Ann Rgadaptation Mdd Phys 1997;40:139J,5 Elsevier, Paris

M~moire

Pour u n diagnostic exact des troubles de la m a r c h e chez le grand vieillard. l~tude de 293 personnes en consultation sp~cialis~e C Grosshans, B Peter
Service de g~rontologie clinique, centre hospitalier, 68070 Mulhouse cedex, France
(Requ le 20 fEvrier 1996; acceptE le 10 juin 1996)

R~sum~ - Les atteintes de l'appareil locomoteur sont les premieres causes de handicap chez les ~gEs. Or elles sont trEs souvent m6connues par les internistes et les mEdecins traitants. Une consultation gEriatrique spEcialisEe permet de mieux diagnostiquer et traiter ces affections. Darts cet article sont analyses les rEsultats concernant 293 personnes, d'~ge moyen 82 ans, examinees au cours des 2 derni~res annEes. Un diagnostic de l'Etiologie des troubles de la marche ou des chutes a pu ~tre pose dans 88 % des cas, un traitement efficace mis en route chez 45 % des personnes. Trois grandes causes de troubles de la marche Emergent parmi les diagnostics: la regression psychomotrice d'une part, entitE bien connue en clinique gEriatrique, les affections orthopEdiques d'autre part, o~ prEdominent l'arthrose avec ses limitations articulaires, les atteintes neurologiques enfin, avec des anomalies centrales de type accident vasculaire cErEbral mais aussi des atteintes de la proprioception et des neuropathies pEriphEriques.

troubles de ia marche t chutes / personnes fig~S~s

S u m m a r y -- Correct diagnosis of gait disorders in the elderly. Locomotive diseases are the first determinant of functional deficiency in the elderly. Yet they are very often underestimated by internists and physicians. A geriatric gait clinic offers the possibility of better diagnosis and treatment o f these conditions. This paper analysis results concerning 293 patients, mean age 82 years, examined during the last two years. An aetiologic diagnosis of gait disturbance or the cause o f fall was possible in 88% of cases. An effective treatment was undertaken in 45% of the patients. Three major causes emerge among the diagnoses: psychomotor regression, a well known geriatric syndrome; orthopaedic conditions, predominantly osteoarthrosis with its restriction of articular movement; neurological diseases with central conditions like stroke but also altered proprioception and peripheral neuropathy.

gait disorders I falls I elderly

L'Equilibre et la marche sont sous-tendus par des mEcanismes ostEo-articulaires, musculaires, neurologiques, extr~mement complexes [40, 43]. On peut dire que la marche humaine est une aventure, en particulier aux ~ges extremes. Elle est 6tudiEe par des techniques diverses dont les analyses informatisees [30, 39, 55], malheureusement onEreuses et donc peu accessibles hors laboratoires. Plusieurs auteurs ont propose des analyses plus simples et moins cofiteuses [16, 25]. Des tests purement cliniques ont 6tE ElaborEs tels que le <~ Get up and Go test >> [35, 44], ou les tests de Tinetti [59] qui ont l'avantage d'etre orientEs vers l'aspect fonctionnel, dont I'OMS affirme que c'est la meilleure approche

de la sant6 chez les ~gEs [65]. Plus rEcemment, d'autres instruments ont 6tE proposes [36, 63]. Le vieillissement de la marche et de l'Equilibre a EtE dEcrit abondamment [5, 7, 8, 12, 34, 56, 64], bien qu'il soit souvent difficile de distinguer le vieillissement normal et la pathologie [41]. Les demarches pathologiques ont EtE analysEes dans leurs composantes et leurs Etiologies [4, 51 ]. Beaucoup plus d'6tudes ont EtE consacrEes aux chutes qu'aux troubles de la marche, et les Etudes de prEvalence sont darts ce domaine relativement peu n o m b r e u s e s [37, 42, 62]. La frEquence de la marche pathologique chez l'~g6 est EvaluEe entre 20 et 40 %, elle est en gEnEral, comme le trouble de

