Mise jour novembre 2009.

Question accompagne dun Focus (Rev Prat 2009;59:1283-4).

II

Q 281

RTRCISSEMENT AORTIQUE
Dr Jean-Luc Monin
CHU Henri-Mondor, 94010 Crteil Cedex, France jean-luc.monin@hmn.aphp.fr

DIAGNOSTIQUER un rtrcissement aortique. ARGUMENTER lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient.

e rtrcissement aortique calcifi (RAC) du sujet g est actuellement la valvulopathie la plus frquente dans les pays industrialiss, avec une prvalence de 3 4 % dans la population gnrale aprs 75 ans ; la plupart des cas voluent vers une indication chirurgicale thorique. Cette forte prvalence s'explique par le vieillissement progressif de la population et par les causes de la maladie dont certaines sont communes avec l'athrosclrose.

tiologie et physiopathologie
Physiopathologie
1. Mcanismes de l'obstruction valvulaire La surface valvulaire aortique normale lge adulte est comprise entre 3 et 4 cm. Concernant la stnose aortique du sujet g, le premier stade de la maladie est un paississement progressif des sigmodes (sclrose aortique) sans limitation douverture significative ; il ny a donc pas initialement dobstruction l'jection ventriculaire gauche. Le dveloppement ultrieur de calcifications valvulaires entrane une limitation d'ouverture qui est proportionnelle au degr de calcification. Le mcanisme de l'obstruction valvulaire est similaire dans la bicuspidie aortique avec sclrose initiale et calcification secondaire. l'oppos, dans le rhumatisme articulaire aigu, la lsion initiale est une fusion des commissures avec sclrose rtractile du tissu valvulaire, les calcifications se dveloppant tardivement. Quelle que soit ltiologie, l'obstacle l'jection ventriculaire gauche devient significatif avec apparition d'un gradient de pression systolique ventricule gauche/aorte quand la surface aortique est 1,5 cm. Daprs les tudes de suivi de ces 10 dernires annes, les symptmes

lis la stnose aortique (angor, syncopes, dyspne d'effort) surviennent en moyenne pour une surface valvulaire brute < 1,0 cm, ce qui correspond une surface indexe (sur la surface corporelle) de 0,6 cm ; ces chiffres de surface valvulaires sont donc actuellement considrs comme les valeurs seuil pour un RAC svre. 2. Retentissement ventriculaire gauche et physiopathologie des symptmes La stnose valvulaire aortique ralise un obstacle fixe l'jection ventriculaire gauche, entranant une franche lvation de la vitesse d'jection aortique et l'apparition d'un gradient de pression systolique ventricule gauche/aorte. La raction du ventricule gauche cette surcharge de pression est le dveloppement d'une hypertrophie paritale concentrique dont le but est de maintenir une contrainte paritale normale. En effet, la contrainte paritale (pression systolique exerce par unit de surface sur la paroi ventriculaire gauche) est augmente par la pression intracavitaire et par la dilatation ventriculaire gauche, vido l'inverse, elle est diminue par l'hypertrophie des parois Retrouvez sur www.larevuedupraticien.fr ventriculaires. L'hypertrophie le film Mise en place ventriculaire gauche, si elle dune prothse valvulaire permet d'quilibrer initialepar voie transfmorale. ment la contrainte paritale, a au moins 2 consquences nfastes : 1/ une diminution de la rserve coronaire, y compris en l'absence de lsion significative sur les artres picardiques ; 2/ des anomalies de la fonction diastolique, puis de la fonction systolique ventriculaire gauche un stade tardif de la maladie. De ce fait, l'angor d'effort en cas de stnose aortique peut tre li uniquement la diminution de la rserve coronaire (angor fonctionnel) ; nanmoins, dans 30 50 % des cas, on retrouve des stnoses significatives sur les artres coronaires picardiques. La dyspne d'effort est lie aux anomalies de fonction diastolique et systolique ventriculaire gauche qui entranent une lvation des pressions d'amont. Les syncopes d'effort s'expliquent par la diminution brutale du dbit artriel crbral l'effort du fait de l'obstruction aortique.

