AO DE LA INVERSION PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS JURIDICAS Y POLITICAS CAP DERECHO TRABAJO ENCARGADO DE: DERECHO CONSTITUCIONAL

TEMA: DERECHO A LA SALUD PBLICA

DOCENTE: ABOG. SALAS QUISPE LUIS ALBERTO

ALUMNOS: BLANCO ALEJO A. Angelica VARGAS DIAZ Judth G. LIMACHE CUTIPA AlexanderJesus QUISPE APAZA Erick Yana Machaca Liz Mabel KISBER FLORES PAOLA KAREN QUIRO CARDENAS MAYEL CANDELO

[Escriba texto]

Pgina 1

IV SEMESTRE A

DEDICATORIA

Al seor celestial por seguirme por buen Camino cambiar cada momento de mi vida

Y a nuestros queridos, padres quienes con su Con Cario y sacrificio nos dan siempre el

apoyo necesario Para lograr nuestros grandes anhelos

[Escriba texto]

Pgina 2

A mis amigas quienes me han demostrado una Amistad sincera y compartiendo sus conocimientos y habilidades.

AGRADECIMIENTO:

Expreso mi sincera gratitud: A la Universidad A Andina Nstor Careces Velsquez Donde recibo mi formacin profesional en facultad de derecho

A mi docente del curso de Derecho constitucional

Camino En mi formacin profesional. Con gratitud a todas aquellas personas y

[Escriba texto]

Pgina 3

mis compaeros Que me apoyaron y ayudaron con sus valiosas Sugerencias En el desarrollo del estudio.

[Escriba texto]

Pgina 4

PRESENTACIN El presente trabajo que los alumnos del IV Semestre de la Facultad de Derecho de la Universidad Andina Nestor Caceres Velasquez,realizaron el analisis sobre la situacin de los servicios de salud mental en el Per y en la ciudad de Puno, para ello, se ha realizado una investigacin en las diferentes instituciones de Salud como el Ministerio de salud-MINSA. Nuestro pas cuenta con lineamientos de accin y con un Plan nacional en salud Mental, que responden al marco legal. En este sentido, la Carta Magna constitucional en su artculo N 7, establece el derecho a la proteccin de la salud de las personas con discapacidad mental; y la ley General de salud reconoce diversos derechos de las personas con discapacidad mental. Los estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos aos indican que la prevalencia de vida de cualquier trastorno mental en el Per es de 37,9 %, con pequeas diferencias entre las poblaciones de costa, sierra y selva. La prevalencia actual de cualquier trastorno mental en lima Metropolitana es de 23,5% (2002), en sierra 16.2% (2003) y en selva 15,4% (2004). La informacin nacional e internacional seala que de cada 1000 personas con problemas de salud mental, 40 llegan a los servicios de salud. Las cifras de estudios del Banco Mundial y de la organizacin Mundial de la salud-OMS, sealan que dentro de las diez primeras causas de discapacidad entre los 15 y 44 aos de edad, el 50% se relaciona con problemas de salud mental, entre los que se encuentran la depresin unipolar, el uso nocivo de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno bipolar.El Ministerio de salud es el principal proveedor de servicios de salud mental en nuestro pas,dirigiendo aproximadamente el 3% de su presupuesto a la salud mental, siendo el 98% de estos recursos destinados a las tres instituciones psiquitricas de Lima. Asimismo en la ciudad de Puno sea registrado varios casos de salud mental, los mismos que son vulnerados en sus derechos por parte del estado.

[Escriba texto]

Pgina 5

INDICE.PAG INTRODUCCIN ............................................................................................................................... 8 CAPITULO I ...................................................................................................................................... 8 1. SALUD MENTAL ................................................................................................................. 8 1.1 .SEGN LA OMS LOS DESORDENES MENTALES Y NEUROLOGICOS AFECTAN A 700 MILLONES DE PERSONAS. ......................................................................................... 9 1.2 LA INTERRELACIN ENTRE LEGISLACIN DE SALUD MENTAL Y POLTICAS DE SALUD MENTAL SEGN OMS...................................................................................... 10 1.3 LA PROTECCIN, PROMOCIN Y MEJORA DE LOS DERECHOS A TRAVS DE LA LEGISLACIN DE SALUD MENTAL ........................................................................... 12 1.4 . LA SEPARACIN O INTEGRACIN DE LA LEGISLACIN DE SALUD MENTAL CON OTRA LEGISLACIN RELEVANTE ........................................................................... 20 1.5 .REGLAMENTACIONES, RDENES DE SERVICIO, REGULACIONES MINISTERIALES .................................................................................................................... 21 1.6. PRINCIPALES INSTRUMENTOS INTERNACIONALES Y REGIONALES DE DERECHOS HUMANOS REFERIDOS A LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DESRDENES MENTALES .................................................................................................. 23 1.7.LA COMISIN INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS, RECOMIENDA: 26 1.8 .OTRAS CONVENCIONES INTERNACIONALES RELACIONADAS CON LA SALUD MENTAL .................................................................................................................................. 28 1.9 . ESTNDARES TCNICOS ............................................................................................ 34 CAPITULO II ................................................................................................................................... 36 1. ENFERMOS MENTALES EN EL PERU ........................................................................... 36 1.1 .SALUD MENTAL NO ES PRIORIDAD DEL ESTADO PERUANO ........................... 36 1.2.INTERNOS ABANDONADOS ......................................................................................... 37 CAPITULO III................................................................................................................................... 39 POLTICA Y MARCO LEGISLATIVO ........................................................................................... 39 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. POLTICA, PLANES Y LEGISLACIN ............................................................................ 39 LAS POLTICAS EN SALUD MENTAL FORMULADAS POR EL ............................. 40

3.- PRINCIPIOS PARA LA ACCIN EN SALUD MENTAL .................................................... 42 LINEAMIENTOS PARA LA ACCIN EN SALUD MENTAL ........................................ 43 LA SALUD MENTAL EN LOS PLANES REGIONALES DE SALUD ............................ 56 4.1. EL ROL RECTOR DEL MINISTERIO DE SALUD EN SALUD MENTAL .................. 58 FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL ................................. 60 POLTICAS SOBRE DERECHOS HUMANOS ................................................................. 61 SERVICIOS DE SALUD MENTAL ................................................................................... 62

CAPITULO IV .................................................................................................................................. 63 1. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS Y POTENCIALIDADES EN SALUD MENTAL EN PERU ..................................................................................................................... 63 CAPTULO V .................................................................................................................................... 65 DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERNADAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL........................................................................................................................................... 65

[Escriba texto]

Pgina 6

1.1. Derecho a la libertad: el internamiento y retencin de pacientes en establecimientos de salud mental .............................................................................................................................. 65 1.2. .DERECHO A BRINDAR UN CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................. 68 1.3 . DERECHO A UN TRATO DIGNO ......................................................................... 71 1.4 . Derecho a recibir atencin mdica y odontolgica de calidad .......................................... 72 1.5 .DERECHO AL TRATAMIENTO LO MENOS RESTRICTIVO Y ALTERADOR POSIBLE .................................................................................................................................. 73 1.6. DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL ................................................................ 75 1.7. DERECHO A LA INTIMIDAD Y A LA PRIVACIDAD EN LAS COMUNICACIONES .................................................................................................................................................. 77 1.8 .DERECHO A CONTAR CON MECANISMOS DE PROTECCIN DE DERECHOS .......79 1. HOSPITALES GENERALES (UNIDADES DE HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA DE BASE COMUNITARIA) ........................................................................................................ 80 2. INSTITUCIONES ESPECIALIZADAS EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA ......... 81 CAPITULO: VI ................................................................................................................................. 81 ANLISIS DEL SISTEMA DE SALUD MENTALEN EL PER DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS .................................................................................................................................................... 81 1. ORGANIZACIN INSTITUCIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EL PER ....................................................................................................................................... 81 2. DEFICIENCIAS EN EL SISTEMA DE SALUD REFERIDAS A LA INFORMACIN RELACIONADA CON EL NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE BRINDAN ATENCIN PSIQUITRICA Y CON LA POBLACIN INTERNADA EN STOS. .............. 85 CAPITULO VI .................................................................................................................................. 91 BENIFICIENCIAS PUBLICAS EN SALUD MENTAL EN PUNO .................................... 91 ANALISIS SITUACIONAL EN SALUD MENTAL EN DIRESA PUNO.................................. 91 CONCLUSIONES: ............................................................................................................................ 92 RECOMENDACIONES:................................................................................................................... 94 BIBLIOGRAFIA: .............................................................................................................................. 96 ANEXO ............................................................................................................................................. 98

[Escriba texto]

Pgina 7

INTRODUCCIN

El instrumento de evaluacin para sistemas de salud Mental de la organizacin Mundial de la salud (IESM-OMS) se us para recopilar informacin sobre el funcionamiento de los servicios de salud mental del subsector Ministerio de salud (MINSA) del Per. el objetivo de recopilar esta informacin es contar con una lnea de base que contribuya a mejorar el sistema de salud mental en el pas y estar en condiciones de monitorear los procesos que se instalen. Esto permitir al MINSA elaborar planes de salud mental basados en informacin con datos de la lnea base y objetivos definidos. Tambin resultar de beneficioso polticas de para monitorear que el progreso en la

implementacin

reforma

proporcionen

servicios

comunitarios e involucren a los usuarios, a sus familiares y a otras instituciones interesadas en la promocin, la prevencin, la atencin y la rehabilitacin de problemas y trastornos de la salud mental.

CAPITULO I 1. SALUD MENTAL La salud mental, segn la definicin propuesta por la OMS es el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructferamente y contribuir con su comunidad.

[Escriba texto]

Pgina 8

Sin embargo, las precisiones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establecen que no existe una definicin oficial sobre lo que es salud mental y que cualquier definicin estar siempre influenciada por diferencias culturales, suposiciones, disputas entre teoras profesionales, la forma en que las personas relacionan su entorno con la realidad, etc. La falta de salud mental impide que las personas lleguen a ser lo que desean ser, no les permite superar los obstculos cotidianos y avanzar con su proyecto de vida y da lugar a falta de productividad y de compromiso cvico con la nacin. El resultado: frustracin, pobreza y violencia, junto con la incapacidad de desarrollar en democracia y de considerar el bien comn. En cambio, un punto en comn en el cual coinciden los tericos es que salud mental y enfermedades mentales no son dos conceptos opuestos, es decir, la ausencia de un reconocido desorden mental no indica necesariamente que se tenga salud mental y, al revs, sufrir un determinado trastorno mental no constituye un impedimento para disfrutar de una salud mental razonablemente buena. La observacin del comportamiento de una persona en su vida diaria es el principal modo de conocer el estado de su salud mental en aspectos como el manejo de sus temores y capacidades, sus competencias y responsabilidades, la manutencin de sus propias necesidades, la forma en que afronta sus propias tensiones, sus relaciones interpersonales y la manera en que dirige una vida independiente. Adems el comportamiento que tiene una persona frente a situaciones difciles y la superacin de momentos traumticos permiten establecer una tipologa acerca de su nivel de salud mental. 1.1 .SEGN LA OMS LOS DESORDENES MENTALES Y NEUROLOGICOS AFECTAN A 700 MILLONES DE PERSONAS.

[Escriba texto]

Pgina 9

Los desrdenes mentales y neurolgicos afectan en el mundo a unos 700 millones de personas, la mayora de las cuales no cuentan con la atencin psico sanitaria adecuada, revela la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que quiere subsanar esa situacin. La OMS ha redactado el borrador de un Plan de Accin para la Salud Mental 2013-2020 para que sea aprobado por todos los estados miembros durante la Asamblea Mundial de la Salud (AMS).1 1.2 LA INTERRELACIN ENTRE LEGISLACIN DE SALUD MENTAL Y POLTICAS DE SALUD MENTAL SEGN OMS La legislacin de salud mental representa un medio importante para llevar a cabo las metas y objetivos de una poltica. Una poltica de salud mental comprensiva y bien concebida debe abordar cuestiones crticas tales como: El establecimiento de instalaciones y servicios de salud mental de alta calidad; El acceso a atencin de calidad en salud mental; La proteccin de los derechos humanos; El derecho de los pacientes a recibir tratamiento; El desarrollo de protecciones procedimentales slidas; La integracin de las personas con trastornos mentales en la comunidad; y La promocin de la salud mental en la sociedad. La legislacin de salud mental y otros mecanismos legales, tales como reglamentaciones o declaraciones, pueden ayudar a lograr estas metas, al proveer una estructura legal para su implementacin y aplicacin. Puede establecer un sistema de derechos exigibles que protejan a las personas con trastornos mentales de la discriminacin y de otras violaciones a
1

Manual de recursos sobre salud mental, derechos humanos y legislacin de la OMS ,EDICION OMS ,ZUISA

[Escriba texto]

Pgina 10

sus derechos humanos por parte del gobierno y de entidades privadas, y garantizar un tratamiento justo e igualitario en todas las reas de la vida. La legislacin puede establecer un mnimo de calificaciones y destrezas para la acreditacin de profesionales de la salud mental, y estndares mnimos relativos al personal para la acreditacin de instituciones de salud mental. Adems, puede crear obligaciones positivas de mejora de la atencin, tratamiento y apoyo en salud mental Las protecciones de carcter legal pueden ser extendidas a travs de leyes de aplicacin general o de legislacin especializada, especficamente dirigida a las personas con trastornos mentales. Quienes disean polticas pblicas en el gobierno (en el nivel nacional, regional o local), el sector privado y la sociedad civil que tal vez hayan

mostrado reticencia a la modificacin del statu quopueden verse obligados a hacerlo, sobre la base de un mandato legal;. Por ejemplo, lasdisposiciones legales que prohben la discriminacin contra las personas con trastornos mentales pueden inducir a quienes disean polticas a desarrollar nuevas polticas para la proteccin contra la discriminacin, mientras que una ley que promueva el tratamientocomunitario como alternativa al internamiento involuntario en hospitales puede ofrecer a quienes disean polticas una flexibilidad mucho mayor para crear e implementar nuevos programas de base comunitaria. En contraste, la legislacin de salud mental tambin puede tener el efecto contrario, e impedir la implementacin de nuevas polticas de salud mental en virtud del marco legal existente. Las leyes puede inhibir la realizacin de objetivos de una poltica pblica, al imponer requisitos que dificulten o directamente impidan las modificaciones de la poltica deseadas. Por ejemplo, en muchos pases, las leyes que no incluyen disposiciones relativas al tratamiento en la comunidad han dificultado la implementacin de polticas de tratamiento comunitario de las personas con trastornos mentales. Aun los marcos legales permisivos pueden obstaculizar estas polticas, debido a la ausencia de facultades de efectiva implementacin.

[Escriba texto]

Pgina 11

1.3 LA PROTECCIN, PROMOCIN Y MEJORA DE LOS DERECHOS A TRAVS DE LA LEGISLACIN DE SALUD MENTAL De acuerdo con los objetivos de la Carta de las Naciones Unidas y de otros acuerdos internacionales, los derechos humanos constituyen una de las

bases fundamentales para la legislacin de salud mental. Entre los derechos y principios ms importantes se encuentran la igualdad, la prohibicin de discriminacin, el derecho a la privacidad y a la autonoma personal, la prohibicin de tratos inhumanos y degradantes, el principio del ambiente menos restrictivo de la libertad y los derechos a la informacin y a la participacin. La legislacin de salud mental es una poderosa herramienta para codificar y consolidar estos valores y principios fundamentales. De igual modo, la imposibilidad de acceder a servicios de atencin constituye una infraccin al derecho de todo persona a la salud, y el acceso puede ser incluido en la legislacin. Este apartado presenta una serie de razones interrelacionadas en favor de la necesidad de legislacin de salud mental, con especial nfasis en las cuestiones de derechos humanos y acceso a servicios. 1.3.1 DISCRIMINACIN Y SALUD MENTAL

La legislacin es necesaria para evitar la discriminacin contra las personas con trastornos mentales. Comnmente, la discriminacin adopta muchas formas, afecta reasfundamentales de la vida y, se la reconozca o no, es omnipresente. La discriminacin puede tener impacto sobre el acceso de una persona al tratamiento y atencin adecuados, como sobre otras reas de la vida, como el empleo, la educacin y la vivienda. La imposibilidad de integrarse adecuadamente en la sociedad como consecuencia de estas limitaciones puede aumentar el aislamiento experimentado por una persona, hecho que a su vez puede agravar el trastorno mental. Las polticas que exacerban o ignoran el estigma asociado con la enfermedad mental pueden hacer an ms grave esta discriminacin. El mismo gobierno puede discriminar, al excluir a las personas con trastornos mentales de muchos aspectos que hacen a la ciudadana, como votar,
[Escriba texto] Pgina 12

conducir automviles, ser dueo y gozar de propiedades, tener derechos reproductivos y contraer matrimonio, y tener acceso a la justicia. En muchos casos, las leyes no discriminan explcitamente a las personas con trastornos mentales, pero les imponen cargas u obstculos impropios o innecesarios. Por ejemplo, las leyes de un pas pueden proteger contra el despido arbitrario, pero no establecer la obligacin de reinstalar temporalmente a una persona en un puesto menos estresante cuando sta lo requiera para recuperarse de una recada debida a un trastorno mental. Como resultado de esta situacin, la persona puede cometer errores o verse imposibilitado de desarrollar adecuadamente su trabajo, y ser entonces despedida por incompetencia o incapacidad para llevar a cabo las funciones encomendadas. La discriminacin puede ocurrir tambin contra personas que no padecen en absoluto de trastornos mentales, si se los percibe errneamente como portadores de esos trastornos, o si alguna vez experimentaron trastornos mentales en el pasado. De modo que, bajo el derecho internacional, la proteccin contra la discriminacin va mucho ms all de la simple prohibicin de la denegacin o exclusin explcita o intencional de oportunidades a las personas con discapacidad; incluye tambin aquella la legislacin que tiene el efecto de privar a alguien de derechos y libertades (ver, por ejemplo, artculo 26 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos de Naciones Unidas). A . Violaciones de derechos humanos Una de las razones ms importantes que hacen vital la legislacin de salud mental orientada por los derechos humanos es la violacin pasada y presente de estos derechos. En diferentes momentos y lugares, miembros de la poblacin, algunas autoridades de salud y aun trabajadores de la salud han violado y en algunas instancias siguen violandolos derechos de las personas con trastornos mentales de manera flagrante y abusiva. En muchas sociedades, la vida de las personas con trastornos mentales es

extremadamente dura. La marginacin econmica slo explica parcialmente este fenmeno: la discriminacin y la ausencia de proteccin legal contra el

[Escriba texto]

Pgina 13

tratamiento impropio y abusivo son importantes factores concurrentes. Las personas con trastornos mentales son frecuentemente privadas de su libertad por perodos de tiempo prolongados sin respeto del debido proceso (aunque a veces tambin por causa de un indebido proceso: por ejemplo, se permite la detencin sin estricta limitacin temporal o sin informes peridicos). Con frecuencia, se las somete a trabajos forzados, se las abandona en instituciones en psimas condiciones o se las priva de atencin mdica bsica. Tambin estn expuestas a la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, que incluyen la explotacin sexual y el abuso fsico, frecuentemente en instituciones psiquitricas. Adems, algunas personas admitidas y tratadas en instituciones de salud mental permanecen all el resto de su vida, contra su voluntad. Las cuestiones relacionadas con el consentimiento para el ingreso y para el tratamiento son ignoradas, y no siempre se efectan evaluaciones independientes relacionadas con el discernimiento suficiente para consentir. Esto significa que a mucha gente se la mantiene compulsivamente en instituciones, pese a tener discernimiento suficiente para tomar decisiones relacionadas con su futuro. Por otro lado, cuando existe escasez de camas hospitalarias, el hecho de no admitir a personas que requieren de tratamiento en institucional, o su alta prematura (que puede llevar una alta tasa de readmisin y, a veces, incluso a la muerte) constituye una violacin a su derecho a recibir tratamiento. Las personas con trastornos mentales son vulnerables a las violaciones tanto dentro y fuera del contexto institucional. Por ejemplo, existen casos de personas que han sido encerradas en espacios de confinamiento, atadas rboles y abusadas sexualmente, incluso en el mbito de sus propias comunidades y aun de sus familias. B .Autonoma y libertad Una razn importante para desarrollar legislacin de salud mental es la de proteger la autonoma y la libertad de la gente. La legislacin puede lograr este objetivo a travs de una serie de formas. Por ejemplo, puede:

[Escriba texto]

Pgina 14

 Promover la autonoma, al asegurar que los servicios de salud mental sean accesiblesa toda persona que desee usarlos; Establecer criterios claros y objetivos para los ingresos hospitalarios involuntarios y promover, en la mayor medida posible, los ingresos voluntarios; Proveer protecciones procedimentales especficas para las personas internadas involuntariamente, como el derecho a la revisin y a la apelacin de las decisiones de internacin o tratamiento compulsivo; Requerir que ninguna persona sea sujeta a hospitalizacin involuntaria cuando exista una posible alternativa; Prevenir las restricciones inadecuadas de la autonoma y la libertad en el propio ambiente hospitalario (por ejemplo, pueden protegerse los derechos a la libertad de asociacin, a la confidencialidad, y a la participacin en el plan de tratamiento); y Proteger la libertad y la autonoma en la vida civil y poltica, por ejemplo, a travs del reconocimiento en la ley del derecho a votar y de otras libertades de las que gozan los ciudadanos. Adicionalmente, la legislacin puede permitir a las personas con trastornos mentales, a sus familiares o a quienes hayan sido nombrados representantes, participar en la planificacin del tratamiento y en otras decisiones como forma de proteccin y promocin de sus intereses. La mayora de los parientes actuarn en favor del mejor inters del miembro de su familia con trastornos mentales; en aquellas situaciones en las que los familiares estn estrechamente Ejemplos de trato inhumano o degradantede personas con trastornos mentales La BBC (1998) report cmo se encierra a las personas en hospitales psiquitricos tradicionales, donde se las encadena y golpea rutinariamente, en

[Escriba texto]

Pgina 15

un determinado pas. Por qu? Porque se cree que la enfermedad mental es diablica, y que las personas que la padecen estn posedas por espritus malignos.. Tambin se ha documentado suficientemente que en muchos pases las personas con trastornos mentales viven con su familia o quedan librados a sus propios medios, sin recibir ningn tipo de ayuda por parte del gobierno. El estigma y la discriminacin asociados con los trastornos mentales hacen que se los mantiene encerrados en sus casas, y que no puedan participar en la vida pblica. La falta de servicios comunitarios y de apoyo tambin los condena al abandono y a ser segregados de la sociedad. vinculados con el paciente, o demuestren criterios de decisin deficientes, o tengan conflictos de intereses, puede no ser apropiados permitir a los miembros de la familia participar en las decisiones fundamentales, o incluso a acceder a informacin confidencial sobre la persona. Por ende, la ley debe establecer un equilibrio entre conceder facultades a los familiares para salvaguardar los derechos de la persona y establecer controles sobre los parientes que demuestren tener intereses propios o pobreza de criterio para tomar decisiones. Muchas veces, las personas con trastornos mentales son objeto de violencia. Aunque es habitual que la percepcin pblica sobre estas personas es la de ser individuos violentos, que constituyen un peligro para los dems, la realidad es que es ms comn que se trata de vctimas que de perpetradores de actos violentos. A veces, sin embargo, puede haber conflictos visibles entre el derecho individual a la autonoma y la obligacin de la sociedad de evitar el dao contra toda persona. Esta situacin puede darse cuando las personas con trastornos mentales constituyan un riesgo para s mismo y para los dems debido a una limitacin en su capacidad de toma de decisiones o a perturbaciones de conducta asociadas con los trastornos mentales. En estas circunstancias, la legislacin debe tomar en cuenta tanto el derecho de todo individual a la libertad y a tomar decisiones relacionadas con su propia salud,

[Escriba texto]

Pgina 16

como las obligaciones de la sociedad de proteger a las personas que no estn en condiciones de cuidarse por s mismas, de proteger a toda persona de daos, y de preservar la salud de toda la poblacin. Este complejo conjunto de variables requiere una cuidadosa consideracin al momento de elaborar la legislacin, y prudencia en su implementacin. C. Derechos de las personas con enfermedades mentales sometidas a la ley penal Otras razones por las cuales es esencial la legislacin de salud mental son la necesidad de tratar justamente a las personas que aparentemente han cometido un delito por causa de su trastorno mental, y la de prevenir los abusos contra las personas con trastornos mentales que han ingresado al sistema de justicia penal. La mayor parte de las leyes reconocen que las personas que no tuvieron control de sus acciones debido a trastornos mentales al momento del hecho delictivo, o que no han podido comprender y participar en los procedimientos judiciales por causa de su enfermedad mental, requieren garantas procesalestanto al momento del juicio, como de la determinacin de la sancin. Pero, en muchos casos, el modo de tratar a estas personas no se especifica en la legislacin, o se lo hace pobremente: La consecuencia de esto es la afectacin de los derechos humanos. La legislacin sobre salud mental puede establecer procedimientos para tratar a las personas con trastornos mentales en las diferentes etapas procesales

D. Promocin del acceso a servicios de salud mental e integracin en la comunidad Varios tratados e instrumentos internacionales subrayan el derecho

fundamental a la atencin sanitaria, incluyendo la atencin en salud mental. Sin embargo, en muchos lugares del mundo, los servicios de salud mental tienen un presupuesto bajo, son inadecuados, y no son fcilmente accesibles

[Escriba texto]

Pgina 17

para las personas que los necesitan. En algunos pases, casi no hay servicios, mientras que en otros los servicios slo son accesibles para algunos segmentos de la poblacin. Los trastornos mentales afectan a veces la capacidad de las personas para tomar decisiones relacionadas con su salud y conducta, y esto puede causar dificultades adicionales al momento de procurar y aceptar el tratamiento necesario. La legislacin puede asegurar que los servicios de salud mental y otros servicios sociales proporcionen atencin y tratamiento adecuados, cuando y donde sea necesario. Puede ayudar a hacer los servicios de salud mental ms accesibles, aceptables y de calidad adecuada, ofreciendo as a las personas con trastornos mentales mejores oportunidades para ejercer su derecho a recibir tratamiento adecuado. Por ejemplo, la legislacin o las reglamentaciones complementarias pueden incluir una declaracin de responsabilidad Desarrollar y mantener servicios comunitarios; para Integrar los servicios de salud mental en los servicios de atencin primaria en salud; Integrar los servicios de salud mental con otros servicios sociales; Proporcionar atencin a las personas que no puedan tomar decisiones relativas a su salud debido a su trastorno mental; Establecer requisitos mnimos sobre el contenido, el alcance y la naturaleza de los servicios; Asegurar la coordinacin de los diferentes tipos de servicios; Desarrollar estndares sobre dotacin de personal y recursos humanos; Establecer estndares de calidad de la atencin y mecanismos de control de calidad; y Asegurar la proteccin de los derechos individuales y promover actividades de apoyo y defensa entre los usuarios de servicios de salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 18

Muchas polticas progresistas en materia de salud mental han buscado incrementar las oportunidades para que las personas con trastornos mentales puedan vivir vidas satisfactorias en la comunidad. La legislacin puede respaldar este objetivo si: i) previene la institucionalizacin inadecuada; y ii) proporciona instituciones, servicios, programas, personal, protecciones y oportunidades adecuadas, que permitan a las personas con trastornos mentales desempearse adecuadamente en la comunidad. La legislacin tambin puede jugar un papel importante en el intento de asegurar que una persona que sufre trastornos mentales pueda participar en la comunidad. Los prerrequisitos para dicha participacin incluyen el acceso a tratamiento y atencin, un ambiente propicio, vivienda, servicios de rehabilitacin (por ejemplo, entrenamiento laboral y desarrollo de habilidades de convivencia), empleo, proteccin contra la discriminacin e igualdad, y derechos civiles y polticos (por ejemplo, el derecho a votar, a conducir automviles y a acceder a los tribunales de justicia). Todos estos servicios y protecciones comunitarias pueden ser implementados a travs de la legislacin. La legislacin puede significar una gran diferencia en la tarea de asegurar la paridad de los servicios de salud mental con otros servicios de salud, y en la de asegurar que los servicios proporcionados se adecuen a las necesidades de la gente. La provisin de seguros mdicos es otra de las reas donde la legislacin puede jugar un papel facilitador. En muchos pases, los seguros mdicos excluyen la atencin en salud mental, u ofrecen niveles ms bajos de cobertura por perodos ms cortos de tiempo. Este viola el principio de accesibilidad al discriminar y crear barreras econmicas al acceso a servicios de salud mental. Al incluir disposiciones relativas a los seguros mdicos, la legislacin puede asegurar que las personas con trastornos mentales estn en condiciones de pagar el tratamiento que requieran.

