Revista discute financiamento da saúde e gestão municipal

PUBLICAO EDITADA PELO / PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) Diretoria Nacional
/ National Board of Directors Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br / saudeemdebate@ensp.fiocruz.br Home page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009) / NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006) Diretoria Executiva Presidente / President 1O Vice-Presidente / 1st Vice-President 2O Vice-Presidente / 2rd Vice-President 3O Vice-Presidente / 3th Vice-President 4O Vice-Presidente / 4th Vice-President 1O Suplente / 1nd Substitute 2O Suplente / 2nd Substitute CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL quilas Mendes (SP), Jos da Rocha Carvalheiro (RJ), Assis Mafort (RJ), Sonia Ferraz (DF), Maura Pacheco (RJ), Gilson Cantarino (RJ) & Cornelis Van Stralen (MG). CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ), Odorico M. Andrade (CE), Nelson Rodrigues dos Santos (SP), Lucio Botelho (SC), Antonio Ivo de Carvalho (RJ), Roberto Medronho (RJ), Jos Francisco da Silva (MG), Luiz Galvo (WDC), Andr Mdici (DF), Jandira Feghali (RJ), Jos Moroni (DF), Ary Carvalho de Miranda (RJ), Julio Muller (MT), Silvio Fernandes da Silva (PR) & Sebastio Loureiro (BA). CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Paulo Amarante (RJ), Jairnilson Paim (BA), Gasto Wagner Campos (SP), Ligia Giovanella (RJ), Edmundo Gallo (DF), Jos Gomes Temporo (RJ), Francisco Campos (MG), Paulo Buss (RJ), Eleonor Conill (SC), Emerson Merhy (SP), Naomar de Almeida Filho (BA) & Jos Carlos Braga (SP) EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE PUBLISHER: Maria Eneida de Almeida SECRETARIA EXECUTIVA / EXECUTIVE SECRETARIES: Marlia Fernanda de Souza Correia Sonia Fleury (RJ) Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) Luiz Neves (RJ) Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ)
ABRES
Associao Brasileira de Economia da Sade
COMIT EXECUTIVO (2005-2006) / EXECUTIVE COMMITTEE (2005-2006) Presidente / President Vice-Presidente / Vice-President 1a Secretria / First Secretary Suplente de Secretria / Second Secretary Tesoureira / Treasure Suplente de Tesoureira / Second Treasure CONSELHEIROS / COUNSELORS Presidente / President Conselheiro / Counselor Conselheiro / Counselor Silvia Porto (ENSP/FIOCRUZ) quilas Mendes (FAAP/SP e CEPAM) Janice Dornelles de Castro (UNISINOS/UERGS) Eli Ila Gurgel Andrade (UFMG) Elezabeth Barros (Braslia) Maria Helena Lima Souza (SES/CE)
Srgio Piola (IPEA/Brasilia) Gabriel Ferrato (UNICAMP) Martha Teixeira (SES/BA)
CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Slvia Marta Porto ENSP/FIOCRUZ Eli Iola Gurgel Andrade UFMG Maria Alicia Ug ENSP/FIOCRUZ Maringela Leal Cherchiglia UFMG Mnica Viegas Andrade UFMG Marcos Bosi Ferraz CEPES/UNIFESP Janice Dornelles de Castro UNISINOS/UERGS Sebastio Antnio Loureiro de Souza e Silva ISC/UFBA Francisco Assis Acurcio UFMG Waleska Teixeira Caiaffa UFMG Sueli Saes SES-SP
INDEXAO / INDEXATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe
The articles about Health History are indexed according to the HISA Base Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin America and the Caribbean)
A Revista Divulgao em Sade para Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
Divulgao em Sade para Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES no 1 (1989) Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, 2007. n. 37; 27,5 cm ISSN 0103-4383 1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1
Apoio:
Rio de Janeiro
Nmero 37
ISSN 0103-4383
Janeiro 2007
II Jornada de Economia da Sade ABRES
SRIE CONASEMS
Saberes e prticas da gesto municipal
SUMRIO / SUMMARY
EDITORIAL / EDITORIAL
APRESENTAO / INTRODUCTION
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES Economia poltica da sade: Introduzindo o debate The political economy of health: Introducing the debate Ana Luza dvila Viana, Hudson Pacfico da Silva & Paulo Eduardo M. Elias
As novas configuraes de antigos problemas: financiamento e gasto com Aes e Servios Pblicos de Sade no Brasil New layout for old problems: financing and expenditures in public health services and actions in Brazil Jos Aparecido Ribeiro, Srgio Francisco Piola & Luciana Mendes Servo

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A interveno do Poder Judicirio no setor de sade suplementar Tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistncia sade no Brasil The intervention of the Judicial Power in the private health sector advanced granting as a health assistance guarantee instrument in Brazil Maria Hildete S. C. Souza, Ligia Bahia, Maria Lcia W. Vianna, Mrio Scheffer, Andrea Salazar & Karina B. Grou

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O Sistema nico de Sade e o mercado suplementar de assistncia sade no Brasil The Unified Health System and the private health market in Brazil Rosa Maria Lages Dias & Rosa Maria Souza de Pastrana

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Gasto pblico com sade nos municpios de Minas Gerais 2000-2002 Public health spending in the municipalities of Minas Gerais 2000-2002 Ftima Beatriz Carneiro Teixeira P. Fortes, Edite Novais da Mata Machado & Bruna Duarte Matias Eficincia tcnica e gesto de hospitais pblicos do estado de So Paulo Technical efficiency and management of public hospitals of the State of So Paulo Ricardo Luiz Pereira Bueno

69
90
Correlao entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregies do Brasil (de 1997 a 2002) Correlation between financial resources and infant mortality rate in the five Brazilian macro-regions (from 1997 to 2002) Jorge de Azevedo, Luciana Nucci, Cristiana Toscano, Paul Douglas Fisher & Ronaldo Bordin

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Clusters e limiares de produo cientfico-tecnolgica: Uma comparao entre C&T em geral e em sade Clusters and thresholds of scientific-technological production: A comparison between C & T in general and in health Catari Vilela Chaves, Eduardo da Motta e Albuquerque & Sueli Moro

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EDITORIAL
diretoria do Cebes, eleita em agosto de 2006, renovou os compromissos da entidade com a retomada do projeto de Reforma Sanitria Brasileira. Para cumprlos estamos revitalizando espaos de associao entre o conhecimento cientfico e a formulao de estratgias de interveno poltica para reconstruir um bloco de foras sociais capaz de alterar a situao de sade e reduzir desigualdades. Espaos para elaborar, confrontar, debater anlises de conjuntura, refletir sobre as possibilidades e limites estruturais s mudanas da sociedade brasileira e buscar alternativas efetivao do direito sade. Em 1 de dezembro de 2006 realizamos uma reunio Nacional de Conjuntura na Escola Nacional de Sade Pblica no Rio de Janeiro. O debate aprofundado sobre o contexto, ps-eleitoral, as interrogaes sobre o projeto de desenvolvimento econmico e social para o Brasil nos prximos quatro anos e suas repercusses sobre a sade desdobrou-se na sistematizao de uma agenda de temas e estratgias de ao prioritrios tais como: 1) a insero da poltica de sade numa perspectiva de desenvolvimento econmico e social voltado diminuio das desigualdades; a Reforma Sanitria implica a garantia e democratizao do acesso universal aos cuidados e servios de sade humanizados e de qualidade; 2) a necessidade de uma Reforma Poltica ampla incidente sobre formas, contedos de exerccio do poder material e simblico e portanto sobre as formas de representao de interesses particulares em detrimento das necessidades de sade , nos Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio; 3) o acionamento de dispositivos para assegurar uma tica Pblica plasmada na transparncia do uso de recursos responsabilizao, autonomia e profissionalizao da gesto das instituies de sade. Baseados nessas premissas, pretendemos nos somar a outros movimentos sociais, instituies de ensino e pesquisa, partidos polticos, parlamentares e integrantes dos Poderes Executivo e Judicirio para: 1) reduzir as brutais transferncias de recursos envolvidas com o supervit primrio, os altos juros e a Desvinculao de Receitas da Unio para recompor um oramento pblico compatvel com a transfor-
mao dos direitos enunciados de seguridade social, entre os quais o de sade em direitos efetivos; 2) incrementar os investimentos em sade, desde aqueles referidos ao complexo industrial da sade que contribuam para alavancar projetos estruturantes de ampliao do direito sade, passando pela institucionalizao de relaes dignas de contratao dos trabalhadores da sade at a reforma das formas de gesto e responsabilizao pela execuo das aes de sade, ampliao e reforma da capacidade instalada dos estabelecimentos pblicos de sade e a regulamentao e cumprimento da EC 29; 3) convocar a I Conferncia Nacional de Seguridade Social integrando entidades e rgos governamentais relacionados direta e indiretamente com Previdncia, Sade e Assistncia Social; 4) rever os valores que presidem as relaes dos trabalhadores entre si, usurios e fornecedores de bens e servios com instituies pblicas e implementar dispositivos normativos para lograr uma tica Pblica que se coadune com a democratizao dos direitos de cidadania no mbito dos direitos sociais envolvendo a transparncia e o controle dos recursos pblicos; 5) participar do debate e mobilizao em torno da necessidade de uma ampla Reforma Poltica que reveja no apenas as estruturas de poder afetas comunicao e difuso de informaes mas tambm quelas conseqentes s distores nas relaes entre Executivo, Legislativo e mercado, como ocorre com a inadequao e corrupo que circundaram as Emendas Parlamentares da sade e partidarizao dos quadros dirigentes e tcnicos das instituies pblicas de sade e ainda com a no observncia do fortalecimento da organizao e respeito s decises das instncias de controle e participao social. O expressivo comparecimento reunio, a riqueza dos pronunciamentos, a disposio para o debate, ao lado da presena da Abrasco e Abres que contriburam para sintetizar esta pauta preliminar evidenciaram a necessidade de seguirmos em frente. O Cebes Vive! Viva o Cebes!
Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 3-4, janeiro 2007
EDITORIAL
he CEBES directorship, elected in August 2006, reaffirmed the entitys commitment to resume the Brazilian Sanitary Reform project. In order to fulfill it, we are revitalizing spaces of association between scientific knowledge and formulation of political intervention strategies, in order to rebuild a block of social forces capable of changing the health situation and reducing inequalities. Spaces to elaborate, confront, discuss scenario analyses, reflect on the possibilities and structural limits to changes in the Brazilian society and search for alternatives to render effective the right to health. In December 1st, we accomplished a National Scenario Meeting in the National School of Public Health, in Rio de Janeiro. The deep discussion on the post-elections scenario, the questions on the social and economical development project for Brazil in the next four years and its impact on health were unfolded into a systematic agenda of priority themes and action strategies such as: 1) insertion of health politics in a perspective of economical and social development, aimed at reducing inequalities; the Sanitary Reform implies the guarantee and democratization of universal access to humanized and high-quality health care and health services; 2) the need for a broad Political Reform with an effect over the form and content of concrete and symbolic power and, therefore, over forms of representation of private interests which impair health needs and also of the Executive, Legislative and Judicial Powers; 3) the set in motion of devices capable of assuring a Public Ethics rendered concrete by means of transparent resource application, accountability, autonomy and professionalization of health institutions management. Based on these premises, we intend to join strengths with other social movements, teaching and research institutions, political parties, members of the parliament and of the Executive and Judicial Powers, in order to: 1) reduce the huge transfers of resorces related to the primary surplus, the high interest rates and the Desvinculation of Union Income (DRU), in order to
recompose a public budget compatible with the transformation of the nominal rights of social security, among which is health, into effective rights; 2) increase investments in health, including those related to the industrial health complex, helping to boost structural projects for extending the right to health; the institutionalization of fair relationships for hiring health professionals; the reform of management and accountability mechanisms to perform actions in the health sector; the broadening and reform of the installed capacity of public health units; and the regulation and enforcement of EC 29; 3) summon the 1st National Conference of Social Security, including government entities and agencies directly or indirectly related to Social Welfare, Health and Social Assistance; 4) reevaluate the values which guide the relationships of professionals, users and suppliers of goods and services with public institutions and implement regulatory devices for accomplishing a Public Ethics in accordance with the democratization of citizenship, in the sphere of social rights involving transparency and control of public resources; 5) take part in the discussion and the mobilization on the need for a broad Political Reform. This reform should reevaluate not only the power structures associated to the communication and diffusion of information, but also those caused by distortions in the relationships between the Executive, the Legislative and the market. For example, the inadequacy and corruption around the Parliamentary Amendments of Health, the influence of political parties over the managing and technical staff of public health institutions and the noncompliance when it comes to strengthening the organization of social participation and control instances and the adoption of their decisions. The significant attendance to the meeting, the completeness of speeches and the willingness to debate with ABRASCO and ABRES contributed to summarize this preliminary agenda and evidenced the need to proceed. CEBES lives! Long live CEBES!
4 Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 3-4, janeiro 2007
APRESENTAO
voltada para a abordagem e desenvolvimento do tema no pas tem propiciado o encontro sistemtico de pesquisadores e profissionais do sistema de sade em seus diversos segmentos de gesto. Foram realizados sete encontros, trs jornadas de mbito nacional, alm dos Congressos de Economia da Sade da Amrica Latina e do Caribe em 2004 e 2006. Nesta edio especial da revista Divulgao para Sade em Debate, temos a satisfao de apresentar os trabalhos selecionados e apresentados na 2 Jornada de Economia da Sade, realizada em Belo Horizonte, no ano de 2005, organizada pela ABRES e o Grupo de Economia da Sade da Universidade Federal de Minas Gerais (GPES-UFMG). Convocados ao debate sobre A Contribuio da Economia da Sade na Poltica e na Gesto do SUS (Sistema nico de Sade), os trabalhos selecionados revelaram as potencialidades de formulao neste campo de conhecimento no Brasil. O debate percorreu questes conceituais e prticas acerca da aplicao da teoria econmica gesto sanitria; sobre a avaliao econmica e a regulao do mix pblico/privado; revelou experincias inovadoras sob a tica da eficincia e equidade na organizao da ateno; as desigualdades no uso e no acesso aos servios, alm de contemplar a sempre importante pauta do financiamento e alocao de recursos no Sistema nico de Sade. A abordagem dada a aspectos to fundamentais consolidao de um sistema de sade universal e equnime autoriza a idia de que a incorporao da Economia da Sade j se apresenta como auxiliar indispensvel na determinao das prioridades da gesto em sade e na ampliao da eficincia na proviso de servios, seja sob o aspecto da demanda, por meio da identificao das necessidades da populao, seja sob o aspecto da oferta, em termos da forma como esses servios so disponibilizados. O importante e decisivo apoio manifestado pelo Ministrio da Sade (MS) por intermdio do Departamento
esde 1989, quando foi criada a Associao Brasi-
leira de Economia da Sade (ABRES), uma agenda
de Economia da Sade (DES) e da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), ao lado da Secretaria de Estado da Sade (SES-MG), da Fundao Joo Pinheiro (FJP) e Secretaria Municipal de Sade (SMSBH) reitera os avanos na apropriao institucional da economia da sade, assegurando as possibilidades de uma parceria instigante e inovadora entre as universidades, centros e ncleos de estudo e pesquisa em economia da sade e as instncias e profissionais responsveis pela gesto do sistema de sade em nosso pas. Esta edio especial compe-se de dois nmeros da revista Divulgao para Sade em Debate. Neste primeiro, so apresentados oito trabalhos que abordam diferentes temticas: desde a retomada de alguns conceitos chaves da economia poltica para discutir o papel do setor sade nas economias capitalistas contemporneas; passando pela anlise das relaes entre o pblico e privado no sistema de sade brasileiro; ou textos que destacam a trajetria do financiamento pblico e gastos setoriais no mbito nacional, abordando aspectos do financiamento estadual, por meio do exemplo de Minas Gerais e que correlacionam financiamento e indicadores de sade nas microrregies do pas; efetuam uma avaliao de desempenho das experincias de gesto hospitalar no estado de So Paulo; e, no ltimo texto, comparam-se os limiares da produo cientfica em C&T e a produo em sade. Com estas publicaes, a ABRES pretende contribuir para a divulgao do campo da economia da sade, hoje ainda incipiente entre ns, e estimular o desenvolvimento de estudos que articulem a pesquisa cientfica a e a gesto dos servios de sade, buscando sempre o alcance de sistemas universais, integrais e equitativos. Slvia Porto
Presidente da Associao Brasileira de Economia da Sade ABRES
Eli Iola Gurgel Andrade

Presidente da Comisso Organizadora da II Jornada de Economia da Sade
INTRODUCTION
ince 1989, year of creation of the Brazilian
of Health Economics (DES) and the Department of Science, Technology and Strategic Inputs (SCTIE), along with the Minas Gerais State Health Department (SES-MG), the Joo Pinheiro Foundation (FJP) and the Belo Horizonte City Health Department (SMS-BH) supports improvements in the institutional appropriation of health economics. It ensures the possibilities of an impelling partnership among universities, study and research centers in health economics and the instances and professionals responsible for our countrys health system management. This special edition comprises two issues of the Health Disclosure for Discussion Journal. The first one brings eight papers on different subjects: the retaking of some core concepts of political economy, in order to discuss the role of the health segment in contemporary capitalist economies; the analysis of relations between public and private in the Brazilian health system; articles highlighting the trajectory of public financing and sectorial expenses in the national sphere, addressing aspects of state financing, having Minas Gerais as an example, and correlating financing and health indicators in the countrys microregions; a performance assessment of hospital management experiences in So Paulo state; and a comparison between the thresholds of scientific production in S&T and health. With these publications, ABRES intends to contribute to disclosing the currently embryonic health economics field, and to stimulate the development of studies capable of articulating scientific research and management of health services, always searching for universal, complete and equitable systems. Slvia Porto
Chairman of the Brazilian Association of Health Economics ABRES
Association of Health Economics (ABRES), an
agenda oriented to the discussion and development of this subject in the country allowed systematic meetings of researchers and professionals from several management segments. Seven meetings, three nationalwide one-day meetings and the Congresses of Health Economics in Latin America in 2004 and 2006 were accomplished. In this special edition of the Health Disclosure for Discussion Journal, we are pleased to introduce papers selected and presented in the 2nd
Health Economics One-Day Meeting, which took place in Belo Horizonte city in the year 2005, organized by ABRES and the Group of Health Economics of the Minas Gerais Federal University (GPES-UFMG). Joining the debate on The Contribution of Health Economics to Politics and SUS (Brazilian Unified Health System) Management, the selected papers disclosed possibilities of formulation in this knowledge field in Brazil. The debate encompassed conceptual and practical issues on the application of the economical theory to sanitary management, the economical assessment and the regulation of the public/private mix. It also disclosed innovative experiences from the perspective of efficiency and equity in health care organization, and the inequalities in the use and access to services. Besides, it comprehended the always important agenda of financing and resource allocation in the Brazilian Unified Health System. The approach towards such fundamental aspects for consolidating an universal and equitable health system reinforces the idea of incorporation of Health Economics as an essential auxiliary for determining priorities in health management and extending the efficiency in the provision of services, both in the aspect of demand, by means of identifying the populations needs, and in the aspect of offer, in relation to the way these services are supplied. The significant and crucial support given by the Brazilian Health Ministry (MS) through the Department
Eli Iola Gurgel Andrade

Chairman of the Organizing Commission 2nd Health Economics One-Day Meeting
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Economia poltica da sade: Introduzindo o debate
Economia poltica da sade: Introduzindo o debate1

The political economy of health: Introducing the debate
Ana Luza dvila Viana2, Hudson Pacfico da Silva2 & Paulo Eduardo M. Elias2
RESUMO
Procura-se discutir o papel do setor sade nas economias capitalistas contemporneas, a partir da retomada de alguns conceitos-chave da Economia Poltica e de sua viso integrada entre o social, o poltico e o econmico, assim como da viso histrica da conformao da sociedade com base nas relaes de mercado, no papel das instituies, da organizao social e do Estado, e nas relaes que os padres de desenvolvimento capitalista estabelecem com a questo da sade. Para esta finalidade, entra em discusso duas abordagens tericas: a convencional ou formalista, prpria da Economia da Sade, e a substantivista ou histrica que fornece elementos para discutir a sade a partir de suas especificidades enquanto mercadoria e bem econmico, como direito social e como espao de acumulao de capital. Conclui-se que a segunda abordagem fornece um referencial terico mais amplo, na medida que fornece categorias analticas que possibilitam discutir a complexidade e a contradio entre os movimentos simultneos de desmercantilizao do acesso (sade como direito), mercantilizao da oferta (sade como bem econmico) e formao do complexo industrial da sade (sade como esfera de acumulao de capital). PALAVRAS-CHAVE: Economia da Sade; Mercantilizao; Setor de Assistncia Sade.
ABSTRACT
This paper aims at discussing the role of the health sector in the contemporary capitalist economies, considering some key concepts from the Political Economy and its integrated view of social, political and economic fields based on two theoretical approaches: the conventional or formalist approach, characteristic of the Health Economics, and the substantive or historical approach, which provides elements to discuss health as of its specificities as a merchandise and economic product, as a social right, and as a space for capital accumulation. It is, thus concluded that the historical approach is more appropriate to analyze the health sector as it offers a wider theoretical referential, once it provides analytical categories which enable the discussion of complexity and the contradiction between the simultaneous de-mercantilism of access (health as a social right), mercantilism of offering (health as an economic good), and the formation of the health industry complex (health as a sphere to accumulate capital). KEYWORDS: Health Economics; Commodification; Health Care Sector.
Texto elaborado para apresentao na 2 Jornada de Economia da Sade Abres, realizada no municpio de Belo Horizonte, nos dias 30 novembro, 1 e 2 de dezembro de 2005. Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil.
VIANA, Ana Luza dvila; SILVA, Hudson Pacfico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
INTRODUO
Em entrevista recente, Antonio Barros de Castro, a propsito das controvrsias sobre o estruturalismo, cita uma discusso entre dois enfoques econmicos distintos cuja denominao, segundo o autor, foi contrabandeada da antropologia os substantivistas e os formalistas. Os substantivistas, segundo ele, tm a firme convico de que os objetos de anlise em economia possuem caractersticas fortes e prprias e podem estar convencidos de que o mundo econmico um objeto que abriga alta indeterminao, isto , a indeterminao inerente a esse objeto. Prossegue, afirmando que a evocao natural nesse enfoque Keynes para quem existe uma ignorncia intransponvel acerca do futuro: no se conhece o futuro e isso decorre do prprio objeto e tal deficincia no supervel mediante tcnicas estatsticas. As alternativas de escolha no esto previamente definidas e isso caracteriza o quadro de incerteza. Castro alerta para o fato de que existem decises cruciais em economia que alteram o curso dos acontecimentos e so irreversveis, e que a partir delas abrem-se novos ou fecham-se velhos caminhos. Para o autor, a viso alternativa, tpica do neoclassicismo e dos economistas do maistream, no reconhece propriedades especficas a certos objetos. Citaremos aqui um grande pargrafo, no qual se destaca um fato re-
latado por Castro, pois esse trecho, do nosso ponto de vista, essencial na discusso da economia da sade:
... (quanto a isso) vou me referir a um fato anedtico. Quando comeou a ganhar corpo a onda de desregulamentao nos Estados Unidos, houve uma intensa discusso acerca da indstria aeronutica: ela deveria, ou no, ser tambm desregulamentada, como muitos pretendiam? Nesse debate, os crticos da desregulamentao argumentavam que a indstria aeronutica constitui um caso espe-
zio, pela metade ou lotado. H, ento, propriedades nessa indstria que requerem regras e compromissos especiais. E o que diziam os neoclssicos? Eles, absolutamente, no reconheciam propriedades especficas neste, ou em qualquer objeto, ou ramo de negcios. Alfred Kahn, referncia obrigatria no tema, saiu-se a propsito com esta frase fantstica, no meio de um debate: um avio nada mais que custo marginal com asas. Isso, certamente, leva ao limite as discrepncias entre as duas abordagens. (CASTRO, 2004. p.164)
Da mesma forma, a sade no pode ser estudada, do ponto de vista econmico, dentro do estrito campo do pensamento formalista, pois, parafraseando Kahn, tambm poderamos dizer que um hospital nada mais que custo marginal com doentes. Por isso, nesse texto, buscamos retomar alguns conceitos da economia poltica para o estudo do papel da sade nas economias capitalistas. Concordamos com ESPING ANDERSEN (1999), quando ele diz que
cial, merecedor de cuidados e tratamento diferenciado. Argumentavam, por exemplo, que ela excepcionalmente capitalintensiva , alm de apresentar notrios problemas no tocante segurana. Com tais caractersticas, se a competio for inteiramente liberada, surgiro, entre outras conseqncias, comportamentos predatrios entre as empresas. Se o avio vai mesmo voar, vale a pena colocar passageiros por uma frao do preo normal, por que o equipamento est sendo pago de qualquer maneira, esteja o vo va-
BUSCAMOS RETOMAR
ALGUNS CONCEITOS DA ECONOMIA POLTICA PARA O ESTUDO DO PAPEL DA SADE NAS ECONOMIAS CAPITALISTAS
a associao entre economia e poltica derivada tanto da escola marxista quanto do pensamento institucional europeu, cujos representantes so JOSEPH SCHUMPETER, MAX WEBER e KARL POLANYI proporciona a compreenso mais precisa dos fenmenos sociais, pois somente a viso conjunta entre economia e poltica, Estado e mercado, pblico e privado (que fundamenta esta linha de pensamento) fornece os elementos essenciais para empre-
ender a anlise de um fenmeno, ressalvando ainda que o mercado um espao constitudo por foras coletivas e instituies sociais em permanente mutao. No desconhecemos, entretanto, os importantes aportes que a economia da sade (formalista) trouxe para a melhor compreenso do funcionamento do setor, enquanto produtor de bens e servios, destacando-se desde os estudos no campo da macroeconomia, como perfil do gasto pblico em sade e suas relaes com o PIB e os padres de desenvolvimento econmico, bem como os microeconmicos, voltados para melhor conhecer as formas de organizao e desempenho das unidades produtoras de sade.
1
aos demais bens disponveis no mercado, uma mercadoria sem especificidades ou materialidade especfica, e o caminho estudar como se conformam a demanda, a oferta e o mercado desse bem. Se olharmos para o conceito de bem econmico, na obra clssica de Cludio Napoleoni (Curso de Economia Poltica), qualquer coisa que seja capaz de satisfazer necessidades e que pode ser tornada disponvel somente em quantida-
Nesse ponto, j nos deparamos com um grave problema: em primeiro lugar, como podemos limitar a necessidade de estar saudvel; e dada essa limitao, como sero as escolhas de acesso, isto , segundo quais critrios: econmicos, morais, necessidade premente, etc.? Segundo, como construir a curva da demanda em sade, se a economia usa o parmetro da utilidade para a construo da demanda de um determinado bem e a utilidade tem baixo poder explicativo para o caso da sade? A prpria idia de utilidade no se aplica ao consumo de sade, mas vinculado, segundo muitos autores, ao conceito de necessidade.2 Terceiro, como no aceitar que a produo (oferta) de sade apresenta numerosas diferenas frente produo das demais mercadorias, inclusive, pela presena de um profissional (mdico) que representou, historicamente, a prpria oferta, at o comeo do sculo XX? O
O MERCADO UM
ESPAO CONSTITUDO POR FORAS COLETIVAS E INSTITUIES SOCIAIS
1. ABORDAGEM CONVENCIONAL OU FORMALISTA: COMO A ECONOMIA DA SADE VISTA ATUALMENTE

A abordagem convencional inicia o enfoque da economia da sade pela configurao da oferta e demanda em sade, assumindo que a sade um bem comum, igual
EM PERMANENTE MUTAO
de limitada um bem econmico; por isso, ele se define por duas caractersticas: utilidade e disponibilidade limitada.
carter de essencialidade do consumo de sade e o fato da produo ter muitas particularidades, como a apontada acima, sugerem a ne-
H, inclusive, propostas de autores norte-americanos dentro do enfoque formalista para que os estudos passem a tratar da rea da economia da assistncia sade e a economia da sade ganhe corpo (EDWARDS, 2001), de forma a apreender muitas outras variveis que interferem tanto na demanda da sade (como condies de vida da populao), quanto na oferta. Segundo BIASOTO (2004), a idia de utilidade provavelmente no aplicvel a uma situao de carncia como a da ausncia de sade. Vale notar, prossegue o autor, que a forma de aplicao de uma demanda por servios e insumos de sade completamente distinta da deciso de adquirir um automvel. A segunda a prpria forma como a utilidade medida nos estudos aplicados: a despesa realizada tomada como uma proxy das utilidades envolvidas, sob a racionalidade de que a deciso de gasto representa linearmente o desejo do consumidor. O autor conclui que a mera interferncia de utilidades e benefcios por uma representao monetria parece uma soluo reducionista demais para uma questo to complexa.
2
cessidade da construo de outros enfoques tericos.

3
decorrem da idia de que h uma substantividade nessa rea, ela no igual a qualquer rea produtora, e tanto a oferta como a demanda tm comportamentos singulares e no conseguem convergir isoladamente para o mercado, como se d em outros setores, como, por exemplo, o caso do mercado de durveis ou mesmo de outros bens econmicos. Quinto, e por isso mesmo, os mercados, nessa rea, fogem de qualquer modelo abstrato. So recorrentes, mesmo na literatura mais convencional da economia da sade, as observaes sobre as imperfeies dos mercados em sade, fruto de uma srie de fatores como: o
aparecimento de externalidades, a existncia de rendimentos crescentes ou monoplios naturais, a existncia de incertezas (comportamento de um consumidor-paciente ante o risco da enfermidade; incentivos para o asseguramento; seleo adversa e risco moral; processos de screening; demanda induzida pela oferta) e a informao assimtrica ou incompleta entre os agentes econmicos.4 Por isso, nos textos de Economia da Sade, diz-se que o mercado e o Estado no so figuras excludentes em sade e ambos oferecem vantagens e falhas especficas. Os autores apontam como vantagens do
Quarto, e pelas razes j levantadas antes, h uma forma prpria de organizao do acesso a esse bem, pois foram criadas instncias institucionais especficas entre a demanda e a oferta: isto , a sade conformou uma intermediao singular entre a demanda (usurio) e a oferta (assistncia), e essa intermediao no s financeira, s mercado, como muitos apontam, mais que isso, pois est dentro e fora da lgica de mercado. Na verdade, um longo processo histrico de conformao do que chamamos hoje sistema de sade. As razes desse fato
No caso da economia formalista, BIASOTO (2004) cita o diagrama de Williams (WILLIANS, 1987), autor que destacou o conjunto de variveis que influenciam a demanda em sade: a escala de utilidades da sade, enquanto valor para os consumidores, o que envolve a percepo dos atributos da sade e o valor da vida. O segundo conjunto de fatores que d forma curva de demanda por sade composto por elementos correlatos, como renda, educao, padres de consumo, elementos morais, que acabam agindo como condicionantes externos aos ligados assistncia mdica. A partir da influncia desses fatores, a curva da demanda por sade passa a tomar forma, matizada por elementos como barreiras ao acesso derivadas dos preos, as filas e as condies de referenciamento s especialidades e s intervenes complexas. Ao mesmo tempo jogam papel essencial, as formas de regulao, como o acesso aos planos de sade e os direitos sade pblica, e o comportamento das pessoas frente ao sistema. No campo da oferta de servios de sade, um amplo conjunto de fatores est por trs da curva de produo. Os custos
e as alternativas de formas de assistncia, a tecnologia, os insumos, os mtodos de organizao da produo de servios e as condies do mercado de bens e do mercado de trabalho. A interao entre demanda e oferta, segundo o diagrama de Williams, condiciona o equilbrio do mercado e as condies microeconmicas enfrentadas pelos agentes envolvidos. O autor ressalta que, atualmente, o novo diagrama de Edwards prope superar o campo da economia da assistncia sade e construir os elementos tericos da economia da sade. Segundo BIASOTO, o intento de EDWARDS (2001), em suas palavras, conquanto extremamente louvvel, no logra o alcance anunciado. O novo organograma estende o campo de ao da economia da sade, mas a conserva na condio de mera subdisciplina da economia, usuria do mesmo arsenal de instrumentos e metodologias de que a matriz se utiliza. Conclui BIASOTO que a reflexo sobre o instrumental analtico em economia da sade, se levada s ltimas conseqncias, deveria indicar a necessidade de novas abordagens e a estruturao de um marco terico-conceitual prprio, distinto da matriz ofertada pela cincia econmica. Enfatiza, finalmente, o autor que ainda que se utilizem ferramentas trazidas da cincia econmica, crucial desenvolver marcos e leis de movimento prprias da economia da sade. Ferlie et al., que estudaram a reforma do sistema ingls dos anos 1990, apontam a importncia de alargar o estudo sobre os mercados, tendo em vista a nfase das reformas na construo de mercados administrados ou paramercados. Segundo ele, a anlise sociolgica dos mercados tornou-se um campo em expanso nos anos 1980. Os conceitos essencialmente sociolgicos das relaes sociais, da confiana, da reputao e da obrigao so vistos como centrais para a compreenso de como os mercados funcionam. Mais recentemente, a viso relacional dos mercados (FERLIE et al., 1999), aponta para novos comportamentos, nos quais, segundo Ferlie, os seguintes sinais podem aparecer: um nmero relativamente pequeno de compradores e vendedores pode ficar preso a contratos de longo prazo ou compras repetidas, e as decises de compra podem ser feitas com base em dados intangveis (confiana, por exemplo), como tambm em informaes tangveis. O autor aponta ainda uma caracterstica importante dos mercados relacionais, o valor do atributo reputao, como bem intangvel essencial, base no qual fornecedores negociam.
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Estado: reduzir os custos de transao, pois o controle interno menos necessrio em estruturas hierrquicas em que impera a autoridade; facilitar as tarefas que requerem continuidade, estabilidade, limitao do favoritismo e da discriminao, garantias de acesso eqitativo, coeso social e coerncia com outras polticas pblicas. As vantagens do setor privado so: eficincia produtiva, capacidade de resposta s demandas de clientes e usurios; maiores incentivos individuais e organizativos; flexibilidade no uso de insumos produtivos que permitem responder com rapidez s mudanas, s novas tecnologias de produo, s preferncias dos cidados e inovao, a possibilidade de repetio do xito, a assuno de riscos, gerao de capital e a conquista de economias de escala. So apontados como falhas do Estado, o risco moral e, no setor privado, a seleo adversa e o risco moral. Como vimos, essa abordagem trata no da relao Estado/mercado no setor sade, mas discorre sobre duas instituies dissociadas, nas quais se explicitam argumentos para que se faa uma escolha racional entre um ou outro, isto , por mais ou menos mercado, como se no existissem razes de ordem estrutural para a configurao de determinados arranjos Estado/mercado, em um dado perodo histrico. Belluzzo, em um captulo do seu mais recente livro, expe esse pro-
blema de forma simples e brilhante, ao observar que, nessa concepo, Estado e mercado deixam de ser instncias e resultados da constituio do capitalismo enquanto sistema histrico de relaes sociais e econmicas e passam a representar alternativas abstratas de organizao da sociedade. Diz ele: ... como o senhor prefere, mais Estado ou mais mercado? E conclui: desconfio que algumas teorias serviriam melhor como um guia de instrues para
ponsvel pela reproduo humana, pela prpria existncia do homem. Poderamos falar, copiando PO LANYI (1980)[1944], que a sade uma
mercadoria fictcia, como ele aponta ser o trabalho, a terra e o dinheiro, pois no foram criadas para e pelo mercado, isto , no so objetos produzidos para venda no mercado, e somente depois de um longo processo histrico que foram constitudos e organizados os mercados especficos do trabalho, do dinheiro, da terra e, completando, da sade. Alguns autores, inclusive, argumentam que outros bens, como o caso do
PARA O CASO DA SADE,

