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EMERGENCIAS Y URGENCIAS / TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS

NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION

13.

MORDEDURAS DE SERPIENTES

T63.0

I II III

DEFINICIN: Es uno de los accidentes ms comunes y peligrosos, que se producen con mayor frecuencia en rea rural y tropical, pueden causar emponzoamiento (envenenamiento) en la persona afectada. Los gneros ponzoosos presentes en Bolivia son: Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias , nombres locales: Yoperojobobo, Yarara, Jararaca, Jergn, Laripanoa, Lora. Lachesis, nombres locales: Pucarara, Cascabel puga, Sicae, Surucucu, Shushupe, Jarapa. Crotalus, nombres locales: Cascabel, Cascabel Chonono, Mboi chini , Viborn. Micrurus, nombres locales: coral, coral verdadera. Clasificacin del accidente ofdico - envenenamiento: Accidente botrpico - laqusico; Accidente crotlico; causado Accidente elapdico; Accidente por serpientes NO ponzoosas: causado por serpientes de los por serpiente del gnero causado por serpiente Accidente por colbridos; causado por gneros Bothrops, Bothriopsis, del gnero Micrurus serpientes opistglifas (NO PONZOOSAS); Crotalus como del gnero Philodryas u otras Bothrocophias y Lachesis DIAGNSTICO:
CRITERIOS CLNICOS:

CUADRO

INFLAMATORIOHEMORRGICO ORINA HEMATRICA

NEUROLGICO ORINA MIOGLOBINRICA

SERPIENTE

BOTHROPS LACHESIS

CROTALUS MICRURUS * *

SUERO

1 OPCION: SABL (AMARILLO) 2 OPCION*: SABC (AZUL)

SABC * * (AZUL)

Antecedente general

SIGNOLOGIA ESPECIFICA

Procedencia: regin geogrfica

especfica de cada gnero. Antecedentes laborales u ocupacionales. Edad. Tiempo transcurrido desde el accidente hasta el inicio del tratamiento. Localizacin y verificacin de la mordedura, la presencia de una sola marca de colmillo no excluye la posibilidad de envenenamiento.

Accidente Botrpico: Leve: edema local discreto, dolor, hemorragia en el lugar de la mordedura, estado general bueno. Tiempo de coagulacin, normal entre 7 y 11 minutos. Moderado: edema local evidente y ascendente, dolor, hemorragia local y sistmica, estado general estable. Tiempo de coagulacin, prolongado hasta 30 minutos. Grave: mismos signos de caso moderado, adems de hemorragia sistmica severa, ampollas y necrosis de partes blandas que acompaan al edema ascendente, estado general comprometido, oligoanuria e insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagulacin, incoagulable, mayor a 30 minutos.(Basarse en la prueba de Tiempo de coagulacin, ver tcnica Exmenes de laboratorio) Accidente Laqusico: Moderado: dolor local, edema ascendente, hemorragia local y sistmica, dolor abdominal, diarrea, bradicardia. Tiempo de coagulacin normal o prolongado. Grave: dolor local, edema ascendente intenso, hemorragia local y sistmica intensa, ampollas y necrosis de partes blandas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia, hipotensin, choque hipovolmico, estado general comprometido. Tiempo de coagulacin prolongado. Accidente Crotlico: Moderado: Ausencia o ligero dolor y edemas leves en el lugar de la mordedura, facies neurotxica (ptosis palpebral), anisocoria, diplopa, mialgia (discreta o ausente). Orina: puede estar de color oscuro, puede presentarse oliguria y anuria. Tiempo de coagulacin: normal o prolongado. Estado general: hemodinmicamente estable. Grave: Mal estado general, signologa agravada del caso moderado, postracin, parestesia local, vmitos, mialgia intensa, sequedad bucal, visin borrosa, oftalmopleja, dificultad respiratoria. Orina oscura, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagulacin: prolongado. Estado general: comprometido. Accidente Elapdico (Micrurus)

