IMPORTANCIA DEL PINZAMIENTO TARDO PARA LA LACTANCIA TEMPRANA Y EL CONTACTO DE LA MADRE Y EL RECIN NACIDO

WILBER GOMEZ CASTRO NEONATOLOGO

JEFE DEL SERVICIO DE ATENCION INMEDIATA

INMP LIMA - PERU SETIEMBRE 2011

LOS PRIMEROS TRES AOS EN LA VIDA DE NIOS Y NIAS CONSTITUYEN LA OPORTUNIDAD NICA PARA PROMOVER SU CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

Una adecuada nutricin, cuidados, afecto y salud constituyen derechos bsicos durante toda la infancia.
sobre todo, en esta etapa especialmente sensibles a carencias que, como en el caso de la anemia por deficiencia de hierro, afectan la capacidad cognitiva, lo que representa un limite real para el ejercicio de otros derechos a lo largo de la vida

Es alta la prevalencia de anemia en menores de 2 aos en Amrica latina y Argentina en y la variedad de causas que influyen en su gnesis

La ligadura tarda de cordn umbilical, junto con la lactancia materna durante todo el tiempo posible, exclusiva hasta los 6 meses de vida, y una adecuada nutricin de hierro en las mujeres antes y durante el embarazo constituyen la sabia estrategia de la naturaleza para prevenir la anemia

Asimismo, es importante entender la necesidad de reforzar esta estrategia con otros recursos, como el uso de alimentos fortificados con hierro y la introduccin temprana de carnes durante el segundo semestre de vida o la administracin de suplementos, con el objeto de garantizar a nuestros nios y nias una nutricin adecuada de hierro en la infancia.

1- POR QU PREOCUPA LA ANEMIA DURANTE LOS PRIMEROS 2 AOS DE VIDA?

La anemia es la manifestacin ms tarda de la deficiencia de hierro

Afecta a todas las clulas del Organismo.

Antes de que aparezca la anemia ya han pasado meses de deficiencia de hierro.

Por cada paciente anmico hay por lo menos otro con deficiencia de hierro, que an no se define como anmico.
Los sntomas de la anemia son tardos y sus consecuencias, especialmente en nios pequeos, se instalan antes de que se manifiesten.

EL CEREBRO SE ENCUENTRA EN FASE DE RPIDO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Consecuencias de la anemia y deficiencia de hierro
Retardo en la maduracin del sistema nervioso. Retraso en la funcin mental y neuromotora. Alteracin de la inmunidad. Alteracin en el crecimiento fsico. Alteracin de la regulacin hormonal. Disminucin de la capacidad absortiva de grasas. Disminucin de vitaminas liposolubles. Utilizacin de sustratos energticos alterados.

EXISTEN EVIDENCIAS DE QUE EL RETRASO EN EL DESARROLLO MENTAL DURANTE LOS 2 PRIMEROS AOS DE VIDA PUEDE SER PERMANENTE Y AFECTAR EL COCIENTE INTELECTUAL Y LA CAPACIDAD DE APRENDIZAJE EN EDADES POSTERIORES
Adems, la restriccin motora limita la exploracin de nuevas experiencias con el consecuente retardo en el desarrollo.
Losoff, B.; Jimenez , E.; Hagen, J.; Mollen, E.; Wolf, A.W., "Poorer behavioral and developmental outcome more than ten years after treatment for irondeficiency in infancy", Pediatrics, en: 2000, abril 105 (4): E 51.

2 - DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA EN EMBARAZADAS Y NIOS MENORES DE 2 AOS

Datos recientes permiten afirmar
que aproximadamente 1 de cada 2 nios menores de 2 aos y 1 de cada 3 embarazadas tienen

anemia

Morasso, M. C.; Molero, J.; Vinocur, P.; Acosta, L.; Pacussi, N.; Rasseli, S.; Falivene, G ., Deficiencia de hierro y vitamina A en nios y ni as de 6 a 24 meses en el Chaco, Ministerio de Salud de la Provincia de Chaco y UNICEF, XII Congreso SLAN 2000.

