1.

-El rol de la serotonina en la esquizofrenia y trastornos vinculados

Dr. Helbert Meltzer (USA)

- Un 13% de los esquizofrnicos se quitan la vida. Al menos en los pases desarrollados entre el 80 y 90% de las personas con esquizofrenia estn desempleadas. - Somos concientes slo una pequea cantidad de esquizofrnicos son violentos y, en los peores casos, asesinos. - La tasa de mortalidad en los esquizofrnicos que no reciben clozapina era 2.35 veces la normal y en los tratados con clozapina era solamente la mitad. Todo esto era atribuible a la disminucin en los suicidios que, de hecho, son la causa principal de muerte en los pacientes esquizofrnicos menores a 65 aos. - Por lo menos un 15% de los pacientes esquizofrnicos del primer episodio, permanecen permanentemente psicticos, luego de un tratamiento neurolptico adecuado. - Otro 15 a 20% de los esquizofrnicos que respondieron originalmente a los tpicos, pierden esta respuesta luego. - Luego de hacer los controles y ajustes por edad, duracin y continuidad del tratamiento subsiguiente, encontramos que la respuesta de un grupo de duracin media de la enfermedad (15 aos), que no haba sido tratado por muchos aos, era menos importante, tenan ms sntomas negativos severos, y peor funcin cognitiva. Esto dice que es necesario tratar a la psicosis lo ms rpido y efectivamente posible. - Hay dos buenos estudios longitudinales, que muestran aumento del tamao ventricular en pacientes esquizofrnicos y hay evidencias actualmente, que el deterioro cognitivo aumenta con e tiempo entre el primer episodio y el segundo,a largo plazo. - Cuanto mayor la duracin de la enfermedad antes de comenzar con la clozapina, menor probabilidad de respuesta a sta. -- El mejor resultado con clozapina (en pacientes resistentes al tratamiento) se alcanza en personas tratadas precozmente en el curso de su enfermedad. - En la mayor parte de los estudios en Estados Unidos las dosis clnicas han sido optimizadas en ensayos abiertos, indican que la dosis media para esquizofrnicos resistentes al tratamiento es entre 400 y 500 mg/ da, lo cual no significa que haya algunas personas que respondan a menores dosis. - Para los pacientes intolerantes a neurolpticos o en los pacientes con primer o segundo episodio, la dosis puede ser de 200 a 300 mg diarios. - Tenemos que recordar que los pacientes aosos requieren menores dosis, incluso a veces tan bajas como 50 a 200 mg/ da. Se pueden minimizar algunos efectos colaterales administrando la mayor parte durante la noche. - Algunos efectos colaterales estn directamente relacionados con la dosis, las convulsiones, aumento de peso, insomnio, hipotensin, somnolencia. - Los antagonistas de serotonina-dopamina, eran cruciales por lo menos con respecto a los bajos efectos colaterales extra piramidales. - Una de las cosas que diferencia a la clozapina del haloperidol es que produce un aumento dramtico de la dopamina en la corteza prefrontal. - La risperidona, por ejemplo, tiene ms eficacia que la clozapina para mejorar la memoria de trabajo. - La clozapina es diferente de los neurolpticos tpicos en trminos de lo que realiza en sus pacientes y su psicopatologa, funcionamiento cognitivo, intento de suicidio y funcionamiento social. - Creo que nosotros hoy tendramos que saber que cuando una jovencita de 15 aos se vuelve psictica y no tiene una buena respuesta a los neurolpticos tpicos, que inmediatamente deberamos comenzar el tratamiento con la clozapina, aunque no lo hayamos hecho antes, especialmente en los nios y adolescentes que se vuelven psicticos, deberamos utilizar una droga atpica como tratamiento de primera lnea porque estamos hablando casi ciertamente de una necesidad de por vida de tratamiento y el riesgo de diskinesia es considerable. Con respecto a las dosis, 300 mg/ da quizs sea lo mximo tolerado por alguien que tiene esta edad. Muestra pocos efectos colaterales con esa dosis y sera posible que un poco ms pudiera tener mayor efectividad. - Un punto a sealar es la eleccin interesante de Tegretol, es decir la carbamazepina, para suplementar la clozapina. Los estabilizantes del humor, anticonvulsivantes, parecen potenciar la eficacia antipsictica de la clozapina.

2.-Tratamientos actuales de la esquizofrenia. Solo menos extrapiramidalismo? Dra. Veronica Larach Walters (Chile) La pregunta de base es Solamente estamos ofreciendo tratamientos que producen menos sntomas extrapiramidales? La esquizofrenia es una enfermedad polittica, afecta la percepcin, el pensamiento, el lenguaje, la conducta, los afectos y la volicin. Eso hace que los pacientes esquizofrnicos sufran un impacto sobre su vida social, laboral, relaciones interpersonales y en el autocuidado. Esto no es un problema que solamente compete a la medicina. El 10% de los pacientes cometen suicidio y un 40 o 50% lo intenta. La etapa preneurolptica tiene esta misma tasa de suicidio. La incapacidad de trabajar en los pacientes gravemente alterados llega al 85 %. Y la comorbilidad de depresin es cerca del

70 u 80% de los casos. A lo largo de la vida en algn momento el paciente va a hacer una depresin, el abuso de sustancias llega al 40 o 50% de los pacientes, y si uno tomara en cuenta el cafeinismo y el tabaquismo sera an mayor. En Estados Unidos los costos directos e indirectos de esta enfermedad son 30 o 40 billones de dlares y se gastan 20.000 dlares al ao por paciente (cerca del 3% del presupuesto de salud). Diramos que tiene casi la mitad del costo de los infartos de miocardio, a pesar de que son 1/12 de corriente a lo que es un infarto de miocardio. Se pierden 370.000 aos de vida productiva por hombre. El 10% de los totalmente incapacitados son vctimas de la esquizofrenia. En los tratamientos antipsicticos convencionales, hay una no-adherencia del 35 al 63% de los pacientes ambulatorios. No adhieren del 10 al 30% de los pacientes hospitalizados. Y del 50 al 75% de los pacientes no cumplen el tratamiento despus de un primer episodio. Ms del 75% de los ingresos de pacientes esquizofrnicos son reingresos, (el sndrome de la puerta giratoria). Los nuevos tratamientos mejoran la adherencia, no slo porque dan menos extrapiramidalismo sino porque permiten controlar todos los cotejos sintomticos de las esquizofrenias: el positivo, el negativo, el afectivo y el cognitivo, que redundar en mejor insercin social.

3.-Tratamiento prolongado de la esquizofrenia con antipsicticos

Prof. Dr. Pedro Benjamn Posligua Balseca

El tratamiento antipsictico a larga extensin podra tener implicaciones lesionales en las neuronas dopaminrgicas. Se ha comprobado que los productos de biotransformacin de algunos de los antipsicticos ms usualmente utilizados tienen una estructura que se asemeja al metil fenil piridium, metabolito txico del MPTP (1 metil-4 fenil1236 tetrahidropiridina). La intoxicacin con MPTP conlleva una situacin anloga al uso de neurolpticos, afectando la actividad de las mitocondrias en las funciones de la cadena respiratoria (Complejos I-II-III). Es probable que las esquizofrenias que adquieren el carcter tipo II tengan una vulnerabilidad biolgica a los productos de la biotransformacin de antipsicticos, probablemente por fallos en los mecanismos autoprotectores (inhibicin de la NADH: ubiquinona oxirreductosa del Complejo I). En este aspecto parece ser que no slo los frmacos como el haloperidol y la clorpromazina son lesionales. La injuria de las neuronas dopaminrgicas por la accin de la neurotoxina MPTP (1 metil-4 fenil1256 tetrahidropiridina), como modelo explicativo de la enfermedad de Parkinson, es aplicable tambin en algunos aspectos evolutivos clnico-biolgicos de las esquizofrenias. El MPTP es una molcula hidrofbica que atraviesa fcilmente la barrera hemato-enceflica, transformndose en un metabolito activo por accin de la IMAO-B: el MPP (N-metil-4 fenil piridium). Este metabolito es transportado por la membrana plasmtica mediante protenas transportadoras que utilizan sodio en esta funcin fisiolgica de conducir monoaminas y otras molculas pequeas. Existen otros transportadores dentro del citoplasma: son las vesculas transportadoras de monoaminas. Estos compartimientos celulares permiten el secuestro de sustancias agresivas como las neurotoxinas provenientes del medio ambiente o producidas en forma endgena. De no existir estos mecanismos protectores, se afecta la estructura de las mitocondrias, y por ende los sistemas intracelulares. El MPP inhibe la cadena respiratoria mitocondrial con la consecuente perdida de ATP "in vivo" y excitotoxicidad secundaria, generando radicales libres, con varios grados de prdida neuronal dopaminrgica. Se piensa que las neuronas del tegmento ventral son ms resistentes que las del nigro-estriado a la accin neurotxica del MPTP, pero de ninguna manera son totalmente invulnerables, y su vulnerabilidad puede estar dada por un factor gentico o por la existencia de un estado crnico de disregulacin de la actividad dopaminrgica. Un factor constitucional podra ser por ejemplo un dficit de la coenzima Q 10 (ubiquinol), que ejerce un efecto protector contra el dao neural ocasionado en el estrs oxidativo o por otros factores neurotxicos. Nosotros proponemos que tanto en las esquizofrenias tipo I como II, existe inicialmente un estado de hiperactividad dopaminrgica, y que la evolucin hacia los dos tipos estara dada por una mayor vulnerabilidad de agotamiento del sistema y por un mayor estado lesional de las neuronas dopaminrgicas del tegmento ventral en las esquizofrenias tipo II. Por ende esto explicara la existencia de cuadros esquizofrnicos tipo I, de larga evolucin clnica, en la que se mantienen activas las alucinaciones y delirios, y que no muestran empobrecimiento afectivo y cognoscitivo, lo que en si respondera a un menor grado de destruccin neuronal. Por otro lado existen situaciones clnicas en las que el deterioro es precoz y rpido,donde las manifestaciones delirantes y alucinatorias son, temporalmente, de duracin limitada, y donde existira hipotticamente un grado mayor de destruccin neuronal dopaminrgica y de agotamiento del sistema. A este estado de desgaste precoz bien puede contribuir en los casos biolgicamente vulnerables la propia medicacin antipsictica, que es capaz de inhibir la actividad mitocondrial, como lo hace la intoxicacin con MPTP. Esto estara dado por la biotransformacin de los neurolpticos hacia formas moleculares biolgicamente neurotxicas. As, por ejemplo, los pasos metablicos del MPTP y el haloperidol guardan analogas. El MPTP se biotransforma en tetrahidro-piridium y en metil fenil piridium o MPP, que es el metabolito de mayor toxicidad. El haloperidol se biotransforma por pasos sucesivos de oxidacin y deshidratacin de su mitad heterocclica y deshidratacin de la cadena piperidina en tetrahidro-piridium haloperidol, y luego alfa carbono oxidacin en dihidro piridium. Esta molcula por oxidacin espontnea se transforma finalmente en haloperidol piridium, molcula que guarda similitud neurotxica con el metil fenil piridium (MPP),proveniente de la biotransformacin del MPTP. El punto principal de la bioafectacin parece ser una selectiva inhibicin del complejo respiratorio celular I (NADHubiquinona oxirreductasa), que llevara al proceso de lesin y muerte celular. Los mismos neurotransmisores deben mantenerse en vesculas transportadoras, ya que de lo contrario conduciran a un dao celular progresivo que nos lleva a postular una condicin unitaria biolgica en la que en un porcentaje de pacientes el proceso biolgico de hiperactividad dopaminrgica por condiciones intrnsecas permanecera indefinidamente hiperfuncionante sin llegar al agotamiento y sin producir lesiones estructurales mayores, como en el caso de las esquizofrenias tipo I, y en otros pacientes en cambio la hiperactividad dopaminrgica por fallo en los mecanismos de neuroproteccin termina lesionando las estructuras celulares, llevando al agotamiento del sistema y dando como expresin final las esquizofrenias tipo II.

Creemos que igual que en el nigroestriado, en la enfermedad de Parkinson, donde la muerte celular de un gran porcentaje de neuronas dopaminrgicas es la que permite la expresin de la enfermedad, tambin en las esquizofrenias podra suceder que mientras un porcentaje de clulas compense con hiperfuncin la hipofuncin de otras que estn lesionadas, la expresin clnica sera de dominio de sntomas tipo I, mientras que al no poder compensarse ms por quiebra o ruina del sistema dopaminrgico, la expresin clnica de la enfermedad esquizofrnica ser de sntomas tipo II. Dos grandes factores interaccionan para dar como resultante la calidad y caracterstica del proceso clnico biolgico: 1) Los factores genticos, y 2) Los factores ambientales. Los primeros determinan la susceptibilidad del paciente a la enfermedad y la severidad de sta. Los segundos determinan en cambio el curso clnico del proceso. Cada da se conoce ms la alteracin de la expresin gentica determinada por seales ambientales, en especial a lo referente al incremento de la proporcin de la transcripcin gentica, y por ende a la formacin del RNA mensajero y la sntesis de protenas. Muchos de estos factores de transcripcin son especficos para las clulas y tienen trascendencia en la diferenciacin y proliferacin celular, as como en la regulacin de procesos celulares especficos. Otros factores de transcripcin son inespecficos y su actividad es modulada por seales del ambiente. Un estado clnico presintomtico y los estados iniciales de la descompensacin psictica, lo que he denominado "esquizofrenia in situ", tiene correspondencia con sucesos biolgicos de tipo inmune o inflamatorio, a noxas que ingresan como seales ambientales. La respuesta inmuno-inflamatoria es la resultante de estos factores de transcripcin,entre los que destaca el factor nuclearkB (NF-kB). La forma activada del NF-kB es un heterodimero con subunidades proteicas denominadas p65 y p50. Para que se produzca la activacin, se requiere de una quinasa especfica (IkB kinases), la que degrada la unidad inhibidora y permite libertad a las unidades activas para que realicen su funcin, unidades que pasan del citoplasma al ncleo celular. Las unidades activas se acoplan a regiones genticas donde se promueve la formacin de protenas inflamatorias o propias de la enfermedad inmunolgica. El NF-kB regula la actividad gentica e incrementa la expresin gentica de formacin de citocinas, molculas de adhesin y enzimas de las enfermedades inmuno-inflamatorias. Podemos destacar las siguientes: Citocinas: Interleucina 1 beta Factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) Interleucina 6 Quimiocinas: Interleucina 8 Protena inflamatoria de los macrfagos 1 alfa Protena quimiotctica de los macrfagos Eotaxina Molculas de adhesin: Molcula 1 de adhesin intercelular Molcula 1 de adhesin de las clulas vasculares E-selectina Enzimas inflamatorias: Sintasa del xido ntrico inducible Ciclo-oxigenasa 2 inducible Lipo-oxigenasa, Fosfolipasa citoslica A2 Las protenas inflamatorias, en especial el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 1 beta, pueden a su vez activar el factor de respuesta inflamatoria-inmunolgica nuclear (NF-kB), como lo hacen las proteinquinasas especficas (IkB kinases), o como lo hace tambin cualquier otro tipo de seal inflamatoria, por ejemplo la proveniente de virus o de formas reactivas intermedias de oxgeno (oxidantes). De hecho, el estrs oxidativo agrava los procesos inflamatorios. Una larga activacin del NF-kB conduce inevitablemente a una severa disregulacin biolgica que explicara la fisiopatologa de mltiples patologas, entre las que se podra incluir la enfermedad esquizofrnica, y que sera el denominador comn de tipo biolgico en las diversas teoras que han intentado explicar el fenmeno esquizofrnico.