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C Grosshans, B Peter Tableau I. Anomalies articulaires chez 293 grands vieillards ayant un trouble de la marche. Anomalies majeures * du rachis * des hanches * des genoux DiffErence de longueurs Anomalies des axes (prEdominance du genu varum) 105 83 95 58 208 (36 %) (28 %) (32 %) (20 %) (71%)

l'dquilibre, simplement citde c o m m e cause possible de chute [50, 60, 61]. C a l k i n s et al [9] ont montr6 que les m d d e c i n s <~m a n q u e n t ~> le d i a g n o s t i c de 66 % d e s d e f i c i t s fonctionnels de leurs clients. En ce qui concerne la m a r c h e , 79 % des t r o u b l e s sont i g n o r e s p a r les h o s p i t a l i e r s , 56 % p a r l e s g d n d r a l i s t e s . C e t t e c o n s t a t a t i o n j u s t i f i e une m o b i l i s a t i o n p o u r un meilleur diagnostic, positif et Etiologique. Dans ce but a 6t6 mise en p l a c e des 1989 une c o n s u l t a t i o n g d r i a t r i q u e s p d c i a l i s d e d a n s le d i a gnostic de troubles de l ' 6 q u i l i b r e et de la marche. L a p o p u l a t i o n c i b l d e p a r c e t t e c o n s u l t a t i o n ne concerne pas les diagnostics 6vidents (hdmipldgie, Parkinson, sdquelles de fracture rdpertorides) mais t o u t e s c e s p e r s o n n e s figdes qui p r E s e n t e n t une ~ p e r t e d ' a u t o n o m i e >>, des c h u t e s , d e s d o u l e u r s articulaires, des difficultEs locomotrices, mal cerndes et sans diagnostic clair.

MI~THODES
L'interrogatoire et l'examen du dossier lkchent de repdrer les ant6c6dents neurologiques, orthop6diques, traumatologiques ; ces derniers sont souvent oublids ou n6gligds parmi une polypathoiogie off les affections <~ nobles ~>(cardiaques par exemple) sont consid6rdes comme prioritaires. L'examinateur recherche aussi le niveau de d6pendance (par l'6chelle canadienne SMAF [22]) et le degr6 d'intdgrit6 psychique (MMS [14]). L'examen se focalise sur l'appareil locomoteur (mobilitds articulaires, longueurs, axes), le testing musculaire par groupes fonctionnels (flexion de hanche, adducteurs, moyens fessiers, quadriceps, ischiojambiers, releveurs du pied et des orteils, fldchisseurs plantaires, abdominaux et prdhension des mains), l'examen neurologique complet, avec les praxies, les gnosies, la vision (acuit6 par le Jaeger test [27] et vision p6riph6rique), en insistant tout particulibrement sur l'examen des sensibilit6s profondes du pied. La personne est ensuite invit6e ~t effectuer les tests d'6quilibre de Tinetti [59] puis ~ marcher sur une distance de 10 mbtres, chaussde et pieds nus, avec ses aides /t la marche habituelles pendant que l'examinateur observe les critbres de marche de Tinetti. L'ensemble de la consultation dure de 30 ~t60 minutes selon la participation de la personne. RI~SULTATS En 1994, 114 p e r s o n n e s o n t 6t6 e x a m i n e e s ; en 1995, elles sont 179. T o u s l e s rdsultats s u i v a n t s sont donnds sur cette population e x a m i n e e en 2 ans et qui reprEsente donc 293 personnes. I1 s ' a g i t de 82 h o m m e s et de 211 femmes, de m o y e n n e d'fige 82 ans ( _+ 5 ans), adressds des services de mddecine g6riatrique pour 50 % d ' e n t r e eux, du d o m i c i l e

