Clases de residentes 2009

Complicaciones de la cesrea

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada COMPLICACIONES DE LA CESREA M Gdor Manrique Fuentes

INTRODUCCION

Definicin Se define como la extraccin fetal a travs de la incisin de la pared abdominal (laparotoma) y de la pared uterina (histerotoma). Su frecuencia vara segn el centro pero est entorno al 16-17%. Segn el momento de su indicacin diferenciamos: Cesrea programada: Se realiza antes del inicio del parto por razn materna y/o fetal. Cesrea intraparto: Se realiza ya iniciado el parto por razn materna y/o fetal. Cesrea urgente: Se realiza ante circunstancias vitales o accidentales, maternas o fetales, puede ser intra o anteparto. Presentan con mayor frecuencia complicaciones.

Tcnica Se conocen unos criterios clsicos en cuanto a la tcnica quirrgica que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la morbilidad materna por la intervencin: - Apertura de la cavidad abdominal Se suele llevar a cabo mediante la incisin de Pfannenstiel o la incisin de Joel-Cohen modificada (forma parte de la tcnica de Mesgav- Ladach, una de las ms extendidas en la actualidad). La incisin de Pfannenstiel se realiza 2 traveses de dedo por encima del pubis, la de Joel-Cohen modificada 5-6cm sobre

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la snfisis pbica. En ambas el tipo de incisin es segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor resultado esttico que la laparotoma media. Tanto la apertura del tejido celular subcutneo y del msculo como del peritoneo parietal se llevar a cabo con una incisin con bistur y posterior ampliacin digitalmente, para as evitar la lesin de vasos y nervios. - Histerotoma Antes de realizar la histerotoma, y para evitar lesionarla, con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino inferior. La histerotoma suele ser segmentaria transversa a nivel del segmento uterino inferior, de forma que se lesionen menos fibras musculares al estar el segmento ms adelgazado. Asimismo, la prdida sangunea ser menor al incidir en las fibras musculares de forma paralela, y la cicatriz ser ms resistente que si la histerotoma fuese corporal. Para evitar lesin de vasos, ampliamos la incisin digitalmente. - Extraccin fetal y alumbramiento Una vez extrado el feto, se ha demostrado que el manejo activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de hemorragia postparto. La placenta se extrae preferentemente de forma espontnea, ya que la extraccin manual de la misma parece aumentar el riesgo de infeccin y la prdida de sangre. Si la cesrea se realiza sin trabajo de parto previo, se puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la dilatacin cervical digital o con tallos de Hegar, pero no existe evidencia cientfica del beneficio aportado. - Histerorrafia En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos planos; se suele hacer en un plano ya que se acorta el tiempo quirrgico y proporciona una cicatriz uterina con menor deformidad. La extraccin del tero para facilitar el cierre no aumenta la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de producir embolias gaseosas; no obstante no se ha podido demostrar que la exteriorizacin del tero ofrezca una mayor morbilidad materna, con lo que se considera una opcin vlida. - Cierre de pared La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la tasa de dehiscencias posteriores, adems

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acorta el tiempo de ciruga y el tiempo de leo paraltico y disminuye la irritacin peritoneal y la fiebre postcesrea.

COMPLICACIONES DE LA CESREA Durante muchos siglos, la cesrea ha conllevado una alta mortalidad materna. Actualmente, y gracias a los avances que ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacin de la anestesia, la cuidadosa asepsia en el acto quirrgico y el descubrimiento de los antibiticos, la morbimortalidad materna ha disminuido notoriamente.

Clasificacin 1. COMPLICACIONES ANESTSICAS: Hipotensin Cefalea postpuncin dural Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada

cardiorrespiratoria, Sndrome de Mendelson,) 2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS: Desgarro de la histerotoma Lesiones vasculares Lesiones en el tracto urinario Lesin del intestino Lesiones nerviosas

3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Endometritis Infeccin del tracto urinario Infeccin de la herida quirrgica Tromboflebitis sptica plvica Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso plvico, peritonitis, fascitis necrotizante,) 4. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO 5. COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS: TVP TEP

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1. COMPLICACIONES ANESTSICAS: Dependen de los procedimientos anestsicos. Las complicaciones relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de analgesia regional que de anestesia general. En la actualidad, la principal tcnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la ms eficaz e inocua, es la anestesia epidural, existiendo con ella complicaciones maternas y fetales mnimas; no obstante pueden aparecer: hipotensin, cefalea postpuncin dural, bloqueo incompleto, inyeccin

intravascular, hematoma y abceso epidural, meningitis qumica, anestesia espinal total, complicaciones neurolgicas, pirexia materna, Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo raqudeo los efectos secundarios son ms frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de hipotensin, de cefaleas postpuncin y puede aparecer prurito cuando se administran opiceos. Como ventajas ofrece un efecto ms rpido y una menor dosis de anestsico requerido. Menos frecuentes son cuadros graves como son la parada