Accidente poco frecuente, el accidentado presenta: Ptosis palpebral, diplopa, oftalmopleja, mialgia generalizada, insuficiencia respiratoria aguda. Los accidentes por Micrurus se deben considerar graves a partir del momento que presentan manifestaciones clnicas. Accidente por colbridos Edema leve o pronunciado Equimosis Tiempo de coagulacin normal.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: Se deben realizar para todos los tipos de accidentes ofdicos Hemograma Recuento de plaquetas Tiempo de coagulacin, indicador de gravedad, permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofdico* Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) Fibringeno Creatinina, urea y examen general de orina. Accidente por colbridos; causado por serpientes opistglifas (NO PONZOOSAS); como del gnero Philodryas
Tiempo de coagulacin, para diagnstico diferencial (ver tcnica):

En caso de resultado del Tiempo de Coagulacin normal, se confirma accidente por colbrido y NO requiere de suero antiofdico. *Tcnica.-

MANEJO EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CENTRO DE REFERENCIA PARA EL TRATAMIENTO DE ACCIDENTES OFDICOS Se considera un Centro de Referencia, al establecimiento de salud que cumple con las siguientes condiciones: Establecimiento de salud con accesibilidad geogrfica. Capacidad tcnica instalada (cadena de fro, dotacin de suero antiofdico, equipamiento bsico para atencin) Personal de salud permanentemente capacitado en diagnstico y atencin de accidentes ofdicos. Articulacin con la Red de Servicios. Cumplir con las indicaciones de tratamiento de la Gua Tcnica Nacional de Ofidismo. I II y III NIVEL: Valoracin clnica del paciente y determinacin del grado de envenenamiento (Llenado de Ficha de Investigacin epidemiolgica) Evaluacin de la capacidad de respuesta ante el accidente (Personal capacitado para el tratamiento y disponibilidad de suero). 1. Control de: - Signos vitales: Presin arterial, Frecuencia cardaca (pulsos perifricos), Frecuencia respiratoria, cuando la mordedura se da por el gnero Micrurus (coral) o Crotalus (serpiente de cascabel), control de signologa respiratoria, evaluar la posibilidad de soporte respiratorio (UTI). Temperatura.