3- CUALES PUEDEN SER LAS CAUSAS DE QUE LOS NIOS MENORES DE 2 AOS SEAN ANEMICOS ?
1. La deficiencia de hierro y la anemia materna

Morasso, M. C.; Molero, J.; Vinocur, P; Acosta, L.; Pacussi, N.; Rasseli, S:; Falivene, G., Deficiencia de hierro y anemia en mujeres embarazadas en el Chaco, Ministerio de Salud de la Provincia de Chaco y UNICEF, XII Congreso SLAN 2000

2. Lactancia Materna Exclusiva breve El amamantamiento es alterado por el agregado precoz de alimentos complementarios con baja densidad de hierro, que compiten con el mejor hierro que la naturaleza ha previsto para ellos, sto es, el qu contiene la leche de su madre y que se absorbe en un 50% . 3. La ligadura precoz del cordn umbilical

4 - REPERCUSIONES DE LA ANEMIA EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA DE LA MUJER

La gravedad de la anemia durante el embarazo se centraba en el ltimo trimestre, fundamentalmente por asociarse con aumento en el riesgo de muerte materna. Nuevos conocimientos demuestran la importancia de la nutricin de hierro en la mujer durante todo su ciclo vital.

La anemia materna por deficiencia de hierro antes de la semana 20 de gestacin influye ms sobre la prevalencia de parto prematuro y bajo peso al nacer que en semanas posteriores y su correccin tiene mayor efecto cuanto ms precozmente se logre.

Las reservas de hierro de la mujer antes de la concepcin o en los primeros meses de gestacin influyen fuertemente en su estado hematolgico durante el embarazo

La hemoglobina en la embarazada de trmino tienen importancia de la salud inmediata si son inferiores a 10 g / dl. Los nios PT y con bajo peso al nacer tienen menos hierro corporal y, por ende, mayor riesgo de padecer deficiencia de hierro y anemia, durante la infancia, con todas las consecuencias ya observadas.

La relacin del peso placento / fetal elevada conlleva a riesgos de enfermedades crnicas del adulto como: obesidad hipertensin diabetes enfermedad coronaria. En mujeres anmicas durante la gestacin, el tamao placentario es elevado y el tamao del feto es bajo.

5 - LA PRCTICA INSTINTIVA DE LIGADURA DEL CORDN UMBILICAL EN LOS MAMFEROS Y EN LAS CULTURAS PRIMITIVAS
En los mamferos, en general, las hembras tienen su parto echadas y en algunos casos paradas, por lo que la cra queda al mismo nivel o por debajo del tero de la madre. En los mamferos herbvoros y omnvoros el cordn umbilical se corta espontneamente luego de dejar de latir, por desgarro o en un estrechamiento, al pararse la madre o moverse la cra. Los mamferos carnvoros cortan el cordn umbilical luego de expulsada la placenta.
DE ESTO SURGE QUE LA NATURALEZA SE PREOCUPA A FIN DE QUE EL RECIN NACIDO RECIBA LA MAYOR CANTIDAD DE TRANSFUSIN PLACENTARIA

En las comunidades humanas primitivas las mujeres paran de rodillas, en cuclillas paradas y el nio quedaba bastante por debajo del nivel del tero, el cordn era cortado al dejar de latir y en algunas de ellas se cortaba luego de expulsada la placenta.

"Otra cosa muy perjudicial para el nio es ligar y cortar el cordn umbilical demasiado pronto, se debe siempre esperar no slo que tenga respiraciones repetidas, sino hasta que cesen las pulsaciones del cordn. De otra manera se perjudica al recin nacido que es muy dbil, ya que una parte de la sangre que queda en la placenta debera haberle correspondido a l".

ERASMUS DARWIN SIGLO XVIII

 Al institucionalizarse el parto a principios y hasta mediados del siglo XX, se acelera su atencin, y todo se vuelve ms rpido, incluso el corte del cordn umbilical que se realiza en forma temprana, es decir, durante los primeros 15 - 30 segundos.

Al surgir la Neonatologa moderna; en los aos sesenta, se comienzan a estudiar con mayor detalle los efectos del clampeo inmediata, precoz y tarda del cordn umbilical . Entonces; se normatiza que la ligadura inmediata se justifica slo en los neonatos asfixiados; sin embargo esta indicacin pasa luego a ser rutina.

6 - Cundo se realiza la ligadura del cordn umbilical en los nios en latinoamerica?

Responden 100 obstetras, neonatlogos y obsttricas:

La ligadura del cordn se efecta en forma inmediata luego del parto. Las razones de esta prctica se basa en Usos y Costumbres, angustia ante el retraso de la atencin del RN. No se apoya en bases cientficas. No se valora la importancia de la altura a la que se coloca al recin nacido con relacin al tero.

DIFICULTADES PLANTEADAS Resistencia al cambio Lograr el compromiso del equipo de salud Falta de actualizacin de las normas
Baja temperatura ambiente en la sala de parto

7 TIEMPO DE LIGADURA DEL CORDN. DEFINICIONES. EL APORTE DE HIERRO AL RECIN NACIDO

En partos con feto nico, trmino o prematuro con PN > de 1500 gr.* la proporcin de sangre que pasa de la placenta al recin nacido esta determinada por: a. El tiempo que se espera para la ligadura de cordn. b. Las contracciones uterinas c. Las respiraciones del recin nacido d. El plano en que se encuentra el RN con respecto a la placenta. (en un plano levemente inferior al de la placenta 20 cm. por debajo ella).