4.-Tratamiento del Sndrome Neurolptico Maligno (Catatona Neurolptica Maligna)

Dr. Alberto Monchablon

El tratamiento del Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) se plantea en la siguiente lnea de accin una vez suspendidos los neurolpticos: 1) Las benzodiacepinas; 2) La bromocriptina y otros agonistas dopaminrgicos; 3) El dantrolene; 4) El tratamiento electroconvulsivante (TEC); 5) Otros tratamientos; 6) Medidas teraputicas generales; 7) Tratamiento de las eventuales complicaciones; 8) Tratamiento de la psicosis de base; 9) Tratamiento del futuro clnico del paciente. Introduccin La principal medida teraputica ms consensuada universalmente es la suspensin inmediata de los neurolpticos, apenas se sospecha la presencia del SNM, junto con las medidas clsicas de hidratacin, alimentacin y control clnico de la hipertermia. As lo pensaron Roth, Addonizio, Susman, Szabadi y Weinberger, entre otros, al comienzo de este problema. Obviamente, el paciente debe ser internado inmediatamente en caso de suceder en su domicilio, ya que se trata de una emergencia mdica. Es importante saber que uno de los factores precipitantes del SNM es la deshidratacin con hiponatremia. Por ello ser de mucha utilidad pedir un ionograma de urgencia e hidratar al paciente convenientemente. Por lo que conviene iniciar el plan con una solucin salina. Despus de esta suspensin mencionada, lo ms ampliamente aceptado en la literatura y en nuestra experiencia es: 1) Las benzodiacepinas; 2) La bromocriptina y otros agonistas dopaminrgicos. 3) El dantrolene; 4) El TEC, y 5) Otros tratamientos. Las benzodiacepinas (BDZ) Se ha implementado con xito el diazepam y el lorazepam, tal como lo han hecho Gagrat, Korczyn, Lew, MacEvoy, Ripley, Salam y Ungvari (llamativamente, comenta este ltimo autor, que debi utilizar el TEC en 9 de los 18 pacientes presentados con SCA para consolidar la mejora con las BZD). Nosotros tambin hemos utilizado las BZD, siendo mejor el lorazepam, sobre todo en ampollas de 4 mg que pueden administrarse intramuscular o endovenoso; a veces el resultado es inmediato y espectacular, pero tiene muy corta duracin teraputica; por ello debe ser administrado cada 4 o 6 horas, regularmente. El problema de las BZD es la sedacin. A veces puede suceder que la paciente est muy sedada, hipotnica (tener presente este hecho cuando uno va en interconsulta y no se detecta de inmediato la rigidez) y dormida, razn por la cual conviene evaluar bien el caso. Si la paciente logra levantarse de la cama, a pesar de la sedacin, hay que tener presente que las BZD generan mucha ataxia y disartria; los pacientes caminan ampliando su base de sustentacin y pueden caerse; tomar los recaudos. Convengamos que una vez suspendidos los neurolpticos, la primera medida es utilizar las BZD hasta que tengamos a disposicin la bromocriptina o eventualmente el dantrolene. No creo que un SNM pueda salir slo con BZD. En realidad no se usa ms de esta manera, porque la bromocriptina y/o el dantrolene son ms eficaces, pero puede suceder que no obtengamos estos medicamentos inmediatamente; adems, el dantrolene es muy costoso. En nuestra experiencia llegamos hasta 60 mg/da con diazepam y 24 mg/da con el lorazepam sin ningn problema. Los casos tratados por Jimerson en 1982, con elevadas dosis de diazepam, 250300 mg/da, lo eran en una unidad de terapia intensiva para vigilar estrictamente la respiracin de los pacientes durante la noche. Adems, estos casos eran esquizofrnicos agudos no catatnicos; no estaba en juego el SNM. Ese trabajo fue en realidad un ensayo doble ciego donde se lleg a la conclusin de que las elevadas dosis de diazepam no tenan el mismo potencial antipsictico que los neurolpticos tradicionales. A raz de este proyecto se desestim la posibilidad que las BZD pudieran tener un efecto antipsictico ms contundente, sobre todo en el delirio. Sin duda el margen teraputico es amplsimo y son excelentes medicamentos coadyuvantes de la medicacin neurolptica clsica, pero, desde ya, a menores dosis. Adems, no debemos olvidar el excelente resultado de las BZD cuando se las utiliza para tratar las REA (reacciones extrapiramidales agudas). As lo vio Korczyn ya en 1972. Sabemos que el diazepam endovenoso corta estas crisis; tambin las corta el biperideno en ampollas y si se dan juntas mejor (en jeringas separadas). Incluso cuando se produce un SES (catatona neurolptica no hipertrmica), que es el lmite, y es como nosotros lo vemos actualmente, uno pesquisa al maligno en su inicio, ac s, sin duda, son tiles las BZD de entrada, y seguramente, como hemos visto a veces, no ser necesario recurrir a la bromocriptina. Es un paciente que se qued catatnico, pero slo extrapiramidalmente, sin reactividad del neurovegetativo. Son acinesias rgidas, no son verdaderas catatonas. Los tres casos que presenta Greenfeld en 1987 son catatonas no hipertrmicas. Greenfeld utiliz con mucho xito el lorazepam oral durante muchos meses.

ambin son excelentes las BZD para la iteracin catatnica intensa, sobre todo en la iteracin verbal, que cede inmediatamente. La bromocriptina Este agente farmacolgico agonista de la dopamina apareci en 1974 como frmaco antiparkinsoniano (Calne), pero apareci en escena para el SNM unos diez aos ms tarde y contribuy mucho a las especulaciones fisiopatolgicas ulteriores. De todos modos se lo vena utilizando previamente como antiparkinsoniano a dosis mucho ms elevadas que las psiquitricas. Por ejemplo Calne lleg a utilizar hasta 115 mg/da en pacientes con enfermedad de Parkinson (1978). Por ello, con estas dosis, en el listado de afectos adversos consta en primer lugar las reacciones psiquitricas, luego la eritromelalgia (eritema, edema y dolor de miembros inferiores), nuseas, vmitos, vrtigos, somnolencia, etctera. En 1983 Dhib-Jalbut, Mueller y Zubenko, separadamente, tratan sendos SNM tpicos con 15 mg/da el primero, 20 mg/da el segundo y 30 mg/da el tercero, con xito. Medicamentos que suspendieron luego de superado el cuadro. En 1984, en un caso parecido, Azorin utiliza la bromocriptina a 15 mg/da durante 20 das con excelente resultado. En un trabajo ms reciente, Simonetta (1987) publica un estudio sobre los efectos neuropsiquitricos secundarios de la bromocriptina en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, sobre 12 pacientes tratados con bromocriptina a dosis superiores a los 30 mg/da. Como se podr ver, todos se psicotizaron, debieron suspender la bromocriptina y ser tratados con tioridacina, con buena y rpida remisin del efecto psiquitrico adverso. Esto es para ver que las dosis habituales "psiquitricas" para el SNM son de hecho ms bajas, pero justamente por ser agonistas de la dopamina pueden generar perfectamente una psicosis. Pero para ello, por lo visto, hace falta ms tiempo de tratamiento y dosis ms elevadas, por lo que la seguridad para nosotros es muy amplia. El hecho puntual es que cuando haya que decidir qu hacer con la psicosis del paciente, que an persiste y que ha superado ya el SNM, es que no est medicado con bromocriptina. Precisamente la primera medida en caso de tener que usar otro neurolptico, generalmente uno atpico, es suspender la bromocriptina. Hemos visto estados confuso-delirantes que mejoraron al suspender este agonista dopaminrgico El hecho es que viene en comprimidos y debe administrrselo casi siempre por SNG,triturado y disuelto en agua. La dosis va de unos 10 a 20 mg/da. Nosotros hemos llegado hasta 20 mg/da con excelente tolerancia. Viene en comprimidos de 2,5 y 5 mg. Un comprimido de 2,5 cada 6 horas (10 mg/da) puede ser la dosis inicial. Deben tenerse presente los efectos adversos de este medicamento. Otros agonistas dopaminrgicos Un trabajo de 1991 publicado por Sczensni y col., de Alemania, presenta cuatro casos de SNM tratados con xito utilizando otro agonista dopaminrgico: la lisurida. sta tiene la ventaja de que puede aplicrsela parenteralmente y tiene una vida corta de 2 horas. Es un medicamento utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Todos los antiparkinsonianos agonistas dopaminrgicos fueron y han sido recomendados para el tratamiento del SNM: amantadina, bromocriptina,levodopa/carbidopa, lisurida y el pergolide. Los antiparkinsonianos anticolinrgicos, tan tiles para los sntomas iniciales del parkinsonismo medicamentoso neurolptico, resultaron ineficaces. De todos los agonistas dopaminrgicos el ms exitoso fue y es la bromocriptina. Sin embargo, la amantadina, viejo antiparkinsoniano, contina con cierta vigencia en razn de casos donde se la ha usado con xito. En 1988 Caroff y Mann presentaron 8 casos que evolucionaron bien centrados en la amantadina, con una dosis entre 200 y 300 mg/da (incluso el famoso caso de Lazarus, donde presenta un SNM ante la brusca suspensin de la amantadina), pero se ha encontrado adems,segn Kornhuber, que la amantadina es antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA), un tipo de receptor de glutamato. Esto fortalecera la hiptesis glutamargica de la esquizofrenia, que sugiere que la transmisin glutamargica est disminuida endgenamente, producindose un incremento patolgico de la accin dopaminrgica en los ganglios de la base. Sugiere entonces la utilizacin de frmacos anti-NMDA. El dantrolene No hemos utilizado nunca el dantrolene por no poder disponer del mismo. Sin duda este tema ha llamado la atencin de los psiquiatras, pues la publicacin de Delacour y col. es de 1981, donde trataron un SNM con 300 mg/da/SNG con buen fin. La comunicacin de Boles es de 1982, igual que la de Coons, donde trataron con xito sendos SNM, pero este ltimo utiliz el dantrolene oral a la dosis de 200 mg/da durante 3 das. Igualmente Chabot, en el mismo ao trata un SNM con antrolene oral a la dosis de 400 mg/da por SNG y con buen resultado. Tambin podemos leer en el caso de Goekoop, incluso de 1982, la utilizacin del dantrolene endovenoso acompaado de 60 mg/da de fursemida para facilitar la diuresis. Goulon en 1983 trata tambin exitosamente dos casos de SNM tpicos con dantrolene a la dosis de 600 mg/da/SNG y 400 mg/da oral el otro. El primer paciente desarroll luego una atelectasia pulmonar que detect rpidamente y trat con antibiticos. Sugiere el control de las enzimas hepticas ante el posible efecto hepatxico del dantrolene. Nolen en 1990 asocia el dantrolene con el TEC, tambin con xito. Pero interesa ver este caso ms detalladamente. Se trata de una joven de 18 aos que desarrolla un SNM. La tratan con una combinacin de bromocriptina (30 mg/da), dantrolene (200 mg/da) y diazepam (15 mg/da) con beneficio relativo, ya que en el da 59 (!) del proceso evolutivo del SNM aun persiste la rigidez hipertrmica (no la pudo parar). En el da 63 decide administrarle 8 TEC junto con un nuevo plan de dantrolene y diazepan, curndose definitivamente y yndose de alta. Concluye diciendo que si le hubiesen administrado solamente el TEC no hubiese sido tan efectivo: es la administracin junto con el dantrolene lo que asegur el beneficio (!). En 1993 Nisijima, en Japn, reuni en 9 aos 15 SNM que trat favorablemente con dantrolene.

