EDITOR GENERAL DEL PROYECTO

Oscar Pinzn Rodrguez

Mdico. Universidad del Rosario; Bogot, Colombia. / Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Universidad del Rosario; Bogot D.C. / Director Nacional de la Organizacin Cientfico Gremial de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin, SCARE.

Jaime Jaramillo Meja

Mdico. Universidad de Caldas; Manizales, Colombia. / Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Universidad El BosqueFundacin Santa Fe de Bogot; Bogot D.C. / Especialista en Anestesiologa Peditrica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Hospital Infantil Federico Gmez, Mxico D.F. / Coordinador Nacional del Comit de Anestesiologa peditrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin, SCARE. / Anestesilogo Unidad de Ciruga Ambulatoria Clnica Palermo, Bogot, D.C. Anestesilogo del servicio de Ciruga Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogot, D.C.

EDITOR

Jaime Jaramillo Meja

Tema: Anestesia ambulatoria para el paciente peditrico.

AUTORES

Javier Mauricio Duque Pulido

Tema: Sedacin en nios. Mdico. Universidad Nacional. Bogot, D.C. / Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad JaverianaHospital de la Samaritana. Bogot, D.C. / Anestesilogo de la Unidad de ciruga ambulatoria de la Clnica Palermo. / Anestesilogo del servicio de Ciruga Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. / Mdico de la unidad de cuidados Intensivos de la Clnica Palermo.

Isabel Ofelia Franky Silva

Tema: Dolor agudo postoperatorio. Mdica. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, D.C. / Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana- Hospital San Ignacio. Bogot. / Fellow visitor en dolor en el Hospital de nios de Boston, Massachussets. Universidad de Harvard. U.S.A. / Anestesiloga y algiloga de la Clnica Reina Sofa; Organizacin Sanitas.

Gustavo Murcia Celis

Tema: Urgencias neonatales. Mdico. Universidad Juan N. Corpas. Bogot, D.C. / Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogot, D.C. / Fellow en anestesia peditrica en el Hospital de Nios de Milwakee. USA / Anestesilogo de la Clnica Del Nio, Instituto de Seguros Sociales.

REVISIN DE TEXTOS
Jaime Jaramillo Meja

IL USTR ACIONES Y ASESORA PED AGGICA ILUSTR USTRACIONES PEDAGGICA

Gustavo Reyes Duque
Mdico. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. / Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. / Especialista en Docencia Universitaria. Universidad Catlica. Manizales, Caldas. / Profesor Asistente de Anestesia Peditrica. Universidad de Caldas. / Coordinador del Comit de Educacin de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin-SCARE.

DISEO Y EDICIN
Departamento de Comunicaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin-SCARE.

IMPRESIN
Prolabo. Bogot, D.C. 2004.

NDICE

Presentacin................................................................................................................ 4 Dr. Oscar Pinzn Rodrguez. Director Nacional O.C.G.

Introduccin................................................................................................................ 6 Dr. Jaime Jaramillo Meja. Editor

CAPTULO 1
Anestesia Ambulatoria................................................................................................... 8

CAPTULO 2
Sedacin .................................................................................................................... 28

CAPTULO 3
Dolor Agudo postoperatorio........................................................................................... 46

CAPTULO 4
Urgencias neonatales.................................................................................................... 68

PRESENTACIN
La educacin continua, como una actividad que prosigue despus de la universidad, tiene la funcin de complementar la educacin formal. Para su ejecucin no basta la buena voluntad o el compromiso social de sus actores, aunque estos sean requisitos imprescindibles, pues la educacin continua no debe improvisarse; por el contrario, debe sujetarse a las nuevas tendencias de los procesos de enseanza-aprendizaje, que exigen planificacin y evaluacin. Estas actividades resultan necesarias en todas las facetas de la educacin continua, porque constituyen una garanta de eficiencia y de CALIDAD. La planificacin debe ubicarse en el contexto de la problemtica de salud de la poblacin, especialmente de los grupos de poblacin ms vulnerables, y estar dirigida a los temas considerados prioritarios por las autoridades de salud; pero, al mismo tiempo, debe responder a las necesidades individuales de los profesionales. Por todos estos motivos, la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin- SCARE- va a participar mediante un convenio realizado con la Secretaria Distrital de salud, en un programa de educacin continuada para los anestesilogos que laboran en la red de hospitales pblicos de la Secretaria de Salud de Bogota, con el propsito de enriquecer sus conocimientos o perfeccionar sus competencias, para mejorar la atencin que reciben los habitantes de la ciudad de Bogot. Dentro de este convenio la Sociedad Colombiana de Anestesiologa se encargar de: Planificar y elaborar los contenidos de las cartillas de actualizacin en anestesiologa. Disear las estrategias didcticas, editar e imprimir el material educativo para la educacin. Realizar un programa de educacin continua no presencial en Anestesiologa. Disear las evaluaciones y calificarlas. Certificar la educacin continuada en Anestesiologa.

1. 2. 3. 4. 5.

PRESENTACIN
Presentamos este curso de actualizacin para estudio individual y auto aprendizaje a un grupo selecto de profesionales de la Anestesiologa para ayudarles en mantener vigentes sus conocimientos de forma continua en los temas mas frecuentes e importantes de la practica de la especialidad a nivel mundial. El programa se dividir en seis mdulos acadmicos, los cuales son: Anestesia peditrica. Anestesia obsttrica. Fundamentos de anestesia regional. Actualizacin en las tcnicas de anestesia inhalatoria y endovenosa. Anestesia en el paciente politraumatizado. Fisiopatologa y manejo del dolor. El estudiante dispondr de un mes para realizar el estudio de cada modulo, despus de ste tiempo, deber responder un cuestionario de auto evaluacin, y entregarlo en las oficinas de la SCARE (Transversal 17 No. 12074 Piso 5 o va fax al 6203230) para su correspondiente calificacin. Que obtienen los mdicos al participar en este programa 1. Actualizar sus conocimientos con los adelantos mas significativos en Anestesiologa 2. Refrescar y ampliar sus conocimientos en los principios fundamentales de la Anestesiologa y de sub especialidades relacionadas con ella. 3. Auto evaluar su nivel personal de conocimientos. 4. Consultar referencias confiables que contengan informacin crucial, terica, cientfica y clnica, en temas que mas interesen. Lograr acceso rpido a la literatura medica adicional a travs de la bibliografa selecta con anotaciones descriptivas. 5. Un certificado de participacin expedido por la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE con reconocimiento del Consejo de la especialidad. Esperamos que los participantes disfruten, refresquen sus conocimientos y adquieran nuevos conceptos. Esperamos sus comentarios para para ponerlos en practica y mejorar en las proximas ediciones. Buena Suerte

