LN Cap 4.19

4.19.
Nutricin y control de factores de riesgo cardiovascular
Mara del Carmen Ramrez Tortosa Concepcin Mara Aguilera Garca Mara Dolores Mesa Garca
Captulo 4.19.
Nutricin y control de factores de riesgo cardiovascular
1. Introduccin 2. Enfermedades cardiovasculares 2.1. Aterosclerosis 2.1.1. Iniciacin de la lesin: formacin de la estra grasa 2.1.2. Progresin de la lesin y formacin de la placa de ateroma 2.1.3. Necrosis, calcificacin y trombognesis 2.1.4. Trombognesis inducida en las proximidades de la placa de ateroma 2.1.4.1. Agregacin plaquetaria 2.1.4.2. Formacin del cogulo 2.1.4.3. Regulacin de la trombognesis 2.2. Hipertensin 2.3. Desrdenes lipdicos 2.4. Infarto agudo de miocardio 2.5. Fallo congnito crnico 2.6. Caquexia cardiaca 2.7. Accidente cerebrovascular 2.8. Enfermedad vascular perifrica 3. Nutrientes y valor nutricional de los alimentos en la enfermedad cardiovascular 3.1. Hidratos de carbono 3.2. Lpidos 3.2.1. Colesterol 3.3. Protenas 3.4. Vitaminas y antioxidantes 3.5. Minerales y oligoelementos 3.5.1. Calcio 3.5.2. Fsforo 3.5.3. Potasio 3.5.4. Sodio y sal 3.5.5. Magnesio 3.6. Agua 3.7. Alcohol 3.8. Caf
3.9. T 3.10. Dieta mediterrnea y enfermedad cardiovascular 3.11. Recomendaciones nutricionales de la Sociedad Espaola e Internacional de Arteriosclerosis y de la American Heart Association 4. Resumen 5. Bibliografa 6. Enlaces web
Objetivos
n Conocer la patogenia de la enfermedad cardiovascular y su importancia social. n Aprender los conceptos de aterosclerosis: estra grasa y placa de ateroma. n Descubrir las principales alteraciones fisiolgicas y patolgicas que tienen lugar durante el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. n Identificar los factores de riesgo que van ligados a dicha enfermedad. n Estudiar el papel de la dieta en el desarrollo de la enfermedad. n Analizar los alimentos y nutrientes que favorecen o inhiben la aparicin o evolucin de la enfermedad cardiovascular. n Mostrar las recomendaciones dietticas para dicha patologa.
1. Introduccin
as enfermedades cardiovasculares derivadas del proceso aterosclertico constituyen la primera causa de mortalidad en los pases desarrollados, probablemente debido al estilo de vida y al tipo de alimentacin caractersticos de estos lugares (Figuras 1a y 1b). Pese a que Espaa es uno de los sitios con menor mortalidad por enfermedades cardiovasculares, stas siguen siendo la primera causa de muerte, representando el 34,9% del total de defunciones, segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica correspondientes al ao 2000. Entre las patologas cardiovasculares ms frecuentes, las enfermedades isqumicas del corazn se mantienen como la primera causa de muerte, con 39.315 fallecidos. En el ao 2000 se registraron en Espaa 360.391 defunciones, de las que 189.468 correspondieron a varones y 170.923 a mujeres. La tasa bruta de mortalidad se situ en 903 fallecidos por cada 100.000 habitantes, lo que supuso una disminucin del 2,9%. Est ampliamente descrito que los estilos de vida tpicos de culturas ms desarrolladas constituyen un importante factor de riesgo para el desencadenamiento y la progresin de muchas enfermedades, como es el caso de las que afectan al sistema cardiovascular. El estrs y la mala alimentacin son los principales retos para reducir la incidencia de este tipo de enfermedades. La Tabla 1 clasifica los distintos factores de riesgo cardiovascular. Esta mala alimentacin se caracteriza principalmente por un gran uso de alimentos precocinados, con un elevado contenido en grasas y aditivos potenciadores del sabor, entre los que la sal constituye un elemento fundamental, y tambin por la escasez de productos frescos, frutas y verduras. En este sentido cabe destacar la enorme importancia que se le est dando actualmente a la dieta mediterrnea, ya que datos epidemiolgicos confirman una menor incidencia de dichas enfermedades en los pases con este tipo de dieta, donde la alimentacin se diferencia por el amplio uso de frutas y verduras frescas y donde la principal fuente grasa es el aceite de oliva. En este tipo de patologas est muy recomendado el empleo de una terapia nutricional, no slo como preventiva, sino tambin como coadyuvante al tratamiento farmacolgico, con el fin de reducir al mximo las necesidades de medicamentos. Las principales recomendaciones nutricionales son el descenso de grasa y colesterol en la dieta, con objeto de controlar los niveles de lpidos circulantes, junto con la disminucin del sodio para limitar los desequilibrios hidroelectrolticos y la formacin de edemas. Es importante la sustitucin de los alimentos ricos en grasas saturadas por aqullos donde predominan las poliinsaturadas, ya que se han descrito algunos efectos beneficiosos de este tipo de grasa. Como norma general, se le da mucha importancia al consumo de alimentos poco grasos, de origen marino, ricos en fibra y antioxidantes, y como fuente grasa se recomienda el uso de aceite de oliva virgen, por su apropiada composicin grasa y por su elevado contenido en sustancias de carcter antioxidante.
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Figura 1a. Tasa bruta de mortalidad expresada como fallecimientos por cada 100.000 habitantes (hombres) en diferentes pases seleccionados. Muertes CV: muertes por causas cardiovasculares.
2. Enfermedades cardiovasculares
Dentro de las enfermedades del sistema cardiovascular, las ms importantes son la aterosclerosis y la hipertensin, dos enfermedades que a su vez estn relacionadas entre s. La aterosclerosis se caracteriza por la acumulacin de grasa y varios tipos de clulas en zonas especficas de la pared arterial, formando estras grasas que posteriormente se transformarn en placas de ateroma. Estas placas provocan un estrechamiento de los vasos y contribuyen a un mal funcionamiento de stos, representando la primera consecuencia de la aterosclerosis. Uno de los prin-
cipales factores de riesgo para la aterosclerosis es la hipertensin, que ocasiona un aumento de la fuerza sangunea en los lugares afectados por la acumulacin de grasa, junto con una disminucin en la velocidad de la sangre, lo que favorece el dao endotelial y la infiltracin de componentes sanguneos, clulas, lipoprotenas y distintas molculas sanguneas, en el interior de la pared vascular. Por otro lado, el engrosamiento de la pared arterial en los lugares afectados por placas va a inducir una alteracin en el funcionamiento vascular, propiciando el desarrollo de hipertensin. Esta hipertensin est provocada por alteraciones, tanto morfolgicas como qumicas, de la pared de los va-
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M.C. Ramrez Tortosa | C.M. Aguilera Garca | M. D. Mesa Garca
Figura 1b. Tasa bruta de mortalidad expresada como fallecimientos por cada 100.000 habitantes (mujeres) en diferentes pases seleccionados. Muertes CV: muertes por causas cardiovasculares.
sos, ya que en los ncleos de acumulacin de grasa y clulas se producen procesos de oxidacin que generan radicales libres de oxgeno y distintas molculas vasoactivas que van a promover la prdida de la funcionalidad vascular, favoreciendo as el desarrollo de la hipertensin. El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) va a depender del grado de lesin vascular y est orientado no slo a paliar los fallos cardiovasculares, sino tambin a prevenir las posibles complicaciones. Como complemento al uso de frmacos especficos, la terapia no farmacolgica constituye un factor importante para la prevencin y el tratamiento de estas enfermedades,
ya que su objetivo est encaminado a reducir en lo posible la cantidad de frmacos precisos y evitar as los efectos secundarios de dichos tratamientos. Muchos estudios han demostrado la necesidad de este tipo de recomendaciones no farmacolgicas, debido a la influencia que ejercen los factores de riesgo relacionados con la alimentacin y con los estilos de vida en el desarrollo de estas enfermedades. En esta terapia no farmacolgica se incluyen recomendaciones de hbitos de vida sana, como la reduccin de peso, el ejercicio fsico regular, el abandono del tabaco y consejos para llevar una vida ms relajada y tranquila. A su vez, las recomendaciones nutricionales generales para la prevencin y el tratamien-
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Tabla 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Factores personales no modificables
Sexo Edad Herencia o antecedentes familiares
Factores de riesgo que pueden corregirse
Directosa Niveles de colesterol total y LDL elevados Niveles de HDL-colesterol bajos Tipo de alimentacin Hipertensin Diabetes Tabaquismo
Indirectosb Sedentarismo Obesidad Estrs Consumo de anticonceptivos orales
Circunstancias especiales
Haber padecido anteriormente un accidente cardiovascular Hipertrofia ventricular izquierda Apnea del sueo
a b
Son aquellos que intervienen de una forma directa en los procesos de desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Son aquellos que se han relacionado a travs de estudios epidemiolgicos o clnicos con la incidencia de enfermedad cardiovascular, pero que no intervienen directamente en la gnesis de la enfermedad, sino a travs de otros factores de riesgo directos.
to de las ECV se orientan al control de la cantidad y la calidad de la grasa de la dieta (alrededor de un 25% de las caloras totales, y suministradas principalmente como grasa insaturada); a la disminucin de alimentos que aporten colesterol, para conseguir controlar los niveles de lpidos plasmticos; y, por otro lado, a la reduccin del sodio (entre 2-3 g/da), para as prevenir la acumulacin de lquidos y el desequilibrio electroltico. Sin embargo, a nivel especfico, y dependiendo del tipo y del grado de alteracin cardiovascular, se pueden afinar ms los detalles de las recomendaciones relacionadas con la alimentacin.
oxidativos, inflamatorios y necrticos que conducen a la formacin de la placa de ateroma y, como consecuencia, a una disfuncin del sistema cardiovascular. El desarrollo de la aterosclerosis est determinado por distintos factores genticos, ambientales, hbitos de vida y factores nutricionales. El control de la alimentacin no slo ayuda en el tratamiento de esta enfermedad, sino que tambin contribuye a su prevencin.
2.1.1. Iniciacin de la lesin: formacin de la estra grasa

La formacin de la placa de ateroma generalmente se inicia como consecuencia de una alteracin del endotelio vascular que provoca la infiltracin de lipoprotenas y, posteriormente, clulas sanguneas, que se acumulan en la ntima arterial (Figura 2).
2.1. Aterosclerosis
La aterosclerosis es una enfermedad caracterizada por la acumulacin de grasa en lugares especficos de la pared arterial, donde se producen procesos
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Figura 2. Estructura de una arteria normal. Se aprecian tres capas morfolgicamente distintas: la ntima, que es la ms interna, est rodeada por una monocapa de clulas endoteliales en su parte luminal y por la lmina elstica interna en su lado perifrico, y consiste en una matriz de tejido conectivo, fundamentalmente de colgeno y proteoglicanos; la media est constituida por clulas musculares lisas, y la adventicia, que es la capa ms externa, est formada por tejido conectivo en el que se incluyen fibroblastos y clulas musculares lisas.
Figura 3. Iniciacin de la lesin: disfuncin del endotelio y retencin de las LDL en la ntima; atraccin de monocitos y clulas T al lugar de la lesin; expresin de las molculas de adhesin por las clulas endoteliales (ICAM-1,VCAM-1, E-selectina, P-selectina); oxidacin de las LDL mediante los radicales libres del oxgeno (ROS) y la mieloperoxidasa (MPO) generados por los macrfagos. Estas LDL oxidadas estimulan la produccin en el endotelio de la protena quimiotctica de monocitos y el factor estimulador de macrfagos (M-CSF).
Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) son las que se acumulan principalmente en la pared vascular, donde pierden la proteccin de los antioxidantes plasmticos y son retenidas por componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente proteoglicanos. De esta manera se propicia la oxidacin de sus componentes grasos y la glucosidacin no enzimtica de su fraccin proteica, lo que las transforma en partculas con capacidad para activar a las distintas clulas que van a estar implicadas en el desarrollo del proceso aterosclertico. Es importante mencionar la influencia de algunos mediadores inflamatorios que pueden favorecer la entrada de las LDL en la ntima arterial, tales como el factor de necrosis tumoral (TNF-), la interleukina 1 (IL-1), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), y, por otro lado, la adrenalina y la noradrenalina (Figura 3). Las LDL oxidadas (LDL-ox) resultan quimiotcticas para los leucocitos plasmticos, que son atrados al interior de la pared arterial, donde, una vez diferenciados a macrfagos, inician la respuesta inflamatoria, que est mediada por distintas molculas de adhesin. Los principales leucocitos implicados en el desarrollo de la aterosclerosis son los monocitos-macrfagos y los linfocitos T. Su reclutamiento se induce mediante mecanismos quimiotcticos, y su interaccin con las clulas endoteliales va a permitir su entrada a la ntima arterial y est determinada por distintos receptores o molculas de adhesin presentes en ambos tipos
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2.1.2. Progresin de la lesin y formacin de la placa de ateroma