TAMBM PODEMOS FALAR DE UM PROCESSO
ar, da diversidade biolgica e da gua emergiram recentemente como novas mercadorias fictcias, gerando mercados que precisam ser institucionalizados. Esse processo foi chamado de mercantilizao da natureza por BERTHA BECKER (2005), em artigo recente sobre a Amaznia, em livro organizado pelo IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). Para o caso da sade, tambm
garons de restaurantes baratos (BELLUZZO, 2005. p.122).
podemos falar de um processo, o qual Polanyi chama de fico, da mercadorias fictcias a fomentar a formao de um mercado em torno do bem sade. Essas mercadorias fictcias tiveram que ser reguladas pelo Estado, isto , foram submetidas regulao dos governos, no sentido de proteg-las da ao isolada do mercado geral. Acrescenta BELLUZZO (2005), comentando a obra magistral de POLANYI A grande transformao , que a
2. ABORDAGEM SUBSTANTIVISTA OU HISTRICA: ALGUMAS QUESTES-CHAVE A SEREM RESPONDIDAS POR ESSA LINHA DE ANLISE
A abordagem substantivista ou histrica parte do pressuposto de que a sade um bem/servio diferente dos demais por razes bvias, tendo em vista que sua presena res-
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transformao da terra, da mo-deobra e do dinheiro em mercadorias significa a subordinao da prpria substncia da sociedade s leis de mercado. Prossegue afirmando que a terra (recursos naturais), a mode-obra (capacidade de trabalho) e o dinheiro (poder de compra) no podem estar sujeitos aos processos impessoais, imprevisveis e s vezes catastrficos do mercado, porque so, antes de tudo, condies de sobrevivncia humana, meios que permitem o acesso aos bens da vida. Condicionar o acesso a esses meios de vida a decises que no tm outra finalidade seno a acumulao de riqueza sob a forma monetria significa lanar os indivduos na insegurana permanente (BELLUZZO, 2005, p.191-192). O que diria POLANYI sobre a criao incessante hoje de novas mercadorias fictcias como a sade, o meio ambiente, o ar, a biodiversidade etc.? Esta a primeira diferena da abordagem da economia poltica da sade frente linha formalista da economia da sade: discutir as especificidades da sade enquanto mercadoria e bem econmico. A segunda abordagem, decorrente da primeira, o imperativo de uma anlise histrica, tanto para dar conta do processo acelerado de mercantilizao da rea, como pelo fato de que o papel da sade, hoje, completamente distinto do que foi h 50 anos, tendo em vista, por exemplo, a constituio de um grande campo de acumulao de capi-
tal nessa rea, ou a forte convico da sade como direito. Propomos, mais adiante, discutir trs questes-chave no campo da Economia Poltica da Sade (ou da linha substantivista): a primeira trata do referencial terico da disciplina, que, do nosso ponto de vista, deve partir da discusso central da economia poltica, isto , como se do os avanos das formas mercantis e capitalistas em todos os espaos da vida social e como podem
2.1. Marco ou referencial terico de como a sade pode ser vista luz da economia poltica: complexidade e contradio entre os movimentos simultneos de desmercantilizao do acesso e mercantilizao da oferta / proviso, ao lado da constituio (recente) de um campo de acumulao de capital em sade, expresso pela formao do complexo industrial da sade. O fenmeno mais marcante na rea da sade, nos ltimos 60 anos, foi o processo que gerou, por um lado, a desmercantilizao do acesso sade e, por outro, a mercantilizao da oferta / proviso e, ao mesmo tempo, criou um enorme parque industrial ligado rea (representado pelas indstrias de base qumica e biotecnologia e mecnica, eletrnica e de materiais). O processo de desmercantilizao do acesso teve como corolrio a sade como direito e o movimento de formao dos modernos sistemas de proteo social e da sa-
O PROCESSO DE DESMERCANTILIZAO
DO ACESSO TEVE COMO COROLRIO A SADE COMO DIREITO E O MOVIMENTO DE FORMAO DOS MODERNOS SISTEMAS DE PROTEO SOCIAL E DA SADE
ser reguladas as contradies implcitas entre o crescimento dessas mesmas formas mercantis e a liberdade e a igualdade entre os homens; a segunda procura responder como os mecanismos de financiamento so definidos e quais implicaes eles tm para uma maior equidade no acesso sade e para o reforo ou a negao do processo de desmercantilizao do acesso; a terceira envolve a discusso entre desenvolvimento econmico e social e sade.
de, que passam a responsabilizarse pelo risco social de um indivduo adoecer. Esse risco seria de responsabilidade coletiva, seria coberto por toda sociedade, isto , garantido pela idia do direito social (direito do cidado e/ou responsabilizao coletiva, por isso, dever do Estado). Esse processo se inicia com a formao dos seguros ocupacionais e nacionais na Europa, no incio do sculo XX, e se aprimora depois da Segunda Guerra
Mundial, com a formao dos grandes sistemas nacionais de sade financiados por impostos pblicos. A longa trajetria de constituio dos sistemas de proteo social nos pases avanados e seu apogeu no perodo 1945-75 quando a economia parece ter sido domada pela sociedade e pelo Estado, no sentido de que foi dada uma finalidade ao progresso material, como, por exemplo, o bem-estar individual e coletivo foi objeto de anlise de numerosas pesquisas realizadas por cientistas sociais europeus de diferentes escolas e segundo metodologias diversas.
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...ele ser investido nesses direitos desde o primeiro suspiro: o nascimento de um cidado implica, por parte da sociedade, o reconhecimento de uma dvida. Dvida com sua subsistncia, com sua dignidade, com sua educao, com seu trabalho, com sua velhice. (BELLUZZO, 2005. p.65)
lidade da sociedade, do coletivo, e obrigao do Estado, o longo movimento de desmercantilizao do acesso sade, e um dos temas centrais de discusso da economia poltica da sade. Em resumo, os sistemas de proteo social exprimiram uma equao em que a poltica influa com fora na economia, pois foram os movimentos e lutas dos trabalhadores e da classe mdia, em grandes partidos de massa, que fomentaram essa responsabilizao coletiva pelo bem-estar dos cidados. Outro processo, em sentido
A sade, como se sabe, foi pea chave na construo dos modernos sistemas de proteo social, pois o adoecimento e a velhice so e foram os dois principais problemas das
Segundo BELLUZZO, o sculo XX foi, sem dvida, palco de uma batalha que, entre mortos e feridos, deixou o saldo positivo da conquista dos direitos sociais e essa conquista determinou que o reconhecimento do indivduo como cidado no mais dependia de sua insero e posio no circuito mercantil. A histria do sculo XIX e XX pode ser contada, como diz acertadamente o autor, pela resistncia das camadas sociais mais desprotegidas contra as foras cegas e supostamente impessoais do mercado. E, nas suas palavras, o Estado social, construdo a ferro e fogo pelos subalternos, imps o reconhecimento dos direitos dos cidados, isto , da sua autonomia desde o seu nascimento at sua morte:
ESSE PROCESSO DE MERCANTILIZAO DA OFERTA TEVE DIFERENTES ETAPAS,

SENDO QUE O ASSALARIAMENTO DOS PROFISSIONAIS FENMENO MAIS ANTIGO, E A EMERGNCIA DAS OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS, MAIS NOVO
oposto, foi o da mercantilizao da oferta. A mesma se inicia com o assalariamento dos profissionais, sobretudo dos mdicos, no incio do sculo XX, passando pela conformao das empresas mdicas, e termina na formao das operadoras de planos e seguros de sade, que passam a realizar uma intermediao de natureza financeira, no setor. Esse processo de mercantili-
camadas mais pobres: como garantir assistncia sade em todos os momentos do ciclo de vida (infncia, idade adulta e velhice) e uma renda digna, quando o cidado deixa de trabalhar? Esses dois itens configuram um dos problemas centrais da proteo social. O processo de transformar a cobertura desse risco em responsabi-
zao da oferta teve diferentes etapas, muitas vezes no seqenciais, sendo que o assalariamento dos profissionais fenmeno mais antigo, e a emergncia das operadoras de planos e seguros, mais novo. O processo de constituio de um campo prprio de acumulao de capital em sade pode ser visto pela formao das grandes indstrias do
Um resumo dessa discusso e a viso dos autores citados podem ser observados no artigo introdutrio Proteo social: introduzindo o debate de Viana e Levcovitz, do livro Proteo social dilemas e desafios, organizado por VIANA; ELIAS & IBAEZ, 2005.
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setor, conformando um complexo industrial da sade, sendo processo recente, e altamente dependente da inovao tecnolgica e do prprio avano cientfico no campo biomdico. O grande desenvolvimento tecnolgico, a revoluo tecnolgica dos ltimos 25 anos, ao lado da etapa atual de globalizao e financeirizao acelerada propiciaram a formao / consolidao desse complexo. Vrios autores nacionais tm chamado ateno para esse ponto, como G ADELHA (2003), B ERMUDEZ (1995), GUIMARES (2005) e outros.
Hoje, o estudo desse aspecto da sade fundamental, pois o Brasil muito dependente da importao desses bens e sua maior autonomia frente a tais interesses pode ser pea chave na consolidao do sistema pblico de sade. O Quadro 1 exemplifica, ou melhor, resume esses trs processos / dimenses, que no foram constitudos em um mesmo momento histrico e nem de forma combinada, mas que hoje convivem de forma complexa e contraditria em um mesmo sistema de sade.
As relaes entre essas caractersticas / processos no so simples nem lineares. Pode-se afirmar que a sade como direito influenciou, de forma indireta, dado o aumento de demanda que propiciou / estimulou, em alguns casos, a rpida expanso da sade como bem econmico; essa mesma expanso da demanda, ao lado do desenvolvimento cientfico, por sua vez, estimulou a formao do complexo industrial da sade (produo em larga escala de medicamentos, por exemplo). Entretanto, esses processos so e foram diferentes de pas a pas e, mesmo hoje, essas caractersticas / processos / dimenses no esto igualmente desenvolvidos, isto , no esto plenamente maduros em todos os pases. H sistemas nos quais no se implantou a sade como direito, ao lado de um acelerado processo de constituio da sade como bem econmico e campo de acumulao.
QUADRO 1 Processo complexo e contraditrio da Economia Poltica da Sade: sade como direito, bem econmico e campo de acumulao de capital ou Trs caractersticas/dimenses essenciais presentes hoje nas polticas de sade
A sade como direito desmercantilizao do acesso sistemas de proteo social A sade como bem econmico mercantilizao da oferta assalariamento dos profissionais (mdicos), formao de empresas e intermediao financeira (planos e seguros) A sade como esfera de acumulao de capital formao do complexo industrial da sade globalizao e financeirizao
Fonte: elaborao prpria
Pretendemos diferenciar o processo de criao do bem econmico sade, que necessitou da formao de um conjunto de agentes mercantis, como os mdicos (j na sua forma liberal de prestao de servios, ou depois, enquanto assalariados dos antigos aparatos previdencirios ou depois ainda, das empresas mdicas ou de sistemas pblicos), do processo de formao do complexo industrial da sade. Esse segundo processo, alm de ser mais recente, necessitou da existn-
cia de grandes massas consumidoras, por um lado, e de todo um aparato pblico e privado na rea de cincia e tecnologia que viabilizou a aplicao massiva e continuada de pesquisas bsicas, principalmente na rea de frmacos e medicamentos. Estamos chamando de complexa e contraditria porque, paradoxalmente, possvel que no haja uma oposio automtica entre essas dimenses, como veremos mais adiante, nas pertinentes observaes de FREEMAN & MORAN (2002).
Poderamos dizer que esse o pior dos mundos. H outros pases em que os trs processos foram intensificados, como o caso dos europeus, onde, como afirmam FREEMAN e MORAN,
paradoxalmente, o complexo
industrial da sade e seus interesses que garantem o direito sade, isto , a permanncia dos sistemas universais. Outros, ainda, onde fraca a presena do complexo e de seus interesses, e assim por diante. Tal convivncia contraditria e complexa altamente dependente de
como o Estado intervm, no sentido tanto de regular o ciclo econmico quanto de criar espaos de integrao no mercantis, exatamente o que distingue o Estado liberal do incio do sculo XX, do Estado dos 30 anos gloriosos (1945-75). Segundo BELLUZZO (2005), nesse perodo do consenso keynesiano foi possvel contemplar, com sucesso, tanto as exigncias da acumulao capitalista quanto as pretenses dos homens comuns que aspiravam a uma vida digna e verdadeiramente livre, protegida, em suas palavras, dos riscos e atropelos periodicamente produzidos pela engrenagem econmica. Entretanto, atualmente, o Estado est sendo combatido por ter desempenhado ambas as funes, de regulao do ciclo econmico e de criao de espaos de integrao no mercantis, o que possibilita que a convivncia complexa e contraditria entre os trs processos / dimenses seja auto-regulada, isto , regulada por lgicas prprias privadas e, portanto, destitudas de carter pblico e coletivo.
ses presentes (hoje) na poltica de sade. Segundo os autores, a poltica de sade desempenhou um papel fundamental na reconstruo dos sistemas europeus de proteo social por muito boa razo: a vultosa quantidade de dinheiro em jogo. A epidemia de reformas (denominao dada por Rudolf Klein) foi guiada pelos fortes elos existentes entre essas trs dimenses:
mesmo razovel alterar este quadro a sade como direito, o que impe alguns limites s reformas.
A dimenso poltica da poltica da sade. A sade objeto de conflitos entre o provedor, o usurio, o pagador e os governantes. As instncias decisrias so constitudas por redes de instituies, representando uma complexa constelao de atores.6 As mudanas promovem alteraes nas relaes de poder e na autoridade dessas instituies, e nos seus interesses. A reforma significa o momento de reconstruo da autoridade pblica na sade. Esse aspecto implica em reforar o papel do Estado nos processos de reforma, de modo a no permitir que nenhum ator tenha o domnio (hegemonia) das decises polticas.
A dimenso da sade como

sistema de proteo social. A in-
ATUALMENTE, O ESTADO EST

SENDO COMBATIDO POR TER DESEMPENHADO AMBAS AS FUNES, DE REGULAO DO CICLO ECONMICO E DE CRIAO DE ESPAOS DE INTEGRAO NO MERCANTIS
A dimenso industrial da
sade. A sade est inserida num complexo mercado constitudo por fortes setores industriais, como o farmacutico e o de equipamentos
sero da poltica de sade como componente dos sistemas e modelos de proteo social propiciou a conscincia do direito sade, assimilada por diferentes sociedades, constituindo uma caracterstica das sociedades modernas a preocupao com a sade e a procura por cuidados mdicos. Para muitas sociedades, no parece mais possvel ou at
eletroeletrnicos, por exemplo, que auferem elevadas taxas de lucro nas economias capitalistas. A sade ainda o setor formador / responsvel por um imenso nmero de empregos diretos e indiretos, sendo, em muitos pases, a maior fonte empregadora. Estes fatores geram conflitos internos e externos, resumidamente, pela oposio entre reduo
ANLISE DE FREEMAN E MORAN SOBRE AS TRS DIMENSES DA POLTICA DE SADE

FREEMAN & MORAN (2002) interpretam esse mesmo movimento a partir da identificao de trs dimen-
Os mdicos so os principais atores no-governamentais, e suas organizaes de interesses corporativos constituram-se em alguns pases antes mesmo do evento da democracia liberal.
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do gasto por imperativo fiscal versus expanso da demanda, pela presso das indstrias do setor (externo, tendo em vista que a indstria ligada sade altamente internacionalizada e globalizada). Reformar, no atendendo aos imperativos da expanso da demanda, tambm no parece muito vivel. Como afirmam F REEMAN & MORAN
to econmico e social, como veremos em tpico especfico. 2.2. Financiamento da sade: lgica da equivalncia e lgica da solidariedade Duas lgicas distintas presidem o financiamento da sade em diferentes sistemas: a lgica da equivalncia, presente na compra de planos e seguros, cujo benefcio est associado s condies de pagamento (por isso, equivalncia entre o que eu fi-
A lgica da equivalncia um mecanismo difundido em pases em que o mecanismo dos planos e seguros predominante, como os Estados Unidos, e a lgica da solidariedade dominante nos sistemas beveridgianos ou universalistas, como so os sistemas de sade da Europa do Norte. O Quadro 2 exemplifica o financiamento da sade em diferentes sistemas de sade (modelo universalista, assistencial ou residual, ocupacional ou previdencirio e misto) para diferentes classes de renda. interessante observar que o modelo ocupacional tambm funciona dentro da lgica da solidariedade, mas dentro de grupos (categorias ocupacionais e seus dependentes) fechados. So representativos do modelo assistencial os Estados Unidos; do modelo ocupacional, a Europa continental; do modelo universalista unificado ou puro, os sistemas de sade da Europa do Norte e da Inglaterra, e, finalmente, dos sistemas universais mistos ou diversificados, o Brasil. As discusses no campo da economia poltica esto focadas em melhor conhecer os impactos de cada tipo de financiamento na equidade dos sistemas e para verificar de que forma cada tipo de financiamento pode estar confirmando ou negando a desmercantilizao do acesso nessa rea.
(2002), os sistemas nacionais
de sade se inserem em contextos socioeconmicos e polticos especficos, isto , conformam as economias capitalistas e, reciprocamente, foram desenvolvidos por elas; concorreram para a formao da democracia poltica e foram tambm formados por ela. Portanto, esse deve ser o marco terico para as anlises da economia poltica da sade, isto , entender o processo de constituio simultneo e complexo, s vezes contraditrio (quando o desenvolvimento de um processo impede outro), outras vezes positivo (quando um processo refora o outro), das trs dimenses (sade como direito, bem econmico e campo de acumulao de capital) presentes na poltica de sade.
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OS SISTEMAS NACIONAIS
DE SADE SE INSEREM EM CONTEXTOS SOCIOECONMICOS E POLTICOS ESPECFICOS
nancio/contribuo e o que eu recebo de benefcios); e a lgica da solidariedade, presente nos sistemas de sade universais, financiados com impostos gerais. A lgica da solidariedade importa em socializar o financiamento do risco de adoecer entre todos os cidados de uma dada comunidade ou pas, onde todos pagam pela prestao da assistncia para todos.
Por ltimo, esses trs processos materializam, para rea da sade, o conjunto de questes que envolvem a relao entre desenvolvimen7
No caso de FREEMAN e MORAN, as trs dimenses se referem aos aspectos do direito, econmico e poltico, presentes na poltica de sade. No caso da economia poltica da sade, os trs processos so da sade como direito, bem econmico e campo de acumulao de capital.
QUADRO 2 Financiamento da Sade segundo diferentes sistemas e classes de renda

Camadas da Populao Classes de baixa renda Trabalhadores formais e classe mdia Grupos de alta renda Modelo Assistencial ou Residual Fontes fiscais Pagamento direto pelos servios Modelo Ocupacional ou Previdencialista Sem recursos definidos Modelo Universalista Unificado Fontes fiscais e contribuies sociais gerais Modelo Universalista Misto ou Diversificado Fontes fiscais e contribuies sociais gerais Contribuies sociais sobre folha de salrios (compulsrias) Pagamento direto pelos servios, planos privados especiais (voluntrio)
Contribuies sociais sobre folha Fontes fiscais e contribuies de salrios sociais gerais Fontes fiscais e contribuies sociais gerais
Pagamento direto pelos servios Pagamento direto pelos servios
Fonte: Mdici A.C. Economia e financiamento do setor sade no Brasil: balanos e perspectivas do processo de descentralizao. Faculdade de Sade Pblica da USP, 1994.
O crescimento do gasto privado em alguns sistemas um movimento claro de mercantilizao do acesso e de negao do direito social. Identificar as formas atuais de (des)mercantilizao a partir da anlise do financiamento dos sistemas um exerccio no campo da economia poltica da sade, e prioritrio, no sentido de melhor compreender mecanismos visveis e invisveis do avano das formas mercantis, que podem conduzir a um quadro de insegurana, prximo daquele que viveram os trabalhadores do sculo XIX.
ticas assistenciais voltadas para os grupos de excludos por renda ou algum outro tipo de discriminao. Isto , o bem-estar fruto tanto do desenvolvimento econmico quanto do desenvolvimento social. AMARTYA SEN, em texto recente (SEN, 2004), dividiu as teorias do desenvolvimento em dois grupos: o primeiro seria constitudo por teorias que tratam do desenvolvimento como um processo de sacrifcios e a idia de que qualquer processo de progresso material traz inevitavelmente mais sacrifcios que bemestar (como advogam as concepes que defendem que os interesses dos indivduos e grupos devem ser subordinados aos interesses do crescimento econmico), o que pode justificar vias autoritrias e, no limite, o crescimento sem melhorias na distribuio de renda e de benefcios sociais. O segundo grupo, mais palatvel, seria representado pelas teorias que admitem uma combinao virtuosa entre desenvolvimento, liberdades individuais e maior igualdade social, e valori-
zam polticas pblicas que promovem o bem-estar coletivo. Nesse ltimo caso, a idia de desenvolvimento entendida como desenvolvimento econmico e social, e deve estar associada melhor distribuio eqitativa da riqueza e da renda, ao estabelecimento de um equilbrio regional, a garantia de soberania nacional, uma sociedade civil forte e um Estado democrtico. Segundo Furtado (1968; 1998), isso distingue o desenvolvimento, em sentido lato, da situao de subdesenvolvimento, pois o subdesenvolvimento no uma etapa do desenvolvimento, mas um desenvolvimento sem as caractersticas virtuosas apontadas aqui. Esse processo se traduz na emergncia e amadurecimento da democracia, e no se faz, entretanto, de forma linear. Se olharmos para a histria dos modernos sistemas de proteo social (no sentido de que eles materializaram formas de desenvolvimento social), veremos que o pleno florescimento dos mesmos esteve mais
DESENVOLVIMENTO ECONMICO E SOCIAL E SADE

Nas sociedades contemporneas, o bem-estar da populao fruto de trs tipos de polticas pblicas: as polticas de crescimento econmico que garantem renda e emprego; as polticas sociais universais, que se responsabilizam pela promoo da igualdade e qualidade de vida, como previdncia social, educao e ateno sade; e, finalmente, as pol-
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associado a um tipo especfico de desenvolvimento capitalista, o capitalismo do ps-guerra. importante perceber que os sistemas de proteo social tm diferentes caractersticas segundo os padres de desenvolvimento capitalista: na etapa liberal, emergiram os seguros nacionais e ocupacionais, e foi somente no ps-guerra que floresceram, com intensidade e extenso, os modelos universais. Por isso, o Estado de Bem-estar Social (Welfare State) configura um momento e um regime especfico de proteo social, introduzido a partir de polticas sociais mais abrangentes para diferentes grupos sociais, de efeito sinrgico e incorporando as classes mdias em expanso. Este padro ou regime de proteo social emerge na Europa no ps-guerra, e configura uma etapa especfica de desenvolvimento capitalista, quando o papel do Estado se alastra para diferentes campos e ganham importncia, nas decises polticas, atores como a burocracia governamental, sindicatos e a grande corporao. Algumas condies especiais esto na raiz do surgimento do welfare state no ps-guerra: a expanso do emprego e a incorporao
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dos ganhos de produtividade nos salrios; o crescimento de um consumo de massas; a teoria econmica keynesiana que legitima e modela a interveno pblica; o crescimento da capacidade administrativa do Estado; e o aprofundamento dos compromissos democrticos por parte da sociedade. Segundo BELLUZZO (2005), citando Bobbio, a democracia moderna
indivduos submetidos socializao dos mercados. O desenvolvimento social, por sua vez, pode ser visto como o grau de legitimidade dado pela sociedade s necessidades sociais; esse grau de legitimidade (das necessidades sociais em dada sociedade) determina o quo democrtica essa sociedade . Para muitos autores, a garantia e a ampliao do atendimento das necessidades sociais a nica forma de compatibilizar economia de mercado, democracia e bemestar coletivo.
APROXIMAR BEM-ESTAR INDIVIDUAL DO BEM-ESTAR PBLICO ESSENCIAL,

TENDO EM VISTA A CRESCENTE SOCIALIZAO DOS RISCOS SOCIAIS
Os sistemas de proteo social exprimem, por sua vez, tanto esse grau de legitimidade quanto as respostas dadas por diferentes sociedades sobre quem proteger, quanta proteo oferecer e como oferecer essa proteo aos cidados de uma dada territorialidade. Alm disso, aproximar bem-estar individual do bem-estar pblico essencial, tendo em vista a cres-
significa, na verdade, a imposio de limites ao domnio do econmico, ao jogo da acumulao e do enriquecimento privado para preservar as condies de vida, o meio ambiente, a sade psicolgica dos
cente socializao dos riscos sociais entre grupos populacionais, regies e pases por conta do processo de globalizao. Nesse aspecto, o papel do Estado cada vez mais relevante para garantia de renda,
Regime expressa as formas de compartilhamento dos riscos sociais pela famlia, mercado e Estado em diferentes momentos histricos. Observe-se que o termo ser usado por OFFE (1993) para designar as consideraes morais e polticas que sustentam o grau de compartilhamento dos riscos na poltica social. Esping-Andersen, por sua vez, utiliza esse mesmo termo para designar os diferentes arranjos entre famlia, mercado e Estado nos diferentes tipos de Bem-estar Social (WS). MELLO (1995) assinala que essa talvez seja a principal mudana ocorrida nos modelos de interveno do Estado na rea social, configurando um terceiro modelo, quando o WS deixa de ser entendido enquanto mecanismo institucional voltado para os grupos mais destitudos (ps-guerra).
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emprego e polticas sociais universais, tendo em conta as limitaes do mercado e mesmo de novos setores (ONGs, OSCIPs etc.) para ampliao da extenso da proteo social tanto na rea de sade quanto junto aos demais setores componentes da rea social. Dessa forma, os rumos do desenvolvimento social dependem do enfrentamento desse conjunto de questes e desafios, isto , da vinculao entre bem-estar pblico e
individual; do grau de legitimidade das necessidades sociais e do papel do Estado como financiador, regulador e articulador de um conjunto de polticas. O Quadro 3 resume essas questes, cujas respostas permitem caracterizar os tipos / vias de desenvolvimento social em determinado pas. Certamente, as questes aqui elencadas so preliminares e no esgotam todos os aspectos envolvidos com o desenvolvimento social.
Retomar a discusso conjunta entre desenvolvimento econmico e social a nica forma de fugir, por um lado, das amarras do economicismo, o pensamento dominante atual na rea da economia, que naturaliza o movimento de avano das normas da mercantilizao e da concorrncia em todas as esferas da vida, segundo Belluzzo, como critrios dominantes da integrao e do reconhecimento social. Por outro, das vises seletivas e reducionistas da poltica social, neste caso entendidas apenas como combate pobreza. Aqui cabe uma nota para o caso brasileiro, dadas as especificidades das inter-relaes entre o desenvolvimento econmico e social em nosso pas, muito bem retratado no artigo de AMLIA COHN (2005). Em nosso caso, o aspecto tardio da implantao do SUS (ver a definio de VI-
QUADRO 3 Questes que definem determinada via de desenvolvimento social

1. Qual o grau de legitimidade que as necessidades sociais possuem? 2. Quais so as maiores dificuldades (financeiras, organizacionais e administrativas, recursos humanos, polticas, tecnolgicas etc.) para que o Estado melhor atenda a essas mesmas necessidades? 3. Qual o grau de articulao presente entre as polticas responsveis pelas condies de bem-estar da populao e que medidas so prioritrias para o incremento desse grau de articulao? 4. Qual o impacto das atuaes setoriais para a melhora das condies de vida e sade?
Por isso, a melhora das condies de sade no depende apenas do xito das polticas de sade, mas tambm da forma como esto sendo conduzidas as diferentes polticas pblicas responsveis pela garantia de condies mnimas de bem-estar para a populao como um todo. Isto , como se combina desenvolvimento econmico e social. A forma, o tipo dessa combinao o balizador das estratgias de extenso da proteo social em sade. E a inter-relao entre desenvolvimento econmico e social nada mais do que a traduo, para o setor sade, das formas como se
combinam e so reguladas as trs dimenses / processos do direito, econmica e poltica discutidos nesse texto. A etapa atual do capitalismo, ao dissociar desenvolvimento econmico de desenvolvimento social, isto , ao deixar de ver, por exemplo, o gasto social como componente importante da demanda agregada e como fator central na garantia do direito social, no sentido da plena autonomia do homem, coloca novos desafios para as polticas setoriais, ao mesmo tempo que introduz limites srios para a sobrevivncia de algumas polticas pblicas.
ANA (2002) para o uso do termo tar-
dio) tardio, inclusive, no sentido de ter sido implantado na derrocada do projeto nacional desenvolvimentista, ao trmino de seu perodo de apogeu, isto , em um perodo de crise, com subseqente adoo de polticas de cunho liberal no plano econmico (configurando 15 anos de polticas liberais, um tempo de hegemonia liberal, na expresso de Braslio Sallum Jnior) , naturalmente, impe limites bastante srios para a efetiva implantao de polticas mais universalistas, redistributivistas e igualitrias. Esse processo, de emergncia de polti-
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cas universais, difere radicalmente das experincias europias, nas quais a construo dos sistemas de proteo social esteve associada a abrangentes projetos de desenvolvimento o crescimento econmico do ps-guerra e o pleno florescimento de um modelo de gesto integrado pblico (ver VIANA, 2002, para definio desse modelo). Dessa forma, o SUS carece de uma integrao com polticas de crescimento e desenvolvimento, e isso tem implicado um perfil especfico de implantao dessa poltica. Certamente, a ausncia de uma poltica de investimentos para o SUS e de um planejamento estratgico no plano federal so as conseqncias mais graves desse fato, isto , da ausncia de integrao entre a poltica econmica e a poltica social.
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As novas configuraes de antigos problemas: financiamento e gasto com aes e servios pblicos de sade no Brasil
New layout for old problems: financing and expenditures in public health services and actions in Brazil
Jos Aparecido Ribeiro1, Srgio Francisco Piola1 & Luciana Mendes Servo1
RESUMO
A Emenda Constitucional 29 estabeleceu a vinculao de recursos oramentrios da Unio, estados e municpios, para despesas com Aes e Servios Pblicos de Sade, com os objetivos de proporcionar maior estabilidade aos recursos da Sade e fazer com que as esferas subnacionais aumentassem sua participao no financiamento do SUS. A partir dos dados do SIAFI para o perodo de 1995 a 2004, realiza-se uma anlise detalhada da trajetria do financiamento e dos gastos do Ministrio da Sade (MS) e das Aes e Servios Pblicos de Sade. Destacam-se momentos de inflexo como a criao da CPMF , a aprovao da Emenda 29 e a reduo dos gastos federais ocorrida em 2003, alm do crescimento do gasto com transferncias frente aos gastos diretos do MS. Utilizando dados do SIOPS para o perodo de 2000 a 2003, analisa-se ainda a trajetria do gasto pblico da Unio, dos Estados e Municpios com Aes e Servios Pblicos de Sade, bem como a sua respectiva distribuio entre as trs esferas de governo. Constata-se que a implementao da EC 29 obteve impactos distintos em cada uma das trs esferas, alterando a composio relativa do financiamento pblico da Sade. Observa-se uma estagnao da participao federal ao lado de um crescimento da participao de estados e municpios embora os estados ainda no alcancem, em mdia, os mnimos exigidos pela EC 29. PALAVRAS-CHAVE: Economia da Sade; Financiamento da Sade; Gasto Pblico Federal em Sade; Gastos Pblicos em Sade; Emenda Constitucional n. 29.
ABSTRACT
The Constitutional Amendment 29 (EC 29)sets forth the connection of the Federal, State and Municipal Government budget resources, for expenses with Public Health Actions and Services, with the purposes of providing greater stability to the Health resources, making sub-national spheres to increase their participation in the Unified Health System (SUS) financing. As from data of the SIAFI for the period between 1995 and 2004, a detailed analysis is carried out of the financing and expenditures of the Health Ministry (MS) and Public Health Actions and Services. We highlight moments of inflection as the creation of the CPMF (Transitory Contribution over Financial Transactions), the approval of Amendment 29 and the reduction of federal costs occurred in 2003 apart from the increased expenditure with transfers considering direct expenditures of the MS. Using data from the SIOPS (Informational System on Public Expenditure with Health) for the period between 2000 and 2003, we analyze also the route of the Federal, State and Municipal public expenditure in Public Health Actions and Services, based on their respective contribution within the three governmental spheres. We notice that the implementation of the EC29 had different impacts on each of the three spheres, altering the composition related to the public health financing. We observed a stagnation of the federal participation next to a growth in the participation of states and municipalities although the states have not yet reached, in average the minimum level required by the EC29. KEYWORDS: Health Economics, Financing Health; National Government Expenditures on Health; Government Expenditures on Health; Constitutional Amendment #29.
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Diretoria de Estudos Sociais, Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas, Braslia, Distrito Federal, Brasil.
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RIBEIRO, Jos Aparecido; PIOLA, Srgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes
INTRODUO
O financiamento da sade , por motivos diversos, objeto de preocupao em quase todos os pases do mundo. Naqueles desenvolvidos, que investem parcela considervel do seu Produto Interno Bruto (PIB) em sade, a preocupao cresce, com a eficincia, efetividade e equidade nos gastos, uma vez que o incremento nos dispndios com servios mdico-assistenciais no redundam, necessariamente, em melhores condies de sade e nem resolvem, de modo automtico, as iniqidades no acesso aos servios. Nos pases em desenvolvimento, por sua vez, existe o problema adicional de estender a cobertura a toda a populao e de atender s exigncias de financiamento setorial em concorrncia com outras necessidades do desenvolvimento social e econmico. Basicamente, os recursos para o financiamento da sade vm de dois grupos de agentes econmicos famlias e empresas. O Estado, apesar de no gerar recursos a no ser quando desenvolve atividade produtiva, tem o papel importante de arrecadar por intermdio de impostos, contribuies e taxas e distribuir recursos financeiros para execuo de aes e servios pblicos. A interveno do Estado nesse setor justificada porque sade
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um setor especial, diferente de outros setores da economia, e tambm uma necessidade especial, distinta de outras necessidades consideradas bsicas. Tal diferena vem da relativa imprevisibilidade das necessidades de ateno, do fato de a falta de atendimento oportuno poder levar morte, e dos custos do atendimento, por vezes elevadssimos, poderem ser financeiramente catastrficos para as famlias, inclusive as de renda mdia.
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sar de tudo, a efetiva constituio e configurao dos sistemas de ateno sade dependem da trajetria histrica e poltica de cada nao, especificamente no campo dos direitos sociais o que resulta em considervel diversidade de solues encontradas para a questo da sade: alguns pases adotam sistemas universais, outros contributivos; uns mais voltados para o mercado, outros predominantemente pblicos. Os modelos de financiamento da sade evoluram de uma relao direta consumidor/provedor, que ainda se mantm de forma mais re-
BASICAMENTE,
OS RECURSOS PARA O FINANCIAMENTO DA SADE VM DE DOIS GRUPOS DE AGENTES ECONMICOS FAMLIAS E EMPRESAS
duzida, para a criao de fundos que agregam recursos, com o objetivo bsico de tornar o financiamento da sade mais solidrio. Essa funo solidria est na gnese das caixas por categorias profissionais, da criao dos seguros sociais, dos sistemas nacionais de sade e at mesmo dos planos coletivos privados de sade. Em sistemas nacionais existem
Alm disso, a interveno do Estado na sade justificada pelas imperfeies do mercado da sade, pelas caractersticas de bem pblico de algumas atividades sanitrias, pelas externalidades geradas por alguns servios. Todas essas caractersticas do setor justificam a participao do Estado, seja como financiador, seja como regulador das atividades no campo da sade. Ape-
dois modelos paradigmticos quanto origem dos recursos alocados pelo setor pblico: 1) financiado basicamente por impostos gerais Modelo Beveridge , como so, por exemplo, os sistemas da Sucia, Dinamarca e Inglaterra; e, 2) financiado majoritariamente por contribuies sociais, complementado por impostos gerais Modelo Bismarckiano , como so, por exemplo,
Para aprofundar a discusso dessa questo, ver MUSGROVE (2004).
os sistemas da Blgica, Frana, Holanda e Alemanha.