Dr. Oscar Pinzn Rodrguez

Director Organizacin Cientfico Gremial Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin -SCARE

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

Esta cartilla es la primera de una serie de seis cartillas que hacen parte de un programa de Educacin Continuada que realiza la Secretara de Salud de Bogot con la colaboracin de la Sociedad Colombiana de Aneste-siologa y Reanimacin. El objetivo general de las cartillas es contribuir a la modernizacin y al mejoramiento de la prctica profesional de los anestesilogos que laboran en la red de hospitales pblicos del Distrito Capital. Actualmente, se concibe el aprendizaje como un proceso que no termina jams y que no debe tener soluciones de continuidad; segn este punto de vista, la educacin forma parte de las acciones integradas para resolver los problemas sociales y se convierte en educacin permanente, o educacin para toda la vida, o, en trminos de Gabriel Garca Mrquez: la educacin, desde la cuna hasta la sepultura. En otras palabras, la educacin continuada, como un soporte fundamental del sistema de seguridad social, tambin debe responder a los postulados de eficiencia, universalidad y solidaridad.

Durante los ltimos aos, la estructura de las instituciones y de la prctica mdica se ha adaptado a la tendencia mundial de fortalecer el modelo de atencin ambulatorio y de organizar la atencin hospitalaria por niveles de complejidad. Estos cambios en el modelo de atencin han dividido la prctica de la anestesia en tres posibles escenarios: instituciones especializadas en atencin peditrica, que tienen tecnologa avanzada y personal altamente capacitado, en las cuales se realizan los procedimientos ms complejos y se atienden a los pacientes con

enfermedades graves; hospitales generales, donde se atienden pacientes con patologa menos compleja y se realizan algunos procedimientos especializados que requieren anestesia general o sedacin; y centros de salud perifricos y consultorios, donde se atienden las intervenciones diagnsticas y teraputicas sencillas en pacientes sanos, las cuales pueden realizarse de manera ambulatoria. Se seleccionaron cuatro temas que fueron considerados prioritarios para satisfacer las necesidades de aprendizaje de los anestesilogos que trabajan en las instituciones de salud que atienden a la poblacin general; los criterios para seleccionar estos temas fueron los siguientes: los conocimientos transmitidos tienen aplicacin en la mayora de los nios; y la actualizacin de la informacin mejora los resultados de la atencin recibida o la calidad del servicio prestado.

Los temas seleccionados fueron anestesia ambulatoria, dolor agudo postoperatorio, sedacin y urgencias neonatales. Anestesilogos peditricos con amplia experiencia clnica y reconocidos mritos acadmicos desarrollaron los temas utilizando un enfoque eminentemente prctico; en cada captulo la atencin que debe brindar el anestesilogo fue concebida como un proceso, y por ello se describen una serie de actividades orientadas a generar el mejor resultado, para satisfacer las exigencias del paciente y sus familiares, del personal de salud, de la institucin y de la sociedad. Luego de leer esta cartilla, el anestesilogo debe responder unas preguntas de evaluacin, que estn orientadas a reforzar los conocimientos que el autor consider ms relevantes.

Dr. Oscar Pinzn Rodrguez

Director Organizacin Cientfico Gremial SCARE Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin -SCARE

CAPTULO 1
ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO
Dr. Jaime Jaramillo Meja

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Luego de desarrollar este captulo el anestesilogo debe: 1. Identificar los criterios de seleccin para incluir o excluir un procedimiento quirrgico o un paciente peditrico en un programa de ciruga ambulatoria. 2. Conocer las acciones que se deben realizar durante el proceso preoperatorio de una ciruga ambulatoria en un nio. 3. Conocer las estrategias para reducir la ansiedad preoperatorio del nio y de su familia. 4. Conocer las acciones que se puede realizar durante el proceso intraoperatorio para ofrecerle al nio una experiencia libre de dolor y de sufrimiento. 5. Conocer los medicamentos y las tcnicas anestsicas que estn mejor indicadas en los nios que son operados de manera ambulatoria. 6. Conocer las acciones que se deben realizar durante el proceso postoperatorio de una ciruga ambulatoria en un nio.

INTRODUCCIN
La ciruga ambulatoria puede definirse desde el punto de vista administrativo, arquitectnico o funcional; tambin, puede definirse como un esquema de atencin medica o como un macroproceso. Desde el punto de vista administrativo, una ciruga ambulatoria es aquella que no genera un ingreso hospitalario; desde el punto de vista arquitectnico, una ciruga ambulatoria es aquella que se realiza por fuera de los quirfanos de una institucin hospitalaria; desde el punto de vista funcional, una ciruga ambulatoria es aquella en la cual el paciente puede deambular y cuidarse solo el mismo da en que lo operan. En contraposicin al cuidado hospitalario, se puede hablar de ciruga ambulatoria como parte del esquema de cuidado ambulatorio; este punto de vista considera que la ciruga es otro campo de la medicina en el cual los pacientes pueden ser cuidados en su casa, por su familia, con la orientacin y el apoyo del personal de salud. Como macroproceso, la ciruga ambulatoria puede entenderse como una secuencia de actividades orientadas a generar un producto sobre una ENTRADA (el paciente y su estado clnico) y una SALIDA (el mejor resultado clnico posible) con el fin de satisfacer los requerimientos del CLIENTE. Los puntos de vista presentados no son excluyentes; al contrario, deben integrarse, pues la ciruga ambulatoria actual requiere establecer procedimientos administrativos, respetar exigencias arquitectnicas, definir normas de funcionamiento, implementar programas de educacin que orienten al paciente y a su familia para el adecuado cuidado en casa, usar los medica-