OBJECTIFS

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RR
1

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tiologie

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RTRCISSEMENT AORTIQUE

Les deux causes les plus frquentes de RAC en Europe occidentale sont le rtrcissement aortique du sujet g (maladie de Monckeberg) et la bicuspidie aortique. Le rhumatisme articulaire aigu, actuellement en voie de disparition dans les pays industrialiss, est devenu une cause plus rare. 1. Maladie de Monckeberg Longtemps considr comme une maladie dgnrative, le RAC du sujet g prsente de nombreuses similitudes avec l'athrosclrose avec laquelle il partage les mmes facteurs de risque (ge, hypertension artrielle, hypercholestrolmie), les deux maladies tant trs probablement lies un processus inflammatoire chronique dclench par laccumulation de lipoprotines dans la rgion sous-endothliale des valves sur leur versant aortique. Une sclrose aortique modre, correspondant un paississement des sigmodes aortiques sans limitation d'ouverture, est retrouve chez 20 30 % des sujets de plus de 65 ans. Lvolution vers une stnose aortique serre ne concerne que 3 4 % de la population gnrale et survient habituellement entre 65 et 80 ans. La limitation douverture des sigmodes est essentiellement lie aux calcifications valvulaires qui se dveloppent sur le versant aortique des valves et progressent de la base dinsertion vers le bord libre (fig. 1A) ; il ny a classiquement pas de fusion commissurale dans le RAC du sujet g. 2. Bicuspidie aortique La bicuspidie aortique est une malformation congnitale qui touche 0,8 1% de la population gnrale. Lvolution calcifiante dune bicuspidie aortique est frquente. Elle reprsente plus de la moiti des remplacements aortiques isols. De survenue plus prcoce que le RAC dgnratif, le diagnostic est gnralement pos entre 50 et 60 ans. La forme la plus courante de bicuspidie comporte une symphyse (ou raph) unissant les deux sigmodes coronaires, la sigmode non coronaire tant gnralement plus dveloppe que les autres ; la ligne de fermeture des valves est donc horizontale excentre vers le bas (fig. 2). Le raph unissant les sigmodes est le point de dpart des calcifications qui dbutent sur le bord libre des valves (calcification du nodule dArantius) et progressent vers la base, l'oppos du RAC du sujet g. un stade tardif, lorsque la valve est massivement calcifie, la distinction entre une valve bicuspide et tricuspide est quasiment impossible, mme au vu de la pice anatomique. Ceci rend difficile lapprciation du pourcentage exact de bicuspidies dans les stnoses aortiques de ladulte. 3. Rhumatisme articulaire aigu Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est actuellement une cause rare de stnose aortique en Europe occidentale. Le processus inflammatoire initial saccompagne de dpts thrombotiques sur le bord libre des sigmodes conduisant la fusion prcoce des commissures (fig. 1B) ; lvolution ultrieure est une fibrose rtractile avec calcifications valvulaires. Latteinte de la valve mitrale est le plus souvent associe et gnralement prdominante en cas de RAA. Cependant, l'atteinte aortique peut tre prdominante

FIGURE 1 A : rtrcissement aortique calcifi du sujet g (pice anatomique) vue aortique : calcifications massives (flches) sur le versant aortique des valves dbutant lanneau dinsertion et respectant le bord libre, absence de fusion commissurale. B : stnose aortique rhumatismale : fusion commissurale, sclrose et rtraction valvulaire sans calcification importante.

et se rvler tout ge, dautant plus prcocement que le niveau socioconomique de la population concerne est bas. 4. Causes rares de stnose valvulaire aortique Les autres causes de rtrcissement aortique de ladulte sont rares, on peut citer les rares cas de valves unicuspides (5 % des RAC oprs) dont le caractre stnosant se rvle lge adulte, ou certaines maladies inflammatoires chroniques comme la maladie de Paget ou la polyarthrite rhumatode.

