Vig Prev Quedas Pessoas Idosas B

VIGILNCIA E PREVENO DE QUEDAS EM PESSOAS IDOSAS
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE SO PAULO 2010
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO Secretrio: Nilson Ferraz Paschoa COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS Alice Tiago de Souza COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO EM SADE Silvany Lemes Cruvinel Portas
VIGILNCIA E PREVENO DE QUEDAS EM IDOSOS
COORDENAO EDITORIAL Marlia Prado Louvison (Gtae/CPS/SES) Tereza Etsuko da Costa Rosa (IS/SES)
Coordenao de Edio Sylia Rehder
Projeto grfico e editorao eletrnica Marcos Rosado Sylia Rehder
Reviso e Traduo Letcia Maria de Campos Centro de Produo e Divulgao Cientfica Coordenadoria de Controle de Doenas - CCD Av. Dr. Arnaldo, 351, salas 133/135 Cep:05403 000 So Paulo- SP ccd@saude.sp.gov.br
CTP, Impresso e Acabamento Imprensa Oficial do Estado de So Paulo
2010
FICHA CATALOGRFICA Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES
reproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonte
So Paulo(Estado). Secretaria da Sade. Vigilncia e preveno de quedas em idosos . Editores: Marilia C. P. Louvison e Tereza Etsuko da Costa Rosa -- So Paulo: SES/SP, 2010 . Il; tab
1. Sade do idoso 2. Idoso 3. Acidentes por quedas Servios de sade para o idoso
4.
Sumrio
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Polticas de ateno integral sade da pessoa idosa no SUS e o monitoramento e preveno de quedas de pessoas idosas. . . . . . 9
Mortes decorrentes de quedas na populao de 60 anos e mais no Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . 33
Estratgias para preveno de quedas em pessoas idosas . . . . . . . . . . . 41
Preveno de Quedas em Idosos: o papel e a abordagem na Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Aes do Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte na Semana Mundial de Preveno de Queda na Pessoa Idosa . . . . . . . . . 69
Atividade fsica e quedas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Editorial
Editorial O estado de sade e a qualidade de vida ganham lugar de destaque como tema de ateno e cuidado pessoa idosa em consequncia da consolidao do processo de envelhecimento populacional e do acmulo de conhecimentos sobre as mudanas na morbidade e suas conseqncias nessa populao. Apesar da bvia importncia da presena/ausncia de doenas, a capacidade funcional passa a ser considerada o componente capaz de melhor refletir o estado de sade do idoso e de melhor sinalizar as reais necessidades de cuidados que requer esta populao. Nessa perspectiva, a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, 2006, assim como os programas e aes dela resultantes introduziram capacidade funcional como paradigma central. Tornou-se obrigatria, ento, a discusso sobre os eventos incapacitantes, onde se distingue a ocorrncia de quedas, por sua elevada frequncia em pessoas idosas e por suas consequncias deletrias, principalmente, a fratura de fmur. O diagnstico precoce de riscos, lidar com a vergonha de ter cado, com o medo de cair e com as sequelas funcionais que pioram as condies de vida e sade dos idosos caidores situam-se entre os maiores desafios das intervenes em sade da pessoa idosa. Alinhando-se a capacitao de profissionais da rea com esses desafios, realizou-se, em maro de 2010, a I Oficina Estadual de Preveno de Osteoporose, Quedas e Fraturas no Estado de So Paulo, em parceria com a rea Tcnica de Sade da Pessoa Idosa do Ministrio da Sade. Foi uma das aes da rea Tcnica de Sade da Pessoa Idosa (GTAE/CPS) que contou com apoio da rea de Vigilncia de Acidentes e Violncia (DANT/CVE) da Secretaria de Estado da Sade (SES/SP) e em que participaram os representantes dos Departamentos Regionais de Sade (DRS), dos Colegiados de Gesto Regional (CGR) e dos municpios de todo o Estado. Agradecemos a todos que tambm apoiaram a realizao dessa Oficina: Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG), Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte (CRI Norte), Programa Agita So Paulo, Hospital das Clnicas, representado por especialistas da rea de Geriatria e de Ortopedia, Faculdade de Sade Pblica e Escola de Enfermagem da USP, representadas pela coordenao do estudo SABE. Com a inteno de elaborar um instrumento que sirva como propulsor das discusses empreendidas no mbito da referida Oficina idealizamos esta edio especial sobre quedas em idosos, na qual so contemplados diversos temas relacionados s abordagens apresentadas pelos especialistas. Tambm so relatados os resultados das discusses realizadas nos grupos de trabalho durante a Oficina. Com o mesmo intuito, a SES/SP empreendeu a traduo do WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age, de modo a ampliar a divulgao do Relatrio Mundial sobre Preveno de Quedas em Idosos da Organizao Mundial da Sade (OMS). Este trabalho publicado simultaneamente com a presente edio e a sua concretizao s foi possvel com o apoio da Professora Dra. Monica Perracini e do Professor Dr. Alexandre Kalache, aos quais dirigimos os nossos agradecimentos.
Editorial
Todos esses esforos vo no sentido de alinhar as Polticas Pblicas de Preveno de Quedas de Pessoas Idosas no estado de So Paulo s Polticas de Envelhecimento Ativo preconizadas, pela OMS. Visam, ainda, contribuir especificamente para o desenvolvimento de modelos e tcnicas de atuao na preveno de quedas e na produo de avanos para o enfrentamento da situao relacionada ao agravo e para o impacto na sua reduo.
Lembrando que CAIR DE MADURO S PR FRUTA, desejamos boa leitura!
Marlia C P Louvison Coordenadora da rea Tcnica de Sade da pessoa idosa da CPS/SES/SP Tereza Etsuko da Costa Rosa Pesquisadora Cientfica na linha de envelhecimento do Instituto de Sade/SES/SP
Polticas de ateno integral sade da pessoa idosa no SUS e o monitoramento e preveno de quedas de pessoas idosas
Marlia Cristina Prado Louvison Mdica especialista em Medicina Preventiva e Social Coordenadora da rea Tcnica de Sade da Pessoa Idosa do Grupo Tcnico de Aes Estratgicas (GTAE) Coordenadoria de Planejamento em Sade (CPS) Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. marilia@saude.sp.gov.br Tereza Etsuko da Costa Rosa Psicloga, Doutora em Sade Pblica Pesquisador Cientfico do Instituto de Sade Secretaria de Estado da Sade de So Paulo tererosa@isaude.sp.gov.br
Quero apenas que te outonizes com pacincia e doura. As folhas caem, certo, e os cabelos tambm, mas h alguma coisa de gracioso em tudo isso: parbolas, ritmos, tons suaves. Outoniza-te com dignidade, meu velho. FALA, AMENDOEIRA- Carlos Drummond de Andrade
A construo de uma poltica pblica de sade com foco no envelhecimento e na sade da pessoa idosa estabelece uma dimenso necessria s transformaes da sociedade e construo do Sistema nico de Sade (SUS). O envelhecimento populacional apresenta-se como um fenmeno atual de grande relevncia em todo o mundo, pois, medida que as sociedades envelhecem os problemas sociais e de sade entre os idosos desafiam, principalmente, os sistemas de seguridade social e os de sade. No Brasil, o contingente de pessoas com 60 anos e mais, em valores absolutos, alcanou 21,5 milhes, em 2009, o que representa uma proporo 1 de 11,4% da populao total brasileira. O crescimento da populao de idosos, no perodo entre 1997 e 2007, representou mais que o dobro do crescimento da populao total. O grupo etrio de 60 anos e mais apresentou um crescimento de 47,8%, chegando a 2 65%, no grupo de idosos de 80 anos e mais. At recentemente a populao idosa era associada mais a aspectos negativos, principalmente no tocante relao de dependncia econmica, entretanto, graas a um sistema previden-cirio consolidado no pas, a proporo de idosos pobres tem diminudo sensivelmente, sendo que em 2005 a proporo da populao idosa pobre foi 4,7 vezes inferior da populao no-idosa. Isso significa que os idosos tm assumido o papel de provedor, mesmo dependendo de 3 cuidados dos membros da famlia. O panorama geral no estado de So Paulo segue e mesma tendncia de envelhecimento populacional do pas, onde, em 2007, 4,7 milhes de idosos repre2 sentavam mais de 10% da populao paulista. Uma anlise da situao socioeconmica tambm aponta para uma reduo da dependncia dos idosos sobre as
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famlias: 9,6% das famlias com presena de idosos viviam com at meio salrio mnimo de renda per capita, enquanto no total de famlias, eram 18,2% vivendo nessa mesma condio. A renda familiar per capita mdia das famlias com idosos era de R$ 719,00, ao passo que na das famlias sem a presena de idosos no ultrapassava os R$ 600,00. Alm disso, nas famlias com presena de idoso, a sua contribuio mdia na 4 renda familiar alcanava 61,7%. Estudos populacionais realizados no municpio de So Paulo, como o estudo SABE (Sade, Bem Estar e Envelhecimento) , e outros tm chamado a ateno para a feminizao da velhice, para a mdia de idade inferior a 70 anos o que pode ser considerado jovem e para o baixo nvel educacional que as pessoas idosas ainda apresentam. Alm disso, os estudos tm verificado nas populaes estudadas uma alta prevalncia de doenas crnicas, causadoras de limitaes funcionais e de incapacidades. Em torno de 80% dos idosos apresentam pelo menos uma enfermidade crnica, sendo a hipertenso arterial a mais prevalente, atingindo mais da metade desse contingente populacional, o que impacta para um crescente aumento da demanda e utilizao de servios de sade, principalmente os hospitalares. Segundo o sistema de informaes DATASUS, a populao idosa paulistana consome mais de 25% dos recursos pblicos de internao hospitalar . O rpido aumento deste grupo etrio traz novas demandas e desafios s polticas pblicas em uma sociedade que hoje se concentra nas grandes metrpoles e com agregados familiares e modos de vida pouco continentes s demandas familiares.
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A questo das desigualdades assume relevncia fundamental no contexto do envelhecimento populacional, uma vez que a idade avanada frequentemente exacerba outras desigualdades pr-
existentes associadas raa, etnia ou ao gnero. Polticas equnimes so importantes no sentido de reduzir as desigualdades injustas iniquidades e excluso social , principalmente na rea da sade, no que tange ao acesso a servios de sade de qualidade 8 e a novos tratamentos.
previdncia social da pessoa idosa; 3) sade da pessoa idosa; 4) violncia e maus tratos contra a pessoa idosa; 5) assistncia social pessoa idosa; 6) financiamento e oramento pblico para efetivao dos direitos das pessoas idosas; 7) educao, cultura, esporte e lazer para as pessoas idosas; e 8) controle democrtico. Com relao s polticas setoriais de sade, desde 1989 o Ministrio da Sade j normatizava o funcionamento das Instituies destinadas ao Atendimento ao Idoso (Portaria GM 810/89), mas foi em 1998 (Portaria GM/MS n. 2.413, 2.414 e 2.416/1998) que foram includos os procedimentos de atendimento a pacientes sob cuidados prolongados, de internao em regime de hospital dia geritrico e de Internao Domiciliar com equipe hospitalar. Em 1999, aprova a Poltica Nacional de Sade do Idoso (Portaria GM/MS n. 1.395/1999) e concomitantemente publica a obrigatoriedade dos hospitais pblicos, contratados e conveniados com o SUS de viabilizarem meios que permitam a presena do acompanhante, durante o perodo de internao, de pacientes acima de 60 anos de idade (Portaria GM/MS n. 280/1999 Portaria GM/MS n. 830/1999). Em 2002, pouco antes da promulgao do Estatuto do Idoso, o Ministrio da Sade realizou um importante debate e estabeleceu as Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso (Portaria GM/MS n. 702/2002 e Portaria SAS/MS n. 249/2002). As redes seriam organizadas em referncias e compostas e por Hospitais Gerais e Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, adequados a oferecer diversas modalidades assistenciais: internao hospitalar, atendimento ambulatorial especializado, hospital dia e assistncia domiciliar. Estabeleceu, ainda, os Centros de Referncia como referncia para a prescrio dos medicamentos de alto custo para os portadores da doena de Alzheimer (Portaria GM/MS n. 703/2002, SAS/MS 255/02 e GM/MS 843/02). Em 2006, o Ministrio da Sade, considerando a necessidade de que o setor sade disponha de uma poltica atualizada relacionada sade do idoso e,
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Polticas Pblicas no Brasil: garantia de direitos e de proteo aos idosos O Brasil, no intuito de reduzir as desigualdades, vem avanando no mbito da construo de polticas pblicas de garantia de direitos que protejam as pessoas idosas em suas necessidades e que garantam at os ltimos anos uma vida produtiva e participativa. A Poltica Nacional do Idoso, promulgada em 1994 e regulamentada em 1996 (Lei n. 8.842/94 e Decreto n. 1.948/96), definiu como idoso a pessoa que tem 60 anos ou mais de idade, assegurando-lhe diversos direitos sociais. Em 2003, o Estatuto do Idoso (Lei n. 1.0741/2003) reafirmou os direitos dos idosos na rea da Sade, por um lado, assegurando a ateno integral sade, por intermdio do Sistema nico de Sade (SUS) e, por outro, vedando a discriminao do idoso nos planos privados de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da idade. Mais recentemente, realizaram-se duas Conferncias Nacionais dos Direitos da Pessoa Idosa, em 2006 e em 2009, sob os auspcios da Secretaria Especial dos Direitos Humanos, rgo ligado Presidncia da Repblica. Com base na Poltica Nacional do Idoso, no Estatuto do Idoso e no Plano de Ao Internacional para o Envelhecimento, as Conferncias tiveram por finalidade criar e fortalecer os espaos reais de discusso e de definio de aes voltadas para a crescente populao idosa, bem como para o aperfeioamento das polticas pblicas de proteo e defesa deste segmento populacional. Destacou-se como principal resultado a proposta da organizao de uma Rede Nacional de Proteo e Defesa dos Direitos da Pessoa Idosa (RENADI), com base em oito eixos norteadores: 1) aes para efetivao dos direitos da pessoa idosa; 2)
ainda, com a divulgao do Pacto pela Sade, em 2006 (Portaria GM/MS 399/2006), resolve aprovar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (Portaria GM/MS n. 2.528/2006). So diretrizes da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa e do Pacto da Sade:
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promoo do envelhecimento ativo e saudvel manuteno e recuperao da capacidade funcional ateno integral sade da pessoa idosa estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno implantao de servios de ateno domiciliar acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitando o critrio de risco provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa estmulo participao e fortalecimento do controle social formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
tes estratgias: a caderneta de sade da pessoa idosa e o caderno de ateno bsica de envelhecimento e sade da pessoa idosa. importante salientar, tambm, que ambas as estratgias enfatizam a preveno de quedas como uma prioridade de investigao e interveno. A busca de idosos caidores e a interveno adequada para prevenir uma prxima queda passam a ser aes fundamentais a serem realizadas pelos profissionais do SUS. A preveno de quedas como uma poltica de sade j havia sido assinalada no Pacto pela Sade do SUS com a sade do idoso elencada como uma das seis prioridades pactuadas entre as trs esferas de governo. No pacto de indicadores de gesto do SUS foi priorizado o monitoramento das internaes por fratura de fmur em maiores de 60 anos e se enfatizou a necessidade de aes afirmativas no sentido da preveno para a reduo de quedas.
As Polticas Pblicas para as pessoas idosas no Estado de So Paulo Com relao atual Poltica Estadual do Idoso de So Paulo, com base legal publicada em 1997 (Lei Estadual n 9.892/96), revista e consolidada em 2007 (Lei Estadual 12.548/07), est em fase de implementao o Plano Estadual para a Pessoa Idosa do Governo do 10 Estado de So Paulo, denominado Futuridade. Coordenado pela Secretaria Estadual de Assistncia e Desenvolvimento Social (SEADS), referendado por todos os secretrios estaduais, o Plano visa fortalecer a rede de ateno pessoa idosa e promover a qualidade de vida dessa populao. O Futuridade est pautado em dois eixos: 1) na Educao, no sentido de incluir o envelhecimento como tema transversal nos cursos de ensino mdio, nas escolas da rede estadual, e a incluso digital da pessoa idosa; 2) no incentivo formao de Redes de Ateno Pessoa Idosa, com apoio integrao dos servios j oferecidos por meio da Rede SUAS (Sistema nico da Assistncia Social) e SUS. Para a produo de um diagnstico sobre as condies de vida dos idosos nos municpios props-se o ndice Futurida13
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Cabe destacar que a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa tem como meta a ateno sade adequada e digna para os idosos brasileiros, principalmente os considerados frgeis e/ou vulnerveis, indicando importante papel para a equipe de sade da famlia. Estabelecem-se, nesse mbito, duas importan-
de com base no conceito de Envelhecimento Ativo da Organizao Mundial da Sade (OMS), compreendido como um processo de otimizao de oportunidades de sade, participao e segurana. O arcabouo terico-poltico no qual se assenta a atual poltica estadual do idoso alinha-se ao da Organizao Panamericana de Sade (OPAS/OMS) na medida em que reconhece o envelhecimento como um processo natural do organismo humano e no como doena ou fatalidade, e que, como tal, deve ser valorizado como um processo de aprendizado permanente, de possibilidade de ganhos e no apenas de perdas. O termo ativo foi adotado pela OMS no intuito de transmitir uma noo mais abrangente que a de envelhecimento saudvel e de chamar a ateno para outros fatores que afetam o modo como os indivduos e as populaes envelhecem, alm dos relacionados aos de cuidados com a sade . J em 2001, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES/SP), aliando-se a uma parceria intersetorial, num contexto de reivindicao de mobilizao popular, implanta o Centro de Referncia do Idoso, o CRI da Zona Leste, como ficou conhecido e hoje institudo como Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG). Criou-se, ento, um ambulatrio integrado de ateno secundria que passou a oferecer especialidades mdicas diversificadas, alm de atividades educacionais, culturais e de lazer. A ampliao dos cuidados estritamente mdicoassistenciais tem como objetivo mudar o paradigma da velhice como sinnimo de doena, de incapacidade e de inutilidade. Objetiva, tambm, trazer o idoso para o centro da ateno integral com possibilidades concretas de transform-lo em protagonista de sua vida e da produo de ambientes e hbitos mais saudveis. Com o propsito de ampliar a rede de ateno ao idoso em todo o estado, seguindo a mesma base terica do CRI-Leste, em 2005 a SES/SP inaugura o Centro de Referncia da Zona Norte (CRI-Norte), em parceria com uma Organizao Social.
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Apesar dos bons resultados dessas iniciativas, o crescimento da populao idosa no estado imprime novos desafios e a necessidade de se explicitar as prioridades e os problemas de sade desse segmento etrio, alm de ser inevitvel propor medidas de aes adequadas e factveis para a melhoria da qualidade de vida dessa populao. Dessa forma, em 2007, elaborase, no mbito da SES/SP o Plano Estadual de Sade que apresenta nas suas diretrizes a garantia da ateno integral sade da pessoa idosa, incorporando as deliberaes da V Conferencia Estadual de Sade e as sugestes dos Departamentos Regionais de Sade (DRS). So eixos estruturantes do Plano Estadual de Sade da Pessoa Idosa o Envelhecimento Ativo, a Rede de Ateno e a Educao Permanente, com os seguintes objetivos estratgicos:
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garantia da promoo da sade voltada qualidade de vida; manuteno e reabilitao da capacidade funcional voltada autonomia e independncia da pessoa idosa; produo de conhecimento e capacitao intensiva dos profissionais de sade da rede do SUS para esse atendimento.
A propsito, vale salientar que em todos os objetivos estratgicos enfatizou-se a priorizao de aes para a reduo das quedas nas pessoas idosas. Com a constituio da rea Tcnica de Sade da Pessoa Idosa no GTAE Grupo Tcnico de Aes 12 Estratgicas de Sade, estruturou-se um Comit Tcnico Assessor composto por vrios especialistas e gestores e por um colegiado de articuladores regionais para apoiar a elaborao e implementao da poltica estadual de sade, bem como para a elaborao de planos regionais de sade da pessoa idosa no SUS. A rea Tcnica tem como proposio a construo de uma poltica de ateno integral, alinhada poltica nacional, que atue tanto na promoo do envelhecimento ativo como no cuidado adequado aos idosos dependentes, no sentido da melhoria da sua qualidade de vida e de proteo e preservao de sua dignidade.
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As principais estratgias estabelecidas para a implementao de polticas de ateno integral sade da pessoa idosa do estado de So Paulo no SUS foram: a melhoria da qualidade das Instituies de Longa Permanncia de Idosos (ILPI), a implantao da caderneta de sade da pessoa idosa, a incorporao da estratgia amigos da pessoa idosa, o estabelecimento de protocolos baseados em evidncias para as linhas de cuidado das sndromes especficas mais prevalentes e de acesso a medicamentos e insumos de utilizao especfica das pessoas idosas e o monitoramento de indicadores, saberes e prticas sobre envelhecimento e sade da pessoa idosa, bem como o apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. Uma das estratgias que assumiu relevo especial foi a implantao de aes de vigilncia, preveno, diagnstico e interveno nas quedas, acidentes e violncias contra as pessoas idosas.
Doenas No Transmissveis do Centro de Vigilncia Epidemiolgica de So Paulo coordena as aes de vigilncia de violncias e quedas e de promoo de sade, fundamentais ao fortalecimento das polticas direcionadas s pessoas idosas. Atua ainda na promoo da alimentao saudvel que tem como foco tambm uma dieta rica em clcio para a preveno da osteoporose. As quedas so consideradas importantes preditores de desfechos desfavorveis em pessoas idosas, tais como fragilidade, morte, institucionalizao e piora das condies de sade. A fratura de fmur em pessoas idosas um evento catastrfico que pode piorar muito a qualidade de vida por contribuir para a reduo de sua capacidade funcional, perda de autonomia e de independncia; alm de poder levar internao, institucionalizao e morte prematura. A fratura de fmur uma importante causa de internao hospitalar pelo SUS e ocorre em aproximadamente das fraturas ps quedas. Cerca de 30% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano e, para os idosos acima de 80 anos, essa proporo se eleva para aproximadamente 50%. Aps a primeira queda, aumenta muito o risco de cair novamente e, por medo de cair, os idosos diminuem sua mobilidade e sociabilidade e sabe-se que em torno de 13% das pessoas idosas so caidores 13 recorrentes . As quedas em pessoas idosas esto relacionadas a questes do prprio idoso (instabilidade postural, polifarmcia e osteoporose), aos riscos no domiclio e aos riscos do ambiente externo. A SES/SP participa desde 2008 da campanha do dia mundial de preveno de quedas em pessoas idosas, fixada no dia 24 de junho, e tendo como tema Cair de maduro s pra fruta, prev o estabelecimento de protocolos de investigao e de interveno para apoiar as prticas locais. A partir desse ano, instituindose a semana de preveno de quedas, desenvolveramse aes em todo o estado de So Paulo, em conjunto com a HelpAge Internacional, o curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), O Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (HC/USP), o
Polticas com foco na preveno de osteoporose, quedas e fraturas em pessoas idosas no estado de So Paulo A sade da pessoa idosa uma das prioridades no Pacto de Gesto do SUS que instituiu como indicador de monitoramento a internao por fratura de fmur em pessoas acima de 60 anos. A meta de reduzir o nmero de internaes por fratura do fmur de pessoas idosas envolve aes de preveno de quedas e de osteoporose. A implantao da Caderneta de Sade da Pessoa Idosa refora a importncia de que o profissional de sade de pergunte se o indviduo idoso sofreu alguma queda nos ltimos 6 meses no intuito de identificar precocemente as pessoas idosas caidoras ou com maior risco de cair e instituir aes de preveno especfica. Os acidentes so importantes causas de morte entre os idosos e as quedas so responsveis por dois teros destas mortes acidentais sendo monitorados pelo Projeto de Vigilncia de Violncias e de Acidentes do SUS (VIVA). Na SES/SP, a Diviso de Agravos e
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Programa Agita So Paulo, o Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia, o Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte, o Programa Futuridade e vrios outros parceiros. Foram desenvolvidas aes de conscientizao voltadas aos profissionais, mdia, aos gestores e aos prprios idosos no sentido de alertar para o risco das quedas, focalizando tanto aes voltadas aos cuidados do prprio idoso e a recomendaes para a organizao do domiclio mais seguro, quanto discusso da estratgia Cidade Amiga do Idoso. A cada ano as aes foram ampliadas e descentralizadas por todo o estado. Outros servios ofertados pela SES/SP, bem como programas e aes desenvolvidos pela mesma secretaria desempenham papel importante na preveno de quedas em idosos ao longo de todo o ano. o caso dos Centros de Referncia do Idoso do Estado, do Programa Agita So Paulo, em parceria com o Centro de Estudos e Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS), este que, especificamente, promove aes voltadas s atividades fsicas. Alm disso, foram estabelecidas as articulaes regionais de sade, nos 17 Departamentos Regionais de Sade que tem na construo de uma poltica regional de sade da pessoa idosa a priorizao de aes de preveno de quedas. O que deve ser salientado que a rea Tcnica de Sade da Pessoa Idosa tem se pautado na poltica da OMS de curso de vida e envelhecimento ativo que traz, alm das reflexes de acessibilidade nas cidades, reflexes especficas e possibilidades de 14-17 interveno para a preveno de quedas. Alm disso, o guia da ateno primria amiga da pessoa idosa (Toolkit age-friedly primary care centres Toolkit) , em sua caixa de ferramentas, defende a priorizao dos gigantes da Geriatria e entre eles, a queda e a imobilidade. Preconiza a identificao de risco atravs de rastreamentos simples e o etabelecimento de estratgias de avaliao, diagnstico e tratamento mais sistematizados. Recomenda-se que a pessoa idosa deva ser orientada
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a sempre buscar tratamento mdico aps sofrer quedas, a registrar as quedas e a solicitar apoio da equipe de sade para uma avaliao no domiclio para torn-lo mais amigvel. Aps uma avaliao rigorosa, pode-se fazer necessrio o referenciamento e acesso a fisioterapia, densitometria, oftalmologia, otorrinolaringologia e podologia. Nesse sentido, deve-se organizar linhas de cuidado que garantam a continuidade e integralidade da ateno e o gerenciamento do cuidado gerontolgico.
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Em 2009, foram pactuadas em Grupo Tcnico Bipartite de Sade da Pessoa Idosa as seguintes estratgias a serem implementadas com vistas reduo das fraturas em idosos no estado: 1) apoiar iniciativas, cidades e instituies "amigas da pessoa idosa" com foco na preveno de queda e acessibilidade; 2) realizar oficina estadual de preveno de quedas, osteoporose e fraturas; 3) implantar a caderneta de sade da pessoa idosa e avaliao global de risco funcional em todo o estado, com prioridade aos processos de capacitao; 4) realizar cursos de cuidadores de sade da pessoa idosa pelas escolas tcnicas do SUS; 5) implantar a linha de cuidado da sade da pessoa idosa na Programao Pactuada e Integrada (PPI) para a melhoria do acesso e apoiar projetos de promoo de sade e atividades fsicas especificas para pessoas idosas. Outra atividade relevante desenvolvida pela SES/SP tem sido o Curso Introdutrio de Sade da Pessoa Idosa, baseado no mtodo da problematizao para a multiplicao em larga escala. O curso foca o caso dos outonos de Dona Maria e o seu eixo analisador central est assentado na linha de cuidado da queda. Reproduzimos abaixo uma verso reduzida focalizando as principais dimenses da problematizao do caso em cena, quais sejam, o monitoramento do indicador de risco de queda a partir do preenchimento da caderneta de sade e o gerenciamento do cuidado, que abrange o medo de cair, a fragilidade, a avaliao global, o cuidado psqueda, a dependncia e a rede social.
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Dona Maria, 77 anos, passa mais um outono na cidade de Renascer, uma cidade de mdio porte, em uma regio que tem em torno de 100 mil habitantes, no Estado de So Paulo. Acabou de voltar da UBS Memrias da Serra, perto de sua casa, onde recebeu a vacina contra a gripe. Dona Maria segue ento para o seu grupo de orao onde se encontra com as amigas toda a semana para lerem e rezarem. Dona Maria volta para casa andando lentamente os cinco quarteires que a separam da sua casa lembrando quando fazia isso com o Seu Joo, companheiro falecido h dois anos de um infarto sbito. Ele enxergava melhor e a ajudava a desviar dos buracos da rua. Hoje, tem muito medo de cair!. Prepara a janta para ela e para o neto que agora est morando com ela para estudar na cidade. Como ele no chega, vai dormir, pois no dia seguinte precisa acordar cedo, porque o dia que tem atividades fsicas no parque de convivncia das pessoas idosas e ela no pode perder por nada desse mundo! Ao deitar, Dona Maria sentiu fortes dores de cabea e vomitou a janta. Pediu ajuda ao seu vizinho que a levou ao Pronto Socorro da cidade. L, ficou muito tempo esperando para ser atendida pois havia muitos casos mais graves na sua frente e, tarde da madrugada ainda ouviu: sobrou aquela velha sem sono para atender na sala de espera!. Coitados, estavam todos cansados! Sua presso estava alta. Foi medicada e liberada. Ningum perguntou se j tomava remdio para a presso e ficou sem saber se era para tomar a medicao normalmente no dia seguinte. Assim resolveu no ir ao parque e foi UBS para ver a presso e pedir orientao de como proceder com os medicamentos que j vinha tomando. Mas a unidade estava muito cheia, disseram que s o mdico poderia ajud-la e ela desistiu. Acha que vai desistir de outras coisas tambm... Quando conseguiu realizar a consulta agendada na UBS Memrias da Serra para controlar sua presso e
seu Diabetes, Joana, enfermeira da unidade, a recebeu e disse que iria preencher junto com ela uma caderneta de sade e que ela deveria manter sempre com ela. Ela disse que j tinha cado vrias vezes e estava com medo de cair, mas como no tinha se machucado nas quedas, eles a tranquilizaram. Fizeram vrios exames e o clnico Dr Antonio, a Joana e a Ftima, assistente social da unidade, se preocuparam bastante com o processo de fragilizao de Dona Maria, mas no sabiam dizer se era de instalao recente ou no porque nunca tinham feito a avaliao global anteriormente nas pessoas idosas que atendiam. Sua presso e glicemia estavam discretamente alteradas e foi ajustada a dose dos medicamentos. Foi encaminhada para atendimento com oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia e para os servios de sade bucal e mental e na seqncia estabeleceu-se um projeto teraputico da equipe da unidade, em conjunto com a Dona Maria. Dr Antonio avisa que se ela comear a vir na unidade toda hora deveriam conseguir uma vaga num servio mais especializado em cuidar de velhos. Dona Maria ficou assustada. Ela se sentia muito sozinha para lidar com tudo isso. Coisas de velho que querem convenc-la de que so doenas e podem ser tratadas e corrigidas! No conseguiu marcar o urologista e aps se irritar por duas vezes e voltar do oftalmologista porque estava com o aparelho quebrado, desistiu da consulta... desistiu de voltar UBS tambm, tinha remdio da presso e do diabetes para mais de um ms... desistiu. Um ano depois, domingo de sol, pela manh, Ricardo, neto de Dona Maria a encontra cada no quintal, desacordada. Ele chamou o resgate que a levou ao PS da cidade. Na queda, ela fraturou o fmur. Foi internada, operada e por causa do diabetes teve algumas complicaes infecciosas e ficou um ms internada. Na alta, estava mais desnutrida ainda e um pouco confusa. Saiu com um encaminhamento para o
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neurologista e acompanhamento no ortopedista. Sua filha ficou um tempo ajudando-a mas precisou ir embora por causa do seu trabalho. A equipe do PSF a tem visitado s vezes mas nunca recebeu visita do mdico, s dos agentes comunitrios que tambm no tem tempo de ajud-la um pouco mais. Ir na UBS ficou cada vez mais difcil e eles no tem como me apoiar. Ontem passei muito mal por ter comido pouco e ca na rua. No consigo mais me locomover sozinha e ainda preciso de ajuda aqui em casa, pois no consigo mais me cuidar sozinha. Dona Maria foi encaminhada para uma instituio de longa permanncia aps a sua ltima internao que durou vrios meses e da qual no retornou mais para sua casa. Ela s conseguia se alimentar por sonda e tinha algumas escaras que precisavam de curativos. Dona Maria morreu sem completar seus 80 anos, no incio do outono, dia da abertura da campanha de vacinao contra gripe para a populao de Renascer. Passou mal, foi transferida da casa de repouso para o hospital, ficou 1 ms na UTI. No era assim que queria morrer...Tampouco agora...No viu o outono chegar...
serem implementadas e questes a serem enfrentadas na efetivao de uma estratgia de preveno, diagnstico e tratamento de osteoporose, quedas e fraturas das pessoas idosas, os quais foram consolidados e listados a seguir:
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Sensibilizao de todos os profissionais para o tratamento da osteoporose e abordagem de quedas e fraturas Capacitao da rede bsica, rede ambulatorial e hospitalar, alm dos profissionais das Instituies de Longa Permanncia de Idosos para as aes de preveno de osteoporose, quedas e fraturas Distribuio de material educativo para todos os municpios direcionado aos idosos e profissionais de sade com foco na preveno de osteoporose, quedas e fraturas Implementao da caderneta da pessoa idosa como instrumento de gesto do cuidado e identificao de riscos Qualificao da implantao e o uso da caderneta como um instrumento de identificao do idoso frgil e caidor, bem como a informatizao das informaes da caderneta de sade da pessoa idosa Monitoramento das aes atravs de um painel de indicadores relacionados a osteoporose, a fraturas e quedas em pessoas idosas, realizado por um grupo de trabalho composto para este fim Instituio de Comits de investigao de internao por fraturas decorrentes de quedas entre idosos com a instituio de ficha de notificao compulsria e investigao padronizada Comunicao de alerta para mdicos da rede pblica sobre a importncia do diagnstico precoce de osteoporose para a preveno de quedas e fraturas
Oficina de preveno de osteoporose, quedas e fraturas no estado de So Paulo: Resultados Em 2010 foi realizada, em parceria com o Ministrio da Sade, uma Oficina de preveno de osteoporose, quedas e fraturas no estado de So Paulo, que contou com vrias intervenes de especialistas, convidados a discutir suas reflexes sobre o tema com os representantes dos Colegiados de Gesto Regional (64) de todo o estado de So Paulo. Durante a Oficina, reunidos por macrorregio, os participantes tiveram como uma das atividades do evento discutir e refletir, a partir dos temas apresentados pelos especialistas, sobre as possveis solues para o enfrentamento da problemtica da queda no idoso e suas consequncias. Como resultado dessas discusses, foram apresentadas algumas recomendaes a
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Conscientizao da populao em geral para a gravidade da ocorrncia de quedas e fraturas em idosos Confeco de cartazes, folders, com a frase: Voc com 60 anos ou mais, sofreu queda nos ltimos anos? Se sim, procure uma unidade de sade Fortalecimento das aes intersetoriais nos municpios Implantao de programas especficos de preveno de osteoporose e quedas, com foco na atividade fsica e alimentao saudvel com orientao de dieta rica em clcio e exposio solar Implantao da avaliao multidimensional na rede bsica iniciando pela avaliao breve nas vrias dimenses, com acolhimento da equipe multiprofissional. Capacitao para a realizao dos instrumentos de rastreio de equilbrio, cognio e depresso. Provimento da rede com equipamentos necessrios para o desenvolvimento das aes de preveno de quedas, fraturas e osteoporose Aumento da oferta de densitometria ssea, com alocao de recursos na PPI. Implantao do indicador de queda nas planilhas de avaliao das ILPI Sensibilizao dos Gestores e discusso dos indicadores nos Colegiados de Gesto Regional Realizao de oficinas regionais e municipais de Preveno de Osteoporose, Quedas e Fraturas em Pessoas Idosas Realizao da semana mundial de preveno de quedas em pessoas idosas
Utilizao do Caderno de Ateno Bsica para a construo das linhas de cuidado de sade da pessoa idosa e apoio aos profissionais da ateno bsica na sua implementao Implantao de exames laboratoriais com o rastreamento (hemograma completo, dosagem de TSH, dosagem de clcio e fsforo, uria e creatinina plasmtica, calciria de 24h) e de imagem (radiografia, ultrassonografia de calcneo) Garantia da consulta com especialista (ginecologista, ortopedista, reumatologista ou geriatra), quando necessrio Garantia do fornecimento de clcio e de alendronato de sdio na ateno bsica para a aquisio ou pactuao com Estados e municpios Garantia da densitometria ssea para o monitoramento dos pacientes em tratamento, com estabelecimento de critrios de risco para priorizao na utilizao para diagnstico Insero de aes concomitantes ao tratamento da osteoporose para a reduo de fatores predisponentes e agravantes: menopausa precoce, corticoterapia, patologia da tireide, tabagismo, alcoolismo e sedentarismo Implantao de abordagem multidimensional do idoso caidor com avaliao multiprofissional, avaliao ambiental, fisioterapia especfica e encaminhamento para os Centros de Referncia Orientao da famlia/paciente/cuidador na reabilitao e preveno dos agravantes, evitando sndromes de imobilidade, com monitoramento do idoso fraturado.
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O indicador de internao por fratura de fmur de pessoas idosas no SUS O indicador de internao por fratura de fmur na populao idosa avalia o impacto das aes de sade relacionadas preveno de quedas, osteoporose e fraturas inseridas na poltica de ateno integral sade da pessoa idosa, com foco na ateno primria, priorizada no pacto pela vida. importante considerar que se trata de um indicador de monitoramento recente cujas aes, que so amplas e intersetoriais, dependem de maior tempo para produzir impacto. A meta de reduo de 2%, recomendada pelo Ministrio da Sade, pode ser difcil de ser perseguida, caso no se tenha clareza da tendncia e dinmica do comportamento do indicador e do impacto das polticas pblicas sobre ele. A pactuao dessa meta foi proposta para os estados, para as capitais e para os municpios com 500 mil habitantes ou mais, considerando a maior capacidade instalada e maior incorporao da poltica de sade da pessoa idosa na ateno bsica nesses mbitos, alm de evitar o vis dos pequenos nmeros. Para os municpios menores, recomenda-se tambm monitorar seus indicadores e nmeros absolutos e, em funo do menor volume, a investigao caso a caso, o que permitiria a qualificao do indicador. O indicador mede a ocorrncia de internaes hospitalares por Fratura do Fmur (CID10S 72) na populao com 60 anos ou mais de idade, registrada no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS. calculado pela razo entre o nmero de internaes hospitalares por fratura do fmur em pessoas com 60 anos ou mais, por local de residncia, identificado pelo CID 10 S72, e o total da populao com 60 anos ou mais, no mesmo perodo de tempo e local, multiplicado pela base 10.000. O uso do indicador justifica-se por analisar as variaes geogrficas e temporais nas taxas de
internaes hospitalares por fratura de fmur em pessoas idosas. Objetiva-se com a anlise desenvolver aes de preveno especficas e avaliar o nvel de impacto sobre os fatores de risco do agravo em questo.
As limitaes do indicador
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o numerador s abrange o universo das internaes hospitalares na rede SUS, enquanto o denominador inclui, tambm, o conjunto de pessoas beneficirias de seguros privados de sade a baixa qualidade dos dados, por se tratar de um sistema de informao concebido essencialmente com finalidades de faturamento a implantao da tabela unificada (alterao dos cdigos de procedimentos com cobertura no SUS), em 2008, quando o sistema apresentou algumas inconsistncias, em particular no primeiro trimestre a magnitude da morbidade relacionada s internaes hospitalares do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) condicionada pela oferta de servio e pela populao SUS dependente o sistema de informao utilizado pode apresentar inconsistncias na classificao do procedimento e na causa de morbidade informada as reinternaes iro computar novamente as internaes que podem estar relacionadas a novos procedimentos cirrgicos ou com complicaes clinicas demanda reprimida para procedimentos ortopdicos hospitalares tambm se pode refletir em menores indicadores que no estariam relacionados a uma melhor situao de sade para as pessoas idosas.
Props-se, ainda, ampliar o monitoramento