Todos los procesos mencionados en la formacin de la estra grasa van a inducir otras modificaciones ms avanzadas en la pared vascular, como son la proliferacin de las clulas del msculo liso (SMC, Smooth Muscle Cells) y la produccin de matriz extracelular, contribuyendo a la formacin del ncleo fibroadiposo que constituye la placa de ateroma. Tanto las clulas endoteliales como los leucocitos presentes en la estra grasa liberan molculas capaces de estimular la propaFigura 4. Formacin de las clulas espumosas y desarrollo de la placa de ateroma. gacin de las clulas del msLas LDL oxidadas son captadas por los macrfagos mediante los receptores CD68, culo liso, que una vez activadas CD36 y SRA. La expresin de dichos receptores est mediada por citokinas y factor de son capaces de impulsar de fornecrosis tumoral (TNF-) e interfern- (INF-). Las clulas del msculo liso proliferan y migran al endotelio, generando la capa fibrosa. Tambin evolucionan con acumulacin ma autocrina su propia prolifede plaquetas sobre el endotelio vascular. racin. Los factores implicados en este proceso son el factor de crede clulas, tales como la VCAM-1 (Vessel Cell Adhecimiento tisular, el factor de crecimiento epidrmico sion Molecule-1), ELAM (Endothelial Leukocyte Adheligado a la heparina, y algunas citokinas proinflamatosion Molecule) y la ICAM-1 (Intercellular Cell Adhesion rias, como el TNF-, la IL-1 y la interleukina 6 (IL-6), Molecule-1). Las LDL-ox y la produccin de algunas entre otros, siendo muy importante el papel que ejercitokinas, como el TNF- y la IL-1, pueden modular cen otros factores, como la trombina, liberados en el la expresin de algunos de estos receptores vascuinterior de las lesiones ms avanzadas (Figura 4). lares y, por lo tanto, controlar as el desarrollo del proceso aterosclertico. Una vez en la ntima, los macrfagos fagocitan 2.1.3. Necrosis, calcificacin las LDL-ox tras reconocerlas como molculas exy trombognesis traas a travs de sus receptores scavenger. De esta manera, las lipoprotenas que han iniciado la resEn los estadios finales de la enfermedad se propuesta inflamatoria se acumulan en el interior de ducen procesos de necrosis y calcificacin que estas clulas, que se cargan de lpidos, formando contribuyen a la rigidez y, a su vez, fragilidad de las las denominadas clulas espumosas, caracterstiplacas. Las clulas implicadas en el proceso ateroscas de la primera fase de la aterosclerosis. La acuclertico, clulas espumosas, leucocitos, clulas enmulacin de las clulas espumosas en lugares espedoteliales y fibroblastos, mueren debido a la acucficos de la pared arterial se conoce como estra mulacin de sustancias txicas derivadas de su grasa y constituye el primer paso para la postemetabolismo y a procesos apoptticos en los que rior formacin de la placa de ateroma. Las clulas parece ser que las LDL-ox desempean un papel espumosas estimulan la liberacin de citokinas y fundamental, ya que resultan txicas para dichas molculas activas que contribuyen al desarrollo de clulas. Por otro lado, el calcio asociado a distintas la lesin (Figura 3). protenas no especficas precipita en el interior de
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la lesin, contribuyendo al debilitamiento y la posible rotura de la placa, con las complicaciones fatales que eso puede conllevar. En el endotelio de las placas ms avanzadas se producen microfisuras que, junto con el colgeno derivado de los fibroblastos y acumulado en la matriz de pared vascular lesionada, inducen la adhesin de las plaquetas circulantes, complicando as el desarrollo de la lesin. Finalmente, las plaquetas promueven la respuesta fibrtica a travs de la secrecin de distintos factores de origen plaquetario, y se inician procesos trombognicos, estimulados principalmente por el colgeno, las plaquetas y la trombina, que hacen an ms compleja la lesin ateromatosa.
2.1.4.1. Agregacin plaquetaria Consiste en la formacin de un tapn hemosttico primario, constituido por plaquetas agregadas; su iniciacin requiere la presencia del colgeno subendotelial o de otros factores, como la trombina, el ADP o la adrenalina. En primer lugar, se produce la adhesin de las plaquetas a las fibrillas de colgeno subendotelial; esta unin se realiza mediante la emisin de pseudpodos y gracias al factor de Von Willebrand, que se acopla al receptor Ib de las plaquetas, permitiendo la adhesin de stas a la zona lesionada. En segundo lugar, los factores mencionados anteriormente inducen una activacin de distintas fosfolipasas, la fosfolipasa A2 (PLA2) y la fosfolipasa C (PLC). La primera estimula la sntesis, a partir del cido araquidnico, y la liberacin del TXA2, con actividad vasoconstrictora y que promueve el aumento de los niveles de calcio citoplasmtico, provocando la contraccin actomiosnica de la plaqueta, lo que facilita su agregacin. La PLC impulsa, por un lado, la produccin de inositol trifosfato, que tambin conlleva la liberacin de calcio y la contraccin plaquetaria, mientras que, por otro lado, da lugar a la formacin de diacilglicerol, una molcula capaz de activar la liberacin de molculas contenidas en los grnulos plaquetarios, como el ADP y el Ca2+, entre otros, molculas que van a participar en la agregacin plaquetaria. Finalmente, tras la adhesin y activacin de las plaquetas, el ADP secretado induce un cambio conformacional del fibringeno plasmtico, que permite su unin a las plaquetas, actuando como puente y posibilitando la formacin del entramado plaquetario. 2.1.4.2. Formacin del cogulo Tras la constitucin del tapn hemosttico primario se inicia la cascada de coagulacin que conduce a la precipitacin de la fibrina, estableciendo un entramado que retiene las plaquetas y varias clulas sanguneas, con lo que se forma as el cogulo para taponar la lesin vascular. La cascada de coagulacin est integrada por una serie de enzimas proteolticas que se activan de forma sucesiva para conseguir finalmente la precipitacin del fibringeno como fibrina. Existen dos vas activables a partir de un endotelio daado,
2.1.4.Trombognesis inducida en las proximidades de la placa de ateroma

Una vez formada la placa de ateroma, sta constituye un ncleo trombognico en el que se desencadenan procesos hemostticos ms complicados, orientados a taponar la lesin vascular existente. La alteracin del endotelio activa la agregacin plaquetaria y la formacin de un tapn hemosttico primario, que posteriormente ser reforzado con fibrina para dar lugar al cogulo final. Paralelamente, y como consecuencia de esta activacin del sistema hemosttico, se ponen en marcha mecanismos fibrinolticos para regular la hemostasis en el lugar de la lesin. Esta regulacin trata de mantener un equilibrio entre los procesos de coagulacin y fibrinlisis, equilibrio que va a influir de un modo determinante en el desarrollo de la aterosclerosis. Por un lado, los productos existentes en el ncleo de la placa, como el colgeno y las clulas endoteliales daadas, estimulan la activacin y agregacin plaquetaria, mientras que, por otro lado, si la lesin es mayor, las clulas presentes en la misma liberan el factor tisular, que es capaz de desencadenar la cascada de coagulacin sangunea para conseguir la precipitacin de fibrina y, de esta manera, la formacin del cogulo. Seguidamente se describen, de modo resumido, los procesos de agregacin plaquetaria y de coagulacin que suceden en la pared vascular lesionada.
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y, mediante distintos mecanismos, ambas finalizan en la activacin del factor de coagulacin X. En primer lugar, la ms rpida en iniciarse es la va intrnseca, tras producirse un traumatismo en la sangre o por contacto de sta con clulas endoteliales daadas o con colgeno. Los factores de coagulacin que participan en esta va son el factor XII, el XI, el IX y el factor plaquetario 3, que se van activando sucesivamente hasta llegar a la activacin final del factor X. La va extrnseca se inicia unos minutos despus, lo que est desencadenado por sustancias liberadas desde la pared vascular, principalmente por el factor tisular liberado por las clulas endoteliales y los macrfagos. El factor tisular activa al factor V mediante la formacin de un complejo, que en presencia de Ca2+ activa al factor X. Una vez activado el factor X, necesita ser fijado a una membrana fosfolipdica, principalmente en las plaquetas, para lo que requiere la presencia del factor V activado. Una vez all, y en presencia de Ca2+, es capaz de catalizar la formacin de trombina a partir de la protrombina circulante. Esta trombina es una enzima proteoltica que cataliza la transformacin del fibringeno en fibrina, protena que precipita creando una red en cuyo interior quedan atrapadas plaquetas y clulas sanguneas, lo que da lugar al desarrollo del cogulo. Estos cogulos depositados en las lesiones ateromatosas constituyen un ncleo muy frgil que debilita las placas y facilita su rotura, provocando procesos trombticos y emblicos e incluso aneurismas. Hay que tener en cuenta que varios de los factores de coagulacin son dependientes de la vitamina K, por lo que en algunas alteraciones relacionadas con la coagulacin es importante tener en cuenta los alimentos ricos en esta vitamina. En estados de hipercoagulabilidad sangunea, patolgica u ocasionada por algn tratamiento farmacolgico, habr que evitar en cierta medida el consumo de alimentos muy ricos en vitamina K, ya que altos niveles de esta vitamina podran actuar en el organismo de forma contraria a lo favorable para el enfermo. 2.1.4.3. Regulacin de la trombognesis Como se ha descrito anteriormente, el traumatismo endotelial desencadena los procesos de agregacin plaquetaria y la coagulacin sangunea. Por otro lado, existen mecanismos de regulacin
de estos procesos para asegurar un adecuado estado de coagulacin y, a su vez, evitar procesos de hipercoagulabilidad. Durante los procesos de trombognesis se sintetizan varias molculas encargadas de esta regulacin, como es el caso de los eicosanoides. Los cidos grasos poliinsaturados (AGPI) presentes en las molculas de fosfatidilcolina de las membranas celulares son los precursores de los eicosanoides. El cido araquidnico (AA) es el principal precursor de estas molculas, ya que es el predominante en las membranas, y a partir de l se sintetiza en las plaquetas TXA2, con actividad vasoconstrictora y proagregante, mientras que en las clulas endoteliales se sintetiza la prostaglandina PGI2, con actividad vasodilatadora y efecto antiagregante plaquetario, al contrario que los tromboxanos. Sin embargo, cuando se sustituye el cido araquidnico por algn AGPI n-3, como el cido eicosapentaenoico (EPA) o docosahexaenoico (DHA), los eicosanoides sintetizados pertenecen a la serie 3, TXA3 y PGI3, cuya actividad es menos intensa que la de los de la serie 2, principalmente la de los tromboxanos. Cabe destacar el importante papel que tienen los cidos grasos que integran la membrana fosfolipdica de las clulas presentes en la lesin ateromatosa, y que est determinado por la cantidad y calidad de los lpidos de la dieta. Por este motivo, una dieta rica en AGPI n-3, procedentes de alimentos de origen marino, favorece una menor tendencia a la trombognesis, ya que los cidos grasos n-3 sustituyen al AA fosfolipdico de las membranas y permiten la sntesis de los eicosanoides reguladores menos trombognicos. De aqu la trascendencia que se da en los enfermos cardiovasculares al consumo de pescado y a la sustitucin de la grasa saturada por AGPI n-3 (ver Captulo 1.4).
2.2. Hipertensin
La hipertensin es una de las principales enfermedades del sistema cardiovascular, junto con la aterosclerosis, y, como ya se ha descrito previamente en este Captulo, constituye un factor de riesgo importante para el resto de las ECV. En esta patologa se produce una disfuncin vascular en la que el organismo es incapaz de mantener la correcta presin sangunea, y se ocasionan mltiples complicaciones derivadas de la errnea funcionali-
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dad vascular. El 95% de los casos son de origen desconocido, lo que se denomina hipertensin esencial, y se ha comprobado que generalmente hay una predisposicin gentica heredable. En la hipertensin se produce una descompensacin de los mecanismos encargados del mantenimiento de la dinmica circulatoria que controla la presin sangunea, debido a alteraciones de neurotransmisores, hormonas y varios sistemas enzimticos. El tipo de hipertensin y, por lo tanto, de tratamiento depende del grado de severidad, pudiendo ser hipertensin ligera, moderada o severa. Para los estados ms leves de la enfermedad no se necesita una terapia farmacolgica, mientras que para los ms graves s es preciso el uso de frmacos, diurticos y agentes bloqueantes, hasta que se consigue el restablecimiento de los valores normales y se domina la enfermedad; en los casos ms graves, adems de estos frmacos hay que administrar un vasodilatador perifrico como complemento teraputico. La terapia no farmacolgica constituye una importante ayuda para el tratamiento de estos pacientes, con el fin de disminuir en lo posible la cantidad de frmacos utilizados. Esta terapia de vida sana hace especial nfasis en el control del peso de los enfermos, el abandono del tabaco, la prctica de ejercicio fsico moderado y la reduccin del estrs mediante tcnicas de relajacin que logren contener todos los estmulos que pueden alterar la presin sangunea; todo esto acompaado de una terapia nutricional que dirige la alimentacin de los pacientes. Las recomendaciones nutricionales son un complemento teraputico en estos enfermos. La primera y ms importante es el control del sodio en la alimentacin: hay que evitar la sal a la hora de cocinar, aunque, dependiendo del grado de la enfermedad, el descenso ha de ser parcial o total. Por otro lado, se aconseja reducir la ingesta de grasas, principalmente las saturadas, y, de forma general, se propone una dieta rica en frutas y vegetales y se sugieren productos lcteos con bajo contenido en grasa.
de los niveles normales de lpidos plasmticos. Generalmente, sus causas son genticas, y suelen estar ocasionados por un fallo en la sntesis o en el funcionamiento de alguna de las apoprotenas integrantes de las lipoprotenas circulantes. Tambin puede existir algn problema en los receptores de LDL o un error en alguna de las enzimas que participan en el metabolismo de las lipoprotenas (ver Captulo 1.11). Dentro de los desrdenes lipdicos, el ms frecuente es la hiperlipidemia familiar, de origen gentico y que puede estar causada por alteraciones en distintas fracciones lipdicas. Existen casos de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia mltiple. En todos ellos hay una alteracin en el metabolismo lipoproteico al que el individuo est predispuesto genticamente. Las recomendaciones nutricionales para este tipo de enfermos estn encaminadas a controlar los niveles de lpidos sanguneos. Principalmente se aconseja vigilar la cantidad y la calidad de la grasa ingerida. Dependiendo del grado de la enfermedad, la dieta deber ser ms o menos estricta. En trminos generales se recomienda reducir hasta un 20% la ingesta de grasa, especialmente la saturada. Est demostrado cientficamente que los cidos grasos procedentes del pescado disminuyen los triglicridos plasmticos, por lo que es importante destacar la necesidad de incrementar esta fuente grasa en la alimentacin de los individuos afectados por un desorden lipdico. El control del colesterol en la dieta tambin es importante para conseguir hacer bajar sus niveles plasmticos. Adems, un incremento en la ingesta de fibra soluble, presente principalmente en frutas, salvado de avena y legumbres, resulta de gran inters, ya que este tipo de fibra es capaz de disminuir la absorcin de colesterol y glucosa, favoreciendo el descenso de los niveles de lpidos plasmticos. Finalmente, cabe destacar que, debido a las complicaciones que estos pacientes pueden tener, la reduccin del sodio en la dieta es recomendable en esta terapia nutricional, ya que va a contribuir a disminuir el riesgo de posibles edemas perifricos.
2.3. Desrdenes lipdicos