El hecho es que ahora en nuestro medio puede conseguirse el dantrolene, pero es muy costoso y hasta ahora viene en la presentacin endovenosa. Hay coincidencia de que es ms efectivo que la bromocriptina para el tratamiento del SNM. El dantrolene se aplica endovenosamente. Su composicin es: cada frasco ampolla contiene dantrolene sdico 20 mg y manitol 3.000 mg (para regular la solucin como isotnica), que deben disolverse en agua destilada 60 ml. Debe agitarse hasta que la solucin se torne transparente. Esta solucin de dantrolene preparada no debe mezclarse con otras soluciones. Dado que su ph es alto (ph 9,5) debe evitarse la inyeccin extravenosa,porque puede llevar a la necrosis tisular. La solucin debe administrarse dentro de las 6 horas de preparada. sta se aplica entonces endovenosamente y rpido a una dosis de 2,5 mg/kg de peso corporal durante 5 minutos (no olvidemos que este plan tan rpido es el que sugieren los anestesistas, pues la HM es en realidad una catatona hiperaguda que se instala en minutos y sucede intraoperatoriamente. En el SNM opinamos que se puede ser menos agresivo). Esta dosis se puede aplicar a intervalos de 5 minutos hasta una cantidad total de 10 mg/kg/da. Si luego de esta dosis no se observa ningn efecto evidente, el diagnstico se puede tornar dudoso (para la HM). El efecto teraputico del dantrolene se reconoce en: normalizacin de la frecuencia cardaca, volumen minuto, tono muscular, concentracin de CO2 de espiracin, potasio srico, temperatura corporal y retroceso del proceso metablico de acidificacin. Luego de una crisis tratada con xito deber continuarse administrando 1 mg/kg cada 6 horas endovenosos durante 72 horas para impedir que se repitan los sntomas. La dosis total para un tratamiento definitivo puede ser de 30 mg/kg/da. Efectos secundarios: debilitamiento muscular, cansancio, mareos, cefaleas, nuseas, vmitos y diarreas, reacciones alrgicas cutneas, tromboflebitis. De ninguna manera recomiendan su administracin con sales de calcio. El dantrolene interacta con el verapramil (bloqueador de los canales de calcio) y otros antagonistas del calcio, y puede llevar a la fibrilacin ventricular. Si todas estas medidas se pueden tomar dentro de las 4836 horas de detectado el cuadro, el pronstico es mucho ms favorable que cuando pasan los das y se prolonga esta situacin, sobre todo detenida o estancada por los estudios a que se somete al paciente por los distintos diagnsticos diferenciales a efectuar. El traslado de los pacientes a una unidad de cuidados intensivos merece una reflexin, ya que a esta grave complicacin todava no se la conoce bien y alejamos al paciente de la posibilidad de utilizar el TEC. Este ltimo apenas es aceptado en sitios especializados de psiquiatra y prcticamente descalificado en los Hospitales Generales. Tratamiento electroconvulsivante (TEC) En este trabajo presentado junto con el Dr. Goldar, concebimos claramente al principio, ya en 1982, que el SNM era y es una catatona aguda y procedimos a tratar a las pacientes como clsicamente se hizo con el sndrome catatnico agudo, incluso de otros orgenes, esto es, con el TEC, como lo hacan Breakey y Kala, que trataban as, en 1977, a los SCA producidos por la fiebre tifoidea. Es muy impactante un trabajo clsico de Ratel y col. en 1974, donde presenta cinco observaciones de 18, 21, 32, 46 y 47 aos respectivamente, muy bien descriptas, de catatonas acinticas hipertrmicas agudas a evolucin mortal. Todos haban recibido nicialmente neurolpticos a dosis comunes, pero respectivamente a los 10, 9, 16, 25 y 7 das fallecen. Y juzgan que "para nosotros el estado general y los trastornos neurovegetativos de nuestros enfermos eran tan amenazantes que pensamos que esta teraputica (el TEC) estaba contraindicada", cuando justamente sa hubiese sido la indicacin, pero sin esperar hasta que se malignicen demasiado, pues los enfermos se complican cada vez ms a medida que transcurren los das. Morris en 1980 presenta un paciente de 31 aos muy bien estudiado, diagnosticado y tratado que finalmente fallece a los 65 das por una bronconeumona, y no menciona el TEC. Esto tambin es llamativo. En efecto, el empleo de este tratamiento, si bien no tiene todo el consenso, tanto en la bibliografa consultada (Shalev) como en los diferentes niveles institucionales (hospitales generales, psiquitricos y clnicas) debemos afirmar que su xito es universal (Lazarus, Jesse, Greenberg). Como es notable el xito del TEC en el SCA de cualquier origen. Esta opinin est mucho mas extendida en la actualidad y prcticamente est presente en las ltimas publicaciones sobre el tema, incluso la mxima autoridad actual del TEC, el Dr. Max Fink, as lo afirma. En su revisin le da al TEC un porcentaje de xito del 93%. Llamativamente, hace poco opin que el SNM es en realidad una catatona. Desde ya hay autores que recomendaron su utilizacin de entrada, fundamentalmente Fricchione, Guz y Reedi. Digamos que el TEC de todos modos est en el mundo en una tercera lnea. Y posiblemente ste sea un problema desfavorable para el paciente, porque el TEC es tanto mejor cuanto ms rpido se lo aplica, pues cuanto ms se tarda, ms riesgo puede surgir para el paciente. Cuando ya han pasado dos, tres semanas y el paciente est mal, no sale de la catatona, pierde peso, etctera, y uno est en una interconsulta, ya ah es ms difcil ser contundente. Uno es ms firme cuando est en su propio territorio. Once observaciones propias exitosas no deben implicar una generalizacin: el TEC debera implementarse cuando fracasa la bromocriptina a los 7 das aproximadamente. Por lo menos hay que ir solicitando paralelamente los riesgos, consentimiento, estudios, interconsultas, etctera. Segn normas debe hacerse el TEC bajo anestesia general, aunque agregamos una morbilidad ms. La sugerencia de hacerlo directamente ya no es conveniente. Es mejor disponer de una va venosa asegurada, apoyo respiratorio y oxigenoterapia. La mortalidad del SNM est en el 20%. Lo ms difcil de explicar es hacer entender que si alguien fallece por un SNM que ha sido tratado con TEC es ms razonable pensar que falleci por el SNM y no por el TEC, que tiene una mortalidad muchsimo ms baja: 68/10.000 (Kalinowsky). Y actualmente de 1/200.000 segn Max Fink.

Es interesante el caso presentado por Weller. Se trata de un enfermo bipolar de 43 aos que pasa a su cuidado. Lo medica con sulpirida 600 mg/da y carbamacepina 200 mg/da. A los 14 das el paciente desarrolla un sndrome de Lyell que es una dermatitis exfoliativa muy grave, ya que es una necrolisis epidrmica txica (he visto esta complicacin: es dramtica, pues al paciente se le cae a pedazos la piel; si un paciente que est medicado con CBZ tiene algn sntoma cutneo conviene suspender,adems no es dosis dependiente). Se trata con corticoides y remite muy bien. Hay que suspender para siempre la CBZ. Pero el paciente de Weller, para colmo, desarrolla inmediatamente un SNM. Decide suspender todo y le aplica 6 TEC y el paciente se va de alta. Plantea el interrogante de si fue una SCA por corticoides o por la sulpirida. Nunca vi un SCA por corticoides. Creo que fue la sulpirida. De todos modos opino que los ms exitoso que hemos logrado es la deteccin precoz del maligno y con esto prcticamente logramos casi erradicarlo del Servicio de Admisin, hecho que tambin coincide con la literatura del mundo (Velamoor, Lazarus, Caroff, Mann). Notablemente, un autor, Johnson, sugiere el TEC para la hipertermia maligna, pero no se ha encontrado a alguien que haya decidido este tratamiento fuera del mbito de la psiquiatra. Cmo le explicamos a la familia de un paciente que despliega una HM postanestsica que se lo podra tratar con TEC? No habra salida para un consentimiento escrito familiar. Adems, los anestesistas tienen el dantrolene, que ha resultado excelente. No est dems recordar la tcnica del TEC. La paciente debe estar ese da en ayunas o haber suspendido la ingesta lquida y/o alimentaria unas 4 horas antes. Si est alimentada por SNG, igual. El TEC es una descarga elctrica que produce una crisis convulsiva tnico-clnica tal cual una crisis epilptica clsica. No es otra cosa. Es una epilepsia electroinducida. Para eso hacen falta unos 100 voltios +/-10 de corriente continua aplicada sobre ambas sienes (bilateral). Si el paciente no tiene una sonda vesical, hay que hacerlo orinar antes. Luego esperamos que el anestesista nos d la orden para que precedamos, que seguramente ser cuando haya logrado hiperventilarla. Es de buena prctica tener por la dudas un ayudante (jams hacerlo solo). ste debe fijar con el antebrazo izquierdo a nivel supracondleo ambas piernas de la paciente, y con el antebrazo derecho usando el codo fijar el hombro izquierdo, con el antebrazo la mandbula y con la mano el hombro derecho. De esta manera, de surgir algn grado de convulsin, se evitarn movimientos excesivos que puedan lastimar a la paciente. El uso del mordillo para que el paciente evite lastimarse la lengua depende de cada anestesista. No olvidar de retirar las prtesis dentarias. Una vez que se produce la descarga elctrica, durante unos 5 segundos de pasaje de corriente se produce primero una contraccin tnica masiva y luego viene la llamada convulsin clnica que dura varios segundos. En este perodo, obviamente, el enfermo entra en apnea y suele ponerse ciantico. Puede suceder que no haga la convulsin clnica. Se llama a esto "TEC frustro". Se aconseja que sea ventilado, dejar pasar menos de un minuto y repetir. Las razones pueden ser: que ambas sienes no estn bien limpias con solucin salina, que la potencia utilizada sea insuficiente (en ese caso aumentar 10 voltios ms), o que el tiempo de corriente haya sido escaso (menos de 5 segundos), o una falla del aparato. Generalmente en el segundo intento el enfermo hace la convulsin. La recuperacin es muy rpida. Al principio el paciente tendr un cuadro confusional donde no reconoce a nadie, luego empezar por reconocer a su familiar, luego al mdico y finalmente podr nombrarlo; en ese momento, unos 30 minutos aproximadamente, podemos levantar al paciente de la camilla y colocarlo en una silla de ruedas y llevarlo a la sala. Con media hora ms de reposo sentado, si puede deambular bien, se puede ir a su casa. Si se queja de dolor en un hombro, examinar. Puede incluso ms tarde tener cefaleas y un vmito. Esperar un par de horas y cede. Puede luego de 2 horas reiniciar su dieta oral y lquida. Este tratamiento es tan bien tolerado, que puede hacerse ambulatoriamente. De noche el enfermo puede tener dolores en la espalda, cualquier analgsico viene bien. La frecuencia regular es una aplicacin da por medio para la depresin y de uno por da para la catatona. Siempre debern tomarse los signos vitales pre y post-TEC. Todo debe quedar firmado en la historia clnica. Si el paciente se excita (hecho infrecuente), aplicar una ampolla de diazepam o lorazepam. En el caso que est muy relajado por la tcnica anestsica utilizada, surgir el inconveniente de no poder observar la convulsin, en este caso a veces la musculatura del aparato ocular o la distal del pie conservan un resto de movilidad. Si no, ser necesario utilizar un manguito neumtico y colocarlo en el antebrazo, insuflar y veremos entonces en la mano la convulsin tnico clnica. Para una informacin ms completa ver Rojo Rods. Otros tratamientos Silvia Gratz sugiere frente a un SNM implementar primero frmacos anticolinrgicos y antihistamnicos, previo a la administracin de agonistas dopaminrgicos, aduciendo que primero hay que tratar la rigidez. Sugiere administrar por 7 das cualquiera de los siguientes frmacos: benzotropina, trihexifenidilo, biperideno, procyclidina o el antihistamnico difenhidramina. No olvidemos que estos frmacos pueden alterar potencialmente los mecanismos termorreguladores e inhibir la disipacin del calor. De hecho se usan al principio. En mi opinin estn indicados en un SES, pero no en un SNM. Pero esta autora propone adems algo que puede resultar interesante: darle al paciente un suplemento teraputico a base de una solucin de hidroclorato de dopamina 50 mg diluido en 50 cc de agua destilada. (no menciona cada cunto). Feibel encontr excesiva eliminacin urinaria de catecolaminas, sugiri una hiperactividad simptico adrenomedular y propuso agentes bloqueantes catecolaminrgicos (Feibel, Schibuk). Franks comenta una observacin de una paciente que haba padecido una hipertermia maligna por succinilcolina a quien trat con xito con dantrolene; posteriormente esta paciente hizo un grave cuadro depresivo y fue sometida a TEC bajo anestesia.