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compondo um painel de indicadores, incluindo-se alm dos indicadores de produo SIH os do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e de outros sistemas de informao, tais como:
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servios que compem a rede consulta e consulta geritrica por pessoa idosa percentual de valores fsicos e financeiros dos procedimentos relacionados s quedas e fraturas mdia de permanncia, mortalidade hospitalar e mortalidade por queda e fratura de fmur por faixa etria de idosos (separando os de 80 anos e mais) porcentagem dos procedimentos cirrgicos relacionados a internao por fratura Proporo de fratura de fmur internada investigada Densitometrias (e resultados alterados) /idoso/ano Pacientes em uso de medicamentos osteoporose/idoso/ano (e prescritores SUS) Porcentagem de quedas nas ILPI Porcentagem de cadernetas de sade da pessoa idosa implantadas por territrio/equipamento Porcentagem de idosos caidores em programa de preveno de quedas
pios esta proporo se eleva para 16% no estado No tocante ao envelhecimento populacional no estado de So Paulo, a proporo de idosos alta, sendo maior que 16% em 115 de seus municpios e sendo que o ndice de envelhecimento (pessoas de 60 anos ou mais por 100 pessoas de quinze anos ou menos) j alcana valores maiores que 100 em vrios municpios. A Figura 1 representa geograficamente o panorama geral dos municpios do estado de So Paulo no tocante ao envelhecimento populacional. Note-se que as regies noroeste e centro oeste, abrangidas pelos DRS de So Jos do Rio Preto, Araatuba, Presidente Prudente e Marlia, so aquelas mais densamente ocupadas por pessoas com 60 anos ou mais de idade, relativamente s mais jovens. Ao contrrio, proporcionalmente, a populao mais jovem est concentrada, nas regies sul e sudeste, onde se localizam os municpios pertencentes aos DRS de Sorocaba, Registro, Campinas, Taubat e Grande So Paulo, com algumas excees. Considerando-se o ndice de envelhecimento (Figura 2), representando o nmero de pessoas de 60 anos ou mais para cada 100 pessoas de quinze anos ou menos, nota-se que nos municpios onde a estrutura etria se mostra mais envelhecida, este ndice j alcana valores maiores que 100, chegando a superar a marca dos 200 em alguns deles. A Figura 3 apresenta a localizao espacial dos servios de referncia e atendimentos geritricos no estado de So Paulo, observando-se que estes se concentram nas regies nordeste e na Grande So Paulo. interessante notar que parece haver uma relao inversa entre proporo de idosos e nmero de servios de relativos populao idosa que, por sua vez, guarda uma relao direta com a mdia de permanncia de internaes de pessoas da mesma faixa etria, representada na Figura 4.
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Envelhecimento populacional e Internao por fratura de fmur: panorama do estado de So Paulo A proporo de idosos no estado de So Paulo de 10%, sendo que em 115 de seus munic-
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Figura 1. Proporo de idosos por municpios do estado de So Paulo. 2008.
Figura 2. ndice de envelhecimento por municpios do estado de So Paulo. 2008
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Figura 3. Servios de referncia na ateno a pessoas de 60 anos e mais no SUS por regies e macro regies do estado de So Paulo. 2008.
Figura 4. Mdia de permanncia de internaes de pessoas de 60 anos e mais no SUS por Colegiados de Gesto Regional (CGR) do estado de So Paulo. 2008.
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A seguir apresentamos os coeficientes de internao por fratura de fmur em diversos contextos e, ao analisarmos tais informaes, importante considerar que em 2008 houve mudanas na tabela do SUS, o que resultou numa reduo da produo apresentada a partir desse ano, o que pode, por sua vez, impactar em indicadores originados no SIH (Sistema de Informaes Hospitalares). A Tabela 1 mostra que os altos coeficientes de internao hospitalar por fratura de fmur em idosos so encontrados nas regies onde alta a proporo de idosos, ou seja, as macroregies centro oeste, nordeste e noroeste. Embora a regio sudeste apresente uma das mais baixas propores de idosos na populao, justifica a prevalncia de altas mdias de permanncia de internao para fratura de fmur na populao idosa, possivelmente, por concentrar elevado nmero de equipamentos de sade de alta complexidade. Nas Figuras 5 e 6, observa-se o comportamento dos coeficientes de internao por fratura de fmur na populao geral e na de pessoas idosas, bem como em diferentes grupos etrios maiores de 60 anos, no perodo entre 2000 a 2008. Nesta srie histrica, houve uma discreta tendncia de elevao em todos os coeficientes; entretan-
to o que notvel que eles sejam mais altos na populao idosa e quanto mais avanam os grupos etrios, chegando a ser de 20 vezes a diferena entre a populao geral e o grupo de 80 anos e mais. O aumento nos ndices ao longo do tempo foi mais expressivo na faixa etria mais avanada (80+), principalmente no perodo entre 2000 e 2006, tendo em seguida sido registrada uma queda abrupta, seguida por sua vez de nova elevao nos dois anos subsequentes. A Tabela 2 apresenta os coeficientes de internao por fratura de fmur em idosos nos diferentes grupos etrios e DRS e, observando-se, que os coeficientes aumentam conforme aumentam as faixas etrias em todas as regionais, confirmando os dados no estado de So Paulo das Figuras 5 e 6. Os DRS da Baixada Santista e Piracicaba apresentam os menores ndices em todos os grupos etrios, enquanto Barretos e So Jos do Rio Preto os maiores riscos de internao por fratura. Note-se que os coeficientes no foram padronizados (razes de mortalidade padronizadas), no sendo portanto possvel realizar uma anlise comparativa dos DRS devido ao vis que se introduz ao fazer comparaes de taxas em populaes com diferentes estruturas etrias, o que se recomenda em anlises futuras mais aprofundadas.
Tabela 1. Populao idosa e internao por fratura de fmur por macroregio do Estado de So Paulo. 2007.
Populao (2007) Proporo de Idosos (2007) 10,30 10,49 12,74 11,46 13,63 9,45 Populao de idosos Coeficiente de internao hospitalar por fratura de fmur em maiores de 60 anos (2007) 21,83 20,01 24,31 23,27 26,96 20,84
MACRO REGIO
ESTADO CENTRO LESTE CENTRO OESTE NORDESTE NOROESTE SUL / SUDESTE Fonte: IBGE (2000) e SIH (2007)
41.663.568 5.390.086 3.468.256 3.685.814 2.601.646 26.517.766
4.291.348 565.420 441.856 422.394 354.604 2.505.929
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Figura 5. Internaes por fratura de fmur na populao geral e em pessoas de 60 anos e mais no SUS. So Paulo. 2000 a 2009.
Figura 6. Internao por fratura de fmur de pessoas idosas no SUS por faixa etria. So Paulo. 2000 a 2008.
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Tabela 2. Internao por fratura de fmur de pessoas idosas no SUS por DRS e faixa etria. So Paulo. 2008.
INDICADOR INTERNAO FRATURA FMUR/ POP. IDOSA (60 anos e mais) 20,91 29,15 23,81 18,38 34,27 22,69 21,61 24,67 27,56 19,86 23,47 25,56 25,89 27,97 31,58 25,22 23,58 22,92
Regional de Sade
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
Grande So Paulo Araatuba Araraquara Baixada Santista Barretos Bauru Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto S.Joo da Boa Vista S.Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat TOTAL
7,10 11,02 7,65 6,31 16,17 6,74 7,26 12,49 11,25 6,30 7,58 8,87 8,97 10,36 11,18 8,91 9,13 8,02
22,35 29,42 21,79 19,31 35,62 29,15 23,17 24,19 30,44 19,65 20,97 25,25 27,36 29,70 33,95 28,73 25,48 24,58
75,70 96,19 85,11 60,71 96,13 62,80 75,64 77,73 77,41 69,72 87,02 95,31 85,71 87,29 100,23 82,84 82,75 78,17
Conforme a Tabela 3, analisando-se os motivos de internaes hospitalares da rede SUS no estado de So Paulo, em 2009, a fratura de femur foi a oitava causa de internao em pessoas com 60 anos ou mais, passando para terceira causa naquelas que contavam com 80 anos ou mais. O volume de internaes por fratura entre idosos com 80 anos ou mais representa, em nmeros absolutos, aproximadamente, metade de todas as internaes pelo mesmo motivo na populao idosa. Observa-se ainda, em dados de 2009, que a maior parte das internaes por quedas em pessoas de 60 anos e mais so relacionadas a quedas da prpria altura (Tabela 4). A portaria do
Ministrio da Sade indica que, para causas externas, o diagnstico principal deve ser codificado pelo Captulo XIX e o secundrio pelo captulo XX, portanto as informaes sobre as quedas so obtidas nas internaes hospitalares por meio da anotao do CID secundrio. Devido, porm, a uma amplitude muito maior de motivaes para internar ou no em caso de queda, decorrente inclusive da gravidade do caso e da disponibilidade de leitos, essa informao apresenta maior limitao no seu uso como indicador. Devemos salientar, no entanto, que o evento representa cerca do dobro das internaes por fratura de fmur e em pessoas idosas o dobro da populao total.
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Tabela 3. Motivos de internaes de pessoas acima de 60 e 80 anos no SUS. So Paulo. 2009.