p o u r 1 1 % , d e s a u t r e s s e r v i c e s de m d d e c i n e du centre hospitalier de Mulhouse, des moyens sdjours et de l'h6pital de j o u r gdriatrique pour le reste. Dans leurs motifs d ' a d m i s s i o n , les chutes 6taient mentionndes (parmi d ' a u t r e s ) dans 45 % des cas, les troubles de la m a r c h e chez 28 % des personnes. L e s antEcEdents Etaient c h a r g e s : n e u r o l o g i q u e s (36 %) avec p r e d o m i n a n c e des a c c i d e n t s v a s c u laires cErEbraux, t r a u m a t o l o g i q u e s (35 %), fractures du col du femur et tassements vertEbraux surtout, et orthopEdiques (29 %) avec e s s e n t i e l l e m e n t des lesions d ' a r t h r o s e . C h a q u e patient totalisait en m o y e n n e 1,5 antEcEdents. L a p o l y m E d i c a t i o n de cette p o p u l a t i o n figEe est habituelle : seuls 8 % des patients ne prennent aucun medicament, 40 % d ' e n t r e eux prennent un somnif'ere, 55 % un traitement ~ visEe cardiovasculaire. L'examen articulaire retrouve une anomalie majeure (limitation articulaire importante) dans 37 % des cas, j u g d e m i n e u r e dans 40 % des cas (16gers deficits de dorsiflexion des chevilles ou des a n o m a l i e s p e u m a r q u e e s d e s a x e s des m e m b r e s infErieurs). S e u l e s 22 % des personnes e x a m i n e e s ont un e x a m e n articulaire entierement normal. Les details sont donnEs au tableau I. L ' e x a m e n des pieds n ' e s t normal que dans 34 % d e s c a s , a v e c p a r a i l l e u r s 43 % d ' a n o m a l i e s mineures (pieds 16gerement plats ou creux, avantpieds atteints d ' u n hallux valgus ou de griffe des orteils), 23 % des p e r s o n n e s a y a n t une a n o m a l i e m a j e u r e , le p l u s s o u v e n t t o u c h a n t ~ l a f o i s les vofites et l ' a v a n t - p i e d . Dans 2 1 % des cas e x a m i nes, le c h a u s s a g e n'dtait pas addquat. L ' e x a m e n n e u r o l o g i q u e se rEvElait e n t i e r e m e n t normal dans 6 1 % des cas. Les reflexes ostEotendineu sont trEs souvent a n o r m a u x (40 % d ' a b s e n c e d e s a c h i l l d e n s ) . L a s e n s i b i l i t d au d i a p a s o n a u x m e m b r e s infdrieurs est perturbEe chez 39 % des personnes. La vue est dEficitaire chez 36 % d ' e n t r e e l l e s ( m a l g r d la c o r r e c t i o n en p l a c e ; b a i s s e de l'acuit6 visuelle exclusivement). A u testing m u s c u l a i r e , la force des q u a d r i c e p s est cotEe <<infdrieure ou Egale ~ 5 >>dans 35 % des cas, celle des releveurs du p i e d dans 43 % des cas.

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T a b l e a u II. Diagnostics des troubles de la marche chez 293 grands vieillards.

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Troubles de la marche (n = 293) - Neurologie - Orthop6die - REgression psychomotrice - SEquelles de trauma Causes de chutes (n = 153) - Neurologie REgression psychomotrice - MEdicaments - OrthopEdie

139 123 I 17 50 64 78 30 17

(47 (42 (40 ( 17

%) %) %) %)

(51%) (42 %) (20 %) (11%)

sees, c'est-~-dire 80 % de la population EtudiEe) a permis de rEpondre ?a deux questions : - c o n t r i b u t i o n au d i a g n o s t i c des troubles de la marche : 88 % des cas ; - contribution ~ un traitement efficace: 45 % des cas (dans 40 % des cas la rEponse est non, dans 15 % les traitements proposes en thEorie n ' o n t pu 6tre appliques). A u c u n e Evaluation rEelle des effets de la kinEsithErapie n ' a EtE faite, ce n'Etait pas le but de cette Etude. DISCUSSION

T a b l e a u II1. Traitements des troubles de la marche chez 293 grands vieillards.

Kin~sithErapie Chaussage Soin global Mfdicaments (vitamine B) Chirurgie Psychomotricit6

195 46 34 37 23 38

(66 ( 16 (12 ( 13 (13 (8

%) %) %) %) %) %)

A u x tests d'Equilibre, a u c u n e p e r s o n n e n ' e s t totalement indemne de route atteinte, 50 % ont la majoritE des tests cotes <~anormaux ~. Les tests les plus souvent atteints sont l'6quilibre unipodal, et le demi-tour harmonieux. Davantage de personnes (40 %) ont obtenu de bons scores aux tests de marche. I1 faut noter que le tiers des personnes e x a m i n e e s ne dEroulaient pas le pied au sol. L'intEgritE psychique est respectEe dans 70 % des cas ( M M S > 24). La d e p e n d a n c e se rEpartit entre des scores m o y e n s ( S M A F de 10 ~l 25 : 4 1 % ) et faibles ( S M A F < 1 0 : 5 1 % ) . Seuls 7 % des personnes ont une dependance forte ( S M A F > 25). L e s d i a g n o s t i c s p o s e s s o n t rEsumEs d a n s le tableau II. Pour t o u s l e s consultants ils ont EtE poses pour expliquer les troubles de la marche. Pour les chuteurs, les diagnostics ont EtE proposes c o m m e explications plausibles des chutes. Trois causes de troubles de la marche Emergent, souvent associEes : - la regression psychomotrice ; les affections orthopEdiques ofl l'arthrose tient une place prEpondErante (et particulibrement celle des genoux) ; - les affections neurologiques oh prEdominent les d6ficits musculaires lEgers (quadriceps et releveurs du pied) et les pertes de proprioception. Les traitements proposes sont EnoncEs dans le tableau III. L'Evaluation pratiquEe dans les 15 jours qui suivent la consultation (pour les personnes hospitali-