mentos y los equipos que ofrezcan los mejores resultados al precio mas razonable, definir los procesos en cada una de sus fases y desarrollar indicadores para el control de calidad. En esta cartilla se presenta la ciruga ambulatoria como macroproceso dividido en tres fases secuenciales y continuas (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio), y para cada uno de estas fases se describen actividades clnicoasistenciales, educativas y administrativas. Se har nfasis en la actitud que debe tener el anestesilogo mientras est cuidando a un nio programado para una ciruga ambulatoria, porque los resultados de la atencin estn determinados por la filosofa con la cual el mdico presta su servicio. Aunque los avances cientficos han permitido reducir la morbi-mortalidad y los avances tecnolgicos han mejorado la seguridad, los factores claves para mejorar la calidad de la atencin ambulatoria que reciben los usuarios de los servicios de salud son la actitud del personal y el diseo de los programas. La correcta seleccin del paciente, la adecuada educacin de la familia, las pautas de manejo que promulgan una atencin eficiente y segura, la aplicacin de tcnicas anestsicas minmamente invasoras, con medicamentos y mtodos que favorecen una recuperacin rpida y confortable, y el tratamiento oportuno y eficaz de las complicaciones, permiten asegurar que el nio va a recibir una atencin ambulatoria libre de sufrimiento y de contratiempos.

1. PRIMER PROCESO: PREOPER ATORIO PREOPERA

1.1. Criterios de seleccin para programar quirrgico ambulatorio en un nio Los criterios de seleccin dependen del paciente, de la ciruga y de la institucin. 1.1.1. Criterios de seleccin del paciente La ciruga ambulatoria de un nio requiere: Auto-cuidado en casa por parte del paciente y de sus padres, evaluacin del curso postoperatorio por la familia, aplicacin de medicamentos y curaciones en el hogar, desplazamientos a los centros mdicos para control, gasto de dinero, adultos con capacidad para entender completamente las instrucciones y recomendaciones y condiciones locativas en el hogar que permitan pedir ayuda cuando se presente algn problema. RECUERDE: Para poder realizar una ciruga ambulatoria con xito, lo ms importante es establecer que el paciente puede recibir en el hogar los cuidados que necesita. El nio ideal para ciruga ambulatoria tiene las siguientes caractersticas: es sano (ASA I y II), tiene inteligencia normal, ayuda a su cuidado, no tiene trastornos de comunicacin, est rodeado de un ncleo familiar que puede ayudarlo, habita una vivienda con necesidades bsicas satisfechas y sus padres tienen una solvencia econmica mnima. A pesar de sus virtudes, la ciruga ambulatoria no es buena para todos los nios, ya que muchos pacientes requieren los recursos de un medio hospitalario para poder operarse con seguridad. En la tabla 1 se listan aquellos nios que no son candidatos para una ciruga ambulatoria y el porqu. un procedimiento

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

Tabla 1. Nios que no son candidatos para una ciruga ambulatoria.

1.1.2. Criterios de seleccin de la ciruga Pueden realizarse de manera ambulatoria aquellas cirugas que no requieren cuidados complejos, antes o despus de la operacin, para que cualquier persona con conocimientos elementales y con los recursos que habitualmente estn disponibles en el hogar provea el cuidado que el paciente necesita. La ciruga ideal para ser realizada de manera ambulatoria es aquella que: es electiva; dura menos de 2 horas; no interesa rganos vitales; sangra menos que el 25% del volumen sanguneo circulante; ocasiona un dolor postoperatorio leve o moderado (escala visual anloga menor que 4); tiene un riesgo de infeccin bajo, induce repercusiones fisiolgicas intrascendentes; se asocia con un probabilidad de complicaciones baja y

sus complicaciones no son letales. En la tabla 2 se listan las cirugas que no son candidatas para realizarle en forma ambulatoria y el porqu. Las cirugas ms frecuentemente programadas de manera ambulatoria son: Superficiales: Piel, cuero cabelludo, uas, grasa, orejas. Msculos o paredes del cuerpo: Biopsias, resecciones, herniorrafias. rganos de los sentidos: Ojos, odos, nariz, boca. rganos genitales: Circuncisiones, varicoceles. En las extremidades: Huesos, articulaciones y msculos. En las manos: Pulgar en gatillo, sindactilia, polidactilia. En los pies: pie equino varo, artroplastias.

10

Tabla 2. Cirugas no recomendadas para realizar en un programa de ciruga ambulatoria.

1.1.3. Criterios de seleccin de la institucin Los padres del paciente peditrico ambulatorio deben cumplir con los requisitos que exige cada institucin. Los requisitos ideales que debe exigir cada institucin son: asistir a las consultas con el cirujano, con la enfermera y con el anestesilogo; firmar las autorizaciones para el cirujano, para el anestesilogo y para la institucin; asistir al programa de educacin preoperatoria; acompaar al paciente el da de la ciruga; cuidar al nio las primeras 48 horas

postoperatorias. Los padres deben comprometerse a; dar informacin veraz; acatar las instrucciones y recomendaciones; respetar las normas generales de la institucin; cumplir puntualmente las citas; avisar la cancelacin con 24 horas de anticipacin; no abandonar la institucin mientras se atiende al nio; responder las llamadas de control postoperatorio; informar la existencia de complicaciones; y reportar las quejas e inconformidades. Las caractersticas de las instituciones aptas para realizar un programa de ciruga ambulatoria, se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Caractersticas de las instituciones aptas para realizar un programa de ciruga ambulatoria.

11

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

RECUERDE: El objetivo del cuidado ambulatorio es prevenir los problemas de la hospitalizacin y mejorar la satisfaccin con el servicio por parte del paciente y de su familia, Por lo tanto, la decisin de realizar una ciruga de manera ambulatoria debe considerarse en cada caso, ya que no puede responder a practicas generales o a polticas de costos. En resumen, la ciruga ambulatoria tiene ventajas y desventajas (tabla 4). Existen criterios mdicos, sociales, demogrficos y administrativos para incluir o excluir un paciente del cuidado ambulatorio (tabla 5).

Tabla 4. Ventajas y desventajas de la ciruga ambulatoria.

Tabla 5. Criterios de inclusin y de exclusin para un programa de ciruga ambulatoria.

1.2. Actividades por parte del mdico anestesilogo y de la enfermera durante la consulta preoperatoria de una ciruga ambulatoria en un nio Antes de ser operado, el nio debe asistir a la consulta del mdico cirujano, del mdico anestesilogo y de la enfermera del servicio donde va a ser operado.