Previamente Franks utiliz el dantrolene preventivamente al uso de la succinilcolina y la paciente no present signos de la hipertermia maligna. Por estas cuestiones algunos anestesistas prefieren utilizar otro relajante muscular perifrico como el mivacurium (Kelly, 1994). Dado el rol del calcio a nivel central, se sugiri la calcitonina para el tratamiento del SNM (Carmen, Kaufmann, Wang). sta es una hormona hipocalcemiante de efectos opuestos a la hormona paratiroidea, presente en la glndula tiroides, paratiroides y timo. Se utiliz la calcitonina del salmn (Calcimar R). Carmen presenta en 1977 un SNM a quien trata con inyecciones subcutneas de calcitonina, habiendo hallado previamente calcio elevado en el LCR, y se bas en la idea de que el calcio est involucrado en el hipotlamo posterior para la regulacin de la temperatura. Adems,se apoy en la accin secuestradora de la calcitonina sobre el calcio del suero hacia el hueso, por un lado, y del citoplasma hacia las mitocondrias, por el otro, donde surge un efecto directo sobre el msculo al reducir el calcio citoplasmtico, reduciendo as la CPK sangunea. Estos tratamientos no prosperaron. Si se constata que un familiar padeci un SNM o una hipertermia maligna durante una anestesia general, que se tenga presente esta eventualidad o se tomen medidas preventivas (Aizemberg, Clough, Brenner y Susman), que a nuestro criterio es la observacin puntual da a da. Aunque ya se sabe que la HM y el SNM, si bien son sindromticamente iguales, son etiolgicamente distintos, adems una es hiperaguda y la otra aguda. Richard Shader en 1992 sugiere el azumolene, una droga semejante al dantrolene, obtenida para tratar la hipertermia maligna experimental en los cerdos. Se ha utilizado el pancuronium, agente bloqueante neuromuscular no despolarizante,pero el paciente debe estar entubado con mantenimiento de la ventilacin pulmonar, y convenientemente sedado, como lo hace Sangal en 1985. Pero esta forma de tratarlo nos aleja del territorio psiquitrico. El tratamiento por hibernacin De no poder usar el TEC y no mejorar con la bromocriptina y las benzodiacepinas y persistir la hipertermia, se sugiere la tcnica de Laborit de hibernacin artificial o tratamiento por hipotermia (Fisher, Neveu, Riser), con la cual no tenemos experiencia y slo sugerimos utilizar sbanas mojadas con hielo alrededor que deben renovarse permanentemente, y la dipirona como hipotermizante. De todos modos es interesante ver estos casos. Riser en Francia utiliz en 1953 la hibernacin para las "psicosis hipertrmicas" (delirio agudo, delirium tremens, catatonas letales). Previo a la hibernacin adormecan al paciente con fenergn, dolosal (morfina de sntesis), atropina y luego le daban el coctel ltico endovenoso con diparcol (semejante al fenergn), fenergn, novocana y el 4560 RP (clorpromazina). Adems el paciente era refrigerado mediante vejigas con agua helada que colocaban en el abdomen, axilas y piernas. Presentan varios casos con remisin completa. El caso de Fisher (1960), de Canad, es el de una catatona aguda acintica que denomina "letal"; este autor no precisa con qu medicacin estaba "sedado" previamente el paciente. Le aplican TEC y resultan frustras tres aplicaciones sucesivamente hechas. Fisher decide entonces, ya que el cuadro era hipertrmico, aplicarle el coctel de Laborit con meperidina 50 mg, clorpromazina 75 mg y prometazina 50 mg por va endovenosa y bolsas de hielo alrededor del cuerpo. Este paciente evolucion favorablemente y se fue de alta a los dos meses con el diagnstico de esquizofrenia catatnica. El caso de Neveu de 1973 es interesante, pues se trata, en mi opinin, de un psicosis de la motilidad acinticahipercintica que viene evolucionando en fases. El cuadro catatnico pernicioso, como lo denomina, surge sin la presencia de neurolpticos previos. Hasta ahora no surgi la hipertermia, la paciente est muy acintica. La medican con trifluorperacina y no mejora: es ms, empeora; le hacen 4 TEC y no sale del cuadro, y finalmente surge la hipertermia que llega a 40 C, con todos los dems signos del neurovegetativo. No le encuentran razn clnica a la hiperpirexia. Entonces le aplican el mtodo de la hibernacin y notablemente sale adelante. Le administran este plan o coctel ltico durante 36 horas: clorpromazina (200 mg), acepromazina (semejante a la clorpromazina, 20 mg), prometazina (200 mg), pethidina (300 mg), diparcol (550 mg), pronestyl (procainamida, 400 mg), hydergina (6,9 mg) y sparteine (350 mg). La paciente remiti y se fue de alta. Ac se puede discutir que se trataba de una psicosis de la motilidad que hizo un SNM ante la trifluorperacina, o que la cantidad de TEC fue insuficiente, o que los gangliopljicos son eficaces, como sugiere Neveu en

5.-Psicosis cicloides, Sndrome Neurolptico Maligno y Catatona "Letal"

Dr. Ernst Franzek

El uso de las drogas neurolpticas y la sbita aparicin de cambios mentales, rigidez motora, fiebre y desregulacin autonmica han sido suficientes para definir el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM). Hasta ahora el SNM ha sido ampliamente visto como una consecuencia potencialmente fatal del uso de los neurolpticos. Al mismo tiempo, un cuadro clnico muy similar caracterizado por mutismo, negativismo, rigidez motora y conciencia alterada, asociado a inestabilidad autonmica y fiebre, definen la variedad maligna o "letal" del sndrome catatnico. Con la finalidad de arrojar nueva luz sobre el debate actual acerca de la relacin existente entre el SNM y la CL, examinamos a 9 pacientes que sufrieron un episodio de SNM respecto de sus diagnsticos de acuerdo con la CIE-9, la CIE-10 y la clasificacin de Leonhard. Introduccin Desde la descripcin original de Delay y Deniker,(1) el uso de las drogas neurolpticas y la sbita aparicin de cambios mentales, rigidez motora, fiebre y desregulacin autonmica han sido suficientes para definir el sndrome neurolptico maligno (SNM). Hasta ahora el SNM ha sido ampliamente visto como una consecuencia potencialmente fatal del uso de los neurolpticos. Al mismo tiempo, un cuadro clnico muy similar caracterizado por mutismo, negativismo, rigidez motora y conciencia alterada, asociado a inestabilidad autonmica y fiebre, definen la variedad maligna o "letal" del sndrome catatnico. El trmino catatona "letal" (CL) fue introducido por Stauder(2) mucho antes de la era neurolptica. Actualmente la mayora de los autores estn de acuerdo en que la CL es ms un sndrome que una entidad mrbida que puede ocurrir durante el curso de los trastornos psiquitricos tanto orgnicos como funcionales.(3) An no es clara la relacin existente entre el sndrome clnico del SNM y el de la CL. Recientemente se ha sugerido que podra haber un componente afectivo mayor en el desarrollo del SNM.(4) sta es la razn por la que pretendimos descubrir si los pacientes que han tenido un episodio de SNM bien documentado se han presentado con caractersticas psicopatolgicas especficas previamente a la ocurrencia del SNM. Mtodos Se examinaron los registros hospitalarios de todos los pacientes admitidos en el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Wrzburg comprendidos entre los aos 1987 y 1990 (n = 4044), buscando la presencia de sintomatologa compatible con un SNM de acuerdo con Levenson(5) y Pope et al.(6) De 4044 pacientes, 9 de ellos (0,22%) llenaron los criterios diagnsticos para el SNM. La prevalencia del SNM en nuestro hospital-escuela universitario es concordante con la que se report en la literatura. En 8 de esos 9 pacientes, en 1992, de 25 aos despus del episodio ndice, se llev a cabo una revisin diagnstica sobre la base del anlisis de las tablas y de los exmenes personales. El diagnstico de un paciente que ya haba fallecido en 1992 se bas solamente en el anlisis de las tablas. Los diagnsticos se hicieron de acuerdo con la CIE-9, la CIE-10 y la clasificacin de Leonhard.(7) Las historias clnicas ampliadas de los casos de los sujetos han sido publicadas en otro lugar.(8) Resultados Uno de los hallazgos importantes fue la frecuencia considerablemente diferente de la esquizofrenia entre los tres sistemas diagnsticos (Tabla 1). Usando la CIE-9, 5 pacientes fueron diagnosticados como esquizofrenia, mientras que de acuerdo con la CIE-10 solamente a un paciente se le asign ese diagnstico. Empleando los criterios de Leonhard no se encontraron psicosis esquizofrnicas. La distribucin diagnstica ms homognea se encontr usando los criterios de Leonhard: 7 pacientes con psicosis cicloides y 2 con enfermedad manaco-depresiva. Ambos pacientes con enfermedad manaco-depresiva tenan una historia de abuso de alcohol. La Tabla 2 muestra la distribucin diagnstica de las psicosis cicloides en la CIE-9 y la CIE-10. En ambos sistemas clasificatorios las psicosis cicloides estn distribuidas dentro del rango de las psicosis afectivas y esquizofrnicas. Discusin Con la finalidad de arrojar nueva luz sobre el debate actual acerca de la relacin existente entre el SNM y la CL, examinamos a 9 pacientes que sufrieron un episodio de SNM respecto de sus diagnsticos de acuerdo con la CIE-9, la CIE-10 y la clasificacin de Leonhard. El hallazgo ms importante del estudio fue que, empleando la clasificacin de Leonhard, 7 de los 9 pacientes sufran una psicosis cicloide. Usando el amplio concepto de esquizofrenia de la CIE-9, a 5 de las 7 psicosis cicloides se les asign el diagnstico de esquizofrenia. Aplicando el concepto de esquizofrenia ms restrictivo de la CIE-10, slo uno de los sujetos recibi el diagnstico de esquizofrenia, mientras que los otros fueron diagnosticados como padeciendo un trastorno esquizoafectivo (n = 2) y de un trastorno psictico agudo transitorio (n = 4). La presencia de sntomas afectivos y "esquizofrnicos" con variadas intensidades y duraciones durante un episodio y un pronstico a largo plazo favorable, son caractersticas tpicas de las psicosis cicloides. Leonhard estableci una clara lnea nosolgica entre las psicosis cicloides y la enfermedad manaco-depresiva y tambin entre las psicosis cicloides y las esquizofrenias no sistemticas y sistemticas.(14) Investigaciones recientes han confirmado el concepto de las psicosis cicloides y han corroborado la hiptesis de Leonhard de que esas enfermedades son causadas principalmente por factores "ambientales", mientras que la contribucin gentica a su etiologa es slo secundaria.(9, 10) En un anlisis representativo y prospectivo, Rosebush y Stewart,(4) utilizando los criterios diagnsticos del DSM-III-R, hallaron que solamente uno de sus 20 pacientes tuvo un diagnstico de esquizofrenia, mientras que 14 tuvieron un trastorno afectivo.

Desafortunadamente, los autores no presentaron ninguna historia clnica. Aun as, hay algunas indicaciones que sugieren que una gran proporcin de sus pacientes podran haber sufrido de psicosis cicloides: "Virtualmente todos los pacientes... sufrieron una agitacin aguda antes de desarrollar el SNM... En todos los casos se observ una expresin facial de asombro, temerosa". La asombrosa acumulacin de psicosis cicloides en nuestra muestra puede sugerir que los pacientes con el diagnstico de psicosis cicloide tienen un riesgo particular para el SNM. Los hallazgos de Neele(11) de la era preneurolptica apoyan nuestros resultados. Neele report que 12 de los 13 pacientes que presentaron el sndrome de la CL fueron diagnosticados como psicosis cicloides. Varias lneas de evidencia apoyan el punto de vista de que no es posible hacer la diferenciacin entre el SNM y la CL. En el SNM la proporcin de los pacientes que tenan una enfermedad orgnica preexistente es de alrededor del 12%.(12) En los pacientes que sufrieron una CL se ha encontrado una proporcin similar de sndromes orgnicos preexistentes (15%). (15) No hay criterios clnicos bien definidos para distinguir un sndrome del otro.(13, 14, 1517) Algunos autores afirman que los sntomas extrapiramidales, por ejemplo la rigidez, estn ausentes en la catatona y que este hecho podra diferenciar claramente los dos sndromes.(18) Sea como fuere, la rigidez motora es un efecto colateral bien conocido de los neurolpticos y casi cada paciente psictico agudo recibe un tratamiento neurolptico, particularmente si est presente la agitacin. De este modo, la rigidez puede estar sobrepuesta a los signos y sntomas catatnicos(19) de forma tal que la presencia de la rigidez no puede excluir un diagnstico de catatona. Revisiones retrospectivas recientes del SNM encontraron que el 8895% de los casos tambin renen los criterios del sndrome catatnico.(20, 21) Los estudios bioqumicos son escasos y tambin poco tiles para distinguir entre los dos sndromes. En ambos sndromes, los niveles de creatininquinasa srica son frecuentemente elevados. En ambos sndromes se han reportado bajos niveles de ferre mia en algunos casos.(22, 23) Los niveles de cido homovanlico y de cido 5-hidroxi-indol-actico en el lquido cefalorraqudeo tampoco han contribuido al diagnstico diferencial.(24,25) Las hiptesis concernientes al rol de los sistemas de neurotransmisin dopaminrgico y gabargico en la fisiopatologa del SNM y de la catatona, respectivamente, an no han sido apoyadas por evidencias convincentes.(13) La mayora de los autores comparten el punto de vista de Rosebush y Stewart(4) en el sentido de que los dos trastornos compartan probablemente la misma fisiopatologa subyacente. Existe una evidencia limitada acerca de que los neurolpticos sean beneficiosos en el tratamiento de la CL. Solamente unos pocos reportes anecdticos han provisto algn apoyo para el uso de los neurolpticos en el tratamiento de los pacientes con signos sugestivos de los primeros estados de la CL.(26) Por el contrario, la mayora de los autores opinaron que los neurolpticos son ampliamente inefectivos y que pueden incluso agravar los episodios avanzados de CL.(27) Reportando una serie de 50 casos de CL, Schmidt y Zacher(28) hallaron que todos los 25 pacientes tratados solamente con neurolpticos murieron, y slo sobrevivieron 7 de los 25 tratados con TEC en adicin a los neurolpticos. Una revisin de la literatura revel que muri casi el 80% de los pacientes tratados solamente con neurolpticos.(13) En consecuencia se recomienda la discontinuacin de los neurolpticos y las medidas de apoyo como primera intervencin tanto en el SNM como en la CL. Durante la era preneurolptica se estimaba que la CL daba cuenta del 0,253,5% de las admisiones en los hospitales psiquitricos. En la era neurolptica su prevalencia disminuy al 0,130,50%. La disminucin de la prevalencia de la CL es vista como un resultado de la introduccin de los modernos agentes psicofarmacolgicos y de otros avances en el tratamiento mdico.(3) De manera interesante, la suma de los casos de CL y aquellos de SNM en la era neurolptica es casi igual a la prevalencia de la CL en la era preneurolptica. Para concluir nuestra discusin, postulamos que el SNM y la CL no slo son variantes del mismo trastorno,(13) sino complicaciones idnticas que ocurren en el curso de las psicosis funcionales. Los pacientes con diagnstico de psicosis cicloides corren un riesgo particularmente alto de sufrir esta complicacin. Las implicaciones prcticas de nuestra hiptesis es que los esfuerzos hechos para distinguir entre un SNM y una CL son una prdida de tiempo y que por una demora en la implementacin temprana del tratamiento apropiado, stas pueden ser potencialmente peligrosas para el paciente. El tratamiento neurolptico debe detenerse de inmediato, independientemente de la presuncin intil acerca de si el diagnstico correcto es el de SNM o el de CL.