Internaes 60 anos e mais 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pneumonia Insuficincia cardaca Outras doenas isqumicas do corao Acidente vascular cerebral no esp. hemorrgico ou isqum. Colelitase e colecistite Bronquite enfisema e outras doenas pulm. obstr. crnicas Outras doenas do aparelho urinrio Infarto agudo do miocrdio Fratura do fmur Outras doenas do aparelho respiratrio N 43.031 34.804 21.753 16.925 12.040 12.019 11.941 11.127 11.068 11.058 Internaes 80 anos e mais Pneumonia Insuficincia cardaca Fratura do fmur
Acid. vascular cerebr. no espec. hemorrg. ou isq.
N 16.815 10.108 5.290 4.534 3.899 3.120 2.823 2.725 2.724 2.592
Outras doenas do aparelho urinrio

Bronquite enfisema e outr doen. pulm. obstr. crn.
Septicemia Outras doenas do aparelho respiratrio Transtornos de conduo e arritmias cardacas Outras doenas do aparelho digestivo
Tabela 4. Proporo de internaes por quedas em pessoas idosas e na populao em geral, no SUS, segundo CID secundrio de quedas. So Paulo. 2009.
Causa Sec (CID10) W00 Queda mesmo nvel envolv. gelo e neve W01 Queda mesmo nvel escorr. trope. passo falso W02 Queda env. patins rodas gelo esqui prancha rod W03 Outr queda mesmo nv. colis. empurro outr. pess. W04 Queda enquanto carreg. apoiado p/outr pessoas W05 Queda envolv. uma cadeira de rodas W06 Queda de um leito W07 Queda de uma cadeira W08 Queda de outro tipo de moblia W09 Queda envolv. equipamento de playground W10 Queda em ou de escadas ou degraus W11 Queda em ou de escadas de mo W12 Queda em ou de um andaime W13 Queda de ou p/fora edifcios outr. estruturas W14 Queda de rvore W15 Queda de penhasco W17 Outr quedas de um nvel a outro W18 Outr quedas no mesmo nvel W19 Queda s/especificao 60 anos e mais 282 5.334 79 49 32 10 177 47 102 116 600 159 39 327 13 1 601 5.773 10.352 24.093 1,17% 22,14% 0,33% 0,20% 0,13% 0,04% 0,73% 0,20% 0,42% 0,48% 2,49% 0,66% 0,16% 1,36% 0,05% 0,00% 2,49% 23,96% 42,97% 100,00% Total 1.585 20.225 377 278 178 72 773 150 492 820 2.885 806 490 2.619 321 23 3.303 18.391 43.603 97.391 1,63% 20,77% 0,39% 0,29% 0,18% 0,07% 0,79% 0,15% 0,51% 0,84% 2,96% 0,83% 0,50% 2,69% 0,33% 0,02% 3,39% 18,88% 44,77% 100,00%
Total
Observa-se na Figura 7 que os coeficientes de internao por quedas entre os idosos so cerca de duas vezes mais elevados do que na populao em geral, em todos os anos estudados e, assim como o indicador da internao por fratura de femur (Figuras 5 e 6), as internaes
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por quedas tambm apresentam discreta tendncia de aumento nos ltimos anos. Em geral, os dados apresentados confirmam a relevncia que tem a fratura de fmur como causa de internao, principalmente para o grupo de idosos maiores de 80 anos.
A seguir apresentamos a srie histrica de 2000 a 2008 das internaes por fratura de fmur para o estado de So Paulo e segundo os DRS e respectivas macroregies (Tabela 5) e a distribuio geogrfica do indicador para o ano de 2008 segundo regies de sade (Figura 8) e segundo os municpios. Lembramos mais uma vez que os coeficientes aqui apresentados so brutos e introduzem o vis ao fazer comparaes de taxas em populaes com diferentes estruturas etrias. Portanto, os coeficientes devem ser interpretados to somente do ponto de vista do risco que representam em suas respectivas regies. De modo geral, a internao por fratura de fmur um indicador de recente monitoramento e bastante instvel no seu comportamento, entretanto os seguintes aspectos,entreoutros,chamaramaateno:
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indicando provavelmente algum problema de preenchimento no CID da AIH. Isso se refora quando em 2008 apresenta indicador prximo a mdia estadual; as regies de Avar do DRS Bauru e Santa F do Sul, Jales e Jos Bonifcio do DRS de So Jos do Rio Preto, em 2008, atingiram grande magnitude, muito acima da mdia estadual.
a tendncia geral de elevao no perodo observada no estado e em todas as regies individualmente, exceto a queda acentuada entre 2006 e 2007; os menores valores referentes regio de Piracicaba; a regio de Rio Claro apresentou, nos anos de 2006 e 2007, um indicador muito baixo, fora dos padres das outras regies,
Os Planos Regionais de Sade da Pessoa Idosa, elaborados pelos Colegiados de Gesto Regional em seus respectivos DRS do estado de So Paulo, tm priorizado intervenes que possam apoiar a reduo das taxas de internao por fraturas de fmur, bem como a implementao de aes de investigao das internaes por quedas e por fraturas, objetivando qualificar o indicador. Nesse sentido, para alm do indicador, cabe a reflexo: se as intervenes para preveno de quedas so mais eficazes quando direcionadas a idosos de alto risco de cair e que vivem na comunidade; sabemos quem so? sabemos como intervir?
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Figura 7. Internaes por quedas na populao geral e em pessoas com 60 anos e mais no SUS. So Paulo. 2000 a 2009.
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Tabela 5. Taxa de internao hospitalar por fratura de fmur em maiores de 60 anos na Macro Regio Sul e Sudeste do Estado de So Paulo segundo DRS e Regies de Sade, 200 a 2008.
DRS/CGR Res Estado de So Paulo Grande So Paulo Alto do Tiet Franco da Rocha Guarulhos Mananciais Rota dos Bandeirantes Grande ABC So Paulo Araatuba Central do DRS II Lagos do DRS II Consrcio do DRS II Araraquara Central do DRS III Centro Oeste do DRS III Norte do DRS III Corao do DRS III Baixada Santista Baixada Santista Barretos Norte - Barretos Sul - Barretos Bauru Avar Bauru Plo Cuesta Ja Lins Campinas Bragana Campinas Jundia Oeste VII Franca Trs Colinas Alta Anhangera Alta Mogiana Marlia Adamantina Assis Marlia Ourinhos Tup Piracicaba Araras Limeira Piracicaba Rio Claro 2000 21,09 17,92 18,34 16,29 17,86 13,58 17,94 17,39 18,22 17,12 4,22 19,38 30,59 20,43 18,87 24,50 27,38 17,19 13,35 13,35 29,27 31,84 24,55 24,66 28,77 17,57 31,25 25,77 29,29 17,46 21,91 17,88 13,20 17,86 24,36 26,80 30,91 10,77 2,37 5,28 8,37 3,12 2,01 37,10 15,71 18,04 4,26 19,88 17,50 2001 20,30 16,78 17,29 17,86 16,53 19,65 15,84 13,01 17,41 28,29 29,92 20,78 32,62 21,93 22,38 23,34 25,56 19,55 12,49 12,49 29,20 34,84 18,84 22,15 29,86 11,99 23,29 30,21 26,62 18,56 22,00 18,28 18,89 16,99 28,75 27,58 35,34 24,81 33,69 44,44 33,04 31,33 28,20 36,93 13,40 25,85 15,30 10,27 2002 21,91 19,21 23,20 14,00 20,95 25,65 20,19 17,06 18,93 31,87 30,39 27,11 37,57 25,06 16,86 25,19 38,75 26,06 16,25 16,25 25,41 30,20 16,66 24,31 24,19 17,75 31,31 30,01 24,10 22,38 29,54 20,70 19,90 23,89 31,10 28,11 43,04 26,33 28,65 30,81 28,69 25,25 28,77 34,30 15,49 14,57 7,47 20,07 16,40 2003 22,82 21,26 25,38 25,18 18,79 24,35 28,40 18,71 20,68 28,12 25,01 28,97 31,07 21,01 15,53 22,70 24,36 23,31 17,62 17,62 27,99 31,04 22,42 26,66 28,74 18,71 30,12 40,72 17,05 22,34 22,96 20,88 21,17 25,80 31,01 34,64 36,05 15,64 32,62 38,20 34,30 34,62 29,76 23,61 13,37 19,04 5,51 20,79 0,83 2004 23,40 21,54 25,04 20,59 22,64 30,39 27,45 21,72 20,20 28,02 29,91 25,44 27,92 26,15 22,65 24,48 39,48 24,37 14,06 14,06 31,45 31,87 30,67 28,59 32,80 19,14 38,16 39,56 16,89 24,28 31,48 21,68 24,30 25,40 28,45 23,14 31,65 39,57 33,77 38,80 37,82 33,74 26,34 32,81 17,25 24,45 5,06 28,40 0,41 2005 23,26 22,23 28,64 28,47 24,03 26,97 26,75 20,75 21,02 24,90 22,71 20,37 31,08 24,84 17,05 31,87 30,78 25,73 16,16 16,16 26,98 27,79 25,51 26,31 29,40 17,92 34,87 37,50 13,79 22,68 27,67 19,85 22,67 25,39 26,88 29,26 23,84 23,55 33,70 34,46 28,55 35,48 35,91 33,75 14,44 18,90 5,92 22,97 1,95 2006 24,86 23,94 27,27 19,12 24,52 24,89 21,79 26,94 23,31 32,08 31,77 28,98 34,91 24,57 18,93 23,37 32,58 26,37 18,14 18,14 37,04 36,96 37,19 26,73 38,53 16,36 36,66 28,92 22,92 23,52 25,50 19,86 25,71 27,52 24,94 24,01 22,74 29,95 28,83 38,13 25,57 32,57 26,15 19,55 18,66 20,31 21,89 24,72 1,15 2007 21,83 20,83 30,07 19,16 18,94 19,48 20,25 20,01 20,50 25,62 26,68 23,86 25,86 20,65 15,24 17,90 31,04 21,90 17,40 17,40 27,72 29,32 24,82 21,64 24,40 16,02 29,11 25,83 16,17 22,30 27,24 20,99 14,45 28,48 24,83 22,42 29,48 26,69 29,43 32,54 32,40 25,63 30,68 28,92 14,13 16,74 15,36 16,68 4,17 2008 22,94 21,00 30,13 21,96 20,58 24,88 20,79 17,50 20,75 29,15 32,87 23,87 29,32 23,81 17,43 28,65 33,85 22,72 18,38 18,38 34,27 38,91 25,42 22,69 41,80 17,78 28,26 14,62 17,25 21,61 27,46 16,65 21,63 27,80 24,67 24,24 29,17 21,17 27,56 27,83 23,13 26,67 29,00 34,60 19,86 12,74 20,01 21,87 23,95
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DRS/CGR Res P. Prudente Alta Paulista Alta Sorocabana Alto Capivari Extremo Oeste Paulista Pontal d.Paranapanema Registro Vale do Ribeira Ribeiro Preto Horizonte Verde Aqfero Guarani Vale das Cachoeiras So Joo Boa Vista Baixa Mogiana Mantiqueira Rio Pardo So Jos do Rio Preto Catanduva Santa F do Sul Jales Fernandpolis So Jos do Rio Preto Jos Bonifcio Votuporanga Sorocaba Itapetininga Itapeva Sorocaba Taubat Alto Vale do Paraba Circ. da F -V. Histrico Litoral Norte V. Paraba - R. Serrana
Fonte: SIH/SUS - Tabwin-SES
2000 15,68 5,03 16,33 22,09 27,18 15,89 13,66 13,66 31,86 28,37 31,50 42,08 31,22 36,62 31,19 24,83 29,92 37,63 28,36 40,33 32,04 24,10 20,38 32,71 26,57 20,42 22,18 29,48 24,89 25,01 25,75 22,00 24,95
2001 15,69 3,78 20,02 28,73 15,08 7,00 16,33 16,33 27,03 24,60 27,47 30,49 31,77 30,35 30,78 34,69 33,41 36,58 31,77 29,17 34,16 28,06 43,51 43,07 23,31 18,12 21,99 25,26 23,37 23,40 23,51 15,58 26,17
2002 17,30 16,43 18,28 25,26 16,05 6,95 19,29 19,29 28,89 30,45 26,85 36,31 31,42 32,81 30,45 30,92 30,18 34,74 35,14 30,65 32,50 26,96 29,33 30,40 21,46 19,17 20,52 22,39 23,76 26,87 19,86 25,36 22,28
2003 20,34 30,36 17,08 18,45 22,31 13,79 24,97 24,97 25,04 23,66 25,63 25,18 29,92 27,67 24,81 38,87 26,91 25,51 38,44 29,79 33,88 27,97 25,89 17,00 21,41 25,93 24,27 19,40 27,15 31,00 24,05 26,94 24,49
2004 18,63 35,48 12,36 23,39 23,20 3,42 25,02 25,02 17,21 19,87 13,95 28,63 31,05 37,71 24,54 30,85 29,33 35,55 40,00 32,04 21,74 30,41 33,84 14,08 24,50 21,91 32,28 23,83 27,88 30,84 23,84 27,86 27,33
2005 17,33 28,62 12,08 24,83 17,64 15,15 19,73 19,73 25,14 26,04 22,63 36,65 27,83 22,59 33,53 27,34 29,09 23,01 32,71 38,81 28,22 29,71 41,04 25,03 22,15 22,65 32,60 20,03 28,18 34,59 23,36 22,93 25,36
2006 22,93 26,13 20,96 29,65 28,83 11,69 25,80 25,80 26,80 31,70 24,40 28,20 33,55 28,83 34,14 38,77 30,53 35,01 39,40 46,41 18,48 29,30 28,69 23,94 23,75 27,39 25,20 22,32 26,92 34,46 22,66 19,64 22,79
2007 22,06 32,07 21,56 22,13 15,23 11,10 23,73 23,73 22,64 19,92 23,42 24,93 25,97 30,16 20,26 27,34 27,37 31,83 41,59 27,73 20,81 26,61 26,19 23,66 21,88 22,44 27,88 20,59 22,44 26,56 18,97 21,67 19,43
2008 23,47 26,08 21,58 29,35 26,00 18,82 25,56 25,56 25,82 21,02 29,30 18,43 28,07 22,81 31,21 31,11 31,44 30,57 40,04 47,92 30,87 28,84 43,22 23,60 25,22 24,10 32,11 24,28 23,44 26,72 23,45 18,83 19,98
Os principais desafios so: a informao, com a qualificao dos indicadores e a investigao das quedas; a promoo e preveno com foco na atividade fsica e alimentao saudvel, a instituio na ateno bsica da avaliao das quedas com o preenchimento da caderneta e da classificao de risco em todos os idosos, por meio da realizao do teste Time and Up and Go (TUG), diagnstico e tratamento de osteoporose e referncias geritricas gerontolgicas com programas para idosos caidores e de maior
risco, com a construo de redes, integradas e intersetoriais para dar conta desse grande e crescente desafio. Recomenda-se a implementao das linhas de cuidado relacionadas sndrome da instabilidade e quedas em pessoas idosas, garantindo os pontos de ateno necessrios promoo do envelhecimento ativo e o cuidado e a reabilitao, no sentido de manter e recuperar a capacidade funcional e garantir qualidade de vida e dignidade pessoa idosa, conforme preconizado nas polticas aqui explicitadas.
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Figura 8. Taxa de internao por fratura de fmur de pessoas de 60 anos e mais no SUS por regies de sade do estado de So Paulo. 2008.
Figura 9. Taxa de internao por fratura de fmur de pessoas de 60 anos e mais no SUS por municpios do estado de So Paulo. 2008.
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Mortes decorrentes de quedas na populao de 60 anos e mais no Estado de So Paulo

