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C NCER DE COLON
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Qu es el cncer de colon? colon?

El cncer de colon es el que comienza en el Intestino grueso o en su parte final, el recto. Casi todos los cnceres de colon empiezan en glndulas del revestimiento del colon y del recto. Hay distintos tipos de tumores, clasificados en funcin de las clulas afectadas (5). Adenocarcinomas: ms del 95% de los cnceres colorrectales son un tipo de cncer conocido como adenocarcinomas. Estos cnceres comienzan en las clulas que forman glndulas que producen mucosidad para lubricar el interior del colon y del recto, formndose un plipo adenomatoso, que puede evolucionar a adenocarcinoma. Casi siempre que los mdicos hablan de cncer colorrectal se refieren a este tipo de cncer (5). Otros tipos de tumores menos comunes tambin pueden comenzar en el colon y en el recto. stos incluyen: Tumores del estroma gastrointestinal: estos tumores se originan de clulas especializadas en la pared del colon llamadas clulas intersticiales de Cajal. Estos tumores pueden ser encontrados en cualquier parte del tracto digestivo, aunque stos son poco comunes en el colon (5). Linfomas: stos son cnceres de las clulas del sistema inmunitario que tpicamente se forman en los ganglios linfticos, pero que tambin pueden comenzar en el colon y el recto o en otros rganos (5). Sarcomas: estos tumores pueden comenzar en los vasos sanguneos, as como en el tejido muscular y conectivo de la pared del colon y recto. Los sarcomas del colon o el recto son poco frecuentes (5). Tumores carcinoides: estos tumores se originan a partir de clulas especializadas productoras de hormonas del intestino (5).

Sndromes hereditarios
Alrededor del 5% al 10% de las personas que padecen cncer colorrectal presentan defectos genticos hereditarios que causan la enfermedad. A menudo, estos defectos conducen a un cncer que ocurre a una edad ms temprana de lo comn. La identificacin de las familias con estos sndromes hereditarios es importante, ya que permite recomendar medidas especficas como pruebas de deteccin y otras medidas preventivas cuando la persona es ms joven (5). Aunque el cncer en los familiares de primer grado es ms preocupante, tambin resulta importante cualquier historial de cncer en familiares ms lejanos. Las personas que saben que tienen un historial familiar de cncer o plipos colorrectales deben hablar con sus mdicos sobre este historial. Asimismo, las personas que tienen un gen anormal, pueden tomar medidas para prevenir el cncer de colon, por ejemplo, hacerse las pruebas a una edad temprana (5). Los dos sndromes hereditarios ms comunes asociados con los cnceres colorrectales son la poliposis familiar adenomatosa (FAP) y cncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis (HNPCC) (5). La Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Es causada por mutaciones en el gen APC (3,5). Aproximadamente 1% de todos los cnceres colorrectales se debe a la poliposis adenomatosa familiar (5). Las personas con FAP tpicamente presentan cientos o miles de plipos en el colon y el recto, en la adolescencia o en la adultez temprana. El cncer, por lo general, surge en uno o ms de estos plipos tan pronto como a la edad de 20 aos. Al cumplir los 40 aos, casi todas las personas con este desorden tendrn cncer si no se realiza una ciruga preventiva (extirpacin del colon) (5). El Sndrome de Gardner es un tipo de FAP que tambin se manifiesta con tumores benignos (no cancerosos) de la piel, el tejido conectivo blando y los huesos (5). El Cncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC), tambin conocido como sndrome de Lynch, representa alrededor del 3% al 5% de todos los cnceres colorrectales. El HNPCC puede ser causado por mutaciones en los genes MMR, de reparacin del ADN (3,5). Este sndrome tambin se presenta cuando las personas son relativamente jvenes. Las personas con HNPCC tienen plipos, pero slo presentan pocos, no cientos de ellos, como en el caso de la poliposis

