Coledocolitiasis Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos con

clculos en la vescula biliar. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos en el coldoco y la vescula biliar. La gran mayora de los clculos ductales en pases occidentales se forma en la vescula biliar y migra a travs del conducto cstico hacia el coldoco. Se clasifican como clculos del coldoco secundarios, a diferencia de los clculos primarios que se forman en los conductos biliares. Por lo regular, los clculos secundarios son de colesterol, mientras que los primarios son de pigmento pardo. Los clculos primarios se acompaan de estasis biliar e infeccin y se observan ms a menudo en poblaciones asiticas. Las causas de estasis biliar que conducen al desarrollo de clculos primarios incluyen estenosis biliar, estenosis papilar, tumores u otros clculos (secundarios). Manifestaciones clnicas. Los clculos del coldoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera incidental. Pueden provocar obstruccin, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por clculo biliar. El dolor que induce un clculo en el coldoco es muy similar al de un clico biliar originado por impacto del clculo en el conducto cstico. Muchas veces hay nuseas y vmitos. La exploracin fsica suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad epigstrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras. Los sntomas tambin pueden ser intermitentes, como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un clculo impactado de modo temporal en la ampolla (que se mueve ms adelante y acta como una vlvula de pelota). Un clculo pequeo puede pasar a travs de la ampolla en forma espontnea con resolucin de los sntomas. Por ltimo, los clculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y progresiva. En sujetos con clculos en el coldoco es comn observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas sricas. Sin embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos son normales las pruebas qumicas hepticas. Por lo general, el primer estudio, la ecografa, es til para comprobar clculos en la vescula biliar (si an se encuentran) y determinar el tamao del coldoco.

Como los clculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del coldoco, el gas intestinal impide su delineacin en la ecografa. En individuos con clculos biliares, ictericia y dolor biliar, un coldoco dilatado (>8 mm de dimetro) en la ecografa sugiere con firmeza clculos en el coldoco. La colangiografa de resonancia magntica (MRC) proporciona detalles anatmicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, respectivamente, en la deteccin de coledocolitiasis >5 mm de dimetro.18 La colangiografa endoscpica es el estndar ideal para el diagnstico de clculos en el coldoco. Tiene la ventaja de proporcionar una opcin teraputica al momento del diagnstico. En manos experimentadas se logra la canulacin de la ampolla de Vater en ms de 90% de los pacientes y una colangiografa diagnstica, con una morbilidad concurrente menor de 5% (sobre todo colangitis y pancreatitis). Est demostrado que la ecografa endoscpica es tan buena como la ERCP para detectar clculos en el coldoco (sensibilidad de 91% y especificidad de 100%), pero carece de intervencin teraputica y requiere experiencia, lo que la hace menos disponible. Rara vez es necesaria la PTC en personas con clculos secundarios en el coldoco, pero por razones diagnsticas y teraputicas con frecuencia se practica en enfermos con clculos primarios en este conducto. Tratamiento. En enfermos con clculos biliares sintomticos y sospecha de clculos en el coldoco, la colangiografa endoscpica preoperatoria o la colangiografa intraoperatoria revelan clculos en el conducto biliar. Cuando una colangiografa endoscpica delinea clculos, es apropiada una esfinterotoma con eliminacin ductal de ellos, seguida de una colecistectoma laparoscpica. La colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma demuestra tambin la presencia o ausencia de clculos en el conducto biliar (fig. 32-15). La exploracin laparoscpica del coldoco a travs del conducto cstico o con una coledocotoma formal permite retirar los clculos en la misma intervencin (vase Exploracin del coldoco).Cuando no se dispone de experiencia, instrumental para exploracin laparoscpica del coldoco, o ambas cosas, debe dejarse un dren adyacente al conducto cstico y programar al paciente para una esfinterotoma endoscpica al siguiente da. Una exploracin abierta del coldoco es una opcin si se intent ya un mtodo

endoscpico o no es factible por alguna razn. Cuando se practica una coledocotoma, se deja instalada una sonda en T. Los clculos impactados en la ampolla dificultan la eliminacin ductal endoscpica y la exploracin del coldoco (abierta o laparoscpica). En estos casos el coldoco est muy dilatado (casi 2 cm de dimetro). Es posible que la mejor opcin en tales circunstancias sea una coledocoduodenostoma o coledocoyeyunostoma en Y de Roux. Los clculos retenidos o recurrentes despus de una colecistectoma se tratan mejor mediante endoscopia (fig. 32-16). Si los clculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco despus de la colecistectoma, se clasifican como retenidos; los que se diagnostican meses o aos despus se catalogan como recurrentes. Si se explor el coldoco y se dej colocada una sonda en T, se obtiene una colangiografa a travs de ella antes de extraerla. Los clculos retenidos pueden extraerse por va endoscpica o a travs del trayecto de la sonda en T una vez que madura (dos a cuatro semanas). Luego se extrae la sonda en T y se pasa un catter por el trayecto hacia el coldoco. Bajo gua fluoroscpica se extraen los clculos con canastillas o globos. Los clculos recurrentes pueden ser mltiples y grandes. Una esfinterotoma endoscpica amplia hace posible extraer los clculos y asimismo el paso espontneo de clculos retenidos o recurrentes. En personas mayores de 70 aos de edad deben extraerse por medios endoscpicos los clculos en un conducto biliar. Los estudios que comparan el tratamiento quirrgico con el endoscpico documentaron menor morbilidad y mortalidad para el tratamiento endoscpico en este grupo de pacientes. Tales individuos no necesitan programarse para una

colecistectoma, ya que slo alrededor de 15% presenta sntomas por los clculos de la vescula biliar; dicha intervencin se practica a medida que se torna necesario.