Policitemia (HCTO>65%): No hubo diferencia en un metanalysis, otro mostr mayor riesgo Ningun efecto seria y no hubo incremento en admisin al UCI
Dra. Mary Penny

Bebes Prematuros

Clampajo tarda asociado con: Menor riesgo de transfusin Menor riesgo de hemorrhage intraventricular

Proteccin contra retardo en desarrollo motor (un estudio)

Dra. Mary Penny

Beneficios esperadas de clampaje del cordn umbilical a los 2 minutas

Dra. Mary Penny

Practicas integrales durante la atencin del parto; beneficiarios para la nutricin de madres y nios. PAHO 2007

NORMA TECNICA DE SALUD: ATENCION INTEGRAL DE SALUD MATERNA Y PERINATAL. NTS N 2008 -MINSA/DGSP-V.01

Intervenciones durante la atencin del parto y pos parto:

Atencin del parto institucional por profesional de salud calificado. Atencin del parto institucional segn norma tcnica de parto vertical en los establecimientos de salud con adecuacin intercultural. Atencin del Parto inminente en el primer nivel de atencin. Prueba rpida de VIH y/o RPR a toda gestante que no cuenta con resultados previos. Usar el partograma modificado de la OMS (Guas Nacionales de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva). Realizar el manejo activo en la tercera etapa del parto.

Corte tardo del cordn umbilical, entre el primer y los 3 minutos de vida, recin nacidos a trmino y sin complicaciones.

Apego y lactancia materna precoz. Registro claro y completo en el Libro de registro de atencin del parto. Identificacin de la madre y el recin nacido Elaborar y entregar el certificado de nacimiento, e informar los pasos a seguir para el registro civil de la/el recin nacida/o y la obtencin de su DNI.
Dra. Mary Penny

Reducir la Desnutricin Infantil en Beln: una intervencin educativa basada en los servicios de salud empezando desde el embarazo

McGill University, Canad Asociacin Civil Selva Amaznica (ACSA) Instituto de Investigacin Nutricional, Lima En colaboracin con la DISA, Loreto
Dra. Mary Penny

Dnde?
Beln alto Beln bajo
Jurisdiccin de los Establecimientos de Salud

06 de Octubre

Beln
Dra. Mary Penny

Evaluacin del impacto de un cambio en la politica del Hospital Apoyo de Iquitos en tiempo de clampaje del cordn umbilical
May May 18 June 3

June 6 July3 Hospital policy change

Capacitacin
Carta a las obstrices
July 6 20 Hospital recruitment June

Hospital recruitment Reclutamiento en en hospital

July

Reclutamiento en en hospital
August

Sept.

Sept. 18 Oct. 6

Seguimiento a las 4 meses

4 month follow-up Oct. Nov. 6 20

Seguimiento a las 4 meses

4 month follow-up

Nov.

Dra. Mary Penny

Nace el bebe
Recin nacido <37 semanas No es vigoroso Meconio

1 minuta

Resucitacin

3 minutas
Dra. Mary Penny

Figure 3: Distribucin de tiempos (medidos) del nacimiento hasta clampaje del cordn antes y despues del intervencin (segundas)

Resultados

0.010

0.008

Density

0.006

Exposure Post-Intervention Pre-Intervention

0.004

0.002

0.000 50 100 150 200 250 300 350

Time-to-clamp the umbilical cord (seconds)

Diferencia en promedio de 56.8 a 169.8 segundas

Dra. Mary Penny

Table 2: Asociacin entre tiempo a clampar el cordn umbilical y anemia infantil

Variables
Tiempo a clampaje Aos de educacin

Univariate OR* (95%CI)

0.94 (0.76, 1.16) 0.82 (0.72, 0.93) 1.98 (0.97, 4.08) 1.19 (0.56, 2.55) -

Multivariate aOR (95%CI)

1.12 (0.87, 1.44) 0.84 (0.73, 0.96) 1.58 (0.74, 3.38) 1.27 (0.55, 2.95) 0.52 (0.30, 0.92)

Lactancia materna exclusiva

Anemia Materna Interaccin Anemia materna y tiempo a clampaje

Statistically significant level (p<0.05) are presented in bold *OR: odds ratio aOR: adjusted odds ratio for years of education of the mother, whether or not the infant had been exclusively breastfed up to four months, maternal anemia at delivery, and the interaction term (maternal anemia * time-to-clamp.

Menor riesgo de anemia a las 4 meses en bebes de madres anemica con mayor tiempo entre nacimiento y clampaje del cordn
Dra. Mary Penny

Concluson
Esperar clampar el cordn umbilical hasta que cese a pulsar o 2-3 minutas despus del nacimiento reduce el riesgo de anemia en infantes especialmente en los infantes de madres anmicas.
Dra. Mary Penny

Gracias

Dra. Mary Penny