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adenomatosa familiar. Los plipos que aparecen tienden a localizarse en el lado derecho o el colon proximal. El riesgo de cncer colorrectal en el transcurso de la vida de una persona con esta afeccin puede ser tan alto como 80% (5). Las mujeres con esta afeccin tambin tienen un riesgo muy alto de cncer de endometrio (el revestimiento del tero). Otros cnceres asociados incluyen el cncer de ovario, estmago, intestino delgado, pncreas, rin, encfalo, urteres y las vas biliares (5). Sndrome de Turcot: Es una afeccin hereditaria que se presenta en raras ocasiones, en la que las personas estn en riesgo aumentado de plipos adenomatosos y cncer colorrectal, as como tumores cerebrales (5). Existen dos tipos de sndrome de Turcot: Uno puede ser causado por cambios genticos similares a aquellos vistos en PAF, en cuyo caso los tumores cerebrales son meduloblastomas (a nivel del cerebelo) (5). El otro tambin puede ser causado por cambios genticos similares a aquellos vistos en HNPCC, en cuyos casos los tumores cerebrales son glioblastomas (a nivel del cerebro) (5).

Tienen un riesgo significativamente mayor de cncer colorrectal, as como de otros cnceres, los cuales usualmente se presentan a una edad ms temprana que lo normal. Este sndrome es causado por mutaciones en el gen STK1 (5). Poliposis asociada con MUTYH: las personas con este sndrome desarrollan plipos en el colon, los cuales se tornarn cancerosos si no se remueve el colon. Tambin tienen un riesgo aumentado de cnceres de intestino delgado, piel, ovario y vejiga. Este sndrome es causado por mutaciones en el gen MUTYH (5).

Sndrome Peutz-Jeghers: las personas con esta rara afeccin hereditaria tienden a presentar pecas alrededor de la boca (y algunas veces en las manos y los pies) y un tipo especial de plipo en sus tractos digestivos (5).

Incidencia
En Costa Rica, al igual que en el resto del mundo, el cncer de colon es una de las tumoraciones ms letales junto con los de prstata, mama, pulmones y estmago (Fig. 1) (4). Por dcadas se ha asociado el cncer colorrectal con pases altamente industrializados. En EEUU la incidencia en hombres es del 9% de todos los casos de las tumoraciones nuevas, mientras que la incidencia femenina es del 10%. Se estima que aproximadamente 150000 estadounidenses anualmente son diagnosticados con cncer colorrectal, de los cuales un tercio de los pacientes no va a poder superar la enfermedad (4). Sin embargo, en Costa Rica el cncer colorrectal tambin muestra una incidencia en hombres de 8,32 por cada 100000 habitantes (Fig. 2), convirtindolo en el cuarto tumor ms frecuente en este gnero (Fig. 3),

Figura 1. Frecuencia y Localizacin de cncer colorrectal. Fuente: John Hopkins Colon Cancer Center (7)

mientras que en mujeres ocupa el quinto lugar en incidencia con una tasa de 9,67 (Fig. 2 y 4) (4). Tales datos demuestran una misma tendencia que en los pases industrializados y se rompe el paradigma de que es ms comn en estos que en pases como el nuestro. Est basado en los datos del Ministerio de Salud con la actualizacin para el ao 2010 (4). En cuanto a su mortalidad, en Costa Rica, para la poblacin masculina (Fig. 3), slo es superado por el cncer de hgado, el de pulmn, el de estmago, leucemias y el de prstata. Por su parte, en el caso de las mujeres, se ubica el tercer lugar en el 2010, slo precedido por el cncer de estmago y el de mama; del cuarto lugar que ocupaba en el ao 2000 pas al tercero en el 2010, por encima del cncer de crvix (Fig. 4) (4).

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Figura 1. Mortalidad por tipos de cncer en varones y mujeres en Costa Rica, ao 2010. Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del Ministerio de Salud, Direccin Vigilancia de la Salud, Registro Nacional Tumores, Costa Rica (8)

Figura 2. Incidencia de Cncer de Colon en Costa Rica, aos 2006-2008. Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del Ministerio de Salud, Direccin Vigilancia de la Salud, Registro Nacional Tumores, Costa Rica (8)

Figura 3. Mortalidad por tipos de cncer en varones en Costa Rica, ao 2010. Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del Ministerio de Salud, Direccin Vigilancia de la Salud, Registro Nacional Tumores, Costa Rica (8)

Figura 4. Mortalidad por tipos de cncer mujeres en Costa Rica, ao 2010. Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del Ministerio de Salud, Direccin Vigilancia de la Salud, Registro Nacional Tumores, Costa Rica (8)