[Escriba texto]

Pgina 19

1.4 . LA SEPARACIN O INTEGRACIN DE LA LEGISLACIN DE SALUD MENTAL CON OTRA LEGISLACIN RELEVANTE Hay diferentes maneras de abordar la legislacin de salud mental. En algunos pases no existe una ley separada de salud mental, sino que las disposiciones relativas a la salud mental estn insertas en otra legislacin relevante. Por ejemplo, las cuestiones relacionadas con la salud mental puede incorporarse a la legislacin general sobre salud, trabajo, vivienda o a la legislacin penal. En el otro extremo del espectro, algunos pases han consolidado la legislacin de salud mental, de modo que todas las cuestiones de relevancia para la salud mental se incorporen a una sola ley. Muchos pases han combinado estos abordajes, de modo que tienen tanto componentes integrados en otras leyes como una ley de salud mental especfica. Ambos abordajes tienen ventajas y desventajas. La legislacin consolidada es ms fcil de elaborar y adoptar, ya que no requiere realizar mltiples reformas a diferentes leyes existentes. El proceso de redaccin, adopcin e implementacin de legislacin consolidada tambin ofrece una buena oportunidad de elevar la conciencia de la sociedad sobre los trastornos mentales, y para educar a quienes disean las polticas pblicas y a la sociedad en general acerca de cuestiones tales como derechos hu-manos, estigma y discriminacin. Sin embargo, la legislacin consolidada parece poner nfasis en la segregacin de la salud mental y de las personas con trastornos mentales; por ello, puede constituir un factor potencial de reforzamiento del estigma y del prejuicio contra las personas con trastornos mentales. Las ventajas de insertar disposiciones relativas a los trastornos mentales en legislacin relevante no especfica son la de reducir el estigma, y poner nfasis en la integracin comunitaria de las personas con trastornos mentales.

[Escriba texto]

Pgina 20

Igualmente, dado que las disposiciones forman parte de legislacin que beneficia a un grupo ms amplio de personas, este abordaje aumenta las posibilidades de que las leyes aprobadas para el beneficio de quienes sufren de trastornos mentales sean llevadas realmente a la prctica. Entre las desventajas principales asociadas con la legislacin dispersa se encuentra la dificultad de asegurar la cobertura de todos los aspectos legislativos relevantes para las personas con trastornos mentales; los mecanismos procedimentales destinados a proteger los derechos humanos de las personas con trastornos mentales pueden llegar a ser muy detallados y complejos, y tal vez parezcan Inapropiados en legislacin que no trate especficamente temas de salud mental. Adems, se requiere mayor tiempo de discusin legislativa, dada la necesidad de efectuar mltiples modificaciones a la legislacin existente. Existe poca evidencia emprica para demostrar cul de los abordajes es mejor. Es ms probable que un abordaje combinado, que involucre la incorporacin de cuestiones de salud mental en otra legislacin, como tambin la adopcin de una ley especfica de salud mental, pueda dar cuenta de la complejidad de las necesidades de las personas con trastornos mentales. Sin embargo, esta decisin depende en gran medida de las circunstancias de cada pas. Al redactar legislacin de salud mental consolidada, ser tambin necesario modificar otras leyes (por ejemplo, las relativas a la justicia penal, servicios sociales, educacin), para asegurarse de que todas las leyes relevantes son coherentes y no se contradicen mutuamente. . 1.5 .REGLAMENTACIONES, RDENES DE SERVICIO, REGULACIONES MINISTERIALES La legislacin de salud mental no debe ser vista como un suceso nico, sino como un proceso continuo que evoluciona con el tiempo. Esto significa necesariamente que la legislacin es evaluada, revisada y modificada a la luz de los avances en la atencin, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos

[Escriba texto]

Pgina 21

mentales, y de las mejoras en el desarrollo y provisin de servicios. Es difcil especificar la frecuencia con la que la legislacin de salud mental debe ser reformada; sin embargo, cuando los recursos lo permitan, un perodo de entre 5 y 10 aos para considerar modificaciones puede ser apropiado. En realidad, las modificaciones frecuentes a la legislacin son difciles, dado el tiempo y el Costo financiero del procedimiento de reforma, y la necesidad de consultar a todos los sectores interesados antes de cambiar la ley. Una solucin es la de incluir en la ley disposiciones que requieran de reglamentacin para acciones particulares susceptibles de requerir

modificaciones constantes. Los detalles especficos no se incluyen en la legislacin: en lugar de ello, se identifica en la ley aquellas cuestiones que pueden ser reglamentadas, y se establece el procedimiento para efectuar y revisar las reglamentaciones. Por ejemplo, en la legislacin sudafricana, las reglas para la acreditacin de profesionales de la salud mental no se especifican en la ley, sino que son parte de la reglamentacin. La legislacin establece la autoridad responsable de efectuar la reglamentacin, y los principios generales sobre los cuales sta debe basarse. La ventaja de emplear reglamentaciones de este modo es que permiten modificaciones frecuentes a las reglas de acreditacin sin requerir el extenso proceso de modificar la legislacin primaria. Por ello, las reglamentaciones pueden aportar flexibilidad a la legislacin de salud mental. Otras alternativas a la reglamentacin que se emplean en algunos pases son los denominados decretos ejecutivos y rdenes de servicio. En general, se trata de soluciones de corto y mediano plazo, cuando por razones varias son necesarias intervenciones de carcter provisional. Por ejemplo, en Pakistn, en el 2001 se aprob una ordenanza que modific la ley de salud mental, aun cuando la Asamblea Nacional y el Senado haban sido disueltos bajo la proclamacin del Estado de Emergencia. El prembulo de la ordenanza sealaba que existan circunstancias que hacan necesario adoptar acciones urgentes (Pakistn, Ordenanza No. VIII de 2001). Esta actitud fue req uerida y

[Escriba texto]

Pgina 22

considerada deseable por la mayora de las personas preocupadas por la salud mental, dada lo anticuado de la ley vigente. De todos modos, en el caso pakistan la adopcin de dicha ordenanza debe ser ratificada por el rgano electivo dentro de un plazo temporal determinado, para garantizar que la legislacin potencialmente regresiva o antidemocrtica no persista. 1.6. PRINCIPALES INSTRUMENTOS INTERNACIONALES Y REGIONALES DE DERECHOS HUMANOS REFERIDOS A LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DESRDENES MENTALES Las exigencia del derecho internacional de los derechos humanos, que incluye tanto instrumentos de las Naciones Unidas como regionales, debe constituir el marco para la redaccin de legislacin referida a las personas con trastornos mentales o regulatoria de losservicios sociales y de salud mental. Los instrumentos internacionales de derechos humanos pueden ser clasificados en forma genrica en dos tipos: aquellos que obligan legalmente a los Estados que los han ratificado (llamados tratados, pactos o convenciones), y aquellos que se denominan estndares internacionales de derechos humanos, considerados principios o directrices y consagrados en declaraciones, resoluciones o recomendaciones internacionales, emanadas de rganos de carcter internacional. Son ejemplos del primer tipo tratados internacionales de derechos humanos tales como el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (PIDCP, 1966), y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC, 1966). Los instrumentos de la segunda categora, que incluyen Resoluciones de la Asamblea General de Naciones Unidas como los Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental (Principios EM, 1991), aunque no son legalmente vinculantes, pueden y deben influir la legislacin de los pases, dado que representan el consenso de la opinin internacional sobre la materia.

[Escriba texto]

Pgina 23

1.6.1 INSTRUMENTOS INTERNACIONALESY REGIONALES DE DERECHOS HUMANOS Existe una generalizada y errnea percepcin de que, dado que los instrumentos de derechos Humanos especficamente relativos a la salud mental y a la discapacidad constituyen resoluciones no vinculantes y no convenciones de carcter obligatorio, la legislacin de salud mental slo queda sujeta a la discrecionalidad de los gobiernos nacionales. Esto no es cierto, dado que los gobiernos tienen la obligacin, bajo el derecho internacional de los derechos humanos, de asegurarse de que sus polticas y prcticas se adecuen a las normas obligatorias de derecho internacional de los derechos humanos mentales. Los rganos de monitoreo Tanto a nivel internacional como regional tienen el papel de supervisar y controlar el cumplimiento de los Estados que han ratificado pactos internacionales de derechos humanos. Los gobiernos que ratifican un tratado asumen la obligacin de presentar regularmente informes acerca de las medidas que han adoptado para implementar el tratado a nivel domstico a travs de modificaciones legislativas.Las organizaciones no gubernamentales (ONGs) tambin pueden enviar informacin para apoyar el trabajo de los rganos de monitoreo. Los rganos de monitoreo de los tratados evalan los informes presentados por los Estados, a la luz de la informacin remitida por las ONGs y otros rganos competentes, y publican sus recomendaciones y sugerencias en documentos denominadosObservaciones finales, que pueden incluir el sealamiento de que un gobierno no ha cumplido sus obligaciones establecidas por tratado respectivo. El y esto incluye la proteccin de las personas con trastornos

procedimiento de informes y supervisin, tanto internacional como regional, ofrece la oportunidad de hacer llegar informacin a la poblacin acerca de un rea especializada de derechos. Este proceso puede representar una poderosa forma de ejercer presin ante los gobiernos para que respeten los derechos consagrados en las convenciones. Los rganos de monitoreo del

[Escriba texto]

Pgina 24

Sistema Europeo y del Sistema Interamericano de Derechos Humanos tambin han establecidos mecanismos que permiten presentar denuncias individuales, permitiendo as a las vctimas individuales de violaciones a los derechos humanos que sus casos sean escuchados y reclamar reparaciones de sus gobiernos. Este apartado ofrece un panorama de algunas de las disposiciones principales de los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos relacionados con los derechos de las personas con trastornos mentales. 1.6.2 LA CARTA INTERNACIONAL DE DERECHOS HUMANOS La Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948), junto con el Pacto Inter-nacional de Derechos Civiles y Polticos (PIDCP, 1966) y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESCR, 1966), forman la denominada Carta Internacional de Derechos Humanos. El artculo 1 de la Declaracin Universal de Derechos Humanos, adoptada por las Naciones Unidas en 1948, afirma que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos. De modo que las personas con trastornos mentales tambin tienen derecho al goce y a la proteccin de sus derechos humanos fundamentales. En 1996, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales adopt la Observacin General , que especifica la aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales a las personas con discapacidades mentales y fsicas. Las Observaciones Generales, producidas por los rganos de monitoreo de los pactos de derechos humanos, son una fuente importante de interpretacin de los artculos de los tratados de derechos humanos. Aunque las Observaciones Generales no son obligatorias, ellas representan la visin oficial del rgano de monitoreo acerca de la correcta interpretacin del tratado de derechos humanos respectivo. El Comit de Derechos Humanos, establecido como rgano de monitoreo del PIDCP, an no ha elaborado una Observacin General especfica sobre los

[Escriba texto]

Pgina 25

derechos de las personas con trastornos mentales. Sin embargo, ha emitido la Observacin General, que define la proteccin contra la discriminacin hacia las personas con discapacidad bajo el artculo 26 de ese pacto. Una obligacin fundamental en material de derechos humanos, que se encuentra en los tres instrumentos mencionados, es la proteccin contra la discriminacin. Adicionalmente, la Observacin General especifica que el

derecho a la salud incluye el derecho de acceder a servicios de rehabilitacin. Esto implica tambin un derecho a acceder y a beneficiarse de servicios que aumenten la autonoma de la persona. Tambin se protege el derecho a la dignidad, tanto en la Observacin General del PIDESC, como en el PIDCP. Otros derechos importantes especficamente protegidos por la Carta Internacional de Derechos Humanos son el derecho a la integracin en la comunidad, el derecho a obtener ajustes razonables en bienes, instalaciones y servicios (Observacin General sobre el PIDESC), el derecho a la libertad y a la seguridad de la persona (artculo 9 del PIDCP) y la necesidad de adopcin de medidas de accin positiva para proteger los derechos de las personas con discapacidad, que incluyen a las personas con trastornos mentales. 1.7.LA COMISIN INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS, RECOMIENDA: A los Estados 1. Ratificar la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las

Formas de Discriminacin de las Personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de la OEA el 8 de junio de 1999, cuyos objetivos son la prevencin y la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra las personas con discapacidad fsica o mental y propiciar su plena integracin en la sociedad. 2. Tomar medidas de carcter legislativo, judicial, administrativo, educativo

y de otra ndole para diseminar por medios apropiados y dinmicos [entre

[Escriba texto]

Pgina 26

autoridades

gubernamentales,

ONGs,

profesionales

de

salud

mental,

abogados, jueces y otras personas involucradas en la promocin de polticas de salud mental] los estndares internacionales y normas convencionales de derechos humanos que protegen las libertades fundamentales y derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales de las personas con discapacidad mental. 3. Reformar las leyes existentes en materia de salud mental o

discapacidad en general y, si stas no existen, crear leyes que garanticen el respeto de las libertades fundamentales y los derechos humanos de las personas con discapacidad mental y sus familiares, incorporando en las mismas los estndares internacionales y las normas convencionales de derechos humanos que protegen a las personas con discapacidad mental. 4. Promover e implementar a travs de legislacin y planes nacionales de

salud mental la organizacin de servicios comunitarios de salud mental cuyos objetivos sean la plena integracin de las personas con discapacidad mental en la sociedad y la participacin de organizaciones profesionales,

asociaciones de usuarios y familiares,

sus amistades, organizaciones de

asistencia social y otros miembros de la comunidad en la rehabilitacin del paciente mental. 5. Promover a nivel de sus Defensoras de los Habitantes u Ombudsman la

creacin de iniciativas especficas para la defensa de los derechos humanos de las personas con discapacidad mental. 6. Adoptar las medidas que sean necesarias para que en todas las

instituciones de salud mental se expongan los derechos del paciente mental en lugares visibles tales como salas de espera, servicios de admisin y otros lugares frecuentados por familiares y pacientes. 7. Apoyar la creacin de organismos que supervisen el cumplimiento con

las normas de derechos humanos en todas las instituciones y servicios de

[Escriba texto]

Pgina 27

atencin psiquitrica cuyas actividades involucren a pacientes, sus familiares, representantes de los pacientes y personal de salud mental. 8. Establecer mecanismos de concientizacin, educacin pblica

(preparacin y divulgacin de material educativo, tales como folletos, afiches, videos, etc.) y acciones tendientes a combatir la estigmatizacin y discriminacin de las personas con discapacidad mental, a travs de organizaciones estatales y ONGs, de conformidad con los estndares internacionales y normas convencionales que protegen a estas personas. 1.8 .OTRAS CONVENCIONES INTERNACIONALES RELACIONADAS CON LA SALUD MENTAL Otras convenciones internacionales relacionadas con la salud mental La Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio, tambin obligatoria, contiene disposiciones sobre derechos humanos relevantes para los nios y adolescentes. Esto incluye la proteccin contra toda forma de abuso fsico y mental; la prohibicin de discriminacin; el derecho a la vida, a la supervivencia y al desarrollo; la consideracin del inters superior del menor; y el respeto de la opinin del nio. Algunos de sus artculos son particularmente relevantes en material de salud mental: El artculo 23 reconoce que los nios con discapacidades mentales o fsicas tienen derecho a disfrutar una vida plena y decente, en condiciones que aseguren su dignidad, le permitan llegar a bastarse a s mismo y faciliten su participacin activa en la comunidad. El artculo 25 reconoce el derecho del nio que ha sido internado en un establecimiento para su atencin, proteccin o tratamiento de su salud fsica o mental a un examen peridico del tratamiento a que est sometido y de todas las dems circunstancias propias de su internacin. El artculo 27 reconoce el derecho de todo nio a un nivel de vida adecuado para su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral y social.
[Escriba texto] Pgina 28

 El Artculo 32 reconoce el derecho del nio a estar protegido contra el desempeo de cualquier trabajo que pueda ser peligroso o entorpecer su educacin, o que sea nocivo para su salud o para su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. La Convencin Internacional contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (1984) tambin es relevante para las personas con trastornos mentales. El artculo 16, por ejemplo, impone a los Estados parte la obligacin de prevenir los actos que constituyan tratamientos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Algunas instituciones de salud mental ofrecen un gran nmero de ejemplos de trato inhumano y degradante. Entre ellos: la falta de un ambiente seguro e higinico; la falta de comida y de vestido; la falta de calefaccin y ropa de abrigo adecuada; la falta de servicios adecuados de salud para prevenir la diseminacin de enfermedades contagiosas; la falta de personal suficiente, que lleva a que se exija a los pacientes llevar a cabo labores sin paga, o a cambio de privilegios menores; y los sistemas de restriccin fsica, como aquellos que fuerzan a la persona a soportar sobre su propio cuerpo su orina y heces, o le impiden pararse y moverse libremente durante largos perodos de tiempo. La falta de recursos financieros y profesionales no constituye una excusa para el trato inhumano y degradante. Los gobiernos estn obligados a proveer financiamiento adecuado para cubrir las necesidades bsicas, y a proteger a los usuarios contra el sufrimiento causado por la falta de comida, por la vestimenta inadecuada, por la falta de personal suficiente y adecuado de una institucin, de la falta de instalaciones para la higiene bsica, o de la inexistencia de un ambiente adecuado, respetuoso de la dignidad humana. No existe una convencin de las Naciones Unidas que se ocupe especficamente de las necesidades de las personas con discapacidad. Sin embargo, el 29 de noviembre de 2001, la Asamblea General de Naciones Unidas adopt una resolucin que dispuso la creacin de un comit ad hoc para considerar propuestas para la elaboracin de una convencin

[Escriba texto]

Pgina 29

internacional comprensiva e integral para proteger y promover la dignidad y los derechos de las personas con discapacidad. Las tareas de redaccin de la convencin se desarrollan actualmente. Las personas con trastornos mentales se encuentran entre los beneficiarios de esa convencin. Adems de los varios sistemas internacionales de monitoreo de los derechos humanos, existen tambin algunas convenciones regionales para la proteccin de los derechos humanos. 1.8.1 .REGIN AFRICANA Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos (Carta de Banjul) (1981) Se trata de un instrumento jurdicamente obligatorio, supervisado por la Comisin Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos. Contiene una serie importante de artculos sobre derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales. Las clusulas relevantes para las personas con trastornos mentales incluyen los artculos 4, 5 y 16, que cubren el derecho a la vida y a la integridad de la persona, el derecho al respecto de la dignidad inherente al ser humano, la prohibicin de todas las formas de explotacin y de degradacin (en particular la esclavitud, el trfico de esclavos, la tortura y las penas crueles, inhumanas y degradantes), y el tratamiento y el derecho de las personas adultas mayores y de las personas con discapacidad a recibir medidas especiales de proteccin. Dispone que las personas adultas mayores y las personas con discapacidad tienen derecho a medidas especiales de proteccin adecuadas a sus necesidades fsicas o morales. El documento garantiza tambin el derecho de todos de disfrutar el ms alto nivel de salud fsica y mental. Corte Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos La Asamblea de Jefes de Estado y de Gobierno de la Organizacin de la Unidad Africana (OUA) ahora denominada Unin Africana estableci una Corte Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, competente para considerar denuncias de violaciones de los derechos humanos, incluyendo los derechos civiles,

[Escriba texto]

Pgina 30

polticos, econmicos, sociales y culturales garantizados por la Carta Africana y por otros instrumentos de derechos humanos relevantes. De acuerdo al artculo 34(3), la Corte inici sus funciones el 25 de enero de 2004, despus de la aceptacin de su competencia por quince Estados. La Corte Africana tiene autoridad para emitir decisiones obligatorias y exigibles en los casos que se diriman ante ella. 1.8.2. REGIN EUROPEA Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y Libertades Fundamentales (1950) El Convenio Europeo para la Proteccin de los

Derechos Humanos y Libertades Fundamentales, respaldado por la Corte Europea de Derechos Humanos, establece protecciones de carcter obligatorio para los derechos humanos de las personas con trastornos mentales que residan en los Estados que han ratificado la Convencin. Se exige que la legislacin de salud mental de los Estados europeos proporcione garantas contra la hospitalizacin involuntaria, sobre la base de tres principios establecidos por laCorte europea de Derechos Humanos: La existencia de trastornos mentales debe ser determinada sobre la base del conocimiento objetivo de expertos mdicos; Que el trastorno mental, por su naturaleza y grado, requiera de internacin compulsiva; y Para el mantenimiento de la internacin, es necesario probar la persistencia del trastorno mental (Wachenfeld, 1992). La Corte Europea de Derechos Humanos interpreta las disposiciones del Convenio Europeo y tambin crea derecho europeo de los derechos humanos. El desarrollo de la jurisprudencia de la Corte ha llevado a interpretaciones muy detalladas de la Convencin relacionadas con temas de salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 31

Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y Dignidad del Ser Humano, en relacin con la Aplicacin de la Biologa y Medicina: Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina (1996) Este convenio, adoptado por los Estados miembros del Consejo de Europa y otros Estados de la Comunidad Europea, fue el primer instrumentos internacional jurdicamente vinculante en incorporar el principio del consentimiento informado, la igualdad de acceso a tratamiento mdico, el derecho a ser informado, como tambin en establecer altos estndares de proteccin relativos a la atencin y a la investigacin mdicas. Recomendacin 1235 sobre Psiquiatra y Derechos Humanos (1994) La legislacin de salud mental en los Estados europeos tambin ha sido influida por la Recomendacin 1235 (1994) sobre Psiquiatra y Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. La recomendacin establece criterios para el ingreso involuntario, el procedimiento para el ingreso involuntario, estndares de atencin y tratamiento de las personas con trastornos mentales, y prohibiciones para prevenir abusos en la atencin y prctica psiquitricas. Recomendacin Rec (2004)10 Sobre la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad de las Personas con Trastornos Mentales (2004) En Septiembre de 2004, el Comit de Ministros del Consejo de Europa aprob una recomendacin que exhorta a los Estados miembros a mejorar la proteccin de la dignidad, de los derechos humanos y de las libertades fundamentales de las personas con trastornos mentales, en especial de aquellas sujetas a internacin o tratamiento involuntario. Otras convenciones europeas El Convenio Europeo para la Prevencin de la Tortura y Tratos o Penas Crueles, Inhumanas y Degradantes (1987) proporciona otra manto de proteccin de los derechos humanos. El Octavo Informe Anual del Comit sobre la Tortura del Consejo de Europa estableci estndares para prevenir el maltrato de las personas con trastornos mentales. La Carta Social Europea revisada (1996), de carcter vinculantes, proporciona proteccin para los derechos fundamentales de las personas con discapacidad

[Escriba texto]

Pgina 32

mental que son nacionales de los Estados partes de esa convencin. En particular, el artculo 15 de la Cartaconsagra los derechos de las personas con discapacidad a la independencia, integracin social y participacin en la vida de la comunidad. La Recomendacin No. R (83) 2, adoptada por el Consejo de Ministros en 1983 constituye otra proteccin legal importante para las personas con trastornos mentales internadas en instituciones como pacientes involuntarios. 1.8.3.REGIN DE LAS AMRICAS Declaracin Americana de Derechos y Deberes del Hombre (1948) La Declaracin consagra la proteccin de derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales. Convencin Americana sobre Derechos Humanos (1978) Esta Convencin tambin incluye una gama de derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales, y establece un sistema obligatorio de proteccin y monitoreo del que forman parte a Comisin Interamericana de Derechos Humanos y la Corte Interamericana de Derechos Humanos. La reciente consideracin de la Comisin del caso Congo c. Ecuador ha proporcionado una oportunidad para la ulterior interpretacin en relacin con temas de salud mental. Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en material de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (1988) Esta convencin se refiere especficamente a los derechos de las personas con discapacidad. Los pases que la ratifiquen se comprometen a adoptar medidas destinadas a proveer a las personas con discapacidad con los recursos y el ambiente necesario para alcanzar el mayor desarrollo posible de su personalidad, como tambin a proporcionar entrenamiento a sus familias (incluyendo los requerimientos que surjan de las necesidades especiales de este grupo). Los Estados parte tambin se comprometen a hacer que estas medias constituyan una prioridad en sus planes de desarrollo urbano y a

[Escriba texto]

Pgina 33

promover el establecimiento de grupos sociales para ayudar a las personas con discapacidad a disfrutar de una vida ms plena. Convencin Interamericana para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad (1999) Los objetivos de esta Convencin son los de prevenir y eliminar todas las formas de discriminacin contra las personas con discapacidades mentales o fsicas, y promover su plena integracin en la sociedad. Se trata de la primera convencin internacional dedicada especficamente a los derechos de las personas con discapacidad. En el ao 2001, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos emiti una Recomendacin sobre la Promocin y la Proteccin de los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad Mental (2001), exhortando a los pases de la regin a ratificar esa convencin. 1.9 . ESTNDARES TCNICOS 1.9.1. DECLARACIN DE CARACAS (1990) La Declaracin de Caracas (1990), adoptada como resolucin por un grupo de legisladores, profesionales de la salud mental, lderes de derechos humanos y activistas a favor de los derechos de las personas con discapacidad reunidos por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), tiene importantes implicancias para la estructura de los servicios de salud mental . La Declaracin seala que la confianza exclusiva en la internacin en hospitales psiquitricos como forma de tratamiento asla a los pacientes de su ambiente natural, y genera mayor discapacidad. La Declaracin establece un nexo fundamental entre servicios de salud mental y derechos humanos, al concluir que los servicios de salud mental anticuados ponen en peligro los derechos humanos de los pacientes. La Declaracin pretende promover los servicios de salud mental comunitarios e integrados, y sugiere una reestructuracin de la atencin psiquitrica existente. Seala que los recursos, la atencin y el tratamiento de las

[Escriba texto]

Pgina 34

personas con discapacidad deben garantizar su dignidad y derechos humanos, proporcionar un tratamiento adecuado y racional, y destinar esfuerzos para mantener a las personas con trastornos mentales en sus comunidades. Adems, dispone que la legislacin de salud mental deba garantizar los derechos humanos de las personas con trastornos mentales, y que los servicios deban organizarse de manera de asegurar el efectivo cumplimiento de esos derechos.2 1.9.2.ESTNDARES TCNICOS DE LA OMS En 1996, la OMS desarroll los Diez Principios Bsicos sobre Legislacin de Atencin en Salud Mental (ver cuadro) como una interpretacin ulterior de los Principios EM, y como gua para asistir a los pases en el desarrollo de leyes de salud mental. En 1996, la OMS tambin desarroll Directrices para la Promocin de los Derechos Humanos de las Personas con Trastornos Mentales, herramienta destinada a comprender e interpretar los Principios EM y a evaluar las condiciones de derechos humanos en instituciones. Diez Principios Bsicos de la Legislacin de Atencin en Salud Mental 1. Promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales 2. Acceso a atencin bsica en salud mental 3. Evaluacin de salud mental de conformidad con principios aceptados internacionalmente 4. Preferencia por el tipo menos restrictivo de atencin en salud mental 5. Autodeterminacin 6. Derecho a ser asistido en el ejercicio de la autodeterminacin 7. Existencia de procedimientos de revisin 8. Mecanismo de revisin peridica automtico 9. Cualificacin del personal que toma decisiones 10. Respeto de los derechos y de la legalidad

Manual de recursos sobre salud mental, derechos humanos y legislacin de la OMS

[Escriba texto]

Pgina 35

LA OMS/OPS dedic un informe mundial de la salud del ao 2001 a la salud mental .en el informe nuevas esperanzas presentan diez recomendaciones que los pases podran aplicar para mejorar la salud mental. Disponer tratamiento en la atencin primaria Asegurar la disponibilidad de medicamento psicotrpicos Prestar asistencia en la comunidad Educar al pblico Involucrar a las comunidades las familias y los consumidores Establecer polticas, programas y legislacin a escala nacional Desarrollar los recursos humanos Establecer vnculos y alianzas con otros sectores Vigilar la salud mental de las comunidades Apoyar nuevas investigaciones Estas recomendaciones sostienen en los aspectos dbiles

encontrados en los pases y en la incidencia prevalencia y magnitud d los grandes problemas de salud mental que amenazan este milenio a nuestros pueblos. CAPITULO II 1. ENFERMOS MENTALES EN EL PERU

1.1.SALUD MENTAL NO ES PRIORIDAD DEL ESTADO PERUANO La Asociacin Psiquitrica Peruana asegura que la salud mental an no es una prioridad del Estado y solo el10 % de los pacientes que sufren algn trastorno mental estn atendidos. El 37,3% de la poblacin peruana sufre algn trastorno psiquitrico a lo largo de su vida, segn el estudio Epidemiolgico del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio DelgadoHideyo Noguchi.

[Escriba texto]

Pgina 36

El 70% de los psiquiatras se encuentra en Lima. En regiones como Ayacucho, donde la mitad de la poblacin es vulnerable a padecer trastornos mentales por la violencia que all se vivi en la guerra interna, no hay ningn psiquiatra. Con la finalidad de revertir estas preocupantes cifras, hace unos das el Ministerio de Salud lanz el Plan Nacional de Salud MentaL. 1.2.INTERNOS ABANDONADOS Cerca del 60 por ciento de los pacientes internados por enfermedades mentales graves en el hospital Vctor Larco Herrera se encuentra en situacin de abandono, inform la Oficina de Epidemiologa de este nosocomio. El hospital alberga a unos 500 enfermos mentales graves, de los cuales casi 300 han sido abandonados y, debido a su estado, no podrn reinsertarse en la sociedad, detall Luis Vlchez, responsable de la Oficina de Epidemiologa. Los pacientes abandonados tendrn que permanecer aqu, como si estuvieran en un asilo, hasta el fin de sus das. Sumando a los pacientes internados, casos de emergencia y consultas externas, se atiende a ms de 680 pacientes. El Hospital Larco Herrera no quiere recibir ms internos porque ha colmado su capacidad, los servicios ms solicitados son los de psiquiatra,

farmacodependencia y rehabilitacin. 1.3.1. .FALTA UNA LEY DE LA SALUD MENTAL Defensora del Pueblo (DP) precis que existe la necesidad de una creacin de Ley de la Salud Mental, para proteger los derechos de los pacientes psiquitricos.

[Escriba texto]

Pgina 37

En 2005, el proyecto qued archivado en el Congreso y Defensora asegur que nunca vio un real inters en el tema La ordenanza no solo hara respetar los derechos de los pacientes, sino que permitir inspecciones permanentes y la implementacin de "defensores" en cada centro, para la recepcin directa de quejas. EL 40% DE LOS ENFERMOS MENTALES EN EL PER EST ABANDONADO LA DEFENSORA DEL PUEBLO CONSIDER

URGENTE IMPLEMENTAR EN EL MS BREVE PLAZO UNA LEY DE SALUD MENTAL El 40% de los enfermos mentales en el Per, sobre todo los que se encuentran en provincias, est en situacin de abandono, revel la Defensora del Pueblo, que consider urgente aprobar una Ley de Salud Mental. Estas son dos de las conclusiones de un informe que la Defensora del Pueblo dar a conocer maana viernes en una conferencia de prensa a realizarse a las 09:00 horas en la sede de su Centro de Informacin, en el Cercado de Lima. Segn adelant la institucin, en el encuentro con los medios de comunicacin se dar a conocer la situacin en la que se encuentran los centros de rehabilitacin mental en nuestro pas. Tambin se presentarn casos de maltratos y vulneracin de derechos de pacientes internados en establecimientos psiquitricos como el hospital Hiplito Unanue de Tacna, y en el Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental de Iquitos. Asimismo, se anunciar las supervisiones que la Defensora del Pueblo realizar tanto en el Hospital de Salud Mental Honorio DelgadoHideyo Noguchi y Vctor Larco Herrera.
3

Por: Nadia Chvez Carhuancho ,POR DIARIO PERUANO .PUBLICADO 10 de julio de 2009 14:20:LIMA .

[Escriba texto]

Pgina 38

CAPITULO III POLTICA Y MARCO LEGISLATIVO 1. POLTICA, PLANES Y LEGISLACIN La Constitucin Poltica del Per, en su artculo 7, establece el derecho a la proteccin de la salud de las personas con discapacidad fsica y mental. Asimismo, en una serie de artculos de la carta magna y tambin de la Ley General de Salud se reconocen distintos derechos de las personas con discapacidad mental, tales como el derecho a la libertad, al internamiento en establecimientos de salud mental, a brindar un consentimiento informado, a recibir un trato digno, a que se les d un tratamiento lo menos restrictivo y alterador posible, y a su integridad personal. El pas cuenta con los Lineamientos de accin en salud mental4, documento en el que se define la poltica de salud mental. Igualmente, cuenta con el Plan Nacional de Salud Mental 5 , que aunado a diferentes estudios, informes y estrategias adicionales, configura un interesante Paquete normativo que respalda el proyecto de Ley de la Salud Mental en el Per, actualmente en discusin en el Congreso de la Repblica. Este proyecto contiene aspectos relacionados con el acceso a la atencin en salud mental; los derechos de los usuarios, sus familias y otros cuidadores en los servicios de salud mental; los asuntos de competencia, capacidad y tutela para las personas con enfermedades mentales; el tratamiento voluntario e involuntario, y la aplicacin de la ley y otros temas del sistema judicial .El Plan nacional de salud mental, importante documento tcnico-normativo aprobado en el 2006 el anterior data de 1991 , identifica metas especficas, algunas de estas han sido alcanzadas y otras se hayan en proceso, como asegurar el acceso universal a la atencin integral en salud mental. Este plan contiene los siguientes aspectos:
4

.M. 075-2004/MINSA Lineamientos para la Accin en Salud Mental.

5 R .M. 943-2006/MINSA . Plan Nacional de Salud Mental

[Escriba texto]

Pgina 39

 organizacin de servicios: desarrollo de los servicios de salud mental, incluyendo el componente de salud mental en la atencin primaria de salud recursos humanos Participacin de los usuarios y sus familias abogaca, defensa y promocin Proteccin de los derechos humanos de los usuarios equidad en el acceso a los servicios de salud mental, en trminos de estrato social, sexo, ciclo de vida y diversidad cultural Mejora de la calidad de los servicios Sistema de evaluacin de los servicios desarrollo de documentos de poltica como de aquellos que enfocan el estado epidemiolgico de la salud mental, as tenemos, los Lineamientos para la accin en salud mental, la Estrategia sanitaria nacional de salud mental y cultura de paz 2005-2010 y el Plan nacional de salud mental los que respaldan la futura ley de salud mental. Asimismo, existen varios estudios relacionados con los derechos humanos, como los informes de la Defensora del Pueblo y el Estudio acerca de la proteccin de los derechos humanos de las personas con discapacidad mental.6 El MINSA cuenta con el Petitorio nacional de medicamentos, en el que se incluye la lista de medicamentos esenciales, medicinas psicotrpicas de los tipos antipsicticos, ansiolticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de nimo y medicinas antiepilpticas.

2. LAS POLTICAS EN SALUD MENTAL FORMULADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD

Durante los ltimos cinco aos, se han logrado avances importantes en materia de formulacin de polticas pblicas en salud mental.Al respecto, el MINSA ha aprobado tres instrumentos de poltica fundamentales: los Lineamientos para la Accin en Salud Mental,133 el Plan General de la
6

IDEM

[Escriba texto]

Pgina 40

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz,134 y el Plan Nacional de Salud Mental.135 Cabe sealar que las polticas planteadas en estos instrumentos buscan enmarcarse dentro del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) adoptado por el MINSA.136 El MAIS parte de la idea de recuperar la integralidad del ser humano en la respuesta social en salud. Esto implica la consideracin de la persona como el centro del modelo de atencin, en lugar delos daos o las enfermedades. Implica tambin el reconocimiento de las personas como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y ambientales, con necesidades particulares en cada etapa de su vida. Esta concepcin exige, en trminos prcticos, la articulacin de las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin; la atencin de la salud fsica y mental; y, la continuidad entre la atencin que se recibe en un centro de salud del primer nivel y la de establecimientos de mayor complejidad. Implica finalmente el trabajo en equipos multidisciplinarios.137 En este contexto, los Lineamientos para la Accin en Salud Mental buscan brindar un conjunto de orientaciones que puedan constituirse en bases de toda la planificacin de acciones en salud mental, as como para la elaboracin de un nuevo Plan Nacional de Salud Mental.138 El

establecimiento de la salud mental como una de las estrategias sanitarias nacionales del MINSA139, implica la decisin de abordar los factores determinantes que dan origen y perpetan los problemas de salud mental como una de las polticas prioritarias del sector.140 En este sentido, el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz (Estrategia de Salud Mental) es un instrumento que busca orientar el abordaje de los problemas de salud mental como prioridad sanitaria al definir objetivos, resultados esperados, acciones estratgicas, indicadores verificables y responsables. Por su lado, el Plan Nacional de Salud Mental se constituye como un documento tcnico normativo que promueve iniciativas y actividades sectoriales e intersectoriales de mayor impacto que trascienden el proceso de la enfermedad y generan entornos y estilos de vida saludables.141 Al igual que la Estrategia de Salud Mental,

[Escriba texto]

Pgina 41

establece objetivos, resultados esperados y acciones, producto de la concertacin intersectorial que involucra a todos los sectores gubernamentales y a las diversas instituciones de la sociedad civil.142 En lneas generales, todos estos instrumentos proponen como objetivos fortalecer el rol rector del MINSA en la elaboracin y conduccin de las polticas, planes y estrategias de salud mental en el pas; posicionar la salud mental como un derecho fundamental de la persona y componente inherente y necesario de la atencin integral de la salud y del desarrollo nacional sostenible; asegurar el acceso equitativo y universal a la atencin integral en salud mental (promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin), sobre la base de un modelo que priorice la atencin en la comunidad; fortalecer y desarrollar el potencial humano en salud mental mediante la formacin, la supervisin y el soporte (emocional legal y tcnico) de los recursos humanos del sector y otros afines; y, brindar atencin prioritaria en salud mental a las poblaciones Ms vulnerables, en especial a las afectadas por la violencia poltica. 3.- PRINCIPIOS PARA LA ACCIN EN SALUD MENTAL Estos principios han sido planteados conforme al espritu de la Constitucin Poltica del Per y de los convenios y compromisos internacionales asumidos por nuestro pas, para orientar sus polticas de desarrollo humano y de respeto por los derechos de las personas, favoreciendo su participacin ciudadana. Respeto irrestricto de los derechos de las personas: incluyendo aquellas que tienen problemas de salud mental. Entre los derechos de los usuarios se resaltan la escucha, empata, buen trato, informacin, confidencialidad y respeto a sus patrones culturales y creencias religiosas que preserven los derechos humanos fundamentales. Equidad: asumiendo un sentido de justicia en las prioridades e intervenciones, en relacin al gnero, generacin, diferencias culturales y tnicas, sectores sociales y regiones del pas. Integralidad para el desarrollo sostenible: considerando la salud mental como un componente fundamental de los procesos de

[Escriba texto]

Pgina 42

desarrollo humano, interviniendo en diferentes niveles para asegurar la atencin y la prevencin de problemas especficos. Universalidad: desarrollando programas que permitan el acceso a los diferentes sistemas y niveles de intervencin en salud mental; siendo el Estado el garante de la efectivizacin de estos derechos sociales consagrados en la Constitucin Poltica del Per. Solidaridad: expresndose en la calidad del vnculo, de respeto, acogida y trato justo. Responsabilidad compartida: promoviendo la salud mental como responsabilidad individual, social y poltica. Autonoma y dignidad: principios tomados de la biotica que aluden a la capacidad de las personas para tomar decisiones basadas en una informacin suficiente. 7

3. LINEAMIENTOS PARA LA ACCIN EN SALUD MENTAL

A.

gestin y rectora en salud mental.

En el contexto de las recientes modificacionesestructurales del Ministerio de Salud, se asumen los compromisos siguientes: - Contar con la autoridad rectora de un rgano de Direccin de Salud Mental que funcione como una instancia normativa y fortalezca la articulacin sectorial, tanto dentro del Ministerio como en relacin a todos sus mbitos (EsSalud, FFAA y sector privado), preocupndose adems, por generar los mecanismos adecuados para la coordinacin intersectorial en los aspectos que garanticen la integralidad del abordaje en salud mental. - Promover iniciativas legislativas en salud mental en relacin a los aspectos que se requieran para lograr una atencin de calidad que garantice la equidad y el respeto de los derechos humanos.

Lineamientos para la accin en salud mental/ministerio de salud

[Escriba texto]

Pgina 43

B.

integracin de la salud mental en la concepcin de la salud.

La visin tradicional de salud mental restringe su campo de accin a la psicopatologa, aborda los problemas psquicos de modo aislado del conjunto de problemas de salud, dificulta la comprensin de la persona humana como una unidad bio-psico-social y mantiene la dicotoma entre lo fsico y lo mental. Generalmente no aborda los correlatos emocionales de las enfermedades fsicas y tampoco las interrelaciones entre los componentes fsicos y mentales del proceso de enfermar.. Otra razn para incluir el componente de salud mental es que sta se encuentra seriamente afectada en el pas generando sufrimiento y discapacidad, lo cual afecta la productividad y tiene un efecto negativo en nuestro desarrollo socioeconmico.

Asumimos los compromisos siguientes: I. Colocar en la agenda pblica el tema de salud mental y sus repercusiones en la salud y vida humana, visualizando los criterios de calidad de vida y discapacidad. Asumimos como necesaria la realizacin de una Encuesta de Opinin sobre Salud Mental, cuyos resultados se difundirn a la ciudadana y servirn de base para realizar programas sostenidospor el Ministerio que comprometan la

participacin de la sociedad civil. II. institucionalizar la transversalidad de la salud mental, creando las normas legislativas y presupuestos necesarios que permitan hacer operativa esta decisin poltica. III. Establecer prioridades de salud mental para los distintos niveles de intervencin (bsica y especializada) segn ciclo vital y poblaciones especiales: Nios y nias: Maltrato infantil, bajo rendimiento escolar (trastornos del aprendizaje, dficit de la atencin con hiperactividad, trastornos especficos del desarrollo), trastornos de conducta, depresin y otros

[Escriba texto]

Pgina 44

trastornos mentales especficos. Poner especial nfasis en la prevencin de estos problemas y en la promocin de habilidades sociales y vnculos saludables, en el contexto de pautas de crianza adecuadas para ello. Adolescentes: Alcohol y otras drogas, prevencin y atencin del embarazo precoz, suicidios, trastornos de conducta (violencia), psicosis de inicio temprano. Enfatizar la prevencin de estos problemas, y la promocin de valores, relaciones humanas saludables y de espacios y oportunidades de participacin y desarrollo integral. Adultos jvenes y maduros: Violencia familiar, ansiedad, depresin, estrs, suicidio, psicosis y abuso del alcohol y otras drogas. Promover canales de participacin social que favorezcan el desarrollo de capacidades y de opinin. Adulto mayor: Depresin, demencias y violencia familiar. Promover estilos recreativos y de participacin social que canalicen la experiencia de vida. Poblaciones nativas: considerar sus problemas especficos y

necesidades de acuerdo a sus caractersticas culturales. Priorizar la atencin de los derivados de los patrones de consumo de alcohol, la permisividad de algunos grupos frente a la violencia familiar y las consecuencias de la exclusin social. En poblaciones afectadas por la violencia poltica y desastres se incluir la atencin del sndrome de estrs post traumtico y otros efectos. Se incorporar el aspecto de salud mental en las medidas preventivas para los casos de desastre.

C: Prevencin y atencin en un nuevo modelo de servicios de salud mental efectivos y eficientes.

Este

lineamiento

est

dirigido

garantizar

el

acceso

y adecuado

funcionamiento del circuito de atencin, rehabilitacin y prevencin de los problemas prevalentes de salud mental en nuestro pas: los trastornos

[Escriba texto]

Pgina 45

mentales -depresin, ansiedad, psicosis, esquizofrenia, adicciones y suicidiosy los problemas psicosociales que incluyen la violencia familiar, el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias psicoactivas, los problemas de aprendizaje escolar y las consecuencias de las situaciones de anomia y exclusin social. La poblacin ms afectada son los nios, nias, adolescentes, mujeres y adultos mayores pobres. Asumen los compromisos siguientes:

Garantizar el cumplimiento del principio de universalidad de los ser

vicios de salud, y salud mental, priorizando a las poblaciones ms pobres, las afectadas por la violencia poltica y desastres y las comunidades indgenas, con especial atencin a nios, nias, adolescentes y mujeres. Cabe resaltar aqu la existencia de la Ley del Seguro Integral de Salud, la cual busca atender a las poblaciones de menores recursos que no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud pblico o privado. Este seguro, basado en un orden de prioridades que el sector establecer, incluir, en un primer momento, la atencin esencial en salud mental y progresivamente ir incluyendo otros problemas de salud mental de acuerdo a posibilidades reales de financiamiento. Garantizar la atencin efectiva y prevencin en salud mental como eje transversal en todos los niveles (bsico y especializado) segn las prioridades establecidas por ciclos de vida (lineamiento 2) y segn las competencias de cada nivel, asegurando la: Deteccin de riesgos y trastornos de salud mental de acuerdo a prevalencias por ciclo de vida, facilitando esta tarea en los niveles bsicos con la ayuda de protocolos e instrumentos especialmente creados para esta tarea. Atencin ambulatoria y de emergencia, especialmente en el nivel bsico, que incluya la evaluacin y diagnstico bsicos, tratamiento psicofarmacolgico esencial, intervencin en crisis, consejera individual y familiar, as como informacin completa y sencilla sobre diagnstico y tratamiento, como un derecho de los y las usuarios.