cardiorrespiratoria o el sndrome de aspiracin pulmonar del contenido gstrico (Sndrome de Mendelson), materno que con la pueden desencadenar un compromiso fetal. Estas

cardiocirdulatorio

consiguiente

repercusin

complicaciones se dan casi invariablemente tras una cesrea con anestesia general. Una complicacin frecuente de la anestesia epidural y del bloqueo raqudeo es la aparicin de hipotensin, debida a la vasodilatacin producida por el bloqueo simptico y a la obstruccin del retorno venoso por compresin de la vena cava y grandes venas adyacentes por el tero gravdico (Sndrome de hipotensin por decbito supino). Se trata con el cambio postural (decubito lateral izquierdo), con hidratacin IV y con la administracin rpida de efedrina o fenilefrina IV. Otra complicacin es la cefalea tras puncin dural. Es una complicacin que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia intradural o epidural. La prdida de lquido cefalorraqudeo produce vasodilatacin

intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo ms frecuente es que aparezca tras 24 horas de la puncin. Se trata de una cefalea pulstil que aumenta con la bipedestacin y la maniobra de valsalva y mejora con el decbito. A veces se
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acompaa de sntomas audiovisuales y vegetativos. Se recomienda el reposo en cama y la hidratacin intravenosa, junto al tratamiento mdico con Paracetamol 1g/VO/6h, Codena 30-60mg/VO/6h, Cafena 300mg/6h, Hidrocortisona 100mg/8h (hasta 3 dosis). En casos de no respuesta, se llevara a cabo un tratamiento invasivo por parte del servicio de Anestesia (inyeccin en el espacio intradural de suero salino fisiolgico, dextrano, gelatina, albmina, parche hemtico epidural). Estas complicaciones se podran evitar en parte con una preparacin preanestsica adecuada y una eleccin correcta del tipo de anestesia.

2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS: El riesgo de que se produzcan este tipo de complicaciones oscila entre un 1 y un 2 %. Son ms frecuentes en las cesreas urgentes, y el riesgo aumenta con la presencia de 1 o ms cesreas previas. Factores de riesgo: - Prematuridad - Existencia de trabajo de parto previo - Presentacin en plano bajo - Inexperiencia del cirujano

2a. Complicaciones hemorrgicas intraoperatoias. Se pueden deber en parte a procedimientos quirrgicos (desgarro de la histerotoma, lesin vascular,), pero en la mayora de los casos no va a ser as, interviniendo factores a menudo incontrolables como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, coagulopatas, atona uterina, retencin placentaria, No obstante este tipo de complicaciones se podra evitar en algunos casos con una buena tcnica quirrgica, el alumbramiento farmacolgico y la utilizacin de agentes oxitcicos desde el alumbramiento hasta 2-4 horas despus de parto.

2b. Lesiones de tracto urinario. La lesin vesical (03%) es ms frecuente en cesreas repetidas y durante una cesrea-histerectoma. Se suele identificar inmediatamente, en el curso de la intervencin. Se recomienda reparar la lesin con 2 capas y dejar un sondaje vesical prolongado.
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Las lesiones ureterales son menos frecuentes (009%) y se suelen producir al reparar la prolongacin de la histerotoma. Se podran prevenir identificando su trayecto. Su diagnstico suele ser tardo en la mayora de los casos. Ambas lesiones son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal.

2c. Lesiones intestinales. Se suelen asociar a la existencia de laparotoma previa. Las lesiones a nivel del intestino delgado son fciles de reparar; ms complicada es la reparacin a nivel del colon, pudiendo requerir una reseccin o colostoma asistida por el cirujano general.

2d. Lesiones nerviosas. Las lesiones de nervios o compresin de los mismos por el instrumental son poco frecuentes durante la cesrea.

3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Son las ms frecuentes (90% de todas las complicaciones asociadas a las cesreas), y la principal causa de morbilidad materna asociada a una cesrea. Entre ellas la ms frecuente es la endometritis, seguida de las infecciones urinarias y la infeccin de la herida quirrgica. Otras bacteriemias, ms graves pero afortunadamente abcesos menos frecuentes son

sepsis,

peritonitis,

plvicos,

fascitis

necrotizante,

tromboflebitis sptica, peritonitis por vermix caseoso, Adems de factores de riesgo tales como trabajo de parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia de la intervencin, las complicaciones infecciosas se relacionan con la ruptura de membranas, el tiempo transcurrido con bolsa rota, el nivel socioeconmico, el nmero de tactos vaginales, la existencia de infeccin urinaria previa, la anemia o prdida hemtica importante, la obesidad (sobre todo en infecciones de pared), la Diabetes Mellitus , la anestesia epidural, la experiencia del cirujano y la tcnica quirrgica utilizada, la existencia de vaginosis bacteriana, La fuente principal de microorganismos que ocasionan las infecciones postcesrea es el tracto genital, sobre todo si no hay integridad de membranas. Suelen ser infecciones polimicrobianas y los microorganismos ms