No hay diferencia entre la transfusiones placentarias en los nios nacidos por cesrea y que en ellos tambin depende del momento en que se clampea el cordn. Las respiraciones permiten que la transfusin placentaria se produzca aun cuando la gravedad pueda ser un obstculo.

CERIANI CERNADAS PRONEO BS AS

* Estudios recientes sugieren que puede evitarse la ligadura precoz del cordn umbilical en recin nacidos con muy bajo peso (inferior a 1500 g). No obstante, las evidencias son insuficientes, por lo que en estos casos se recomienda proseguir con la ligadura precoz.

 LIGADURA INMEDIATA: 5 y 10 segundos despus del

nacimiento. Cada vez que se la practica debe existir una justificacin.

LIGADURA PRECOZ: 10 y 30 segundos posteriores al

nacimiento debe ser justificada.

TIEMPO MNIMO PARA LA LIGADURA: a partir de 1

minuto despus del nacimiento.
(el nio ha recibido un 80% del total de sangre que pasara si se espera hasta que el cordn deje de latir). Es el tiempo lmite mnimo para garantizar al recin nacido el beneficio de una proporcin importante de sangre placentaria, que decrece en ritmo de transfusin entre ese momento y el cese de las pulsaciones,

LIGADURA NATURAL, OPORTUNA O TARDA: es la

que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordn, tiempo que vara entre 1 y 3 minutos.

Por los trabajos de Usher, Yao y Lind de volumen sanguneo transfundido de la placenta al feto en los primeros minutos de vida se puede estimar que en promedio: Al minuto han pasado ml y cuando el cordn deja de latir ml.( 35 ml/kg.) de sangre y contienen 43,3 y 54 mg de hierro respectivamente. La sangre del cordn tiene 16,2 g de Hb /dl.

TRANSFUCION PLACENTARIA EN LOS TRES PRIMEROS MINUTOS DE VIDA

20 30 % pasa en los primeros 15 segundos. 85 90 % en el primer minuto 10 15 % a los tres minutos Yao y col. 1970 Contraccin uterina : Intensa a los 20 25 seg. Relajo hasta los 40 45 seg. Contraccin intensa a los 45 60 seg. Nuevas contracciones enrgicas a los 2 3 minutos (final).
Ceriani Cernadas Jos. M.

- Al dejar de latir el cordn, pas la mxima cantidad de sangre placentaria. - Aproximadamente el volumen sanguneo es de 70 ml/kg en clampeo temprano y de 90 ml/kg en clampeo demorado ( 30% mas cuando se clampea en forma demorada). - La cantidad de sangre con la que se beneficia el recin nacido en este perodo corto es de alrededor de 100 ml. la cual representa algo ms de 1 / 3 de su volemia en el momento de nacer.

- El clampeo demorado permite aumentar los depsitos de hierro un 50%, alcanzando niveles de 130 a 140 mg.
- Desde 1996 la OMS recomienda el uso de la ligadura tarda en todos los nacimientos de embarazos normales, cuando las condiciones de la madre y del RN lo permitan.

Transfusin placentaria y pasaje de hierro al recin nacido en los primeros minutos de vida.

CERIANI CERNADAS PRONEO Bs. As.

Usher, Yao y Lind.

EFECTOS SOBRE LOS NIVELES PLASMTICOS DE BILIRRUBINA

(NO HAY DIFERECIA SIGNIFICATIVA)

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS

PREMATUROS
Los estudios adolecen en numero y defectos metodolgicos
El concepto de demorado varia:

Algunos estudios consideran demorado cuando el clampeo es a los 30 seg., otros a los 45 seg. unos pocos al minuto despus. En una reciente revisin Cochrane sobre el clampeo temprano frente a demorado en prematuros, concluyeron que el clampeo demorado produce efectos significativos en dos aspectos:
- disminucin del numero de transfusiones (disminucin de infecciones) - disminucin de la hemorragia intracraneana ( estabilidad del flujo cerebral)

CLAMPEO DEMORADO EN PREMATUROS

Garantizar que la practica sea segura y no produzca algn dao al recin nacido

En los partos vaginales colocar al paciente en una mesa que este al nivel de la placenta, en la cesrea colocar al recin nacido sobre las piernas de la madre por debajo del campo quirrgico.
Las estrategias conducen a promover un cambio de habito para que los mdicos y otros trabajadores de la salud tengan la motivacin para adoptar una intervencin beneficiosa. Evitar la hipotermia del recin nacido Si la respiracin es dbil o insuficiente aplicar VPP si es necesario intubar al paciente.

