PEDIATRIA

2007
Anna Camila Mari Mococa

NDICE PEDIATRIA
I. PEDIATRIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Puericultura Distrofias Anemia Diarria e desidratao Distrbios hidroeletrolticos Distrbios cido-bsicos IVAS Bronquiolite Sndrome do lactente chiador Asma Pneumonia na infncia Tuberculose na infncia Meningite Infeces de trato urinrio Glomerulopatias Febre sem sinais localizatrios Convulso febril Infeces de partes moles Doenas exantemticas Osteomielite e pioartrite Cetoaciose diabtica Maus tratos na infncia Antibiticos Insuficincia respiratria BLS e ACLS na infncia Intoxicaes agudas Cardiopatias congnitas Emergncias hematolgicas Emergncias oncolgicas AIDS na infncia Adolescncia 01 05 07 11 15 18 20 24 26 27 30 34 37 40 42 45 47 49 52 54 56 59 60 62 65 70 72 73 79 82 84

II. Neonatologia
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Circulao fetal Reanimao neonatal Semiologia neonatal Ictercia neonatal Distrbios respiratrios dos RNs Distrbios metablicos dos RNs Sepse neonatal Infeces congnitas 87 88 91 93 96 99 105 109

PUERICULTURA
Diagnsticos em Pediatria 1. Crescimento 2. Nutrio 3. Alimentao 4. DNPM 5. Vacinao 6. Ambiente Fsico e Emocional 7. Outros 1. Crescimento Influncia de fatores intrnsecos e extrnsecos (gentica, fatores hormonais, comorbidades, alimentao, sono, exerccios fsicos, etc.) Diagnstico: curva de crescimento (NCHS): Adequado: p10-p90 Vigilncia: p3-p10 ou p90-p97 Inadequado: <p3 (baixa estatura) ou >p97 (alta estatura) Velocidade de crescimento: medir em intervalos de 4 meses Estatura mdia ao nascimento: 50 cm 1 ano: ganho de 25 cm (15cm no 1 semestre e 10 cm no segundo semestre). Estatura mdia com 1 ano: 75cm 2 ano: ganho de 10-12 cm 3 ano: ganho de 8 cm Estatura mdia com 4 anos: 1m Crescimento mdio pr-puberal: 4-6 cm/ano Crescimento na puberdade: meninas aproximadamente 8-10cm/ano e meninos 10-12cm/ano A principal causa de baixa estatura a desnutrio, seguida de doenas sistmicas de base e, posteriormente das doenas endocrinolgicas (entre estas a mais comum o hipotireoidismo). Evoluo esperada do permetro ceflico: Ao nascimento: aproximadamente 35 cm Aos 6 meses: aproximadamente 45 cm At 1 ano: crescimento de 0,5 cm/ms O fechamento da fontanela anterior em geral se d entre 10 e 15 meses de idade 2. Nutrio Diagnstico: curva de peso da NCHS Eutrfica: p10-p90 Vigilncia: p3-p10 ou p90-p97 Distrfica: p<3 (desnutrio) ou p>97 (obesidade) Evoluo do peso: At 3 a 5 dias de vida a criana perde at 10% do seu peso de nascimento (prematuro at 15%), recuperando seu peso inicial por volta do 10 dia de vida Ganho de peso esperado: 1 trimestre 25 - 30 g/dia 700 g/ms 2 trimestre 20 - 25 g/dia 600 g/ms 3 trimestre 15 - 20 g/dia 500 g/ms 4 trimestre 10 g/dia 400 g/ms 2 ano de vida: ganho de aproximadamente 2,5kg/ano Pr-escolar(2 a 6 anos): ganho de aproximadamente 2 kg/ano Escolar(7 a 10 anos): ganho de aproximadamente 3,5 kg/ano Puberdade: ganho de aproximadamente 4 a 6 kg/ano Regra geral de 1 a 10 anos: Peso = 2 x idade + 8

3. Alimentao Anticorpos Protenas Calorias Eletrlitos Ferro Leite materno Presentes 1,6g/100 mL (lactoalbumina) 70 Kcal/mL 40 mEq/L 0,5 mg/dL Leite de vaca Ausentes 3,5g/100 mL (casena) 75-80 Kcal/mL 150 mEq/L 0,45 mg/dL

At 6 meses, o ideal manter a criana em aleitamento materno exclusivo So contra-indicaes para o aleitamento materno: me com HIV ou HTLV ou RN com erros inatos do metabolismo (fenilcetonria ou galactosemia) Me com Tb bacilfera: usar mscara Me com Hepatite B: no h contra-indicao se a criana for vacinada e tomar a imunoglobulina Hepatite C: a critrio da me

Amamentao Esttica - Mudana nos seios do-se pela gestao, no pela amamentao. Pelo contrrio, a amamentao at ajuda. Mama cheia e dolorosa - pode acompanhar febre do leite, esvaziar a mama (pois criana mama pouco no incio). Diferencial com bloqueio de ductos, mastites e abscessos mamrios Fissuras - Podem ser prevenidas (1) dando a arola inteira criana, (2) nunca puxar os seios e sim abrir o lbio da criana para parar suco, (3) no passar lcool nem excesso de sabo, (4) o excesso de leite limpar com fralda mida. Sangue no leite - Fisiolgico Mtodo: Aproximadamente 10 minutos em cada seio. O leite concentrado liberado mediante estimulao do reflexo de ejeo s absorvido na segunda mamada, da a sua importncia mesmo que mais curta. Aps mamada colocar criana em posio vertical para permitir o arroto. Aps arroto criana deve ser colocada no bero em decbito lateral direito, para evitar aspirao/regurgitao. Armazenamento: Para esvaziar a mama posicionar o polegar e o indicador ao redor da arola e pressionar em direo ao trax Leite na geladeira por 24 horas. Leite no freezer por 15 dias, reaquecendo em banho-maria Medicamentos Contra-indicao absoluta: Ciclofosfamida, cloranfenicol, "ergot", ltio, metimazol, propiltiouracil, hormnios tireoideanos, antitireoideanos, radiofrmaco. Contra-indicao relativa: cido nalidxico, ales, aminofilina, ampicilina, anfetaminas, aspirina, atropina, barbitricos, bisidroxicumarina, brometos, cafena, carbamazepina, carisoprodol, ccscara, clorpromazina, clortalidona, codena, contraceptivos orais, cumarina, diazepam, indometacina, isoniazida, metadona, metotrexato, metronidazol, morfina, nitrofurantona, reserpina, sulfonamidas, tetraciclinas e tiroxina. Leite de vaca Preparo: Leite em p a 10%: 100 mL de gua fervida para 10 g de leite = 2 colheres rasas Acrescentar 8% de carboidrato: 1 colher de acar (= 5%) e 1 colher de farinha (3%) Leite de vaca a 2/3: 2/3 de leite + 1/3 de gua fervida + acar + farinha A partir dos 6 meses de idade: leite integral ou leite em p a 15% acrescentando 5% de carboidrato (s acar) Introduo de suco, papa de frutas, gema de ovo cozida (1/4 da gema at a gema toda, 2 a 3x/ sem) Sopa Ingredientes: 1 carne (de vaca, frango, fgado ou mido) 1 carboidrato: arroz, macarro, batata. 1 leguminosa: feijo, ervilha, lentilha 1 legume : cenoura, beterraba, abobrinha 1 folhas verde: couve, espinafre, alface, repolho, escarola Temperos (peq. quantidade): sal, 1 colher de manteiga, ou leo, ou azeite.

 Preparo: Descasque o legume, lave bem e corte em pedaos. Lave bem a folha e corte em tiras pequenas Coloque 500 ml de gua em uma panela e junte os ingredientes (carne,cereal, legumes, verduras). Coloque os temperos e uma pitada de sal. Deixe cozinhar em fogo brando por 15 minutos (verifique se os legumes amoleceram) Retire a carne Faa uma papinha , usando uma peneira. A partir de 7 meses pode-se oferecer a sopinha 2 vezes por dia, progredindo a consistncia A partir dos 8 meses pode-se oferecer uma sobremesa caseira (gelatina, pudim, etc) A partir de 10 meses pode-se oferecer alimentos com clara de ovo A partir de 1 ano deve-se aproximar a alimentao da criana da casa Frutas que devem ser evitadas: morango e kiwi Retardar ao mximo alimentos artificiais. Frutos do mar aps 2 anos de idade. Aleitamento Materno exclusivo 4-6m 4-6m 5 m 6m 6m 7m 8m 10m Sem aleitamento materno 2-3m 3-4m 3 m 4m 6m 6m 8m 10m

Suco Papa de frutas Gema de ovo Primeira Sopa Sobremesa Segunda sopa Carne Clara de ovo 4. DNPM Setor motor
A cabea balana, posio 1m assimtrica, mos fechadas Em posio prona, cabea na linha 2m mdia. Cabea firme, postura simtrica, 4m mos abertas. Sentado cabea dirige-se para frente Senta-se inclinando-se para frente, 6m apoiando-se nas mos. Agarra cubo, consegue pegar bolinha Sentado sozinho, engatinha, pe-se 10m de p. Liberao grosseira da preenso Caminha com ajuda de 1 s mo. 1a Pega com preciso a bolinha 1a6 Caminha sem cair. Senta sozinho. m Torre de trs cubos 2a 3a 4a 5a Corre. Constri torre de seis cubos. Sobe de desce escadas. Pra sobre um p. Pedala triciclo. Salta sobre um p Salta alternadamente, sobre cada p

Setor Adaptativo
Olha ao redor. Persecuo ocular incompleta

Setor linguagem
Pequenos rudos guturais. Atende ao som da campainha

Setor pessoal-social
Olha os rostos das pessoas q a observam. Segue com o olhar Brinca com as mos e a roupa. Reconhece mamadeira. Abre a boca para receber comida. Brinca com seus ps, com brinquedos. Manifesta expectativa na hora de comer Brincadeiras simples. Come, sozinho, uma bolacha. Faz adeus, bate palmas. Coopera no vestir-se. Pega brinquedos. Come com os dedos. Usa a colher, derrama um pouco. Adquire controle esfincteriano. Pede para satisfazer suas necessidades de eliminao. Brinca com bonecas. Coloca peas simples de roupa. Usa bem a colher. Pe os sapatos. Pode lavar e enxugar o rosto. D recados. Brinca em grupo. Veste-se sem ajuda. Pergunta significado de palavras.

Olhar se demora na linha mdia Sorriso social Correta persecuo ocular. Olha o chocalho com a mo. Passa o cubo de uma mo para outra. Sacode chocalho Combina dois cubos Murmrios. Vocalizao social. Balbucia. Vocaliza e escuta suas prprias vocalizaes. Ri alto Diz uma palavra. Atende a seu nome.

Solta um cubo dentro de uma Diz duas ou mais palavras. (+ taa mam, dad) Extrai a bolinha do vidro. Imita Jargo. Nomeia desenhos. uma linha com o lpis Imita uma linha circular Imita uma cruz Desenha um homem Conta 10 moedas Usa frases. Compreende ordens simples. Usa oraes. Responde a perguntas simples. Diz seu sexo. Usa conjunes e compreende preposies. Fala sem articulao infantil. Pergunta Por que?

5. Vacinao Ao nascer BCG + Hep B 2 meses DPT + Hib (=TETRA) + Sabin + Hep B + Rotavrus 4 meses DPT + Hib (= TETRA) + Sabin + Rotavrus 6 meses DPT + Hib (= TETRA) + Sabin + Hep B 9 meses Febre Amarela (rea endmica) 12 meses SCR 15 meses DPT + Sabin 5 - 6a DPT + Sabin + SCR 11 a 16a dT (a cada 10 anos) Rotavrus: a primeira dose deve ser aplicada at 14 semanas e a segunda at 24 semanas, pelo risco de intussucepo. Alternativa para Plio: 2 primeiras doses de Salk, demais de Sabin (maior chance de polio ps vacinal nas primeiras doses). Outras: Varicela: > 1a; Hepatite A: > 2a; 2 doses com intervalo de 6m. Contra-indicaes: Hipersensibilidade a um dos componentes Imunodeficincia congnita ou adquirida (BCG/DPT/SCR) Febre que sugira doena moderada a grave Rotavrus: mal formao do TGI, histria prvia de intussucepo. NO so contra-indicaes: Febre, IVAS, diarria leve Desnutrio Prematuridade Histria pregressa de doenas a que a imunizao destinada Doena neurolgica estvel Internao Infeco por HIV; Doena AIDS s no tomar BCG, SCR e DPT Retornos RN at 6 meses 6m 12m 12m-18m 18m a 24m 2a em diante Mensal Bimestral Trimestral Semestral Retorna aos 3, 5, 7 e 10 anos

DISTROFIAS
Desvio do estado nutricional por carncia ou excesso de nutrientes 1- Desnutrio - Carncia de protenas e/ou calorias. - Definida por percentil <3 ou desacelerao do ganho de peso em 3 avaliaes mensais consecutivas - considerado risco para desnutrio se p3-10 ou desacelerao em 2 meses Classificao - Pode ser do tipo marasmo (deficincia de calorias, desnutrio global), ou kwashiorkor (deficincia protica). - O tipo marasmo apresenta-se com magreza extrema, atrofia de subcutneo, hipoativo ou ansioso, pode apresentar anemia, diarria e infeces de repetio. - O tipo kwashiorkor apresenta aporte glicmico normal e no tem atrofia de subcutneo. Possui alterao intensa de anexos (pele, cabelos), edema, hepatomegalia e baixa albumina srica - Classifica-se em agudo ou crnico de acordo com alterao do crescimento, alm do baixo peso. Os critrios de Waterlow podem ser utilizados para este fim, atravs dos ndices P/I (peso em relao ao percentil 50 para a idade), A/I (altura em relao ao p50 para a idade), e P/A (peso em relao ao peso esperado para a altura p50 para a altura encontrada) nl: P/A >90 e A/I >95 leve: P/A 80-90% ou A/I 90-95% mod: P/A 70-80% ou A/I 85-80% grave: P/A <70 ou A/I <85 P/I Baixo Baixo Baixo A/I Normal Baixa Baixa P/A Baixo Baixo Normal

Agudo Crnico Pregresso - Critrios de Gmez: ndice P/I >90% - normal 75-90% - leve ou grau I 60-75% - moderada ou grau II <60% - grave ou grau III

Conduta: - Realizar HMG e PPF - Consultas freqentes ate recuperao nutricional - Aumentar aporte energtico dirio e variedade doa alimentos oferecidos (aporte calrico:120 a 150 kcal/kg calrico/dia e aporte protico: 2,5 a 3 g/kg/dia, aumentando 0,5g semanalmente at chegar a 5) - Dirio alimentar da criana detalhado - Tratar doenas concomitantes - Em desnutrio grave, pesquisar causas secundrias, como fibrose cstica, doena celaca e erros inatos do metabolismo 2- Raquitismo carencial - deficincia de vitamina D, levando a mineralizao inadequada do tecido sseo em crescimento - causas: alimentao pobre em colesterol, matria prima da vitamina D; falta de exposio a luz solar (mais comum) ; insuficincia heptica e renal; hiperparatireoidimo - A vitamina D estimula a absoro de Ca e P no intestino, a reabsoro renal de Ca e P e deposita Ca no osso. - Quadro clnico: baixo ganho pondero estatural, fronte olmpica, atraso da dentio, alargamento das epfises, frouxido de msculos e ligamentos, rosrio raqutico, trax em quilha, sulco na insero do diafragma, deformidade de difises e da coluna dorso lombar, fraturas patolgicas - Achados radiolgicos: aumento do espao interarticular, epfises em taa, duplo contorno do peristeo, fraturas em galho verde, encurvamento da difise, rarefao ssea - Conduta: -Raio X de punho E -dosagem de Ca, P, FA e PTH -Vitamina D (calciferol) VO em dose nica 600000 unidades

Preveno: - exposio ao sol - profilaxia alimentar - AD-til 2 a 4 gotas/dia dos 14 dias aos 2 anos

3- Anemias carenciais - Valores normais: 7m a 5 anos: 11,0 6 a 9 anos: 11,5 adolescentes: fem : 12,0 masc : 12,5 - anemia fisiolgica: diminuio da produa de eritropoetina devido ao aumento da oxigenao. O NADIR ocorre em torno dos 3 meses e pode chegar a 9,0 - quadro clnico: palidez, anorexia, apatia, perverso do apetite - Dx: HMG (anemia microcitica e hipocromica), reticulocitos (diminudos na maioria das vezes), perfil de ferro (baixo ferro srico, saturao de transferrina diminuda, capacidade de ligao de ferro aumentada, ferritina diminuda desde que no tenha nenhum processo inflamatrio). O perfil de ferro no necessrio sempre. - Tratamento: 4-6 mg Fe/kg/dia, divididos em duas a trs tomadas, longe de alimentos lcteos ou com clcio e junto com suco de frutas ctricas, mantendo at 6 semanas aps correo do Hb. Pode levar a alterao do hbito intestinal, epigastralgia e fezes escurecidas. Detectar e corrigir causas Orientaes alimentares (carne, verduras verde escuras, feijo) Incentivo ao aleitamento materno Controle das doenas infecto parasitarias - Profilaxia: Lactentes prematuros e PIG: a partir do 30o. dia de vida aos 2 meses, 2mg/kg/dia Lactentes a partir do desmame at os 24 meses, 1mg/kg/dia Lactentes e pr-escolares expostos a dieta inadequada, 2mg/kg/dia

ANEMIA
A Organizao Mundial de Sade define anemia como: - Hb < 11/dL em crianas entre 6 meses e 5 anos - Hb < 11,5 g/dL em crianas entre os 6 e os 9 anos - Hb < 12,0 g/dL em adolescentes do sexo feminino - Hb < 12,5 g/dL em adolescentes do sexo masculino As queixas clssicas so inespecficas: fraqueza, diminuio do apetite, alteraes do humor e distrbios do sono. Classificao Diminuio da produo: Sd. de Blackfan-Diamond (rara, falha de precursores eritrocitrios), megaloblstica (def. c. flico e vit. B12), microcticas (def. de Ferro). Aumento da destruio: defeito estrutural (esferocitose, eliptocitose), defito enzimtico (def de G6PD), hemoglobinopatia (falciforme, talassemia), alteraes imunolgicas (isoimunizao, autoimunes), infeco (malria), intoxicao. De acordo com o volume corpuscular mdio (MICROCITOSE < 75m3 - 100m3 > MACROCITOSE): Anemias microcticas: Anemia ferropriva (deficincias nutricionais e perdas sanguneas), intoxicao por chumbo, sndromes talasmicas Anemias macrocticas: - Com megaloblastose medular: Deficincia de vit. B12 e cido flico. - Sem megaloblastose medular: Anemia aplstica, Sndrome de Blackfan-Diamond, Hipotireoidismo, hepatopatias, processos infiltrativos em medula. Anemias normocticas: - Anemias hemolticas congnitas: hemoglobinopatias, defeitos enzimticos dos eritrcitos, alteraes da membrana dos eritrcitos. - Anemias hemolticas adquiridas: por imunocomplexos, anemias hemolticas microangiopticas, anemia hemoltica secundria a processos infecciosos, perdas sanguneas agudas, seqestro esplnico, insuficincia renal crnica. Toda criana com suspeita de anemia deve realizar: - HEMOGRAMA COMPLETO - CONTAGEM DE RETICULCITOS - PROTOPARASITOLGICO (Maiores de 1 ano) Alm do Hb, do Ht e do VCM, devemos avaliar: Coeficiente de variao do volume eritrocitrio: (RDW = RED CELL VOLUME WIDTH DISTRIBUTION) Valor normal: entre 11,5% E 14,5% Na anemia ferropriva o RDW est aumentado devido a ampla variao do volume das hemcias. Nas sndromes talassmicas, as hemcias se apresentam de tamanho uniforme, o que no leva a alteraes do RDW. Contagem de reticulcitos: Reticulcitos = Eritrcitos jovens A taxa de reticulcitos a relao percentual entre o nmero de reticulcitos e o nmero de eritrcitos (reflete a velocidade com que a medula est liberando eritrcitos jovens para a circulao perifrica). Taxa de reticulcitos > 7% em RN e > 2% nas demais faixas etrias indica aumento da eritropoese (anemias hemolticas, sangramentos agudos, incio do tratamento de reposio de nutrientes nas anemias carenciais. Taxa de reticulcitos < 0,5 % indica anemia carencial.

Abordagem A maioria dos autores considera vlido iniciar o tratamento com reposio de ferro (5mg/Kg/dia) nos lactentes e pr-escolares que apresentam: -Dados de histria que indiquem risco de ferropenia -Hemograma com anemia, microcitose e aumento de RDW -Contagem de reticulcitos baixa No caso de ausncia de resposta satisfatria, a principal possibilidade de que esteja ocorrendo falta de adeso s orientaes prescritas. O tratamento deve ser reorientado, levando-se em conta as dificuldades especficas para cada caso. A persistncia de anemia microctica em crianas devidamente tratadas indica a necessidade de confirmar ferropenia: - F srico < 30 G/100mL - Saturao de transferrina <16% - Ferritina <10 mg/L (lembrar que feritina aumenta em processos inflamatrios) Confirmada a ferropenia, o tratamento deve ser retomado reavaliando a possibilidade de associao de outras etiologias, como deficincias nutricionais mistas, processos inflamatrios crnicos e perdas sanguneas ocultas. Se a ferropenia for afastada, a investigao diagnstica deve excluir as demais causas de microcitose: sndromes talassmicas, processos inflamatrios crnicos, intoxicao por chumbo. A eletroforese de protenas deve ser realizada quando houver anemia microctica com RDW normal, uma vez que esta condio afasta a possibilidade de ferropenia e sugere talassemia. Principais causas de anemia na infncia Deficincia de ferro a principal causa de anemia na infncia, seja por dieta pobre em ferro, seja por perda de ferro (parasitose, refluxo gastro-esofgico por microsangramento). O quadro em geral se estabelece entre 6 meses e 2 anos, e cursa com irritabilidade, esplenomegalia (10-15%), geofagia (e outras alteraes allimentares). Trata-se de uma anemia microctica, hipocrmica.Em geral: ferritina <10 (diminui primeiro), Fe srico <30, Capacidade de ligao de ferro > 350, Saturao de transferrina <15%. Tratamento: - Adequaes dietticas - Reposio de ferro oral com ferro elementar (Sulfato ferroso): 5mg/kg/d - Mebendazol (100 mg, 2 vezes ao dia por 3 dias, em 2 sries) ou Albendazol (maiores de 2 anos: 400mg em dose nica) - Remoo de fatores causais ou agravantes

FATORES DE RISCO PARA FERROPENIA: Antecedentes perinatais: prematuridade, baixo peso ao nascimento, gemelaridade, sangramentos perinatais Antecedentes mrbidos: infeces de repetio, processos inflamatrios crnicos, enteroparasitoses, dairria recorrente, esofagite por refluxo gastro-esofgico, lceras ppticas, divertculos, plipos Uso de medicaes: corticoesterides, AAS, AINH, anticidos Alimentao: desmame precoce, aleitamento artificial sem reposio de ferro, prematuros ou baixo peso ao nascer sem suplementao de ferro, excesso de oferta lctea em substituio s refeies de sal, inadequao na composio das refeies de sal, vegetarianismo SINAIS SUGESTIVOS DE FERROPENIA: Desnutrio Cabelos descorados Estrias longitudinais em unhas Glossite, quelite angular Hepatoesplenomegalia

Anemia Fisiolgica Entre 2-3m, geralmente Hb > 9; mais intensa em prematuros. Por aumento da saturao de O2 para 95% (gerando diminuio da eritropoese), menor sobrevida da hemcia fetal, aumento do volume sanguneo total. Sd. de Blackfan-Diamond Entre 2-6m de vida, anemia importante. Tambm conhecida como eritroblastopenia congnita. Anemia normocrmica, macroctica; Hb fetal aumentada, eritropoetina alta, reticulcios diminudo, Medula ssea com baixa atividade eritropotica. Tratamento: transfuses, transplante de medula ssea. Anemia Megaloblsticas Deficincia de cido flico por diminuio da oferta (presente em leite humano e vaca, pobre em leite de cabra) ou absoro. Em geral se manifesta entre 4-7m, cursa com baixo ganho de peso, irritabilidade, diarria crnica (c. flico age na diviso celular, afetando clulas intestinais). Anemia macroctica, reticulcitos baixos, pode haver leucopenia/plaquetopenia, nvel srico de cido flico diminudo, teste de hipersegmentao de neutrfilo aumentado (>5% com 5 ou + lobos). Medula ssea com hiperplasia eritride, metamielcitos gigantes. Tratamento: cido flico IM 1-2mg/d Deficincia de vit B12 Anemia perniciosa (por baixa produo de fator intrnseco, alteraes em fundo gstrico ou leo terminal) ou por baixa ingesto de carne. Em geral manifesta-se entre 9m-10a; irritabilidade, anorexia, lingua careca, hiperemiada e dolorosa; alteraes neurolgicas, leves em geral. Anemia macroctica, hipersegmentao de neutrfilos, B12<100pg/mL e teste de Schilling (diferencia por B12 marcada, origem do dficit).

FATORES DE RISCO PARA DEFICINCIA DE VIT. B12 : Antecedentes mrbidos: acometimento do leo terminal, (stio de absoro da vit B12 ligada ao fator intrnseco), ingesto de substncias custicas, crianas gastrectomizadas (pela falta de fator intrnseco) Uso de medicamentos: anticidos, drogas bloqueadoras da secreo de suco gstrico Alimentao: filhos de mes com dieta estritamente vegetariana, crianas com dieta estritamente vegetariana. FATORES DE RISCO PARA DEFICINCIA DE CIDO FLICO: Antecedentes mrbidos: Doena de Crohn, Doena Celaca, prematuridade, anemias hemolticas Uso de medicamentos: metotrexate, trimetoprim, pirimetamina, anticonvulsivantes e plulas anticoncepcionais Alimentao: aleitamento exclusivo com leite de cabra, baixa oferta de vegetais (ou cozimento excessivo dos mesmos) SINAIS SUGESTIVOS DE DEFICINCIA DE CIDO FLICO E VIT. B12 : Glossite Ictercia (eritropoese ineficaz) Petquias Alteraes neurolgicas (parestesia simtrica, diminuio da fora muscular, ataxia espstica)

Esferocitose Gentico, alterao na espectrina (responsvel pela entrada de sdio), maior permeabilidade ao Na. Quadro clnico: em geral manifesta-se no perodo neonatal ou infncia precoce, cursa com anemia, ictercia. Em maiores de 1 ano pode haver aumento de bao e clculos biliares. Anemia Macroctica por reticulocitos, reticulocitose (5-20%), alteraes morfolgicas, prova de fragilidade osmtica (hemcias em concentraes progressivamente mais diludas, na esferocitose, h destruio das hemcias em concentraes menos diludas), aumento de bilirrubina indireta. Tratamento: esplenectomia. Deficincia de G6PD Gera anemia hemoltica espontnea crnica ou hemoltica episdica induzida por drogas como dipirona. Herana recessiva ligada ao X, mais comum em meninos. Quadro com ictercia. Hemlise aps ingesto de substncias oxidantes (ex. antipirticos) Queda abrupta de Hb, reticulocitose, aumento de BI, atividade baixa de G6PD (<10%). Preveno: evitar usar drogas oxidantes. Profilaxia das anemias carenciais

Aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida Oferta de 2 refeies de sal a partir do 7- 8 ms de vida Evitar o consumo de alimentos que dificultam a absoro de ferro junto s refeies de sal (ex. leite, excesso de cereais, etc) Estimular o consumo de frutas e vegetais crus Orientar os vegetarianos quanto ao risco de ferropenia e, a longo prazo, de deficincia de Vit B12 Reposio de cido flico para lactentes em aleitamento exclusivo com leite de cabra Reposio de Vit B12 para lactentes filhos de mes estritamente vegetarianas (em aleitamento exclusivo) Reposio de ferro para lactentes prematuros e pequenos para a idade gestacional, a partir do 2 ms de vida (2mg/Kg/dia), durante 2 meses consecutivos Reposio de ferro para lactentes em aleitamento artificial (1mg/Kg/dia) Reposio de ferro para lactentes e pr-escolares expostos dietas inadequadas, enquanto as adequaes alimentares esto sendo incorporadas

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DIARRIA
DEFINIO Alterao do hbito intestinal com aumento da freqncia e/ou diminuio da consistncia das fezes. FISIOPATOLOGIA - Agente adere clula com produo de toxina que no lesa a clula - Agente adere clula com produo de toxina que lesa a clula - Agente adere fortemente clula com produo de toxina que lesa a clula (difcil clareamento) - Agente adere e invade a mucosa CLASSIFICAO QUANTO AO INCIO DOS SINTOMAS - Diarria aguda: menos que 15 dias - Diarria persistente: mais que 15 dias com incio semelhante aguda - Diarria crnica: no tem incio agudo e se prolonga por mais de 15 dias ETIOLOGIA Diarria Crnica - rara em crianas, geram distrbio nutricional importante associado. - Agentes: Doena celaca. - Diagnstico: prova da absoro, sorologia, Bx intestinal. Diarria Persistente - Clareamento do agente mais difcil. - Hospedeiro imunodeprimido ou desnutrido. - Agente adere fortemente. - Principalmente infecciosa. - Agentes: E. coli enzimo negativa, Criptosporidium (protozorio; promove grandes perdas). Diarria Aguda - o tipo mais prevalente, 85% infecciosa, outros 15%: alrgica, por dieta laxativa. AGENTES: Vrus: 90% das infecciosas agudas. Rotavrus - Transmisso oral-fecal e perdigotos; - Nas reas tropicais ocorre durante o ano todo; - Em maior proporo ao redor dos 6 meses; - Extremamente lesivo. Invade a mucosa e destri grande nmero de entercitos, principalmente em jejuno e leo. - Histria natural: Pode ocorrer pdromo: gripe sem febre vmitos incoercveis e 24h aps vmitos diarria lquida + febre + prostrao (48-72h o quadro mais importante) melhora do vmito e da febre diarria pode persistir por at 14 dias (reepitelizao do intestino); - Quanto menor a criana mais intenso o quadro clnico; - Diagnstico: pesquisa de rotavrus nas fezes; - Tratamento: suporte evitar desidratao. Enterovrus - Doena mais autolimitada e com menos sintomas sistmicos; - Diarria menos volumosa que a do rotavrus; - Pode ter como sintomas associados conjuntivite e exantemas; - No possvel isolar o vrus; - Tratamento: suporte. Bactrias E. coli - Produz quadros leves a muito graves (enteropatognica clssica, enterohemorrgica, enterotoxignica, enteroinvasiva); - Pode ter febre, vmito, diarria (disinteria); - Transmisso oral-fecal;

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- Isolamento bacteriano em coprocultura (demora 8 dias para ficar pronto); - Tratamento: Suporte Shiguella - Invade a mucosa, maior causador de disinteria; - Pode levar a sepse e convulso; - Tratamento: Bactrim Salmonella - Invade a mucosa, agressiva; - Pode dar osteomielite, artrite, BCP com derrame pleural e pericardite; - Tratamento: Cefalosporina de 3 gerao Clostridium - Anaerbio, associado ao uso de ATB; - Pode dar colite pseudomembranosa Clera - Grandes perdas; - Tratamento: Tetraciclina Campylobacter - Vibrio, causa disinteria - Tratamento: Eritromicina

Antibioticoterapia

Indicaes Absolutas (independente do agente): - Quadro sugestivo de sepse; Imunodeprimidos; - RN - Clera Indicaes Relativas: - Presena de sangue e muco nas fezes Protozorios Entamoeba hystoltica; Cryptosporidium; Giardia Lamblia - Intercala diarria e obstipao - Tratamento: Metronidazol Fungos Principalmente em imunodeprimidos e crianas com ATB de amplo espectro por longo perodo. Vermes Strongiloides - Grandes perdas - Tratamento: Tiabendazol Intoxicao Alimentar - Quadro mais autolimitado, 2-3 dias; - Toxina (S. aureus, Bacillus aureus, Clostridium pertingens) No infecciosas: erros alimentares Diarria hiperosmolar: - Leite + gua + farinha + acar (excesso de carboidratos); - Sorbitol: presente em produtos industrializados; - Quadro: no acompanhada de vmitos e febre, mais prolongado.

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Classificao do Estado de Hidratao Dados Clnicos Sem desidratao Perda de peso At 5% Aspecto Alerta TEC (seg) <3s Mucosas mida Fontanela Normal Olhos Normal Turgor cutneo Diminudo Pulso Cheio FC Normal PA Normal Diurese Diminuda

Algum grau 5-10% Irritado, com sede 3-10s Seca Deprimida Encovado Pastoso Acelerado Aumentada Pouco diminuda Oligria

Desidratao Grave >10% Deprimido/Comatoso >10s Seca Muito deprimida Encovados Prega persistente Fino/iImpalpvel Taqui ou Bradi Hipotenso Oligoanria

Tratamento Sem sinais de desidratao (99% dos casos) - Aumentar oferta hdrica em casa; - No suspender dieta; - Ensinar sinais de desidratao; - SRO toda vez que apresentar diarria; - Criana em aleitamento materno exclusivo manter exclusivo; - Antiemtico (dimenidrinato, Plasil s >2 a). Algum grau de desidratao - TRO no hospital; - Manter aleitamento materno (se no = jejum); - No administrar antiemtico (sonolncia) TRO - Soro de reposio da OMS; - Pesar criana no incio, sem roupa, e a cada hora; - Oferecer SRO vrias vezes, em pequenas quantidades (diminui chance de vmitos); Reavaliar a cada hora (por no mximo 6 horas); ndice de Reteno (IR) = Diferena do peso (em 1hora) x 100 Volume ingerido (em 1hora) - Sucesso da TRO - Desaparecimento dos sinais de desidratao; - 2 diureses claras; - IR > 20%. - Contra Indicaes - condies clnicas que impossibilitam a ingesto hdrica (vmitos constantes mais de 3 episdios/hora); - rebaixamento do nvel de conscincia ou crise convulsiva; - Distenso abdominal, irritao peritoneal; - Suspeita de processo infeccioso grave; - Desidratao grave. - Indicao para hidratao IV - Desidratao grave; - Suspeita de distrbios hidroeletrolticos graves; - Contra indicao de TRO; - Insucesso da TRO. - TRO por SNG - Recusa persistente, vmitos persistentes, IR <20% em 2 horas - SRO 30mL/Kg/h nos primeiros 10 min aumentar at 60mL/Kg/h

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Desidratao Grave - Hidratao IV; - Checar e corrigir DHE; - Ver se tem indicao de ATB: - Clera: tetraciclina; - RN, Desnutrido, Imunodeprimido, SEPSE: Cefalosporina de 3a gerao ou Amicacina; - Disinteria: BEG aguarda copro. MEG: cido nalidxico. - Investigao: criana internada, doena por mais de 7 dias, diarria muco-sanguinolenta: - Coprocultura (E. Coli, Shiguella, Salmonella, Campylo); - Pesquisa (rotavrus, clostridium, cryptosporidium); - PPF.

