DEMNCIAS

Rubens De Fraga J Jnior

10 de outubro de 2007

DEFINI DEFINI O
? INSUFICINCIA

IRREVERS VEL DO C IRREVERS CREBRO CAUSANDO COMPROMETIMENTO COGNITIVO COGNITIVO

?DSM

IV

?NINCDS

COGNI COGNI O
?

Fun Fun es mentais mentais: : Ateno Aten Iniciativa Mem Mem ria Linguagem C lculo Praxia Fun Fun es executivas Capacidade Visuoespacial Orienta Orienta o tempo e espa espa o

DEFINI DEFINI O DSM IV

?

Comprometimento cognitivo irrevers irrevers vel e progressivo afetando a mem mem ria e pelo menos outra rea da cogni cogni o o, , no ocorrendo por doen doen a sistmica ou do humor, afetando o funcionamento di di rio do paciente paciente. .

Outras defini defini es de demncia

Declnio crnico e progressivo Decl do intelecto e/ou comportamento que causa restri restri o gradual das AVDs AVDs, , no relacionados a mudan mudan as do nvel de alerta alerta, , mobilidade ou sens sens rio rio. .

Definio pr Defini pr tica de Demncia

?

Deteriorao progressiva e anormal de Deteriora pelo menos duas reas das fun fun es cognitivas, cognitivas , comprometendo a vida di di ria do paciente paciente, , no sendo causada por doen doen a do humor ou delirium.

Incidncia
? ?

< 1 % das pessoas abaixo de 65 anos 1010 -15 % das pessoas acima de 65 anos
?4-20

?15 15-30 ?

% entre 65 e 75 anos % entre 75 e 85 anos >35 % acima da idade de 85 anos

Graus do decl decl nio cognitivo

?

Normal, decl decl nio cognitivo associado idade Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) Demncia

Problemas em se estabelecer o que normal

Continuum Cognitivo
Normal

Comprometimento Cognitivo Leve

Doena de Alzheimer

Decl Decl nio Cognitivo Normal versus Demncia

?

Fun Fun o Cognitiva declina com a idade idade: : ?Lentifica Lentifica o da curva de aprendizagem ?Lentifica Lentifica o do tempo de rea rea o ?Diminui Diminui o da mem mem ria fluida e das fun fun es frontais ?Mant Mant m vocabul vocabul rio e as estruturas gramaticais Quando comparamos com adultos jovens

CCL vs. Demncia

CCL:
? D ficit de

mem mem ria isolado que no afeta as aivds . aivds. ? Ausncia de outros dficits cognitivos cognitivos. . ? 10 a 30% das pessoas com CCL desenvolvem demncia entre 1-2 anos anos. . ? 25% dos sujeitos com CCL no desenvolvero demncia em 10 anos anos. .

Tratamento do CCL
? ?

No existe tratamento eficaz eficaz. . O importante tratar os fatores de risco do decl decl nio cognitivo : Hipertenso Hipertenso, , diabetes, outras anormalidades metab metab licas licas, , d ficits vitam vitam nicos nicos, , isolamento, isolamento , depresso e abuso do lcool lcool. . Medidas preventivas com Ainh Ainh, , Gingko e vitamina E no so eficazes eficazes. .

Demncia
Doena Doena de de Alzheimer Alzheimer (DA) (DA)

Doena Doena de de Alzheimer Alzheimer -Vascular -Vascular 10% Demncia Demncia vascular vascular 8% 8% FrontoFrontotemporal temporal
Outras Outras 5% Demncia Demncia

53% 6%

10%

DCL DCL DA DA + + DCL DCL

DIGA A CAUSA DA DEMNCIA

?

