Kwashiorkor a.

Definisi Kwashiorkor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein berat dan asupan kalori yang tidak adekuat. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut. Kwashiorkor berarti anak tersingkirkan, yaitu anak yang tidak lagi menghisap, dapat menjadi jelas sejak masa bayi awal sampai sekitar usia 5 tahun, biasanya sudah menyapih dari asi. Walaupun pertambahan tinggi dan berat dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak yang secara tetap bergizi baik 1,2. b. Etiologi Etiologi dari kwashiorkor adalah3 1) Kekurangan intake protein, 2) Gangguan penyerapan protein pada diare kronik, 3) Kehilangan protein secara berlebihan seperti pada proteinuria dan infeksi kronik, dan 4) Gangguan sintesis protein seperti pada penyakit hati kronis. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersebut antara lain:3 a) Pola makan Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari asi yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh asi protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan asi ke makanan pengganti asi. b) Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.

c) Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. d) Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis. c. Patofisiologi Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3 sd (-2sd- -3sd), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi di bawah -3 sd, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai di bawah -3 sd maka akan terjadilah marasmik (malnutrisi kronik / compensated malnutrition).4 Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang disebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet akan terjadi kekurangan berbagai asam amino dalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot, makin kurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar yang kemudian berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta liprotein, sehingga transport lemak dari hati terganggu dengan akibat terjadinya penimbunan lemak dalam hati. 3,5

Gambar 1. Mekanisme edema pada kwashiorkor

Dikutip dari kepustakaan 5

d. Manifestasi klinis Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan malnutrisi energi protein kwashiorkor, antara lain: 5,6 1) Wujud umum Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda moon face dari akibat terjadinya edema. Penampilan anak kwashiorkor seperti anak gemuk (sugar baby). 2) Retardasi pertumbuhan Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan, tinggi badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat. 3) Perubahan mental Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut bisa menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif. Perubahan mental bisa menjadi tanda anak mengalami dehidrasi. Gizi buruk dapat mempengaruhi perkembangan mental anak. Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan hal tersebut: karakteristik perilaku anak yang gizinya kurang menyebabkan penurunan interaksi dengan lingkungannya dan keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan outcome

perkembangan yang buruk, hipotesis lain mengatakan bahwa keadaan gizi buruk mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional pada otak. 4) Edema Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat. Edemanya bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH. Gambar 1. Edema pada kwashiokor

Dikutip dari kepustakaan 6 5) Kelainan rambut Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Sering bulu mata menjadi panjang. Rambut yang mudah dicabut di daerah temporal (signo de la bandera) terjadi karena kurangnya protein menyebabkan degenerasi pada rambut dan kutikula rambut yang rusak. Rambut terdiri dari keratin (senyawa protein) sehingga kurangnya protein akan menyebabkan kelainan pada rambut. Warna rambut yang merah (seperti jagung) dapat diakibatkan karena kekurangan vitamin A, C, E. Gambar 2. Kelainan rambut pada kwashiorkor

Dikutip dari kepustakaan 6 6) Kelainan kulit Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit karena

habisnya cadangan energi maupun protein. Pada sebagian besar penderita dtemukan perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa poplitea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi. Kurangnya nicotinamide dan tryptophan menyebabkan gampang terjadi radang pada kulit. Gambar 3. Crazy pavement dermatosis

Dikutip dari kepustakaan 6 7) Kelainan gigi dan tulang Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita. 8) Kelainan hati Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang hampir semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga ditemukan tanda fibrosis, nekrosis, dan infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat defisiensi faktor lipotropik. 9) Kelainan darah dan sumsum tulang Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai penyakit lain, terutama infestasi parasit (ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah seperti ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga menyebabkan gangguan

pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek imunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen. 10) Kelainan pankreas dan kelenjar lain Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan usus halus terjadi perlemakan. Pada pankreas terjadi atrofi sel asinus sehingga menurunkan produksi enzim pankreas terutama lipase. 11) Kelainan jantung Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan hipokalemi dan hipomagnesemia. 12) Kelainan gastrointestinal Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi laktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu, konjugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus. Pada anak dengan gizi buruk dapat terjadi defisiensi enzim disakaridase. 13) Atrofi otot massa otot berkurang karena kurangnya protein. Protein juga dibakar untuk dijadikan kalori demi penyelamatan hidup. 14) Kelainan ginjal malnutrisi energi protein dapat mengakibatkan terjadi atrofi glomerulus sehingga GFR menurun. Gambar 3. Manifestasi klinis kwashiorkor pada anak