Canalice va endovenosa (sol. fisiolgico o Glucosada al 5%), para administracin de medicamentos y reposicin de lquidos en el caso de hemorragia intensa. No se recomienda mas punciones, porque muchos venenos actan sobre los factores de coagulacin y es fcil producir sangrados innecesarios. 3. Mantenimiento de va parenteral: - En nios: 1 a 2 ml/kg hora - En adultos: 30 a 40 ml/kg da 4. Administre el suero antiofdico respetando los siguientes aspectos: o Nmero de ampollas de antdoto, proporcional a la gravedad del accidente (Refirase a Esquema de Tratamiento). o Aplicacin de la dosis total calculada en una sola vez, no fraccionada. o Administracin por va endovenosa, diluida en solucin fisiolgica o glucosada al 5 %. o Cantidades iguales para nios y adultos. 5. Controle - Diuresis: cada hora, verificando volumen de orina, para deteccin precoz de insuficiencia renal aguda, mantener el pH de la orina superior a 6,5, monitorizar color de la orina para ver respuesta al tratamiento. - Evolucin del edema y del dolor. - Tiempo de coagulacin durante las primeras 24 horas. - En caso de presencia de flictenas, aspirar el contenido. 6. Evolucin clnica: Valore: Si el tiempo de coagulacin no se resuelve durante las primeras 24 horas de haber iniciado el tratamiento antiofdico (en el 95 a 100 % de los casos se resuelve con el tratamiento adecuado), se deben aplicar 2 ampollas del suero antiofdico. 7. Observe para la deteccin de reacciones al suero antiofdico que pueden ser de dos tipos: precoces y tardas. Reacciones precoces: la mayora ocurre durante la administracin del suero antiofdico y en las dos horas siguientes. Generalmente son leves, pero es conveniente que el paciente se mantenga en observacin un mnimo de 24 horas para detectar otras reacciones que puedan relacionarse con la administracin de suero antiofdico. o Los signos y sntomas ms frecuentes son: urticaria, temblores, tos, nauseas, dolor abdominal, prurito y rubor facial. Rara vez se observan reacciones precoces graves como choque anafilctico e insuficiencia respiratoria. o Tratamiento: se suspende el tratamiento antiofdico y se tratan las reacciones con anti histamnico, si no ceden las reacciones se administra adrenalina 1/1000 por la va SC, en una dosis de 0.01 ml/kg, no excediendo 0.3 ml. Luego se reinicia el tratamiento antiofdico. Reacciones tardas: a partir del da 7 de la aplicacin del uso de suero antiofdico, el paciente presenta: o Signos y sntomas: urticaria, fiebre, artralgias, linfadenomegalia, y proteinuria o Tratamiento: Segn las manifestaciones clnicas, se puede utilizar prednisona como antiinflamatorio es 0,5 a 1 mg/kg/da inicialmente, para luego ir reduciendo semanalmente 5 mg de la dosis total, hasta suprimirlo. 8. Realice limpieza y curacin plena del lugar de la mordedura para evitar sobre infecciones: lavado con solucin salina y antisptico, cubriendo con gasas estriles humedecidas en solucin salina, para evitar la necrosis. 9. Administre un antibitico de amplio espectro, en caso de necesidad. En caso de que decida utilizar se recomienda cloxacilina y/o metronidazol a dosis convencional. 10. Administre analgsicos: metamizol 1 gr IV en adultos diludo y lento o 10 mg/kg peso para nios, no deben administrarse AINEs (antiinflamatorio no esteroideo) por el riesgo de sangrado. 11. Verifique antecedentes de administracin de sueros heterlogos (suero antitetnico, antiofdico, antidiftrico etc.) 12. Previo descarte de vacunacin, inicie profilaxis antitetnica con administracin de toxoide (1 dosis) una vez normalizado el TC. II y III Nivel de atencin: - Laboratorio: electrolitos, perfiles de hematolgico, electrocardiograma, gasometra y los que se crean necesarios. 13. Valore signos de insuficiencia renal aguda y realice el tratamiento correspondiente. 14. Si se presentan signos de acidosis, realizar el tratamiento correspondiente. III Nivel de atencin: Atencin en Servicios de Terapia Intensiva:

2.

15. Tener listo equipo de reanimacin y Suero antiofdico especfico. 16. En caso de Accidente Elapdico (Micrurus):
- Cuando el servicio no cuenta con suero antiofdico especifico (Suero anti elapdico) y se produce el sndrome colinestersico se puede realizar un tratamiento alternativo farmacolgico con anticolinesterasas (neostigmina + atropina) cuando el paciente desarrolla compromiso respiratorio. - Para acortar la estancia en la UTI y evaluar el efecto del suero antiofdico antielapdico (accin exclusiva postsinptica) se hace la prueba teraputica con neostigmina 5 ampollas cada 30 minutos, precedidas de atropina; si la respuesta es positiva se instala goteo de neostigmina 25 microgramos / kg / hora durante 48 horas y una infusin paralela de atropina, tomando en cuenta los siguientes detalles: La dosis inicial de atropina IV. rpida es de 0,02 0,05 mg/kg. (dosis mnima 0,1 mg) para evitar respuesta paradjica, evaluando y ajustando la dosis cada 5 minutos hasta lograr signos de atropinizacin, incremento de la frecuencia cardiaca de 10 a 20 latidos por minuto y presin arterial en limites adecuados para la edad, disminucin de broncorrea y /o broncoespasmo, piel normal, (midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de a la atropinizacin). En pacientes que recibieron altas dosis de atropina se puede utilizar infusin continua de 20 a 80 microgramos por kilogramo/ hora, diluyendo 1 miligramo en 10 ml (100 microgramos por ml) 4 mg en 20 ml (200 microgramos por ml), esto se hara despus de la atropinizacin mediante bolos IV directos, la infusin no debe suspenderse en forma abrupta ni en un lapso inferior a 24 horas, por todo esto el paciente debe permanecer

en una Unidad de Terapia Intensiva.