[Escriba texto]

Pgina 46

 Atencin especializada, en los niveles ms especializados que incluya diagnstico diferencial, tratamiento psicofarmacolgico especializado,

actividades de rehabilitacin, psicoterapias e internamiento. Prevencin primaria y secundaria que incluya informacin y educacin sobre riesgos potenciales y factores protectores segn grupos poblacionales y problemas de salud mental especficos, as como sobre derechos y deberes de los y las usuarios. Esto se realizar en todos los niveles de atencin. Soporte a las familias, fortaleciendo la organizacin de familiares de pacientes con trastornos mentales y familias vinculadas a otros problemas de salud mental, en todos los niveles de atencin. Rehabilitacin con apoyo de la comunidad, propiciando la conformacin y/o articulacin a redes existentes, grupos de ayuda mutua o de autoayuda (Alcohlicos Annimos, comits de familiares, clubes de pacientes). Seguimiento de pacientes a travs de consultas y de visitas domiciliarias. Garantizar la accin interdisciplinaria para la atencin efectiva de problemas complejos, formando equipos y definiendo enfoques compartidos y estrategias especiales de intervencin. Para ello es imprescindible definir muy claramente los roles de los distintos profesionales y disciplinas en un marco de articulacin, integralidad y calidad. Iniciar un proceso gradual de reorganizacin de la atencin en salud mental y psiquiatra, orientado hacia un nuevo Modelo de Atencin Integral con enfoque comunitario y descentralizado, caracterizado por: Un proceso paulatino de des hospitalizacin, es decir ir pasando de la prioritaria atencin en hospitales psiquitricos, hacia otros servicios

especializados comunitarios, considerando los acuerdos de la Declaracin de Caracas (1990) sobre reestructuracin de la atencin psiquitrica, as como la propuesta de redes del Ministerio de Salud. Este proceso estar basado en estudios de la situacin de los actuales hospitales psiquitricos y de la factibilidad de la atencin adecuada en los primeros niveles, facilitando as el proceso de desinstitucionalizacin. El internamiento psiquitrico, en los casos que lo requieran, en hospitales

[Escriba texto]

Pgina 47

 generales que cuenten con 50 ms camas, por periodos cortos, establecindose un porcentaje de camas para estos pacientes con problemas psiquitricos. El fortalecimiento de los ser vicios de atencin primaria, ubicados en la comunidad, lo cual supone sensibilizar y capacitar a los equipos bsicos, garantizando su participacin en la ampliacin de la cobertura de atencin de salud mental. Supone tambin la sensibilizacin a los especialistas, comprometindolos en la capacitacin de los equipos de las redes y trasladndose ellos mismos a la comunidad. La instalacin de manera progresiva, de otras instancias especializadas y de apoyo en la comunidad segn jurisdicciones poblacionales establecidas, que brinden una atencin efectiva de los trastornos y problemas de salud mental y slo deriven a los hospitales para internamientos necesarios y transitorios. La conformacin de equipos tcnicos encargados de estudiar las prioridades sanitarias en salud mental en cada regin, optimizando los servicios ya existentes y estudiando los costos de la atencin en salud mental con el fin de reorientar gradualmente las prioridades en el gasto, desde el hospital hacia los servicios comunitarios. Este proceso debe regirse por la calidad de la atencin y el respeto a los derechos humanos de los pacientes, fortaleciendo sus acciones en relacin con las organizaciones de familiares y otras comunitarias de apoyo.

D. Promocin de la salud mental, desarrollo humano y ejercicio de ciudadana.

Para cumplir con este lineamiento, asumimos los siguientes compromisos: Darle prioridad a la promocin definiendo poblaciones y temticas

segn caractersticas y roles de cada sector. Supone sensibilizar a la poblacin para promover estilos de vida saludables en la vida social cotidiana, mediante programas de informacin, educacin y comunicacin (IEC), asegurando fondos y recursos humanos para ello.

[Escriba texto]

Pgina 48

 de

Desarrollar programas con nfasis en los factores protectores o factores desarrollo, a nivel personal, familiar y comunitario incentivando la

participacin social. Por ejemplo, Escuelas de Padres y Madres con nfasis en programas de apoyo al buen trato en el hogar y escuela, la participacin de padre y madre en la crianza, facilitando su rol protector y socializador y promoviendo relaciones familiares saludables y equitativas. Promover los estilos saludables en al mbito laboral, en el sector

pblico y privado, as como en otros espacios sociales vinculados con el trabajo; en relacin con grupos interesados en temas como accidentes de trabajo y productividad en la empresa. Favorecer la inclusin y participacin en todas las esferas de

socializacin, especialmente de los sectores marginados. Para ello se propone realizar experiencias demostrativas algunas comunidades nativas. Impulsar y articular experiencias de promocin participacin con poblaciones especficas como

incorporando mecanismos de vigilancia y proteccin de los derechos ciudadanos en salud, educacin y trabajo. Cabe resaltar que la coordinacin intersectorial es una estrategia fundamental para la promocin en salud mental. Destacamos tres sectores por excelencia para trabajar en este campo: o

Educacin, que interviene en la formacin de las nias, nios y

adolescentes, desarrollando capacidades, valores, recursos personales y psicosociales, as como actitudes de cuidado y autocuidado. Una experiencia demostrativa son los Municipios Escolares. o Gobiernos locales, que permiten articular y ejecutar programas de

desarrollo que incluyan la promocin de salud mental. Un ejemplo es la experiencia colombiana de los municipios saludables. El municipio puede actuar sobre la limpieza del ambiente, el control de sustancias psicoactivas, el respeto de los derechos en las familias y un conjunto de acciones comunitarias y de redes que potencien el aporte de cada actor social.

[Escriba texto]

Pgina 49

MIMDES, al abordar programas por ciclos de vida, en los cuales se

promocionan acciones de desarrollo humano integral. E: concertacin multisectorial de la salud mental. En este contexto, cabe aclarar que si bien la concertacin de actores y sectores es fundamental en la tarea de promocin, la salud mental aborda tambin la atencin y prevencin de trastornos y problemas, para lo cual es igualmente importante el abordaje interdisciplinario y coordinado. Corresponde a la nueva poltica la bsqueda de escenarios y actores para un trabajo intersectorial efectivamente concertado. Son actores principales: Salud, Educacin, Trabajo, de MIMDES, base, colegios profesionales, universidades, no

organizaciones

iglesias,

empresas,

organizaciones

gubernamentales, asociaciones de jvenes y medios de comunicacin masiva. Sin embargo, todava se aprecia que no estn claramente definidos sus roles, se confunden acciones de prevencin y promocin y se cruzan o duplican programas similares. En relacin a la intersectorialidad, se asumen los compromisos siguientes: - Institucionalizar espacios de concertacin multisectorial (mesas de trabajo, comits, coordinacin de ministros) incluidos los actores de la sociedad civil, a partir de enfoques y modelos comunes que permitan generar propuestas de mayor impacto. - Planificar en forma conjunta tanto los lineamientos globales como su adaptacin a la realidad local y regional de las poblaciones, definiendo sus roles, funciones y alcances. - Desarrollar una poltica de representaciones en redes y mesas, considerando responsables capacitados y estables por perodos que permitan acumular cierta experiencia y fluidez de funcionamiento en beneficio de los usuarios. - Mejorar los sistemas de referencia, contra referencia y seguimiento tanto intra como intersectoriales que contemplen niveles de complejidad, reas de jurisdiccin y presupuestos para su funcionamiento. - Se propone priorizar los siguientes aspectos, sectores y lneas de intervencin en la tarea de concertacin:

[Escriba texto]

Pgina 50

Con JUSTICIA: desarrollar programas especiales interdisciplinarios de salud mental para las personas que transitan por el circuito legal, especialmente aquellas que son vctimas de las distintas violencias, como es el caso de nios, nias, adolescentes y mujeres adultas.

Con EDUCACIN Y MIMDES: promocin de estilos de vida y relaciones humanas saludables; deteccin temprana de trastornos mentales infantiles y adolescentes; deteccin y prevencin de violencia familiar y maltrato infantil; atencin y prevencin de la fertilidad adolescente; atencin y prevencin de adicciones; programas para nios, nias y adolescentes en Situaciones especialmente difciles. Con EDUCACIN, JUSTICIA Y MIMDES: atencin coordinada y prevencin de la violencia familiar, infantil y sexual; atencin y prevencin de la violencia juvenil. Con JUSTICIA, POLICA NACIONAL Y MIMDES para problemas vinculados con las situaciones de anomia (como las barras bravas y pandillas). Todas estas coordinaciones incluyen distintos actores pblicos y de la sociedad civil, tanto desde una estrategia de mesas de trabajo intersectoriales como de redes de atencin distrital o local. Entre ellos estn las comisaras, fiscalas, juzgados, centros de emergencia, defensoras, DEMUNAS, centros educativos e instituciones religiosas. Los sistemas de derivacin, referencia, contra referencia y seguimiento deben regirse segn funciones de cada institucin y sector. Estos compromisos implicarn presupuestos especficos de cada sector invertidos para los distintos programas.

F . Creacin de un sistema de informacin en salud mental.

La

informacin

existente

resulta

parcial,

incompleta

general,

no

suficientemente desagregada por sexo, edad, origen cultural y social Adems, la informacin generalmente se refiere a problemas de morbilidad y es casi inexistente el establecimiento de indicadores positivos, que reflejen avances y no problema.

[Escriba texto]

Pgina 51

Frente a esto, se asumen los siguientes compromisos: Crear o articular sistemas de inteligencia sanitaria de los distintos

sectores para: centralizar la informacin, conocer la dimensin de los problemas y avances, establecer correlaciones que permitan identificar las causas y factores de riesgo, elaborar propuestas ms articuladas para enfrentar eficazmente los problemas y poner la informacin a disposicin de la sociedad civil para los fines de vigilancia social y comunitaria. Crear un sistema de vigilancia de trastornos mentales que incluya epidemiolgicos, protocolos y formatos que permitan estudios

perfiles

comparativos as como anlisis de costos; tanto de la atencin misma incluyendo tratamiento farmacolgico y rehabilitacin psicosocial como de los costos generados por la discapacidad por enfermedad mental. Potenciar el sistema de vigilancia epidemiolgica de la violencia familiar

evaluando su funcionamiento para garantizar la confiabilidad de los registros y orientar la construccin de otros sistemas. Realizar alianzas estratgicas con instituciones especializadas,

considerando, en el proceso de centralizacin y procesamiento de los datos, un rol especial de articulacin, del INEI. As mismo, las ENDES debern incluir algunas variables que permitan identificar, registrar y procesar informacin sobre salud mental. G: desarrollo de los recursos humanos. La calidad de la intervencin de salud mental depende, entre otros factores, del grado de desarrollo alcanzado por el personal que la realiza. Encontramos que los recursos humanos estn poco capacitados para la atencin en salud mental o reciben capacitaciones repetidas en el mismo tema, estn centralizados, no cuentan con el monitoreo para la aplicacin de lo aprendido y rotan excesivamente. Todo esto impide la acumulacin de experiencia y genera problemas en el trato dado a la poblacin, porque muchas veces no se brinda la empata ni el respeto por sus derechos. Frente a esta situacin se asumen los siguientes compromisos:

[Escriba texto]

Pgina 52

- Crear una poltica de recursos humanos que considere tanto los aspectos de formacin como de procedimientos, derechos e incentivos, vinculados a la accin de los diferentes operadores y escenarios. - Crear un programa de capacitacin integral dirigido a todos los niveles de complejidad, considerndolos potenciales agentes de las acciones de salud mental que incluya aspectos de deteccin, atencin bsica y derivacin a servicios ms especializados respecto de los trastornos y problemas priorizados, definiendo con claridad el rol que les toca desarrollar, con la ayuda de protocolos y otros instrumentos. - Sensibilizar e informar de manera sostenida sobre leyes y normas de proteccin legal de los profesionales y tcnicos que atienden casos de alto riesgo en salud mental, creando en caso necesario, propuestas legislativas pertinentes. - Incorporar estrategias de soporte emocional para los equipos de salud y salud mental en los diferentes sectores, que les permitan procesar el impacto generado por los casos y problemas que atienden. Se incluirn aspectos tcnicos y vivenciales orientados hacia el autocuidado y hacia una mejor calidad de la atencin. - Revisar el criterio de productividad sobre todo en los casos en que la intervencin de los y las profesionales requiera garantizar la gratuidad de la atencin, as como un tiempo suficiente para el adecuado abordaje de los casos. trastornos de la salud mental y sobre los modelos y propuestas de abordaje ms eficaces y acordes a los principios de la biotica. En este sentido se plantea una descentralizacin dela investigacin como actitud profesional, fortaleciendo a su vez, el rol que cumple el Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en coordinacin con el Nivel Central. - Realizar alianzas estratgicas con las instituciones acadmicas para asegurar la incorporacin, en los planes de estudios y programas de capacitacin del enfoque integral de salud mental, vinculado a una cultura de la salud, a una visin multi dimensional, interdisciplinaria y cultural en el abordaje de los problemas y el compromiso de cada sector en la capacitacin

[Escriba texto]

Pgina 53

de sus propios recursos y de los otros sectores de las redes. En esta lnea se recomienda revisar y retomar los sistemas ya existentes como son Educacin Mdica Continua y Educacin en Servicios, entre otros. - Formacin de equipos interdisciplinarios para atender los problemas ms complejos y especficos, considerando para ello las alianzas necesarias que garanticen la adecuada resolucin de los casos. - Comunicacin con los usuarios y sus familiares para conocer sus percepcin es sobre las acciones salud mental de modo tal que esto retroalimente la calidad de las intervenciones. - Promover la investigacin como lnea permanente presente en todos los niveles de complejidad, dando luces sobre los determinantes psicosociales de los problemas y trastornos de la salud mental y sobre los modelos y propuestas de abordaje ms eficaces y acordes a los principios de la biotica. En este sentido se plantea una descentralizacin de la investigacin como actitud profesional, fortaleciendo a su vez, el rol que cumple el Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en coordinacin con el Nivel Central. - Realizar alianzas estratgicas con las instituciones acadmicas para asegurar la incorporacin, en los planes de estudios y programas de capacitacin del enfoque integral de salud mental, vinculado a una cultura de la salud, a una visin multidimensional, interdisciplinaria y cultural en el abordaje de los problemas y el compromiso de cada sector en la capacitacin de sus propios recursos y de los otros sectores de las redes. En esta lnea se recomienda revisar y retomar los sistemas ya existentes como son Educacin Mdica Continua y Educacin en Servicios, entre otros. - Formacin de equipos interdisciplinarios para atender los problemas ms complejos y especficos, considerando para ello las alianzas necesarias que garanticen la adecuada resolucin de los casos. - Comunicacin con los usuarios y sus familiares para conocer sus percepciones sobre las acciones salud mental de modo tal que esto

retroalimente la calidad de las intervenciones.

[Escriba texto]

Pgina 54

G. Planificacin, monitoreo, evaluacin y sistematizacin de acciones en salud mental. Tanto en el sector Salud como en otros sectores se han identificado dificultades como la planificacin centralizada, vertical, poco sustentada en estudios epidemiolgicos y desarticulada de los programas vinculados; variaciones de las polticas en funcin a los cambios de las autoridades, carencia de instrumentos adecuados culturalmente y de sistemas de informacin; prioridad por razones de presupuesto a la evaluacin del proceso y no del impacto; poca sistematizacin que permita la produccin cientfica y visibilizaran de logros en salud mental. Frente a estas dificultades se considera de vital importancia impulsar una poltica pblica del Estado que garantice la continuidad de los sistemas de planificacin, monitoreo, seguimiento y evaluacin, los cuales deben desarrollarse sistemtica y rigurosamente para asegurar la eficiencia y eficacia de todo servicio y programa. Se asumen los siguientes compromisos:

- Fortalecer el rea de Salud Mental en el Nivel Central del sector, asignndole los recursos financieros necesarios para las funciones de planificacin y evaluacin que le competen. Le corresponde tambin, realizar procesos de planificacin conjunta con los responsables de programas asociados, as como la evaluacin de la eficiencia y eficacia de las polticas de salud mental y de la distribucin de los recursos en este mbito. - Establecer lneas de base en salud mental en las diferentes regiones que provean de informacin inicial para la evaluacin de las intervenciones. - Reorientar la asignacin presupuestal segn lneas de intervencin: promocin, prevencin y atencin primaria de salud mental. - Gestionar recursos disponibles de la cooperacin externa para los programas que requieren ser abordados de manera especial y para fortalecer los sistemas de planificacin.

[Escriba texto]

Pgina 55

H. participacin de usuarios y familiares en la prevencin y atencinde salud mental. Existen organizaciones creadas con la finalidad de apoyar a las personas que viven con una enfermedad mental y a sus familiares. Estas organizaciones se articulan alrededor de los hospitales psiquitricos buscando fortalecer y complementar la atencin que reciben, colaborar entre s para superar las dificultades relacionadas a costos y al estigma que an genera la enfermedad mental. Actualmente se promueve que estas organizaciones se articulen ms en funcin de otros servicios en salud mental as como de otras redes sociales, de esta manera se constituyen en estrategias de soporte emocional y social. Estas organizaciones an son pocas, se encuentran poco articuladas y tienen una frgil organizacin debida parcialmente a la falta de recursos econmicos y a la falta de una poltica institucional de apoyo a este tipo de organizaciones.

Ante esta situacin se asumen los siguientes compromisos:

- Desarrollar programas de educacin a usuarios y familiares sobre sus derechos y responsabilidades, los problemas que los afectan, los alcances de la atencin que reciben, los avances cientficos al respecto, las leyes que los protegen y los servicios y recursos psicosociales disponibles en la comunidad que los puedan beneficiar. - Promover la organizacin autnoma de usuarios y familiares, reconocida por los gobiernos locales, y su participacin corresponsable en las decisiones relacionadas a las estrategias de intervencin. - Incentivar y apoyar iniciativas de formulacin de proyectos que recojan algunas prcticas no tradicionales, y que renan los criterios ticos, cientficos y de adecuacin cultural necesarios.

4. LA SALUD MENTAL EN LOS PLANES REGIONALES DE SALUD

[Escriba texto]

Pgina 56

La Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales,171 norma la estructura, organizacin, competencias y funciones de los gobiernos regionales.172 De acuerdo con sta, la salud pblica es una competencia compartida por el gobierno nacional y los gobiernos regionales.173 El gobierno nacional define, dirige, norma y gestiona las polticas nacionales y sectoriales en salud. Las cuales se formulan considerando los intereses generales del Estado y la diversidad de las realidades regionales. Los gobiernos regionales, por su parte, definen, norman, dirigeny gestionan sus polticas regionales y ejercen sus funciones generales y especficas en concordancia con las polticas nacionales y sectoriales.174 Entre sus funciones especficas en materia de salud se encuentran: formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las polticas de salud de la regin; organizar los niveles de atencin y administracin de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la regin; y organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin en materia de salud.175 La transferencia de las funciones sectoriales en materia de salud a los gobiernos regionales debe terminar el presente ao, aunque diversos gobiernos regionales ya han culminado con dicho proceso.176 En ese sentido, la implementacin de las polticas nacionales de salud mental debe asumirse en el marco del proceso de descentralizacin y deben integrarse dentro de las polticas regionales de salud y desarrollo.177 La aplicacin en cada regin de los Lineamientos para la Accin en Salud Mental, de la Estrategia de Salud Mental y, particularmente, del Plan Nacional de Salud Mental es una tarea que debe ser asumida por los gobiernos regionales a travs de sus DIRESA. Las DIRESA cuentan con planes operativos regionales para el desarrollo de la Estrategia y el Plan en sus jurisdicciones. Estos planes anuales parten del diagnstico situacional de la salud mental en las regiones y toman como modelo el Plan General de la Estrategia de Salud Mental.178 Es por ello que comparten similares objetivos, entre ellos, posicionar la salud mental como un derecho humano; fortalecer el rol rector del MINSA en la elaboracin y conduccin de las polticas, planes y estrategias de salud mental en el pas; asegurar el acceso universal a la atencin integral en salud mental, desde un

[Escriba texto]

Pgina 57

enfoque de atencin primaria y la reestructuracin de servicios que priorice la atencin en la comunidad; etc.179 Estos planes vienen priorizado su intervencin en los problemas psicosociales y los trastornos mentales de mayor prevalencia definidos por el MINSA: violencia familiar, adiccin por consumo de alcohol, depresin y ansiedad. Asimismo, tienen ayor incidencia en la realizacin de talleres comunitarios, la identificacin precoz de problemas de salud mental, la consejera y la ejecucin de talleres de capacitacin dirigidos a fortalecer de la labor de los responsables de salud mental en las redes y micro redes de salud. Igualmente, en las redes de salud,182 microrredes183 y establecimientos de salud de las distintas regiones se han designado responsables de la implementacin de la Estrategia de Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental. Los responsables, en algunos casos, son mdicos generales o psiclogos. Sin embargo, la mayor parte de ellos son enfermeras, obstetras o tcnicos de enfermera. En los establecimientos de salud (puestos y centros de salud) los responsables asumen, a su vez, las actividades de diagnstico precoz y consejera de pacientes. Respecto a la relacin de las DIRESA con la Direccin de Salud Mental del MINSA debe sealarse que esta ltima vieneasumiendo un rol fundamentalmente de control y monitoreo de las actividades programadas. 4.1. EL ROL RECTOR DEL MINISTERIO DE SALUD EN SALUD MENTAL La Ley General de Salud establece que la proteccin de la salud es de inters pblico y que por tanto es responsabilidaddel Estado regularla, vigilarla y promoverla.151 De igual modo, es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a lapoblacin, en trminos de seguridad, oportunidad y calidad.152 El MINSA es el ente rector del sector salud y como tal lecorresponde conducir la organizacin y funcionamiento delsistema nacional de salud. En tal sentido, tiene a su cargo la formulacin y evaluacin de las polticas pblicas, la regulacin tcnica y acreditacin de servicios de salud pblicos y privados y la

[Escriba texto]

Pgina 58

defensa de los derechos ciudadanos en salud, entre otros.153No obstante ello, el MINSA no ejerci, durante aos, su funcin rectora en materia de salud mental. Al respecto, la Defensora del Pueblo puso de manifiesto en el Informe Defensora N 102 que el MINSA no contaba con un rgano que lidere y conduzca las polticas de salud mental en el pas. El rea de Salud Mental se encontraba en la Direccin General de Promocin de la Salud que, en la estructura organizativa del MINSA, tiene un limitado poder de rectora en los servicios.154

Las acciones de la Direccin de Salud Mental han estado dirigidas principalmente a descentralizar la atencin de la salud mental a travs del Plan Integral de Reparaciones en Salud Mental, el Servicio de Atencin Integral y Comunitaria en Salud Mental a Mujeres, Nios y Adolescentes en Situacin de Extrema Pobreza Programa JUNTOS y el Plan de Impacto Rpido en Adicciones.161 El Plan Integral de Reparaciones en Salud Mental busca brindar atencin a las poblaciones de las zonas afectadas por la violencia poltica en el periodo 1980 a 2000. Este plan se desarrolla en 10 regiones del pas (Apurmac, Ayacucho, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Junn, Pasco, Puno, San Martn y Ucayali).162De otro lado, en el marco del Programa JUNTOS en salud mental se ha contemplado la atencin de personas en situacin de pobreza y pobreza extrema. Dicho programa se ha desarrolladoen 13 regiones del pas (Amazonas, Ancash, Apurmac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Junn, La Libertad, Pasco, Piura y Puno). Es mediante estas lneas de accin que la Direccin de Salud Mental ha buscado implementar la ejecucin de la Estrategia de Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental. Ello debido a que son stos los rubros que cuentan con financiamiento a travs de recursos ordinarios y programas de otros sectores.16 En cada una de las lneas de accin adoptadas por la Direccin de Salud Mental se ha priorizado la atencin de los siguientes problemas: violencia familiar, suicidio, depresin y trastornos

producto del consumo de alcohol. Asimismo, se ha capacitado al personal de salud del primer nivel de atencin para la atencin de los problemas

[Escriba texto]

Pgina 59

priorizados de salud mental, y llevado a cabo actividades preventivas y de promocin en este mbito. En este sentido, los esfuerzos realizados han estado dirigidos a contribuir a la mejora de las prestaciones de salud mental en los establecimientos del primer nivel de atencin. Con el fin de regular los procesos de intervencin para el tratamiento de trastornos mentales en los primeros niveles de atencin el MINSA .8

5. FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL El MINSA dirige hacia la salud mental aproximadamente 3% de sus gastos en atencin de salud. Siendo el 98% de estos recursos destinados a las tres instituciones psiquiatritas de Lima: Hospital Vctor Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdizn e Instituto Nacional de Salud Mental Honorio DelgadoHideyo Noguchi. Es Salud, institucin pblica de la seguridad social, busca mejorar la calidad de vida de las familias peruanas brindndoles los servicios de salud y las prestaciones socioeconmicas comprendidas en el rgimen contributivo de la Seguridad Social de Salud. Atiende a los trabajadores formales y a sus familias, as como a los trabajadores privados asegurados; cubre una poblacin de aproximadamente 6,5 millones de personas, la cuarta parte de la poblacin total. La atencin que brinda esta institucin abarca gran parte de los problemas de salud mental y psiquiatra; su abordaje es fundamentalmente asistencial y clnico, con excepcin de la conducta suicida. Por otro lado, estos pacientes tienen acceso gratuito a medicamentos psicotrpicos esenciales. L os medicamentos que se ofrecen a los usuarios de los servicios de salud mental del MINSA forman parte del Petitorio nacional de medicamentos. Gran parte de los pacientes pagan por los medicamentos que consumen. Por ejemplo, el costo de los medicamentos antipsicticos representa

aproximadamente 1% del salario mnimo diario, que es de 5,5 dlares con el valor del dlar a diciembre del 2007, de 3 nuevos soles por 1 dlar . Similar precio se paga por los medicamentos antidepresivos. Debe anotarse que los
8

Defensora del Pueblo

[Escriba texto]

Pgina 60

pacientes de condicin econmica baja que no pueden adquirir estas medicinas pasan, si as lo solicitan, por una evaluacin previa para la exoneracin correspondiente. Los precios de las medicinas en los servicios del MINSA no tienen un valor fijo, ya que los diferentes establecimientos especialmente las instituciones psiquitricas y los hospitales generales hacen esfuerzos por disminuir sus precios en funcin de los ingresos propios por consultas u otras fuentes que estn autorizados a recabar. Por su parte, los principales seguros privados del pas no cubren el valor de las atenciones ni de las medicinas correspondientes a los trastornos psicopatolgicos.