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frecuentemente aislados son E.Coli, Estreptococo del grupo B, Enterococo Faecalis, Estafilococo Aureus (relacionado con la infeccin de la herida quirrgica), Gardnerella vaginalis, Micoplasmas,anaerobios,

Hay varios aspectos a tener en cuenta para la prevencin de la infeccin en el acto quirrgico: Cuidadosa asepsia de la piel Tcnica quirrgica depurada Profilaxis antimicrobiana

3a. Endometritis Complicacin infecciosa ms frecuente tras la cesrea. Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20% si no se usa profilaxis antibitica; en presencia de sta la frecuencia se reduce a un 5%. Su incidencia es mayor tras la cesrea. Factores predisponentes: - Cesrea - Duracin del parto ms de 8 horas. - Duracin de la rotura de membranas ms de 6 horas. - Monitorizacin interna. - Heridas y desgarros en el canal del parto. - Baja edad materna. Etiologa: La infeccin del endometrio tiene un origen polimicrobiano procedente de vagina o cervix. Los agentes ms frecuentemente aislados son: Estreptococo del grupo B, Estreptococos anaerobios, Escherichia Coli y especies de Bacteroides. La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele asociarse a infeccin por Escherichia Coli; la fiebre en el puerperio tardo (3 das 6 semanas postparto) suele asociarse con Chlamydia Trachomatis; en la endometritis que aparece a pesar de la profilaxis antibitica se aslan normalmente Enterococos y Enterobacterias. Diagnstico: Clnica: - Fiebre (> o igual a 385C en una ocasin o > o igual a 38C en dos ocasiones separadas 6 horas en los 10 primeros das del puerperio excluyendo el primero), MEG.
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- Taquicardia. - Dolor hipogstrico. - Subinvolucin uterina, con dolor y sensibilidad. - Pueden aparecer loquios malolientes. Pruebas complementarias: - Hemograma y frmula leucocitaria. - Cultivos vaginales y cervicales, hemocultivo y urocultivo (con Tratamiento: Tras 48-72 horas de tratamiento antibitico el 90 % de las pacientes se recuperan del cuadro. Existen diferentes pautas cuya eleccin va a depender del microorganismo sospechado y de los protocolos de cada centro. Ante una paciente con gravedad moderada se pueden emplear las cefalosporinas de segunda o tercera generacin: - Cefoxitina 1-2g IV / 6 h - Cefotetan 1-2g IV / 6 h Ante una paciente con gravedad intensa, especialmente tras cesrea: - Ampicilina 1g IV / 6 h + Gentamicina 240 mg IV / 24 h. - Clindamicina 900 mg IV / 8 h + Gentamicina 240 mg IV / 24 h. Algunos centros consideran esta pauta como la de eleccin pues responden el 90-97%. Esta pauta tambin se emplea si la paciente tiene alergia a la Penicilina. Si no hay mejora en 48-72 horas, aaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de alergia a los betalactmicos) ante la sospecha de resistencia a enterococos. - Metronidazol 500 mg/8h IV + Gentamicina 5 mg/Kg/24 - Ampicilina + Sulbactan 1,5-3 g IV / 6 h. - Amoxicilina + Clavulnico: 1 g / 6-8 horas IV. - Piperacilina + Tazobactam 3 g IV / 6 h. El tratamiento por va parenteral debe continuarse hasta que la paciente est apirtica 24 horas. En caso de bacteriemia (hemocultivo positivo) continuar con tratamiento oral hasta completar 7 das de tratamiento. Adems del tratamiento antibitico aadiremos un antitrmico antibiograma).

- Ecografa transvaginal (veremos un endometrio engrosado), TAC, RNM.

(Paracetamol 1g / 8h), pero no antes del antibitico para no solapar el nico signo de infeccin endometrial, la fiebre.

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Si persiste fiebre ms de 48 horas sospecharemos otros cuadros (tromboflebitis plvica sptica, abceso plvico o intraabdominal, fiebre de otra etiologa,) y plantearemos otras alternativas teraputicas. Complicaciones de la endometritis: leo paraltico, obstruccin intestinal. Flegmon parametrial, abceso plvico, peritonitis. Necrosis del segmento uterino inferior. Sndrome del shock sptico letal (producido por Clostridium Sordelli). Shock txico estafiloccico o estreptoccico. Fiebre medicamentosa. Microorganismo resistente (se har hemocultivo, cultivo endometrial y modificaremos la pauta antibitica en funcin del antibiograma). Tromboflebitis plvica sptica.