Se definen como desrdenes en el metabolismo lipdico aquellos que inducen una alteracin
2.4. Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio se origina por un defecto en el funcionamiento del msculo cardia-
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Captulo 4.19.
co como consecuencia del descenso del aporte de oxgeno a las clulas del corazn, que pierden su funcionalidad y mueren. Las arterias coronarias encargadas de llevar la sangre oxigenada a las clulas del corazn sufren un estrechamiento debido a procesos aterosclerticos. Cuando la demanda de oxgeno es superior a la cantidad aportada a travs de la circulacin, estas clulas pierden su funcionalidad, producindose lo que se conoce como angina de pecho, que se manifiesta con un dolor muy intenso en la zona torcica izquierda, reflejado en el brazo de esa misma zona. Si la falta de oxgeno se prolonga excesivamente, las clulas cardiacas mueren, anulando completamente esa zona del corazn, que no se volver a regenerar. Ya se han comentado previamente en este Captulo las causas de la formacin de las placas de ateroma, que son las culpables del estrechamiento de los vasos y, por consiguiente, del infarto de miocardio. La terapia tanto farmacolgica como nutricional est encaminada no slo a controlar el mal funcionamiento cardiaco y la tendencia a la trombognesis, sino que tambin est orientada a prevenir los factores de riesgo y las posibles complicaciones que la aterosclerosis podra ocasionar en otros lugares del organismo. Uno de los objetivos de la terapia nutricional es el descenso del aporte energtico, con el fin de reducir en lo posible el trabajo metablico y las necesidades del organismo. Se disminuye la demanda de trabajo cardiaco, ya que el corazn no puede responder de manera satisfactoria a una demanda normal. sta es la razn de que se recomienden comidas suaves y fciles de digerir, lo que aminora los requerimientos energticos del proceso digestivo. La acumulacin de lpidos en la pared arterial es la que desencadena el proceso aterosclertico, por lo que el principal objetivo teraputico en esta enfermedad es la bajada de los niveles de lpidos plasmticos. Para conseguir este propsito se recomienda reducir la ingesta de grasa total y colesterol, y, como ya se ha comentado antes, conviene incrementar las grasas poliinsaturadas procedentes del pescado y disminuir la cantidad de grasa saturada en la dieta. Por otro lado, estudios de investigacin han revelado un efecto beneficioso del aceite de oliva virgen en la aterosclerosis, no slo por las propiedades fisiolgicas del cido oleico, que resulta menos aterognico, sino tam-
bin por los compuestos antioxidantes de naturaleza polifenlica, que adems de proteger a las LDL de la oxidacin podran tener otros efectos fisiolgicos a nivel de la pared arterial. Posteriormente, en este Captulo se describirn con detalle los efectos beneficiosos de los distintos tipos de aceites alimentarios. Otro aspecto significativo es la reduccin del sodio en la dieta, para evitar la tendencia a la acumulacin de fluidos en las regiones perifricas, lo que representa una de las principales complicaciones de esta enfermedad. En este aspecto cabe destacar la importancia de un descenso en el volumen sanguneo, ya que esto contribuye a disminuir los requerimientos energticos del corazn. Existen otros factores alimentarios que constituyen un factor de riesgo para la aterosclerosis y el infarto de miocardio, como son la cafena y el alcohol. La cafena induce un aumento del latido cardiaco, y el alcohol incrementa los triglicridos plasmticos. Por estas razones, en el tratamiento y la prevencin del infarto de miocardio se recomienda evitar el consumo de estas sustancias. Ms adelante, en este Captulo se har hincapi en la influencia de estas sustancias en el desarrollo de las ECV.
2.5. Fallo congnito crnico

Esta enfermedad se produce por una debilidad progresiva del corazn y, por lo tanto, una prdida de funcionalidad, lo que provoca la acumulacin de sangre en los vasos perifricos y un desequilibrio de fluidos, incrementando la presin y el trasvase de lquidos hacia los tejidos, donde se van a acumular formando los edemas. Una de las consecuencias ms importantes en esta patologa es la alteracin de los sistemas hormonales renina-angiotensina y ADH (vasopresina), que favorece la reabsorcin de agua y sodio y contribuye al aumento de los edemas. Todo esto orienta la terapia farmacolgica hacia el uso de diurticos y de sustancias que acrecienten la fuerza del corazn, como la digitalina, a la vez que hace imprescindible la terapia no farmacolgica como tratamiento complementario a esta intervencin farmacolgica. La terapia nutricional para esta patologa est orientada a prevenir la acumulacin de lquidos y
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la formacin de edemas, restringiendo la ingesta de sodio para favorecer la eliminacin de lquidos en el rin. Se recomienda reducir el aporte energtico y que las comidas sean pequeas y de textura suave, ingirindolas de forma pausada, con el fin de disminuir el trabajo cardiaco del paciente.
2.6. Caquexia cardiaca

Esta patologa est provocada por una progresiva y profunda insuficiencia cardiaca que desemboca en un descenso en el aporte de oxgeno a todos los tejidos del organismo, principalmente a las clulas madre encargadas de la formacin de glbulos rojos, lo que empeora el transporte circulatorio de oxgeno y nutrientes y forma un crculo vicioso que complica la enfermedad; se produce una profunda desnutricin, que puede tener consecuencias fatales, ya que se complica con una anorexia inducida por la falta de gusto por la comida, las complicaciones postoperatorias y la terapia farmacolgica. Para el tratamiento de este tipo de patologa, las recomendaciones nutricionales difieren de las normas generales que se han descrito hasta ahora para las enfermedades cardiovasculares. El objetivo es la recuperacin de la funcionalidad cardiaca e intestinal, con el fin de conseguir la restauracin de los tejidos del organismo, considerando que el mal funcionamiento intestinal induce en estos casos una mala absorcin de nutrientes. Por lo tanto, la principal necesidad de estos enfermos es el incremento del aporte energtico entre un 30 y un 50% por encima de los requerimientos normales. El aporte proteico debe ser suficiente para reponer los tejidos perdidos, mientras que se aconsejan triglicridos de cadena media para suministrar la grasa necesaria (ver Captulo 4.20). Esta desnutricin hace precisa una suplementacin con micronutrientes, vitaminas y minerales, proponindose una ingesta entre 1,5 y 2 veces superior a las cantidades diarias recomendadas. Respecto a las restricciones de sodio en la alimentacin de estos enfermos, las recomendaciones nutricionales dependen de la situacin particular de cada individuo, pero es importante tenerlo en cuenta a la hora de disear una dieta para este tipo de pacientes.
Al igual que en el resto de las ECV, el plan de alimentacin est representado por comidas pequeas y frecuentes, para favorecer la absorcin de los nutrientes y reducir el gasto energtico en los procesos de digestin. Por otro lado, a veces la gravedad de los casos hace necesario un soporte nutricional enteral o parenteral para conseguir una mejor y ms rpida recuperacin (ver Captulo 4.20).
2.7. Accidente cerebrovascular

Los accidentes cerebrovasculares estn ocasionados por una disminucin del suministro de oxgeno y nutrientes a las clulas cerebrales (ictus), como consecuencia de una alteracin del flujo sanguneo en esta zona. Como resultado se produce una disfuncin de algunas partes del organismo que estn bajo el control de la zona cerebral afectada. Esta prdida de funcionalidad puede ser recuperable en algunos casos, aunque no es posible regenerar las neuronas que se han perdido. Las arterias que irrigan el cerebro son vasos de pequeo calibre, fciles de taponar cuando se produce un engrosamiento de la pared arterial, debido a la acumulacin de grasa, y se origina la posterior formacin in situ de un trombo, lo que se denomina trombosis. En otras ocasiones aparece un cogulo en otra parte del organismo que se detiene al alcanzar estas zonas donde las arterias son de menor calibre, impidiendo la correcta oxigenacin y alimentacin de esa regin; este tipo de proceso se conoce como embolia. Por otro lado, cuando el debilitamiento arterial provoca una rotura de la arteria en el cerebro se desencadena una hemorragia o un derrame cerebral Los factores de riesgo ms importantes para esta enfermedad son la hipertensin, el tabaquismo, las enfermedades cardiacas y la diabetes. Por lo tanto, su tratamiento est fundamentalmente orientado a combatir dichos factores, a abandonar el tabaco y a controlar la hipertensin y la diabetes, mediante el uso de frmacos y mediante la modificacin de la dieta. De esta manera, al igual que lo comentado anteriormente para el tratamiento de la hipertensin, se recomienda llevar una vida sana, con ejercicio regular y con una alimentacin equilibrada en la que es importante vigilar la ingesta de grasa y colesterol, disminuir el
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Captulo 4.19.
sodio en las comidas e incrementar el consumo de frutas y verduras.
2.8. Enfermedad vascular perifrica

La enfermedad vascular perifrica consiste en un estrechamiento de los vasos sanguneos de las extremidades inferiores, aunque a veces ocurre tambin en los brazos, que provoca la prdida de funcionalidad de los miembros afectados. El engrosamiento de la pared vascular debido a la acumulacin de grasa y a la formacin de placas de ateroma ocasiona un estrechamiento de la luz vascular que dificulta la correcta circulacin y, consiguientemente, el buen funcionamiento de estos miembros. Los principales factores de riesgo que facilitan el desencadenamiento de esta enfermedad son la hipertensin, la diabetes, el tabaquismo y la vida sedentaria, adems de una alimentacin desequilibrada. La terapia nutricional como complemento a la intervencin farmacolgica y quirrgica resulta de especial relevancia en esta patologa, siendo fundamentales los cambios en el estilo de vida, el control de la alimentacin, el aumento del ejercicio fsico y la disminucin o anulacin del tabaquismo. A estos pacientes se les aconseja que vigilen la ingesta de grasa en la dieta, principalmente de colesterol y grasas saturadas como recomendacin general comn a todos los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Alimentos ricos en fibra y pobres en sodio, frutas y vegetales, pescado y aceite de oliva virgen son los ms indicados para este tipo de enfermos.
3. Nutrientes y valor nutricional de los alimentos en la enfermedad cardiovascular