La m o y e n n e d'fige et la rEpartition des sexes sont celles de l ' e n s e m b l e du service de gErontologie clinique. La polypathologie dans cette population est habituelle et les anomalies relevEes lors de la consultation spEcialisEe sont le plus souvent multiples. La p r e d o m i n a n c e des affections l o c o m o trices dans les motifs d ' a d m i s s i o n n ' e s t que le reflet de la selection de la population destinEe ~t la << consultation de troubles de la marche >>. I1 e n e s t de mEme de la prevalence ElevEe des antEcEdents traumatologiques et orthopEdiques. Dans une Etude antErieure [19] la prevalence d'atteinte orthopEdique des grosses articulations des membres infErieurs Etait de 27 % en court et m o y e n sEjour, tous malades confondus. Ford et al [15] attribuent 34 % des incapacitEs dans le grand ~ge ~i l'arthrose. A. c6tE des affections locomotrices, un second grand groupe d'antEcEdents est reprEsentE par les affections neurologiques centrales et pEriphEriques. A l'examen, on retrouve ces deux grandes catEgories d'anomalies. D ' u n e part, les limitations articulaires, deviations axiales, differences de long u e u r s o n t e x t r E m e m e n t f r E q u e n t e s d a n s la population EtudiEe. Svanborg [58] trouve dans son Etude longitudinale q u ' h 79 ans, un sujet sur cinq a une limitation des genoux, deux sur trois ont une limitation d ' u n e hanche. Mais ii existe peu de donnEes dans la littErature gEriatrique sur ces anomalies orthopEdiques, en partie parce que la pathologie non inflammatoire de l'appareil locomoteur est souvent l ' e n f a n t pauvre des internistes. D ' a u t r e part, on qualifie habituellement de <<normal pour i'fige >~de petits flexures des genoux, de petits dEficits de flexion dorsale de cheville : ils reprEsentent cependant des anomalies incontestables du schema de la station debout et de la marche dont ils brisent l'harmonie, et ils sont facteurs reconnus de chutes [60, 61]. IIs font partie de ces mEcanismes d ' h o mEostasie fragilisEs dont parle Loew [31] dans sa definition Ecologique de la chute. Ces attitudes vicieuses sont probablement en partie des mEca-

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nismes d'adaptation ~ des dEficiences autres, neurologiques en particulier, adaptation aussi ~ l'augmentation du ~ sway >~avec l'Sge [3, 34, 48]. Ii est bien connu que ia personne ~gEe, du fait de raideurs des chevilles a tendance h adopter des stratEgies de hanche en cas de dEsEquilibre, plutEt que des strategies de cheville utilisEes par le sujet jeune, et bien plus sEcuritaires [23]. Parmi les anomalies locomotrices, la frEquence des troubles podologiques dans la population 6tudiEe ne surprend pas parmi les donnEes de la littErature. Winter et al [64] montrent que mEme le sujet figd sain a tendance a poser davantage son pied en plat-valgus. De nombreux travaux dEcrivent l'importance des pathologies des vofites dans l'~ge, ainsi que des deformations de l'avant-pied [20, 24]. Leur frEquence plus grande chez les femmes Evoque un probable facteur de chaussage, parmi d' autres Etiologies. Les affections du pied rel~vent de ces anomalies de l ' a p p a r e i l l o c o m o t e u r , mais p e r m e t t e n t une transition avec les affections neurologiques: une partie des attitudes vicieuses et des retractions tendineuses du pied sont liEes h des neuropathies pEriphEriques [47]. C'est le cas de la faiblesse des muscles releveurs du pied, retrouvEe dans 43 % des cas au testing, qui peut h u n stade infraclinique aboutir h un deficit de flexion dorsale de la cheville et qui trouve son origine dans une neuropathie pEriphErique : il n ' e s t pas ~ normal pour l'ftge ~, dit Sabin [52] que les achillEens soient abolis et les vibrations non perques. La vitesse de conduction nerveuse diminue avec l'fige et cela affecte d ' a b o r d les nerfs les plus longs, c'est-hdire ceux des r e l e v e u r s du pied et des orteils. Dans la population EtudiEe, 39 % des personnes ne sentent pas les vibrations du diapason, Schiffter [54] parle de 2 1 % de non-perception, avec 40 % d'abolition des achillEens. Potvin et al [45] Evoquent de 50 h 60 % d'abolition de la pallesthEsie chez des personnes de 80 ans et plus, Sudarsky et R o n t h a l [57] p a r l e n t de 20 % d ' a t t e i n t e s ataxiques proprioceptives ~ plus de 65 ans. Rabinowitz [46] relie les apraxies du pied aux troubles de la m a r c h e . T o u s ces rEsultats m e t t e n t en lumiEre l'importance d'un bilan neurologique prEcis chez une personne prEsentant des troubles de la marche, en insistant sur un testing musculaire soigneux, l'examen des sensibilitEs profondes, des praxies, des gnosies, en particulier du pied, tous e x a m e n s s o u v e n t nEgligEs au mfime titre que l ' e x a m e n articulaire, examen il est vrai souvent difficile ~t rEaliser chez une personne figEe, nEcessitant patience, rEpEtition des consignes, adaptation des manceuvres (pour le testing par exemple,