6.-La Esquizofrenia en la actualidad Dra. Vernica Larach Walters No tenemos el diagnstico etiolgico en la esquizofrenia despus de ms de ochenta aos. Slo hay muchas imprecisiones en el sentido de si estamos hablando de una enfermedad nica o de una entidad sindromtica. Y si bien tenemos descubrimientos neurobiolgicos promisorios, todava nos es muy complicado hacer un correlato que indique a qu corresponden, desde el punto de vista clnico, los hallazgos neurobiolgicos que encontramos. Por supuesto, el tratamiento an no es etiolgico, no es simple, no es inocuo, no es standarizado; encuentra una comunidad mal preparada, unos pacientes frecuentemente sin hogar, y pacientes que son muchas veces socialmente incompetentes por las secuelas que la enfermedad conlleva. De manera que aunque es cierto que hemos avanzado muchsimo, tenemos un tremendo desafo por delante. La esquizofrenia es una enfermedad polittica que afecta a la percepcin, al pensamiento, al lenguaje, a la conducta, a los afectos y a la volicin. Es una enfermedad que no slo tiene que ver con la constelacin sintomatolgica de los llamados "sntomas positivos" como el delirio, las alucinaciones, el lenguaje desorganizado, la catatona, sino tambin con los "sntomas negativos" como el aplanamiento afectivo, la alogia, la avolicin, la anhedonia, sntomas afectivos que todos sabemos que son de gran importancia y que cada vez tienen ms relevancia en el pronstico y tratamiento de la esquizofrenia y sntomas cognitivos. Todo esto hace un impacto tremendo en lo social, en lo ocupacional, en el trabajo, en lo interpersonal y en el autocuidado, cuesta vivir con un paciente esquizofrnico, con una persona que est interferida en todos sus roles y que tiene afectado prcticamente todo el aparato psquico. Los estudios de biologa molecular en modelos animales han dado origen a estas preguntas, al menos segn Wainberger. Cmo es posible que un defecto en el desarrollo temprano del cerebro afecte su funcionamiento? Cmo es que este defecto vara en sus manifestaciones clnicas despus del nacimiento? Por qu no se manifiesta como una esquizofrenia hasta aos despus? Qu inicia la descompensacin clnica y cmo prevenirla? Las leyes que gobiernan el desarrollo y la maduracin de las estructuras funcionales corticales y sus conexiones podran contener las respuestas a este interrogante. Pero ustedes ven que en cosas tan fundamentales como stas aun estamos lejos de poder dilucidar cul es el mecanismo que subyace a ellas. Se ha dicho que la etiopatogenia ms probable de la esquizofrenia es una encefalopata del desarrollo, por los estudios a nivel de complicaciones obsttricas, de imagenologa cerebral, la morfologa histopatologa post mortem, los dficit infantiles de neurointegracin, la disfuncin infantil premrbida, las anomalas congnitas. Todas aquellas alteraciones estn indicando que probablemente se trate de una encefalopata del neurodesarrollo. Cuando vemos imgenes de resonancias nucleares magnticas, tenemos un cerebro esquizofrnico que presenta dilatacin del tercer ventrculo: ste es el hallazgo ms repetido y consistente en los estudios de imagenologa, y de alguna manera tambin se observa el aplastamiento del volumen hipocmpico. Cuando se realizan tomografas por emisin de positrones, el PEP, tenemos una activacin normal hacia los lbulos frontales en sujetos sanos; esto no sucede en los pacientes esquizofrnicos: existe evidentemente una alteracin tanto imagenolgica como funcional. En estudios comparativos en parejas de gemelos idnticos, monocigotas, se observa cmo el gemelo afectado de esquizofrenia tiene una dilatacin respecto del no afectado. La esquizofrenia puede ser considerada hoy una encefalopata del neurodesarrollo por el aumento de hallazgos de anomalas fsicas menores, que son los trabajos de Waddington (1995), y las anormalidades premrbidas cognitivas y neuromotoras, como en las cohortes inglesas de 1958 de Done y Jones. Las pelculas caseras producidas por Walker muestran lesiones no progresivas en los estudios de neuroimagenologa, o sea que el paciente ya en el primer brote tiene la estructura cerebral alterada. Esto no es parte del proceso ni tampoco es efecto de la duracin del tratamiento. No hay gliosis, no hay reactividad a este proceso patolgico del sistema nervioso que se debera dar despus del nacimiento: sera un signo de un dao progresivo, y anormalidades en la citoarquitectura como ha dicho Beckmann, aumento de la exposicin viral in utero, y aumento en la frecuencia de las complicaciones obsttricas. La corteza prefrontal y las estructuras lmbicas no estn solamente mediadas por la dopamina, sino tambin por el glutamato. Cuando hay lesiones tempranas en la corteza lmbica en los animales en modelos experimentales se provoca una anormalidad en el desarrollo prefrontal. Estas lesiones prefrontales hacen que despus de la pubertad el animal, en la llamada adolescencia, y a medida que avanza la edad, se convierta en vulnerable al estrs, tenga cambios conductuales relacionados con una hiperactividad dopaminrgica, o sea, se desenfrena la dopamina por una mala regulacin prefrontal y haya un aislamiento, con descuido de la higiene. Es casi un modelo experimental del paciente que se abandona a s mismo,y curiosamente mejora al darle frmacos antidopaminrgicos. Con un cortex prefrontal y un cortex entorrinal que no se desarrolla normalmente por una migracin defectuosa, probablemente a nivel de la embriognesis del cerebro, se desorganiza el funcionamiento con una disminucin frontal inferior izquierda,especficamente con un aumento del hipocampo, y los estudios van a mostrar que se activa muy mal la corteza de la regin prefrontal y hay un desenfreno del hipocampo, con dificultades de memoria y aprendizaje para planificar conductas futuras, voluntad y resolucin de problemas, por lo tanto con problemas de integracin de funciones frontales y lmbicas. El primer trimestre del embarazo da anomalas fsicas menores en la esquizofrenia de carcter ms frecuente en los familiares. En el segundo trimestre dara hipoplasias temporomediales, histopatologa de dilatacin ventricular; en el tercer trimestre ensanchamiento de cisuras y surcos neocorticales y postnatales: podramos decir alteraciones de la

mielinizacin y de conexin sinptica. Existen varios momentos de dao, pero se piensa que el dao ms eficiente para la esquizofrenia estara dado en las lesiones que se producen en el segundo trimestre del embarazo. De lo ms interesante es que, de los defectos neurointegrativos de la infancia y de la dismaduracin, se ha visto que el circuito vasolateral que comprende la corteza orbital, la corteza cingulada, el polo temporal y la amgdala son responsables de la sealizacin social tanto expresiva como receptiva. Esto se ve porque se le pide muchas veces al paciente esquizofrnico que reconozca las expresiones que estn en una lmina determinada y los pacientes tienen grandes dificultades en reconocer lo que se est haciendo, lo que est diciendo la expresin de la persona que se le pide identificar. Estas dificultades para desentraar las claves de la expresin facial a lo mejor tendrn algo que ver, no lo sabemos bien, con ciertas actitudes o conductas paranoides. En todo caso se sabe que los esquizofrnicos tienen una dispraxia para la comunicacin social, el paciente tiene una mala adecuacin, una mala ubicacin social, uno nota inmediatamente que ese paciente tiene una especie de dismetra social o estn muy ausentes o usan mal la distancia social interpersonal o algo les sucede, y las alteraciones del hipocampo de la corteza entorrinal, etctera, producen amplias lesiones debidas a las extensas aferencias y eferencias para las proyecciones corticales y subcorticales. El hecho de que haya ausencia de lesiones macroscpicas, el hecho de que no haya dficit neuropsicolgico que sea altamente circunscripto, sino sugerente de algunas reas ms que otras, habla para algunos de que se tratara de una alteracin del neurodesarrollo y no de una alteracin degenerativa adquirida ms tarde. Sin embargo, veremos que al parecer s se produce un dao, porque despus de los dos primeros aos de comienzo de la enfermedad habra como una especie de descenso, por as ecir, en algunas funciones; algunos hablan de hasta un 15% de descenso del cociente intelectual, y especialmente tambin en elementos cognitivos; un nio que se dice que era el mejor alumno de su clase y ahora es un paciente incapaz de memorizar y organizar un texto. De hecho, Jeffrey Liberman ha descripto en pacientes de brotes sucesivos que al enfermo se le hace cada da ms difcil responder, los episodios se hacen cada vez ms largos, y las secuelas, los dficit que nosotros denominamos "elementos negativos o secuelares", se ven a medida que van pasando a veces desde el primer brote, pero no cabe duda que algunos de ellos, al igual que las resistencias, se instalan en brotes posteriores. De manera que se ha hablado a lo mejor tambin de una sensibilizacin neurotxica, a lo mejor con un dao oxidativo de una ensitizacin por cada episodio. Por eso es tan importante que los pacientes no vuelvan a tener uno y otro episodio. Solamente quiero mencionar con esto que la evidencia de la vulnerabilidad permite una mejor conciliacin con el hecho de encontrar una tasa alta y persistente de esquizofrenia, a pesar de la baja tasa de reproduccin a que se la asocia, de manera que podra ser que hay algo en el desarrollo del sistema nervioso, como dice Crow en relacin con el lenguaje, en que hay una falta de la asimetra normal que de alguna manera va a potenciar la aparicin de este sndrome esquizofrnico. Las estructuras ms imbricadas tienen que ver justamente con las estructuras que rodean a los tractos dopaminrgicos como el cortex frontal, el ncleo accumbens, la zona ventrotegmental, la sustancia nigra, el cuerpo estriado. Estaramos siempre en este juego entre lo frontal, el ncleo accumbens, la zona ventrotegmental, la corteza cingulada, el lbulo temporal, la zona entorrinal, el hipocampo; todas estas estructuras se ponen en juego para dar la constelacin sintomatolgica psicopatolgica que observamos en la esquizofrenia. En el cortex prefrontal tenemos que se ve afectada la fluidez del habla y del pensar, las relaciones afectivas, el juicio social, la avolicin y la motivacin, la planificacin e identificacin de metas, la organizacin temporal de la conducta, la atencin. Cuntas eces hemos escuchado a un paciente esquizofrnico decir "Yo quiero ir a trabajar donde trabajaba", y ya hace veinte aos que no est all, o quiere aplicar algo y no tiene ninguna secuencia temporal eficiente para hacerlo, no puede organizar su conducta (Andreassen, 1992)? Si vemos los sntomas negativos, stos se correlacionan casi exactamente con las prdidas de funcin del lbulo frontal, la alogia, la prdida de fluidez del habla, el aplanamiento afectivo de la fluidez emocional, la anhedonia, la incapacidad de disfrutar, el sndrome avolicional, la prdida de la propositividad. Es casi como si hubiramos hecho una superposicin entre ambas condiciones. Entonces, las estructuras lmbicas implicadas en la produccin de sntomas positivos son otras, como el hipocampo, la amgdala, el cortex auditivo primario, las reas perisilvianas del lenguaje, la corteza de asociacin temporal, el tlamo, la circunvolucin del cngulo, los ganglios basales, el rea ventrotegmental. stas son las que se presuponen implicadas en los sntomas llamados "positivos". Los problemas con los sntomas negativos consisten en que los pacientes pueden reaccionar a los estmulos, pero no toman la iniciativa. No realizan acciones en las que se deba deliberar y escoger entre opciones comparables. Tienen "mal juicio". De alguna manera estn en esa situacin en la que "no se les da por nada", no se movilizan, no ayudan, no se comprometen con la tarea familiar (adems, no se les deja mucho espacio, porque cuando lo hacen, lo hacen mal). Los familiares dicen: "Mire doctora, prefiero que no me ayude a cortar las papas porque es un desastre, yo voy mucho ms rpido cuando l no se mete", y con esa actitud favorecemos que el paciente quede ms aislado aun. Frente a tareas que requieren ambigedad o azar tienden a respuestas estereotipadas que sugieren la lesin de los lbulos frontales. Entonces, entre el cortex prefrontal dorsolateral, el rea suplementaria motora, los ganglios basales, se ve un flujo regional cerebral disminuido y los pacientes con sntomas positivos posiblemente tengan alteraciones en las funciones de autopercepcin y autocontrol de estmulos, por defecto entre las conexiones de las zonas motores hacia las zonas sensoriales posteriores. Cmo funciona el cerebro? Sigue siendo un gran enigma. Cules son las estructuras y mecanismos alterados en relacin con las manifestaciones psicopatolgicas?