Uma mulher de 84 anos com FA mostra decl decl nio cognitivo em degraus degraus, , agora apresenta dificuldade para caminhar Piloto com 66 anos no consegue nomear uma flor, flor , mas ainda cosegue pilotar com pequena dificuldade. dificuldade . Ele parece se isolar e faz a barba vrias vezes ao dia . Homem de 78 anos anos, , professor, no consegue nomear a escola que ensinou por 20 anos anos. . Agora ele tem se perdido pelas ruas pr pr ximas a sua casa 60 anos de idade idade, , mulher mulher, , desenvolveu confuso,mioclonia, confuso,mioclonia , ap ap s um transplante de c rnea Mulher de 68 anos de idade idade, , fez gastrectomia parcial h 10 anos atr atr s esta confusa confusa, , isolada

Surpresas agrad agrad veis

? ? ? ? ? ? ? ? ?

Depresso Iatrognica ( anticolin anticolin rgicos , sedativos , Hipotireoidismo Deficincia de B12 Neuros filis Demncia alco alco lica Hidrocefalia de presso normal Hematoma subdural Outros

narc narc ticos , bloqueadores H2 , polifarm polifarm cia cia) )

Diagn Diagn stico

? ? ? ?

Histria e exame cl Hist cl nico Testagem cognitiva Excluir outras causas de comprometimento cognitivo Exames complementares complementares: : ?Sangue (fun fun o renal e hep hep tica tica, , B12,
Hemograma, Folate Hemograma, Folate, , TSH, VDRL, clcio lcio, , electr electr litos litos, , medicamentos )
?Imagem(TC

ou RNM, e SPECT)

Hist Hist ria e exame cl cl nico (I)

?

An lise do sintoma atual An atual: : Fatores relevantes: relevantes : ?In In cio dos sintomas ?Evolu Evolu o ?Impacto nas Aivds e Avds Hist ria a partir de outros Hist informantes

Hist Hist ria (II)

?

Pergunte sobre atividades que envolvem outras fun fun es cognitivas e prov vel modifica modifica es na personalidade : ? Dirigir (visuoespacial , julgamento , aten aten o o) ) ? Intera Intera o social (inicia inicia o o, , fun fun es frontais frontais) ) ? Orienta Orienta o (tempo e espa espa o) ? Dificuldades de encontrar palavras (Pergunte e observe o fluxo das palavras palavras) ) ? Fazer compras ou banco (c lculo lculo, , fun fun es executivas) executivas ) ? Mudan Mudan as no car car ter (irritabilidade irritabilidade, , paran paran ia ia) )

Hist Hist ria (III)

?

AMP:
? Trauma

de cabe cabe a

? Depresso ? Diabetes ? Hipertenso ? AVE

e outras doen doen as neurol neurol gicas tabagismo e medicamentos ? Doen Doen a metab metab lica lica, , renal, respirat respirat ria ria, , card card aca e tireoidiana tireoidiana. .
? lcool lcool, ,

Hist Hist ria (IV)

HIST HIST RIA FAMILIAR DE DEMNCIA

Exame Fsico
?

Exame Neurol Neurol gico completo completo: : ? D ficits motores e sensitivos ? Sinais de parkinsonismo parkinsonismo: : ? Facie marm marm rea rea, , pill rolling tremor de repouso, repouso , rigidez rigidez, , roda denteada denteada, , festina festina o o, , micrografia Exame Geral Geral: : ? Hipertenso e doen doen a card card aca ? Tire Tire ide e doen doen a metab metab lica

Testagem cognitiva (I)

?

Fatores que influenciam o performance cognitivo: cognitivo :

? IDADE ? ANOS

DE EDUCA O

? LINGUAGEM

Testagem Cognitiva (II)

?

Tipos de testagem testagem: :

? Informal ? Formal:
? Testes

diagn diagn sticos

Assegure que o teste apropriado

Testagem Cognitiva (III)

?

Testes de Triagem Triagem: :

? Mini

Exame do Estado Mental (MEEM): Escore 30/30. Normal Normal - escores variam com idade e anos de educa educa o o. . do rel rel gio

? Teste

MEEM
?

