3.

Imagerie des tumeurs colo-rectales

3.1 Tumeurs bnignes

 Polype = correspond un aspect macroscopique, recouvrant de nombreuses entits histologiques Sessile ou pdicul Polypes :
risque noplasique : TB pithliales = adnomes : tubuleux,

tubulo-villeux, villeux

Tubuleux (80%) le + frquent Tubulo-villeux : 8 16% Villeux : 3 16%

TB non pithliales : leiomyome, schwannome, NF, hmangiome, lymphangiome, lipome Pseudo-tumeurs : Hyperplasiques de Morson : rectum ++; 1-5 mm Hamartomateux : Peutz, juvniles Inflammatoires : pseudo polypes

Polypes adnomateux recto-coliques

polype adnomateux unique

polypes adnomateux multiples (PAF)

Adnome tubuleux

Adnome tubulo-villeux

les limites apparentes du polype adnomateux correspondent aux projections des tangentes aux contours externes de la lsion

Tumeur villeuse en nappe

Polype colique ColoCT leau

Tumeur villeuse

Tumeur villeuse

Polyposes
-Polypose adnomateuse recto-colique familiale Polypes adnomateux

-Polypose de Peutz Jeghers Polypes hamartomateux

-Polypose juvnile Polypes hamartomateux

Polypose adnomateuse familiale

Transmission autosomique dominante 0.5 % des CCR Milliers dadnomes colorectaux post-pubertaires Pntrance complte (100% dgnrent) Lsions extracoliques associes
Syndrome de GARDNER (kystes pidermodes , tumeurs desmodes, ostome de la mandibule) Syndrome de TURCOT (Tumeur SNC)

Mutation gne APC (adenomatous polyposis coli)

Bras long chromosome 5 (5q22) APC responsable de la dgradation intracellulaire de catnines Sa mutation => accumulation catnines => activation gnes de croissance et prolifration cellulaire

Maladie hrditaire autosomique dominante Pntrance > 90% Atteinte du gne APC bras long chromosome 5 Responsable de 1% des cancers colo-rectaux 10% des cas : mutation de novo Localisations gastroduodnales, priampullaires Dpistage familial de la mutation ++++++++ Apparition des polypes la pubert, en trs gd nbre

100% de K

Polypose adnomateuse recto-colique familiale PARC

Maladie autosomique dominante Apparente la PARC Mme anomalie gntique Manifestations extra intestinales : ostomes multiples mandibulaires, fibromes, kystes cutans (pidermodes ou sbacs), tumeurs desmodes 100% de K

Sd de Gardner

Sd de Gardner

Femme 35 ans , consulte pour Mise au point dune bosse frontale.

Sd de Gardner

Rectorragies Excroissances superficielles et une formation dense dans les cellules ethmodales.

Sd de Gardner

Polypose colique et gastrique.

Sd de Gardner

Tumeur desmoide.

Femme 38 ans.

Sd de Turcot

IMMUNOHISTOCHIMIE DE L EXPRESSION DES PROTEINES MLH1, MSH2, MSH6,PM2 Lames tumeur crbrale

Perte de l expression de la proteine MSH6 , oriente vers instabilit des microsatellites (MSI) Tumeur gliale + polypose familiale Syndrome de TURCOT

SYNDROME DE TURCOT
1ER cas dcrit en 1949 Type 1 :
Gliome + HNPCC : MSI dans 90% (inactivation gnes rparateurs )
MSI dans la tumeur crbrale => lien avec HNPCC

150 cas dcrits

Type 2 :
Mdulloblastome + PAF
Mutation APC

 Le diagnostic de sd TURCOT est important poser

Cas de survie prolonge de patients porteurs de tumeurs malignes crbrales (MSI+) Familles TURCOT doivent tre suivies , recherche spcifique immuno-histochimie .