Los precios de las medicinas en los servicios del MINSA no tienen un valor fijo, ya que los diferentes establecimientos especialmente las instituciones psiquitricas y los hospitales generales hacen esfuerzos por disminuir sus precios en funcin de los ingresos propios por consultas u otras fuentes que estn autorizados a recabar. Por su parte, los principales seguros privados del pas no cubren el valor de las atenciones ni de las medicinas correspondientes a los trastornos psicopatolgicos.9

6. POLTICAS SOBRE DERECHOS HUMANOS la defensora del pueblo es el organismo nacional de vigilancia de los derechos humanos Que tiene la autoridad para supervisar o inspeccionar peridicamente los establecimientos o dispositivos de salud mental, vigilar la admisin involuntaria y los procedimientos para dar de alta, y tambin los procesos de investigacin de reclamos. Sin embargo, solo el MINSA podra Cerrar el establecimiento si fuera pblico o retirar la acreditacin en caso de que se trate de un establecimiento privado. Adicionalmente, dependiendo de la falta, la municipalidad correspondiente podra no autorizar el funcionamiento de cualquier local si no cumpliera con las normas urbansticas exigidas.

DEFENSORIA DELPUEBLO PERU

[Escriba texto]

Pgina 61

En los dos ltimos aos, las instituciones psiquitricas han recibido por lo menos una visita de inspeccin de la Defensora del Pueblo y/o de las Naciones Unidas relacionada con la proteccin de los derechos humanos de los paciente, Durante las visitas a las instituciones psiquitricas con el fin de levantar informacin para redactar este texto, se observ una constante preocupacin por el tema de los derechos humanos. Debe resaltarse que en el Hospital Vctor Larco Herrera se ha creado una Oficina de Defensora que se preocupa por atender las quejas de los pacientes y tambin realiza capacitaciones internas sobre derechos humanos.

7. SERVICIOS DE SALUD MENTAL 0rganizacin de los servicios de salud mental La Direccin de Salud Mental, bajo la responsabilidad de la Direccin General de Salud de las Personas del MINSA, es el rgano que acta como la autoridad en salud mental en el mbito nacional. Asesora al gobierno sobre las polticas y la legislacin en salud mental, y sus funciones principales son de rectora, regulacin, coordinacin, planificacin y evaluacin de las estrategias y acciones para el desarrollo de la salud mental. Los establecimientos del MINSA estn organizados por niveles de atencin. En el primer nivel se encuentran los puestos y centros de salud, que forman micro redes. La accin de dichas micro redes enfatiza en la promocin de la salud y en la prevencin de enfermedades. Estos puestos y centros de salud se vinculan a los hospitales de apoyo y generales que les sirven de centros de referencia, constituyendo el segundo nivel. El tercer nivel de atencin en salud mental est integrado por los hospitales especializados Vctor Larco Herrera y Hermilio Valdizn, ambos localizados en Lima. Los hospitales especializados brindan atencin por consultorios externos, emergencia, hospitalizacin y rehabilitacin. En el tercer nivel II se encuentra el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, cuya misin es la investigacin de los problemas

[Escriba texto]

Pgina 62

prevalentes de salud mental, as como la atencin y elaboracin de propuestas tcnicas para afrontar los casos de mayor complejidad10

CAPITULO IV 1. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS Y POTENCIALIDADES EN SALUD MENTAL EN PERU Problemas Entre los problemas prevalentes de salud mental estn: los

trastornos mentales depresin, ansiedad, dependencias y suicidio asociado y las problemticas psicosociales como el consumo y abuso de sustancias psicoactivas, especialmente el alcohol y la violencia (sexual, incesto, maltrato infantil, contra la mujer, poltica y otras violencias sociales). Estos problemas ocurren en el contexto de la inequidad y exclusin social, generando en las personas sentimientos de desesperanza, desconfianza, vergenza y

minusvala que afectan su capacidad de hacer valer sus derechos en los servicios de salud mental y en otros mbitos de la participacin ciudadana. Frente a esta realidad, los enfoques de salud mental siguen manteniendo un criterio de enfermedad y no se asume suficientemente que la salud mental es un componente inherente de la salud integral. Esta falta de claridad conceptual sobre el proceso salud- enfermedad dificulta el desarrollo de modelos de intervencin en promocin, prevencin y atencin de salud mental, generando confusin en el diseo de estrategias y acciones en el sector pblico y en el privado. Adems, los modelos conceptuales para la intervencin, muchos de

10

[Escriba texto]

Pgina 63

los cuales no han demostrado su efectividad, en gran parte dependen del recurso humano que programa y ejecuta las acciones, tanto dentro del sector salud como de otros, dificultando el monitoreo y evaluacin de dichas acciones. En el caso de problemas como la violencia, los modelos existentes an no garantizan la rehabilitacin de las personas afectadas.

Un problema central es el presupuesto. ste se decide fundamentalmente en base a criterios de morbi-mortalidad. El presupuesto est asignado en mayor proporcin a la atencin hospitalaria. La promocin y prevencin cuentan con presupuestos exiguos, en cierta medida esto se debe a la inexistencia de metodologas debidamente validadas.11

A pesar de los enfoques tradicionales, los nuevos enfoques de salud integral son cada vez ms difundidos y empiezan a generar una conciencia social sobre la salud mental como parte de la salud integral y que es necesario actuar sobre los factores que favorecen el desarrollo saludable, incluyendo los aspectos econmicos y polticos. Existe mayor conciencia de los mltiples factores que actan sobre los problemas y que deben abordarse de manera coordinada para obtener logros ms efectivos, tambin en relacin a los enfoques, si bien en los hospitales predomina la propuesta eclctica, su ventaja es que sintetiza de manera efectiva, aspectos de diferentes enfoques que pueden enriquecer las propuestas. En relacin a los recursos humanos, existen diversos profesionales y tcnicos sobre todo en el primer nivel de atencin en mayor contacto con la poblacin, que con una adecuada capacitacin podran garantizar que la salud mental sea realmente un eje transversal en la atencin de salud adems de favorecer la ampliacin de la cobertura y acceso para ella. Se cuenta con recursos humanos especializados, aunque pocos, los cuales podran desarrollar estrategias de capacitacin y monitoreo que signifiquen un efecto

multiplicador. Muchas agencias de cooperacin externa y otros organismos nacionales e internacionales estn interesados en promover la formacin de recursos humanos.
11

Lineamientos para la accin en salud mental

[Escriba texto]

Pgina 64

A pesar de los problemas de infraestructura, el hecho de que los establecimientos de salud del primer nivel estn en casi todo el territorio nacional, facilita el acceso de la poblacin a los servicios de salud y salud mental. Este factor, asociado a la adecuada capacitacin del personal que ya se ha mencionado, contribuira a la ampliacin de la cobertura y la calidad.12

CAPTULO V DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERNADAS ENESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL 1.1.Derecho a la libertad: el internamiento y retencin de pacientes en establecimientos de salud mental

El artculo 2 inciso 24) literal b) de la Constitucin seala que toda persona tiene derecho a la libertad y, en consecuencia, no se permiteforma alguna de restriccin de la libertad personal, salvo en los casosprevistos por la ley. Por su parte, el artculo 11 establece que el Estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud. En el mismo sentido, la Convencin Americana sobre Derechos Humanos establece que nadie puede ser privado de su libertad fsica,salvo por las causas y en las condiciones fijadas de antemano por lasConstituciones Polticas de los Estados partes o por las leyes dictadasconforme a ellas. Respecto al internamiento de personas con enfermedades mentales,los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y elmejoramiento de la atencin de la salud mental distinguen entre
12

IDEM

[Escriba texto]

Pgina 65

laadmisin voluntaria y la admisin involuntaria de pacientes. Deacuerdo con la disposicin 15 numeral 1) de los mencionadosprincipios, cuando una persona necesite tratamiento en una institucin psiquitrica, se har todo lo posible por evitar unaadmisin involuntaria. Adems, los/las pacientes que hubiesen sido admitidos/as de manera voluntaria deben mantener el derecho a autorizar su tratamiento y a abandonar la institucin psiquitrica en cualquier momento, a menos que se cumplan los supuestos para su retencin como paciente involuntario/a 13 . De otro lado, la disposicin 16 numeral 1) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental, establece que una persona slo podr ser admitida o retenida como paciente involuntario/a en una institucin psiquitrica, cuando un/a mdico calificado/a y autorizado/a por ley determine que se trata de una persona que presenta una enfermedad mental y considera Derecho a la libertad: el internamiento y retencin de pacientes en establecimientos de salud mental El artculo 2 inciso 24) literal b) de la Constitucin seala que toda persona tiene derecho a la libertad y, en consecuencia, no se permite forma alguna de restriccin de la libertad personal, salvo en los casos previstos por la ley. Por su parte, el artculo 11 establece que el Estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud. En el mismo sentido, la Convencin Americana sobre Derechos Humanos establece que nadie puede ser privado de su libertad fsica, salvo por las causas y en las condiciones fijadas de antemano por las Constituciones Polticas de los Estados partes o por las leyes dictadas conforme a ellas 14. Respecto al internamiento de personas con enfermedades mentales, los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental distinguen entre la admisin voluntaria y la admisin involuntaria de pacientes. De acuerdo con la disposicin 15 numeral 1) de los mencionados principios, cuando una persona necesite tratamiento en una institucin psiquitrica, se har todo lo posible por evitar una admisin
13

Disposicin 15 numeral 3) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental. 14 Artculo 7 inciso 2) de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos.

[Escriba texto]

Pgina 66

involuntaria. Adems, los/las pacientes que hubiesen sido admitidos/as de manera voluntaria deben mantener el derecho a autorizar su tratamiento y a abandonar la institucin psiquitrica en cualquier momento, a menos que se cumplan los supuestos para su retencin como paciente involuntario/a
15

. De

otro lado, la disposicin 16 numeral 1) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental, establece que una persona slo podr ser admitida o retenida como paciente involuntario/a en una institucin psiquitrica, cuando un/a mdico calificado/a y autorizado/a por ley determine que se trata de una persona que presenta una enfermedad mental y considere: re: Salud mental y derechos humanos a) Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave de dao inmediato o inminente para esa persona o para terceros; o b) Que, en el caso de una persona cuya enfermedad mental sea grave y cuya capacidad de juicio est afectada, el hecho de que no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su condicin o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que slo puede aplicarse si se admite al paciente en una institucin psiquitrica de conformidad con el principio de la opcin menos restrictiva16.

El artculo 11 de la Constitucin y el artculo 1 de la Ley General de Salud reconocen que, en principio, el acceso a los servicios de salud es libre. Asimismo, el artculo 40 de la misma ley dispone que ningn establecimiento de salud o servicio mdico de apoyopodr efectuar acciones que correspondan a actos que no hayan sidopreviamente autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo (...)17.

15

Disposicin 15 numeral 3) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental. 16 46 El mencionado principio agrega que en el caso al que se refiere el citado apartado b), se debe consultar en lo posible a un segundo profesional de salud mental, independiente del primero. De realizarse esa consulta, la admisin o la retencin involuntaria no tendr lugar a menos que el segundo profesional convenga en ello. 17 Esta norma agrega que [...] Los motivos para la admisin o retencin se comunicarn sin demora al paciente y la admisin o retencin misma, as como sus motivos, se comunicarn

[Escriba texto]

Pgina 67

Sin embargo, en los/las pacientes psiquitricos/as la necesidad de un internamiento involuntario no slo se presenta en los casos establecidos en la mencionada norma. Estos internamientos tambinson necesarios cuando una persona que presenta una enfermedad mental se encuentra en un estado

que constituye un peligro para la vida o la salud de terceros; y en los casos en los que el internamiento es indispensable para evitar deterioros considerables en la salud de personas con enfermedades mentales graves que tienen afectada su capacidad de juicio. La falta de regulacin de estos supuestos evidencia que la Ley General de Salud no ha contemplado adecuadamente las necesidades de atencin de la salud de las personas con discapacidad por enfermedad mental.

Cabe sealar que cuando los supuestos que dieron origen al internamiento involuntario desaparecen, los/las pacientes deben encontrarse en la posibilidad de decidir si desean permanecer internados/as de manera voluntaria, o si prefieren abandonar el establecimiento. Esta situacin debe ser regulada de manera especfica, con el objeto de evitar restricciones indebidas al derecho a la libertad. 1.2. .DERECHO A BRINDAR UN CONSENTIMIENTO INFORMADO El derecho al consentimiento informado de los/las pacientes se fundamenta en el principio de autonoma individual. Este principio sustenta diversos derechos bsicos, como los derechos a la integridad fsica y psquica y al libre acceso a las prestaciones de salud, establecidos en los artculos 2 inciso 1) y 11 de la Constitucin, respectiva El principio de autonoma individual, determina el derecho de los/ las pacientes a adoptar decisiones racionales en forma autnoma y sin injerencia ni coercin, respecto a un tratamiento especfico o un procedimiento en su cuerpo. As, el derecho de los/las pacientes a decidir

tambin sin tardanza y en detalle al rgano de revisin, al representante personal del paciente, cuando sea el caso, y, salvo que el paciente se oponga a ello, a sus familiares

[Escriba texto]

Pgina 68

sobre los tratamientos a administrar fija la extensin del deber del mdico a informar y a obtener de stos/as el permiso correspondiente18 Dichos principios entienden por consentimiento informado aquel que es brindado por los/las pacientes libremente (sin amenazas ni persuasin indebida), luego de haber recibido informacin adecuada y comprensible (en una forma y en un lenguaje que stos/as comprendan), acerca de lo siguiente
19

: a. El diagnstico y su evaluacin; b. El propsito, el mtodo, la duracin probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; c. Las dems modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; y d. Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto.

De otro lado, el consentimiento informado no es un requisito para brindar un tratamiento cuando concurran las siguientes circunstancias20: a) Que el/la paciente sea un paciente involuntario/a; b) Que una autoridad independiente que disponga de toda la informacin pertinente compruebe que el/la paciente est incapacitado/a para dar o negar su consentimiento informado al plan de tratamiento propuesto o, si as lo prev la legislacin nacional, teniendo presentes la seguridad del/la paciente y la de terceros, el/la paciente se niegue irracionalmente a dar su consentimiento; y c) Que la autoridad independiente compruebe que el plan de tratamiento propuesto es el ms indicado para atender a las necesidades de salud del/la paciente.

18 19

Artculo 40 de la Ley General de Salud. Disposicin 11 numeral 2) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 69

Los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el Mejoramiento de la atencin de la salud mental sealan que tampoco es necesario obtener el consentimiento informado de los/las pacientes, cuando un profesional de la salud mental, calificado y autorizado por ley, determine que el tratamiento a emplear es necesario y urgente para impedir un dao inmediato o inminente en los/las pacientes o en otras personas ; ni cuando los/las pacientes tengan un/a curador/ a que brinde el consentimiento informado respectivo
21

En la legislacin interna, el artculo 4 de la Ley General de Salud establece que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, salvo en el caso de las intervenciones de emergencia. Para ello, el artculo 15 inciso h) de la referida ley seala que toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado o negarse a recibir tratamiento mdico. Al respecto, el artculo 15 inciso g) de la Ley General de Salud dispone que los/las pacientes tienen derecho a conocer su diagnstico, su pronstico, las alternativas de tratamiento, los riesgos de los tratamientos propuestos; as como las contraindicaciones, precauciones y advertencias de los

medicamentos que se les prescriban y administren. Finalmente, es necesario que la informacin que se otorga a los/las pacientes, se proporcione en trminos comprensibles y de manera veraz, oportuna y completa sobre las caractersticas del servicio, las condiciones de la prestacin y los dems trminos y condiciones del servicio 22

De acuerdo con el artculo 27 de la Ley General de Salud, los/las mdicos tratantes son los/las responsables de brindar a los/las pacientes informacin

21

Disposicin 11 numerales 1) y 7) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental. .

[Escriba texto]

Pgina 70

sobre el diagnstico, el pronstico, el tratamiento, el manejo del problema de salud, los riesgos y las consecuencias del tratamiento.23 Finalmente, el artculo 570 del Cdigo Civil dispone que los directores de los asilos son curadores legtimos interinos de los incapaces asilados. Sobre el particular, debe sealarse que debido a las labores que dichos/as funcionarios/as realizan, y a la cantidad de personas respecto a las cuales podran tener que ejercer la curatela , puede resultar altamente dificultoso para stos/as cumplir adecuadamente con la labor que la curatela implica 24 1.3 . DERECHO A UN TRATODIGNO El artculo 1 de la Constitucin establece que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado. En el caso especfico de las personas con enfermedades mentales, el derecho a la dignidad se encuentra tambin reconocido en el artculo 7 de la Constitucin25. Por su parte, el artculo 11 inciso 1) de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos seala que toda persona tiene derecho al respeto de su honra y al reconocimiento de su dignidad. La disposicin 1 numeral 2) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental establece que todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estn siendo atendidas por esta causa, sern tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana. El respeto a la dignidad de las personas internadas en establecimientos de salud mental se materializa en las condiciones en que stas se encuentran
23 24

Artculo 15 incisos f) y g) de la Ley General de Salud De acuerdo con el artculo 576 del Cdigo Civil el curador protege al incapaz, provee en lo posible a su restablecimiento y, en caso necesario, a su colocacin en un establecimiento adecuado; y lo representa o lo asiste, segn el grado de la incapacidad, en sus negocios.
25

Artculo 7 de la Constitucin Todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y defensa. La persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad.

[Escriba texto]

Pgina 71

hospitalizadas. En este sentido, de conformidad con la disposicin 13 numeral 2) de los mencionados principios el medio ambiente y las condiciones de vida en las instituciones psiquitricas debern aproximarse en la mayor medida posible a las condiciones de vida normal de las personas de edad similar. De esta manera, el internamiento en condiciones dignas supone que los establecimientos de salud mental tengan instalaciones de agua y desage, servicios higinicos adecuadamente equipados, instalaciones para actividades de recreo y de esparcimiento, instalaciones educativas, instalaciones para adquirir o recibir artculos esenciales para la vida diaria, instalaciones que permitan a los/las pacientes emprender ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales, entre otras. Adems, las personas internadas deben gozar de una alimentacin sana y suficiente; de ambientes limpios, con buena ventilacin; de camas y frazadas suficientes; de decoracin adecuada; de ropa en buen estado de conservacin y adecuada al clima; de tiles de higiene personal; entre otras condiciones de vida digna. As, la disposicin 1 numeral 4) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental establece que no habr discriminacin por motivo de enfermedad mental. En el ordenamiento interno, el artculo 15 literal a) de la Ley General de Salud establece que todas las personas, usuarias de los servicios de salud, tienen derecho al respeto de su dignidad. 1.4 . Derecho a recibir atencin mdica y odontolgica de calidad El artculo 7 de la Constitucin reconoce que todas las personas tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad. Por su parte, el artculo 11 seala que el Estado supervisa el eficaz funcionamiento de las entidades pblicas, privadas o mixtas, encargadas de las prestaciones de salud. Como se ha sealado en el captulo 1 del presente informe, el artculo 12 inciso 1) del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales estableci el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel

[Escriba texto]

Pgina 72

posible de salud fsica y mental. Ello, de conformidad con el Comit Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, supone que toda persona tiene derecho a recibir servicios de salud de calidad.

El derecho a la salud de las personas con enfermedades mentales comprende el derecho a recibir atencin mdica de calidad en salud mental, as como frente a la afeccin de otros tipos de enfermedades, incluyendo la atencin odontolgica. En tal sentido, la disposicin 8 numeral 1) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental seala que todo/a paciente tendr derecho a recibir la atencin sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud, y a ser atendido/a y tratado/a con arreglo a las normas aplicables a los/las dems enfermos/as. la Ley General de Salud establece que toda persona tiene derecho al acceso a las prestaciones de salud, sin ser discriminada en razn a cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare
26

. 1.5 .DERECHO AL TRATAMIENTO LO MENOS RESTRICTIVO Y ALTERADOR POSIBLE

El artculo 7 de la Constitucin, adems de reconocer el derecho de toda persona a su salud, seala de manera expresa que las personas con discapacidad, a causa de una deficiencia fsica o ental, tienen derecho a un rgimen de readaptacin. Los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental disponen que todas las personas tienen derecho a la mejor atencin disponible en materia de salud mental27 En tal sentido, la disposicin 9 numeral 1) de los mencionados principios reconoce el derecho de todo paciente a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que

26 27

Artculos 1 y 15 inciso e) de la Ley General de Salud Disposicin 1 numeral 1) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 73

corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fsica de terceros. Dicho principio guarda ntima relacin con el derecho que tiene toda persona que tiene una enfermedad mental, a vivir y atrabajar, en la medida de lo posible, en su comunidad. Cuando el tratamiento se administre en una institucin psiquitrica, los/ las pacientes tendrn derecho a ser tratados, siempre que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus familiares o amigos, debiendo regresar a la comunidad lo antes posible. Adems, toda medicacin deber ser prescrita por un profesional de la salud mental autorizado por la ley, y se registrar en la historia clnica del/la paciente
28

Para ello, las instituciones psiquitricas debern disponer de29: a. Personal mdico y otros profesionales calificados/as en nmero suficiente y locales suficientes para proporcionar al paciente un programa de terapia apropiada y activa; b. Equipo de diagnstico y teraputico para los/las pacientes; c. Atencin profesional adecuada; d. Tratamiento adecuado, regular y completo, incluido el suministro de medicamentos.

Al respecto, y con el objeto de asegurar el respeto del derecho al tratamiento lo menos restrictivo y alterador posible, la disposicin 11 numeral 11) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental establece que los mecanismos de contencin fsica slo son aceptables cuando cumplan los siguientes requisitos: A. Que no haya otro medio disponible para impedir un dao inmediato o inminente en los/las pacientes o en terceros; B. Que la medida de sujecin o de aislamiento se realice con
28

Disposicin 10 numeral 2) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental 29 Disposicin 14 numeral 1) literales a) a d) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 74

C. arreglo a los procedimientos oficialmente aprobados por la institucin psiquitrica; D. . Que la medida de sujecin o de aislamiento no se prolongue ms all del perodo estrictamente necesario para alcanzar los propsitos para los cuales fue adoptada; E. Que sus motivos y su duracin se registren en la historia clnica de los/las pacientes; F. Que los/las pacientes sometidos/as a restriccin fsica sean mantenidos/as en condiciones dignas, Que los/las pacientes sometidos/as a restriccin fsica se encuentren bajo el cuidado y la supervisin inmediata y regular de personal calificado; G. Que se d aviso de la medida a los/las representantes personales de los/las pacientes, de haberlos y de proceder.

En el ordenamiento interno, el artculo VI del Ttulo Preliminar de la Ley General de Salud establece la responsabilidad del Estado de promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de las prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. As, el artculo 2 de dicha ley seala que toda persona tiene derecho a exigir que los servicios de salud que se le prestan cumplan con los estndares de Calidad aceptada en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales.

1.6. DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL El artculo 2 inciso 1) de la Constitucin establece que toda persona tiene derecho a su integridad moral, psquica y fsica; y a su libre desarrollo y bienestar. Asimismo, el artculo 2 inciso 24) literal h) seala que nadie debe ser vctima de violencia moral, psquica o fsica, ni sometido a tortura o a tratos inhumanos o humillantes. Por su parte, el artculo 5 numeral 2) de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos reconoce el derecho a la integridad personal y establece que nadie debe ser som etido a torturas ni a

[Escriba texto]

Pgina 75

penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En este sentido, es obligacin de los Estados parte adoptar todas las previsiones necesarias para evitar que las personas con enfermedades mentales sean vctimas de torturas, o de tratos crueles, inhumanos o degradantes. Al respecto, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) otorg, el 17 de diciembre de 2003, medidas cautelares a favor de las personas internadas en el Hospital Neurosiquitrico de Paraguay. De acuerdo con la informacin recibida por la CIDH, en dicho hospital se mantendra a nios y nias internados/as junto a adultos, algunas pacientes habran sido vctimas de violacin sexual con resultado de embarazo y dos personas habran permanecido internadas por ms de cuatro aos en diminutas celdas de aislamiento, desnudas y sin acceso a los sanitarios. En este caso, la CIDH consider que la informacin disponible describe las condiciones sanitarias y de seguridad en dicho hospital como inhumanas y degradantes y como una amenaza a la integridad fsica, mental y moral de los pacientes30.