3b. Tromboflebitis plvica sptica Es una complicacin puerperal rara pero grave, apareciendo ms frecuentemente tras una endometritis postcesrea (1-2%) Etiologa: - Estado trombognico del embarazo. - Microorganismos que encontramos en las endometritis. Diagnstico: Clnica: Nos podemos encontrar con dos formas clnicas Trombosis aguda de la vena ovrica: Cursa con fiebre en agujas, escalofrios, dolor abdominal constante, severo y localizado, masa palpable. Fiebre de origen desconocido (sin ms sintomatologa)

Pruebas Complementarias: - Hemograma y frmula leucocitaria. - Ecografa, TAC, RNM (el TAC es la prueba a realizar ante la sospecha de trombosis de la vena ovrica) Se debe sospechar cuando un tratamiento antibitico no hace disminuir la fiebre en una paciente con endometritis.
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Tratamiento: - Heparina teraputica durante 7-10 das. Si adems existe evidencia de trombo o estado de trombofilia se contina con anticoagulacin con dicumarnicos 6-12 semanas. - Antibiticos de amplio espectro, los mismos que los empleados para la endometritis. - Si aparece fracaso del tratamiento mdico o se da un tromboembolismo pulmonar a pesar del tratamiento anticoagulante, se puede hacer ligadura de las venas infectadas.

3c. Infecciones del tracto urinario Frecuencia de 2-16%. Factores de riesgo: - Se relaciona con la cateterizacin uretral y el sondaje vesical continuo durante la cesrea y las primeras horas del postoperatorio. - Tambin guarda relacin con los cambios fisiolgicos que se producen durante la gestacin (hidronefrosis fisiolgica con aumento de orina en la pelvis renal) que normalmente desaparecen a las 2 semanas del parto. - Otros: Existencia de bacteriuria asintomtica durante el embarazo, partos operatorios, anestesia epidural, Diagnstico: Clnica: - Sndrome miccional - Dolor en hipogastrio - Fiebre Pruebas complementarias: - Sedimento urinario: Piuria, leucocituria, hematuria. - Urocultivo: >10(5) UFC o >10(2) UFC en sintomticas o >1 UFC si el germen aislado es SGB. Tratamiento: En la mujer que est dando lactancia materna, el tratamieno ser el mismo que en la mujer embarazada, recomendandose una pauta corta de antibiticos pero no en monodosis. Algunas pautas son: - Amoxicilina 250-500mg/8h, 3 dias
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- Amoxicilina- Acido clavulnico 875/125/8h, 7 dias - Nitrofurantona 100mg/6h, 3 dias - Sulfisoxazol 1g y luego 500mg/6h, 7 dias - Cefalexina 250-500mg/6h, 7 dias - Trimetropim/Sulfametoxazol 320/1600/12h, 3 dias

3d. Infeccin de la herida quirrgica Tiene una frecuencia del 6% de todos los partos acabados por cesrea. La frecuencia se reduce a un 2 % si aplicamos profilaxis antibitica perioperatoria. Factores de riesgo: - Cesrea urgente. - Corioamnionitis. - Obesidad, Diabetes Mellitus, malnutricin, inmunosupresin. - Tiempo quirrgico aumentado. - Perdida hemtica intensa. - Exmenes vaginales repetidos. Etiologa: La infeccin de la pared abdominal tiene su origen en la contaminacin de la flora cutnea o en la diseminacin de grmenes contenidos en la cavidad amnitica en el momento de la cesrea. Los microorganismos ms frecuentemente aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo de grupo A; menos frecuentes son los bacilos anaerobios que pueden causar celulitis de pared (la mionecrosis por Clostridium es una grave complicacin que compromete la vida de la paciente por hemlisis, fallo renal y paro cardiaco). Diagnstico: Clnica: - Fiebre. - Eritema, hipersensibilidad, dolor y secrecin por herida quirrgica. Pruebas Complementarias: - Cultivo del exudado de la herida. - Radiografa de abdomen: la presencia de gas, coincidiendo con clnica de pus maloliente, bullas y crepitacin, puede indicar el diagnstico de infeccin por Clostridium (celulitis necrotizante o fascitis).
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- Ecografa: Podemos identificar una coleccin purulenta en el caso de un abceso. Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y una infeccin de pared teniendo que estar alerta ante la posible aparicin de fstula tero-cutnea con miositis necrotizante del tero. Tratamiento: - Drenaje, irrigacin y desbridamiento con extirpacin de todo el tejido necrtico y posterior cierre por segunda intencin. - Antibiticos de amplio espectro que cubran Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina, Vancomicina, Ampicilina)

PROFILAXIS ANTIBITICA EN LA CESREA Se ha demostrado que la administracin sistemtica de la profilaxis antibitica disminuye la morbilidad febril, endometritis, infecciones de pared y complicaciones infecciosas graves; no existiendo diferencia entre la irrigacin peritoneal y la administracin sistmica del antibitico. Sin embargo no est claro cual es el tratamiento de eleccin. ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de antibitico profilctico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo elevado de infeccin plvica despus de una cesrea. Actualmente la pauta a seguir (segn el protocolo de nuestro hospital) es: Cefazolina 2g IV, durante 5 minutos antes de la intervencin. Alrgicos a betalactmicos: Gentamicina 160mg, Clindamicina 900mg, IV, durante 30 minutos tras pinzar el cordn umbilical.