Dikutip dari kepustakaan 6

e. Langkah langkah diagnosis 1) Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang, anak kurus, atau berat badannya kurang. Selain itu ada keluhan anak kurang/tidak mau makan, sering menderita sakit yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang sampai seluruh tubuh 5,7. 2) Pemeriksaan fisik7 a) Perubahan mental sampai apatis b) Anemia c) Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok d) Gangguan sistem gastrointestinal e) Pembesaran hati f) Perubahan kulit (dermatosis) g) Atrofi otot h) Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh. Hasil pemeriksaan pada anak dengan MEP:7 1) Kondisi I Jika ditemukan: renjatan (shock), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. 2) Kondisi II Jika ditemukan: letargis dan muntah dan atau diare atau dehidrasi. 3) Kondisi III Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi. 4) Kondisi IV Jika ditemukan letargis. 5) Kondisi V Jika tidak ditemukan: renjatan (shock), letargis, muntah/diare/dehidrasi. f. Diagnosis banding Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor perlu dibedakan dengan:2 1. Trauma 2. Sindroma nefrotik 3. Payah jantung kongestif 4. Pellagra infantil

g. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan:2 1) Pemeriksaan laboratorium Terdiri dari kadar gula darah, darah tepi lengkap, feses lengkap, elektrolit serum, protein serum (albumin, globulin), feritin. Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun . 2) Pemeriksaan radiologi (dada, AP dan lateral) Juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru. 3) Tes mantoux 4) EKG h. Komplikasi Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anakanak) dapat menurunkan iq secara permanen. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan dari kwashiorkor adalah:2,5 1) Defisiensi zat besi 2) Hiperpigmentasi kulit 3) Edema anasarka 4) Imunitas menurun sehingga mudah infeksi 5) Diare karena terjadi atrofi epitel usus 6) Hipoglikemia, hipomagnesemia i. Tata laksana MEP berat ditata laksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi) dengan 10 langkah tindakan seperti tabel di bawah ini:4,8

Tabel 1. Sepuluh langkah tata laksana MEP berat No Fase Stabilisasi Hari ke 1-2 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi Mulai pemberian makanan (f-75) 7. Pemberian makanan untuk tumbuh kejar (f100) 8. 9. 10. Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut tanpa fe dengan fe Hari ke 2-7 Transisi Minggu ke-2 Rehabilitasi Minggu ke 3-7

Tabel 2. Komposisi f-75, f-100, dan f-135 beserta nilai gizi masing-masing formula Bahan makanan Per 1000 ml F-75 F-100 F-135 Formula who Susu skim bubuk Gula pasir Minyak sayur Larutan elektrolit Air sampai Nilai gizi Energi Protein Laktosa Kalium Natrium Magnesium Kkal G G Mmol Mmol Mmol 750 9 13 36 6 4,3 1000 29 42 59 19 7,3 1350 33 48 63 22 8 G G G Ml Ml 25 100 30 20 1000 85 50 60 20 1000 90 65 75 27 1000

Seng Tembaga (cu) % energi protein % energi lemak Osmolaritas

Mg Mg Mosm/l

20 2,5 5 36 413

23 2,5 12 53 419

30 3,4 10 57 508

1) Cara membuat formula WHO a) Formula WHO 75 Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak selama 4 menit, bagi anak yang disentri atau diare persisten. b) Formula WHO 100 Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit. 2) Medikamentosa a) Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Rehidrasi secara oral dengan resomal, secara parenteral hanya pada dehidrasi berat atau syok. b) Atasi/cegah hipoglikemi Gda < 50 mg/dl 50 ml d10% bolus iv evaluasi tiap 2 jam beri makanan tiap 2 jam. c) Atasi gangguan elektrolit Beri cairan rendah na (resomal) dan makanan rendah garam. d) Atasi/cegah dehidrasi i. Penilaian dehidrasi denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, air mata. ii. Cairan resomal peroral 5 ml/kgbb e) Atasi/cegah hipotermi Suhu < 36 hangatkan, berikan makanan tiap 2 jam.

10

f) Antibiotika sebagai pengobatan pencegahan infeksi: i. Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama 5 hari ii. Bila infeksi nyata: ampisilin iv selama 2 hari, dilanjutkan dengan oral sampai 7 hari, ditambah dengan gentamisin im selama 7 hari. g) Mulai pemberian makanan i. Fase awal faali hemostasis kurang jadi harus hati-hati ii. Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa oral nasogastrik iii. Kalori 80-100 kal?kgbb/ hari, cairan 130 ml/hari h) Atasi penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman i. Bila ada ulkus di mata diberikan: a. Tetes mata chloramphenicol atau salep mata tetracycline, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari b. Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari c. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali ii. Dermatosis a. Dermatosis ditandai adanya hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh candida. b. Tatalaksana: c. Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan kmno (kaliumpermanganat) 1% selama 10 menit d. Beri salep atau krim (zn dengan minyak katsor) e. Usahakan agar daerah perineum tetap kering f. Umumnya terdapat defisiensi seng (zn): beri preparat zn peroral

iii. Parasit/cacing Beri mebendazole 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antelmintik. iv. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri: metronidazole 7,5 mg/kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.