? ?

? ? ? ?

Orienta o no tempo e espa espa o : 5 pontos cada Registro: Registro : 3 pontos C lculo ou soletrar ao contr rio rio: :5 pontos Recorda Recorda o de curto prazo prazo: : 3 pontos Linguagem: Linguagem : 5 pontos Praxias: Praxias : 3 pontos Visuoespacial: Visuoespacial : 1 ponto

MEEM
? ? ? ? ?

No testam fun fun es executivas e frontais Testagem pobre da habilidade visuoespacial Escores estandartizados para idade e anos de educa educa o O teste de triagem para demncia mais utilizado Leva de 15 a 20 minutos para ser aplicado

Interpreta Interpreta o do MEEM

<24 altamente escolarizado: poss poss vel Demncia <18 ensino fundamental : poss poss vel Demncia <14 Analfabeto : poss possvel Demncia

MEEM e Progresso da DA
Comprometimento Cognitivo Leve (pr -clinico) MMSE: 26 30 (pr ? Demncia Leve ( 1 13 anos apartir do in in cio dos sintomas) MMSE: 22 22 28 ? Demncia Moderada ( 2 28 anos) MMSE: 10 10 21 ? Demncia Severa (6 (6 12 anos) MMSE: 0 0 9
?

10

Teste do rel rel gio

Testa fun fun es executivas Testa habilidade visuoespacial ? Dificuldades na avalia avalia o ? Leva poucos minutos para aplica aplica o
? ?

Desenho do rel relgio

Colocar os n nmeros na posi posio correta Colocar os ponteiros na posi posio indicada

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Testagem cognitiva (IV)

?

Testes diagn diagn sticos sticos: : ? Testes de mem mem ria

?

Testes cognitivos globais globais: : Mem Mem ria ria, , aten aten o o, , visuoespacial visuoespacial, , praxia praxia, , linguagem, linguagem , pensamento abstrato abstrato, , conceitualiza conceitualiza o o, , c lculo Testes para fun fun es executivas

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Quando indicar testagem neuropsicol neuropsicol gica?

?

? ? ?

Quando o diagn diagnstico diferencial complexo, por exemplo diferenciar depresso de demncia Comprometimentos muito leves leves Pode auxiliar na determina determinao da competencia competencia Pode ter utilidade no manejo manejo e nas orienta orienta es para os familiares

Tipos de Demncia
? ? ? ? ? ?

Doen a de Alzheimer (DA) Doen Demncia de Corpos de Lewy (DCL) Vascular Mista Demncia Fronto Fronto- temporal Outras

Demncias neurodegenerativas e mistas so as mais frequentes

Demncia neurodegenerativa (I)

?

Doen Doen a de Alzheimer: Alzheimer:

Perda progressiva das fun fun es cognitivas : D ficits proeminentes de mem mem ria , frequentemente a queixa principal , seguidas de dficits de iniciativa e visuoespacial D ficits de linguagem : Dificuldade de encontrar palavras , compreenso compreenso, , fala vazia , parafrazear parafrazear. . Julgamento, Julgamento , abstra abstra o o, , fun fun es executivas (no consegue avaliar riscos riscos, , Dirigir Dirigir) )

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Prevalncia da DA
70 60 DA (%) 50 40 30 20 10 0 65 70 75 80 85 90 Idade (anos)

Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995

Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA

Fatores causais em idade precoce DA (<65): Mutaes cromossmicas: cromossomas 1, 14, 19, 21
Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999

Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA

?

Fatore de risco estabelecidos* ? Aumento da idade ? Gen Gen tipo ApoE4 ? Sndrome de Down ? Trauma pr pr vio de cabe cabe a ? Hipertenso e outros fatores de risco ? Baixo nvel educacional

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Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA

?

