Item n 106 : Tuberculose

OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connatre les localisations extra-thoraciques. II. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION
Tuberculose humaine : infection mycobactries (bacilles acido-alcoolo-rsistants ou BAAR), multiplication intra- et extracellulaire, croissance  lente et mtabolisme arobie strict, du complexe tuberculosis : -- Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch [BK]) -- plus rarement Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum. Troisime cause de mortalit par maladie infectieuse dans le monde, touchant surtout les populations en situation de prcarit et/ou dans les pays  en dveloppement : -- incidence leve en Afrique (surtout subsaharienne), Amrique latine, Asie, pays dEurope Centrale et de lEst -- incidence en France : 8 cas/100 000 (facteurs de risque : infection VIH, autre immunodpression, prcarit, provenance dun pays de forte endmie). Transmission interhumaine par voie arienne partir dun patient excrteur de BK (dautant plus si lexamen direct de lexpectoration ou des tubages  gastriques est positif et en cas de toux). Primo-infection tuberculeuse (F106-1) :  -- pntration du bacille par voie arienne jusquau parenchyme pulmonaire -- phagocytose par les macrophages qui se transforment en cellules pithliodes avec formation dun granulome centr par de la ncrose caseuse. Avec destruction des mycobactries, calcification du granulome = gurison (90 % des cas).  Ou persistance des mycobactries se multipliant trs lentement (quiescentes) = infection tuberculeuse latente (10 % des cas).  -- Raction ganglionnaire satellite (complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse) Si infection tuberculeuse latente, risque dvolution ultrieure vers la tuberculose maladie.  -- Incapacit du granulome limiter la multiplication des mycobactries -- Multiplication bactrienne se dveloppant dans les espaces alvolaires, ou dans les macrophages infects avec diffusion aux ganglions rgionaux -- Puis par voie lymphatique ou hmatogne vers les tissus (apex pulmonaire, reins, corps vertbraux, piphyse des os longs, mninges).
F106-1 : Histoire naturelle simplifie de la tuberculose humaine Sujet contagieux Voie arienne Sujet contamin

Primo-infection tuberculeuse 90 % 10 %

Gurison

Infection tuberculeuse latente

Tuberculose maladie - Soit prcoce < 2 ans - Soit ractivation tardive Voie hmatogne/lymphatique Voie bronchogne

Miliaire, tuberculose extrapulmonaire

Tuberculose pulmonaire commune

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DIAGNOSTIQUER UNE TUBERCULOSE THORACIQUE ET CONNATRE LES LOCALISATIONS EXTRATHORACIQUES

Dans toutes les formes cliniques, la dmarche diagnostique comporte --  la recherche dun contexte pidmiologique vocateur (contage tuberculeux, infection VIH ou autre immunodpression, prcarit, provenance dun pays de forte endmie) --  une enqute familiale et/ou dans l'entourage professionnel ou scolaire. Un test srologique VIH doit tre systmatiquement propos.

1. Primo-infection tuberculeuse
1-1. Clinique Incubation 1 3 mois. Plusieurs formes cliniques : -- asymptomatique le plus souvent --  fivre modre, altration minime de l'tat gnral, signes vocateurs inconstants (rythme noueux, pleursie srofibrineuse). 1-2. Examens complmentaires Virage (apparition dune positivit) de lIDR la tuberculine (Cf. infra). Radiographie thoracique (et scanner si ncessaire) : -- adnopathie mdiastinale, ou interbronchique, ou latrotrachale -- nodule la plupart du temps non visible -- panchement pleural rare. BK jamais isol dans l'expectoration. 1-3. volution Gurison spontane dans 90 % des cas en labsence dimmunodpression. Possibles squelles radiologiques : calcification du nodule et/ou du ganglion hilaire. Complications : -- troubles ventilatoires, bronchectasies -- tuberculose maladie : tuberculose pulmonaire commune par dissmination bronchique partir de la fistulisation dun ganglion -- dissmination hmatogne (surtout si immunodprim) : miliaire, mningite, atteinte osseuse.