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HIDRATAO
Desidratao: Perda de peso sem perda de tecido 40%EC 60%IC
Osm = 300 Osm = 300

1)

Desidratao isotnica / isosmtica / isonatrmica (130 Na 150) 65% dos casos. Ex: diarria e vmitos comuns.
300 300

2)

Perda proporcional de gua e eletrlitos Desidratao hipotnica / hiponatrmica / hiposmolar (Na < 130) 30% dos casos. Ex: clera, diarria prolongada com reposio apenas de gua.
240 300

Paciente no tem sede porque a osmolaridade est diminuida. A criana fica sonolenta. A osmolaridade regula a secreo de ADH, juntamente com o volume e a presso. - OSM ADH - Volume ADH - Presso ADH Ao dar volume, corrige-se o volume e a presso, mas no a osmolaridade. Paciente vai urinar bastante e continuar desidratado. Tem que corrigir tambm o Na. Pode causar edema cerebral, (agitao, confuso e coma) 3) Desidratao hipertnica / hipervolmica / hiperosmolar (Na > 150) 5% dos casos. Ex: insolao, febre alta, taquipneia.
340 260

Paciente no parece estar desidratado, muito irritadio, taquicrdico, taquipneico, febril e vomitando (por estmulo do centro da temperatura, vmito e respirao). Pode ocorrer retrao com microhemorragias cerebrais difusas, que podem levar a seqelas neurolgicas. Menos manifestaes de perdas do EC. Osmolaridade = 2Na + 6glic + uria + outros 18 15

Soros

1) Expanso (isotnica) Antes de iniciar expanso colher exames: Na, K, U, Cr, HMG, PCR ou VHS, gasometria. Em pacientes internados por diarria tambm pedir: coprocultura e pesquisa de rotavirus. Soro de reposio: - 5% do peso (50mL/Kg/hora) - Soro SF + SG5% - EX: 10Kg SF ------------ 250mL SG5% -------------- 250mL Se choque: 20mL/Kg em 20 minutos; S SF; Repetir at melhora.

Reavaliar em 1 hora. Provavelmente a criana vai precisar de nova expanso (desidratao grave perde mais de 10% do peso). Reavaliar novamente, de hora em hora, at melhora.

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2) Manuteno Deve ser calculado de acordo com perdas normais de gua e eletrlitos proporcionais a atividade metablica. Regra de Holliday - At 10Kg 100Kcal x PKg - 10-20Kg 1000 + (P-10) x 50Kcal - > 20Kg 1500 + (P-20) x 20Kcal Para cada 100Kcal - gua 100mL - Na 3mEq - K 2,5mEq - Gli 8g Necessidade diria. Exemplo: Criana de 18Kg. 1) calcular calorias necessrias 1000 + (18-10) x 50 = 1400Kcal. 2) Calcular necessidade de gua Mesma quantidade de Kcal. 1440Kcal = 1440mL 3) calcular necessidade de glicose 8g ----------------100Kcal 1000mLSG10%----------------------- 100g gli x -----------------1400Kcal x = 112g glicose x ---------------- 112g gli 4) calcular necessidade de Sdio 3mEq------------100Kcal 1000mLSF0,9%---------------------150mEq Na+ x ---------------1400Kcal x = 42mEq Na+ x ---------------- 42mEq Na+ 5) calcular necessidade de Potssio 2,5mEq --------100Kcal 1mL KCl 19,1% ---------------------- 2,5mEq x -------------1400Kcal x = 35mEq x -----------------35mEq 6) dividir cada valor por 2 (12/12horas) SG10%--------------------------- 560mL SF0,9% -------------------------- 140mL EV 12/12 horas KCl 19,1% --------------------- 7mL OBS: Obviamente a regra prtica muito menos trabalhosa!!! 3) Reposio Indicada quando h perdas anormais. Evita nova desidratao Deve ser somado ao soro de manuteno Perdas Leves ou moderadas 50 mL/Kg em 24 horas SF0,9% ----------------- 1 Proporo SG10% ----------------- 1 KCl 19,1% -------------- 1mL/Kg 100mL/Kg em 24 horas Perdas Graves SF0,9% -------------------------- 2 Proporo SG10% ------------------------- 1 KCl 19,1% ---------------------- 1mL/Kg Prtica (soro de manuteno) 1) Calcular calorias totais 2) Calorias totais = volume total 3) Dividir volume total por 5: 4 partes de SG10% 1 parte de SF0,9% 4) Adicionar K+ = cada 100mL vol. Total 1mL KCl 19,1% 5) Dividir 8/8 ou 12/12 horas.

SF0,9% 150mEqNa/L SG10% 100g gli/L KCl 19,1% 2,5mEqK/mL NaCl3% 500mEqNa/L

x = 1120mL SG10% x = 280mL SF0,9% x = 14mL KCl19,1%

Exemplo: Criana com 18Kg e perda grave. Soro de reposio 100mL ----------------- 1Kg x --------------------- 18Kg x = 1800mL SF0,9% --------------------------- 1200mL SG10% --------------------------- 600mL KCl 19 1% ----------------------- 18mL

Somar com soro de manuteno e dividir por 2: SF0,9% ----------------------------- 740mL SG10% ------------------------------ 860mL KCl 19,1% ---------------- 16mL EV 12/12 horas

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Situaes Especiais
Administra-se a expanso at que se tenha os resultaos dos exames. Se existir alguma alterao, esta deve ser corrigida. 1) Hiponatremia Tratamento: repor Na quando < 120mEq/L ou entre 120-130 com sintomas. (Na esperado Na encontrado) x Peso x 0,6 = mEqNa Exemplo: (130 120) x 10 x 0,6 = 60mEqNa Reposio com NaCl3% ---------- 1mL = 0,5mEqNa Exemplo: 1mL NaCl3% ------------- 0,5mEq Na x --------------------- 60mEq Na x = 120mL NaCl3% Velocidade de Infuso: V = 10mL/Kg/hora Exemplo: Para 10Kg: NaCl3% ------------ 120mL Correr em 1 hora e 12 min

2)

3)

A correo deve ser lenta para evitar leso de clulas (soluo concentrada) Hipernatremia Tratamento: hidratao com soro ao meio 1SF0,9% : 1 SG5% 20mL/Kg/h (5% do peso em 2h30) A expanso deve ser feita de modo lento em hipernatrmicos, cardiopatas. Desnutridos graves, anemia falciforme e DM (hiperglicemia). No se dilui com SF0,45% ou com gua destilada pois ocorre hemlise. Hipopotassemia Quadro clnico: hipotonia, hipoatividade Corrigir quando K < 2,5 Adicionar KCl 19,1% na soluo de expanso. Velocidade = 0,5mEq/Kg/h (mx = 20mEq) Exemplo: Criana com 10Kg SG5% -------------------- 250mL SF0,9% -------------------- 250mL KCl 19,1%---------------- 2mL

EV em 1h Colher novos exames depois de 1 hora

4)

5)

2,5< K < 3,5 reposio VO Quando melhor da desidratao a reposio de potssio deve continuar. Hiperpotassemia Quadro clnico: fraqueza muscular, arritmias Causa: iatrogenia - Se K< 6,5 sem alteraes ECG: Suspender oferta de K Controle de 12/12h - Se K > 6,5 ou alteraes ECG: Gluconato de clcio, Sorcal, Diurtico, 2 inalatrio, BIC (SN), Dilise (se insuficincia renal). Acidose Quadro clnico: m perfuso perifrica, respirao de kussmaul. A correo parcial para retirar o paciente da situao crtica (no se corrige totalmente para no dar alcalose rebote). O restante da correo espontnea, aps reidratao da criana e recuperao da funo renal. Com gasometria Corrigir se pH < 7,1 e BIC < 10 ou BIC 8. mEq BIC = (15 BIC inicial) x 0,3 x Peso BIC3% 1mL = 0,36mEq Diludo : com gua destilada Infuso em 2 horas. Sem gasometria Volume = 5% do peso/h Dividir total por 12 SG5% ---------------- 7 partes SF0,9% --------------- 4 partes BIC3% ------------------------ 1 parte

EV em 1h

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DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO BSICO

Valores normais pH pCO2 pO2 BIC BE ACIDOSE METABLICA Gaso A: pH baixo, BIC baixo, BE baixo AG = Na ( Cl + BIC) normal = 10 Causas: 1- AG normal - diarria - acidose tubular renal 2- AG aumentado - cetoacidose diabtica - insuficincia renal - acidose ltica - rabdomilise Tratamento - Avaliar se distrbio simples ou misto pela frmula: pCO2 = Bic x 1,5 + 8 +- 2 -Coreo do Bic quando pH < 7,10 + Bic < 10 ou Bic isolado < 8 ( 15 Bic do paciente) x Peso x 0,3 = meq Bic repostos - Usar Bic a 3% ( 1ml = 0,36 meq) diludo ao meio com gua destilada ALCALOSE METABLICA Gaso A: pH alto, Bic alto, BE alto Causas: - vmitos - diurticos - uso de glicocorticides, Sd. de Cushing - hiperaldosteronismo - hipocalemia grave - Avaliar se distrbio simples ou misto: pCO2 = 0,6 x Bic Adulto 7,35 7,45 36 44 80 100 22 - 24 0 +- 2 Lactente 7,39 +- 0,02 33,8 +- 3,7 60 - 80 21,1 +- 1,9 -3,2 +-1,7 RN 7,38 +- 0,03 33,6 +- 3,4 50 60 21,4 +-1,6 -3,1 +- 1,7

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ACIDOSE RESPIRATRIA Gaso A: pH baixo, pCO2 alto por reteno - Aguda: Bic varia no mximo 5 para compensar - Crnica: Maior variao do Bic e alterao do BE pela compensao renal Causas: - depresso do SNC - doenas neuromusculares - obstruo aguda de VA - pneumonia - Avaliar se distrbio simples ou misto: Bic = 0,4 x pCO2 quando crnica Bic = 0,1 x pCO2 quando aguda ALCALOSE RESPIRATRIA Gaso A: pH alto, pCO2 baixo por hiperventilao - Aguda: Bic varia no mximo 5 - Crnica: compensao renal, com maior variao do Bic e BE Causas: - ansiedade - hipxia - sepse - embolia pulmonar - anemia grave - Avaliar se distrbio simples ou misto: Bic = 0,5 x pCO2 quando crnica Bic = 0,2 x pCO2 quando aguda

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IVAS
Doena mais prevalente em crianas Mecanismos de defesa: - Filtrao aerodinmica de partculas - Reflexos (tosse, espirro, bronco espasmo) - Sistema muco ciliar (o mais importante) - Clerance fagocitrio - Agentes anti-microbianos inespecficos IgA (deficincia fisiolgica at os 5 anos) - rgos linfides - Anticorpos - Sistema complemento Fatores Predisponentes - Idade: relao com estado imunolgico. At 6m Ac maternos; 6m a 5a - IgG e IgA; 8a igual ao adulto - Estado nutricional - Ambiente: higiene, institucionalizadas - Patologias associadas: atopia, desnutrio.

RINOFARINGITE AGUDA (RESFRIADO COMUM)

Infeco viral benigna e auto-limitada Epidemio: - 3 a 7 episdios / criana / ano. - poca: outono, inverno, primavera (mudana climtica altera o funcionamento do sistema muco-ciliar). - Transmisso: contato interhumano. Quadro Clnico: - 1-3 dias: prdromo: inapetncia - 2-7 dias: evoluo - sintomas respiratrios coriza, espirros, obstruo nasal - sintomas gerais febre baixa, anorexia - 7-14 dias: resoluo Diagnstico: clnico. Diferencial: sarampo, escarlatina. Etiologia: - 70% rinovrus - Adenovrus: quadro clnico mais importante (febre at 40C) Dx Infeces bacterianas - Influenza: quadro clnico de gripe (mais sintomas sistmicos: febre, mialgia) Complicaes: - OMA - Sinusite - BCP Conduta: Tratamento - Orientaes gerais (fracionar dieta, lquidos VO) - Lavagem nasal - Antitrmico SN. Evitar AINH e AAS: Sd. de Reye Alteraes hepticas (esteatose), alteraes SNC (vasculite) - Orientar sobre evoluo, benignidade e sinais de complicaes.

FARINGO AMIGDALITE AGUDA (FARINGITES E AMIGDALITES)

Epidemio: - Maiores 1a -2a (menores no tem tecido linfide formado) - Transmisso: contato inter humano Quadro Clnico (conforme a etiologia): - Viral: tosse, coriza, rouquido, diarria - Bacteriana: adenomegalia submandibular, petquias em palato, exantema escalartiniforme, dor abdominal (adenite mesentrica adenomegalias e infartos ganglionar abdominal Dx dif. Abdome agudo)

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- Ambos: odinofagia, febre (bact. mais alta), hiperemia local, exsudato (bact purulento, vrus pode ser ou no) Diagnstico: Clnico Exames s se necessrio. Cultura de orofaringe. HMG. Deteco de Ag (bom mas caro) Diagnstico diferencial: - Difteria: Placas branco acinzentadas em amigdalas (pode obstruir VA), grande queda do estado geral. - Mononucleose (mono-likes): Adenomegalia, hepatomegalia, HMG com desvio e atipia, exsudato farngeo, enantema em palato, exantema. Etiologia: - 50% viral. Adenovrus, Influenza. Pico 2-5anos - bacteriana: Strepto hemoltico grupo A (ou pyogenes). Moraxella e Haemofilus. Pico 5-7anos Complicaes: - Abcessos (periamigdalianos / retrofarngeos) - Febre reumtica (aps 3 sem) - GNDA streptoccica (aps 10dias) Conduta: ATB: - 1 escolha Peni Benzatina 50.000UI/Kg IM dose nica - 2 escolha Amoxacilina 50mg/Kg/dia 8/8horas VO por 10 dias Eritromicina - 3 escolha s se falha teraputica Cefalo de 1 gerao, cefalo de 2 gerao, clavulin - Se abscesso: Internao, ATB EV, drenagem, tonsilectomia (4 episdios/ano, abscesso, obstruo VA)

RINOSSINUSITES (SINUSITES)
Aerao dos seios da face: - Maxilares e etmoidais: a partir de 6 meses - Frontais: por volta dos 7 anos - Esfenoidais: na adolescncia Fisiopatologia: Obstruo stio de drenagem + Disfuno muco-ciliar + Alterao na secreo Fatores predisponentes - Infeces respiratrias - Rinite alrgica - Mal formaes e obstrues - Doenas sistmicas (mucoviscosidade, disfuno ciliar primria) - Ambientais: fumo, ar seco/poludo, frio Etiologia - Streptococcus pneumoniae 30% - Haemophilus influenzae (no tipvel) 20% - Moraxella catarralis 20% - Streptococcus pyogenes - Anaerbios (dentes) - Staphilococcus aureus sinusite crnica Quadro clnico - Rinorria: hialina ou purulenta - Tosse seca que piora com decbito - Febre: pode estar ausente, intermitente, leve - Congesto nasal - Halitose - Cefalia 10% - Exame fsico: sinal da vela, dor percusso dos seis da face, rinoscopia anterior com hiperemia e secreo - Evoluo: arrastada, por volta de 14dias Diagnstico: CLNICO!! Complicaes: - Abscesso, cronicidade, celulite periorbitria (risco para trombose de seio venoso) Oxa + Cloran, meningite e osteomilelite. - Para casos complicados:

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- RX seios da face: nvel lquido ar, espessamento da mucosa de 4mm ou mais - TC seios da face: para casos crnicos e recorrentes - Puno aspirativa do seio: paciente internado com ATB de amplo espectro Conduta - O tratamento indicado para evitar complicaes. - Normalmente evolui para resoluo espontnea. - Sintomticos: lavagem nasal, antitrmicos SN, corticide tpico ou sistmico SN ( congesto), analgsicos SN. - ATB: 1 escolha: amoxacilina 50mg/Kg/dia 8/8h por 14 dias 2 escolha: se falha da 1 cloranfenicol, Cefuroxima, Clavulin 3 escolha: se complicaes Cefalo de 3 ou Oxa + Cloran

Inflamao do ouvido mdio com formao e acmulo de pus. Epidemio: - 70% dos casos em crianas menores que 2 anos - Reduo da incidncia aps os 5 anos. (crianas menores que 2 anos tem a tuba auditiva mais horizontal e mais curta). - Pico: 6m-1, 4-5 anos Fatores predisponentes: - Acmulo de secreo em oro e rinofaringe - Refluxo de secreo ou leite para a orelha mdia (amamentar com criana deitada) - Caractersticas anatmicas do lactente, hipertrofia de adenide, fenda palatina - Ausncia de aleitamento materno - Baixo nvel scio-econmico, creche - Atopia Etiologia - Vrus: 10% VSR, adnovrus, influenza - Bactrias: isoladas em 70% - Streptooccus pneuoniae 30% - Haemphilus influenae 20% (30% resist. a Peni) - Moraxella catarralis 10% (100% resist. a Peni) Em menores que 2m pensar em enterobactrias. Quadro clnico: - Febre, irritabilidade, anorexia (dor as mamadas) - Otalgia, otorria, - Vmitos, vertigem, - Otoscopia: abaulamento, MT:hiperemia, esbranquiada ou amarelada, perda da translucidez, vascularizao radial, otorria. Diagnstico: CLNICO!! Complicaes: - OM supurada secreta por 2-5dias e cicatriza em 20 dias. Realizar teste audiomtrico. - Abscesso, labirintite. - SNC: abscesso, meningite. Conduta: - Locais calor local - Sintomticos: analgsicos tpicos ou sistmicos, antitrmico - ATB: 1 escolha: Amoxcilina 50mg/Kg/dia 8/8h por 10 dias 2 escolha: se falha nas 1 72hs dose de Amoxacilina para 70-100mg/Kg/dia, Clavulin, Cloranfenicol, Cefalo de 2 gerao (Cefuroxima). 3 escolha: Cefalo de 3 gerao.

OMA (OTITE MDIA AGUDA)

Epiglotite
Infeco aguda que acomete estruturas superiores s pregas vocais (epiglote, aritenides e pregas ariepiglticas), provocando um quadro agudo de desconforto respiratrio, que se no diagnosticado e tratado rapidamente, pode levar morte.

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Etiologia - Bacteriana: mais comum Haemophilus influenzae tipo b (diminuio importante depois de vacinao). - Outros: S aureus, Streptococcus grupo A e B, Streptococcus pneuoniae, N. menigintidis. Quadro clnico - Prdromo: febre baixa e dor de garganta. - Evoluo rpida: disfagia, odinofagia, da salivao, febre alta, dispnia grave com estridor expiratrio. - Paciente e posio sentada, pescoo estendido e com boca aberta e queixo protruso. Diagnstico - Histria e achados clnicos - Confirmao: laringoscopia direta (pode ser necessria a realizao do exame em ambiente cirrgico dotado de material para respirao artificial). - Evitar manipulao: abaixar a lngua, aspirao pode agravar edema de epiglote. Tratamento ATB: Ceftriaxone ou Cloranfenicol

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BRONQUIOLITE
DEFINIO Primeiro episdio de chiado, taquipnia, desconforto respiratrio e sinais radiolgicos de hiperinsuflao pulmonar com prdromo de rinorria e tosse. Acomete crianas menores de 2 anos. EPIDEMIOLOGIA - Lactentes (at 2 anos de idade) incio com 2-3 meses e pico com 6 meses. - Sazonalidade: outono / inverno - Predomnio no sexo masculino FATORES DE RISCO - Masculino - No amamentados - Ambiental: promiscuidade ambiental e tabagismo passivo. Fatores que influenciam na gravidade: - Baixa idade: crianas menores que 6 semanas ou com histria de prematuridade - Cardiopatia congnita: especialmente aquelas que cursam com hipertenso pulmonar - Doena pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrose cstica, aspirao recorrente, hipertenso pulmonar primria - Imunodeficincia: primrias ou secundrias - Outras doenas crnicas: principalmente anomalias congnitas. FISIOPATOLOGIA Maior suscetibilidade da criana: - Menor calibre da via area - Maior quantidade de glndula mucosa, - Pouca musculatura lisa (maior colabamento), - Diminuio dos poros de Kohn (diminuio da circulao colateral de ar). Evoluo: - Leso epitlio inflamao - Aumento da secreo obstruo - Distrbio misto: reas hiperinsufladas / atelectasias. ETIOLOGIA Viral: - 70% vrus sincicial respiratrio. - 30% outros: influenza, parainfluenza, adenovrus (+ agressivo), rinovrus, metapneumovrus 5 10% dos casos: Clamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma pneumoniae. QUADRO CLNICO - Incubao: 3 8 dias assintomtico - 1 ao 2 - 3 dia sintomas gripais: coriza, tosse e espirros, diminuio da aceitao alimentar. - 2- 3 ao 4- 5 dia febre + sintomas respiratrios: dispnia progressiva, chiado, tiragens, roncos, estertores subcreptantes. 4 e 5 dia: proeminncia dos sintomas. - 4 ao 7 dia resoluo do quadro EXAMES COMPLEMENTARES RX trax: sempre pedir no primeiro episdio de chiado. Sinais de hiperinsuflao n EIC, herniao de parnquima, retificao de arcos costais. Atelectasias. Hemograma Gasometria se insuficincia respiratria. Oximetria de pulso Pesquisa etiolgica: Ag viral (ELISA, IMF), pesquisa de anticorpos.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL - PNM afebril do lactente RX: infiltrado intersticial. - BCP micoplasma, coqueluche. - Corpo estranho quadro mais sbito.

- Lactente chiador - Mucoviscoscidose - ICC

COMPLICAES - OMA (70-80% dos casos): edema de tubas, mantm sibilncia; - PNM secundria; - Bronquiolite obliterante: evoluo no limitada da inflamao. QC dura 6 semanas. TC: padro mosaico. Bx: fibrose - Sibilncia recorrente: hiperreatividade brnquica at 12 anos. TRATAMENTO Ambulatorial - Fluidificar secrees: hidratao VO + lavagem nasal - Remoo de secrees: fisioterapia respiratria tapotagem - Diminuir chance de aspirao: decbito elevado Hospitalar - Quando: - Aparncia txica - Saturao de O2 < 95% - Prematuridade: idade gestacional menor que 35 s - Esforo respiratrio intenso - Idade inferior a 3 meses - Improvvel aderncia ao seguimento - Nutrio: manter dieta, considerar SNG ou espessamento do leite - Hidratao - Oxigenioterapia: manter SpO2 > 95%, FiO2 = 40% - Fisioterapia respiratria

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SNDROME DO LACTENTE CHIADOR

DEFINIO Criana de at dois anos que apresenta crise de sibilncia por mais de um ms ou crises recorrentes (3 episdios de uma semana em um perodo de 3 meses). Principal causa: hiperreatividade brnquica. EPIDEMIOLOGIA Idade menor que dois anos (obs: at os dois anos no usado o termo asmtico). FISIOPATOLOGIA - Secreo em via area estreita - Edema de mucosa - Broncoespasmo discreto

luz da via area sibilo

QUADRO CLNICO - Dispnia, cansao, chiado - Cianose - Uso de musculatura acessria - dimetro AP - Sibilos, roncos, tempo expiratrio prolongado, MV, estetores subcreptantes - FR INVESTIGAO LABORATORIAL - RX trax - Hemograma - PPF - Dosagem de NaCl no suor - EED, cintilografia, pHmetria, - Ca, P, Fosfatase Alcalina - PPD + K suco gstrico matinal CAUSAS DE SIBILOS - Processo Infeccioso - Virais: parainfluenza,VSR, Adenovrus, Rinovrus, Metapneumovrus - Bacterianas: PNM, Tuberculose - Verminoses: Sd. Loeffler - DRGE - Considerado fisiolgico at os dois anos de idade. - Sintomtico: Bromoprida ou Motilium. Em geral TTO conservador. - Hiperreatividade Brnquica / Bronquiolite Obliterante - Agresso ao bronquolos e vias areas com reparo com tecido de granulao e fibrose. - RX trax / TC trax / Bipsia 2 / corticide / transplante - Corpo Estranho - Avaliar com RX trax - Sibilos persistentes - Mucoviscidose - Alterao na bomba de Sdio e Potssio secrees mais espessas - Cardiopatias / Malformaes / Tumores - Congesto pulmonar - Deficincia de 1 antitripsina - Malcias - Alterao no tecido de sustentao colabamento da rvore respiratria. Sem melhora com 2 - Alergia ao leite de vaca - Raro, realizar Prik test. - Imunodeficincias - Infeces de repetio - Broncodisplasia Pulmonar - Crianas prematuras at 2 anos, que sofrem leso pulmonar pelo oxignio da ventilao mecnica - Sd Lobo Mdio

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EPIDEMIOLOGIA: - 2 anos Beb chiador - 2-5 anos Diagnstico duvidoso, depende da realizao de funo pulmonar: crise de sibilncia transitria. - 5 anos Asma DEFINIO: 3 crises de sibilncia em 6 meses quando idade maior que dois anos com resposta ao uso de 2. FISIOPATOLOGIA: Hiperreatividade brnquica (componente imuno-inflamatrio: mastcitos/eosinfilos) QUADRO CLNICO: Crises de sibilncia recorrentes (tosse seca, chiado, aperto no peito) DIAGNSTICO: Tendncia a considerar idade maior que 5 anos - Evidncias de atopia - Histria familiar - Fator desencadeante - Boa resposta teraputica - IgE elevada, eosinofilia, citologia de secr. nasal com mais de 10% de eosinfilos - Teste cutneo, RAST - Prova de funo pulmonar SEGUIMENTO AMBULATORIAL Intermitente Sintomas Diurnos Sintomas Noturnos Atividades/Intervalo Sem interferncia Uso de 2 VEF1 pr-BD Conduta Eventual > 80% do previsto < 1x / semana 1x / ms Persistente Leve 1x / semana < 1x / dia > 2x / ms 1x / semana Limitaes aos grandes esforos Faltas ocasionais 2x / semana > 80% do previsto Persistente Moderada Dirios > 1x / semana (no pode ser toda noite) Atividade prejudicada Faltas freqentes > 2x / semana < 2x / dia 60-80% do previsto 2 inalatrio de demanda Beclometasona: 200-400mcg/dia 2 inalatrio de longa durao (Salbutamol 200mcg) Uso de leucotrienos possvel Persistente Grave Dirios, contnuos > 2x / semana Limitao diria Faltas freqentes Sintomas com esforo mnimo 2x / dia < 60% do previsto 2 inalatrio de demanda Beclometasona: 200-400mcg/dia 2 inalatrio de longa durao (Salbutamol 200mcg) Corticide oral em baixa dose

ASMA

2 inalatrio de demanda

2 inalatria de demanda Beclometasona: 200-400mcg/dia

CRISE ASMTICA Anamnese: Caracterizar a crise: data da ltima crise, internaes anteriores, medicamentos em uso, ltima vez que usou. Sintomas associados: febre, catarro. Exame Fsico: Exame completo: uso de musculatura acessria, FR, cianose, exame pulmonar, saturao O2.

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CLASSIFICAO DA CRISE Fala Conscincia Cor Ausculta Pulmonar Uso de M. Acessria Saturao de O2 PFP/FC Leve Sentenas Normal Normal Sibilos Expiratrios Sem uso ou leve retrao intercostal > 95% > 80% / <100 Moderada Frases Pode estar agitada Palidez Sibilos Inspiratrios e Expiratrios Retrao moderada intercostal, frcula e subdiafragmtica 91 a 95% 60-80% / 100 Grave Palavras Agitada / Sonolenta Cianose Ausncia de sons Retraes intensas, batimento de asa de nariz 90% < 60% / >120

Paciente em Crise

O2 se Sat < 95% Grave Inalao com 2 curta + Atrovent + Terbutalina SC 0,01mg/Kg + Ataque de corticide Sulfato de Magnsio 25-50mg/Kg em 20 min.

Leve 3 inalaes com intervalo de 20 minutos. SF ------- 5mL Fenoterol--------1g/3-4Kg

Sem melhora

Moderada Ataque de Corticide -Metilprednisona 2mg/Kg/dose IM ou IV (opo: prednisona/prednisolona) Mesma dose com inalao At 6 vezes.

Melhora Melhora Sem melhora

Alta com inalao com: 2 curta por 5 dias Alta com inalao: 2 curta 4/4hs + Prednisona 1mg/Kg Por 5 dias
CRITRIOS DE GRAVIDADE: - 3 ou mais visitas emergncia - 2 ou mais hospitalizaes no ltimo ano - uso freqente de corticide sistmico - crise grave prvia, necessitano de IOT - uso de 2tubos de aerossol/ms - problemas psicossociais - co-morbidades - m percepo da gravidade

Internar Terbutalina EV contnua Inalao 2 3/3hs + Corticide 4mg/Kg/d Avaliar necessidade de IOT 6/6hs

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MEDICAMENTOS Broncodilatadores - Fenoterol: 1gota/3-4Kg (Berotec) Curta - Salbutamol: 200 a 400mcg (Aerolim ) Longa - Terbutalina: 0,01mL/Kg (Bricanyl) Xantinas - Aminofilina. Usado somente em paciente muito grave pois limiar txico / teraputico muito prximo. Corticides - Hidrocortisona (Solucortef) EV 5-10mg/Kg/dose, mximo de 20-40mg/Kg/dia - Metilprednisolona (Solumedrol) EV ou IM 1-2mg/Kg/dia, mximo de 4mg/Kg/dia - Prednisona (Meticorten) VO - Prednisolona (Predsin, Prelone) VO 1-2mg/Kg/dose, mximo de 60mg. Anticolinrgicos - Brometo de Ipatrpio (Atrovent) 1gota/Kg

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PNEUMONIA NA INFNCIA
Epidemiologia - Um tero das internaes em pediatria por pneumonia - 4 milhes de mortes por ano por Insuficincia Respiratria Aguda 80-90% por PNM - 3 causa de mortalidade infantil no Brasil 1 causas perinatais, 2 DDA Fatores de Risco - Imunodeficincia: Desnutrio, desmame precoce, doenas crnicas (falciforme, fibrose cstica), ps doena crnica (varicela, IVAS), imunizaes, idade (RN). - Ambientais: Baixo nvel scio-ecnomico, aglomerao, poluentes ambientais, ar seco e frio. Fisiopatologia - Aspirao (micro aspirao): principal fator a IVAS que mecanismos protetores (muco ciliar) chance de penetrao de bactrias. - Hematognica: 10-15% - Contiguidade: mais rara, por infeco no mediastino, parede torcica. Etiologia, conforme faixa etria IDADE 0 A 7 DIAS QUADRO CLNICO Desconforto respiratrio AGENTES CONDUTA Strepto agalactiae, Gram Penicilina Cristalina + Amicacina negativos do canal de parto (E.coli, Klebsiela, proteus, enterobactrias) Strepto agalactiae, gram Oxacilina + Amicacina negativos, staphylo aureus Eritromicina Sorologias para Chlamydia trachomatys, ureaplasma urealitium Mycoplasma hominis e CMV e pesquisa de P. jiroveci no aspirado traqueal Penicilina cristalina Oxacilina Clavulin Penicilina cristalina

7 A 28 DIAS 28 DIAS A 3 MESES

trachomatys, Pneumonia afebril do lactente Chlamydia ureaplasma urealitium, P. ( FR, Sat O2 e tosse) jiroveci, Mycoplasma hominis e CMV

AT 5 ANOS

MAIORES DE 5 ANOS PNEUMONIA ASPIRATIVA PNEUMONIA INTRAHOSPITALAR FIBROSE CSTICA

Febre, tosse, alteraes na Pneumococo auscuta S. aureus Hemfilos Febre, tosse, alteraes na Pneumococo auscuta Mycoplasma, Chlamydia e Eritromicina ou Claritromicina Legionella S. aureus Oxacilina + Amicacina Anaerbios Bacilos gram negativos Bacilos gram negativos Vancomicina + (Amicacina ou S. aureus (oxa resistente) cefalosporina de 3 gerao) Pseudomonas aeruginosa S. aureus Ceftazidima + amicacina Oxacilina

De 2 meses a 5 anos, 60% das pneumonias so bacterianas (pneumococo, S. aureus e hemfilos), 20% so virais (RSV, Adenovrus, Infuenza) e 20% so causadas por germes atpicos. Diagnstico diferencial: Bordotella pertussis (coqueluche) - Tosse comprida, Rx com corao felpudo, HMG com leucocitose e predomnio de linfcitos TTO: Eritromicina, antitussgeno, isolamento.

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Quadro Clnico - Febre; - Tosse produtiva; - Taquipnia, dispnia; - Varia conforme idade e agente. Quanto mais novo menos tpico: prostrao, toxemia, irritabilidade. - EF: macicez, submacicez, EC. Exames - RX trax; - HMG: Leucocitose com desvio. Quando for Gram negativo pode ter leucopenia; - VHS e PCR: aumentam na infeco bacteriana; - HMC: 40% de positividade - LBA: 23% de positividade. Diagnstico - Taquipnia - Radiografia de trax - Hemograma, hemocultura (positividade de aproximadamente 30%), VHS e PCR - Deteco de antgenos bacterianos (ELISA, ltex, CIE) no lquido pleural. - A cultura de escarro s deve ser valorizada nos pacientes com fibrose cstica. Critrios de internao hospitalar 1. Sat O2 < 92% aps suporte inicial 2. Falha teraputica 3. Sinais de toxemia (hipxia importante, insuficincia respiratria grave) Se Hb < 10 com insf. Respiratria, transfundir 4. Complicaes pulmonares: - Derrame pleural - Pneumotrax - Piopneumotrax - Abscesso pulmonar - Pneumatocele 5. Pneumonia intra-hospitalar 6. Diagnstico prvio (<2 meses) de sarampo, varicela, coqueluche (pacientes ficam imunodeprimidos) 7. Imunodeprimidos: - Desnutridos - RNs - Usurios de medicamentos imunossupressores - Pacientes oncolgicos - Anemia falciforme (deficincia de opsonizao favorece a infeco por encapulados) - Sndrome nefrtica (deficincia de opsonizao favorece a infeco por encapulados) Manejo ambulatorial de pneumonias Amoxacilina (50mg/Kg/dia) VO por 7 a 10 dias Retorno em 2 a 3 dias Se melhora do estado geral, paciente sem febre concluir o tratamento Se manuteno da febre ou piora do estado geral Solicitar Rx de trax Se houver complicao, internar Se no houver complicao, mudar o ABT para cloranfenicol Retornar em 2 a 3 dias Se melhora, concluir o tratamento Se no melhorar ou piorar, internar (falha teraputica)

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Complicaes - Derrame Pleural - Exame fsico: expansibilidade, submacicez percusso, MV, da auscuta da voz. - Radiografia de trax: AP com apagamento do seio costofrnico, Perfil com apagamento de uma cpula Fazer decbito lateral e verificar se o derrame escorre. - Em pneumonias com derrame pleural a febre pode persistir por at 1 semana mesmo com o tratamento adequado.

