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Monographie

INSUFFISANCE CARDIAQUE TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE ET NON INSTRUMENTAL

Que retenir des recommandations europennes ?

Alain Cohen Solal *

es recommandations sur la prise en charge et le traitement de linsuffisance cardiaque aigu et chronique ont t remises jour en 2008 par la Socit europenne de cardiologie.1 Ces recommandations ont t rdiges de faon pragmatique afin dtre utilisables par tous, cardiologues comme mdecins gnralistes. Les lments essentiels peuvent tre rsums de la faon suivante.

* Service de cardiologie, hpital Lariboisire, AP-HP, 75475 Paris Cedex 10. alain.cohen-solal@lrb.aphp.fr

Linsuffisance cardiaque est dfinie comme un syndrome clinique o les patients doivent avoir : a) des symptmes typiques ; b) des signes typiques dinsuffisance cardiaque ; c) des signes objectifs danomalie cardiaque structurelle et fonctionnelle. Il sagit donc dune dfinition assez large qui recouvre des entits cliniques extrmement diverses comme la dysfonction systolique, la dysfonction diastolique, la pousse dinsuffisance cardiaque dcompense Il ny a plus deux types dinsuffisance cardiaque (aigu et chronique), mais trois : a) linsuffisance cardiaque de novo ; b) linsuffisance cardiaque transitoire, quelle soit rcurrente ou pisodique (p. ex. pousse de

myocardite ou dinsuffisance cardiaque fraction djection prserve) ; c) linsuffisance cardiaque chronique persistante stable, saggravant ou dcompense. Lchocardiographie doppler est maintenant obligatoire pour un diagnostic dfinitif dinsuffisance cardiaque, car le diagnostic peut tre difficile simplement sur la clinique. Le dosage des peptides natriurtiques de type B a une place importante, notamment chez un patient qui se prsente aux urgences pour une dyspne aigu. Un taux normal limine virtuellement, chez un patient non trait, le diagnostic dinsuffisance cardiaque dcompense.

POUR LA PRATIQUE
RR Le patient insuffisant cardiaque doit apprendre surveiller lapparition de signes de dcompensation cardiaque : se peser plusieurs fois par semaine, observer ses dmes, reprer sa dyspne. En cas de prise de poids rapide de 2 3 kg, il doit alerter son mdecin, ou, dans certains cas, augmenter lui-mme son traitement diurtique. RR Des recommandations dittiques sont indiques dans linsuffisance cardiaque chronique : consommation maximale de 5 6 g/j de sel, consommation modre dalcool, voire nulle en cas dinsuffisance cardiaque dorigine toxique, prvention de la dnutrition. RR Une activit physique rgulire, modre est recommande. En cas dinsuffisance cardiaque svre, et chez les patients trs dconditionns, le recours une radaptation cardiaque est ncessaire. RR Pour obtenir une observance optimale, le mdecin doit aborder avec le patient les effets secondaires, les difficults pratiques de prise des mdicaments, et trouver des solutions visant amliorer la tolrance et lacceptation du traitement ; une dpression ou des troubles cognitifs, source dune mauvaise observance, doivent tre dpists. RR Le mdecin traitant peut se faire aider par des quipes multidisciplinaires spcialises assurant ducation thrapeutique, coordination des soins et accompagnement du patient. Cette organisation doit tre encourage sur lensemble des territoires de sant.

rfrentiel des principales comptences dautosoins ; les objectifs sont adapts chaque patient selon son ge, son autonomie, ses objectifs. Paralllement cette prise en charge ducative, les quipes multidisciplinaires spcialises dans linsuffisance cardiaque assurent laccompagnement du patient sur la dure ; les modalits dpendent des ressources locales et du patient : sances individuelles ou collectives de suivi, reprises ducatives, suivi tlphonique, permanence tlphonique. Certains patients ont besoin dun suivi rapproch, ralisable avec laide des aidants et des infirmires librales. Des interventions dans le domaine social sont parfois ncessaires, notamment chez le patient g et dpendant ou en situation de prcarit, ncessitant alors une bonne connaissance du rseau mdicosocial et une coordination des actions. Le rle des infirmires spcialises dans ces quipes multidisciplinaires est primordial : elles participent la prise en charge ducative, coordonnent le suivi des patients avec le mdecin gnraliste, linfirmire librale, et les autres paramdicaux. Un rseau ville-hpital peut tre le support de cette organisation. La tlmdecine est un outil supplmentaire qui peut tre utile galement. Le tableau 2 rsume les composants des programmes multidisciplinaires dans linsuffisance cardiaque, recommands par la Socit europenne de cardiologie.