2. Infection tuberculeuse latente

2-1. Asymptomatique 2-2. Diagnostic 2-2-1. IDR la tuberculine Raction dhypersensibilit retarde, apparaissant 6 12 semaines aprs contact avec les antignes mycobactriens (Mycobacterium tuberculosis  mais aussi BCG). Cinq units (0,1 ml) de tuberculine injectes par voie intradermique stricte.  Lecture 72 heures plus tard (moyenne des diamtres dinduration en millimtres).  Chez le sujet immunocomptent Sont en faveur dune tuberculose infection : -- sujet vaccin par le BCG depuis moins de 10 ans : un diamtre > 15 mm -- sujet vaccin par le BCG > 10 ans : un diamtre > 10 mm -- sujet non vaccin par le BCG : un diamtre > 5 mm --  chez tout vaccin par le BCG, virage tuberculinique (augmentation dau moins 5 mm entre 2 IDR ralises un intervalle suprieur 2 mois), plutt en faveur dune primo-infection rcente Une IDR ngative nlimine pas le diagnostic de tuberculose.  Chez le sujet immunodprim Il faut envisager la possibilit dune infection tuberculeuse latente, avec ou sans tuberculose-maladie, lorsque le diamtre de l'induration est 5 mm. Une IDR ngative nlimine pas le diagnostic de tuberculose. 2-2-2. Tests interfron Proposs chez ladulte immunocomptent pour le diagnostic dinfection tuberculeuse latente en remplacement de lIDR : dans lenqute autour dun  cas de tuberculose uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans). -- Pour les professionnels de sant lors de leur embauche -- En aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires -- Avant un traitement par anti-TNF alpha. Non influencs par une vaccination antrieure par le BCG.

3. Tuberculose pulmonaire commune (tableau) 4. Tuberculose miliaire (tableau)

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5. Tuberculoses extrapulmonaires (tableau)

Forme 3. Tuberculose pulmonaire commune pidmiologie physiopathologie - Due la dissmination par voie bronchique de bacilles partir du nodule de primoinfection - Atteinte prfrentielle des lobes les mieux ventils (sommets et segments postrieurs) - Forme la plus productrice de bacilles, source de transmission lentourage Clinique - Toux prolonge, expectoration mucopurulente ou hmoptoque - Douleurs thoraciques peu frquentes - Dyspne si forme volue ou atteinte pleurale - Signes gnraux : amaigrissement, asthnie, fivre souvent vesprale, sueurs nocturnes Examens complmentaires - Radio du thorax : infiltrats des sommets uni- ou bilatraux, vocateurs si excavs ; caverne unique ou multiple ; nodule isol (tuberculome) - IDR tuberculine positive voire phlyctnulaire - Diagnostic de certitude = bactriologique : isolement de BAAR - Prlvements : . scrtions bronchiques : expectorations si toux productive (3 j de suite), tubages gastriques le matin jeun (3 j de suite) si le sujet nexpectore pas, LBA si ncessaire (si crachats ngatifs l'examen direct) avec tubage le lendemain . prlvements biopsiques - Techniques : . examen direct (coloration de Ziehl-Neelsen) . culture sur milieu de Lowenstein-Jensen ou milieux liquides (plus rapide), avec identification et antibiogramme . dtection de M. tuberculosis par PCR . tude imprative de la sensibilit in vitro aux antituberculeux majeurs . Histologie : granulomes pithliodes et gigantocellulaires avec ncrose caseuse - Radio du thorax : images micronodulaires (1 2 mm) dissmines rgulirement, bilatrales - Biologie : pancytopnie, cholestase anictrique IDR souvent ngative - Mise en vidence du BK par culture : . scrtions bronchiques . biopsies - Dans tous les cas, importance de lhistologie (granulome pithliode et gigantocellulaire) volution - Complications volution - Si non traite : . mortelle dans 50 % des cas . gurison spontane dans 25 % des cas . volution chronique dans 25 % des cas Complications : miliaire avec dissmination hmatogne vers diffrents organes (poumons, rein, foie, mninges, pricarde), et formation de multiples granulomes de la taille dun grain de mil. - Si traite : . gurison quasi constante sous traitement adapt et correctement suivi en labsence de rsistance