les ordres sont bien mieux exEcutEs par imitation que par simple injonction verbale). Dans 20 % des cas, le problEme predominant Etait celui de la regression, souvent consecutive ~a une chute, elle-mEme consequence de troubles de la marche antErieurs, ofa dEjh l'absence d'exercice avait jou6 un rEle. Ces cercles vicieux gEriatriques sont bien connus [17, 26, 38]. Bien que le syndrome de regression psychomotrice ait EtE bien individualis6 et dEcrit [17] et qu'il corresponde effectivement h une rEalitE clinique en gEriatrie, il est malheureusement encore mal connu des internistes et des spEcialistes. La pratique des tests de Tinetti [59] est maintenant assez courante. Beaucoup d'autres batteries de tests ont 6t6 proposEes, certaines plus simples [35, 44], d ' a u t r e s plus c o m p l e x e s [27]. Le fait d'utiliser des 6chelles revile des troubles modErEs lh o~ le jugement clinique ne dEtecte que les plus importants [42]. Dans la population de cette Etude, les tests d'6quilibre sont trEs touches, avec seulement 18 % de personnes ~ presque normales ~, en grande partie parce qu'il s'agit de sujets malades, hospitalisEs. En clientele de ville, Miller et Morley [37] ne trouvent que 20 % de troubles de la marche et de l'6quilibre avec les tests de Tinetti. Pour ce qui concerne l'Equilibre, on sait qu'il repose sur le trEpied f a m e u x : vue-vestibule-proprioception [33]. Le vestibule est rarement impliquE dans les chutes [ 1]. La proprioception est souv e n t altErEe d a n s l ' ~ g e [18], et 36 % de la population EtudiEe a une alteration visuelle. I1 est vrai que pour cette dernibre, une precision plus grande devra 6tre apportEe, le principal facteur de dEsEquilibre n'Etant pas la perte de l'acuitE visuelle mais de la vision pEriphErique. I1 est connu que plus l'~ge augmente, plus les personnes marchent ~ ~ la vue ~ [53], ce qui a d'Enormes implications p r e v e n t i v e s des chutes en termes de vie quotid i e n n e ( E c l a i r a g e s , c h a n g e m e n t de v e r r e s de lunettes). La qualit6 du chaussage est 6galement au p r e m i e r plan [49] : le cinquiEme des personnes examinees n ' a pas de chaussage adEquat (ils se chaussent g6nEralement d ' i n f ~ m e s mules ou de bons chaussons... ~ mulifiEs ~ !). Toutes les personnes qui ont des releveurs du pied 16gbrement deficients et/ou une limitation de cheville, en viennent h adopter de petits pas glissEs, et l'on parle de ,~demarche senile ~ alors qu'un meilleur chaussant p e r m e t le plus s o u v e n t de leur r e d o n n e r une demarche sensiblement normale. En ce qui concerne la proprioception, sa perte partielle dans l'~ge, de m~me d'ailleurs que l'abolition des reflexes achillEens, semble souvent associEe h des troubles nutritionnels, en particulier de

