HISTORIAL DE SALUD PEDITRICO

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE Apellidos y nombres Sexo Mas Fem Indet. Fecha de nacimiento Da Mes Ao Procedencia Cama Historia clnica

Lugar de nacimiento Nombre del padre Fecha de elaboracin del historial Da Mes Ao

Edad completa Aos Meses Das Horas Acompaante

Nombre de la madre Hora de elaboracin Hora Min

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco) Diabetes Congnitos Cncer Epilepsia Hipertensin Tuberculosis Cardiovascular Tabaquismo Asma Alcoholismo Alergias Drogadiccin Otros 4. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo controlado Embarazo normal Si No No sabe Si No No sabe Peso al nacer Talla al nacer gr cm Observaciones Parto normal Si No Neonato sano Si No

No sabe No sabe

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES Lactancia materna Duracin lactancia materna: meses Si No No sabe Bibern actualmente Frmula actualmente Si No No sabe Si No No sabe Cul Alimentacin actual:

6. DESARROLLO Control ceflico Sonrisa social Girar (supino-prono) Levantarse sin apoyo meses meses meses meses Gateo Marcha sin apoyo Primeros dientes Control esfnteres meses meses meses meses Sonidos guturales Dislabos Palabras completas Frases completas meses meses meses meses Comportamiento Escolaridad / rendimiento Observaciones:

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la informacin en nuevas

consultas)

BCG 1. Hep. B 2. Hep. B 3. Hep. B Otras

1. DPT Po 2. DPT Po 3. DPT Po 1. Ref. DPT Po 2. Ref. DPT Po

1. Hib 2. Hib 3. Hib Ref. Hib

Sarampin Paperas Rubola 1. Triple viral Ref. triple viral

8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa) 1. Patolgicos Si No 2. Hospitalarios Si No 3. Quirrgicos Si No 4. Traumticos Si No 5. Txicos Si No 6. Alrgicos Si No 7. Farmacolgicos Si No 8. Transfusionales Si No 9. GO: Menarquia aos Ciclos: 10. Observaciones:

9. INFORMACIN SOCIOECONMICA Ocupacin padre Ocupacin madre Padres viven juntos Si No No sabe Acueducto Si No Observaciones Electricidad Si No Tipo de vivienda Casa Apto. Habitacin Otro Alcantarillado Telfono Si No Si No

Persona que cuida al nio/a No. dormitorios Animales Si No Cama individual? Si No Cul

10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha) Ojos ORL Cardiovascular Respiratorio Digestivo Genito-urinario Endocrino Hematolgico - inmunolgico Piel Neurolgico - mental 11. EXAMEN FISICO Peso kg Perc. Talla cm Perc FC / min FR / min TA / - mmHg Aspecto general (hidratacin, nutricin, estado de conciencia, etc.)

Temp. C Axi

Rec

Or

SISTEMA 1. Cabeza 2. Cara 3. Ojos 4. Odos 5. Nariz 6. Orofaringe 7. Boca 8. Cuello 9. Trax 10. Corazn 11. Pulmones 12. Abdomen 13. Genitourinario 14. Perin / ano 15. Osteoarticular 16. Caderas 17. Neurolgico 18. Piel y faneras 19. Otros

Normal Anormal DESCRIPCION (Si anormal, escriba el nmero del sistema y describa los hallazgos)

12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS

13. RESULTADOS DE LABORATORIOS Nombre Valores del paciente

Valores normales

Observaciones

14. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 15. MEDICAMENTOS ORDENADOS Nombre Dosis Frecuencia Va Observaciones

Recuperado de: http://www.docstoc.com/docs/20859968/HISTORIA-CLINICA-PEDIATRICA Rev. K. Mora/Septiembre, 2010