3.1. Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono -monosacridos, disacridos y polisacridos- son nutrientes cuya principal funcin es el aporte de energa. La glucosa que no es necesaria se almacena como reserva energtica en el hgado y msculo esqueltico en forma de glucgeno,
y, por ltimo, el exceso de glucosa se transforma en cidos grasos que se acumulan en el tejido adiposo. Una dieta equilibrada precisa aportar el 55% de la energa a partir de los hidratos de carbono, principalmente azcares complejos procedentes de alimentos de origen vegetal, ya que est claramente demostrada la importancia de la dieta equilibrada sobre el control del peso corporal y su beneficioso papel en la prevencin de las ECV y otras enfermedades. Slo el 10% de las caloras debe ser suministrado por azcares simples; el consumo moderado de stos no supone un riesgo para la salud y proporciona palatabilidad a los alimentos; adems, no hay evidencias de que la sacarosa tenga que ver con la etiologa de la enfermedad coronaria, aunque un exceso podra provocar una deficiencia de otros nutrientes. En un principio se consider a los hidratos de carbono neutros en relacin con la salud cardiovascular. Posteriormente se realizaron estudios que aseguraban que los hidratos de carbono podan reducir las LDL, aunque este efecto podra ser debido, probablemente, a la posibilidad de que un mayor consumo de hidratos de carbono contribuya a disminuir la ingesta de grasas saturadas; sin embargo, el exceso de estos nutrientes puede incrementar los niveles de triglicridos plasmticos. Algunos estudios han sugerido que esta elevacin del consumo de hidratos de carbono a expensas de las grasas puede inducir un descenso de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y un aumento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y los triglicridos en la sangre. Por otro lado, otros estudios han sugerido el efecto protector de las hortalizas y frutas, ricas en hidratos de carbono, en pacientes con enfermedad cerebrovascular, aunque es importante considerar el hecho de que la mayora de las frutas y hortalizas, adems de ricas en hidratos de carbono, son tambin ricas en distintos antioxidantes que podran ser los que ejercieran ese efecto beneficioso. Recientemente, un estudio de investigacin (Archer et al., 2003) ha comprobado que, en relacin con la disminucin de las LDL en sujetos sanos sometidos a una terapia de adelgazamiento, una dieta alta en hidratos de carbono tiene efectos similares a los provocados por un mayor consumo de cidos grasos monoinsaturados (AGMI). Los AGMI, adems, son capaces de reducir los triglicridos sanguneos ms eficientemente que los hidratos de carbono, ya
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que un exceso de estos ltimos puede provocar incluso un incremento de los triglicridos; por lo tanto, estos autores recomiendan la conveniencia de una dieta rica en AGMI, en lugar de en hidratos de carbono, para prevenir las ECV. En una serie de estudios prospectivos se ha probado que los cereales ricos en polisacridos no amilceos son protectores frente a la enfermedad coronaria. Por otro lado, ciertos polisacridos no amilceos (por ejemplo, los -glucanos) han demostrado una reduccin apreciable de los niveles de colesterol srico, tanto a travs de su consumo a partir de alimentos ricos o enriquecidos con formas purificadas como incluso cuando se administran suplementos dietticos. As pues, tales polisacridos podran ser usados para el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia, aunque su papel en la prevencin de las ECV todava tiene que seguir siendo investigado. Es importante destacar el papel de la fibra diettica, mezcla de sustancias de naturaleza polisacardica presentes en las verduras, frutas, cereales y legumbres que, dependiendo de su metabolismo sobre el colesterol y los minerales, puede tener distintos efectos sobre diversas enfermedades, como la aterosclerosis. Son nicamente las fibras solubles las que pueden provocar un efecto beneficioso sobre el control de los lpidos sanguneos ya que, adems de favorecer la movilidad del intestino y la eliminacin de residuos, facilitan una menor absorcin de las grasas, lo que contribuye a la disminucin del colesterol sanguneo. Las fibras solubles son capaces de precipitar las sales biliares, impidiendo as su reabsorcin, a la misma vez que tras su metabolizacin intestinal se forman compuestos que pueden inhibir la sntesis endgena de colesterol, lo que produce el efecto hipolipemiante. Por estos motivos, las recomendaciones nutricionales acerca de la fibra indican que la ingesta debe ser de entre 25 y 30 g/da, de los cuales alrededor de 10 g han de ser solubles. Estas demandas son satisfechas mediante el consumo de cinco o ms raciones de frutas y verduras o con seis raciones de cereales integrales.
3.2. Lpidos
Son nutrientes fundamentales para el correcto funcionamiento del organismo, como fuentes
de energa y como parte de las membranas celulares y de otros componentes esenciales. La longitud y el grado de insaturacin determinan el tipo de cidos grasos, sus efectos metablicos y, concretamente, su papel modulador de los niveles de colesterol sanguneo y del desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Los cidos grasos saturados (AGS) estn presentes en las grasas animales principalmente y en algunos aceites vegetales, como el aceite de palma y de coco, en la grasa de la leche y en los derivados lcteos como el queso y la mantequilla. Est ampliamente demostrado que estos cidos grasos inducen un incremento de los niveles sricos de colesterol total y concretamente de las LDL, incremento que resulta dosis dependiente, por lo que un consumo excesivo de estos alimentos constituye un riesgo de ECV. El ms hipercolesterolmico es el mirstico (14:0), seguido del palmtico (16:0) y el lurico (12:0), mientras que parece ser que el esterico (18:0) es neutral para la salud cardiovascular. Los cidos grasos de la dieta afectan de manera importante la susceptibilidad a la oxidacin de las lipoprotenas, lo que tambin influye sobre la activacin de molculas de adhesin y otros factores inflamatorios implicados en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Se acepta universalmente que altos niveles de LDL en plasma constituyen un importante factor de riesgo de ECV. En cambio, el mecanismo por el que la lipoprotena entra en la pared arterial no est totalmente claro. La calidad lipdica de la dieta puede afectar al metabolismo lipoproteico, alterando las concentraciones de estas partculas en sangre y permitiendo un mayor o menor reclutamiento de las mismas en la pared arterial. La sustitucin de grasa saturada por otras mono o poliinsaturadas en la dieta origina descensos significativos de los niveles de colesterol plasmtico y LDLc. Sin embargo, existe una gran controversia en cuanto al efecto de los distintos cidos grasos insaturados. La influencia de los cidos grasos monoinsaturados de la dieta sobre los lpidos plasmticos no est clara. En el pasado, estos cidos grasos se consideraban neutros en cuanto a su efecto sobre las lipoprotenas plasmticas. En cambio, otras investigaciones sugieren que los AGMI pueden tener un efecto favorable sobre las concentraciones lipdicas en sangre, as como sobre la ECV, principalmen-
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Captulo 4.19.
te debido a un incremento de HDLc y a una cada en los niveles de colesterol total (CT) y LDLc. El efecto de los AGPI n-6 en la dieta sobre las lipoprotenas tambin ha sido y es motivo de discusin cientfica. Varios trabajos afirman que las dietas ricas en AGPI n-6 disminuyen las concentraciones de CT, HDLc y LDLc. El descenso en la concentracin de HDLc parece estar relacionado con una mayor degradacin de la misma a nivel heptico, favorecindose el transporte inverso del colesterol. La accin principal de los AGPI n-3 en humanos es la reduccin de la concentracin de triglicridos en plasma. Sin embargo, los datos de muchas investigaciones realizadas hasta hoy carecen de consistencia, ya que existen muchas diferencias entre dosis y composicin del aceite de pescado utilizado, entre la edad y el estado de salud de los sujetos del estudio, y entre las concentraciones plasmticas de lpidos y la duracin del trabajo. Muchos ensayos in vitro e in vivo sealan que la oxidacin de las lipoprotenas puede ayudar al reclutamiento de los monocitos en la pared arterial, induciendo su activacin y adhesin. Se conoce que la resistencia a la oxidacin lipdica de las lipoprotenas puede ser modificada por el perfil de cidos grasos en la dieta y por su contenido en antioxidantes. En nuestro equipo de investigacin hemos demostrado que el consumo de una dieta rica en aceite de oliva virgen o refinado en conejos con aterosclerosis experimental y en pacientes con patologa vascular perifrica protege las partculas de LDL frente a la oxidacin. Igualmente, otros estudios realizados en pacientes hipercolesterolmicos han concluido que partculas de LDL ricas en cido oleico y pobres en AGPI, tras ingerir el paciente una dieta rica en aceite de oliva, son ms resistentes a la oxidacin, por lo que el cido oleico protege a la LDL por s mismo frente a la oxidacin. Muchos estudios sugieren que la sustitucin de la grasa saturada de la dieta por AGPI n-3 provoca una mayor susceptibilidad de la LDL a ser oxidada. En los humanos, la susceptibilidad a la oxidacin de la LDL est muy correlacionada con el estado de desarrollo de la estenosis coronaria. Los trabajos llevados a cabo por nuestro grupo de investigacin en un modelo de aterosclerosis experimental en conejos confirman que el enriquecimiento de la LDL con AGPI n-3 induce una mayor susceptibilidad a la oxidacin en la misma, en comparacin con los AGPI n-6 y AGMI. Pero adems se ha
observado que las modificaciones oxidativas de las LDL con alto porcentaje de AGPI n-3 en pacientes con patologa vascular perifrica pueden ser reducidas por el consumo simultneo de aceite de oliva virgen extra, ya que se ha demostrado una menor captacin por macrfagos y una menor movilidad electrofortica de las LDL del grupo de pacientes que ingirieron diariamente 40 g de aceite de oliva virgen extra junto con un suplemento de 16 g de aceite de pescado durante 3 meses, en comparacin con un grupo control de pacientes sin tratamiento diettico. La menor incidencia de ECV en los pases mediterrneos y la tendencia a considerarla como una enfermedad inflamatoria han llevado a estudiar la influencia de los AGMI sobre el sistema inmune, aunque son pocos los estudios realizados en este sentido. Las lipoprotenas y los cidos grasos desempean un papel importante en la captacin de los monocitos por el endotelio vascular. De hecho, estas partculas pueden estimular la quimiotaxis de los monocitos y activar su captacin. De esta forma, los lpidos de la dieta, tal y como se indic anteriormente, pueden alterar el metabolismo de las lipoprotenas y, por tanto, ejercer un efecto sobre el inicio de la lesin aterosclertica. Adems pueden influir directamente sobre la expresin de las molculas de adhesin (VCAM, ICAM, P-, L- y S-selectinas, integrinas) que permiten la entrada de los monocitos en el endotelio vascular. Aunque la acumulacin de lipoprotenas en la pared arterial tiene lugar preferentemente en los macrfagos, tambin las clulas del msculo liso (SMC) arteriales pueden llegar a formar clulas espumosas. La ausencia de receptores scavenger en estas clulas hace ms difcil el entendimiento de los mecanismos por los que acumulan steres de colesterol. Varios autores sugieren un mecanismo independiente del LDL-R, como, por ejemplo, pinocitosis, endocitosis adsortiva no especfica o, posiblemente, mediante una captacin a travs de un receptor de baja afinidad an no conocido. Adems de las LDL-ox, los factores implicados en la formacin y activacin de las clulas espumosas son el factor de activacin de colonias de monocitos (M-CSF), la IL-1 y el TNF-. A su vez, la activacin de las clulas T est mediada por el TNF- y la IL-2. Las SMC de las arterias migran, se diferencian hacia clulas de tipo fibroblasto y se multiplican por el PDGF, FGF-2 y el factor de crecimiento de transformacin
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blstica (TGF-). Todos estos procesos, junto con la adherencia y agregacin plaquetaria, activados por integrinas, selectinas P, fibrina, tromboxano A2, factor tisular y los factores de adherencia y migracin de los leucocitos, anteriormente sealados, conducen a la formacin de estras grasas. La formacin de la capa fibrosa en las lesiones aterosclerticas conlleva la migracin de las SMC. La proliferacin y la migracin de estas clulas dan lugar a un importante avance en el desarrollo de la aterosclerosis, ya que suponen un aumento del tamao de la lesin y una disminucin en el grosor de la capa media. Estos procesos estn regulados por un gran nmero de citokinas y de factores de crecimiento; principalmente se pueden citar la IL-1, la IL-6, el TNF- y el factor de crecimiento epidrmico ligado a la heparina (HB-EGF). Los resultados encontrados en la literatura cientfica sobre la influencia de los lpidos de la dieta en la produccin de citokinas y factores de crecimiento implicados en el desarrollo tanto de estras grasas como de capa fibrosa son contradictorios y confusos, sin llegar a conclusiones contundentes. Se ha demostrado que los linfocitos de ratones alimentados con dietas ricas en aceite de pescado producan niveles inferiores de mRNA de IL-1 que aqullos alimentados con sebo de ternera; este efecto parece estar asociado a una inhibicin de la transcripcin gnica de la citokina, aunque se desconoce el mecanismo molecular. Entre los alimentos que se consumen diariamente, existen algunos en los que las grasas insaturadas se hidrogenan para conseguir su solidificacin (por ejemplo, en las margarinas de origen vegetal). Cabe decir que las grasas de este tipo pueden ser incluso ms peligrosas que las saturadas, ya que los cidos grasos que se forman tras el proceso de hidrogenacin resultan txicos debido a su naturaleza trans. Se ha demostrado que este tipo de cidos grasos puede incrementar el colesterol plasmtico y disminuir las HDL, lo que contribuye al desarrollo de la aterosclerosis. El perfil de las grasas consumidas se ve reflejado en la composicin de las lipoprotenas plasmticas, por lo que se puede decir que la dieta es el principal factor exgeno que influye en la composicin lipdica de la sangre. Para resumir, cabe sealar que las grasas de origen animal aportan un alto contenido de AGS y provocan un aumento de los niveles sricos de colesterol. Al contrario, el
aceite de oliva, rico en AGMI, induce una disminucin de las LDL y un incremento de las HDL, por lo que es muy recomendable para la regulacin del colesterol en individuos hipercolesterolmicos. Los aceites vegetales ricos en AGPI n-6 reducen el LDL-colesterol, pero tambin el HDL, y por ello se aconseja un uso moderado de stos. Por ltimo, los AGPI n-3, procedentes del pescado, reducen los triglicridos sanguneos y las LDL cuando sus niveles sricos estn elevados, por lo que tambin resultan beneficiosos en los pacientes cardiovasculares.
3.2.1. Colesterol
El colesterol es una molcula de naturaleza esterodica presente en todas las membranas celulares del organismo y que circula por la sangre asociada a protenas y otros lpidos, formando las lipoprotenas. El colesterol no slo tiene una funcin estructural, sino que tambin es el precursor de hormonas sexuales y de otras molculas indispensables. Por todo esto se puede deducir la importancia de la presencia de cantidades adecuadas en el organismo. Como ya se ha descrito anteriormente, las LDL transportan el colesterol desde el hgado hasta los distintos tejidos del organismo, depositndolo en las paredes arteriales y favoreciendo as el desarrollo de la aterosclerosis; por este motivo se les denomina comnmente colesterol malo. Por otro lado, las HDL, o colesterol bueno, transportan el colesterol desde los diferentes tejidos hasta el hgado para que sea metabolizado y eliminado, lo que resulta beneficioso para el organismo. El consumo de grasas saturadas aumenta los niveles sricos de LDL, mientras que el aceite de oliva y el ejercicio fsico inducen el incremento de las HDL en la sangre. El colesterol necesario para el correcto funcionamiento del organismo es suministrado principalmente mediante la sntesis endgena en el hgado, y la absorcin intestinal vara bastante entre los distintos individuos, ya que depende en gran medida de factores genticos y de otros componentes dietticos que modulan su absorcin. De esta manera, el objetivo de la terapia nutricional no es slo disminuir la ingesta de colesterol, sino que resulta ms interesante controlar el consumo de sustancias que modulen su metabolismo heptico y su sntesis.
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Captulo 4.19.
En 1985, una conferencia del Consejo de Institutos Nacionales de Salud concluy que la elevacin del colesterol en la sangre es una causa fundamental de enfermedad coronaria, y que su descenso, de forma diettica o farmacolgica, reducira significativamente el riesgo de infarto. A partir de entonces, los Institutos Nacionales de Salud recomiendan la modificacin de la dieta con el fin de disminuir los niveles de colesterol srico en la poblacin. Esta modificacin supone bajar el consumo de grasa total, saturada y colesterol. Por otro lado, existen estudios que muestran que distintos componentes de la dieta, como los hidratos de carbono, las protenas, la fibra alimentaria y algunos minerales, pueden modular el metabolismo del colesterol y sus niveles plasmticos, y as influir en el desarrollo de la aterosclerosis. Las concentraciones de lpidos sanguneos difieren ampliamente entre los distintos individuos y poblaciones, por lo que resulta difcil establecer a partir de qu valores se han de considerar elevadas, de forma que impliquen claramente un mayor riesgo cardiovascular, riesgo que, por otra parte, no slo depende de los niveles plasmticos de colesterol y grasas, sino que tambin existen otros factores de riesgo, como la hipertensin, el tabaquismo o la diabetes mellitus, que tambin los modifican. Sin embargo, se han intentado delimitar los valores de colesterol que supongan un mayor riesgo de desarrollar ECV; se sabe que a partir de los 180 mg/dl aumenta ligeramente el riesgo cardiovascular, mientras que cuando la concentracin plasmtica de colesterol sobrepasa los 200 mg/dl se considera un factor de riesgo importante, por lo que resulta fundamental el control de estos niveles. Concretamente hay que especificar que el LDL-colesterol debe ser inferior a 150 mg/ dl, mientras que los niveles de HDL han de ser superiores a 35 mg/dl. Las grasas que incrementan el colesterol son las saturadas de origen animal o vegetal, como la mantequilla, la manteca, el tocino, los embutidos, los productos lcteos enteros, y el aceite de coco y palma. Por el contrario, hay que favorecer el consumo de grasas insaturadas, que generalmente se encuentran en el mundo vegetal, como el aceite de oliva, y en los alimentos procedentes de animales marinos. Se aconseja que el 30-35% de la energa de la dieta proceda de las grasas, de forma que slo una tercera parte sea de origen animal. El conte-
nido de colesterol debe ser inferior a los 300 mg al da, y ste procede principalmente de las carnes rojas, la yema del huevo, las vsceras, los embutidos, quesos y helados.
3.3. Protenas
Tradicionalmente se ha otorgado a las protenas un efecto neutro sobre la salud cardiovascular; sin embargo, recientemente se han encontrado evidencias que sugieren que el incremento de las mismas y la sustitucin de las protenas animales por protenas de origen vegetal, principalmente procedentes de la soja y las legumbres, mejoran los valores de presin arterial y reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las protenas vegetales podran ser beneficiosas para la salud cardiovascular de forma indirecta, ya que estimulan la liberacin de glucagn, que modula la sntesis de colesterol y de mediadores proinflamatorios, mecanismos que pueden explicar, en parte, los efectos positivos de las dietas vegetarianas. Por otro lado, las protenas pueden influir sobre otros factores de riesgo cardiovasculares, como la homocistena, el glutatin y el xido ntrico, aunque los datos no son todava concluyentes. Concretamente, la protena de soja ha sido la ms estudiada por sus efectos fitoestrognicos, beneficiosos a nivel cardiovascular. En 1999 se public que su consumo reduca el riesgo cardiovascular y la enfermedad coronaria. Esta protena produce un 10% de disminucin de los niveles de LDL, fundamentalmente en personas hipercolesterolmicas, y un pequeo incremento de las HDL; asimismo, la suplementacin con extractos de esta planta aumenta la resistencia a la oxidacin de las LDL y modula la presin sangunea y la reactividad vascular, a travs de la modificacin de la conformidad radial de las arterias, parmetro indicativo de un buen funcionamiento endotelial. La aterosclerosis mejora tras la administracin de protenas de soja, aunque se desconoce exactamente a qu componentes se deben las propiedades beneficiosas, ya que existen isoflavonas asociadas que, en parte, podran ser responsables de alguna de las cualidades atribuidas a estos alimentos. Probablemente, estos componentes sean los que confieran la proteccin an-
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tioxidante a las LDL, mediante su incorporacin a estas partculas por esterificacin con los cidos grasos, lo que las hace ms resistentes frente a la oxidacin. Adems, cuanta ms cantidad de isoflavonas contiene la protena, la reduccin de las LDL plasmticas es mayor; sin embargo, hay estudios que demuestran que la suplementacin con la misma cantidad de isoflavonas, o su reincorporacin al extracto proteico purificado con metanol, no provoca los mismos efectos hipolipemiantes. Se ha comprobado que nicamente la mejora de la funcin endotelial se debe exclusivamente a las isoflavonas presentes en dichos extractos. Por todo esto, la suplementacin con protena de soja completa es ms beneficiosa para la salud cardiovascular que la administracin de las protenas purificadas o de los extractos isoflavnicos purificados. En otros trabajos se ha observado que la ingesta de soja provoca una disminucin de los triglicridos plasmticos, as como la reduccin del colesterol, efecto que resulta ms apreciable en pacientes hipercolesterolmicos, adems de ser dosis dependiente. Sin embargo, es importante considerar la cantidad de componentes beneficiosos presentes en estas semillas, como las fibras solubles e insolubles, los oligosacridos, cidos grasos poliinsaturados, componentes fitoqumicos y minerales con elevada biodisponibilidad. Cuando las enfermedades cardiovasculares se complican con alteraciones en el funcionamiento renal, que provocan acumulacin de lquidos y un empeoramiento de la situacin, una dieta rica en protenas podra representar un riesgo adicional, principalmente en pacientes diabticos. Sin embargo, este factor puede depender de la naturaleza de la fuente proteica, ya que se ha demostrado que la protena de soja posee propiedades saludables sobre la funcin renal. No se puede concluir este apartado sin la recomendacin de que la ingesta proteica procedente de carnes y pescados debe formar parte de una dieta equilibrada, aunque resulta ms aconsejable el consumo de pescado, carne de ave y conejo que el de carnes rojas, las cuales poseen un contenido ms elevado de grasa saturada y colesterol. Adems, como ya se ha comentado anteriormente, es tambin recomendable la sustitucin en lo posible de la protena animal por protenas de origen vegetal.
3.4.Vitaminas y antioxidantes
Las vitaminas son compuestos esenciales para el organismo por las distintas funciones que desempean. Sus niveles deben estar dentro de unos mrgenes para poder garantizar una buena salud cardiovascular. Las vitaminas con actividad antioxidante son las que tienen ms importancia a nivel cardiovascular, es decir, las vitaminas E, A y C. Estas vitaminas son capaces de evitar la formacin de los radicales libres de oxgeno responsables de la oxidacin de las lipoprotenas, por lo que pueden contribuir a prevenir el desarrollo de la placa de ateroma. Se ha comprobado que las dietas ricas en frutas y verduras, con un elevado contenido de antioxidantes, disminuyen el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los datos no son tan concluyentes cuando se refieren a los suplementos vitamnicos en individuos sanos, lo que ha desatado mucha controversia en cuanto a la conveniencia o no del uso de estos suplementos. No hay datos que prueben que la vitamina C pueda proteger frente a las enfermedades cardiovasculares, aunque algunos estudios afirman que podra ser beneficiosa en individuos con carencias, ya que se ha comprobado que en estas personas aumenta el riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio. Sin embargo, cuando no hay carencia, la suplementacin con esta vitamina no tiene utilidad. La vitamina E es transportada por las lipoprotenas, a las que protege frente a la oxidacin, por lo que su consumo resulta recomendable para disminuir la velocidad de progresin de los episodios cardiovasculares, aunque no se ha demostrado que pueda reducir el ndice de mortalidad ocasionado por estas enfermedades. Los estudios han determinado que el efecto beneficioso est ocasionado principalmente por la ingesta de una dieta rica en vitamina E, y no por la suplementacin farmacolgica. Sin embargo, cuando la dieta es rica en AGPI se aconseja una mayor ingesta de vitamina E, ya que resultan ms inestables frente al ataque oxidativo. Los carotenoides que aparecen en la dieta, precursores de la vitamina A, son beneficiosos a nivel cardiovascular cuando provienen de fuentes dietticas. Sin embargo, algunos estudios han hallado un posible efecto perjudicial de los suplementos con carotenoides, que todava necesita ser
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Captulo 4.19.
contrastado y confirmado. Esta suplementacin slo resulta til en sujetos con carencias, con el fin de restablecer los valores normales. En resumen, se precisan unas ingestas mnimas de vitaminas para satisfacer las demandas del organismo, que a la vez confieren cierta proteccin a nivel cardiovascular, ya que el dficit de estos compuestos puede ser un factor de riesgo cardiovascular. Si no hay carencia vitamnica, lo que se consigue con una adecuada alimentacin, la suplementacin con vitaminas antioxidantes no resulta de mucha utilidad. Son necesarios ms estudios que confirmen el papel beneficioso de las vitaminas antioxidantes, sobre todo en situaciones de alto riesgo cardiovascular, como es el caso de los fumadores o en situaciones de estrs, donde las ingestas recomendadas se elevan. Existen otras vitaminas implicadas en el metabolismo de la metionina, pero que no poseen actividad antioxidante, como la vitamina B6, B12 y el cido flico, cuyas deficiencias pueden provocar una elevacin de los niveles de homocistena, lo que est considerado como un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares (ver Captulos 1.15 y 1.22). La importancia de los antioxidantes de la dieta en el proceso de aterosclerosis est siendo estudiada hoy da, debido a la gran diversidad de opiniones que se encuentran al respecto. Por un lado, algunos autores creen que el papel de los antioxidantes en esta patologa es muy pobre, mientras que otros los consideran como moduladores de la expresin de genes implicados activamente en el desarrollo de la placa de ateroma. ltimas revisiones sobre antioxidantes y enfermedad cardiovascular concluyen que han de llevarse a cabo futuras investigaciones para conocer los mecanismos reales de actuacin de los antioxidantes en esta patologa. Trabajos recientes publicados por nuestro grupo de investigacin han demostrado que los antioxidantes s ejercen una accin positiva en la aterosclerosis, al disminuir el grado de la lesin ateromatosa. Los compuestos fenlicos, antioxidantes procedentes de los productos de origen vegetal, frutas y verduras, tienen una marcada actividad antioxidante, pues protegen a las LDL de la oxidacin, adems de ejercer otros efectos a nivel fisiolgico que favorecen el funcionamiento del sistema cardiovascular. Por ejemplo, el aceite de oliva virgen contiene una cantidad importante de
estos compuestos fenlicos, principalmente oleuropena e hidroxitirosol, con una significativa capacidad antiaterognica. En este sentido conviene aclarar la gran diferencia entre el aceite de oliva virgen y el refinado, ya que este ltimo carece de dichos compuestos. La fraccin insaponificable del aceite de oliva virgen est integrada por diferentes tipos de sustancias, entre las que cabe destacar los hidrocarburos, esteroles, compuestos fenlicos, alcoholes terpnicos y alifticos, as como tocoferoles. Entre ellos, los compuestos fenlicos son los ms estudiados en la actualidad, especialmente la oleuropena y el hidroxitirosol, usados en numerosos estudios in vitro en los que se ha demostrado su capacidad antioxidante en las LDL. El estudio de los componentes minoritarios ha llevado incluso a comparar la composicin de diferentes tipos de aceituna, subrayando que la aceituna verde est principalmente compuesta por hidroxitirosol, mientras que la negra es rica en tirosol, hidroxitirosol, cido dehidrocafeico, cido cumrico, acetsido (disacrido unido al hidroxitirosol y al cido cafeico) y los flavonoides apipegina y luteonina. Los flavonoides estn presentes en frutas, verduras, nueces, en el t y el vino, en distintas cantidades segn la forma de cultivo y el procesamiento que sufren. Estudios epidemiolgicos demuestran que son capaces de disminuir el riesgo de enfermedad isqumica y de infarto, aunque todava no hay datos concluyentes, ni se conocen los mecanismos de accin de los distintos compuestos. Se ha observado un efecto antiagregante plaquetario de algunas flavonas, lo que resulta beneficioso para la aterosclerosis. Los isoflavonoides aislados de la soja -genistena, daicena y glicitena- son compuestos fitoestrognicos que poseen un efecto dosis-respuesta sobre el colesterol sanguneo, adems de capacidad para eliminar radicales libres e incrementar la resistencia a la oxidacin de las LDL, hecho que ya ha sido detallado previamente en este Captulo. La quercetina del vino, brcol y cereales, y el licopeno presente en los tomates tienen propiedades antioxidantes que reducen la susceptibilidad a la oxidacin de las LDL, lo que resulta positivo para la prevencin de la aterosclerosis. Por otro lado, los esteroles de las plantas -sitosterol, estigmasterol y campesterol- son capaces de disminuir el colesterol plasmtico, reduciendo las LDL en un 10% sin afectar a los niveles de HDL.
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Otros antioxidantes que se consumen en grandes cantidades en numerosos pases asiticos son los curcuminoides. Estos compuestos han sido objeto de estudio de nuestro grupo de investigacin por su importante papel modulador en el desarrollo de la placa de ateroma. La Curcuma longa L., de la familia de las zingiberceas, es una planta de origen asitico cuyo rizoma de color naranja vivo bajo una fina pelcula marrn clara es usado comnmente como una especia en la cultura asitica. En la aterosclerosis se ha observado que los extractos de crcuma disminuyen los perxidos lipdicos plasmticos, molculas que desempean un papel significativo en la patognesis de esta enfermedad. Por otro lado, estas sustancias reducen la susceptibilidad a la oxidacin de las LDL, inhiben la proliferacin de las clulas del msculo liso vascular y estimulan la expresin del receptor para las LDL en la superficie de dichas clulas. Adems, poseen un efecto antitrombtico, aumentan la actividad fibrinoltica, siendo tan efectivas como el clofibrato, tienen un efecto hipotensor transitorio y son antiagregantes plaquetarios in vivo y ex vivo. El mecanismo antioxidante ms conocido de la crcuma y de sus componentes activos es la capacidad de stos para retirar radicales del oxgeno, principales responsables de la peroxidacin de los lpidos celulares, as como para quelar iones metlicos necesarios para iniciar el proceso de lipoperoxidacin. Estas sustancias son capaces de eliminar principalmente el radical hidroxilo, el oxgeno singlete, el dixido de nitrgeno y el xido ntrico. Finalmente, los compuestos azufrados derivados de la cistena, presentes en las plantas de la familia Allium, que incluye los ajos, cebollas y puerros, han demostrado actividad hipocolesterolmica, adems de disminuir el riesgo de trombosis y la agregacin plaquetaria. Algunos estudios han probado que la ingesta diaria de ajo puede reducir los lpidos plasmticos y la presin sangunea, a la vez que poseen actividad antitrombtica. Sin embargo, hay trabajos que resultan contradictorios, y no se han definido las dosis adecuadas para conseguir los efectos beneficiosos a nivel cardiovascular.
participan en la mayora de los procesos que se llevan a cabo durante el desarrollo normal del organismo. A continuacin se detallan algunos de estos elementos que, de alguna manera, tienen que ver con el buen funcionamiento y con la salud del sistema cardiovascular.
3.5.1. Calcio
El calcio es un elemento esencial para el buen funcionamiento de todos los sistemas corporales, y por eso el organismo cuenta con distintos factores encargados de la regulacin de sus niveles dentro de unos mrgenes bastante estrechos. La mayora de los procesos en los que participa el calcio tienen una relacin ms o menos directa con alguna de las funciones del sistema cardiovascular. Directamente, el calcio es necesario para los procesos de coagulacin sangunea y para la correcta dinmica del corazn, ya que interviene en la transmisin del impulso nervioso, en la contraccin muscular, en la divisin celular y en procesos de transferencia de sustancias e informacin a travs de las membranas. Adems, participa en el metabolismo de protenas, cidos grasos, eicosanoides, algunas hormonas y en la activacin de sistemas enzimticos que tambin pueden modular la dinmica circulatoria. Ya en 1930, un estudio propuso una posible conexin entre esta sustancia y los problemas derivados de la presin arterial, ya que determin una relacin directa entre la ingesta de calcio a travs de la dieta y la hipertensin durante el embarazo, lo que fue confirmado posteriormente mediante estudios epidemiolgicos que mostraron una relacin entre la incidencia de enfermedades cardiovasculares en determinadas zonas geogrficas y la calidad del agua de bebida. Un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pone de manifiesto una correlacin negativa entre la dureza del agua, determinada fundamentalmente por los niveles de calcio y magnesio, y la incidencia de infarto de miocardio, al igual que un trabajo de la Agencia Estadounidense de Medio Ambiente, que muestra una relacin inversa entre el calcio ingerido y las alteraciones del sistema cardiovascular. Incluso hay estudios que establecen un incremento de la presin arterial media conforme disminuye la cantidad de calcio en el agua de bebida; estos trabajos fueron realizados en comunida-
3.5. Minerales y oligoelementos