Sntomas
Los signos y sntomas asociados al cncer colorrectal pueden ser muy variados, sutiles y poco especficos. Los pacientes con cncer en un estado inicial suelen ser asintomticos, y las lesiones se suelen encontrar en estudios de screening (2). Cualquier cambio en los hbitos intestinales, como estreimiento, diarrea o alteracin en el tamao o la forma de las deposiciones, dolor abdominal o distensin intestinal pueden ser signos de un proceso maligno (2). Los sntomas obstructivos y los cambios en los hbitos intestinales frecuentemente desarrollan tumores localizados descendente (2). en el colon transversal y

El sangrado puede ser agudo o crnico y muy comnmente aparece como un sangrado brillante mezclado con las heces (2). La anemia por deficiencia de hierro, que se presenta como debilidad y en ocasiones como insuficiencia cardaca congestiva, con frecuencia se desarrolla como resultado de la prdida de sangre oculta crnica (2). Aproximadamente el 19% de los pacientes con cncer colorrectal presentan metstasis. La metstasis ocurre

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como resultado de una invasin directa del tumor a los tejidos adyacentes, o como propagacin linftica o hemtica. El drenaje venoso del colon y el recto influyen en el patrn de metstasis. El ms usual es la mettasis en el hgado, normalmente el nico lugar de

metstasis en el 40% de los pacientes, seguido por los pulmones y los huesos, especialmente el sacro, coxis, pelvis y vrtebras lumbares. Las metstasis en el hgado estn presentes en el 5-10% de los pacientes en su presentacin (2).

Factores de riesgo
Una persona tiene un riesgo estndar de padecer cncer de colon si tiene ms de 50 aos y no presenta ninguno de los factores de riesgo que se exponen a continuacin (6). Una persona tiene un riesgo aumentado, con respecto a la poblacin general, de padecer cncer de colon si: proteger frente al cncer. Se pueden encontrar en vegetales, frutas y cereales. Se cree que actan reduciendo la exposicin y la absorcin de carcingenos en las clulas de la mucosa en el colon, reduciendo el tiempo de trnsito, e incrementando la produccin de cidos grasos de cadena corta, que poseen propiedades anticarcingenas (3). Por el contrario, el consumo elevado de carnes rojas y grasas animales parece aumentar el riesgo de cncer colorrectal, con base en que la mayor ingesta de carne enlentece el trnsito intestinal y disminuye el lumen del colon, lo que resulta en una prolongada exposicin a diversas toxinas. Adems, la grasa de estos alimentos estimula la liberacin de cidos biliares, que se asocian con irritacin de la mucosa colnica y esto produce una proliferacin celular. En cambio, la carne magra no parece estar relacionada con el riesgo de aparicin de cncer de colon (3,4). La ingesta de 400 UI de vitamina D y de 1000 mg/da (si <50 aos) o 1200 mg/da (si >50 aos) de calcio, reducen el riesgo de cncer de colon (4). - Tabaco: Se ha demostrado que existe un incremento del riesgo entre los pacientes fumadores, principalmente en aquellos con 30 aos o ms de fumar, con respecto a los no fumadores (3,4). - Alcohol: Se relaciona con el aumento del cncer la ingesta de ms de 30-45 gramos de alcohol al da (2 latas de cerveza o 2 copas de vino) (3,4). - Ejercicio y obesidad: Est comprobado que el ejercicio regular (4 horas a la semana) previene este tipo de cncer debido a la disminucin de radicales libres y la inflamacin del colon. En cambio, la obesidad y la inactividad fsica se asocian al incremento del cncer colorrectal (3,4).

Tiene historia familiar (padres, hermanos y / o hijos) con cncer de colon o plipos adenomatosos. Familiares con Poliposis adenomatosa familiar (PAF), Sndrome de Lynch. Tiene antecedentes familiares de mltiples cnceres, especialmente de mama, ovario y tero. Ha sido diagnosticado de enfermedad inflamatoria intestinal crnica (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). Diabetes mellitus tipo 2.