4. Tuberculose miliaire

Survenue soit peu aprs la primo-infection, soit en phase terminale dune tuberculose chronique non traite

Fivre prolonge, sueurs nocturnes, syndrome de dtresse respiratoire aigu, signes neuromnings (nourrissons ++), pricardite

Mortalit imputable essentiellement un retard au diagnostic

5. Formes extrapulmonaires (par ordre de frquence) Tuberculose ganglionnaire

25 % des cas de tuberculose en France (plus si immunodpression) Localisations cervicales les plus frquentes Adnopathies souvent volumineuses, diffuses, pouvant fistuliser la peau Spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott : abcs froids

Tuberculose osseuse

Par contigut, dissmination hmatogne ou lymphatique

- Ponction laiguille fine ou de prfrence biopsie - Mise en vidence de BAAR lexamen direct du pus et en culture - Radiographie osseuse, IRM - Ponction-biopsie avec mise en vidence de granulome et culture positive dans 50 % des cas - Opacit pleurale la radiographie de thorax - IDR fortement positive (sauf en cas dimmunodpression) - Ponction pleurale : liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500 2 500 lments, 90 % de lymphocytes) ; recherche de BK habituellement ngative au direct et positive dans < 50 % des cas en culture - Biopsie pleurale (examen histologique et culture) - Anomalies ECG diffuses, concordant dans toutes les drivations, dans 90 % des cas (Cf. Item 274) - Radiographie du thorax : largissement de la silhouette cardiaque - chographie cardiaque - Culture du liquide pricardique positive dans 50 % des cas

Fistule

- Dformations rachidiennes svres - Tassements vertbraux - Paraplgie - Fibrose pleurale

Pleursie tuberculeuse

Rare en France (< 10 % des pleursies) Satellite dune primo-infection (jeunes adultes ++) ou de lextension locale dune ractivation tuberculeuse pulmonaire

volution le plus souvent insidieuse ; syndrome pleurtique (toux, douleur pleurale)

Pricardite tuberculeuse

- Rare en France

volution subaigu ; fivre, douleurs thoraciques, dyspne, frottement pricardique dans 50 % des cas, parfois symptomatologie de tamponnade (urgence thrapeutique)

- Tamponnade - Pricardite chronique constrictive

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Item 106 Forme Mningite tuberculeuse pidmiologie physiopathologie Clinique - Dbut progressif prcd dune altration de ltat gnral - Syndrome mning - Rhombencphalite - Dficits focaux Examens complmentaires - Hyponatrmie (frquente) (SIADH) - Ponction lombaire : mningite lymphocytaire avec hyperprotinorachie et franche hypoglycorachie - Rarement isolement de BAAR lexamen direct - Culture du LCR - Urines, 3 jours de suite, prlvement sur la totalit de la miction du matin (80 90 % de positivit en culture) volution - Complications - Dcs ou squelles neurologiques svres dans 50 % des cas avec dficits focaux, hmiplgie ou paraplgie

Tuberculose rnale

- Frquente mais souvent asymptomatique voquer et rechercher devant une leucocyturie aseptique - Souvent satellite dune atteinte rnale (homme) ou hmatogne (femme)

- Asymptomatique, dysurie, douleurs des flancs

Tuberculose gnitale

Tuberculose digestive

Tuberculose larynge

- Rare, par contamination arienne ou hmatogne

- Homme : prostatite, pididymite; masse scrotale - Femme : troubles menstruels, douleur abdomino-pelvienne Toutes localisations possibles, dont iloccale : douleur, anorexie, diarrhe, obstruction, hmorragie - Ulcration douloureuse - Toux, dysphagie, odynophagie, wheezing

- Homme : calcifications pididyme ou prostate - Femme : culture sur menstruations ou frottis cervicaux, diagnostic chirurgical - Fibroscopie sogastroduodnale, colonoscopie

- Hydronphrose - Dissmination gnitale - Nphrite interstitielle granulomateuse - Rtraction vsicale - Strilit

- Tuberculose pritonale

- Prlvement local

Rare et trs contagieuse

iI

ARGUMENTER LATTITUDE THRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Traitements antituberculeux disponibles

