TERCERA SECCION.

INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES

ARTRITIS SEPTICA

GENERALIDADES Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz aparicin y rpida evolucin. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas, que definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos.

ETIOLOGIA El germen causal ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia est el streptococo y gonococo. Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recin nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.

PATOGENIA Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:

Va hematgena, que es la ms frecuente.

Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica. Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular (linftico).

Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros.

EDAD Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en general. En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en pases como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.

UBICACION Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.

ANATOMIA PATOLOGICA

En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatolgico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo dao es irreparable. Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao definitivo de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosis sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.

CLINICA Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada, como una infeccin cutnea (fornculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.). Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la infeccin y la probable etiologa. Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As, en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas.

Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin antilgica en leve semiflexin.

EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma. El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del lquido, debido al aumento de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatodea o la gota. El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms de uno a varios centmetros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La formacin de este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis spticas.

El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico. La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor a la concentracin proteica del suero. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada, tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an ms baja en los procesos spticos. El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa, individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tincin de Gram nos permitir individualizar rpidamente la morfologa del germen sin esperar el cultivo y ser de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos especficos.

TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulacin: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con antisptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico de manos y uso de guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia local se hace

una ppula con dimecana al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cpsula, hasta caer dentro de la articulacin. En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido.

RADIOLOGIA El estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis spticas es secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad. Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden:

Articulacin normal. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano. Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartlago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del espacio articular. Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo, progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin. Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin

sospechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatodea mono-articular. Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda.

TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones:

Tratamiento antibitico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo del paciente. Rehabilitacin.

El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado. Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por stafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.

El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la artrotoma es obligatoria y urgente. En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional.
Sinovitis transitoria de la cadera

En el nio existe este cuadro clnico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulacin. Probablemente es de etiologa viral y evoluciona a la regresin espontnea dentro de algunos das. Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda es preferible realizar una artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena con las consecuencias ya relatadas. En las artritis spticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la articulacin, ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son ms que suficientes. Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal. El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista funcional, sin considerar que adems se constituye en un foco sptico con las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis). Consideraciones sobre algunas artritis spticas:

Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos jvenes y puede aparecer algunos das a pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las caractersticas de una artritis pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin en posicin funcional es imperiosa. Artritis sifiltica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recin nacidos de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede producir una artropata de Charcot en el adulto. Artritis brucelsica: es poco frecuente. El segmento ms comprometido es la columna (espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de eleccin. Artritis tfica: se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una tifodea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms frecuente (espondilitis tfica).

LUMBOCIATICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

ETIOLOGiA Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo deslizamiento est impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.

ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el ncleo pulposo. El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colgeno con degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteracin de los mucopolisacridos. Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusin del ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparicin de la hernia. Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es similar: clnicamente hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular. Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo procidencia, sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.
Estudio clnico

El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra-raqudea (maniobra de Valsalva). Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de la columna (levantar un peso exagerado). Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est comprometido la funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome.

Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular. Ms bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca una falta motora de los msculos flexores dorsales del pie. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz comprometida relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se atene o desaparezca.
Examen fsico

Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y cmo es su marcha (si es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un lado). Son datos de observacin clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservacin de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbocitica.
Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviacin lateral del tronco (escoliosis antlgica), o flexin anterior, es decir una actitud asimtrica del tronco. La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober). Con esta misma inclinacin anterior del tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor en el trayecto del nervio citico.
Palpacin

Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la

contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la regin lumbosacra.
Percusin

A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin citica. Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4 espacio y que comprometen por lo tanto la raz L5, dan ms frecuentemente escoliosis antlgica. El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla en flexin y el pie en equino (flexin plantar), con el objeto de aliviar la traccin sobre la raz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor. Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetra en los pliegues e hipotrofia gltea a la palpacin de ese lado. La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est comprometida (signo del "timbre de Delitala"). La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observar que el taln cae bruscamente. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raz afectada es L5 hay cada brusca del antepie (Steppage).
Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexin mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico, lo que es bastante indicador de una compresin radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal, lo que a su vez produce aumento

de presin intrarraqudea por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las races. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.
Examen con el paciente acostado (decbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasgue", que est casi siempre presente. En la prctica mdica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasgue positivo. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90 sin dificultad y slo presentando leve tensin isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasgue positivo. Una vez que la cadera est flectada a 90, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico. Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay atrapamiento de una raz se producir dolor irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste entre los 30 y 40. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnstico de compresin radicular, debe cumplir esta caracterstica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, ms an si se obtiene cerca de los 90. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongacin del nervio citico. Es la maniobra de Gowers-Bragard. Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las races L4 y L5.

Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasgue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa extrarraqudea. En decbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del nervio citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo pulposo. El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura citica mayor, canal isquiotrocantreo, hueco poplteo y cuello del peron. En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexin de 90, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situacin que se puede confundir con patologa de la cadera.
Examen neurolgico

Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin radicular: 1. Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y 2. Signos de dficit neurolgico, que son fundamentales en el diagnstico clnico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un sntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes en cada enfermo. Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamacin, edema o compresin de la raz afectada. Manejando la distribucin metamrica de las races se puede y se debe hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica. Alteracin de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamrica correspondiendo a cada raz.

Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o disminucin de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado. Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia. A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas propias de su compromiso.
Compromiso radicular Raz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Reflejo alterado: rotuliano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Raz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano. Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Raz S1 Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: aquiliano. Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo.

Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un diagnstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

Fuerza del glteo medio. L5. Fuerza de msculo glteo mayor. S1. Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones.

Fuerza del cudriceps. L4. Extensin dorsal de los dedos del pie. L5.

La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbocitica. Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la trmica. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simtricas de cada extremidad inferior, que pueden estar simtrica o asimtrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia. Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura. Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, puede producirse el sndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteracin vsicoesfinteriana. El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado en los signos clnicos:
Signos irritativos: Signos de dficit: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antlgica Contractura muscular Alteracin de la movilidad

Signos semiolgicos:

Estudio radiolgico

Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirrgico y descartar o confirmar otras patologas (5%) que causan lumbocitica.
Radiografa simple

La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologas como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores seos, espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la radiografa simple es normal.

En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y disminucin del espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin frontal se puede observar escoliosis antlgica. Estos hechos no tienen ninguna connotacin diagnstica.
Radiculografa

Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el examen ms importante para confirmar el diagnstico clnico, habitualmente previo a la ciruga. Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se haca antiguamente cuando el medio de contraste usado era no soluble. La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las races, contrastndolas. Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las races mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que estn muy externas en el canal foraminal o fuera de l.
Tomografa axial computada

Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de la HNP y su posterior ciruga. Da la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida. Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.
Resonancia magntica

Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico clnico de HNP y su diagnstico diferencial con otras patologa que ocupan espacio en el canal raqudeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminacin entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.
Electromiografa

Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es antigua o reciente o en seguir la evolucin de una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en el diagnstico diferencial con polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora, etc.

DIAGNOSTICO El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los casos tiene otros inicios. Clnicamente el diagnstico se basa en:

Anamnesis. Examen fsico. Examen neurolgico.

Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnstico. Se utilizan cuando: 1. 2. 3. 4. La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. Para descartar otras patologa, cuya sospecha es razonable. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que est provocando la compresin radicular como: tumores seos, tumores del sistema nervioso, alteraciones congnitas, variantes anatmicas, etc.

Diagnstico diferencial de la HNP

Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que una HNP.

Lesiones traumticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar.

Espondilolistesis congnita y adquirida. Artritis reumatodea, espondilitis. Bursitis del trocnter mayor. Tuberculosis, bruselosis. Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelvianas. Neuropata diabtica. Espondiloartrosis. Sndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilaca). Polineuritis mltiple. Esclerosis mltiple. Tabes. Siringomielia. Lumbociticas de tipo psicgeno.

Todos estos cuadros, en algn momento de su evolucin, pueden dar un cuadro de dolor lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metamrico de la HNP. Representan no ms all de un 5% de las lumbociticas por compresin radicular no herniario.

TRATAMIENTO La gran mayora de las HNP son de tratamiento mdico. Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal. Al reposo se agrega analgsicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiolgico y son susceptibles de tratamiento quirrgico (hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga percutnea o microciruga). Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masivas que producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurolgico o dolor intratable, que no responde al tratamiento mdico.

Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el ncleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situacin el tratamiento mdico es absolutamente ineficaz. El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervencin. Este desprestigio es injustificado. Cuando el diagnstico es preciso, cuando hay concordancia clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince aos llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms del 85% de satisfaccin de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos fsicos son de tensin citica, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobndose en la ciruga una HNP, en el sitio que se haba diagnosticado clnicamente. Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la operacin se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el xito del tratamiento. Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo abombamiento o protusin discal, las posibilidades de xito son menores. Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes asintomticos. Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido malo: 1. Diagnstico errado: examen poco confiable. 2. Ciruga realizada a destiempo: muy precoz o tarda. 3. Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: ciruga insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados. 4. Subvaloracin del aspecto psquico. 5. Errores en la interpretacin de los exmenes imagenalgicos.

Complicaciones de la ciruga

Complicacin sptica: infeccin. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por dao facetario. Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de xito.