Vilma Pinheiro Gawryszewski Mdica especialista em Medicina Preventiva e Social Diretora da Diviso de Doenas e Agravos No Transmissveis Mriam Matsura Shirassu Mdica especialista em Medicina Preventiva e Social Coordenadora do Observatrio Estadual da Promoo da Sade Larissa Haydee Costa Alvadia Nutricionista
1 1 1
Luiz Francisco Marcopito Mdico
Diviso de Doenas e Agravos No Transmissveis Centro de Vigilncia Epidemiolgica Coordenadoria de Controle de Controle de Doenas Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
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O crescimento da populao de idosos, em nmeros absolutos e relativos, um fenmeno mundial e est ocorrendo a um nvel sem precedentes. 1,2 Os dados da Fundao SEADE 3 mostram que o Estado de So Paulo vm apresentando um estreitamento significativo da base de sua pirmide etria. Entre 1980 e 2006 a estrutura populacional paulista sofreu alteraes significativas, com decrscimo de 28,2% na participao de crianas com 14 anos ou menos e aumento de 56,3% na proporo de idosos com 60 anos ou mais. Vrios estudos nacionais e internacionais apontam as quedas como importante causa de mortalidade, morbidade e incapacitaes entre a populao idosa. No conhecemos a real magnitude do problema em nosso meio, mas os Estados Unidos da Amrica estimam que a cada 18 segundos um idoso com 65 anos ou mais atendido por uma leso decorrente de queda num servio de emergncia.8 Mesmo quando provocam leses menores, elas podem afetar seriamente a qualidade de vida dos idosos podendo levar ao medo de cair com consequente restrio de atividades, mobilidade, diminuio da atividade fsica, 8 isolamento social e depresso. Em relao s leses determinadas pelas quedas, estudo com 4 dados de internaes hospitalares mostrou que cerca de 70% dessas leses so fraturas, especialmente as do fmur. As mulheres sofreram o dobro de fraturas do fmur que o sexo masculino, cabendo ressaltar que a osteoporose, considerada fator de risco para fraturas tem maior incidncia entre as mulheres e uma doena diagnosticvel, tratvel e prevenvel, sendo que na maioria dos casos a preveno no dispendiosa.
4,5 6,7,8
o maior nmero possvel de conhecimentos sobre o problema e unir, sistematicamente, dados sobre a sua magnitude, caractersticas e consequncias. Desse modo, no Brasil o monitoramento dessas causas para fins de vigilncia epidemiolgica realizado por meio da anlise dos dados da declarao de bito e da autorizao de internao em hospitais pblicos, fornecidos, respectivamente, pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), ambos operados pelas Secretarias Municipais de Sade, Secretarias Estaduais de Sade e Ministrio da Sade. Cada um deles aporta diferentes tipos de informaes se constituindo em importante ferramenta para o conhecimento da carga de violncias e acidentes no pas. Por outro lado, esses sistemas somente descrevem as caractersicas dos casos cujo desfecho tenha sido o bito ou a internao. Considerando esta limitao, a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, em conjunto com o Ministrio da Sade implantou, em 2006, o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA) em emergncias hospitalares, que um inqurito realizado periodicamente em servios de urgncia e emergncias hospita9-10 lares selecionadas. No estado de So Paulo a coordenao desse sistema realizada pelo Ncleo Estadual de Preveno de Violncias e Acidentes, o Ncleo VIVA So Paulo, Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Coordenadoria de Controle de Doenas. O presente estudo tem como objetivo descrever o perfil da mortalidade por quedas no grupo etrio com sessenta anos ou mais residentes no estado de So Paulo.
O Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes VIVA Considerando o enfoque da sade pblica s causas externas, torna-se fundamental obter
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Definies O ponto de corte relativo aos idosos uma deciso arbitrria que varia entre os pases. Neste
estudo foi utilizado o limite de 60 anos ou mais, por ser um parmetro bastante usado nacional e internacionalmente, sobretudo para estudos epidemiolgicos. Trata-se de um grupo internamente heterogneo, estando sujeito a variaes decorrentes do aumento da idade em relao ao grau de independncia/dependncia fsica, mental e social, alm da capacidade laboral e capacidade de recuperao fsica aos agravos de sade. Desse modo, os dados foram analisados segundo as faixas de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos e mais. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention,8 uma queda ocorre quando uma pessoa cai no cho ou a outro nvel mais baixo de uma forma no intencional. Esta definio no inclui a gravidade da leso.
DATASUS (Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade). A populao referncia utilizada para o clculo das taxas padronizadas do trinio 2005-2007 foi o total do trinio no estado de So Paulo.
Resultados No ano de 2007 ocorreram 4.169 mortes decorrentes do conjunto das causas externas entre idosos residentes no Estado de So Paulo. Nesse grupo as quedas ocuparam o primeiro lugar entre as causas de morte, responsveis por 1.328 casos, o que representou 31,8% do total, com coeficiente de 31,0/100.000 habitantes. importante assinalar que a sua importncia varia com o aumento da idade, assumindo maior relevncia na faixa etria 80 anos. A Figura 1 mostra a tendncia das taxas de mortalidade por quedas nos diferentes trinios entre 1996 e 2007, distribudos segundo as faixas etrias. possvel observar que o trinio 20052007 foi o que apresentou as maiores taxas. A Figura 2 mostra as taxas de mortalidade ajustadas por idade para ambos os sexos segundo DRS para o trinio 2005-2007. Observa-se grande variao entre as DRS, devendo ser destacado que a regio de Ribeiro Preto apresentou a maior taxa do estado, sendo 2,5 vezes a da menor taxa do estado, encontrada na regio de Piracicaba. As regies de Sorocaba e Grande So Paulo, ocuparam o segundo e terceiro lugares, respectivamente. A Figura 3 mostra essa mesma distribuio das taxas de mortalidade segundo o sexo. O sexo masculino apresentou maiores coeficientes de mortalidade que o sexo feminino em todas as regionais estudadas. A regional de Ribeiro Preto mantm a liderana em ambos os sexos. Algumas regionais, tais como Franca, Piracicaba e Taubat revelam diferenas acentuadas entre as taxas do sexo feminino e masculino.
Fontes e anlise dos dados Para as informaes de mortalidade foi utilizado o banco de dados do SIM, composto com as informaes provenientes das declaraes de bito. Foram selecionados os bitos classificados no Captulo XX da Classificao Internacional de Doenas Dcima Reviso (CID 10) e dentro deste os bitos na categoria quedas (W00 a W19). Os dados foram analisados segundo sexo e faixa etria, sendo apresentados por meio de frequncias, propores e coeficientes por 100.000 habitantes. Para minimizar as possveis flutuaes na enumerao de bitos, sobretudo em reas com nmero reduzido de eventos, foram calculadas mdias trienais. Por isso, para melhor comparar as taxas nos diferentes Departamentos Regionais de Sade (DRS) foram utilizados os dados do ltimo trinio disponvel, 2005 a 2007. Todas as taxas apresentadas foram calculadas para 100.000 habitantes, sendo que para o ano de 2007 so mostradas as taxas brutas. Os dados populacionais usados nestes clculos encontram-se disponveis no site do
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Figura 1. Taxas de mortalidade por quedas, por 100 mil idosos de ambos os sexos, por trinio e faixa etria,Estado de So Paulo, 1996-2007.
Figura 2. Taxas de mortalidade* por quedas, por 100 mil idosos de ambos os sexos, Estado de So Paulo e Departamentos Regionais de Sade, trinio 2005-2007.
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MASCULINO
FEMININO
DRS
Figura 3: Taxas de mortalidade* por quedas, por 100 mil idosos, por sexo, Estado de So Paulo e Departamentos Regionais de Sade, trinio 2005-2007.
* Ajustadas pela estrutura etria total de idosos do Estado de So Paulo do trinio 2005-2007.
Discusso As taxas de mortalidade encontradas no presente trabalho so correspondentes s encontradas nos Estados Unidos em 2006. No estado de So Paulo, as taxas do grupo de 60 anos foram 31,0/100.000, alcanando o valor de 110,7 entre os indivduos com 80 anos e mais. Nos Estados Unidos a taxa de mortalidade decorrente de quedas foi de 34,5/100.000 habitantes para os indivduos com 60 anos e mais; e para a faixa de 11 80 anos e mais foi de 107,6. Os resultados sobre mortalidade por quedas tm que ser interpretados com certa reserva, seja na comparao ao longo do tempo como na compa-
rao entre DRSs. As declaraes de bito tendo como causa bsica as quedas, mesmo que classificadas como acidentais, tm que ser assinadas por 12 mdico legista , situao que a famlia de um idoso tende a querer evitar o que pode levar a subregistro dessa ocorrncia pelo mdico assistente, ainda que este esteja familiarizado com as normas para preenchimento desse formulrio. A comparao com um estudo sobre morbimortalidade decorrente de quedas mostrou que no ano de 2008, foram registradas no SIH/SUS 20.726 internaes decorrentes de quedas o que significou que para cada morte 15,6 idosos foram
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internados. 13 Alm disso, o perfil das internaes diferiu da mortalidade, uma vez que a maior proporo de casos foi verificada no sexo feminino, especialmente para as faixas de 70 a 79 anos e 80 anos e mais. As quedas classificadas como quedas do mesmo nvel foram responsveis por 47,4% do total, sendo que as quedas por escorrego, tropeo ou passo em falso foram as principais causas bem definidas de internao, respondendo por 22,8% do total.
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As quedas frequentemente ocorrem como um somatrio de fatores de risco intrnsecos e extrnsecos, sendo difcil restringir um evento de queda a um nico fator de risco ou a um agente causal. Entre os fatores intrnsecos relacionados a quedas em idosos esto a diminuio de fora muscular de membros inferiores, dficit de equilbrio, tonturas, uso de medicaes psicotrpicas, dficits cognitivo, visual e/ou auditivo, hipotenso postural, distrbios da marcha, doenas crnicas, imobilidade e incapacidade funcional para realizar as atividades de vida diria. Entre os fatores extrnsecos podem ser citados os riscos ambientais (m iluminao dentro das residncias e no espao pblico, pisos escorregadios, m conservao das vias pblicas) e comportamentos de risco (subir em escadas ou cadeiras). grande o nmero de trabalhos mostrando que intervenes mostram bons resultados na 4,7,14 preveno das quedas. Os autores consideram importante chamar ateno para a necessria complementaridade e coordenao de aes entre as intervenes coletivas e as intervenes individuais a este grupo. Os profissionais de sade envolvidos no cuidado individual desempenham importante papel no diagnstico das condies que se configuram em fatores de risco, na correo do que passvel de tratamento e na orientao ao paciente e familiares. Recomendase a adio, ao exame de sade rotineiro para
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essa faixa etria, de exames que possam identificar fatores de risco para quedas, tais como acuidades auditiva e visual, osteoporose, dificuldades cognitivas, emocionais e na mobilidade. 4 Alm disso, estudo recente que evidenciou a importncia da morbimortalidade decorrente de quedas no mesmo nvel neste grupo, apontando a necessidade de verificar cuidadosamente o uso 13 de medicamentos pelo idoso. Estudo no Brasil tambm mostrou ocorrncia de quedas associada com maior nmero de medicaes referidas para 5 uso contnuo. Alguns aspectos fisiolgicos da faixa etria devem ser discutidos em conjunto. Entre eles, o declnio da funo visual, que contribui para a ocorrncia de acidentes e que por ser gradual e progressiva, pode levar o indivduo no perceber prontamente sua dificuldade. O declnio nas funes msculo esquelticas, tais como a perda da fora muscular, flexibilidade e agilidade, podem ser fatores adversos na hora de atravessar uma rua, por exemplo. Muito desses fatores podem ser compensados com intervenes (correes audiolgicas e oftalmolgicas, programas de 4 exerccios fsicos, entre outras).
Concluses Recomenda-se fortemente que, em razo dos altos nmeros e taxas apresentados e farta literatura disponvel, a preveno das quedas entre idosos entre na pauta de discusso das questes de sade pblica, sem mais demora. Alm de significarem importante nmero de mortes, internaes e atendimentos em servios de emergncias hospitalares, afeta substancialmente a qualidade de vida pela reduo da mobilidade, independncia e autoconfiana. Este texto deu nfase mortalidade, porm pretendese posteriormente, disponibilizar uma anlise das informaes acerca da morbidade decorrente desse agravo.
Referncias bibliogrficas
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Estratgias para preveno de quedas em pessoas idosas
Monica R. Perracini Fisioterapeuta, Professora do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo e Professora colaboradora do Programa de Mestrado em Gerontologia da Unicamp mrperracini@cidadesp.edu.br
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Estratgias para preveno de quedas em pessoas idosa
Introduo Prevenir e lidar com as consequncias das quedas em pessoas idosas hoje, claramente, um desafio a ser enfrentado, tendo em vista o crescente nmero de pessoas que alcanam idades avanadas. O alto custo relacionado s fraturas de quadril e s possveis limitaes da funcionalidade desencadeadas a partir do evento de uma queda impe o desenvolvimento de uma poltica pblica de sade voltada a preveno de quedas e fraturas em pessoas idosas. No se questiona o fato de que a preveno de quedas mais custo-efetiva do que pagar os custos relacionados ao atendimento de emergncia, hospitalizao, interveno cirrgica e ao tratamento das intercorrncias decorrentes das leses por quedas. sabido que muitos idosos no retornam ao seu mesmo nvel de funcionalidade aps uma fratura de quadril, gerando custos ainda mais substanciais relacionados institucionalizao e ao aumento de cuidados formais (Perracini, 2009). Outras consequncias silenciosas, como dor e comprometimento da funcionalidade, aumento do grau de fragilizao, restrio de atividades e medo de cair, so igualmente significativas na vida das pessoas idosas e de seus familiares. A preveno de quedas e fraturas em pessoas idosas deve estar inserida em um contexto mais amplo de promoo de sade e preveno de limitaes funcionais e leses ao longo do curso de vida. Isto implica que em todas as fases da vida as pessoas devam receber o suporte necessrio para se manterem saudveis, se recuperarem de doenas ou leses, viverem ou lidarem com doenas crnicas e limitaes funcionais e receberem ateno e cuidados no fim da vida. Os Programas de Preveno e Manejo das Quedas em Pessoas Idosas no devem se constituir em aes estratgicas isoladas, mas sim em intervenes integradas em trs nveis: 1. Vigilncia epidemiolgica, na qual dados relevantes sobre mortalidade direta e indireta, morbidade, incapacidade e hospita-
lizao (nmero e dias de hospitalizao) decorrente de quedas e de leses por quedas possam ser monitorados de forma sistematizada; organizados, analisados e devolvidos aos gestores locais para aes a curto, mdio e longo prazo. Estes relatrios devem conter dados sobre eventos de quedas e leses decorrentes de quedas em idosos da comunidade, em idosos hospitalizados e idosos em instituies de longa permanncia; 2. Aplicao de resultados de pesquisa sobre quedas com dados nacionais em programas especficos, ou seja, a transcrio de pesquisas sobre fatores de risco, instrumentos de rastreio e de identificao dos idosos de alto risco e intervenes mais eficazes e custo efetivas para preveno e para o manejo do idoso que cai; 3. Capacitao e treinamento de profissionais por meio da disseminao de informaes baseadas em evidncias:
?
na ateno bsica, para identificao do idoso com risco de queda e implementao de aes preventivas primrias relacionadas a fatores comportamentais, ambientais e intrnsecos, medidas primrias bsicas como exerccios, otimizao da viso funcional e reviso de doenas de base; na ateno secundria e terciria, para aplicao do manejo interdisciplinar e multidimensional voltado aos casos de idosos caidores recorrentes e/ou com fraturas, por meio de equipes especializadas.
Estas aes pressupem um contato contnuo entre gestores de sade, profissionais da rea clnica e pesquisadores. A Organizao Mundial de Sade, em uma reunio na cidade de Victoria no Canad em 2007,
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props um modelo para preveno de quedas cujos pilares fundamentais esto ancorados na conscientizao sobre o problema, na identificao dos idosos de risco e na interveno sobre estes fatores de risco (Figura 1). Estes pilares so transpassados por questes de gnero e cultura e, portanto, devem ser equacionados regionalmente. As mulheres caem mais do que os homens, no s porque so mais numerosas e vivem mais tempo, mas tambm porque tm tarefas e nveis de atividades distintos dos homens, se expem mais a comportamentos arriscados nas atividades domsticas e exercem papis sociais voltados ao cuidado de outros, como crianas, velhos e pessoas doentes. As mulheres tambm tendem a viver mais sozinhas, muitas vezes com suporte social reduzido. Por outro lado, os homens
tendem a fazer atividades mais vigorosas como subir no telhado, praticar esportes de contato fsico e demorarem a procurar ajuda frente a doenas crnicas. Alm disso, diferenas biolgicas nas funes dos sistemas orgnicos, como o declnio mais acentuado da massa e fora muscular em mulheres so fatores importantes no planejamento de intervenes. Fatores contextuais pessoais e ambientais nitidamente interferem, portanto, na relao entre a exposio ao risco e a queda propriamente dita. Questes culturais relacionadas a automedicao, rotina diria, mudanas climticas, preferncias quanto ao uso de calados, aderncia a programas de exerccios dentre outros, so particularmente relevantes quando se planejam programas preventivos e de manejo de quedas em pessoas idosas.
Fonte: WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age,2007.
Figura 1. Modelo de Preveno de Quedas Proposto pela Organizao Mundial de Sade.
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Pilares na abordagem quanto preveno de quedas
engajamento em programas de exerccio e atividades educativas. Programas educativos neste sentido so fortemente indicados e devem ser feitos de forma sistemtica e de preferncia em grupo, uma vez que a troca de experincias e a discusso a respeito das estratgias de preveno podem ao longo do tempo ser um fator na mudana de crenas, atitudes e comportamentos inadequados. Somente a informao, porm, no suficiente; esta deve ser acoplada transformao de hbitos e atitudes que devem ter um significado para cada pessoa dentro do seu contexto de vida. O estmulo de crenas positivas relacionadas ao envelhecimento ativo mais indicado. Programas de bem-estar e melhora da qualidade de vida na velhice tendem a ser vistos de forma mais positiva do que os de preveno de quedas em geral, associados dependncia, restrio de autonomia, ao uso de bengalas e a mudanas ambientais. Programas de preveno devem ser direcionados no s aos idosos, mas, tambm comunidade de forma geral. A opinio dos outros sobre o problema pode estimular os idosos a mudarem seu comportamento. O aconselhamento correto de familiares, amigos e profissionais pode mudar a perspectiva com que as pessoas idosas vem a questo das quedas. O engajamento em programas de exerccios influenciado pela motivao e percepo dos seus benefcios, o que pode ser fortemente estimulado por outras pessoas no mbito dos relacionamentos dos idosos. A Figura 2 resume as principais estratgias para conscientizao sobre preveno de quedas.
Conscientizao O primeiro pilar, aquele relacionado conscientizao, deve ter como escopo primordial o reconhecimento por parte dos idosos, da famlia e da comunidade de que cair no um evento normativo da velhice e sim um sinal de alerta para que mudanas sejam implementadas, tanto em nvel individual quanto coletivo. Sob o aspecto individual, as mudanas comportamentais se destacam, uma vez que a atitude frente percepo de auto-eficcia nas atividades do cotidiano pode funcionar tanto de forma protetora quanto como um fator predisponente a quedas. Assim, extremamente desejvel que uma pessoa idosa se torne cautelosa ou mais prudente em situaes mais desafiadoras, como andar em lugares mais movimentados ou em pisos escorregadios ou desnivelados, a despeito da sua competncia fsica. Por outro lado, atitudes de risco como subir em banquinhos, andar com sapatos inadequados, no acender a luz ao entrar nos cmodos e automedicar-se so comportamentos que aumentam o risco de cair. Idosos ativos tendem a cair fora de casa ao executarem atividades instrumentais de vida diria, ao passo que idosos inativos tendem a cair dentro do domiclio em atividades mais corriqueiras. Assim, o isolamento social e a ausncia de redes de suporte podem ser desastrosos para aqueles idosos com limitaes funcionais e que moram sozinhos. Programas de monitoramento e vigilncia devem ser equacionados. Idosos deprimidos e isolados socialmente tendem a ter mais medo de cair e restringem ainda mais sua participao social. Criar oportunidades de interao social com segurana pode amenizar o impacto da baixa auto-eficcia destes idosos na conduo de atividades do dia a dia e aumentar o
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Avaliao ou Identificao do perfil de risco O segundo pilar trata da identificao do risco de cair. Para tal, a primeira medida separar os idosos com histria de queda no ltimo ano daqueles que no caram. Denominamos, a partir daqui, de idosos caidores e idosos no caidores. Para tal,
fundamental definir o prprio evento de queda. No existe um consenso acerca da definio de queda. O conceito do que considerado um evento de queda parece residir no domnio do conhecimento tcito, afinal todos ns sabemos o que cair. Tropear, escorregar, perder o equilbrio, perder o p, rodopiar, levar um tombo, cair so termos frequentemente utilizados para descrever um evento de queda. No entanto, a falta de definio e a clareza quanto o que de fato considerado uma queda, tanto por parte dos profissionais de sade, quanto dos prprios idosos e cuidadores faz com que muitas quedas no sejam relatadas (Zecevic et al., 2006). H vrias definies, mas dentre estas a mais utilizada a proposta pela Kellog International Work Group on the Prevention of Falls in the Elderly (1987), na qual uma queda considerada uma mudana de posio inesperada, no intencional que faz com que o indivduo permanea em um nvel inferior, por
exemplo, sobre o mobilirio ou no cho. Este evento no conseqncia de uma paralisia sbita, ataque epiltico ou fora externa extrema. Os idosos caidores podem ser divididos de acordo com a frequncia com que as quedas ocorrem. Os caidores nicos so aqueles que sofrem em geral uma queda acidental, ou seja, um evento isolado que dificilmente voltar a se repetir e decorrente de uma causa extrnseca ao indivduo, em geral pela presena de um fator de risco ambiental danoso, como um piso escorregadio, um degrau sem sinalizao ou devido a atitudes de risco como, por exemplo,subir em banquinhos. Por outro lado, os caidores recorrentes so aqueles que caram duas ou mais vezes no ltimo ano e a queda expressa a presena de fatores etiolgicos intrnsecos como doenas crnicas, polifarmcia, distrbios do equilbrio corporal, dficits sensoriais, dentre outros.
Recomendaes Gerais: 1 Campanhas integradas com a participao de mltiplos parceiros tanto no setor pblico (intersetorial) como privado: profissionais de sade, gestores de polticas pblicas, grupos de idosos, organizaes no governamentais; Campanhas positivas, evitando apenas a disseminao de dados alarmantes sobre mortalidade e incapacidade; Evite mensagens negativas sobre o envelhecimento; Campanhas com temas claros, pex: exerccio, adequao de caladas e do transporte pblico,et; Faa a adequao da campanha ao pblico-alvo; Use idosos conhecidos como smbolos da campanha; Promova o evento na mdia; Promova grupos educativos locais.
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5 6 7 8
Figura 2. Recomendaes gerais para conscientizao quanto preveno de quedas em pessoas idosas.
1.
Embora possa ser considerado um anglicismo, o termo prtico e rapidamente identifica o idoso com histria de queda
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As quedas com leso so em geral as mais graves e tm como consequncia uma fratura, um trauma crnio-enceflico ou uma luxao. Abrases, cortes, escoriaes e hematomas so considerados leses leves. O Quadro 1 descreve o roteiro a ser utilizado na investigao de uma queda. As causas de quedas so aquelas que levaram o idoso a sofrer aquele evento em particular. Os fatores de risco so aqueles fatores que predis-
pe o idoso a cair. Com o objetivo de facilitar a excluso de fatores causais foi proposto o algoritmo descrito abaixo, como um modelo para tomada de deciso clnica em relao ao diagnstico. Levar em conta a presena de fatores extrnsecos precipitantes. O crdito do evento exclusivo a um fator ambiental deve ser vastamente pesquisado. A excluso de outros fatores intrnsecos pode classificar o evento como tipicamente acidental (OPAS, 2002).
Quadro 1. Roteiro sugerido para investigao do evento de queda.