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fontes de financiamento. Essa pluralidade expressa nas quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios de sade, que so:
O financiamento pblico, de certa forma, estende-se a todos esses segmentos. Em alguns, de forma mais direta e mais preponderante. Em outros, como o caso dos segmentos privados, de forma mais indireta, por meio da possibilidade de descontar os gastos com mdicos, laboratrios, hospitais e planos de sade dos rendimentos, para fins de declarao do Imposto de Renda. O Brasil no tem um sistema de contas nacionais em sade, o que no permite dizer com preciso adequada nem o gasto total com sade e, muito menos, de onde se originam os recursos.5 Sabe-se mais sobre o gasto pblico. Tm-se estimativas sobre os gastos das famlias, com base nas pesquisas de oramento familiar (POF-IBGE),6 mas muito pouco sobre a participao patronal, isto , o gasto realizado pelos empregadores.
De maneira geral, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento a maior parte do financiamento da sade provm de fontes pblicas. Nos pases da OCDE a maior parte do financiamento em torno de 70% , provm de fontes administradas pelo poder pblico. Na Amrica Latina, onde predominam sistemas segmentados, a participao de recursos pblicos bem menor inferior a 50%. O desembolso direto, forma mais inqua e instvel de financiamento , paradoxalmente, maior nos pases mais pobres (OMS, 2000).
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sistema nico de sade, que

de acesso universal, gratuito, financiado com recursos pblicos;
segmento de planos e seguros privados de sade, de vinculao eletiva, financiado com recursos das famlias e/ou dos empregadores;
segmento de ateno aos servidores pblicos, civis e militares, de acesso restrito a essas clientelas, financiado com recursos pblicos e contribuies dos prprios servidores os chamados sistemas de clientela fechada;
FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

O sistema de sade brasileiro pluralista e, de certa forma, segmentado, em termos das formas organizacionais de ateno sade e das
segmento de provedores privados autnomo de sade, de acesso direto mediante pagamento no ato.
Segundo S KIDELSKY (1998), o modelo bismarckiano comeou na Alemanha em 1880, com base em um 'seguro social' compulsrio. As contribuies e benefcios eram associados aos rendimentos, bem como s ocupaes, sendo a administrao descentralizada. As contribuies eram feitas em conjunto por empregados e empregadores que administravam os 'fundos sociais' que pagavam os benefcios. O modelo beveridgiano, implementado na Inglaterra em 1940, est relacionado a um sistema com base em impostos e, em geral, com base de direitos universais. Os benefcios, portanto, no eram baseados em contribuio, mas num clculo de necessidades.
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A exceo mais importante so os Estados Unidos, onde a maior parte dos recursos originria de fontes privadas. O modelo dos EUA baseia-se fundamentalmente na cobertura por meio da insero no mercado de trabalho. A proviso de assistncia sade pelo empregador no obrigatria, ainda assim, 61% da populao esto cobertos por essa modalidade. Existe uma cobertura federal para os idosos e pessoas portadoras de deficincia Medicare , complementada por uma cobertura compartilhada entre o nvel federal e o estadual para os indigentes que sejam tambm idosos, deficientes, crianas ou gestantes Medicaid. O restante da populao, para ter ateno sade, deve pagar por ela diretamente do bolso out-of-pocket (ROSS et al., 1999, p.73).
4
A Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) rene os pases mais ricos e/ou desenvolvidos do mundo. Fundada nos anos 1960, composta pela maioria dos pases da Europa Ocidental, EUA, Canad, Austrlia, Nova Zelndia e Japo, alm dos novos membros integrados nos ltimos dez anos, como Coria, Mxico e alguns pases do Leste Europeu.
5
Para uma apresentao esclarecedora das propriedades e limites das Contas de Sade, ver SERVO et al. (2005). cf. SILVEIRA et al. (2002).
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TABELA 1 Gasto Nacional em Sade: percentual do PIB, per capita e participao do pblico e privado: estimativas para 2001
Pas Alemanha Brasil Espanha EUA Reino Unido
1
5,1% e 6,2%. Nos EUA, que tm um sistema de sade assentado com predominncia no mercado, tais gastos alcanavam 6,2% do PIB.8
% PIB 10,8 7,6 7,5 13,9 7,6
Per capita1 em sade 2820 573 1607 4887 1989
ndice Brasil: 100 492 100 280 853 347
% Pblico 74,9 41,6 71,4 44,4 82,2
% Privado 25,1 58,4 28,6 55,6 17,8
FINANCIAMENTO PBLICO ALGUMAS CARACTERSTICAS

A garantia de fontes estveis para o financiamento pblico da sade sempre foi uma aspirao do setor. Os constituintes de 1988 manifestaram esse desejo ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) que ...at que seja aprovada a lei de diretrizes oramentrias, trinta por cento, no mnimo do oramento da seguridade social, excludo o seguro-desemprego, sero destinados ao setor sade (BRASIL, 1988). Paradoxalmente, ao atribuir transitoriedade vinculao, o legislador constituinte estaria, aparentemente, se posicionando contra uma vinculao especfica e permanente, confiando que, a cada ano, a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) definiria a partilha mais adequada (BARROS et al., 1996. p.65). Esse dispositivo foi colocado em algumas LDOs, valendo mais como um teto oramentrio do que para a realizao efetiva de despesas. Mas, a partir de 1993,
Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP) Fonte: OMS (2004).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima, no entanto, que o Brasil gasta cerca de 7,6% do PIB com sade, que o gasto privado responde por 58,4% do gasto total e que o gasto direto das famlias atinge cerca de 37,4% do gasto total em sade, ou ainda, 64,1% do total do gasto privado (OMS, 2004). Se as estimativas da OMS estiverem corretas , seria possvel dizer que a sociedade brasileira gasta com sade uma parcela do PIB bastante prxima dos pases da OCDE (ver Tabela 1). Entretanto, como nosso produto interno bruto per capita menor do que o desses pases, percentuais equivalentes significam gastos per capita em sade consideravelmente menores. Como agravante, percebe-se que a participao privada no Brasil
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maior do que naqueles pases da OCDE que possuem sistemas de sade pblicos e universais. No ano de 2003, segundo dados do Sistema de Informaes Oramentrias sobre Polticas de Sade (SIOPS),
a estimativa do gasto pblico
total em sade, ou seja, a soma de todos os gastos da Unio, do Distrito Federal, dos estados e dos municpios em relao ao PIB, foi de 3,45% (SIOPS, 2005). Cotejando com os resultados de outros pases, segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS, 2004, p.136-43), para o ano de 2001, o gasto pblico total em sade na Frana, na Espanha e na Inglaterra correspondeu, respectivamente, a 7,2%, 5,4% e 6,2% do PIB. Na Argentina e Cuba, o gasto pblico correspondia, respectivamente, a
Como dissemos antes, o Brasil no possui um sistema de Contas de Sade que permita dizer se essas estimativas esto ou no corretas. A forma como a OMS calcula esses dados pode levar a que as informaes apresentadas no quadro tenham no s problemas de comparabilidade, mas tambm dupla contagem dos gastos, no caso brasileiro.
8
Interessante notar ainda que, embora o setor pblico de EUA e Inglaterra apliquem os mesmos 6,2% do PIB na rea da Sade, o significado distinto: os gastos do setor pblico correspondem a 82% do total dos dispndios do setor na Inglaterra, enquanto que nos EUA este percentual representa apenas 44% do total dos gastos em sade.
diante dos aumentos da despesa previdenciria, os recursos arrecadados pelo INSS deixaram de ser repassados ao Ministrio da Sade (MS), sendo exclusivamente destinados Previdncia. Como conseqncia, a Sade perdeu importante fonte de cobertura de seus gastos, tendo de disputar com outras reas uma maior participao nas demais fontes de receitas, como a Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS) e Contribuio sobre o Lucro Lquido de Empresas (CSLL). A responsabilidade maior pelo financiamento da seguridade social na qual a sade est includa da Unio, mais isso no exclui outras instncias de governo de compartilharem seu financiamento: a Constituio, em seu artigo 159, especifica que ...a Seguridade Social ser financiada (....) mediante recursos provenientes dos Oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e das seguintes contribuies sociais (...) (BRASIL, 1988). De qualquer forma, apesar de, na prtica, estados e municpios participarem do financiamento do SUS, havia uma relativa ausncia de critrios e parmetros
9
para definir a participao dos governos subnacionais, fazendo que todas as presses para aumento dos recursos setoriais recassem exclusivamente sobre a Unio. A situao de incerteza levou busca de solues transitrias, como a criao do Imposto Provisrio sobre a Movimentao Financeira (IPMF), em 1994, posteriormente rebatizado como Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) em 1996. A CPMF vi-
o desses problemas, o MS teve que recorrer utilizao de emprstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT)10 que, se por um lado, foram fundamentais para tornar possvel a travessia de uma situao particularmente crtica no financiamento da Sade, por outro, oneraram os oramentos dos anos subseqentes. Assim, diante desse quadro, desde 1993 comearam a surgir, no mbito do legislativo, diversas propostas para dar maior estabilidade ao financiamento setorial. O ponto comum dessas propostas era a vinculao dos recursos oramentrios dos trs nveis de governo que, no caso dos governos subnacionais, variava de 10 a 15% da receita disponvel. O ltimo desses dispositivos foi o Projeto de Emenda Constitucional (PEC Aglutinativa 86-A) que, depois de aprovada pela Cmara de Deputados e pelo Senado, foi transformado na Emenda Constitucional n. 29 (EC 29), em agosto de 2000.
A EC 29 ESTABELECEU A
VINCULAO DE RECURSOS ORAMENTRIOS DA UNIO, ESTADOS E MUNICPIOS, PARA DESPESAS COM SADE
gorou at o final de 1998 e, aps intenso debate legislativo, foi de novo prorrogada, deixando de ser uma contribuio exclusiva da sade. Em carter emergencial, em fun9
A EC 29 estabeleceu a vinculao de recursos oramentrios da Unio, estados e municpios, para despesas com sade. Para a Unio, a EC 29 determina que, para o ano
Em prorrogaes subseqentes, a CPMF teve sua alquota aumentada, passando a participar do financiamento das despesas previdencirias, a partir de 1999, e do Fundo de Combate Pobreza, a partir de 2001. "O Fundo de Amparo ao Trabalhador FAT um fundo especial, de natureza contbil-financeira, vinculado ao Ministrio do Trabalho e Emprego MTE , destinado ao custeio do Programa do Seguro-Desemprego, do Abono Salarial e ao financiamento de Programas de Desenvolvimento Econmico. A partir da promulgao da Constituio Federal, em 05 de outubro de 1988, nos termos do que determina o seu art.239, os recursos provenientes da arrecadao das contribuies para o PIS e para o PASEP foram destinados ao custeio do Programa do Seguro-Desemprego, do Abono Salarial e, pelo menos quarenta por cento, ao financiamento de Programas de Desenvolvimento Econmico, esses ltimos a cargo do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social BNDES." (Ministrio do Trabalho e Emprego http://www.mte.gov.br/Trabalhador/FAT/Conteudo/Historico.asp).
10
25
2000, o montante mnimo aplicado em aes de sade deveria ser o valor executado em 1999, acrescido de 5%. Nos anos seguintes, entre 2001 e 2004, o aumento das despesas est vinculado variao nominal do PIB. Para os estados e municpios, os percentuais mnimos de vinculao de sua receita de impostos devero chegar a 12% e 15% em 2004, respectivamente, estipulando-se para o ano 2000 um percentual mnimo de aplicao de 7% como ponto de partida. De acordo com estimativas feitas na ocasio, esperava-se que o impacto da EC 29 fosse mais intenso sobre as contas estaduais,
...cujos gastos com sade devero crescer 123% at 2004. Para a Unio e municpios, os recursos adicionais at 2004 sero da ordem de 20,7% e 45,0%, respectivamente, resultando em um aumento total de 43,8% para as trs esferas de governo. Em valores absolutos, isso representar um aporte de mais R$ 15,2 bilhes para a execuo das aes e servios pblicos de sade. (SIOPS, 2002)
preocupao com o volume e a regularidade dos recursos no financiamento das polticas de sade. Ao exigir das esferas subnacionais maior participao efetiva no financiamento da rea, fortalece a participao e a responsabilidade dessas instncias no arranjo federativo que sustenta o SUS, como destaca BIASOTO JUNIOR (2003. p.39-40):
11
fixao de recursos mnimos a serem aplicados por cada uma das municipalidades trabalha no sentido de abolir a prtica identificada em certas regies, onde alguns municpios, mais comprometidos com o SUS, acabavam assumindo a ateno sade de cidados de outros municpios.
Apesar dos seus aspectos positivos, a EC 29 no est isenta de crticas. Segundo DAIN (2001. p.136), a EC 29 apresentou trs problemas srios: o virtual abandono do Oramento da Seguridade Social (OSS), que previa solidariedade no financiamento das reas que o compem, Previdncia Social, Sade e Assis-
...a Emenda Constitucional n. 29 tem um papel crucial na ampliao do gasto em sade (...). No entanto,
A IMPLEMENTAO DA PRETENDIDA
SOLIDARIEDADE ENTRE AS REAS DE
tncia Social; a dissociao da trajetria dos recursos da sade em relao ao crescimento da arrecadao das contribuies sociais que tem, sem dvida, sido mais veloz; e a vinculao ao PIB nominal, que se torna um srio problema sob um processo de estagnao econmica. O risco de abandono dos princpios da Seguridade Social, no que tange o seu financiamento, deve ser compreendido sob a constatao de que, de fato, a implementao da pretendida solidariedade entre as reas de Seguridade Social foi sempre obstada, em diversas ocasies, em nome da austeridade fiscal e/ou do ajuste de contas da Previdncia. O IPEA (2004. p.46) aponta, que ...nesse contexto, as solues setoriais, como a proposta pela EC 29, partem de um clculo realista, a
SEGURIDADE SOCIAL FOI SEMPRE OBSTADA, EM DIVERSAS OCASIES, EM NOME DA AUSTERIDADE FISCAL E/OU DO AJUSTE DE CONTAS DA PREVIDNCIA
Vemos, portanto, que a EC 29 teve duas grandes motivaes: garantir recursos estveis para a sade, diante das crnicas oscilaes no volume dos gastos pblicos; e fazer com que as esferas subnacionais, sobretudo os estados, aumentassem sua participao no financiamento do SUS. A importncia e os objetivos da EC 29, no entanto, transcendem a
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vale frisar a importncia da EC no sentido de reforar as aes de sade numa situao de competncia concorrente das trs esferas de governo. De um lado, a fixao de recursos mnimos para aplicao dos Estados serve como catalisador da discusso, que j vem sendo conduzida, sobre a necessidade da esfera estadual assumir maiores obrigaes dentro da gesto do SUS, notadamente na alta e mdia complexidade e na articulao regional do sistema. De outro lado, a
Para uma discusso mais geral das relaes entre o SUS e o marco federativo no Brasil, v. OLIVEIRA (2001).
inexistncia de fato, e no de direito, de institucionalidade que d forma e contedo aos princpios constitucionais da Seguridade Social.
12
atingido em 2000. De modo que os recursos federais s se expandiriam em termos reais, dali para frente, se ocorresse uma trajetria sustentvel de crescimento econmico. De fato, como conclui D AIN (2001. p.136), no mbito federal a EC 29 condena a populao mais carente e dependente do SUS a ser duplamente atingida em caso de estagnao econmica: pela queda na renda e aumento do desemprego, de um lado, e pela baixa
apresentou tambm problemas no que se refere sua efetiva implementao e controle. A intricada diversidade de enfoques e interpretaes existentes dificulta a tarefa de avaliar a aplicao da EC 29. Tentaremos resumir a seguir, o mais didaticamente possvel, os dois principais dissensos: a definio acerca de quais gastos podem ser considerados como Aes e Servios Pblicos de Sade; e a base de clculo a ser utilizada para a previso mnima de recursos, o embate base fixa versus base mvel. Ao determinar que um patamar mnimo de recursos calculado aplicando-se a variao nominal do PIB sobre os gastos federais em Sade ano a ano , seria destinado obrigatoriamente a aes e servios pblicos de sade, a EC 29 no determinou tambm quais aes governamentais seriam consideradas para tal. Ao no expressar de modo explcito, por exemplo, que apenas os gastos com aes do SUS seriam
O critrio de fixao da despesa da Unio tambm tem sido alvo de crticas. O parmetro utilizado foi um aumento de 5% no volume de recursos aplicados em sade em 1999, para o primeiro ano de vigncia da EC ano 2000 , e a partir da, a correo pelo crescimento do PIB. Como destaca Oliveira (2001, p.38), ...desvinculou-se, na prtica, (...) contribuies que tm apresentado crescimento bem mais favorvel do que o apresentado pelo PIB caso da COFINS, CPMF etc. de compromissos com o financiamento da Sade. Em outras palavras, mesmo que o crescimento da arrecadao tributria federal continue sendo liderado pelas contribuies sociais, no necessariamente a rea de sade ser contemplada por este crescimento.
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A INTRICADA DIVERSIDADE
DE ENFOQUES E INTERPRETAES EXISTENTES DIFICULTA A TAREFA DE AVALIAR A APLICAO DA EC 29
Por fim, a EC 29, ao vincular o financiamento federal ao crescimento nominal do PIB, virtualmente congelou os recursos federais para a rea de Sade, em termos de participao no PIB, no patamar
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elevao dos recursos federais para a sade, do outro. Alm dos problemas vinculados trajetria futura do financiamento da Sade, apontados aqui, a EC 29
legtimos para o atendimento das metas definidas na EC-29, foi aberto muito espao para dvidas. Dvidas como o que fazer com as despesas de saneamento; com os inati-
IPEA (2004, p.46) continua, apontando que "...significativo desse momento poltico da rea de Sade, no sentido de resguardar recursos de forma setorialista, foi a recusa, na prpria Conferncia Nacional de Sade de 2003, em sinalizar a criao de uma institucionalidade que d vida ao principio da Seguridade Social."
Alm de implicitamente congelar a participao federal no SUS, deixando para as esferas subnacionais a responsabilidade pela elevao no financiamento da sade, PIOLA, REIS & RIBEIRO (2001. p.20), justificando a opo, apontam tambm a preocupao da EC 29 em constituir uma defesa da vindoura reforma tributria, que, poca, esperava-se que atacasse e reformulasse todas as contribuies sociais. Ao se vincular ao PIB, a EC 29 no se tornaria obsoleta poucos anos depois. Porm, isto no justifica de maneira adequada o tratamento diferenciado Unio - se o problema fosse o receio de se prender a contribuies sociais em vias de extino, nada impediria que se fizesse a vinculao federal sobre o conjunto da arrecadao tributria, do mesmo modo que foi feito para estados e municpios.
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27
vos do setor sade; com os gastos das polticas de alimentao; e com os gastos do setor pblico com servios de sade de clientela fechada, como os planos de sade dos servidores pblicos, dentre outras. essencial, portanto, que se estabelea o que so aes e servios pblicos de sade, aos quais os recursos foram vinculados, para que no ocorram interpretaes diferenciadas a cada ano.
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lamenta o FCEP , e a EC 29, que estabelece recursos mnimos para a rea de sade. Na LDO de 2005, que orienta o Oramento do ano que se inicia, o governo respeitou o entendimento proposto pelo Legislativo, mantendo a excluso dos gastos do MS financiados pelo FCEP . Mesmo assim, ainda resta um problema: a definio de aes e servios pblicos de sade estabelecida na LDO no exclui as aes de transferncia direta de renda, que
consolida os entendimentos do Conselho sobre a aplicao e implementao da EC 29, veremos que as diretrizes quinta, sexta e stima no consideram aes tpicas de assistncia social como integrantes do conceito de aes e servios pblicos de sade. Neste sentido, para acompanhar a Emenda 29 de forma adequada s recomendaes do CNS, deve-se descontar, alm do previsto na LDO, os gastos do MS com aes de transferncia direta de renda o antigo Bolsa-Alimentao, atualmente parte integrante do Bolsa-Famlia. Uma outra questo referente
Esta limitao foi em parte equacionada na LDO de 2002 e de 2003, que definiam aes e servios pblicos de sade como a totalidade das dotaes do MS, descontada dos seus gastos com encargos previdencirios da Unio (EPU) e com os servios da dvida, descontando, tambm, a parcela dos gastos financiada com recursos do Fundo de Erradicao e Combate Pobreza (FCEP). Esta delimitao, contudo, foi comprometida na LDO de 2004, quando o artigo que a determinava foi vetado pelo Executivo federal, com intuito de tornar legal a incluso dos recursos do FCEP no mbito da EC 29 o que permitiria ao governo utilizar os recursos deste Fundo para cumprir duas Emendas a EC 31, que regu14
PARA ACOMPANHAR A EMENDA 29 DE FORMA ADEQUADA S RECOMENDAES DO CNS, DEVE-SE DESCONTAR, ALM DO PREVISTO NA LDO, OS GASTOS DO MS COM AES DE
TRANSFERNCIA DIRETA DE RENDA
interpretao e implementao da EC 29, que tem gerado debate constante, consiste na contraposio entre os critrios de base mvel e base fixa. Por meio do artigo 77, adicionado ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, a EC 29 definiu como ponto de partida o exerccio de 1999, uma vez que estabeleceu como patamar mnimo de recursos da Unio para aes e servios
detm parcela significativa do oramento do MS R$ 818,8 milhes executados em 2004, e R$ 1,1 bilho previstos na dotao inicial de 2005. Se consultarmos a Resoluo n. 322 do CNS, de maio de 2003, que
pblicos em sade no ano 2000 o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento. Como o termo empenhado um
O MS organizou seminrios sobre a operacionalizao da EC 29 para tentar estabelecer consensos para a implementao da EC 29, com a participao de representantes de Tribunais de Contas, do Conselho Nacional de Sade, do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), da Secretaria do Tesouro Nacional, alm do prprio Ministrio da Sade e de diversos especialistas da rea (SIOPS, 2002). A proposta para o mbito federal gira em torno da despesa realizada pelo Ministrio da Sade, sendo excludos os gastos com inativos e pensionistas e com amortizao da dvida. Em relao ao saneamento bsico, somente se considerariam, para efeitos da EC 29, as despesas associadas ao controle de vetores, aos Distritos sanitrios especiais indgenas ou outras aes que forem definidas pelo Conselho Nacional de Sade. No seriam includas as despesas com merenda escolar e as relativas coleta de lixo hospitalar. Nos seminrios, entretanto, no houve consenso em relao ao que considerar das despesas com encargos financeiros.
conceito de contabilidade pblica reconhecido na doutrina e legislao oramentrias, no h dvidas a dirimir quanto ao piso definido legalmente para o ano de 2000. Os problemas surgem, entretanto, para o perodo de 2001 a 2004, quando a EC 29, no mesmo artigo 77, estabelece que os recursos mnimos a serem aplicados correspondero ao valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto. Ao se empregar o termo apurado nesta frase, ao invs de repetir o termo empenhado utilizado antes, ou outro conceito reconhecido, abriu-se espao para duplicidade de interpretao.
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A segunda defende que o termo apurado deve ser entendido como calculado, ou seja, o valor mnimo para determinado ano ser o valor mnimo calculado para o ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. Esta interpretao conhecida como critrio da base fixa, pois ao considerar como base de clculo no a execuo efetiva do ano imediatamente anterior, mas sim o piso calculado, os recursos previstos para aes e servios p-
jamento, este ltimo particularmente importante na medida que orienta os vetos presidenciais LDO e Lei Oramentria. Em 2004, a Mensagem Presidencial que encaminhou o Projeto de Lei Oramentria 2004 ao Congresso foi favorvel ao critrio de base mvel. Nela est manifesta a opo pelo critrio definido pelo Tribunal de Contas da Unio, isto , o critrio de base mvel. Entretanto, na LDO 2005, o artigo que definia como base de clculo o critrio de base mvel voltou a sofrer veto presidencial assim como ocorrido na LDO
A primeira interpretao defende que o termo apurado deve ser entendido como empenhado, semelhana do que foi definido pela Emenda para o ano 2000. Este entendimento conhecido como critrio de base mvel, porque desta forma a base de clculo sempre ser o volume de recursos efetivamente aplicado no ano anterior, exceto quando este for inferior ao respectivo piso mnimo calculado o que configuraria uma situao de desrespeito Emenda. Esta interpretao compartilhada, entre outros, pelo MS, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Tribunal de Contas da Unio (TCU).
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AO SE EMPREGAR O TERMO APURADO,

AO INVS DE REPETIR O TERMO EMPENHADO, ABRIU-SE ESPAO PARA DUPLICIDADE DE INTERPRETAO
2003 , restabelecendo deste modo o critrio de base fixa como orientador da Lei Oramentria, e contradizendo o comportamento adotado pelo governo para 2004. Na Tabela 2, podemos ver com clareza como este debate entre as distintas interpretaes da EC 29 confunde o acompanhamento e a avaliao acerca do cumprimento da mesma. Comparando os gastos sob
blicos de sade sero, em cada ano, sempre correspondentes ao valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e corrigido pela variao nominal do PIB acumulada no perodo. Tal entendimento defendido, fundamentalmente, pelo Ministrio da Fazenda, pela Advocacia-Geral da Unio, e pelo Ministrio do Plane-
o conceito de Aes e Servios Pblicos de Sade utilizado na coluna (b) que exclui EPU, Juros e Amortizao da Dvida, FCEP e Transferncias Diretas de Renda , com o piso calculado de acordo com o critrio de base fixa coluna (c) , vemos que a Emenda teria sido cumprida com relativa folga, exce-
No texto da EC 29 est determinado que, em 2004, deveria ser aprovada Lei Complementar para regulamentar diversos pontos, que se mostraram carentes de definies adicionais, e at mesmo revisar os parmetros da referida Emenda. O Projeto de Lei est tramitando no Congresso Nacional e uma oportunidade de aperfeioamento do financiamento do Sistema nico de Sade. De qualquer modo, enquanto a Lei Complementar no for aprovada, continuam valendo os parmetros bsicos estabelecidos na EC 29.
29
tuando o exerccio de 2003, quando mesmo sob o piso menor obtido a partir da base fixa, a execuo foi apertada. Porm, se observamos a coluna (d) na qual o critrio utilizado foi o de base mvel, defendido pelo MS e pelo Conselho Nacional de Sade , o resultado da anlise completamente distinto. Excetuando o ano de 2000, em nenhum outro exerc-
cio desde ento a Emenda teria sido cumprida. Os recursos executados em Aes e Servios Pblicos de Sade foram, sob este critrio, persistentemente insuficientes: R$ 0,6 bi a menos em 2001, R$ 0,2 bi em 2002, R$ 1,4 bi em 2003 e R$ 0,7 bi em 2004, acumulando no perodo um dficit de recursos da ordem de R$ 2,9 bi, que deixaram de ser utilizados no cumprimento da EC 29.
Tal valor suficiente apenas para atender o critrio de base fixa isto, apenas se a execuo destes programas alcanar o elevado patamar de 98%. Observando o critrio de base mvel, seriam necessrios crditos adicionais a partir de R$ 1,5 bilho. Caso contrrio, esta diferena ser acrescida no dficit acumulado no cumprimento da Emenda 29, que alcanaria a marca de R$ 4,4 bilhes. Nesse sentido, merece meno o recente Acrdo n. 957/2005 do TCU, de 13 de julho. Neste documento, reafirmam-se alguns entendimentos do TCU em relao EC 29, dos quais destacam-se: 1) O mtodo considerado correto para o clculo do piso mnimo de aplicaes em Aes e Servios Pblicos de Sade exigido pela Emenda o chamado critrio de base mvel; 2) Os gastos realizados por meio do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, bem como os gastos do Programa Bolsa-Famlia, no devem ser considerados parte integrante dos recursos aplicados em Aes e Servios Pblicos em Sade; 3) O TCU reconhece que, de
TABELA 2 Execuo Oramentria em Aes e Servios Pblicos de Sade. Ministrio da Sade, 2000 a 2004 e estimativa para 2005
Em R$ bilhes correntes
Exec. Oramentria em Aes e Serv. Pblicos de Sade (a)1 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1
Exec. Oramentria em Aes e Serv. Pblicos de Sade (b)2 20,4 22,5 24,9 26,8 31,9 35,7
Base Fixa(c)3 19,3 21,8 23,8 26,7 30,8 34,9
Base Mvel(d)4 19,3 23,1 25,1 28,2 32,6 37,2
20,4 22,5 24,9 27,2 32,7

5
36,8
Fonte: SIAFI/SIDOR.
Segundo a definio das LDOs: Gastos Totais do Ministrio da Sade, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizaes de Dvida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Alm das excluses previstas na LDO, excluiu-se tambm nesta coluna as despesas com programas de transferncia direta de renda. Sob o enfoque de base fixa, o percentual de variao do PIB nominal aplicado sobre o valor mnimo de recursos calculado para o ano anterior. Sob o enfoque de base mvel, o percentual de variao do PIB nominal aplicado sobre o volume de recursos executado no ano anterior, exceto quando este for inferior ao piso mnimo calculado. Dados da Execuo para 2005 correspondem Dotao Inicial.
2 3
Para 2005 o quadro no parece promissor. A dotao inicial total do MS para o corrente exerccio de RS 40,5 bilhes. Excluindo-se os gastos com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizao da Dvida, e Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, temos uma primeira aproximao da dotao inicial para
Aes e Servios Pblicos de Sade: R$ 36,8 bilhes, de acordo com os critrios estabelecidos pela LDO. Entretanto, a dotao do MS prevista para financiar aes de transferncias diretas de renda de R$ 1,1 bilho. Excluindo-se tambm este valor, chegamos a uma dotao inicial lquida de R$ 35,7 bilhes.
acordo com os critrios reafirmados nesse Acrdo, a Emenda Constitucional n. 29 no foi cumprida pelo governo federal no ano de 2003. Mas considera que os recursos ausentes em 2003 foram adequadamente compensados pelos recursos excedentes em 2004, quando a EC 29 teria sido cumpri-
da; 4) O TCU tambm alerta a Presidncia de Repblica e o MS a respeito do srio risco de descumprimento Emenda no ano de 2005, uma vez que as dotaes iniciais do Ministrio de Sade so claramente insuficientes. Uma questo importante em relao a este ltimo ponto, que gerou muita polmica, foi o crdito adicional de R$ 1,2 bilho ao MS para o programa de transferncia direta de renda o Bolsa-Famlia. Embora tal recurso esteja suplementando a dotao oramentria do MS, ele no est resolvendo a insuficincia de recursos para o cumprimento da EC 29 em 2005 segundo a LDO, aes financiadas com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza no so consideradas Aes e Servios Pblicos de Sade. Alm disso, como visto antes, a Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade tambm no reconhece gastos com aes de transferncia direta de renda para fins de cumprimento da Emenda. Nesse sentido, seja por um ou por outro critrio, estes recursos adicionais no estaro contribuindo para a recomposio do oramento do MS para fins de cumprimento da Emenda Constitucional n. 29. Excetuando este crdito especfico, as outras do16
taes oramentrias do MS movimentam-se muito pouco. Realizando o mesmo exerccio da Tabela 2, desta vez para a dotao atual dados de 11 de novembro de 2005, da base de dados de execuo oramentria da COFF/Cmara e PRODASEN , constata-se que enquanto a dotao atual do MS passou de R$ 40,5 bilhes para R$ 42,0 bilhes, a dotao lquida para Aes e Servios Pblicos de Sade eleva-se apenas de R$ 35,7 bilhes para R$ 35,8 bilhes.
com detalhamento suficiente, o mesmo no acontece com os dados de estados e municpios. Nos anos 1990, foram realizados pelo IPEA17 alguns levantamentos dos gastos sociais estaduais e municipais, que eram feitos a partir da expanso de amostra levantada pelo Departamento de Contas Nacionais (DECNA) do IBGE. Com a implantao do Sistema de Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS) pelo MS, o setor passou a contar com uma confivel fonte de informao. Ainda assim, apesar da obrigatoriedade de alimentar a base de dados do SIOPS, tm-se problemas para uma melhor aferio
COM A IMPLANTAO DO SISTEMA DE ORAMENTOS PBLICOS DE SADE (SIOPS), O SETOR

PASSOU A CONTAR COM UMA CONFIVEL FONTE DE INFORMAO
dos gastos pblicos em sade. De qualquer forma, j foram progressos importantssimos vis a vis a situao existente nas dcadas anteriores. A partir dos dados de recente relatrio divulgado pelo SIOPS (SIOPS ,
2005), percebe-se que a im-
plantao da Emenda Constitucional n. 29 foi bem sucedida na busca do objetivo de elevar a partici-
COMO EST A DISTRIBUIO DO GASTO PBLICO COM SADE ENTRE AS TRS ESFERAS DE GOVERNO?
A contabilizao dos gastos pblicos no tarefa trivial. Se para o gasto federal, a partir dos ltimos anos, existem bases confiveis e
pao de estados e municpios, mas tambm que o seu desempenho na Unio confirmou as piores expectativas. Corrigindo pelo IGP mdio os valores encontrados pelo S IOPS, vemos que os recursos despendidos em Aes e Servios Pblicos de Sade pelo Governo Fe-
16
Alm disso, este crdito no constitui nem ao menos um acrscimo no total dos recursos para o Bolsa-Famlia uma vez que ao crdito realizado na parcela do programa contabilizada no MS correspondeu um idntico corte na parcela contabilizada no Ministrio do Desenvolvimento Social (BRASIL, 2005). E, pelo menos at o dia 11 de novembro, tal situao no se modificou. A esse respeito, ver FERNANDES et al. (1998).
17
31
deral mantiveram-se estagnados no perodo at 2003, quando ocorre uma significativa queda. J estados e municpios ampliaram seus gastos em torno de 25% aps a aprovao da Emenda. Observan-
do as trs esferas de governo em seu conjunto, o crescimento dos recursos atingia quase 10% em 2002, mas este avano foi quase todo comprometido pelo desempenho crtico realizado em 2003.
18
Em termos de percentuais do PIB, a despesa com Aes e Servios Pblicos de Sade das trs esferas tambm apresenta crescimento significativo no perodo. Porm, analisada por esta tica, a trajetria de crescimento dos gastos pblicos em Sade se apresenta um pouco mais fraca. O crescimento dos recursos aplicados por Estados e Municpios alcana o patamar de 38% e 35%, respectivamente, enquanto que os gastos do governo federal recuam, particular-
TABELA 3 Despesa com Aes e Servios Pblicos de Sade por Nvel de Governo, 2000 a 2003
R$ milhes de 2004, corrigidos pelo IGP mdio
2000
2001
2002
2003
2000
2001
2002
2003
Em R$ milhes de 2004 Unio Estados Municpios Total 34.246,7 10.623,9 12.458,5 57.329,3 34.266,4 12.609,0 14.132,4 61.007,8 33.227,9 13.848,0 15.795,4 62.871,3 29.735,8 13.373,2 15.554,8 58.663,6 100,0 100,0 100,0 100,0
ndice 2000 = 100 100,1 118,7 113,4 106,4 97,0 130,3 126,8 109,7 86,8 125,9 124,9 102,3
mente no ano de 2003. Ainda assim, o efeito consolidado das trs esferas de governo de um crescimento de mais de 11% nas aplicaes em Aes e Servios Pblicos de Sade. A implantao da EC 29 obteve impactos distintos em cada uma das trs esferas de governo. Deste modo, a composio do financia-
Fonte: SIOPS. Elaborao: DISOC/ IPEA.
TABELA 4 Despesa com Aes e Servios Pblicos de Sade por Nvel de Governo, em Percentual do Produto Interno Bruto, 2000 a 2003
2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003
mento pblico da Sade tambm se alterou nos ltimos anos. Os dados do SIOPS revelam que o gasto pblico total com o SUS atingiu em 2003 o equivalente a 3,45% do PIB. Nesse ano, a Unio respondeu por
Em % do PIB Unio Estados Municpios Total

Fonte: SIOPS.
ndice 2000 = 100 1,75 0,79 0,91 3,45 100,0 100,0 100,0 100,0 101,1 121,1 114,9 108,1 99,5 134,4 129,9 112,5 94,6 138,6 135,8 111,7
1,85 0,57 0,67 3,09
1,87 0,69 0,77 3,34
1,84 0,77 0,87 3,48
50,7% do total, os Estados por 22,8% e os Municpios por 26,5%. No ano de 1995, segundo dados estimados pelo IPEA, a situao era bastante diferente: os recursos da Unio respondiam por 63,0% dos recursos pblicos destinados sade, os Estados por 20,7% e os Municpios
18
Reconhece-se que o IGP apresenta grande sensibilidade s flutuaes do cmbio o que exige prudncia na observao dos dados para perodos que atravessaram choques cambiais, como os ocorridos nos anos de 1999 e 2002. Entretanto, a trajetria de reduo dos gastos do governo federal corroborada pela anlise em relao ao PIB necessrio lembrar que 2003 foi um ano recessivo e, nesse sentido, uma queda na participao percentual do PIB particularmente drstica.
por 16,4% (FERNANDES et al., 1998). Isto parece indicar

19
(2005) aponta que os gastos em Sade dos Estados e Distrito Federal, como percentual da receita vinculada pela EC 29, crescem de 7,1% em 2000 para 9,6% em 2003, em mdia. Patamar ainda bastante inferior aos 12% da receita vinculada estabelecidos pela Emenda. Em um outro trabalho, revela-se, por exemplo, que apenas 11 governos estaduais cumpriram a EC 29 de maneira inequvoca (SIOPS, 2005b).
20
A situao dos municpios parece mais consolidada. O percentual dos gastos em Sade dos municpios, frente receita vinculada, passa de 13,9% em 2000 para 17,4% em 2003 superando o patamar de 15% definido pela Emenda (SIOPS, 2005b). Em termos gerais, portanto, os governos municipais j se adequaram. Mas, em um universo de mais de 5 mil municpios, a fiscalizao dos atores sociais deve permanecer vigilante para encontrar e denunciar as prefeituras que se encontrarem irregulares em relao Emenda.
que a EC 29
trouxe, efetivamente, maior participao de Estados e Municpios no financiamento do SUS. Este movimento, entretanto, ainda no est completo. Os gastos dos governos estaduais com Aes e Servios Pblicos de Sade cresceram de maneira considervel, mas no o suficiente para cumprir os nveis exigidos pela EC 29. SIOPS
GRFICO 1 Participao da trs esferas de governo no gasto pblico em sade, 1995 (IPEA)
EVOLUO RECENTE DOS DISPNDIOS E DO FINANCIAMENTO FEDERAL DO SUS

O gasto do MS apresentou um comportamento irregular ao longo
Fonte: FERNANDES et al. (1998).
do perodo 1995-2004, tanto em relao ao seu valor global, quanto ao valor destinado, mais especificamente, ao financiamento das aes e servios de sade. A despesa com aes e servios de sade corresponde ao gasto total, menos as despesas com inativos e pensionistas os chamados Encargos Previdencirios da Unio (EPU) e os dispndios com encargos e servios da dvida interna e externa. So tambm excludos desse conceito, os gastos financiados
GRFICO 2 Participao das Trs Esferas de Governo no Gasto Pblico Total em Sade, 2003 (S IOPS)
Fonte: MS (SIOPS, 2005).
19 As diferenas entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo IPEA e pelo SIOPS, que no sero exploradas aqui, fazem com que as informaes no sejam comparveis de fato. A inteno de apresentar seus resultados lado a lado to-somente tentar caracterizar
tendncias gerais.
20 Tal afirmao no significa, necessariamente, que os outros 16 governos estaduais estejam irregulares. Como visto antes, a interpretao e implementao da Emenda 29 bastante complexa, dando margem a diversas interpretaes.
33
com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza (FCEP).