12

1.2.1. Consulta del mdico anestesiologo

Practicar un examen fsico al paciente. Este

examen incluye la toma y registro de los signos vitales (peso, talla, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria), y un examen fsico general por regiones, orientado a identificar los posibles problemas anestsicos. Predecir las dificultades en el manejo de la va area, en la canalizacin de un acceso venoso, y en la administracin de medicamentos. Revisar los exmenes de laboratorio y el resultado de las interconsultas. Ordenar los exmenes de laboratorios que considere necesarios, para cada caso se recomienda no solicitar exmenes en los nios sanos programados para un procedimiento ambulatorio. Resumir la informacin obtenida, y establecer si esta es suficiente para establecer un diagnstico claro; en caso contrario, se deben solicitar nuevos exmenes o evaluaciones. Establecer el estado fsico del paciente (ASA), la tolerancia al ejercicio (NYHA), la probabilidad de intubacin difcil (Mallampati), la probabilidad de dificultades en el acceso venoso, el nivel de ansiedad del paciente y de sus padres (escala de Ansiedad de msterdam) y la capacidad de los padres para recibir instrucciones. Certificar que el paciente cumple con los criterios para ser programado de manera ambulatoria. Determinar el cuidado perioperatorio que el paciente requiere.

La consulta preoperatoria es un acto mdico cuya responsabilidad no puede ser transferida por el anestesilogo, porque es una obligacin legal, es el momento adecuado para prevenir demandas, es la mejor oportunidad para relacionarse afectivamente con los padres y con el nio, es el escenario natural para educar, y es la vitrina social del anestesilogo. Las actividades clnico-asistenciales que el mdico anestesilogo debe realizar durante la consulta preoperatoria son: Revisar los sntomas consignados en un cuestionario de salud. Los padres del paciente responden un cuestionario que contiene informacin general, una relacin de sntomas y antecedentes de salud. Este cuestionario facilita las labores administrativas, ofrece informacin valiosa para el mdico y para la enfermera, ayuda a definir criterios de admisin, orienta la solicitud de exmenes de laboratorio, incrementa la sensibilidad y la especificidad de la historia clnica del anestesilogo, sirve como instrumento valioso para detectar problemas perioperatorios y es un soporte mdico legal importante. Indagar sobre la ciruga programada (indicacin, nombre del procedimiento, cirujano, da, hora, etc..), la edad, los antecedentes patolgicos mdicos, los antecedentes quirrgicos (nombre de la ciruga, tipo de anestesia y complicaciones), las alergias, y los medicamentos que recibe el paciente. En los nios deben indagarse adems los antecedentes perinatales y neonatales.

Las actividades educativas que el mdico anestesilogo debe realizar durante la consulta preoperatoria son: Informar a los padres y al nio las tcnicas anestsicas posibles. Informar a los padres y al nio los beneficios y las limitaciones de cada tcnica anestsica. Informar a los padres las posibles complicaciones de la anestesia y los riesgos de la anestesia y la ciruga.

13

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

Hacer saber a los padres y al nio las recomendaciones con respecto al ayuno preoperatorio, aseo y presentacin personal el da de la ciruga, las pertenencias del nio que se pueden traer, las actividades y obligaciones de los padres o acudientes y la prescripcin de medicamentos. Advertir a los padres las normas del servicio y los requisitos que exige la institucin para una ciruga ambulatoria. Describir a los padres la manera como se llevar a cabo el proceso anestsico perioperatorio. Explicar las pautas que se tienen para autorizar la salida del nio para su casa. Describir las alternativas de tratamiento existentes para el dolor postoperatorio. En caso de rechazar al paciente para una atencin ambulatoria, orientar a los padres sobre los servicios hospitalarios.

1.2.2. Consulta por enfermera

Aunque la consulta preoperatoria de enfermera no puede ser facturada, esta es una actividad altamente costo-efectiva y debe implementarse en todos los servicios de ciruga ambulatoria. Las actividades clnico-asistenciales de la consulta preoperatoria con la enfermera son: Orientar a los padres del paciente sobre la forma como se debe diligenciar el cuestionario de sntomas y ayudarlos a resolver este cuestionario. Revisar el cuestionario resuelto y aclarar la informacin consignada. Corroborar que el paciente cumple con los criterios de seleccin establecidos por el servicio. Revisar los documentos que trae el paciente (remisin, autorizacin de servicio expedida por el pagador, consentimiento informado) y la programacin de las salas de ciruga, y auxiliarlo en la solucin de los problemas administrativos relacionados con su ciruga. Advertir el pago de elementos que estn por fuera del cubrimiento del pagador. Informar el valor de los servicios y las formas de pago que acepta la institucin. Averiguar por los problemas logsticos que ocasiona la ciruga al paciente y a sus familiares. Detectar las condiciones que puedan resultar inconvenientes para el cuidado perioperatorio del paciente en su hogar, e informar al paciente y a los mdicos la existencia de tales condiciones inconvenientes. Establecer el instrumental, los equipos y los elementos especiales que se requieren para la ciruga. Identificar las necesidades fsicas y mentales del paciente y propiciar la empata entre la

Las actividades administrativas que el mdico anestesilogo debe realizar durante la consulta preoperatoria son: Verificar la identidad del paciente que ingresa al consultorio. Registrar los antecedentes en la historia clnica. Registrar los resultados de la exploracin fsica. Registrar un resumen de los laboratorios y las interconsultas en la historia clnica. Diligenciar las rdenes de los exmenes de laboratorios. Registrar los diagnsticos. Prescribir el tratamiento preoperatorio que el paciente amerite. Aceptar al paciente como candidato apto para ciruga ambulatoria en el servicio. Firmar la aprobacin del mdico anestesilogo para ciruga ambulatoria . Obtener el consentimiento de los padres, o de la persona legalmente capacitada para otorgarlo.

14

enfermera y el personal del servicio con el paciente y su familia. Realizar el diagnostico de Enfermera. Las actividades educativas de la consulta preoperatoria con la enfermera son: Informar las normas del servicio. Orientar a los acompaantes del paciente acerca de las facilidades locativas de la institucin. Informar las fases del proceso perioperatorio. Instruir al paciente y a su familia sobre el autocuidado en casa durante el preoperatorio y el postoperatorio. Efectuar el programa de educacin preoperatoria. Entregar el material didctico y explicar su contenido. Evaluar los resultados del programa de educacin preoperatoria.