O Sr.(a) caiu no ltimo ano? Tente lembrar-se com ateno de qualquer ocasio na qual o Sr(a) tenha perdido o equilbrio, tropeado, escorregado, ou tenha at mesmo cado sentado (a). Quantas vezes o Sr.(a) caiu no ltimo ano? No tenha vergonha ou fique preocupado em me contar. Qualquer tombo importante, mesmo aquele que no tenha machucado. Houve alguma consequncia como fratura, luxao, trauma craniano ou escoriao, contuso, corte? Houve necessidade de procurar um mdico ou servio de emergncia em um hospital? O Sr. (a) restringiu suas atividades habituais por causa da queda? deixou de fazer? Agora vamos falar sobre sua ltima queda. O Sr. (a) sabe precisar quando ela ocorreu? A queda aconteceu de dia ou de noite? O evento ocorreu aps a refeio? Em que lugar aconteceu a queda? O Sr. (a) ficou desacordado? (Houve perda da conscincia?) Que movimentos o Sr.(a) estava fazendo no momento da queda? Andando, levantando-se da cadeira, inclinando -se, virando -se, etc. Que atividade o Sr.(a) estava realizando no momento da queda? Tomando banho, andando at o banheiro, voltando para o quarto, subindo no banquinho, calando o chinelo, descendo do nibus, dentre outras. Como a queda ocorreu? Desequilibrou-se, os joelhos falsearam, sentiu-se fraco subitamente, sentiu-se tonto? Que parte do corpo bateu primeiro no cho ou no mobilirio? Estava usando culos ou aparelho auditivo (quando se aplicar)? Como estava se sentindo antes de cair (na semana prvia)? Houve alguma modificao na sua sade? Como fraqueza generalizada, cansao, apatia, falta de ar, problemas de memria, febre, taquicardia, dor no peito, etc. Houve alguma modificao na medicao usada habitualmente? Algum medicamento novo foi introduzido ou retirado? Fez u so de alguma medicao por conta prpria? No ltimo ano, o Sr.(a) esteve hospitalizado? O Sr.(a) diria que tem tido maior dificuldade para andar dentro de casa, vestir-se, tomar banho, andar fora de casa, ir ao banheiro em tempo, tomar remdios na hora certa? Quais atividades o Sr(a)
Se sim, o Sr. (a) o fez por dor, insegurana, medo, dificuldade para andar, ou outro motivo?
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H um aumento significativo do risco de queda com o aumento do nmero de fatores de risco individuais presentes. O levantamento de fatores que possam ser modificados por meio de intervenes especficas essencial tanto na preveno de futuros episdios, como tambm no manejo do processo de reabilitao. Um screening de risco para quedas um instrumento eficaz na identifica-
o de idosos com maior chance de sofrerem um evento no futuro. Deve ser realizado em todos os idosos admitidos em hospitais, em assistncia domiciliar, centro de reabilitao, instituies de longa e curta permanncia e em unidades de acompanhamento ambulatorial (Tinetti, Speechley, 1989; Tinetti , Baker, McAvay et al., 1994;Tinetti, Speechley, Ginter, 1988;Tinetti, 2008).
Queda
Especificar o contexto envolvido no evento: mecanismo, horrio, fatores extrnsecospresentes, tarefa desempenhada no momento, alteraes de sade prvias,etc.
Detectar inicialmenteproblemasvisuais, fraqueza muscular, doenas musculoesquelticase neurolgicasque dificultam a marcha e o equilbrio.Medicaes introduzidasrecentemente , alteraes de comportamentoe alteraes cognitivas abruptas.
Descartado o anterior, procurar racionalizar a causa:
Perda da conscincia Sim

Houve debilidade sbita? Investigar transtornos cardacos (arritmias e transtornos valvulares), transtornos neurolgicos (doena crebro-vascular, sndrome convulsiva)
Houve instabilidade postural ou enjo ao movimentar o corpo ou mudar de posio? Houve tontura ou vertigem aos movimentos da cabea ou do corpo?
No
Descartar patologia aguda incipiente (transtorno hidroeletroltico,processo infeccioso,sangramento de tubo digestrio
Procurar medicamentos hipotensores , ou descartar hipotenso ortosttica ou hipotenso ps-prandial
Pesquisar doena vestibular
Figura 3. Algoritmo adaptado proposto pela OPAS,2002.
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Moreland et al. (2003) em uma reviso sistemtica acerca da evidncia sobre o peso dos fatores de risco para quedas abrangeu estudos de coorte prospectivos que completaram mais de 80% do tempo de seguimento. A fora da evidncia foi pontuada de 1 a 6, na qual 1 indica a melhor evidncia disponvel. Para idosos que vivem na comunidade os fatores de risco potencialmente modificveis so: nvel 1- comprometimento do estado mental e uso de medicao psicotrpica; nvel 2 uso de mltiplos medicamentos, presena de riscos ambientais, de problemas de viso, de fraqueza muscular ou de disfuno em MMII, diminuio da funo neuromuscular perifrica, incapacidade para atividades bsicas e instrumentais de vida diria, uso de dispositivos de auxlio marcha; nvel 3 presena de incontinncia urinria, de hipotenso postural e ps-prandial, de tontura, alto nvel de atividade fsica e uso de medicaes cardacas. O nvel de atividade moderado foi considerado um fator protetor. Presena de depresso, de problemas auditivos, diminuio da capacidade em MMSS ou da fora de preenso palmar, diminuio da coordenao em MMII, presena de anormalidades da marcha, baixo nvel de atividade, rede de suporte social restrita e uso de medicaes antiinflamatrias e analgsicas tm baixa evidncia como fatores de risco para quedas em idosos da comunidade (nvel 4,5 e 6). Para idosos institucionalizados no foi encontrado nenhum fator de risco com nvel 1 de evidncia, os fatores com nvel 2 foram: comprometimento do estado mental, presena de: depresso, incontinncia urinria, hipotenso postural e ps-prandial, tontura, problemas de viso, audio e equilbrio, fraqueza muscular e ou disfuno de MMII, incapacidade em atividades bsicas e instrumentais de vida diria, uso de dispositivos de auxlio marcha, anormalidades na
marcha, baixo nvel de atividade, uso de medicaes psicotrpicas, cardacas, anti-inflamatrias e analgsicas e o uso de restrio e conteno fsica. Ganz et al. (2007) conduziu uma reviso sistemtica sobre os fatores de risco identificados em uma avaliao clnica de rotina que devem ser considerados itens de rastreio para quedas futuras. Os itens propostos pelos autores so: comprometimento visual, distrbio do equilbrio corporal e marcha, uso de medicaes, comprometimento em atividades instrumentais e bsicas de vida diria (AVD e IAVD), comprometimento cognitivo. Os autores calcularam a razo de verossimilhana (likelihood ratio ou LRs) que indica em quantas vezes o resultado do teste diagnstico capaz de mudar a probabilidade de queda, ou seja, qual chance de predizer uma queda quando o item est presente. O Quadro 2 descreve os resultados. Na ateno primria um checklist uma ferramenta rpida e de fcil aplicao. A somatria de fatores de risco individuais pode delinear intervenes focadas e ser fonte para encaminhamento a centro de referncia de maior complexidade, especialmente naqueles casos de idosos caidores recorrentes com mltiplas doenas e limitaes funcionais.O checklist no quadro 3 abaixo pode ser til. As ferramentas de avaliao do risco de quedas se dividem em dois grandes grupos: avaliao da mobilidade funcional (AMF) que englobam os testes fsico-funcionais, especialmente de equilbrio e marcha e a avaliao multidimensional (AM) que abrangem escalas ou checklists usados para identificao de fatores de risco individuais e incluem: estado psico-cognitivo, disfuno de mobilidade, problemas com eliminaes, dficits visuais, vestibulares e auditivos, presena de co morbidades, presena de polifarmcia, uso de benzodiazepnicos e outras medicaes predisponentes a quedas, histria prvia de quedas, dentre outros (Scott et al., 2007).
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Quadro 2. Resultado de Likelihood ratio para quedas ou quedas recorrentes