21
trabalho, entretanto, sero excludas tambm as despesas com programas de transferncia direta de renda o Bolsa-Famlia , em acordo com o prescrito pela Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade.
EPU mantiveram um patamar aproximado de R$ 3,2 bilhes, em termos reais, at 2000. Os encargos da dvida, por sua vez, foram bastante elevados, alternando valores na casa de R$ 1 bilho ou R$ 3 bilhes entre 1995 e 1998. A partir da, estas duas despesas apresentaram uma tendncia declinante. No caso dos EPU, o fluxo de novas aposentadorias, acelerado em um primeiro momento como uma reao defensiva frente s incertezas geradas pela Reforma da Previdncia, reduziu-se; no caso das despesas financeiras, estas voltaram a um patamar de normalidade,22 aps a amortizao do endividamento acumulado durante a crise de financiamento ocorrida em 1993 (ver Tabela 5). Analisando a trajetria do gasto total do MS, no perodo 1995 a 2004, verifica-se que h uma queda em 1996 e recuperao em 1997 ano de incio da CPMF quando atingiu o valor mais alto do perodo em termos reais, R$ 42,9 bilhes. Aps nova queda em 1998, os gastos se
Esse valor lquido que tem sido considerado oficialmente para efeito de verificao do cumprimento da EC 29 pelo Governo Federal. Neste
TABELA 5 Ministrio da Sade: Disponibilidade lquida para as Aes e Servios de sade, 1995-2004
Em R$ milhes de dez/2004, deflacionados ms a ms pelo IGP-DI
Ano
Gasto Total
EPU
Dvida
FCEP + Transf. Direta de Renda 0. 00,0 0. 00,0 0. 00,0 0. 00,0 0. 00,0 0. 00,0 1.765,4 0.680,4 0.411,4 1.183,4
Aes e Serv. Pbl. Sade 33.892,5 30.885,0 35.746,8 34.026,3 36.318,3 36.127,8 35.944,5 34.741,0 31.097,2 33.605,1
Aes e Serv.Pbl. Sade % do G. Total 82,2 86,3 83,2 86,9 90,1 90,8 86,9 89,3 90,0 88,3
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
41.252,0 35.798,1 42.980,1 39.162,5 40.312,4 39.789,6 41.350,6 38.882,5 34.557,9 38.067,1
3.643,3 3.677,2 3.591,2 3.900,4 3.687,3 3.566,7 3.269,2 2.949,1 2.569,7 2.770,2
3.716,1 1.235,8 3.642,1 1.235,9 0.306,9 00.95,1 0.371,6 0.511,9 0.479,6 0.508,4
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao IPEA/DISOC.
A magnitude dos recursos financeiros utilizados pelo MS para administrar e executar as aes e servios de sade isto , exclusive aqueles destinados amortizao de dvidas, ao pagamento de inativos
21
e os oriundos do Fundo de Combate Pobreza mais programas de transferncia direta de renda , oscilou entre 82% e 90,1% do total de gastos do Ministrio entre 1995 e 2004. Neste perodo, os dispndios com os
mantiveram estveis, em um patamar um pouco inferior ao de 1997, at 2001, quando ocorreu nova recuperao nos valores. Os anos de 2002 e 2003 apresentam quedas pronunciadas, sendo 2003 o pior ano
Criado em dezembro de 2000, o Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza tem como objetivo viabilizar a todos os brasileiros o acesso a nveis dignos de subsistncia e seus recursos sero aplicados em aes suplementares de nutrio, habitao, sade, educao, reforo de renda familiar e outros programas de relevante interesse social, voltados para a melhoria da qualidade de vida (Art. 1 da Lei Complementar n. 111, de 6 de julho de 2001).
22
Parte das operaes do MS realizada por meio de convnios e emprstimos junto a organismos internacionais. Esta modalidade de endividamento a chamada dvida contratual , que mantm os encargos financeiros do MS em um patamar reduzido, mas ainda significativo.
da srie em termos reais. Houve alguma recuperao em 2004, mas ainda insuficiente para recuperar o patamar atingido em 2001. A trajetria dos gastos em Aes e Servios Pblicos de Sade , entretanto, muito distinta da realizada pelos gastos totais do MS (ver Tabela 6). Os piores anos do perodo continuam sendo os de 1996 e de 2003, mas no ano de 1996 que se
tm o menor volume de gastos em Aes e Servios Pblicos de Sade. O ano de 1997, que apresenta maior volume de gastos totais, teve essa performance fortemente influenciada pela amortizao da dvida contrada antes junto ao FAT. Os anos que, de fato, revelam o maior patamar de gastos totais em Aes e Servios Pblicos de Sade correspondem ao trinio 1999-2001.
de 2001 e 2002, em ritmo inferior ao da populao, faz com que a participao das Aes e Servios Pblicos de Sade no PIB cresa enquanto o seu valor per capita diminui.
FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DO MINISTRIO DA SADE

A Tabela 7 mostra quais so as principais fontes de recursos do MS e como a participao dessas fontes varia ao longo do perodo. A primeira constatao que pode ser feita, a partir das Tabelas 7 e 8, e do Grfico 3, que as participaes relativas
TABELA 6 Ministrio da Sade: Gasto em Aes e Servios Pblicos de Sade, Per Capita e Proporo do PIB, 1995-2004
R$ milhes(1) Constantes Dez/2004 33.892,5 30.885,0 35.746,8 34.026,3 36.318,3 36.127,8 35.944,5 34.741,0 31.097,2 33.605,1 ndices (1995=100) 100,0 091,1 105,5 100,4 107,2 106,6 106,1 102,5 091,8 099,2 Per capita R$ de Dez/2004 213,1 191,5 218,7 205,4 216,3 212,3 208,5 197,0 173,7 185,1
Ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
% PIB 1,90 1,59 1,78 1,67 1,88 1,87 1,90 1,88 1,75 1,82
das diferentes fontes no financiamento das despesas do MS no apresentam um padro estvel, com flutuaes intensas na distribuio entre elas. S a partir de 2000, percebe-se maior estabilidade, com variaes mais sutis na sua composio. As contribuies sociais, tomadas no seu conjunto, so responsveis por parcela maior do financiamento do MS. A participao relativa dessas fontes no gasto total do MS oscilou entre os 63% de 1996 e os 87% de 2004 (ver Tabela 8). As contribuies da Seguridade Social COFINS e CSLL apresentam trajetria errtica: no incio do perodo atin-
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC. (1) Valores deflacionados ms a ms pelo IGP/DI.
Mas, ao retomarmos a anlise utilizando os valores per capita, o ano de 1997 volta a se apresentar como o de melhor desempenho. Os dispndios do MS com Aes e Servios Pblicos de Sade oscilaram entre R$ 218,7 maior valor , em
1997, e R$ 173,7 menor valor em 2003. Como percentual do PIB, a maior participao alcanada foi de 1,90 % em 1995 e 2001. Porm, necessrio apontar o efeito da estagnao econmica sobre os indicadores: o baixo crescimento do PIB nos anos
giam, respectivamente, 49% e 20% do total da despesa, caindo, a partir da, at 1999. A COFINS, aps elevar sua participao nos anos de 2000 e 2001, para um patamar prximo a 40%, atingiu o seu menor nvel de participao em 2002 e 2003 em
35
TABELA 7 Ministrio da Sade: Distribuio do Gasto, segundo a Fonte dos Recursos, 1995-2004
Em R$ bilhes de dez/2004, deflacionados ms a ms pelo IGP-DI.
1995 Recursos Ordinrios Ttulos Resp. Tesouro Nacional Operaes Crdito Internas - Moeda Operaes Crdito Externas - Moeda Recursos Diretamente Arrecadados Contribuies Sociais 01,3 01,1 03,2 00,4 01,0 28,6
1996 00,1 01,2 03,0 00,3 00,9 22,7 07,4
1997 00,4 01,2 00,0 00,2 01,0 31,4 08,3
1998 4,2 0,2 0,0 0,4 1,0 27,8
1999 5,9 0,3 0,0 0,6 1,4 25,2
2000 2,1 0,3 0,0 1,0 1,3 32,4
2001 5,9 0,4 0,0 0,9 1,3 30,7
2002 4,0 0,5 0,0 0,7 1,0 30,6
2003 4,5 0,2 0,0 0,4 0,8 28,0
2004 2,7 0,0 0,0 0,3 0,8 33,2
Contrib. Social Lucro PJ Contrib. Social p/ Financ. Segurid. Social Contrib. Prov. s/ Mov. Financeira
Fundo de Estabilizao Fiscal Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza Demais Fontes TOTAL
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.
08,3 20,3 00,0

04,9 00,0 00,7 41,3
3,1 10,2 14,5

5,2 0,0 0,3 39,2
5,4 10,7 9,1

5,7 0,0 1,2 40,3
4,9 15,0 12,5

0,0 0,0 2,7 39,8
2,9 16,3 11,4

0,0 1,8 0,5 41,4
9,2 7,5 14,0

0,0 0,7 1,4 38,9
9,5 7,3 11,2

0,0 0,0 0,7 34,6
12,4 9,6 11,2

0,0 0,3 0,7 38,1
15,3
00,0 06,3 00,0 01,3 35,8
11,1 12,0
08,4 00,0 00,3 43,0
TABELA 8 Ministrio da Sade: Distribuio Percentual das Fontes de Recursos, 1995-2004

1995 Recursos Ordinrios Ttulos Resp. Tesouro Nacional Operaes Crdito Internas - Moeda Operaes Crdito Externas - Moeda Recursos Diretamente Arrecadados Contribuies Sociais 3,2 2,6 7,6 1,1 2,4 69,4 1996 0,2 3,3 8,3 0,9 2,5 63,4 1997 1,0 2,8 0,0 0,5 2,4 73,1 1998 10,8 0,5 0,0 1,1 2,6 71,1 1999 14,7 0,8 0,0 1,4 3,5 62,5 2000 5,2 0,7 0,0 2,6 3,2 81,5 2001 14,3 0,9 0,0 2,1 3,1 74,1 2002 10,3 1,3 0,0 1,8 2,6 78,7 2003 13,1 0,5 0,0 1,1 2,3 80,9 2004 7,1 0,0 0,0 0,7 2,2 87,2
Contrib. Social Lucro PJ Contrib. Social p/ Financ. Segurid. Social Contrib. Prov. s/ Mov. Financeira
Fundo de Estabilizao Fiscal Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza Demais Fontes TOTAL
20,2 49,2 0,0

12,0 0,0 1,8 100,0
20,8 42,6 0,0

17,7 0,0 3,7 100,0
19,3 25,9 27,8

19,5 0,0 0,7 100,0
8,0 26,0 37,1

13,3 0,0 0,7 100,0
13,3 26,6 22,6

14,2 0,0 3,0 100,0
12,3 37,7 31,5

0,1 0,0 6,8 100,0
7,1 39,5 27,6

0,0 4,3 1,2 100,0
23,5 19,2 36,0

0,0 1,7 3,5 100,0
27,4 21,1 32,4

0,0 0,0 2,2 100,0
32,7 25,1 29,4

0,0 0,9 1,9 100,0
GRFICO 3 Participao de CPMF e FSE/FEF nos Gastos Totais do Ministrio da Sade, 1995-2004
torno de 20% , atingindo 25% em 2004. A CSLL realizou um movimento contrrio nos ltimos anos: depois de apresentar a menor participao no ano de 2001 apenas 7,1% aumentou fortemente sua importncia, atingindo patamares inditos de participao 27,4% em 2003 e 32,7% em 2004. A CPMF, por sua vez, surgiu em 1997 j como a principal fonte de financiamento do MS. Atingiu 37% de participao no ano seguinte e, aps algumas flutuaes, no ltimo trinio financia em torno de 30% do total dos gastos do MS. Outra importante fonte de financiamento do MS, no perodo, foi o Fundo Social de Emergncia (FSE), posteriormente transformado no Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF). A participao desta fonte na primeira metade do perodo analisado signi-
ficativa, variando entre 12% e 19,5%. Como seus recursos eram originados da desvinculao de receitas seria importante visualizar em que proporo os recursos desvinculados retornaram rea de Sade, embora apenas um olhar sobre o conjunto da Seguridade Social, e no apenas sobre a Sade, permitiria avaliar se o FSE/FEF foi adequadamente devolvido rea social. O FSE/FEF foi reformulado no ano 2000, passando a ser denominado Desvinculao das Receitas da Unio (DRU). Embora a atual designao seja mais sincera que as anteriores, a nova sistemtica de funcionamento tornou a anlise da execuo oramentria menos transparente. Os recursos desvinculados pela DRU no integram uma fonte de recursos especfica, como no caso do FSE/FEF. Ao invs disso, so exe-
cutados por meio da fonte Recursos Ordinrios. At a criao da DRU, a fonte Recursos Ordinrios era responsvel por expressar, na execuo oramentria, os recursos oriundos de impostos gerais no caso, principalmente, Imposto de Renda e IPI. A partir de 2000, entretanto, no mais possvel distinguir, para determinada rea ou programa, qual parcela de recursos originria de impostos gerais, e qual parcela originria da Desvinculao, uma vez que ambas agora compem, combinadas, a mesma fonte Recursos Ordinrios. nesse contexto que deve ser qualificada, a partir de 2000, a participao da fonte Recursos Ordinrios. Embora essa fonte mantenha os percentuais significativos atingidos em 1998 e 1999, a partir de 2000 ela incorpora tambm os recursos
37
do antigo FSE/FEF. Ou seja, o volume de recursos aplicados pela fonte Recursos Ordinrios no MS, a partir de 2000, deve ser analisado levando em conta no apenas a participao anterior desta fonte, mas tambm a parcela que cabia ao FSE/FEF. Nesse sentido, a observao do Grfico 3 parece tornar claro que o aporte dos Recursos Ordinrios ao financiamento do MS, aps 2000, no mantm o grau de participao antes observada para essa fonte e o FSE/FEF o que indica que ou os recursos dos impostos gerais ou os recursos da Desvinculao, ou ambos, tem tido a sua destinao ao MS reduzida.
23
lhes para os demais anos da srie, os recursos totais do MS, aps o acrscimo da CPMF, seriam muito superiores aos efetivamente observados: R$ 47,8 bilhes em 1997, R$ 48,3 bilhes em 2000, R$ 49,8 bilhes em 2002 e R$ 47,0 bilhes em 2004. Sobre 2004, interessante notar tambm o crescimento na participao das contribuies sociais, paralela a uma reduo das demais fontes um provvel reflexo da recente elevao na arrecadao da COFINS.
de algumas tendncias importantes, conforme revelado pelas Tabelas 9 e 10 e pelo Grfico 4. Percebe-se, no perodo, uma reduo no volume de gastos com Pessoal, que pode ser explicada por uma conjuno de fatores a conteno de salrios devido aos longos perodos sem reajustes a que foi submetido o servidor pblico; a migrao precoce para a inatividade devido s incertezas geradas pela Reforma da Previdncia; e a no-substituio de recursos humanos transferidos para estados e municpios. Os gastos na rubrica de Outras Despesas Correntes onde so registrados, entre outras despesas, os pagamentos realizados diretamente a prestadores de servios de sade , reduzem-se muito, como conseqncia da descentralizao das polticas de Sade. As Transferncias a Municpios realizam um crescimento impressionante entre 1996 e 1999 sob a NOB 01/96 , estabilizando-se a partir da em um patamar elevado
A anlise dos gastos do MS pela tica das fontes de financiamento tambm permite demonstrar que a introduo da CPMF em 1997 contribuiu muito mais para estabilizar o patamar de recursos oramentrios do MS do que para efetivamente elevlo (ver Grfico 3). Isto porque as outras fontes que por tradio financiavam o MS realizaram uma clara trajetria de acomodao, reduzindo os seus aportes. A ttulo de exemplo, recuperando os valores apresentados na Tabela 7, vemos que, se mantidos os montantes que as outras fontes aportavam em 1996 R$ 35,8 bi-
OU OS RECURSOS DOS
IMPOSTOS GERAIS OU OS RECURSOS DA DESVINCULAO, OU AMBOS, TEM TIDO A SUA DESTINAO AO MS REDUZIDA
EVOLUO DO GASTO SEGUNDO A CATEGORIA ECONMICA DA DESPESA

A anlise da evoluo do gasto do MS segundo categoria econmica da despesa permite a verificao
de recursos. Apesar da importncia da NOB 01/9324 para o avano da descentralizao, foi sem dvida a aprovao da NOB 01/96 que intensificou tal processo, sobretudo por meio dos repasses do Piso da Ateno Bsica
23
Mais uma vez, seria necessrio um olhar panormico sobre a Seguridade Social para verificar se esta tendncia especfica ao setor Sade, ou se ocorre neste momento tambm em outras reas sociais. Desde logo, entretanto, pode ser enfatizado que, conforme trabalho realizado pela Consultoria de Oramentos da Cmara dos Deputados Ncleo Previdncia, Assistncia e Trabalho , a DRU retirou em 2002 R$ 20,1 bilhes da Seguridade Social. Entretanto, apenas R$ 15,1 bilho foi devolvido por meio da execuo da fonte Recursos Ordinrios (BRASIL, 2003).
24
At janeiro de 1997, 3.127 municpios, representando 62,9% do total, haviam se habilitado a alguma das formas de gesto estabelecidas pela NOB 01/93. Desses 3.127 municpios, 2.367 foram habilitados gesto Incipiente (75,7%), 616 (19,7%) gesto Parcial e 144 (4,6%) gesto Semiplena. (BRASIL, 1999).
PAB Fixo , e dos repasses destinados a programas incentivados PABvarivel. Tambm cresceu o nmero de municpios que se habilitaram gesto plena de seus sistemas municipais.25 Estes dois movimentos constituem a principal explicao para o significativo incremento dos repasses do MS para a esfera municipal, que saltam de R$ 3,8 bilhes em 1996 para R$ 12,1 bilhes em 1999. O repasse dos recursos financeiros para a gesto estadual teve, no incio, comportamento mais est-
vel e modesto. Em 1999, por exemplo, alcanou a cifra de R$ 1,7 bilho. Isso pode ser explicado, por um lado, pela tendncia municipalista observada no processo de descentralizao na sade sob as NOBs 01/93 e 01/96 e, por outro, pelo fato de que os estados estavam mais reticentes na assuno das responsabilidades inerentes gesto descentralizada.26 Somente a partir de 2001 verifica-se um crescimento mais intenso nas Transferncias a Estados e DF, refletindo as mudan-
as na concepo do papel a ser exercido pelos estados na implementao do SUS consolidadas na NOAS 01/2000. As despesas com Inativos e Pensionistas, que alcanaram nveis elevados no incio do perodo, comeam a ser reduzidas a partir de 1999, assim como os gastos com juros e amortizao de dvidas. Chama a ateno, tambm, o baixo patamar de Investimentos realizados diretamente27 pelo MS.
TABELA 9 Ministrio da Sade: Gasto Total segundo Categoria Econmica, 1995-2004

Em R$ bilhes de dez/2004, deflacionados ms a ms pelo IGP-DI
1995 Pessoal Outras Despesas Correntes Investimentos Amortizao, Juros e Encargos Dvida Inativos e Pensionistas Transf. Estados e DF Transf. Municipios Outros TOTAL
1996 5,9 19,9 0,2 1,2 3,7 0,5 3,8 0,6 35,8
1997 5,7 22,5 0,3 3,6 3,6 0,9 5,5 0,8 43,0
1998 5,0 16,6 0,3 1,2 3,9 1,3 9,4 1,4 39,2
1999 5,0 15,8 0,3 0,3 3,7 1,7 12,1 1,4 40,3
2000 4,9 13,4 0,6 0,1 3,6 3,1 12,7 1,3 39,8
2001 4,5 12,7 0,5 0,4 3,3 4,6 14,2 1,2 41,4
2002 4,7 11,4 0,3 0,5 2,9 4,3 13,5 1,3 38,9
2003 4,3 9,1 0,3 0,5 2,6 5,1 11,9 1,0 34,6
2004 4,3 7,3 0,5 0,5 2,8 7,6 13,9 1,2 38,1
6,8 22,6 0,6 3,7 3,6 1,1 2,2 0,6 41,3
Apesar de publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 foi implementada somente a partir de janeiro de 1998. De janeiro de 1998 a abril de 1999, 5.222 municpios (quase 95% do total) estavam habilitados em alguma das duas novas formas de gesto descentralizada: 4.752 (86,3% do total) estavam habilitados como gestores da Ateno Bsica e 470 (8,5% do total) habilitados como gestores Plenos do sistema municipal de sade (BRASIL, 1999). At abril de 1999, poucos estados estavam habilitados nas novas condies de gesto estabelecidas pela NOB 01/96. Alagoas habilitouse na gesto Plena do sistema e o Distrito Federal, Minas Gerais, So Paulo, Rio Grande do Sul e Bahia na condio de gesto Avanada do sistema estadual. O Rio Grande do Sul estava solicitando a mudana da gesto Avanada para Plena e o Paran, Santa Catarina e Par, solicitando a habilitao na gesto plena (BRASIL, 1999). necessrio lembrar que, alm destes investimentos realizados diretamente pela Unio, parcela dos recursos transferidos a Estados e municpios se destina a programas de investimento a serem realizados por estas esferas.
27 26
25
39
TABELA 10 Ministrio da Sade: Distribuio Percentual do Gasto Total segundo Categoria Econmica, 1995-2004
1995 Pessoal Outras Despesas Correntes Investimentos Amortizao, Juros e Encargos Dvida Inativos e Pensionistas Transf. Estados e DF Transf. Municipios Outros TOTAL
1996 16,6 55,5 0,6 3,5 10,3 1,3 10,6 1,6 100
1997 13,2 52,3 0,8 8,5 8,4 2,1 12,9 1,8 100
1998 12,8 42,4 0,8 3,2 10,0 3,3 24,0 3,6 100
1999 12,3 39,3 0,7 0,8 9,1 4,3 30,0 3,5 100
2000 12,4 33,8 1,6 0,2 9,0 7,8 32,0 3,2 100
2001 10,9 30,7 1,2 0,9 7,9 11,2 34,4 2,8 100
2002 12,1 29,3 0,7 1,3 7,6 11,0 34,7 3,3 100
2003 12,3 26,2 0,8 1,4 7,4 14,8 34,3 2,8 100
2004 11,4 19,2 1,2 1,3 7,3 20,0 36,4 3,1 100
16,6 54,8 1,4 9,0 8,8 2,6 5,3 1,6 100
A expresso financeira da descentralizao se torna ainda mais clara no Grfico 6, quando se compara a evoluo da participao conjunta dos principais gastos do MS executados
diretamente Pessoal, Outras Despesas Correntes e Investimentos com a trajetria das Transferncias a estados e municpios. Em 1995, as primeiras respondiam por 72,7 % do or-
amento do MS, enquanto as transferncias a outras esferas de governo representavam apenas 7,9%. Em 2004, os percentuais encontrados so de 31,8% e 56,5%, respectivamente.28
GRFICO 4 Descentralizao dos gastos do MS: comparao entre a participao percentual das aplicaes diretas do MS e os recursos transferidos a outras esferas de governo, 1995-2004
28
A soma dos dois percentuais no alcana 100% porque algumas despesas do MS como Amortizao e Juros da Dvida, Inativos e Pensionistas, e Transferncias a Instituies Privadas, foram excludas deste exerccio grfico, para melhor efeito didtico.
CONSIDERAES FINAIS
Os principais pontos destacados neste artigo foram:
Seguridade Social para a sade. Com o aumento das despesas previdencirias, a sade perde espao na distribuio dos recursos da Seguridade, sendo feita outra tentativa, atravs da CPMF, de garantir financiamento pra esse setor. Contudo, a Emenda Constitucional 29 (EC 29), de agosto de 2000, a busca mais direta de vincular recursos oramentrios para
Explorou-se tambm as controvrsias a respeito da aplicao da EC 29, especificamente para o caso do Governo Federal. Se aplicados os entendimentos propostos pela Resoluo 322 do CNS, conclui-se que a Unio no vem cumprindo de maneira adequada a Emenda. Por outro lado, os variveis entendimentos expressos na LDO garantem a legalidade da atuao da Unio. Para 2005, tais problemas continuam pelo menos at o momento de concluso deste trabalho.
Os modelos de financiamento
da sade vm passando por alteraes em todo o mundo. Nos pases desenvolvidos, de modo geral, a maior parte do financiamento provm de fontes pblicas (sendo uma das excees os Estados Unidos). Na Amrica Latina, predominam sistemas mais segmentados, com menor participao do setor pblico.
O sistema de sade brasileiro

uma mistura de quatro segmentos: o SUS, universal, gratuito e financiado por recursos pblicos; o segmento dos planos e seguros de sade, financiado por recursos das famlias e/ou dos empregadores; o segmento dos servidores pblicos, de acesso restrito a essas clientelas, financiado parte com recursos pblicos e parte com recursos dos prprios servidores; e o segmento dos prestadores privados autnomos, com financiamento via pagamento no ato. a sade, atravs da aplicao de um montante mnimo.
A INTRODUO DA CPMF CONTRIBU

MUITO MAIS PARA ESTABILIZAR O PATAMAR DE RECURSOS ORAMENTRIOS DO
Dados publicados recentemente pelo SIOPS revelam crescimento dos gastos realizados pelo conjunto de Unio, Estados e Municpios com Aes e Servios Pblicos de Sade isto, apesar da reduo observada nos dispndios da Unio em 2003. Ressalte-se tambm que, embora os gastos dos governos estaduais com Aes e Servios Pblicos de Sade tenham crescido de modo considervel, ainda no alcanaram os nveis exigidos pela EC 29.
MINISTRIO DA SADE QUE PARA EFETIVAMENTE ELEV-LO
A EC 29 expressa, entre outros

objetivos, a preocupao com garantir um aumento da participao de estados e municpios no financiamento de aes e servios pblicos de sade. Do lado federal, ela virtualmente congelou os recursos federais para a rea de sade, em termos de participao no PIB.
Analisando o gasto do MS, verificamos que este apresenta um comportamento irregular ao longo do perodo 1995-2004, com queda em 1996, recuperao em 1997 ano de incio da CPMF , e nova queda em 1998, mantendo-se os gastos estveis nesse patamar at 2001. Os
Pelo lado do financiamento pblico, observa-se, que, desde a Constituio Federal de 1988, houve uma preocupao em buscar garantir recursos para a sade inicialmente atravs da busca de garantir uma aplicao mnima dos recursos da
41
anos de 2002 e 2003 apresentaram nova queda nos gastos, e a recuperao de 2004 foi apenas parcial.
REFERNCIAS
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Analisando as fontes de financiamento dos gastos federais, observamos que as contribuies sociais, em seu conjunto, so responsveis pela maior parcela do financiamento do MS e elevam ainda mais sua participao em 2004. Contudo, individualmente, a CPMF a principal fonte de financiamento do MS exceo feita ao ano de 2004, quando foi superada pela CSLL. A anlise dos gastos desse ministrio permite demonstrar que a introduo da CPMF contribui muito mais para estabilizar o patamar de recursos oramentrios do mesmo que para efetivamente elev-lo.
DEPUTADOS. EC n.
29: valor mnimo a ser aplicado em aes e servios pblicos de sade interpretaes controversas e suas implicaes no Oramento da Unio. BRASIL. CMARA DOS DEPUTADOS. Suplementao do Bolsa-Famlia da Sade: PLN n. 02/2005. (Nota Tcnica 03/2005). Braslia, DF: Consultoria de Oramentos e Fiscalizao Financeira da Cmara dos Deputados (COFF)/Cmara dos Deputados, 2005. BRASIL. CMARA
DOS
Por fim, ao analisar os gastos

do MS por categoria econmica, percebe-se o impacto da descentralizao nas finanas do Ministrio. As transferncias para municpios crescem rapidamente a partir de 1997 sob o efeito da NOB 01/96 , enquanto que as transferncias para Estados e DF crescem a partir de 2001, com a NOAS 01/2000. Juntas, as transferncias a governos subnacionais alcanam 56,5% dos gastos do MS em 2004.
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SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
A interveno do Poder Judicirio no setor de sade suplementar tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistncia sade no Brasil1
The intervention of the Judicial Power in the private health sector advanced granting as a health assistance guarantee instrument in Brazil
Maria Hildete S. C. Souza2, Ligia Bahia3, Maria Lcia W. Vianna4, Mrio Scheffer5, Andrea Salazar6 & Karina B. Grou7
RESUMO
O objetivo deste estudo foi investigar e contextualizar algumas relaes conflituosas no mercado de planos e seguros de sade, sob a tica de solues judiciais singulares para estes conflitos de interesse. Esta questo vem sendo investigada por diversos pesquisadores que observam o protagonismo do Poder Judicirio e a garantia dos direitos sociais. Por um lado, um reforo da lgica democrtica e, por outro, uma interveno concorrencial com outras instncias polticas e legislativas. A este protagonismo, com sua interveno no mbito das relaes sociais e polticas, os cientistas sociais descrevem como um fenmeno de Judicializao, que diz respeito a uma transformao das normas e das formas de atuao dos membros do Poder Judicirio, colocando-os frente escolha entre exercer um ativismo judicial diante das demandas advindas do recrudescimento da chamada questo social ou manterem sua clssica postura de neutralidade poltica. Este fenmeno tem origem comum ao movimento de constitucionalizao do direito ordinrio, porm, o que mudou foi a infiltrao de princpios de justia social onde havia o imprio da lei. Na perspectiva de descrever a interveno judiciria nos conflitos inerentes ao setor de sade suplementar, a anlise de seiscentas e onze decises judiciais permitiu demonstrar que o Poder Judicirio tem agido no sentido de conceder, ou mesmo de garantir, o direito cobertura reclamada. Tm validado o direito sade, tanto no sentido de preservar a vida humana numa situao dramtica, quanto tem garantido o direito em casos de permanncia em planos de sade, reajustes, carncias, entre outros itens. O fato deste comportamento do Judicirio como aliado do
Este trabalho se baseia na dissertao de mestrado apresentada por Maria Hildete Souza ao Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESC), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sob orientao da Profa Dra Ligia Bahia, em setembro de 2005. Laboratrio de Economia Poltica da Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro, Brasil. Ncleo de Estudos de Sade Coletiva e Laboratrio de Economia Poltica da Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Instituto de Economia e Laboratrio de Economia Poltica da Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Pela Vidda/SP & CNS. Consultora jurdica. Consultora jurdica.
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A interveno do Poder Judicirio no setor de sade suplementar tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistncia sade no Brasil
cliente em posio de vulnerabilidade, tem trazido para a superfcie do debate regulatrio, questes envolvendo demandas que se repetem na justia. No da natureza do Poder Judicirio criar direito, porm, tem funcionado como mecanismo de afirmao e vocalizao social, por maior abrangncia do escopo dos contratos privados de assistncia sade. PALAVRAS-CHAVE: Sade Suplementar; Planos de Pr-Pagamento em Sade; Seguro Sade; Poltica legislao & jurisprudncia; Poder Judicirio.
ABSTRACT
This study refers to the investigation and context of how conflicts of interest within the private health insurance market are solved by means of judicial decisions in Brazil. The increasing demand for judicial solutions and the consequent notability of the Judicial Power is interpreted, by different researchers, both as a reinforcement of democratic founded values, and as a strategy to compete with other political and legislative institutions. According to social scientists, the increasing intervention of the Judicial Power within the social and political arena is characterized by the alteration of its norms, as well as its usual way of acting, when facing the choice between advocating in favour of social demands for whom the judicial pathway has proved to be a potential means for social changes or assuming its traditional neutral political position. Such strengthening of the Judicial Power in the mediation of social relations originated, along with the movement for the review of ordinary laws based on constitutional principles, during the second half of the 80s in Brazil, favouring the principles of social justice instead of the strict observation of lawful statements. Within the perspective of describing the intervention of the Judiciary Power in the conflicts inherent to the private health sector, the analysis of 611 judicial decisions enabled the demonstration that the Judiciary Power has been granting, or even assuring, the right to the claimed coverage. It has been validating the right to health, not only in the preservation of human life in a dramatic situation, but also assuring the right to permanence in health plans, readjustment, grace periods, amongst other items. The fact is that this behaviour of the Judiciary Power, as an ally to client in a vulnerable position, has been bringing to surface the regulating debate, issues involving demands repeated in court. I.e., on one hand, it is not the Judiciary Powers nature to create a right, however, it has been working as a mechanism of social affirmation and verbalization, for a greater inclusion in the scope of private healthcare contracts. KEYWORDS: Supplemental Health; Prepaid Health Plans; Insurance, Health; Politics law & jurisprudence; Judicial Power.
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INTRODUO
Este texto est dividido em duas partes. Na primeira, revisaremos alguns autores caros ao estudo da Judicializao, acentuando a transformao do papel do Poder Judicirio entre os Poderes Republicanos, migrando, ao longo do tempo, de uma posio perifrica e neutra, para um rasgo de ativismo poltico quando confrontado com questes sociais advindas tanto do desabastecimento de polticas sociais pblicas, quanto das relaes assimtricas provenientes do campo dos mercados. Na segunda parte, analisaremos este protagonismo do Poder Judicirio na garantia dos direitos sociais. Para tanto, examinaremos aes judiciais singulares, promovidas por clientes de planos privados de sade, coletadas pelo observatrio jurdico do Laboratrio de Economia Poltica da Sade (LEPS) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Por fim, de um lado alguns autores apontam um risco na arena regulatria diante da presena plural de vrias instncias com poder de influir no marco da regulamentao; por outro lado, esta busca de solues judiciais abre possibilidades de que esta pluralizao institucional produza uma ao sinrgica entre os agentes envolvidos, capaz de traduzir-se em benefcio coletivo.
dos tribunais. De certa maneira as exigncias dos diferentes contextos histricos coloca os tribunais frente escolha entre exercer um ativismo judicial, diante das demandas advindas do recrudescimento da chamada questo social, ou manter sua clssica postura de neutralidade poltica. Tanto um aspecto quanto o outro, ativismo ou neutralidade, tm um preo a ser pago. O preo da neutralidade e omisso frente ao vigor das demandas sociais co-
sociais e polticas, os cientistas sociais costumam descrever como fenmeno da judicializao. Esse fenmeno da judicializao das relaes sociais tem origem comum com o movimento de constitucionalizao do direito ordinrio. O que mudou foi a infiltrao de princpios de justia social onde havia o imprio da lei. Entretanto, o desempenho dos tribunais no depende s de fatores polticos, no depende s de legitimidade, capacidade ou independncia. Este desempenho, tanto o miditico quanto aquele de rotina, guarda relao com outros fatores: com o nvel de desenvolvimento do pas, e sua posio no sistema de economia mundializado; com a cultura jurdica dominante, associada aos grandes sistemas ou famlias de direito; com o processo histrico, por meio do qual essa cultura jurdica emergiu e se desenvolveu; e com a propenso litigiosa da sociedade estudada, associada aos meios e
O QUE MUDOU FOI