Principios de tica mdica aplicables a la funcin del personal de salud, especialmente los mdicos, en la proteccin de personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, principios aprobados por la Asamblea General de Naciones Unidas mediante Resolucin N 37/194, de 18 de diciembre de 1982. La Ley General de Salud protege tambin el derecho a la integridad de las personas. Para ello seala que ninguna persona puede actuar o ayudar en prcticas que signifiquen peligro, menoscabo o dao para la salud de terceros o de la poblacin; y que toda persona tiene derecho a exigir que en los servicios de salud, los procedimientos y prcticas

30

Disposicin 1 numerales 2) y 3) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 76

institucionales aceptados.
31

profesionales

cumplan

con

estndares

de

calidad

1.7. DERECHO A LA INTIMIDAD Y A LA PRIVACIDAD EN LAS COMUNICACIONES

El artculo 2 inciso 7) de la Constitucin reconoce el derecho a la intimidad personal y familiar. Por su parte, el artculo 2 inciso 10) de la Constitucin establece el derecho que tiene toda persona al secreto y a la inviolabilidad de las comunicaciones y documentos privados. Esta norma seala que las comunicaciones, Telecomunicaciones o sus instrumentos slo pueden ser abiertos, incautados, interceptados o intervenidos por mandamiento motivado del juez, con las garantas previstas en la ley. Por su parte, la Convencin Americana sobre Derechos Humanos dispone que nadie pueda ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada o en su correspondencia; y que toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias32. La disposicin 13 numeral 1) literal b) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental reconoce el derecho de los/las pacientes con enfermedades mentales a ser plenamente respetados/as en lo que refiere a su vida privada. Asimismo, el principio 14 numeral 1) literal a) seala que las instituciones psiquitricas dispondrn de los mismos recursos que cualquier otro establecimiento

31

Artculos 2 y 17 de la Ley General de Salud. Adems, el artculo 27 de dicha ley estableceque para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o fsicamente a los/las pacientes, los/las mdicos deban contar por escrito con el consentimiento informado de aquellos/as. En tal sentido, el artculo 15 inciso d) de la Ley General de Salud seala que nadie puede ser objeto de experimentacin para la aplicacin de medicamentos o tratamientos, sin haber sido debidamente informado/a sobre la condicin experimental de stos y de los riesgos que corre; y sin haber brindado previamente su consentimiento escrito. Del mismo modo, el artculo 45 de la referida ley establece que la ablacin de rganos o tejidos slo puede realizarse cuando medie consentimiento informado y el establecimiento de salud o institucin mdico-legal se encuentre debidamente habilitado. 32 Artculo 11 numerales 2) y 3) de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos

[Escriba texto]

Pgina 77

sanitario y, en particular, de personal mdico y otros profesionales calificados en nmero suficiente y locales suficientes, para proporcionar al paciente la intimidad necesaria la Ley General de Salud reconoce que toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho al respeto de su intimidad y a la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y con la historia clnica88. Por tal motivo, el artculo 120 de la mencionada ley seala que la informacin que pueda afectar la intimidad personal y familiar o la imagen propia no es de dominio pblico, aun cuando se encuentre en poder de las entidades del sector pblico. El artculo 25 de dicha ley dispone que el profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o divulga, por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en el que participa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicacin de los respectivos Cdigos de tica Profesional. Cabe sealar que el citado artculo 25 de la Ley General de Salud excepta de la reserva de la informacin los siguientes casos: Cuando hubiere consentimiento por escrito del/la paciente; Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente; Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o deinvestigacin

cientfica, siempre que la informacin obtenidade la historia clnica se consigne en forma annima;Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del/la paciente con el propsito de beneficiarlo/a, siempre que ste/ a no lo prohba expresamente; Cuando versare sobre enfermedades y daos de declaracin y

notificacin obligatorias, siempre que sea proporcionada a la autoridad de salud; Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora

de financiamiento vinculada con la atencin prestada al/la paciente, siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora; y, Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atencin

mdica al paciente.

[Escriba texto]

Pgina 78

1.8 .DERECHO A CONTAR CON MECANISMOS DE PROTECCIN DE DERECHOS El derecho al debido proceso se encuentra reconocido en el artculo 139 inciso 3) de la Constitucin. De acuerdo con el Tribunal Constitucional el debido proceso est concebido como el cumplimiento de todas las garantas, requisitos y normas de orden pblico que deben observarse en las instancias procesales de todos los procedimientos, incluidos los administrativos, a fin de que las personas estn en condiciones de defender adecuadamente sus derechos ante cualquier acto del Estado que pueda afectarlos. Vale decir, que cualquier actuacin u omisin de los rganos estatales dentro de un proceso, sea este administrativo o jurisdiccional, debe respetar el debido proceso33. Por su parte, el artculo 8 numeral 1) de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos seala que toda persona tiene derecho a ser oda, con las debidas garantas y dentro de un plazo razonable, por un juez o tribunal competente, independiente e imparcial, establecido con anterioridad por la ley, en la sustanciacin de cualquier acusacin penal formulada contra ella, o para la determinacin de sus derechos y obligaciones de orden civil, laboral, fiscal o de cualquier otro carcter. el Tribunal Constitucional, la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha entendido que si bien el artculo 8 de la Convencin Americana se titula Garantas Judiciales, su aplicacin no se limita a los recursos judiciales en sentido estricto, sino [que abarca] el conjunto de requisitos que deben observarse en todas las instancias procesales, a efecto de que las personas puedan defenderse adecuadamente ante cualquier tipo de acto emanado del Estado que pueda afectar sus derechos. Finalmente, el principio 22 seala que los Estados tienen la obligacin de velar porque existan mecanismos adecuados para: inspeccionar a las instituciones psiquitricas, investigar y resolver quejas, y establecer procedimientos
33

89 Sentencia del Tribunal Constitucional recada en el Expediente N 2384-2004-AA/TC. Fundamento 2.

[Escriba texto]

Pgina 79

disciplinarios o judiciales apropiados para los casos de conducta profesional indebida o de violacin de los derechos de los/las pacientes. La disposicin 14 numeral 2) establece que todas las instituciones psiquitricas deben ser inspeccionadas por las autoridades competentes, con una frecuencia suficiente como para garantizar que las condiciones, el tratamiento y la atencin de los/las pacientes se ajusten a los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental. Finalmente, el principio 22 seala que los Estados tienen la obligacin de velar porque existan mecanismos adecuados para: inspeccionar a las instituciones psiquitricas, investigar y resolver quejas, y establecer procedimientos disciplinarios o judiciales apropiados para los casos de conducta profesional indebida o de violacin de los derechos de los/las pacientes. La disposicin 14 numeral 2) establece que todas las instituciones psiquitricas deben ser inspeccionadas por las autoridades competentes, con una frecuencia suficiente como para garantizar que las condiciones, el tratamiento y la atencin de los/las pacientes se ajusten a los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

1. HOSPITALES GENERALES (UNIDADES DE HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA DE BASE COMUNITARIA) Existen 21 hospitales generales (unidades con servicios de psiquiatra de base comunitaria) que ofrecen servicios de hospitalizacin en psiquiatra. De este total, 10 pertenecen al MINSA y 6 a EsSalud. E ntre aquellos pertenecientes al MINSA que tenan pacientes hospitalizados en el 2011 tenemos: Hospital Aplao, Arequip Hospital Honorio Delgado, Arequipa Hospital Departamental Ica, Ica Hospital de Apoyo Domingo Olavegoya, Junn Hospital de Apoyo Manuel Higa Arakaki Hospital Regional Docente de Trujillo, La Libertad Hospital Regional de Puno (Manuel Nez Butrn), Puno

[Escriba texto]

Pgina 80

Hospital Hiplito Unanue, Tacna 2. INSTITUCIONES PSIQUIATRA La lista de hospitales generales presentada en el punto anterior deben agregarse las tres principales instituciones psiquitricas ubicadas en la capital del pas, estas son: Hospital Vctor Larco Herrera Hospital Hermilio Valdizn Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi34 En el 2011, la cantidad de pacientes atendidos en las instituciones psiquitricas ha sido de 19.886. En las instituciones psiquitricas, 8% de los pacientes estuvieron internados por lo menos un ao; 2%, entre uno y 4 aos; 3%, entre 5 y 10 aos; y 44%, ms de 10 aos, segn el informe estadstico especfico solicitado a cada hospital en el 2007. Durante el ltimo ao, la quinta parte de los pacientes de instituciones psiquitricas recibieron una o ms intervenciones psicosociales, es decir, intervenciones que usan principalmente mtodos psicolgicos o sociales para el ESPECIALIZADAS EN SALUD MENTAL Y

tratamiento de un trastorno mental

CAPITULO: VI

ANLISIS DEL SISTEMA DE SALUD MENTALEN EL PER DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DERECHOS HUMANO

1. ORGANIZACIN INSTITUCIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EL PER

34

[Escriba texto]

Pgina 81

El sistema de salud est formado por dos subsectores pblico y privado y varios subsistemas que los constituyen. El subsector pblico est conformado por las redes de servicios del Ministerio de Salud, del Seguro Social de Salud Es Salud, de la sanidad de lasFuerzas Armadas y de la sanidad de la Polica Nacional del Per; y de las beneficencias pblicas. El subsector privado est integrado por clnicas, consultorios y, en menor medida, por organizaciones no gubernamentales. Se presenta una descripcin de la organizacin de los dos principales servicios de salud pblicos, los del MINSA y de Es Salud, en relacin a la atencin de la salud mental. A) MINISTERIO DE SALUD (MINSA) Los establecimientos del MINSA estn organizados por niveles de

complejidad. En el primer nivel se encuentran los puestos y centros de salud, formando micro redes. La accin de dichas micro redes tiene nfasis en la promocin de la salud y en la prevencin de enfermedades. Estos puestos y centros de salud se vinculan a hospitales generales que les sirven de centros de referencia, constituyendo el segundo nivel de atencin. El tercer nivel de atencin en salud mental est integrado por los hospitales especializados Vctor Larco Herrera y Hermilio Valdizn, ambos localizados en Lima. Los hospitales especializados brindan atencin por consultorios externos, emergencia, hospitalizacin y rehabilitacin. En el cuarto nivel se encuentra el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, cuya misin es la investigacin de los problemas prevalentes de salud mental y la atencin de los casos de mayor complejidad. De l se espera recibir aportes de propuestas especializadas que puedan ser aplicadas a escala nacional. Sin embargo, la atencin en salud mental no se brinda de manera desconcentrada, en todos los niveles de complejidad. En el primer nivel de atencin de salud, son escasos los centros y puestos de salud del MINSA que brindan atencin a las personas con enfermedades mentales. Adems, stos no asignan camas para dichos/as pacientes 35

35

MINISTERIO DE SALUD. Lineamientos para la accin en salud mental. Lima 2004, p.33.

[Escriba texto]

Pgina 82

Respecto a los hospitales generales, son pocos los que ofrecen la posibilidad de internamiento para el tratamiento de una enfermedad mental Incluso, hospitales generales que cuentan con mdicos psiquiatras, con frecuencia derivan a los/las pacientes que requieren ser hospitalizados/as a

establecimientos especializados o de cuarto nivel. Adems, la mayor parte de las camas registradas para psiquiatra se ubican en los hospitales especializados en salud mental de Lima36. De este modo, la oferta de servicios del MINSA resulta inadecuada para cubrir la demanda de atencin en salud mental a nivel nacional. Tampoco permite garantizar los derechos de las personas con enfermedades mentales a recibir la atencin sanitaria y social que corresponde a sus necesidades de salud99 y a ser tratados en un ambiente lo menos restrictivo posible y, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que viven37.

B) SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD) Igual que el MINSA, los establecimientos de EsSalud estn organizados por niveles de complejidad y en redes. El primer nivel de atencin est constituido por consultorios de atencin familiar, centros mdicos y policlnicos de atencin familiar. stos brindan servicios ambulatorios orientados

principalmente a la atencin de enfermedades de menor complejidad y de alta frecuencia. El segundo nivel de atencin est constituido por los Hospitales I, II y III, que brindan servicios de consulta externa especializados, de hospitalizacin y de emergencia de tipo general. Finalmente, el tercer nivel de atencin comprende los hospitales nacionales y centros altamente

especializados, cuya funcin es resolver problemas de salud de alta complejidad. Estos establecimientos se organizan en una red nacional de servicios de salud, que para fines operativos se divide en tres niveles:

36

98 MINISTERIO

DE SALUD. Op cit. p. 34.

37

Disposicin 7 numeral 1) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 83

(i)

micro-redes locales, que agrupan a los servicios de primer nivel de atencin de un espacio-poblacin de caractersticas similares en cuanto a criterios geogrficos, de accesibilidad vial y de comunicacin, y a sus perfiles demogrficos y epidemiolgicos;

(ii)

(ii) redes de atencin mdica especializada de nivel regional, las cuales se conforman alrededor del hospital regional de mayor complejidad; y

(iii)

(iii) centros asistenciales de referencia nacional de alta complejidad. En cuanto a la atencin de los problemas de salud mental, los establecimientos de primer nivel contemplan slo la atencin de la ansiedad y la depresin, no as de los dems trastornos. Las personas con otras enfermedades mentales deben acudir, si es para consulta externa, a los hospitales del segundo nivel, y si requieren internarse, a los hospitales de tercer nivel (hospitales nacionales).

Luego de un perodo de hospitalizacin en estos establecimientos, si necesitan atencin por un tiempo mayor, pueden recibirla en alguna clnica contratada o en centros de rehabilitacin especializados de la institucin103. Al regresar a sus domicilios son remitidos, para su seguimiento, a los servicios de donde fueron inicialmente referidos. El Programa de Atencin Domiciliaria (PADOMI), en las ciudades donde opera, hace el seguimiento del tratamiento atendiendo a los/las pacientes en sus casas. Respecto a la cobertura de las enfermedades mentales por parte del nuevo seguro potestativo de EsSalud, debemos sealar que los/las asegurados/as en este rgimen se encuentran protegidos contra estas enfermedades slo parcialmente38 El seguro potestativo de EsSalud cuenta con tres planes: Plan Proteccin Total, Plan Proteccin Vital y el Plan Emergencias Accidentales. Sin embargo, mientras el Plan Proteccin Total otorga cobertura a enfermedades de la capa simple y compleja, entre ellas los trastornos mentales y del comportamiento, el Plan Proteccin Vital slo cubre enfermedades del plan mnimo de atencin,

38

Las clusulas de los contratos de los planes del seguro potestativo fueron aprobados mediante Resolucin de la Gerencia Central de Seguros N 062-GCSEG-GDA-ESSALUD- 2004, publicada en el Diario Oficial El Peruano el 27 de diciembre de 2004.

[Escriba texto]

Pgina 84

no teniendo cobertura las enfermedades de capa compleja que no se encuentran expresamente comprendidas en dicho plan, tales como las enfermedades mentales.

2. DEFICIENCIAS EN EL SISTEMA DE SALUD REFERIDAS A LA INFORMACIN RELACIONADA CON EL NMERO DE

ESTABLECIMIENTOS QUE BRINDAN ATENCIN PSIQUITRICA Y CON LA POBLACIN INTERNADA EN STOS.

a) Ministerio de Salud De acuerdo con los Lineamientos para la accin en salud mental elaborados por el MINSA, esta institucin tiene 472 hospitales, de los cuales slo 10 brindan atencin psiquitrica. Con el objeto de identificar dichos hospitales, la Defensora del Pueblo solicit al MINSA que le informase qu establecimientos brindan la referida atencin y el nmero de pacientes internados/as por motivos de salud mental39. Al respecto, el doctor Luis Enrique Podest Gavilano, Director General de Salud de las Personas del MINSA, inform, mediante Oficio N 2267-2004DGSP-MINSA, de 5 de julio de 2004, que a esa fecha haba 951 personas internadas en los servicios de psiquiatra de los hospitales del MINSA. La distribucin de esta poblacin en dichos establecimientos es la siguiente:40 EL DERECHO A LA SALUD El derecho a la salud en la ley nacional Tanto la legislacin nacional como los estndares internacionales de derechos humanos ratificados por el Per
39

En un primer momento dicha informacin fue solicitada a la doctora Nora Reyes Puma, entonces Directora General de Salud de las Personas del MINSA, mediante Oficios N 018- 2004-EDEPRODISADDHH-DP y N 051-2004-EDEPRODIS-ADDHH/DP, de 10 de febrero de 2004 y 25 de marzo de 2004. Sin embargo, la mencionada funcionaria no dio respuesta al pedido formulado, incumpliendo de esta manera con el deber de cooperacin establecido en el artculo 16 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. Posteriormente, mediante Oficio N 076-204EDEPRODIS/ADDHH/DP, de 23 de junio de 2004, se solicit la informacin al actual Director General de Salud de las Personas del MINSA, doctor Luis Enrique Podest Gavilano. 40 Memorndum N 167-2004-DGSP/DESS/MINSA, enviado a la Defensora del Pueblo adjunto al Oficio N 2267-2004-DGSP-MINSA, de 5 de julio de 2004.

[Escriba texto]

Pgina 85

incluyen el derecho a la salud para las personas con discapacidades. En el mbito nacional, el artculo N 7 de la Constitucin de 1993 del Per, concede a todos el derecho de la proteccin de su salud. El artculo N7 tambin establece que las personas con discapacidades tienen derecho al respeto de su dignidad y a la proteccin legal de sus derechos. La Ley General de Salud del Per, Ley 26842, establece en el artculo II del Ttulo Preliminar que la proteccin de la salud es de inters pblico y que el Estado tiene la responsabilidad de regular, salvaguardar y promover la salud. El artculo IV del Ttulo Preliminar afirma que la salud pblica es responsabilidad primordial del Estado, mientras que el artculo V reconoce especficamente la responsabilidad del Estado de salvaguardar y atender los problemas de la salud mental y la salud de las personas discapacitadas, entre otros, en situaciones de abandono social. En 1998, el Per adopt la Ley General de la Persona con Discapacidad, Ley 27050, la cual cre el Consejo Nacional para la Integracin de la Persona con Discapacidad (CONADIS). La ley establece protecciones legales en relacin a la salud, trabajo, educacin, rehabilitacin, seguridad social y prevencin, para que las personas con discapacidades alcancen el desarrollo econmico y la integracin cultural, tal como provee el artculo 7 de la Constitucin peruana de 1993. Varios artculos de la Ley 27050 conceden especficamente a las personas con discapacidades el derecho a acceder a los servicios de salud. El artculo 16 : otorga a las personas con discapacidades el derecho a acceder a los servicios de salud del Ministerio de Salud, y especifica que el personal mdico, profesional, asistencial y administrativo debe proveer una atencin especial para facilitar el tratamiento de las personas con discapacidades. El artculo 20: trata sobre los servicios de salud en las instalaciones estatales para las personas con discapacidades, aseverando que el propsito del tratamiento es la recuperacin.

[Escriba texto]

Pgina 86

El artculo 21: concierne a la inclusin en la Seguridad Social, y establece que CONADIS debe coordinar un rgimen especial de beneficios de salud, los cuales sern asumidos por el Estado, para las personas con discapacidades severas y en situacin de extrema pobreza. En sus disposiciones finales la Ley 27050 afirma que las normas de las convenciones internacionales firmadas por el Per sobre los derechos y obligaciones que afectan a las personas con discapacidades, forman parte de la Ley 27050 y sus regulaciones en la medida que estas obligaciones sean consistentes con la Constitucin del Per. Basndose en estos derechos, establecidos en la legislacin nacional y en los derechos fundamentales garantizados a todos los seres humanos bajo las convenciones internacionales de derechos humanos, el Per tiene

obligaciones con sus ciudadanos con discapacidades mentales las cuales, tal y como detallamos a continuacin, no estn siendo cumplidas.

ABUSOS DE LOS DERECHOS HUMANOS Los investigadores de MDRI y APRODEH documentaron flagrantes abusos contra las personas con discapacidades mentales en las instituciones psiquitricas peruanas, los cuales incluan condiciones inhumanas y degradantes tales como: el uso impropio de la reclusin, el uso peligroso de la terapia electro convulsiva no modificada; el incumplimiento del consentimiento informado, y el encierro en pabellones desoladores y yermos donde la gente era mantenida en total inactividad durante aos.41 ASISTENCIA A ENFERMOS MENTALES QUE DEAMBULANBAN POR LAS CALLES DE PUNO

Seis personas con problemas de salud mental que deambulaban por las calles de la ciudad de Puno, han sido recogidas para ser atendidas en el hospital
41

AMGELICA DE UNACV

[Escriba texto]

Pgina 87

Manuel Nez Butrn, inform el director ejecutivo de Salud Individual de la Direccin Regional de Salud, Juan Carlos Mendoza. Esta campaa de asistencia a estas personas indigentes se ha realizado en coordinacin con la Defensora del Pueblo, la Fiscala de Prevencin de Delito, Serenazgo y el padre Luis Zambrano.

Se ha conseguido albergue para dos de estas personas que han sido captadas y para el resto se est gestionando un cupo en los centros especializados que hay en Cusco, Arequipa y Tacna, indic.

Similar campaa se va a realizar tambin en la ciudad de Juliaca, para ello se est buscando albergue en esa misma localidad, agreg el mdico.

AUMENTA PRESENCIA DE INDIGENTES EN PUNO

La presencia de indigentes que padecen de problemas de salud mental en la regin se increment notablemente, especialmente en las ciudades que albergan una mayor cantidad de poblacin, como Puno y Juliaca, as lo dio a conocer la coordinadora de la Estrategia de Salud Mental de la DIRESA Puno, Luca Ramos Jara.

Solo en la ciudad de Puno se identific la presencia de cinco indigentes con alteraciones mentales, asever Ramos Jara al referir que este 14 de agosto en coordinacin con los efectivos del orden se proceder con la intervencin para su respectiva atencin y tratamiento psiquitrico a estas personas que en los ltimos das venan deambulando por la ciudad.

Sin embargo, lament que a la fecha la regin no cuente con un hospital psiquitrico, ya que los pacientes con problemas de salud mental, que son

[Escriba texto]

Pgina 88

echados a la calle sin recibir tratamiento clnico, ponen en riesgo a la poblacin, dadas las condiciones que padecen.

"No hay inters del Gobierno Regional ni de los gobiernos locales para atender a estos pacientes", cuestion la coordinadora de la Estrategia de Salud Mental al sealar de acuerdo a las gestiones realizadas solo dos de los cinco indigentes podrn ser atendidos en un albergue particular de Puno, en el que recibirn tratamiento.

CAUSAS DE MUERTE DE INDIGENTES EN PUNO EN LAS NOTICIAS

Radio Patrulla y Serenazgo se hicieron presentes en la esquina de las calles Jos Ignacio Miranda con Lima en la ciudad de Juliaca (Puno) y comprobaron que en el piso yaca el cuerpo sin vida de un hombre que no fue identificado. Peritos de Criminalstica sealaron que el fro y el alcohol fueron las causas de la muerte del indigente que desde hace tiempo haba establecido su morada en la referida esquina, segn sealaron a la polica los vecinos de la zona. El fiscal de turno Basilio Auma Pari dirigi el levantamiento del cadver y dispuso su internamiento en la morgue del Hospital Monge Medrano de Juliaca para la necropsia de ley.

El exceso de alcohol y el frio mataron a un indigente que en los ltimos aos haba convertido a la calle en su hogar y a sus amigos de jarana, en su familia. Se desconoce la identidad del infortunado hombre, al que conocan como Chacaln. Su cuerpo inerte fue hallado en el Centro Comercial Nmero 3 de la ciudad de Juliaca (Puno), alrededor de 5 de la maana. Anoche se

[Escriba texto]

Pgina 89

haba quedado dormido luego de ingerir alcohol, pero hoy no despert ms. Sus amigos indicaron que sera natural de la ciudad de Juliaca y tendra unos 35 aos de edad. Vesta una casaca de color rojo, un jean azul y no tena zapatos. La causa de su abandono se habra debido a una decepcin amorosa. Un hombre de 40 aos an no identificado muri luego de atragantarse con una fruta entre las avenidas Titicaca y Simn Bolvar, en la ciudad de Puno. El sujeto que era indigente se cay hacia atrs golpendose la cabeza, por lo que falleci de forma instantnea. Ante el llamado de los vecinos, llegaron las autoridades competentes para cumplir con las diligencias del caso y realizar el levantamiento del cadver. El cuerpo ser llevado a la morgue del Hospital Regional Manuel Nez Butrn. Un sujeto de aproximadamente 35 aos se suicid frente al local del Ministerio Pblico en la ciudad de Puno, inform RPP Noticias. El sujeto, quien estaba completamente desnudo, se cort la yugularen la cuadra tres del jirn Ramis de la citada ciudad.