Las actividades administrativas de la consulta preoperatoria con la enfermera son: Verificar la concordancia entre el diagnostico clnico, la remisin, las autorizaciones y la programacin. Confirmar que todos stos elementos estarn disponibles el da de la ciruga. Registrar la consulta de enfermera en la historia clnica. Registrar el diagnstico de enfermera en la historia clnica. Manejar el programa de educacin preoperatoria. Administrar los materiales y recursos del programa de educacin preoperatoria. Registrar los resultados del programa de educacin preoperatoria.

1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del nio y de su familia Las estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria son instituir un programa de educacin preoperatoria, premedicar y evitar la separacin de los padres.

1.3.1. Programa de educacin Un programa de educacin preoperatoria fomenta el intercambio de informacin entre el personal de salud, los padres y el nio, permite verificar la forma como asimilan ellos esta informacin, y ayuda a descubrir las fuentes de inquietud, para disiparlas. La educacin est indicada en todos los nios que son programados para ciruga. Se desarrolla mediante talleres, entrevistas, juegos, visitas guiadas, etc... Los medios para informar

pueden ser orales (entrevistas, conferencias), visuales (folletos y libros interactivos), audiovisuales (videos y multimedia), ldicos (tteres, juego de roles, tour por las salas de ciruga) y electrnicos (programas interactivos o pginas Web). Es til entregar a los padres un documento impreso con informacin clara y sencilla que explique los siguientes aspectos claves: alimentacin antes y despus de la ciruga, uso de medicamentos, presentacin personal del nio el da de la ciruga, documentos y exmenes que deben traer los padres y funciones del acompaante. Todos los estudios informan que la educacin preoperatoria es la medida ms eficaz para reducir la ansiedad del nio y de los padres.

15

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

1.3.2. Premedicacin

1.3.3. Presencia de los padres

Las medidas farmacolgicas reducen o evitan el estrs psicolgico, facilitan la induccin de la anestesia y disminuyen los requerimientos de anestsicos. Est indicado administrar premedicacin cuando se identifican factores de riesgo asociados con altos niveles de ansiedad o condiciones que favorecen el sufrimiento. En nios sin factores de riesgo, la premedicacin reduce la ansiedad preoperatoria con una eficacia similar que la educacin; en nios con factores de riesgo, su eficacia es mayor que la presencia de los padres en la sala de ciruga. En los nios ambulatorios se prefiere administrar Midazolam por va oral a una dosis de 0.5 mg/kg, en una solucin azucarada, como el jarabe de Acetaminofn o de Ibuprofeno, 20 minutos antes de la ciruga.

Se puede permitir la presencia de los padres en la sala de ciruga, para que acompaen al nio mientras est despierto, durante la induccin y la recuperacin de la anestesia. Est indicado evitar la separacin de los padres cuando se renen dos requisitos: Se identifican uno o ms factores de riesgo asociados con altos niveles de ansiedad en un nio que tiene una o ms condiciones que lo hacen ms propenso al sufrimiento o a las secuelas psicolgicas. Uno de los padres es considerado apto para ingresar a las salas de ciruga. Un padre es considerado apto para ingresar a las salas de ciruga cuando: tiene un nivel de ansiedad bajo; el mdico no percibe un trastornos de personalidad; no padece una enfermedad siquitrica; tiene relaciones armnicas con sus hijos; establece buena empata con el personal de salud y prefiere acompaar a su hijo. Despus de ser considerado apto, el padre que va a ingresar a la sala de ciruga debe asistir al programa de educacin general y a un programa de capacitacin especfico. Para que esta medida sea eficaz se requiere que el padre sea capaz de transmitirle tranquilidad a su hijo y al equipo quirrgico. Aunque se discute su eficacia, este acto de simpata genera satisfaccin en los padres y en el nio. Las tres estrategias para disminuir la ansiedad preoperatoria no son excluyentes entre s; al contrario, deben complementarse.

Tabla 6. Factores asociados a la ansiedad y condiciones que favorecen el sufrimiento.

16

2. SEGUNDO PROCESO: INTR AOPER ATORIO INTRAOPER AOPERA

2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento Para ofrecerle al nio una experiencia libre de dolor y de sufrimiento, el anestesilogo debe controlar el ambiente de la sala de ciruga, comunicarse de manera efectiva y afectiva con el nio y utilizar los recursos tcnicos disponibles para lograr que la induccin y la recuperacin de la anestesia sea breve, agradable y segura. 2.1.1. Control del ambiente de ciruga 2.2. Comunicacin efectiva y afectiva con el paciente Las acciones para lograr una comunicacin efectiva y afectiva son : Involucrar a los padres y fomentar su participacin activa en el proceso perioperatorio. Explicarle al nio y a sus padres con un lenguaje claro y sencillo la finalidad de su entrada al quirfano. Informarle al nio y a sus padres que van a estar separados por un corto tiempo. Describirle al nio y a sus padres las acciones y sensaciones que pueden suceder durante la induccin y la recuperacin. Respetar las creencias y los valores del nio y de sus padres. Responder en forma amable y honesta las inquietudes que ellos plantean, sin crear falsas expectativas. Hablarle al nio con un tono de voz suave, que refleje cario y respeto. Evitar las amenazas, las mentiras, las comparaciones, los plazos, y las expresiones que reflejen impaciencia. Buscar alternativas al dialogo, como son los juegos, canciones y las historia divertidas. Establecer una comunicacin no verbal que impresione todos los sentidos del nio, incluidos los sonidos agradables, luces tenues, caricias o movimientos suaves. Evitar los estmulos molestos, como malos olores, ruido, fro, estmulos tctiles desagradables o dolorosos, imgenes que puedan atemorizarlo.