Viso (com o uso de culos ou lentes de contato) OD= 1.6 - incapacidade de reconhecer a face de uma pessoa distante 4 m OD= 2.0 - para aqueles pacientes incapazes de ler o jornal Equilbrio corporal e marcha LR=1.7 (95% IC 1.5 -1.9) para uma ou mais quedas e LR=2.0 (95% IC 1.7 -2.4) para duas ou mais quedas queixa de problemas de mobilidade LR=1.9 (95% IC 1.4 -2.6) presena de 6 anormalidades em 7 itens avaliados (instabilidade ao sentar-se; incapacidade de ficar em apoio unipodal; instabilidade ao virar -se e ao ser deslocado para trs pelo esterno; aumento da oscilao de tronco; incapacidade de aumentar o tamanho do passo; desvio na marcha) LR=1.8 (95% IC 1.5 -2.2) relato de incapacidade de MMII (queixa de fraqueza muscular nas pernas, de alterao de sensibilidade e de desequilbrio) LR=2.0 (95% IC 1.7 -2.4) incapacidade de ficar na posio de tandem (1 p a fr ente do outro) por 10 segundos LR=2.4 (95% IC 2.0 -2.9) incapacidade de andar na posio de tandem por 2 minutos Medicaes LR=27 (95% IC 3.6 -207) uso de benzodiazepnicos, fenotiaznicos ou antidepressivos LR=1.7 (95 IC 1.3 -2.2) uso de psicotrpicos em mulheres LR=1.9 (95% IC 1.4 -2.5) uso de 4 ou mais medicaes em mulheres LR=1.8 (95% IC 1.4 -2.2) = 2 quedas uso de benzodiazepnicos ou antidepressivos AVD e IAVD LR=4.3 (95% IC 2.3 -7.9) incapacidade de levantar da cadeira sem usar os braos, em homens LR=1.9 (95% IC 1.4 -2.6) 5 ou mais limitaes fsico-funcionais em 11 itens avaliados (relato de incapacidade de levantar da cadeira, levantar da cama, usar o toalete, tomar banho, vestir-se, fazer limpeza de casa, preparar refeies, andar perto de casa e ao examefsico: incapacidade de levantar da cadeira sem usar os braos, diminuio da velocidade de marcha em 3 m, uso de dispositivo de auxilio marcha) Cognio LR=4.2 (95% IC 1.9 -9.6) 5 erros ou mais no Short Portable Mental Status Ques tionnaire LR=17 (95% IC 1.9 -149) =1 quedas e LR=13 (95% IC 2.3 -79) = 2 quedas histria de demncia
Fonte: Ganz et al , 2007
No h um nico teste fsico-funcional que, aplicado isoladamente, seja capaz de prever o risco de queda com boa sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Assim, um conjunto de testes de mobilidade, fora muscular, coordenao e marcha deve ser utilizado. Para tal, importante que o
profissional seja capaz no s de escolher apropriadamente o teste em termos dos objetivos, da populaoalvo, dos recursos fsicos e materiais, do tempo disponvel como tambm de saber interpretar os resultados luz de fatores como idade, comorbidades, cognio, humor, fatores pessoais e motivacionais, etc.
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Quadro 3. Checklist de fatores predisponentes para quedas em idosos da comunidade, idosos hospitalizados e idosos residentes em instituies de longa permanncia.
Fatores de Risco Comunidade Declnio Cognitivo: Disfuno executiva e ateno Uso de medicao psicotrpica (recm introduzidos, uso de longo prazo e de meia vida longa) Polifarmcia Quedas anteriores Fraqueza muscular Disfuno somatosensorial de MMII: neuropatias perifricas Problemas de viso funcional: acuidade, sensibilidade ao contraste e percepo estereoscpica Prejuzo das AVD e IAVD Desequilbrio na marcha e uso de dispositivo de auxilio Hipotenso postural e ps prandial Tontura e vertigem Alto nvel de atividade Riscos Ambientais fora de casa Atitudes arriscadas Distrbios do sono/sonolncia Hospital Estado Confusional Agudo: agitao psicomotora Declnio cognitivo Problema com eliminaes Uso de sedativos, tranquilizantes e benzodiazepnicos Limitaes de mobilidade e do equilbrio corporal Idade avanada Histria de quedas recentes Instituio de longa permanncia Declnio Cognitivo
Depresso
Incontinncia urinria Hipotenso postural e ps prandial Tontura e Vertigem Fraqueza Muscular e dficit no equilbrio corporal Instabilidade Postural, desequilbrio na marcha e uso de dispositivos de auxlio Baixo nvel de atividade Uso de medicaes psicotrpicas, cardacas, anti-inflamatrias e analgsicas Uso de restrio e conteno fsica Quedas anteriores Medo de Cair Prejuzo das AVD e IAVD Uso de calados inadequados Problemas Ambientais
Fraqueza muscular Desequilbrio na marcha e uso de dispositivo de auxilio Tontura e Vertigem Depresso Tempo prolongado de internao Sonolncia Polifarmcia e abuso de drogas Uso de calados inadequados Ausncia de adaptaes e equipamentos para banho
Para idosos da comunidade so utilizados com mais frequncia o Timed up and Go test (Podsiadlo, Richardson, 1991; Thrane,Joakimsen, Thornquist, 2007), o Step test (Murphy, Olson, Protas, Overby, 2003), o teste de sentar e levantar da cadeira e o Short Physical Performance Battery (Nakano, 2007). Para idosos institucionalizados recomenda-se a Berg Balance Scale (Myiamoto et al, 2004), o POMA Brasil (Gomes, 2003), embora o ponto de corte da BBS seja discutvel. Para avaliao da percepo de auto-eficcia e medo de cair utilizado o Falls Eficacy Scale, FESI Brasil (Camargos,2007).
Lamb et al. (2008) elaboraram dois algoritmos baseados nos guidelines propostos por Ganz et al. (2007) e pela American Geriatrics Society, Bristish Geriatrics Society e na American Academy of Orthopaedic Surgeons. Um deles engloba somente itens auto-relatados e o outro apresenta itens combinados, baseados no autorelato e em testes de desempenho fsicofuncionais. Estes algoritmos foram testados a partir dos dados advindos da coorte do Women's Health and Aging Study a partir de uma amostra de 885 mulheres num seguimento de 12 meses. A Figura 4 apresenta o algoritmo combinado com
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dados de auto-relato e dados de desempenho em testes fsico e funcionais. Para cada brao da rvore do diagrama apresentada uma probabilidade estimada de queda. As perguntas chaves foram com uma sensibilidade de 0.78, especificidade de 0.46, valor preditivo positivo de 1.44 e uma razo de chance de 3.02: 1. Nmero de quedas no ltimo ano (nenhuma, uma, duas ou mais); 2. Dificuldade de equilbrio durante a marcha; 3. Velocidade de marcha em 4m; 4. ndice de massa corpreo; 5. Fora muscular em MMII. A Figura 5 resume as principais recomendaes para avaliao do risco de queda.
Intervenes individuais e populacionais A partir do levantamento da ocorrncia de queda no ltimo ano e da suspeita de alteraes de marcha ou equilbrio, necessria uma avaliao sistematizada por meio de instrumentos contidos em uma avaliao geritrico-gerontolgica abrangente ou ainda por meio de instrumentos para avaliao de risco, j descritos. A avaliao multifatorial do risco de cair, seguida de intervenes multidimensionais especficas que so focadas na reduo dos fatores de risco modificveis presentes foi considerada a estratgia mais eficaz na preveno de quedas (Gillespie et al. , 2009). As intervenes para preveno de quedas so mais eficazes se forem direcionadas a idosos de alto risco de cair e que vivem na comunidade.
Quantas quedas o Sr. Sra. sofreu no ultimo ano?
Nenhuma PQ = 0.33
Somente uma PQ = 0.33
Duas ou mais quedas PQ = 0.62
Com que frequncia o Sr. Sra. Tem problemas de equilbrio durante a marcha
Quanta dificuldade o Sr. Sra tem para fazer suas atividades do dia a dia?
Raramente ou nunca PQ = 0.29
De vez em quando,freqentemente, muito freqentemente, sempre PQ=0.49
Nenhuma, um pouco, alguma PQ=0.39
Muita ou incapaz de fazer PQ=0.62
PQ - Probabilidade de Cair
Figura 4. Diagrama que apresenta o algoritmo para identificao de qualquer evento de queda baseado em dados combinados de auto-relato e testes fsicofuncionais. Fonte Lamb et al., 2008.
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Recomendaes Gerais: 1. Pergunte em detalhes se o idoso j caiu anteriormente, especialmente no ltimo ano. Certifique-se que ele entende o que cair; 2. Se um idoso caidor, aplique o roteiro relacionado a ltima queda e procure as causas; 3. O risco de queda est diretamente relacionado ao nmero de fatores de risco individuais presentes. Faa um checklist de acordo com sua populao alvo; 4. Se necessrio, aplique testes fsico-funcionais ou encaminhe para um especialista; 5. Identifique comportamento de risco e o medo de cair; 6. Se necessrio, avalie o ambiente fsico ou encaminhe para um especialista.
Figura 5. Principais recomendaes para avaliao do risco de queda.
O exerccio est entre as estratgias mais promissoras na reduo do risco de quedas. Exerccio, aqui entendido como treino funcional. Pode envolver o treino das estratgias sensoriais e motoras do equilbrio corporal, treino de marcha, fortalecimento muscular, melhora da flexibilidade e estimulao cognitiva em situaes de ateno dividida. Estes programas de exerccios podem ser realizados de forma multimodal, ou seja, programas que englobem um pouco de cada modalidade de exerccios, ou ainda programas especficos altamente individualizados. H um grande nmero de ensaios clnicos sobre a eficcia dos exerccios na preveno de quedas. Estes variam em relao intensidade, frequncia e durao da interveno. Programas de exerccio em grupo que incluem atividades direcionadas aos riscos especficos de cada idoso, ou seja, programas de treinamento individualizados, mostraram, de forma geral, uma maior reduo no risco de queda e na incidncia de novos eventos, quando comparados a programas multimodais genricos, especialmente no grupo de alto risco. Em grupos de menor risco, exerccios multimodais parecem ser eficazes na reduo de quedas.
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O Programa Domiciliar de Exerccios de Otago (denominado Exerccios de Otago) um programa feito sob medida, de forma individualizada para reduo do risco de quedas. Campbell et al. (1997) , props um programa direcionado a mulheres com 80 anos e mais e com alto risco de cair, no qual fisioterapeutas visitaram idosos em casa quatro vezes nos dois primeiros meses e orientaram exerccios de equilbrio na posio de p, alm de exerccios de fortalecimento de MMII, de forma progressiva, a serem realizados 3 vezes por semana, durante 30 minutos. Os idosos foram orientados a caminhar fora de casa 3 vezes por semana. Durante o perodo de interveno os idosos receberam telefonemas regulares estimulando-os a realizarem os exerccios recomendados. A incidncia anual de quedas foi de 0,87 no grupo de exerccio e de 1,34 no grupo controle com uma diferena estatisticamente significante (p<0.05) de 0,47. O mesmo programa oferecido em grupo se mostrou eficaz em um tempo ainda menor (6 meses). Exerccios em grupo para idosos caidores, direcionados aos de alto risco para quedas, tm o benefcio adicional de promover a incluso
social, melhorando o senso de auto-eficcia e reduzindo o medo de cair quando os idosos tm a chance de dividir em suas experincias e compartilhar solues para problemas semelhantes. FAME, Falls management Exercise, proposto por Skelton et al. (2005) prev um programa de exerccio uma vez por semana em grupo e mais duas vezes por semana de exerccios domiciliares. O programa engloba o treino de levantar-se do cho aps uma queda, assim como exerccios de se arrastar e de rolar no cho, com o intuito de se evitar longos perodos de imobilidade no cho aps uma queda. Lord et al . (2005) props um programa de preveno de quedas que englobou como componente principal uma interveno individualizada de exerccios. O ensaio clnico foi conduzido em trs grupos aleatorizados: um grupo realizou mudanas extensivas e individualizadas, baseadas no risco, incluindo exerccios realizados em grupo 2 vezes por semana, um grupo promoveu mudanas mnimas e incluiu a recomendao individualizada de exerccios para serem feitos em domicilio e o g r u p o co nt ro l e n o re c e b e u i nte r ve n o nenhuma. Estes idosos foram seguidos por 12 meses. Embora tenha havido melhora significativa de parmetros de fora muscular e de mobilidade, no houve melhora significativa do equilbrio corporal e no houve reduo da incidncia de quedas e de leses decorrentes de quedas. Ao analisarmos o programa de exerccios proposto: 5 a 10 minutos de aquecimento, 30 minutos de condicionamento em grupo (fortalecimento muscular, de alongamento muscular, de coordenao e de equilbrio), 10 minutos de exerccios de condicionamento individualizados e 5 a 10 minutos de desaquecimento, observamos que h uma diviso muito grande de modalidades de exerc-
cio dentro da mesma sesso e esta possivelmente uma explicao pela falha do programa em reduzir o risco de queda, uma vez que a intensidade do treino do equilbrio fica diluda. Hoje, um dos componentes centrais dos exerccios de preveno de quedas a intensidade com que os exerccios de equilbrio corporal so oferecidos em uma mesma sesso, sua progresso e se este treino envolve a prtica de atividades funcionais, especialmente durante a marcha, situao esta na qual boa parte das quedas acontece. Acrescenta-se a isto, a necessidade de treinamento e de capacitao dos instrutores para que os exerccios sejam focados nas disfunes especficas de cada idoso, de forma a ser progressivamente mais desafiadores. Sherrington et al., 2008 em uma reviso sistemtica observaram uma reduo de 17% (44 ensaios clnicos com 9.603 participantes, razo de chance de (RR)=0.83, 95% IC 0.750.91) na taxa de quedas. Esta reduo foi ainda maior (42%) quando uma combinao de altas doses totais de exerccios (>50 horas de exerccios com instrutor somado a exerccios domiciliares). Ressaltam que o treino funcional do equilbrio requer a posio de p com diferentes bases de sustentao e a prtica controlada dos movimentos do centro de massa. Os melhores resultados no estavam associados a programas que envolviam caminhadas. Assim, as principais recomendaes na realizao de exerccios para preveno e manejo de quedas so: 1. O treino individualizado deve ser feito para o grupo de alto risco,especialmente se os idosos so muito idosos (acima de 80 anos); 2. O treino deve ter a durao de no mnimo 30 minutos de exerccios especficos para o equilbrio corporal e de preferncia na posio de p (com intervalos de descanso, se necessrio);
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3. Devem ser institudos de forma progressiva e alcanar os nveis funcionais que permitam ao final uma marcha segura, incluindo terrenos irregulares, obstculos, inclinaes e giros sobre o prprio eixo e em torno de objetos e mobilirios; 4. A frequncia mnima de 2 vezes por semana, no entanto frequncias maiores (3 vezes ou mais) so encorajadas, especialmente com o treino domiciliar de alguns exerccios especficos; 5. O treino em grupo tem resultados positivos e deve ser conduzido com segurana em relao ao tipo de exerccio proposto e a presena de apoios, se necessrio. Vestimenta e calados adequados ao treino devem ser solicitados;
6. Os fisioterapeutas so os profissionais melhor capacitados para o treino de equilbrio especialmente nos idosos mais frgeis e com mltiplas co morbidades. Os educadores fsicos devem ser includos no trabalho preventivo com idosos saudveis em programas multimodais. 7. Exerccios de fortalecimento devem ser incorporados especialmente nos idosos frgeis, mas em geral no devem comprometer a intensidade do trabalho de equilbrio corporal que tambm envolve o fortalecimento em situaes mais dinmicas do controle postural. A Figura 7 apresenta as principais recomendaes nas intervenes para preveno de quedas em pessoas idosas.
Quantas quedas o Sr. Sra. sofreu no ltimo ano?
Nenhuma
PQ = 0.33
Somente uma PQ = 0.33
Duas ou mais quedas PQ = 0.62
Com que frequncia o Sr. Sra. tem problemas de equilbrio durante a marcha
Raramente ou nunca PQ = 0.29 De vez em quando, frequentemente, muito frequentemente, sempre PQ=0.49
Teste de velocidade de marcha 4m
ndice de Massa Corpreo - IMC
=0,58m/s PQ=0.60
>0,58m/s PQ=0.27
= 29,2 PQ=0.76
>29,2 PQ=0.44
Teste de fora muscular de extensores
=9,4kg PQ=0.41
>9,4kg PQ=0.24
PQ - Probabilidade de Cair
Figura 6. Diagrama para nortear intervenes de preveno de quedas em idosos vivendo na comunidade.
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Recomendaes Gerais: 1. Todos os idosos devem ser classificados quanto ao grau do risco para que se possa determinar o nvel de interveno a ser prescrita; 2 A interveno Multidimensional a mais eficaz, associada a um programa de exerccios (treino funcional do equilbrio); 3 O exerccio, a cirurgia de catarata e a colocao de marca passo so as nicas intervenes isoladas com impacto na reduo das quedas em idosos, at o momento; 4 Uma vez escolhido e iniciado um protocolo de interveno, imprescindvel a monitorao da ocorrncia de quedas; 5 Estabelecer medidas educacionais visando a diminuio dos comportamentos arriscados e instituir um trabalho em grupo para reduo do medo de cair; 6 O exerccio fsico precisa ser na dose, freqncia e modalidade correta para ter efeito positivo.
Figura 7. Recomendaes para Intervenes na preveno de Quedas
Consideraes Finais Em sua conferncia intitulada Lessons learned and the way foward o professor Finbarr C Martin, geriatra na Gr- Bretanha, aponta que os avanos na ltima dcada em relao a preveno de quedas se deram pela reduo da tolerncia da sociedade para os fatores de risco identificados, pela alta qualidade de ensaios clnicos que tm demonstrado que a reduo do nmero de quedas e de idosos caidores possvel, a existncia de guidelines e a definio de polticas pblicas com a instituio de servios especializados, que foram alinhados tambm preveno de fraturas. Ele adverte, no entanto, que todos estes fatores tiveram um significativo impacto sobre o desenvolvimento de servios de alta complexidade, porm pouca mudana houve nos servios de ateno primria na comunidade. Chama ainda a ateno para a escassez de servios existentes para os idosos de alto
risco, aqueles que j caram e fizeram uma fratura no que diz respeito as s aes de reabilitao. Quanto aos fatores de risco, observa que h uma carncia de profissionais capacitados para o levantamento de perfis de risco, abordagem dos idosos com incontinncia urinria e declnio cognitivo. No que diz respeito nossa realidade, hoje observam-se avanos como a instituio da fratura de quadril como evento sentinela, a propagao da identificao das quedas a partir da caderneta de sade do idoso, a constituio de grupos de trabalho em mbito regional e nacional e a execuo de treinamentos, ainda que incipientes, dirigidos aos profissionais de sade realizados pelo ministrio da sade e pelos gestores estaduais e municipais. No entanto, ainda necessrio que se estabelea uma coalizao, na qual devem participar pesquisadores, profissionais da prtica clnica e gestores sociais e de sade, para se desenvolva um documento que
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defina estratgias integradas em curto,mdio e longo prazo. Para isto preciso que haja um esforo governamental, no financiamento de um consenso que reflita as caractersticas sociais e culturais do nosso pas, suas diversidades, identificando o papel do SUS nos seus vrios nveis de ao. O objetivo final o de unir esforos integrados inter setoriais para reduzir os eventos de quedas e estabelecer programas de interveno adequada para idosos frgeis que j sofreram leses decorrentes de quedas e tm sua qualidade de vida comprometida.
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Preveno de quedas em idosos: o papel e a abordagem na Ateno Bsica
Rosamaria Rodrigues Garcia Fisioterapeuta, Mestre em Sade Pblica Coordenadora do Ncleo de Reabilitao Fisico-psicossocial Adriano Toshio Miura Fisioterapeuta, aprimorando do Programa de Aprimoramento em Gerontologia Paulo Sergio Pelegrino Mdico Geriatra, Diretor Tcnico de Departamento de Sade Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia- IPGG
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Preveno de Quedas em Idosos: o papel e a abordagem na Ateno Bsica
A populao brasileira, assim como na Amrica Latina e Caribe, vem sofrendo nas ltimas cinco dcadas transies decorrentes de mudanas nos nveis de mortalidade e fecundidade, em ritmos inditos. Essas transformaes fizeram com que a populao migrasse de um regime demogrfico de alta natalidade e alta mortalidade para outro, primeiramente com baixa mortalidade e a seguir baixa fecundi1 dade, levando a um envelhecimento da populao. Concomitantemente transio demogrfica ocorreram outras modificaes no comportamento da mortalidade e morbidade da populao, originan2 do o conceito de transio epidemiolgica, que consiste em uma mudana complexa nos padres de sade e doena, levando a uma diminuio da mortalidade por doenas infecciosas e o aumento das doenas crnicas no transmissveis. Esta alterao da etiologia das afeces leva necessidade da preparao e adequao dos servios de sade, incluindo a formao e capacitao dos profissionais para o atendimento desta nova demanda. De encontro a esta perspectiva, as quedas em idosos so atualmente um dos eventos mais preocupantes, tanto pela sua frequncia quanto pelas suas conse3 quncias em relao qualidade de vida. Aproximadamente 30 a 40% dos idosos com 65 anos ou mais caem ao menos uma vez ao ano, sendo que esta taxa aumenta de forma expressiva a partir dos 75 anos. As mulheres apresentam maior risco de quedas do que os homens e, a partir dos 80 anos, metade das mulheres cai pelo menos uma vez ao ano. A queda gera custos aos servios de sade e famlia, desencadeando internaes, institucionalizaes, cuidados em unidades de emergncia, transporte, cuidados ambulatoriais e de reabilitao, alm dos 4 dias perdidos de trabalho de cuidadores familiares. Gawryzewski analisou 13.383 mortes e 87.177 internaes hospitalares de pessoas com 60 anos ou mais, por causas externas no ano de 2000, e verificou que as quedas ocupam a terceira maior causa de mortalidade neste grupo populacional.
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Sendo assim, necessria ateno especial aos fatores que aumentam a incidncia de quedas, pois suas complicaes incluem fraturas, hematoma subdural crnico e a sndrome ps-queda que modifica completamente a dinmica do idoso sem que sua causa seja freqentemente compreendida. So hoje reconhecidas como medidas de proteo contra quedas o fortalecimento da musculatura dos membros inferiores e a eliminao dos obstculos domsticos como tapetes, degraus, pontos de m iluminao, objetos interrompendo o fluxo e escadas sem corrimo, entre outros. Uma vez mais cabe a todos os profissionais envolvidos com a sade do idoso atentar para as adaptaes do indivduo a seu ambiente em 6 prol de uma convivncia mais protetora. A identificao dos fatores de risco para quedas em idosos, bem como a preveno, a reverso dos fatores ou o tratamento das consequncias da queda dever dos profissionais de todos os nveis de ateno sade, desde a ateno bsica at os nveis mais complexos de assistncia. De acordo com a Constituio Federal a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao. A Organizao Mundial de Sade (1978) definiu a ateno primria como ... o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade. Foram, ainda mais, especificados os componentes fundamentais da ateno primria sade por meio da educao em sade; saneamento ambiental, especialmente de guas e alimentos; programas de sade materno-infantis, inclusive imunizaes e planejamento familiar; preveno de doenas endmicas locais; tratamento adequado de doenas e leses
comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoo de boa nutrio e medicina tradicional.7 Buscando um trabalho de ateno primria que visa no apenas o indivduo isoladamente, foi criado o Programa Sade da Famlia (PSF) que passa a ter a famlia, no contexto do ambiente em que vive, como foco de sua ateno, mudando tambm os mtodos e os procedimentos, juntando as pessoas na famlia e na comunidade, ao invs de decompor, assistindo, intervindo e agregando para mudana da situao. Dentre as propostas de organizao do trabalho no PSF a Educao Permanente vem com o objetivo de melhorar a ao individual e da equipe a partir da troca de experincias profissionais de cada qual, baseada na reflexo crtica e avaliaes cotidianas, promovendo a oportunidade do profissional se defrontar diretamente com as falhas e as exigncias das suas prprias intervenes e compartilhar das informaes com os 8 demais profissionais. Em 2008 o Ministrio da Sade criou o Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF), constitudo por equipes de profissionais de diferentes reas de conhecimento, proporcionando uma ateno especializada, para atuarem em conjunto com os profissionais da Equipe Sade da Famlia (ESF). A definio dos profissionais que iro compor os ncleos de responsabilidade dos gestores municipais, seguindo os critrios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissio9 nais de cada uma das diferentes ocupaes. Dentre as propostas deste grupo esto a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, a educao popular, a territorialidade, a integralidade, o controle social, a educao permanente em sade, a promoo da sade e a humanizao. Devem ser realizadas reunies para a discusso de casos e atendimentos coletivos para o aprendizado do grupo de ateno primria. As estratgias do NASF voltadas para as famlias sero: atividade fisica/prticas corporais, prticas integrativas e complementares, reabilitao, alimentao e nutrio, sade mental, servio social,
sade da criana/adolescente e do jovem, sade da mulher e assistncia farmacutica.9 A ateno primria sade foi reconhecida como uma poro integral, permanente e onipresente do sistema formal de ateno sade em todos os pases, no sendo apenas uma coisa 'a mais' 10 . Nota-se, porm, uma assistncia voltada ainda aos grupos populacionais mais numerosos at as ltimas dcadas, como as crianas e adultos (mulheres, gestantes e trabalhadores). As aes direcionadas especialmente aos idosos da Ateno Bsica so insuficientes para atender s demandas existentes, contribuindo para o aumento da procura por servios secundrios e tercirios, em que encontramos idosos com vrias comorbidades e limitados na sua capacidade funcional. H consequente aumento de procedimentos diagnsticos e de tratamento, bem como de internaes, tempo de hospitalizao e complicaes. Siqueira e col.3 realizaram um estudo com 4003 idosos de 65 anos ou mais nas regies Sul e Nordeste do pas, que residiam em reas de abrangncia de unidades bsicas de sade (UBS) de 41 municpios. As UBS foram classificadas em tradicionais, em PSF PrProjeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia e em PSF Ps-Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia. Na amostra estudada, a prevalncia de quedas entre os idosos foi de 34,8%, valores vistos em outros trabalhos, demonstrando que no existem diferenas entre a ocorrncia de quedas nos idosos em funo da modalidade de ateno da UBS. Houve associao de quedas com idade avanada, sedentarismo, auto percepo ruim de sade e maior nmero de medicaes referidas para uso contnuo. Piccini e col. estudaram a mesma amostra de 4003 idosos com o objetivo de identificar suas necessidades de sade e observaram ausncia de autonomia para sair de casa sozinho, necessidade de ajuda para caminhar uma quadra, para subir um lance de escadas, e a necessidade de cuidados domiciliares.
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Tais necessidades foram mais prevalentes na populao da regio Nordeste em relao populao da regio Sul. Tais dificuldades podem favorecer a ocorrncia de quedas e devem ser investigadas pelos profissionais da Ateno Bsica, por meio de instrumentos simples, a partir da capacitao e treinamento da equipe. O monitoramento destes idosos tambm necessrio, considerando que so mais fragilizados e dependentes, havendo menor possibilidade de reao diante de uma situao de desequilbrio ou de se socorrerem por conta prpria aps um episdio de queda no domiclio, principalmente aqueles que residem sozinhos ou que no dispem de cuidador. Estes dados mostram a necessidade de implementao de estratgias de identificao de idosos caidores, bem como apontamento de fatores de risco e aes de preveno. Torna-se imprescindvel a aplicao de avaliaes sensveis deteco deste problema, das causas de quedas e a criao de polticas de preveno em conjunto com a ateno primaria com o objetivo de diminuir a ocorrncia desses agravos. Considerando as atribuies da assistncia primria sade, pode-se utilizar das seguintes estratgias para identificao de riscos de quedas em idosos, bem como sua preveno e tratamento: 1. Treinamento dos agentes comunitrios de sade e de toda a equipe para definio de queda, identificao de fatores de risco, importncia e consequncia da queda na independncia e autonomia do idoso, formas possveis de preveno a serem aplicadas na ateno bsica e o papel do profissional nestas aes. 2. Monitoramento ambulatorial da ocorrncia de quedas seja na consulta de enfermagem ou na consulta mdica, devendo ser aspecto integrante das fichas de avaliao destes profissionais ou de registros feitos no pronturio na ocasio do atendimento.
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3. Registro da ocorrncia de quedas feita pelo usurio, por meio de calendrio entregue previamente, aps explicao sobre a definio de queda, importncia e forma pelo qual o registro deve ser feito. 4. Acompanhamento do registro de queda e investigao pelo agente comunitrio de sade ou qualquer profissional que atender ao idoso, auxiliando-o a lembrarse de algum episdio. 5. Utilizar impresso prprio para registro de quedas, contendo data, perodo do dia, local e forma como ocorreu a queda, consequncias e procedimentos desencadeados aps o evento, arquivado no pronturio do paciente, com o objetivo de centralizar e unificar a informao, facilitar a identificao e a prescrio de aes de preveno e tratamento. Perracini props instrumento de investigao de circunstncias da queda, interrogando dados acima. 6. Identificar fatores de risco intrnsecos possveis de interveno, como alteraes visuais, doenas tratveis ou controlveis como incontinncia urinria, hipertenso arterial sistmica, diabetes, vestibulopatias e fazer todos os encaminhamentos necessrios para controle e acompanhamento, seja na ateno primria ou nos demais nveis de assistncia. 7. Promover aes educativas de sala de espera, com explanaes em linguagem simples e adequada ao idoso sobre os riscos e as consequncias da queda, a importncia do tratamento dos fatores de risco e a necessidade de participao ativa do usurio nestas aes, bem como distribuio de folhetos informativos ou cartilhas, com medidas de simples execuo para preveno.
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8. Promover oficinas de preveno a quedas, envolvendo idosos, cuidadores, agentes comunitrios de sade, auxiliares de enfermagem e demais profissionais, com o objetivo de praticar estratgias de identificao de riscos e preveno (como teatro de fantoches, confeco de cartazes, confeco de miniaturas de cmodos da casa com adaptaes ambientais, palavras cruzadas com riscos e medidas de preveno, prtica de atividades integrativas, etc.). 9. Avaliao/Reavaliao pelo mdico do uso de medicamentos pelo idoso, principalmente benzodiazepnicos (que provocam alto risco de queda, inclusive com leses srias e recorrncia do evento) e a presena de polifarmcia, seguida de adequao/ajuste medicamentoso, sempre que necessrio. 10. Identificao, pelo agente comunitrio de sade ou pelos demais profissionais, da ocorrncia de auto medicao, possveis reaes adversas ou falta de adeso ao tratamento e encaminhamento imediato para providncias. 11. Utilizar as prticas integrativas e demais atividades fsicas (caminhadas, Tai Chi Chuan, Lian Gong, Alongamentos) como meio de combater o sedentarismo e a fraqueza muscular, contribuindo para a reduo da ao destes fatores de risco como desencadeantes da queda. 12. Utilizar as visitas domiciliares de acompanhamento do agente comunitrio de sade ou de outros profissionais para identificar riscos de quedas na residncia; realizar a interveno por meio de orientao para adaptao ambiental, sempre compatvel com as possibilidades do usurio e com o envolvimento de todos
os moradores; e monitorar a realizao das modificaes, bem como da eliminao de comportamentos de risco. Veras props a utilizao de um instrumento que pode ser aplicado por profissionais na ateno primria, considerando inclusive a escassez de geriatras e profissionais especializados em gerontologia para prestar assistncia populao idosa da rede bsica. O objetivo desse instrumento permitir a triagem e a hierarquizao de idosos em risco de admisso hospitalar repetida, identificando desta forma idosos fragilizados, candidatos a intervenes preventivas de sade. A avaliao abordou os seguintes fatores: autopercepo da sade, pernoite hospitalar, nmero de consultas mdicas nos ltimos 12 meses, presena de diabetes mellitus, de doena cardaca, sexo, disponibilidade de cuidador, idade e presena de mais de duas internaes nos ltimos quatro anos. Aps a tabulao, permite a classificao do idoso conforme o risco e consequente fluxo de atendimento para cada categoria, bem como encaminhamentos e desdobramentos necessrios. O autor aplicou o instrumento em 360 idosos e verificou que a investigao possibilitou a definio clara dos idosos em menor risco e mdio/maior risco, diferenciando o tipo de ateno e aes a serem prestadas, organizadas sempre com o objetivo de manter a capacidade funcional, preservando ou reabilitando sua condio de sade. Apesar de no compor a lista de aspectos investigados neste e demais instrumentos propostos na literatura, a queda pode desencadear consequncias graves que exijam uma internao, colocando o idoso em situao de fragilidade e dependncia. A aplicao de instrumentos de identificao de riscos de quedas em idosos atendidos na ateno primria pode auxiliar na deteco precoce, preveno e tratamento. Para tanto, imprescindvel o treinamento dos agentes comunitrios de sade e auxiliares de enfermagem, por serem profissionais que adentram o domiclio do usurio e prestam acompanhamento
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sistematizado. Este assunto deve ser parte integrante do Programa de Capacitao do Agente Comunitrio de Sade, considerando que este pode ser o profissional com possibilidade de detectar primeiro a presena de risco e facilitar o desencadeamento de todas as outras aes necessrias para a preveno, alm de tambm ter condies de monitorar o acompanhamento da adoo e aderncia s medidas propostas. Considerando ideais de melhora da qualidade de vida e princpios do envelhecimento ativo, a OMS criou em 2008 o Guia Global: Cidade Amiga do Idoso. De acordo com Kalache ... o projeto 'Cidade Amiga do Idoso' implica em uma abordagem de 'baixo para cima' (com a participao ativa dos idosos, eles prprios por meio de grupos focais e estudos qualitativos dizendo-nos quais so seus problemas e que solues gastariam de ver adotadas), mas tambm de 'cima para baixo' j que no projeto fundamental a participao do poder poltico de modo que as 'solues' apontadas pelos idosos 13 encontrem ressonncia, aplicao prtica. Para se ter uma viso abrangente das caractersticas amigveis aos idosos em cada cidade oito tpicos foram explorados, incluindo estruturas, ambientes, servios e polticas que refletem os determinantes do envelhecimento ativo. Os trs primeiros tpicos investigados foram: prdios pblicos e espaos abertos, transporte e moradia. Como representam as principais caractersticas do ambiente fsico de uma cidade, eles tm uma grande influncia sobre a mobilidade pessoal, que se traduz na segurana contra quedas e leses, segurana em relao a crimes, comportamento em relao sade 14 e a participao social . Muitas vezes, o acesso unidade de sade prejudicado pelas condies ambientais do trajeto e em outros casos, a prpria unidade apresenta barreiras arquitetnicas que dificultam o acesso do usurio ao servio, bem com sua participao em atividades propostas pela unidade, como uma prtica integrativa ou oficinas, que s vezes so realizadas em locais
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inacessveis para cadeirantes, idosos com alteraes visuais severas ou portadores de doenas osteomusculares incapacitantes. Estes empecilhos podem favorecer a ausncia do usurio ao servio e s consultas ou a permanncia do mesmo no domiclio sem a assistncia desejada. necessrio que os gestores da unidade avaliem de que forma podem melhorar a acessibilidade, a sinalizao e a segurana e realizem as adequaes e adaptaes necessrias. Piccini e col. (2006) ouviram as opinies de 4003 idosos a respeito da oferta de servios da Ateno Bsica para idosos, identificando relatos que mostravam inadequao das unidades tradicionais para pessoas com deficincia: presena de degraus no acesso unidade; ausncia de cadeiras na sala de espera; indisponibilidade de cadeiras de rodas; ausncia ou pouca utilizao de protocolos para cuidados domiciliares. Por outro lado, a maioria relatou existncia e adoo de protocolos de diagnstico e tratamento de hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus (doenas muito prevalentes na populao idosa, que podem desencadear complicaes e favorecer a reduo da capacidade funcional, quando descompensadas), assim como atividades para estes grupos populacionais. H uma relao direta com o acesso aos servios comunitrios e sociais que influenciam a independncia e a qualidade de vida dos idosos. A moradia deve apresentar servios essenciais (gua, esgoto, luz, gs, telefone). Da mesma forma, deve haver um planejamento destas moradias voltadas para as capacidades dos idosos, sendo utilizados na construo materiais adequados e uma estrutura segura; com piso nivelado, com banheiros e cozinhas adaptadas, que sejam grandes o bastante para a locomoo interna, com corredores e portas largas o bastante para a passagem de cadeiras de rodas e que seja adequadamente equipada para atender s condies ambientais. Outra opo seriam as modificaes (adaptaes) com o objetivo de retirar eventuais
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barreiras que podem limitar a funcionalidade deste idoso e a formao de um risco para quedas14. Cumming e col.15 propuseram um estudo em idosos com 65 anos ou mais em que a terapeuta ocupacional visitava domiclios, identificava fatores de risco extrnsecos (como presena de tapetes, pisos escorregadios iluminao precria, etc.) e comportamentos de risco para quedas (como utilizar a moblia para alcanar objetos no alto, usar calados folgados ou sem ajust-los aos ps, possuir muita moblia atravancando o ambiente em locais de elevada circulao), discutindo com os idosos as formas de evitar tais comportamentos e recomendando em seguida medidas para reduzir riscos. A terapeuta ocupacional tambm acompanhava por telefone a adeso s modificaes, encorajando os idosos a realizarem-nas. Observou-se reduo de um tero no nmero mdio de quedas, porm as medidas foram eficazes somente para idosos que sofreram uma ou mais quedas durante o ano do estudo. Estas atividades tambm podem ser realizadas na Ateno Bsica com o envolvimento dos agentes comunitrios de sade, que podem ser capacitados, assim como por terapeutas ocupacionais. Medidas preventivas como reduzir o sedentarismo, realizar exerccios de fortalecimento, treino de equilbrio ou at mesmo prticas integrativas como o Tai Chi Chuan adaptado podem ser desenvolvidas por profissionais da Ateno Bsica, como fisioterapeutas, educadores fsicos, e outros profissionais capacitados para tais atividades. Os agentes comunitrios de sade podem incentivar os idosos a participarem, organizar formas de acompanh-los, agendar e lembrar o usurio sobre a atividade e ajud-lo a compreender a importncia de tais prticas, bem como seus benefcios. Wolf e col. realizaram um estudo com idosos da comunidade (70 anos ou mais), divididos em dois grupos, sendo que um deles praticou 10 exerccios de Tai Chi Chuan adaptados e simplificados durante 15 semanas e o outro participou de um programa de
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treino de equilbrio. Aps quatro meses, o risco de cair mais de uma vez diminuiu quase pela metade no grupo praticante de Tai Chi. Os participantes relataram melhora da habilidade para reagir diante de uma situao de desequilbrio por meio da utilizao de manobras/reaes corporais. Alm disso, quase a metade do grupo continuou a praticar Tai Chi espontaneamente. Propostas semelhantes podem ser implementadas nas unidades tradicionais ou nas unidades de Sade da Famlia. Tinetti e col. realizaram um estudo com idosos da comunidade (70 anos ou mais), propondo intervenes individualizadas para cada participante, de acordo com os fatores de risco identificados e a seleo de prioridades. As medidas de preveno incluram ajuste medicamentoso, mudana de comportamento, educao e treinamento, programa domiciliar progressivo de exerccios e treino de equilbrio, e fisioterapia domiciliar. Os autores ainda apontaram riscos que podem ser identificados por um enfermeiro da Ateno Bsica como hipotenso postural, uso de benzodiazepnicos, uso de 4 ou mais medicaes, instabilidade para realizar transferncias no banheiro (vaso sanitrio e box) e riscos ambientais. Propuseram, ento, medidas preventivas tais como levantar devagar da cama ou utilizar travesseiros para elevar a cabeceira da cama, fazer ajustes dos remdios pelo mdico, favorecer a deciso de prescrio para o mdico clnico que acompanha o paciente, treinar transferncias e fazer as adaptaes ambientais. Os idosos que participaram do programa apresentaram 30% menos chance de cair em relao aos idosos que no participaram do programa. O Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia Jos Ermrio de Moraes desenvolve aes para conscientizar idosos e profissionais de sade sobre preveno de quedas. Em junho de 2010, ofereceu capacitao para profissionais da Ateno Bsica, por meio de workshop e oficinas de medidas preventivas. Para os idosos, foi desenvolvido um questionrio para identificao de fatores de risco que podia ser respondido por telefone, por internet ou
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pessoalmente na instituio. Em seguida, o idoso foi convidado a participar de oficinas, em que recebeu orientaes sobre cuidados com os ps, tendo oportunidade de identificar sapatos adequados e inadequados, caractersticas dos calados mais seguros e mais prejudiciais e aulas prticas sobre cuidados com higiene dos ps, corte das unhas e importncia da hidratao. Na oficina de viso, os idosos foram submetidos a situaes de pouca iluminao, incluindo caminhar diante de alguns obstculos em ambientes escuros. Em segurana, recebiam explicaes sobre a importncia de no enfrentarem situaes de risco, como levantar de noite e caminhar at o banheiro no escuro ou andar pela casa com as luzes apagadas. Por fim, recebiam dicas de como manter a casa iluminada e orientaes sobre a origem senescente e senil das alteraes de viso no idoso, ressaltando a importncia do diagnstico e tratamento das mesmas. Na oficina de marcha e equilbrio, os idosos realizaram exerccios e jogos adaptados, com o objetivo de reforar a possibilidade de fortalecer a musculatura de membros inferiores e melhorar a locomoo e o equilbrio por meio de atividades cotidianas e muitas vezes ldicas, que podem ser feitas em grupo, ou junto com os netos. Na oficina de medicamentos, os idosos assistiam a uma palestra sobre os riscos de desencadear a queda que determinadas substncias apresentam, principalmente os benzodiazepnicos, assim como os riscos de auto medicao, efeitos colaterais e reaes adversas que podem contribuir para aumentar o risco de queda. Para finalizar a atividade, os idosos foram distribudos em grupo e participaram de um jogo da memria sobre o assunto. Na oficina de ambiente, os idosos circulavam pelas dependncias da unidade passando por faixas de pedestre, pontos de nibus, poas d'gua, cones, enfim obstculos e sinalizaes existentes nas ruas. Ao final do trajeto, visitavam uma casa, montada com fatores de risco para quedas. Eram recebidos por uma profissional do servio, que interpretava uma idosa em
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sua casa, recebendo visitantes. Os idosos eram incentivados a identificarem os riscos e interagir com os profissionais que questionavam sobre as medidas preventivas e finalizavam a visita a cada cmodo com explicaes sobre preveno. Por fim, os idosos recebiam uma cartilha, com muitas ilustraes e orientaes a respeito de todos os aspectos abordados nas oficinas. Para os idosos que no puderam comparecer instituio, havia a possibilidade do recebimento da cartilha pelo correio. No workshop para os profissionais da Ateno Bsica foram ministradas palestras sobre epidemiologia de quedas, fatores de risco intrnsecos e extrnsecos, medidas preventivas; medicamentos e assistncia farmacutica; alteraes senescentes e senis dos ps, da marcha e do equilbrio no idoso; alm de uma palestra sobre as diversas formas de atividade fsica como medidas de preveno a quedas, finalizada com a apresentao de dana de um grupo de idosas da instituio. Os profissionais tambm participaram de todas as oficinas e atividades propostas aos idosos com o objetivo de que os mesmos vivenciassem todas as experincias para que pudessem adapt-las realidade de suas unidades e usurios. Os profissionais da instituio (enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, educadores fsicos, fonoaudilogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e psiclogos) acompanharam os participantes em cada oficina, esclarecendo dvidas a respeito da montagem, organizao e operacionalizao das atividades para facilitar a implantao e multiplicao das oficinas nas unidades de sade. Para diminuir o nmero de quedas, primeiramente fundamental reconhecer o problema e envidar esforos para realizao de uma vigilncia epidemiolgica eficaz. A construo de um guia de consenso e de recomendaes que possam nortear um programa de preveno de quedas compactuado entre os profissionais da rea em nosso pas. Alem disso, para que os casos que mais se beneficiariam de
programas de manejo e de preveno de quedas sejam identificados, h que se investir em treinamento e conscientizao dos profissionais de sade, especialmente aqueles envolvidos no Programa de Sade da Famlia e nas unidades 4 de emergncia de hospitais, estrategicamente definidos . A atuao dos profissionais da Ateno Bsica pea fundamental para evitar o aumento do nmero de idosos debilitados por uma queda, para identificar precocemente riscos intrnsecos e extrnsecos, para categorizar os idosos quanto ao risco de fragilizao e dependncia e para exercer de forma efetiva um programa de preveno de quedas na comunidade. Para tanto, a partir do princpio da Educao Permanente do Programa Sade da Famlia e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia, as equipes podem ser treinadas e conscientizadas sobre a importncia de seu papel como agentes transformadores da sade do idoso, visando preservao da capacidade funcional e da melhoria da qualidade de vida desta populao.
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Aes do Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte na Semana Mundial de Preveno de Queda na Pessoa Idosa
Thas Cristina Coelho Fisioterapeuta Gerontloga Caroline Ferreira Gomes Fisioterapeuta Gerontloga Dayana Nicoletti Braga Gerente Assistencial Carlos Andr Uehara Gerente Mdico Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte - CRI
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Envelhecimento e queda O processo natural do envelhecimento acompanhado de um declnio funcional gradual e evolutivo, alm de estar associado a uma prevalncia aumentada de doenas crnico-degenerativas. Dentre os fatores que contribuem para os agravos das condies de sade na populao idosa, a queda encontra-se entre os problemas mais comuns, por estar relacionada com considervel mortalidade, morbidade, reduo da funcionalidade e admisses precoces em instituies de longa permanncia.
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Este artigo tem como objetivo divulgar aes realizadas na Semana Mundial de Preveno de Queda na Pessoa Idosa no Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte (CRI Norte). Os profissionais envolvidos neste Programa vm aprimorando as aes de conscientizao, orientao e interveno aos idosos para prevenir queda e suas consequncias, no sentido de tornar-se modelo para outros servios e instituies de ateno sade da pessoa idosa.
Centro de Referncia ao Idoso da Zona Norte O Centro de Referncia da Zona Norte de So Paulo, inaugurado em 17 de fevereiro de 2005, uma parceria entre a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e a Organizao Social de Sade Associao Congregao de Santa Catarina (OS/ACSC). um ambulatrio de ateno secundria com foco na ateno sade ao idoso que conta com 18 especialidades mdicas, odontologia, servio social, enfermagem, nutrio, podologia, equipe de reabilitao (fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), servio de apoio diagnstico (exames) e centro de convivncia (atividades educativas, fsicas, livres e manuais)
A queda pode ser definida como uma mudana de posio inesperada, no intencional, levando o indivduo a um nvel inferior, ao solo ou sobre um objeto, como por exemplo, um mobilirio. A incidncia de queda e a severidade de suas complicaes aumentam aps os 60 anos. Na populao idosa da comunidade, cerca de 30% caem ao menos uma vez ao ano e 13% caem de forma recorrente. Aps os 75 anos, a queda torna-se mais freqente.
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Fabrcio et al verificaram que 66% das quedas ocorrem no prprio domiclio (ambiente interno e externo da casa), sendo o banheiro o local mais freqente (24%) e em ambiente externo como na rua e na casa de parentes e amigos (22%). Os fatores de risco para queda podem ser classificados em intrnsecos (fraqueza de membros inferiores, pouca flexibilidade, distrbios de equilbrio, dficits funcionais, cognitivos e visuais) e extrnsecos (polifarmcia - uso de 5 medicamentos ou mais - e ambientais como pouca iluminao, tapetes soltos, pisos escorregadios, falta de segurana no banheiro, entre outros).
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Campanha de preveno de queda No CRI Norte circulam por ms, em mdia, 15 mil idosos encaminhados pela Unidade Bsica de Sade da Zona Norte do municpio de So Paulo, que necessitam de atendimento mdico assistencial e participam tambm de atividades no centro de convivncia. O perfil dos idosos que frequentam o CRI Norte so os que possuem doenas crnicas no controladas com diferentes graus de capacidade funcional independentes e dependentes. Muitos deles apresentam desequilbrios e queda, embora a maioria no relate ao mdico por esquecimento ou at mesmo por desconhecer as suas consequncias, julgando desnecessria essa informao nas consultas.
A queda pode ser tanto causa como consequncia do declnio funcional, quando h comprometimento das atividades fsicas. No est relacionada apenas ao prejuzo do equilbrio, mas tambm h limitaes de fora muscular, mobilidade e marcha. Os idosos com essas limitaes so mais vulnerveis a queda e a 7 desfechos adversos, inclusive a morte.
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Considerando essas caractersticas comuns nos idosos, a Campanha Mundial de Preveno de Queda na Pessoa Idosa, organizada pela Organizao No Governamental britnica Help the Aged, que no Brasil tem o slogan: Cair de maduro s para fruta, tem a finalidade de alertar os idosos que cair no normal e no faz parte do processo fisiolgico do envelhecimento e sim sinal de que algo pode estar ocorrendo em sua sade. Durante a Campanha divulga-se a idia de que de extrema importncia conscientizar toda a populao sobre a acessibilidade e manejo (preveno e tratamento) adequados das quedas em pessoas idosas. A interao de mltiplos fatores como possvel causa para a queda e o conhecimento do impacto deste evento no envelhecimento representa grande desafio para os profissionais, na formulao e implementao de aes que alertem a sociedade de maneira geral.
assumem comportamento de risco ou omitem informaes relevantes aos familiares e profissionais. Como consequncia, as oportunidades de preveno ficam encobertas, tornando-se evidentes somente aps a ocorrncia de alguma leso.
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Alm do domicilio, o ambiente externo, como as caladas e meios de transporte, apresenta condies fsicas inadequadas que podem levar a desequilbrios. Essas atividades exigem fora muscular e estabilidade postural para locomoo, e a dificuldade nestes ambientes expe mais os idosos aos riscos de sofrer uma queda, assim como propiciam maior isolamento social, como efeito secundrio, pela dificuldade de mobilidade e medo de nova que11,12 da. Estudos demonstram que idosos com distrbios em testes de equilbrio e marcha devem ser encaminhados a um fisioterapeuta para melhor avaliao, reabilitao e possvel indicao de dispo13 sitivo de auxlio. A equipe de reabilitao, juntamente com o centro de convivncia, so os responsveis pela elaborao de um programa de atividades para essa semana. Os temas abordados tm o objetivo de conscientizar a pessoa idosa nos diversos aspectos referentes queda. As atividades so realizadas no formato de oficinas, nas quais os participantes possam experimentar o uso consciente do transporte pblico coletivo (nibus); mudanas necessrias no ambiente domiciliar com objetivo de prevenir queda; a realizao de atividade fsica e, exerccios de fortalecimento muscular e equilbrio; informaes sobre o uso de auxiliares de marcha e aplicao de teste especfico para a avaliao da mobilidade.
O papel da equipe da reabilitao na Semana Mundial de Preveno de Queda na Pessoa Idosa no CRI Norte O dia mundial de preveno de queda surgiu a partir da necessidade de conscientizao das pessoas idosas e preparao de todos envolvidos com a promoo de sade e qualidade de vida (sade, transporte, educao, rede social, entre outros) para serem capacitados e propagadores de conhecimentos relacionados aos riscos e consequncias de uma queda, alm de instruir sobre a sua preveno. A equipe de reabilitao tem um papel importante na rea da gerontologia, uma vez que as terapias no devem se restringir apenas reabilitao das limitaes j instaladas mas incluir a outra vertente que 8,9 a preveno. A causa de uma queda pode estar relacionada a riscos domsticos comuns (tapetes, objetos no cho), piso escorregadio, m iluminao, barreiras arquitetnicas e outras . Frequentemente as pessoas idosas
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Atividades desenvolvidas na Semana de Preveno de Quedas no CRI Norte A equipe da fisioterapia foi responsvel pela oficina de avaliao do perfil da mobilidade e risco de quedas nos idosos, por meio do instrumento Timed Up
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and GO (TUGT) convencional e cognitivo. Nesta oficina, as equipes de nutrio e terapia ocupacional realizaram o ndice de massa corprea (IMC) e preenso palmar, respectivamente. Alm disso, foram realizadas outras atividades como o circuito de obstculos que expunha os idosos a diversas situaes que podem ser encontradas em ambiente externo, como ao caminhar na rua, requer estratgias de equilbrio eficientes para assegurar-se de uma queda; e uma oficina dos dispositivos de auxlio marcha, com orientaes sobre a sua importncia e forma de utilizao. O setor da terapia ocupacional organizou palestras educativas de Como evitar Quedas, orientando mudanas no mobilirio e iluminao; retirada de obstculos; instalao de barras de apoio e corrimos; mudana dos comportamentos de risco e uso de calados adequados. Para verificar a reteno do contedo dessa palestra foi aplicado um jogo interativo Onde esto os Erros?. Aps a palestra, os idosos eram convidados a participar de uma parte prtica, atravs de um treinamento no Circuito de Obstculos, que reproduz os cmodos de uma casa e identifica mais facilmente os riscos de queda no prprio ambiente domiciliar. Essas mesmas orientaes tambm foram reforadas e divulgadas, em formato de banners, colocados em vrios setores do CRI Norte. Em parceria com a empresa Baro de Mau foi disponibilizado um nibus, para a vivncia de Como utilizar o Transporte Pblico com segurana. Nesta oficina os profissionais demonstraram como subir, descer e locomover-se adequadamente. Aproveitou-se este momento para coletar dados sobre a ocorrncia ou no de quedas dentro de transporte coletivo. A Convivncia abordou a importncia da atividade fsica com a realizao de exerccios de
fortalecimento muscular de membros inferiores e superiores e de equilbrio. Alm dos exerccios foram propostas atividades como dana snior e Liang Gong. Avaliao dos dados da Semana Mundial de Preveno de Queda Considerando-se a oportunidade do contato com grande nmero de idosos, foi realizada uma caracterizao dessa populao por meio de instrumentos e dados scio-demogrficos. Participaram desta semana, no perodo de 22 a 26 de junho de 2009, 530 idosos, com mdia de idade de 72,8 anos, sendo 84,2% do gnero feminino. Embora orientados a respeito de todas as atividades que estavam disponveis, os idosos tinham total autonomia para escolher de acordo com seu interesse e disponibilidade. A participao dos idosos em cada atividade, est descrita no grfico abaixo: Em relao ocorrncia de queda de uma forma geral (ambiente domiciliar ou externo), 40% (213 idosos) relataram queda no ltimo ano. Na oficina riscos ambientais, dos 78 participantes, a proporo de idosos que responderam ter sofrido queda no domiclio aumenta para 77%. Dentre os 275 participantes da oficina nibus, 13,5% relataram a ocorrncia de queda em situaes de uso do transporte pblico. A mdia do teste TUGT convencional foi de 17,45 segundos e no TUGT cognitivo foi de 14,89, a mdia de fluncia apresentada foi de 6 palavras. Esses resultados sinalizam um prejuzo da mobilidade e risco de queda, o que refora a necessidade de uma ateno especial com esta populao. Destaca-se que os idosos avaliados eram independentes e ativos, o que fortalece a necessidade de avaliaes em idosos com este perfil, permitindo assim que aes de preveno possam ser adotadas antes da ocorrncia do evento.
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Figura 1. Participao nas atividades realizadas na Semana Mundial de Preveno de Quedas.
Consideraes Finais Diante dessa iniciativa, pode-se observar a demanda por aes voltadas preveno de queda na populao idosa. Visto que o prejuzo da mobilidade e a prevalncia de queda nesta populao foram altos, faz-se necessrio que a interveno seja multidirecional e conscientize os profissionais de sade, rgos pblicos e, principalmente, o prprio idoso. Essa abordagem interativa do tema permite que novas estratgias sejam elaboradas de forma multiprofissional e, portanto esta programao pode servir como modelo para outras instituies como forma de promoo do envelhecimento ativo.
1. Carvalho Filho ET, Papalo Netto M. Geriatria Fundamentos, clnica e Teraputica. So Paulo: Atheneu, 2005.788p. 2. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc, 2001; 49(5): 664-672. 3. Feder C, Cryer C, Donovan S, Carter Y. Guidelines for the prevention of falls in people over 65. BMJ, 2000; 321: 1007-1011. 4. Perracini MR, Ramos LR. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Rev. Sade Pblica, 2002;36(6):709-16. 5. Fabrcio SCC; Rodrigues RAP, Costa Junior ML. Causas e conseqUncias de quedas de idosos atendidos em hospital pblico. Rev. Sade Pblica, 2004; 38 (1):93-99.
Agradecimentos Bruno Pino, Claudia Raizaro, Ana Cludia Stbile, Renata Aparecida Esteves, Miriam Moraes e Alline Cezarani.
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6. Marin MJS, Castilh NC, Myazato J M, Ribeiro PC, Candido DV. Caracteristicas dos Riscos para Quedas entre Idosos de uma Unidade de Sade da Famlia. REME Rev. Min. Enf.;11(4):369-374, out./dez., 2007. 7. Hirai MR, Malfitano FT, Cruz EC, Gagliardi AMZ, Flora R. Quedas e Declnio Funcional: Causa ou Consequncia? Envelhecimento e Sade, 2009; 15 (2):12-19. 8. Guimares LHCT, Galdino DCC, Martins FLM, Abreu SR, Lima M, Vitorino, DFM. Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico. Rev. Neurocincias, 2004; 12(3):130-133. 9. Neuwald MF, Alvarenga LF. Fisioterapia e educao em sade: investigando um servio ambulatorial. Boletim da Sade, 2005; 19 (2).
10. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HMA, Bezemer PD, Bouter LM, Lips P.et al. Falls in the Elderly: A Prospective Study of Risk Factors and Risk Profiles Am. J. Epidemiol. 1996; 143(11): 1129-1136. 11. Meira EC, Reis LA, Mello IT, Gomes FV, Azoubel R, Reis LA . Risco de quedas no ambiente fsico domiciliar de idosos. Textos Envelhecimento, 2005; 8 (3). 12. Secretaria de Transportes Metropolitanos. Semana de Preveno de Quedas de Idosos tem visitas monitoradas ao Metr e CPTM. [acessado em 26 mar 2010]. Disponvel: disponvel em: http://www.stm.sp.gov.br. 13. Departments of Internal Medicine and of Epidemiology and Public Health. Preventing Falls in Elderly Persons. N Engl J Med, 2003; 348(1): 42-9.
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Atividade fsica e quedas
Sandra Marcela Mahecha Matsudo Mdica, especialista em Medicina Esportiva, criadora do mtodo Senior Fit, Coordenadora cientfica do Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul, professora da UNIFMU Timteo Leandro de Arajo Professor de Educao Fsica, Assessor Cientfico do Programa Agita So Paulo e Coordenador do Programa Senior Fit
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Evidncias do efeito do exerccio na preveno das quedas Existem publicadas algumas meta-anlises com o objetivo de verificar o efeito de diversos tipos de interveno (incluindo o exerccio) na preveno 1-6 de quedas. De acordo com o Guia de Preveno de Quedas em Pessoas Idosas da Sociedade Americana e Britnica de Geriatria e da Academia Americana de Ortope2 dia a recomendao enfatiza intervenes multifatoriais e em termos de exerccio o guia recomenda, para indivduos independentes, treinamento da marcha e programas de exerccio, com nfase no treinamento do equilbrio, mas no faz as mesmas indicaes para aqueles indivduos em cuidado de longo prazo ou vivendo em instituies. Analisando as recomendaes especficas do 1 exerccio fsico o Guia de Preveno de Quedas conclui que, apesar do exerccio ter mostrado diversos benefcios e de existirem boas evidncias do seu efeito positivo, ainda no fica claramente definida a prescrio ideal para a preveno de quedas em termos do tipo, durao e intensidade do exerccio. A evidncia mais forte tem sido encontrada com a realizao de exerccios de equilbrio e menor com os exerccios de resistncia e aerbicos. A maioria dos programas tem sido de pelo menos 10 semanas de durao e para garantir o efeito positivo o programa precisa ser mantido ao longo do tempo. Nos ambientes de cuidado de longo prazo o exerccio isolado no tem mostrado benefcio. Entre os indivduos relativamente saudveis e independentes, um programa de exerccios de resistncia e aerbicos reduz o risco de futuras novas quedas e a proporo dos sujeitos que caem. A clssica meta-anlise que analisou o conjunto de quatro estudos clnicos aleatrios teve o objetivo de estimar o efeito de um programa de exerccios em casa no nmero de quedas, nas leses relacionadas com as quedas, e identificar os grupos mais beneficiados com este tipo de interveno. O
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programa de interveno consistiu em exerccios de fortalecimento muscular e de equilbrio prescritos individualmente para serem realizados em casa trs dias na semana, com uma durao de 30 minutos mais 20 minutos de caminhada. Nos exerccios de fora foram usadas tornozeleiras de 1 a 8 kg. Nos dados obtidos com 1.600 homens e mulheres de 65 a 97 anos de idade, em programas que variaram de 44 semanas a dois anos de durao em 64 locais diferentes de nove regies geogrficas (urbana e rural) da nova Zelndia, foi evidenciada uma reduo de 35% no nmero de quedas e no nmero de leses ocasionadas pelas quedas. Na preveno de leses, o programa foi mais eficiente nos indivduos maiores de 80 anos do que naqueles com 65-79 anos. O exerccio foi igualmente eficiente em homens e mulheres e nos indivduos com e sem quedas prvias. Alm do efeito benfico encontrado nas quedas, o programa de exerccio analisado pelos autores mostrou efeito benfico na escala de equilbrio mensurada por quatro testes e no teste de sentar e levantar da cadeira. Embora os autores tenham encontrado menores custos hospitalares e de internao no grupo de exerccio, as diferenas no foram estatisticamente significativas. O programa mostrou ser mais efetivo nos mais frgeis e idosos por causa do incremento da fora e do equilbrio acima do limiar crtico para atividades como levantar da cadeira, subir e descer escadas e afazeres domsticos. Um dos fatos mais interessantes encontrados nesta anlise foi a manuteno da auto-confiana para realizar as atividades da vida diria sem cair. Este efeito extremamente relevante j que usualmente o individuo com medo de cair pode se tornar fisicamente inativo visando prevenir quedas, o que leva ainda a maior declnio na fora muscular e no equilbrio. Na meta-anlise publicada no ano seguinte para avaliar a efetividade de intervenes destinadas a reduzir quedas em idosos vivendo na comunidade e em cuidado institucional ou hospitalar, foram analisados 62 estudos envolvendo 21.668
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sujeitos. A anlise do programa de exerccios de fora muscular e equilbrio inclui trs dos estudos citados anteriormente, encontrando um risco relativo de 0,88 (IC 0,66-0,98). Seguindo a mesma 5 linha, Chang et al. realizaram uma reviso sistemtica e uma nova meta-anlise com 40 estudos a partir de mais de 800 artigos publicados em um perodo de 10 anos. Os tipos de intervenes incluram: avaliao e manejo multifactorial, exerccio, modificao do ambiente e educao. O programa de exerccio inclua atividades fsicas gerais (caminhar, pedalar, movimentos aerbicos) e especficas (treinamento do equilbrio, marcha e fora). A anlise geral das intervenes mostrou uma reduo no risco de queda de 0,88 (IC 95% 0,82 -0,95) e quando combinados os ensaios clnicos com os dados da taxa de incidncia houve uma reduo da taxa mensal de quedas de 0,72 a 0,88. A avaliao e interveno multifatorial de risco foi a mais efetiva para diminuir o risco de queda e a taxa mensal de quedas. O exerccio tambm mostrou efeito benfico no risco de cair e na taxa mensal de quedas (0,75 - 0,99). Neste estudo os autores analisaram de forma especfica o efeito de diversos tipos de exerccio na anlise de meta-regresso e no conseguiram encontrar diferenas significativas entre os exerccios de equilbrio, aerbicos, de flexibilidade e fora (Figura 1). No estudo posterior, tambm de reviso sistemtica e meta-anlise, realizado por Gates et. 6 al. foram includos unicamente 19 estudos com a qualidade metodolgica necessria de 1.633 referncias analisadas e 44 estudos selecionados inicialmente. Destes estudos seis no tinham sido analisados na meta-anlise de 2003. De acordo com esta mais recente meta-anlise no foi encontrado um claro efeito benfico durante o seguimento das intervenes no numero de quedas: 0,91 (0,82 1,02) ou nas
leses ocasionadas pelas quedas. Assim, os autores concluem existirem poucas evidencias que sustentem a efetividade de intervenes multifatoriais para prevenir quedas e leses em idosos da comunidade ou em ambientes hospitalar ou institucional. Estas diferenas de resultados entre as duas metaanlises pode ser explicada pela qualidade dos estudos j que muitos foram pequenos e com limitaes metodolgicas importantes. Desta forma, de acordo com os autores, apesar de uma avaliao e interveno multifatorial de risco de quedas parecer ser uma estratgia plausvel para prevenir as quedas e as leses associadas s mesmas em indivduos mais velhos, no existe evidncia cientifica forte que sustente esta hiptese. Esta concluso segue na mesma tendncia dos dados 5 encontrados por Hauer et al. analisando 11 ensaios clnicos em idosos com alteraes cognitivas em que no foram encontradas fortes evidncias da efetividade do exerccio fsico (realizados de 2-7 dias na semana, em sesses de 30-150 minutos por 2-30 semanas) em pacientes com alterao cognitiva. A prtica da atividade fsica regular tem sido associada diminuio na prevalncia de doenas crnicas no transmissveis e ao risco de mortalidade por todas as causas. Esses efeitos tm sido amplamente estudados na literatura cientfica dos 7 ltimos anos e esto descritos no Quadro 1. Levando em considerao esses efeitos benficos, a atividade fsica est associada positivamente com a preveno, controle e tratamento de doenas crnicas e incapacidades como: Acidente Vascular Cerebral, Artrite, Cncer, Doena Pulmonar Obstrutiva, Insuficincia Renal Crnica, Alteraes Cognitivas, Insuficincia Cardaca Crnica, Doena Coronariana, Hipertenso Arterial, Osteoporose, Obesidade, Diabetes tipo 2, Depresso, Doena Vascular Perifrica.
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Figura 1. Incidncia de quedas e de leses em participantes de um programa de exerccio em casa e no grupo controle em quatro ensaios clnicos aleatrios.
Figura 2. Efeito de diversos tipos de exerccio (equilbrio, aerbicos, de flexibilidade e fora) no risco de queda em adultos.
Quadro 1. Efeitos benficos da atividade fsica na sade durante o processo de envelhecimento