1-1. Rappel Mycobactries capables de se multiplier en intra- ou extracellulaire, et au sein du casum. Rsistance aux antituberculeux par mutation chromosomique avec une probabilit de survenue leve (1/106), do la ncessit dutiliser une asso ciation dantituberculeux dans la plupart des cas. 1-2. Antituberculeux de premire ligne
Mode daction Diffusion Toxicit Rifampicine Inhibition de lARN polymrase ; bactricide Bonne dans les mninges, los, les ganglions, le poumon - Cytolyse hpatique - Hypersensibilit (syndrome pseudogrippal, thrombopnie, anmie hmolytique, insuffisance rnale, hpatite) - Coloration des liquides biologiques en rouge Inducteur enzymatique : diminution de lactivit de nombreux autres traitements - Porphyrie - Insuffisance hpatique majeure - Hypersensibilit aux rifamycines Transaminases Interactions mdicamenteuses (en particulier annule leffet contraceptif des stroprogestatifs) Isoniazide Bactricide Bonne diffusion tissulaire - Cytolyse hpatique - Neuropathie priphrique - Psychose - Lupus induit - Algodystrophie Pyrazinamide Bactricide Inactif sur M. bovis Bonne diffusion tissulaire - Hpatite toxique - Hyperuricmie (quasi-constante au cours du traitement par le PZA ; ne ncessite aucun traitement en labsence de symptmes) _ Grossesse thambutol Blocage de la synthse de lARN ; bactriostatique Bonne diffusion tissulaire - Nvrite optique rtrobulbaire

Interactions mdicamenteuses Contre-indications Surveillance - prcautions demploi

_ - Nvrite optique rtrobulbaire, insuffisance rnale svre - FO, champ visuel et vision des couleurs

- Examen des rflexes - Transaminases - thylisme, dnutrition : associer vitamine B6

- Transaminases

1-3. Formes combines Associant 2 ou 3 antituberculeux majeurs : -- Rifinah = Rifampicine + isoniazide -- Rifater = Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide. 1-4. Antituberculeux de deuxime ligne Rservs la prise en charge de la tuberculose multirsistante : aminosides (streptomycine, amikacine), fluoroquinolones (moxifloxacine), thiona mide, cyclosrine, capromycine (ATU), linzolide.