Derrame Pleural

> 1,0cm

Toracocentese Diagnstica

Pedir: -Bioqumica -Cultura -Bacterioscpio -ELISA/Agl/

< 1,0 cm

TTO c/ ATB Observar

Purulento

Lquido Claro

Drenagem GRAM + pH < 7,1 Glic < 40 DHL > 1000 pH > 7,1 Glic > 40 DHL < 1000

Esvaziar, Observar + ATB

- Tratamento: BEG Peni Cristalina 200.000UI/Kg/dia 6/6horas MEG ou ATB prvio Cloranfenicol + Oxacilina ou Ceftriaxone - Pneumatocele: Bolhas de ar sub-pleurais Conduta: Oxacilina ou Ceftriaxone (em mais de 90% dos casos ocorre reabsoro aps 2 a 3 meses) - Abcesso pulmonar: - Coleo de ar envolvida por cpsula - Principais agentes: S. aureus ou flora mista - Conduta: (Oxacilina + Metronidazol) ou Clindamicina (no mnimo por 4 semanas) - Melhora radiolgica observada aps 6 a 8 semanas. - Se no houver melhora radiolgica, fazer broncoscopia ou puno transtorcica. - Pneumotrax: Se for pequeno Oxigenioterapia (acelera a reabsoro) Se for grande ou hipertensivo Drenagem

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- Pneumonia de Repetio Definio: - 2 pneumonias em 6 meses - 3 pneumonias, 1 por ano em 3 anos consecutivos - 3 pneumonias em 1 ano. Investigao: - TC trax - HIV - Imunodeficincias - Fibrose Cstica - Defeito 1-antitripsina - Anemia falciforme - Tuberculose Tratamento Domiciliar
Gerais: - dieta fracionada; - ingesto de lquidos; - antitrmicos - Rinosoro / inalao com SF

Tratamento Hospitalar
Indicao: - SatO2 < 92% (insuficincia respiratria) - Falha teraputica falha ATB 2) Escolha; - Complicaes no RX; - Sinais de toxemia; - Imunodeprimidos: RN, desnutridos, Sd. nefrtica, falciforme; - Comorbidades sarampo, varicela, coqueluche - BCP hospitalar suspeita se esteve por 48h internado a menos de 15 dias. 1) SatO2 1) PeniCristalina 100.000UI/Kg/d 4/4h Reavaliar aps 72 horas - Melhora: alta com ATB VO - Piora: novo RX trax: Se sem complic.: 2) Cloranfenicol 70mg/Kg/d 6/6h ou Cefuroxima Se complic: 3) Oxacilina + Cloranfenicol ou Oxacilina + Ceftrixone Reavaliar aps 72horas: Piora: pensar em outros Agentes e corpo estranho.

1) Escolha - Amoxacilina 50mg/Kg/d VO 8/8h por 10d. - Peni Procana 50.000UI/Kg/d IM 12/12h por 5d. Retorno em 2-3 dias. Sem febre e melhora do estado geral mantm TTO Com febre e/ou piora do estado clnico RX trax: - Se complicado internar! - Se sem complicao: 2) Escolha: cobrir Haemophilus - Cloranfenicol 70mg/Kg/d 6/6h - Cefuroxima ou Clavulin Retorno em 2-3dias. - Se melhora mantm TTO

ATB:

Se no melhora ou piora internar!

2) Suspeita de Infeco hospitalar - Agentes: 80% G negativos, Pseudomonas, Enterobactris 10% G posiivos, Stafilo aureus, Stafilo epidermidis 1) Cefalosporina 3, 2 ou aminoglicosdeo + vancomicina Reavaliar aps 4-5dias Piora: trocar: Cefepme / Carbapenem + vancomicina 3) Imunodeprimidos (Comorbidades) - BCP intersticial P.carini, Fungos, Tb, Stafilo, Gram 1) Cefalosporina 3, 2 ou aminoglicosdeo + Oxacilina ou Vancomicina + Bactrin Reavaliar aps 4-5 dias Piora: Ampliar para Pseudomonas Reavaliar aps 4-5 dias Piora: Ampliar para fungos

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TUBERCULOSE NA INFNCIA
Patognese e patologia - O bacilo de tuberculose penetra no organismo 95% das vezes atravs dos pulmes (tambm pode faze-lo atravs do intestino, nariz, amgdalas entra outros). - No indivduo primo-infectado, qualquer que seja a via de penetrao, vai haver no organismo uma reao local, uma linfangite intermediria e uma reao ganglionar satlite. Esse conjunto de reaes caracteriza o complexo primrio tuberculoso. - Quando a porta de entrada o pulmo, a primeira leso se instala com a formao de pequena rea de pneumonia alveolar. Com a proliferao dos bacilos nos macrfagos formam-se as clulas gigantes multinucleadas e, em seguida, a necrose central (necrose caseosa). - Aparece um exsutato inflamatrio ao redor da rea de invaso e os bacilos so conduzidos, pelos linfticos, ao gnglio regional, podendo atingir tambm outros gnglios, que podem sofrer processo de caseificao. - A evoluo do complexo primrio geralmente se faz no sentido de cura por resoluo. Quando a evoluo da leso no se faz no sentido de cura, ela pode progredir no prprio pulmo ou disseminar-se para outros rgos ou tecidos. - Progresso local: a leso parenquimatosa pode se ampliar levando formao da caverna tuberculosa primria. A progresso local tambm pode se processar no gnglio linftico ou abrir-se na pleura, levando pleurite tuberculosa (com derrame pleural especfico). - Progresso por via broncognica: se d freqentemente atravs do componente ganglionar do complexo primrio, que se fistuliza num brnquio, levando instalao de uma endobronquite. Outras vezes pode ocorrer compresso da massa ganglionar sobre um brnquio (tuberculose ganglionar extrabrnquica). - Disseminao hematognica e linfo-hematognica: durante a instalao do bacilo no organismo alguns bacilos podem ganhar a circulao sangunea ou o sistema linftico podendo levar ao surgimento de pequenas leses em diferentes rgos (ex. rins, bao, ossos, crtex cerebral). Essa leses podem se curar completamente ou podem permanecer quiescentes por muitos anos, conservando bacilos vivos no seu interior. a partir desses focos que a tuberculose extra-pulmonar imediata ou tardia se desenvolve. - Disseminao generalizada - tuberculose miliar: descargas macias de bacilos provenientes de material caseoso provocam, quando invadem a corrente sangunea, a instalao de tuberculose generalizada. Essa invaso vai ocasionar a formao de tubrculos de pequeno tamanho em ambos os pulmes e outros rgos como bao e fgado. Quando essas leses se abrem no espao subaracnideo, surge a mais temida e complicada complicao, a meningite tuberculosa. Quadro Clnico - A maioria dos pacientes com complexo primrio apresenta tanto o exame fsico como o exame radiolgico negativos e a primoinfeco tuberculosa s detectada com a positivao da prova tuberculnica. - Constituem os sinais mais freqentes da tuberculose pulmonar: febre vespertina por mais de 15 dias, irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, hemoptise (mais raro). Geralmente h diagnstico prvio de PNM refratria a antibioticoterapia e sem melhora radiolgica. - Fazer diagnstico diferencial com beb chiador. - Pode haver eritema nodoso (ndulos subcutneos, ocorrem tambm na FR, streptococcia, Lupus, Hansen, ARJuvenil, Kawasaki). - Ausculta pulmonar pode ser inocente ou sinais de condensao, sibilncia focal, atelectasia, derrame pleural. - Hepatoesplenomegalia sugere forma miliar. - Sndrome do lobo mdio: gnglios comprimem brnquio causando atelectasias. Diagnstico - H grande dificuldade em se estabelecer o diagnstico, pela impossibilidade, na maioria dos casos de se comprovar bacteriologicamnete a doena (pelo pequeno nmero de bacilos). - baseado no quadro clnico, na epidemiologia (contato com adulto bacilfero), na prova tuberculnica, nos achados radiolgicos e na pesquisa e cultura de BAAR no suco gstrico (ou no escarro nas crianas capazes de escarrar). - Raio X de trax: mais comum linfonodos mediastinais aumentados, atelectasias, condensao, caverna, derrame pleural, gnglio calcificado ou parnquima calcificado. - Diagnstico de certeza por bacteriolgica: Pesquisa de BK em 3 amostras de escarro/suco gstrico. Sensibilidade no suco gstrico de 50% Colhe-se por SNG pela manh (aps jejum durante a noite) por 3 dias seguidos (o paciente deve ser mantido internado neste perodo). - PPD: Prova tuberculnica Ao injetarmos a protena tuberculnica no tecido de um indivduo com contato prvio com a mycobactria, ocorre resposta imune rpida contra a mesma, atravs da migrao de macrfagos ativados para o local. Deve-se fazer a medida do halo da reao (pelo maior dimetro), 72 a 96h aps a injeo da protena.

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- 0 a 4 mm : No vacinado e no infectado pela mycobactria (ou infectado em fase de viragem repetir o PPD aps 2-3 sem). - 5 a 9 mm: Fraco reator (vacinado com BCG) - > 10 mm: Forte reator (vacinado recentemente ou infectado pelo bacilo Tb podendo estar doente ou no). Indivduos que foram vacinados h menos de 2 anos tambm podem ter seu PPD aumentado (considerar forte reator >15mm). No Brasil no h um padro ouro para o diagnstico de TB na infncia. O Ministrio da Sade preconiza o uso de um sistema de pontuao para o diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes que leva em conta o quadro clnico, achados radiolgicos, histria de contato com adulto tuberculoso, teste tuberculnico e estado nutricional e, somando os pontos estabelece 3 grupos de pacientes: TB muito provvel, TB possvel e TB pouco provvel.

Na infncia, a suspeio de TB pode se dar por duas razes principais: - Quando se identifica uma criana com quadro de infeco respiratria, ou de outro aparelho ou sistema, de evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com antibiticos para germes comuns. Neste caso deve-se buscar histria de contato com tuberculoso e realizar o teste tuberculnico. - Quando a criana comunicante, ou contato de doente com TB. Mesmo se assintomtica, deve ser pesquisada pois a TB pode estar passando despercebida.

Investigao de contactantes At 15 anos

No vacinados

Vacinados

PPD

Assintomticos

Sintomticos

Negativo

Positivo

Orientao *

Raio X de trax

Vacinar BCG

Raio X de trax

Sugestivo de Tb

Normal

Sugestivo de Tb + Sint. clnicos

Normal Sem Sint. Clnicos

TRATAR

Medicao sintomtica e acomp.

TRATAR

Quimioprofilaxia

* Pode-se considerar a introduo de quimioprofilaxia com isoniazida at que o caso ndice se torne BAAR negativo.
Tratamento 1 escolha: Rifampicina (6 meses) + Isoniazida (6 meses) + Pirazinamida (2 meses) Meningoencefalite tuberculosa: Rifampicina (9 meses) + Isoniazida (9 meses) + Pirazinamida (2 meses) + Corticoterapia (1 a 4 meses)

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Preveno VACINAO A OMS preconiza que uma dose nica de BCG seja administrada ao nascimento o que confere proteo contra formas graves da doena, com 80% de sucesso. A vacina deve ser aplicada por via SC, na insero do M. Deltide do brao direito. So contra-indicaes para administrao da BCG: Absolutas: - Adultos HIV + e crianas sintomticas para a infeco. - Imunodeficincias congnitas. Relativas: - RN < 2Kg - Dermatoses no local - Uso de tratamento imunossupressor QUIMIOPROFILAXIA Isoniazida 300mg/dia (5mg/Kg/dia) por 6 meses Primria: Indivduos no infectados (ex. RN assintomtico contactante de adultos com doena ativa). Secundria: Indivduos infectados ex. Crianas (< 15 anos) no vacinadas com PPD > 10mm Crianas (< 15 anos) vacinadas h menos de 3 anos com PPD >15mm.

Que informaes devem ser dadas ao paciente e aos familiares? O que tuberculose Formas de contgio e cadeias de transmisso Trata-se de uma doena curvel O tratamento longo e constante

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MENINGITES
Etiologia N. meningitides: Diplococo GRAM negativo. Ocorre em qualquer faixa etria. Pode manifestar-se atravs de meningite ou septicemia (meningococcemia). Quanto maior o envolvimento sistmico, maior a gravidade. Principais grupos sorolgicos: A, B, C, D, X, Y, Z, 29E e W135. Em SP mais importantes B e C. H. influenzae: Coco bacilo GRAM negativo. Predomina 2m-4a, h resistncia a ampicilina. Tem diminudo com a vacinao. Pneumococo: Diplococo GRAM positivo. H resistncia penicilina. Responsvel por quadros graves em lactentes jovens. Ocorre mais por extenso direta (OMA, sinusite, etc) ou em anemia falciforme, asplenia, imunodeficincia de complemento/anticorpos; Gera mais seqelas neurolgicas. S. epidermidis e S. aureus: No so freqentes. Mais freqente na vigncia de trauma ou em uso de cateteres (principalmente em portadores de derivao ventriculo-peritoneal). No RN: Principais agentes so E. coli, Estrepto grupo B, Salmonella, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H. influenza no tipavel, Listeria monocitogenes. Fisiopatologia Colonizao das vias areas, invaso da mucosa, sobrevivncia na circulao e passagem da barreira hemato-enceflica. Componentes bacterianos ativam clulas endoteliais (liberam IL-1, PG-E2, aumentando permeabilidade hemato-enceflica gerando edema intersticial) e macrfagos liberam TNF, IL-1 e PAF liberando elementos da cascata da coagulao gerando tromboses, diminuio do fluxo sanguneo e hipxia. Cursa, assim, com HIC (edema vasognico, citotxico e intersticial, este ltimo dificulta drenagem do LCR), gerando sndrome da secreo inapropriada do ADH (para gerar aumento da PA, o que colabora para aumentar a perfuso cerebral e por isso no deve ser tratada de imediato). Quadro Clnico Febre, cefalia (holocraniana ou nucal, intensa, progressiva, no evolui em crises) e vmitos; Crise convulsiva, em geral devido a febre. Quando parciais e tardias sugerem leso do SNC. Leses cutneas: petquias ou prpuras (em 50-65%). Sinais neurolgicos focais (em 15%). Pode ser fulminante (no caso da meningococcica), evoluindo em horas com alteraes hemodinmicas severas, a chamada Sndrome de Waterhouse-Fiederichsen (vasculite generalizada promovendo necrose bilateral de suprarenal - colapso de corticides, vasos param de responder a drogas vasoativas- choque, coma com sinais focais, CIVD) Lactente jovem: quadro inespecfico - irritabilidade, abaulamento da fontanela (tambm ocorre em hipervitaminose A, choro, otite media bilateral, HIC), vmitos, inapetncia, hipotermia, cianose, crises convulsivas, respirao irregular, ictercia (hepatite transinfecciosa). Exame fisico Criana febril e toxemiada, rigidez de nuca, Kernig e Brudziski, opsttono (posio com pescoo hiperextendido), abaulamento de fontanela. Diagnstico diferencial Meningismo: quadros que levam irritao menngea sem comprometimento menngeo ex. desidratao hipernatrmica, OMA, amigdalite, abcesso periamigdaliano, adenite cervical, pneumonia lobar (de lobos superiores) Outros diagnsticos diferenciais: abscesso cerebral (complicao de endocardite bacteriana), tumores cerebrais, intoxicao exgena (por fenotiazdicos), maus tratos, hipervitaminose A. Diagnstico
Solicitar na suspeita: No LCR: - Quimiocitolgico - Cultura e bacterioscpico - Pesquisa de antgenos (por ltex e CIE) - pH, lactato, PCR, DHL, TGO, IgM, lisozima, ADA No sangue: - Hemograma - Hemocultura - Pesquisa de antgenos(por ltex e CIE)

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LCR Se dficit neurolgico focal, efetuar primeiro TC de crnio. Em crianas com HIC, proceder exame com manmetro. Se trombocitopnicas, transfundir plaquetas antes do procedimento. - Quimiocitolgico normal: o Celularidade < 5 (at 1 ano, aceita-se at 10) o Protenas < 40 (lombar), < 30 (Sub occipital) e < 20 (interventricular) o Glicose = 2/3 da glicemia srica Se RN, so indicativos de meningite: o Celularidade > 20 cls o Proteinorraquia > 100 o Glicorraquia < 2/3 da glicemia

Puno traumtica: para cada 500 hemcias descontar 1 leuccito. A cada 1000 hemcias, descontar 1mg% da proteinorraquia. Se lquor acidentado, aguardar 48h antes de coleta de novo LCR (seno pode vir alterado pelo acidente de puno e no pela infeco). Lquor Xantocrmico ou turvo: por bilirrubina, pequeno acidente de puno, presena de protenas. Necessrio no mnimo 300 clulas para turvar o lquor, logo no confiar em lquor cristalino ser negativo. Eosinfilos: No normal encontrar eosinfilos no lquor, mesmo em mnima quantidade. Se presentes, sugestivo de grande acidente ou esquistossomose, toxoplasmose ou neurocisticercose. Meningite linfomonocitria: Mais freqente que a bacteriana. Causada principalmente por enterovirus, poliomielite, herpes vrus (gera meningoencefalite principalmente em adolescentes), parotidite, leptospirose, fungos, toxoplasmose. Meningite Tuberculosa: verificar antecedente de contagio, histria arrastada, o acometimento de pares cranianos bastante freqente. ADA no lquor tem boa sensibilidade, PPD. LCR Clulas Glicose Protena Bacterioscopia Cultura Purulenta > 500 (>60% N0) Bem diminuda Aumentada + + Viral <500 (> 70%L0) Normal Normal ou pouco aumentada Tuberculosa +/- 500 (c/ leve pred de L0) Diminuda Muito aumentada Ziehl-Neelsen BAAR

Observaes: Bacterioscopia positiva em 80-85% dos casos. Efetuar tambm tinta da china (p/ detectar criptococo). Meningite por parotidite (caxumba), pode ter at 2000 clulas. Na meningite viral, pode ocorrer nas primeiras horas predomnio de N0, em geral depois de 12-24h ocorre a virada para L0. Pneumococo pode apresentar lquor com resposta celular moderada (<100), o que correlaciona-se com pior prognstico. Cultura feita em gar-sangue ou gar-chocolate. Antibioticoterapia Inespecfica: 0-1m 1-3m 3m-6anos > 6anos Agente E. coli, Strepto B, L. monocytogenes E. coli, Strepto B, L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitides H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitides Pneumococo, Meningococo Antibioticoterapia Ampicilina + Cefalo de 3 (Ceftaxima) Ampicilina + Cefalo de 3 (Ceftriaxone, que no pode ser usada antes de 1m por aumentar ictercia) Ampicilina + Cloranfenicol OU Cefalo de 3a (Ceftriaxone) Ampicilina ou Peni-cristalina OU Ceftriaxone

Especfica: N. meningitides: peni cristalina ou ampicilina S. pneumoniae (Pneumococo): Peni cristalina (se antibiograma mostrando sensibilidade), cefalo de terceira ou vancomicina H. influenzae: cloranfenicol, cefalo de 3. Enterobacteriacea: cefalo 3 + aminoglicosidio ou carbapenen St. agalactiae: penicilina ou ampicilina Listeria: penicilina ou ampicilina S. aureus: oxa ou vanco

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Dexametasona: Quando a primeira dose dada 20-30min antes da primeira dose de antibitico (grande lise celular) h diminuio do nmero de seqelas neurolgicas (por diminuio da cascata inflamatria). Dose de 0,15 mg/kg 6/6h por 4d. Anticonvulsivante (Hidantal, fenobarbital): se a convulso no for decorrente de febre. Hidantal o de escolha. Fenobarbital d muita sonolncia e indicado se houver previso de uso por tempo prolongado. Tempo de tratamento: H. influenze 7d-10d Meningococo 4d-7d Pneumococo 10-14d L. monocytogenes 14-21d Estrepto B 14-21d S. aureus 21d Bacilo GRAM negativo 21d Se no houver definio da etiologia trata-se por 10d. Em RN sem etiologia tratar-se por 14d-21d Seguimento Eletrlitos, gasometria, urina 1 e peso dirios (SSIADH cursa com aumento do peso, hiponatremia e osmolaridade diminuda). Tratamento com restrio hdrica a 80mL/kg/24h. Se alteraes de PA ou choque, manter decbito elevado a 30 para evitar edema cerebral. Principal parmetro de controle de tratamento clnico. Controle de tratamento: menores de 2 meses repetir o LCR em 48 a 72h. Em maiores de 2 meses pode-se repetir o LCR em 5 a 7 dias (no obrigatrio). Tratamento domiciliar: cloranfenicol VO, ceftriaxone IM, em casos de melhora clnica e se sem complicaes. Complicaes Triagem pela medida diria do permetro ceflico em RN e lactentes jovens. Coleo subdural (33% se por H. influenza, 20% se por Pneumococo, e 8% se por Meningococo): Tratamento expectante, cirrgico se houver efeito de massa (HIC) ou se infectar. Efetuar TC se paciente afebril que passa a ficar febril ou febre persistente ou crise convulsiva durante a evoluo. Se infeco (empiema subdural) efetuar drenagem regular e administrao de antibitico na puno. Ventriculite: Ocorre em geral em menores de 2m, associada a tratamento tardio e infeco de GRAM negativos. Cursa com hidrocefalia. Diagnstico por USG (hiperecogenicidade de membrana ependimria, duplo contorno da parede ventricular, atenuao da ecogenicidade intraventricular). Tratamento por derivao e antibitico intraventricular. Abscesso cerebral: Mais freqente em RN e lactentes jovens. Em reas de isquemia ps-inflamatria. Atentar para persistncia da febre e sinais neurolgicos focais. Diagnstico por TC. Tratamento se houver efeito de massa e reviso do esquema antibitico. Alterao de pares cranianos: na fase aguda por inflamao subdural. Mais atingidos so facial e vestibular (principalmente ramo acstico). Em geral unilateral e pode ser fugaz, transitrio, mas, na maioria das vezes, definitivo. Febre: Pode persistir no raramente at 9 dias. Profilaxia Paciente com meningite fica em isolamento (gotculas) por 24h aps o inicio do tratamento. Habitantes do mesmo domiclio, mesmo alojamento, freqentadores de creche, contato com secrees ou ntimo e prolongado. o N. meningitides: rifampicina adulto 600mg 12/12h por 2d ou crianas 10mg/kg de 12/12h por 2d, se <1a: 5mg/kg 12/12h por 2d, ou ceftriaxone em dose nica. o H. influenzae: rifampicina 600mg 1x/d por 4d ou em crianas 10mg/kg 1x por dia por 4d, se <1a = 5mg/kg. o Pnemococo no necessrio. * Profilaxia com rifampicina no recomendada em gestantes. Vacinao Hemfilos: j est no calendrio (2, 4 e 6 meses de vida) Meningococo (eficaz contra A e C / B e C), tempo de eficcia apenas por 1ano. Vacina C conjugada h maior eficcia, disponvel apenas em servio privado (pode-se vacinar a partir dos 2 meses de idade). Pneumocccica: 23 valente em > 2a de idade ( pouco duradoura - +/- 4 anos mas protege contra um nmero maior de sorotipos) ou Heptavalente (conjugada, efeito em > 2m , s tem 7 sorotipos vacinao com 2, 4, 6 e 15 meses).

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INFECO DO TRATO URINRIO

AGENTES ETIOLGICOS - E.coli (80-90% dos casos) - Proteus mirabilis (principalmente em meninos, fimose) - Klebsiella sp - Enterococo QUADRO CLNICO - RN: inespecfico ou sepse (tardia) - LACTENTES: ainda inespecfico, mas febre freqente (FSSL) - PR-ESCOLARES / ESCOLARES: disria, polaciria, urgncia miccional sugestivo de pielonefrite: febre alta, prostrao, dor abdominal/lombar, vmitos DIAGNSTICO # = UROCULTURA dependendo do mtodo de coleta, considerar + se: - SACO COLETOR: falso + em ~85%, bom VPN (p/ excluso!) + se 100.000 UFC, confirmar com sondagem ou PSP - JATO MDIO: em criana com controle esfincteriano (>3a) + se 100.000 UFC em 1 amostra se sintomtico ou em 2 amostras (mesmo agente) se assintomtico - SONDAGEM VESICAL + se 10.000 UFC - PUNO SUPRA-PBICA: gold standart + se 1.000 UFC se Gram+ ou em qualquer nmero se Gram- Contra-Indicaes: infeco no local da puno, coagulopatia ou suspeita de, abdome agudo - Preferir PSP se: balanopostite ou vulvovaginite importante, fimose importante, < 1a com sepse grave # OBS: URINA I sai na hora, ajuda no diagnstico se: - leucocitria > 100.000/ml altamente preditivo de ITU - cilindrria (cilindros leucocitrios) sugestivos de pielonefrite - Fitas reagentes (nitrito, esterase leucocitria) sugestivos de infeco bacteriana # Dx de pielonefrite: cintilografia com DMSA nas 1as 72h da infeco (padro ouro) realizar tambm aps 6m de tratamento para verificar cicatriz se tiver tratado presumidamente como pielonefrite CRITRIOS DE INTERNAO - < 6 meses - toxemia, MEG/REG - falha teraputica (principalmente se malformao de base, histria de ITU por Pseudomonas) - Baixa aderncia ao tratamento TRATAMENTO # Parenteral (internado): - cefalosporina de 1 gerao: cefalotina ou cefazolina cefalosporina de 3 gerao: ceftriaxone, cefotaxima, ceftazidima aminoglicosdeo: gentamicina, amicacina - Aps 24h afebril e com boa resposta clnica, o ATB pode ser trocado para VO at completar 7 14 dias # VO (ambulatorial): por 7 a 10 dias - Cefalosporina de 1 gerao: cefalexina (6/6h Keflex), Cefadroxila (12/12h Cefamox) - Cefalosporina de 2 gerao: cefuroxima (Zinati) CONTROLE DE TRATAMENTO - Urocultura 3 a 7 dias aps trmino do tratamento (SEMPRE!) - Urocultura aps 48-72h do incio do tratamento se: - s/ melhora ou piora clnica - agente isolado na 1 Uroc for resistente ao ATB que estiver sendo utilizado (vir neg. se resistncia apenas in vitro)

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INVESTIGAO DO TRATO URINRIO # INDICAES - 1 episdio de ITU em craina < 3anos, independente do sexo - 1 episdio de ITU em meninos - Em meninas >3 anos se: - 1 episdio com pielonefrite - 2 episdio (da vida) # ROTEIRO - Tratamento Urocultura negativa - Fazer profilaxia at trmino da investigao do trato urinrio (nitrofurantona, c. Nalidxico, Bactrin) - Realizar USG de rins e vias urinrias (screening geral barato, no invasivo, relizvel durante a infeco) - Realizar UCM (no realiuzvel durante a infeco; detecta RVU e obstruo) - Lembrar da cintilografia se tiver sido pielonefrite - Se exames normais suspender profilaxia acompanhamento clnico por 2 anos (UROC mensal no 1o semestre, bimestral no 2o semestre , trimestral no o 2 ano e sempre que houver suspeita clnica), pois as recorrncias so muito comuns (40%), e a maioria assintomtica - Se exames alterados: - Se obstruo cintilografia com DTPA (phuncional) ou Urografia Excretora - Se RVU cintilografia com DMSA (morfolgico) ou Urografia Excretora - Manter profilaxia - Acompanhamento contnuo (urologia): Uroc seriada (= exames normais + UROC trimestral aps 2o ano) USG anual - Tratamento cirrgico se RVU Grau IV ou V

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GLOMERULOPATIAS
1. SNDROME NEFRTICA
ETIOLOGIAS: Mais comuns: GNDA ps-estreptoccica (amigdalite ou infeco de pele), Nefropatia por IgA (nefrite na vigncia de infeco) Menos comuns: GN membrano-proliferativa, GN proliferativa mesangial, GN segmentar e focal. QUADRO CLNICO: Incio abrupto de edema, hematria (1/3 macroscpica, 95% ao menos micro) e aumento da PA. A expresso clnica varivel (de leve a IRA) Descompensao cardaca (ICC) e de outros rgos GLOMERULONEFRITE PS-ESTRPTOCCICA Mais comum no vero Faixa etria mais acometida: pr-escolar e escolar (2 12 anos, mais comum em meninos) Estreptococo nefritognico: S. pyogenes (amigdalite, leso de pele e escarlatina) Infeco de orofaringe: latncia de 2 a 3 semanas (em infeco de pele maior). Se perodo muito curto de latncia, pensar em acometimento renal no infeccioso, como nefropatia por IgA. EDEMA POR OVERFLOW: H formao de imunocomplexos, que se depositam na membrana basal, causando reduo da filtrao glomerular, causando aumento da volemia e ativao do SRAA (reteno hidro-salina). Conseqncias: HAS, oligria e hipertenso. Complicao mais comum: ICC (raramente coexistem na mesma criana GN ps-estreptoccica e febre reumtica) EXAMES COMPLEMENTARES UrinaI: hematria (hemceas dismrficas) macroscpica em 40% e miscroscpica em 95%; pode ter leuccitos, cilindros hemticos e proteinria (em nveis no-nefrticos) Uria, Creatinina, Na e K: para estadiar o grau de disfuno renal ASLO (anti-estrptolisina O - IgG) pico em 10 a 15 dias, podendo se manter at 6 meses. Para confirmar, pedir 2 vezes (uma na entrada do paciente e uma aps 2 semanas aumenta 4x) Cultura de orofaringe e teste rpido: s se amigdalite vigente Complemento: Complemento total, C3 e C5, o C4 normal. Rx trax: avaliar rea cardaca, congesto pulmonar e ICC Hemograma: queda do hematcrito (hemodiluio) Pedir tambm: PTF, Perfil lipdico e Proteinria de 24h. TRATAMENTO No existe tratamento especfico para a Glomerulonefrite. O tratamento baseia-se no suporte para possveis complicaes. Prescrio (3, 3, 3) 1. Repouso 2. Dieta acloretada 3. Restrio hdrica 400ml/m2 (adicionar metade da diurese do dia anterior a partir do 2o dia) m2= 4xpeso/peso+90 4. Furosemida 1mg/Kg EV ataque + 1mg/Kg 12/12h 5. Penicilina Benzatina IM dose nica (Tbm para os irmos de 2 a 18 anos) 6. Amlodipina - 0,1 a 0,5 mg/Kg/dia - 1 ou 2x/dia (se PAD >= 105mmHg; se clnica de encefalopatia hipertensiva: nitroprussiato) 7. Controles de PA 2/2h, peso 2x/dia e diurese (anria: <1ml/Kg/h) 8. Monitorizao laboratorial da funo renal, corrigir DHE Controle do K: - se entre 5 e 6,5: mexer no balano externo Sorcal Furosemida - se >6,5: mexer no balano externo e no interno: ECG (se alterado gluconato de clcio) Insulina (1U/cada 3g glicose) + glicose (SG25% 2ml/Kg) Inalao com beta2- adrenrgico 1gt/Kg Bicarbonato 3% - 1ml/Kg EV (ltimo caso) - Controle do K plasmtico 12/12h

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 EVOLUO Geralmente a evoluo benigna (recuperao da funo renal normal) Sintomas: melhora da diurese melhora do edema melhora da hipertenso - Oligria e hipertenso resoluo na 1a semana - Hematria macroscpica resoluo na 2a semana - C3 baixo elevao no 1o ms, normalizao em 2 meses (6-8sem) - Proteinria normalizao no 2o ms (3-6meses) - Hematria microscpica resoluo em 6 meses (1-2 anos) INDICAO DE BIPSIA RENAL Apresentao atpica: - Ausncia de infeco prvia - Curso clnico (anria >48h, proteinria nefrtica) - Idade menor que 2 anos ou maior que 12 anos - Histria renal prvia - Sintomatologia significativa Demora na resoluo: - Oligria e proteinria por mais de 2 semanas - HAS por mais de 3 semanas - Hematria macroscpica por mais de 3 semanas - C3 diminudo por mais de 6 a 8 semanas - Proteinria por mais de 6 meses - Hematria microscpica por mais de 2 anos

2. SNDROME NEFRTICA
EPIDEMIOLOGIA e ETIOLOGIA Faixa etria mais acometida: pr-escolar (2 a 6 anos), mais comum em meninos (3:1) Geralmente idioptica em crianas, pode ser 2ria em adultos (tumor, DM) Tem pior prognstico no primeiro ano de vida (Sd. Nefrtica congnita), pode ser secundria em >6anos Nefropatia por leses mnimas a causa mais comum (90% dos casos); geralmente no cursa com hematria; se hematria presente, pensar em sndrome mista (biopsiar) FISIOPATOLOGIA DO EDEMA (UNDERFILLING) Proteinria macia, com diminuio da albumina srica e Ponctica no vaso Lquido vai para o interstcio, causando edema e hipovolemia Ativao do SRAA com reteno renal de Na e gua Aumento do ADH, com reteno de gua livre QUADRO CLNICO Sintomas de IVAS so comuns antes das alteraes urinrias Edema generalizado, de aparecimento insidioso Diminuio do volume urinrio, urina espumosa EXAMES LABORATORIAIS Hemograma: aumento do Ht (hemoconcentrao) UrinaI: Proteinria >3,5g/1,73m2/24h, ou seja, >2g/m2/24h ou >50mg/Kg/24h PTF, eletroforese de protenas: Hipoalbuminemia (<3g/dL) CTF: aumento do colesterol e triglicrides U, Cr, Na, K Eletrlitos urinrios

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 TRATAMENTO 1. Restrio de sal (dieta hipossdica; no se faz restrio hdrica nem protica) 2. Diurtico (furosemida) com cutela; CI: elevao U e Cr, sinais de hipocalemia e hipotenso, Ht>40% 3. Corticide (prednisona 2 mg/Kg por 3 a 4 meses) - Corticide sensvel: melhora com corticide (95%) - Cortio-dependente: aps retirada do corticide, o quadro volta indicar bipsia - Cortio-resistente: no melhora com corticide renal 4. Tiabendazol por 3 dias para erradicar estrongilides 5. Albumina Indicaes: - Hipoperfuso renal (oligria) - Necessidade de expanso (choque, infeco grave) - Edema escrotal / edema cavitrio com sintomas 6. Solicitar sorologias para Hepatites B e C, HIV, sfilis, rubola, toxoplasmose (descartar causas secundrias) 7. Vacinao contra Pneumococo, Meningococo, Influenza e Hepatite A EVOLUO Aps 10 dias, urina muito (crise de diurese) No final de 1 ms, repetir proteinria (deve ter melhorado; se melhora, diminuir a dose de corticide) Retirar o corticide em 3 a 4 meses. Na maioria dos casos uma doena benigna, nica, que curada aps o tratamento com corticides. Pode haver recidivas at os 19 anos de idade COMPLICAES Infeco por bactrias capsuladas (indicada vacinao para pneumococo) Fenmenos trombticos (perda de antitrombina III e protena C) CARACTERSTICA INCIO DO EDEMA MAGNITUDE DO EDEMA HIPERTENSO (>p95) PROTEINRIA HEMATRIA ALBUMINA COLESTEROL COMPLEMENTO (C3) SD. NEFRTICA ABRUPTO DISCRETO PRESENTE AUSENTE/ < 1g/m2/dia) PRESENTE (macro~30%) NORMAL NORMAL BAIXO SD. NEFRTICA INSIDIOSO ANASARCA AUSENTE MACIA (>50mg/Kg/dia ~ 3g/m2/dia) DISCRETA/AUSENTE BAIXA (<2,5g/dL) ALTO (princ>LDL) NORMAL (?)