Antropomtricos: 1. controle ou diminuio da gordura corporal; 2. manuteno ou incremento da massa muscular, fora muscular e da densidade mineral ssea; 3. fortalecimento do tecido conetivo; 4. melhora da flexibilidade. 1. aumento do volume de sangue circulante, da resistncia fsica em 1030% e da ventilao pulmonar; 2. diminuio da freqncia cardaca (submxima) em repouso e no trabalho e da presso arterial; 3. melhora nos nveis de HDL e diminuio dos nveis de triglicrides, colesterol total e LDL, dos nveis de glicose sangunea contribuindo na preveno e controle do diabetes; nos parmetros do sistema imunolgico sendo associado a menor risco de alguns tipos de cncer (clon, mama e tero); 4. diminuio de marcadores antiinflamatrios associados s doenas crnicas no transmissveis; 5. diminuio do risco de doena cardiovascular, acidente vascular cerebral tromboemblico, hipertenso, diabetes tipo 2, osteoporose, obesidade, cncer de clon e cncer de tero. 1. melhora do autoconceito, auto-estima, imagem corporal, estado de humor, tenso muscular e insnia; 2. preveno ou retardo do declnio das funes cognitivas (memria, ateno); 3. diminuio do risco de depresso; 3. diminuio do estresse, ansiedade e depresso, consumo de medicamentos e incremento na socializao e na qualidade de vida. 1. reduo de risco de quedas e leso pela queda; 2. diminuio do risco de fratura do quadril; 3. aumento da fora muscular dos membros inferiores e coluna vrtebra; 4. melhora do tempo de reao, sinergia motora das reaes posturais, velocidade de andar, mobilidade, e flexibilidade. 1. Efetivo no tratamento de doena coronariana, hipertenso, enfermidade vascular perifrica, diabetes tipo 2, obesidade, colesterol elevado, osteoartrite, claudicao e doena pulmonar obstrutiva crnica; 2. Efetivo no manejo de desordens de ansiedade e depresso, demncia, dor, insuficincia cardaca congestiva crnica, sincope, acidente vascular cerebral, profilaxia de tromboembolismo venoso, dor lombar e constipao.
Fisiolgicos :
Cognitivos e Psicossociais :
Quedas:
Teraputicos
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Efeitos do exerccio nas quedas Alguns dos mecanismos que explicam os benefcios dos exerccios no risco de quedas esto apresentados na Figura 3 e incluem fatores diretos em variveis neuromotoras e de controle postural como fatores indiretos na preveno e controle de condies clnicas que podem aumentar o risco da queda conforme descrito por Spirduso.8 Uma grande variedade de programas de exerccio e de atividade fsica tem sido usada para melhorar os parmetros fsicos associados ao risco de cair 9-15. De forma geral no est claramente estabelecida a melhor proposta, capaz de conseguir maior efetividade na preveno das quedas. No entanto, evidente que o programa de exerccio deve ser individualizado e deve trabalhar diferentes componentes fsicos como explicado no tpico relacionado recomendao de atividade fsica. As evidncias sugerem que em um programa
de exerccios para a preveno de quedas os idosos devem desafiar o equilbrio e a mobilidade mediante uma variedade de atividades em diversos ambientes desafiadores 16. recomendada a mudana nas aulas ou nas atividades personalizadas incluindo a movimentao em torno de obstculos fixos (cones) e mveis (pessoas), caminhar em diferentes superfcies e ambientes, carregando objetos de pesos diversos, exagerando movimentos dos membros superiores, ou virando/girando o corpo enquanto caminha assim como mudando abruptamente a velocidade de caminhada. Nos programas mais avanados podem ser includas atividades de fora e flexibilidade na bola ou discos de equilbrio, atividades que estimulem o sistema motor ou sensorial (manipulando o ambiente equilibrando com os olhos fechados, ficando em p em uma superfcie em movimento ou alterando a luminosidade do local).
Figura 3. Fatores diretos e indiretos associados aos benefcios do exerccio na preveno de quedas.
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Algumas destas atividades foram organizadas em uma nova proposta de Guia Prtico17 de Atividades Fsicas na Promoo de um Envelhecimento saudvel chamado Senior Fit que busca orientar os idosos a inserirem a prtica de alguns destes exerccios na rotina diria de forma autnoma. A complexidade das tarefas pode ir incrementando gradativamente e os desafios cognitivos tambm podem ir sendo colocados para aumentar a complexidade (por exemplo, ler enquanto realiza o exerccio).
mento saudvel que atendem s necessidades da aptido fsica e capacidade funcional. 1. Atividades aerbicas : para a promoo e manuteno da sade o idoso deve realizar atividades aerbicas de intensidade moderada (5 a 6 em uma escala de percepo de esforo de 0 a 10), por pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou sete dias da semana ou atividade vigorosa (7 a 8 na escala de 10 pontos), por pelo menos 20 minutos por dia em 3 dias da semana. Dependendo do nvel de atividade fsica inicial e do condicionamento o sujeito pode realizar atividades de alto ou baixo impacto. So sugeridas atividades que no representem estresse excessivo nas articulaes, sendo recomendadas atividades na gua ou pedalar para aqueles com intolerncia a atividades que sustentem o prprio peso corporal.
Recomendao de Atividade Fsica De acordo com o Posicionamento Oficial do 18 American College of Sports Medicine (ACSM) (Colgio Americano de Medicina do Esporte) de atividade fsica para o idoso, a recomendao enfatiza aspectos para a promoo de um envelheci-
Andar e passar pelos obstculos em distncias diferentes
Equilbrio sobre o disco de ar e com o apoio na cadeira
Andar sobre as pontas do ps
Andar entre obstculos com material reciclvel e cones
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A ltima recomendao do ACSM 18 enfatiza que as atividades de intensidade moderada devem ser acumuladas por pelo menos 30 minutos ou ate 60 minutos por dia (para um beneficio maior) em sesses de pelo menos 10 minutos cada, totalizando de 150 a 300 minutos/semana. Para as atividades vigorosas a recomendao de pelo menos 20-30 minutos/dia com total de 75-150 min/semana. 2. Exerccios Resistidos : ou exerccios com pesos. Os exerccios devem ser progressivos e realizados em uma a trs sries de 8 a 12 repeties, de 8 a 10 exerccios que trabalhem os grandes grupos musculares, pelo menos dois dias na semana. Na escala de esforo de 010 a intensidade deve ser entre moderada (5-6) e vigorosa (7-8). 3. Flexibilidade : atividades de pelo menos 10 minutos com o maior nmero de grupos de msculos e tendes, por 10 a 30 segundos; em 3 a 4 repeties de cada movimento esttico, todos os dias de atividades aerbicas e de
fortalecimento. Devem ser realizados pelo menos dois dias na semana em uma intensidade de 5-6 (na escala de 0-10). 4. Equilbrio : exerccios de equilbrio trs vezes por semana com alteraes no centro de gravidade e do sistema audiovisual. Os exerccios de equilbrio esto especialmente indicados para os sujeitos que caem frequentemente ou para aqueles que possuem problemas de mobilidade. Apesar de no existirem evidncias to claras sobre a freqncia e durao especficas deste tipo de atividades, os guias 18 do ACSM recomendam atividades que sigam critrios de freqncia (3 dias por semana), de durao por sesso (10-20 minutos), de tipo (dinmico-esttico), de base de sustentao (centro gravidade) e de progresso (tempo, complexidade, material) (Figura 5). Alguns dos exerccios indicados para pessoas que caem frequentemente ou para aqueles que possuem problemas de mobilidade esto apresentados no Quadro 2.
Figura 4. Componentes da atividade fsica que devem ser trabalhados para atender as necessidades da capacidade funcional em um programa de preveno de quedas durante o processo de envelhecimento.
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5. Mobilidade Geral e Postura :exerccios com bola, cadeiras, escadas, prateleiras, objetos e outros que permitam trabalhar as atividades da vida diria duas a trs vezes por semana. 6. Exerccios multisensoriais: incluem atividades que alteram a base de apoio, a posio das mos, a firmeza da superfcie para realizar as atividades, a velocidade do andar e a alterao na viso. 7. Massa ssea: a recomendao inclui atividades aerbicas, de impacto e fora muscular, realizados pelo menos 5 dias da semana, de alta intensidade, com estmulo das reas especficas, com movimentos rpidos, frequentes, em vrias direes e com aumento peridico da carga por um tempo mnimo de 6 meses. Alguns autores reco-
mendam para pacientes que no tem problemas articulares e mobilidade a realizao de 50 saltos por dia. 8. Cuidados e Ateno: de acordo com o 18 posicionamento oficial do ACSM (2009) a intensidade e a durao da atividade fsica devem ser baixas para adultos sem nenhum condicionamento fsico, com limitaes funcionais ou com condies crnicas que afetem sua habilidade para realizar tarefas fsicas. A progresso da atividade deve ser individual e acertada de acordo com a tolerncia e a preferncia. As atividades com peso e/ou de equilbrio podem ser necessrias antes das aerbicas nos sujeitos frgeis. As atividades devem ser realizadas de acordo com a tolerncia de cada individuo, mas sempre evitando o sedentarismo.
Figura 5 Critrios de prescrio de atividades recomendadas pelo ACSM18
Quadro 2. Exerccios especialmente indicados para os sujeitos que caem frequentemente ou para aqueles que possuem problemas de mobilidade.
Posturas que dificultem progressivamente e gradativamente e reduzam a base de apoio. Movimentos dinmicos que alterem o centro de gravidade. Estresse nos grupos musculares da postura. Reduzir os impul sos sensoriais. Ex.: ficar em p com os dois ps afastados, depois juntos, at ficar em p numa perna s. Ex.: caminhar em crculos ou com um p na frente do outro. Ex: ficar na ponta dos ps ou apoiado nos calcanhares. Ex: ficar em p com os olhos fechados.
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O beneficio para o equilbrio, para a flexibilidade, para a fora muscular, bem como benefcio cardiolgico inclui a realizao de diversos tipos de atividades da vida diria como as exemplificadas no Quadro 3. Promoo do Estilo de Vida Ativo: A chave do envelhecimento bem sucedido parece estar em garantir um estilo de vida ativo. Para tanto os programas de promoo d a at i v i d a d e f s i ca n a co m u n i d a d e p a ra indivduos acima de 50 anos de idade tm crescido em popularidade nos ltimos anos. Considerando as novas propostas internacionais de atividade fsica como forma de promover sade na populao, surgiu o Programa Agita So Paulo que tem como objetivos: a) aumentar o nvel de conhecimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica e b) aumentar o nvel de atividade fsica da populao do Estado de So Paulo. Um dos focos principais do programa a populao da terceira idade e a proposta de prescrio de atividade para essa populao realizar atividades fsicas de intensidade moderada,
por pelo menos 30 minutos por dia, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, de forma contnua ou acumulada. O mais importante deste novo conceito que qualquer atividade da vida cotidiana vlida e que se enfatizam as atividades fsicas moderadas que podem ser realizadas de forma contnua ou intervalada, ou seja, o importante acumular durante o dia pelo menos 30 minutos de atividade em trs sesses de 10 minutos ou duas sesses de 15 minutos. Neste n ovo co n c e i to d e v i d a at i va a s at i v i d a d e s f s i ca s re a l i za d a s n o l a r ( va rre r, ra ste l a r, l i m p a r v i d ro s , l avar o carro), no trabalho (a caminhada como meio de transporte para ir ou voltar do trabalho, estacionar o carro mais longe, incluir 10 minutos de ca m i n h a d a n o h o r r i o d e a l m o o, s u b i r escadas) e no tempo livre (caminhar, nadar, jogar bola, prat i ca r e s p o r t e s o u s i m p l e sm e n t e d a n a r ) s o a s q u e ga ra n t e m u m a v i d a a tiva e saudvel quando o objetivo a promoo de sade com a prtica regular da atividade fsica.
Quadro 3. Atividades da vida diria que beneficiam o equilbrio, a flexibilidade, o corao e a fora muscular.
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Como aumentar a atividade fsica sem gastar tempo do dia de trabalho, prefira usar as escadas ao invs do elevador, evite ficar muito tempo sentado: atenda o telefone mais longe ou fale ao telefone andando, aproveite seu horrio de almoo para dar uma caminhada ou escolha um local para comer um pouco mais longe, caso tenha carro, estacione-o um pouco mais longe do seu destino, desa do trem, nibus ou metr se possvel uma ou duas estaes antes ou depois, deixe uma roupa no local de trabalho para fazer alguma atividade no horrio do almoo ou aps a jornada de trabalho antes de ir para casa, ande ou pedale para ir para ao trabalho, caminhe em lugar de usar o carro para ir ao banco, padaria, ao correio, ao shopping e/ou faa exerccios de alongamento, compensao e no esquea de manter a postura. Em casa, mesmo quando voc voltar do trabalho e se sentir cansado, tente caminhar ou pedalar, voc ficar surpreso de que sendo mais ativo voc vai ter mais energia e disposio. Levante-se da cadeira e mude manualmente os canais de TV; se voc tem carro, lave-o voc mesmo, dance com algum ou mesmo sozinho.
mesmo sozinho, uma boa noite de dana gasta tanta energia quanto uma sesso de exerccio 8. Levante-se da cadeira e mude manualmente os canais de TV 9. Faa voc mesmo as compras do supermercado ou da feira 10. Aproveite as filas nos bancos ou no correio para fortalecer os msculos do abdome e das pernas 11. Procure realizar atividades em conjunto com amigos, familiares ou centros de encontro, assim voc ter mais prazer em ser ativo 12. No se esquea que atividades como a natao, a hidroginstica, exerccios em cadeiras, Yoga, Tai Chi Chuan, assim como exerccios de fortalecimento muscular so atividades incrveis importante enfatizar, no entanto, que to importante quanto estimular a prtica regular da atividade fsica aerbica ou de fortalecimento muscular as mudanas para a adoo de um estilo de vida ativo no dia a dia do indivduo so parte fundamental de um envelhecer com sade e qualidade e lembrar que em termos de atividade fsica e envelhecimento ativo alguma coisa melhor do que nada, assim no temos mais desculpas para no agitar !!!.
Como se tornar mais ativo na maioridade: 1. Prefira usar as escadas ao invs do elevador 2. Estacione o carro um pouco mais longe do destino 3. Desa do trem, nibus ou metro uma ou duas estaes antes 4. Caminhe em lugar de usar o carro para ir ao banco, padaria, ao correio, ao shopping 5. Cuide voc mesmo da sua casa e do jardim 6. Se voc tem carro, lave-o voc mesmo 7. Saia para danar, ou dance em casa,
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Informaes: www.agitasp.org.br www.seniorfit.com.br
1. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc. 2001 May;49(5):664-72.
2. Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc. 2002 May;50(5):905-11. 3. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000340. 4. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004 Mar 20;328(7441):680. 5. Hauer K, Becker C, Lindemann U, Beyer N.. Effectiveness of physical training on motor performance and fall prevention in cognitively impaired older persons: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil.2006 Oct;85(10):847-57. 6. Gates S, Fisher JD, Cooke MW, Carter YH, Lamb SE. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis.. BMJ. 2008 Jan 19;336(7636):130-3. 7. Matsudo S. Envelhecimento, atividade fsica e sade. Boletim Instituto de Saude. 2009, 47: 76-79. 8. Spirduso W. Dimenses fsicas do envelhecimento. Manole, 2005. 9. Gardner MM, Buchner DM, Robertson MC, Campbell AJ. Practical implementation of an exercise-based falls prevention programme. Age Ageing. 2001 Jan;30(1):77-83. 10. Rogers ME, Rogers NL, Takeshima N, Islam M. Methods to assess and improve the physical parameters associated with fall risk in older adults. Preventive Medicine. 2003; 36: 255-264. 11. Liu-Ambrose TY, Khan KM, Eng JJ, Gillies GL, Lord SR, McKay HA. The beneficial effects of
group-based exercises on fall risk profile and physical activity persist 1 year postintervention in older women with low bone mass: follow-up after withdrawal of exercise. J Am Geriatr Soc. 2005 Oct;53(10):1767-73. 12. Jones GR, Jakobi JM, Taylor AW, Petrella RJ, Vandervoort AA. Community exercise program for older adults recovering from hip fracture: a pilot study. J Aging Phys Act. 2006 Oct;14(4):439-55. 13. Iwamoto J, Suzuki H, Tanaka K, Kumakubo T, Hirabayashi H, Miyazaki Y, Sato Y, Takeda T, Matsumoto H. . Preventative effect of exercise against falls in the elderly: a randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2009 Jul;20(7):1233-40. 14. Persch LN, Ugrinowitsch C, Pereira G, Rodacki AL. Strength training improves fall-related gait kinematics in the elderly: a randomized controlled trial. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009 Dec;24(10):819-25. 15. Laforest S, Pelletier A, Gauvin L, Robitaille Y, Fournier M, Corriveau H, Filiatrault J. Impact of a community-based falls prevention program on maintenance of physical activity among older adults. J Aging Health. 2009 Jun;21(3):480-500. 16. Paterson DH, Jones GR, Rice CL. Ageing and physical activity: evidence to develop exercise recommendations for older adults. Can J Public Health. 2007;98 Suppl 2:S69-108. 17. Matsudo SMM, Araujo, TL. Senior Fit atividade fsica para viver melhor & mais feliz Guia Prtica Ed Celafiscs, So Caetano do Sul, 2010. 18. Chodzko-Zajko WJ, Proctor DP, Fiatarone Singh M, Minson CT, Nigg C, Salem G, Skinner J. ACSM Position stand on exercise and physical activity for older adults. Med Sie Sports Exerc. 2009.
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Coordenadoria de Planejamento em Sade
CCD
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS
SECRETARIA DA SADE

