Determinao da aceitabilidade para os parmetros do hemograma utilizando amostrascontrole de pacientes*

Determining acceptability for the parameters of hemogram using patients samples control
Caroline Nogueira Maia 1,2, Maria de Lourdes Martins Carvalho1 & Leandro de Freitas Teles1
RESUMO - A padronizao e o controle da qualidade representam elementos imprescindveis para a rotina laboratorial. Para cumprir a norma em vigor na rotina laboratorial, RDC 302/2005, e assegurar resultados confiveis, o controle interno deve ser utilizado sistematicamente. O hemograma possui notvel importncia para o diagnstico e controle evolutivo das doenas infecciosas, crnicas e no acompanhamento de tratamentos. O objetivo deste estudo foi determinar o intervalo de aceitabilidade para os parmetros hematolgicos (hemcias, hemoglobina, hematcrito, global de leuccitos e plaquetas) utilizando 50 amostras-controle de pacientes e doadores colhidas na Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais - Hemominas - Hemocentro Regional de Montes Claros. Os resultados obtidos neste estudo demonstram a conformidade do uso das amostras-controle no controle da rotina hematolgica, representando uma alternativa complementar de controle interno para laboratrios de anlises clnicas. PALAVRAS-CHAVE - Hemograma, controle de qualidade, amostras-controle. SUMMARY - The standardization and quality control represent essential factors for the routine laboratory. To carry out the standard in force, DRC 302/2005, in the laboratorial routine and ensure reliable results, the internal control must be systematically used. The blood workup has notable importance for the diagnosis and evolution control of chronic and infectious diseases and monitoring of treatments. The objective of this study was to determine the range of acceptability for the hematological parameters (red corpuscle, hemoglobin, hematocrit, global leukocytes and platelets) using 50 control samples of patients and donors which were harvested at Hemominas Foundation - Hemocentro Regional Montes Claros. The results of this study demonstrate the use of the control samples in the control of hematological routine representing a complementary alternative of internal control for medical laboratories. KEYWORDS - Hemogram, quality control, samples control.

INTRODUO

Garantia da Qualidade corresponde ao conjunto de atividades planejadas e sistemticas que serviro para garantir que o produto ou servio atende aos requisitos da qualidade. O controle da qualidade parte integrante de um laboratrio de anlises clnicas e a presena de controles da qualidade interno e externo podem melhorar continuamente a qualidade do servio e, consequentemente, auxiliar no diagnstico e tratamento das enfermidades dos pacientes (9). A Garantia da Qualidade na Hematologia tem o objetivo de assegurar a confiabilidade dos testes hematolgicos em todas as fases analticas (pr-analtica, analtica e ps-analtica). O controle interno o meio utilizado para monitorar a variabilidade da fase analtica do laboratrio ao longo do tempo, sendo esta a fase que recebe ateno especial dos profissionais com o objetivo de obter impreciso aceitvel (6,4). Visando atender aos requisitos para a competncia dos laboratrios, aplicada a RDC n 302 de 15/11/2005 (1) cujas normas estabelecem critrios para o funcionamento dos laboratrios clnicos. Para determinaes hematolgicas, esta resoluo regulamenta que o controle interno deve ser utilizado sistematicamente na rotina laboratorial. Segundo o Regulamento Tcnico para Funcionamento do Laboratrio Clnico do PNCQ (10), aceitvel, no controle interno de qualidade do hemograma, a utilizao de amostras-controle comerciais devidamente regularizadas junto ANVISA/MS, amostras-controle provenientes de ensaio de proficincia e, na ausncia dessas, amostras de pacientes. Todas as anlises devem ser frequentemente monitoradas por controles internos. Em Hematologia, esta monitorao torna-se mais crtica pela rpida perda da estabilidade dos materiais de controle (11).

O hemograma possui notvel importncia para o diagnstico e controle evolutivo de doenas infecciosas, crnicas e no acompanhamento de qumio e radioterapia pois, atravs deste exame, podem-se analisar as variaes quantitativas e morfolgicas das sries sanguneas (8). A automao do hemograma tem proporcionado um aumento na eficcia e confiabilidade dos resultados emitidos pelos laboratrios de hematologia, porm devem ser constantes a manuteno e o monitoramento dos equipamentos e o uso de controles na rotina laboratorial. No laboratrio de hematologia do Hemocentro Regional de Montes Claros - Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais realizado hemogramas provenientes de doadores de sangue com resultado de hematcrito inferior a 38% para mulheres e 39% para homens inaptos na triagem hematolgica (2) e hemogramas de pacientes portadores de hemoglobinopatias e coagulopatias atendidos no ambulatrio do Hemocentro. O objetivo deste estudo foi determinar a aceitabilidade para os parmetros hematolgicos (hemcias, hemoglobina, hematcrito, global de leuccitos e plaquetas) utilizando-se amostrascontrole de pacientes e doadores de sangue colhido no Hemocentro Regional de Montes Claros, uma vez que a ausncia de controle comercial uma realidade no pas e se torna necessrio o uso de outras formas de controle. MATERIAL E MTODOS Foram utilizadas amostras de sangue venoso coletadas em K2-EDTA (Vacutainer) de 50 pacientes e doadores atendidos no Hemocentro Regional de Montes Claros, Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Hemominas. As amostras foram processadas no analisador