A INFILTRAO DE PRINCPIOS DE JUSTIA SOCIAL ONDE HAVIA O IMPRIO DA LEI
locava-o no risco da inutilidade institucional, tornando-o obsoleto para influir nos processos decisrios. O preo do ativismo poltico chama para si questionamentos a respeito de sua legitimidade, capacidade e independncia frente aos demais Poderes Republicanos, ao mesmo tempo em que o fortalece enquanto instncia representacional. A este protagonismo do Poder Judicirio enquanto espao representacional no mbito das relaes
recursos, formais e informais, de resoluo de litgios em determinada cultura (SANTOS, 1996). Portanto, uma anlise do sistema judicirio no deve prescindir de abordar uma periodizao do desempenho judicial de rotina ou de massa, e dos fatores sociais, econmicos, polticos e culturais que condicionam, historicamente, o mbito e a natureza da judicializao. Santos distinguir trs grandes variaes neste significado socio-
BREVE REVISO HISTRICA DO PAPEL DESEMPENHADO PELO PODER JUDICIRIO

Uma srie de fatos colaborou nessa rotao na postura poltica
poltico da funo judicial nas sociedades modernas: o perodo do Estado Liberal; o perodo do Estado-Providncia e o perodo atual, ao qual designa como perodo da crise do Estado-Providncia. O perodo do Estado liberal iniciase no sculo XIX e se estende at a Primeira Guerra Mundial. Sua longa durao histrica tornou-o particularmente importante para a consolidao do modelo judicial moderno. Com uma clara delimitao de fronteiras para a ao judicial consubstanciada principalmente no fato de os tribunais estarem circunscritos aos parmetros da lei princpio da legalidade acabou influindo para que esses ficassem margem do processo de exploso de conflituosidade social desse perodo, pois seu mbito funcional se limitava microlitigiosidade interindividual, e no macrolitigiosidade social (SANTOS, 1996). No perodo ps-Segunda Guerra Mundial, consolida-se nos pases centrais uma nova forma poltica do Estado: o Estado-providncia, o Welfare State, que emerge na esteira das lutas do movimento operrio. Esta publicizao da esfera da vida privada, agora sob a jurisdio da administrao publica do Estado, passa, tambm, a regular a economia em todos os seus aspectos. Inclusive o prprio mercado de trabalho, regulado por direito especial o direito do trabalho. Para cumprir as metas de regular a eco-
nomia e administrar o social, o governo comea a demandar, do Legislativo, uma enorme produo de leis de alcance especfico. Para CAPPELLETTI (apud WERNECK VIANNA, 1999), em razo dessa crescente necessidade de produo legislativa ocorre o fenmeno de overload do Parlamento. Ou seja, os parlamentos perdem a capacidade de responder, a tempo e com competncia tcnica, s complexas questes envolvidas nas tentativas de orga-
A elevao dos direitos sociais e econmicos a direitos constitucionais direito ao trabalho e ao salrio justo, segurana no emprego, sade, educao, habitao, segurana social significa, entre outras coisas, a juridificao da justia distributiva. A emergncia dos movimentos sociais em luta por direitos , em parte, a causa desta proliferao normativa do Estado Social. A diferenciao entre conflitos individuais e coletivos torna-se difcil, pois os interesses individuais emergem associados a interesses coletivos. As respostas que o Poder Judicirio deu a este fenmeno incluram reformas, tais como: informalizao da justia; reaparelhamento dos tribunais, em recursos humanos e infra-estruturais, inclusive com a informatizao e a automatizao da justia; criao de juizados especiais para as pequenas causas, tanto em matria civil como criminal; insero de novos e alternativos mecanismos de resoluo de con-
A ELEVAO DOS DIREITOS

SOCIAIS E ECONMICOS A DIREITOS CONSTITUCIONAIS SIGNIFICA, ENTRE OUTRAS COISAS, A JURIDIFICAO DA JUSTIA DISTRIBUTIVA
nizar o capitalismo, e assim transferem, para o Executivo, grande parte de sua atividade. Diante do enorme empreendimento de regular, a um s tempo, os fluxos das variveis econmicas e da ordenao do social, o desafio do Estado Social foi sincronizar o seu agir, com a temporalidade desses dois processos. Ou seja, com o temporrio, o provisrio, o incerto, confundindo o tempo do direito, assim criado, com o da poltica.
flitos mediao, negociao, arbitragem; diversas reformas processuais aes populares, tutela de interesses difusos, ao civil pblica. A exploso de litigiosidade concedeu maior relevo aos tribunais. Os diferenciais entre a demanda e a capacidade de oferta de tutela judicial, porm, questionam a efetividade e as possibilidades de acesso tutela judicial. Durante as dcadas de 1970 e 80 emergiriam as primeiras manifesta-
47
es da denominada crise do Estado-Providncia. declarao dos Estados Nacionais sobre as limitaes de recursos financeiros para atender aos gastos sociais crescentes, adicionaram-se as crticas oriundas de setores situados esquerda, no espectro de posies polticas, quanto publicizao excessiva da esfera privada. Essa ltima teria criado os cidados-clientes, cujas opes de vida (de atividade e de movimento) so controladas e supervisionadas por agncias burocrticas, despersonalizadas. As transformaes nos sistemas produtivo e de regulao do trabalho, tornadas possveis graas s revolues tecnolgicas, acompanharam a difuso do modelo neoliberal e do seu credo desregulamentador. A influncia e a expanso da presena de agncias multilaterais de fomento, e a adoo dos cnones neoliberais para a insero de economias nacionais nos circuitos globalizados da economia, contriburam para o aprofundamento da crise do Estado-Providncia. Nos pases centrais, os impactos da crise da seguridade sobre o sistema jurdico e sobre a atividade dos tribunais relacionam-se com uma nova onda de inflao legislativa cujas causas podem ser buscadas na desregulamentao da economia e com a exigncia de novos processos de regulao. Para CITTADINO (2003), a compreenso do processo de expanso do
poder judicial, tanto em pases centrais como nos perifricos, requer diversas chaves de interpretao, entre as quais as seguintes: a emergncia do fenmeno de normatizao de direitos, especialmente em face de sua natureza, difusa e coletiva, derivada da caracterstica massificadora de nossa sociedade; as transies ps-autoritrias que marcaram as dcadas de 1970 e 80, e trouxeram consigo a edio de Constituies democrticas, preocupadas
a criao de instncias judiciais transnacionais, a exemplo do Tribunal Penal Internacional; e finalmente, a emergncia de discursos acadmicos e doutrinrios, vinculados cultura jurdica, que percebem no protagonismo / expanso do poder judicial uma via de reforo da lgica democrtica. Assim, o fenmeno de judicializao da poltica e das relaes sociais pode ser observado por duas vertentes: a afirmativa, referente aos direitos j declarados, e por meio da possibilidade de virem a ser criados direitos ainda ignorados. Esse fen-
AS TRANSFORMAES NOS SISTEMAS

PRODUTIVO E DE REGULAO DO TRABALHO, TORNADAS POSSVEIS GRAAS S REVOLUES TECNOLGICAS, ACOMPANHARAM A
meno reafirma um processo de desestatalizao do direito. O cenrio mais especfico estudado neste trabalho, em que este protagonismo do Poder Judicirio tenta estabelecer-se, o da democracia brasileira. Democracia que se encontra em processo de consolidao, muito embora autores (WERNECK VIANNA et al., 2003; SADER, 2005) apontem para um dficit em seu funcio-
DIFUSO DO MODELO NEOLIBERAL E DO SEU CREDO DESREGULAMENTADOR
em reforar instituies de garantia do Estado Democrtico de Direito, dentre elas a Magistratura e o Ministrio Pblico; a emergncia do fenmeno de criminalizao da responsabilidade poltica, ou melhor, da irresponsabilidade poltica, que veio baila diante das numerosas investigaes sobre corrupo na classe poltica; os novos formatos institucionais, derivados da mundializao dos mercados e a emergncia de uma pauta de debates sobre
namento que poderia pervert-la em um sistema de procedimentos formalizados, extremamente fechados s expectativas e demandas sociais. Esse funcionamento deficitrio guardaria relao com a predominncia do Executivo sobre o Legislativo, que ganhou relevo em virtude da paralisia decisria da representao da maioria; em conseqncia, evidencia-se a primazia do outro poder atravs da prtica, antidemocrtica, da edio de Medidas
Provisrias. Esse processo de tomada de decises vem subtraindo a formao da opinio, tanto no mbito parlamentar, quanto no da sociedade civil, nas questes estratgicas para os rumos da sociedade (WERNECK VIANNA, 2003). Em virtude dessa primazia do Executivo concedida poltica econmica, e da concomitante diminuio da esfera pblica, tm-se observado uma crescente reao, por parte da sociedade civil, das minorias polticas s organizaes sociais quando no do simples cidado , no sentido de recorrerem ao Poder Judicirio, contra leis, contra desmandos da Administrao, por fim, contra a omisso do papel do Estado em relao s demandas sociais. No que tange aos direitos sociais propriamente ditos, CITTADINO (2003) destaca que no Brasil o movimento de incorporao da linguagem dos direitos ao debate poltico, e ao ordenamento jurdico, se deu por meio da confluncia de fatos que assolaram o pas, nas j citadas dcadas, tais como: a emergncia dos movimentos de defesa dos direitos humanos, na dcada de 1970 como reao ao regime autoritrio vigente; a luta pela reconquista dos direitos de participao poltica durante a transio democrtica nos anos 1980; a organizao de diversos setores da sociedade civil, a partir de 1985 para participar da elaborao da nova Constituio de 1988; a reao a denncias de violaes de direitos funda-
mentais da populao mais pobre, na dcada de 1990. Para a autora, a Constituio Federal de 1988, que abraou todos os direitos da Declarao da ONU como direitos fundamentais no Brasil (pargrafo 2 do art. 5), e introduziu, diversos mecanismos processuais, que buscam dar eficcia a estes direitos , certamente, a principal referncia da incorporao da linguagem dos direitos (CITTADINO, 2003. p.17).
no hiato entre a importncia atribuda questo social na Carta de 1988 e a adoo de estratgias de Reforma do Estado, orientadas por uma agenda neoliberal. No Brasil, problemas considerados fundamentais como o ajuste fiscal do Estado, a privatizao e a abertura comercial criao de condies para a abertura de mercados , entram na agenda da reforma. A opo pela Reforma Administrativa, entretanto, s entra em pauta em 1995, aps a eleio e posse de Fernando Henrique Cardoso. Neste momento, a reforma considerada
NOS ANOS 1990, A REFORMA DO ESTADO TORNOU-SE TEMA CENTRAL

EM TODO O MUNDO COMO PARTE DAS RESPOSTAS AO PROCESSO DE GLOBALIZAO DA ECONOMIA EM CURSO
condio, de um lado, da consolidao do ajuste fiscal do Estado brasileiro e, de outro, da existncia no pas de um servio pblico moderno, profissional e eficiente, voltado para o atendimento das necessidades dos cidados. A reforma administrativa brasileira vai sendo implementada e os desenhos das novas polticas sociais pblicas focalizam, cada vez
Nos anos 1990, a Reforma do Estado tornou-se tema central em todo o mundo como parte das respostas ao processo de globalizao da economia em curso. A reduo da autonomia dos Estados Nacionais para formular e implementar polticas comea a se delinear nos anos 1970, mas s assume plena definio na dcada de 1980. Portanto, parte das razes que explicam a centralidade do Poder Judicirio na vida nacional pode ser encontrada
mais, a questo da pobreza e nos mecanismos de amortiz-la, em detrimento da ampliao da cidadania e polticas redistributivas. Diante de duas dinmicas, por um lado, o texto constitucional recm aprovado, por outro, a agenda de Reforma do Estado que para ser implementada exige uma larga produo legislativa e/ou o uso de Medidas Provisrias pelo Poder Executivo a sociedade civil comea a enxergar nos instrumentos proces-
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suais disponveis, a possibilidade de adentrar o espao decisrio do Estado, ou seja, o espao regulamentar. Durante a dcada de 1980, o Judicirio brasileiro descreveu uma trajetria de informalizao e facilitao de acesso, por meio da abertura dos Juizados de Pequenas Causas. Para Werneck Vianna, a percepo cappellettiana do carter estratgico do acesso justia para a formao da cidadania encontrou recepo na magistratura brasileira. Com o amadurecimento da crtica da processualstica convencional, converge-se para a criao dos Juizados Especiais Cveis e Criminais, por meio da Lei 9.090, em 26 de setembro de 1995. Ento, o Judicirio exposto a microlitigiosidade em seu estado bruto. Isso tirou os magistrados do meio relativamente neutro em que se mantinham e lhes conferiu uma posio digna para a inveno da sociabilidade (WERNECK VIANNA, 1999). Portanto, como o processamento, nesses Juizados Especiais, mais rpido, se comparado com a Justia Comum, eles concentraram grande parte da demanda sobre direito do consumidor, inclusive de planos de sade. Influindo no cenrio conflituoso da sade suplementar no Brasil, a partir da dcada de 1990, registramse fatos marcantes, como o amadurecimento das relaes de consumo, atribuda criao do prprio Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC), tanto no que criou de salvaguardas
legais mediando este tipo de transao, quanto no que orientou a criao de uma cultura de consumo. O consumidor de servios assistenciais de sade passa a contestar arbitrariedades cometidas pelos operadores de seus planos de sade por meio de reclamaes ao Programa de Defesa do Consumidor (Procon), que promove a proteo da relao consumeirista. Mas, o Poder Judicirio encerra contradies em relao sua in-
1999, reajustassem as mensalidades acima do percentual de 11,69%, autorizado, em 2005, pela ANS para os contratos novos. Essa dicotomia entre opinies estabelecidas pelo Judicirio mais um exemplo das contradies endgenas de uma instituio judicial que tem se aproximado do cenrio poltico. O crdito na via judicial de soluo de litgios passa a ficar mais atrativo, na medida que o instituto da Tutela Antecipada passa a refletir uma verdadeira revoluo processual, antecipando os efeitos da futura deciso da ao (FUX, 2000).
INFLUINDO NO CENRIO CONFLITUOSO DA SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL, A PARTIR DA DCADA DE 1990, REGISTRAM-SE FATOS MARCANTES,
COMO O AMADURECIMENTO DAS RELAES DE CONSUMO
Enquanto soluo provisria e paralela ao curso da ao judicial, a antecipao da tutela muitas vezes buscada no Judicirio. E poder ser aplicada, pelos magistrados, nos conflitos existentes entre clientes, de um lado, e planos e seguros de sade, de outro. FUX (2000) destaca o carter discricionrio da regra de aplicao deste instituto, no sentido de que o
terveno no campo regulamentar da sade suplementar. A deciso crucial do STF, em 2003, que deixa fora da rbita da Lei 9.656/98 e da ao da Agncia Nacional de Sade (ANS) os planos antigos de sade, parece contradizer as decises da maioria dos casos levantados durante esta nossa pesquisa. Em plo oposto estaria a deciso, do TRF da 5 Regio (Recife), de no permitir que as operadoras de planos e seguros-sade antigos, anteriores a
juiz dispe desse poder de avaliao da situao de segurana e da situao de evidncia. A situao de segurana, por sua vez, guarda ligao com a produo de prova inequvoca / verossimilhana, apresentada, no requerimento da Tutela Antecipada (TA), pelo representante legal do cliente / demandante. Essa prova precisa evidenciar um incremento no perigo / risco de vida, associado negao de cobertura pelo plano ou seguro de sade.
De outra parte, a situao de evidncia se relaciona mais fortemente com aqueles casos em que existem direitos disponveis a serem garantidos por meio da tutela. A TA, porm, s poder ser concedida mediante requerimento da parte. Ou seja, o legislador excluiu a possibilidade de o magistrado, enquanto representante funcional do Estado, dar incio tutela sem que, antes, tenha sido provocado para tanto. Ou seja, o magistrado pode ter conhecimento da ao em curso e da necessidade da tutela, mas no poder oferec-la sem que haja um pedido formal. F UX (2000) esclarece que, no jogo de poder entre os poderes republicanos,
(...) o pregoado ativismo judicial, que poderia ser efetivado por meio da TA, recebeu um contrapeso conservador por parte do legislador, que retirou com a outra mo, a sedutora idia da TA, ao dispor no pargrafo 2 do art. 273 do Cdigo de Processo Civil, que: No se conceder a antecipao da tutela quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (...) Aqui se evidencia a distncia entre o legislador e a vida fenomnica, pois, invariavelmente, as situaes de urgncia na sade, que reclamam a antecipao da tutela, geram situaes irreversveis, dado que a satisfao da necessidade do demandante, via de regra, deve ser imediata. Da resultando, quase sempre, que o fato do juiz decidir pela concesso da TA j, por si s, resulta numa deciso de difcil contestao, visto seus efeitos no poderem ser anulados pelo simples fato de ganho de causa para o plano de sade na ocasio do julgamento da ao. (FUX, 2000. p.45-46)
Neste exemplo de conduta de setores do Judicirio que se observa o agir poltico do Magistrado, o agir contra legem. Nos casos de antecipao da tutela em situaes urgentes, podemos retirar exemplos da chamada constitucionalizao do direito ordinrio. Pois, nessas situaes urgentes, o bem da vida, o direito cobertura integral em sade, interpretado pelo juiz luz de princpios valorativos da vida e da dignidade humana.
plos em que duelaro o pressuposto da legalidade e da justia. Ou seja, a lei escrita, j existente e altamente anacrnica, a conceder um direito num pargrafo, e a limit-lo, restringi-lo ou anul-lo no outro, se defrontar com a sensibilidade discricionria de alguns setores do Judicirio, que evocam o valor humano da vida como o bem maior a ser protegido. Os efeitos do processo de judicializao geral na sade so inequvocos. Os avanos alcanados, desde a Constituio de 1988, na definio de sade enquanto direito social, e no entendimento de que a sade um bem de relevncia pblica, e que sua
OS EFEITOS DO
PROCESSO DE JUDICIALIZAO GERAL NA SADE SO INEQUVOCOS
denegao incorre em crime de responsabilizao jurdica, expressaram, ainda que no plano formal, a ruptura com um modelo mdico assistencial privatista e meritocrtico. Nesse sentido, o atual texto constitucional adotou uma concepo mais abrangente de seguridade social, em rota oposta do seguro. No entanto, nas palavras de COHN (2003), as tradicionais e histricas
Por tudo isso, os magistrados podem conceder ou negar a antecipao da tutela. Os que a concedem, podem valer-se do que Fux chama do dever geral de segurana; os que a denegam podem invocar o argumento da irreverso, ou mesmo o da pertinncia de clusulas contratuais, que excluam a cobertura ora reclamada. Portanto, o contexto de antecipao da tutela judicial, em situaes urgentes, no campo da sade suplementar, ser um dos possveis exem-
dicotomias no setor sade, entre o universal e o elegvel, o pblico e o privado, o preventivo e o curativo, o rural e o urbano, o carente e o no-carente e entre o discurso e a prtica das polticas de sade no foram superadas. Os problemas e impasses antepostos perspectiva da conformao, no Brasil, da cidadania de uma ordem democrtica tambm incidiram sobre a sade. A herana da concepo da sade restrita assistncia mdica e pertinen-
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te esfera privada contraps-se definio da sade como direito do cidado e dever do Estado. As proposies de mudana de rota na orientao privatizante da sade, predominante, desde os anos 1930, preconizadas pela Constituio Federal de 1988 (CF/88), por meio de prestaes ativas por parte do Estado ainda no lograram plena efetivao. O Sistema nico de Sade (SUS) convive com um expressivo mercado de planos e servios privados de sade. Mas a prpria CF/88 previu o enquadramento dos servios privados de sade. A CF/88, alm de elevar a sade condio de direito social, tambm assumiu a possibilidade de tal prestao de servios assistenciais ser oferecida pela iniciativa privada. O bem ofertado tido como de relevncia pblica, de interesse pblico. Ou seja, a sua denegao, independente da natureza jurdica do prestador de servio confere responsabilizao jurdica. O constituinte, ao referir-se relevncia pblica das aes e dos servios de sade, pretendeu elevar a sade mesma condio do direito vida e da dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos da Repblica (SANTOS, 1997).
veno do Poder Judicirio. Em especial, escolhemos descrever esta assimetria em relao ao mercado de planos e seguros de sade. Tendo em vista que a regulamentao deste setor Lei 9.656 se deu em 1998 e que algo em torno de 70% dos planos e seguros de sade tm contratos anteriores a este marco legal, e que a interveno da ANS criada em 2000, por meio da Lei 9.661 foi limitada pelo STF, em 2003, em relao a esses contratos
possibilidade de garantia de uma cobertura assistencial mdica digna. Embora formalmente, segundo os contratos novos aqueles firmados a partir de janeiro de 1999, de acordo com o artigo 10 da Lei n 9.656/ 98, que institui o Plano-Referncia de assistncia sade , os planos de sade deveriam cobrir todas as doenas listadas no CID 10 da OMS, entretanto, isso ocorre parcialmente. A permisso para a comercializao de quatro tipos opcionais de regimes de atendimento ambulatorial, hospitalar, odontolgico e obsttrico , admite a limitao de acesso. Em relao a este mercado de planos e seguros de sade encontramse conflitos nas mais variadas situaes. Por exemplo: no-cobertura de prteses e rteses; limitaes em relao ao atendimento de urgncia e emergncia; necessidades de transplantes de outros rgos alm dos de rins e crneas; descredenciamento de mdicos, hospitais e laboratrios; aumentos abusivos de mensalidade relacionados faixa etria;
O SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

CONVIVE COM UM EXPRESSIVO MERCADO DE PLANOS E SERVIOS PRIVADOS DE SADE
antigos, fica bvio que esse cenrio gerador de situaes conflitantes. Esses contratos antigos limitam a cobertura das chamadas doenas e leses preexistentes, e alguns at mesmo de doenas crnico-degenerativas, como diabetes, hipertenso, cncer, hepatite B, hepatite C, Aids, entre outras. Quando no negam cobertura, negam os procedimentos ligados ao tratamento da doena. Essas demandas do tipo paiol de plvora, encontraram no Judicirio a
exigncia de cheque-cauo; limitao de tempo de internao; descumprimento contratual; clusulas abusivas em contrato; propaganda enganosa e resciso unilateral de contratos por parte da operadora. A pesquisa do LEPS/UFRJ (SALAZAR, SCHEFFER & GROU, 2005) coletou decises que versavam sobre questes de cobertura, carncia, benefcio legal, erro mdico, reajustes, resciso unilateral de contrato, resciso unilateral de contrato por falta de pa-
A PESQUISA DE AES NO JUDICIRIO

O escopo de nossa pesquisa d prioridade s relaes assimtricas nos mercados, nos quais a defesa da vulnerabilidade do consumidor encontra abrigo por meio da inter-
gamento, descredenciamento de prestadores de servios mdicos e decises sobre outros assuntos. Foram avaliadas 611 decises coletadas nos tribunais de Justia dos estados do Rio de Janeiro e So Paulo, correspondendo s decises proferidas em Agravo de Instrumento nos anos de 2003 e 2004, relativas concesso de Tutela Antecipada como garantia provisria para conflitos emergentes das relaes entre clientes e planos ou seguros de sade.
Por meio dos registros coletados, percebe-se que So Paulo compareceu, no levantamento total, em cinco de cada seis decises (Tabela 1). O assunto cobertura respondeu por cerca de metade das decises do TJSP e por cerca de dois teros no TJRJ. Os temas benefcio legal (BL) e resciso unilateral de contrato (RUC), com freqncias em torno de 18% e 9%, aparecem em segundo e terceiro lugar em So Paulo e totalizam junto com o
assunto cobertura, aproximadamente 80% das decises analisadas. No Rio de Janeiro, 17% das decises analisadas versaram sobre RUC. Juntos, cobertura e RUC motivaram perto de oito em cada dez decises analisadas pelo TJRJ. Quando considerados em conjunto os dois tribunais, o perfil das decises analisadas se assemelha ao da capital paulista, devido ao maior nmero de registros identificados em So Paulo.
TABELA 1 Distribuio das decises segundo assunto abordado e tribunal, 2003 e 2004
TJSP Assunto Cobertura Carncia Benefcio legal Erro mdico Reajustes RUC* RUC por falta de pagamento Descredenciamentos Outros assuntos Decises analisadas total
Fonte: LEPS/UFRJ 2004.
TJRJ % 053,8 002,5 017,8 002,3 002,9 009,0 004,1 001,0 006,5 100,0 Nmero de decises 065 000 003 000 006 017 002 000 007 100 % 0065,0 000,0 003,0 000,0 006,0 017,0 002,0 000,0 007,0 100,0
Total Nmero de decises 340 013 094 012 021 063 023 005 040 611 % 055,6 002,1 015,4 002,0 003,4 010,3 003,8 000,8 006,5 100,0
Nmero de decises 275 013 091 012 015 046 021 005 033 511
No TJRJ tiveram alguma significncia as questes residuais sobre reajustes e no ocorreram demandas sobre carncia, erro mdico e descredenciamento (Tabela 2). Em ambos os tribunais, as decises favorveis em primeira instncia foram mais freqentes do que as de segundo grau, exceto para o tema reajustes em So Paulo, em que a
freqncia das decises recursais favorveis alcanou quase o dobro das de primeiro grau (Tabela 2). Em So Paulo (Tabela 2), os assuntos que apresentaram as maiores freqncias de decises favorveis em segunda instncia (iguais ou superiores a cerca de 70%) foram, em ordem decrescente: BL, reajuste, RUC, cobertura e carncia. As maiores re-
dues do nmero de decises favorveis, em segunda instncia, em relao s de primeiro grau (diferenas iguais ou superiores a 20%), foram descredenciamento, erro mdico e carncia, em ordem decrescente. No Rio de Janeiro, as propores de decises favorveis, tanto de primeira quanto de segunda instncias foram sempre mais elevadas do
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que em So Paulo. De maneira geral, as propores de decises de segunda instncia mostraram-se sempre maiores que 70% (Tabela 2). Quando consideradas todas as demandas em conjunto, em ambos os tribunais, o perfil das decises analisadas, quanto ao resultado favorvel, se assemelha ao do tema cobertura, em decorrncia da elevada freqncia de registros (acima de 50%) identificados (Tabela 2). Na anlise da Tabela 3, para cada dez decises sobre cobertura cerca de cinco (45,29%) versavam sobre coberturas diversas, tema que agrega muitos motivos, com freqncias individuais baixas. Quando considerados em conjunto, tais motivos geraram a maior demanda por cobertura, em ambos os estados. Observa-se, ainda, que a metade restante das decises sobre o tema cobertura versou sobre seis temas.
Como demonstra a Tabela 3, das decises sobre cobertura com motivo especificado, aquelas relacionadas com prteses e outros materiais foram as mais freqentes em ambos os tribunais. No TJSP aparecem, em segundo e terceiro lugares, as decises sobre cncer e obesidade mrbida. No TJRJ tais posies foram ocupadas pelos motivos obesidade mrbida e urgncia e emergncia, este ltimo em condies iguais com home-care (Tabela 3). De forma geral, as decises favorveis em segunda instncia no Rio de Janeiro, tenderam a apresentar freqncias mais elevadas do que no TJSP (Tabela 4). Tal como observado nos demais assuntos coletados na amostra, as decises de segunda instncia tenderam a ser menos favorveis do que as correspondentes em primeiro grau. As excees foram as relativas obe-
sidade mrbida, em ambos os tribunais, e urgncia e emergncia e transplantes no TJRJ. Cabe destacar, entretanto, que as baixas freqncias observadas no Rio de Janeiro podem estar associadas s expressivas variaes registradas nas propores das decises favorveis nas primeira e segunda instncias (Tabela 4). Quanto fundamentao jurdica das decises dos magistrados (Tabela 5), houve referncia legislao especfica do setor Lei 9.656/ 98 em cerca de 129 das 611 coletadas, o que representa algo em torno de 20%, quando consideradas tambm as referncias Lei 9.656 associadas ao CDC. Comparando com o observado por Fux em 2000, quando de 66 decises coletadas, em So Paulo e no Rio de Janeiro, apenas trs mencionavam essa Lei, ou seja, apenas 4,54%, pode estar sinalizando um crescimento da influncia deste marco legal do setor.
TABELA 2 Nmero e proporo de decises favorveis nas primeira e segunda instncias, segundo tribunal, 2003 e 2004
Tribunal Assunto Cobertura Carncia Benefcio legal permanncia no plano coletivo Erro mdico TJSP Reajustes Resciso unilateral do contrato* Resciso unilateral do contrato por falta de pagamento Descredenciamentos Outros assuntos Decises analisadas total Nmero de decises 275 013 091 012 015 046 021 005 033 511 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Decises favorveis em 1 grau 217 012 083 010 006 038 015 005 020 406 % 078,9 092,3 091,2 083,3 040,0 082,6 071,4 100,0 060,6 079,5 Decises favorveis em 2 grau 197 009 074 004 011 033 014 002 014 358 % 071,6 069,2 081,3 033,3 073,3 071,7 066,7 040,0 042,4 070,1
TABELA 2 Nmero e proporo de decises favorveis nas primeira e segunda instncias, segundo tribunal, 2003 e 2004 (continuao)
Tribunal Assunto Cobertura Carncia Benefcio legal permanncia no plano coletivo Erro mdico TJRJ Reajustes Resciso unilateral do contrato* Resciso unilateral do contrato por falta de pagamento Descredenciamentos Outros assuntos Decises analisadas total Cobertura Carncia Benefcio legal permanncia no plano coletivo Erro mdico Total Reajustes Resciso unilateral do contrato* Resciso unilateral do contrato por falta de pagamento Descredenciamentos Outros assuntos Decises analisadas total Nmero de decises 065 000 003 000 006 017 002 000 007 100 340 013 094 012 021 063 023 005 0040 611 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Decises favorveis em 1 grau 055 000 003 000 005 015 002 000 007 087 272 012 086 010 011 053 017 005 027 493 % 084,6 100,0 083,3 088,2 100,0 100,0 087,0 080,0 092,3 091,5 083,3 052,4 084,1 073,9 100,0 067,5 080,7 Decises favorveis em 2 grau 051 000 003 000 005 013 002 000 006 080 248 009 077 004 016 046 016 02 020 438 % 078,5 100,0 083,3 076,5 100,0 085,7 080,0 072,9 069,2 081,9 033,3 076,2 073,0 069,6 040,0 050,0 071,7
* O nmero de decises tratando da resciso unilateral de contratos coletivo 49 (77,77%) frente a 14 (22,22%) de resciso de contratos individuais ou familiares.
TABELA 3 Distribuio das decises sobre cobertura, segundo o problema de sade e o tribunal, 2003 e 2004
Assunto Obesidade mrbida Home care Cncer Transplante Prtese e outros materiais Urgncia e emergncia Cobertura diversas Decises sobre cobertura total
TJSP Nmero de decises 031 021 035 019 038 008 123 275 % 011,3 007,6 012,7 006,9 013,8 002,9 044,7 100,0 07 06 02 03 10 06 31 65
TJRJ Nmero de decises % 010,8 009,2 003,1 004,6 015,4 009,2 047,7 100,0 038 027 037 022 048 014 154 340
Total Nmero de decises % 011,2 007,9 010,9 006,5 014,1 004,1 045,3 100,0
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TABELA 4 Nmero e proporo de decises favorveis sobre cobertura nas primeira e segunda instncias, segundo tribunal e problema de sade, 2003 e 2004
Tribunal Assunto Obesidade mrbida Home care Cncer TJSP Transplante Prtese e outros materiais Urgncia e emergncia Cobertura diversas Decises sobre cobertura total Obesidade mrbida Home care Cncer TJRJ Transplante Prtese e outros materiais Urgncia e emergncia Cobertura diversas Decises sobre cobertura total Obesidade mrbida Home care Cncer Total Transplante Prtese e outros materiais Urgncia e emergncia Cobertura diversas Decises sobre cobertura total
Nmero de decises 031 021 035 019 038 008 123 275 007 006 002 003 010 06 031 065 038 027 037 022 048 014 154 340
% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Decises favorveis em 1 grau 019 016 033 017 025 008 099 217 003 006 002 002 010 005 027 055 022 022 035 019 035 013 126 272
% 61,3 76,2 94,3 89,5 65,8 100,0 80,5 78,9 42,9 100,0 100,0 66,7 100,0 83,3 87,1 84,6 57,9 81,5 94,6 86,4 72,9 92,9 81,8 80,0
Decises favorveis em 2 grau 022 011 030 009 022 007 096 197 005 005 002 003 007 006 023 051 027 016 032 012 029 013 119 248
% 071,0 052,4 085,7 047,4 057,9 087,5 078,0 071,6 071,4 083,3 100,0 100,0 070,0 100,0 074,2 078,5 071,1 059,3 086,5 054,5 060,4 092,9 077,3 072,9
TABELA 5 Distribuio da fundamentao jurdica das decises proclamadas segundo tribunal, 2003 e 2004
Fundamentao Jurdica CDC Lei 9656/98 CDC e Lei 9656/98 Constituio Federal / 88 No especfica CPC Total
Total 068 113 181 06 408 611
% 011,1 018,5 029,6 001,9 066,8 100,0
TJSP 055 093 016 006 341 511
% 010,8 018,2 003,1 001,2 066,7 100,0
TJRJ 013 020 000 000 067 100
% 013,0 020,0 000,0 000,0 067,0 100,0
CONSIDERAES FINAIS
A mudana de rota na postura poltica dos tribunais pode ser evidenciada sob diversos focos de anlise. A interveno de Poder Judicirio no mbito privado da sade mais um exemplo, entre outros, do ativismo poltico de alguns magistrados. O marco da constitucionalizao do direito ordinrio refora essa postura. A presso da sociedade civil por justia, proveniente tanto das relaes consumeiristas de mercado quanto das relaes com o Estado, tem encontrado abrigo na interveno desta terceira parte. O complexo processo de produo regulamentar que envolve, hoje, o setor de assistncia sade suplementar pe a ANS diante de imensos desafios. Na anlise de GAMA (2002), a tnica pragmtica que predominou na elaborao e na implementao da Lei 9.656/98 no parece predominar em outras instncias de deciso. As decises provenientes do Poder Judicirio esto amparadas em legislaes mais abrangentes e em princpios fundamentais da Repblica brasileira, e buscam, claramente, a defesa do bem da vida e da dignidade humana. O perigo que existe na arena regulatria diante da presena plural de vrias instncias com poder de influir no marco regulatrio, o de que estes marcos reguladores mais ampliados entrarem em rota de coliso e ultrapassarem a centralida-
de da ANS no processo de regulao da assistncia mdica suplementar (GAMA, 2002). Embora o impacto da interveno do Judicirio na situao de melhoria ou ampliao de cobertura dos servios assistenciais privados, de uma forma geral, no possa ser mensurado, tendo em vista o escopo desta pesquisa, o tempo de vigncia da Lei 9.656/98 e o nvel de crescimento da cultura societal de busca de solues judiciais
A maior ou menor dificuldade dessas demandas de alcanarem sua realizao pode ser explicada por meio de um conjunto relevante de variveis. Dentre elas abordaremos, nesse momento, apenas trs: o grau de mobilizao da coletividade de usurios, ou da sociedade civil em geral; o grau de acomodao de interesses polticos expressados no marco regulatrio do setor; e a capacidade administrativa / fiscalizadora da ANS em relao aos operadores de planos de sade que descumprem a lei, e o tipo de soluo enfatizada por essa instncia. Essa
NO BRASIL A LUTA PELA

