Introduccin La endometritis se considera la causa ms comn de infertilidad en la yegua.

Dentro de los distintos tipos de endometritis nos centraremos en las endometritis infecciosas. stas, a su vez, se clasifican en: Endometritis bacterianas: - Producidas por bacterias oportunistas. - De transmisin venrea. Endometritis fngicas o por levaduras.

Endometritis producida por bacterias oportunistas El tero, en condiciones normales, es un ambiente estril. Pero en ocasiones puede presentar organismos oportunistas asociados a contaminacin por el coito, parto o procedimientos realizados por el veterinario. Las bacterias implicadas con mayor frecuencia en las endometritis infecciosas son E.coli, Streptococcus zooepidemicus y Staphylococcus spp. Las endometritis producidas por bacterias oportunistas son ms tpicas en yeguas viejas, multparas y con un fallo en las defensas uterinas.

Endometritis bacterianas de transmisin venrea Producidas por:

Taylorella equigenitalis (metritis contagiosa equina) Klebsiella pneumoniae tipo 1,2 y 5. Pseudomona aeruginosa.

Estas bacterias invaden la fosa clitoridiana, los senos del cltoris y el vestbulo vaginal, que le sirven de puerta de entrada al tero durante el coito y las manipulaciones del veterinario. Tambin podemos encontrarlas en machos, en la fosa del glande o del prepucio, inoculndose durante el coito.

Endometritis por hongos y levaduras Las endometritis fngicas en la yeguas estn causadas principalmente por Candida spp. Y Aspergillus spp. Rara vez encontramos cultivos positivos a levaduras.

Sistema de defensa uterino El sistema de defensa uterino comprende tres mecanismos principales: en primer lugar la eliminacin o destruccin de las bacterias por medio de los anticuerpos; en segundo lugar la destruccin por medio de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y, finalmente, la evacuacin fsica de bacterias y productos inflamatorios del tero.

Anticuerpos Se describen tres tipos de inmunoglobulinas en el tracto reproductivo de la yegua; lgG, IgM e IgA y la presencia de ellas est regulada por la produccin a nivel de clulas plasmticas y clulas epiteliales en estos tejidos, adems del paso desde el lecho sanguneo que representa un aporte importante en casos de reacciones inflamatorias. Se plantea la existencia de un efecto hormonal que regulara la concentracin de estos anticuerpos en el tero originando un aumento de la concentracin de IgA durante la fase estral del ciclo en yeguas cuyo endometrio era normal. Normalmente los niveles de IgA en tero son mayores a los niveles sricos, la explicacin de ello es que la IgA sera producida bsicamente a nivel local, constituyndose en un factor
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protector importante en la superficie mucosa al prevenirla adherencia de bacterias a la superficie epitelial y considerando, adems, que su produccin es estimulada en forma ms eficiente por la infeccin local que por la administracin parenteral de antgenos o por infeccin sistmica. Cabe agregar que, generalmente, las yeguas potencialmente susceptibles a la infeccin crnica presentan altos niveles de inmunoglobulinas totales en el fluido uterino antes de experimentar infeccin, al ser comparado con yeguas cuyo endometrio se presenta normal a la biopsia.

Leucocitos polimorfonucleares La presencia de grmenes patgenos dentro del tero genera una respuesta inflamatoria caracterizada por vasculanzacin sangunea y linftica con infiltracin leucocitaria, principalmente PMN, hacia el lumen uterino. Estas clulas constituyen una barrera fundamental en la defensa uterina a la infeccin siendo su accin principal la fagocitosis. Los neutrfilos uterinos de yeguas susceptibles a la endometritis no son tan eficientes en fagocitar a las bacterias como aquellos recolectados de yeguas resistentes a la endometritis.

Drenaje del tero Mediante el aumento de secreciones y la apertura del crvix durante el celo, as como la capacidad de contraccin muscular uterina.

Factores predisponentes Conformacin anatmica. Las hembras con defectos en la conformacin vulvar, mal sellado vaginal o defectos en el crvix pueden presentar paso de aire (neumovagina), orina, heces y bacterias hacia la vagina, que pasan al tero. Falta de higiene. Tanto durante la monta como durante las manipulaciones obsttricas. Es necesario esterilizar el material utilizado.

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Tratamientos con antibiticos. Yeguas tratadas con antibiticos repetidamente.

Patogenia El tero responde ante la presencia de patgenos mediante el paso de neutrfilos a la luz. Generalmente, estos neutrfilos fagocitan y eliminan las bacterias rpidamente. Cuando los productos de dicho proceso inflamatorio son eliminados, la endometritis se resuelve. Si por algn motivo falla este mecanismo de limpieza, la endometritis persiste y se cronifica. La endometritis se manifiesta generalmente por la inflamacin persistente de las capas superficiales del endometrio o lmina propia estrato compacto y estrato esponjoso-caracterizada por fibrosis periglandular, alteraciones del flujo linftico (lagunas linfticas), glndulas qusticas e hipertrofia y atrofia glandular sin afectar las capas profundas del tero (miometrio y perimetrio), alterando la normalidad endometrial.