Fatores de risco especulativos ? Sexo feminino ? tabagismo ? Doen Doen a vascular

Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA

Possivelmente protetores ? Consumo moderado de vinho ? Genotipagem ApoE2 ? Alto grau educacional

Curso Cl Cl nico da DA (I)

? ?

? ?

Incio insidioso e progresso lenta por In anos Apresenta Apresenta o inicial mais frequente frequente, , so queixas de mem mem ria notada pelos pacientes ou familiares Dificuldades de linguagem linguagem, , no conseguir lembrar as palavras palavras. . Iniciativa , orienta o o, , visuoespacial visuoespacial, , c lculo lculo, , conceitualiza conceitualiza o e outras fun fun es executivas deterioram progressivamente .

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Curso cl cl nico da DA (II)

?

Anormalidades comportamentais podem aparecer precocemente ou aparecer tardiamente tardiamente. . ?Comportamento paran paran ide ?Prosapognosia ?Agita Agita o ?Vagncia

Curso cl cl nico da DA(III)

? ? ? ?

Deteriorao cognitiva progride e Deteriora afeta todas as reas da cogni cogni o o. . Aivds pioram progressivamente (dirigir dirigir, , telefonar telefonar, , fazer o banco banco) ) Nas fases moderadas a severas o paciente no realiza Avds Avds. . No est est gio final a doen doen a compromete todas as fun fun es cerebrais cerebrais. .

Neuroimagem
?

Inicia com atrofia hipocampal e do c rtex entorrinal entorrinal. . Associada ao gen gen tipo ApoE4 em idosos. idosos . Associada com a presenilina 1 e 2 nos adultos jovens jovens. .

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Diferenciando DA da DFT
?

DA: Mem ria, linguagem, visuoespacial Mem visuoespacial, , indiferen indiferen a, paran paran ia, agita agita o Demncia Fronto Fronto- temporal temporal: : altera altera o de personalidade, Disfun Disfun o executiva, hiperoralidade , preserva tarefas visuoespaciais

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Diferenciando DCL e Vascular

?

DCL: Alucina Alucina es visuais, Del Delrios, parkinsonismo , Flutua Flutua es dos sintomas, sensibilidade a antipsic antipsic ticos Vascular: in in cio abrupto, deteriora o em degraus, afasia proeminente, sintomas motores

Tratamento
? ?

Corrigir anormalidades bioqu bioqu micas (TSH, B12, Folato Folato) ) Inibidores de acetilcolinesterase ? Alta disponibilidade de acetilcolina na fenda sin sin ptica ? Agentes modificadores de doen doen a, no curam! curam ! ? Donepezila Donepezila. . Uma dose di di ria ? Rivastigmina Rivastigmina. . Duas vezes ao dia ? Galantamina Galantamina. . Duas vezes ao dia

Inibidores da Acetilcolinesterase

? ? ?

? ?

Indicados em demncias degenerativas e mistas Leves efeitos GI (n (n usea usea, , desconforto abdominal). CI em pacientes dist dist rbios severos de condu condu o card card aca aca, , ou comprometimento respirat respirat rio rio. . Melhora nas atividades da vida di di ria ria, , no melhoram a mem mem ria ria. . Podem melhorar problemas comportamentais

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Efeitos do Donepezila na cognio: Mudana da ADAS-Cog

3

Melhora
*** *** *** ***

mudana ADAS- Cog

2 1 0 1 2 3 4 0 6

**

10 mg/dia (n=157) 5 mg/dia(n=154) Placebo (n=162) 12 Semanas de terapia 18 24 30 Placebo washout Decln o

ITT-LOCF analysis *p<0.0012; **p<0.0007; ***p<0.0001 vs placebo

Rogers et al., 1998

MEMANTINA
Aprovada pelo FDA Para as formas moderadas a severas de D.A. ? ANTAGONISTA NMDA
? ?

Terapia combinada

Outros tratamentos
?