SYNDROME DE TURCOT

Polypose hrditaire dominante autosomique pntrance variable Polypes hamartomateux : sigeant sur nimporte quel segment du tube digestif Plutt grle et estomac Polypes extra intestinaux possibles : vsicaux, sinusiens, bronchiques, vsiculaires, ou endobiliaires Frquence des cancers extra intestinaux : ovarien, testiculaire, pancratique, cutan, mammaire, utrin, pulmonaire, ou thyroidien. Pigmentations cutano-muqueuses

Polypose hamartomateuse Peutz-Jeghers

Tumeurs bnignes non-pithliales

Lipomes du colon

Invagination sur lipome colique

Lymphangiome colique

aprs biopsie

3.2 Cancer colo-rectal

3me cancer le plus frquent (aprs sein et prostate) 45 034 nouveaux cas/an (SFED 2006) 1 franais/20 25 sera atteint 15 16 000 morts/an (2me aprs cancer bronchique)

Rare avant 50 ans (<6%) Incidence constante augmentation Taux de survie relative 5 ans : 57% (tous stades confondus au moment du diagnostic), 94% pour le stade I 70% recto-sigmode

Niveaux de risque
Niveau moyen
Risque dtre atteint dun CCR avant lge de 74 ans : 3,5%

Niveau lev
ATCD personnels dadnome ou de CCR ATCD parents du premier degr atteint dun CCR ou dun adnome > 1 cm RCH, maladie de Crohn

Niveau trs lev

Cancers familiaux transmission hrditaire autosomale dominante Polyadnomateuse familiale (PAF) Cancers hrditaires sans polypose (syndromes de Lynch)

Cancer colo-rectal hrditaire non polyposique

Syndromes de Lynch
5 6% des cancers colo-rectaux 2 variantes gntiques Lynch 1
Cancer familial colique spcifique du site Cancers exclusivement coliques ( droits )

Lynch 2
Association avec dautres cancers endomtre , voies urinaires, voies biliaires, intestin grle et estomac

Prsence dau moins deux sujets apparents avec un cancer colorectal prouv (un lien de parent au 1er degr) 2 gnrations successives atteintes 1 des apparents CCR < 50 ans

Cancer colo rectal

Diagnostic positif
Coloscopie optique avec biopsies

Place de limagerie
Capitale
Diagnostic positif de cancer Complications Bilan dextension prthrapeutique Surveillance : mtastases hpatiques, pulmonaires et pritonales

Coloscanner leau

Pilleul F et al., Gastroenterol Clin Biol 2006 Ridereau-Zins C et al., Abdom Imaging 2009 Sensibilit : 98.6% VPN : 99.1%

Cancer colique

Etape 1 : mise en vidence syndrome tumoral

Pilleul F et al. GCB 2008 Ridereau-Zins C et al. , Abdom Imaging 2009

Cancer colique

Etape 1 : mise en vidence syndrome tumoral

Cancer colique

Etape 1 : mise en vidence syndrome tumoral

Reformations multiplanaires indispensables

Cancer colique

Etape 1 : mise en vidence syndrome tumoral

Localisations sous angulaires ++++

Cancer colique

Etape 1 : mise en vidence syndrome tumoral

Cancer colique

Etape 2 : Localisation

Discordance frquente entre localisations endoscopiques et scanographiques Attention notamment pour les localisations gauches : changement geste opratoire

Cancer colique

Etape 2 : Localisation

Cancer colique

Etape 3 :Nombre de lsions

Cancer colique

Etape 3 :Nombre de lsions

Cancer colique

Etape 3 :Nombre de lsions

Cancer colique

Etape 3 :Nombre de lsions

Cancer colique

Etape 3 :Nombre de lsions

Cancer colique

Etape 3 :Nombre de lsions

Cancer colique
Etape 4 : staging local

Stade local : T4 ?
Reformations multiplanaires sagittales et frontales

Cancer colique
Femme 25 ans Douleurs abdominales en FID Syndrome occlusif Apyrexie Syndrome inflammatoire biologique

Etape 4 : staging local

Adnocarcinome pT4

Cancer colique

Tumeur primitive (T) Tis T1 Carcinome in situ : tumeur intra-pithliale ou envahissant la lamina propria (intra-muqueuse) sans extension la sous-muqueuse travers la muscularis mucosae La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dpasser

T2
T3 T4

La tumeur envahit la musculeuse sans la dpasser

La tumeur envahit, travers la musculeuse, la sous-sreuse (sans atteinte du revtement msothlial) et le tissu pricolique non pritonalis ou le tissu prirectal La tumeur perfore le pritoine viscral et/ou envahit les organes de voisinage