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d6ficience dans les vitamines du groupe B [6]. Or l'on sait que chez les fig6s, les d6ficiences vitaminiques sont fr6quentes [2] particuli~rement chez les personnes malades et hospitalis6es [ 11 ]. Les <<bons marcheurs >> ( 4 1 % avec ou sans aide technique) ont 6 g a l e m e n t les meilleurs scores d'6quilibre (p < 0,001). Ils ne sont pas plus jeunes que les << mauvais marcheurs >> mais ils ont signif i c a t i v e m e n t m o i n s de l i m i t a t i o n s articulaires (p < 0,05). AIors que pour les causes de mortalit6, la pathologie cardiovasculaire est en t&e, l'on salt que les affections ost6oarticulaires sont les premitres 6tiologies des handicaps et des dEficiences fonctionnelles [12], et que ia d6t6rioration fonctionnelle est pr6dictive de d6pendance [21] et de d6cbs [28]. Ici se repose la grande question de l'entra~nement : la qualit6 de la marche s'am61iore avec l'exercice [10, 29, 32] que l'on peut d'ailleurs reprendre h tout gtge [13]. La limitation articulaire et la ~<d6marche s6nile >> sont sans doute en partie non n6gligeable des cons6quences de non-utilisation. Seule la pratique d ' E M G pourrait diff6rencier les atteintes dues h ce manque d ' u s a g e de v6ritables neuropathies pEriph6riques [47]. La question de l'utilit6 d'une telle consultation orient6e vers les troubles de la marche ne pourrait bien stir trouver de r6ponse en dehors d'une 6valuation pr6cise des r6sultats, a v e c p o p u l a t i o n t6moin. NEanmoins il est h noter que dans 88 % des cas un diagnostic 6tiologique a pu ~tre pos6, bien que seulement 45 % des personnes aient pu b6n6ficier d'un traitement efficace. I1 est clair que le probli~me des troubles de la marche est comp l e x e , a v e c des i n t r i c a t i o n s p s y c h o l o g i q u e s 6normes : la kin6sith6rapie a 6t6 propos~e ~ 66 % des personnes et l ' o n conna~t l'importance de la motivation dans ses rEsultats. Le service de g6rontologie clinique de Mulhouse admet en court et m o y e n s6jour e n v i r o n 1 000 p e r s o n n e s par an. Environ 10 % d ' e n t r e elles sont examin6es en consultation de la marche, correspondant h celles chez qui le diagnostic du trouble de l'6quilibre ou de la marche n'6tait pas a priori 6vident. Ce doit ~tre le but d'une telle consultation, 6galement pour les consultants d ' a u t r e s services de l'h6pital et pour les personnes fig6es au domicile chez lesquelles le m6decin traitant a besoin parfois d'un apport diagnostique suppl6mentaire. CONCLUSION Pourquoi marchent-ils mal ? Deux grands groupes d'Etiologies se recoupent et s'intriquent: les prob l a m e s ost6o-articulaires et musculaires d ' u n e part, les troubles neurologiques d'autre part. Dans

les deux cas, les vieillards marchent souvent mal par non-utilisation, manque d'exercice, lui-m~me sous-tendu par des capitulations psychologiques [26], p e u t - 6 t r e p a r c e que dans l'fige m a r c h e r demande plus d'6nergie [56]. La contribution de cette 6tude n'est pas dans un nouveau catalogue des causes de troubles de la marche qui sont bien r6pertori6s et connus dans leurs 6tiologies toujours multiples, mais dans la d6fense de l'id6e q u ' u n abord en consultation sp6cialis6e permet un diagnostic pr6cis dans 88 % des cas et que le diagnostic.., reste le premier pas du traitement, m~me si celui-ci est dans ce cas de figure parfois illusoire, en raison du caract6re fixe des a n o m a l i e s qui auraient pour la plupart n6cessit6 des mesures pr6ventives bien avant le grand fige. La d6pendance locomotrice des fig6s ne pourra &re r6duite que par une bonne mEdecine de la fonction chez les adultes et par des mesures de sant6 publique visant h promouvoir des r6gles d'hygi6ne articulaire et musculaire en particulier. Bien stir il restera toujours en plus ~ r6pondre au difficile probl6me: que faire s'ils marchent mal parce qu'ils n'ont plus envie de marcher ?

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