Vit E 2000 u/dia u/dia: : Antioxidante . Risco de sangramento sangramento. . Sem efic efic cia comprovada na cogni cogni o o. . Anti- inflamat Antiinflamat rios rios: : sem efic efic cia comprovada. comprovada . Ginko: Ginko : sem efic efic cia cia. .

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Controle Comportamental

O que so SCPD?
Sintomas comportamentais e psicol psicol gicos da Demncia (SCPD) so definidos pela
International Psychogeriatric Association (IPA) como: como : agresso f sica sica, , gritar , vagncia , comportamentos culturalmente inapropriados , desinibi desinibi o sexual alucina alucina es e Del Del rios

Sintomas comportamentais : agita agita o ,

Sintomas Psicol Psicol gicos :Humor Depressivo ,

www.ipawww.ipa -online.org

CAUSAS DE SCPD
?

F sicas ? medicamentos (especialmente delirium) ? Comprometimento visual / auditivo ? Fadiga ? Dor ? constipa constipa o o/ / Infec Infec o do trato urin urin rio OBS: Devido a dificuldade de comunica comunica o o, , as queixas so dif dif ceis de serem relatadas

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CAUSAS DE SCPD
?

Ambiental ? Modifica Modifica o / ou ambiente novo ? Muita / pouca estimula o ? Falta de pontos para orienta orienta o ? Pouca luminosidade ? Ambiente restritivo restritivo/ / sem reas para circular ? Temperatura / muito quente ou frio

Controle Comportamental

? T cnicas

de modifica modifica o comportamental

? Ambientoterapia

Controle comportamental
? ?

Inibidores colinester colinester sicos Ansiol Ansiol ticos ? Trazodona ? Buspirona Neurol Neurol pticos ? Tpicos ? At At picos Precau Precau es Black box box

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O melhor n mero de medicamentos para se usar ZERO ( ou as vezes um)

ATEN ATEN O
FA FA A NO

Fique calmo e relaxado Aborde com respeito Chamando pelo nome Mantenha sua dignidade Retire pessoas da sala Crie um espa espa o pessoal Escute, Escute , reassegure Mostre sentimentos de agradecimento

Mostre medo/ansiedade Grite ou aumente a voz mostre desrespeito fa fa a piadas / conten conten o mantenha curiosos perto coloque num canto Seja autorit autorit rio

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RESUMINDO

COMO GERENCIAR A DA
?

? ? ?

Avalie ? AVDs e AIVDs ? Estado cognitivo ? Outras doen doen as (Comorbidades Comorbidades) ) ? Comportamentos Siga reavaliando o paciente de 6 em 6 meses Identifique e avalie o cuidador Avaliar a capacidade de tomar decises

COMO GERENCIAR A DA
?

Desenvolva e implemente o Plano ? Considere um Inibidor Colinester Colinester sico ? Trate as coco-morbidades ? Encaminhe para centros centros-dia Trate problemas comportamentais e transtornos de humor ? Medidas no farmacol farmacol gicas ? Agentes farmacol farmacol gicos ? Encaminhar o cuidador para suporte ? Considere a ABRAz

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Educa o e Suporte do Educa paciente e cuidador

? ?

Discutir o Diagn Diagn stico e a progresso da DA Encaminhar a organiza organiza es de suporte ? Grupos de autoauto-ajuda ? ABRAz Discutir as diretivas avan avan adas

ESTRESSE EM CUIDADORES
10 sinais de estresse : 1. Nega Nega o 2. Raiva 3. Isolamento Social 4. Ansiedade 5. Depresso

ESTRESSE EM CUIDADORES
?

10 sinais :( :(continua continua o o) )

6. Exausto 7. Sonolncia excessiva 8. Irritabilidade 9. Falta de Concentra Concentra o 10. Problemas de Sa Sa de

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OBRIGADO PELA ATEN ATEN O!

Rubens De Fraga J Jnior
geripar@hotmail.com

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