NO PS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EDEMA A/E: Sd. Nefrtica e Nefrtica ICC Nutricional Alrgico (edema agudo, hiperemia discreta, urticria) Insuficincia heptica (ictercia associada, fgado palpvel)

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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATRIOS

DEFINIO: Temperatura axilar 37,8, por menos de 7 dias, que aps cuidadosa anamnese e exame fsico no tenham sua causa estabelecida. AGENTES MAIS COMUNS: - Populao vacinada: Pneumococo, N. meningitidis, Salmonella. - RN : S. agalactiae e E. coli. TOXEMIA: - letargia, m perfuso - hipo/hiperventilao, cianose - hipotenso BACTEREMIA OCULTA - Presena de bactrias em HMC em criana com febre, sem foco identificvel e que esteja clinicamente bem para tratamento ambulatorial. - Agentes: Pneumococo (70%), HiB (20%) e Meningococo (5%). - Prevalncia na FSSL: 3 a 5%. - Maioria dos casos tem resoluo espontnea. - Evoluo: bacteremia persistente 30%, infeco bacteriana localizada 10% e meningite 5 a 10%. - Evoluo para meningite varia de acordo com o agente 6% pneumo e 85 x mais para meningo AVALIAO DIAGNSTICA - Clnica:- Doenas de base - Epidemiologia (contato) - Idade - Temperatura (no considerar resposta a anti-trmico) - Estado geral - Laboratorial: - Leucograma: Contagem total no tem grande sensibilidade ou especificidade, MAS apresenta grande valor preditivo negativo. Entre 5000 15000 baixa chance de bacteremia. - Hemocultura Faz o diagnstico de BO. Baixa positividade se Atb prvio. - UI/UROC - ITU importante causa de FSSL - Rx de trax - Pneumonia oculta: >20.000 leuco. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS nos quais vale a pena pensar: - Vacina - Desidratao

CRITRIOS DE ROCHESTER 1 a 3 meses Classifica como BAIXO RISCO se SIM a todas as perguntas: - Criana previamente saudvel - Sem prematuridade e/ou PN>2500g - Histria ps-natal sem intercorrncias - Sem patologia de base ou imunodeficincia - Aparncia no toxemiada - Leuccitos totais: 5000 15000/mm3 - Neutrfilos jovens < 1500/mm3 - Urina I normal (<10.000 leuccitos e < 10/campo)

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Criana de 0 a 36 meses com FSSL

(Conduta de acordo c/ a idade)

NO

TOXEMIA

(independente da idade)

SIM

0 a 28 d

29 a 90d Hmg UI Baixo Risco Alto Risco

3 a 36 m

Internao Ex.lab.: Hmg /Hmc UI / Uroc LCR RX trax ATB. emprica (cefotaxima)

Tax. 39 C

Tax. > 39 C

Antitrmico e reaval.em 24 hs

UI / Uroc

Internao Ex.lab.: Hmg /Hmc UI / Uroc LCR RX trax ATB. Emprica (ex: ceftriaxone)

Antitrmico Observao e reaval. obrigatria em 12 a 24 hs

Internao Ex.lab.: Hmc / Uroc LCR RX trax ATB.emprica

UI c/ leucocitria >100.000/ml = IU

UI nl ou leucocitria < 100.000/ml

Hmg nl ou leuccitos < 20.000/mm3 Reaval. 12 a 24 hs

Hmg

Ceftriaxone 50 mg/kg IM 1 x/dia Retorno dirio p/ reaval. at resultado Hmc

Rx nl : risco de BO

Se leuccitos > 20.000/mm3 ou total neutrfilos > 10.000/mm3 Hmc RX trax

Se Vac. para Hib e pneumococo conjugada. Manter s/antibitico c/reaval. em 12 a 24 hs

Rx alterado = Pneumonia

Se febril, HMC + para Pneumococo terminar tratamento BEG, afebril, HMC neg suspender ATB Febril, culturas neg internar, colher novas culturas, investigar FOI

OBS: LCR: Quimiocitolgico, Bacterioscpico e cultura, com Glicemia/Dextro concomitante UROC: pos sonda ou PSP

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CONVULSO FEBRIL
DEFINIO Ocorre na infncia, geralmente entre os 3 meses e 5 anos de idade, associada febre, na ausncia de infeco intracraniana ou de outra causa neurolgica definida, excluindo-se as crianas que tenham tido previamente convulses afebris ou outras convulses sintomticas agudas tipo: DHE e hipoglicemia. OBS: No devem ser confundidas com epilepsia, que se caracteriza por crises epilticas afebris recorrentes. EPIDEMIOLOGIA - Ocorrncia neurolgica mais comum em pediatria; - Pode acometer 2 4% das crianas at 5 anos; - A 1 CF ocorre em mdia entre 18 22 meses; CLASSIFICAO SIMPLES (80%) COMPLEXA OU COMPLICADA (20%) Generalizada e; Focal e/ou; Durao menor que 15 minutos e; Durao maior que 15 minutos e/ou; No recorre dentro de 24h e; Recorre dentro de 24h e/ou; Sem anormalidades neurolgicas no ps-ictal. Manifestaes ps-ictais. OBS: Paresia de Todd: - Quadro de hemiparesia que pode seguir crise focal; - Fraqueza desaparece at 24h aps convulso; - Diferenciar de AVC. FISIOPATOLOGIA Baixo limiar do crtex cerebral em desenvolvimento + Susceptibilidade da criana a infeces + Propenso a ter febre alta + Componente gentico afetando o limiar convulsgeno DIAGNSTICO CLNICO Histria: Descrio da crise costuma ser tnico-clnica generalizada, rpida e isolada. Os pais podem referir hipotonia, mas, nesses casos, geralmente h uma fase clnica rpida que pode passar despercebida. (80%); Doena atual; Trauma ou intoxicao exgena; Doena de base; Histria familiar de convulses Exame fsico: Pesquisa do foco infeccioso. Descartar encefalite ou meningite; Sinais de hipertenso intracraniana; Sinais de irritao menngea; Exame neurolgico. Palpar fontanelas faz parte do exame. DIAGNSTICO LABORATORIAL Coleta de LCR: Sempre em menores de 12 meses; Recomendada no menor de 18 meses; Est indicada sempre que houver sinais e sintomas menngeos, ou quando existe suspeita de infeco intracraniana. Hemograma completo Eletrlitos sricos: somente se houver doena sugestiva de distrbio. EEG: No est indicada aps o 1 episdio de convulso febril, embora possa ocorrer alguma anormalidade inespecfica at 1semana aps a CF; Realizar na suspeita de doena cerebral; Presena de atraso no DNPM; Presena de dficit neurolgico. Neuroimagem: No est indicado como rotina; Realizar se: achados neurolgicos focais, sinais de trauma, alterao do NC, suspeita de hipertenso intracraniana. 47

TRATAMENTO Quadro auto-limitado: em geral no exige tratamento da crise. - Em crise: ABCD. Lorazepan e se no disponvel diazepan. Indicaes: crise com mais de 3 4min, mal epiltico (+ 15min, ou crises reentrantes que duram mais de 15min usar fenitona). - Antitrmico; - Tratamento da causa da febre. PROGNSTICO Evoluo benigna: 70% apresentam crise nica durante toda vida. 20% uma recorrncia; 10% vrias crises; Nenhum bito, nem seqelas neurolgicas e nem prejuzo intelectual. FATORES DE RISCO PARA RECORRNCIA Idade menor de 18 meses; Histria familiar de convulses febris; Durao da febre menor que uma hora antes da primeira crise; Hiponatremia?

Considerar profilaxia

PROFILAXIA Sempre levar em conta os efeitos colaterais de cada droga. Contnua: com fenobarbital ou cido valprico. Indicada quando a temperatura sobe to rapidamente que a febre s percebida aps a convulso. EF fenobarbital: hiperatividade, irritabilidade, distrbio do sono, decrssimo do QI. EF cido valprico: hepatite fulminante, intolerncia gstrica, ganho de peso e queda de cabelo. Intermitente: com diazepan ou clobazan. Indicada quando h risco de recorrncia, na vigncia de febre. Antitrmicos: com paracetamol ou ibuprofeno. Pouco eficaz. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Convulso com febre (por qualquer etiologia); Meningite, meningoencefalite; Coagulopatia, doena do colgeno AVC; Trauma; Intoxicao exgena; Doena convulsiva descompensada; DHE principalmente Ca e Mg; Hipoglicemia; Tu SNC; Epilepsia generalizada com crises febris plus: - Sndrome autossmica dominante de fentipo varivel; - Caracteriza-se por mltiplas convulses febris e vrios tipos de crises afebris generalizadas; - Incio na primeira infncia; - Remisso antes da adolescncia. EPILEPSIA Chance de 2 7% (populao geral de 1%); Crises complexas implicam em maior risco e proporcional ao nmero de caractersticas apresentadas; Antecedente de CF freqente em Epilepsia do lobo temporal. Fatores de risco: Crises complexas; Alterao do DNPM; HF de epilepsia; Crises recorrentes de CF; Curta durao da febre antes do incio da convulso. Discute-se na literatura se a esclerose mesial hipocampal (principal causa de epilepsia em adultos) causa ou conseqncia de CF.

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INFECES DE PARTES MOLES

Constituem cerca de 20-25% de todas as dermatoses na infncia. Principais agentes: estreptococos beta-hemoltico (ex. S. pyogenes) e alguns estafilococos. Os agentes etiolgicos podem ter sua infecciosidade favorecida por: Fatores locais (ex. estrfulo, queimaduras, curativo oclusivo, pediculose, leses traumticas, etc) Fatores gerais (ex. m higiene, DM, obesidade) Fatores constitucionais (ex. imunodeficincias) Independentemente do tipo, indica-se internao se: RN, leso extensa ou se em imunocomprometidos. Uma vez iniciada uma infeco, podem associar-se componentes da flora normal da pele. Considera-se flora residente: S. epidermidis, Micrococcus, Difterides. Considera-se flora transitria: Estreptococos, S. aureus, enterococos, Candida Impetigo Infeco de pele mais prevalente na infncia Mais comum em face, prximo do nariz. Leses < 0,5cm. Agentes etiolgicos: Strepto hemoltico do grupo A: pstulas flcidas, dessecam rapidamente e formam crostas melicricas com halo eritematoso intenso Staphylo aureus: bolhas tensas formando crostas finas e cura central. freqente a associao dos dois agentes. Quadro com discreto ardor e prurido. Dificilmente cursa com sintomas sinstmicos ou adenomegalia. A cura das leses se d sem deixar cicatriz. Diagnstico diferencial: tinha de pele glabra (Micolgico +). Critrios de internao: toxemia, extenso do processo. TRATAMENTO: Antibitico tpico por 7 a 10 dias (cido fusdico, neomicina, mupiracina) Antibitico sistmico (oxacilina, clindamicina, vancomicina)

Impetigo bolhoso Bolhas superficiais > 0,5cm. Pode haver coalescncia das leses bolhosas, provocando leses erosivas. Principal agente etiolgico: S. aureus. No RN comum em perneo / periumbilical, em crianas maiores principalmente em extremidades. Diagnstico: clnica, hemograma, hemocultura, cultura da secreo do interior das bolhas. Diagnstico diferencial: siflide bolhosa do RN (hepatoesplenomegalia e infarto ganglionar generalizado + reaes sorolgicas positivas). TRATAMENTO: cuidados locais, antibiticos tpicos e sistmicos (ex. oxacilina, vancomicina)

Estomatite angular Erisipela Envolve a derme e pores superficiais do tecido subcutneo. Placa eritematoedematosa, s vezes com vesculas ou bolhas. Aspecto em casca de laranja com bordas bem definidas. Em geral observa-se sinais flogsticos, adenopatia satlite, hipertermia e sinais gerais (mal-estar, vmitos, cefalia). Localizaes mais freqentes: face, MMII (nos RN, abdome, secundariamente infeco do coto umbilical). Principal ag. etiolgico: S. pyogenes (Strepto hemoltico do grupo A), que usualmente penetra por soluo de continuidade. Diagnstico: quadro clnico, cultura de aspirado da borda da leso (em celulite concentrao de bactrias maior no centro). Diagnstico diferencial: celulite, dermatites de contato. TRATAMENTO: Penicilina por 7 a 10 dias + elevao do membro (se MMII) + Compressa quente Impetigo estreptoccico das comissuras labiais. Manifesta-se por macerao e fissuras. Favorecido quando deficincia de Complexo vitamnico B. Freqentemente associado com candidase.

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Celulite Semelhante erisipela, atinge camadas mais profundas (derme e epiderme) e associa-se com freqncia linfangite. Nos casos mais graves, pode gerar abcessos, flegmes ou estados septicmicos. Principal agente etiolgico: S. aureus (tambm pode ser causado por Strepto hemoltico do grupo A). Quadro clnico: reas eritematosas com limites mal-definidos. Pode ocorrer edema, calor, dor. Critrios de internao: Celulite em face/periorbitria Sobre espao articular Mais de um foco Manifestao sistmica mesmo quando elimina-se a febre / comprometimento do estado geral Imunodepresso reas extensas, reas genitais Dificuldade para determinao da extenso e profundidade do processo. Se presena de lceras com fundo necrtico, suspeitar de Pseudomonas. TRATAMENTO: Antibitico sistmico: oxacilina ou Cefalosporina de 1 gerao ou Clindamicina (10 dias) Em menores de 5 anos, considerar Haemophylus (oxa + cefalo de 2 gerao)

Celulite em face: Agentes etiolgicos: Peri-orbitria: Pneumococo, H. influenzae, S. aureus, streptococos Orbitria: S. aureus, estreptpcocos, anaerbios, H. influenzae no tipvel, pneumococo Indicaes de TC ou USG de rbita para investigao (ex. colees a serem drenadas): Dor movimentao ocular Diminuio da movimentao ocular Proptose (olho saltado) Alteraes visuais TRATAMENTO: Periorbitria: tratar por 10 a 14 dias - Com acometimento respiratrio: Oxacilina + Cloranfenicol - Com trauma ou porta de entrada: Oxacilina + Cefalexina Orbitria: tratar por 2 a 4 semanas - Oxacilina + Cloranfenicol - Drenagem cirrgica se necessrio Ectima Ulcerao drmica localizada com leso inicial semelhante a impetigo (vesiculosa ou bolhosa). Em seguida se torna mais profunda, atingindo a derme, formando leses erosivas ou ulceradas. Posteriormente formam-se crostas hemticas com halo eritematoso. Podem ocorrer sintomas gerais (febre, mal-estar), pode ocorrer adenite satlite. Principal agente etiolgico: Strepto hemoltico do grupo A (pode haver associao com outros agentes, como staphylo e pseudomonas) Localizao mais freqente so os MMII. Diagnstico diferencial: leishmaniose, ulceraes necrticas de vasculites.

Ectima Gangrenoso Mcula avermelhada que evolui rapidamente para bolha hemorrgica azulada que rompe formando rea de necrose com halo eritematoso. Agente etiolgico: Pseudomonas aeruginosa. No comum em criana hgida. Fator de risco comum neutropenia. Localizao: cerca de 60% em regio gltea e perneo, 30% em extremidades. Prognstico potencialmente fatal. TRATAMENTO: Debridamento, antibitico sistmico.

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Monitorar U1 pela possibilidade de glomerulonefrite aguda. Tratamento Local: limpeza, remoo de crostas, escamas e secrees. Permanganato de potsssio a 1:20.000 at 1:40.000. Pomada de neomicina, bacitracina, kanamicina, muporicina, cido fusdico ou gentamicina. Tratamento Sistmico: se manifestaes gerais sistmicas (por 10-14d). Se de repetio, investigar DM. Se suspeita de disseminao local por IVAS (por ex. sinusite levando a celulite periorbitria), associar oxacilina + cloranfenicol. Tratamento Cirrgico: apenas em abcessos, nunca na fase nodular inicial.

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1. DOENAS SARAMPO EXANTEMTICAS ETIOLOGIA RNA vrus famlia Paramixovrus INCUBAO/ TRANSMISSO QC + PRDROMO (P) + EXANTEMA (E) 8 a 12 dias, tr. area P:- 3-4 dias febre alta, coriza, tosse catarral, conjuntivite, Manchas de Koplik E: mculo-papular morbiliforme confluente, final desamativo, incio atrs da orelha, desce p/ tronco, durao= QC:Febre, tosse, toxemia, fotofobia

RUBOLA RNA vrus famlia Togavrus 14 a 21 dias, tr. area P:geral/te aus. em crianas; amigdalite no purulenta, febre baixa; linfadenopatia occipital, retroauricular, cervical E: mculo-papular no confluente, incio em face, progresso p/ tronco, dur. mx=3dias QC: artrite, artralgia Anticorpos (igG/IgM) Respiratrio e de contato por 7 dias aps incio do exantema Mal-formaes fetais

EXANTEMA SBITO Herpes vrus tipo 6 10 a 15 dias P: febre alta (39-40) por 3 a 5 dias, pode ter sintomas respiratrios, BEG, adenopatia cervical E: mculo-popular em tronco e corpo, sem descamao, aps 24/48h s/ febre

ERITEMA INFECCIOSO Parvovrus B19 4 a 14 dias P: geralmente ausente ou sinais inespecficos, aus. de reticulitos por 1 sem. E: eritema de bochechas, exantema mculopapular de reas expostas (face extensora de membros), durao ~10 dias Face esbofeteada

ESCARLATINA Streptococcus betahemoltico do grupo A assoc. infeco de faringe ou pele P: febre alta, faringite, cefalia, vmitos E: difuso, vermelho intenso, micropapular e spero, acentuado em dobras (sinal de Pastra). Aps 1 sem., descamao furfurcea em tronco e lamelar em mos QC: lngua em framboesa, palidez perioral(s. Felatov) Clnico, isolamento em orofaringe, ASLO

MONONUCLEOSE Vrus Epstein-Barn

ENTEROVIROSE Coxsackie, Echovrus, enterovrus QC: assintomtico, faringite, herpangite, estomatie, d mop-boca E: pode ser maculo-papular, urticariforme, petequial

SD. PELE ESCALDADA S. aureus

QC: febre (7-14 dias), adenomegalia, hepatoesplenomegalia, amigdalite (petquias, exsudato) E: pode ocorrer, princip. se uso de penicilina

QC: RN e lactentes c/ febre, irritabilidade, eritrodermia. Aps 24 a 48h, bolhas; Nikolsky +

DIAGNSTICO

Clnico

Linfcitos atpicos, reao de Paul Brunnel (Ac heterfilos), sorologia

Bipsia de pele (clivagem intraepidrmica)

ISOLAMENTO

Respiratrio at 4 dias aps incio do exantema Laringite, infeco bacteriana (pele/PMN), traqueobronquite, plaquetopenia Suporte

COMPLICAES

Prpura trombocitopnica, meningoencefalite, hepatite fulminante

Artropatia crnica, morte fetal, anemia aplsica em pactes. c/ hemoglobinopatias ATB anti- S. aureus, cuidados locais, corrigir distrbios hidroeletrolicos

TRATAMENTO

VACINAO

Vrus atenuado (SCR) Contact. at 72h, Ig at 6h

Vrus vivo atenuado, aos 12m e 5 anos, CI: gestantes, imunodeficientes

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2.DOENAS EXANTEMTICAS ETIOLOGIA INCUB/TRANSM QC + PRDROMO (P) + EXANTEMA (E)

SD. DO CHOQUE TXICO S. aureus, S. pyogenes E: eritrodermia difusa, descamao aps 1 2 semanas QC:Febre alta, edema de extremidades , hipotenso, envolvimento sistmico

DA DE KAWASAKY

REAO MEDICAMENTOSA

MENINGOCOCCEMIA Neisseria meningitides

DENGUE Vrus fam. Flaviviridae Aedes QC: incio sbito de febre (2-7d), mialgia intensa, cefalia, dor retro-orbital, dor articular, hiperemia conjuntival, adenomeg. E: petequial, aps 2-6d, c/ durao de 3d Isolamento viral at 5 dia, sorlogia (6 ao 10 dia)

VARICELA Vrus VaricelaZoster QC: febre baixa, anorexia, malestar E: polimorfismo (ppulas, vesculas, pstulas e crostas), envolvi/to couro cabeludo e mucosas

HERPES ZOSTER

HERPES SIMPLES

D MOP-BOCA

CRITRIOS DIAGNSTICOS Febre 5 dias no mnimo 4 dos 5 abaixo : - hiperemia conjuntival bilat. - mucosa oral: enantema, edema lbios, lngua em framboesa - extremidades: eritema e edema de palmas e plantas, descamao ponta dos dedos - E: polimorfo, s/ vesculas - adenomegalia cervical >1,5cm

E: podem dar eritema multiforme, Sd. Steven Johnson ou urticria

QC: febre, artralgia, fraqueza, evoluo rpida e grave p/ choque sptico E: petequial

Vrus HSV 1-2 Vrus varicelaCoxsackie Zoster reativao P: 1 a 4d P: febre, QC: c/ queima- assintoanorexia, o faringite mtico, E: (1-2d) gengivoppulas/ estomatite E: ppulas vesculas / vesculas (primoinvermelhas feco), nas lineares, leso palmas acomapa- cutnea, das mos, leso nhando plantas genital. dermados ps e Reativatomo palato, o: leso evoluo labial p/ lceras orais (dur= 7d)

DIAGNSTICO

Isolamento do agente em local normalmente estril

HMC

ISOLAMENTO COMPLICAES

At 24h de ATB Choque sptico

Febre hemorrgica (febre, falncia resp. e manif. hemorrgicas)

TRATAMENTO

ATB, suporte

Imuniglobulina 2g/Kg EV + AAS 80-100mg/Kg/dia

Suspender a droga (melhora c/ 1-2 dias aps susp.), Anti-histamnicos e corticides se urticria

Ceftriaxone

suporte

Infeco bact. 2ria (OMA, PMN, pele), Sd. Reye(encefalite + hepatite pelo uso de AAS), PNM (pensar em S. aureus at 2m aps) Cuidados locais VZIG (contact:VZIG = Ig, vacina)

Neuralgia psherptica

Sintomticos, Aciclovir

Sintomtico, Aciclovir

Sintomtico

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OSTEOMIELITE e ARTRITE SPTICA

OSTEOMIELITE LOCALIZAO: Metfise de ossos longos (60%) tbia, fmur e mero FISIOPATOGENIA: - Disseminao hematognica (bacteremia, sepse) - + freq. - Inoculao direta (trauma) - Contigidade: abscesso dentrio, sinusite, mordidas, ulceraes ETIOLOGIA: - S. aureus 60 70% dos casos - S. aureus, estrepto B e Gram neg (RN) - S. aureus, estrepto A, pneumococo, H. influenzae tipo B (~30%) - Salmonella (anemia falciforme), Pseudomonas (em p de >6a) QUADRO CLNICO: - RN e lactentes <1a: pseudoparalisia, dor manipulao (febre s em 50%, BEG,...) - >1ano e pr-escolares: febre, dor local, edema, rubor, calor, impotncia funcional - escolar e adolescentes: febre, sinais de infeco; pode ser subclnica DIAGNSTICO: - Imagem Rx aps 14 dias do incio do quadro (leses lticas, reao periostal) - Cintilografia: - Tecncio 99 - remodelao (tbm capta fratura, crescimento,...) - Glio 67 inflamao (boa para osteomielite de ossos planos) - Laboratorial: HMG, PCR, VHS (inespecficos, bons para acompanhar trat/evoluo) HMC (baixa positividade) - Etiolgico: puno ssea, Bx por agulha: bacterioscpico, gram, ZN, Fungos, Cultura do material (boa positividade se s/ uso prvio de ATB-raro! Trata se suspeita clnica, faz Dx tardio), HMC. ANTIBIOTICOTERAPIA - RN: Oxacilina + amicacina ou Oxacilina + cefotaxima - 1m a 4 anos: Oxacilina + Ceftriaxone - >4 anos: Oxacilina Mudar para VO (cefalexina) aps 2-3 semanas EV se - boa aderncia - VHS em queda - ausncia de sinais clnicos da doena TRATAMENTO CIRRGICO - drenagem, imobilizao, cmara hiperbrica CRITRIOS DE CURA: - ATB por 4 a 6 semanas - melhora clnica e laboratorial ARTRITE SPTICA ETIOLOGIA: -RN: S. aureus, Gram neg, Cndida sp -At 3 a: S. aureus, H. influenzae, Salmonella, Pseudomonas, Klebsiella ->3 : S. aureus QUADRO CLNICO: - 90%:monoarticular, de grandes articulaes (joelho, quadril, tornozelo,...) - Febre, toxemia - Dor movimentao ativa e passiva, posio antlgica - Calor, rubor, edema FISIOPATOGENIA: Hematognica, trauma, contigidade a osteomielite

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DIAGNSTICO - Rx articular: distenso da cpsula, artrite, aumento das extremidades sseas (aumento do espao entre eles) - USG articular: deteco de lquidos, auxilia na puno - Cintilografia: captao periarticular aumentada (usar Tc99) - Puncionar: - Bacterioscpico - Cultura com antibiograma - Quimiocitolgico - Pedir: HMG, PCR, VHS, HMC (boa positividade! ~40%) TRATAMENTO - ATB emprico: oxacilina + gentamicina (EV por 2 semanas, VO por 4 semanas) DRENAGEM Indicaes: -pus na puno -resposta ineficiente -artrite de quadril

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CETOACIDOSE DIABTICA
DEFINIO: Glicemia > 250mg/dL (ou > 200) e; Acidose: pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 15 e; Cetonemia > 3mg/dL ou Cetonria ++. EPIDEMIOLOGIA - DM a segunda doena crnica mais prevalente. A primeira a asma. - uma doena predominantemente da raa branca rara em japoneses, chineses, indianos, africanos e esquims. - Meninos = meninas. - a maior causa de bito em crianas com DM1. - A primodescompensao responsvel por 24 40% dos diagnsticos de DM1. - Fatores de risco: - pases subdesenvolvidos; - menores de 4 anos; - sem parentes de 1 grau com DM1; - baixa condio scio-econmica. - Crianas com sabida DM1: risco de 1- 10% por paciente/ano - Fatores de risco: - mau controle metablico; - antecedente de CAD - distrbios psiquitricos - baixa condio scio-econmica - circunstncias familiares difceis 75% dos casos de CAD so associados a omisso de insulina ou erros na dose 25% associados a doenas intercorrentes (infeco principalmente) A principal causa de morte em CAD o edema cerebral Associao com doena celaca e tireoidite. FISIOPATOLOGIA - da insulina circulante + relativo dos hormnios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, epinefrina, calcitriol e hormnio do crescimento) da captao perifrica de glicose + da produo de glicose pelo fgado + polifagia HIPERGLICEMIA - [srica de glicose] > 180mg/dL diurese osmtica poliria + polidipsia + desidratao + DHE. Glicemia > 500 RFG e excreo de glicose. No fgado: [insulina] + hormnios contra-reguladores gliconeognese + glicogenlise e glicognese produo de glicose e piora da hiperglicemia + aumento da liplise e daoxidao de cidos graxos com formao de corpos CETNICOS ACIDOSE metablica. - Desidratao: da perfuso tecidual formao de cido ltico piora da ACIDOSE - Organismo se comporta como se estivesse em jejum prolongado catabolismo celular produo de glicose e corpos cetnicos estado HIPEROSMOLAR. CAUSAS - Primodescompensao diabtica (4 5anos) - No aderncia ao tratamento (75%) - Infeco - Abuso alimentar - Estresse emocional - Abuso de lcool QUADRO CLNICO Sinais: Queda do estado geral Alterao do nvel de conscincia Desidratao de graus variados: difcil reconhecer, pois Osm (intravascular preservado) Hipotenso, taquicardia Respirao acidtica, FR Hlito cetnico Sintomas: Polidipsia e sede Poliria Polifagia Perda de peso e fraqueza 56

- Dor abdominal, nuseas e vmitos DIAGNSTICO Quadro clnico + alteraes laboratoriais Glicemia capilar: maior que 250mg/dL Gasometria: acidose metablica com anion gap aumentado com diminuio pCO2 devido sobretudo a compensao respiratria. Eletrlitos: ECG (suspeitar se ritmo anormal) - Sdio: dosagem srica frequentemente diminuda efeito osmtico da hiperglicemia deslocando gua do espao extravascular para o espao intravascular, alm do erro de leitura que pode ocorrer pela hiperglicemia e pela hipertrigliceridemia. - Potssio: as concentraes podem estar normais ou elevadas. Devido acidose ocorre sada de potssio do meio intracelular para o meio extracelular, mas o potssio corpreo total encontra-se geralmente diminudo devido s perdas renais. - Fsforo, clcio e magnsio: geralmente esto diminudos devidos s perdas renais mas raramente provocam sintomas. Uria e Creatinina: podem estar aumentadas devido diminuio da perfuso renal pela desidratao. Hemograma: leucocitose com desvio esquerda pode estar presente mesmo na ausncia de infeco, para investigao de fofo infeccioso necessria a presena de outros sinais de infeco como febre. Cetonria ou cetonemia: cetonria de fita geralemente est positiva +++. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cetose de jejum Cetoacidose alcolica Acidose lctica Intoxicao exgena por: salicilato, metanol, paraldedo Insuficincia renal crnica TRATAMENTO ABCDE Hidratao Correo DHE Insulinoterapia 1. ABCDE: Monitorizao Acesso venoso Exames: gLicemia, Gasometria, eletrlitos, UI SVD, O2, considerar IOT Internao em UTI 2. HIDRATAO: SF 20mL/Kg na 1 hora (mximo de 1000mL) ; 10mL/Kg nas horas subseqentes at completar hidratao (perda de aproximadamente 10% do peso corpreo); Se choque: 50mL/Kg/h ou 20mL/Kg aberto; Quando a glicemia estiver entre 250 300 acrescentar SG5% 1:1 na hidratao ou oferecer dieta; SM basal quando bem hidratado; Se a criana quiser comer iniciar dieta VO. Dependendo da aceitao no necessrio infuso de soro de manuteno. 3. REPOSIO ELETROLTICA: REPOSIO DE POTSSIO Iniciar aps 2 hora de hidratao, se K < 6,5mEq/L e diurese presente; 20 40mEq velocidade de infuso: 0,5mEq/Kg/h em acesso perifrico, 60 80mEq/L em acesso central. 1mEq/Kg/h. Manter K na expanso ou soro de manuteno; Controles de hora em hora. REPOSIO DE BICARBONATO Repor somente se pH < 7,0 e/ou bic < 5,0; Tirar da faixa de risco de morte; Corrigir para 15. Bic = (15 Bicencontrado) x P x 0,3. Correr metade em 2 horas. 4. INSULINOTERAPIA: Iniciar aps melhora da perfuso tecidual. Na 2 hora do tratamento. Esperar resultado do K+ para iniciar.; A resoluo da acidemia invariavelmente leva mais tempo que a normalizao da glicemia; Inicialmente a cetonria pois h converso do BOHbutrico em cido aceto-actico, que excretado na urina e medido na fita. Suspender insulina contnua quando resoluo da cetoacidose: pH> 7,3 e bic > 15 e glicoceto ++/zero, criana consciente com boa aceitao de lquidos e alimentar; Iniciar insulina NPH aproximadamente 12hs aps glicemia capilar < 250mg/dL. Dose 0,4U/Kg de 12/12h; Se j tem esquema estabelecido, voltar para esquema. Insulina IM e SC so alternativas. 57

INSULINA CONTNUA ENDOVENOSA Insulina Regular 0,1U/Kg/h: 500mL SF + 50U insulina regular 1mL/Kg/h. Obs: desprezar os 1 50mL; Necessita de: acesso venoso exclusivo, bomba de infuso, frasco de vidro; Leva a declneo linear da glicemia. Ideal de 70 90mg/dL/h; Manter dose se velocidade de queda estiver dentro do ideal; Queda acima do ideal: diminuir infuso em 0,05U/Kg/h; Queda abaixo do ideal: aumentar infuso em 0,05U/Kg/h; Glicemia capilar < 250mg/dL manter com metade da dose usada; Suspender a dose EV aps meia hora da dose SC 0,15U/Kg a cada 2 4hs; Controles: dextro de hora em hora nas primeiras 6h, 2/2 h nas prximas 12h, glicoceto s mices. INSULINA INTERMITENTE SUBCUTNEA Insulina Regular ou Lispro 0,15U/Kg a cada 2 horas; No estado de choque ou pr-choque pode-se aplicar metade da dose EV inicialmente; Velocidade ideal de queda: 100mg/dL; Queda maior que o ideal: diminuir dose para 0,1U/Kg de 2/2h; Quando a glicemia capilar estiver prxima de 250mg/dL o intervalo entre as doses pode ser aumentado para 4/4hs, dependendo das necessidades; Controles: dextro de hora em hora, glicoceto s mices. COMPLICAES Hipoglicemia a mais comum; Hipocalemia; Arritmias cardacas, decorrentes de DHE; Edema cerebral a mais grave: - Tipicamente ocorre 4 12h aps incio do tratamento; - Pode estar presente antes do tratamento e sem evidncias clnicas; - Sintomas e sinais: cefalia, alterao do NC, bradicardia, hipertenso; - Fatores de risco: Primodescompensao, baixa idade, longa durao dos sintomas, hipernatremia, acidose severa e tto com bic, hipocapnia; - No h associao entre o grau de hiperglicemia na apresentao da CAD e o risco para edema cerebral; - Tratamento com manitol: 0,25 1g/Kg, deve ser feito mas sem comprovao definitiva de melhora na sobrevida. Soluo hipertnica 3% pode ser alternativa de 5 10mL/Kg em 30 min. Medidas gerais de intubao e ventilao evitando hipocapnia. Manter cabea elevada e centrada. AVC IRA Pancreatite Rabdomilise Trombose vascular Edema pulmonar.