Diagnostic
Examen clinique
1. Auscultation cardiaque Le rtrcissement aortique peut tre dpist lors dune auscultation cardiaque systmatique, en prsence dun souffle systolique au foyer aortique (2e ou 3e espace intercostal droit) irradiant vers les vaisseaux du cou. Le souffle de RAC est de tonalit rude, rpeux, avec un maximum dintensit mso- ou tlsystolique, il sinterrompt avant le 2e bruit (B2) et son intensit est renforce aprs une diastole longue. Le maximum dintensit du souffle se situe gnralement vers le 2e espace intercostal droit, mais il peut se situer au bord gauche du sternum. Lintensit du souffle est classiquement cote de 1/6 6/6, sachant que la prsence dun frmissement la palpation correspond une intensit suprieure ou gale 4/6. Il est important de comprendre que lintensit du souffle nest pas forcment proportionnelle au degr de svrit du RAC. En effet, lintensit du souffle est proportionnelle au volume djection systolique (VES = volume ject chaque systole) et au gradient de pression transvalvulaire. De ce fait, en cas de diminution importante de la fonction systolique ventriculaire gauche, lintensit du souffle est diminue, ce qui nest pas incompatible avec une stnose serre. Les lments dauscultation en faveur dun RAC serr sont :

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A
FIGURE 2 Bicuspidie aortique (chographie transsophagienne multiplan) : forme commune avec grande valve antrieure (A) et petite valve postrieure (P). Raph mdian (flches) et nodule fibreux du bord libre de la valve antrieure en regard du raph. OG : oreillette gauche.

FIGURE 3 A : paississement et calcification des sigmodes aortiques (flches) avec nette diminution de louverture (chographie bidimensionnelle, vue parasternale grand axe). B : valves aortiques normales (fines et souples, ouverture complte) titre de comparaison. VG : ventricule gauche, OG : oreillette gauche, Ao : aorte ascendante.

la diminution ou labolition du 2e bruit. En effet, en cas de RAC serr, les sigmodes aortiques sont massivement calcifies et rigides ; elles sont donc pratiquement immobiles, ce qui entrane la disparition de la composante aortique de B2 ; le caractre tardif (tlsystolique) du maximum dintensit du souffle ; lexistence dun dlai entre la palpation du pouls carotidien et lauscultation du souffle systolique aortique. Lauscultation recherche par ailleurs des signes en faveur de lsions valvulaires associes, essentiellement un souffle diastolique en faveur dune insuffisance aortique ou un souffle systolique de pointe irradiant vers laisselle en faveur dune insuffisance mitrale. 2. Signes dinsuffisance cardiaque Le reste de lexamen clinique est le plus souvent ngatif. Rarement, dans les formes volues, une insuffisance cardiaque congestive peut tre prsente. Il faut donc rechercher systmatiquement des signes dinsuffisance cardiaque gauche (tachycardie, galop, rles crpitants) ou droite (turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, dmes des membres infrieurs).

Examens complmentaires
1. cho-doppler cardiaque (chographie transthoracique) Lcho-doppler cardiaque est lexamen cl pour lvaluation du rtrcissement aortique (et de lensemble des valvulopathies) puisquil permet le diagnostic positif, la quantification prcise du degr de stnose et lvaluation du retentissement sur le ventricule gauche et laorte ascendante. Le diagnostic positif de rtrcissement aortique repose sur la mise en vidence dun paississement des sigmodes dont louverture est plus ou moins rduite (fig. 3). La limitation douverture est proportionnelle au degr de calcification des valves, il est donc important dvaluer lextension des noyaux calcaires.

La cause est suspecte daprs lge du patient : une maladie de Monckeberg est plus vraisemblable aprs 75 ans ; loppos, une stnose serre diagnostique avant 65 ans a de grandes chances dtre dorigine congnitale (bicuspidie) ou rhumatismale. La visualisation directe des sigmodes aortiques peut mettre en vidence une bicuspidie ou une fusion des commissures. La quantification repose sur le calcul des gradients de pression transvalvulaires et de la surface aortique par lquation de continuit. Daprs lquation simplifie de Bernoulli, le gradient de pression (P) est proportionnel au carr de la vitesse transvalvulaire aortique (v) : P = 4 v2. La vitesse transaortique est mesure par le doppler continu (fig. 4). En cas de RAC serr avec conservation du dbit cardiaque, elle est suprieure 4,0 m/s, ce qui correspond un gradient de pression transvalvulaire 40 mmHg. La surface aortique est calcule par lquation de continuit (mthode de calcul sappuyant sur lquivalence des dbits sanguins entre la valve aortique et la chambre de chasse du ventricule gauche). Le retentissement ventriculaire gauche est valu par la mesure de lpaisseur des parois ventriculaires en TM (fig. 5) pour quantifier une ventuelle hypertrophie concentrique. La fonction systolique est value par la mesure de la fraction de raccourcissement en TM ou de la fraction djection en cas danomalie de la contraction segmentaire. Le retentissement sur laorte ascendante est valu par la mesure systmatique des diamtres aortiques aux sinus de Valsalva, sur laorte ascendante et sur la crosse aortique (fig. 6). La dilatation anvrismale de laorte ascendante expose le patient au risque de dissection aortique aigu. Pour cette raison, une chirurgie prventive de remplacement de laorte ascendante est indique, indpendamment de lindication opratoire sur la valve aortique, si le diamtre de laorte ascendante est > 55 mm (valve trois sigmodes). En cas de bicuspidie ou de maladie de Marfan, la

