BAB III LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 21 Mei 2013 pukul 07.00 WIB di ruang Kenanga RSAM.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Kawin Suku Agama : Ny. R : 60 tahun : Perempuan : Jl. Jati Tanjung Raya, Bandar Lampung : IRT : SD : Menikah : Jawa : Islam

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 20 Mei 2013

Anamnesis: Autoanamnesa

Keluhan Utama

: Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : kedua pergelangan kaki bengkak, BAK sedikit, kulit kering dan gatal, cepat lelah dan batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas ini sudah sering dialami pasien, yaitu sejak sekitar 2 bulan lalu. Awalnya sesak dialami pasien hanya saat aktivitas saja, seperti berjalan, dan membaik dengan istirahat. Namun, sejak 2 hari SMRS, sesak makin hari makin bertambah berat, timbul sepanjang hari, terutama pada malam hari. Sesak nafas bertambah jika pasien berbaring atau tidur dan berkurang jika pasien duduk. Jika tidur, pasien harus menggunakan satu bantal untuk ganjalan kepala. Pasien juga mengeluh kedua kakinya membengkak sejak sekitar 4 bulan SMRS. Bengkak di kedua kaki ini terjadi sepanjang hari dan tidak membaik meskipun dengan kedua kaki dinaikkan. Sejak 4 bulan ini juga pasien mengaku BAK hanya satu kali sehari dan jumlahnya sedikit, berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tanpa mengedan serta tanpa demam. Riwayat mengkonsumsi air putih sedikit dan sering menahan BAK. Selama 1 bulan ini pasien merasakan kulitnya lebih kering dan terkadang gatal, telah diberi bedak untuk kulit namun keluhan muncul kembali. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sehingga pasien mengakui berat badannya turun. Pasien juga merasa cepat lelah dan lemas, dan batuk kering, terutama saat istirahat sampai membangunkan pasien dari tidurnya. Kemudian pasien berobat di RS dr. A. Dadi Tjokrodipo karena kaki bengkak. Selama dirawat pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan dikatakan menderita sakit ginjal dan kurang darah, kemudian pasien dirujuk ke RSAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Riwayat BAB normal. Riwayat nafas berbunyi disangkal pasien, sakit kepala berulang disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi diakui pasien selama sekitar 1 tahun, namun tidak rutin kontrol ke dokter. Riwayat kencing manis disangkal pasien. Riwayat asma disangkal pasien. Riwayat infeksi paru/mendapat pengobatan 6 bulan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hipertensi, kencing manis, asma, alergi, sakit jantung, sakit ginjal, atau TB.

Riwayat Gaya Hidup/Kebiasaan

Pasien mengaku terbiasa makan makanan yang asin dan kurang minum air putih. Pasien juga mengatakan bahwa ia kurang berolahraga karena sehari-hari menjadi ibu rumah tangga di rumah. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak bekerja, biaya hidupnya ditanggung oleh suami yang bekerja sebagai petani sayur juga dan anak pertamanya yang bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien memiliki seorang suami dan 3 orang anak.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis, E4V5M6 : TD: 180/100 mmHg N: 96 x/menit T: 370 C RR: 30x/menit

Kepala/leher

: Anemis +/+, sianosis -/-, ikterik -/-, pupil isokor dekstra et sinistra, bibir pucat, pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal Inspeksisimetris, retraksi Intercostal (+), Palpasi fremitus vocal dekstra=sinistra, fremitus taktil dextra=sinistra,

Thorax

: Pulmo.

pergerakan nafas simetris

Perkusi sonor pada lapangan paru, redup pada hati. Auskultasi vesikuler, ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-) Cor Inspeksiiktus cordis terlihat di ICS 5 2 jari lateral sinistra Palpasiiktus cordis teraba di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula sinistra, linea midclavicula

ventricular heaving (-), ventricular lift (-), thrill (-) Perkusibatas kanan: ICS 3-4 PSL dextra Batas kiri: 2 jari kiri dari

lin.midclavicularis sinistra ICS 5 AuskultasiBJ1-2 regular, murmur (-), gallop (+) Abdomen Inspeksicembung, sikatriks (-), striae (-) Palpasi hepar tidak teraba, limpa tak teraba, ballottement ginjal tidak teraba Perkusitimpani, shifting dullness (+) AuskultasiBising hiperperistaltik (-), Ekstremitas Ekstremitas atasnormotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (-), akral hangat Ekstremitas bawahoedem (+/+), akral hangat, luka-luka (-). usus normal,

Pemeriksaan Penunjang 22/5/13 Hb HbsAg Ur/Cr : 6,3 :: 265/18,5

Laboratorium (23-Mei-2013) Darah lengkap : Hb : 9,5 gr/dl Ht : 11,9 % Trombosit: 191.000 Leukosit : 7.120 /UL