Ganglions rgionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examins sont ngatifs, mais que le nombre habituellement rsqu n'est pas atteint, classer pN0] N0 Pas d'adnopathie rgionale mtastatique

N1
N2 Nx Rien

1 3 adnopathies rgionales mtastatiques

4 ou plus adnopathies rgionales mtastatiques Les adnopathies rgionales ne peuvent tre values Nombre minimum de ganglions examins : 12

Mtastases (M) M0 Absence de mtastase Mtastases distance (latteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considre comme M1) Statut mtastatique inconnu

M1
Mx

Cancer colique

MO : rsection chirurgicale premire sauf si envahissement postrieur empchant une rsection en bloc de type R0 (ffcd-snfge-oncolor) Pas de place pour un traitement noadjuvant (diffrent du cancer du rectum) Chimiothrapie adjuvante propose en post op en cas de tumeur localement avance

Cancer colique

Pronostic patients stade I-II, N0, : taux de survie 5 ans 80 95% Pronostic patient stade T4 , taux de survie infrieure Chimiothrapie adjuvante

Intrt prciser le stade local SI une chimiothrapie pr opratoire propose dans lavenir ?
Surface pritonalise ou non , apprciation de lextension en profondeur, rechercher T4, infiltration pritonale
Brown et al,.. BJC 2007

Cancer colique

2 groupes :
CT bon pronostic CT mauvais pronostic
Bon pronostic Mauvais pronostic

T stage
N stage

T1-T2 or T3
N0

T4
N1-N2

EMVI
Infiltration pritonale

Absente
Absente

Prsente
Prsente

Cancer colique

Critres de mauvais pronostic

T stage
extension tumorale dune zone pritonalise (T4)

Invasion vasculaire extramurale

Pas datteinte des veines coliques Aspect nodulaire et irrgulier des veines coliques

Atteinte de la marge de rsection rtropritonale

> 1 mm clairance partir du fascia postrieur Clairance > 1 mm

Burton et al, Accuracy of CT prediction of poor prognostic features in colonic cancer.. BJR 2008

Cancer colique

Un segment collab peut mimer une authentique localisation tumorale

CAECUM +++++++
Si doute recommencer lacquisition

Cancer colique

Un segment collab peut mimer une authentique localisation tumorale CAECUM +++++++

Si doute recommencer lacquisition

Cancer colique

femme 65 ans, antcdent d'hmi colectomie droite pour ADK

carcinomatose pritonale nodulaire non ascitique

Cancer colique
Modes de prsentation diffrentes Formes compliques
Occlusives Perfores Infectes : diagnostic diffrentiel difficile avec sigmodite abcde Invagines

Gros ADK du bas-fond caecal invagin

ADK sous angulaire droit

occlusion basse sur adnocarcinome stnosant du colon gauche

Autres tumeurs malignes du cadre colique

Mtastase colique de mlanome

Lymphome colique

Imagerie des tumeurs rectales

Les cancers du rectum

le scanner thoraco-abdomino-pelvien doit rester la rgle ; d'autant qu'il n'est pas exceptionnel de dcouvrir des mtastases pulmonaires synchrones en l'absence de mtastases hpatiques

l'IRM

est devenue indispensable pour dterminer les indications de la radio chimiothrapie no-adjuvante (en complment de l'cho endoscopie) ,en particulier dans les tumeurs du moyen et du bas rectum. elle apporte galement des lments prcieux pour les indications de conservation sphinctrienne (en complment des donnes de l'examen clinique ) l'exrse du msorectum est un impratif de la chirurgie carcinologique du rectum

elle doit tre partielle pour le 1/3 suprieur (marge de scurit de 5 cm ) et totale (TME=total mesorectal excision) pour les 2/3 infrieurs

 Spcificits prise en charge thrapeutique dun cancer du rectum : Faut il un TTT no adjuvant ? RadiochimioT propratoire T3-T4/N+

Quelle intervention chir. ? AAP Rsection ant (voie dabord abdominale)