La multiplicidad de sntomas apunta a diferentes estructuras que se conectan entre s. Cualquier lesin en los circuitos de interconexin o cualquier anormalidad en su desarrollo podra dar cuenta de diversos sntomas en relacin con las estructuras afectadas. Hoy da la pugna es: Estamos hablando de estructuras de la lnea media? Estamos hablando de estructuras laterales? Realmente en este momento es una zona de controversia y discusin extraordinariamente importante. La revolucin est en el tratamiento, y aqu tenemos controversias cuando hablamos de l. Estamos hablando de una definicin de esquizofrenia amplia o restringida? De una enfermedad o de un sndrome? De resultados globales, multidimensionales o de una evaluacin sutil de cada rea? El pronstico y el curso son muy distintos, y la duracin de la enfermedad, las observaciones, van a ser a seis semanas, a un ao, son largas. Estamos diciendo que de si la esquizofrenia es una encefalopata del desarrollo, podemos intuir que el tratamiento va a ser de por vida una vez que aparezca la enfermedad, como en una diabetes mellitus, como en una hipertensin arterial. Los parmetros actuales de mejora son complejos. Vamos a exigir que haya una mejora psicopatolgica, que no tengamos problemas extrapiramidales, que tengamos funciones cognitivas reparadas, que tengamos unas pocas readmisiones y gran adherencia al tratamiento, que la calidad de vida individual y la carga familiar sean solucionadas con el tratamiento, que los costos sean tolerables por el sistema o por los usuarios, y que en todo caso haya un impacto social que nos permita tener polticas de salud que sean compatibles con nuestro quehacer. Hoy en da difcilmente tenemos libertad, aunque aparezca en el papel, para poder prescribir lo que queramos. Cules son los factores que dificultan el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos? Por una parte, puesto que es para toda la vida, la falta de adherencia al tratamiento, tanto de episodio como de mantencin, y los efectos adversos. La refractariedad y la comorbilidad son factores que hacen realmente difcil nuestro trabajo. La esquizofrenia tiene un riesgo de cerca del 1% de la poblacin general; entre los 15 y los 35 aos se va a dar el 75% de los casos; eso hace que la instrumentacin social y laboral de los pacientes sea muy pobre a esa edad. El 1% de la poblacin mundial representa millones de esquizofrnicos en el mundo, tomando en cuenta que se va a hospitalizar por lo menos el 62% de ellos y que su riesgo de muerte es de 1,6 a 1,9% ms que la poblacin general, constituyen un problema de salud pblica absolutamente agobiante. De las causas comunes a toda prescripcin oral, los efectos colaterales y los factores socioambientales son de los ms importantes, aparte de los propios de la psicosis, que tienen que ver con los elementos de los que el paciente no tiene conciencia, siente que no necesita tratamiento y que no tiene por qu seguir las indicaciones. El paciente dice: "Trate a mi madre en vez de tratarme a m, yo no soy el enfermo, sino ellos". En ese sentido las recadas en el tratamiento son del 4 al 35%, en placebo del 29 al 80% en seis meses. No cabe duda de que el tratamiento sirve para algo. Cerca del 50% de los pacientes ambulatorios y casi el 20% de los pacientes hospitalizados no adhieren al tratamiento y el 75% de los pacientes no adhieren despus del primer episodio. Despus del primer episodio hay un promedio de dos admisiones en los prximos cinco aos y el riesgo de recada no es muy diferente despus de un primer episodio o despus de mltiples episodios. Esto ha condicionado una situacin, que es muy grave,. Al revisar las fichas, vemos en las hospitalizaciones, que el 75% de los ingresos de los pacientes esquizofrnicos son reingresos. Esto sucede de la misma manera en los ltimos veinte aos; se midi en 1971, y en 1991 lo mide Kissling, y sigue repitindose lo mismo; sta es una situacin extraordinariamente grave porque es evidente que los tratamientos han progresado mucho, pero otra cosa es cmo los administramos. A veces se da el sndrome de la puerta giratoria. Las recadas van a producir agravamiento, desaliento, frustracin, desinters, costos, y si hasta aqu no mostramos buenos resultados, ni la sociedad ni las polticas de salud van a mejorar mucho. En ese sentido construimos un modelo clnico-administrativo para el tratamiento a largo plazo de pacientes psicticos crnicos: lo llamamos "clnica de neurolptico de depsito y atpico" (CND); en ella se trataban pacientes con neurolpticos de depsito y atpicos en los ltimos cuatro o cinco aos, y las caractersticas son un equipo multidisciplinario estable con objetivos de trabajo muy bien detallados, con criterios y estrategias tambin capaces de ser compartidas, con acciones diferenciadas y acciones que se comparten en conjunto en el equipo, se llevan registros y protocolos homogneos, y por lo tanto se puede hacer investigacin y docencia. Vemos que tenemos posibilidades de hacer tanto evaluaciones clnicas, psicoterapias individuales, grupales, especialmente de carcter psicoeducativo para el paciente y su familia, y tambin lo que se denomina "estrategias para la resolucin de problemas", intervencin en crisis para as evitar hospitalizaciones, y como digo, integracin de la familia en el proceso de tratamiento del paciente. Se queda en el programa, despus de 10 aos de seguimiento, el 60%, o sea que logramos una adherencia al tratamiento del 60%. En cualquier patologa: diabtico,hipertensin arterial, artritis reumatoides, tener en este momento 60% de adherencia a 10 aos es espectacularmente bueno, con slo un 26% de deserciones, 11,2% de pacientes derivados a otras partes del pas y casi 3% de fallecidos. No hubo diferencia por sexo, estado civil, nivel educacional, situacin laboral, aos de enfermedad o edad de comienzo para discriminar quines iban a irse y quines iban a quedar en tratamiento. Los que estaban ms graves desertaron ms. Que hicimos a lo largo de ese tiempo? Aumentamos la dosis con que llegaron estos pacientes, que llevaban 1,5 aos promedio de tratamiento con neurolptico de depsito y que estaban desperdigados por todo el hospital cuando se hizo este

programa; al 43% se le aument la dosis, al 8% se le disminuy, se dej igual al 23%, se le suspendi al 17%, se le cambi por otro neurolptico de depsito al 8%. Vimos respecto de las medicaciones al ingreso y despus, que las benzodiazepinas se mantuvieron igual, los neurolpticos orales hipnticos (quin no usa un poco de clorpromazina, tioridazina, para inducir el sueo en estos pacientes?) se mantuvieron prcticamente igual, los antidepresivos un poco mayor, el litio y el uso de anticonvulsivantes disminuy. Qu ocurri en cuanto a los efectos extrapiramidales? Medimos que la rigidez en un 82% de pacientes que la tenan, disminuy luego al 57,6%: una diferencia importante que tambin se dio en el grupo de los que abandonaron el tratamiento. Tambin el temblor se mantuvo un poquito menos: casi no hubo diferencia significativa a lo largo de los 10 aos. La diskinesia disminuy significativamente en los que se quedaron, pero en los que se fueron no disminuy significativamente, y la diskinesia tiene que ver probablemente con la depresin farmacognica, con la incapacidad de disfrutar. Es tremendamente difcil parecer un robot, el paciente dice: "Yo no quiero andar con esa cara de robot, yo no me quiero tratar, yo no quiero parecer distinto", porque hasta el portero sabe cundo un paciente est tomando neurolpticos. Lo curioso de la esquizofrenia es que, incluso en una clnica privada, uno va y le pregunta a un auxiliar: "Qu cree usted que tiene este paciente?" "Ah, doctor, es un esquizofrnico". Difcilmente se equivocan. Hay algo que uno puede identificar en estos pacientes; sin embargo, cuando uno trata de definir la enfermedad, nos cuesta extraordinariamente. La acatisia se mantuvo prcticamente en su nivel, los antiparkinsonianos fueron disminuidos casi a la mitad sin problema porque no aumentaron ni disminuyeron el temblor o la acatisia. El nivel de diskinesia tarda no vari significativamente a lo largo de estos aos. Antes de entrar al programa, solamente el 8% no se haba hospitalizado. Despus de entrar en este programa no se volvi a hospitalizar el 64% de los pacientes, durante 10 aos La disminucin de los costos fue de un 77% si nos referimos a la hospitalizacin. Cuando vimos quines haban actuado, las auxiliares de enfermera haban hecho 26.000 acciones, la enfermera 7.800, y el mdico 5500. Debe tenerse en cuenta el costo de la atencin del auxiliar, el costo de la atencin de la enfermera y el del mdico. Desde el punto de vista del diseo de este programa, que logra un 60% de adherencia al tratamiento y que tiene este nivel de acciones para cuidar a estos pacientes, con todo el grupo multiprofesional, y ste es el costo, evidentemente es un programa brillante desde el punto de vista administrativo. Vimos que antes y despus los paciente seguan solteros, casados, convivientes o separados en la misma proporcin. O sea que en la variabilidad de convivencia hay poco cambio. Cuando vimos lo que pasaba en cuanto al trabajo, no trabajaban el 51,5%, y despus tampoco trabajaba el 49%. Trabaja el 30,5% y despus el 29%. Y con el estudio las cifras tambin se mantenan parejas. Esto pareci desalentador. Despus de todo lo que hicimos no haba pasado nada con los pacientes. La verdad es que los pacientes estn mejor, mucho menos perturbadores en sus casas, pero, qu ha pasado con ellos en cuanto a la reinsercin social, en cuanto a formar parte de la vida activa, con la asuncin de roles? Es cierto que ahorramos, que el sistema es bueno, que los pacientes persisten en el tratamiento. Desde el punto de vista psicopatolgico, el BPRS a lo largo de 10 aos con los elementos de ansiedad y depresin es espectacular en cuanto a la estabilidad, pero, qu estoy pidiendo yo que pase? Hoy da debo decir que en cuanto a la mejora con neurolpticos clsicos al primer episodio hay una mala respuesta ya al 14%, a varios episodios 25%, de una mejora casi total de 20 al 25% y una mejora parcial del 30 al 65%, y vamos a tener severamente incapacitados del 15 al 30% de los pacientes. Esto es una realidad. Cuando tengo un paciente que est enfermo por ms de cinco aos, que tiene ms de una hospitalizacin por ao, que tiene ms de dos meses de hospitalizaciones por ao, que no vuelve al valor premrbido, que tiene ideacin recurrente o acto suicida, que tiene sntomas positivos o negativos que requieren del apoyo constante, debo plantearme que estoy frente a un paciente refractario. Entonces los criterios de severidad implican sntomas positivos, negativos, de desorganizacin, cognitivos, depresin, inhabilidad de vivir fuera de la institucin y desrdenes del movimiento. Hoy en da no basta con que un paciente no se rehospitalice; tampoco alcanza con que no se le mejore extraordinariamente la calidad de vida individual o la carga familiar, que tenga costos comparables. En resumen, con este sistema de neurolpticos de depsito se estaba obteniendo un gran avance para muchos pacientes, pero no el avance que actualmente se debe exigir a un tratamiento. En cambio, con los neurolpticos de nueva generacin, vemos que se necesitan muchos ms mg que la dosis antipsictica para obtener efectos extrapiramidales. Los neurolpticos tpicos tienen una ocupacin del 80% del bloqueo de los receptores D2, y cuando uno tiene ms del 80%, ya tiene sntomas extrapiramidales, y ms del 70% se requieren para el efecto antipsictico. Vamos a ver que los neurolpticos atpicos tienen una ocupacin D2 bastante baja. Esto ha planteado todo un nivel de neuroqumica donde los receptores serotoninrgicos empiezan a tener gran importancia, especialmente algunos de ellos, como el 5HT2C, que tienen gran importancia para la accin antipsictica. El 5HT1C tambin. Hicimos un estudio de pacientes con refractariedad total o que tenan intolerancia al tratamiento neurolptico por diskinesia tarda u otros sntomas tardos; tratamos entonces a pacientes desde el punto de vista psicopatolgico o de intolerancia al tratamiento neurolptico.

En ese estudio se caracteriza la clozapina, porque no produce sntomas extrapiramidales agudos, no produce diskinesia tarda: no hay un solo reporte en la literatura donde aparezca un caso de diskinesia tarda que permita decir que la clozapina la indujo; hay relativa respuesta a los sntomas de desorganizacin; hay al parecer mejora en las funciones cognitivas, aunque no en todos, y lo que es muy importante: no hay aumento de la prolactina, porque el aumento de la prolactina en las mujeres tiene consecuencias de osteoporosis importante, adems de las sexuales. Usamos este tratamiento en 50 pacientes, 39 hombres y 11 mujeres, y terminamos con 42: perdimos 8 pacientes. La dosis diaria de clozapina era de 383 mg promedio con aos de enfermedad preclozapina de 15,2 aos, y con un BPRS del 44,7. Todos los pacientes eran bastante graves: tanto los que abandonaron como los que se quedaron tenan un BPRS alto, y las dosis eran bastante comparables; slo 8 pacientes abandonaron, algunos por dificultades econmicas. De estos paciente cumple el 80%. Es interesante que el responsable del tratamiento sea la madre (40%). En cuanto a quin se hace cargo de los costos del tratamiento, porque en Chile no lo paga la obra social, no lo paga el sistema, obtenemos que slo la madre el 32%, slo el padre el 26%, los hermanos 12%, ambos padres el 6%. El paciente vive con ambos padres la mayor parte de las veces. Es soltero cerca del 80%. Lo que es habitual en las muestras de pacientes crnicos, severos y refractarios. De acuerdo con los puntajes en el test de Hamilton, observamos que a lo largo de un ao cae brutalmente desde los 45 das (1,5). Las hospitalizaciones de estos pacientes en el primer ao, de 35 que tenan los aos previos, durante los segundos dos aos hacen solamente tres hospitalizaciones y de 12 pacientes que estaban viviendo en instituciones al inicio, 8 estaban viviendo con sus familias despus de 2 aos de tratamiento con clozapina. El BPRS cae despus de 2 aos de tratamiento. Aunque la curva no es significativa, sigue una mejora. Qu es lo que disminuy? El efecto ansioltico y antidepresivo del frmaco es muy precoz. Las alteraciones del pensar son un poco ms lentas: caen entre los 45 das y los tres meses. La agitacin cede rpidamente: es un medicamento muy bueno para los pacientes agresivos. El nivel de hostilidad y suspicacia de estos pacientes baja rpidamente a los 45 das. Lo que hace es muy bueno para el tratamiento con las familias. Lo mismo pasa con los sntomas positivos de Andreassen. Hay una gran cada, especialmente en las alucinaciones entre los 45 das y los 3 meses. Si bien hay un efecto, no es inmediato; hay algunos que son ms lentos, e incluso hay un nuevo pico de respuesta entre los 6 y 12 meses. Las ideas delirantes se van resolviendo rpidamente desde los primeros 45 das. El comportamiento extravagante del paciente tambin, y los trastornos del pensar responden entre los 45 das y los 3 meses, aunque siguen mejorando incluso hasta el ao por los elementos cognitivos que van mejorando lentamente. Que sucede con los sntomas negativos de Andreassen? Los sntomas negativos tienen la connotacin de que son mucho ms lentos en responder que los positivos. Eso es de gran importancia para la familia. La pobreza afectiva se da con una respuesta bastante importante hacia el final. La abulia y la apata tienen respuestas mucho ms tardas, la anhedonia y la insociabilidad son elementos ms tardos, pero van mejorando. Esto es importante, porque habitualmente hay que darle un tiempo a los pacientes para que respondan: no se puede suspender el tratamiento a los tres meses. Esto hay que tenerlo en cuenta cuando se programan metas. Cuando uno dice: "Quiero que el nio se inscriba al colegio nuevamente; quiero que se matricule en la universidad otra vez", hay que darle un tiempo porque vamos a tener un nuevo fracaso,vamos a tener un nuevo problema si el paciente va inmediatamente a estudiar. La familia no tolera ya ms fracasos, ms problemas, y mucho menos si est pagando un medicamento nuevo que se lo va a dejar de dar si ve que no responde. Cuando vemos lo que pasa con los sntomas extrapiramidales, observamos que van bajando, desde la rigidez, hasta un ao de estar el 67,5 rgido al 14,3, el temblor de 50% a 14,3, la akinesia hasta un 4,8%, la acatisia disminuye y desde un 50% de pacientes que tenan elementos de diskinesia tarda hasta un 33%. Esto es notable, porque afecta la calidad de vida de los pacientes. En cuanto al trabajo, los que estaban inactivos en un 85,7%, durante el primer y segundo aos se tornan activos en un 14,3 a un 19% de inactividad, pacientes que llevaban ms de 15 aos enfermos. Vemos un cambio no slo en lo psicopatolgico, sino que estamos viendo un cambio en la actitud de los pacientes frente a la vida. Produciendo los pacientes un ingreso de 287 dlares al ao, pasan a producir un ingreso de 2.278 dlares en el primer ao y de 1.500 dlares en el segundo ao por paciente. Esto implica que si uno toma los costos directos del paciente y la productividad, llega a que los costos reales son de 1.800 dlares cuando uno est hablando de neurolpticos tpicos; el primer ao hay 2.500 dlares en los costos directos, pero al segundo ao bajan a 1.730 dlares, menos aun que con los neurolpticos tpicos. Conclusiones: Previo al tratamiento con CLZ, el 86% de los pacientes tratados con neurolpticos tpicos presentaba un nivel ocupacional de inactividad total. Al final del segundo ao de tratamiento con CLZ slo un 19% de estos pacientes se encontraba en ese estado. Aunque la CZP produce un descenso significativo en nmero y das de hospitalizacin, los costos directos aumentan 1,8% en el primer ao de tratamiento y ,5% en el segundo; este alza en los costos se debe principalmente a los costos del frmaco.