4. COMPLICACIONES HEMORRGICAS POSTPARTO: Adems de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a la hemorragia postparto (HPP), la cesrea en s supone una mayor prdida hemtica que un parto va vaginal. La definicin de HPP no est consensuada. Aunque parece que se suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un parto va vaginal o mayor de 1000cc tras una cesrea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinmica en la parturienta (grado de recomendacin C).

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La HPP complica el 5-15% de todos los partos y es la causa aislada ms importante de mortalidad materna. Por su tiempo de aparicin distinguimos entre: HPP precoz: (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece en las primeras 24 horas postparto. Son las ms agudas y graves y las que citaremos. HPP tarda: Acontece despus de las primeras 24 horas postparto.

Factores de riesgo: Se encuentran en 1/3 de las HPP por lo que es importante identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto. Responden a la regla nemotcnica de las 4 Ts: i. TONO. La atona uterina aparece ante:

- tero sobredistendido (polihidramnios, gestacin mltiple, macrosoma). - Cansancio del msculo uterino (parto rpido o prolongado, alta paridad). - Infeccin intraamnitica (rotura prematura de membranas prolongada). - Alteracin anatmica o funcional del tero (miomas, placenta previa). ii. TEJIDO.

- Retencin de restos placentarios. - Retencin de cogulos (tero atnico). iii. TRAUMA.

- Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado, parto operatorio). - Desgarro en cesrea (malposicin fetal, gran encajamiento). - Rotura uterina (ciruga previa). - Inversin uterina (gran paridad, placenta fndica). iv. TROMBINA. Alteraciones de la coagulacin:

- Previas a la gestacin: Hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand, - Adquiridas durante la gestacin: plaquetopenia, prpura trombocitopnica idioptica, coagulacin intravascular diseminada (la favorecen la preeclampsia, la muerte intratero, infecciones severas, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, la embolia de lquido amnitico). - Anticoagulacin teraputica. La atona uterina es la causa ms frecuente de HPP, est implicada en ms de la mitad de los casos y es responsable del 4% de las muertes maternas.
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La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y tero con una o ms cicatrices. Supone la causa ms frecuente de histerectoma por HPP. Diagnstico: Clnica: - Cuantificacin subjetiva de la prdida hemtica. - Sensacin de afectacin hemodinmica de la purpera. Segn la clnica podemos dividir la HPP en: Leve: Prdida hemtica entre 1000-1500cc, TAS entre 80-100 mmHg, clnica de debilidad, sudor, taquicardia. Moderada: Prdida hemtica entre 1500-2000cc, TAS entre 70-80 mmHg, clnica de inquietud, palidez, oliguria. Grave: Prdida hemtica entre 2000-3000cc, TAS entre 50-70 mmHg, clnica de colapso, disnea, anuria. Tratamiento: Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez, estabilizando hemodinmicamente a la paciente al mismo tiempo que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motiv la hemorragia si la conocemos.

MEDIDAS BSICAS:

Cuando haya una afectacin hemodinmica moderada o severa: - Pedir ayuda. - Valorar sangrado. - Monitorizar el pulso, TA y saturacin de oxgeno maternos. - Oxigenoterapia con mascarilla. - Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal >30ml/hora). - Valorar historia clnica. - Hemograma, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. - Va venosa de calibre adecuado. - Reposicin de fluidos. Se recomienda la utilizacin de cristaloides (suero salino fisiolgico o Ringer Lactato) (grado de recomendacin A). - Valorar reposicin de sangre y factores de coagulacin
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BUSCAR ETIOLOGA.

- Si no se ha desprendido la placenta: Extraerla mediante la maniobra de Cred o espresin uterina. Si as no es posible su extraccin se hace manualmente. - Si se observa una inversin uterina: Reponer el tero con el puo presionando el interior de la cavidad, bajo anestesia para favorecer la relajacin del tero. - Se realizar un masaje uterino, presionando el fondo para favorecer su vaciamiento y comprobar que est contrado. Si nos encontramos con un tero blando no contrado, simultneamente al masaje uterino, se administran va parenteral frmacos uterotnicos: I. Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IM/IMM o 5 UI IV en bolo lento o 1040 UI/l en dilucin. Efectos secundarios: contracciones dolorosas, nauseas, vmitos e intoxicacin acuosa. No se administrar en caso de

hipersensibilidad al fmaco. (Nivel de evidencia III). II. Metilergometrina (Methergin) a dosis de 025mg IM/IMM o 0125mg IV cada 5 minutos (mximo 5 dosis). Efectos secundarios: vasoespasmo perifrico, hipertensin, nauseas, vmitos. No se administrar si la parturienta tiene hipertensin o si existe hipersensibilidad al frmaco. (Nivel de evidencia III). III. Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg IM/IMM cada 15 minutos (mximo 8 dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo,