Rsection intersphinctrienne

Choix se fait partir du Bilan initial

Exrse totale du msorectum complte ou partielle associe un curage gg partir de lAMI

 Bilan dextension local prcis

Tumeur Extension dans le msorectum
Degr dinfiltration paritale Mesure distance tumeur-fascia recti Ganglions / Distance ganglion suspect-fascia recti

Extension aux organes adjacents Prciser latteinte gangl.en dhs du fascia recti

 Echographie endorectale : Excellente rsolution spatiale Tumeurs superficielles ++++ Champ de vue limit Pas de visualisation fascia recti Oprateur dpendant Scanner : Bilan dextension local et distance Rsolution en contraste infrieure IRM : Qualit de limage : Technique dpendant Interprtation dpend exprience radiologue Champ de vue tendu : tumeurs hautes et ou stnosantes Excellente rsolution spatiale et en contraste Pas de sonde endocavitaire

Prparation patient

Evacuation rectale Distension avec du gel dchographie 100 ml Antipristaltiques si tumeurs de la charnire

Kim MJ et al. AJR 2004 ; 183 : 1469-1476 Preoperative MRI of Rectal Cancer with and without rectal water filling.

Dure de lexamen 30 40 mn

Squences utilises

3 plans FSE (TSE) T2 Sagittal Frontal Axial : perpendiculaire la tumeur SS FP axial jusquau promontoir (GG)
Sans saturation de graisse, Petit champ : 24 cms Matrice : 256 x 256 Coupes fines : 4/5 mm Nbre dexcitations : 4 6

-3D EG T1 ap inj haute rsolution dans deux plans orthogonaux -Squence DWI : pas dintrt pour diagnostic initial
-Intrt pour le suivi aprs radioCHimioT , protocoles : bons rpondeurs -Mise en vidence de rcidives locales

1.Tumeur Localisation en hauteur et sur la circonfrence

Localisation 1-Par rapport la circonfrence Sige sur la circonfrence

2-Distance entre le ple infrieur et le bord sup du puborectal. Haut rectum (>7cm du bord sup du puborectal) Moyen rectum (2-7 cm) Bas rectum (< 2 cm) Dimensions en mm: hauteur, largeur, antro-postrieur ou paisseur moyenne pour les lsions circonfrentielles. Projection du bord sup de la tumeur par rapport au rachis Suspicion de tumeur mucineuse

1.Tumeur Localisation sus ou sous pritonale

Femmes

1.Tumeur Caractristiques morphologiques

1.Tumeur Caractristiques morphologiques

1.Tumeur Caractristiques morphologiques

1.Tumeur

Degr dinfiltration paritale : T staging

Paroi rectale

Muqueuse

Musculeuse

Brown G et al. AJR 2004 , 182 : 431-439

1.Tumeur

Degr dinfiltration paritale : T staging

Pondration T2 Ax. Pondration T1

pT1 N0 Mx

1.Tumeur

Degr dinfiltration paritale : T staging

pT2 N0 Mx

1.Tumeur Degr dinfiltration paritale : T staging

pT3 Nx Mx

1.Tumeur

Degr dinfiltration paritale : T staging

mT3

1.Tumeur

Mesure par rapport la musculeuse

(Extramural spread)

T3c >5-15 mm

T3d > 15 mm

1.Tumeur T3 faible Mesure par rapport la musculeuse T3a < 1 mm

T3b 1-5 mm

1.Tumeur Degr dinfiltration paritale : T staging Extension releveurs de lanus

pT4 N0 Mx

1.Tumeur Degr dinfiltration paritale : T staging

Extension la dernire anse grle

Beets-Tan RG, Beets G. Radiology 2004 ; 232 : 335-346

2. Msorectum Marges latrales de rsection - Identifier le fascia recti - Evaluer la distance la plus courte entre tumeur et fascia
Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Prediction of Tumor-free Resection Margin in Rectal Cancer Surgery. Lancet 2001 ; 17 : 497-504

Relation marge latrale de rsection-Tumeur Et Taux de rcidive loco-rgional

2002 : 686 Exrse Totale Msorectum
65 marges < 1mm 22% RLR 621 marges > 1mm 5% RLR