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2. Attitude thrapeutique
2-1. Primo-infection tuberculeuse (PIT) 2-1-1. Indications du traitement PIT avec symptmes cliniques et/ou radiologiques : -- traitement curatif identique celui de la tuberculose pulmonaire-maladie. PIT asymptomatique (clinique et radiologie) : -- discussion au cas par cas -- chimioprophylaxie antituberculeuse systmatique chez : enfants et adolescents en contact troit avec patient tuberculeux bacillifre virage rcent de lIDR tuberculine immunodprim. 2-2. Infection tuberculeuse latente dcouverte distance de la primo-infection 2-2-1. Indications du traitement Ncessit dliminer au pralable une tuberculose-maladie par la recherche de signes cliniques, radiologiques et les prlvements respiratoires  (expectorations ou tubages). Selon les rsultats de lIDR ou test interfron chez les patients cliniquement asymptomatiques, enfants et adultes, avec radiographie thoracique  normale ou images squellaires de PIT dans lenqute autour dun cas : --  immunodprim (ex. corticothrapie prolonge, immunodpresseur, anticorps anti-TNF, infection VIH, greffe dorgane, etc.) IDR positive selon statut vaccinal pour le BCG ou test interfron positif, ou contact avec sujet bacillifre ou origine dun pays de forte endmie tuberculeuse, ou antcdent de tuberculose-maladie non traite ou incompltement traite, ou antcdent de PIT non traite --  immunocomptent et non vaccin par le BCG avec IDR > 5 mm -- immunocomptent et vaccin par le BCG datant de plus de 10 ans : IDR > 10 mm -- immunocomptent et vaccin par le BCG datant de moins de 10 ans : IDR > 15 mm. 2-2-2. Modalits du traitement Deux schmas thrapeutiques possibles : isoniazide en monothrapie pendant 6 mois rifampicine et isoniazide pendant 3 mois. 2-3. Tuberculose maladie 2-3-1. Indications du traitement Tuberculose maladie (active) confirme ou fortement suspecte. 2-3.2. Modalits du traitement La sensibilit in vitro aux antituberculeux majeurs de tout BK isol doit tre teste systmatiquement. Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit tre hospitalis et plac en Isolement Respiratoire : -- chambre individuelle, porte ferme -- chambre pression ngative, dfaut aration suffisante de la chambre -- dplacements du malade en dehors de la chambre limits au maximum -- tout personnel soignant ou visiteur doit porter un masque spcial type FFP2 pour tout sjour dans la chambre -- le malade doit galement porter un masque de protection type "chirurgical" pour toute visite dans sa chambre, ou en cas de dplacement --  leve de lisolement aprs apyrexie, rgression de la toux et ngativation de lexamen direct des prlvements (mdiane 10 20 jours aprs le dbut du traitement). Traitement antituberculeux En une seule prise orale quotidienne, jeun -- Quadrithrapie rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et thambutol pendant les 2 premiers mois --  Puis bithrapie isoniazide, rifampicine, pendant 4 mois (soit 6 mois de traitement au total pour toutes les tuberculoses multi-sensibles, y compris osseuses et/ou VIH) -- Cas particuliers des tuberculoses neuromninges, pour lesquelles une dure de traitement de 9 12 mois est conseille. Attention aux interactions mdicamenteuses (contraceptifs stroprogestatifs, traitements antirtroviraux, antivitamines K). Cas particulier de la tuberculose multirsistante : impose lhospitalisation dans un service spcialis, un isolement respiratoire strict, lutilisation  dantituberculeux de 2e ligne, et une dure de traitement prolonge (18 mois minimum). Cas particulier de la femme enceinte --  Ladministration de rifampicine au cours des dernires semaines de grossesse peut entraner des hmorragies maternelles et nonatales prvenues par l'administration de vitamine K1 la mre et l'enfant -- L'administration d'isoniazide doit s'accompagner d'une prescription de vitamine B6 -- Le pyrazinamide et les fluoroquinolones sont contre-indiqus, et les aminosides doivent tre vits. Dans tous les cas --  Dclaration obligatoire auprs du Mdecin Inspecteur de Sant Publique de lAgence Rgionale de Sant (ARS), qui transmet linformation aux Centres de Lutte AntiTuberculeuse (CLAT).

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-- Enqute autour dun cas coordonne par les CLAT : recherche dventuels cas secondaires et du cas source dans lentourage -- Prise en charge 100 % par la Scurit sociale ou par dfaut par les CLAT. Corticothrapie -- Systmatique demble en cas de tuberculose neuromninge ou pricardique.

3. Planification du suivi du patient

Consultation Recherche de BK Rx Thorax ALAT, ASAT NFS, plaquettes, cratininmie Examen Ophtalmo J0 X X X X X X J 15 X X X X J 30 X X X X X X 2 mois X X X X Si anomalie prcdente 4 mois X 6 mois X X Si anomalie prcdente Si anomalie prcdente 9 mois X X

3-1. Avant le dbut du traitement Fonction rnale (cratinine srique). Transaminases. Uricmie (si traitement comprenant pyrazinamide). Fond dil, champ visuel et vision des couleurs (si traitement comprenant thambutol) => ne doit pas retarder la mise en route du traitement. 3-2. Surveillance tolrance du traitement NFP et transaminases au minimum J7-J14, J30, puis tous les deux mois. 3-3. Surveillance efficacit du traitement Amlioration clinique. Radiographie du thorax J30, M2 et M6 (tuberculose-maladie pulmonaire). Recherche systmatique de BK entre J10 et J20, voire M2 et M4, pour vrifier la ngativation de lexamen microscopique direct et ainsi pouvoir lever  les mesures disolement respiratoire. Dosages sriques des antituberculeux si suspicion de mauvaise observance, de malabsorption digestive ou dinteractions mdicamenteuses. 

4. Prvention par le BCG (Cf. Item 76)

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