Signos clnicos Los signos clnicos pueden variar dependiendo de la intensidad de la invasin y del tiempo que lleve la infeccin hasta el momento del examen. Las yeguas con endometritis pueden presentar descarga vaginal durante el estro. Se puede observar un pequeo acmulo de exudado en la comisin ventral de la vulva. En muchos casos los ciclos estrales son ms cortos de lo normal y las yeguas presentan historial de infertilidad.

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El examen rectal de la yegua con endometritis puede revelar un leve aumento del espesor superficial del tero, debido al edema originado por el proceso inflamatorio, adems se puede percibir aumento de volumen del tero y al comprimir tero puede haber escurrimiento de secreciones a travs de la vagina y observar exudados en la comisura ventral de la vulva. El examen vaginoscpico puede mostrar presencia de exudado en la vagina, saliendo por el crvix, y/o hiperemia de ambos.

Diagnstico

Citologa Consiste en valorar la proporcin de neutrfilos polimorfonucleares, que indican inflamacin. Se considera que existe inflamacin cuando se observan ms de 2 neutrfilos en 5 campos (40X). Adems aporta informacin dependiendo del tipo de clula: Neutrfilos indican inflamacin aguda. Macrfagos indican inflamacin crnica o inflamacin aguda en resolucin. Linfocitos indican inflamacin crnica. En la citologa tambin se pueden valorar signos de degeneracin celular, como vacuolas, cuerpos de inclusin, etc., que indican cronicidad o resolucin de un proceso agudo. La presencia de clulas procedentes del crvix o de la vagina indican contaminacin o una mala toma de la muestra. Por ltimo, permite la observacin de microorganismos, como bacterias o levaduras. Para la toma de muestras, es necesario la limpieza del cltoris y las zonas vulvar y perineal, ya que debemos obtener una muestra del interior del tero sin contaminarla. Podemos tomar muestras de la fosa y los senos del cltoris y del vestbulo vaginal si sospechamos de una infeccin venrea. Adems, todo el material utilizado debe estar esterilizado. La toma de muestras se puede realizar con hisopos estriles, citocepillo o mediante la tcnica de lavado de pequeo volumen.
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Tcnica de lavado de bajo volumen. Mediante esta tcnica se puede realizar citologa y cultivo de una muestra de lavado uterino. Se realiza introduciendo un catter uterino, con la longitud suficiente como para que sobresalga por la vulva sin que se contamine la muestra. Despus, se depositan unos 50-70ml de suero salino fisiolgico en el tero y, mediante palpacin rectal, se masajea el tero para que el SSF se distribuya por todo el tero. A continuacin, se extrae el suero a travs del catter y se deposita en un contenedor estril. Esta muestra se centrifuga a 410rpm durante 10 minutos y se elimina el sobrenadante. Se toman muestras con hisopos estriles para citologa y cultivo.

Varios estudios demuestran que la sensibilidad de la citologa es dos veces mayor a la del cultivo. Esta tcnica permite instaurar un tratamiento en espera del resultado del cultivo.

Cultivo Permite identificar el organismo patgeno. Por norma general, se considera que cultivos de tres bacterias o ms indican contaminacin. Para la toma de las muestras es necesario la limpieza de la zona, de la misma manera que para la citologa. Podemos obtener muestras a travs de hisopos estriles, la tcnica de lavado uterino de bajo volumen y biopsia endometrial. El cultivo realizado a partir de una biopsia endometrial presenta la mayor sensibilidad, seguido del cultivo realizado a partir del lavado uterino de bajo volumen, que resulta tener mayor sensibilidad que un cultivo convencional.

Biopsia endometrial La biopsia endometrial constituye una efectiva tcnica para la evaluacin del estado o condicin del tero. Combina la capacidad de observacin de lesiones degenerativas con la observacin de lesiones inflamatorias, y constituye la muestra de mayor sensibilidad para el cultivo bacteriano.

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Si el tero aparece normal a la palpacin rectal y ecografa, la muestra debe ser tomada del rea de fijacin embrionaria. Si por el contrario, la exploracin del tero resulta anormal, se deben tomar muestras del rea afectada y del rea sana. stas muestras se fijan con solucin de Bouin o formol, y seguidamente deben ser cortadas y teidas con hematoxilina-eosina. En caso de endometritis agudas se observan neutrfilos a nivel intraepitelial y en el corion superficial. En caso de endometritis crnica se observa inflamacin linfoctica y plasmocitaria tanto focal como difusa en la lmina propia, y dilatacin de vasos linfticos en corion profundo. En caso de infeccin por hongos o levaduras se suele observar un infiltrado inflamatorio con presencia de eosinfilos.