A WIBE Br J Surg 2002

2. Msorectum

Marges latrales de rsection

IRM : Limites latrales : 5 mm

Correspond en Anapath = 1 mm
Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Prediction of Tumor-free Resection Margin in Rectal Cancer Surgery. Lancet 2001 ; 17 : 497-504

2. Msorectum

pT2 NO

Statut ganglionnaire : dtection et caractrisation

Bellin MF, Roy C, Kinkel K et al. Lymph nodes metastases. Safety and effectiveness of MR Imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles-Initial Clinical Experience.Radiology 1998 , 207 : 799-808. Bellin MF, Beigelman C, Precetti-Morel S et al. Iron Oxyde enhanced MR lymphography : initial experience. Eur J radiol 2000; 34 : 257-264. Bipat S, Glas A, Slors et al. Radiology 2004; 232 : 773-783. Rectal Cancer : Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with endoluminal US, CT and MT Imaging A Meta-Analysis

Limites : -Critres morphologiques insuffisants (taille, contours)

Gde taille : diag.diffrentiel ADP infl./ADP mtastatiques Petite taille : micromtastases

2. Msorectum Statut ganglionnaire : dtection et caractrisation

Squence de diffusion ???

Dtection : OUI Caractrisation de leur probable envahissement : NON

2. Msorectum Statut ganglionnaire Trois situations

Pas de ganglion

GG ou ADP

ADP trs suspectes

3. Espace extra Msorectal Statut ganglionnaire Dcrire topographie exacte des ADP La plus haute situe Dans lespace extramsorectal

CAPITAL les champs dirradiation

3. Espace extra Msorectal

2. Msorectum Invasion vasculaire prilsionnelle

En pratique
Deux difficults Diffrentiation difficile T2/T3 faible Envahissement gg ? Trucs et astuces : Interprtation staging : FSE T2 sans fat sat plan axial/Tumeur Paramtres choisis permettent de bien diffrencier les deux couches : Rsolution en contraste optimale ++++ Vaisseaux qui rentrent dans la zone tumorale ne pas confondre avec des spiculations Attention qd lsion situe sur pli transversal infrieur ou moyen Rechercher critres pjoratifs Gg dans lespace extra msorectal Embols vasculaires

Critres importants pour le radiothrapeute au-del du stade ADP la plus haute situe ADP au dela du fascia recti

En pratique Trois situations diffrentes T1-T2-N0 T2? / T3a/b ? GG ? / ADP ?

Pas de radio Chimiothrapie prop ?

T3-T4

Radio Chimiothrapie prop? Pas de radio Chimiothrapie Radio Chimiothrapie

En pratique

Cas particulier : interprtation cancers du bas rectum Deux questions cls : Atteinte sphincter interne ? MLR : distances pour prsager en IRM de lenvahissement du fascia recti ne sont pas adpates car fascia recti antrieur proche de la paroi rectale (entonnoir) IRM aprs radiochimioT indispensable +++++

Cas particulier : interprtation cancers du bas rectum

Cas particulier : interprtation cancers du bas rectum

Infiltration sphinctrienne
Axiales Frontales

pT2 Nx Mx
Holzer B, Urban M, Hbling N, Feil W, Novi G, Hruby W, Rosen H, Schiessel H. Magnetic resonance imaging predicts sphincter invasion of low rectal cancer and influences selection of operation. Surgery 2003, 133 : 656-661.

Cas particulier : interprtation cancers du bas rectum

Infiltration sphinctrienne

 Protocole standardis Compte rendu standardis IRM ++++

Disponible en ligne site Socit Franaise de Radiologie
Localisation Taille % denvahissement/circonfrence Marge longitudinale (prciser point choisi) Distance par rapport la partie suprieure du sphincter interne Infiltration en profondeur dans la paroi T2/T3 faible : rediscuter en RCP ++++ Marge latrale Nodules tumoraux distance Ganglions : nbre, taille GG le plus haut situ GG dans lespace extra msorectal Invasion vasculaire

CAPITAL les champs dirradiation

Autres lsions tumorales rectales

Tumeur carcinode

Autres lsions tumorales rectales

Colitis cystica profunda