Factores de Riesgo modificables: Existe una serie de factores modificables que es necesario conocer con el fin de prevenir una mayor probabilidad de incidencia de este tipo de cncer. - Dieta: Los suplementos de cido flico o magnesio, el consumo de caf, ajo o pescados ricos en omega-3 han mostrado resultados contradictorios, por lo que no se pueden extraer recomendaciones firmes (4). Otros estudios afirman que una adecuada ingesta de folato reduce el riesgo de cncer colorrectal, y que el exceso de ingesta puede no ser beneficioso (3). Las dietas con alto contenido en fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa, lignina) son mejores para

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Factores de riesgo no modificables: - Edad: Puede afirmarse que el principal factor de riesgo para su aparicin es la edad. Se puede observar que el 90% de casos nuevos de cncer aparecen por encima de 50 aos, siendo muy baja la incidencia en menores de 40 aos. La mayor parte de los casos precoces corresponden a sndromes hereditarios (4).

necesita confirmarse con la presencia mutaciones en los genes MMR (3,5).

de

las

El cncer de colon familiar representa el patrn menos conocido de cncer colorrectal. Aproximadamente el 20% de los pacientes que desarrollan este cncer tienen antecedentes familiares. En estas familias la frecuencia es demasiado alta para ser considerado espordico, pero tampoco se asocian a ningn sndrome hereditario. El riesgo de padecer cncer colorrectal en pacientes con historia familiar es de dos a cuatro veces mayor que en la poblacin general (3).

Factores de riesgo clnicos: La colitis ulcerativa crnica predispone al cncer colorrectal con un riesgo de 5 a 10 veces mayor (4). Los pacientes con enfermedad de Crohn tambin tienen mayor riesgo, similar al de los pacientes con colitis ulcerativa. El cncer asociado a esta enfermedad tiende a materializarse en el colon proximal (4). La diabetes tipo 2 est asociada con un incremento del riesgo de cncer. La hiperinsulinemia, as como los elevados niveles de IGF-1 promueven la proliferacin celular. Parece que el sndrome metablico tambin es un factor de riesgo para la aparicin de este tipo de cncer (4). Por lo tanto, como recomendacin a los pacientes, los hbitos que han de adquirir y los que han de descartar son los siguientes: Factores que previenen la enfermedad: Alto contenido en fibra no soluble: vegetales, frutas (al menos 5 raciones al da de estas dos) y cereales. Alimentos con Vitamina D y Calcio (Pescados, leche y derivados, huevos). Actividad fsica regular de moderada intensidad.

Factores que aumentan el riesgo: Consumo de carnes rojas, grasas animales. Tabaco. Consumo habitual de alcohol. Obesidad, poca actividad fsica.

Factores de riesgo hereditarios: Aunque la mayora de los cnceres son espordicos (90%), dentro de los hereditarios los ms comunes son la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y el Cncer de colon hereditario no asociado a poliposis (Sndrome de Lynch) (3). La PAF determina el 0,2-1 % de todos los cnceres colorrectales. El riesgo de desarrollar cncer de colon sin tratamiento es del 100%, la mayora desarrollan el cncer durante las cuarta y quinta dcadas de vida (3,5). El sndrome de Lynch supone hasta un 5% de los casos de cncer de colon. Existe un riesgo de un 80% de desarrollar el cncer si se tiene la mutacin. La edad media de diagnstico es a los 45 aos. La diferenciacin con respecto a las formas espordicas es difcil, por lo que

Figura 2. Pirmide nutricional; Fuente: Nutrition.pro (9)

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Prevencin y deteccin
Es necesario establecer un programa de prevencin por dos razones (6): Colonografa: Este examen es un tipo de tomografa computarizada (TAC) del colon y el recto. Puede ser usado especialmente para algunas personas que no pueden o no quieren someterse a pruebas ms invasivas, como la colonoscopia. Se puede realizar con bastante rapidez y no requiere de un sedante. Se coloca un tubo en el recto para llenar de aire el colon. Si se observan plipos u otras reas sospechosas en esta prueba, se necesitar realizar una colonoscopia para extirparlos o examinarlos totalmente (5). Enema opaco: se introduce una sustancia y se sacan radiografas. Permite solamente detectar lesiones, por lo que, en caso de encontrarse alguna alteracin, es necesario realizar exploraciones complementarias. Requiere una preparacin similar a la de la colonoscopia y produce algunas molestias abdominales por el material de contraste y el aire introducidos, aunque son molestias en general ms leves que las originadas por la colonoscopia (5,6). Prueba inmunoqumica fecal (FIT): Es una clase ms reciente de prueba que tambin detecta sangre oculta. Esta prueba reacciona con parte de la protena de la hemoglobina humana, la cual se encuentra en los glbulos rojos (5). La FIT puede no detectar un tumor que no est sangrando. Por lo tanto, an se deben examinar muchas muestras de heces fecales. Si los resultados son positivos para sangre oculta, se requiere de una colonoscopia para investigar an ms. Para que pueda ser beneficiosa, la prueba se tiene que repetir una vez al ao (5).