Recebido em 25/11/2008 Aprovado em 23/06/2010 *Trabalho realizado no Hemocentro Regional de Montes Claros - Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais / Hemominas 1 Farmacuticos-bioqumicos do Laboratrio do Hemocentro Regional de Montes Claros, Montes Claros, MG 2 Mestre em Cincias Biolgicas, Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG

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automtico Micros 60 (ABX Diagnostic, France) sendo analisados os parmetros: hemcias (/mm3), hemoglobina (g/dL), hematcrito (%), global de leuccitos (/mm3) e plaquetas (/mm3). Aps esta etapa, as amostras foram conservadas em geladeira (2 a 8 C) e processadas novamente no equipamento um dia aps a coleta. Simultaneamente, o sangue controle comercial Minotrol 16 (R&D Systems, USA) em trs nveis (baixo, normal e alto) foi processado obtendo resultados dentro dos limites aceitveis pelo fabricante. Para as amostras-controle, calculou-se a diferena numrica obtida entre os valores obtidos no dia da coleta e um dia aps, para os parmetros hematolgicos estudados. As duas anlises foram feitas em um perodo de 24 horas, o que respeita a estabilidade esperada para as amostras biolgicas. A partir da diferena numrica entre os resultados do dia atual e posterior, calcularam-se a mdia e o desvio padro para cada parmetro analisado segundo Henry (7). Com os valores obtidos, foram construdos os grficos de Levey-Jennings e aplicadas as regras de Westgard considerando como limite aceitvel 2 desvios-padro em torno da mdia (7). RESULTADOS Os resultados das amostras analisadas neste estudo esto descritos na tabela I. A partir destes, obtiveram-se os desvios-padro de 0,172; 0,463; 1,572; 0,530 e 32 para hemcias, hemoglobina, hematcrito, global de leuccitos e plaquetas respectivamente. As figuras 1 e 2 mostram os grficos de Levey-Jennings para cada parmetro hematolgico analisado onde mostra a mdia encontrada atravs da linha slida no centro e indica as variaes aceitveis atravs das linhas tracejadas. Considera-se que a amostra est fora do controle quando a diferena dos resultados de um dia para outro excede os limites estabelecidos de 2S. Alm disso, violaes das Regras de Westgard sugerem erro ao acaso ou erro sistemtico. TABELA I Resultados encontrados no hemograma utilizando-se amostras-controle no dia da coleta e um dia aps e a diferena entre os dois dias.
RESULTADOS 1 2 3 4 5 Hemcias Hemoglobina Hematcrito Global de Leuccitos Plaquetas Dia atual Dia aps Diferena Dia atual Dia aps Diferena Dia atual Dia aps Diferena Dia atual Dia aps Diferena Dia atual Dia aps Diferena

H e mcias 1 Diferena entre Hm dia atual e Hm dia aps Diferena entre Hto dia atual e Hto dia aps 5 3 1 -1 -3 -5

H e mat crito

0,5

-0,5 Amostra

Amostra

H e mo g lo b in a

1,3 Diferena entre Hb dia atual e Hb dia aps 0,8 0,3 -0,2 -0,7 -1,2 Amostra

Legenda: ------: 2S ____: Mdia

Figura 1: Grficos de Levey-Jennings para a srie vermelha utilizando-se amostras-controle de pacientes.

G lo b al L e u c cito s 2,5 Diferena entre Global dia atual e Global dia aps 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 Amostra

P laq u e tas

Diferena entre Plq dia atual e Plq dia aps

95 75 55 35 15 -5 -25 -45 -65 -85 Amostra

Legenda: ------: 2S ____: Mdia

Figura 2: Grficos de Levey-Jennings para as sries branca e plaquetria utilizando-se amostras-controle de pacientes.