enrojecimiento, diarrea, nuseas, vmitos, desaturacin de oxgeno. No se administrar el frmaco si se padece alguna enfermedad heptica, cardiaca, pulmonar (asma) o renal activa, o si se tiene hipersensibilidad al frmaco. (Nivel de evidencia Ib). - Si una vez contrado el tero contina la HPP, se procede, bajo anestesia, a una revisin de la cavidad uterina y del canal blando del parto (en casos de parto va vaginal) para descartar traumatismos y retencin de tejidos dentro del tero. Se comenzar desde el fondo uterino hacia el segmento inferior, si hay restos placentarios o cogulos se extraen manualmente; de persistir, se har un legrado uterino. Si hay desgarros se suturan. - Si se recibe el estudio de coagulacin alterado se realiza un tratamiento especfico de la alteracin. - Se valora, en funcin del hemograma y del estado hemodinmico de la paciente, la necesidad de transfusin sangunea. Se consideran criterios para transfundir una hemoglobina < 7g/dl y/o un hematocrito < 21%, siempre y cuando se aada
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uno de los siguientes: paciente sintomtica, signos de prdida aguda, signos de hipoxia aguda, intervencin inminente.

TRATAMIENTO DE LA HPP PERSISTENTE:

Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los siguientes procedimientos: TAPONAMIENTO UTERINO: (grado de recomendacin B). Con sonda-baln de Sengstaken-Blakemore, con un baln especfico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda la cavidad uterina. Aunque no se ha demostrado, se piensa que estos procedimientos pueden ocultar la hemorragia y causar infeccin. EMBOLIZACIN ARTERIAL SELECTIVA: (grado de recomendacin B). Cateterizacin a travs de radiologa intervencionista de los vasos sangrantes. Frecuentemente se realiza la embolizacin bilateral por estar ambas arterias uterinas implicadas. El xito se estima entre el 70-100%. 1. LIGADURAS VASCULARES: (grado de recomendacin B) LIGADURA UTERINA BILATERAL. Se puede hacer va abdominal o va vaginal. Va abdominal se ha de traccionar el tero hacia arriba y ligar en masa la rama ascendente de la rama uterina, la vena que le acompaa en profundidad y parte del miometrio, unos 23cm por debajo de la histerotoma de la cesrea. Su eficacia es superior al 90%. 2. LIGADURA ARTERIAL PROGRESIVA. Devascularizacin progresiva de los vasos que llegan al tero. Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la hemorragia en 10 minutos. 1) Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria uterina. 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral. 3) Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus ramas crvico-vaginales. 4) Ligadura unilateral de un pedculo lumbo-ovrico. 5) Ligadura del pedculo contralateral. Su eficacia es del 100%. 3. LIGADURA BILATERAL DE LAS ARTERIAS HIPOGSTRICAS. Unos 2cm por debajo de su bifurcacin de la arteria ilaca comn. Su eficacia es inconstante. Tanto tras embolizacin arterial como tras ligadura vascular, se preserva la fertilidad. PLICATURA/CAPITONAJE: (grado de recomendacin B). -16-

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Compresin del tero mediante suturas reabsorbibles transmurales. Cuando la indicacin es la atona postcesrrea la tcnica ms utilizada es la de BLynch: antes de realizarla se comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo uterino; la sutura es continua, comienza en la cara anterior del tero en el labio inferior de la histerotoma a unos 2cm por dentro del ngulo, sale por el labio superior, rodea el tero por arriba y penetra en la cavidad por la cara posterior de tero, sale al mismo nivel en el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotoma. Las publicaciones sobre esta tcnica son escasas pero los resultados son buenos. HISTERECTOMA: (grado de recomendacin B). Las indicaciones son cada vez ms restrictivas; se reducen a cuando falla el tratamiento conservador, cuando hay una rotura extensa del tero o en casos de placenta creta extensa (esta ltima es la indicacin ms frecuente). La tcnica de eleccin es la histerectoma total con conservacin de anejos. TAPONAMIENTO PLVICO: Est indicado tras histerectoma en casos de coagulopata de consumo o en hemorragias difusas. Prevencin de la HPP: El mejor tratamiento de la HPP es su prevencin. Aunque los factores de riesgo solo aparezcan en 1/3 de los casos, la prevencin de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de recomendacin A). Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento reduce el riesgo de HPP en >40%, reduce la prdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta no expulsada tras 30 minutos del nacimiento), sin afectar al recin nacido, aunque con algn efecto secundario para la madre si se administra ergometrina (hipertensin, nauseas, vmitos). Consiste en: - Administracin de agentes oxitcicos tras la salida del hombro anterior o en el primer minuto tras el nacimiento. - Pinzamiento y corte precoz del cordn umbilical. No se ha demostrado que esta maniobra por s sola reduzca la tasa de HPP. - Traccin continuada del cordn.