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chirurgie prventive est indique si le diamtre aortique dpasse respectivement 50 ou 45 mm. Lexamen est complt par la quantification dune ventuelle valvulopathie associe (insuffisance aortique ou mitrale le plus frquemment) et la mesure des pressions pulmonaires. 2. chographie transsophagienne Lchographie transsophagienne peut tre indique en cas de difficults techniques par voie transthoracique (patient peu chogne, impossibilit dun alignement correct sur le flux aortique). Dans ce cas, en labsence de calcification valvulaire massive, il est possible de mesurer directement la surface douverture maximale des sigmodes aortiques par planimtrie (fig. 7). 3. Cathtrisme cardiaque Compte tenu de la grande fiabilit de lcho-doppler cardiaque pour la quantification non invasive dun RAC, le recours au cathtrisme est devenu rare, en dehors de la coronarographie propratoire. Cependant, dans certains cas dimpossibilit technique ou de discordance entre les diffrents paramtres cho-doppler, un cathtrisme peut tre indiqu dans le but de mesurer les gradients de pression et de calculer la surface aortique de manire invasive (formule de Gorlin ou Haki). 4. ECG, radiographie du thorax LECG permet de rechercher des signes lectriques dhypertrophie ventriculaire gauche ou un trouble de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire par extension des calcifications aortiques vers le septum interventriculaire). La radiographie de thorax recherche essentiellement une cardiomgalie et des signes de surcharge pulmonaire. 5. Bilan propratoire En cas dindication chirurgicale, le bilan propratoire comprend le plus souvent une coronarographie, un cho-doppler des troncs artriels supra-aortiques et la recherche de foyers infectieux dentaires ou ORL qui doivent tre traits avant tout remplacement valvulaire. Un dlai minimum de 10 jours est prvoir entre les soins dentaires et la chirurgie pour permettre une bonne cicatrisation. La pratique dpreuves fonctionnelles respiratoires est oriente par la clinique.

trs variables dun sujet lautre ; il ressort nanmoins des tudes les plus rcentes que lapparition des premiers symptmes (fatigabilit anormale leffort) est frquente lorsque la surface aortique est infrieure ou gale 1,0 cm. Le clinicien doit tre alert par une diminution de lactivit physique du patient ou une fatigabilit anormale leffort qui ne doivent pas tre mises sur le compte du vieillissement, mais doivent dclencher rapidement la rflexion en vue dune ventuelle intervention chirurgicale. Les symptmes classiques du RAC serr (angor deffort, syncope deffort ou insuffisance cardiaque) sont les tmoins dun stade volu de la maladie et synonymes dun pronostic spontan pjoratif. En effet, la survie des patients prsentant un RAC serr est quasiment normale en labsence de tout symptme. linverse, la moiti des patients dcdent dans les 5 ans suivant lapparition dune angine de poitrine. De mme, la moiti des patients dcdent dans les 3 ans suivant la premire syncope ou dans les 2 ans suivant lapparition dune insuffisance cardiaque gauche. Les deux principales causes cardiologiques de dcs en cas de RAC serr symptomatique sont linsuffisance cardiaque gauche (insuffisance cardiaque chronique ou dme pulmonaire aigu) et la mort subite. En dehors de ces complications graves, les autres complications du RAC serr sont rares : endocardite aortique (lantibiothrapie systmatique avant soins dentaires ne fait plus partie des recommandations en cas de RAC isol), bloc auriculo-ventriculaire par coule calcaire dans le septum interventriculaire ou hmorragie digestive en cas dangiodysplasie colique associe.