Segn los ltimos estudios, la biopsia endometrial es el mtodo ms fiable en el diagnstico de cualquier tipo de endometritis.

Tratamiento El tratamiento debe abarcar la correccin de factores predisponentes, evacuacin del contenido uterino y la administracin de antimicrobianos. Para la correccin de factores predisponentes ser necesario corregir fallos en las barreras externas, vulva, vagina y crvix. Posteriormente, realizaremos un lavado uterino, ya que la presencia de exudado en el tero puede diluir una infusin antimicrobiana hasta una concentracin no terapetica. La liberacin de metabolitos y la unin del antimicrobiano a las clulas de descamacin, tambin reduce la concentracin efectiva del mismo. El lavado uterino previo a la infusin antimicrobiana es un buen mtodo para incrementar la eficacia ya que elimina mecnicamentelas bacterias y detritus, estimula las contracciones uterinas y provoca cierta irritacin del endometrio con la consecuente llegada de neutrfilos a la luz, adems de incrementar el contacto de los agentes terapeticos con la superficie endometrial. Finalmente, necesitaremos luchar contra el grmen causante mediante la administracin de antimicrobianos.

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La terapia antimicrobiana intrauterina es generalmente preferida frente a la sistmica, dado que la endometritis se caracteriza por ser una infeccin tisular local, con lo que un tratamiento tpico es ms econmico y efectivo. Es importante tener en cuenta que se puede provocar una irritacin del endometrio. La seleccin del antimicrobiano debe estar basada en los resultados del cultivo y el antibiograma. Las infusiones intrauterinas deben realizarse de la forma ms estril posible, con la preparacin asptica de la yegua y con material estril. Se debe determinar el tamao uterino mediante palpacin y ecografa para obtener un volumen suficiente como para conseguir una distribucin uniforme en el tero, sin provocar rebosamiento por el crvix y sin que el volumen sea demasiado pequeo, ya es si es as el frmaco se absorber demasiado rpido. Se estima que la capacidad uterina de la yegua es de 50-200ml. Generalmente, los tratamientos intrauterinos son administrados cada 24 horas y continuos durante 3- 5 das o en das alternos hasta un total de 2 a 5 tratamientos.

Antibiticos El tratamiento local del tero mediante una infusin uterina con antibitico se ve favorecido porque se considera probable que d por resultado altas concentraciones de antibitico dentro de la luz y en los estratos ms superficiales del endometrio. Adems, es ms econmico que el tratamiento con antibiticos sistmicos. El uso de antibiticos sistmicos se considera en casos en que los estratos ms profundos del tero se ven afectados, como es el caso de la metritis posparto, cuando concurran problemas sistmicos con problemas uterinos o cuando el patrn de sensibilidad de la bacteria indique la conveniencia de utilizar un antibitico que resulte irritante para el tero. Los factores a considerar la eleccin de un antibitico para ser utilizado en el tero incluyen el tipo de microorganismos aislados, el patrn de sensibilidad de los agentes aislados y la posible eficacia del antibitico en el tero. La eleccin del mismo debe ser tan especfica como sea posible y se debe basar en los resultados del cultivo y el antibiograma.
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En el caso de no disponer de la posibilidad de realizar un cultivo, los frmacos elegidos sern aminoglucsidos (gentamicina/amikacina) si se sospecha de gram -. Si se requiere de un antibitico de amplio espectro se recomienda el uso de ampicilina, cefalosporinas o ticarciclina. Los antibiticos intrauterinos ms utilizados son: Amikacina. Efectivo contra Pseudomonas, Klebsiella y microorganismos gram -. Dosis de 1-2 gramos. Ampicilina. Dosis de 1-3 gramos. Pseudomonas. Carbenicilina. Amplio espectro, Pseudomonas. Dosis de 2-6 gramos. Cefapirina benzatina. Amplio espectro.Dosis de 500mg. Ceftiofur sdico. Eficaz frente gran y gran +. Dosis de 1g. Gentamicina sulfato. Excelente contra gram - y Klebsiella. Dosis de 05-2g diluidos en 200ml de SSF. Kanamicina sulfato. E.coli. Resulta txico para el esperma. Dosis de 1-2g. Penicilina (sdica/potsica). Eficaz contra Streptococcus zooepidemicus y contra gram +. Dosis 5000000UI. Penicilina G procanica. Crea una pelcula sobre el endometrio que persiste en el tiempo, y puede afectar al embrin. Dosis de 30000006000000UI. Polimixina B. Estreptococos, E.coli, Pseudomonas, y malo contra Klebsiella. Dosis de 40000-1000000UI. Neomicina. Gram como E.coli, algunas Klebsiellas spp. Dosis de 34g. Nitrofurazona. Eficacia cuestionable. Dosis 50-60ml. Ticarcilina. Sterptococcus, E. coli, Pseudomonas, malo contra Kebsiella. Dosis 1-6g. Trimetropin Sulfadiacina. Dosis 120mg.