8 - LA TCNICA RECOMENDADA. QUE HACER Y QUE NO HACER

1. Mantener al nio unos 20 cm por debajo del nivel de la madre (del tero/placenta) con ella se facilita la transfusin placentaria deseada.

2. No realizar ninguna maniobra para aumentar el flujo de sangre que circula desde la placenta hacia el recin nacido (sin exprimir ni ordear el cordn)
3. Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y medio y tres minutos), colocar una pinza kocher a una distancia de 2 a 3 cm del ombligo y una segunda pinza a 3cm de la primera en el extremo placentario del cordn.

4. Seccionar entre ambas pinzas con una tijera. luego de realizar la ligadura definitiva se retira la pinza colocada junto al ombligo para ligar se utilizan distintos materiales, como hilo de seda, algodn o lino grueso o un clamp de plstico, este ultimo es mas seguro, ya que evita hemorragias que pueden poner en riesgo la vida del neonato. Lo realiza el responsable de la atencin del RN : Neonatologo,Pediatra,enfermera del rea de Neonatologia 5. Ha de garantizarse el ajuste perfecto de la ligadura as como la ms estricta asepsia

9 - INDICACIONES SOBRE LIGADURA INMEDIATA

la indicacin de ligadura inmediata es recomendada en: 1 . Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer. 2. Circular de cordn apretada al cuello 3. Madre Rh negativo sensibilizada

4. RCIU
5. Madre diabtica insulinodependiente.

 En casos de lquido amnitico meconial en recin nacidos vigorosos y sin antecedentes de sufrimiento fetal puede realizarse ligadura al minuto en la mayora de los casos, sin riesgo para el recin nacido.
Con lquido amnitico meconial se acta segn protocolo. Si no hay antecedentes de sufrimiento fetal y el recin nacido es vigoroso, el cordn se puede ligar al minuto. Slo se justifica la ligadura precoz en casos de lquido meconial en recin nacidos deprimidos o con antecedentes de sufrimiento fetal.

10 - ALGUNAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA

LA LIGADURA OPORTUNA

No aumenta la probabilidad de hemorragia materna. La hiperviscosidad sangunea con la ligadura tarda es leve y no tiene implicancias clnicas. Quejido: la ligadura precoz disminuye el riesgo de que el recin nacido presente quejido. Con la ligadura al dejar de latir el cordn, el quejido que pudiera presentarse lo hace de manera transitoria y no implica riesgos para el nio. No se encuentran diferencias en el ndice de oxigenacin, en clampeo tardo.

Ictericia neonatal: no aumenta en los recin nacidos de trmino. Un estudio reciente en prematuros no muestra mayor hiperbilirrubinemia en los recin nacidos con ligadura oportuna.

Dificultad respiratoria: no se asocia con el momento de la ligadura del cordn.

Lactancia materna: un estudio controlado determin que la proporcin de madres que iniciaron la lactancia materna despus del alta de la maternidad fue superior en las que tuvieron la ligadura tarda del cordn

11 - INFLUENCIA DEL TIEMPO DE LIGADURA DEL CORDN UMBILICAL EN EL ESTADO NUTRICIONAL DE HIERRO EN EL PRIMER AO DE VIDA
Grajeda y col. realizaron el seguimiento longitudinal de nios con ligadura precoz y tarda del cordn umbilical hasta los dos meses de edad, y encontraron que las reservas de hierro son ms altas en los nios con ligadura tarda. Los nios normales a trmino nacen con una cantidad de hierro corporal total de aproximadamente 75 mg/kg. RN con 3,2 kg de peso tiene 238 mg de hierro en su organismo. Los compartimientos ms importantes son el hierro de la Hb (147 mg), el hierro celular (11 mg) y el hierro de reserva (80 mg).

Durante los primeros meses de vida existe una alta velocidad de crecimiento, necesita incrementar la cantidad de Hb y de masa corporal magra, adems de compensar las prdidas obligatorias. Para ello, depende de dos fuentes naturales:
A. Transfusin placentaria con la ligadura oportuna .50mg.

B. Lactancia exclusiva por 6 meses .28mg.

Los alimentos antes de los 6 meses de edad interfieren con la utilizacin de hierro de la leche materna:
- disminuyendo la biodisponibilidad del hierro de la leche materna

- incrementando el riesgo de infecciones .