Conclusion
Linsuffisance cardiaque est une maladie chronique qui, au-del de la prescription dun traitement mdicamenteux, ncessite une participation active du patient son traitement et lacquisition de

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Les recommandations font maintenant une large place au traitement non mdicamenteux, qui inclut le rgime, lducation thrapeutique, la prise en charge ambulatoire par des infirmires ou des rseaux de soins, lactivit physique rgulire. Les recommandations thrapeutiques ciblent surtout linsuffisance cardiaque fraction djection abaisse. Les socits savantes reconnaissent quil nexiste pas, lheure actuelle, de traitement de linsuffisance cardiaque fraction djection suprieure 40 % qui ait t rellement valid. Le traitement de linsuffisance cardiaque fraction djection ventriculaire gauche abaisse repose sur lassociation des bloqueurs du systme rnine-angiotensine et des btabloquants aux doses maximales tolres, associs aux diurtiques de lanse la demande, en fonction de limportance des signes congestifs.

Enfin, les dernires recommandations reconnaissent avec humilit que beaucoup de questions ne sont pas rsolues. Par exemple: le traitement spcifique de certaines comorbidits (insuffisance rnale, anmie, diabte, dpression, syndrome dapnes du sommeil) rduit-il la morbidit ou la mortalit de linsuffisance cardiaque? les btabloquants doivent-ils toujours tre prescrits aprs linstauration dun traitement par un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine, ou avant? faut-il titrer les mdicaments selon les taux plasmatiques de peptides natriurtiques? les antagonistes de laldostrone, indiscutables chez les patients restant trs symptomatiques, ont-ils une place chez les patients peu symptomatiques? la revascularisation du myocarde hibernant * amliore-t-elle le pronostic? quand faut-il utiliser lassistance circulatoire?

Les recommandations ne remplacent videmment pas la dcision mdicale, qui doit tenir compte du patient, des comorbidits, de son ge physiologique et de ses souhaits.

* Un myocarde hibernant est un myocarde fonction dprime par lhypoperfusion chronique et qui peut se rveiller quand il est revascularis avec un apport correct en sang et O2.

RF RENCES 1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 : the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388-442. http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes/ins ufsance-cardiaque-aigue-traitement-et-diagnostic-2008/

nouveaux comportements. Il est aid dans cette dmarche par un programme dducation thrapeutique. Laccompagnement sur la dure est par ailleurs indispensable, adapt la gravit de la maladie et aux besoins du patient, et implique souvent une organisation diffrente de la coordination des soins.
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

RF RENCES 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2388-442. 2. Michalsen A, Konig G, Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart 1998;80:437-41. 3. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, et al. Pronostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003;361:1077-83. 4. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ, ExTraMatch Collaborative. Exercice training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189. 5. OConnor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercice training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439-50. 6. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48:1527-37. 7. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med 2001;110:378-84. 8. Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-44. 9. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:942. 10. Haute Autorit de sant. ducation thrapeutique du patient. Dfinition, finalits et organisation (recommandations HAS, juin 2007). www.has-sante.fr

SUMMARY Non-medical and non-instrumental therapy in heart failure Chronic heart failure is a disease justifying the initiation of a medical treatment, of which the well-established modalities require cooperation between the general practitioner and the cardiologist. However, this chronic disease also requires patients active participation in their own treatment, especially through the adoption of new health behaviors: self-monitoring of progression signs, following nutritional recommendations, maintaining adequate physical activity and taking a medical treatment, which may be associated with side effects. Therapeutic education programs or cardiac rehabilitation can help patients to develop these new skills. The management of patients with chronic heart failure involves as well a specific care organization, and in certain cases, a collaboration with specialized multidisciplinary teams providing education, care coordination and long-term supportive care. The social and psychological management of these patients also contributes to the improvement of their quality of life. RSUM

Traitement non pharmacologique et non instrumental de linsuffisance cardiaque

Linsuffisance cardiaque chronique est une maladie qui justifie la mise en place dun traitement mdicamenteux dont les modalits, maintenant bien dfinies, passent par une coopration entre mdecin gnraliste et cardiologue. Mais cette maladie ncessite galement une participation active du patient son propre traitement, notamment par ladoption de nouveaux comportements : autosurveillance des signes daggravation, suivi des recommandations dittiques, pratique dune activit physique adapte, prise dun traitement mdicamenteux parfois source deffets secondaires. Les programmes dducation thrapeutique ou de radaptation cardiaque permettent daider le patient acqurir ces nouvelles comptences. La prise en charge de linsuffisant cardiaque chronique implique par ailleurs une organisation spcifique des soins, avec dans certains cas le recours des quipes pluridisciplinaires spcialises assurant ducation, coordination des soins, accompagnement du patient sur la dure. La prise en charge sociale et psychologique de ces patients participe galement lamlioration de leur qualit de vie.

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