Segn testigos, el hombre sera un indigente que pas por el lugar, rompi una puerta de vidrio y procedi a cortarse el cuello. 42

42

ANGELICA

[Escriba texto]

Pgina 90

CAPITULO VI

BENIFICIENCIAS PUBLICAS EN SALUD MENTAL EN PUNO

ANALISIS SITUACIONAL EN SALUD MENTAL EN DIRESA PUNO

[Escriba texto]

Pgina 91

CONCLUSIONES: 1. Legislacin de salud mental puede influir el desarrollo y la implementacin de la poltica, aunque lo contrario tambin puede ser cierto. La poltica de salud mental tiene como base un marco legal que le permite lograr sus metas, y proteger los derechos y mejorar las vidas de las personas afectadas por trastornos mentales. 2: Son pocos los hospitales generales que ofrecen posibilidad de internamiento para el tratamiento de una enfermedad mental y derivan a los pacientes que requieren ser hospitalizados a establecimientos especializados o de tercer nivel ubicados en Lima, que es donde se encuentra la mayor parte de las camas exclusivas para psiquiatra. La Direccin de Salud Mental, bajo la responsabilidad de la Direccin General de Salud delas Personas del MINSA, es el rgano que ejerce la funcin de autoridad de salud mental enInforme sobre los servicios de Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Per 3: El mbito nacional. Asesora al gobierno sobre las polticas y la legislacin en salud mental, y sus funciones principales son de rectora, regulacin, coordinacin, planificacin y evaluacin de las estrategias y acciones para el desarrollo de la salud mental. 4 Los establecimientos del MINSA estn organizados por niveles de atencin. En el primer nivel se encuentran los puestos y centros de salud, que forman micro redes. La accin de dichas micro redes enfatiza la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. Las micro redes que han recibido impulso del nivel central mediante diversas iniciativa Estos establecimientos son los que actualmente desarrollan acciones de salud mental. 5 .La estructura orgnica del MINSA, la Direccin de Salud Mental se ubica como una direccin de lnea de la Direccin General de Salud de las Personas. Si bien cuenta con un cuadro de asignacin de personal, an no tiene un presupuesto, lo que impide su desarrollo.

[Escriba texto]

Pgina 92

6: La poltica de recursos humanos de salud mental se anexa a la poltica general de recursos humanos que tiene el sector, caracterizada por: la falta de planificacin; la escasa inversin en capacitacin, monitoreo seguimiento; y la ausencia de incentivos para el desarrollo de esta actividad. 7: Desde el punto de vista de la organizacin, la Direccin de Salud Mental no ha terminado de ubicarse organizacionalmente. An no cuenta con un presupuesto de asignacin de personal; desde octubre del 2006 ha sido ubicada en la Direccin General de Salud de las Personas

[Escriba texto]

Pgina 93

RECOMENDACIONES: EL Estados debe promover e implementar, a travs de legislacin y planes nacionales de salud mental, la organizacin de servicios de salud mental comunitarios, a efectos de lograr la plena integracin de las personas con trastornes mentales en la sociedad. EL Congreso de la Repblica debe Aprobar una ley para garantizar el derecho a la salud y los derechos vinculados con ste, de las personas con enfermedades mentales. El ministerio de salud debe Establecer mecanismos que garanticen a las

personas internadas en establecimientos de salud mental, a sus familiares y a sus representantes, contar con recursos sencillos y eficaces para la interposicin de quejas, de conformidad con la disposicin 21 de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental. MINSA, DIRESA, DISA deben Establecer mecanismos de supervisin de los establecimientos y servicios de salud mental del Estado y de las beneficencias pblicas, de conformidad con la disposicin 22 de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento EL CONGREOS DE REPUBLICA DEBE Modificar el artculo 610 del Cdigo Civil con el objeto de establecer la revisin peridica de las sentencias que declaran la interdiccin de una persona por motivos de enfermedad mental, en concordancia con la disposicin 1 numeral 6) de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental.

[Escriba texto]

Pgina 94

Los establecimientos de salud que brindan servicio de salud mental, de conformidad con las disposiciones 15 y 16 de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental. Desde la direccin de salud mental se debe velar por el cumplimiento de la poltica de salud mental aprobada por el sector y sostenida en los lineamientos de accin en salud mental y el plan nacional de salud mental, en coordinacin con otros sectores y direcciones regionales de salud. En virtud de lo expuesto, la Defensora del Pueblo recomiendaal MINSA fortalecer la Direccin de Salud Mental como rganorector en materia de salud mental del sistema de salud. Asimismo,recomienda que se promueva el cumplimiento de los objetivospropuestos en los Lineamientos para la Accin en Salud Mental,en la Estrategia de Salud Mental y en el Plan Nacional de SaludMental.

[Escriba texto]

Pgina 95

BIBLIOGRAFIA: a. Anlisis de la situacin de salud del Per 2005. Informacin para la toma de decisiones en salud. Lima: Ministerio de Salud-Direccin General de Epidemiologa, 2006. b. Defensora del pueblo ,salud mental y derechos la situacin de los derechos del persona de la persona internados establecimientos de salud ,PRIMERA EDICION DE ,LIMA PERU ,2005 c. Lineamientos para la accin en salud mental. Lima: Ministerio de SaludDireccin General de Promocin de la Salud, 2004. d. NUEZ GARCA, R. (1998). Higiene Mental de la Familia. Lima. OPS, OMS, Cooperacin Tcnica Holandesa y MINSA. 3ra. Ed.

e. Salud mental y derechos humanos. Los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas con discapacidad por enfermedad mental. Lima: Ministerio de Salud y Defensora del Pueblo, 2004. f. Proyecto de ley: Ley de Salud Mental. Congreso de la Repblica del Per, 2006. g. Plan nacional concertado de salud. Lima: Ministerio de Salud, 2011. h. Plan nacional de salud mental. Documento tcnico normativo. Lima: Ministerio de Salud- Consejo Nacional de Salud, 2005. i. Organizacin Mundial de la Salud (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra, Suiza.

j.

Organizacin Panamericana de la Salud (1996). Recomendaciones del Ier. Grupo de Trabajo de los Directores de Salud Mental de los Ministerios de Salud de Amrica Latina y de la Reunin de Evaluacin de la Iniciativa para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina

[Escriba texto]

Pgina 96

k. (Panam). OPS, Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud.

l.

Organizacin Panamericana de la Salud, Departamento de Medicina Social de la Universidad de Harvard y del Instituto Mario Negri. (1995).

[Escriba texto]

Pgina 97

ANEXO

EXP. N. 03426-2008-PHC/TC LIMA NORTE PEDRO GONZALO MARROQUN SOTO

SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL En Lima, a los 26 das del mes de agosto de 2010, la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, integrada por los magistrados Vergara Gotelli, lvarez Miranda y Urviola Hani, pronuncia la siguiente sentencia

ASUNTO Recurso de agravio constitucional interpuesto por don Miguel Aurelio Baca Villar, abogado defensor de don Pedro Gonzalo Marroqun Soto, contra la sentencia expedida por la Primera Sala Penal de Reos en Crcel de la Corte Superior de Justicia de Lima Norte, de fojas 126, su fecha 9 de junio de 2008, que declar infundada la demanda de autos.

ANTECEDENTES Con fecha 4 de marzo de 2008 don Pedro Toms Marroqun Bravo interpone demanda de hbeas corpus a favor de don Pedro Gonzalo Marroqun Soto, y la dirige contra el Director del Instituto Nacional Penitenciario (INPE), don Leonardo Caparrs Gamarra, a fin de que cumpla con ejecutar la medida de seguridad de internacin que ha sido dispuesta judicialmente, y que, en consecuencia, el favorecido sea trasladado a un centro hospitalario y reciba tratamiento mdico especializado, alegando que se vulnera su derecho constitucional a la integridad personal.

[Escriba texto]

Pgina 98

Refiere que la Segunda Sala Penal con Reos en Crcel de la Corte Superior de Justicia de Lima Norte, mediante sentencia de fecha 29 de enero de 2008, declar inimputable al beneficiario Marroqun Soto en el proceso penal que se le sigui por el delito de homicidio calificado (Exp. N 2240-2007), por padecer de sndrome psictico esquizofrnico paranoide, en consecuencia lo declar exento de responsabilidad penal, disponindose a su favor la medida de seguridad de internacin por el plazo de 4 aos, computados a partir de la fecha en que sea internado en el Hospital Vctor Larco Herrera o, en su defecto, en el Hospital Hermilio Valdizn o en el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi; no obstante ello refiere que hasta la fecha no se ha cumplido dicho mandato judicial, toda vez que el favorecido permanece recluido en el Pabelln N 11 del Penal de Lurigancho como si se tratara de un persona imputable y sujeto a responsabilidad penal, lo cual viola el derecho constitucional antes invocado.

Realizada la investigacin sumaria y tomadas las declaraciones explicativas, el Director del Establecimiento Penitenciario de Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera, y el Director Regional Lima, don Jorge Henry Cotos Ochoa sostienen que han realizado todas las acciones posibles para lograr el internamiento del favorecido, tales como la remisin de diversos oficios y el traslado del beneficiario a los nosocomios en varias oportunidades, habindose recibido por parte de estos la negativa de admisin, bajo el argumento que no poseen la infraestructura disponible (camas) para aceptar el internamiento o que slo realizan labores de investigacin.

El Tercer Juzgado Penal de Lima Norte, con fecha 14 de marzo de 2008, declar fundada la demanda por considerar que se ha acreditado la vulneracin del derecho a la integridad fsica, toda vez que existe un mandato expreso para que el favorecido sea trasladado a un centro hospitalario a efectos de que reciba el tratamiento requerido; e infundada la demanda respecto del Director de la Regin INPE, don Jorge Henry Cotos Ochoa.

[Escriba texto]

Pgina 99

La Primera Sala Penal de Reos en Crcel de la Corte Superior de Justicia de Lima Norte, revocando la apelada, declar infundada la demanda por considerar que las autoridades demandadas han realizado todos los actos posibles para cumplir lo ordenado por el rgano jurisdiccional, siendo ms bien las autoridades sanitarias las responsables del hecho denunciado, los que arguyen la escasez de recursos adecuados en sus ambientes para brindar la atencin especializada al favorecido, o que su condicin de salud mental no es grave como para que merezca internamiento, segn evaluacin de los mdicos tratantes de estas entidades.

FUNDAMENTOS

Delimitacin del petitorio

1.

La presente demanda tiene por objeto que el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) cumpla con ejecutar la medida de seguridad de internacin dispuesta a favor de don Pedro Gonzalo Marroqun

Soto por la Segunda Sala Penal de Reos en Crcel de la Corte Superiorde Justicia de Lima Norte en el proceso penal que se le sigui por el delito de homicidio calificado (Exp. N 2240-2007), y que, en consecuencia, el favorecido sea trasladado a un centro hospitalario y sea internado para que reciba tratamiento mdico especializado, toda vez que padece de sndrome psictico esquizofrnico paranoide, pues el incumplimiento de la medida de seguridad decretada vulnerara su derecho a la integridad personal.

El principio iura novit curia y la suplencia de queja deficiente

[Escriba texto]

Pgina 100

2.

En virtud del principio iura novit curia el juez constitucional tiene el poderdeber de identificar el derecho comprometido en la causa, aun cuando no se encuentre expresamente invocado en la demanda o lo haya sido errneamente, mientras que a travs de la suplencia de queja deficiente, el juez constitucional nicamente podr desvincularse de lo planteado en la demanda a fin de otorgar una proteccin eficaz a los derechos constitucionales lesionados [esto es, siempre a favor del quejoso y nunca en contra de l], cuando ello devenga de una voluntad implcita del recurrente a pesar de no haberla planteado correctamente en la demanda(Exp. N 0569-2003-AC, fundamento 8). Sobre esto ltimo el juez constitucional no est supeditado a lo alegado y a lo pretendido por las partes en sus escritos iniciales, sino ms bien se encuentra en aptitud de delimitar el objeto del proceso y pronunciarse slo respecto de aquello que sea de relevancia constitucional. No se trata de que el juez constitucional se pronuncie respecto de todo lo alegado y pretendido [sin omitir nada ni aadir cuestiones no hechas valer] sino, especficamente, sobre aquello que forme parte de su conviccin institucional (Exp. N 3016-2007HC/TC, fundamento 4).

3.

Para resolver esta controversia constitucional y pese a que no ha sido invocado en la demanda, este Tribunal, de acuerdo al

principio iura novit curia, tambin considera pertinente abordar el contenido del derecho a la salud, ms concretamente, el derecho a la salud mental, y en consecuencia, realizarse el examen constitucional orientado a determinar si el alegado incumplimiento de internacin del favorecido vulnera o no este derecho fundamental. Asimismo ha de analizarse la problemtica existente en la ejecucin de las medidas de seguridad (internacin) dictadas a favor de personas que adolecen de enfermedad mental y las medidas inmediatas que el Estado debe adoptar a fin de que se puedan superar tales obstculos. 4. En cuanto al uso de la suplencia de queja deficiente, cabe precisar que la demanda ha sido interpuesta contra el Director del Instituto Nacional Penitenciario (INPE), don Leonardo Caparrs Gamarra, sin embargo se

[Escriba texto]

Pgina 101

advierte que es el Director E.P. Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera quien tiene a su cargo el traslado del favorecido a los centros hospitalarios y quien incluso ha comparecido al presente proceso, habiendo tenido la oportunidad de conocer los hechos de la demanda y ejercitar su derecho de defensa no slo en su indagatoria (fojas 43), sino en las dems etapas del proceso constitucional. 5. Asimismo aun cuando el accionante en la demanda slo alega como acto lesivo que las autoridades del INPE no han hecho efectiva la medida de internacin dictada por el rgano jurisdiccional, de lo actuado, de manera implcita se advierte que dicho acto alegado de lesivo se desprendera tambin de la actuacin de las autoridades de los centros hospitalarios. Y es que el hecho de que en la demanda no se haya alegado la afectacin del derecho fundamental por personas distintas al demandado -y que, por lo mismo, la controversia constitucional no slo debe girar en torno a l sino tambin respecto de otros-, ello no es bice para que este Colegiado pueda tambin considerarlos como emplazados. Ahora si bien estos ltimos no han comparecido al proceso, de autos se advierte con absoluta claridad la posicin que asumieron y las razones en las que se apoyan respecto de los hechos de la demanda.

El derecho fundamental a la salud mental y a la integridad personal 6. El artculo 12, inciso 1, del Pacto Internacional de Derechos

Econmicos, Sociales y Culturales establece que toda persona tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. A su vez, el artculo 7 de la Constitucin seala que todas las personas tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y defensa. La persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad.

[Escriba texto]

Pgina 102

7.

Ya en sentencia anterior este Tribunal haba precisado que el derecho a la salud implica la facultad que tiene todo ser humano de conservar un estado de normalidad orgnica funcional, tanto fsica como mental, as como de prevenirlo y restituirlo ante una situacin de perturbacin del mismo, lo que implica que el Estado debe efectuar acciones de prevencin, conservacin y restablecimiento, a fin de que las personas disfruten del ms alto nivel de bienestar fsico y mental, para lo cual debe invertir en la modernizacin y fortalecimiento de todas las instituciones encargadas de la prestacin del servicio de salud, debiendo adoptar polticas, planes y programas en ese sentido (Exp. N 2945-2003-AA/TC, fundamento 28).

8.

Asimismo, en cuanto al derecho a la salud mental, este Tribunal ha precisado que: i) el derecho a la salud mental es parte integrante del derecho a la salud; ii) el derecho a la salud tiene como nico titular a la persona humana; iii) el derecho a la salud mental tiene como contenido el derecho a disfrutar del mayor nivel posible de salud mental que le permita a la persona humana vivir dignamente; y, iv) la salud protegida no es nicamente la fsica, sino que comprende, tambin, todos aquellos componentes propios del bienestar psicolgico y mental de la persona humana (Exp. N 2480-2008-AA/TC, fundamento 11).

9.

Si bien el derecho a la salud es un derecho social (derecho prestacional), pues su efectividad requiere de determinadas acciones prestacionales, no por ello deja de pertenecer del complejo integral nico e indivisible de los derechos fundamentales. Sobre esta base el Estado debe adoptar todas las medidas posibles para que bajo los principios de continuidad en la prestacin del servicio, eficacia, eficiencia, solidaridad y progresividad, etc., hagan viable su eficacia en la prctica, de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condicin de salud, sean garantizadas de modo efectivo y eficaz.

10. De otro lado, en cuanto al derecho a la integridad personal se tiene que a nivel del Derecho Internacional de los Derechos Humanos el artculo 5, incisos 1 y 4, de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos establece que: 1. Toda persona tiene derecho a que se respete su

[Escriba texto]

Pgina 103

integridad fsica, psquica y moral, y que, 4. Los procesados deben estar separados de los condenados, salvo en circunstancias excepcionales, y sern sometidos a un tratamiento adecuado a su condicin de personas no condenadas. 11. Asimismo el artculo 2.1 de la Norma Fundamental seala que toda persona tiene derecho a su integridad moral, psquica y fsica y a su libre desarrollo y bienestar. Sobre el particular tiene dicho este Tribunal que el derecho a la integridad personal se encuentravinculado con la dignidad de la persona, el derecho a la vida, a la salud y a la seguridad personal. Tiene implicacin con el derecho a la salud en la medida que la salud tiene como objeto el normal desenvolvimiento de las funciones biolgicas y psicolgicas del ser humano; deviniendo as en una condicin

indispensable para el desarrollo existencial y en un medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo (Exp. N 6057-2007-PA/TC, fundamento 6).

Las medidas de seguridad de internacin: naturaleza, objeto y lmites 12. El artculo 71 del Cdigo Penal seala que las medidas de seguridad son: 1) la internacin, y 2) el tratamiento ambulatorio, las que slo pueden ser ordenadas por intereses pblicos predominantes y en casos razonablemente necesarios. Asimismo, el artculo 74 del mismo cuerpo legal establece que: La internacin consiste en el ingreso y tratamiento del inimputable en un centro hospitalario especializado u otro

establecimiento adecuado, con fines teraputicos o de custodia. Slo podr disponerse la internacin cuando concurra el peligro de que el agente cometa delitos considerablemente graves. 13. En el derecho penal las penas tienen una naturaleza distinta respecto de las medidas de seguridad. Mientras que la pena constituye la sancin tradicional que caracteriza al derecho penal y es un mal con el que este amenaza en el caso de que se realice un acto considerado como delito; las medidas de seguridad no suponen la amenaza de un mal en el caso de

[Escriba texto]

Pgina 104

que se cometa un delito, sino un tratamiento dirigido a evitar que un sujeto peligroso nuevamente llegue a cometerlo. No obstante ello, desde la perspectiva constitucional, la medida se seguridad de internacin se justifica no slo porque persigue evitar la comisin de futuros delitos, sino tambin porque su finalidad es la recuperacin de la persona. Por ello, es una exigencia constitucional que, a fin de que dicha medida cumpla su finalidad, la persona sea internada en un centro hospitalario que cuente con tratamiento mdico especializado y la adecuada atencin profesional. 14. Sin embargo las medidas de seguridad (internacin) no pueden ser impuestas por el juez penal con absoluta y entera discrecionalidad; antes bien, para que una medida de seguridad sea constitucionalmente legtima, esta debe dictarse dentro de los lmites que la Constitucin y la ley prevn y en estricta observancia del principio de proporcionalidad. As, segn lo establece el artculo 72 del Cdigo Penal, para el dictado de las medidas de seguridad, cuando menos deben concurrir las siguientes

circunstancias: a) que el agente haya realizado un acto previsto como delito, y b) que del hecho y de la personalidad del agente puede deducirse un pronstico de comportamiento futuro que revele una elevada probabilidad de comisin de nuevos delitos. Asimismo, tal como se dijosupra, las medidas de seguridad tambin estn, y deben estarlo, sujetas a la observancia del principio de proporcionalidad; de ah que el artculo 73 del Cdigo Penal haya sealado que las medidas de seguridad deben ser proporcionales a la peligrosidad delictualdel agente, la gravedad del hecho cometido y los que probablemente cometiera si no fuese tratado. 15. En tal virtud, dado que la medida de internacin consiste en el ingreso y tratamiento del inimputable en un centro hospitalario u otro establecimiento adecuado, con fines teraputicos o de custodia, dicho ingreso no puede ser por un tiempo indefinido sino limitado, motivo por el cual se ha previsto que la duracin de la medida de internacin no podr exceder el tiempo de duracin de la pena privativa de libertad que hubiera correspondido aplicarse por el delito cometido (artculo 75 del CP). Finalmente, cabe

[Escriba texto]

Pgina 105

sealar que la imposicin de la medida de internacin comporta una facultad para el juez que la dict y un deber para la autoridad del centro en el cual se encuentra internada la persona. As, el juez penal puede solicitar cada 6 meses a la autoridad del centro de internacin un peritaje a fin de conocer si las causas que dieron lugar al dictado de la medida de internacin han desaparecido o no. Sin perjuicio de ello la autoridad del centro de internacin est obligada a remitir dicho informe, al margen de que el Juez lo solicite o no (artculo 75 del CP). En cualquier caso, si las causas que hicieron necesaria la aplicacin de la medida han desaparecido el juez har cesar la medida de internacin impuesta. El tratamiento y rehabilitacin de la salud mental y su relacin con la ejecucin de la medida de seguridad de internacin 16. Actualmente existe un marcado consenso en el hecho de que la mayora de los desrdenes mentales pueden controlarse, tratarse y en muchos casos prevenirse. En tal sentido el desarrollo de la poltica estatal de tratamiento y rehabilitacin de la salud mental de las personas que se encuentran sujetas a medidas de seguridad de internacin que han sido dictadas en un proceso penal recae tanto en el Ministerio de Justicia como en el Ministerio de Salud, este ltimo como ente rector en salud mental. Sobre esta base, medianteResolucin Ministerial N 336- 2006-PCM de fecha 18 de setiembre de de 2006, se cre una Comisin Multisectorial encargada Evaluar la

Problemtica del

Sistema Penitenciario y Propuestas de Solucin integrada por la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Justicia, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Economa y Finanzas, entre otros. 17. Esta Comisin en su Informe Final, que contiene propuestas de urgencia a corto y mediano plazo para su solucin, publicado en el diario oficial El Peruano el 15 de diciembre de 2006, en el rubro Salud Penitenciaria, apartado 4.- Traslado de internos psiquitricos a Hospitales de Salud Mental, seal que Se propone que los Hospitales de Salud Mental amplen su capacidad de albergue para recibir a los

internos inimputables sujetos a medidas de seguridad, as como a

[Escriba texto]

Pgina 106

internos sentenciados a penas privativas de libertad que, por efecto de la privacin de libertad, han desarrollado alguna enfermedad mental. Tales propuestas han sido consideradas en el Plan Estratgico del Instituto Nacional Penitenciario (INPE) para el perodo 2007-2011, cuyo rubro V Lineamientos Estratgicos: Salud Penitenciaria, seala que, es prioridad para el INPE: Desarrollar y/o fortalecer los vnculos con el Ministerio de Salud en los respectivos niveles regional y local, as como la asistencia y traslado de internos psiquitricos a Hospitales de Salud Mental. 18. El artculo 11 de la Ley N 26842, Ley General de Salud, prescribe que: El alcoholismo, la farmacodependencia, los transtornos psiquitricos y los de violencia familiar se consideran problemas de salud mental. La atencin de la salud mental es responsabilidad primaria de la familia y del Estado. En ese sentido, resulta de especial relevancia la activa y oportuna intervencin del Ministerio de Salud para desarrollar la poltica estatal de tratamiento y rehabilitacin de la salud mental de las personas que se encuentran sujetas a medidas de seguridad de internacin. Sin embargo, tal labor se concretiza a travs de los centros hospitalarios, que en estricto actan como rganos de recepcin y de ejecucin de dichas medidas; ello porque segn el artculo 28 del Decreto Supremo N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud: La misin general de los hospitales es prevenir los riesgos, proteger del dao, recuperar la salud y rehabilitar las capacidades de los pacientes, en condiciones de plena accesibilidad y de atencin a la persona desde su concepcin hasta su muerte natural. 19. El Estado debe asumir la poltica de tratamiento y rehabilitacin a personas con problemas de salud mental teniendo como fundamento el respeto de todos sus derechos fundamentales, pues las personas que adolecen de enfermedades mentales (esquizofrenia, paranoia, depresin, etc.), dentro de las que se incluyen a las personas sujetas a medidas de internacin se encuentran en un estado de especial vulnerabilidad. As las cosas, parece no haber duda sobre el reconocimiento de los derechos sociales (salud mental); no obstante el problema se presenta en el bajo

[Escriba texto]

Pgina 107

nivel de cumplimiento, respecto al cabal desenvolvimiento de estos derechos, de los establecimientos de salud mental, por lo que el Estado adoptar todas las medidas destinadas a superar dicha problemtica, fortaleciendo los niveles de coordinacin intra e interstitucional: Ministerio de Justicia, Ministerio de Economa y Finanzas, Ministerio de Salud, Congreso de la Repblica, Poder Judicial, etc. Anlisis del caso materia de controversia constitucional 20. En el caso de autos, a fojas 8 se aprecia que la Segunda Sala Penal con Reos en Crcel de la Corte Superior de Justicia de Lima Norte, mediante resolucin de fecha 29 de enero de 2008, declar inimputable al

beneficiario Pedro Gonzalo Marroqun Soto en el proceso penal que se le sigui por el delito de homicidio calificado (Exp. N 2240-2007), por padecer de sndrome psictico esquizofrnico paranoide, y en

consecuencia lo declar exento de responsabilidad penal, disponindose a su favor la medida de seguridad de internacin por el plazo de 4 aos, computados a partir de la fecha en que sea internado en el Hospital Vctor Larco Herrera o, en su defecto, en el Hospital Hermilio Valdizn o en el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi. Esta resolucin ha sido confirmada por la Primera Sala Penal Transitoria de la Corte Suprema, mediante ejecutoria suprema de fecha 1 de octubre de 2009 (fojas 26 del Cuernillo de este Tribunal).