Antifngicos Se pueden emplear distintos tipos de antifngicos como son: Antibiticos poliinicos: como la anfotericina B o la nistatina, que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmtica del hongo. Aplicaremos de 200 a 250mg diarios de anfotericina B durante 7 das, o bien unas 250000-1000000UI diluido en aguas estril durante mnimo 7 dias.

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Derivados del imidazol: como ketoconazol, fluconazol o clotrimazol. ste ltimo lo aplicaremos en suspensin ( 300-600mg en suspensin cada 2 das durante 12 das) o en pomada (una vez al da durante 7 das) Povidona yodada diluida. Vinagre al 2% (en SSF). Lufenuron. Se trata de un antiparasitario externo en gatos, que ha sido probado para el tratamiento de endometritis fngicas.

Todos estos tratamientos han sido propuestos para el tratamiento de la endometritis fngica, pero existen pocos datos acerca de recomendaciones que consideren los patrones de sensibilidad, dosis o frecuencia de tratamiento. Todos coinciden en que el tratamiento debe ser como mnimo de 7-15 das. Se ha descrito que la endometritis fngica tiene un pronstico reservado, suele recurrir y causar lesiones endometriales irreversibles, lo que puede ser provocado, en parte, por el uso de tratamientos inefectivos o inapropiados.

Antispticos e irritantes La administracin de antispticos e irritantes se ha recomendado en los casos en los cuales se ha llegado a un diagnstico de endometritis pero no se ha identificado un agente causal, o para yeguas de edad avanzada y subfrtiles con cambios degenerativos diferenciables en la biopsia uterina. Los irritantes se han utilizado para disminuir el tamao del tero y aumentar el tono uterino. Adems, pueden disminuir la viscosidad del lquido dentro del tero ayudando a su expulsin. Povidona yodada. La solucin de povidona yodada diluida se recomienda para el tratamiento intrauterino debido a sus propiedades irritantes, bactericidas y fungicidas. Se debe realizar una dilucin en SSF al 0,5-2% (no sobrepasar el 2%, ya que puede dar lugar a una grave reaccin inflamatoria en el endometrio por ser muy irritante) y despus de realizar el lavado con povidona yodada, se realice un lavado con SSF solo. Si aparece inflamacin e hiperemia en crvix y vagina se debe interrumpir el tratamiento.

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Clorhexidina. Se ha descrito que la clorhexidina es un fuerte irritante con la capacidad de causar adherencias intrauterinas y, por lo tanto, no se recomienda su uso. Perxido de hidrgeno. Presenta efecto irritante sobre el endometrio y se ha recomendado como alternativa para el tratamiento uterino en infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa. Dimetilsulfxido. El DMSO causa una respuesta inflamatoria despus de su infusin uterina, similar a la provocada por otros irritantes. Adems, favorece l penetracin de otros frmacos. Tris-amino-EDTA. Se ha descrito que produce cierto grado de inflamacin. Se ha descrito que el EDTA capta el calcio de las paredes bacterianas, haciendo a stas permeables a los antimicrobianos. Solucin con manosa. Se emplea contra Klebsiella y Pseudomonas. Se infunden 250ml de una solucin con 100mg/ml de manosa diluida en SSF, y despus se lava el tero con SSF solo.

Infusin de plasma El plasma resulta beneficioso en yeguas con endometritis crnica o crnica-activa al aportar inmunoglobulinas y complemento, importantes en la opsonizacin de bacterias dentro del tero. Se cree que el plasma autlogo es preferible sobre el plasma heterlogo, debido al riesgo de hipersensibilidad, anafilaxia o de enfermedad por transfusin. Tcnica: la preparacin del plasma requiere la obtencin asptica de sangre venosa en una bolsa de extraccin de sangre estril con heparina ( de 5 a 10 unidades de heparina por ml de sangre). La centrifugacin en fro es el mtodo ideal para la separacin del plasma. En situacin de campo, se puede separar el plasma por sedimentacin, y se recomienda la refrigeracin de la sangre a 4C para una mejor sedimentacin. El plasma se puede congelar a -20C durante unos 3 meses. Para la utilizacin del plasma congelado, este debe ser atemperado por inmersin en agua caliente a 37C ( una temperatura mayor puede provocar la desnaturalizacin de las protenas). Se recomienda combinar el plasma obtenido en el campo con antibiticos de amplio espectro para su infusin uterina, a efecto de

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minimizar el riesgo de introduccin inadvertida de microorganismos infecciosos cuando se infunde el plasma.

Bibliografa

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Autor: Cristina Bermejo EQUISAN Veterinaria Equina Integral

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