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MAUS TRATOS INFANTIS

Abuso fsico Abuso sexual Negligncia (57% dos casos de maus tratos) Sd de Munchausen - fabricao/ produo dos sintomas, atravs de mentira, simulao ou induo (+ grave) - 9% de bito Violncia fsica ou Negligncia Leses graves ou risco de morte Internao e relatrio mdicosocial sem leses graves ou risco de morte alta Conselho tutelar Vara da infncia e juventude Deciso judicial da guarda de criana

- Quando violncia sexual, sempre encaminhar para a vara da infncia e juventude, que vai resolver se encaminha para a delegacia

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ANTIBITICOS
1- Derivados da penicilina - Penicilina procana Uso IM 1 a 2 vezes por dia, em infeces leves a moderadas quando no possvel o tratamento VO - Penicilina benzatina Uso IM para amigdalite ou Lues, profilaxia para esplenectomizados, febre reumtica, anemia falciforme - Penicilina Cristalina Uso EV, em pneumonias ou meningite Agentes: Strepto B, Strepto pyogenes, pneumococo, neisserias, leptospira, treponema palidum - Amoxicilina Uso VO, indicado para otite, amigdalite, sinusite, pneumonia - Ampicilina Uso oral ou EV, ao contra enterococos, hemofilos, salmonela, lysteria. Indicado para meningite em RN - Clavulin Uso oral, indicado para otites, sinusite, pneumonias sem boa resposta a amoxicilina. Ao contra hemofilos, moraxela, anaerbios de boca e enterobacterias (E. coli, Klebsiela) - Oxacilina Uso EV, para tratamento de infeces por estafilococos. usado em sinergismo com aminoglicosideos em pacientes com mucoviscidose pois diminui chance de resistncia a oxa. 2- Cefalosporinas 1a Gerao Agem contra gram + principalmente de pele, e anaerbios de cavidade oral. Tb tem ao contra E.coli, Klebsiela e proteus domiciliares. Indicados para ineces de pele, adenites, infeco urinria, profilaxia pr operatria Ex: Cefalexina VO, cefazolina EV, cefazolina EV 2a Gerao Mantm ao contra gram+, e possuem maior espectro para gram- como hemofilos, moraxela, enterobactrias Usado no tratamento de infeces respiratrias Ex: Cefuroxima, Cefaclor, Cefoxitina 3a Gerao Maior espectro contra enterobacterias, ao contra pneumococo, hemofilos, moraxela, neisseria, estafilococos sensveis a oxa. No tem ao contra anaerbios, lysteria, enterococos Ex: Ceftazidima (ao contra psedomonas), Ceftriaxone (mais usado, indicado para FSSL, sepse grave, meningite, pneumonias, diarria em imunodeprimidos), Cefotaxima (RN e hepatopatas com indicao de ceftriaxone) 4a Gerao Volta a ter ao contra gram+ e mantm ao contra gram-, inclusive pseudomonas e acinetobacter. Indicado em neutropenicos febris, infeces hospitalares, pseudomonas Ex: Cefepime 3- Carbapenemicos Imipenem e Meropenem Ao contra gram+, gram- e anaerbios. No tem ao contra estafilococos e estrepto oxa R. 4- Macrolideos - Azitro, Eritro e Claritromicina - Cobertura: streptococos e atpicos. Azitro e Claritro tem ao contra hemofilos e moraxela - Indicaes: pneumonia em >5anos, pneumonia afebril do lactente, coqueluche, doena da arranhadura do gato, otites e sinusite. Claritro pode ser indicada para profilaxia em pacientes com fibrose cstica pois possui ao imunomoduladora. - EC: intolerncia gastrintestinal, flebite quando claritro EV 5- Clindamicina - Cobre gram+ incluindo estafilo, e anaerbios menos clostridium (favorece colite pseudomembranosa) - Primeira escolha para Sd do choque toxico e Sd da pele escaldada. Opo para celulite, pioartrite, impetigo

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6- Glicopeptdeos - Vancomicina e teicoplanina - tratamento de gram+ resistentes as drogas de escolha, principalmente estafilo. Te ao contra anaerbios incluindo clostridium - pneumonia, infeco de partes moles, osteomielite, infeco de cateter 7- Linezolida - Alternativa para estafilo resistente a vanco 8- Aminoglicosdeos - Amicacina , gentamicina, neomicina tpica - Gram- incluindo pseudomonas - Oto e nefrotoxicidade - Indicaes: diarria com necessidade de antibiticos, sepse neonatal, ao sinrgica com oxa em pacientes com fibrose cstica 9- Cloranfenicol - Ao contra gram+, gram-, anaerbios e atpicos de VAS - Indicaes: falha teraputica em IVA, meningite associado a ampi, 1a escolha para febra maculosa - risco de aplasia medula ou depresso medular 10- Sulfas - Bactrim - Indicaes: 1a opo para p. carinii, opo para diarria, ITU e profilaxia para ITU - No aceitvel para tratamento de VA 11- Quinolonas - Ac. Nalidxico cobre gram-, indicado para profilaxia de ITU - Ciprofloxacin no autorizado para menores de 12 anos, tem espectro para gram- inclusive pseudomonas, estrepto, estafilo e enterococos, e atpicos. Indicado para ITU de repetio, pacientes com fibrose cstica - Levofloxacin pode ser indicado para infeces respiratrias em maiores de 2 anos

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INSUFICINCIA RESPIRATRIA
CARACTERSTICAS DO SISTEMA RESPIRATRIO E SUAS CONSEQNCIAS Via area proporcionalmente menor dos adultos : > resistncia ao fluxo areo Maior complascncia da caixa torcica: tendncia a colapso Diafragma menor, mais plano maior quantidade de fibras tipo II (contrao rpida e > resistncia: tendncia a fadiga) Occipcio proeminente: tendncia a obstruo da via area Lngua proporcionalmente grande: tendncia a obstruo de via area Posio da laringe relativamente mais alta, tornando o ngulo entre a base da lngua e a abertura da glote mais agudo: lmina reta do laringo mais til Alvolos em menor nmero e tamanho: < reserva de troca Ventilao colateral em menor nmero e tamanho (poros de Kohn: interalveolares; canais de Lambert: bronquolos alveolares): maior tendncia a colapso Configurao da laringe: criana=funil, adulto=cilindro (poro mais estreita da via area localiza-se abaixo das cordas vocais, na altura da cartilagem cricide) Cnulas de IOT em <8 anos sem cuff Obstruo nasal: respiradores nasais obrigatrios at 6 meses FISIOLOGIA 1. Respirao externa: realizada pelo sistema respiratrio (fossas nasais at unidades alvolo-capilares) + estruturas neuromusculares e parede torcica. Dividida em 3 fases: - Ventilao: movimento de ar para dentro e para fora dos pulmes - Relao ventilao-perfuso (V/Q): relao O2 do alvolo e O2 do sangue capilar pulmonar - Difuso: passagem de O2 do alvolo para o capilar e do CO2 em sentido contrrio (processo passivo) 2. Transporte de O2 ou oferta de O2 (DO2): realizado pelo sistema circulatrio dos capilares pulmonares at a clula (98% ligado Hb + 2% dissolvido no plasma) 3. Respirao interna: troca gasosa do capilar sistmico para a clula MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA 1. Hipoventilao: comprometimento da bomba ventilatria (vias areas, caixa torcica, sistema neuromuscular): PCO2 e PO2 Causas: - Drogas (opiodes, barbitricos) - Obstruo: corpo estranho, angiodema, asma,... - Trauma de parede torcica ou malformaes congnitas - Paralisia dos msculos respiratrios (PRN-Guillain Barr, TuSNC, TCE, NC) 2. Distrbios de ventilao-perfuso (V/Q): causa mais comum, e ocorre por comprometimento dos alvolos ou capilares: PO2 arterial e PCO2 normal - Shunt: porcentagem do fluxo sangneo pulmonar que passa por reas no ventiladas (relao V/Q tende a zero) - Espao Morto: parte das vias areas que ventilada, porm no perfundida (relao V/Q tende a infinito) 3. Distrbio de difuso: ocorre por espessamento ou depsitos na membrana alveolar, fluido intersticial ou membrana capilar. Em geral associado a shunt: difuso PO2 arterial 4. Alteraes no transporte de O2: alterao da oferta para os tecidos - Curva de dissociao da hemoglobina: fatores que desviam a curva para a esquerda ( afinidade da Hb por O2 < liberao de O2 para os tecidos): - Alcalose (cuidado na administrao de Bic) - Reduo da PCO2 - da temperatura - Intoxicao por CO - Hemoglobina: diminuio da quantidade ou alterao da estrutura da molcula, diminuindo sua ligao ao O2 (metemoglobinemia, intoxicao por CO) - Dbito cardaco: depresso miocrdica ou hipovolemia, o fluxo sangneo capilar transporte de O2 para os tecidos 5. Alteraes da respirao interna: falha na respirao celular DIAGNSTICO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA Crianas com potencial risco de parada respiratria: - FR, do trabalho respiratrio ou MV - nvel de conscincia - tnus muscular - cianose 62

 Avaliao da funo respiratria - Freqncia respiratria - Rpido (taquipnia a primeira manifestao de desconforto respiratrio) - Lento (bradipnia) ou irregular (causa mais comum = fadiga; realizar VPP) - Ausente (apnia) IDADE TAXA NORMAL < 2 meses < 60 / min 2 12 meses < 50 / min 1 5 anos < 40 / min 6 8 anos < 30 / min 18 anos 12 / min - Mecnica respiratria - do trabalho respiratrio: - Batimento de asa do nariz - Tiragens intercostal, subdiafragmtica e de frcula - Oscilao da cabea (head bobbing) - Gemncia ( P na via area preservar ou a capacidade residual funcional) - Estridor (obstruo alta) - Expirao prolongada (obstruo baixa) - Alterao na entrada de ar volume corrente: expanso torcica, ausculta pulmonar - Alteraes da cor e temperatura: - pele rendilhada, plida (associada a hipoxemia, perfuso tecidual) - cianose (no indicador preciso de hipoxemia; ex:se com anemia, no vai ter cianose) - considerar a temperatura ambiente na avaliao da cor - Oximetria de pulso (avalia s Sat. O2; bom se paciente bem perfundido) - Exames complementares: - Rx trax: importante quando paciente estvel - Gasometria arterial: - hipoxemia: RN PaO2 < 50mmHg Lactente <1a PaO2 < 60 mmHg Criana > 1a PaO2 < 80 mmHg - hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg - acidemia respiratria: pH < 7,35 com PCO2 - Se insuficincia respiratria crnica: - Piora clnica ou gasomtrica comparada ao basal - Bic elevado (retentor crnico) - Tendncia a policitemia TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA 1. Medidas gerais: - Desobstruo da via area - Jejum + repouso + sedao (trabalho respiratrio e consumo de O2) Midazolan (antdoto=flumazenil) - Hidratao EV - Teraputica inalatria (fluidificar via area, administrar medicaes) - Decbito dorsal elevado - Fisioterapia respiratria (aps estabilizao) - Concentrado de hemceas p/ Hb 10mg/dL (transporte de O2) - Monitorizao com oxmetro de pulso + monitorizao cardaca 2. Oxigenioterapia: - Indicado para TODA criana com sinais de insuficincia respiratria - Indicado para pneumotrax pequenos - Emergncia: alto fluxo venturi (mscara no reinalante) 3. Indicaes de IOT - Absolutas: PCR, apnia no responsiva a ventilao com presso positiva - Relativas: sinais intensos de insuficincia respiratria, fadiga, risco de obstruode vias areas (epiglotite), coma (Glasgow<8), choque sptico - Gasomtricas: PaO2 50mmHg em FiO2 60%; PaCO2 60mmHg

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4. Tratar causa de base - Obstruo alta (epiglotite, laringite, laringotraqueobronquite, corpo estranho,...) - Epiglotite: - Epidemiologia: crianas <6anos (incidncia pela vacina) - Etiologia: Hemfilo tipo B - QC: toxemia, febre alta, poucas horas de evoluo, dor, disfagia, sialorria, inclinao para frente, prefer. sentado - Tratamento: cloranfenicol, cefalosporina (considerar IOT se edema importante) - Laringite (laringotraquete, laringotraqueobronquite) - QC: BEG, clnica gripal, pode ter febre, tosse ladrante, diferentes graus de desconforto - Tratamento: - Inalao com SF (fluidificar a secreo) - Corticide IM (dexametasona 0,6mg/Kg) - Inalao com epinefrina pura (se muito mal) - Se o desconforto persistir aps a teraputica: internao - Aps a teraputica, se estiver bem, observar por 4h antes de liberar; se evoluir com novo desconforto nesse perodo: Internao (risco de obstruo) - Anafilaxia - Corpo estranho (ver aula BLS e ACLS) - Obstruo baixa: (ver aulas especficas) - Asma - Bronquiolite - Chiador - Pneumonia 5. IOT: ver aula BLS e ACLS

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BLS
Indicaes de RCP: - Parada cardiorrespiratria - Apnia ou respirao agnica - Ausncia de pulso em grandes artrias - Inconscincia - Bradicardia com hipoperfuso (ritmo terminal mais comum em crianas hipxia bradicardia assistolia quando assistolia, difcil reverso, com mau prognstico; se interveno precoce, sobrevida de 80%) PCR raramente sbita (geralmente por choque ou insuficincia respiratria); se for sbita, geralmente por causas externas Sinais de alerta da PCR: - FR > 60 - FC: - < 8 anos: < 80 ou > 180 - > 8 anos: < 60 ou > 160 - aumento do trabalho respiratrio - cianose ou diminuio da saturao de oxignio - alterao do nvel de conscincia - convulso - febre com petquias - trauma - queimadura em > 10% da rea corprea SUPORTE BSICO DE VIDA - Checar resposta a estmulo verbal ou mecnico - Alerta - Ajuda (ficar com a vtima, mandar algum chamar) OBS: se comorbidades (IRC, cardiopatia,...) ou >8anos, considerar primeiro ir chamar ajuda, mesmo se sozinho (acesso rpido ao DEA, > chance de PCR em FV/TV) - Abrir via area (levantar o queixo, retirar corpo estranho,...) coxim atrs do pescoo - beb: posio de cheirar adulto: hiperextenso - Checar respirao (ver, ouvir e sentir) - Se ausente, iniciar ventilao com presso positiva: - Boca-a-boca (>1 ano) - Boca-nariz (<1 ano) - Boca-valva-mscara - Realizar 2 ventilaes iniciais - Checar pulso central (<1a: braquial; >1a: carotdeo) - Se ausente, iniciar compresses torcicas: - <1a: sobre o esterno, com 2 dedos, imediatamente abaixo da linha intermamilar - >1a: sobre o esterno, na linha intermamilar, com 12 mos - devem comprimir 1/3 a do trax - sobre superfcie rgida - Freq. 100/minuto

RELAO VENTILAO COMPRESSO - PARADA RESPIRATRIA - respirao de resgate sem compresso: 12 20 /min (1 a cada 3 segundos) - PCR - 1 socorrista: 30 compresses / 2 ventilaes (100/min: 10/min) - 2 socorristas: 15 compresses / 2 ventilaes - RN: 3 compresses / 1 ventilao - RCP aps IOT: 100 compresses / min x 8 a 10 ventilaes / min - Checar ritmo a cada 2 minutos - Trocar socorrista da compresso a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2) - Fazer o mximo de tempo possvel, interromper o mnimo possvel - Chamar servio mdico de emergncia aps 2 minutos, se sozinho

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- Sem resposta a estmulos - Enviar algum para contatar servio mdico de emergncia Se sozinho, chamar servio de emergncia se tiver sido colapso sbito Abrir via area Checar respirao

Se no estiver respirando, fazer 2 ventilaes de resgate que elevem o trax pulso Se sem resposta, checar pulso central por 10 segundos pulso ausente 1 socorrista: ciclos de 30 compresses / 2 ventilaes (100/min, descomprimindo tudo, evitando as interrupes) 2 socorristas: ciclos de 15 compresses / 2 ventilaes presente - Realizar 1 ventilao a cada 3 seg - Rechecar pulso a cada 2 min

- Se ainda no realizado, chamar servio de emergncia e conseguir DEA - < 1 ano: continuar RCP at acesso a ALS ou vtima se mexer - > 1 ano: continuar RCP, usar DEA aps 5 ciclos de RCP (usar DEA o mais rpido possvel se PCR sbita c/ testemunhas)

- Criana > 1 ano - Checar ritmo - Ritmo chocvel? - Chocar - RCP por 5 ciclos Sim No - Reiniciar RCP imediatamente por 5 ciclos - Checar ritmo a cada 5 ciclos - Continuar at chegada do ALS ou vtima se movimente

OBS: OBSTRUO POR CORPO ESTRANHO Em <1ano, no realizar manobras abdominais: no colo, um pouco inclinado com a cabea para baixo, faz 5 compresses torcicas, depois vira de costas e d 5 tapas; realizar manobra ~5 vezes, checar pulso. Se PCR, fazer RCP normal (eventualmente a obstruo se torna seletiva e h ventilao suficiente) Em >1ano, com a criana deitada, realizar compresses abdominais logo abaixo do xifide Em crianas maiores ou adultos, realizar manobra de Heimlich abaixo do xifide, comprimindo para elevar o diafragma

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ALS
1 PCR - Continuar com RCP - Dar oxignio (preferir via area avanada) - Monitorizao - Acoplar desfibrilador 2 Checar ritmo Ritmo chocvel? No 9 Assistolia / AESP 10 Chocar 1 vez (paciente seco) - 2 J/Kg se manual - DEA se >1ano (usar sistema peditrico se disponvel em 1 a 8 anos) Reiniciar RCP imediatamente Realizar 5 ciclos de RCP No Checar ritmo Ritmo chocvel? Sim 6 Continuar RCP enquanto desfibrilador carregado Chocar 1 vez - 4J/Kg se manual - DEA se > 1 ano Reiniciar RCP imediatamente Administrar epinefrina - EV / IO 0,1ml/Kg (1:10.000) - Endotraqueal 0,1ml/Kg (1:1000) Repetir epinefrina a cada 3 5 min 12 - Se assistolia, v para Box 10 - Se ativ. Eltrica, checar pulso: - sem pulso: Box 10 - com pulso: iniciar cuidados ps-ressucitao 13 No Sim V para Box 4 Reiniciar RCP imediatamente Administrar epinefrina - EV / IO 0,1ml/Kg (1:10.000) - Endotraqueal 0,1ml/Kg (1:1000) Repetir epinefrina a cada 3 5 min Realizar 5 ciclos de RCP 11 Checar ritmo Ritmo chocvel?

Sim 3 FV / TV 4

Realizar 5 ciclos de RCP 7 Checar ritmo Ritmo chocvel? Sim 8 Continuar RCP enquanto desfibrilador carregado Chocar 1 vez - 4J/Kg se manual - DEA se > 1 ano Reiniciar RCP imediatamente Considerar antiarrtmicos (ex: amiodarona 5mg/Kg EV/IO ou Lidocana 1mg/Kg EV/IO) Considerar Mg (25-50mg/Kg IV/IO, mx 2g, para torsades de pointes) Aps 5 ciclos de RCP, ir p/ Box 5 No

Durante a RCP - Compresses rpidas e intensas (100/min) - Assegure total descompresso entre as compresses - Minimize interrupes nas compresses - 1 ciclo = 15 compresses:2 ventilaes - Evitar hiperventilao - Via area avanada, com localizao confirmada - Aps via area avanada, no h mais ciclos. Deve haver compresses torcicas contnuas e 8-10 ventilaes/min; checar ritmo a cada 2 minutos - Trocar quem faz as compresses a cada 2 minutos, na checagem de ritmo - Procurar e tratar possveis fatores adicionais (principalmente AESP/assist.): - Hipovolemia - Toxinas - Hipxia - Tamponamento cardaco - Hidrognio (acidose) - Tenso no trax (PTX hipert) - Hipo / Hipercalemia - Trombose (coronria/TEP) - Hipoglicemia - Trauma - Hipotermia 67

VIA AREA AVANADA IOT - Laringoscpio mo esquerda - at 8 anos: lmina reta Para crianas menores, geralmente se pina a epiglote e introduz o tubo aps visualizao das cordas vocais - aps 8 anos: lmina curva Para crianas maiores = adultos: elevao da lngua e introduo do tubo aps visualizao das cordas vocais - Tamanho do laringoscpio: estimar: rima labial at ngulo da mandbula - Cnula - Numerao: Idade/4 + 4 se cnula sem cuff (usual para crianas), e Idade/4 + 3 se com cuff (usar se necessidade de ventilao com presso positiva, pulmes duros (asma, SARA,...)etc. - Introduo/ fixao: At nmero da cnula x 3 - Mscara larngea - Introduzir com a face aberta voltada para cima (anterior), com o indicador sobre o tubo, pressionando sobre o palato; parar quando sentir uma resistncia - Manobra de Sellick: outro socorrista (pode ser o mesmo a intubao se sozinho, criana pequena) pressiona a cartilagem cricide para facilitar visualizao das cordas vocais. - Cuidado com traumatismos (forma de cone invertido da via area das crianas) - Preferir Ambu com reservatrio de O2 - Aspirar se necessrio ACESSO VENOSO - Infundir droga + flush de 3-5ml de SF - Se endotraqueal, diluir droga em 3-5ml de SF e hiperventilar (6x) aps a administrao - Veia perifrica - MMSS: Veia cubital mediana, V. ceflica, V. baslica - MMII: V. Safena Major, Arco venoso dorsal, V. femoral - Intra-sseo - Indicaes: choque, PCR, mau convulsivo - Pode-se colher exames deste acesso, mas ele nem sempre reflui - Pode ser usado em qualquer idade - Local: mais comum, tbia proximal (entre a tuberosidade tibial e a borda anterior da tbia, na face medial, entrando com ngulo de 90) Outros: tbia distal, femoral - Agulha: especial de Intra-sseo (opes: agulha de mielograma, ou agulha comum das mais grossas) - Aps assepsia, entrar rodando at ultrapassar resistncia - No necessita de fixao - Para ter certeza da localizao correta, se no refluir, infiltrar medicaes/SF e observar para ver se no h infiltrao de partes moles - Principal complicao: infeco (relao com o tempo de permanncia; retirar aps 6h) - No perfurar 2 vezes o mesmo osso DROGAS - Epinefrina - Efeito alfa-adrenrgico mais importante na PCR: presso sangnea, fluxo coronrio, fluxo cerebral - Indicao: ausncia de pulso central, bradicardia com hipoperfuso - Cuidados: correo da acidose, inativao pelo bicarbonato Indicao IV / IO Endotraqueal Bradicardia 0,1 mL/Kg (1:10.000) 0,1 mL/Kg (1:1000) Ausncia de pulso Dose inicial 0,1 mL/Kg (1:10.000) 0,1 mL/Kg (1:1000) Demais doses 0,1 mL/Kg (1:10.000) 0,1 mL/Kg (1:1000) - Bicarbonato - Classe I: hipercalemia - Classe IIa: acidose pr-existente, intoxicao por tricclicos, alcalinizar urina em intoxicaes - Classe IIb: PR prolongada em paciente intubado, aps RCE em PCR prolongada - Classe III (no fazer): acidose ltica hipxica, acidose respiratria - Clcio indicaes: suspeita de hipercalemia (IRC/A), hipocalemia (politransfuso), intoxicao por bloqueador de canal de Ca 68

BRADICARDIA COM HIPOPERFUSO - pulso central <60 com hipoperfuso - RCP, O2 - Drogas - Epinefrina - Atropina (1 em BAV, intoxicao por organofosforados, estmulo vagal) - Epinefrina EV contnua - Marcapaso

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INTOXICAES AGUDAS
Quadro sugestivo de intoxicao exgena: criana previamente hgida que desenvolve rapidamente uma doena grave. A seqncia bsica de atendimento de uma criaa vtima de acidente txico deve seguir as seguintes etapas: 1. 2. Estabilizao (ABC) Reconhecimento da toxndrome e identificao do agente causal - Feito a partir da anamnese e do exame fsico - O reconhecimento da sndorme txica agiliza a identificao do agente causal e permite um tratamento mais adequado. - Ex. Sndrome anticolinrgica, sndrome anticolinestersica, sndrome narctica, sndrome depressiva, sndrome simpatomimtrica, sndrome extra-piramidal, sndrome metemoglobinmica. Descontaminao - Consiste no conjunto de medidas tomadas com o objetivo de diminuir a exposio do organismo ao txico (dependem, portanto, da via pela qual o txico pode ser absorvido). - Gastrointestinal: a lavagem gstrica est indicada em casos selecionados e somente quando h chegada rpida ao hospital (at 2h). A administrao de carvo ativado pode ser feita at 8 a 12h aps a ingesto e tem melhor eficcia do que a lavagem (pode ser diludo em laxante). A ingesto de soda custica contra-indicao absoluta tanto de lavagem gstrica como de carvo ativado. Nunca provocar vmitos! - Respiratria: remoo da vtima do ambiente contaminado. - Cutnea: lavagem corporal com gua corrente. Eliminao - Consiste nas medidas que tem por objetivo promover a excreo mais rpida e/ou mais intensa do txico j absorvido pelo organismo. - Diurese forada (hiperhidratao/furosemida): o txico precisa ter um baixo volume de distribuio. - Diurese alcalina (adm de bicarbonato de sdio): diminui a reabsoro do txico pelos tbulos renais, aumentando sua excreo. - Medidas dialisadoras (dilise peritoneal, hemodilise, hemoperfuso, exsangneo-transfuso, plasmaferese) Antdotos - Paracetamol Acetilcistena - Inseticidas organofosforados e carbamatos Atropina - Metemoglobinemias txicas Azul de metileno - Benzodiazepnicos Flumazenil - Cianeto hipossulfito + nitritos (+ Rodanase - enzima que torna a reao mais rpida) - Opiceos Naloxona - Anticoagulantes Vitamina K - Intoxicao por metais pesados DMSA, BAL, EDTA (ouro, chumbo, mercrio, prata) - Inibidores de canal de clcio Gluconato de clcio

3.

4.

5.

PRINCIPAIS TOXNDROMES

Sndrome Colinrgica
Quadro Clnico: Dificuldade de viso, falta de ar, fraqueza muscular COMA Principais agentes: Inseticidas organofosforados, carbamato, gs Sarim Mecanismo de ao: inibem a acetilcolinesterase, levando a um acmulo de acetilcolina Receptor muscarnico: miose puntiforme bilateral, broncoespasmo com aumento da secreo brnquica, sialorria, bradicardia, aumento do trnsito intestinal, coma. Receptor nicotnico: fraqueza muscular, fasciculaes (acomete tambm o diafragma e musculatura acessria da respirao). Tratamento: ATROPINA (inibe competitivamente os receptores muscarnicos) + CONTRATHION = Pralidoxima (inibe os receptores nicotnicos).

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Sndrome Anticolinrgica
Quadro Clnico: Midrase, taquicardia, ressecamento de mucosa brnquica, diminuio do trnsito intestinal, alucinaes e delrio, pele quente e seca, rubor facial (pode levar depresso e coma). Principais agentes: atropina, anti-depressivos tricclicos, anti-histamnicos, fenotiazdicos (clorpropramida, antipsicticos), cogumelos. Tratamento: Suporte + sintomticos (diazepnicos de delrios muito importantes e anticolinestersico, ex. fisostigmina, se coma). Quadro Clnico: Coma + Miose puntiforme bilateral + depresso respiratria. Principais agentes: morfina, codena, herona, dolantina (meperidona), tramadol, imosec, elixir paregrico (extrato de pio). Tratamento: NALOXONE (inibio competitiva com ao imediata pode ser dado mesmo em caso de dvida). Cuidado pois a meia vida menor do que a do opiide.

Sndrome Opicea
-

Principais agentes de intoxicaes exgenas e condutas AGENTE Antidepressivos tricclicos QUADRO CLNICO Sndrome anticolinrgica Alteraes cardacas LABORATRIO Dosagem do nvel sangneo do antidepressivo ECG Gasometria (hipoxemia, acidose metablica/respiratria) Dosagem da barbituremia CONDUTA Carvo ativado Fisostigmina Medidas dialisadoras (controversas)

Barbitricos

Arreflexia Midrase bilateral no reativas Depresso respiratria

Cianetos

Inseticidas Organofosforados

Monxido de carbono

Opiceos

Tontura, ataxia, cefalia, Dosagem de cianeto confuso mental, convulses Dosagem de tiocianato tnicas, opisttono, torpor, coma (metablito). Taquicardia/bradicardia, disritmias, hipotenso arterial Sndrome colinrgica (miose, Determinao da atividade sialorria, bradicardia, da colinesterase (verdadeira hipotenso, insuficincia e pseudo-colinesterase). respiratria) SNC: cefalia, letergia, Dosagem de confuso mental seguidos de carboxihemoglobina coma espasmos musculares, ECG hiperrreflexia e convulses. Gasometriaq (Sat O2 ) ACV: hipotenso (pode ter FA) Miose puntiforme Depresso respiratria Dosagem do opiceo Coma

Carvo ativado Diurese inica (bicarbonato) Hemoperfuso(casos selecionados) Hemodilise (intoxicao grave). Nitrito (amila e sdio) + Hipossulfito de sdio.

Atropina + Pralidoxina (contrathion)

Cmara hiperbrica Exsangneo-transfuso

Naloxone

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CARDIOPATIAS COGNITAS
CARDIOPATIAS ACIANOGNICAS 1- COMUNICAO INTERATRIAL - Pode ou no causar sintomas e o diagnstico geralmente tardio - leva a sobrecarga de cmaras direitas devido ao shunt da cisculao da esquerda para a direita - sopro de hiperfluxo pela A. pulmonar - desdobramento amplo e fixo de B2 - Diagnstico atravs de Ecocardiograma - Tratamento cirrgico quando leva a sobrecarga de cmaras D. Pode-se tambm fechar por prtese atravs de cateterismo percutneo - Se assintomtico, acompanhamento - No orientar profilaxia para endocardite 2- COMUNICAO INTERVENTRICULAR - Algumas vezes so assintomticas e fecham espontaneamente - No costuma causar sopro ao nascimento devido alta presso da circulao pulmonar - Aumento da rea cardaca s custas de AE, VE e VD - Quando no tratada, leva a aumento da presso pulmonar e leso pulmonar irreversvel - Indicao cirrgica nos primeiros meses de vida - Risco de endocardite 3- DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR - comum em crianas com Sd. de Down - valva nica (tricspide + mitral), levando a CIA e CIV - Indicao cirrgica precoce 4- PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL - hipertenso pulmonar - cateterismo intervencional CARDIOPATIAS CIANOGNICAS 1- TETRALOGIA DE FALLOT - estenose pulmonar - CIV - hipertrofia de VD - dextroposio da Aorta - desalinhamento do septo entre aorta e pulmonar - shunt da direita para a esquerda, com hipofluxo pulmonar e graus variados de cianose - conduta sempre cirrgica 2- TRANSPOSIO DE GRANDES ARTRIAS - Forma 2 circulaes em paralelo, pois aorta sai do VD e pulmonar de VE - leva a hipxia com o fechamento do canal arterial e forame oval - medida de urgncia: abertura do septo interatrial - tratamento sempre cirrgico

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EMERGNCIAS HEMATOLGICAS
1. ANEMIA FALCIFORME - anemia hemoltica - hemoglobinopatia - hemcias em forma de foice ETIOLOGIA - alterao cromossmica doena autossmica recessiva - valina no lugar do cido glutmico na cadeia da globina - formao de Hb-S EPIDEMIOLOGIA ( Brasil) : - portadores 2% (trao falciforme) - populao negra 6-10% ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - Doena falciforme: qualquer uma que possua Hb-S (anemia falciforme, hemoglobinopatia So, hemoglobinopatia SC, trao falciforme) - Anemia falciforme: praticamente s possui Hb-S (80-90%) tm bao FISIOPATOLOGIA - Fatores que alteram a falcizao - concentrao de oxignio (hipoxemia) - mudana de temperatura - acidose metablica - concentrao de Hb F, etc Microcirculao FALCIZAO OBSTRUO DE CAPILARES (microtrombos) HIPOXEMIA, DESIDRATAO, ACIDOSE, MUDANA DE TEMPERATURA Macrocirculao QUADRO CLNICO - varivel depende: - da porcentagem de Hb S - da associao com outras hemoglobinopatias - geralmente aps o sexto ms de vida - possui diversas complicaes - assintomico ao nascimento - anemia, ictercia, hepatomegalia, esplenomegalia/autoesplenectomia DIAGNSTICO - teste de triagem neonatal : hemoglobinopatias (hipotireoidismo, PKU e anemia falciforme) - trao falciforme - eletroforese de hemoglobina: aps o sexto ms de vida (aps Hb fetal) COMPLICAES A) SNDROME MOS E PS - 6 a 12 meses de idade - dactilite isqumica - edema doloroso e simtrico - alterao radiolgica aps 2 semanas (rarefao ssea na ponta dos dedos) - Tratamento: hidratao se sinais de desidratao + analgesia potente 73

B) CRISE LGICA - As crises dolorosas na doena falciforme so causadas por leso tecidual isqumica, resultante da obstruo da microvasculatura por eritrcitos falcizados. O fluxo sanguneo reduzido causa hipxia local e acidose, com posterior aumento no processo de falcizao e progresso da isquemia. - Fatores desencadeantes: Hipxia Infeco Febre Acidose desidratao gestao menstruao apnia do sono variaes de temperatura. - crise mais freqente - forte intensidade - Avaliao do quadro doloroso Histria e fatores desencadeantes Escalas de dor Parmetros clnicos - Exames laboratoriais Hemograma Funo renal Urina I (microinfartos renais assintomticos podem causar microalbuminria no prescrever AINH) - Tratamento: Hidratao: Dor leve / moderada: via oral Dor grave: endovenosa - Expanso: s na presena de desidratao 50ml/kg de SG 5%: SF 0,9%, velocidade 25ml/kg/h - Manuteno: regra de Holliday e Seggar - Reposio: somente na presena de perdas Analgesia: Dor leve: dipirona/paracetamol e AINH Dor moderada: codena, paracetamol e AINH. Sem melhora aps 1 hora, morfina VO e dipirona Dor grave: morfina, dipirona e AINH por via endovenosa. Reavalio a cada hora. Se dor, doses de resgate com morfina 25% da dose de manuteno; mais que 3 doses de resgate em 12 horas, aumentar dose de manuteno em 25%. CRISE MEDICACO DOSE DOSE MX LEVE Paracetamol Naproxeno MODERADA Codena 8-10mg/kg /dose 10-15 mg/kg/dia 0.5-1mg/kg/dose 4g /dia 1.2g/dia 30mg/dia

GRAVE Morfina (s/ codena) 0.1-0.3mg/kg /dose 5-10mg /dose Tratar fator desencadeante Oxigenioterapia e transfuso SN - Critrios de alta: Sem dor nas ltimas 24 horas Uso de analgsicos por via oral Retirada do opide: diminuir a cada 12 a 24 horas 25% da dose, respeitando o intervalo de administrao a cada 4 horas (no espaar, s diminuir a dose) C) CRISE DE SEQESTRO - acomete crianas entre 6 meses e dois anos, podendo estar associado com infeces virais. - quadro clnico: palidez cutnea sbita sinais de hipovolemia bao aumentado e doloroso anemia e reticulocitose, pode ter queda de plaquetas 74

- Exames laboratoriais: Hemograma: Queda do Hb em 2g /dl dos nveis basais Aumento de reticulcitos Trombocitopenia pode estar presente - Tratamento: Restaurao do volume c/ soro Transfuso sangunea: manter Hb em torno 7 a 8 g/dl Esplenectomia: risco de recorrncia de 50% (ambulatorial se 1 episdio, na mesma internao se recorrncia) D) CRISE APLSICA - Queda dos nveis de hemoglobina associada a reticulopenia, geralmente secundria a infeco viral por Parvovrus B9, geralmente autolimitada com recuperao do hemograma em 7 a 10 dias - Diminuio da maturao das clulas vermelhas - Clnica: Prdromo: febre, exantema e cefalia Sinais de anemia: fraqueza, cansao e cor anmico - Diagnstico: Clnico Hemograma: queda de Hb e reticulopenia - Tratamento: Transfuso sangunea: paciente sintomtico cido flico: durante fase de recuperao Gamaglobulina: se no houver recuperao do hemograma em 2 semanas - 1g/kg dose nica E) SNDROME TORCICA AGUDA - uma doena aguda, caracterizada pela presena de um infiltrado pulmonar recente visualizado radiografia de trax e graus variveis de dor torcica, dispnia, hipoxemia, febre e prostrao. Pode ser devido a infeco (mais comum em crianas) ou infartos pulmonares (tromboembolismos, embolia gordurosa). - Geralmente auto-limitada, mas pode ser grave e fulminante. - febre, tosse, taquidispnia, hipoxemia e dor torcica/abdominal - evoluo rpida para insuficincia respiratria - Exames: Rx de trax Hemograma Gasometria arterial Culturas - Tratamento: Oxigenioterapia Analgesia Hidratao Antibioticoterapia: penicilina ou cefalosporina de terceira gerao Exsangneo-transfuso: Acometimento de mltiplos lbulos pulmonares Doena rapidamente progressiva Falncia respiratria Transfuso sangunea - Manter Hb em torno de 10g/dl F) INFECES NO FALCIFORME - Pacientes apresentam maior susceptibilidade devido a Asplenia funcional: ocorre ao redor dos 12 meses Defeito na via alternativa de ativao do complemento Microinfartos na mucosa intestinal: translocao bacteriana (Salmonella) Infartos sseos - Susceptibilidade a germes capsulados- principais agentes: S. pneumoniae e H. influenzae - Principais infeces: Respiratrias Osteomielite Meningite Urinria 75