21. En ese sentido la cuestin central radica en determinar si el favorecido Marroqun Soto, a la fecha, ha sido internado o no en un centro hospitalario conforme o lo ordenado por el rgano jurisdiccional, o si, en caso ello no se hubiera producido, establecer cules son las razones por las que no se hace efectivo. Previamente a ello, este Tribunal proceder a relatar de manera detallada todas las acciones realizadas, tanto por las autoridades del INPE como por las autoridades de salud:

1) Hospital Vctor Larco Herrera (VLH)

[Escriba texto]

Pgina 108

a) Mediante los Oficios N. 684-02-08, 1334-02-08, 2049-08 y 2154-02-08DIRSEPEN-PNP-EP-LURIGANCHO/Sec, de fechas 7 de febrero y 15 de febrero de 2008, y 13 y 17 de marzo del 2008 (fojas 27, 38, 35 y 60, respectivamente), el Director E.P.Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera, pone a disposicin del Hospital VLH al favorecido para su internamiento por mandato judicial. b) Mediante el Parte N. 003-2008 DIRSEPEN-PNP-EP-LURIGANCHO, de fecha 8 de febrero de 2008 (fojas 40), el SO1 PNP Enrique

Orozco Mamani da cuenta del traslado del favorecido al Hospital VLH y de su evaluacin mdica por doa Juana VillaMoroch (Psiquiatra) y don Carlos Mesa Ramos (Psiclogo) de dicho Hospital, quienes indicaron que el paciente tendra que retornar el da 15 de febrero de 2008. c) Mediante el Oficio N. 903-2007-DIRSEPEN-PNP-EP-

LURIGANCHO/Sec, de fecha 9 de febrero de 2008 (fojas 39), el Director E.P. Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera, pone en conocimiento del Presidente de la Segunda Sala Penal con Reos en Crcel de Lima Norte, don Guillermo Fernndez Ceballos, la imposibilidad de internamiento del favorecido Marroqun Soto en el Hospital VLH. d) Mediante el Oficio N. 045 DG-HVLH-2008, de fecha 26 de febrero de 2008 (fojas 26), la Directora General del Hospital VLH, doa

Cristina Eguiguren Li, comunica al Director E.P. Lurigancho la imposibilidad material de hospitalizacin inmediata del beneficiario, el mismo que est incluido en la lista de espera con el nmero N 41. Asimismo, seala que en la actualidad no han variado las condiciones en el Hospital VLH, pues los juzgados no autorizan el alta mdica de algunos pacientes, a pesar de las reiteradas solicitudes de variacin de la medida de seguridad de internacin por la de tratamiento ambulatorio. e) Mediante el Parte N. 001-2008 DIRSEPEN-PNP-EP-CIA A.JS de fecha 13 de marzo de 2008 (fojas 34), el Capitn PNP Pablo

Encinas Collao da cuenta del traslado del favorecido al Hospital VLH y de su evaluacin mdica por don Carlos Salcedo Valenzuela (Psiquiatra),

[Escriba texto]

Pgina 109

quien manifest que no poda quedarse internado por contar con tan slo 12 camas, las cuales estaban ocupadas. f) Mediante el Oficio N. 065 DG-HVLH- 2008, de fecha 17 de marzo de 2008 (fojas 61), la Directora General del Hospital VLH, doa

Cristina Eguiguren Li, comunica al Director E.P. Lurigancho la imposibilidad material de hospitalizacin del beneficiario, toda vez que cuenta slo con 12 camas para el internamiento de pacientes varones por mandato judicial, las que estn ocupadas por pacientes que se encuentran cumpliendo medida de internacin desde hace varios aos; que la mayora estn en condicin de alta mdica, habindose gestionado en forma reiterada para que los jueces autoricen se proceda con el alta y posterior control ambulatorio, sin tener respuesta favorable. Asimismo, precisa que son respetuosos de las decisiones judiciales, pero que debido a que no disponen de camas libres, se ha incluido en la lista de espera con el N 70. g) Con fechas 17 y 19 de marzo de 2008 se realiz una intervencin fiscal a cargo de la Fiscala Provincial de Prevencin del Delito de Turno de Lima y la Fiscala Provincial Penal de San Juan de Lurigancho (fojas 70 y 72, respectivamente), donde una vez ms se constata que no se ha hecho efectivo el internamiento del favorecido, toda vez que las 12 camas estn ocupadas por otros pacientes, incluso algunos estn en condicin de alta mdica, sin que exista respuesta de los jueces. Asimismo, se aprecia que se exhorta y recomienda a las autoridades de dicho hospital que realicen todas las acciones y gestiones necesarias para cumplir con lo ordenado por la Segunda Sala Penal con Reos en Crcel de la Corte Superior de Justicia de Lima Norte. 2. Hospital Hermilio Valdizn (HV) a) Mediante los Oficios N. 1494-0208 y 2163-02-08-DIRSEPEN-PNP-EPLURIGANCHO/Sec, de fechas 18 de febrero y 18 de marzo del 2008 (fojas 37 y 66, respectivamente), el Director E.P. Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera, pone a disposicin del Hospital HV al favorecido para su internamiento por mandato judicial.

[Escriba texto]

Pgina 110

b) Mediante el Oficio N. 227-DG-HHV-2008, de fecha 14 de marzo de 2008 (fojas 67), el Director General de dicho Hospital comunica al Director E.P. Lurigancho, que el favorecido debe recibir atencin mdica por consulta externa y que su estado de salud mental no amerita hospitalizacin.

3.

Instituto

Nacional

de

Salud

Mental

Honorio

Delgado Hideyo Noguchi a) Mediante Oficio N. 0128-2008, SA-DG-OAJ N. 02-INSM-HD-HN, de fecha 28 de enero de 2008 (fojas 36), el Director General de dicho Instituto de Salud Mental comunica a la Segunda Sala Penal con Reos en Crcel de Lima Norte la imposibilidad material de internacin del favorecido, toda vez que, por ley, dicha institucin slo se dedica a la investigacin y la docencia y adems no cuenta con la infraestructura fsica necesaria. b) Mediante el Oficio N. 2165-02-08 DIRSEPEN-PNP-EP-

LURIGANCHO/Sec, de fecha 18 de marzo del 2008 (fojas 63), el Director E.P. Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera, pone a disposicin del Instituto de Salud Mental al favorecido para su internamiento por mandato judicial. c) Mediante el Oficio N. 557-2008, SA-DG-OAJ N. 009-INSM-HD-HN, de fecha 18 de marzo de 2008 (fojas 64), el Director General de dicho Instituto de Salud Mental comunica al Director E.P. Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera, la imposibilidad material de internacin del favorecido, toda vez que, por ley, dicha institucin slo se dedica a la investigacin y la docencia, y que, adems, no cuenta con la infraestructura fsica necesaria. 22. Sobre la base de lo expuesto, este Tribunal concluye que las autoridades del INPE han realizado algunas diligencias necesarias para dar cumplimiento a lo ordenado por el rgano jurisdiccional que es la internacin del favorecido Marroqun Soto en un centro hospitalario a fin que reciba tratamiento mdico especializado por padecer de enfermedad

[Escriba texto]

Pgina 111

mental

(sndrome psictico esquizofrnico paranoide),

habindose

verificado que en varias oportunidades se ha realizado el traslado del favorecido para tal fin; no obstante ello, se aprecia que, a la fecha, no se ha hecho efectivo dicho mandato judicial, por haberse producido la negativa de admisin del favorecido por parte de los directores de los centros hospitalarios, bajo el argumento de que no cuentan con la disponibilidad suficiente de recursos logsticos (camas), lo que hace imposible la internacin o, que incluso, luego de evaluaciones mdicas realizadas al beneficiario, ste no merecera internacin. 23. De lo desarrollado hasta aqu se aprecia que uno de los principales problemas que impide la ejecucin de la medida de internacin del favorecido ordenada en un proceso penal es la falta de recursos logsticos (camas) en los establecimientos de salud mental. En efecto, de autos se aprecia que una de no las razones procedi por al las que el Hospital del

Vctor Larco Herrera

internamiento

beneficiario Marroqun Soto es la falta de camas, pues segn la Directora General de este Hospital, doa Cristina Eguiguren Li, esta rea cuenta con tan slo 12 camas, las mismas que se encuentran ocupadas por otros pacientes varones que se encuentran cumpliendo medida de internacin (fojas 61). 24. Por cierto esta situacin de hecho no es nueva ni aislada, sino antigua y frecuente, toda vez que la Defensora del Pueblo en su Informe Defensorial N 102 de diciembre de 2005, titulado Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental, puso de relieve que la falta de camas en los hospitales que brindan servicios de salud mental ha llevado a que actualmente permanezcan internas en establecimientos penitenciarios 58 personas con enfermedades mentales. Algunas de estas personas se encuentran de manera permanente en el tpico del penal o, incluso, en celdas denominadas cuartos de meditacin. (En: http://www.defensoria.gob.pe/inform-defensoriales.php).

[Escriba texto]

Pgina 112

25. Tal estado de cosas ha permitido que los mdicos en ocasiones se vean impedidos de admitir a las personas con medidas de internacin, o que cuando, habindolas admitido decidan de motu propio darles de alta, lo que, si bien parece difcil que ocurra, no resulta ajeno para este Tribunal. En efecto en el Exp. N 0516-2006-PHC/TC, fundamento 4, este Colegiado constat que la persona internada permaneci en el Hospital

Vctor Larco Herrera durante 3 das y que segn las autoridades de salud, Se evalu la necesidad de cumplir con el mandato judicial (...), pero en el Pabelln N 5 (...) haba falta de camas (...), por estos motivos no se procedi a la hospitalizacin del paciente, siendo dado de alta (...), con indicaciones mdicas y entregado a su familia. Sobre esta base, este Tribunal precis que, dado que el proceso penal se encuentra en ejecucin, es obligacin del centro hospitalario efectuar exmenes peridicos al beneficiario, a fin de determinar su estado psiquitrico, mas no determinar el cese o suspensin de la medida de internacin impuesta, pues esta es facultad exclusiva del Juez. 26. Ms todava, ya en sentencia anterior este Tribunal ha sealado que: b) El Estado debe contar con un nmero suficiente de

establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud mental, as como programas preventivos, curativos y de rehabilitacin. Ello requiere, entre otras cosas, personal mdico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cientficamente aprobados y en buen estado, as como condiciones sanitarias adecuadas (...), d) El Estado debe abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la supresin del servicio de salud mental, la suspensin injustificada de los tratamientos una vez iniciados o el suministro de medicamentos, sea por razones presupuestales o administrativas (Exp. N 2480-2008-PA/TC, fundamento 16).

27. Sobre esta base este Colegiado considera que no puede alegarse deficiencias del propio Estado para evitar el cumplimiento de un mandato judicial que dispone la internacin de una persona que padece una

[Escriba texto]

Pgina 113

enfermedad mental a efectos de que sea sometida a un tratamiento mdico especializado. Por tanto, constituye un imperativo que se adopten las medidas inmediatas, a fin de reducir, y mejor an, desparecer el dficit de los recursos logsticos y otros, por lo que, el Ministerio de Economa y Finanzas debe incrementar el presupuesto al Ministerio de Salud y ste ampliar la cobertura correspondiente en los centros hospitalarios para mejorar la condiciones de vida de las personas que adolecen de enfermedad mental. 28. Asimismo, otro de los factores no menos importante que impide la ejecucin de las medidas de internacin es la omisin del Poder Judicial, ms concretamente de los jueces que conocen los procesos penales en etapa de ejecucin, quienes no emiten pronunciamiento sobre los informes mdicos que le son remitidos por los directores de los centros hospitalarios recomendando el cese de dicha medida. Esta situacin tampoco es nueva o aislada, sino antigua y frecuente, toda vez que, la Defensoria del Pueblo en su Informe DefensorialN 102 de diciembre de 2005, titulada Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental , seal que aun cuando en muchos casos los directores de los hospitales emiten los referidos informes mdicos, indicando que los/las pacientes se encuentran en condiciones de alta, estos informes no son tomados en consideracin por los/las jueces que dispusieron las medidas de internacin (En: http://www.defensoria.gob.pe/inform-defensoriales.php). En ese sentido, resulta preciso sealar que los jueces que conocen los procesos en ejecucin deben cumplir con evaluar peridicamente sobre la base de los informes mdicos que les son remitidos, la conveniencia o no de levantar las referidas medidas de seguridad de internacin o, en su caso, la posibilidad de que dichas personas reciban tratamiento ambulatorio. 29. De otro lado, este Tribunal tambin ha tenido conocimiento que el Hospital Vctor Larco Herrera actualmente tiene una lista de espera de internacin de por los menos 71 personas que padecen de enfermedad mental, tal

[Escriba texto]

Pgina 114

como se aprecia del Oficio N. 065 DG-HVLH- 2008, de fecha 17 de marzo de 2008, dirigido por la Directora General de dicho Hospital, doa Cristina Eguiguren Li, al Director del E.P de Lurigancho, don Enrique Eduardo Abanto Herrera (fojas 61). Esta situacin tambin parece ser invariable en los centros hospitalarios de salud mental, toda vez que, tal como se expres supra, la Defensora del Pueblo en su Informe Defensorial N 102 de diciembre de 2005, titulado Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental, seal que la falta de camas en los hospitales que brindan servicios de salud mental ha llevado a que actualmente permanezcan internas en establecimientos penitenciarios 58 personas con enfermedades mentales. Algunas de estas personas se encuentran de manera permanente en el tpico del penal o, incluso, en celdas denominadas cuartos de meditacin. (En: http://www.defensoria.gob.pe/inform-defensoriales.php). La falta de camas, o en su caso, la omisin del pronunciamiento judicial, como es previsible, genera la existencia con carcter permanente de una larga lista de personas a la espera de su internacin en un centro hospitalario, sin que reciban el tratamiento mdico especializado por padecer de enfermedad mental. 30. La situacin descrita en los fundamentos que preceden permite constatar a este Tribunal Constitucional la violacin masiva y/o generalizada de uno o varios derechos fundamentales (derecho a la salud, integridad personal, etc.) que afectan a un nmero significativo de personas que adolecen de enfermedad mental. Pero adems, esta situacin de hecho contraria a la Constitucin, permite reconocer a este Colegiado la existencia de un estado de cosas inconstitucional respecto de las personas que adolecen de enfermedad mental, dentro de las que se encuentran las personas sujetas a medidas de internacin. En efecto, se aprecia que existen escasos planes, programas y servicios de salud mental dirigidos a personas que se encuentran sujetas a medidas de seguridad de internacin. Los existentes no estn debidamente articulados entre los sectores e instituciones del

[Escriba texto]

Pgina 115

Estado, lo cual se aleja por entero del Plan Estratgico del Instituto Nacional Penitenciario (INPE) para el perodo 2007-2011, que recoge las propuestas de la Comisin Multisectorial, creada por la Resolucin

Ministerial N 336- 2006-PCM de fecha 18 de setiembre de 2006, e integrada por la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Justicia, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Economa y Finanzas, entre otros, y que en el rubro V Lineamientos Estratgicos: Salud Penitenciaria, seala que es prioridad para el INPE: Desarrollar y/o fortalecer los vnculos con el Ministerio de Salud en los respectivos niveles regional y local, as como la asistencia y traslado de internos psiquitricos a Hospitales de Salud Mental. 31. Sobre esta base este Tribunal Constitucional en cuanto garante ltimo de los derechos fundamentales, considera que para la superacin del problema, que es de naturaleza estructural, se hace necesaria la intervencin activa y oportuna no slo de las autoridades emplazadas, sino fundamentalmente, coordinada y/o mancomunada, de los dems sectores o Poderes del Estado (Ministerio de Justicia, Ministerio de Salud, Ministerio de Economa y Finanzas, Congreso de la Repblica, Poder Judicial, etc.). Por tanto, este Tribunal exige el replanteamiento de la actuacin de los poderes pblicos, a fin de que adopten un conjunto de medidas de carcter administrativo, legislativo, judicial y de otra ndole que tengan por objeto superar de manera inmediata y eficaz las situaciones de hecho que dan lugar al quebrantamiento de la Constitucin.

32. Sentado lo anterior, y teniendo en cuenta los efectos generales de la sentencia en la que se declara el estado de cosas inconstitucional, este Tribunal, de conformidad con lo establecido en el artculo VI del Ttulo Preliminar del Cdigo Procesal Constitucional, seala que cualquier persona o personas que se encuentren en las mismas circunstancias a las descritas en esta sentencia, esto es, que sufran agravio por el mismo o similares actos lesivos, podrn acogerse a los efectos de la presente sentencia o a la doctrina constitucional sentada por este Tribunal, no

[Escriba texto]

Pgina 116

siendo necesaria la interposicin de nueva demanda de hbeas corpus. Y es que, tal como ha sealado este Colegiado La expansin de los efectos de una sentencia ms all de las partes intervinientes en el litigio no debe causar mayor alarma, puesto que, tratndose de un Tribunal encargado de la defensa de la supremaca constitucional, es claro, que sus decisiones no slo en los juicios abstractos de constitucionalidad, sino tambin en los casos concretos de tutela de derechos subjetivos- vincula a todos los poderes pblicos (Exp. N 3149-2004-AC/TC, fundamento 14). 33. Tal como se dijo supra, si bien el problema es de orden estructural; sin embargo, de autos tambin se aprecia que las autoridades del INPE, as como las autoridades de salud, slo se han limitado, de un lado, a la remisin de documentos y al traslado del favorecido a los centros hospitalarios, y de otro lado, a sealar la imposibilidad material para el internamiento del beneficiario por falta de camas, debido a que los jueces no disponen el cese de la medida pese a haberse recomendado el alta mdica; no han realizado tampoco gestiones intra e interinstitucionales para superar el problema, tales como la puesta en conocimiento de los titulares del sector, la solicitud de los recursos materiales y econmicos necesarios, la celebracin de determinados convenios o acuerdos interinstitucionales o de otra ndole, etc.

34. Ahora bien, este Tribunal en reiterada jurisprudencia ha precisado que cuando se alegue la afectacin (amenaza o violacin) de los denominados derechos conexos, tales como el derecho al debido proceso, a la defensa, salud, etc., dicha afectacin tambin debe manifestarse, de manera concurrente o posterior, en alguno de los concretos derechos que comprende el gnero de la libertad individual (libertad personal, integridad personal, libertad de trnsito, etc.). En efecto, la violacin del derecho fundamental a la salud mental puede suponer a la vez la violacin de otros derechos fundamentales, como son el derecho a la vida, a la integridad fsica o al libre desarrollo de la personalidad. En el caso, ha quedado acreditado de manera objetiva que la permanencia del favorecido

[Escriba texto]

Pgina 117

Marroqun Soto en un centro destinado para personas condenadas a pena privativa de la libertad (E.P. Lurigancho), en lugar de encontrarse internado en un centro hospitalario a efectos de recibir un tratamiento mdico especializado que le permita conservar su estado de normalidad orgnica funcional tanto fsica como mental, por padecer de sndrome psictico esquizofrnico paranoide, vulnera por omisin y de manera concurrente los derechos fundamentales a la salud y a la integridad personal. 35. En efecto, este Tribunal considera que por el particular estado del favorecido, quien se encuentra en una situacin de riesgo palpable, toda vez que no recibe tratamiento mdico especializado que haga posible la rehabilitacin de su salud mental por estar en un establecimiento de naturaleza distinta a la que sus necesidades exigen de acuerdo con la enfermedad que padece, a lo que debe agregarse el hecho de que se encuentra alejado de su familia y de la atencin que sta le pueda brindar, debe ser trasladado e internado de manera inmediata en un centro hospitalario superando para ello cualquier imposibilidad material que se presente, a fin de que reciba la atencin integral que requiere su enfermedad, en atencin a los fines sobre los cuales se basan las medidas de seguridad (internacin) y las que se sealan en la sentencia que dispuso dicha medida. Por lo dems, prolongar la permanencia del favorecido en un lugar que carece de condiciones para el tratamiento mdico especializado de este tipo de dolencias, supondra la agravacin de la violacin de sus derechos a la salud mental y a la integridad personal incluso hasta convertirse en irreparable. 36. Por ltimo, se aprecia que la mayor parte de las gestiones destinadas a cumplir lo ordenado por el rgano jurisdiccional -traslado e internamiento del favorecido en un centro hospitalario-, han sido realizadas con el Hospital Vctor Larco Herrera, en el que incluso el favorecido fue sometido a exmenes mdicos y luego fue incluido en la lista de espera, pero, fue rechazada su admisin por las razones ya descritas (fojas 26, 34, 40 y 61), lo que no ha ocurrido con los dems centros hospitalarios, pues se advierte que al HospitalHermilio Valdizn apenas se le ha remitido dos oficios,

[Escriba texto]

Pgina 118

mientras que el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi es slo una institucin que se dedica a la investigacin y a la docencia. En ese sentido, este Tribunal considera que el favorecido Marroqun Soto debe ser inmediatamente trasladado e internado en el Hospital Vctor Larco Herrera, para lo cual la Oficina Ejecutiva de Administracin y la Oficina de Logstica de este Hospital habr de superar cualquier imposibilidad material, a fin que el favorecido reciba el tratamiento especializado requerido. En conclusin demanda debe ser estimada.

Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitucin Poltica del Per

HA RESUELTO

1.

Declarar FUNDADA la demanda de hbeas corpus de autos por haberse producido la violacin del derecho fundamental a la salud mental y a la integridad personal; en consecuencia: i) ORDENAR al Director del

Establecimiento Penitenciario de Lurigancho que, en el da, proceda al traslado del favorecido don Pedro Gonzalo Marroqun Soto al Hospital Vctor Larco Herrera; ii) ORDENAR al Director General del

Hospital Vctor Larco Herrera para que una vez ejecutado el traslado del favorecido, proceda a su admisin, debiendola Oficina Ejecutiva de Administracin y Oficina de Logstica de dicho Hospital superar cualquier imposibilidad material, a fin de que reciba el tratamiento mdico especializado. 2. Declarar, como un estado de cosas inconstitucional, la falta de una poltica de tratamiento y rehabilitacin de la salud mental de personas que se encuentran sujetas a medidas de seguridad de internacin por padecer de una enfermedad mental; en consecuencia:

a.

ORDENAR al Ministerio de Economa y Finanzas para que adopte las medidas necesarias que permitan el incremento gradual

[Escriba texto]

Pgina 119

del presupuesto destinado al Ministerio de Salud, y concretamente, a los centros hospitalarios de salud mental de pas. b. ORDENAR al Poder Judicial la adopcin de las medidas correctivas para que todos los jueces del pas emitan

pronunciamiento oportuno sobre los informes mdicos que les son remitidos por las autoridades de salud, que recomiendan el cese de la medida de seguridad de internacin. c. EXHORTAR al Congreso de la Repblica para que proceda a la aprobacin de una ley que regule el tratamiento, supervisin, procedimiento, ejecucin y cese de las medidas de seguridad de internacin.

d.

EXHORTAR al

Poder

Ejecutivo

que

adopte

las

medidas

necesarias que tengan por objeto superar de manera inmediata y eficaz las situaciones de hecho que dan lugar al quebrantamiento de la Constitucin, fortaleciendo los niveles de coordinacin con el Ministerio de Justicia, Ministerio de Salud, el Ministerio de Economa y Finanzas, etc. 3. DISPONER que los principios desarrollados en el fundamento 32 de la presente sentencia constituyen doctrina jurisprudencial, conforme al artculo VI del Ttulo Preliminar del Cdigo Procesal Constitucional. 4. DISPONER que la Defensora del Pueblo, en el marco de sus

competencias constitucionales, se encargue del seguimiento respecto del cumplimiento de la presente sentencia, informando al Colegiado en el trmino de 90 das y emitiendo, si as lo considerara pertinente, un Informe al respecto. 5. DISPONER la notificacin de la presente sentencia, a travs de la Secretara General de este Colegiado, a todas las instancias involucradas o referidas en el fallo para los fines pertinentes.

Publquese y notifquese.

[Escriba texto]

Pgina 120

SS.

VERGARA GOTELLI LVAREZ MIRANDA URVIOLA HANI

INFORME FOTOS

[Escriba texto]

Pgina 121