CONSOLIDAO DE UM
varivel relaciona-se, mais fortemente, situao fiscal e ao nvel de renda do operador de plano de sade. Esse fator tambm decisivo, na medida que indica a capacidade, do operador de oferecer a cobertura assistencial acordada (DRAIBE, 1999). Pesquisadores sobre modelos de seguridade social (VIANNA, 2000) revelam que os seguros universais e
SUS JUSTO E DIGNO

PARA TODA A POPULAO O QUE DEVERIA NORTEAR AS POLTICAS PBLICAS
que est sendo monitorado a partir dos dados coletados nessa amostra pelo LEPS / UFRJ em relao ao setor assistencial privado da sade , na conjuntura atual, a possibilidade de que esta pluralizao institucional produza uma ao sinrgica entre os agentes envolvidos, capaz de traduzir-se em benefcio coletivo, abre perspectivas potencialmente inovadoras em termos de ampliao do espao pblico, de ao para a cidadania.
pblicos, ou administrados sem finalidades lucrativas, so a forma custo-efetiva mais justa de se garantir a sade da populao. No Brasil a luta pela consolidao de um SUS justo e digno para toda a populao o que deveria nortear as polticas pblicas. A escolha pelas solues de mercado na rea da sade deveria ser uma escolha e no uma fatalidade advinda da crena de que o sistema pblico de sade para os pobres. Alm disso, o mercado de
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planos de sade perspicaz na seleo dos riscos que sero cobertos e na maioria das vezes tem demonstrado um descumprimento no cuidado integral sade de seus clientes. Cabe assinalar a tenso que permeia o desenho regulamentar do setor. Um pressuposto implcito na formulao regulamentar que os laos burocrticos e clientelistas que regem os interesses setoriais devem ser rompidos na medida em que se criem mecanismos institucionais de participao social que representem, equanimente, todos os atores envolvidos. Assume-se, assim, que a capacidade propositiva destas representaes tenha peso igualitrio nas decises sobre a regulamentao, diminuindo assim a margem de atuao de outras instncias regulatrias, como o Judicirio tem se convertido. A presente avaliao permite que se conclua que, embora o novo desenho regulamentar tenha levado a uma maior eficincia e representatividade, tambm apresenta um vis distributivo, quando efetivamente posto em prtica. Com efeito, vem ocorrendo um sancionamento das desigualdades existentes entre as diversas envergaduras das empresas de sade, como suas capacidades implementadora, tcnica e financeira. Nesse sentido, ao premiar os agentes mais capacitados, corre-se o risco de reproduzir a desigualdade (COHN, 2003). Algumas presses operam no sentido de reduzir o compromisso
institucional ANS com normas de natureza mais abrangente no sentido de se garantir a integralidade de cobertura assistencial sade. Nesse sentido, a necessidade de flexibilizar os requisitos de acesso das representaes de todos os atores envolvidos constitui um grande desafio. O marco regulatrio do setor de sade suplementar vem sendo implementado em um quadro de mudanas estruturais no setor e em um
al de escassez de recursos frente ao vigor da demanda, houve, graas ao do marco regulatrio, uma real expanso de cobertura, no perodo recente, aps um tempo de disparidades na oferta de produtos. A meta da integralidade, porm, permanece como um ideal a ser perseguido. Os problemas apontados em relao regulamentao do setor de planos e seguros de sade privados, examinados durante esse trabalho, sugerem a necessidade de um refinamento no debate, sobre qual deve ser o modelo de regulamentao brasileiro para o setor. A falta de capacidade demons-
IMPORTANTE PARA A
SOCIEDADE BRASILEIRA QUE A REGULAMENTAO DA SADE SUPLEMENTAR SEJA PACTUADA EM BASES DEMOCRTICAS
trada pelo Poder Executivo em implantar um consenso em torno do desenho da poltica regulatria, levou a uma sistemtica reedio de Medidas Provisrias, desde a promulgao da Lei 9.656/98, hoje sob a guarda da ANS. Entretanto, importante para a sociedade brasileira que a regulamentao da sade suplementar seja
ambiente marcado por profundas incertezas. O baixo investimento pblico na oferta de servios assistenciais de sade tem justificado a procura por solues privadas e a oferta de servios pelo mercado. E isso implica mudanas institucionais marcantes, introduzidas por uma nova agenda do setor. Essa agenda, hoje, tem como centro o aperfeioamento do marco regulatrio. importante ressaltar que, a despeito da contnua queixa setori-
pactuada em bases democrticas. Para tanto, torna-se importante a participao no apenas do Congresso Nacional, como tambm da sociedade civil organizada. Estas instncias devem se pronunciar sobre a criao de uma Lei que esteja em harmonia com o conceito ampliado de sade (GAMA, 2002). A presena de outros atores no cenrio regulamentar uma questo que merece ser profundamente estudada. O papel do Poder Judici-
rio moldar comportamentos e arbitrar conflitos. A litigiosidade presente nas relaes sociais que perpassam o setor privado de assistncia sade tem dado voz a reclamos dos clientes que, amide, se vem a descoberto diante de suas necessidades. O fato de estes conflitos ganharem espao no Judicirio pode estar demonstrando uma necessidade de maior amadurecimento da regulao dos planos de sade. No podemos ser injustos em dizer que a legislao no tem avanado na regulamentao. Mas parece que, enquanto espao pblico de articulao de interesses, a ANS tem demonstrado maior permeabilidade ao empresariado do que aos clientes / beneficirios de planos de sade. Esse fato pode ganhar contornos ntidos ao analisarmos as demandas que encontramos no Judicirio. Pois essas demandas convergem para o Judicirio por no encontrarem abrigo em solues extrajudiciais, que poderiam partir da prpria agncia. Dentro da perspectiva de descrever a interveno Judiciria nos conflitos inerentes ao setor de sade suplementar, a anlise das 611 decises judiciais permitiu demonstrar que o Poder Judicirio tem agido no sentido de conceder, ou mesmo garantir, o direito cobertura reclamada. Tem validado o direito sade, no sentido de preservar a vida humana numa situao dramtica, tem garantido o direito em casos de
permanncia em planos de sade, reajustes, carncias, entre outros itens. Esse comportamento do Judicirio, como aliado do consumidor em posio de vulnerabilidade, tem trazido para a superfcie do debate regulatrio demandas que se repetem na justia. Assim, embora no seja da natureza do Judicirio criar direito, esse Poder tem funcionado como mecanismo de afirmao e de vocalizao social, no sentido de ampliar a abrangncia do escopo dos contratos privados de assistncia sade. A robustez das demandas associadas cobertura assistencial, demonstrada pela pesquisa, revela que h um n crtico em relao implementao da extenso de cobertura nos marcos do Plano Referencial proposto pela Lei 9.656/98, e as restries de acesso impostas pelos regimes segmentados de atendimento, alm de tratamentos no includos na legislao, como quimioterapia e radioterapia, transplantes de outros rgos alm de rins e crneas, tratamento domiciliar, entre outros. Quanto fundamentao jurdica, a referncia Lei 9.656/98 ocorreu em cerca de 20% das decises coletadas. Esse um sinal de certo crescimento da utilizao desse instrumento legal em relao ao observado por Fux em 2000, quando de 66 decises coletadas, em So Paulo e no Rio de Janeiro, apenas trs mencionavam tal Lei. A maior referncia jurdica foi o
CPC associado a referncias inespecficas, em ambos os estados, evidenciando que as situaes nas quais se concederam as TA, podem ter sido as que Fux atribui ao carter discricionrio da regra de aplicao deste instituto, no sentido de que o juiz dispe desse poder de avaliao da situao de segurana e da situao de evidncia. A referncia ao CDC foi pequena, e a CF/88 mostrou-se residual. Assim, o Judicirio tem sido um instrumento muito valioso para o exerccio de uma cidadania jurdica. Mas se estamos diante de um Poder Judicirio com um papel central na construo da sociabilidade e diante de um desafio imenso, sob o ponto de vista pedaggico, na criao de uma cultura cvica republicana, s o tempo, e futuros estudos, o podero afirmar.
REFERNCIAS
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O Sistema nico de Sade e o mercado suplementar de assistncia sade no Brasil

The Unique Health System and the private health market in Brazil
Rosa Maria Lages Dias1 & Rosa Maria Souza de Pastrana2
RESUMO
A proposta deste artigo abordar a relao entre o Sistema nico de Sade (SUS) e o mercado Suplementar de Assistncia no Brasil, tendo como foco de anlise o ressarcimento ao SUS. Destaca-se o esforo da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) no sentido de implantar mecanismos de regulao mais geis visando assegurar os princpios e diretrizes do SUS. Enfatiza-se a importncia da construo de bases propositivas de uma agenda comum objetivando o aperfeioamento do Sistema Nacional de Sade. PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Sade Suplementar; Setor Pblico; Setor Privado; Ressarcimento ao SUS.
ABSTRACT
This article approaches the relation between the Sistema nico de Sade (Unique Health system)- SUS and the private health market in Brazil using as its analyzing focus the refunds from the private to the public sector. It highlights the efforts of ANS- Agncia Nacional de Sade Suplementar ( National Health Agency) in implementing better regulating mechanisms in order to secure the principles and directions of SUS. It emphasizes the importance of building bases of a common agenda aiming the improvement of SUS. KEYWORDS: National Health System (BR); Supplemental Health; Public Sector; Private Sector; SUS Refunds.
1 2
Enfermeira; Especialista em Gesto em Sade pela FGV/RJ; Gerente Geral de Integrao com o SUS GGSUS/ANS, Rio de Janeiro, Brasil. Economista; Sanitarista da Seceretaria Estadual de Sade, Governo do Estado do Rio de Janeiro, Doutora em Sade Coletiva pelo IMS/ Uerj, Rio de Janeiro, Brasil.
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DIAS, Rosa Maria Lages & PASTRANA, Rosa Maria Souza de
INTRODUO
A abordagem deste tema requer, mesmo que breve, uma retrospectiva da gnese do sistema de sade brasileiro, composto pelo subsistema pblico integrado pelos estabelecimentos pblicos e os conveniados e/ou contratados e o subsistema privado configurado pelo setor exclusivamente privado e pelo setor suplementar. Interessa, neste artigo, abordar o Sistema nico de Sade (SUS) e sua relao com Setor Suplementar, tendo como foco de anlise o processo de ressarcimento ao SUS. ARRETCHE (2005), ao reportar-se ao modelo anterior ao SUS e seu legado, afirma que:
A frmula de proteo sade inaugurada por Vargas era a de um modelo de seguro no interior do sistema previdencirio. Sua massificao durante o regime militar ampliando significativamente o escopo da cobertura fazia com que direito a servios pblicos de sade ficasse restrito apenas aos trabalhadores formais que pagavam contribuies ao Instituto de Previdncia Social (INPS).
tem: na descentralizao com direo nica em cada esfera de governo; no atendimento integral abrangendo as atividades assistenciais curativas e prioritariamente as atividades preventivas e a participao da comunidade. O SUS baseia-se nos seguintes princpios constitucionais, entre outros: universalidade de acesso aos servios de sade; integralidade em todos os nveis de assistncia. De acordo com CARVALHO & SANTOS (1995) o princpio da integralidade h de se fazer
lizao das Aes e Servios de Sade: A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade, inspirou a introduo do conceito de eqidade. CORDEIRO (1985) enfatiza as polticas de sade e o complexo mdico industrial destacando entre outros aspectos que a privatizao da medicina um processo que se acelera a partir de 1967, encontrando suas bases materiais no setor privado hospitalar, lucrativo e no-lucrativo. neste perodo que os convnios mdicos estabelecidos entre as empresas empregadoras e as empresas tipo cooperativas mdicas e empresas de medicina de grupo contriburam para o fenmeno da capitalizao da prtica mdica. BAHIA (2001), ao tratar das dimenses do mercado de planos de sade, informa que:
Alguns dos esquemas assistenciais coletivos privados, baseados na captao de recursos de empresas empregadoras e seus empregados destinados ao financiamento de uma assistncia mdica hospitalar adicional quela organizada pelo Estado, foram criadas nos anos 40 e 50. Alguns exemplos disso so: 1) no setor pblico como a Caixa de Assistncia aos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI) e a Assistncia Patronal para os servidores do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos (atual GEAP); 2) no setor privado: os sistemas assistenciais privados que acompanharam a instalao da indstria automobilstica, particularmente as montadoras estrangeiras.
A IMPLANTAO DO SUS NO BRASIL INAUGURA UM NOVO PACTO SOCIAL,

A PARTIR DO ROMPIMENTO COM O MODELO DE SEGURO SOCIAL E SUA EVOLUO PARA O MODELO DE SEGURIDADE SOCIAL
combinadamente com o princpio da igualdade da assistncia. Os referidos autores argumentam que o atendimento especial desigual exatamente o que preserva o princpio da igualdade e possibilita a justia na assistncia sade de indivduos com maior grau de carncia fsica, mental ou sensorial. A propsito, a Norma Operacional Bsica SUS-01/93 que se fundamenta no aparato legal disposto nas Leis 8.080 e 8.142 e no documento Descentra-
Estas condies, por certo, moldaram o processo de formulao e implantao do SUS e possivelmente inibiram o iderio reformista. A implantao do SUS no Brasil inaugura um novo pacto social, a partir do rompimento com o modelo de seguro social e sua evoluo para o modelo de seguridade social. As diretrizes do SUS previstas no art. 7 da Lei 8.080 de 1990 consis-
O setor suplementar de sade no Brasil se instalou margem da re-
gulao do Estado. O processo de regulamentao iniciou-se em 1998, com a Lei 9.656. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), implantada em 2000, vinculada ao Ministrio da Sade o rgo responsvel pela regulao deste setor. O aumento expressivo da demanda, em funo da incluso de segmentos antes excludos, o sucateamento da rede pblica de sade, o desfinanciamento do setor pblico, os incentivos governamentais e a renncia fiscal, contriburam para a expanso da clientela beneficiria de planos privados, em especial durante a implantao do SUS. Alm disto, o acesso aos planos coletivos
considerado um benefcio agregado ao salrio do trabalhador. Os argumentos de BAHIA (2001) corroboram esta afirmativa, ao explicitar que:
Dois enunciados articulados entre si explicam usualmente a expanso dos planos privados no Brasil. Em uma primeira instncia as insuficincias do SUS so associadas expanso da assistncia mdica suplementar evocando os avanos das polticas de corte neoliberal. Essa equao por sua vez remete questes tanto s proposies reformistas universalistas quanto s polticas assistenciais seletivas.
corporativas e meritocrticas desafia, por um lado, a construo de um sistema de proteo social universal e redistributivo e, por outro, evidencia perspectivas para a regulao de uma segmentao j consolidada.
A DIMENSO DO SETOR SUPLEMENTAR NO BRASIL

O setor de sade suplementar no pas integrado por empresas que operam os planos de sade, prestadores de servios de sade, profissionais de sade e usurios dos servios vinculados s operadoras de planos de sade.
E acrescenta que o crescimento das alternativas particulares,
FIGURA 1 Cartografia da distribuio das operadoras por unidade da federao (UF) de domiclio do beneficirio. Brasil, 2005
Fonte: Cadastro de Operadoras ANS/MS 29/08/2005. Censo Demogrfico estimativa 2004 IBGE.
63
O mapa revela forte concentrao de operadoras na regio Sudeste. Chama ateno o estado de Roraima, situado na regio Norte, com a menor participao da Sade Suplementar.
No Quadro 1 possvel visualizar que do total de 2.129 operadoras instaladas no Brasil, a medicina de grupo a modalidade preponderante no pas com uma parti-
cipao de 33%, seguida da Odontologia de Grupo com 20%, e da Cooperativa Mdica, com 17%, conforme mostra o Grfico 1.
QUADRO 1 Operadoras por regio da sede e modalidade. Brasil, 2005

Modalidade da operadora Medicina de Grupo Odontologia de Grupo Cooperativa Mdica Autogesto Cooperativa Odontolgica Filantropia Seguradora Especializada em Sade Administradora Total Norte 21 8 18 10 6 2 0 0 65 % 2,92 % 1,85 % 4,90 % 3,16 % 3,70 % 1,85 % 0,00 % 0,00 % 3,05 % Nordeste 92 79 63 35 27 6 0 1 303 % 12,81 % 18,29 % 17,17 % 11,08 % 16,67 % 5,56 % 0,00 % 8,33 % 14,23 % Sudeste 449 248 183 172 90 86 13 7 1.248 % 62,53 % 57,41 % 49,86 % 54,43 % 55,56 % 79,63 % 92,86 % 58,33 % 58,62 % Sul 123 80 67 57 27 13 1 4 372 % 17,13 % 18,52 % 18,26 % 18,04 % 16,67 % 12,04 % 7,14 % 33,33 % 17,47 % Centro Oeste 33 17 36 42 12 1 0 0 141 % 4,60 % 3,94 % 9,81 % 13,29 % 7,41 % 0,93 % 0,00 % 0,00 % 6,62% Total 718 432 367 316 162 108 14 12 2.129
Nota: Operadoras ativas. Fonte: Cadastro de Operadoras ANS/MS 29/08/2005.
GRFICO 1 Operadora por Modalidade
Nota: Operadoras ativas. Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 29/08/2005.
QUADRO 2 Evoluo da receita por modalidade

Modalidade Operadoras Mdico-hospitalares Medicina de Grupo Cooperativa Mdica Seguradora Especializada em Sade Filantropia Autogesto Operadoras Exclusivamente Odontolgicas Odontologia de Grupo Cooperativa Odontolgica Total 2001 21.853.984.892 6.428.813.338 8.426.229.933 5.264.940.490 1.160.986.382 573.014.750 493.918.012 328.732.552 165.185.460 22.347.902.904 2002 24.588.012.956 8.573.510.110 7.802.956.121 6.224.944.448 1.360.597.505 626.004.773 580.304.286 392.759.195 187.545.090 25.168.317.242 2003 26.324.588.300 9.641.781.285 8.478.436.858 6.603.698.533 906.566.991 694.104.633 650.052.261 428.854.809 221.197.452 26.974.640.562 2004 30.615.291.171 10.691.581.567 10.471.912.450 7.600.898.687 1.011.439.223 839.459.244 790.765.124 581.457.442 209.307.681 31.406.056.294
Nota: Nas autogestes no so includas as autogestes patrocinadas. Fonte: Diops/FIP - 06/2005.
A anlise dos dados referentes evoluo da receita das operadoras demonstra um crescimento importante no perodo de 2001 a 2004, revelando a magnitude desse setor, no mercado de sade no Brasil.
identificados no ressarcimento ao SUS, no ano de 2002, sob diversos aspectos, dentre os quais: grupos selecionados, executados no Sistema nico de Sade, e os identificados por quantidade, valor total, valor mdio e percentual de utilizao. Para fins estudo foram selecionados e analisados 14 grupos da
Cabe destacar, porm, que os valores considerados para anlise se referem aos valores praticados pela tabela de procedimentos do SIH/SUS.
ARCABOUO LEGAL DO RESSARCIMENTO AO SUS

O ressarcimento est previsto na Lei 9.656, de 1998, nos seguintes dispositivos:
Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os servios de atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade SUS.
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Trata-se de um estudo descritivo, utilizando como fonte de dados o cruzamento das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) DATASUS / Ministrio da Sade, com o cadastro de beneficirios dos planos de sade. Nesta perspectiva, a Gerncia Geral de Integrao com o SUS (GGSUS/ANS) realizou estudos visando conhecer o perfil dos procedimentos
tabela do Sistema de Informao Hospitalar (SIH/SUS), por freqncia, valores totais e valores mdios de AIH e percentual de utilizao nos respectivos grupos. O mtodo utilizado foi balizado pela comparao entre o cruzamento dos atendimentos identificados e valorados pela Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos (TUNEP), e os dados de produo e faturamento do SUS no perodo estudado.
65
1 O ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras entidade prestadora de servios, quando esta possuir personalidade jurdica prpria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS. 2 Para a efetivao do ressarcimento, a ANS disponibilizar s operadoras a discriminao dos procedimentos realizados para cada consumidor. 4 O ressarcimento no efetuado no prazo previsto no 3 ser cobrado com os seguintes acrscimos: I juros de mora contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de um por cento ao ms ou frao; II multa de mora de dez por cento. 5 Os valores no recolhidos no prazo previsto no 3 sero inscritos em dvida ativa da ANS, qual compete a cobrana judicial dos respectivos crditos. 6 O produto da arrecadao dos juros e da multa de mora ser revertido ao Fundo Nacional de Sade. 7 A ANS fixar normas aplicveis ao processo de glosa ou impugnao dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no 2 deste artigo. 8 Os valores a serem ressarcidos no sero inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS DIDES, atravs da Gerncia Geral de Integrao com o SUS GGSUS, vem desenvolvendo um conjunto de estudos, dentre os quais a avaliao analtica dos atendimentos identificados, com o objetivo de caracterizar o ressarcimento ao SUS como instrumento de regulao de mercado, atuando como instrumento de tutela preventiva do contrato realizado entre o beneficirio e a operadora, na me-
no ano de 2002 no SUS correspondeu a 77,39% dos procedimentos dos grupos selecionados e a 65,44% no cruzamento do ressarcimento ao SUS. Em contrapartida, a anlise do financeiro no SUS demonstra uma inverso nesses percentuais, com 76,86% e 74,54%, respectivamente. O valor mdio das AIH apresenta uma diferena de cerca de 40% mais elevada no cruzamento dos atendimentos identificada do que nas AIH do SUS. A tabela demonstra, ainda, que os percentuais dos grupos 32, 35, 46, 76 e 31, somados, totalizam cer-
CARACTERIZAR O RESSARCIMENTO AO SUS COMO INSTRUMENTO DE REGULAO DE MERCADO, ATUANDO COMO INSTRUMENTO
DE TUTELA PREVENTIVA DO CONTRATO REALIZADO ENTRE O BENEFICIRIO E A OPERADORA
ca de 58,32% do total financeiro do ressarcimento ao SUS, mas representa 40,51% do financeiro do prprio SUS. No entanto, quando se considera o quantitativo de procedimentos realizados, os valores so semelhantes: 40,53% no SUS e 39,25 no cruzamento. Da anlise dos aspectos referentes freqncia, valores totais e valores mdios destacam-se os gru-
dida que funcionaria como inibidor do descumprimento do contrato por parte das operadoras, podendo tambm se constituir como ferramenta de regulao de sistema de sade, tendo em vista que possibilitaria conferir maior visibilidade ao acesso aos servios de sade no pas.
pos de procedimentos a seguir:
O grupo 32 referente cirurgia

cardiovascular e linftica respondeu por 1,8% dos atendimentos ocorridos no SUS, e por 4,03% dos procedimentos identificados no cruzamento, sendo que na anlise dos valores financeiros a relao de 10,97% no SUS e de 24,82% no cruzamento. O valor mdio das AIH identificadas, no cruzamento e no SUS de R$
E na Lei da Criao da ANS, 9.961/2000:

Art. 4 Compete ANS: VI estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema nico de Sade SUS.
ANLISE DOS DADOS

Observa-se na Tabela 1, que o total dos procedimentos executados
TABELA 1 Percentuais fsicos e financeiros dos grupos em relao ao total do SUS e total do cruzamento classificados pelo financeiro do cruzamento. Brasil, 2002
Grupo 32 35 46 76 31 81 77 74 63 33 34 38 42 80 Total Total do SUS e batimento % Cirurgia Cardiovascular e Linftica Obstetrcia Partos e outros procedimentos cirrgicos Transplante, retransplante e busca ativa de doador Afeces Respiratrias Cirurgia Urolgica Afeces Neurolgicas Cardiovasculopatias Doenas Infecciosas e Parasitrias Psiquiatria Cirurgia Gastroenterolgica e orgos anexos Cirurgia Ginecolgica Cirurgia Plstica Cirurgia Trax Nefrologia clnica Fisico 220.042 2.597.404 15.620 1.932.517 191.799 281.924 788.309 829.764 754.721 684.552 393.858 262.780 101.364 413.480 9.468.134 12.233.702 77,39 % 1,80 21,23 1,57 15,80 0,13 5,60 6,78 2,30 2,15 0,83 3,38 6,17 3,22 6,44 Financeiro 593.077.103,31 690.161.779,65 87.969.240,20 647.733.582,93 170.664.552,39 109.290.492,65 334.397.875,81 239.186.470,38 480.304.812,27 372.601.604,24 136.054.032,94 124.528.755,92 78.814.278,54 90.814.160 4.155.598.741 5.406.391.841,17 76,86 % 10,97 12,77 3,16 11,98 1,63 6,89 4,42 2,02 2,30 1,46 1,68 8,88 2,52 6,19 Valor Mdio 2.695,29 265,71 5.631,83 335,18 889,81 387,66 424,20 288,26 636,40 544,30 345,44 473,89 777,54 219,63 438,00 441,93 Fisico 5.196 28.199 505 14.015 2678 3249 1.183 6.192 3.056 7.208 2.789 3.756 1.559 4.754 84.339 128.883 65,44 % 4,03 21,88 2,08 10,87 0,39 5,59 4,80 2,52 2,91 1,21 3,69 2,37 2,16 0,92 Financeiro 20.119.849,76 8.114.355,39 5.226.175,59 5.285.267,29 5.287.961,31 1.705.638,89 633.525,51 2.230.112,49 1.200.389,02 5.092.489,20 919.163,49 1.694.762,36 1.668.174,53 1.238.318 60.416.183 81.056.576,97 74,54 % 24,82 10,01 6,52 6,52 6,45 6,28 2,75 2,10 2,09 2,06 1,53 1,48 1,13 0,78 Valor Mdio 3.872,18 287,75 10.348,86 377,12 1.974,59 524,97 493,34 360,16 392,80 706,51 329,57 451,21 1.070,03 260,48 716,35 628,92 % utilizao 2,36 1,09 3,23 0,73 1,40 1,15 0,15 0,75 0,40 1,05 0,71 1,43 1,54 1,15 0,89
Fonte: Sistema de Controle de Impugnaes ANS/MS. SIH/SUS.
67
3.872,18 e de R$ 2.695,29, respectivamente, o que representa uma variao de 30,29%.
dade de implantao de mecanismos de regulao mais geis e com vistas garantia dos princpios e diretrizes do SUS. Neste sentido a ANS vem buscando integrar os setores pblico e suplementar com o objetivo de construir as bases propositivas de uma agenda comum, visando aperfeioar o Sistema Nacional de Sade. JORGE & MALTA. (2005) corroboram essa afirmativa ao argumentar que:
Constata-se um grande esforo regulatrio da ANS na construo de uma agenda de regulao concentrada na macrorregulao, cabendo tambm ao Estado discutir sua atuao sobre o campo da regulao operativa. Este ltimo constitui o centro de reflexo do atual trabalho, ou seja, como ampliar a compreenso sobre as questes que ocorrem no cotidiano dessas relaes, visando ampliar o olhar do Estado/ANS, para que se estabelea uma nova interveno nesse espao atuando, sobre o modelo da assistncia praticado.
REFERNCIAS
ARRETCHE, M. T. S. A Poltica da Poltica de Sade no Brasil. In: TRINDADE,
Dos procedimentos com maior

percentual de utilizao pela clientela de planos de sade no SUS, o grupo 35 obstetrcia partos e outros procedimentos cirrgicos responderam, no SUS, por 21,23% dos atendimentos ocorridos e por 12,77% dos valores financeiros envolvidos. No cruzamento, os percentuais so praticamente os mesmos, com 21,88% das ocorrncias e 10,01% dos valores financeiros, no entanto, o valor mdio da AIH no cruzamento de R$ 287,75 e R$ 265,71 no SUS, com uma variao percentual de 7,6%.
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O grupo 46, com participao de

1,57% e 3,10% no total de procedimentos executados e no financeiro no SUS, respectivamente, correspondeu no cruzamento a 2,08% e 6,52% no total de procedimentos identificados. O valor mdio da AIH apresentou uma variao percentual de 83,8% de acordo com a tabela em referncia.
Durante os meses de dezembro de 2004 e fevereiro, maro, abril e junho de 2005, a ANS realizou cinco Encontros de Integrao com o SUS, envolvendo representantes do Ministrio da Sade, da ANS, dos Sistemas Estaduais e Municipais, do Ministrio Pblico, dos Conselhos de Sade e do Setor Suplementar nas cinco regies do pas. Os debates ocorridos nesses eventos ratificaram a importncia da integrao entre os dois setores, visando garantir os princpios de: universalidade, integralidade e eqidade no sistema brasileiro de sade.
CONSIDERAES FINAIS
O presente estudo no pretende ser conclusivo em sua anlise, contudo seus achados sugerem seletividade para alguns procedimentos pela clientela beneficiria de planos de sade e demonstram a necessi-
Gasto pblico com sade nos municpios de Minas Gerais 2000-2002

Public health spending in the municipalities of Minas Gerais 2000-2002
Ftima Beatriz Carneiro Teixeira P. Fortes2, Edite Novais da Mata Machado3 & Bruna Duarte Matias4
RESUMO
Analisa-se o gasto pblico com sade nos municpios mineiros nos anos de 2000 a 2002, a partir dos dados do Sistema de Informaes de Oramentos Pblicos de Sade do Ministrio da Sade (S IOPS). Os municpios foram agregados segundo as condies de gesto estabelecidas pela NOB 96, faixas de populao e as macrorregies de sade do estado. Foram analisados os seguintes indicadores: percentual de recursos prprios aplicados na sade, despesa total per capita, participao da despesa com recursos prprios municipais na despesa total com sade, transferncias do SUS por habitante, participao da despesa com pessoal na despesa total com sade e participao da despesa com investimento na despesa total com sade. Constatou-se que os municpios mineiros aumentaram o percentual de recursos prprios aplicados na sade e que a maior parte deles est cumprindo o que determina a Emenda Constitucional 29. significativa a variao dos indicadores analisados, no apenas entre os agrupamentos realizados como intra-agrupamentos. Os gastos prprios com sade, assim como os gastos totais no guardam correlao com as necessidades de sade. PALAVRAS-CHAVE: Gastos em Sade; Desigualdades em Sade; Necessidades e Demandas em Servios de Sade.
ABSTRACT
The present document analyzes the municipal public health expenditure in Minas Gerais state from year 2000 to 2002, based on data from the Public Health Budget Information System of the Ministry of Health (Siops). The municipalities were grouped according to management conditions established by the 1996 Basic Operational Norm (NOB) of the Brazilian Unified Health System (SUS), population groups and health regions. The indicators analyzed were: percentage of municipal resources applied to health, total per capita expenditure, percentage of municipal expenditure in relation to total health expenditure, SUS transferences per inhabitant, percentage of personnel and investment expenditure in relation to total health expenditure. The study shows that the municipalities increased the percentage of their own resources applied to health, and that most of them are following the principles established by the Constitutional Amendment 29. The indicators vary significantly among and inside the studied groups. The municipalities' own expenditure, as well as the total expenditure, are not related to health needs. KEYWORDS: Health Expenditure; Health Inequalities; Health Services Needs and Demand.
1
Este estudo um dos resultados do Termo de Cooperao Tcnica e Financeira celebrado entre a Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais e a Fundao Joo Pinheiro, em maro de 2004. Pesquisadora, Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES), Fundao Joo Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Pesquisadora, Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES), Fundao Joo Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Estagiria, Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES), Fundao Joo Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
2 3 4
69
FORTES, Ftima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte
INTRODUO
O objetivo principal foi analisar o gasto pblico com sade nos municpios mineiros nos anos de 2000 a 2002 a partir das informaes disponveis no Sistema de Informaes de Oramentos Pblicos de Sade do Ministrio da Sade (SIOPS). Esperase que seus resultados possam contribuir para o debate relativo ao financiamento do Sistema nico de Sade (SUS), para o aprimoramento do SIOPS, bem como subsidiar a ao poltica dos gestores e usurios do SUS no enfrentamento das desigualdades na alocao de recursos financeiros entre municpios. O conceito de desigualdade utilizado diz respeito s diferenas produzidas socialmente, consideradas injustas, desnecessrias e evitveis (WHITEHEAD, 1991). A questo da desigualdade pressupe, portanto, um julgamento das causas das diferenas detectadas, o que envolve um juzo de valor. A partir do conceito de WHITEHEAD (1991), sero consideradas injustas aquelas que penalizam os municpios com maiores necessidades de sade. Conforme j amplamente destacado na literatura, as regras de induo descentralizao da poltica de sade favoreceram os municpios com maior capacidade instalada, priorizando a adeso ao SUS em detri1
mento da eqidade territorial. Ou seja, a descentralizao no se fez acompanhar de instrumentos com vistas a reduzir a desigualdade na alocao de recursos entre municpios, um dos determinantes das desigualdades em sade. Ainda que, no caso de Minas Gerais, a introduo do Piso de Ateno Bsica (PAB) tenha garantido uma redistribuio de recursos que favoreceu a regio mais pobre do estado, revertendo uma situao na qual muitos municpios
de compensar desigualdades nas necessidades e requer o acompanhamento dos recursos alocados pelas trs esferas de governo, co-responsveis pelo financiamento da ateno sade no pas. Alm desta introduo, este estudo est constitudo por mais cinco sees. Na segunda seo feita uma breve caracterizao dos municpios mineiros, a partir de dados demogrficos e financeiros, de modo a contextualizar a discusso dos gastos com sade. A terceira seo analisa o gasto pblico com sade nos municpios de Minas Gerais tomando por base os dados do SIOPS e utili-
PERSEGUIR A EQIDADE NA DISTRIBUIO

DOS RECURSOS FINANCEIROS PARA A SADE PRESSUPE A SUA DISTRIBUIO DE MODO DESIGUAL COMO FORMA DE COMPENSAR DESIGUALDADES NAS NECESSIDADES
zando como categorias analticas as condies de gesto estabelecidas pela NOB 01/96,1 as faixas de populao e as macrorregies de sade do estado. A quarta seo busca contrapor o comportamento dos gastos com sade com aquele verificado para as receitas e tambm associar os gastos com medidas que expressem as necessidades de sa-
recebiam valores prximos de zero, as mudanas, alm de contemplarem apenas os recursos federais para a ateno bsica, no consideram os diferenciais nas necessidades de sade. Perseguir a eqidade na distribuio dos recursos financeiros para a sade pressupe a sua distribuio de modo desigual como forma
de. Na quinta seo so apresentadas as concluses do estudo e na ltima, as referncias.
CARACTERIZAO DOS MUNICPIOS DE MINAS GERAIS

Minas Gerais possui 853 municpios e uma populao total de
A NOB 01/96 definiu o enquadramento dos municpios brasileiros em duas modalidades de gesto do sistema de sade: plena da ateno bsica (GPAB) e plena do sistema (GPS). Apenas os municpios enquadrados em GPS tm garantido o repasse global, fundo a fundo, dos recursos federais. Portaria n. 2.023/GM de 23/09/2004 estabelece, no seu artigo 4, a Gesto Plena do Sistema como a nica modalidade de habilitao de municpios.
18.127.024 habitantes 2001).2 Analisando a distribuio dos municpios segundo faixas de populao, observa-se que 61% deles possuem at 10 mil habitantes e concentram 15% da populao do estado. No outro extremo, dez municpios possuem mais de 200 mil habitantes e respondem por quase 30% da populao do estado. Quanto s modalidades de gesto estabelecidas pela NOB 01/96, 772 municpios (91% do total, correspondendo a 53% da populao do estado) esto habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB), 55 (46% da populao do estado) na Gesto Plena do Sistema de Sade (GPS) e 26 no esto habilitados.3 Dos 853 municpios, 805 alimentaram o SIOPS em 2002, o que corresponde a 94% do total. Entre os que no o fizeram, dois (Alfenas e
2
Campos Altos com cerca de 70 mil e 13 mil habitantes, respectivamente) esto habilitados em GPSM. Em 2000 e 2001, este percentual foi de 95% e 93%, respectivamente. A anlise dos dados disponveis no SIOPS permite inferncias tanto a respeito do desempenho tributrio e econmico dos municpios mineiros quanto distribuio territorial dos recursos financeiros municipais. No primeiro caso, utilizou-se um indicador (Indicador de Desempenho Tributrio e Econmico/ IDTE)4 que permite, a partir da determinao das receitas predominantes da arrecadao, extrair concluses a respeito do desempenho tributrio e econmico dos municpios (FUNDAO JOO PINHEIRO, 1998). Em 2001, 694 municpios do estado (86%) apresentaram um valor
para este indicador menor que 1, podendo ser classificados como de baixo desempenho econmico e tributrio. A Tabela 1 permite observar a variao desse indicador segundo a modalidade de gesto do sistema de sade municipal, as faixas de populao e as macrorregies de sade, respectivamente. Os municpios em Gesto Plena do Sistema (GPS) caracterizam-se por um IDTE mdio mais elevado e tambm por apresentarem, relativamente queles em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB), uma maior distncia entre aqueles com maiores e menores valores para o IDTE. 5 Embora considerados iguais do ponto de vista de suas atribuies no mbito do SUS, so, portanto, heterogneos no que diz respeito ao desempenho tributrio e econmico.
O ano de 2001 foi escolhido como referncia em funo de as informaes disponveis no SIOPS relativas s transferncias constitucionais
estarem disponveis de modo mais desagregado.