Indications opratoires et suivi du patient

Concernant le degr de svrit du RAC, les recommandations internationales sont actuellement bases sur les valeurs seuil dtailles dans le tableau. Compte tenu du risque encouru (cf. histoire naturelle) lindication opratoire en cas de RAC serr est le plus souvent porte ds lapparition des premiers symptmes : la prsence dune dyspne ou dune fatigue anormale leffort doit faire envisager la chirurgie en cas de surface aortique < 1,0 cm2, sans attendre

volution et traitement
Histoire naturelle
Le RAC du sujet g est gnralement diagnostiqu partir de 70 ans, les stnoses congnitales et rhumatismales tant diagnostiques plus tt. Chez le sujet g, la surveillance par chodoppler montre que la surface valvulaire aortique dcrot en moyenne de 0,1 cm2 par an. Les facteurs prdictifs de l'volutivit sont limportance des calcifications valvulaires aortiques (values par chocardiographie ou par scanner cardiaque), une vitesse maximale transvalvulaire (mesure lors de lexamen cho-doppler initial) suprieure 4,0 m/s et des anomalies du mtabolisme phosphocalcique, notamment chez les patients hmodialyss. Lvolutivit et lapparition des symptmes sont
TABLEAU

Seuils de svrit du rtrcissement aortique calcifi, daprs les recommandations internationales (European Society of Cardiology, 2007)
Stnose
Pic de vitesse transvalvulaire Surface aortique Surface indexe/surface corporelle

Peu serre Moyennement serre Serre

< 3 m/s 3-4 m/s > 4,0 m/s

> 1,5 cm 1,0-1,5 cm < 1,0 cm

> 0,8 cm/m 0,6-0,8 cm/m < 0,6 cm/m

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A A B
FIGURE 6 RAC serr avec dilatation anvrismale de laorte ascendante dbutant aprs les sinus de Valsalva. A : voie parasternale haute, laorte ascendante mesure 56 mm. B : voie suprasternale : laorte horizontale reste dilate dans sa portion proximale 43 m, laorte descendante est de calibre normal. VG : ventricule gauche ; Ao : aorte ; Asc. : aorte ascendante ; Horiz. : aorte horizontale ; Desc. : aorte descendante.

A : reprage du flux djection aortique en doppler couleur en incidence apicale. B : enregistrement du flux transaortique en doppler continu. La vitesse maximale mesure est de 5,2 m/s, correspondant un gradient maximal de 106 mmHg et un gradient moyen de 65 mmHg. VG : ventricule gauche, OG : oreillette gauche, Ao : aorte ascendante.

FIGURE 4

FIGURE 5 A : retentissement ventriculaire gauche dun RAC : alignement du tir TM en parasternal grand axe. B : mesures TM montrant une hypertrophie VG concentrique avec fonction systolique conserve (fraction de raccourcissement : 32 %). Sep. : septum interventriculaire ; VG : cavit ventriculaire gauche ; PP : paroi postrieure ventriculaire gauche.

FIGURE 7 Planimtrie de lorifice aortique en ETO multiplan. La planimtrie du RAC est possible chez ce patient dont les valves ne sont pas massivement calcifies. OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit ; AP : artre pulmonaire.

les signes tardifs de la maladie (angor, syncope, insuffisance cardiaque). loppos, le pronostic spontan dun patient asymptomatique porteur d'un RAC serr est bon, avec une morbidit superposable celle des sujets sains de la mme tranche dge et un risque de mort subite trs faible, denviron 0,5 % par an. La difficult est de s'assurer du caractre rellement asymptomatique du RAC, ventuellement par la pratique dun test d'effort. En cas deffort limit par des symptmes (dyspne prcoce, angor) ou dune chute de la pression artrielle leffort, lindication opratoire est licite. Chez les patients asymptomatiques il ny a donc pas lieu denvisager un remplacement valvulaire, seule une surveillance clinique et chographique est indique. Cette surveillance peut tre renforce par le dosage du BNP (B-type Natriuretic Peptide) plasmatique dont le taux slve chez les

patients symptomatiques. Lintervalle de surveillance est annuel en cas de stnose moyennement svre, semestriel en cas de stnose svre.