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- Comprobar que el tero est bien contrado y revisar la placenta, para comprobar su integridad, una vez extrada sta. El agente oxitcico de eleccin es la oxitocina a dosis de 10 UI IM o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UI/l a 100-150 cc/h. Tiene una vida media corta con lo que se hace necesario mantener su administracin por perfusin IV durante 4-6 horas postparto para mantener su eficacia y evitar atonas secundarias. Se puede asociar a la metilergometrina, mejorando un poco su eficacia pero aumentando tambin la tasa de complicaciones. Otra opcin es la Carbetocina, un nuevo frmaco para la prevencin de la HPP tras el parto por cesrea, que ha demostrado ser ms eficaz que la infusin continua de oxitocina y tener un perfil de seguridad similar. Se administra a dosis de 100microg mediante inyeccin IV en bolo, preferiblemente antes de la extraccin de la placenta. En caso de atona uterina persistente tras la administracin de Carbetocina, se puede poner oxitocina o ergometrina adicionales.

5. COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS DURANTE EL EMBARAZOPUERPERIO: La enfermedad tromboemblica venosa (ETE) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Son poco frecuentes, entorno al 052%, pero continan siendo desde hace aos la causa directa ms frecuente de mortalidad materna en muchos pases, debido probablemente a fallos en la identificacin de los factores de riesgo trombtico, en establecer una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha clnica de ETE. El embarazo conlleva un aumento del riesgo trombtico venoso, debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow: hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacin I, II, VII, IX, X y disminuye la fibrinolisis), lesin del endotelio vascular durante el parto (tanto vaginal como cesrea) y stasis venoso producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una disminucin del flujo sanguneo venoso por compresin del tero gravdico. Actualmente con la profilaxis tromboemblica en todas las pacientes que son sometidas a una cesrea, el riego de accidente tromboemblico ha

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disminuido. No obstante, sigue siendo una causa de mortalidad materna, a veces, difcil de prever. Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio:

Preexistentes TEV previo Trombofilia congnita o adquirida Edad >35 aos Obesidad (IMC > 30kg/m2) Paridad >4 Grandes venas varicosas Paraplejia Drepanocitosis Cardiopatas, sndrome nefrtico

Transitorios o de nueva aparicin Hiperemesis, deshidratacin Sndrome de hiperestimulacin ovrica Infeccin severa Inmovilizacin > 4 das Preeclalmpsia Gran prdida sangunea Trabajo de parto prolongado Parto instrumental Inmovilizacin tras parto

Enfermedades inflamatorias, sndromes Procedimientos quirrgicos durante el mieloproliferativos. Formas clnicas: Trombosis venosa profunda (TVP) Es la complicacin tromboemblica ms frecuente. En la forma clnica tpica las pacientes presentan en la extremidad afecta dolor, sesibilidad, edema, cordn venoso palpable, cambios en la coloracin y en el dimetro, signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la dorsiflexin plantar pasiva del pie). Puede haber febrcula y leucocitosis. Tromboembolismo pulmonar (TEP) El signo ms comn es la taquicardia y los sntomas ms comunes son la disnea y la ansiedad. Otra sintomatologa incluye: taquipnea, dolor pleurtico, fiebre, roce pleural, sudoracin, cianosis, hemoptisis. Diagnstico: TVP embarazo o puerperio

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La clnica es insuficiente para el diagnstico; no obstante, la sospecha clnica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en espera de confirmacin diagnstica. La prueba que nos da el diagnstico de TVP es un Doppler de la extremidad afecta: - Si es positivo: Tratamiento. - Si es negativo y la sospecha clnica es leve: No tratamiento (o se suspende si ya est instaurado). - Si es negativo y la sospecha clnica es muy sugestiva: Se mantiene el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana, o se realiza una venografa. Si el Doppler a la semana o la venografa son negativos: se suspende el tratamiento; si son positivos: se mantiene el tratamiento. TEP La primera prueba a realizar es un examen de perfusin, si ste est alterado se realiza una gammagrafa de ventilacin-perfusin y un examen Doppler de ambas piernas: - Si la gammagrafa da alta o media probabilidad de TEP: Tratamiento. - Si la gammagrafa da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las piernas es positivo: Tratamiento. - Si la gammagrafa da baja probabilidad de TEP, el Doppler es negativo y la sospecha clnica es alta: Tratamiento y repetir pruebas en 1 semana. Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha clnica alta: se realizan otras pruebas diagnsticas (angiografa pulmonar, resonancia o TAC helicoidal). En la embarazada, como en la no gestante, valores bajos del Dmero D (<500ng/ml) sugieren que el TEP no existe, pero un aumento de sus niveles no es indicativo de proceso trombtico debido a las modificaciones fisiolgicas en los factores de coagulacin que acontecen en el embarazo. Tratamiento: TVP En toda paciente con sospecha clnica fundada de ETE, debe iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los mtodos diagnsticos lo confirmen o excluyan.