La posibilidad de diagnosticar un cncer cuando est en fases iniciales (sin sntomas), aumentando mucho las posibilidades de curacin. La posibilidad de detectar y extirpar lesiones pre-cancerosas (plipos adenomatosos), evitando de esta forma su evolucin a cncer.

El Cdigo Europeo contra el cncer recomienda someterse a las pruebas de deteccin precoz a la poblacin general a partir de los 50 aos, o antes en el caso de que existan factores de riesgo (11). Existen varias opciones. La eleccin entre una y otra depende de la decisin de cada persona convenientemente informada por su mdico (6). Tacto rectal: es parte de la exploracin fsica general (6). Test de sangre oculta en heces: permite detectar pequeas cantidades de sangre en las heces. Se puede realizar en casa y enviar las muestras a un centro mdico. Para conseguir buenos resultados en cuanto a prevencin, es necesario realizar este test al menos con frecuencia bianual. En caso de que el test sea positivo, es necesario realizar otras exploraciones para detectar la causa del sangrado (5,6). Sigmoidoscopia: consiste en la introduccin de un tubo flexible a travs del ano, que permite ver la pared intestinal, en la porcin izquierda del colon. Se pueden detectar y tratar plipos o cncer. Esta prueba requiere una preparacin para limpiar el colon. Produce molestias abdominales por el aire introducido a travs del tubo, que no son muy importantes y no precisan sedacin (5,6). Colonoscopia: se utiliza un tubo flexible, similar al anterior, pero ms largo, y se ve la pared de todo el colon. Requiere una mayor limpieza del colon, y produce ms molestias que la sigmoidoscopia, por lo que se utiliza sedacin. La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin; es la prueba ms sensible y especfica, y permite extirpar los plipos (5,6).

Figura 3. Modelo de prueba de sangre oculta en heces Fuente: Balthimore Whasignton Medical Center. University of Maryland (10)

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Ventajas e Inconvenientes de estas pruebas (5):

Prueba

Ventaja

Desventaja
Slo se puede observar una tercera parte del colon. Puede pasar por alto plipos pequeos.

Relativamente rpida y segura. No puede extirpar todos los plipos. Sigmoidoscopia flexible Por lo general, no se usa sedacin. Puede causar algo de molestia. No requiere de un especialista. Se hace cada 5 aos. Presenta un riesgo muy sangrado, infeccin o intestinal. pequeo de perforacin

Si resulta anormal, ser necesaria una colonoscopia.

Puede pasar por alto plipos pequeos. Requiere preparacin total del intestino. Generalmente puede totalmente el colon. Puede hacerse plipos biopsia observarse Ms costosa cuando se hace slo en una ocasin. Por lo general, se requiere sedacin de algn tipo. Necesitar que alguien le lleve a su casa. otras Puede que necesite ausentarse del trabajo por un da. Presenta un pequeo riesgo de sangrado, infeccin o perforacin intestinal.

extirpar

Colonoscopia

Se hace cada diez aos. Se pueden enfermedades. diagnosticar

Puede pasar por alto plipos pequeos. Generalmente puede totalmente el colon. Enema de bario de doble contraste Es relativamente seguro. Se hace cada 5 aos. No requiere sedacin. observarse Requiere preparacin total del intestino. Algunos resultados son falsos positivos. No pueden extirparse plipos. Si resulta anormal, ser necesaria una colonoscopia.

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Prueba

Ventaja

Desventaja
Puede pasar por alto plipos pequeos. Requiere preparacin total del intestino.

Relativamente rpida y segura. Algunos resultados son falsos positivos. Generalmente puede totalmente el colon. Se hace cada 5 aos. No requiere sedacin. Si resulta anormal, ser necesaria una colonoscopia. An bastante nueva puede problemas con el seguro mdico. haber observarse No pueden extirparse plipos durante la prueba.