DISCUSSO A implantao do controle da qualidade na Hematologia tem papel fundamental para a obteno de resultados confiveis e em conformidade com as especificaes previamente estabelecidas, assegurando qualidade, confiabilidade e segurana. A automao tem proporcionado um aumento na eficcia e confiabilidade dos resultados emitidos pelos laboratrios de hematologia (8). Entretanto, a manuteno dos equipamentos e o monitoramento dos controles utilizados so de extrema importncia na rotina laboratorial. O uso do sangue-controle no laboratrio de Hematologia da Fundao Hemominas uma ferramenta na Garantia da Qualidade dos hemogramas de pacientes e doadores de sangue. Ele visa fornecer resultados seguros e confiveis monitorando a fase analtica e alertando para a ocorrncia de erros sistemticos e aleatrios. Os resultados obtidos neste estudo demonstram a conformidade do uso de amostra-controle de pacientes no controle da qualidade interno do hemograma e podem ser comparados com os encontrados pela Diviso de Patologia Seo de Anlises Clnicas e Hematologia, Instituto Adolfo Lutz (3). O uso rotineiro do sangue-controle comercial apresenta dificuldades como alto custo para laboratrios de pequeno porte, dificuldade de aquisio, curto prazo de validade e deteriorao dos lotes em uso ainda dentro do perodo de validade. As amostras de pacientes so disponveis em qualquer laboratrio clnico e possuem custo zero. Sua utilizao conjunta com o controle externo possibilita aperfeioar a qualidade sem aumento os custos (5). Conforme preconiza a norma Calibration and Quality Control of automated Hematology Analizers / CLSI H38P, o controle interno representa uma alternativa para pequenos laboratrios e possibilita avaliar o desempenho e a variao aceitvel do processo analtico para aqueles que utilizam tambm o controle comercial (11).
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4,66 4,81 2,34 3,97 4,39 2,71 4,36 5,37 2,01 4,23 5,07 2,98 4,27 4,53 1,6 4,22 4,71 3,04 3,9 5,34 2,17 4,33 5,31 2,13 3,51 4,62 2,09 4,32 2,22 4,35 2,39 4,98 2,92 2,87 3,22 2,32 2,09 2,24 1,27 2,8 4,43 4,02 4,22 3,65 4,43 3,63 4,24 1,34 2,27 2,25
1 4

4,92 4,69 2,26 3,89 4,37 2,68 4,48 5,74 2,01 4,26 4,56 3,13 4,26 4,4 1,56 4,12 4,96 2,87 4,17 5,7 2,14 4,02 5,2 2,2 3,43 4,79 2,11 4,34 2,26 4,27 2,49 4,87 2,91 2,84 3,27 2,28 2,09 2,23 1,23 2,73 4,45 4,04 4,35 3,56 4,36 3,52 4,18 1,32 2,23 2,19

0,26 -0,12 -0,08 -0,08 -0,02 -0,03 0,12 0,37 0 0,03 0,49 0,15 -0,01 -0,13 -0,04 -0,1 0,25 -0,17 0,27 0,36 -0,03 -0,31 -0,11 0,07 -0,08 0,17 0,02 0,02 0,04 -0,08 0,1 -0,11 -0,01 -0,03 0,05 -0,04 0 -0,01 -0,04 -0,13 0,02 0,02 0,13 -0,09 -0,07 -0,11 -0,06 -0,02 -0,04 0,06

11,9 11,5 6,6 11,3 12,6 7,4 12,7 15,6 6,3 11,3 13,4 6,6 11,8 12,4 4,5 11,1 12,1 9,1 11,7 14,5 6,9 12,3 13,5 6,5 10,9 13,2 8 10,5 6,9 12,6 10 12 8,2 10 9 6,9 6,3 6,7 4,3 7,7 11,4 12,2 11,7 10,8 12,8 10,7 11,7 3,7 6,7 6,6

12,6 11,1 6,6 11,2 12,8 7,1 13 16,4 6,5 11,5 12,4 7,2 11,9 12,3 4,7 11 13 8,9 12,8 15,8 7 12,1 13,7 6,6 10,9 14 8,3 10,8 7,1 12 10,1 11,4 7,9 9,5 9,2 6,8 6,4 6,6 4,2 7,7 11,5 12,4 11,9 10,8 13 10,9 11,7 3,8 6,6 6,7
2 5

0,7 -0,4 0 -0,1 0,2 -0,3 0,3 0,8 0,2 0,2 -1 0,6 0,1 -0,1 0,2 -0,1 0,9 -0,2 1,1 1,3 0,1 -0,2 0,2 0,1 0 0,8 0,3 0,3 0,2 -0,6 0,1 -0,6 -0,3 -0,5 0,2 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 0 0,1 0,2 0,2 0 0,2 0,2 0 0,1 -0,1 0,1