- Profilaxia: Antibioticoterapia: amoxicilina, penicilina benzaina a cada 21 dias, peninicilina oral (PeniV) Manuteno: idade: at os 5 anos de idade at segunda dose da vacina anti-pneumoccica (<1a: 3 doses; >1a: 2 doses; >2a: 1 dose da polissacride) presena de doena invasiva - Abordagem no episdio febril: um pico acima de 38,5 ou 2 picos acima de 37,8 em 24h - Pesquisa de foco infeccioso: Histria e exame fsico Culturas: sangue, urina e orofaringe Exames gerais: hemograma, urina I Exames imagem: RX de torax Coleta de lquor: suspeita de infeco SNC ou toxemia. - Critrios de gravidade: internao e antibitico Toxemia ou suspeita de meningite Associao de outras complicaes (crise lgica, anemia,...) Menores de um ano Internao prvia por bacteremia ou sepse no ltimo ano Temp. > 39,9 Condensao no Rx de trax Leuccitos > 30.000 ou < 5.000 - Antibioticoterapia sem foco definido Internao: penicilina cristalina 100.000UI/kg/dia (>5a); na presena de toxemia, instabilidade hemodinmica ou uso de ATB profiltico: ceftriaxone Ambulatorial : reavaliao em 24h Ceftriaxona 50mg/kg/dia para menores de 5 anos Amoxicilina 50mg/kg/dia para maiores de 5 anos - Antibioticoterapia com foco definido: avaliar cada caso Pneumonia: considerar macroldeos em escolares e adolescentes Osteomielite: cobertura para Salmonella e S. aureus Sinusite/ otite/ amigdalite: usar amoxicilina na dose 80-100mg/kg/dia nos pacientes em profilaxia - Critrios de alta hospitalar para pacientes sem foco definido: Bom estado geral Afebril pelo menos 48 horas Sem antibitico para casa G) PRIAPISMO - Ereo peniana persistente, dolorosa e involuntria. - Fatores desencadeantes: Atividade sexual Desidratao Medicaes - Diagnstico: Clnico USG doppler - Tratamento Analgesia Hidratao Transfuso sangunea: manter Hb 10g/dl e HbS abaixo de 30% Avaliao urolgica Aspirao e irrigao do corpo cavernoso Uso de agonista alfa adrenrgico Tratamento cirrgico H) AVC - complicao grave, alto ndice de morbidade - vasos mais acometidos: cerebral mdia e cartida interna - Sintomatologia: hemiparesias, convulso, cefalia, sonolncia e/ou agitao, sintomas visuais e distrbios da fala 76

- Conduta: - hidratao - transfuso - medidas de suporte - Seguimento: manter Hb em torno de 12 em crises subseqentes TERAPUTICAS NOVAS - aumentar Hb F hidroxiuria - diminuir a perda de K pela clula: clotrimazol, Mg - Transplante de medula ssea 2. HEMOFILIAS - Distrbio hemorrgico por deficincia congnita dos fatores de coagulao 8 e 9 - Hemofilia A: deficincia de fator 8 - Hemofilia B: deficincia de fator 9 - O diagnstico feito pela dosagem dos fatores, ou de sua atividade - 20 a 30% no tem histria familiar SEVERA (s/ fator) Menor 1 ano HIC / coto Espontneo Alto risco Usual severa MODERADA 1 a 2 anos Requer pequeno trauma Risco moderado Comum comum LEVE Maior 2 anos Requer trauma maior Raro Raro Comum

IDADE INCIO NEONATAL MSCULO, ARTICULAR SNC SANGRAMENTO ORAL CIRURGIA

- A hemofilia A a terceira desordem mais comum ligada ao X, ocorrendo em 1:5.000 meninos, com 150 mutaes diferentes descritas - A hemofilia B ocorre entre a 1/6 da incidncia da hemofilia A, com 300 mutaes diferentes REPOSIO DE FATOR - o regime de reposio de fator baseado: 1- na sobrevida do fator 2- no nvel mnimo necessrio para estancar o sangramento - 1 unidade de fator VIII/Kg aumenta 0,02U/ml (2%), com tempo de circulao de 12 horas - 1 unidade de fator IX/Kg aumenta 0,01U/ml (1%), com tempo de circulao de aproximadamente 24h - em hemorragias at moderadas, geralmente se corrige para 30% (joelho, coxa,...); em pessoas normais = 100% COMPLICAES - complicaes ortopdicas - desenvolvimento de inibidor anti-fator - Hepatite C (mltiplas transfuses) 3. PRPURA TROMBOCITOPNICA IMUNOLGICA Destruio imunomediada de plaquetas, formao de autoanticorpos antiplaquetas Acomete crianas entre 2 a 5 anos de idade Causa mais comum de sangramento em crianas Associado a infeces virais (como rubola , varicela, sarampo e Epstein-Barr, HIV), LES, vacinas, leucoses e drogas Geralmente com recuperao espontnea em meses, podendo cronificar em 10 a 20 % dos pacientes, maior risco em pacientes menores que 1 ano ou maiores que 10 anos

EPIDEMILOGIA - Mais comum distrbio purprico em pediatria, de 4 a 8 casos por 100.000 - geralmente auto-limitada e benigna - atinge ambos os sexos - Faixa etria entre 2 e 10 anos 77

FISIOPATOLOGIA - ocorre a produo defeituosa de auto-anticorpos contra as glicoprotenas da parede das plaquetas, levando ao aumento da destruio pelo bao e sistema retculo-endotelial QUADRO CLNICO - Agudo - Petquias e equimoses, sobretudo em mucosa oral - Tambm epistaxes e gengivorragia, alm de outros stios de sangramento - Raramente: hepatoesplenomegalia ou adenomegalia SINTOMAS % Hematomas 90 94% Petquias 72% Epistaxe 20% Enterorragia 10% Hematria 5% DIAGNSTICO - Hemograma: Plaquetopenia: geralmete <50.000 Demais sries normais - Mielograma: aumento do nmero de megacaricitos, demais sries sem alterao TRATAMENTO - Limitar atividade da criana (se possvel) - Evitar cido acetil-saleclico - Indicaes de tratamento: 1- Plaquetas < 20.000/mm3 e sangramento mucoso importante 2- Plaquetas < 10.000/mm3, indpendente da sintomatologia 3- Sangramento severo - Corticide: bloqueia a destruio pelo sistema retculo-endotelial, reduzindo a sntese de anticorpos, pela diminuio dos linfcitos B; estabilizao do endotlio (realizar corticoterapia idealmente aps mielograma, pois o CE altera o mielograma) Paciente com sangramento Plaquetas <10.000 Prednisona: 5 mg/kg/dia por 3 a 5 dias Metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 a 5 dias Colher exames aps 48h para controle - Gamaglobulina intravenosa 2 g/kg em 2 a 5 dias Efeitos colaterais anafilaxia, cefalia, vmitos e febre - Transfuso de plaquetas: rpida destruio, indicada nos sangramentos com risco de vida ou em SNC - Esplenectomia em casos crnicos - Emergncia: Transfuso de plaquetas: 4U/m2, de 6/6h Pulsoterapia Imuneglobulinas Suporte para HIC

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EMERGNCIAS ONCOLGICAS
Prevalncia de cncer infantil nos EUA (crianas 0-14 anos): Leucemias: 30% Tumores de SNC: 21% Linfomas: 8,8% Neuroblastoma: 7,3% Tumr de Wilms: 5,9% Tumores sseos: 4,5% Rabdomiossarcoma: 3,4% Retinoblastoma: 2,8% Outros: 16,7% As emergncias oncolgicas so sindromicamente divididas em metablicas, infecciosas e obstrutivas.

Metablicas Hiperleucocitose (Leuccitos >100.000/mm3) Mais comum nas leucemias mielides (leva hiperviscosidade) Sndrome de Lise Tumoral Em geral ps-QT Leucemias com leuccitos > 50.000/mm3 Grandes massas tumorais Fatores de risco Achados laboratoriais da Sndrome de Lise Tumoral: (iniciar tratamento antes mesmo de o paciente apresentar alteraes metablicas) Hipercalemia - LLA ou linfoma Hiperfosfatemia - Grandes visceromegalias Hiperuricemia - Leuccitos > 50.000 mm3 Hipocalcemia - DHL > 500 Uremia - Infiltrao renal ao diagnstico - Nveis sricos alterados de uria e/ou creatinina Tratamento da Sndrome de Lise Tumoral: Hiperhidratao: 2500 3000ml/m2 Diurese 100 ml/m2/h ou 3-5 ml/kg/h (mantm a perfuso renal e diminui o depsito) Alcalinizao da urina Bicarbonato de sdio: 50-100mEq/L pH urinrio 6,5-7,5 (evita depsito de cido rico e fosfato) Se necessitar de diurtico Acetazolamida Reduo da uricemia Alopurinol 300 mg/m2/dia ou Rasburicase Hiperfosfatemia: tratar com o quelante hidrxido de alumnio Hipocalcemia: tratar com gluconato de clcio (com muito cuidado porque pode ocorrer precipitao em funo da hiperfosfatemia) Controles: Na, K, Ca, P, Urina 1, gasometria, cido rico Retirada do tratamento: Alopurinol Alcalinizao da urina Hidratao

Infecciosas: neutropenia febril Definio (IDSA): Temperatura oral 38,3C ou 38 C por mais de uma hora Neutrfilos < 500 cls/mm3 ou < 1000 cls/mm3 com queda presumida (nadir = 7 dias) Ausncia de foco infeccioso identificado Agentes infecciosos: Bactrias (Gram + e Gram -) Fungos (mais tardios) Vrus Fatores de risco para infeco e sepse: Neutropenia Mucosite ps-QT (quebra de barreira) Cateteres venosos centrais Colonizao por flora hospitalar Desnutrio (inapetncia, vmitos freqentes)

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Investigao do foco infeccioso: Histria e exame fsico Hemograma Hemoculturas Bactrias e fungos Central e perifrica Urocultura (bactrias e fungos) Rx de trax Outros (avaliando caso a caso ex.LCR se criana muito toxemiada) Tratamento da neutropenia febril: Antibitico de amplo espectro: Cefepime Se no houver disponibilidade de cefepime pode-se fazer uso de terapia combinada (-lactmico + aminoglicosdeo ou quinolona + aminoglicosdeo com ou sem vancomicina) Critrios para introduo de Vancomicina: Infeco de cateter central Colonizao conhecida por germe sensvel s vancomicina Gram + em identificao (parcial de HMC) Sepse grave/choque sptico Se mantiver febre no 3o-5o dia de tratamento: Exame fsico + culturas nova pesquisa de foco! Associar vancomicina (se ainda no estiver recebendo) Considerar introduo de antifngico (ex. fluconazol se mucosite) e metronidazol se diarria (colher copro) No se tira nenhum antibitico! S se associa! G-CSF: o uso rotineiro no est indicado Internao X Tratamento ambulatorial Estratificao em baixo risco X alto risco Fatores para baixo risco

Fatores que favorecem um baixo risco de infeces graves em pacientes com neutropenia Nmero absoluto de neutrfilos > 100 cells/mm3 Nmero absoluto de moncitos > 100 cells/mm3 Achados normais na radiografia de trax Funo heptica e funo renal prximas da normalidade Durao da neutropenia < 7 dias Resoluo da neutropenia esperada para < 10 dias Ausncia de infeco em catter venoso central Evidncias de recuperao da medula ssea Remisso tumoral Pico de temperatura < 39.0C Ausncia de alteraes neurolgicas Bom estado geral Ausncia de dor abdominal Ausncia de comorbidades

Critrios de alta: Culturas negativas Afebril (48h) Bom estado geral Leucograma em recuperao (a presena de moncitos o primeiro sinal de recuperao medular) Se >500 neutrfilos, alta sem antibiticos / se <500 neutrfilos, alta com ciprofloxacina. Critrios de transfuso: Hemcias: Se BEG, transfundir se Hb < 7,5 / 8,0 Se presena de qualquer agravo, transfundir se Hb < 10 Plaquetas: Se BEG, transfundir se plaquetas < 20.000 Se presena de sangramentos, transfundir sempre

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Sndromes Obstrutivas Expanso de massa neoplsica com conseqente compresso de estruturas adjacentes Sndrome de Veia Cava superior Corticide + Radioterapia de urgncia Compresso medular Corticide + Laminectomia Compresso de traquia IOT por broncoscopia precocemente Tumor SNC (compresso de pares cranianos, hipertenso intracraniana) Tumores abdominais volumosos

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AIDS NA INFNCIA
Transmisso VERTICAL Pode ocorrer intra-tero, intra-parto ou na amamentao. Sem nenhuma interveno: aproximadamente 25% Se: - Uso correto de TARV combinada levando a CV materna < 1000 cpias no final da gestao - Quimioprofilaxia com AZT (intraparto e no RN at 6 sem) - Escolha da via de parto em funo da CV materna - No amamentao A transmisso vertical cai para aproximadamente 2% Se a gestante tiver CV < 1000 e CD4 > 200, basta fazer a profilaxia com AZT durante a gestao, podendo-se suspender psparto. Principais efeitos colaterias da TARV para o RN: anemia fisiolgica mais intensa, neutropenia, acidose ltica, defeitos do tubo neural (dependendo da medicao utilizada). TRANSFUSIONAL SEXUAL (adolescncia)

Diagnstico da criana filha de me HIV + Evidncia laboratorial de infeco + Evidncia de imunodeficincia Diagnstico laboratorial: Menores de 18 meses: 2 amostras com CV > 10 000 (em momentos distintos) Maiores de 18 meses: ELISA (triagem) + Western-blot (confirmatrio) POSITIVOS Quadro Clnico: Em geral infeces bacterianas de repetio (menos infeces oportunistas) A progresso da doena tem um padro bimodal: - Precoce (incio dos sintomas com aproximadamente 4 meses) - Tardia (incio dos sintomas com aproximadamente 6 anos) So preditores de mal prognstico: - Menores de 12 meses com CV > 1 milho - Entre 1 e 12 anos com CV > 250 mil * A criana tende a ter CV bem maior que o adulto Classificao de AIDS em crianas Alteraes Clnicas N (Assintomtico) A (Leve) B (Moderada) C (Grave) Alteraes Imunolgicas Ausentes (1) Moderadas (2) Graves (3) < 12 meses CD 4 > 1500 CD 4 entre 750-1499 CD 4 < 750 1 a 5 anos CD 4 > 1000 CD 4 entre 500-999 CD 4 < 500 6 a 12 anos CD 4 > 500 CD 4 entre 200-499 CD 4 < 200 Ausncia de sintomas ou 1 sinal da categoria A 2 ou mais sinais da categoria A: linfadenopatia, Hemegalia, infeces recorrentes, etc Ausncia de sinais da categoria B Infeces bacterianas de repetio Anemia, neutropenia, sepse, candidase oral por mais de 2 meses, etc Infeces oportunistas de repetio Candidase esofgica, sarcomas, linfomas, criptococose, etc

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Tratamento Objetivos: aumento da sobrevida, melhora da qualidade de vida, reduo da morbidade, assegurar o crescimento e o desenvolvimento. Parmetros para iniciar TARV: < 11 meses: Categoria clnica B ou C ou CV > 1 milho 1 a 3 anos: Categoria clnica B ou C ou CD 4 < 750 ou CV > 250 mil 3 a 5 anos: Categoria clnica C ou CD 4 < 350 ou CV > 250 mil > 5 anos: Categoria clnica C ou CD 4 < 200 ou CV > 250 mil A TARV deve combinar pelo menos 3 drogas (dando preferncia para os inibidores da transcriptase reversa anlogos e no anlogos de nucleosdeos) Sucesso teraputico: melhora dos parmetros clnicos e reduo da carga viral (significativa aps 8 a 12 semanas) Profilaxia para P. jiroveci com bactrim

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ADOLESCNCIA
OMS: 10 aos 20 anos Estatuto do Adolescente: 12 aos 18 anos

Primeiros eventos puberais Meninas: Telarca (aparecimento do broto mamrio) - 9,7 anos (+/- 3 anos) Meninos: Aumento do volume testicular (4mL) 10,9 anos (+/- 2,4 anos) Fenmenos Puberais 1. Crescimento esqueltico - Envolve fatores genticos, ambientais, hormonais e o crescimento pr-natal. - Velocidade de crescimento Fase I: 1 ano = 25 cm / ano Fase II: 2 a 3 anos = 8 a 10 cm / ano 4 a 10 anos= 5 a 7 cm / ano
Meninos Meninas

Velocidade de crescimento

III I II

Fase III: Estiro puberal Meninas: 8 a 10 cm / ano (11 a 12 anos) Meninos: 10 a 12 cm / ano (13 a 14 anos) Idade

Preconiza-se a liberao para realizao de musculao em academias quando inicia-se a desacelerao da velocidade de crescimento. Velocidade de crescimento: - sensvel e fundamental no acompanhamento evolutivo - Calculada em intervalo de tempo entre 4 e 8 meses - Mantm melhor correlao com a maturao sexual do que a idade cronolgica. 2. 3. Dimorfismo sexual: alteraes na forma e na composio do corpo. Desenvolvimento de todos os rgos e sistemas (exceto SNC, tecido linfide, tecido gorduroso e sistema reprodutor) Crescimento da musculatura esqueltica e do tecido sseo muito superior ao tecido gorduroso. Por isso o aspecto emagrecido no pico do estiro. Desenvolvimento sexual: critrios de Tanner (critrio inspecional) Meninas: avalia-se as mamas e a pilosidade pubiana M1 Arola e mamilo (pr-puberal) M2 Arola, mamilo e disco glandular subareolar (telarca) Broto mamrio = puberdade M3 Disco glandular extra-areolar Pico do estiro puberal M4 Arola e mamilo com projeo secundria (ocorre na menarca) M5 Contorno nico novamente (pode ocorrer somente aps amamentao) P1 P2 P3 P4 P5 P6 Lanugem Plos finos e lisos na base do pnis e em grandes lbios Plos grossos, encaracolados e duros Plos adultos, poupando raiz da coxa Plos atingem a superfcie interna da coxa Plos ascendem pela linha alba

4.

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Meninos: avalia-se o aspecto genital e a pilosidade pubiana G1 Testculo e pnis de aparncia infantil G2 Aumento do testculo (4 mL) e pnis infantil Puberdade G3 Crescimento do pnis em comprimento G4 Crescimento do pnis em espessura Pico do estiro puberal G5 Desenvolvimento da glande (fica mais saliente) P1 P2 P3 P4 P5 P6 Lanugem Plos finos e lisos na base do pnis e em grandes lbios Plos grossos, encaracolados e duros Plos adultos, poupando raiz da coxa Plos atingem a superfcie interna da coxa Plos ascendem pela linha alba

Sndrome da adolescncia normal - Busca da identidade - Padro de auto-referncia - Variao de humor - Atitudes reivindicatrias - Crise religiosa - Crise na relao com os pais - Tendncia grupal - Capacidade de abstrair e fantasiar - Sensao de invensibilidade - Vivncia temporal singular - Desenvolvimento da sexualidade Questes ticas no atendimento do adolescente - Sempre se deve manter o sigilo mdico, a no ser que a no revelao possa acarretar danos ao paciente. - Exemplos: - Justificam a quebra de sigilo: gestao, vcio de drogas, HIV, TB, paciente que no quer tomar medicaes (avisar os pais sempre que matricular o adolescente em um servio de sade) - No justificam quebra de sigilo: adolescente que experimenta drogas, paciente com gonorria, etc. Distrbios do crescimento

Baixa estatura - P< 3 p3 a p10 indica vigilncia - Se a velocidade de crescimento for normal, no deve haver nenhuma patologia. - Causas mais comuns: baixa estatura familiar, retardo de crescimento constitucional - Baixa estatura patolgica: - Tem como causas mais comuns desnutrio crnica, doenas genticas (ex. sndrome de Turner, Down), endocrinopatias, restrio de crescimento intra-tero. - Desnutrio e doena aguda: interfere primeiro no peso. Se tratada, criana recupera o peso normal - Repercusso psicossocial: reduo da auto estima, sentimento de inferioridade, isolamento social e agressividade - Preocupao dos pais: identidade sexual, alteraes somticas, capacidade reprodutiva - Investigao: - Antecedente pessoal: histria de pr e ps natal, tabagismo durante a gestao, desenvolvimento, doenas e dados de crescimento e maturao. - Antecedentes familiares: fazer medida dos pais - Reviso de aparelhos e sistemas: ficar atento para aparelho digestivo. - Exame fsico: altura, peso e maturao sexual, estado nutricional, estigmas sindrmicos e exame fsico especial: tireide, genitlia e exame neurolgico.

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Baixa estatura familiar e retardo constitucional do crescimento Baixa estatura familiar Ao Nascimento Pequenos mas no PIG Crescimento Paralelo curva, abaixo do p2,5 Idade ssea: Velocidade de crescimento Antecedente familiar Evidncia clnica ou laboratorial de doena Compatvel com a cronolgica Normal (+) Ausente

Retardo constitucional do crescimento Peso e estatura normal Na curva at o 18o ms e cai para a regio do p2,5 Pode mudar de percentil com o estiro Atraso da idade ssea de 2-4 anos Normal (+) Ausente

Padro de crescimento com doena tratada

Criana sai da curva e, aps cura, recupera o percentil que ocupava antes da doena Doena tratada

Retardo puberal Definio: atraso do incio da puberdade e do aparecimento dos caracteres sexuais secundrios. - Sexo feminino: - < M2 alm dos 13 anos de idade cronolgica. - Mais do que 5 anos entre M2 e menarca (normal de 2 anos) - Sexo masculino: - Testculo < 4 ml aps os 14 anos - Mais do que 5 anos entre G2 e G5. Causas: - Mais comum: retardo de crescimento constitucional da puberdade (principalmente), desnutrio crnica, doenas crnicas - Hipogonadismo: - Hipergonadotrfico (FSH e LH aumentados) Investigar gnadas - Hipogonadotrfico (FSH e LH diminudos) Investigar hipfise, hipotlamo, etc. - Retardo constitucional da puberdade - 90-95% dos casos - Histria familiar - Velocidade de crescimento de pelo menos 4 cm/ano - Idade ssea atrasada de 2 a 4 anos - Sem evidncia clnica ou laboratorial de doena.

Puberdade precoce
Meninas: 7 anos Meninos: 8,5 anos Maturao precoce

Incio da Puberdade
Normal

Retardo puberal
Maturao tardia Meninas: 13 anos Meninos: 14 anos

Indivduos que apresentam o primeiro sinal puberal depois da mdia mas antes dos 13/14 anos 86

CIRCULAO FETAL

V. CAVA SUPERIOR

Crista dividans

FORAME OVAL (1/3) fluxo DE

TRIO ESQUERDO PULMO

VENTRCULO ESQUERDO

SNC E BRAO D (sangue + oxigenado)

TRIO DIREITO V. CAVA INFERIOR VENTRCULO DIREITO (2/3) mistura-se DUCTO VENOSO (esfncter)

A. PULMONAR CANAL ARTERIAL

AORTA

SINUSIDES HEPTICOS

AORTA

V. UMBILICAL

Aa. ILACAS

PLACENTA
Aa. UMBILICAIS

Aa. ILACAS INTERNAS

RESTO DO CORPO

CIRCULAO FETAL - , em seu maior volume, mistura de sangue oxigenado e no oxigenado. nico local de sangue exclusivamente oxigenado o que parte da placenta at desembocar na V. cava inferior atravs do ducto venoso. - Essa mistura suficiente para as necessidades metablicas do feto, que so reduzidas. - Os pulmes no esto expandidos, oferecendo considervel resistncia ao fluxo sangneo. O VD trabalha contra essa resistncia, e contra a resistncia da aorta (comunicao pelo canal arterial), sendo sua parede to ou mais espessa que a do VE ao nascimento. - O canal arterial mantido aberto por prostaglandinas (no usar AINH na gestao) CIRCULAO NEONATAL - Choro: distenso pulmonar e queda da presso pulmonar, desvio de sangue para o pulmo. O canal arterial responde ao da PaO2 (distrbios respiratrios nos RN mantm o canal aberto), e ocorre seu fechamento (fisiolgico em 24h, anatmico em 10 15 dias, formando o ligamento arterioso) - O Forame Oval fecha por diferena de presso, comprimindo o osteum secundum contra o osteum primum. Pode se manter aberto por at 1 ms. Formam-se a fossa oval e o limbo da fossa oval. - O corte do cordo colaba o ducto venoso, que tem seu fechamento anatmico em 3-7 dias, formando o ligamento venoso. - As artrias umbilicais transformam-se nos ligamentos umbilicais mediais, aps se contrarem e fibrosarem para evitar escape de sangue do corpo do RN - A poro infra-abdominal da V. umbilical transforma-se no ligamento redondo do fgado - A presso da circulao pulmonar cai para 1/5 da presso da circulao sistmica. Ocorre ento a preponderncia do VE (sua parede torna-se 2x mais espessa que a do VE).

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REANIMAO NEONATAL
Preparo para a reanimao Iniciada o mais rpido possvel, evitar asfixia, o que pode gerar leso cerebral. Histria materna: intercorrncias clnicias, fatores de risco da gestao, trabalho de parto e fatores fetais; Equipamentos: fonte de calor radiante, Oxignio e vcuo, material de aspirao, ventilao (ambu ideal 250mL), intubao e medicaes; Equipe treinada para a reanimao e todos paramentados com avental, mscara, gorro, luvas e culos. A necessidade de reanimao dos conceptos pode ser antecipada, na maior parte das vezes, por meio de uma anamnese materna detalhada. As seguintes entidades perinatais chamam ateno para a possibilidade de serem necessrios procedimentos de reanimao ao nascimento:
assistncia pr-natal ausente idade materna <16 anos ou >35 anos hipertenso arterial diabetes melito doenas maternas crticas uso materno de drogas bito fetal ou neonatal prvio isoimunizao Rh hidropsia fetal sangramentos no segundo ou terceiro trimestres amniorrexe prolongada (>18h) corioamnionite trabalho de parto prolongado (>24h) perodo expulsivo prolongado (>2h) bradicardia fetal anestesia geral descolamento prematuro da placenta placenta prvia ou prolapso de cordo hipertonia uterina administrao de derivados opiides parturiente apresentaes anmalas, infeces maternas polidrmnio ou oligomnio amniorrexe prematura gestao mltipla restrio de crescimento intrauterino malformaes fetais prematuridade macrossomia trabalho de parto prematuro lquido amnitico meconial

Todos os procedimentos realizados durante a reanimao neonatal levam em conta a seguinte cronologia: A (airways) - manter as vias areas prvias B (breathing) - garantir a respirao C (circulation) - manter a circulao com a massagem cardaca D uso de medicaes ou fluidos Ressuscitao Ao nascimento avaliar: 1. Gestao de termo? 2. Ausncia de mecnio? 3. Respirando ou chorando? 4. Bom tnus muscular? Se SIM para todas as questes, segundo Iniciativa Hospital Amigo da Criana (iniciativas para incentivo do aleitamento materno) colocar beb direto na me e depois Aquecer, Aspirar vias areas (se necessrio), Secar, Examinar. Se NO para alguma das questes: (1) Aquecer; (2) Posicionar (discreta extenso do pescoo) e aspirar vias areas se necessrio; (3) Secar, estimular (por frico suave do dorso ou tapas leves nas plantas); (4) Oferecer O2 se necessrio. TUDO AT AQUI EM 30seg. Em seguida: Avaliar trade: FR (atentar para esforo respiratrio), FC e cor. Se RN com mecnio e deprimido: aspirar a boca, hipofaringe (sonda 12 ou 14) e a traquia com cnula traqueal sob visualizao direta utilizando o laringoscpio. Posicionar O2 inalatrio nasal enquanto fizer este procedimento. Reavaliar em 30s, se continuar deprimido, intubar e encaminhar para UTI. Se RN com apnia (por exemplo uso de opiceos) ou gasping , FC < 100 ou cianose central persistente: No adianta O2 inalatrio, efetuar ventilao com presso positiva. Realizar VPP por 30seg e depois reavaliar trade. Se reverso do parmetro, suspender VPP e colocar O2 inalatrio. Se o RN com VPP mantm FC < 60bpm, deve ser iniciada Massagem Cardaca: compresses no 1/3 inferior do trax, comprimindo 1/3 do dimetro AP usando ou polegares ou indicador e mdio, deve ser sincronizada com VPP de 3:1 (Frequncia de 90bpm). Pode-se proceder com IOT anteriormente ao incio da massagem cardaca. Avaliar a atuao em 30seg. Verificar FC (interromper 6 seg o procedimento, contando FC em 6 seg).

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Se FC > 60bpm parar a MC e manter VPP at a FC 100bpm. Se FC < 60bpm, manter VPP e MC, reavaliar as tcnicas e, na ausncia e melhora, adm. adrenalina (reavaliar 30/30seg). Oxignioterapia Utilizar mscara aberta 5L/min. A suspenso do O2 deve ser gradual para no gerar vasoconstrico de Aa. pulmonares. Obs: Acrocianose (cianose de extremidade) no indicao de O2 inalatrio. Ventilao com Presso Positiva Feita com Amb com reservatrio, ligada a fonte de O2. A Vlvula (de Popov) deve ser calibrada com presso mxima de 40cmH2O. A mscara deve ser adequada face do RN (deve pegar a ponta do nariz e a ponta do queixo) A primeira insuflada deve ter presso entre 30-40cmH2O e depois, se o pulmo expandir, podero ser aplicadas presses menores entre 15-20cmH2O. Se pulmo com complascncia diminuda devem ser mantidas presses maiores. Freqncia de 40-60mov por minuto (aperta/solta/solta). Intubao traqueal Pode ser considerada em qualquer passo da reanimao. Indicaes: Na aspirao traqueal, devido a presea de mecnio, na VPP (com mscara) inefetiva ou na suspeita de hrnia diafragmtica. No caso de hrnia diafragmtica (abdome escavado), se necessidade de VPP, proceder intubao ao invs de mascara (que no seletiva e levaria insuflao do estmago). Considerar tambm: se RN < 1kg, na administrao de adrenalina, na indicao de Massagem Cardaca ou no uso de sufactante exgeno. Material para intubao deve ser adequado ao RN: laringoscpio com lmina reta 0 ou 1, Cnula 2,5-4,0 Fixar a cnula no seu nmero (Peso do RN + 6). Intubao deve ser realizada em 20seg, oferecendo O2 inalatrio Aps intubao iniciar VPP com O2 a 100% na cnula. Medicaes Adrenalina (0,3 a 1 mL /Kg em soluo 1:10.000 SF): FC < 60bpm aps 30s de VPP (com mscara ou IOT) + Massagem Cardaca Expansor de volume: perda sangunea, choque ou FC alterada: SF 0,9% 10ml/kg EV em 5-10min; Bicarbonato de Sdio: utilizado como ltima opo no caso de falha da reanimao (aps adm de adrenalina) Naloxone (narcan): depresso respiratria com FC > 100 bpm/min (sem cianose) e uso de opiides nas 4h que antecedem o parto. Deve ser admistrado na UTI, aps estabilizao hemodinmica do RN, via EV ou IM. Lquido Meconial No h indicao do obstetra aspirar vias areas antes do desprendimento dos ombros (estimula o RN e aumenta o risco de aspirao). O pediatra, ao receber o RN, no deve estimul-lo. Com uso do laringoscpio deve aspirar as vias areas (trocando a cnula de suco) at que haja pouca sada de mecnio. Avaliar a necessidade de IOT dependendo do padro respiratrio. Demais cuidados na sala de parto Profilaxia (gonorria) ocular com nitrato de prata 1% (Cred) e administrao de vitamina K (que no passa pela placenta). Deficincia de vit K: - Precoce: menos de 24h de vida - Clssica: 24h a 7 dias - Tardia: hemorragia intra-craniana Checar em exame fsico rpido: fontanelas, integridade do palato, fstulas cervicais, fraturas de clavcula, pulsos axilares e femorais, exame da mama, exame abdominal. Escore de Apgar Sinal Frequncia Cardaca Respiraes Tnus Muscular Irritabilidade reflexa Cor Final do 1 min Ausente Ausente Flcido Sem resposta Azul ou plido Final do 5 min Baixa (<100) Fraca, irregular Alguma flexo "careta" Acrocianose Final do 10 min 100 Boa, chorando Movimentao ativa Tosse, espirro, choro Completamente rseo

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Nascimento
1. 2. 3. 4. Gestao de termo? Ausncia de mecnio? Bom tnus muscular? Respirando ou chorando?

Colocar em contato com a me e, depois:

Cuidados Gerais:

SIM

1. 2. 3. 4.

Oferecer Calor Aspirar se necessrio Secar Avaliar cor

NO
Prover calor Posicionar: limpar vias areas se necessrio Secar e estimular*

Indicaes de IOT:
1. 2. 3.
>10 0, R osa

Mecnio em paciente deprimido (intuba-se para rpida retirada do mecnio) Falha da VPP Hrnia diafragmtica (no fazer VPP pois no seletivo! Lembrar da clnica do abdome escavado) Necessidade de massagem cardaca Necessidade de adm de medicaes por via traqueal (ex. Adrenalina) RN com peso < 1000g (Prematuro extremo)

Avaliar PADRO RESPIRATRIO, FC e COR

Res

pira n

Respirando, FC>100, CIANTICO

do, FC

Ventilao com Presso Positiva Presso: 15 a 25 mmHg Freqncia: 40 a 60 ventilaes/min

APNIA OU FC<100
Se FC<60

Observao

4. 5. 6.

Oferecer O2 em mscara aberta 5L/min

Se mantiver cianose central aps 30 seg

Observaes:
Em situaes em que h aspirao de mecnio, no se deve estimular a criana a chorar (usar lmina orotraqueal e aspirar o contedo). Se a parturiente receber anestesia geral intraparto (com uso de opiide) e a criana nascer com depresso respiratria, deve-se estabiliz-lo e encaminh-lo para a UTI para observao, onde o RN deve receber NALOXONE (EV ou IM). A principal causa de parada cardaca no periparto hipxia, por isso sempre se deve estabelecer a ventilao antes de se iniciar a massagem cardaca. Se a reanimao falhar mesmo aps o uso de adrenalina (2 ou 3 administraes), pode-se fazer uma ltima tentativa administrando-se bicarbonato de sdio . Deve-se manter a conduta de reanimao com a tcnica adequada por 10 minutos. Aps este perodo, caso no haja batimentos cardacos e incurses respiratrias a reanimao pode ser suspensa.