11

v. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/mantoux (seringkali alergi) dan ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin tb, diobati sesuai pedoman pengobatan TB. i) Vitamin a (dosis sesuai usia, yaitu <6 bulan : 50.000 si, 6-12 bulan : 100.000 si, >1 tahun : 200.000 si) pada awal perawatan dan hari ke-15 atau sebelum pulang. j) Multivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama 5 mg, selanjutnya 1 mg per hari. k) Tindakan kegawatan i. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai kep berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak akan membaik dengan cepat. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan yaitu berikan larutan dextrosa 5% : NaCL 0.9% (1:1) atau larutan ringer dengan kadar dextrosa 5% sebanyak 15 ml/kgbb dalam satu jam pertama. Evaluasi setelah 1 jam: a. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi, maka syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian resomal/penggantil, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgbb/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (-75/pengganti). b. Bila tidak ada perbaikan klinis maka anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgbb/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgbb secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (f-75/pengganti). ii. Anemia berat Tranfusi darah diperlukan bila: Hb < 4 g/dl atau Hb 4-6 g/dl disertai distress pernafasan atau tanda gagal jantung.

12

Tranfusi darah: a. Berikan darah segar 10 ml/kgbb dalam 3 jam Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan jumlah yang sama. b. Beri furosemid 1 mg/kgbb secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi tranfusi (demam, gatal, hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan ulangi pemberian darah. l) Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain m) Tindak lanjut di rumah Beri makanan sering energi dan protein padat. tabel 3. Cara membuat resomal Terdiri dari: Bubuk who-ors* /oralit untuk 200 ml Gula pasir Larutan elektrolit/mineral mix** Ditambah air sampai larutan menjadi : 8 ml : 400 ml : 1 pak : 10 gram

Setiap 1 liter cairan resomal ini mengandung 37,5 meq na, 40 meq, dan 1,5 meq mg *bubuk who-ors untuk 1 liter mengandung 2,6 g nacl, 2,9 g trisodium citrat sesuai formula baru, 1,5 g kcl dan 13,5 gram glukosa. **lihat tabel 4.

Tabel 4. Komposisi larutan mineral mix Kandungan Kalium klorida Trikalium sitrat Magnesium klorida (mgcl2.6h2o) Seng asetat Tembaga sulfat Natrium selenate Kalium iodide Air sampai volume mencapai Jumlah 89,5 g 32,4 g 30,5 g 3,3 g 0,56 g 10 mg 5 mg 1000 ml

13

j.

Suportif / dietetik a. Oral (enteral): sesuai kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata laksana gizi buruk b. Intravena (parenteral): hanya atas indikasi tepat

Tabel 5. Kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata laksana gizi buruk Stabilisasi (f75) Transisi (f75 f100) Rehabilitasi (f100) Energi Protein Cairan 80-100 kkal/kgbb/hr 1-1,5 g/kgbb/hr 100-130 ml/kgbb/hr Bila ada edema berat: 100 ml/kgbb/hr 100-150 kkal/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr Bebas sesuai kebutuhan energi 15-220/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr

Hal penting yang harus diperhatikan: 1. Jangan beri fe sebelum minggu ke-2 2. Jangan berikan cairan iv, kecuali syok atau dehidrasi berat 3. Jangan beri protein terlalu tinggi 4. Jangan beri diuretik pada kwashiorkor 5. Jangan beri infus albumin pada kwashiorkor

Daftar Pustaka

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2003. Petunjuk Teknis Tata Laksana Anak Gizi Buruk: Buku II. Jakarta: Departemen Kesehatan. 2. Hidajat, Irawan dan Hidajati. Pedoman Diagnosis dan Terapi: Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Surabaya: RSU dr. Soetomo. 3. Rudolph, Abraham M. dkk. 2006. Buku Ajar Pediatrik Rudolph. Jakarta: EGC 4. WHO Indonesia. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten. Jakarta: WHO Indonesia. 5. Pudjiadi, Hegar, Handryastuti dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: IDAI 6. Golden M.H.N., 2001. Severe Malnutrition. Dalam: (Golden MHN ed). Childhood Malnutrition: Its consequences and mangement. What is the etiology of kwashiorkor? Surakarta: Joint symposium between Departement of Nutrition & Departement of Paediatrics Faculty of

14

Medicine, Sebelas Maret University and the Centre for Human Nutrition, University of Sheffielob UK, 1278-1296. 7. Puone T, Sanders D, Chopra M,. 2001. Evaluating the Clinical Management of Severely Malnourished Children. A Study of Two Rural District Hospital. Afr Med J 22: 137-141. 8. WHO. 1999. Management of Severe Malnutrition: a Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. Geneva: World Health Organization

15