La reserva de hierro Evita la deficiencias antes del ao de vida, si a partir de los 6 meses de edad el bebe recibe una dieta con cantidades adecuadas de hierro de alta biodisponibilidad, como carnes o sus derivados, alimentos complementarios de la lactancia, fortificados con hierro, o bien si recibe suplementos que contienen hierro. Alimentos fortificados y/o suplementos en forma preventiva ofrecen un seguro adicional para mantener el hierro en niveles deseables (50 mg. de hierro de reserva al ao de edad).

Lo ideal es que al ao de vida las reservas de hierro sean mayores de 50 mg y que la concentracin de Hb sea superior a 11 g / dl. Esto slo se puede lograr con una gestacin sana + ligadura oportuna del cordn + lactancia materna exclusiva por 6 meses + alimentacin complementaria de la lactancia durante el segundo semestre de vida con cantidades adecuadas de hierro de alta biodisponibilidad, alimentos fortificados con hierro (como la leche) o suplementos de este mineral.

Reservas de hierro durante el segundo semestre segn tiempo de ligadura del cordn
Las calricos de un nio entre los 6 y 12 meses, se obtienen con un aporte promedio de 700 caloras/da. El hierro en la alimentacin es de 6 mg /1000 caloras, entre 6 - 12 meses el nio ingiere 4,2 mg de hierro por da a partir de alimentos no-fortificados. un nio entre los 6 - 12 meses absorbe 0,42 mg de hierro por da, (77 mg de hierro en 6 meses). a partir de comidas de biodisponibilidad intermedia con una absorcin de hierro de 10%, Necesita ganar aproximadamente 160 mg para crecer normalmente y aumentar la volemia. En los nios con ligadura precoz se establece un dficit (160-77) de mg de hierro. De seguir absorbiendo el 10% del hierro de la dieta, estos nios agotaran sus reservas en 3 meses. Sin embargo conforme agotan las reservas aumentan la absorcin del hierro de la dieta.

Este dficit al ao de vida implica una deficiencia en Hb total circulante que se traducir en una anemia severa si el nio sigue creciendo a una velocidad normal. En el caso de nios con ligadura oportuna, absorben 50 mg de hierro menos, con lo cual, bajo iguales circunstancias, sus reservas se agotaran cerca del ao de vida. Conforme las reservas disminuyen, la absorcin de hierro de la dieta aumenta, sobre todo en los alimentos con hierro de alta biodisponibilidad (carnes, vsceras y comidas con ctricos o con suficiente vitamina C, como el tomate y el brcoli). Este aumento es menor para alimentos que tienen hierro menos biodisponible (vegetales, cereales, legumbres, leche, productos lcteos y huevos) o si las comidas contienen t, caf, mate u otras bebidas aromticas, Sin embargo, una dieta que contenga productos lcteos, huevos, frutas y vegetales es importante, porque estos alimentos aportan otros nutrientes esenciales, aunque se sacrifique parcialmente la absorcin de hierro. De aqu la importancia de que al terminar la lactancia exclusiva el nio o nia consuman alimentos complementarios de la leche materna apuntando a una dieta balanceada, con alta densidad de nutrientes y alimentos fortificados, como la leche, y/o recibir suplemento preventivo.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN MADRES Y NIOS

- Asegurar adecuadas reservas de hierro pre y periconcepcionales y durante la gestacin en la mujer frtil, enriqueciendo con hierro los alimentos de consumo masivo, y recibiendo suplemento preventiva durante la gestacin. - La decisin de la ligadura del cordn debe estar a cargo del responsable de la atencin del recin nacido (Neonatologo , Pediatra, enfermera del area de neonatologa).
- No realizar ninguna maniobra para aumentar el flujo de sangre que circula de la placenta al recin nacido,

no exprimir ni ordear el cordn - Crear el ambiente segn las normas internacionales de atencin del recin nacido.

- Evitar las bajas temperaturas en la sala de parto - Ligar el cordn umbilical, como mnimo al minuto o al dejar de latir, si las condiciones lo permiten. - Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. - Facilitar el acceso de los nios a partir de los 6 meses a alimentos complementarios de la lactancia fortificados con hierro (por ejemplo, leche), y a alimentos con alta biodisponibilidad de hierro como carnes, hgado, morcilla.

- Suplemento preventivo con hierro cuando corresponda.

UNICEF y el ministerio de salud publica del chaco el ao 2008 inician el convenio implementacin de prevencin de carencias de nutrientes EL MENSAJE PARA NEONATOLOGOS, PEDIATRAS, TOCOGINECOLOGOS , ENFERMERAS Y OBSTETRICES Buscar mejorar la calidad de vida de nuestros nios.