 Sin embargo, cuando se evala el costo-beneficio tomando en cuenta el nivel de productividad de los pacientes, los costos reales disminuyen a slo 1,4 veces para el primer ao y a slo 0,9 veces en el segundo ao de tratamiento con CZP frente a las terapias con neurolpticos tpicos. Este trabajo no tom en cuenta otros beneficios del tratamiento con CZP, como el mejoramiento de la calidad de vida y el incremento de la productividad de otros miembros de la familia. 7.-Sintomas negativos en esquizofrenia. Dra. Alicia Z. Gordo RESUMEN A partir de los aos 80 se han suscitado intensos debates en torno al concepto, el alcance y el modo en que deben observarse los sntomas de la dimensin negativa de la esquizofrenia. Del vasto panorama de enfoques y modelos destinados a la construccin de un concepto clnico de los sntomas negativos se han seleccionado cuatro representantes con el propsito de analizar sus aportes principales. PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia- Sntomas positivos- Sntomas negativos- Modelos competentesRevisin crtica. INTRODUCCION El actual Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV) sostiene que las caractersticas esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y sntomas peculiares ( tanto positivos como negativos ) y que ningn sntoma aislado es patognomnico de la misma. En relacin a los sntomas negativos dice que a pesar de su ubicuidad en la esquizofrenia pueden ser difciles de evaluar porque ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecficos y pueden ser debido a varios factores entre los que se menciona: ser consecuencia de sntomas positivos, o efectos secundarios de la medicacin, un trastorno del estado de nimo o deficitaria estimulacin ambiental o desmoralizacin (1). En este prrafo, en una forma muy condensada, se abre toda la problemtica del diagnstico diferencial que lleva frecuentemente a una encrucijada clnica, de la dimensin teraputica en sus aspectos psicofarmacolgicos y de reinsercin social y laboral y del espinoso tema del pronstico en relacin con los sntomas negativos. El efecto desbastador de estos sntomas sobre la vida de los pacientes esquizofrnicos fue reconocido desde Kraepelin y Bleuler que los consideraron representantes del defecto fundamental de la esquizofrenia. Sin embargo con el correr de los aos disminuy la importancia de los sntomas negativos y se destacaron los positivos debido a que :1- Los sntomas positivos tienen una presentacin ms espectacular que se reconoce con ms facilidad, 2- Es ms difcil definir y documentar los sntomas negativos y 3- Los antipsicticos tpicos, hasta el momento de aparicin de los nuevos antipsicticos atpicos, mejoraban principalmente los sntomas positivos. La dicotoma sindrmica ha ganado importancia creciente como principio organizador en la esquizofrenia en la ltima dcada. La presencia casi universal de los sntomas negativos en los pacientes esquizofrnicos as como el hecho de que dichos sntomas representen los aspectos ms debilitantes t refractarios de la psicopatologa esquizofrnica, ha dado origen a muchos conceptos y definiciones pero tambin ha generado considerable confusin. El propsito de este trabajo es introducir a la conceptualizacin actual y a la problemtica clnica de los sntomas negativos que surgen durante la evolucin de la esquizofrenia a travs de una revisin bibliogrfica de las principales investigaciones sobre el tema durante las dos ltimas dcadas. 1- SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN ESQUIZOFRENIA La distincin entre sntomas positivos y negativos ha estado presente desde la definicin inicial de Demencia Precox dada por Kraepelin que, aunque no us los trminos especficos de negativo y positivo, reconoci dos amplias clases de sntomas: los ms floridos y los ms marcados por prdidas o dficits. Esta implcita distincin se vuelve ms explcita en los escritos de Bleuler, quien separ los sntomas de la esquizofrenia en fundamentales y accesorios (2) (Ver cuadros 1 y 2 ).Todos los autores revisados coinciden en situar en el origen de la dicotoma sindrmica a una dupla formada por Hughlins- Jackson y Russell Reynolds por un lado y Kraepelin y Bleuler, por el otro. Se han elegido una serie de trabajos que hacen interesantes aportes sobre la importancia de conocer los puntos de vista de estos pioneros y las cuestiones que perduran en la actualidad. Races neurolgicas de la dicotoma sindromal El concepto de sntomas positivos fue introducido, segn Berrios, 1.985, por dos neurlogos del siglo XIX John Reynolds y Hughlins Jackson. Describiendo las manifestaciones de la epilepsia postularon que los sntomas negativos resultaran de la prdida de las funciones nerviosas de ciertas regiones del cerebro, mientras que los positivos reflejaran el hiperfuncionamiento de otras regiones normalmente inhibidas (3). Jackson elabor un esquema de la funcin nerviosa basada en parte en su amplio conocimiento en epilepsia. Los principales elementos de su esquema fueron su nfasis en una aproximacin fisiolgica y 4 ideas bsicas: a- la evolucin de las funciones nerviosas, b- la jerarqua de las funciones, c- el principio de disolucin, focal o uniforme y d- los sntomas negativos y positivos que surgen de la disolucin. En este esquema los elementos positivos son vistos

como resultado no directo de algn proceso de la enfermedad, sino desde la accin integrada del resto de las funciones del sistema nervioso. Est implcito en estas ideas que los sntomas positivos y negativos estn estrechamente entrelazados tal como ocurre contemporneamente, la patologa que da los sntomas negativos al mismo tiempo permite la expresin de sntomas positivos. En contraste, el concepto de Reynolds permite que los sntomas positivos y negativos sean independientes desde que los sntomas negativos estn relacionados con la prdida de "propiedades vitales" de los ordenamientos nerviosos, mientras que los positivos derivan del exceso de tales propiedades. Para ambos autores los sntomas se relacionaban con mecanismos subyacentes de la funcin del S.N.C: Trimble considera valioso rescatar los aportes del modelo neurolgico y dice que a pesar de haber cambiado considerablemente la idea del funcionamiento cerebral desde la poca de Jackson, en particular para la psiquiatra, el desarrollo del concepto de sistema lmbico ha permitido un modo ms seguro de entender la enfermedad mental. Muchas condiciones psiquitricas pueden ser consideradas reflejo, al menos en parte, del disturbio de la funcin del sistema lmbico, de los que la esquizofrenia es un claro ejemplo (4). Actualmente existe un consenso de ir ms all de un aspecto puramente descriptivo de los sntomas positivos y negativos e intentar introducir en ellos un mecanismo, tal como era la intencin de Jackson y Reynolds. Los sntomas negativos en las clasificaciones psiquitricas clsicas Segn Andreasen muchos clnicos e investigadores argumentan que el grupo de desrdenes llamado esquizofrenia es heterogneo y, aunque Kraepelin algunas veces dijo ser representante de "una posicin unitaria", en Demencia Precox y Parafrenia indica claramente que crea que el desorden podra ser subdividido en subtipos y que los varios subtipos podran reflejar diferentes localizaciones cerebrales en reas como el lbulo frontal o temporal (5). Durante los ltimos se desvi el nfasis de los sntomas de Bleuler. Tanto clnicos como investigadores comenzaron a necesitar la precisin diagnstica y el acuerdo entre las prcticas diagnsticas americana y europea renov el nfasis sobre los delirios y alucinaciones. Aunque comnmente pueden los delirios y alucinaciones no ser patonomnicos de esquizofrenia, los sntomas de 1 rango de Schneider fueron vistos por un tiempo como guas infalibles para un diagnstico correcto ( Ver Tabla 1). Es ampliamente reconocido que los sntomas de 1 orden no ocurren en todos los casos y que pueden ocurrir en desrdenes afectivos por lo que no son una perfecta gua diagnstica. Con la desilusin de los sntomas schneiderianos los investigadores estn otra vez buscando otros aspectos de la fenomenologa de la esquizofrenia. Clnicos e investigadores han reconocido siempre que los sntomas fundamentales de Bleuler forman una parte importante del sndrome esquizofrnico. An hasta recientemente, esos sntomas haban sido desenfatizados porque los investigadores crean que ellos no se podan definir con precisin. Aunque los delirios y las alucinaciones estn claramente presentes o claramente ausentes, los sntomas de Bleuler tienden a ser continuos y a ir disminuyendo hacia la normalidad. No es fcil definir el punto preciso que separa el afecto o el pensamiento anormal del normal. Nombrados "sntomas negativos" y redefinidos para su utilizacin ms precisa, los sntomas bleulerianos han renacido (6). Producto de las ideas de Bleuler y Kraepelin, la esquizofrenia fue comprendida durante la primera mitad de este siglo como una patologa esencialmente caracterizada por su perfil deficitario. Andreasen sostiene que en los aos recientes ha emergido un consenso en limitar el concepto de esquizofrenia a las formas relativamente crnicas y a las formas con falta de sntomas afectivos preminentes. Esto es, aguda, de buen pronstico, latente y esquizoafectiva no son colocadas con otros tipos en muchas investigaciones y tambin son vistas como requiriendo diferentes manejos clnicos. Aunque el concepto limitado de esquizofrenia es an controvertido, se facilitara indudablemente la investigacin sobre correlatos biolgicos que reducen la variabilidad de las muestras. An entre las esquizofrenias crnicas quedan variables considerables: la esquizofrenia crnica es an un grupo heterogneo de desrdenes. Como las enfermedades del colgeno vascular, es probablemente un grupo de desrdenes relacionados con variaciones en sus manifestaciones, dependiendo de qu sistemas neuroqumicos o funcionales del cerebro estn afectados. Se necesita un nuevo acercamiento a los subtipos de la esquizofrenia (5). 2- CROW Y EL SINDROME TIPO II En 1980 Crow propuso que la esquizofrenia podra ser dividida en dos sndromes mayores: Tipo I y Tipo II (Ver Tabla 2 ). La constelacin de sntomas que representan el Estado defectual o Sndrome Tipo II son: deterioro cognitivo, sntomas negativos, trastornos de conducta y signos neurolgicos. La presencia de signos neurolgicos es de particular inters. Incluyen las discinesias tardas con la implicacin de que son efectos tardos de la administracin neurolptica pero que tambin se han visto antes de la introduccin de tal medicacin y estn presentes en pacientes que nunca han recibido tales drogas. Esos movimientos estn ms relacionados con manifestaciones tardas de la enfermedad que a su tratamiento, por lo que los incluye como una parte del sndrome tipo II. El estado defectual o sndrome tipo II es relativamente no- respondiente a la medicacin neurolptica y est muy relacionado con los deterioros crnicos de la esquizofrenia. El correlato clnico de cambio estructural en el cerebro ha sido variable pero cuando se presenta tiende a estar entre los rasgos del sndrome tipo II. Algunas evidencias de investigacin postmortem sugieren que el tipo II est asociado con prdida de CCK de las neuronas de las regiones lmbicas y una reduccin de MAO-B (que puede