Kimia Darah Lengkap : GDS : 110 gr/dl SGOT/SGPT : 15/16 U/L Total Protein: 6,1 Albumin: 3,0 gr/dl Globulin: 3,1 gr/dl

25/5/13 Hb Ur/Cr 27/5/13 Ur/Cr : 263/16,7 : 8,7 : 234/15,2

RESUME Ny R, 60 th, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak timbul sepanjang hari, semakin lama semakin berat, terutama saat berbaring. Untuk mengurangi sesak, harus dibantu dengan 1 bantal di kepala atau dengan posisi duduk. Pasien juga mengeluh pasien mengaku kulitnya terasa lebih kering dan kadang terasa gatal, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan SMRS. Selain itu kedua kaki bengkak sejak 4 bulan SMRS tidak berkurang sama sekali dan pasien juga mengeluhkan BAK sedikit-sedikit , hanya 1x dalam sehari, namun tidak disertai darah dan tidak mengedan. Pasien sempat dirawat di RS A. Dadi Tjokrodipo selama 4 bulan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tanpa dikontrol secara rutin. Tidak ada kencing manis, cuci darah, dan tambah darah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Vital Sign: Kes: Compos Mentis KU: Tampak Sakit Sedang TD : 180/100 mmHg RR : 30 x/menit HR : 96 x/menit T : 37oC

Pemeriksaan fisik: Keadaan gizi : Kurang Kulit : pucat Mulut : bibir pucat Thorax : Retraksi Intercostal (+) Pulmo : Auskultasi Vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+) Cor : Inspeksiiktus cordis terlihat di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula sinistra Palpasiiktus cordis teraba di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula sinistra, ventricular heaving (-), ventricular lift (-), thrill (-) Perkusibatas kanan: ICS 3-4 PSL dextra Batas kiri: ICS 5 MCL sinistra AuskultasiS1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (+) Abdomen : Perkusishifting dullness (+) Ekstremitas : Tungkai edema (+/+)

Pemeriksaan Lab: (23 Mei 2013) Hb : 9,5 gr/dl Total Protein: 6,1 Albumin: 3,0 gr/dl Globulin: 3,1 gr/dl

Ureum : 265 mg/dl Creatinin: 18,5 mg/dl

Pemeriksaan Lab : (25 Mei 2013) Ureum : 234 mg/dl Creatinin : 15,2 mg/dl

Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus(GFR): (25 Mei 2013) GFR= GFR=

( ( ) )

x 0,85

x 0,85

GFR=2,49 ml/menit/1,73m3

Pemeriksaan Rontgen thorax didapatkan: Kardiomegali Kongesti pulmo Efusi pleura dextra minimal

Diagnosa Kerja Sementara : Chronic Kidney Disease (CKD) stage V + Congestif Heart Failure (CHF) NYHA kelas IV+ Anemia + Hipertensi Stage II

Dasar diagnosis: - Hipertensi stage II : TD sistolik 180 ( 160) dan TD Diastolik 100 (100) - CKD stage V : BAK , pucat, sesak nafas, lemas, anemis, kulit kering dan gatal, edema tungkai, shifting dullness (+), Hb: 9,5, Ureum/Creatinin: ml/menit/1,73m3 - Anemia : Perasaan cepat lelah dan lemas, kulit dan bibir pucat, konjungtiva anemis (+/+), Hb: 6,3 gr/dl - CHF : Kriteria Framingham Mayor (Ronkhi, Kardiomegali, 234/15,2 mg/dl, GFR : 2,49

gallop), Minor (edema ekstremitas inferior, batuk malam, sesak pada aktivitas, efusi pleura)

Pemeriksaan anjuran - Masa perdarahan/ Masa pembekuan - Profil lipid, asam urat serum - Analisa Gas Darah - EKG - HbsAg dan anti HCV - Kadar elektrolit

Rencana Penatalaksanaan : 1. Diet ginjal 1700 kal/hari 2. Diet rendah protein = 40 gr 3. IVFD D5% XX gtt/menit 4. O2 3 L/menit : untuk mengurangi sesak nafas 5. Inj.ranitidin 1 ampul/12 jam 6. Inj.furosemide 3xII ampul 7. Bicnat 3x1 tab 8. Asam folat 3x1 tab 9. Digoksin 2x1/2 tab 10. Clonidine 3x0,15 mg 11. Hemodialisis 12. Transfusi PRC 450 cc

Prognosa: Quo ad vitam: dubia Quo ad functionam: dubia Quo ad sanationam: dubia