El anestesilogo debe controlar las condiciones intraoperatorias, hasta lograr un ambiente tranquilo, en el cual el nio se sienta cmodo y seguro. Las acciones para controlar las condiciones ambientales son : Todo el personal de las salas de ciruga debe ofrecerle al nio un trato gentil, respetuoso y compasivo. Todo el personal de las salas de ciruga debe evitar los ruidos innecesarios, las frases sin sentido y los comentarios que puedan perturbar al nio. La sala de ciruga debe mantenerse a temperatura neutra ( 26 oC) y se debe evitar el contacto del nio con objetos fros. Mientras est despierto, el nio debe permanecer con su ropa quirrgica y ser cubierto con una manta. El nio debe disponer de libros, audio casetes y juguetes para entretenerse mientras permanece en el servicio. Se debe permitir al nio que ingrese a la sala de ciruga su objeto preferido, su bastn de seguridad.

17

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

2.3. Utilizar los recursos disponibles Los recursos tcnicos disponibles para lograr que la induccin y la recuperacin de la anestesia sea breve, agradable y segura son:

Acortar el tiempo de induccin y de recuperacin. Para ello se deben usar medicamentos de accin rpida y controlable, y con vida media corta. Invitar al nio a que escoja el mtodo de induccin (mascara o aguja) y a que participe activamente en el manejo de la mscara facial. Colocar al nio en la posicin que l considere mas cmoda, sin sujetarlo a la fuerza o con brusquedad. Enmascarar el olor del agente inhalatorio frotando la mascara facial con esencias de frutas o aplicando simultneamente un estmulo auditivo, como canciones o cuentos. Reducir la sensacin de sofocacin que ocasiona la mscara distrayendo al nio con un juego que concentre su atencin. Instalar la monitoria bsica gradualmente. En nios sanos se puede iniciar nicamente con

el oximetro de pulso y los otros sensores pueden diferirse hasta que el nio pierda la conciencia. Desarrollar procesos y normas de atencin orientadas a eliminar omisiones, errores y confusiones que puedan lesionar a los pacientes. Establecer los requisitos mnimos de monitora no invasiva continua para los nios ambulatorios (termmetro, EKG, tensimetro, oximetra, capnografa y estimulador de nervio), y los monitores deseables (analizador de gases y BIS). Limitar la invasin innecesaria: acortar los tiempos de ayuno y reiniciar la va oral cuanto antes, evitar las venopunciones y los lquidos intravenosos de rutina, prescribir la premedicacin slo cuando est indicada, intervenir la va area slo cuando sea necesario y con el dispositivos menos agresivo posible, restringir el uso de los relajantes neuromusculares y de los narcticos y de la reversin de su efecto a casos excepcionales, evitar la succin oro farngea de rutina, erradicar las inyecciones intramusculares, fomentar la miccin espontnea pre y postoperatoria. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones de la anestesia y de la ciruga.

2.2. Medicamentos y tcnicas anestsicas Las tcnicas anestsicas que permiten una atencin ambulatoria eficiente son aquellas que le proporcionan al nio una recuperacin rpida y libre de efectos secundarios, pero para lograr estos objetivos se deben usar los medicamentos que tengan la mejor relacin costo-beneficio, costo-eficacia y costosatisfaccin. El desarrollo de nuevas tcnicas y de anestsicos con corta accin, ha facilitado la recuperacin rpida y ha dado origen al proceso conocido como fast-track o trnsito rpido.

Las medidas que proporcionan una recuperacin rpida son:

Utilizar Propofol para la induccin intravenosa. Utilizar el midazolam por va intravenosa como
premedicacin o co-induccin. Utilizar halogenados con bajo coeficiente de solubilidad (Sevofluorano, Isofluorano o

Utilizar

Sevofluorano para la induccin inhalatoria.

18

Desfluorano) para el mantenimiento de la anestesia inhalatoria. Utilizar los anestsicos intravenosos que tengan la vida media de contexto sensible mas breve (Propofol, Ketamina). Utilizar opiodes de vida media corta o ultracorta (Fentanil o Remifentanil) para la analgesia intraoperatoria. Evitar el uso de opioides de vida media larga (Morfina o Meperidina) para la analgesia posoperatoria. Utilizar relajantes musculares de vida media corta o ultracorta (Rocuronio, Atracurio, Mevicurio). Evitar el uso de relajantes musculares relajantes de accin intermedia o prolongada (Vecuronio, Pancuronio, Pipecuronio, Cisatracurio). Preferir las tcnicas de anestesia regional perifrica a las tcnicas de anestesia regional central. Para reducir los efectos secundarios, en cada caso se debe reflexionar sobre el manejo de la va area, el empleo de la anestesia regional y la indicacin de anestesia intravenosa.

Utilizar las tcnicas de cuidado anestsico Utilizar sedacin para los procedimientos no Balancear la anestesia general inhalada con Administrar un analgsico antiinflamatorio no
esteroideo antes de terminar la ciruga. Prescribir un antiemtico o Dexametasona en las cirugas y en los pacientes que tienen alto riesgo de vomito postoperatorio. un opioide. dolorosos. monitorizado* siempre que sea posible.

* El cuidado anestsico monitorizado es una tcnica de anestesia muy til en ciruga ambulatoria, que consiste en administrar la analgesia mediante tcnicas de anestesia local o regional y la amnesia o la hipnosis mediante tcnicas de sedacin intravenosa, tratando de mantener la ventilacin espontnea y sin utilizar elementos que invadan la va area. Requiere la presencia del anestesilogo y el equipo completo de anestesia y de monitoria.

Las medidas que reducen los efectos secundarios son:

Fomentar la educacin pre-operatoria y la

presencia de los padres durante la induccin y la recuperacin. Evitar la intubacin endotraqueal de rutina. Emplear la mscara facial o la mscara laringea siempre que sea posible. Utilizar la anestesia regional, como tcnica nica o asociada a sedacin o anestesia general, siempre que sea posible. Utilizar las tcnicas de anestesia intravenosa total siempre que sea posible.

Es necesario racionalizar los recursos, porque cada peso que los mdicos malgastamos en medicamentos debe ser recuperado por los administradores recortando los servicios o la calidad en otros rubros. Los medicamentos y las tcnicas que tienen la mejor relacin costo-beneficio, costo-eficacia y costo-satisfaccin en ciruga ambulatoria peditrica se presentan en la tabla 7. El objetivo final de la farmacoeconoma no es reducir costos, sino brindar servicios de salud de optima calidad al mejor precio posible, y obtener el mayor provecho por cada peso pagado.