Los minerales y oligoelementos constituyen un grupo de sustancias de naturaleza inorgnica que
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des primitivas donde no existan otros factores de riesgo cardiovasculares que pudieran determinar el desarrollo de esta enfermedad. En este ltimo sentido, existen trabajos que sugieren que algunas alteraciones del metabolismo del calcio pueden elevar la presin arterial, y por otro lado se pone de manifiesto que la normalizacin de los valores de presin arterial puede verse afectada con un adecuado aporte de calcio, ya que ste favorece la dinmica de los procesos implicados en la regulacin de la presin arterial. Sin embargo, todava son necesarias investigaciones que determinen los mecanismos positivos de la mayor ingesta de calcio sobre el sistema cardiovascular teniendo en cuenta los posibles efectos adversos que puede ejercer un incremento del mismo sobre otros sistemas del organismo.
3.5.2. Fsforo
Este elemento es fundamental para el organismo ya que, como fosfato, forma parte de los fosfolpidos integrantes de las membranas celulares y de las lipoprotenas plasmticas y, por otro lado, del ATP, la moneda energtica del organismo. Es un elemento importante en los procesos de contraccin muscular, por lo que participa en el bombeo de sangre desde el corazn y, por lo tanto, en el gasto cardiaco. Este mineral merece una especial atencin en pacientes con insuficiencia renal crnica, puesto que datos epidemiolgicos asocian el fsforo plasmtico a una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular en estos pacientes. En estos casos, niveles de fsforo superiores a 6,5 mg/dl se pueden considerar como arteriotxicos, ya que inducen un cambio fenotpico de la clula del msculo liso vascular, favoreciendo el proceso activo de mineralizacin de la pared del vaso y provocando la calcificacin vascular.
3.5.3. Potasio
El potasio es un elemento intracelular por excelencia, responsable de la diferencia de potencial transmembrana que condiciona la respuesta del sistema nervioso, muscular y cardiaco, y por tanto esencial para la correcta fisiologa del corazn,
mediante el incremento de la relajacin y la disminucin de la contractilidad de ste. Cuando se modifican las proporciones intra y extracelulares de potasio se producen alteraciones en el sistema nervioso y muscular, tanto esqueltico como cardiaco. Una situacin de hipopotasemia comporta efectos negativos sobre el corazn y las fibras del msculo liso de la pared arterial, ya que modifica el potencial de membrana en reposo y, por tanto, genera un estado de hipotensin postural. Por otro lado, una situacin de hiperpotasemia produce fatiga y parlisis muscular, afectando al msculo liso arterial. Estudios epidemiolgicos muestran que una dieta pobre en potasio favorece la hipertensin, observacin que ha sido corroborada con estudios analticos en personas hipertensas que tenan niveles reducidos de este elemento. Para conseguir restablecer los niveles normales de tensin arterial se recomienda el consumo de una dieta ms natural, con mayor contenido en potasio y menos alimentos procesados, que son ms ricos en sodio. La suplementacin oral con potasio, junto con un descenso de los niveles de sodio en la dieta, induce una moderada disminucin de la tensin arterial; es importante recordar que el control de la tensin arterial reduce el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. El potasio es el in ms importante implicado en la regulacin de la dinmica del corazn, por lo que cualquier situacin en la que se modifiquen sus concentraciones provocar alteraciones en el funcionamiento de este rgano, como ocurre tras un infarto de miocardio, donde se incrementan las concentraciones de potasio extracelular debido al vertido del contenido de las clulas daadas, lo que trastorna las propiedades elctricas del corazn. Sin embargo, no se conocen los mecanismos por los que el potasio ejerce su accin sobre el sistema cardiovascular, que podran estar relacionados con su capacidad para moderar la formacin de radicales libres, la agregacin plaquetaria y la proliferacin de las clulas implicadas en el desarrollo de las lesiones ateromatosas. Todava no hay suficientes argumentos para recomendar suplementos de potasio como terapia para conseguir reducir la hipertensin; sin embargo, s se aconseja una dieta rica en potasio y pobre en sodio, donde abunden alimentos como las legumbres, los frutos secos y las frutas, y en la que se
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excluyan productos precocinados con un elevado contenido en sodio. Los pacientes con cardiopatas deben garantizar los niveles adecuados mediante el consumo de alimentos ricos en potasio, o mediante la suplementacin extranutricional, sobre todo cuando estn sometidos al tratamiento con digitlidos, diurticos o antiarrtmicos. Las hortalizas son una buena fuente de potasio, y la disminucin de la tasa sodiopotasio puede contribuir a reducir la hipertensin.
aunque la recomendacin no es exclusiva para los hipertensos, sino que tambin es importante para quienes tienen alguna enfermedad relacionada con el sistema cardiovascular -como la insuficiencia cardiaca-, con el sistema heptico y renal, y para personas con diabetes, ya que dichas enfermedades constituyen un factor de riesgo para la salud cardiovascular.
3.5.5. Magnesio
El magnesio adquiere importancia como activador y regulador de la fuerza del corazn, en la transmisin de impulsos musculares y en el mantenimiento del tono vascular de la pared arterial y venosa, por lo que influye en el control de la presin arterial y en la regulacin del flujo de sangre a travs de distintos rganos y tejidos. Parece ser que existe una relacin entre la ingesta adecuada de magnesio y la prevencin de algunas enfermedades cardiovasculares. Un estudio muestra que los habitantes de Groenlandia, que consumen una dieta bastante rica en magnesio, muestran una baja tasa de isquemia cardiaca y de hipertensin arterial, en comparacin con la poblacin danesa, que toma alimentos refinados y, por tanto, pobres en magnesio, y presenta una elevada incidencia de infarto de miocardio; adems, cuando los groenlandeses se trasladaban a Dinamarca y adquiran los hbitos alimentarios de los habitantes de este pas, la morbilidad de estas enfermedades se acercaba a los niveles medios de los daneses. El magnesio es el segundo elemento que determina la dureza del agua, y, como ya se ha sealado antes, existe una relacin indirecta entre esta propiedad del agua de bebida y la incidencia de isquemia miocrdica y de accidentes cardiovasculares. Estudios epidemiolgicos muestran que, en regiones donde el agua contiene menos cantidad de magnesio, la mortalidad por infarto de miocardio es mayor, aunque por otra parte hay que considerar que cuando disminuye la dureza del agua se incrementan los niveles de otros componentes metlicos que pueden resultar txicos para el organismo. Desde hace ms de 20 aos se observ que el corazn era ms propenso a sufrir arritmias en situaciones de carencia de magnesio, provocando es-
3.5.4. Sodio y sal