3
De acordo com informaes disponveis no site da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais: www.saude.mg.gov.br em 01/06/2004.
(MINAS GERAIS, 2004)

4
Na construo do IDTE foram contempladas as receitas de impostos diretamente arrecadados (ou receitas tributrias prprias, RTP), as
transferncias de ICMS TICMS) e as de FPM (TFPM). As duas primeiras so produto da base econmica dos municpios e refletem, portanto, sua capacidade de gerar recursos. Embora represente uma transferncia, a incluso da TICMS explica-se porque ela deriva, predominantemente, do valor que adicionado no municpio, sendo determinada, portanto, pela dimenso e dinamismo de suas bases econmicas. Nessa perspectiva, municpios que tm nas receitas de ICMS, assim como nas receitas prprias, fontes importantes de financiamento de suas despesas, caracterizam-se por bases econmicas mais dinmicas. Contrariamente a essas duas receitas, as TFPM realizadas pelo governo federal so determinadas predominantemente pelo critrio populacional, no se vinculando ao movimento econmico dos municpios. Desta forma, municpios com elevada dependncia de transferncias do FPM caracterizam-se por bases econmicas frgeis. A partir dessas remissas relativas s origens das receitas, o IDTE foi calculado por meio da seguinte frmula: IDTE = (RTP + TICMS) / TFPM. IDTE < 1, o municpio classifica-se entre os de baixo desempenho econmico e tributrio, j que sua receita predominante deriva das transferncias do FPM, que no so determinadas pela sua base econmica. IDTE> 1, o municpio classifica-se entre os de maior desempenho econmico e tributrio, cujo grau aumenta diretamente com a elevao do IDTE.
5
Sempre que se fizer referncia distncia entre os municpios com maiores / menores valores para os indicadores analisados, estar-se-
referindo distncia entre os 25% dos municpios com maiores valores e os 25% dos municpios com menores valores, ou seja, distncia entre o percentil 75 e o percentil 25 da distribuio do indicador em questo.
71
TABELA 1 Indicador de Desempenho Tributrio e Econmico (IDTE) dos municpios agregados por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2001
Medida Estatstica Especificao Gesto do sistema municipal de sade Plena da Ateno Bsica Plena do sistema de Sade Faixa Populacional 0 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 200.001 ou mais Macrorregio de Sade Centro Centro Sul Jequitinhonha Leste Leste do Sul Nordeste Noroeste Oeste Regio Norte de Minas Sudeste Sul Tringulo do Norte Tringulo do Sul 1,19 0,51 0,35 0,53 0,39 0,31 0,76 0,66 0,38 0,46 0,74 1,51 2,19 0,50 0,27 0,33 0,31 0,33 0,29 0,62 0,55 0,31 0,33 0,58 1,09 1,45 1,93 0,66 0,13 0,91 0,20 0,12 0,47 0,39 0,32 0,75 0,69 1,60 2,23 0,14 0,14 0,18 0,17 0,16 0,16 0,19 0,22 0,17 0,15 0,03 0,19 0,30 12,91 3,66 0,62 5,56 1,18 0,72 2,10 1,88 2,55 7,13 4,82 8,20 10,41 0,34 0,23 0,25 0,24 0,26 0,24 0,42 0,39 0,25 0,25 0,34 0,55 0,79 1,20 0,45 0,43 0,40 0,48 0,34 0,90 0,86 0,40 0,42 0,84 1,98 2,71 0,45 0,64 0,90 1,82 1,98 6,08 0,32 0,45 0,72 1,43 1,83 6,35 0,63 0,66 0,69 1,23 1,15 3,87 0,03 0,16 0,19 0,25 0,72 0,52 10,41 4,95 3,66 5,53 4,82 12,91 0,25 0,31 0,43 0,90 1,08 2,40 0,45 0,68 1,07 2,33 2,56 8,96 0,59 2,39 0,38 1,34 0,72 2,64 0,03 0,25 10,41 12,91 0,27 0,85 0,61 2,54 Mdia Mediana Desvio padro Mnimo Mximo Percentil 25 75
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES).
Ainda que o valor mdio do IDTE cresa quando se passa das faixas relativas aos municpios menos populosos para aquelas referentes aos mais populosos, observa-se que, entre os municpios com mais de 200 mil habitantes, Ribeiro das Neves diferencia-se
dos demais por apresentar um IDTE menor que 1 (0,52), situando-se entre os de baixo desempenho tributrio e econmico. Quanto s macrorregies, a do Tringulo do Sul e do Norte apresentam os maiores valores mdios para esse indicador, mas tambm
maior distncia entre aqueles com maiores / menores valores. A fragilidade econmica da maior parte dos municpios do estado fica evidenciada tambm quando se constata que quase 70% das receitas de impostos diretamente arrecadados, bem como 37% das transfe-
rncias de ICMS esto concentradas nos dez municpios com mais de 200 mil habitantes numa proporo superior quela referente populao a residente (31%), segundo a
Tabela 2. Como reflexo dessa situao, tambm os recursos vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 (EC 29) esto concentrados nesses municpios num
6
percentual superior (34%) ao da populao a residente. Esses municpios recebem ainda 58% dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Sade aos fundos municipais.
TABELA 2 Receitas dos municpios por faixa populacional (em valores correntes). Minas Gerais 2001
Faixa populacional 0 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 200.001 ou mais Faixa populacional 0 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 200.001 ou mais Participao na populao do estado (1) (%) 14,81 12,80 17,56 14,31 9,97 30,55 Receita de impostos diretamente arrecadados Participao (%) 2,89 3,38 6,34 10,37 7,96 69,06 Transferncia do FPM Participao (%) 35,62 18,84 19,13 10,59 6,12 9,71 REC_VINC_EC_29 (2) Participao (%) 19,28 11,88 14,54 12,55 7,60 34,15 Transferncia do ICMS Participao (%) 14,61 10,52 14,64 14,94 8,31 36,98
Per capita(r$)
10,60 14,33 19,60 39,31 43,36 122,70
Per capita (r$)

298,99 182,96 135,43 92,00 76,31 39,50
Per capita (r$)

122,60 102,11 103,62 129,68 103,61 150,37
Transferncia SUS total Participao (%) 6,55 5,65 8,69 10,40 10,53 58,17
REC_TOT_MUN_AD_DIR (3) Participao (%) 16,64 10,67 13,94 12,30 7,78 38,66
Per capita (r$)

28,27 28,23 31,64 46,44 67,48 121,65
Per capita (r$)

457,01 325,75 290,66 307,62 267,68 392,24
Per capita (r$)

547,73 406,16 386,92 418,91 380,48 616,64
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Nota: (a) FPM Fundo de Participao dos Municpios. (b) ICMS Imposto Sobre a Circulao de Mercadorias e Servios. (1) Populao referente aos 808 municpios que alimentaram o SIOPS (2) RE_VINC_ EC_29 Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29. (3) REC_TOT_MUN_AD_DIR Receita Total Municipal Administrao Direta.
Comparando-se as demais faixas de populao, apenas naquela referente aos municpios com populao inferior a 10 mil habitantes a participao nas receitas vinculadas
6
ao cumprimento da EC 29 (19%) superior sua participao no total da populao do estado (15%). Esse resultado reflete as regras do federalismo fiscal vigente no pas, se-
gundo as quais a distribuio do FPM tende a favorecer os municpios de pequeno porte. Em funo disso, em Minas Gerais, 36% dos recursos desse Fundo foram transferidos
A Emenda Constitucional 29 de 2000 estipula que at 2004 os municpios devero gastar 15% da receita de impostos e transferncias constitucionais nas aes e servios pblicos de sade. A partir de 2000, este percentual dever ser, no mnimo de 7%, devendo a diferena entre o percentual estipulado e o percentual aplicado ser reduzida razo de, pelo menos, um quinto ao ano.
73
para os municpios com at 10 mil habitantes em 2001, resultando num valor per capita (R$ 299, em valores correntes) bem superior ao observado nas demais faixas de populao (Tabela 2). Ainda como conseqncia do poder redistributivo do FPM, se observa que a disponibilidade de recursos per capita para o cumprimento da EC 29 maior nos municpios de pequeno porte.
Quando se analisa a distribuio das receitas dos municpios agrupados segundo a modalidade de gesto, constata-se que os municpios em GPAB que detm apenas 20% dos impostos diretamente arrecadados respondem por 52% das receitas vinculadas ao cumprimento da EC 29 (Tabela 3). Tal fato reflete os efeitos redistributivos do FPM, conforme j mencionado, que
garantem a esses municpios 76% do total dos recursos transferidos. As transferncias do Fundo Nacional de Sade, por sua vez, dadas as regras do financiamento no SUS, concentram-se nos municpios em GPS (77%), garantindo-lhe um per capita bem mais elevado (R$ 106, em valores correntes) relativamente aos municpios em GPAB (R$ 27, em valores correntes).
TABELA 3 Receitas dos municpios por gesto do sistema municipal de sade (em valores correntes). Minas Gerais 2001
Gesto do sistema municipal de sade Plena da Ateno Bsica Plena do sistema de Sade Participao na populao do estado (1) (%) 52,77 46,43 Receita de impostos diretamente arrecadados Participao (%) 20,38 79,43 Transferncia do FPM Participao (%) 76,38 21,69 Transferncia do ICMS Participao (%) 47,16 52,09
Per capita (r$)

20,96 92,87
Per capita (r$)

179,92 58,09
Per capita (r$)

111,04 139,41
Gesto do sistema municipal de sade Plena da Ateno Bsica Plena do sistema de Sade
Transferncia SUS total Participao (%) Per capita (r$) 22,44 27,18 77,29 106,37
REC_VINC_EC_29 (1) Participao (%) Per capita (r$) 51,58 343,01 47,38 358,18
REC_TOT_MUN_AD_DIR (2) Participao (%) Per capita (r$) 46,49 429,25 52,59 552,06
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Nota: (a) FPM Fundo de Participao dos Municpios. (b) ICMS Imposto Sobre a Circulao de Mercadorias e Servios. (1) RE_VINC_ EC_29 Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29. (2) REC_TOT_MUN_AD_DIR Receita Total Municipal Administrao Direta.
Por fim, as receitas concentramse na macrorregio do Centro que, possuindo 31% da populao do estado, responde por 61% das receitas de impostos diretamente arrecadados, por 38% das receitas de ICMS, por 36% dos recursos vinculados EC 29 e por 46% das transferncias do Fundo Nacional de Sade (Tabela 4). Nas macrorregies Centro, Leste, Sul, Tringulo do Norte e Tringulo do Sul, a participao no total de re-
cursos vinculados EC 29 superior participao no total da populao do estado, o que as coloca, relativamente s demais, em melhores condies de realizar gastos. Tomando-se as macrorregies reconhecidamente com maiores necessidades de sade como as do Jequitinhonha, Nordeste e Norte de Minas, verifica-se que as suas participaes no total de recursos vinculados e nas transferncias do SUS
so inferiores s suas participaes no total da populao do estado, o que as deixam em situao desfavorvel no que se refere s demais, para gastos com sade. Esta constatao reflete a sistemtica de distribuio de recursos em vigor que, ao favorecer os municpios com uma economia mais dinmica e com maior capacidade de prestao de servios de sade, penaliza justamente os mais pobres.
TABELA 4 Receitas dos municpios por macrorregio de sade municipal de sade (em valores correntes). Minas Gerais 2001
Participao na populao do estado (%) 31,50 3,88 1,59 7,46 3,42 4,58 3,29 5,67 7,84 8,15 13,41 6,01 3,20 Receita de impostos diretamente arrecadados Participao (%) 60,64 1,39 0,17 5,61 0,82 0,74 1,53 2,63 1,80 7,52 8,54 5,86 2,74 Transferncia do FPM Participao (%) 18,59 5,11 2,42 9,04 4,94 6,49 3,82 6,47 9,54 9,38 16,89 4,26 3,04
REC_VINC_EC_29 (1) Participao (%) 35,73 3,61 1,25 7,52 2,79 3,32 3,06 4,95 5,64 7,51 13,78 6,32 4,51
Microrregio de sade Centro Centro Sul Jequitinhonha Leste Leste do Sul Nordeste Noroeste Oeste Regio Norte de Minas Sudeste Sul Tringulo do Norte Tringulo do Sul
Transferncia do ICMS Participao (%) 38,01 3,47 0,82 7,41 1,96 1,90 3,09 4,62 4,33 6,00 13,31 8,34 6,73 Per Capita (R$) 149,95 111,05 64,26 123,36 71,27 51,56 116,80 101,21 68,70 91,45 123,31 172,51 261,09
Per Capita (R$)

104,51 19,41 5,90 40,78 13,00 8,80 25,31 25,20 12,48 50,10 34,56 52,96 46,39
Per Capita (R$) 73,38 163,44 189,64 150,55 179,50 176,14 144,68 141,97 151,33 143,06 156,53 88,23 118,03
Microrregio de sade Centro Centro Sul Jequitinhonha Leste Leste do Sul Nordeste Noroeste Oeste Regio Norte de Minas Sudeste Sul Tringulo do Norte Tringulo do Sul
Transferncia sus total Participao (%) 45,78 4,16 0,56 6,28 2,44 2,82 2,41 4,18 7,50 8,24 6,92 3,64 5,05
REC_TOT_MUN_AD_DIR (2) Participao (%) 37,80 3,33 1,12 7,26 2,60 3,51 2,89 4,54 6,05 7,83 12,36 6,26 4,47
Per capita (r$)

92,87 68,47 22,72 53,80 45,50 39,38 46,88 47,17 61,11 64,61 32,99 38,74 100,77
Per capita (r$)

398,09 326,06 277,21 353,82 285,65 254,57 327,20 306,35 252,43 323,46 360,69 369,48 493,94
Per capita (r$)

584,75 417,36 343,05 473,76 370,07 373,55 428,30 390,60 375,95 468,34 449,24 507,49 679,14
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Nota: (a) FPM Fundo de Participao dos Municpios. (b) ICMS Imposto Sobre a Circulao de Mercadorias e Servios. (1) RE_VINC_ EC_29 Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29. (2) REC_TOT_MUN_AD_DIR Receita Total Municipal Administrao Direta.
75
ANLISE DOS INDICADORES DE GASTOS COM SADE

Para a anlise dos indicadores disponibilizados pelo SIOPS foram excludos aqueles municpios cujas informaes apresentavam valores negativos. Como resultado das excluses, trabalhou-se com um universo de 780, 808 e 804 municpios, respectivamente nos anos de 2000, 2001 e 2002. O estudo dos indicadores evidenciou possveis equvocos no preenchimento dos dados pelos municpios que, no entanto, no resultaram em excluses, tendo sido destacados ao longo do estudo. Os indicadores selecionados para investigao nos trs anos foram: percentual de recursos prprios aplicados na sade, despesa total per capita com sade, participao da despesa com recursos prprios municipais na despesa total com sade, transferncias do SUS por habitante, participao da despesa com pessoal na despesa total com sade e participao da despesa com investimento na despesa total com sade. O percentual de recursos prprios aplicados na sade passou de 15% para 16,82%, em termos mdi7
os, nos municpios habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica, entre 2000 e 2002 e de 16,78% para 18,30%, naqueles habilitados em Gesto Plena do Sistema, no mesmo perodo (Tabela 5). Os dados mostram ainda que, em 2002, trs quartos dos municpios em GPAB aplicaram mais de 13,80% de seus recursos prprios em servios de sade, enquanto para aqueles em GPS esse percentual foi de 15,18%. Esses dados confirmam, portanto, que os
brasileiros, tem-se que 41% deles no cumpriram o que determina a EC-29 em 2002, segundo dados do Ministrio da Sade (MACHADO, 2003). O Grfico 19 mostra o comportamento desse indicador internamente a cada modalidade de gesto no ano de 2002, complementando as informaes em termos mdios. Alm de permitir apreciar a variabilidade, este grfico informa que entre os municpios em GPAB existem muitos com percentuais discrepantes (outliers). A presena de outliers, nesse caso, aponta para a necessidade de se buscar
QUANDO SE CONSIDERA O
CONJUNTO DOS MUNICPIOS BRASILEIROS, TEM-SE QUE 41% DELES NO CUMPRIRAM O QUE DETERMINA A
investigar em que medida ela resulta de um maior comprometimento do poder pblico municipal com as aes e servios de sade ou de erros no preenchimento das planilhas do S IOPS. O percentual dos recursos prprios aplicados na sade mais elevado, em termos mdios, nas faixas relativas aos municpios mais populosos nos trs anos analisados,
EC-29 EM 2002
municpios tm aumentado seus gastos com sade e que, em Minas Gerais, eles esto cumprindo o que determina a EC 29/2000. Quando se considera o conjunto dos municpios
sendo de cerca de 20% naqueles com mais de 100 mil habitantes em 2002 (Tabela 5). Nas demais faixas, esse indicador oscila entre 16,55% (municpios com at 10 mil habitantes)
As informaes foram coletados no site www.datasus.gov.br em 1/06/2004.
Recursos prprios =receitas de impostos arrecadados pelos municpios acrescidos das transferncias constitucionais. Este indicador visa acompanhar o cumprimento da EC 29.
9 Os grficos, denominados box-plot na literatura estatstica, consistem em uma caixa, dois suportes e outliers. A linha que corta a caixa representa a mediana dos dados. O extremo inferior da caixa representa o valor do primeiro quartil, abaixo do qual esto 25% dos dados da distribuio. O extremo superior o terceiro quartil, abaixo do qual esto 75% dos dados. Logo, o tamanho da caixa representa o intervalo que compreende os 50% dos municpios, ou ainda, a distncia entre os 25% dos municpios com maiores valores para a referida varivel e os 25% com menores valores. Desta forma, estes grficos permitem apreciar a variabilidade intra-regional, complementando a informao fornecida em termos mdios.
TABELA 5 - Percentual de recursos prprios dos municpios aplicados na sade por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2000-2002
Medida estatstica Mdia 25 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 75 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 Desvio padro Mnimo Mximo Percentil
Especificao
2000
Gesto do Sistema Municipal De Sade 15,61 17,24 18,30 6,20 6,00 5,38 7,35 6,10 1,82 37,17 39,38 32,64 12,68 13,78 15,18 19,13 16,82 5,99 5,54 4,78 0,62 1,22 1,67 39,69 38,02 36,70 10,97 11,97 13,80 18,32 18,53 20,90 19,49 21,58
Plena da Ateno Bsica
15,04
Plena do sistema de Sade
16,78
Faixa Populacional 15,74 15,52 15,16 15,26 20,51 19,78 20,08 8,09 7,41 4,57 13,17 9,30 12,84 37,17 39,38 27,06 20,40 5,41 7,22 5,37 10,18 10,23 11,68 27,61 38,02 32,64 15,89 16,31 17,84 7,10 4,95 5,28 0,62 5,84 9,65 39,69 30,01 33,07 11,85 17,16 4,91 5,07 4,81 0,83 1,49 1,82 26,77 31,59 36,70 10,25 11,34 12,89 17,04 17,22 17,17 6,35 5,42 4,81 0,82 2,39 4,81 37,62 33,17 31,85 11,01 11,86 16,55 5,80 5,61 4,77 1,37 1,22 1,67 36,27 37,69 33,84 11,23 12,14 13,50 14,20 14,55 14,27 17,00 17,34 18,74 18,63 16,82 18,97 22,37 29,16 18,59 18,50 18,50 17,63 22,12 21,00 19,33 19,62 19,57 21,51 22,62 22,68
0 a 10.000
15,16
10.001 a 20.000
15,44
20.001 a 50.000
13,53
50.001 a 100.000
15,65
100.001 a 200.000
18,14
200.001 ou mais
21,25
Macrorregio de Sade 16,88 15,59 15,57 15,56 15,86 14,85 16,44 15,92 14,45 14,50 16,61 16,04 15,60 18,12 6,98 5,16 16,29 3,73 4,23 18,08 5,58 5,76 4,77 4,62 3,36 16,30 5,47 5,34 4,63 15,43 6,74 6,46 5,18 2,00 0,82 2,96 6,63 7,13 17,89 5,98 4,91 5,68 2,48 16,78 4,51 4,72 5,09 9,90 1,22 4,77 4,52 4,53 3,03 9,27 5,84 14,77 7,05 6,30 4,08 2,14 2,39 17,87 4,53 4,41 4,86 0,62 6,41 5,50 1,67 1,82 4,24 4,23 2,12 4,81 4,76 12,38 16,97 6,50 5,69 5,11 3,90 3,65 6,38 16,56 5,50 3,97 3,77 3,49 10,41 11,75 27,50 37,17 22,93 29,01 26,77 31,74 37,62 27,84 34,37 24,20 39,69 16,41 6,46 5,11 5,02 1,37 4,35 4,79 36,75 17,47 5,95 5,94 4,43 0,83 1,49 4,86 33,62 39,38 32,20 26,71 34,23 25,72 32,56 25,80 29,36 30,10 30,24 38,02 26,86 30,02 28,87 32,64 28,96 32,05 33,84 26,80 23,11 32,89 33,07 31,85 36,70 23,57 23,15 12,14 10,09 12,78 11,83 11,69 8,92 12,68 10,48 9,51 10,36 12,03 13,55 14,34 13,64 12,61 13,41 11,42 13,27 10,85 13,68 12,78 9,79 10,38 13,10 12,37 13,08 14,97 13,23 13,91 13,63 14,97 12,93 13,90 15,13 11,75 13,53 14,49 14,04 15,22 19,47 19,87 21,83 18,77 17,36 19,40 18,28 18,27 18,39 17,04 18,89 17,43 18,47 19,37 18,37 16,54 18,75 18,79 17,55 20,29 19,61 17,69 17,91 19,33 18,31 18,81 20,27 19,19 18,49 19,65 20,02 16,93 21,36 20,37 17,84 18,84 20,66 18,92 21,28
Centro
16,31
Centro Sul
15,07
Jequitinhonha
16,57
Leste
15,39
Leste do Sul
14,29
Nordeste
13,59
Noroeste
16,34
Oeste
14,35
Regio Norte de Minas
14,38
Sudeste
13,44
Sul
16,09
Tringulo do Norte
15,42
Tringulo do Sul
17,09
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES)
77
GRFICO 1 Percentual de recursos prprios dos municpios aplicados na sade por gesto do sistema municipal de sade. Minas Gerais 2002
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em Sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Notas: 1 Municpios habilitados em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB):726; 2 Municpios habilitados em Gesto Plena do sistema (GPS): 53.
a 17,84% (municpios com populao entre 50 mil e 100 mil habitantes), no mesmo ano. Tal constatao sugere que os municpios, sobretudo aqueles com mais de 100 mil habitantes, j tenham atingido o limite em termos de suas possibilidades de gastos com sade. Analisando-se o comportamento deste indicador nas dez macrorregies de sade do estado, verifica-se que ele varia, em termos mdios, de 14,77% no Nordeste a 18,12% no Tringulo do Sul em 2002 (Tabela 5). O aumento no percentual de recursos prprios aplicados na sade para o conjunto dos municpios ocorreu tambm, em termos mdios, para todas as macrorregies, com
10
exceo do Jequitinhonha, onde ficou relativamente estvel. O segundo indicador analisado a despesa total com sade per capita, que representa a despesa per capita com sade realizada no municpio com os recursos que passam pelo Fundo Municipal de Sade, prprios e transferidos (Tabela 6). Nos municpios em gesto plena da ateno bsica seu valor passou, em termos mdios, de R$ 88,35 em 2000 (em valores constantes mdios de 2002)
10
2002) para R$ 195,58 (5,5% de variao negativa). Quando se considera o porte populacional, a despesa total per capita mais elevada na faixa relativa aos municpios com mais de 200 mil habitantes nos trs anos considerados (R$ 221, em 2002), conforme a Tabela 6. Esse resultado reflete a modalidade de gesto a que esto habilitados (gesto plena do sistema) que lhes garante o recebimento do total dos recursos federais aplicados no municpio. Devese salientar que os municpios com at 10 mil habitantes tambm se destacam, em termos mdios, logo aps os municpios com mais de 100 mil habitantes pelo valor relati-
para R$ 100,78 em
2002, o que representou um crescimento de 14% no perodo. Nos municpios em gesto plena do sistema, o gasto total per capita mdio reduziu de R$ 207 (em valores de
Os valores correntes de 2000 foram atualizados pelo IGP-DI da Fundao Getlio Vargas (FGV).
TABELA 6 Despesa total per capita dos municpios com sade por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade (em valores constantes de 2002). Minas Gerais - 2000-2002
Medida Estatstica Desvio Padro 25 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 75 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 Mnimo Mximo Percentil
Especificao
Mdia
2000
2001
Gesto do Sistema Municipal de Sade 100,78 195,58 67,23 68,88 72,23 67,47 66,91 69,27 278,01 275,03 307,64 151,46 136,38 138,05 278,01 38,54 41,16 41,04 23,32 28,14 45,94 446,78 739,70 560,04 62,07 66,73 75,65 104,51 107,91 275,03 113,47 282,22
88,35
92,76
207,05
197,96
Faixa Populacional 126,64 97,65 97,44 107,19 140,08 220,76 48,47 46,75 70,73 73,43 67,66 69,27 278,01 275,03 307,64 55,99 57,57 60,80 60,44 51,29 49,18 255,73 233,59 263,41 110,43 140,12 46,49 41,71 37,01 32,77 39,59 46,10 223,45 219,21 202,88 68,66 33,35 35,53 37,33 34,51 37,98 47,30 223,84 224,07 215,44 58,32 63,57 73,99 76,92 141,06 29,82 31,02 30,93 33,21 39,41 52,26 206,74 221,44 237,25 62,69 66,96 48,34 53,33 53,11 23,32 28,14 45,94 446,78 739,70 560,04 75,56 82,45 93,83 78,92 72,76 79,10 76,93 157,61 128,36 98,04 100,25 135,15 184,36 140,12 131,97 102,32 102,74 136,38 191,21 141,06 144,43 108,77 109,14 131,84 188,04 282,22
0 a 10.000
108,79
114,16
10.001 a 20.000
84,27
88,23
20.001 a 50.000
82,52
87,27
50.001 a 100.000
104,69
106,48
100.001 a 200.000
141,43
138,82
200.001 ou mais
232,97
226,21
Macrorregio de Sade 193,74 149,19 85,59 124,28 113,12 97,32 121,40 118,71 112,17 138,21 114,32 117,92 199,42 49,13 68,88 31,74 41,00 43,88 59,36 48,29 50,91 49,59 75,15 72,00 64,71 28,55 43,54 44,32 77,91 36,45 45,95 40,65 32,77 47,44 51,27 48,64 46,79 55,91 40,93 38,90 39,41 65,61 80,94 26,39 28,07 24,37 69,68 35,94 42,83 43,56 37,74 23,32 28,14 49,56 86,63 62,00 47,30 46,10 57,63 53,21 103,66 40,65 41,41 42,79 34,51 45,38 53,66 69,67 51,20 40,77 38,21 39,36 60,58 242,12 187,76 186,74 170,26 346,88 216,08 267,75 349,69 396,15 352,79 30,79 21,96 24,33 41,98 46,05 54,42 206,05 69,91 54,61 62,10 38,72 52,22 45,94 255,73 262,98 165,86 186,46 206,35 255,48 185,75 295,26 207,43 254,81 394,48 739,70 403,85 48,80 48,52 90,80 43,24 49,31 49,18 446,78 433,85 440,04 288,10 170,53 208,64 231,50 195,40 200,94 451,31 184,51 243,14 421,06 560,04 406,09 140,12 77,50 62,69 63,02 67,13 49,91 100,19 64,82 63,25 65,79 67,04 105,94 154,05 141,06 101,87 67,52 68,58 69,29 52,73 96,72 74,07 65,59 69,52 75,20 92,30 117,27 104,51 101,91 73,56 79,85 84,20 69,95 102,96 82,94 79,10 81,29 78,82 107,88 132,07 140,12 157,58 95,04 178,51 116,35 94,85 143,98 146,26 103,82 228,33 123,61 123,02 238,79 141,06 143,27 84,12 176,86 111,98 116,24 149,75 141,97 170,44 228,20 133,73 119,21 253,68 282,22 183,63 93,88 157,61 147,84 120,32 149,76 142,34 170,08 218,20 144,50 120,04 239,06
Centro
200,36
193,78
Centro Sul
134,51
134,19
Jequitinhonha
79,90
75,92
Leste
129,51
121,49
Leste do Sul
93,14
98,75
Nordeste
85,60
88,67
Noroeste
116,93
118,63
Oeste
107,47
112,95
85,99
106,96
Sudeste
130,25
134,18
Sul
101,26
111,03
Tringulo do Norte
113,90
113,17
Tringulo do Sul
197,89
201,11
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Nota: Os valores dos anos 2000 e 2001 foram atualizados pelo IGP - DI da Fundao Getlio Vargas a preo mdio de 2002.
79
vamente elevado da despesa com sade per capita (R$ 126,64, em 2002). Para esse resultado podem estar concorrendo a introduo de um piso para as transferncias federais (PAB) que tendeu a favorecer os municpios de pequeno porte populacional conforme se constatou para Minas Gerais, e as regras do federalismo fiscal brasileiro j salientadas, que garantem a esses municpios um valor per capita mais elevado para os recursos vinculados EC 29 (FUNDAO JOO PINHEIRO, 2003). Analisando-se os municpios agregados segundo as dez macrorregies de sade do estado, observa-se que a do Tringulo do Sul destacou-se, nos trs anos, pelo maior valor mdio (R$ 199,42 em 2002), segundo a Tabela 6. Os menores valores mdios foram encontrados nas macrorregies Jequitinhonha (R$ 85,59) e Nordeste (R$ 97,31), regies reconhecidamente pobres do estado. Com relao s transferncias do SUS per capita, ou seja, transferncias do Fundo Nacional de Sade, o valor mdio passou de R$ 30,70 em 2000 para R$ 33,84 em 2002 nos municpios em GPAB (10% de aumento) e de R$ 127,54 para R$ 115,67 nos municpios em GPS no mesmo perodo (9% de reduo), segundo a Tabela 7. Observa-se ainda que um quarto (percentil 25) dos municpios em GPAB recebeu valores inferiores a R$ 21,47, enquanto no outro extremo, um quarto (percentil 75) recebeu valores superiores a R$ 38,64
em 2002 (Tabela 7). As diferenas entre os valores per capita recebidos pelos municpios para a ateno bsica expressam a adeso diferenciada aos programas propostos pelo governo federal (PAB varivel) e tambm o fato de terem sido considerados os valores histricos na definio do piso de cada municpio. No caso dos municpios em GPS, esses valores foram de R$ 72,17 e R$ 180,34, respectivamente. Neste caso, s variaes no mbito do PAB so-
nicpios mais populosos so tambm aquelas onde a distncia entre os municpios com maiores / menores valores se mostrou mais elevada. As transferncias do SUS por habitante em termos mdios, foram menores na macro Jequitinhonha (R$ 31,23) e na Sul de Minas (R$ 37,14) e maior na Tringulo do Sul (R$ 97,02) em 2002 (Tabela 7). A macro Jequitinhonha destaca-se no apenas pelo menor valor mdio como tambm pela menor distncia entre os menores / maiores valores, o inverso do que ocorre com a do Tringulo do Sul. Os menores valores da macro Jequiti-
ANALISANDO-SE OS MUNICPIOS
AGREGADOS SEGUNDO AS DEZ MACRORREGIES DE SADE DO ESTADO, OBSERVA-SE QUE A DO TRINGULO DO SUL DESTACOU-SE, NOS TRS ANOS, PELO MAIOR VALOR MDIO
nhonha, em que pese ter sido favorecida com a introduo do PAB, reflete sua baixa capacidade instalada e, portanto, de servios. Na macro Sul de Minas, os menores valores decorrem, entre outros fatores, do baixo grau de adeso ao PSF decorrente, por sua vez, da organizao prvia dos servios de ateno bsica segundo um outro modelo assistencial (FUNDAO JOO
PINHEIRO, 2003). No caso da
mam-se aquelas decorrentes das diferenas nos valores transferidos para atender mdia e alta complexidade, reflexo das diferenas na capacidade instalada desses municpios. Considerando-se o porte populacional dos municpios, o valor das transferncias tende a ser maior, em termos mdios, nos municpios mais populosos como era de se esperar, dadas as regras de alocao de recursos federais, j salientadas (Tabela 7). As faixas relativas aos mu-
Tringulo do Sul, os elevados valores podem estar refletindo tanto a maior capacidade instalada quanto a adeso aos programas propostos pelo governo federal (PAB varivel). Quando se considera a participao da despesa com recursos prprios municipais na despesa total com sade, observa-se que ela passou de 66% em 2000 para cerca de 69% em 2002 nos municpios em GPAB e de 40% para 43% naqueles em GPS (Tabela 8). Acrescente-se
TABELA 7 Transferncia per capita do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos municpios por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade (em valores de constantes). Minas Gerais 2000-2002
Medida Estatstica Mdia 25 2002 2000 2001 2002 2000 2001 75 2002 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 Desvio Padro Mnimo Mximo Percentil
Especificao
2000
Gesto do Sistema Municipal de Sade 30,85 120,74 115,67 52,19 53,00 51,35 39,96 38,28 38,18 213,56 203,48 205,71 85,36 74,61 72,17 32,84 16,78 17,19 16,99 10,82 7,97 10,89 158,17 132,32 147,27 19,48 19,22 21,47 35,47 186,88 37,56 184,68 38,64 180,34
30,70
127,54
Faixa Populacional 32,09 32,04 35,91 52,72 76,59 138,08 131,53 37,07 37,21 50,56 32,12 41,80 38,59 186,88 184,68 180,34 76,57 50,91 48,46 46,78 13,53 11,88 15,92 213,56 203,48 205,71 50,49 37,05 35,22 33,30 13,72 17,00 16,81 159,25 161,52 159,83 22,01 64,25 75,71 36,58 19,63 23,68 23,69 7,84 10,40 125,92 147,65 164,49 22,59 34,40 20,14 20,81 21,22 0,68 8,86 10,90 182,01 185,55 190,46 18,31 19,89 19,66 22,94 38,28 72,60 35,99 22,27 18,12 17,20 6,47 160,68 156,77 147,27 18,06 18,72 25,75 21,70 21,25 24,27 38,18 88,94 40,80 35,34 43,08 80,37 116,21 75,71 39,66 38,91 44,92 76,81 94,34 72,60 42,54 38,69 42,62 71,06 89,12 180,34
0 a 10.000
33,53
10.001 a 20.000
30,55
20.001 a 50.000
35,29
50.001 a 100.000
50,99
100.001 a 200.000
84,07
200.001 ou mais
142,38
Macrorregio de Sade 105,41 77,72 25,79 61,06 51,65 44,70 53,21 53,54 69,36 73,34 37,44 43,97 114,38 97,02 66,32 58,47 42,23 21,88 16,73 37,14 29,83 29,08 26,40 16,84 53,95 69,82 64,18 56,31 51,23 68,09 24,10 50,03 45,39 14,83 7,84 17,17 55,83 46,59 43,17 41,31 54,53 25,06 20,86 25,36 16,10 14,71 9,45 10,94 12,87 7,16 9,15 23,36 51,59 34,92 33,68 31,93 8,,86 56,77 44,11 44,02 44,31 8,49 7,97 15,95 14,63 21,27 0,16 15,34 10,90 0,07 22,49 58,51 49,31 46,86 39,15 6,47 31,23 14,02 8,41 8,77 14,89 12,70 14,09 65,91 141,80 159,25 116,21 92,65 182,01 158,17 166,18 131,19 80,37 174,06 80,41 72,53 62,67 61,27 7,71 12,27 213,56 103,62 36,28 36,41 66,37 11,27 8,69 13,24 186,88 184,68 203,48 43,20 132,03 161,52 109,16 87,42 185,55 148,79 152,25 123,84 132,32 176,08 180,34 205,71 53,10 108,69 159,83 122,33 135,57 190,46 164,49 139,80 113,36 87,39 152,76 75,71 22,94 19,70 17,42 22,37 20,97 37,54 22,48 26,34 25,67 17,60 27,26 39,26 72,60 33,03 19,89 19,22 20,14 17,77 33,01 22,72 29,27 26,46 17,82 26,40 61,73 38,59 34,05 25,14 22,87 22,84 29,38 32,36 27,69 35,97 25,86 17,99 24,89 36,33 75,71 107,55 31,28 95,64 71,63 53,94 86,67 81,30 52,97 166,18 38,71 66,85 174,06 72,60 108,01 31,17 94,28 76,77 65,34 74,19 76,81 116,01 152,25 40,32 52,59 176,08 180,34 102,44 38,92 95,89 82,11 68,17 84,07 71,06 97,65 139,80 43,56 46,34 152,76
Centro
111,42
Centro Sul
78,46
Jequitinhonha
29,83
Leste
60,79
Leste do Sul
53,42
Nordeste
47,07
Noroeste
54,91
Oeste
54,88
44,35
Sudeste
77,34
Sul
37,65
Tringulo do Norte
52,81
Tringulo do Sul
103,56
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (C EES). Nota: (a) Sinal convencional utilizado: . dado numrico igual a zero no resultante de arredondamento; (b) Os valores dos anos 2000 e 2001 foram atualizados pelo IGP DI da Fundao Getlio Vargas a preo mdio de 2002.
81
TABELA 8 Participao da despesa com recursos prprios na despesa total com sade dos municpios por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2000-2002
Medida Estatstica Mdia 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 25 2001 2002 2000 75 2001 Desvio Padro Mnimo Mximo PERCENTIL 2002
Especificao
2000
68,09 41,01 71,51 63,41 59,61 52,08 48,85 41,47 67,72 66,54 70,33 70,77 66,88 60,71 63,49 67,96 55,47 64,69 72,24 71,81 66,67 68,40 66,11 68,79 70,97 66,43 56,00 64,20 67,80 58,01 66,96 73,73 71,87 73,15 15,59 20,02 14,75 15,57 18,17 21,41 16,06 22,01 18,96 17,65 13,98 14,81 16,41 15,95 18,00 11,04 14,96 17,64 16,51 16,60 15,85 19,08 15,70 14,53 14,70 18,35 13,01 14,77 10,59 14,75 16,09 15,88 15,84 16,87 15,32 13,10 11,13 16,62 14,73 2,96 9,92 24,88 27,01 2,45 11,99 32,44 11,96 9,95 5,72 20,00 36,93 27,11 5,49 12,90 44,62 24,23 14,52 10,80 12,44 16,21 12,70 21,64 17,38 36,02 27,20 31,86 21,91 50,13 26,15 17,96 8,86 4,75 19,72 10,85 16,40 32,19 32,35 36,10 91,15 100,00 85,93 100,00 88,61 100,00 85,78 100,00 87,03 100,00 100,00 93,31 89,86 95,55 94,27 87,06 94,31 90,13 89,59 87,47 93,58 91,03 91,55 95,95 92,55 87,45 91,21 92,23 86,97 100,00 88,62 82,31 83,00 99,83 85,13 90,99 99,95 100,00 93,18 60,07 53,75 60,48 63,57 55,57 35,57 47,10 49,59 40,79 55,85 64,18 62,74 61,23 59,26 58,79 66,00 63,63 58,09 48,90 54,01 62,24 38,86 55,56 66,69 59,68 55,23 71,35 64,85 63,01 54,82 49,69 42,22 16,36 16,78 17,18 22,22 20,21 12,80 14,52 14,99 17,12 19,72 21,57 16,60 12,89 13,87 16,20 17,91 14,99 15,32 9,92 5,72 2,96 2,45 16,49 27,11 12,44 10,80 5,49 14,52 12,90 12,70 8,86 19,72 4,75 21,22 21,91 16,72 100,00 98,47 93,31 89,59 81,17 62,01 95,95 90,49 85,25 85,25 91,08 64,83 100,00 90,99 100,00 86,15 76,67 71,09 62,56 55,47 43,91 36,02 28,52 32,78 64,80 56,65 50,68 39,15 33,64 30,59 65,24 57,69 54,59 40,72 41,59 34,71 59,75 60,48 59,16 65,70 60,33 42,64 60,07 60,23 50,47 59,78 67,61 62,90 68,37 68,72 42,81 16,62 14,85 15,18 16,38 13,05 15,97 2,45 11,96 5,49 12,70 8,86 4,75 93,05 70,41 95,55 77,47 94,54 73,65 59,34 28,43 59,94 27,48 61,46 31,31 77,63 50,68 80,94 74,70 68,43 68,67 61,58 61,27 77,11 79,27 79,24 82,05 74,57 69,89 75,03 77,64 69,36 74,89 80,84 81,16 84,57 78,50 53,81 81,83 72,99 72,64 67,48 66,25 55,89 78,45 80,05 77,28 81,26 78,31 72,19 77,97 78,47 70,18 75,60 82,57 83,00 83,70 77,61 55,87 79,47 74,65 74,94 66,47 56,63 49,90 77,87 76,89 78,85 80,56 77,65 66,96 72,83 78,79 69,45 74,54 80,81 83,91 83,51
66,05 40,13
Gesto do Sistema Municipal de Sade Plena da Ateno Bsica Plena do sistema de Sade Faixa Populacional 0 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 200.001 ou mais Macrorregio de Sade Centro Centro Sul Jequitinhonha Leste Leste do Sul Nordeste Noroeste Oeste Regio Norte de Minas Sudeste Sul Tringulo do Norte Tringulo do Sul
69,63 62,79 55,40 51,68 45,76 44,88
66,75 65,72 66,45 70,05 63,66 54,10 63,34 62,44 53,81 63,73 71,40 71,15 69,29
Fonte: Dados bsicos: Datasus. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (Siops). Indicadores. <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (Cees). Tabela 9 Participao da despesa com pessoal na despesa total com sade dos municpios por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2000-2002
que em trs quartos dos municpios em GPAB esse percentual foi superior a 61% em 2002, o que vem corroborar a importncia da participao do poder pblico municipal no setor sade. Nos municpios em GPS, que recebem a totalidade dos recursos federais ocasionando um aumento na despesa total, constatou-se que os recursos prprios respondem por mais de 31% da despesa total para 75% deles. A participao da despesa com recursos prprios municipais na despesa total tende a ser, em termos mdios, maior nos municpios menos populosos e menor naqueles mais populosos, refletindo as regras de alocao dos recursos, conforme j mencionado (Tabela 8). Considerando-se as macrorregies de sade, esse indicador oscilou, em termos mdios, de 56% no Nordeste a 74% no Sul de Minas (Tabela 8). interessante observar que so tambm essas duas macrorregies que se destacam pela maior (Nordeste) e menor (Sul de Minas) distncia entre os municpios com maiores / menores percentuais. A respeito da estrutura dos gastos, a participao das despesas com pessoal na despesa total com sade cresceu no perodo analisado nos municpios em GPAB, alcanando 56% em 2002 (Tabela 9). Observa-se ainda que esse indicador foi inferior a 48% em um quarto dos municpios em GPAB e superior a 66% tambm em um quarto desses municpios. Nos municpios em GPS,
a participao das despesas com pessoal tambm cresceu no perodo, em termos mdios, chegando a 48% em 2002. Esse indicador inferior a 37% em 25% dos municpios em GPS e superior a 60% tambm para 25% deles. A participao dos gastos com pessoal no total da despesa tambm aumentou, em termos mdios, em todas as faixas de populao, sendo menor nos municpios mais po-
tal com sade, houve ligeiro crescimento nos municpios em GPAB, tendo sido, em mdia, de 6% em 2002 (Tabela 10). Os municpios em GPS tiveram reduo do percentual mdio do gasto com investimento, que foi de 3% em 2002. A distncia entre os municpios com maior / menor participao das despesas com investimento na despesa total menor do que aquela verificada para a despesa com pessoal, sendo insignificante entre os municpios em GPS. Foram observados municpios com percentuais discrepantes em ambas as modalidades de gesto, sugerindo a possibilidade de erro nas informaes. De qualquer modo, a elevao dos gastos com investimentos nos municpios em GPAB indica que os gestores municipais esto empenhados em aumentar sua capacidade instalada com repercusses favorveis sobre a conhecida desigualdade, na disponibilidade de servios, entre os municpios de Minas Gerais. Tomando-se as macrorregies de sade, a participao mdia dos gas-
OS GESTORES MUNICIPAIS ESTO