Cas particulier : stnose aortique faibles gradients

La coexistence dun RAC serr et dune dysfonction ventriculaire gauche svre avec diminution des gradients transvalvulaires (gradient moyen infrieur 40, voire 30 mmHg) caractrise un groupe de patients dont le pronostic spontan est trs pjoratif et le risque opratoire lev. Dans ce cas, il est recommand deffectuer une chographie sous faibles doses de dobutamine pour valuer la rserve contractile du ventricule gauche (augmentation du volume djection systolique ventriculaire gauche sous dobutamine). Il est actuellement admis que le risque opratoire

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Schma illustrant la technique dimplantation dune prothse Edwards Sapien par voie transapicale. A : dploiement de la prothse par inflation rapide du ballon sur lequel la prothse a t sertie ; la sonde porteuse traverse lapex du ventricule gauche via une mini thoracotomie latrale gauche. B : position finale de la prothse aprs suture de lapex ventriculaire gauche.

FIGURE 8

est acceptable en cas de rserve contractile ventriculaire gauche, dfinie par une augmentation de 20 % du volume djection systolique sous dobutamine par rapport la valeur de dpart ; de plus, les symptmes et lesprance de vie sont nettement amliors aprs remplacement valvulaire en cas de rserve contractile sous dobutamine. linverse, le risque opratoire reste lev en labsence de rserve contractile, qui ne contre-indique cependant pas la chirurgie. Le dveloppement rcent de limplantation de bioprothses aortiques par voie percutane (voie artrielle fmorale rtrograde) permettra peut-tre dans un avenir proche doffrir une alternative thrapeutique aux patients haut risque opratoire.

pri-opratoire) dun remplacement valvulaire aortique simple est actuellement valu 3 %, augment 7 % en cas de pontages associs. Ce risque augmente en cas dintervention ralise en urgence, il augmente modrment avec lge et de manire plus significative en association avec certains facteurs de comorbidit,

aorte ascendante

aorte ascendante

Ostium

Remplacement valvulaire aortique

Les tudes randomises prospectives ont montr labsence deffet bnfique des statines (inhibiteurs de lHMG co-A rductase) sur la progression des stnoses aortiques. Il nexiste donc actuellement aucun traitement mdicamenteux curatif en cas de RAC serr. Le seul traitement est donc chirurgical, il consiste dans la majorit des cas en un remplacement valvulaire aortique, ventuellement associ des pontages en cas de lsions coronaires significatives associes. Le risque opratoire global (mortalit
ventricule gauche Anneau ventricule gauche

FIGURE 9 Contrle de la position exacte dune bioprothse MedtronicCoreValve implante par voie percutane (abord artriel fmoral rtrograde) par scanner cardiaque. A : reconstruction 3-D du volume cardiaque grce un scanner 64-dtecteurs. B : schma correspondant illustrant le bon positionnement de la prothse. Ostium : ostium coronaire ; TC : tronc commun coronaire gauche.

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Autres techniques chirurgicales
Rtrcissement aortique

POINTS FORTS RETENIR

Le rtrcissement aortique calcifi touche 3 4 % de la population de plus de 75 ans. Il est dpist par la prsence dun souffle systolique aortique irradiant vers les carotides. Lexamen complmentaire incontournable est lchodoppler cardiaque qui permet de confirmer le diagnostic et de calculer la surface aortique. Le pronostic spontan en cas de RAC serr (pic de vitesse transvalvulaire > 4,0 m/s, gradient de pression moyen > 40 mmHg et surface valvulaire aortique < 1,0 cm) est excellent tant que le patient reste asymptomatique. Une fatigabilit anormale leffort ou une diminution de lactivit physique sont les premiers symptmes dun RAC serr. Ces premiers signes doivent faire envisager rapidement lintervention chirurgicale, sans attendre les signes tardifs de la maladie (angor deffort, syncopes et insuffisance cardiaque). En effet, le pronostic sassombrit ds lapparition des premiers symptmes, avec notamment un risque de mort subite. En labsence de symptmes, une surveillance clinique et chocardiographique est recommande, ventuellement complte par une preuve deffort. Le traitement curatif du RAC serr symptomatique est le remplacement valvulaire chirurgical par une prothse mcanique ou une bioprothse. Le dveloppement rcent des bioprothses aortiques implantables par voie percutane est une option rserve aux patients haut risque opratoire, dont les rsultats moyen et long terme sont toujours en cours dvaluation.

part le remplacement valvulaire aortique, certaines techniques chirurgicales peuvent tre employes dans des cas beaucoup plus rares : il sagit de la mise en place dune homogreffe aortique (valve humaine traite) ou de lintervention de Ross qui consiste en une transposition de la valve pulmonaire du patient en position aortique avec mise en place dune homogreffe pulmonaire. Ces 2 techniques sont employes dans des indications trs slectives : patient trs jeune chez qui il existe une contre-indication au traitement anti-coagulant, RAC compliqu dendocardite.