Las causas de la hipertensin arterial esencial son desconocidas, aunque podran estar relacionadas con problemas renales, fsicos, o por el consumo excesivo de alcohol. Desde principios del siglo XX se pens que una ingesta exagerada de sal podra ser responsable del incremento de la presin arterial en algunos individuos, hecho que ha sido confirmado en numerosos estudios epidemiolgicos. Adems, una dieta rica en sal conlleva muchas complicaciones, como, por ejemplo, la hipertrofia del ventrculo izquierdo y los accidentes cerebrovasculares. El estudio INTERSAL puso de manifiesto una relacin directa entre la hipertensin y los niveles de sodio excretado en la orina, a la vez que demostr una sensibilidad de determinados grupos de poblacin hacia la sal, sensibilidad que resultaba ser muy comn en nios y adolescentes, sobre todo en recin nacidos. Se estima que entre el 30 y el 50% de las personas hipertensas y una pequea proporcin de los no hipertensos son sensibles a la sal. Sin embargo, parece ser que son slo estas personas sensibles las que reaccionan disminuyendo los niveles de hipertensin arterial cuando son sometidas a una dieta muy estricta en lo referente a la cantidad de sal. Por esto, las recomendaciones actuales respecto a este componente de la dieta no estn del todo claras; se considera que la cantidad diaria adecuada es de 2 g de sodio, lo que se corresponde con 5-6 g/da de sal. Adems se aconsejan otros cambios en los estilos de vida, como no consumir alimentos precocinados, sino productos naturales. La disminucin en el consumo de sal es una medida preventiva aconsejada para las personas predispuestas, junto con la indicacin de perder peso,
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pasmos a nivel de las arterias coronarias y potenciando la accin de sustancias vasoconstrictoras, lo que genera un notable descenso del flujo de sangre al corazn. Por otro lado, tambin se ha visto que los pacientes con infarto de miocardio tenan menos concentraciones de magnesio ionizado, aunque no se han detectado diferencias en los niveles totales de magnesio. El magnesio facilita el flujo coronario y aumenta la fuerza del corazn, lo que propicia una menor demanda de oxgeno; adems, mejora la eficacia mecnica, la capacidad de trabajo y la integridad de las clulas y estructuras del corazn. En relacin con la presin arterial, algunos estudios han encontrado cantidades menores de magnesio en pacientes hipertensos, incluso cuando los niveles se establecieron en mujeres embarazadas. De la misma manera, al provocar un dficit de este elemento se observa una disminucin del dimetro de las arteriolas, vnulas y esfnteres precapilares, lo que induce un incremento en los niveles de presin arterial. Por otro lado, numerosos estudios, tanto en animales como en humanos, determinan que las concentraciones de magnesio son inversamente proporcionales a los niveles de colesterol y triglicridos, y que incluso pueden influir en los procesos de formacin de las placas de ateroma. Un dficit de magnesio favorece el depsito de colesterol en la pared arterial y activa las clulas implicadas en la formacin de la placa; y cuando ste se produce de manera prolongada incrementa el tono muscular de los vasos sanguneos y, por tanto, la reactividad vascular, lo que empeora cuando existe un aumento de los niveles de insulina, colesterol y triglicridos, acelerando la progresin de la placa de ateroma. Por otro lado, se ha comprobado que la administracin de sales de magnesio puede disminuir estos niveles de lpidos plasmticos, mejorando el cuadro clnico de esta enfermedad. Las recomendaciones nutricionales acerca de este elemento son bastante importantes, sobre todo para los pacientes que sufren alguna enfermedad cardiovascular, principalmente por su papel modulador de la presin arterial y de la fuerza miocrdica. En trminos generales se deben ingerir entre 300 y 400 mg al da de magnesio, a partir de alimentos ricos, como los frutos secos, los cereales integrales y las legumbres, que contienen cantidades elevadas de este elemento.
3.6. Agua
El agua es un elemento necesario para la vida, el nutriente ms esencial para el organismo, ya que se encarga de mantener el medio adecuado para que todos los tejidos puedan funcionar: interviene en la regulacin de la temperatura corporal y en todos los procesos energticos de sntesis y eliminacin que se llevan a cabo en el organismo. Cuando se altera el porcentaje adecuado de agua en el organismo se modifica la dinmica de los procesos corporales, lo que afecta principalmente al mantenimiento de la temperatura corporal y al sistema cardiovascular. A la hora de prevenir problemas cardiacos, la investigacin que ha llevado a cabo la Universidad de Loma Linda desde 1973, y que se ha basado en las respuestas a una encuesta realizada a ms de 20.000 personas, desvela que beber cinco o ms vasos de agua al da se asocia a una reduccin del riesgo de infarto fatal del 41% en el caso de mujeres y del 54% en el de varones. La doctora Jacqueline Chan, responsable de esta investigacin, seala que beber determinadas cantidades de agua al da es tan importante como hacer ejercicio, llevar una dieta adecuada o no fumar a la hora de prevenir problemas cardiacos. Igualmente, beber mucho, pero de otros lquidos, aumenta las probabilidades de morir por causa cardiaca. Por ejemplo, las mujeres que consumen altas cantidades de bebidas que no son agua presentan un riesgo duplicado de muerte cardiaca. Una de las razones que alega la investigacin a la hora de sostener esta afirmacin es que la ingesta de agua previene el incremento de la viscosidad de la sangre y del plasma sanguneo, que eleva el riesgo de enfermedad coronaria debido a la deshidratacin. En situaciones de deshidratacin desciende el volumen plasmtico y aumenta la viscosidad de la sangre y la resistencia al flujo, por lo que se dificulta el retorno venoso y el llenado de los ventrculos, y disminuye el volumen que el corazn es capaz de bombear. Para compensar estas alteraciones, el corazn acrecienta la frecuencia cardiaca, lo que puede inducir otras alteraciones cardiovasculares. En conclusin, se puede decir que el consumo de cinco vasos de agua diarios puede reducir las posibilidades de ataque al corazn en ms de la mitad si, al mismo tiempo, se adoptan otras medidas bien conocidas, como dejar de fumar, cuidarse del
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colesterol, mantener un peso adecuado y realizar ejercicio fsico habitualmente.
3.7. Alcohol
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que el consumo moderado de bebidas alcohlicas disminuye el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular obstructiva. La ingesta moderada de alcohol (10-15 g/da) modifica los niveles de lpidos -elevando especialmente el HDL-colesterol- y los niveles de algunas protenas participantes en el proceso de la coagulacin y fibrinlisis, desfavoreciendo la formacin de trombos. Estos mecanismos explican una parte importante del descenso del riesgo de mortalidad cardiovascular y cerebrovascular obstructiva en bebedores moderados. El estilo de beber es clave en el desarrollo y progreso de la ateroesclerosis, siendo el ms saludable el consumo diario en forma moderada. ltimamente se han realizado muchos estudios para comprender los mecanismos bioqumicos y celulares del efecto del alcohol y documentar su papel antiaterognico. As, se ha demostrado que el consumo moderado de bebidas alcohlicas eleva los niveles de HDL-colesterol en la sangre y disminuye la tendencia de la sangre a coagular, evitando la formacin de trombos, lo que explica su efecto benfico. Recientemente, Diehr y Beresford efectuaron un estudio epidemiolgico en el que analizaron la relacin entre la calidad de la dieta y la longevidad, la salud y las enfermedades cardiovasculares. Estos autores encontraron que los ancianos que consuman ms alcohol tenan menos accidentes cardiovasculares que los que tomaban una dieta sana; sin embargo, vivan durante menos tiempo de una forma saludable y, adems, moran antes a causa de otras enfermedades. Se ha comprobado que un consumo elevado de alcohol induce un incremento en los triglicridos plasmticos y en las HDL, mientras que, por otro lado, el alcohol puede favorecer un aumento de la presin arterial en las personas hipertensas o una falta de respuesta del organismo ante el tratamiento farmacolgico de esta enfermedad. Por estos motivos, la ingesta excesiva de alcohol est contraindicada en pacientes con hipertrigliceridemia e hipertensin arterial. A pesar de los numerosos estudios al respecto, las eviden-
cias de que un consumo moderado de alcohol pueda tener un efecto protector sobre la salud cardiovascular no son del todo consistentes, por lo que se necesitan ms investigaciones al respecto. El vino, principalmente el tinto, que constituye uno de los pilares fundamentales de la dieta mediterrnea, contiene una gran cantidad de sustancias de naturaleza polifenlica que estn siendo estudiadas por sus propiedades antioxidantes y beneficiosas para el sistema cardiovascular, ya que previenen la oxidacin de las LDL y aumentan las HDL. Por este motivo, aunque la ingesta excesiva de alcohol resulta perjudicial para la salud, un consumo moderado de vino puede ejercer efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular. Para llevar una dieta equilibrada no es necesario prescindir totalmente del alcohol, pero resulta fundamental tomarlo de forma moderada. Las recomendaciones generales al respecto indican que, para evitar problemas de salud, el consumo diario de alcohol no debe ser mayor de 30 g, que corresponde a 300 ml de vino.
3.8. Caf
Los estudios de investigacin acerca del efecto del caf sobre la salud cardiovascular no terminan de ser concluyentes. En principio, parece ser que un consumo excesivo de caf podra inducir un incremento del colesterol plasmtico, que es menor cuando el caf es filtrado en lugar de preparado segn el mtodo europeo. Algunos estudios han encontrado que el caf descafeinado aumenta los niveles de LDLc, posiblemente debido a los restos de disolventes orgnicos que contiene, de los que tambin se ha dicho que son cancergenos. Por otro lado, hay trabajos que relacionan una ingesta excesiva de caf con una mayor incidencia de otros factores de riesgo cardiovasculares, como el tabaco, el consumo de grasa saturada y la vida sedentaria, que son variables que pueden influir en los resultados de las investigaciones. De todas formas, lo que s produce la cafena es un aumento transitorio de la tensin arterial, lo cual provoca un agravamiento del riesgo cardiovascular. Por ello se recomienda reducir el consumo de caf, especialmente si se padece de hipertensin arterial, as como evitar tomar caf descafeinado. Si se quiere reemplazar el caf por una bebida sin ca-
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fena, conviene utilizar malta, achicoria o preparados de cereales.
3.9.T
Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que el consumo de t est asociado a una proteccin contra las enfermedades del corazn. Sin embargo, no todos los trabajos muestran efectos similares, probablemente debido a los diferentes diseos experimentales, por lo que es necesario seguir realizando investigaciones para esclarecer la posible funcin protectora del t frente a las enfermedades cardiovasculares. De todos modos, y a pesar de las numerosas inconsistencias de los resultados hasta hoy descritos, todo apunta a un mecanismo antioxidante por parte de los compuestos presentes en el t, principalmente los de naturaleza polifenlica. En estudios in vitro y en animales se ha observado que tras la administracin de t se producen acciones antiinflamatorias, una menor oxidacin de la LDL, una reduccin de los lpidos plasmticos, una mejora del funcionamiento de los vasos sanguneos y una inhibicin de la agregacin plaquetaria. Los resultados hallados en humanos no estn totalmente claros: aunque algunos estudios epidemiolgicos parecen indicar un descenso del colesterol srico por un alto consumo de t, la mayora no encuentra ningn efecto. Pese a que son necesarios ms estudios para elucidar el efecto del t sobre el sistema cardiovascular, las conclusiones de un metaanlisis realizado con todos los trabajos de investigacin sobre el consumo de t y la enfermedad cardiovascular sugieren que beber tres tazas de t al da reduce el riesgo de infarto de miocardio en un 11%.
3.10. Dieta mediterrnea y enfermedad cardiovascular