38 36,9 21 35,1 38,9 22,5 39,1 48,2 20,2 35,9 42,6 22 36,8 39,2 14,3 35,2 38,7 27,3 36 45,7 21,5 38,7 42,9 20,2 33,3 41,1 24,9 33,2 21,7 38,1 29,6 38,6 25,4 30,5 28,1 21,6 19,1 21 13,5 24,5 37 37,2 35,3 32,9 39,9 33,2 36,4 11,7 21,3 20,7

40,1 36,5 20,5 34,1 38,7 22 40,3 51,6 20,4 36,7 38,4 23,4 37,3 38,4 13,9 34,2 41,4 26,4 38,5 49,1 21,1 36,5 42,5 21 32,5 43,4 25,3 33,4 21,4 37,5 30,8 38,1 25,5 30,7 28,9 21 19,4 20,9 13 23,9 37 37,7 37 32 39,4 32,6 36,1 11,5 21,6 19,7

2,1 -0,4 -0,5 -1 -0,2 -0,5 1,2 3,4 0,2 0,8 -4,2 1,4 0,5 -0,8 -0,4 -1 2,7 -0,9 2,5 3,4 -0,4 -2,2 -0,4 0,8 -0,8 2,3 0,4 0,2 -0,3 -0,6 1,2 -0,5 0,1 0,2 0,8 -0,6 0,3 -0,1 -0,5 -0,6 0 0,5 1,7 -0,9 -0,5 -0,6 -0,3 -0,2 0,3 -1
3

9,9 4,6 9,8 6,6 6,9 11,4 6 7,9 23,9 6,1 6,6 16,8 6,7 5,4 30,9 7,2 5,2 20,6 5,7 7,3 7,4 5,8 5,5 9,1 5,1 6,2 10,3 10 16,4 10,1 6,1 12,7 15,4 8,4 9,4 12,6 12,2 12,3 9,9 15,1 9,5 5,4 7,7 4,6 6,3 5,5 7,3 22,5 10,1 12,6

10,7 4,8 9,8 6,8 7,2 10,9 5,8 8,1 24,1 6,2 5,9 18,5 5,7 5 32 7,2 5,6 19,6 6 7,5 6,8 5,8 5,5 9,3 4,3 6,6 10,8 10,3 16,4 10 6 12,9 15,7 8 9,8 12,2 12,3 12,3 10,1 15,1 9,8 5,3 8 4,4 6,1 5,8 7,2 23,2 10,5 13,1

0,8 0,2 0 0,2 0,3 -0,5 -0,2 0,2 0,2 0,4 -0,7 1,7 1 -0,4 1,1 0 0,4 -1 0,3 0,2 -0,6 0 0 0,2 -0,8 0,4 0,5 0,3 0 -0,1 -0,1 0,2 0,3 -0,4 0,4 -0,4 0,1 0 0,2 0 0,3 -0,1 0,3 -0,2 -0,2 0,3 -0,1 0,7 0,4 0,5

191 230 203 288 218 327 212 212 407 239 246 713 275 105 233 280 232 266 274 211 277 221 162 233 232 232 457 332 431 326 224 429 943 217 423 298 646 603 321 887 367 311 145 253 244 245 242 467 339 476

204 215 219 294 224 388 202 183 457 226 246 731 223 87 211 285 271 271 289 212 275 208 148 250 236 246 448 292 467 331 222 417 943 227 391 257 634 580 337 841 289 308 197 271 270 233 246 475 350 484

13 -15 16 6 6 61 -10 -29 50 -13 0 18 -52 -18 -22 5 39 5 15 1 -2 -13 -14 17 4 14 -9 -40 36 5 -2 -12 0 10 -32 -41 -12 -23 16 -46 -78 -3 52 18 26 12 4 8 11 8

: Mdia: 0,103; Desvio-padro: 0,172 : Mdia: 0,358; Desvio-padro: 0,530

: Mdia: 0,298; Desvio-padro: 0,463 : Mdia: 19; Desvio-padro: 32

: Mdia: 0,946; Desvio-padro: 1,572

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REFERNCIAS
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________________________________________ ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:

Caroline Nogueira Maia Fundao Hemominas - Hemocentro Regional de Montes Claros Rua Urbino Viana, 640, Vila Guilhermina CEP. 39400-087 Montes Claros - MG E-mail: cnmaia@yahoo.com.br

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