localizarse en las clulas gliares). La edad de comienzo es importante: los pacientes con un comienzo ms temprano son ms propicios a desarrollar sntomas negativos y deterioro intelectual que aquellos de comienzo ms tardo. Se evidencia una relacin entre cambio estructural y funcin cognitiva. Algunos hallazgos sugieren que la esquizofrenia podra considerarse como una anomala del desarrollo, ms que un proceso degenerativo atribuible a una noxa exgena (7). 3- ANDREASEN Y LA ESCALA SANS En 1.982, frente a la carencia de mtodos standares para definir y evaluar sntomas negativos, Andreasen presenta un instrumento llamado Escala de Medicin de Sntomas Negativos (SANS) que contiene tems para 30 sntomas negativos incluyendo 5 sntomas globales: 1- Alogia, 2- Aplanamiento afectivo, 3- Abulia- apata, 4Anhedonia- asociabilidad y 5- Deterioro atencional. Comenta que aunque la escala fue diseada para medir sntomas negativos en esquizofrenia, no se deduce que esos sntomas sean especficos ni patognomnicos. tems como pobreza de palabra o anergia fsica pueden verse en otros desrdenes, particularmente depresin. La distincin de depresin de esquizofrenia no se hace solamente en relacin a la severidad de los sntomas negativos. Aunque la depresin puede tener algunos aspectos negativos, tambin tiende a incluir afecto penoso depresivo ms que aplanamiento afectivo, una constelacin de otros sntomas afectivos por ej., disminucin del apetito o insomnio terminal, un comienzo ms agudo y una historia familiar de desrdenes afectivos. La esquizofrenia puede o no tener preponderancia de sntomas negativos y puede incluir ambos sntomas positivos y negativos. El patrn de sntomas agregado al curso e historia familiar diferencian a un paciente esquizofrnico de uno con desrdenes afectivos (6). En ese mismo ao sugiri un set de criterios que facilitaran el estudio de la distincin positivos vs. negativos, que estaba basada puramente en la fenomenologa clnica del desorden. Reconociendo que muchos esquizofrnicos tenan ambos tipos de sntomas, distingui 3 subtipos: positivo, negativo y mixto. Los pacientes negativos diferan significativamente de los positivos y de los mixtos. En general, los resultados parecan confirmar la hiptesis de Crow(4). En 1.990 presenta una gran investigacin de la validez del modelo, basada en 2 premisas fundamentales: 1- la esquizofrenia es un desorden heterogneo y 2- los diferentes subtipos tienen diferentes correlatos neurobiolgicos, reflejando la influencia de mltiples y diferentes mecanismos que afectan una variedad de regiones del cerebro dejando al final un sndrome comn ( modelo del retardo mental ) o un slo mecanismo afecta a diferentes regiones del cerebro en diferentes estados de la enfermedad ( modelo de la neurosfilis ) o ms comnmente una combinacin de ambos. Se hallaron correlaciones entre funcionamiento premrbido o deterioro cognitivo pero no hay una correlacin definitiva entre sntomas negativos y agrandamiento ventricular (2). Estudiando los mecanismos neurales de los sntomas negativos (8) Andreasen elige el modelo jacksoniano, implcito en las especulaciones de Kraepelin, sugiriendo que estos sntomas podran representar una prdida de las funciones del lbulo frontal. Alogia es una prdida de fluidez del pensamiento y habla, el aplanamiento afectivo una prdida de fluidez de la expresin emocional, abulia, una prdida de la voluntad y conduccin, anhedonia- asociabilidad una prdida de la capacidad hednica y el deterioro atencional una prdida de la capacidad de focalizar y sostener la atencin. Todas esas funciones estn mediadas por la corteza prefrontal, por lo que hay un lgico inters en investigar los mecanismos neurales de los sntomas negativos en el lbulo frontal. Concluye que el modelo inicial propuesto por Crow, el cual contrasta un sndrome negativo caracterizado por anomalas estructurales con un sndrome positivo caracterizado por anormalidades neuroqumicas, es muy simplista desde que el tipo mixto constituye la mayora de los pacientes y que se ha observado que los subtipos positivos y negativos no son longitudinalmente estables. 4- CARPENTER Y EL CONCEPTO DE FORMAS DEFICITARIAS Y NO DEFICITARIAS Carpenter realiza dos importantes distinciones: 1- Los sntomas negativos deben distinguirse de otros desrdenes relacionados. El aislamiento social no es una medida directa de sntomas negativos ya que los sntomas positivos, negativos o mixtos interactan con el medio ambiente interpersonal y cultural. La prdida del manejo social es considerado un sntoma negativo mientras que el retraimiento social paranoide, no. Por lo que las inadecuaciones no pueden considerarse ipso facto, sntomas negativos. 2- Los sntomas negativos pueden ser primarios o secundarios. El clnico cuando encuentra sntomas negativos tales como apata, abulia, anhedonia y anergia debera discernir otros factores como efecto de drogas, humor disfrico, reduccin protectora de estimulacin en la fase de descompensacin psictica y ausencia de estimulacin social. Los sntomas primarios son expresin directa de patologa esquizofrnica. Diferencia, adems, el sntoma negativo que aparece poco tiempo o tiene fluctuaciones, del sntoma negativo duradero, que no remite con el tiempo. Propone usar el trmino "sntomas negativos" como descriptivo, sin implicaciones concernientes a causa, estabilidad o duracin. El trmino "sntomas deficitarios" puede ser usado especficamente para aquellos sntomas negativos primarios y duraderos. Los sntomas deficitarios estn presentes durante y entre episodios de exacerbacin de sntomas positivos. Algunos aspectos del pobre ajuste premrbido pueden ser manifestacin del sndrome deficitario precediendo al episodio psictico inicial (9) (Ver cuadro 3). Los sntomas negativos primarios, que ocurren slo durante la fase psictica de la enfermedad y no perduran, comprenden la esquizofrenia sin dficit. La forma deficitaria se caracteriza por la persistencia de los sntomas negativos primarios. Carpenter sugiri que la presencia de sntomas deficitarios defina un subgrupo de

pacientes esquizofrnicos que mostraban exclusivamente un proceso fisiopatolgico especfico que produca sntomas deficitarios ( Ver Tabla 3). Este modelo es uno de los marcos de trabajo ms empleados en la actualidad. 5- KAY Y LA ESCALA PANSS Stanley R. Kay desarroll en New York la Escala del Sndrome Positivo y Negativo ( PANSS ) que, adems de su valor clnico, permiti informacin adicional sobre los sntomas positivos y negativos, por ej., su valor pronstico, ya que ha sido desarrollada para la evaluacin tipolgica y dimensional. La misma se cre como un instrumento operativo, sensible frente a las terapias con drogas, que brinda una representacin equilibrada de ambos tipos de sntomas, su interrelacin entre ambos y con la psicopatologa general ( Ver Cuadro 4 ). El uso de la Escala PANSS permite una distincin clara entre las caractersticas de pacientes que muestran predominantemente uno u otro sndrome o ambos a la vez. En un grupo de pacientes seguidos durante la fase aguda, ningn sndrome predomin. Pero, contrariamente a lo esperado, la sintomatologa negativa anticip mejor pronstico y los positivos, un peor pronstico (10). Kay y Opler sugirieron que el sndrome negativo es originado por un defecto temprano del desarrollo cognitivo y no se relaciona con cambios orgnicos cerebrales. Por lo que la significacin clnica de los sntomas negativos no es fija. Su pronstico implica cambios desde bueno a malo, incrementndose en la cronicidad ( Ver Tabla 4). El Modelo Piramidal de esquizofrenia de Kay y Sevy, 1.990, localiza los sntomas positivos, Negativos, Depresivos y de Excitacin en los vrtices opuestos de una pirmide (11). Este modelo permite entender ms fcilmente la clasificacin de Kraepelin. Los subgrupos parecen describir hbridos ms que constructos puros ( Ver Figura 1 ). CONCLUSIONES Como se evidencia en el Suplemento Especial del British Journal de Psychiatry, los sntomas negativos han devenido el foco de un incremento del esfuerzo investigativo. Se destaca el especial inters sobre el pronstico y las caractersticas longitudinales de los sntomas negativos. Desde una perspectiva longitudinal existen 3 componentes mayores de sntomas negativos primarios: 1- Premrbidos, presentes antes del inicio de la psicosis y asociados a un mal funcionamiento premrbido, 2- Sntomas negativos no perdurables de fase psictica que fluctan con los sntomas positivos alrededor de perodos de exacerbacin psictica y 3- En deterioro que representan la intensificacin en gravedad de los sntomas negativos luego de cada exacerbacin psictica y que reflejan la declinacin de los niveles premrbidos de funcionamiento (12).Originalmente Crow y Andreasen propusieron modelos "categoriales, clasificando a los pacientes esquizofrnicos en categoras distintas: esquizofrenia positiva, negativa y mixta. Esto presenta importantes desventajas: 1- Los pacientes pueden pasar de una categora a otra en el curso de su evolucin y 2- El acuerdo entre los diferentes criterios de clasificacin es pobre y contrasta con las muy buenas correlaciones de los resultados globales de las escalas citadas. En respuesta a estos problemas ha devenido una perspectiva dimensional que postula que los sntomas positivos y negativos son fenmenos independientes, con fisiopatologas distintas, pero que pueden sobrevenir simultneamente en un sujeto. As, segn el modelo dimensional, los sujetos esquizifrnicos difieren unos de otros en cuanto a la severidad de los sntomas positivos y negativos sin por ello pertenecer a categoras distintas. Las diferencias son concebidas cuantitativamente ms que cualitativamente. Andreasen et al. han clasificado los sntomas de la esquizofrenia en 3 dimensiones: Una dimensin positiva, que se subdivide en dimensiones psictica y desorganizada, y una dimensin negativa ( 13).La heterogeneidad etiolgica de la esquizofrenia es cada vez ms reconocida y el esfuerzo de investigacin est dirigido a elucidar la etiologa de este sndrome. La distincin entre los subtipos positivo y negativo no ha resuelto de manera definitiva el problema pero es un estmulo para la bsqueda de soluciones. Cuadro 1 - Emil Kraepelin Criterios Diagnsticos 1 Sintomatolgicos Trastornos de la atencin y de la comprensin Alucinaciones (auditivas especialmente) Sonorizacin del pensamiento Trastornos del curso del pensamiento (asociaciones superficiales o laxas) Alteracin del juicio Aplanamiento afectivo Conductas patolgicas: Obediencia automtica Ecolalia y otras alteraciones del lenguaje Ecopraxia Impulsividad Agitacin Catatona Estereotipias, negativismo

Autismo 2 Segn el curso de la enfermedad Crnico, invalidante y progresivo 3 Segn la etiologa Endgena Cuadro 2 - Eugen Bleuler Criterios Diagnsticos 1 Sintomatologa bsica Alteraciones del afecto Alteraciones de la asociacn del pensamiento Ambivalencia Autismo Alteraciones de la experiencia subjetiva del yo Otros trastornos formales del pensamiento 2 Sintomatologa accesoria Trastornos perceptivos (alucinatorios) Delirios Trastornos amnsicos Trastornos de la personalidad Trastornos del lenguaje y la escritura Trastornos motores: Agitacin Agresividad Manerismos Cuadro 3 -Componentes primarios y secundarios de los sntomas negativos 1 Componentes Primarios De fase psictica (asociados con sntomas positivos) Perdurables o deficitarios (constituidos por deterioro y premorbidez) 2 Componentes Secundarios Asociados con privacin ambiental Asociados con depresin Asociados con efectos colaterales extrapiramidales

Cuadro 4 - Escala de sntomas positivos y negativos (PANSS) 1 Subescala Positiva Delirios Desorganizacin conceptual Comportamiento alucinatorio Excitacin Grandiosidad Desconfianza Hostilidad conversacin 3 Subescala de Psicopatologa General 2 Subescala Negativa Embotamiento afectivo Retraimiento emocional Contacto pobre Retraimiento social (pasividad/apata) Dificultad en el pensamiento abstracto Pensamiento estereotipado Falta de espontaneidad y fluidez en la

Preocupacin somtica Ansiedad Sentimientos de culpa Tensin motora Manerismo y postura Depresin Retardo motor Falta de cooperacin Contenido inusual del pensamiento Desorientacin Falta de atencin Falta de juicio e introspeccin Trastornos de la voluntad Deficiente control de los impulsos Introversin Activa evasin social Tabla 1 - Criterios de Kurt Schneider 1.Sntomas de primer rango: Pensamientos audibles Voces que discuten, se pelean o las dos cosas Voces que comentan Pasividad somtica Robo de pensamiento y otras experiencias de pensamiento influido Difusin del pensamiento Percepciones delirantes Todas las dems experiencias que incluyen voluntad, afectos e impulsos 2.Sntomas de segundo rango: Otros trastornos de la percepcin Ideas delirantes sbitas Perplejidad Cambios de humor de la depresin a la euforia Sentimientos de empobrecimiento emocional Otras Tabla 3 - Criterios para esquizofrenia con sndrome deficitario (Carpenter, 1988) 1.El paciente cumple con los criterios del DSM-III para esquizofrenia. 1.Por lo menos dos de los siguientes sntomas negativos estn presentes: Restriccin del afecto Disminucin del rango emocional Pobreza del lenguaje, con disminucin de intereses y de la curiosidad Disminucin del sentido del propsito Disminucin del impulso social 3.Los sntomas negativos no son causados por uno o ms de los siguientes: Depresin o ansiedad Efecto de drogas Privacin de estmulos por el ambiente 3.Una combinacin de dos o ms sntomas negativos ha estado presente durante 12 meses, y estos sntomas estuvieron siempre presentes durante perodos de estabilidad clnica (incluyendo estados psicticos crnicos) o durante la recuperacin de una exacerbacin psictica. Estos

sntomas pueden no ser detectables durante una descompensacin psictica aguda. Tabla 4: La Dimensin Positivo-negativa en Esquizofrenia: su validez y significado (Dres. Kay, S.R., Opler, L.A.1987. Ps. Dev. 5, 79) Tabla 4 Variable Sndrome Positivo Negativo Historia familiar Positivo para sociopata Positivo para Psicosis mayor Historia premrbida No-marcada relativa Grandes dficits dedesarrollo cognitivo Demogrficos Ms hospitalizaciones Grandes dosis de psicofrmacos Mayores Comienzo tardo de la enfermedad Clnica Presentacin florida Pensamiento bizarro Labilidad afectiva Ansiedad Dficits multimodales Empobrecimiento y rigidez de pensamiento Aplanamiento afectivo Retardo motor