Cathtrisme interventionnel
La dilatation aortique percutane par ballonnet ne constitue pas un traitement curatif du RAC du sujet g, compte tenu du fort taux de rcidive moyen terme (1 6 mois en moyenne). Cette technique connat actuellement un regain dintrt en raison du dveloppement rcent des bioprothses aortiques implantables par cathter. Deux bioprothses aortiques sont actuellement disponibles en France pour une implantation percutane : la prothse Edwards Sapien (fig. 8) et la prothse Medtronic CoreValve (fig. 9). Ces prothses, montes sur une armature mtallique (stent), sont comprimes afin den rduire le diamtre externe (entre 6,5 et 8 mm) et peuvent tre amenes par cathtrisme artriel rtrograde (abord de lartre fmorale commune) jusqu lorifice aortique o elles sont dployes en regard de la valve native. Larmature mtallique plaque ainsi la valve calcifie contre la partie basse des sinus de Valsalva et soutient la bioprothse dploye en son centre (fig. 9). La prothse Edwards peut galement tre implante par voie transapicale ventriculaire gauche, via une incision intercostale (fig. 8). Lensemble de ces nouvelles techniques est actuellement rserv aux patients haut risque opratoire ; leur efficacit long terme est en cours dvaluation.
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

notamment linsuffisance rnale. En cas de rtrcissement aortique calcifi faible gradient, la mortalit opratoire est de lordre de 5 % en cas de rserve contractile sous dobutamine, elle est par contre de 30 % en labsence de rserve. Les deux types de prothse actuellement disponibles sont les prothses mcaniques et biologiques. Les prothses mcaniques sont implantes jusqu lge de 65 70 ans, il sagit le plus souvent des prothses double-ailette. Les prothses biologiques (bioprothses) sont gnralement rserves aux patients de plus de 65 ans. Ces limites dge ne sont pas rigides et les indications sont discutes au cas par cas : il arrive parfois quun patient plus jeune souhaite une bioprothse afin dtre dispens des contraintes du traitement anti-coagulant oral. Il faut savoir que la dure de vie dune prothse mcanique est thoriquement illimite, alors quelle est en moyenne de 8 15 ans pour les bioprothses.

POUR EN SAVOIR
20 fvrier 2009 - Tome 59 - N 2

revue
Dossier ACCIDENTOLOGIE DE LENFANT
M M

praticien
www.larevuedupraticien.fr

Des ingalits sociales

ECN : Insuffisance cardiaque

Monographie
MONOGRAPHIE

PUBLICATION MENSUELLE DE FORMATION MDICALE CONTINUE

Valvulopathies cardiaques
Les donnes nouvelles

Valvulopathies cardiaques
Rev Prat 2009; 59(2):171-218

Socit franaise de cardiologie. Recommandations concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothse valvulaire. Fvrier 2005. http://www.cardio-sfc.org/pdf/reco-valvulo.pdf Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.

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Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

Lors dune visite systmatique pour lobtention dun certicat daptitude mdicale, M. T., 71 ans, consulte son mdecin traitant. Lauscultation cardiaque rvle un soufe systolique dintensit 4/6, de tonalit rude, au bord droit du sternum, vocateur dun rtrcissement aortique.

QUESTION N 1 Quel diagnostic voquez-vous et quel examen demandez-vous pour le confirmer ? QUESTION N 2 Quelles informations principales en attendez-vous ? QUESTION N 3 La surface aortique est estime 0,95 cm, quels lments importants recherchez-vous linterrogatoire ? QUESTION N 4 Linterrogatoire ne retrouve pas de signe fonctionnel particulier, quel examen demandez-vous pour orienter votre prise en charge ?

QUESTION N 5 Si celui-ci est normal, quelle sera votre attitude thrapeutique ? QUESTION N 6 M. T. revient vous consulter 1 an plus tard pour une fatigabilit anormale leffort. Que proposez-vous au patient ?

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