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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE SO PAULO 2010

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Coordenao de Edio Sylia Rehder

Projeto grfico e editorao eletrnica Marcos Rosado Sylia Rehder

CTP, Impresso e Acabamento Imprensa Oficial do Estado de So Paulo

FICHA CATALOGRFICA Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES

reproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

Mortes decorrentes de quedas na populao de 60 anos e mais no Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . 33

Estratgias para preveno de quedas em pessoas idosas . . . . . . . . . . . 41

Preveno de Quedas em Idosos: o papel e a abordagem na Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Atividade fsica e quedas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

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Lembrando que CAIR DE MADURO S PR FRUTA, desejamos boa leitura!

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Props-se, ainda, ampliar o monitoramento

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Figura 1. Proporo de idosos por municpios do estado de So Paulo. 2008.

Figura 2. ndice de envelhecimento por municpios do estado de So Paulo. 2008

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41.663.568 5.390.086 3.468.256 3.685.814 2.601.646 26.517.766

4.291.348 565.420 441.856 422.394 354.604 2.505.929

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Tabela 3. Motivos de internaes de pessoas acima de 60 e 80 anos no SUS. So Paulo. 2009.

Outras doenas do aparelho urinrio

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Mortes decorrentes de quedas na populao de 60 anos e mais no Estado de So Paulo

Luiz Francisco Marcopito Mdico

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Estratgias para preveno de quedas em pessoas idosas

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Estratgias para preveno de quedas em pessoas idosa

Fonte: WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age,2007.

Figura 1. Modelo de Preveno de Quedas Proposto pela Organizao Mundial de Sade.

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Pilares na abordagem quanto preveno de quedas