MEDIDAS ESPECFICAS:

Esquema de tratamiento con sueros antiofdicos- resumen: Accidente botrpico Accidente laqusico Accidente crotlico Accidente elapdico -Micrurus

SAE: Mas de 10 ampollas IV en CASO LEVE: CASO MODERADO: CASO MODERADO: SABL de 1 a 2 ampollas o SABC 2 a 3 SABL: 12 a 15 ampollas IV en SABC: 10 a 15 ampollas IV solucin salina ampollas IV diludo en solucin salina. solucin salina en solucin salina CASO MODERADO: CASO GRAVE: CASO GRAVE: SABL 2 a 4 ampollas o SABC 4 a 7 SABL: mas de 15 ampollas IV en SABC: Mas de 20 ampollas ampollas IV diludo en solucin salina. solucin salina IV en solucin salina CASO GRAVE: SABL: ms de 10 ampollas IV diludo en solucin salina SABC: Mas de 15 ampollas SABC= Suero Antiofdico Botrpico Crotlico; SABL =Suero Antiofdico Botrpico Laqusico; SAE = Suero Antiofdico Elapdico CRITERIOS DE REFERENCIA: CRITERIOS DE RETORNO: I - II Nivel a III Nivel: Para seguimiento y rehabilitacin. Evaluacin de capacidad resolutiva y disponibilidad de suero antiofdico Hemorragias que no cesan con el antdoto. Sndrome compartimental o fascitis necrosante. Estado de choque del que no se recupera o sospeche de sepsis. Sospecha de insuficiencia renal (accidente botrpico, laqusico y crotlico). Insuficiencia respiratoria (accidente elapdico - Micrurus) Rabdomilisis moderada o severa (mioglobinuria). Sospecha de hemorragia en el sistema nervioso central. Necesidad de amputaciones, injertos y rehabilitacin CRITERIOS DE ALTA: OBSERVACIONES: Resueltos los signos y sntomas y completado el esquema de tratamiento En todo paciente que sufri accidente ofdico ponzooso se (Signos vitales estables, diuresis normal, exmenes de laboratorio con valores recomienda cumplir: normales). Internacin mnima de 3 das. Pruebas de funcin renal: verificar los niveles sricos de urea y creatinina. Antes del alta control de funcin renal. Finalizado el manejo de injertos y rehabilitacin. Volver a control en una semana. MEDIDAS PREVENTIVAS Y ORIENTACION:

El primer paso es alejarse del animal que lo mordi. Tranquilizar el accidentado, conservar la calma y solicitar ayuda para toma de decisiones. Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulacin. Quitar anillos, pulseras y todo artculo que pueda dificultar la circulacin sangunea. Lavar, desinfectar y cubrir el lugar de la mordedura. Anotar la hora en que sucedi el accidente.
Llevar al herido al hospital ms cercano, para recibir la atencin adecuada y oportuna para estos casos. Transporte en camilla. QUE NO DEBE HACER CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE OFIDICO No aplicar torniquetes o ligaduras No realizar incisiones No succionar con la boca No aplicar corriente elctrica en el lugar de la mordedura No colocar contaminantes como: hojas, caf en polvo, excremento de animales. No ofrecer bebidas alcohlicas, querosn u otras sustancias txicas. No administrar productos como hiel de jochi o el especifico Pessoa Estas acciones no tienen ningn efecto comprobado contra la actividad de los venenos de serpientes, retrasan la administracin del tratamiento antiofdico, comprometiendo el restablecimiento del accidentado.