19

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

Tabla 7: Medicamentos con mejores resultados en el anlisis frmacoeconmico integral y tcnicas anestsicas con la mejor calidad para el precio pagado.

3. TERCER PROCESO: POSTOPER ATORIO POSTOPERA

3.1. Acciones que el anestesilogo debe realizar durante el proceso postoperatorio Las acciones que el anestesilogo debe realizar durante el proceso postoperatorio son vigilar al paciente en la unidad de cuidados post-anestsicos (UCPA), solucionar los problemas que el paciente presente durante la recuperacin de la anestesia, autorizar la salida del paciente y orientar el cuidado postoperatorio en el hogar.

20


El momento de mayor riesgo para el paciente peditrico es el perodo de recuperacin post-anestsica. 3.1. Vigilancia del paciente

en la UCP A UCPA Las acciones que permiten vigilar adecuadamente al paciente en la UCPA son: Trasladar a la UCPA a todos los pacientes que hayan recibido anestesia general, anestesia regional o sedacin. Ubicar la UCPA muy cerca de las salas de ciruga. Dividir el rea fsica de la UCPA en dos o tres salas, de acuerdo con las etapas de la recuperacin. Dotar la sala de recuperacin inmediata con una unidad observacin por cada sala de ciruga; en este lugar se debe ofrecer al paciente la misma monitora que tenia en la sala de ciruga, una fuente de oxgeno, y una fuente de succin. Monitorizar permanentemente la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin del nio y administrarle oxigeno mientras permanece en la sala de recuperacin inmediata. Dotar la UCPA con un carro de reanimacin que contenga todos los elementos indispensables para la resucitacin del paciente peditrico Asegurar la presencia de una enfermera por cada nio que se encuentre en la fase inicial de recuperacin , y de una enfermera por cada dos pacientes peditricos en las otras fases de la recuperacin. Asegurar la presencia de un anestesilogo que cuide y supervise todo el proceso postanestsico. Comprobar los criterios para trasladar al nio a la sala de recuperacin intermedia:

aldrete modificado menor a 9; los reflejos protectores de la va area estn presentes; estabilidad hemodinmica y respiratoria; el dolor y el vmito han sido controlados. Comprobar los criterios para trasladar al paciente a la sala de recuperacin tarda: aldrete modificado igual a 10; esta lcido; es capaz de mantener la va area permeable sin ayuda; el oximetro de pulso registra una saturacin similar al registro de ingreso, sin oxigeno adicional. Establecer los criterios para el transito rpido, que consiste en obviar el paso del paciente por la sala de recuperacin inicial, trasladando al nio directamente a la sala de recuperacin intermedia o tarda. Dotar la sala de recuperacin tarda con los elementos que le permitan al nio permanecer acompaado al menos por uno de sus padres. Comprobar los criterios para autorizar la salida del paciente dela UCPA. Ordenar el traslado del paciente a un servicio de hospitalizacin, si las condiciones del paciente lo justifican. Trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos o de cuidados intermedios, en caso de complicaciones. Registrar la atencin en la historia clnica y firmar la autorizacin de salida.

La calidad de la recuperacin de la anestesia y de la ciruga es el reflejo del cuidado anestsico del paciente, del tipo y duracin de la ciruga, y de las caractersticas propias de cada paciente.

21

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

3.1.2. Solucionar el problema del paciente durante la recuperacin Las complicaciones o efectos secundarios ms frecuentes son: obstruccin de la va area, apnea, croup post-extubacin, disfagia, nusea, vmito y dolor. Las acciones que permiten solucionar los problemas postoperatorios son: Identificar los factores que causan la complicacin o el efecto secundario. Medir la severidad del problema. Establecer un pronstico sobre el manejo en la UCPA y en el hogar. Vigilar los cambios del patrn respiratorio y realizar la maniobras que reviertan la obstruccin de la va area (extensin del cuello, apertura de la boca, proyeccin de la mandbula hacia delante y arriba, cambio de posicin hacia el decbito lateral). Efectuar las maniobras de reanimacin que amerite el paciente.

Evaluar el grado de recuperacin del blo

queo neuromuscular y de los narcticos, y ordenar la reversin, si est indicada. Prescribir las medidas para tratar el croup postoperatorio (humidificacin, vasoconstrictores nebulidados y esteroides). Prescribir las medidas para tratar la disfagia (fro local, dieta lquida, analgsicos). Prescribir un tratamiento multimodal para el vmito y las nauseas postoperatorias. Prescribir un tratamiento multimodal para el dolor postoperatorio.

3.1.3. Auto rizar la salida Autorizar del paciente

Para autorizar la salida se debe utilizar un sistema de puntaje prctico y fcil, que revele de manera fidedigna la forma como progresa el proceso de recuperacin de todos los tipos de anestesia (tabla 8).

Tabla 8. Parmetros que se deben evaluar antes de autorizar la salida de un paciente de la UCPA.

22

3.1.3. Orientar el cuidado postoperatorio en el hogar

Explicar

Cada institucin debe desarrollar mtodos para seguir el postoperatorio y para determinar los problemas resultantes de la anestesia y de la ciruga. Para orientar el cuidado postoperatorio el anestesilogo debe: Informar a los padres los signos y sntomas que son anormales durante el postoperatorio y a donde deben consultar en caso de dudas o problemas. Indicar a los padres la dieta que debe recibir el paciente en su casa. Indicar a los padres los cuidados generales que debe recibir el paciente en su casa. Discutir con el cirujano el tratamiento del dolor postoperatorio y revisar la prescripcin de los analgsicos.

a los padres las medidas no farmacolgicas para tratar el dolor postoperatorio y la forma como deben administrarle los analgsicos al nio. Indicar a los padres la forma como el nio puede retomar sus actividades cotidianas. Elaborar un cuestionario para evaluar el postoperatorio, que puede se aplicado por va telefnica o por correo, con el fin de establecer la frecuencia y severidad de las complicaciones; adems, el cuestionario debe permitir la evaluacin de las diferentes tcnicas anestsicas, especialmente en sus efectos secundarios, de la eficiencia del personal, de la suficiencia de las instalaciones, y de la calidad de la atencin recibida Supervisar los resultados de las llamadas de control postoperatorio. Responder las dudas y solicitudes del personal de salud que realiza esta llamada y de los padres. Es mejor disear o modificar las polticas de atencin de acuerdo con revisiones prospectivas y no como reaccin a una desgracia.