Colonografa

Puede pasar por alto muchos plipos y algunos cnceres. No presenta riesgo directo al colon. Prueba de sangre oculta en las heces fecales (FOBT) No requiere preparacin del intestino. Muestra tomada en su casa. Es econmica. Puede dar un resultado falso positivo. Requiere limitaciones en la dieta antes de la prueba. Debe hacerse cada ao. Si resulta anormal, ser necesaria una colonoscopia.

No presenta riesgo directo al colon. No requiere preparacin del intestino. Prueba inmunoqumica fecal (FIT) No hay restricciones a la alimentacin antes de la prueba. Muestra tomada en su casa.

Puede pasar por alto muchos plipos y algunos cnceres. Puede dar un resultado falso positivo. Debe hacerse cada ao. Si resulta anormal, ser necesaria una

Bastante econmica.

colonoscopia.

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Recomendaciones para la deteccin temprana

A partir de los 50 aos de edad, tanto hombres como mujeres con un riesgo promedio de cncer colorrectal, se deben someter a una de las siguientes pruebas de deteccin (5): Pruebas para encontrar plipos y cncer: Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos. Colonoscopia cada 10 aos. Enema de bario de doble contraste cada 5 aos. Colonografa cada 5 aos. Cada 5 aos Sigmoidoscopia Enema de bario Colonografa Pruebas cncer: para encontrar principalmente Cada 10 aos Colonoscopia Frecuencia Cada ao Personas en alto riesgo o riesgo aumentado Si est en alto riesgo o riesgo aumentado de cncer colorrectal, usted debe comenzar las pruebas de deteccin antes de los 50 aos y/o hacrselas con mayor frecuencia (5).

Calendario Prueba Prueba de sangre oculta en heces Prueba inmunoqumica fetal

Una prueba anual de sangre oculta en las heces fecales (FOBT). Prueba inmunoqumica fecal (FIT) cada ao.

Tabla 1. Calendario de pruebas diagnsticas. Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la American Cancer Society (5).

Puede encontrar informacin ampliada en la pgina web de la American Cancer Society: http://www.cancer.org/espanol/cancer/colonyrecto/gu iadetallada/cancer-colorrectal-early-detection

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Referencias
1. MedlinePlus. <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htm>
[Consulta: 10 de julio de 2013]

2. DiPiro, J. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8 e. Chapter 138. Colorectal

Cancer. Diagnosis. <http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=8008723> [Consulta: 10 de julio de 2013]

3. DiPiro, J. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8 e. Chapter 138. Colorectal

Cancer. Etiology and risk factors. <http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=8008602> [Consulta: 10 de julio de 2013]

4. Young Leitn, Jean Carlo (2013). Tumores en Costa Rica, nfasis en Cncer colorrectal.
Revista Mdica de la Universidad de Costa Rica, 7 (1), 20-32.

5. American Cncer Society. Cncer colorrectal: Gua detallada.

<http://www.cancer.org/espanol/cancer/colonyrecto/guiadetallada/index> [Consulta: 10 de julio de 2013]

6. Bets, M Teresa. Prevencin del cncer de colon. Clnica Universidad de Navarra.

<http://www.cun.es/area-salud/enfermedades/aparato-digestivo/prevencion-cancer-colon> [Consulta: 10 de julio de 2013]

7. Johns Hopkins Colon Cancer Center.

<http://www.hopkinscoloncancercenter.org/CMS/CMS_Page.aspx?CurrentUDV=59&CMS_Pag e_ID=D291D721-32CD-4CD7-B607-3B5B3BC2893C> [Consulta: 12 de julio de 2013]

8. Ministerio de Salud, Direccin Vigilancia de la Salud, Registro Nacional Tumores, Costa Rica.
<http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/estadistica-y-base-de-datos/cat_view/121vigilancia-de-la-salud/122-consulta-a-bases-de-datos/344-estadisticas/483-estadistica-decancer-registro-nacional-de-tumores> [Consulta: 10 de julio de 2013]

9. <http://www.nutricion.pro/uncategorized/apuesta-por-la-piramide-nutricional/> [Consulta:
12 de julio de 2013]

10. <http://www.mybwmc.org/library/6/19814> [Consulta: 11 de julio de 2013] 11. Cdigo Europeo contra el Cncer. Asociacin Espaola Contra el Cncer.
<https://www.aecc.es/SobreElCancer/Prevencion/codigoeuropeocontraelcancer/Paginas/codi goeuropeocontraelcancer.aspx> [Consulta: 10 de julio de 2013]

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