Falha na VPP aps 30 seg de ventilao Verificar se a tcnica est correta e ventilar por mais 30 seg Persistncia de falha da VPP

IOT
Se FC<60 Massagem Cardaca Tero inferior do esterno, comprimindo 1/3 do trax 3 massagens para 1 ventilao (1min = 90 massagens para 30 ventilaes) 30 seg de massagem sem resposta Administrao de adrenalina Via de preferncia EV (pode-se adm via traqueal enquanto se est cateterizando a veia umbilical Pode-se repetir a adm de adrenalina aps 3 a 5 min

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SEMIOLOGIA NEONATAL
CLASSIFICAES

RNPT < 37 sem RNT: 37 a 42 sem RN psT > 42 sem

BP (baixo peso) < 2500g MBP (muito baixo peso) < 1500g MMBP (muito muito baixo peso) < 1000g Macrossmico > 4000g

Peso de acordo com a idade gestacional: AIG (adequado para a IG): p10-p90 PIG (pequeno para a IG): < p10 GIG (grande para a IG) : > p90

Idade gestacional: Alm da DUM, so utilizados mtodos de avaliao da idade gestacional atravs do exame fsico do RN. Os principais mtodos utilizados so Dubowitz e Capurro. Em prematuros considera-se como idade gestacional sempre a DUM. Em RNT, se a diferena entre a DUM e o Dubowitz for maior que 2 semanas, considerar Dubowitz. Dubowitz um mtodo que leva em conta 11 caractersticas morfolgicas e 10 neurolgicas e deve ser realizado com aproximadamente 12 horas de vida, com mensurao de PC, PT, PAbd. O mtodo de Capurro utiliza parmetros semelhantes aos utilizados por Dubowitz, mas avalia um nmero menor de parmetros, o que torna sua aplicao bem mais simples. EXAME FSICO Pele Vrnix: material cremoso esbranquiado que recobre o RN. Em geral desaparece aps 12h de vida. Milium: pode ser encontrado em fronte e asas do nariz, pequenos pontos brancos de cerca de 1mm, agrupados em grande nmero. Eritema txico: pode aparecer at os 15-20 dias, pequenas leses eritematopapulosas, esparsas, em pequeno nmero. Regridem em poucos dias. Avaliar presena de cianose, ictercia, palidez, pletora, etc. Cabea Ao nascimento PC 1-2cm maior que PT, quanto mais imatura a criana, mais acetuada esta diferena. Fontalelas: avaliar o tamanho e a tenso. Bossa serosanguinolenta: aumento de espessura do couro cabeludo, godet positivo, limites imprecisos. Cefalematoma: massa bem delimitada, formada por sangue represado entre o osso e o peristeo (fortemente aderido a linha de sutura), por isso limitado a um osso do crnio. Olhos: abrem mais facilmente a um movimento de balano do que pela fora. Conjuntivas so freqentemente sede de pequenas hemorragias sem significado clnico. Estrabismo pode ocorrer e persistir at cerca de 3-6meses, quando desenvolve-se a coordenao dos movimentos oculares. Avaliar presena de hipo ou hipertelorismo, conjuntivite qumica por nitrato de prata, pregas, etc. Catarata (testar pelo reflexo vermelho): rubola, toxoplasmose, gaclatosemia. Dentes: Criana pode nascer com dentes, em geral malformados, que caem em pouco tempo. Neste caso necessrio extrao urgente para prevenir aspirao e facilitar amamenao. Boca: Atentar para a integridade do palato. Orelhas: atentar para a implantao do pavilho auricular, presena de apndices, orifcios, etc. Se houver mal formaes importantes em pavilhes auriculares vlida a realizao de um USG de vias urinrias (tem o mesmo mecanismo embriolgico). Pescoo Palpar as clavculas, o msculo ECM. Verificar se h orifcios na regio cervical, etc.

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Trax Avaliar a posio, o tamanho e o formato dos mamilos. Auscuta cardaca: FC normal entre 120 e 160 bpm. Sopros cardacos podem ser decorrentes de (1) persistncia de canal arterial, (2) forame oval. Auscuta pulmonar: FR normal entre 40 e 60 ipm. Nas primeiras horas de vida pode haver um pouco de estertorao pulmonar em decorrncia da reabsoro de lquidos aspirados. Abdome Em geral se v uma depresso na extremidade do cccix (fosseta sacrococcgea), atentar para presena de canal raquidiano. Verificar se h ditese de msculo reto abdominal (pode ser normal em RN). Palpar os rins para avaliao de possvel hidronefrose. Verificar no coto umbilical a presena de 2 artrias e 1 veia (o coto deve cair em 7 a 10 dias). Regio inguinal Palpar pulsos femorais (para descartar coartao de Aorta). RN masc: palpar os testculos RN fem: avaliar os pequenos e grandes lbios Pesquisar sinal de Ortolani. Risco de deficincia auditiva Efetuar BERA se: (1) MBP; (2) PIG; (3) Infeces congnitas; (4) Malformaes crniofaciais; (5) Deficincia auditiva familiar; (6) Bilirrubina em nveis de exsanguneotransfuso; (7) Uso de aminoglicosdeos.

Parmetros Morfolgicos avaliados no mtodo de Dubowitz Edema Textura da pele Colorao da pele Opacidade da pele (no tronco) Lanugo (no dorso) Sulcos plantares Formao dos mamilos Dimenso das mamas Forma da orelha Consistncia da orelha Genitlia Parmetros avaliados no mtodo de Capurro Textura da pele Forma da orelha Glndula mamria Formao do mamilo Pregas plantares Sinal do Xale Posio da cabea ao levantar o RN

Parmetros neurolgicos avaliados no mtodo de Dubowitz Postura Flexo do punho Flexo dorsal do tornozelo Retrao do brao Retrao da perna ngulo poplteo Calcanhar-orelha Sinal do xale Queda da cabea Suspenso ventral

SOMTICO

Prescrio do RN 1) SMLD se HIV negativo 2) Nitrato de prata 1 gota em cada olho 3) Vitamina K VO nasc/15d/30d ou IM dose nica 4) Vacinao BCG e Hep B 5) Limpeza do coto umbilical com lcool 6) Dextros se necessrio

NEUROLGICO

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ICTERCIA NEONATAL
Bilirrubina (Bb) pigmento produzido da degradao da hemoglobina (80-90%); 1g Hb
ETAPA DO METABOLISMO PRODUO Hb (heme)
heme oxigenase

35mg Bb

CARACTERSTICAS Biliverdina
biliverdina redutase

PARTICULARIDADE DO RN QUE FAZ A CHANCE DE ICTERCIA BbIndireta >prod: 1. Hb~16 2. hemcia c/ vida menor < transporte da Bb por albumina (> frao txica) < capt, funcionam. das ligandinas < conjugao UDPG-T tem ao reduzida no RN (~1% do adulto) < excreo- < quantidade Bb no intestino por < conjugao > reabsoro- intest. pouco colonizado, pouca ao das bact., > ao da beta-glicuronidase, +BbI

TRANSPORTE CAPTAO CONJUGAO

EXCREO

- 99% ligada ALBUMINA, vai ao fgado (frao no txica) - 1% livre, pode depositar no SNC (frao txica) OBS:Fatores que influenciam a ligao albumina: - pH ideal = 7,4 , pior quanto mais cido - Idade gestacional - < afinidade quanto menor a IG - Substncias sulfas, salicilatos, ceftriaxone,... No hepatcito, pelas Ligandinas Y e Z BbI lipossolvel (liga-se a um acar-UDPG- e sofre ao da Glicuroniltransferase-UDPG-T) BbD hidrossolvel Vias biliares VBIntest. Delgado Sofre ao das bactrias, transf. em esterocobilina excreo OU - Sofre ao da beta-glicuronidase BbI reabsoro pela circul. Entero-heptica

ICTERCIA FISIOLGICA DO RN Ocorre em cerca de 70% dos RN, aparece APS 24hv - no RNT : pico aos 3-5d (BI at 12,0) e desaparece em 7-10d - no RNPT: pico entre 5-7d (BI at 15,0) e desaparecimento aos 14d Surge de forma crnio-caudal e desaparece da forma inversa Em geral, no progride mais que 5mg/dL em 24h e no precisa de tratamento. CLASSIFICAO DE KRAMMER (comparar com a cor do p do RN) ZONEMAENTO EXTENSO ZONA I Cabea e pescoo at linha mamilar ZONA II Tronco at umbigo ZONA III Hipogstrio e coxas ZONA IV Joelhos e cotovelos at tornozelos e punhos ZONA V Mos e ps, incluindo palmas e plantas VALOR BbI ASSOCIADO (mg/dL) ~6 ~9 ~ 12 ~ 15 ~ 19

Exames laboratoriais: Tip. Sangnea (me e RN), Coombs Direto e Indireto, Eluato Se at 48h de vida ZonaIII moderada, ou se at 72h de vida Zona IV leve, colher BTF (deve ter sido ultrapassado limite fisiolgico de 12 mg/dL)

ICTERCIA PRECOCE - Aparece com MENOS de 24 hv (patolgica) Necessita de Fototerapia e exames laboratoriais INVESTIGAO DE HEMLISE - Indicaes: Ictercia precoce BbI > 15 mg/dL (Peso > 1500g) Peso < 1500g com indicao de exsangneotransfuso Elevao BbI 5 mg/dL/24h ou 0,5 mg/dL/h ( 0,35 se em fototerapia) - Exames: (alm da TS e BTF) Reticulcitos (prod. medular; Ret > 6%, pode chegar a 40% na IncABO) DHL (marcador de hemlise se > 3x o nl) HMG (queda Hb e Ht, presena de esfercitos na IncABO) G6PD (enzima que oxidao de hemcias. Se def. + medicaes que hemlise ictercia; Def. G6PD:doena autossmica recessiva ligada ao X, Incidncia 1/300)

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CLASSIFICAO DA SNDROME ICTRICA I - Aumento da Produo de Bilirrubina: Doena hemoltica do Rn por IMF; Defeitos metablicos genticos dos eritrcitos; colees sanguneas (cefalohematoma, fraturas, hematoma); policitemia (muita Hb, + hemlise) II - Por deficincia de Captao Sd. De Gilbert (def. nas Ligandinas) III - Por deficincia de Conjugao: Crigler Najjar; Hipotireoidismo congnito IV - Por deficincia de excreo heptica (atresia de VB) V Outras (hepatite transinfecciosa, infeces congnitas) Se BbD > 20% da BT, pensar em Infeces congnitas TRATAMENTO 1. FOTOTERAPIA (modificao estrutural da BbI, que a torna hidrossolvel e permite excreo) - Indicaes:
PESO NASCIMENTO

> 2500 g 2000 2499g 1500 1999g 1000 1499g <1000g

BbI 24-48hv (mg/dL) 10 12 8 10 8 6 5

BbI > 48 hv (mg/dL) 14 16 12 14 10 8 6

Valores menores usados para situaes em que h > quantidade de Bb txica (sepse, acidose,...) ou IMF + doena hemoltica (CD/CI+)

- Tipos (> eficcia quanto > a rea corprea atingida): Bilispot, Bilibero, Biliblanket, Octofoto, Bilitron (do para o + eficiente) - Efeitos Colaterais: desidratao e perda de peso ( das perdas insensveis), queimadura (distncia deve ser > que 12-25 cm), baby bronze (colorao acinzentada), diarria - Resultado esperado: Queda de 4-6mg/dL em 24h 2. EXSANGNEOTRANSFUSO - Tcnica: cateterizao da V. Umbilical, infunde-se e retira-se 5 ml de sangue por vez, pelo mesmo acesso, trocando um vol. de 2x a volemia do RN (RNT-80ml/Kg; RNPT-100ml/Kg). Espera-se clarear 80% dos Ac maternos e 50% da BbI. - Controles laboratoriais: - da bolsa: Na, K, pH, Hb, Ht (contra-indic. Se: Na>160, K>7, pH<6,8 , Hb<13) obs: para Inc.ABO, sangue com hemceas O e plasma = TS do RN - do RN (pr e ps transfusional): BTF, Hb, Ht, glicemia, gasometria, Na, K, Ca - Indicaes: - Rn hidrpico ao nascimento - Elevao BbI 5 mg/dL/24h ou 0,5 mg/dL/h ( 0,35 se em fototerapia) - Sangue do cordo com Hb<13 e BbI4mg/dL (colher se me Rh -, fazer TS+Coombs,VDRL,Hb/Ht,BTF) - Falha da Fototerapia PESO NASCIMENTO BbI (mg/dL) - valores menores para se IMF+ da hemoltica >2500g 2000 2499g 1500 1999g 1000 1499g <1000g 20 22 18 20 16 18 12 15 10

- Complicaes: - Vasculares (falso trajeto-trombose de V. porta se trajeto pelo fgado; peritonite, trombose, embolia) - Equilbrio cido-bsico (citrato de Ca(quelante da bolsa) acidose alcalose tardia) - Metablicas (hipoglicemia, hiperNa, hiperK (hemlise), hipoCa (quelante de Ca na bolsa)) - Circulatrias (hiper- hipovolemia) - Infecciosas (manipulao, hemoderivados) - Encefalopatia bilirrubnica Kernicterus ALTA: Quando pelo menos 2mg% abaixo do nvel de corte para fototerapia KERNICTERUS ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA - Caractersticas:
Dx antomo- patolgico Deposito Bb nos ncleos da base Dx clnico

Fase 1: letargia, hipotonia, suco dbil, choro agudo e irritado caracterstico por alguns dias Fase 2: hipertonia, arco dorsal, opisttonos (6-7dias) Fase 3: melhora a espasticidade, com esturpor e retardo mental Fase 4: nos que sobrevivem seqelas: retardo mental, dficit intelectual, audio (Bera- avaliao auditiva central - screening na alta)

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INCOMPATIBILIDADE MATERNO FETAL (IMF)

D hemoltica por diferenas antignicas, causa +freq. de ictercia prolongada no RN (66%ABO,33%Rh,1%outros)

Isoimunizao Rh - sensibilizao materna por contato sangneo (gestao, transfuso, drogas EV) resposta primria produz IgM, que no atravessa barreira placentria novo contato (0,1-0,2ml de sgue fetal so suficientes) resposta secundria produz IgG atravessa barreira placentria hemlise - Graus LEVE (BbI 16-20 s/ anemia), MODERADA (ictercia grave, risco de Kernicterus, anemia mod, necessidade de EXT) e GRAVE (hidropsia fetal in utero) - Preveno me no sensibilizada: Ig anti-D (=Rogan) nas 28 sem. de gestao (pico de trocas sangneas) e at 72h aps nascimento se IMF; ligadura rpida do cordo no parto. - me sensibilizada: Coombs I mensal/quinzenal; se + em ttulo> 1/16, estudo do LA, transfuso intrauterina(<34 sem)ou parto prematuro teraputico (>34 sem) - Pesquisa do Ag D-fraco (presente em 4% dos individuos, Rh neg. na tipagem, funciona como + imunologicamente) teste imunoenzimtico feito na me- se Dfraco+, no precisa dar Rogan) Incompatibilidade ABO - Incidncia ~15% dos nascimentos, ocorre se me O e feto A(+comum) ou B, me A e feto B ou AB, me B e feto A ou AB; a doena no ocorre sempre que h incompatibilidade; + d nas O, que tem mais IgG naturais que as mes A ou B (+sensibilizadas previamente) - sensibilizao por isoimunizao(=Rh) ou heteroimunizao (sensib. cruzada por outros mecanismos que no o contato sangneo: vrus, bactrias, alimentos) poro que atinge - mecanismos protetores: - permeabilidade placentria - absoro e neutralizao por endotlio, SNC,... hemcias <hemlise - disposio dispersa dos stios antignicos nas hemcias (> distncia pelo > vol. das hemcias fetais < hemlise) - < quantidade de complemento - Exames: TS me e RN, CD pode ser neg.!!! (disperso dos stios antignicos), ELUATO+, microesfercitos no sangue; realizar provas de hemlise (HMG, Ret, BTF, DHL) OBS: EXAMES 1. Coombs Indireto na me ; utiliza Ac que capta principalmente anti-D. Sangue da me separa hemcias dos Ac pega soro com os Ac e joga em hemcias que sabidamente tm D joga anto-Ac, que faz aglutinar se a me tiver os anti-D 2. Coombs Direto no RN; se RN tiver hemcias com antiD ligado, h algutinao quando se jogar o anti-antiD no sangue do RN 3. Eluato - no RN; utiliza anti-Ac especfico para antiA/antiB. RN tem hemcias com Ac ligado, mas a disperso dos stios antignicos impede que haja aglutinao se jogar o anti-Ac direto. Faz-se ento a tcnica de eluar: destruio da hemcia fetal, pegando os Ac (anti-A/anti-B) que estavam no seu sangue e jogando em hemcias com A/B; joga-se o anti-Ac especfico aglutinao (em funo do Ac que estava no feto!). Trata-se de um exame muito sensvel, perdendo no VPP (detecta pequenas quantidades de Ac, que no necessariamente repercutem clinicamente)

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DISTRBIOS RESPIRATRIOS DOS RN

termo tambm usado para desconforto respiratrio genrico, no s para DMH) SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NEONATAL (Doena da Membrana Hialina) principal causa de insuficincia respiratria aguda no RNPT Fatores de risco: (qualquer desencadeante de sofrimento fetal agudo) - Prematuridade - Sexo masc.(relao com questes hormonais) ASFIXIA - Asfixia perinatal grave } LEVE - Gemelaridade } riscos de forma geral MOD - Patologia materna (ex:DM) } GRAVE

APGAR 5 6 4e5 <4

OBS.: SURFACTANTE Composio: - fosfolipdeos (principal na atividade de a TSA) - protenas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) ao no metabolismo e distribuio Produo pelos pneumcitos tipoII incio com 12-14 semanas, porm em quantidade adequada apenas na 30-33 (34) semana. Efeitos: -TSA (estabilidade alveolar, insuflao homognea) -esforo respiratrio -complacncia pulmonar -edema alveolar e intersticial - propriedades imunolgicas (SP-A- anti-infl. SP-B- anti-fngica) FISIOPATOLOGIA A falta de SURFACTANTE leva a:
TSA + Complacncia Atelectasia Hipoventilao CO2 Acidose Alterao V/Q O2

Hipoperfuso sistmica Hipotenso

Vasoconstrico pulmonar Hipoperfuso pulmonar

- Taquipnia - Uso da musculatura acessria - Gemido expiratrio - Cianose - Perfuso perifrica ruim - Apnia BSA7

Leso do epitlio e do endotlio pulmonar choque Oligoanria Membrana Hialina

DIAGNSTICO CLNICO 1. BSA>=7 2. Histria (me com antecedente de prematuridade; insuf. respiratria aguda ou de rpida instalao)

Gemncia expiratria Batimento asa de nariz Tiragem intercostal Retrao Esternal Movimento reniral

Boletim de Silvermann Anderson 1 2 Audvel c/ esteto Sem esteto Discreto Acentuado 3 ltimos IC + 3 ICostais Discreta Acentuado Tiragem diafrag. Balancin

Trax e abdome expandindo dessincronizadamente

3. Rx Trax: Infiltrado retculo-granular fino e difuso e broncogramas areos, decorrentes de microatelectasias GRAU I Discreto infiltrado (peri-hilar) / poucos broncogramas areos GRAU II Infiltrado ++ (metade dos campos pulm.)/ Broncogramas areos fora do mediastino GRAU III Infiltrado +++ (perifeira pulm.)/ Broncogramas areos at a periferia, rea cardaca pouco perceptvel GRAU IV Opacificao total dos campos pulmonares

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TRATAMENTO 1. Oxigenioterapia (1 coisa - melhorar ventilao/hipxia) Parmetros gasomtricos RN - Halo de oxignio pH ~7,25 -7,27 FiO2= (L O2 x 100%) + (L AC x 21%) PaO2 50-70 mmHg (L O2 + L AR) PaCO2 35-50 mmHg - CPAP nasal (FiO2 60%) mantm PEP HCO3 18-19 a 20-21 - Ventilao mecnica no submeter a hiperoxia! (retinopatia/broncodisplasia) 2. Corticide pr-natal: aumenta quantidade de surfactante disponvel mais rapidamente (faz maturao pulmonar) 3. Surfactante exgeno (Rel. PO2 / FiO2 < 180) Dose: 100-200 mg/kg de fosfolipdeo COT- na cnula endotraqueal O mais precoce possvel (nas 1as 24h) Retratamento: Intervalo mnimo de 6 horas, mais 2 doses Dose: 100 mg/kg de fosfolipdeo COT Tratamento total < 48h de vida APNIA DA PREMATURIDADE Definio de apnia: Parada respiratria + bradicardia ou cianose por no mnimo 20 segundos (ou de 10 a 20 seg com SatO2) Fatores de risco: RNPT< 34 semanas e peso < 1800g. Causas de apnia: -apnia central (imaturidade do SNC) = APNIA DA PREMATURIDADE DIAGNSTICO DE EXCLUSO!! - infeces, hipoxemia, distrbios metablicos, drogas, instabilidade trmica(principalm. hipotermia), hemorragia intracraniana, meningite, refluxo gastro-esofgico, anemia, obstruo de vias areas (posicional, por hiperflexo ou hiperextenso). Tratamento: - da doena de base - evitar dieta VO para RN < 34 semanas, preferir comear por sonda. - postura adequada, temperatura adequada - Medicamentos: Aminofilina ou Cafena, ambos EV ou VO at 10 dias aps o ltimo episdio de apnia ou at 34 semanas (o que for mais tarde); no necessrio desmame. Efeitos: torna centros respiratrios + sensveis s variaes; ao no diafragma. Se utilizar Aminofilina, sempre fazer nvel srico (normal 5,0 a 10,0); sinais de intoxicao: vmitos, intol. alimentar, taquicardia, hiperglicemia(>120), poliria, desidratao suspender. - CPAP nasal (se s/ melhora c/ medicao) - ventilao mecnica (se falha da medic.+ CPAP; suspender medic. e iniciar VM)

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO - Causa mais comum de DRP no RNT; corresponde Sd. Do Pulmo mido no RNPT - Ocorre mais freqentemente em RNPT de 35-36 sem. e em RNT Fatores de risco: -cesrea fora do trabalho de parto (TP comprime trax, lq. pulmonar) -ordenha ou ligadura tardia do cordo (aumentam presso venosa central, dificultando drenagem linftica pulmonar) Fisiopatologia: retardo na absoro do lquido do espao alvolo-intesticial Quadro clnico: - DR leve a moderado - taquipnia - tiragem IC/SD - Batimento de asa de nariz - Gerlamente BSA 4 Evoluo: Limitada (2 a 5 dias), a maioria desaparece nas primeiras 24h; investigar outras causas se sem melhora ou se com piora aps 24h. Diagnstico: clnico! Quadro radiolgico: cissurite, lquido no interstcio e espao pleural, discreto da rea cardaca, hiperinsuflao, retific. arcos costais. Tratamento: necessidade baixas de O2 (<40% FiO2) SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL RN de risco: RNT ou ps-termo / RN PIG Mecnio no LA: pode indicar maturidade ou sofrimento fetal Diagnstico:- Mecnio abaixo das cordas vocais - Insuficincia respiratria aguda - Alteraes radiolgicas compatveis

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Fisiopatologia:

Partculas grossas Partculas finas ( liberao rpida=sofrim. fetal agudo) (liberao lenta=sofrimento crnico) Obstruo mecnica (rolha) Pneumonite Incompleta Completa Infeco PTX / atelectasia Hipoxemia / Hipercapnia Hipertenso Pulmonar (dificulta transio do padro de respirao)

Quadro Clnico: - Graus variados de insuficincia respiratria - Ausculta pulmonar: Estertores bolhosos - dimetro ntero-posterior do trax Diagnstico Radiolgico - Condensao / Hiperinsuflao - Pneumotrax - Derrame pleural em 23% dos casos Tratamento Oxignio-terapia:Halo / CPAP / Ventilao Mecnica Antibiticos: (se SAM grave) Penicilina cristalina e Amicacina Sedao Surfactante (SAM tem distrbio qualitativo surf. inativado pelo mec) administrar 200mg/Kg, independente do tempo de vida; readministrao de quantas doses forem necessrias de acordo com a evoluo do RN Drenagem do Pneumotrax PNEUMONIA NEONATAL Aquisio por: 1. Via transplacentria (- comum): Viremias ou bacteremias maternas que atingem a circulao fetal; feto localiza a infeco no pulmo. Associadas a infeces congnitas. - Agentes mais comuns: CMV, Rubola, Varicela, Herpes simples 2.Via Ascendente (trato genito-urinrio) (+ comum): contamina LA aspirao (BR ou BI) - Agentes: Estreptococo do grupo B Bactrias GRAM negativas E. coli Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Candida albicans Diagnstico: - QC de insuficincia respiratria - Rx de trax (estrepto grupo B) Infiltrado retculo-granular (=DMH) Condensao Broncogramas areos - Hemograma: Leucocitose (>20.000) / Leucopenia (<5.000) IN > 0.2 (ndice de neutrfilos = formas jovens/total de neutrfilos) - Hemocultura Tratamento: - Suporte Geral Penicilina Cristalina + Aminoglicosdeo Surfactante (uso = SAM; tambm h deficincia qualitativa) PNEUMOTRAX Coleo anormal de ar entre as pleuras visceral e parietal Causas: - Espontneo - Reanimao Neonatal (VPP) - Ventilao mecnica Drenagem torcica - indicaes: Pneumotrax hipertensivo Presso arterial Presso venosa central Piora sbita do quadro clnico e dos parmetros gasomtricos RN submetido assistncia ventilatria Evoluo natural: resoluo espontnea; tolerar se RN bem clinicamente 98

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DISTRBIOS METABLICOS NO PERODO NEONATAL

HIPOGLICEMIA
Feto Parto Difuso facilitada de glicose / Insulina no atravessa barreira placentria Estoque de glicognio no 3 trimestre Interrupo do aporte Queda acentuada dos nveis de glicemia Aumento dos hormnios hipoglicemiantes: Adrenalina, Noradrelina, Glucagon Neoglicognese, Glicogenlise, Liplise, Cetognese 4-6horas: Normalizao da glicemia (constante, maior que 40mg/dL)

RN

IMPORTNCIA - Distrbio metablico mais freqente no perodo neonatal - Importante causa de seqelas neurolgicas - Interferncia na adaptao ps-natal DEFINIO - Glicemia plasmtica < 40 mg/dL - Dx < 35mg/dL FATORES DE RISCO - Baixa reserva: Baixo depsito de glicognio heptico RNPT, PIG, Baixo Peso. - Hiperinsulinemicos: Glicose passa pela placenta mas insulina no Feto tem nveis elevados de insulina. Filho de me diabtica, RN GIG, IMF. - Outros: - Asfixia Grave Frmacos administrados me: - Alteraes Endcrinas - Policitemia - Hipotermia - Beta Bloqueadores - Alteraes Metablicas: - Cardiopatias - Clopropamida aa, ch. - Sepse - Diurticos tiazdicos - Ps EXT PROFILAXIA DOS GRUPOS DE RISCO - Incio Tardio: Controle com Dx de: 3h, 6h, 12h e 24 horas. Baixa Reserva + Outros (menos asfixia grave e Pindolol) - Incio Precoce: Controle com Dx de: 1h, 3h, 6h, 12h e 24 horas. Hiperinsulinmicos + asfixia grave + Pindolol

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QUADRO CLNICO - ASSINTOMTICO - Apnia; - Cianose; - Sudorese; - Tremores; CONDUTA

Sintomtico

Palidez; Sonolncia; Letargia; Irritabilidade; Moro exacerbado;

Choro Dbil; Recusa alimentar; Convulso; Coma.

Assintomtico

Push SG 10% - 2mL/Kg + VIG 4 - 6mg/Kg/min

Dx <20

Dx 20 - 35

Dx 35 -40

Dx 1 hora depois (Dx esperada: 60 -- 70)

Glicose EV VIG 4 - 6

Oferta Oral de SM ou FLT

Dx controle: 1h Dx normalizada Dx no normalizada

Colher glicemia

Aumentar VIG lentamente (2 em 2) Controle com DX 1 hora aps aumento At VIG mxima de 10.

Uso perifrico de glicose gliconeognese e efeito glucagon

No normalizao

Normalizao

Hidrocortisona 5mg EV 12/12 horas

Retirar hidrocortisona quando a glicemia normalizar

Manter VIG por 12/24 horas com controle de Dx de 6/6hs

Reduzir VIG aos poucos (1 - 2 por vez) Reduziu Dx controle com 1hora mantm VIG 12/24hs com controle de 6/6 hs reduz mais um pouco Dx controle mantm VIG 12/24hs com controle de 6/6hs...

Suspender quando VIG=2 Controle aps suspenso com Dx em 1h e 6 hs Alta 24 horas aps suspenso

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CLCULO DA VIG VIG = Velocidade de Infuso de Glicose a quantidade de glicose em mg, para cada Kg de peso, por minuto, a ser administrado. Verificar sempre: - VIG solicitada - Concentrao da soluo : - mximo de 12% em acesso perifrico - mximo de 25% em acesso central - Volume a ser infundido (mL/Kg/dia) - RNT 60mL/Kg/dia - PT 80-90mL/Kg/dia Exemplo: Recm Nascido de termo com 3Kg e VIG solicitada de 4: VIG x Peso x Dia (em minutos) = 4 x 3 x 1440 = 1728 = 17,2g/dia SG10% 1000mL -------------------- 100g de glicose X --------------------- 17,2g Prescrio: 172mL SG10% EV correr em BIC em 24horas. X = 172mL SG10%
Concentrao menor que 12% Volume: 57,3mL/Kg (aproximadamente 60mL/Kg)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Distrbios metablicos - HipoCa - HipoNa - HipoMg - Alteraes do SNC - asfixia - infeco - mal formao - Drogas administradas me Hipoglicemia - Defeitos Metablicos persistente - Alteraes Endcrinas

HIPERGLICEMIA
Distrbio pouco freqente DEFINIO -Glicemia Plasmtica > 145mg/dL - Dx > 125mg/dL ETIOLOGIA - Exgena parenteral (mais freqente); - Estresse: sepse, hipxia procedimentos; - RNMBP; - DM transitria; - Drogas: corticosterides, teofilina; - Erro na diluio do leite (hiperosmolar). COMPLICAES - Hiperosmolaridade: decorrente de hiperglicemia, leva diurese osmtica e grande perda hidroeletroltica. - Glicosria: ocorre em nveis glicmicos variveis, a depender da maturidade renal. - Estado Hiperosmolar: mobiliza gua do compartimento intracelular para o extracelular. Contrao de volume resultante pode ser causa de hemorragia intracraniana. TRATAMENTO - Eliminar causa diminuir VIG, - Insulina se no melhorar.

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HIPOCALCEMIA
Feto Transporte ativo de clcio. Estoque terceiro trimestre. PTH e Calcitonina no atravessam Interrupo do aporte Calcemia diminui em 48-72 hs Aumenta PTH, Diminui Calcitonina, Aumenta Vit. D Normalizao da Calcemia com 10-14 dias

Parto

Recm Nascido

PTH: aumenta a reabsoro no tbulo distal e a reabsoro no intestino. Estimula a produo de 1,25(OH)2D3 que tambm tem ao sinrgica ao PTH na reabsoro de Ca2+ no intestino e rim. - Vitamina D: Aumenta a absoro intestinal Ca2+, tem ao sinrgica com PTH. Calcitonina: Reduz mobilizao do Ca2+ sseo, aumenta a excreo renal de Ca2+ - Glicocorticide: Inibe ao da vitamina D, tem ao sinrgica com a calcitonina. VALORES AO LONGO DOS PRIMEIROS DIAS DE VIDA - Ao Nascimento: CaT= 10 11 mg/ dl ( PTH e CT nl ou ) - 2- 3 dias de vida: CaT = 7,5 8,5 mg/ dl ( PTH E CT ) - Entre 5 10 dias de vida, alcanam valores normais GRUPOS DE RISCO - Prematuridade: - Presente em aproximadamente 50% RN MBP e 100% nos < 1000g; - Excreo renal Na calciria; - Interrupo do fluxo de Ca materno; - Adaptao hormonal ( resposta vit. D e PTH ). - Filho de me diabtica: - 25- 50% nas primeiras 48 horas de vida; - Resposta mais lenta do PTH / CT; - Deficincia de Mg Crnica. - Exsanguneo transfuso: Sangue citratado: sangue do banco possui citrato que quela Ca2+ e Mg2+; - Reduo Cai. - Asfixiados Graves: - cortisol (inibe ao da vitaminaD), catecolaminas e glucagon; - Comprometimento da secreo e/ou resposta ao PTH. - Deficincia de Magnsio: - Diminui PTH e sua ao perifrica; - Diminui resposta dos rgo alvo. DEFINIO - CaT < 8 mg/ dl - Cai < 1,1 mosm/L Dosar sempre Mg2+ junto - Precoce: at o 3 dia de vida - Tardia: aps 3 dia de vida QUADRO CLNICO Aumento da permeabilidade celular aos ons Na+, aumentando a excitabilidade da membrana celular. - Apresentao clnica varivel: Tremor, irritabilidade, aumento da atividade neuromuscular, convulses; - Alterao do intervalo QTc (>0,4s); - Quadros tardios mais sintomticos. -

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CONDUTA

Assintomtico Gluconato de Clcio 10% 6mL/Kg/dia VO ou EV por 24 - 48 horas

Sintomtico Gluconato de Clcio 10% 1mL/Kg EV lento e monitorado Manuteno 6-8mL/Kg/dia

Controles sricos dirios Se Mg baixo: TTO concomitante Efeitos Colaterais: - Necrose subcutnea; - Parada cardaca.

HIPERCALCEMIA
Distrbio metablico RARO! DEFINIO - Ca srico > 10,8 mg/ dl - Cai > 1,40 mosm/ L QUADRO CLNICO Assintomticos

Sintomas Inespecficos - Constipao; - Poliria; - Bradicardia; - Hipotonia; - Letargia; - M aceitao alimentar.

Crnicos - Calcificaes metastticas; - Nefrocalcinose.

ETIOLOGIA - Iatrogenia; - Afeces maternas de Ca e P (Hipoparatireoidismo materno); - Excesso de Vitamina D; - Diminuio do clearance renal de Ca. TRATAMENTO - Promover excreo renal de Ca por fludos EV e diurtico; - Descontinuar uso de Vit D; - Considerar uso de corticosterides; - Reposio de fsforo.

HIPOMAGNESEMIA
DEFINIO - Mg < 1,5 mg/Dl GRUPO DE RISCO - CIUR; - Filho de Me Diabtica; - Filho de me com hipomagnesemia. QUDRO CLNICO Ver Hipocalcemia. TRATAMENTO Sulfato de Magnsio 75-100 mg/Kg/dia IM profundo em 3 doses Colher novo nvel srico. Se normal, suspender e dieta. Se RN em jejum: 20mg/Kg/dia no soro de manuteno.

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DEFINIO Mg srico > 2,5 mg/dL ETIOLOGIA - Filhos de mes sulfatadas; - Excessiva ingesto parenteral; - Prematuros e asfixiados (menor excreo renal); - Uso de anti-cidos e enemas com Mg. QUADRO CLNICO - Depresso de SNC; - Hiporreflexia; - Depresso respiratria; - Coma; - Atraso da eliminao de rolha de mecnio. TRATAMENTO - Gluconato de Ca como terapia aguda (antagonista direto); - Diurticos com fludos EV; - Exsanguneotransfuso; - Suporte e assistncia crdio-respiratria.

HIPERMAGNESEMIA

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SEPSE NEONATAL
Bacteremia: Bactria vivel no sangue. No pr-requisito para sepse. Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica: Liberao de mediadores inflamatrios. Necessrio pelo menos 2 dos seguintes: (1) hipotermia (<35oC) ou hipertermia (>38oC), (2) taquipnia (FR > 60cpm), (3) taquicardia (FC > 160bpm), (4) leuccitos < 5.000 ou > 20.000. Sepse: SIRS desencadeada por agente infeccioso. Sepse neonatal: infeco sistmica bacteriana documentada por Hemocultura positiva no primeiro ms de vida. Sndrome sptica: Sepse associada a hipoperfuso de rgos, por ex: hipoxemia, acidose lctica, oligria, alterao do nvel de conscincia. Choque sptico: Sndrome sptica com hipotenso arterial sistmica ou m perfuso perifrica, que no responde reposio volmica. Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos: Comprometimento progressivo da perfuso dos rgos por coagulao intravascular disseminada, SARA, Insuficincia Renal ou heptica, e/ou disfuno neurolgica.