Es necesario destacar la importancia de la dieta mediterrnea en la mejora de las enfermedades cardiovasculares, ya que de alguna manera las caractersticas de esta dieta pueden aunar todas las recomendaciones nutricionales descritas anteriormente. La dieta tpica en los pases del sur de Europa, desarrollados alrededor del Mediterrneo, se ca-
racteriza por un elevado consumo de aceite de oliva, frutas y vegetales frescos, legumbres, cereales y pescado, y, por otro lado, por una baja ingesta de carnes y grasas saturadas, azcares simples y lcteos, as como por una ingesta moderada de alcohol. En trminos de nutrientes, esto implica un consumo mayor de grasas insaturadas y menor de saturadas, ms alimentos naturales con ms fibra y sustancias antioxidantes, y una menor ingesta de protenas, azcares, y alcohol, lo que resume todas las caractersticas descritas para conseguir una buena salud cardiovascular, ya que hay mltiples evidencias que lo confirman. Existe una correlacin directa entre la ingesta de verduras y frutas y la reduccin de la grasa de origen animal, que mejora el perfil de los pacientes propensos a sufrir estas enfermedades, adems del de los diabticos y el de los pacientes con cncer, al mismo tiempo que ayuda al control de la obesidad, siempre que se tenga en cuenta el gasto calrico. El estudio de los siete pases fue la base cientfica que atribuy virtudes saludables a la dieta mediterrnea, puesto que los resultados mostraron un menor ndice de mortalidad, principalmente por accidentes cardiovasculares, en las poblaciones desarrolladas alrededor de esta rea. Por este motivo se han llevado a cabo muchos estudios que han propuesto la dieta mediterrnea como el prototipo de dieta para la prevencin no slo de las enfermedades cardiovasculares, sino tambin de otras enfermedades degenerativas, a la vez que con ms expectativas de vida. Los estudios preventivos muestran un buen control de los niveles de colesterol y, en general, de los lpidos plasmticos cuando se consumen alimentos tpicos de esta dieta en comparacin con los productos caractersticos de la dieta anglosajona, donde predominan las grasas animales y sus derivados. Sin embargo, se ha observado una proteccin ms acentuada de la dieta mediterrnea sobre la aterosclerosis que sobre los accidentes cerebrovasculares, posiblemente debido al elevado uso de la sal en algunos alimentos tpicos mediterrneos. Se conoce que el efecto beneficioso de la dieta mediterrnea se debe especialmente a que aporta factores de proteccin, nutrientes y otras sustancias de origen vegetal que actan frente al estrs oxidativo. En este sentido, hay que destacar la
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importancia del aceite de oliva como fuente grasa en la dieta mediterrnea. El principal componente graso del aceite de oliva es el cido oleico, aunque su proporcin depende de la variedad de la que se trate, aproximadamente entre un 70 y un 80%. Como se ha comentado en el apartado de antioxidantes, el aceite de oliva virgen contiene muchas sustancias de naturaleza polifenlica que se encuentran formando parte de la fraccin insaponificable, las cuales son eliminadas durante el proceso de refinado. Estos componentes se caracterizan por su capacidad antioxidante, lo que resulta beneficioso para multitud de enfermedades y argumenta el papel positivo que ejerce el aceite de oliva virgen sobre la salud cardiovascular. Espaa es, segn el Consejo Olecola Internacional, el primer pas productor y consumidor de aceite de oliva del mundo, aunque en consumo per capita le aventaja Grecia, con 20 kg por persona y ao (8 ms que Espaa). Los expertos aconsejan tomar en la alimentacin diaria el equivalente a tres o cuatro cucharadas soperas de aceite de oliva virgen y no refinado, ya que, como se dijo anteriormente, es ms rico en antioxidantes y vitaminas. En el ao 2004, la Food and Drug Administration (FDA) de los EE UU ha autorizado incluir en el etiquetado del aceite de oliva una leyenda que indica al consumidor los efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular.
Tabla 2. DISTRIBUCIN DIARIA DE LOS NUTRIENTES PARA UNA DIETA RECOMENDABLE EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Nutrientes Dieta para alcanzar y mantener el peso ideal
Hidratos de carbono Protenas Grasa total: Saturada Monoinsaturada Poliinsaturada Colesterol
40-50% 12-16% 30-35% < 10% 15-20% < 7% < 300 mg/da
Fuente: Sociedad Espaola e Internacional de Arteriosclerosis y American Heart Association.
3.11. Recomendaciones nutricionales de la Sociedad Espaola e Internacional de Arteriosclerosis y de la American Heart Association
Una aproximacin racional a la dieta ideal sera acortar ligeramente el consumo de grasa total a costa de disminuir la cantidad de cidos grasos saturados. De esta forma no sera necesario aconsejar descensos importantes de grasa total en una poblacin que, como la espaola, ya tiene una ingesta elevada. As, debera recomendarse un contenido en grasa total de hasta un 35% del consumo calrico, siempre que el contenido mximo fuera a expensas de los monoinsaturados con una reduccin de los saturados. nicamente habra que restringir el consumo de grasa total en individuos obesos o hipertrigliceridmicos.
La ingesta de cidos grasos monoinsaturados puede oscilar entre un 15 y un 20%, siendo prudente un consumo de saturados y poliinsaturados inferior al 10 y al 7%, respectivamente. Recomendaciones internacionales recientes indican un consumo de cidos grasos poliinsaturados (n-6 y n-3) de entre el 6 y el 7%. Debe aconsejarse una disminucin de la ingesta de leche entera y derivados lcteos (principal fuente de origen de la grasa saturada), as como de carnes grasas, vsceras, embutidos y aceites de coco y palma (constituyentes en muchas ocasiones de los productos de bollera). Tambin es importante aumentar el consumo de cereales, legumbres, hortalizas y frutas, as como utilizar aceite de oliva y sustituir algunos platos de carne por pescado, especialmente los grasos, que tienen mayor contenido en n-3. Adems, en individuos sin hipertrigliceridemia puede permitirse un consumo moderado de alcohol. Estas modificaciones dietticas se acercan a la llamada dieta mediterrnea, que adems de mejorar el perfil de riesgo aterognico y trombognico aporta abundante fibra alimentaria, calcio y antioxidantes naturales (vitaminas C, E y -carotenos). La distribucin de los nutrientes al da para una dieta recomendable en la enfermedad se observa en la Tabla 2, en tanto que en la Tabla 3 se resumen las recomendaciones dietticas por alimentos.
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Tabla 3. RECOMENDACIONES DIETTICAS GENERALES PARA LA PREVENCIN DE ARTERIOSCLEROSIS