3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio prestado al nio y a su familia La calidad se mide con indicadores de talento humano, de infraestructura y de proceso, y con instrumentos que evalen la satisfaccin de los usuarios. Cada institucin, de acuerdo con su filosofa del servicio, desarrolla sus criterios de seleccin de personal y sus propios indicadores de talento humano. En general, todos los funcionarios deben ser evaluados por sus superiores, por sus compaeros y por los usuarios, en cuanto a la forma como ellos cumplen las metas, las funciones y las tareas. Tambin, es importante evaluar los valores ticos y el compromiso laboral de todas las personas.

Los indicadores de talento humano evalan los conocimientos, las habilidades y las actitudes de las personas que laboran en el servicio de ciruga ambulatoria.

23

ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO

Los indicadores de infraestructura evalan la planta fsica (edificio) y los equipos. La planta fsica se evala mediante los reportes de incidentes y accidentes, los reportes de los organismos que vigilan la seguridad, las encuestas de satisfaccin de los usuarios, etc. Los equipos se evalan mediante el registro de mantenimiento preventivo y los reportes de fallas, disfunciones, incidentes o complicaciones que puedan ser atribuidas a los problemas del equipo.

Como los servicios de ciruga ambulatoria justifican su existencia por la venta de servicios, su principal preocupacin debe ser la comodidad y el bienestar de sus clientes, tanto los externos (el paciente y sus acompaantes) como internos (el personal que labora en la institucin).

Los indicadores de proceso son controles que se introducen en las fases crticas para detectar las fallas y hacer las correcciones (tabla 9).

Tabla 9. Indicadores de proceso en ciruga ambulatoria peditrica.

Todos los padres y todos los nios que puedan hacerlo, deben tener la oportunidad de calificar la calidad de la atencin recibida y expresar su grado de satisfaccin con el servicio.

La satisfaccin de los usuarios puede medirse por medio de: Una entrevista directa, en la cual se le pide a los padres y al nio que comenten libremente su experiencia. Un registro sistemtico de encuestas de satisfaccin aplicadas a todos los usuarios. Una llamada telefnica para aplicar una encuesta de satisfaccin a todos los usuarios. El registro, el anlisis y el diagnostico de todas las quejas y reclamos hechas por usuarios.

24

 El registro, el anlisis y el diagnostico de todas

los reportes de no conformidad de los usuarios. Encuestas con un nmero extenso de variables, para aplicarlas en grupo reducido de usuarios seleccionados al azar, con el fin de identificar las deficiencias. Encuentros con un grupo reducido de pacientes seleccionados al azar, para enfocar el anlisis en los puntos crticos. En los servicios de ciruga ambulatoria el progreso se mide por la mejor aceptacin de los servicios existentes y por la solicitud de nuevos servicios.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

BIBLIOGRAFA
1. 2. ARTUR D.S., MORTON N.S. Pediatric day case surgery; oxford medical publications, Oxford 1994. BARRY F., GLASS P. Drug Controversies in Ambulatory. Anesthesia Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine, and Pain.2001; 20(4). DIAZ G.A. Cuidados postanestsicos Bogota. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Anestesiologa Peditrica. 2003; pgs 415-422. GLENN M. , MACARIO A. Management of the Operating Room. Anesthesiology Clinics of North America Vol 17 , 2 june 1.999 HANNALLAH RAAFFAT S. Anesthesia For Pediatric Ambulatory Surgery. Annual Refresher Course Lectures. ASA.1999. Lectura: 171. JARAMILLO J. Anlisis frmacoeconmico en una unidad de ciruga ambulatoria. http://www.anestesianet.com/recursos.htm JARAMILLO J., DIAZ G.A. Anestesia peditrica ambulatoria. Bogota. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Anestesiologa Peditrica. 2003; pgs 781-800.

14.

15.

3.

16.

4.

17.

5.

6.

18.

7.

19.

20.

LEUWER MARTN. Do we need muscular blockers in ambulatory anesthesia? Current Opinion in Anaesthesiology. 1998, 13: 625-629. MARGOLIS J.O., GINSBERG B., DEAR G., et al. Paediatric preoperative teaching: effects at induction and postoperatively. Paediatric Anaesthesia.1998; 8(1):17MEURSING A.E. Anaesthesia for day care surgery, patient selection, evaluation, preoperative preparation and selection of drugs. Acta Anaesthesiologica Belgica. 50(1):29-34, 1999. ORKIN F. Ambulatory anesthesia: Past, Present, and Future. Anesthesiology Clinics of North America. 1996 Vol 14 (4): 595-608. ORR R.J., RAMSMOORTHY C. Controversies in Pediatric Ambulatory Anesthesia.: Anesthesiology Clinics Of North America. December 1996. Pgs: 767-780. PHILIP BEVERLY K. What are the best agents for ambulatory general anesthesia, and are they cost effective? Anesthesiology Clinics of North America. 1996 Vol 14 (4): 695- 710. PAVLIN DJ, RAPP SE, POLISSAR NL, MALMGREN JA, ET AL. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesthesia and Analgesia. 1998; 87(4):816-26. ROCK P., LUBARSKY D.A. The Business of Perioperative Medicine. Anesthesiology Clinics of North America. 2000;Vol 18 (3) September. S RGO, MNICA M.; WHITE, PAUL F. What is new in monitored anesthesia care? Review Article. Current Opinion in Anaesthesiology. 1998; Vol 11(6): 601-606 SCHULTE E, JOCHEN A. Editorial Comment. Ambulatory anaesthesia versus in Hospital care: what is the difference? Current Opinion in Anaesthesiology. 1999; Vol 12(6): 641-642 VAN VLYMEN J. M.; WHITE P. F. Fast-track concept for ambulatory anesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology. 1998, 11(6): 607-613. VISCHOFF D., LIMOGES P. Outpatient anesthesia. En : Pediatric Anesthesia principles and practice. Bissonette B., Dalens B. Mc Graw-Hill. 2002. Pgs 600-614. WITHE P.F. Ambulatory anesthesia and surgery. W.B. Saunders. London, 1997.

25