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El tratamiento de eleccin tanto en la fase aguda como a largo plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM), por ser ms eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una menor mortalidad y complicaciones hemorrgicas durante el tratamiento (grado de recomendacin A). La dosis de HBPM a utilizar son dosis plenas: Enoxaparina (Clexane) 1mg/kg/12horas/SC, por ser la HBPM con la que se tiene ms experiencia durante el embarazo. La duracin recomendada de anticoagulante son 6-9 meses, y durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por anticoagulantes orales al 2 o 3 da. Control mediante INR para que su valor sea 2-3. Junto al tratamiento farmacolgico se recomienda la elevacin de la extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias. TEP El frmaco de eleccin para el manejo inicial del TEP masivo es la HNF IV, debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso. La dosis inicial de carga es de 5000UI, seguida de infusin continua de 1000-2000 UI/hora. Control mediante TPPa para que su valor sea TPPa paciente/TPPa control 15-25. Al igual que en la TVP se mantendr el tratamiento anticoagulante 6-9 meses. Y tambin se recomienda el reposo absoluto durante 5 dias. En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en la UCI donde se instaurar fribrinolisis, ciruga,

PROFILAXIS TROMBOEMBLICA EN LA CESREA Segn las recomendaciones del RCOG Working Party Report on Prophylaxis Against Thomboembolism, la profilaxis depender de los factores de riesgo de la paciente. La HBPM se administra a dosis profilcticas: - Enoxaparina (Clexane) 40mg/sc/24h - Bemiparina (Hibor) 2500UI/sc/24h - O similares Adems se recomienda la movilizacin precoz y el uso de medias compresivas en los casos de alteracin del retorno venoso.

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Cuando el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5 dias, si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5 da del puerperio o ms si la movilizacin no es completa an. Bajo Riesgo: Cesrea electiva en paciente con embarazo no complicado y

sin factores de riesgo. Riesgo moderado: Edad >35 aos, obesidad >80kg, paridad>4, trabajo de

parto de >12horas, grandes venas varicosas, infeccin, preeclampsia, inmovilidad previa a la ciruga (>4 dias), enfermedad mayor intercurrente, cesrea en trabajo de parto. Riesgo elevado: Paciente con 3 o ms factores de riesgo moderado,

ciruga mayor plvica (cesrea con histerectoma,), historia personal o familiar de TVP o TEP, tromboflia o paraplejia, sndrome antifosfolpido.

MORTALIDAD MATERNA POSTCESREA En ocasiones es difcil evaluar si la muerte materna tras la cesrea se debe a la intervencin o a la causa que motiv la misma, sobre todo si la causa fue una enfermedad materna que impeda el parto va vaginal (DM complicada, Preeclampsia, alteracin cardiaca o renal,) Actualmente, gracias a los progresos en las tcnicas anestsicas, a la disponibilidad de una profilaxis antibitica eficaz y a las tcnicas para reposicin de volemia, las complicaciones que conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna (complicaciones anestsicas, infecciones y hemorragias) son mucho menos frecuentes. S es cierto que la mortalidad materna es mayor en el parto por cesrea que en el parto va vaginal, incluso de 5 a 7 veces superior.

IMPACTO DE LA CESREA EN EL FUTURO OBSTTRICO-GINECOLGICO La cesrea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones importantes en futuras gestaciones. Se producirn con mayor frecuencia: - Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina. - Inserciones anmalas de la placenta (placenta creta, placenta previa,)

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- Realizacin de nueva cesrea, por la aparicin de un condicionante adicional en la nueva gestacin (macrosoma, presentacin podlica, gestacin gemelar, endometritis o rotura uterina en parto anterior, cesrea anterior en prematuro) que se aada a una cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o ms segmentarias transversas. - Complicaciones intraoperatorias, debido a las adherencias producidas por la intervencin previa. Y una intervencin, por lo tanto, ms complicada. - Histerectoma obstrtrica. El futuro ginecolgico de la mujer tambin se ve influenciado por: - Sndromes adherenciales dolorosos. - El aumento del riesgo quirrgico pudiendo verse condicionada la va de acceso para una intervencin quirrgica.

PROCEDIMIENTOS QUE PODRAN EVITAR ALGUNAS COMPLICACIONES Una vez iniciada una cesrea en una gestante con dinmica uterina, el

tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencin ha de ser el menor posible (en el caso de una cesrea urgente, no ms de 30 minutos) Normas de asepsia adecuadas, evitando soluciones antispticas con yodo. Posicin materna en ligero decbito lateral izquierdo, para evitar

hipotensin. Conocer la hora de la ltima ingesta, para evitar una aspiracin pulmonar

del contenido gstrico durante el procedimiento anestsico. Uso de tcnicas anestsicas adecuadas a cada paciente. Confirmar el diagnstico de presentacin anmala antes de la intervencin. No usar el bistur elctrico en la histerotoma, por proximidad del feto. Recuento de material usado en la intervencin. Consentimiento informado.

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