MEDIDAS GENERALES A MOMENTO DE LA MORDEDURA:

Cmo prevenir las mordeduras de serpientes?


Algunos consejos tiles y necesarios de tomar en cuenta con el propsito de prevenir los accidentes por ofidios:

Evitar caminar solo en el campo, retirar piedras, las serpientes habitan debajo de ellas. Utilizar siempre calzado de caa alta o botas, usar pantalones gruesos, guantes y sombrero. Si se transita por la noche, hacerlo con una buena linterna. Las serpientes ponzoosas son de hbitos nocturnos. Si se encuentra frente a una serpiente, no la moleste, ni intente manipularla, aljese inmediatamente del animal. La mayora de accidentes se producen cuando una persona sorprende al animal, las serpientes muerden cuando se sienten amenazadas, es muy comn que las personas pasen a proximidad o la pisen, entonces, la serpiente muerde en los pies o piernas; por ello 75 % de las mordeduras

ocurren en estas zonas. No introduzca las manos ni los pies directamente en huecos de rboles, cuevas, o debajo de piedras o ramas. Es mejor usar algn instrumento para remover escombros y malezas debido a que las serpientes acostumbran esconderse en estos lugares. Tenga cuidado en la recoleccin de frutos, porque algunas serpientes arborcolas viven o se desplazan en las ramas de los rboles y arbustos. Tome en cuenta que todas las serpientes, ya sean ponzoosas o no, son animales silvestres que pueden morder. Controle las poblaciones de roedores en domicilios y lotes baldos. Las serpientes ponzoosas se alimentan mayormente de roedores; por lo tanto, una gran poblacin de roedores atrae las serpientes. De instrucciones a los nios y jvenes acerca de las serpientes, cmo evitar una mordedura y cules pueden ser las consecuencias de un envenenamiento por ofidios. No mate indiscriminadamente a las serpientes, algunas especies de serpientes no venenosas, como la cazadora negra (Clelia clelia) es depredadora natural de Bothrops o la cazadora amarilla (Drymarchon sp) depredadora de Crotalus. Algunos otros animales como el piyo (Rhea americana), el socor (Cariama cristata), el bho (Buho viginianus) y otros, tambin son depredadores de las serpientes, por lo que contribuyen al control de las poblaciones de serpientes. Tener en cuenta que: - No todos las vctimas de mordeduras de serpiente ponzoosa fallecen, depende de varios factores: cantidad de veneno inoculada, tamao de la serpiente, tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento, lugar de la mordedura, uso de torniquete, peso, edad, estado de salud del accidentado, las medidas generales con que se aborde el tratamiento; se estima que solo el 10% de pacientes que no tiene acceso a un suero antiofdico fallece. - Las mordeduras de serpientes del gnero Crotalus (cascabel) y Micrurus (coral) son las ms peligrosas porque su veneno puede comprometer al sistema nervioso y por consiguiente a los msculos de la respiracin. La mordedura por Lachesis puede ser muy grave por la gran capacidad glandular de esta serpiente (mas de 1000 mg de veneno seco) - Cuando ocurra una mordedura por ofidio, sea ponzooso o no, debemos acudir a buscar ayuda sanitaria. - La mordedura de una serpiente no venenosa, implica tomar medidas para evitar una infeccin de la herida, ya que toda mordedura es contaminante por naturaleza. - Orientacin y educacin sobre los accidentes ofdicos tanto el personal de salud como a la poblacin del rea de influencia de cada establecimiento de salud. ORIENTACION A EL/LA ADOLESCENTE A CERCA DE: Educacin en reconocimiento de serpientes ponzoosas Concientizacin sobre los efectos de la depredacin de la fauna y flora. Capacitacin en medidas de primeros auxilios en caso de accidentes ofdicos.