SEPSE NEONATAL PRECOCE Ocorre nos primeiros 4 dias de vida Fatores de risco
FATORES MAIORES

FATORES MENORES Prematuridade sem causa Leucorria ITU na gestao sem tratamento ou com tratamento iniciado h menos de 72h Taquicardia materna ou fetal Leucocitose Febre de origem indeterminada Amniorex prematura por mais de 6h Parto domiciliar Sepse materna

Amniorex prematura por mais de 18h Temperatura materna >38C no parto tero amolecido* tero doloroso* Fisometria Cultura positiva para Streptococo B (agalactie) sem profilaxia adequada
* Sugestivo de Corioamnionite

Principal via de transmisso: Ascendente(TGU da me para a corrente sangunea) Principais agentes etiolgicos: Streptococo agalactie e E. coli Listeria monocytogenes tambm tem importncia

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Condutas RN com idade gestacional > 34 sem, assintomtico, com 1 fator de risco maior ou 2 menores

Solicitar HEMOGRAMA, PCR e HEMOCULTURA (com 6h de vida)

Se os exames laboratoriais estiverem normais e o RN se mantiver assintomtico, observar por 72h e alta hospitalar

Se: Repetir HEMOGRAMA e PCR aps 24h Hemocultura positiva Leucocitose > 20.000 ou Leucopenia < 5.000 ou IN > 0.2 PCR > 5 10 COLHER LCR E INICIAR TRATAMENTO

RN com idade gestacional > 34 sem, assintomtico, com 2 fatores de risco maiores

Colher HEMOGRAMA, PCR e HEMOCULTURA nas primeiras 6hs de vida e repetir com 24h INICIAR TRATAMENTO

Na vigncia de alterao laboratorial, colher LCR e manter antibioticoterapia: Se LCR normal por 10 a 14 dias Se LCR alterado por 14 a 21 dias

Se HMG e PCR normais e HMC negativa, SUSPENDER a ANTIBIOTICOTERAPIA e alta hospitalar

RN com idade gestacional < 34 sem, assintomtico, com 1 fator de risco maior ou 2 menores

Colher HEMOGRAMA, PCR e HEMOCULTURA nas primeiras 6hs de vida e repetir com 24h INICIAR TRATAMENTO

Na vigncia de alterao laboratorial, colher LCR e manter antibioticoterapia: Se LCR normal por 10 a 14 dias Se LCR alterado por 14 a 21 dias

Se HMG e PCR normais e HMC negativa, SUSPENDER a ANTIBIOTICOTERAPIA e alta hospitalar

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RN com idade gestacional < 34 sem, assintomtico, com 2 fatores de risco maiores

Colher HEMOGRAMA, PCR e HEMOCULTURA nas primeiras 6hs de vida e repetir a cada 24h

Frente a piora dos exames laboratoriais, considerar meningite (neste caso colher LCR) ou ineficcia da antibioticoterapia utilizada

Tratar por 10 dias, independente dos resultados dos exames laboratoriais

RN SINTOMTICO: TRATAR SEMPRE Principais sintomas associados a sepse neonatal: Cardiovasculares: taquicardia, taquipnia, cianose, sncope, alterao de TEC, pulsos finos, hipotenso Respiratrios: Taquipnia, apnia, desconforto respiratrio (BSA elevado) Gastrointestinais: vmitos, diarria, resduo gstrico, leo paraltico, sangramentos gastro-intestinais. SNC: sonolncia, irritabilidade, torpor, suco dbil, convulses, hipotermia (principalmente no pr-termo) ou hipertermia (principalmente no termo) Metablicos: hiperglicemia, acidose Hematolgicos: petquias, prpura, ictercia

Tratamento da Sepse Precoce: Penicilina Cristalina (cobre bem Gram +) + Amicacina (cobre bem Gram -) SEPSE NEONATAL TARDIA

Ocorre entre o 5 e o 30 dia de vida

Principais Fatores de Risco: Prematuridade Internao na UTI Uso de antibiticos IOT Jejum prolongado com uso de NPP Principais agentes etiolgicos: Strepto agalactie, E.coli, Gram negativos, Staphylo aureus e epidemidis, cndida. Diagnstico: HEMOGRAMA, HEMOCULTURA, PCR, URINA 1 e UROCULTURA (por Puno Supra-Pbica), LCR com quimiocitolgico e cultura. Tratamento: Oxacilina + Amicacina (ou cefotaxima) por 10 dias

PRINCIPAIS COMPLICAES DA SEPSE NEONATAL Meningite Osteomielite Choque sptico

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MENINGITE Tem associao com 10 a 30% dos quadros de sepse neonatal, principalmente com a tardia. Quadro Clnico: febre, irritabilidade, letargia, recusa alimentar, vmitos, taquipnia, apnia, etc. Aproximadamente 30% das meningites tem sintomas de acometimento do SNC: convulses, abaulamento de fontanela, etc. Diagnstico: Colher LCR (quimiocitolgico + cultura): so indicativos de meningite (1) celularidade > 20 cls; (2) Proteinorraquia > 100 e (3) Glicorraquia < 2/3 da glicemia. Terapia de escolha: Ampicilina (cobre bem estrepto e listria) + Cefotaxima (cobre bem Gram -) por 14 a 21 dias Repetir o LCR em 48 a 72h e, no ltimo dia de tratamento. Complicaes da meningite (ocorrem em 40 a 90% dos casos): AGUDAS: ventriculite (mais comum pode cursar com hidrocefalia), edema cerebral, crises convulsivas, abscesso cerebral, secreo inapropriada de ADH, infartos isqumicos e hemorrgicos. CRNICAS: hidrocefalia, sndrome convulsiva, atrofia cortical e da subst. Branca, alterao de desenvolvimento cerebral e disfuno cortical. TARDIAS: Dficit auditivo e visual, atraso no DNPM, etc. Diagnstico das complicaes: USG de crnio (semanal), Medida semanal do Permetro Ceflico, BERA, TC de crnio, EEG (as crises convulsivas em RN so muito sutis). Observaes: Diagnstico Hemocultura: 0,5mL em sintomticos com alta probabilidade de sepse; 1,0mL em sintomticos com menor probabilidade e 2,0mL em assintomticos ou exposio a antibiticos. Pelo menos 2 de focos diferentes. Se cateter efetuar sua cultura. Urocultura: Positividade muito baixa na sepse precoce com <72h de vida, por isso, aceitvel se no for feita de rotina na sepse precoce. Obrigatrio na tardia. Hemograma: Considerar se leuccitos > 20.000 ou < 5.000, ndice neutroflico (neutrfilos imaturos/total de neutrfilos) > 0,2 e neutropenia (< 1750). Protena C reativa seriada: Efetuar na suspeita diagnstica, repetindo em 24h (sepse precoce) ou 72h (sepse tardia) e em 10d. Em geral aumenta aps 6h de SIRS e atinge pico em 8 a 20h. Tratamento Medidas gerais: Controle de temperatura, FC, FR e PA; Incubadora ou bero de calor radiante; Quantificar perdas renais e extra-renais; Monitorar Sdio, Potssio, U1, Uria, Creatinina, Peso e Dextro; Gasometria, manter sat. entre 95-97%. Choque sptico: SF0,9% 10-20mL/kg EV em 20-30%. Corrigir eventual acidose metablica. Antibioticoterapia: rever esquema assim que tiver resultado de culturas e antibiograma. Suporte imunolgicos: Em RNPT < 1500g com neutropenia < 1750 e em RNPT> 1500g e neutropenia < 1000, pode-se administrar GMCSF (leucomax) 1x/d, com controle de HMG at atingir 3000 neutrfilos. Profilaxia da me colonizada por S. agalactie Realizar cultura vaginal e anal entre a 35 e a 37 semanas de gestao. Em caso de cultura positiva, realizar ataque de penicilina cristalina no incio do trabalho de parto e doses de manuteno de 4 em 4 horas at o trmino do trabalho de parto. A profilaxia considerada adequada se forem administradas, no mnimo, a dose de ataque e mais uma dose de manuteno. A nica condio na qual deve-se efetuar o tratamento da gestante, no caso de bacteriria.

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INFECES CONGNITAS
Conhecida tambm como TORCHS. Apresentam manifestaes clnicas muito semelhantes: restrio de crescimento (PIG, PT, Baixo Peso), ictercia, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia com petquias e sufuses hemorrgicas. A apresentao clnica pode ser muito varivel, desde quadros assintomticos at casos graves com grandes mal formaes e bito fetal. O pr natal de suma importncia.

TOXOPLASMOSE
A Toxoplasmose congnita ocorre quando o T. gondii, um protozorio intracelular, infecta a placenta e o feto. Com exceo de mulheres portadoras de imunodeficincia, o feto s se torna infectado quando a me adquire a infeco aguda durante a gestao. Aproximadamente 40% dessas mulheres, se no tratadas, transmitiro a infeco. A incidncia da infeco fetal maior quando essa adquirida no terceiro trimestre (59%), e a gravidade maior quando a infeco materna adquirida no primeiro trimestre, apesar do menor risco de transmisso (14%). O risco de infeco fetal e a gravidade so intermedirios no segundo trimestre (29%). A incidncia da toxoplasmose congnita varivel, ocorrendo em 1:1000 a 1:12.000 dos nascimentos. DIAGNSTICO MATERNO - 80-90% dos indivduos com infeco aguda pelo T. gondii so assintomticos. O quadro clnico composto de febre, coriza, fadiga, cefalia, mialgia e linfonodomegalia. - A triagem sorolgica antes da gestao ou no incio desta pode identificar as mulheres com testes negativos e com chances de infeco aguda durante a gestao. Mulheres com testes sorolgicos positivos no incio da gestao tiveram infeco anterior e esto protegidas da infeco aguda gestacional. A demonstrao da soroconverso pode confirmar o diagnstico de infeco aguda. Infeco prvia: Infeco materna aguda: - Gestantes com IgG positiva e - Gestante inicia o pr-natal apresentando IgG e IgM negativas e ocorre a IgM negativa. soroconverso (IgM positiva) e/ou; - Gestantes com sorologia IgG e - Quando na primeira sorologia a IgG negativa com nveis crescentes de IgM IgM positiva com teste de avidez por IFI (quatro vezes) com intervalo de at 15 a 30 dias a partir da primeira de IgG demonstrando alta avidez. sorologia. - Quando IgG e IgM positiva com teste de avidez de IgG detectar baixa avidez (no possvel dizer com segurana quando ocorreu a infeco) Gestante suscetvel: Apresenta IgG e IgM negativas. DIAGNTICO DA INFECO FETAL E TERAPUTICA
Suscetvel Orientaes + Sorologias bimensais Infeco Aguda Investigao de acometimento fetal Mtodo no invasivo (diagnstico presuntivo): Avaliao ultra-sonogrfica do feto. -USG morfolgico entre 18 e 24 semanas -Alteraes fetais sugestivas de Infeco toxoplasmtica: ventriculomegalia, calcificao periventriculares, HEmegalia, opacificao do cristalino, espessamento placentrio, microcefalia. - Seguimento com USG mensal. Mtodo Invasivo (diagnstico confirmatrio): - Aminiocentese: Para gestantes com mdio risco. Entre 18 26 sem. (quando viragem sorolgica durante o 1 e 2 trimestre) 30mL caritipo fetal, PCR, isolamento em cultura de clulas. - Cordocentese: Se alterao morfolgica no USG entre 18 e 26 sem. 3-5mL caritipo fetal: PCR, isolamento em cultura de clulas, HMG, IgM, GT, DHL

Preveno da Infeco Materna Feto no acometido -No comer carne mal passada, ovos crus ou mal cozidos; -Ao manipular carnes cruas no tocar Espiramicina a mucosa dos olhos e da boca; a partir da suspeita -Lavar bem frutas, verduras e legumes; de infeco -Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes; -Usar luvas ao manusear a terra.

Feto acometido Espiramicina alternar a cada 3 semanas com: Sulfadiazina Pirimetamina Ac. folnico At o termo.

CONDUTA PERINATAL Via de parto obsttrica. Aps nascimento colher sangue do cordo para pesquisa de imunoglobulinas especficas para toxoplasmose. Encaminhar placenta para antomo patolgico.

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QUADRO CLNICO DO RECM NASCIDO - Sistema hematolgico: Anemia por hemlise, reduo na produo ou sangramentos. Trombocitopenia, Hipoprotrombinemia e Petquias; - Sistema Reticulo- Endotelial: Hepatoesplenomegalia; - Sistema Nervoso Central: Hidrocefalia, Microcefalia, Retardo neuropsicomotor, Calcificaes intracranianas, Crises convulsivas, Opisttono, Dificuldade de deglutio, Hipo ou Hipertermia; - Olho: Retinocoroidite, Estrabismo, Glaucoma, Microftalmia, Nistgmo, Catarata, Iridociclite, Uvete, Descolamento de retina; DIAGNSTICO NO RECM NASCIDO O teste imunoenzimtico ELISA IgM, apesar de poder ser falso-negativo em 25% dos casos de infeco congnita, o mais freqentemente usado. Pode-se, ainda, detectar o parasita em fluidos corpreos pelo isolamento em cultura de tecidos ou inoculao em camundongos, pela deteco dos antgenos parasitrios (antigenemia) e do DNA do toxoplasma pela PCR. Solicitar hemograma, lquor, RX crnio e USG crnio, fundo de olho. TRATAMENTO DA CRIANA O tratamento da criana infectada sintomtica ou assintomtica deve ser iniciado precocemente e prolongar-se at um ano de idade, pois pode minimizar as repercusses oculares, auditivas e visuais e melhorar o prognstico. TOXOPLASMOSE CONGNITA NO RN COM TOXOPLASMOSE CONGNITA NO RN CORIORRETINITE E/OU PROTENORRAQUIA > 1G/DL Pirimetamina + Sulfadiazina + c. Folnico: por 1 ano Pirimetamina + Sulfadiazina + c. Folnico: por 1 ano + Prednisona at estabilizao do processo

RUBOLA
A viremia materna pode ser seguida por infeco da placenta e conseqente viremia fetal, com instalao da infeco em vrios rgos. A infeco adquirida aps o quarto ms de gestao no leva infeco crnica e persistncia do vrus e nem, em geral, instalao de malformaes, o que ocorre caracteristicamente dentro das primeiras oito a doze semanas. Parece que 20% das rubolas do primeiro trimestre determinam embriopatia. Da 13 16 h leve risco de embriopatias (especialmente de aparelho auditivo). A possibilidade de embriopatia no primeiro ms de 30 a 50%, de 25% no segundo ms e de 8% no terceiro. QUADRO CLNICO MATERNO - Assintomtica em 50% dos casos - Exantema maculo-papular difuso de distribuio centrfuga - Febre baixa - Linfadenopatia (retroauricular, cervical e occipital) - Auto limitada e de evoluo benigna. - Assintomtica em 50% dos casos. DIAGNSTICO MATERNO Sorologia: deteco de IgM - As imunoglobulinas da classe IgM aparecem primeiro. - Tanto IgG quanto IgM atingem os nveis mais elevado em torno de 7 10 dias aps os sintomas - Os anticorpos da classe IgM desaparecem em torno de trs a sete semanas depois da fase exantemtica - Os anticorpos da classe IgG permanecem estveis indefinidamente - Paciente suscetvel (IgG e IgM negativos): vacinao no puerprio - Paciente IgG e IgM positivos: perguntar por quadro clnico. Se ausente, perguntar se tomou vacina, se impossvel saber teste de avidez de IgG, se alta avidez: infeco antiga. - Paciente IgG positivo e IgM negativo: imune DIAGNSTICO DE INFECO FETAL A indicao de pesquisa da infeco fetal nos casos de rubola muito questionvel, j que no h tratamento adequado na vida intra-tero.

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 USG - A ultra-sonografia detalhada da morfologia e o estado do corao fetal devem ser realizados entre a 18 e 24 semana. - Pode ser observado: RCF, microcefalia, microftalmia, malformaes cardacas, catarata congnita, hidropsia fetal e espessamento placentrio. Propedutica fetal invasiva: - Na presena de soroconverso ou quadro clnico com comprovao sorolgica at a 11 semana de gestao. - Amniocentese com pesquisa viral por RT-PCR - Cordocentese e pesquisa no sangue fetal de: presena de IgM e identificao do agente por PCR e sinais inespecficos como: elevao de IgG total, anemia, plaquetopenia, elevao de DHL e gama-GT. QUADRO CLNICO NEONATAL Malformaes oculares: catarata, glaucoma, retinopatia e microftalmia. a catarata pode ser muito pequena e passar despercebida ao nascimento, requerendo exame oftalmolgico acurado. O glaucoma pode ser neonatal ou mais tardio; a retinopatia a manifestao ocular mais comum, afetando a acuidade visual se comprometer a rea macular. Malformaes cardacas: as mais comuns so persistncia de canal arterial com ou sem estenose pulmonar e os defeitos de septo. Pode haver tambm comprometimento miocrdico, consistindo de necrose extensa, segundo achados eletrocardiogrficos e de necropsia. Surdez: causada provavelmente por alteraes degenerativas da cclea e no rgo de Corti. Costuma ser a alterao encontrada em conseqncia s rubolas mais tardias (ainda dentro do terceiro ou quarto ms); eventualmente pode ser manifestao isolada. Pode ser de graus os mais variados e em geral bilateral. Defeitos cerebrais: pode haver retardo do desenvolvimento psicomotor, microcefalia, encefalite, tetraparesia espstica e pleocitose do lquido cefalorraquidiano. Outras manifestaes (viscerais): tm sido encontradas hepatite, com hepatomegalia e ictercia, esplenomegalia, prpura trombocitopnica, pneunonite intersticial e leses sseas. Observao: na criana com SRC, o vrus pode ser detectado nas secrees nasofarngeas, no LCR, na secreo conjuntival, na urina, nas fezes por at 18 meses aps o nascimento. Sendo maior a transmissibilidade nos primeiros meses de vida. Deve-se evitar o contato dessas crianas com gestantes por, pelo menos, 1 ano aps o nascimento. A criana deve ser encaminhada para acompanhamento MULTIDISCIPLINAR. PREVENO - Crianas de 1-12 anos de ambos os sexos; - Adolescentes do sexo feminino e mulheres em idade frtil. - Nas maternidades no ps parto e ps aborto. - No recomendada durante a gestao. - Evitar engravidar at 28 dias aps.

CITOMEGALIA
Citomegalovrus. CMV um herpes vrus. PATOLOGIA A transmisso do CMV ocorre geralmente por contato ntimo com secrees ou excrees de pessoas infectadas ou acidentalmente atravs de transfuses de sangue. O vrus pode ser isolado em urina, sangue, LCR, smen, secrees do crvix uterino, saliva e leite materno, constituindo estas fontes de contgio. DIAGNSTICO MATERNO No so realizadas sorologias maternas de rotina: Pedir sorologia quando me HIV (+), trabalhadoras da sade e de creche. DIAGNSTICO FETAL PCR-LA DIAGNSTICO NO RECM NASCIDO - Sorologia; - Antigenemia; - Urina (isolamento viral, PCR).

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QUADRO CLNICO O CMV pode atingir todos os rgos principalmente: - Crebro: calcificaes periventriculares, microcefalia, hidrocefalia, retardo DNPM, convulses - Fgado: aspecto cirrtico com granulaes, alteraes da arquitetura lobular, hepatite neonatal podendo evoluir para cirrose, hepatoesplenomegalia. - Hemato: petquias abundantes - Olho: retinocoroidite, estrabismo, atrofia ptica. - Sndrome completa com manifestaes clnicas evidentes ocorre raramente. - Forma Sintomtica: O RN sempre gravemente afetado, principalmente em relao aos rgos hematopiticos e SNC. BP e retardo do crescimento intra uterino so observados em 50% dos casos. Prematuridade ocorre em aproximadamente 34% dos casos. - Forma subclnica: ocorre tardiamente nos primeiros anos de vida com anormalidades principalmente em SNC e auditivas. CONDUTA - Tratamento com antivirais (ganciclovir e foscarnet) so permitidos para uso em pacientes imunodeprimidos. - Resposta ao tratamento deve ser monitorada clnica e virologicamente.

HERPES SIMPLES
- Infeco pelo VHS que ocorre logo aps o nascimento e dentro das primeiras 72 horas de vida. - No RN quando afetado o perodo de incubao em torno de 2 a 20 dias QUADRO CLNICO - Ocorre doena sintomtica em 95% dos casos - Pode se manifestar como forma disseminada em 50-70% dos casos ou sobre forma localizada em 30-50% dos casos. - Leses de pele que constitui um dos mais importantes sinais para o diagnstico pouco freqente - Em sua ausncia o diagnstico fica difcil - Envolvimento do SNC na forma disseminada tem sido descrito em cerca de 50% dos casos - Envolvimento neurolgico se traduz em quadro de meningoencefalite grave com alteraes liquricas como: pleocitose LMN, hiperproteinorraquia - Na forma localizada os locais mais acometidos so SNC (letargia, irritabilidade, anorexia, convulses crises de apnia e febre alta), Olho, Pele ou mucosas sem evidncias de comprometimento visceral - 30-50% das formas localizadas em olho e pele podem disseminar para SNC DIAGNSTICO - Cultura: O VHS pode ser cultivado facilmente em um a trs dias - Sorologia - Exame do Lquor: deve ser realizado em todas as formas de infeco. Aumento de LMN e protenas - Outros exames: USG crnio, TC crnio, EEG, ECG, RX trax. TRATAMENTO - RN devem ser isolados mesmo na suspeita de infeco - Aciclovir ou acycloguanosine CONDUTA RN de me com infeco pelo VHS primria de 1 episdio: - Parto cesrea dentro de 24 horas (de preferncia dentro de 4 horas da rotura de membranas) - Cultura de olhos, nariz, boca, urina e fezes (primeiras 24 horas de vida) - Tratar com aciclovir se cultura positiva ou sinais de herpes neonatal (nesse caso realizar anlise de lquor, cultura e PCR para VHB DNA) - Parto vaginal inevitvel - Cultura de olhos, nariz, boca, urina, fezes e lquor - Tratar com aciclovir.

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SFILIS
uma infeco sistmica crnica causada por uma bactria do tipo espiroqueta Treponema pallidum. A ocorrncia de sfilis congnita pode ser considerada um evento sentinela em sade porque reflete a falha tanto dos programas de controle quanto dos servios de atendimento pr-natal providos populao, considerando-se que essa uma afeco que pode ser prevenida ou tratada eficientemente intra-tero, desde que sejam realizados o diagnstico e o tratamento da gestante em momento adequado e evite-se a sua reinfeco. Apesar disso, os dados disponveis revelam que este continua sendo um problema de sade relevante. QUADRO CLNICO DA INFECO MATERNA - Primrio: Cancro duro lcera nica (geralmente), indolor, bordos duros e fundo limpo, altamente infecciosa. Desaparece espontaneamente em 2-6 semanas. - Secundria: Rosola sifiltica (3-6 semanas aps cancro duro) Mculas rosadas de limites imprecisos em tronco e razes de membro, estendendo-se por todo tegumento, inclusive regio palmar e plantar. Pode ter sintomas gerais: febre, fadiga, perda de peso, atalgia. Condiloma plano e alopecia tambm so leses. - Latente: Aps cura espontnea da sfilis 1 e 2 sem sinais ou sintomas mas h soroconverso. - Recente: < 1 ano; - Tardia: > 1 ano. - Terciria: Podem existir leses cutneas que so ndulos ou gomas siflicas. Acometimento cardaco, sseo e do SNC. DIAGNSTICO MATERNO - Pesquisa direta na leso 1 ou 2 Campo escuro; - Isolamento do agente em BX de tecido (imunofluorescncia); - VDRL (no especfico): triagem - ttulo < 1:8 pode ser cicatriz ou falso positivo (doenas infecciosas e doenas reumatolgicas) - ttulo 1:8 pode ser infeco ativa persistente ou reinfeco aps tratamento; - Para se obter significncia clnica, so necessrias alteraes na titulao do VDRL de quatro vezes. - FTA abs (teste especfico) confirmatrio. TRANSMISSO VERTICAL DO TREPONEMA PALIDUM A sfilis congnita resulta, principalmente, da infeco pelo T. pallidum do feto em desenvolvimento, aps disseminao dos microorganismos atravs da placenta (invaso placentria e do cordo umbilical) e das membranas e fluido amniticos. Ocasionalmente, o recm-nascido pode ser infectado pelo contato com leso genital materna. O aleitamento materno no resulta em transmisso, a no ser que haja leso mamria. A transmisso pode ocorrer em qualquer perodo da gestao, apesar de poder no ser percebida antes das 18 ou 20 semanas gestacionais porque o feto incapaz de resposta inflamatria nesse perodo. O acometimento fetal mais comum nos trimestres finais da gestao e pode ocorrer em qualquer estgio de sfilis materna no tratada. Entretanto, considerando-se que a espiroquetemia materna maior quando a infeco mais recente e diminui gradativamente aps as fases primria e secundria, o risco de infeo fetal menor e o acometimento pela doena menos grave quanto maior a durao da infeco materna. Mes com sfilis primria ou secundria, no tratadas, representam o maior risco de prematuridade, morte perinatal e infeco congnita, quando comparadas quelas com sfilis latente. Entretanto, qualquer estgio de sfilis materna no tratada pode infectar o feto. Contato Sexual (Incubao de 3 semanas) Sfilis primria 6 semanas Sfilis secundria Latncia precoce (menor que 1 ano) Latncia tardia (maior que 1 ano) Sfilis terciria

75% VDRL positivo 100% VDRL positivo VDRL ttulos baixos VDRL ttulos baixos ou negativo VDRL ttulos baixos ou negativo

70-100% transmisso para o feto 90% transmisso para o feto 40% de transmisso para o feto 10 % transmisso para o feto 30% de transmisso para o feto

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TRATAMENTO DA SFILIS MATERNA - Tratar com Penicilina G Benzatina 2.400.000UI, IM, semanalmente, por 3 semanas; - Neurosfilis: Penicilina G Cristalina 4.000.000U EV 4/4 horas por 10-14 dias, seguida de penicilina benzatina 2.400.000U IM semanalmente por 3 semanas. O parceiro deve ser pesquisado e tratado se necessrio Controle ps tratamento: repetir o teste sorolgico VDRL com 1, 3, 6, 12 e 24 meses aps o tratamento. Os ttulos devem cair quatro vezes com seis meses e negativar entre 12 e 24 meses aps o tratamento. PROTOCOLO DE ASSISTNCIA
VDRL (triagem) Negativo Positivo

FTA-abs

Repetir o VDRL (3 trimestre e no parto)

Negativo

Positivo

Tratamento Negativo Positivo

FTA-abs

Positivo

Rotina pr-natal

Negativo

DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA Quando a infeco fetal ocorre no primeiro ou segundo trimestre gestacional, pode-se esperar morbidade significante. Porm, quando a infeco ocorre no terceiro trimestre, aproximadamente 60% das crianas infectadas nascem assintomticas, podendo desenvolver sintomatologia meses ou anos mais tarde. Achados Laboratoriais: - Inespecficos: - Anemia hemoltica, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia; - Llquor: pleocitose e hiperproteinorraquia; - RX de ossos longos: metafisite, periostite e ostete. - Especficos: - Pesquisa direta T. pallidum; - VDRL positivo em lquor; - Reaes sorolgicas treponmicas e no treponmicas. QUADRO CLNICO - 30% das gestaes no tratadas evoluem para bito fetal, 10% para bito neonatal e 40% para retardo mental. - De acordo com a idade de apresentao de sintomas, a sfilis congnita classifica-se em: Sfilis congnita precoce (at 2 anos de idade): Por ser de disseminao hematognica. - Maioria assintomtico - Leses leves, moderadas ou graves - Leses principais: - Cutneo-mucosas: rinite (coriza sifiltica), exantema maculo-papular, pnfigo palmoplantar, fissuras labiais e perianais, perionquia.

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- sseas: periostite, osteocondrite, metafisite, ostete. - Viscerais: HEmegalia, adenomegalia, sufuses hemorrgicas, ictercia, anemia. Sfilis congnita tardia (>2 anos de idade). Manifestao rara atualmente. - Resultado da cicatrizao da doena sistmica precoce e envolvimento de vrios rgos: - Dentes: incisivos chanfrados (Hutchinson); molares em amora (Moon) - Ceratite intersticial: cegueira - Surdez: leso do oitavo par - Neurossfilis: retardo mental - Ossos: tbia em sabre, fronte proeminente, nariz em sela, perfurao do palato - Articulaes: hidroartrose - Pele: rgades CONDUTA
Me com sfilis no tratada ou Inadequadamente tratada Tratamento Adequado - Tratamento com Benzetacil - 3 doses com documentao - ltima dose 30 dias antes do parto - Parceiro com TTO adequado Me tratada Adequadamente

VDRL + FTabs RX ossos longos; Lquor;

VDRL do RN

Sem alterao clnica, radiolgica e liqurica. Sorologia negativa

Alterao liqurica

Alterao clnica e/ou radiolgica e/ou sorolgica

Titulao maior que a materna e/ou alt. clnicas

No reagente ou titulao menor ou igual a materna e assintomtico

Penicilina G Benzatina IM 50.000UI/Kg

Esquema de TTO 2

Esquema de TTO 1

Realizar: Hemograma RX de ossos longos Lquor

Acompanhamento ambulatorial

Acompanhamento ambulatorial

Impossvel acompanhamento Prosseguir como se fosse me no tratada ou inadequadamente tratada

Esquema de Tratamento 1: Penicilina G Cristalina 100.000UI/Kg/dia EV por 10 dias ou Penicilina G Procana 50.000UI/Kg/dia IM por 10 dias Esquema de Tratamento 2: Penicilina G Cristalina 150.000UI/Kg/dia EV por 14 dias Acompanhamento Ambulatorial: VDRL srico 1 e 3 meses aps concluso do TTO

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HEPATITES VIRAIS
So doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm com importantes particularidades. HEPATITE A Principais vias de contato: oral-fecal, contato inter-humano ou por meio de gua e alimentos contaminados. Doena autolimitada e de carter benigno. Menos de 1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante. Pessoas que j tiveram hepatite A apresenta imunidade para esse tipo de hepatite. O quadro clnico inicial inespecfico semelhante ao da gripe. Posteriormente, ocorre elevao agudas das transaminases hepticas, ictercia e colria. O diagnstico baseia-se na identificao de IgM durante o surto agudo da infeco e, na fase de convalescena, o anticorpo da classe IgG aumenta e persiste por perodo indeterminado. O tratamento envolve repouso, hidratao, dieta balanceada (rica em carboidratos e pobre em gordura) e antiemticos. A preveno inclui hbitos de higiene, evitar gua suja, alimentos crus, uso de preservativos em sexo anal e vacinao antes da gestao. O aleitamento materno permito HEPATITE B Causada por DNA-vrus. A transmisso do HBV se faz por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada DST. A transmisso vertical tambm vertical tambm causa freqente de disseminao do HBV. Aproximadamente 5 10% dos adultos infectados cronificam. Caso a infeco ocorra por transmisso vertical, o risco de cronificao dos recm-nascidos de gestantes com evidencia de replicao viral (Hbe-Ag reagente ou HBV DNA 104) de cerca de 70 90%, e entre 10 40% nos casos sem evidencias de replicao do vrus. DIAGNSTICO MATERNO AgHBs: antgeno da superfcie capsular do vrus. o primeiro marcador que aparece no curso da infeco. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis em at 24 semanas. Sua presena por mais de 24 semanas indicativa de hepatite crnica. Anti-HBs: indivduo com resposta imunolgica. Est presente em vacinados. HBeAg: antgeno originado do core viral e mostra que h replicao viral e, portanto, alta infectividade. Na infeco cr6Onica est presente enquanto ocorrer replicao viral. Anti-HBe: um anticorpo que pode aparecer antes do antgeno HBs e indica o final da fase de replicao e resposta imune parcial. Anti-HBc IgG: anticorpo contra o core do vrus, que aumenta precocemente. Est presente na fase aguda e crnica. Representa contato prvio com o vrus. O antgeno HBc no mensurvel no soro. AntiHBc IgM: marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32 semanas aos a infeco. Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs AgHBs AgHBe IgM IgG Suscetvel Incubao + Fase aguda + + + + Fase aguda final + + + Incio da convalescena + + Imunidade na infeco passada recente + + + Imunidade na infeco passada + + Imunidade na resposta vacinal + O rastreamento sorolgico para hepatite B recomendado para todas as gestantes. Tem a finalidade de reduzir a hepatite crnica no filhos de mes AgHBs-positivas.

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TRANSMISSO VERTICAL DO VHB A transmisso do VHB da me portadora crnica ou com infeco aguda pode ocorrer no perodo gestacional. Entretanto, a exposio perinatal ao sangue materno o modo mais eficiente de transmisso, sendo responsvel por 95% dos casos. O risco de transmisso do VHB determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue materno e indicado pela presena do antgeno e desse vrus (HBeAg) ou pela presena de DNA do VHB. Crianas nascidas de mes positivas para HBeAg possuem risco de 70% a 90% de aquisio de infeco no perodo perinatal, enquanto que 0 a 19% das crianas nascidas de mes negativas para HBeAg desenvolvem essa infeco. Quase 40% das crianas de mes positivas para HBeAg que no se infectaram ao nascer, infectar-se-o antes da idade de cinco anos, devido ao contato com a me. PREVENO DA TRANSMISSO ME-FILHO DO VHB As medidas disponveis para preveno da transmisso me-filho no perodo perinatal so altamente eficazes. Alm de proteger o recm-nascido, essas medidas tambm protegem a criana de adquirir a infeco aps o nascimento. As gestantes negativas para AgHBs e de risco para adquirirem o HBV devem ser vacinadas. As pacientes suscetveis devem ser testadas no final da gravidez, ou at mesmo no TP, para que as medidas de preveno para a criana sejam tomadas nas primeiras 24 horas. A profilaxia ps-exposio da gestante suscetvel realizada pela administrao de IGHB e esquema de vacinao. O aleitamento materno permitido. MEDIDAS PARA O RECM-NASCIDO EXPOSTO AO VHB E ACOMPANHAMENTO DA CRIANA O parto cesrea no indicado para a preveno da infeco. Medidas invasivas ao feto, tais como a amniocentese e a cordocentese devem ser evitadas, assim como as manobras de ressuscitao e aspirao gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e maior contaminao do recm-nascido com secrees maternas. As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho assim que o recm-nascido estiver estvel. As injees endovenosas ou intramusculares devem ser administradas aps o banho. Deve-se obter uma amostra de sangue para determinao dos marcadores sorolgicos do VHB em todos os recmnascidos. Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHB): IM, preferencialmente at 12 horas de vida, no mximo at 48 horas (no utilizar aps 48 horas) Vacina para Hepatite B: IM. Iniciar at 7 dias do nascimento, preferencialmente at 12 horas de vida, em local diferente da IGHB e repetir com 1 ms e 6 meses de idade. As crianas que forem diagnosticadas como portadoras do VHB devero ser avaliadas quanto ao comprometimento heptico e sistmico. HEPATITE C As formas agudas no so freqentes e as portadoras do HCV geralmente no apresentam quadro clnico. A gestao no interfere no curso da doena e a infeco parece no intervir na gravidez. Durante o pr-natal de gestantes com HCV necessria a avaliao da funo heptica nos trs trimestres. Diagnstico: rastreamento para identificar portadoras crnicas e pesquisa da infeco por reao sorolgica ELISA e confirmao por PCR. O momento da transmisso vertical no est definido. O tipo de parto parece no interferir na transmisso vertical. Procedimentos invasivos como amniocentese ou monitorao interna da vitalidade fetal so contra indicados. No h consenso se h aumento da transmisso do HCV no perodo ps-natal pela amamentao. As mesmas medidas para o recm nascido exposto ao VHB devem ser tomadas.

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