Alimentos (frescos o congelados) Recomendables (todos los das) Pan*, arroz*, pastas*, harinas, cereales (preferentemente integrales), galletas integrales Todas (legumbres* especialmente recomendadas) Leche y yogur desnatados, productos comerciales elaborados con leche descremada, clara de huevo Pescado blanco, pescado azul*, atn en lata*, marisco de concha fresco o en lata Pollo y pavo sin piel, conejo Limitados (mximo 2-3 veces por semana) Desaconsejables (excepcionalmente)
Cereales
Pastas italianas con huevo* Aguacate*, aceitunas*, patatas fritas en un aceite adecuado*
Bollera (croissants, ensaimadas, magdalenas) ganchitos, galletas Patatas chips, patatas o verduras fritas en grasa o aceites no recomendados, coco
Frutas, verduras y legumbres
Huevos, leche y derivados
Queso fresco o con bajo Leche entera, nata, cremas contenido en grasa, leche y flanes, quesos duros o muy y yogur semidescremados, grasos huevo entero Bacalao salado, sardinas en lata, calamares, gambas, langostinos, cangrejos Vaca, buey, ternera, cordero, cerdo y jamn (partes magras), salchichas de pollo o ternera, venado, caza Margarinas vegetales Flan sin huevo, caramelos*, turrn*, mazapn*, dulces caseros hechos con una grasa adecuada* Huevas de pescado, pescado frito en aceites o grasas no recomendados Embutidos en general, beicon, hamburguesas comerciales, salchichas, vsceras, pato, ganso, pats Mantequilla, manteca de cerdo, tocino, sebo, aceite de palma y coco Chocolates y pasteles, postres que contienen leche entera, huevo, nata o mantequilla, tartas comerciales Cacahuetes salados, coco
Pescado y marisco
Carnes y aves
Aceites y grasas*
Aceite de oliva, girasol y maz Mermelada*, miel, azcar*, repostera casera hecha con leche desnatada, sorbetes, frutos en almbar*
Postres
Frutos secos*
Almendras, avellanas, Cacahuetes castaas, nueces, dtiles Sofritos, pimienta, mostaza, hierbas, vinagreta, ali-oli, caldos vegetales
Especias y salsas
Alios de ensalada pobres Salsas hechas con mantequilla, en grasa, mahonesa, margarina, leche entera bechamel elaborada con y grasas animales leche desnatada Bebidas con chocolate, caf irlands
Bebidas
Agua mineral, zumos, Refrescos azucarados*, infusiones, caf, t bebidas alcohlicas de (tres/da), vino*, cerveza* alta graduacin* (dos/da)
Nota importante: la dieta debe modificarse en caso de hipertrigliceridemia o sobrepeso; en estas situaciones hay que limitar las porciones de los alimentos marcados con un asterisco (*). Fuente: Sociedad Espaola e Internacional de Arteriosclerosis y American Heart Association.
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4. Resumen
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pases desarrollados. En las ltimas encuestas publicadas por el INE, de las 788,82 muertes por cada 100.000 habitantes en Espaa en el ao 1998 por razones ms significativas, 341,65 defunciones (el 43%) correspondieron a causas cardiovasculares. Se trata, por tanto, de una lnea de investigacin de gran inters cientfico y cuyos mecanismos moleculares deben ser conocidos a fondo, con el fin de orientar la sntesis de nuevos frmacos o bien descubrir qu pautas hay que seguir para evitar su desencadenamiento. Estudios patolgicos han revelado unas series definidas de cambios en los vasos durante la enfermedad y han demostrado que las clulas inflamatorias derivadas de la sangre, particularmente monocitos/macrfagos, desempean una funcin esencial. Estudios en cultivos de tejidos con clulas vasculares y monocitos/macrfagos sealan posibles vas de iniciacin y progresin de la enfermedad y proporcionan la evidencia del papel fundamental del endotelio como mediador de la inflamacin, sugiriendo que la acumulacin en la ntima de lipoprotenas de baja densidad (LDL) modificadas oxidativamente contribuye de manera importante al reclutamiento de monocitos y a la formacin de clulas espumosas. Los principales factores de riesgo que facilitan el desencadenamiento de las enfermedades vasculares son la hipertensin, la diabetes, el tabaquismo y la vida sedentaria, adems de una alimentacin desequilibrada. La terapia nutricional como complemento a la intervencin farmacolgica y quirrgica resulta de especial relevancia en esta patologa, siendo fundamentales los cambios en el estilo de vida, el control de la alimentacin, el aumento del ejercicio fsico y la disminucin o anulacin del tabaquismo. A estos pacientes se les aconseja un control de la ingesta de grasa en la dieta, primordialmente de colesterol y grasas saturadas como recomendacin general comn a todas las personas con enfermedades cardiovasculares. Alimentos ricos en fibra y pobres en sodio, frutas y vegetales, pescado y aceite de oliva virgen son los ms indicados para este tipo de enfermos. La dieta tpica en los pases del sur de Europa, desarrollados alrededor del Mediterrneo, se caracteriza por un elevado consumo de aceite de oliva, frutas y vegetales frescos, legumbres, cereales y pescado, y, por otro lado, por una baja ingesta de carnes y grasas saturadas, azcares simples y lcteos, as como por un consumo moderado de alcohol. En trminos de nutrientes, esto implica una ingesta mayor de grasas insaturadas y menor de saturadas, ms alimentos naturales con ms fibra y sustancias antioxidantes, y un menor consumo de protenas, azcares y alcohol, lo que, como se explica a lo largo del Captulo, resume todas las caractersticas descritas para conseguir una buena salud cardiovascular, ya que existen mltiples evidencias que confirman que dietas bajas en grasa y ricas en fruta y verdura previenen de estas enfermedades.
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Captulo 4.19.
5. Bibliografa
Aldons JL. Atherosclerosis. Nature 2000; 140: 233- 41. Artculo de revisin donde se explican e ilustran muy bien los procesos implicados en el desarrollo de la aterosclerosis. Recomendable su lectura. Grundy SM. Nutricin y dieta en el tratamiento de la hiperlipidemia y la aterosclerosis. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (eds.). Nutricin en salud y enferme dad, Vol. II, 9 ed. McGraw- Hill. Mxico, 2002; Captulo 75: 1381- 408. Captulo que define con claridad los conceptos sobre la patognesis de la aterosclerosis y su relacin con la nutricin. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free radicals in biology and medicine, 3rd ed. Oxford University Press. Oxford, 1999. Libro estrella, que explica el papel de los radicales en diversas patologas con gran carcter cientfico. Mahan LK, Stump SE (eds.). Krauses food, nutrition and diet therapy, 11th ed. Saunders. Philadelphia, Pennsylvania, 2004. Libro muy actual que recoge muy bien los conceptos de nutricin y su relacin con el tratamiento de diversas patologas. Destaca por la actualizacin de los conocimientos en el campo de la nutricin. Mataix J (ed.). Nutricin y alimentacin humana. Ed. Ergon. Madrid, 2002. Libro muy bueno y divulgativo para consulta de cualquier tema relacionado con la nutricin bsica y aplicada. Segura R, Webb S, Tovar JL, Gaus C. Los minerales y la salud. Ed. de bolsillo. Barcelona, 2000. Pequeo libro que resume de una manera muy didctica el papel de los minerales en la salud.
Williams SR. Essentials of nutrition and diet therapy: diseases of the heart, blood vessels and lungs, 7th ed. Mosby, 1999: Chapter 19: 395- 423. Captulo que explica de una manera clara y sencilla la patog nesis de la enfermedad cardiovascular. Van Horn L, Archer S, Thedford K, Baltes A. Other dietary components and cardiovascular risk. En: Coulston AN, Rock CL, Monsen ER (eds.). Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. Academic Press. San Diego, 2001; Chapter 19: 291-8. Libro que destaca por aportar una amplia gama de conocimientos en nutricin y por analizar su papel en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con ella.
6. Enlaces web
www.searteriosclerosis.org www.amhrt.org www.athero.org www.sennutrition.org www.eas-society.org www.nutrition.org www.cfsan.fda.gov
594

LN Cap 4.19

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4.19.

Nutricin y control de factores de riesgo cardiovascular

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Tabla 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Indirectosb Sedentarismo Obesidad Estrs Consumo de anticonceptivos orales

2.1.1. Iniciacin de la lesin: formacin de la estra grasa

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2.1.2. Progresin de la lesin y formacin de la placa de ateroma

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2.1.4.Trombognesis inducida en las proximidades de la placa de ateroma

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2.3. Desrdenes lipdicos

2.4. Infarto agudo de miocardio

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2.5. Fallo congnito crnico

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2.6. Caquexia cardiaca

2.7. Accidente cerebrovascular

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sodio en las comidas e incrementar el consumo de frutas y verduras.

2.8. Enfermedad vascular perifrica

3. Nutrientes y valor nutricional de los alimentos en la enfermedad cardiovascular

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3.5. Minerales y oligoelementos

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3.5.4. Sodio y sal

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colesterol, mantener un peso adecuado y realizar ejercicio fsico habitualmente.

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fena, conviene utilizar malta, achicoria o preparados de cereales.

3.10. Dieta mediterrnea y enfermedad cardiovascular

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Hidratos de carbono Protenas Grasa total: Saturada Monoinsaturada Poliinsaturada Colesterol

Fuente: Sociedad Espaola e Internacional de Arteriosclerosis y American Heart Association.

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Tabla 3. RECOMENDACIONES DIETTICAS GENERALES PARA LA PREVENCIN DE ARTERIOSCLEROSIS

Frutas, verduras y legumbres

Huevos, leche y derivados

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