EMPENHADOS EM AUMENTAR SUA CAPACIDADE INSTALADA COM REPERCUSSES FAVORVEIS SOBRE A CONHECIDA DESIGUALDADE, NA DISPONIBILIDADE DE SERVIOS, ENTRE OS MUNICPIOS DE MINAS GERAIS
pulosos no que se refere aos menos populosos (Tabela 9). A participao dos gastos com pessoal no gasto total variou, em termos mdios, de 48% na macro Leste a 62% na Noroeste, em 2002 (Tabela 9). A distncia entre os municpios com maiores / menores percentuais, significativa em todas as macro, menor na Jequitinhonha. Quanto participao das despesas com investimento na despesa to-
tos com investimento na despesa total maior no Tringulo do Sul (9%) e menor no Jequitinhonha (4,72%).
DESPESAS MUNICIPAIS COM SADE VIS--VIS AS RECEITAS MUNICIPAIS E AS NECESSIDADES EM SADE

Essa seo procura qualificar o comportamento da despesa per capita com sade dos municpios de Minas Gerais por meio de seu con-
83
TABELA 9 Participao da despesa com pessoal na despesa total com sade dos municpios por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2000-2002
Medida Estatstica Mdia 25 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 75 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 Desvio Padro Mnimo Mximo Percentil
Especificao
2000
Gesto do Sistema Municipal de Sade 44,19 37,51 48,34 16,94 16,75 14,90 4,55 5,35 13,66 75,73 71,37 78,68 25,49 24,14 37,44 49,87 56,11 18,37 17,15 12,69 0,93 18,76 84,12 81,70 93,64 27,51 31,64 48,01 56,64 58,11 51,38 65,77 59,79
42,34
38,43
Faixa Populacional 41,60 46,79 48,33 48,17 40,94 36,07 47,03 16,85 16,50 17,27 21,75 19,06 24,46 68,39 65,93 73,94 23,37 50,06 16,15 18,20 14,43 17,48 11,46 28,59 69,11 69,08 78,35 31,68 52,38 16,96 17,76 17,59 17,66 16,35 18,76 73,51 74,97 77,19 33,35 32,06 22,24 20,68 59,82 20,88 18,65 10,98 2,27 1,75 13,66 82,53 80,66 78,68 33,68 36,84 56,82 17,62 16,52 12,77 3,65 4,14 22,06 84,12 79,50 84,59 31,05 35,73 48,54 53,64 37,06 36,87 29,70 54,42 17,45 16,51 12,66 0,93 15,71 82,99 81,70 93,64 24,95 28,80 47,13 53,15 55,17 66,39 61,58 54,71 53,21 53,98 60,67 62,39 64,11 53,93 43,50 63,10 67,09 67,98 69,18 59,81 59,09
0 a 10.000
39,61
10.001 a 20.000
43,83
51,44 45,98 37,91 37,83 41,76 36,16 47,49 45,90 29,68 47,75 47,45 49,93 43,92 53,94 14,20 13,84 58,76 14,84 14,39 13,34 16,73 53,40 15,56 15,18 12,57 54,95 14,60 13,43 12,42 3,65 10,21 21,75 14,82 52,14 19,35 17,08 11,70 56,18 18,15 16,77 13,36 4,55 15,08 1,75 4,14 0,93 19,30 13,61 61,86 17,37 18,12 13,21 18,33 9,15 60,03 14,66 15,69 11,46 7,93 6,21 33,85 26,01 30,90 21,57 18,76 23,20 24,46 13,66 54,12 14,48 12,84 10,89 13,70 14,45 25,08 48,48 16,65 16,11 12,25 1,83 7,99 19,66 74,18 75,75 66,50 75,54 82,99 78,99 73,34 77,87 77,89 65,38 59,63 17,57 18,12 9,75 8,12 7,62 35,20 69,79 72,59 74,97 66,20 69,19 78,92 79,50 73,64 75,40 75,45 73,44 69,45 54,41 16,07 15,54 14,32 13,54 11,46 15,71 77,07 79,09 61,18 20,03 18,52 12,17 4,35 4,03 27,16 84,12 81,70 81,39 93,64 70,36 71,37 77,88 87,19 76,23 84,59 74,64 79,54 79,70 78,35 80,13 31,01 33,95 19,41 20,90 32,71 19,54 34,43 28,44 14,52 37,46 36,38 36,19 30,79 38,75 35,89 24,20 24,50 31,42 23,51 34,65 31,68 16,37 37,32 37,15 41,87 34,65 54,27 45,60 57,26 41,17 47,49 54,93 52,21 46,51 45,35 48,12 44,95 49,44 39,99 65,53 54,55 46,31 46,10 53,09 37,18 63,89 60,72 39,97 58,46 59,27 57,60 56,14 67,12 60,03 56,04 50,89 50,43 48,81 63,94 61,51 40,99 57,32 59,91 58,74 53,69 70,59 62,45 67,38 57,24 62,52 67,32 71,31 66,95 60,38 63,41 62,96 69,45 67,84
20.001 a 50.000
49,58
50.001 a 100.000
47,53
100.001 a 200.000
43,33
200.001 ou mais
39,36
Macrorregio de Sade
Centro
47,90
Centro Sul
44,99
Jequitinhonha
32,60
Leste
33,55
Leste do Sul
42,21
Nordeste
30,63
Noroeste
50,69
Oeste
44,85
27,97
Sudeste
46,56
Sul
47,72
Tringulo do Norte
47,79
Tringulo do Sul
41,75
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Nota: (a) Inicial convencional utilizado: dado numrico igual a zero no resultante de arredondamento.
TABELA 10 Participao da despesa com investimento na despesa total com sade dos municpios por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2000-2002
Percentil 25 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 75
Especificao 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001
Medida Estatstica Mdia
Desvio Padro
Mnimo
Mximo
2000
Gesto do Sistema Municipal de Sade 5,40 4,25 3,33 5,51 5,22 3,62 0,32 0,09 25,09 22,72 17,41 1,05 0,76 1,22 6,36 7,81 6,85 7,02 59,57 50,30 54,21 0,18 1,10 1,33 6,43 4,86 7,02 6,71 9,13 3,64
4,85
4,08
Faixa Populacional 5,65 5,23 5,29 2,93 4,31 1,46 2,74 1,27 1,04 3,17 0,01 0,37 0,24 4,24 3,19 11,04 4,00 7,32 5,96 3,49 0,09 0,59 20,57 19,25 10,86 5,10 3,70 3,18 8,54 0,25 0,09 13,35 12,21 46,30 1,33 0,52 1,11 5,63 5,75 5,60 5,27 0,14 0,04 28,82 33,35 28,15 0,47 5,76 5,82 5,31 5,77 0,01 41,11 26,83 26,64 0,31 1,53 1,64 0,75 0,77 0,62 6,86 8,97 7,59 7,54 59,57 50,30 54,21 0,10 0,80 1,27 1,38 1,98 1,09 1,33 0,95 6,32 6,68 7,30 5,27 5,22 3,14 7,51 7,25 6,62 3,95 6,55 2,81 10,07 8,58 7,19 4,28 7,06 2,91
0 a 10.000
5,17
10.001 a 20.000
4,30
20.001 a 50.000
4,68
50.001 a 100.000
3,78
100.001 a 200.000
5,18
200.001 ou mais
2,06
Macrorregio de Sade 4,53 5,58 3,64 5,20 4,95 6,39 8,24 4,81 6,09 5,22 4,60 4,99 9,13 8,98 6,28 11,99 7,82 12,11 9,78 6,28 7,31 4,91 6,98 6,22 9,08 5,32 6,86 6,30 5,09 6,71 8,50 6,81 7,53 6,99 8,87 6,58 7,28 0,04 6,71 5,90 10,84 8,52 015 5,43 9,19 8,74 6,52 0,06 0,11 0,05 4,98 3,77 5,35 5,05 8,92 9,46 5,98 9,00 4,72 9,56 3,52 5,80 35,21 45,85 18,97 38,75 20,92 42,18 58,23 35,85 42,97 59,57 18,64 6,26 6,59 6,88 6,57 31,37 4,73 6,59 5,58 5,56 28,82 27,44 30,15 14,58 28,12 26,80 45,71 50,30 35,56 33,35 32,98 27,45 39,32 47,54 32,89 27,21 27,49 44,48 17,59 26,31 41,42 36,51 46,30 20,63 54,21 21,74 34,76 0,35 0,08 0,69 0,13 0,10 0,17 0,67 0,34 0,08 0,19 0,22 0,40 1,36 0,92 1,28 0,81 0,90 1,02 0,48 1,48 1,05 1,21 0,85 1,29 0,45 1,55 0,91 1,30 1,18 2,20 1,01 1,07 1,31 1,71 1,98 0,75 1,77 1,43 2,09 7,62 3,51 7,68 4,94 2,46 13,04 8,85 5,35 4,97 4,56 6,62 4,38 12,58 5,65 6,97 3,94 7,98 6,68 9,75 11,48 5,76 9,50 7,07 6,25 4,23 8,99 6,26 11,49 5,92 15,06 7,01 7,08 9,46 8,83 9,86 8,44 9,41 11,98 13,81
Centro
5,00
Centro Sul
3,39
Jequitinhonha
6,94
Leste
5,13
Leste do Sul
2,34
Nordeste
7,44
Noroeste
5,14
Oeste
5,00
4,09
Sudeste
4,12
Sul
4,62
Tringulo do Norte
5,36
Tringulo do Sul
8,13
Fonte: Dados bsicos: DATASUS. Informaes de Sade. Recursos Financeiros. Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (CEES). Nota: (a) Sinal convencional utilizado: dado numrico igual a zero no resultante de arredondamento.
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fronto com indicadores de receita e tambm com os ndices municipais de necessidade de sade.
11
Para tanto, buscou-se, em primeiro lugar, comparar o comportamento da despesa per capita com
sade (total e com recursos prprios) com aquele verificado para as transferncias do SUS per capita e para os recursos vinculados para a sade per capita nos anos de 2000, 2001 e 2002 (Tabela 11). Foi constatado que o aumento da despesa total per capita mdia com
TABELA 11 Variao das despesas e das receitas dos municpios por gesto do sistema municipal de sade, faixa populacional e macrorregio de sade. Minas Gerais 2000-2002
Variao (%) 2000/2002 Especificao Despesa Total Com Sade Per Capita Transferncia do SUS Recursos Vinculados Sade Despesa com Recursos Prprios
sade dos municpios em GPAB entre 2000 e 2001 (14%) foi superior dos valores mdios das transferncias do SUS (7%) e dos recursos vinculados EC 29 (6%). O crescimento da
Per Capita
Per Capita
Per Capita
Gesto do Sistema Municipal de Sade Plena da Ateno Bsica Plena do sistema de Sade Faixa Populacional 0 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 200.001 ou mais Macrorregio de Sade Centro Centro Sul Jequitinhonha Leste Leste do Sul Nordeste Noroeste Oeste Regio Norte de Minas Sudeste Sul Tringulo do Norte Tringulo do Sul - 3,30 10,92 7,11 - 4,04 21,45 13,68 3,82 10,46 30,44 6,11 12,89 3,53 0,77 - 7,00 2,49 4,69 - 3,74 6,28 9,60 - 0,68 1,73 53,54 - 9,72 - 1,34 - 20,04 - 6,31 - 6,53 3,78 8,48 3,63 4,11 7,53 3,12 2,79 - 6,69 3,19 3,31 2,51 10,75 1,48 22,71 8,56 - 2,30 41,84 18,66 7,80 22,23 5,85 29,25 21,45 24,05 8,56 16,40 15,88 18,08 2,38 -0,96 - 5,24 7,33 12,61 3,65 -0,97 - 8,93 - 7,62 9,88 5,37 5,84 - 1,54 - 5,50 - 8,43 20,54 18,74 30,71 5,57 10,73 - 1,51 14,07 - 5,54 6,96 - 9,31 5,65 - 8,29 18,57 0,50
despesa total per capita reflete, portanto, a deciso do poder pblico municipal em aumentar o percentual de recursos aplicados nas aes e servios de sade, conforme j constatado, o que resultou, por sua vez, em um expressivo aumento da despesa prpria per capita mdia de 19%. Tomando-se os municpios em GPS, a despesa total per capita mdia com sade decresceu (5,54%) entre 2000 e 2002, reflexo de uma queda ainda mais acentuada nas transferncias federais (9,31%) e dos recursos vinculados (8,29%). Cabe salientar que, apesar da reduo da despesa total, as despesas com recursos prprios se mantiveram praticamente constantes (aumento de 0,5%). O fato de a despesa com recursos prprios ter crescido ainda que menos de 1%, concomitantemente a uma diminuio nos recursos
Fonte: Dados bsicos:Datasus. Informaes de Sade. Recursos Financeiros Oramentos pblicos em sade (SIOPS). Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004. Elaborao: Fundao Joo Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econmicos e Sociais (C EES)
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MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade (2004). Trabalho desenvolvido em parceria entre o Centro de Desenvolvimento em Planejamento Regional (CEDEPLAR) da UFMG e a Fundao Joo Pinheiro (FJP) no mbito do Termo de Cooperao Tcnica e Financeira celebrado entre o estado de Minas Gerais, por intermdio da Secretaria de Estudo da Sade e a Fundao Joo Pinheiro, a fim de viabilizar estudos na rea de sade em 20 de maro de 2003.
vinculados de quase 9%, indica que houve aumento do percentual aplicado em sade, o que tambm j havia sido observado. Quando se analisa a evoluo dos dados dos municpios agrupados segundo faixas de populao, constata-se que o comportamento dos municpios de pequeno porte foi o mesmo daquele descrito para os municpios em GPAB, mesmo porque a quase-totalidade deles est habilitada nessa gesto. Os municpios de grande porte apresentaram um comportamento, em termos mdios, semelhante quele descrito para os municpios em GPS. Quanto s macrorregies de sade, a despesa total decresceu, em termos mdios, em apenas duas: Centro e Leste. Em ambas houve reduo das transferncias do SUS, e, na Centro, os recursos vinculados tambm decresceram. As transferncias do SUS reduziram tambm, em termos mdios, nas macro Sudeste, Tringulo do Norte e Tringulo do Sul e, de modo pouco expressivo nas macro Noroeste e Sul; mas, nesses casos, a reduo das transferncias federais no foram acompanhadas de decrscimos na despesa total com sade. A despesa com recursos prprios s reduziu na macro Leste, apesar do aumento dos recursos vinculados. Analisando-se o conjunto dos municpios, a despesa com sade com recursos prprios per capita est fortemente correlacionada com
as receitas vinculveis sade per capita (coeficiente de correlao de 0,735), o mesmo no ocorrendo com a despesa total per capita e as transferncias do SUS per capita (coeficiente de correlao de 0,477). Temse, portanto, que a variao da despesa total acompanha o comportamento da despesa com recursos prprios, o que pode ser constatado por meio da correlao entre estas ltimas variveis (coeficiente de correlao de 0,827).
lhantes apresentam valores de gastos diferenciados e vice-versa. Se a deciso acerca do montante do gasto com recursos prprios uma iniciativa do poder pblico municipal, fazer o gasto total per capita ir ao encontro das necessidades relativas dos municpios requer coordenao supramunicipal. Nesse contexto, ganha relevncia a adoo pela esfera estadual de uma poltica de equalizao dos gastos, orientada pelo princpio da eqidade.
CONCLUSES
GANHA RELEVNCIA A
ADOO PELA ESFERA ESTADUAL DE UMA POLTICA DE EQUALIZAO DOS GASTOS, ORIENTADA PELO PRINCPIO DA EQIDADE
A anlise dos dados do SIOPS permitiu as seguintes concluses: 1) A grande maioria dos municpios mineiros tem cumprido sua parte no financiamento da sade. Como conseqncia, a participao da despesa com recursos prprios na despesa total com sade expressiva na maior parte deles. Em trs quartos dos municpios em G PAB, esta participao foi superior a 60% e naqueles em GPS foi superior a 31%, em 2002. 2) A despesa total per capita mostrou grande variao entre os municpios. Naqueles habilitados em G PAB, o valor mdio foi de R$ 101 em 2002, sendo inferior a R$ 76 para um quarto dos municpios e superior a R$ 114 tambm para 25% dos municpios. Nos habilitados em GPS, o
Visando qualificar as diferenas no gasto total per capita com sade dos municpios do estado, buscou-se associar seus valores com os ndices municipais de necessidade de cuidados com a sade. Foi constatado, conforme j esperado face s regras de alocao dos recursos federais, que no existe correlao entre a despesa per capita (total e prpria) e as necessidades de sade, o que significa que municpios com necessidades seme-
87
valor mdio do gasto foi de R$ 196 em 2002, sendo inferior a R$ 138 para 25% dos municpios e superior a R$ 282 tambm para um quarto dos municpios. 3) Alm do gasto total per capita, a anlise constatou a existncia de variao significativa para todos os indicadores analisados, no apenas entre os agrupamentos realizados para a anlise como intra-agrupamentos. 4) Corroborando o que j foi apontado para os municpios em gesto plena do sistema do pas como um todo (VIANA, FAUSTO & LIMA, 2003), os municpios em GPS de Minas Gerais (55), embora considerados iguais do ponto de vista de suas responsabilidades na gesto das aes e servios de sade na esfera municipal, so bastante heterogneos no que diz respeito s diversas variveis aqui consideradas. Quanto ao porte populacional, verificou-se que 21 deles (38%) possuem menos de 50 mil habitantes. No que se refere ao desempenho tributrio e econmico medido pelo IDTE, foi constatado que ele apresenta amplitude de variao significativa, ou seja, de 0,25 a 12,91. Enquanto para um quarto dos 14 municpios o IDTE menor que 0,85, para outro um quarto ele superior a 2,54. Por fim, foram observadas tambm variaes expressivas entre es-
ses municpios quanto ao comportamento dos indicadores aqui analisados. As diferenas constatadas entre esses municpios indicam que so tambm distintas as capacidades desses municpios de organizarem e gerirem seus sistemas de sade. 5) Os dados disponveis no SIOPS mostram que, em 2002, a despesa total com sade dos municpios equivalente ao somatrio da despesa prpria com sade com as transferncias do SUS, indicando que a esfera estadual no transferiu recursos para os municpios de Minas Gerais. Em 2000 e 2001, a despesa total foi superior ao somatrio da despesa prpria com as transferncias do SUS em seis e dois municpios respectivamente. 6) O confronto do comportamento da despesa com recursos prprios com o dos recursos vinculveis sade (EC 29) e com o das transferncias do SUS permitiu constatar, pelo menos, duas questes. Em primeiro lugar, aumentou o comprometimento do poder pblico municipal com as aes e servios de sade expresso numa elevao do gasto prprio municipal num percentual superior ao aumento nos recursos vinculveis sade. Ou seja, houve elevao dos percentuais de recursos prprios aplicados na sade, o que j havia
sido verificado a partir da anlise desse indicador. Em segundo lugar, ainda que a elevao dos gastos prprios tenha-se mostrado superior quela havida nos recursos vinculveis, a correlao entre estas duas variveis se mostrou elevada (coeficiente de correlao de 0,735), mostrando que a despesa com sade tende a ser maior nos municpios com mais disponibilidade de recursos. 7) Os gastos prprios com sade, fruto de decises isoladas dos gestores municipais, no guardam relao com as necessidades relativas dos municpios. Tambm os gastos totais, correlacionados positivamente com os gastos prprios, no guardam correlao com as necessidades. Na medida que a eqidade constitui um princpio ordenador da poltica estadual de sade, e considerando-se que em Minas Gerais o poder estadual dever aumentar seu gasto com sade de modo a cumprir a EC 29, parte desse aumento poderia ser canalizado para polticas concebidas de modo a permitir que o estado promova a eqidade territorial. 8) Por fim, constou-se que significativa a adeso dos municpios mineiros ao SIOPS. A existncia de municpios, ainda que em nmero no significativo, com comportamento muito discre-
pante para todos os indicadores aponta, no entanto, para a necessidade de se proceder a uma avaliao mais minuciosa dos dados de modo a detectar erros e aperfeioar o sistema.
Sade, Governo de Minas Gerais, 2004. 63p. VIANA, Ana Luiza DAvila; FAUSTO, Mrcia Cristina Rodrigues & LIMA, Luciana Dias de. Poltica de sade e eqidade. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, v.17, n.1, p.58-68. 2003.
REFERNCIAS
BRASIL. Emenda Constitucional n 29, de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. Lex: coletnea de legislao e jurisprudncia legislao federal e marginlia, So Paulo, ano 64, p. 4250-4256, set. 2000. FUNDAO JOO PINHEIRO. Finanas dos Municpios Mineiros: diversidade e indicadores. Belo Horizonte, MG: Fundao Joo Pinheiro, 1998. FUNDAO JOO PINHEIRO. Ateno Bsica Sade em Minas Gerais. Belo Horizonte, MG: Fundao Joo Pinheiro, 2003. MACHADO, Ktia. EC-29 determina o que deve ser gasto com sade. Radis: Comunicao em sade, Rio de Janeiro, n.15, p.14, nov. 2003. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Metodologia de alocao eqitativa de recursos: uma proposta para Minas Gerais. ANDRADE, Mnica Viegas et al (Org.). Belo Horizonte, MG: Secretaria de Estado de
WHITEHEAD, Margaret. Los conceptos y princpios de la eqidad em la salud. Washington (DC): Organizacin Panamericana de la Salud, 1991.
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BUENO, Ricardo Luiz Pereira
Eficincia tcnica e gesto de hospitais pblicos do estado de So Paulo

Technical efficiency and management of public hospitals of the State of So Paulo
Ricardo Luiz Pereira Bueno1
RESUMO
Este artigo explora a nova poltica pblica de gesto hospitalar paulista em relao ao seu desempenho. O texto apresenta uma discusso sobre os desafios dos hospitais, bem como as peculiaridades que dificultam a avaliao de sua eficincia. Para isso, foram selecionados aleatoriamente 11 hospitais gerais de propriedade do estado de So Paulo, representando os modelos de gesto utilizados pelo Estado. Foram coletados: nmero de atendimentos totais, nmero de partos, nmero total de exames de anlises clnicas, nmero total de funcionrios por leito e dados sobre os recursos financeiros despendidos na operao. A anlise desses dados se d atravs da estimativa de um indicador sinttico de eficincia tcnica e gerao de um ranking, utilizando-se uma tcnica no paramtrica, chamada DEA (Data Envelopment Analysis). PALAVRAS-CHAVE: Economia da Sade; Modernizao do Setor Pblico; Hospitais Pblicos: Administrao Avaliao; Administrao Pblica; Polticas pblicas Avaliao; Sade Pblica.
ABSTRACT
This article analyses the new public policy on hospital management in So Paulo in relation to their performance. It discusses the challenges and peculiarity of this kind of organisation that create difficulties in the assessment of their efficiency. For that purpose 11 hospitals belonging to the state of So Paulo, representing the management model used by the state were randomly selected. The data collected includes: total number of health procedures, number of births, total volume of clinical analysis exams, total number of full time employee per bed and financial resources spent in the operation. The data analysis is performed using an estimate of a synthetic technical efficiency indicator and generation of a ranking using a non-parametric technique called DEA Data Envelopment Analysis. KEYWORDS: Health Economics; Modernization of Public Sector; Public Hospitals; Management Assessment; Public Administration; Public Policies Evaluation; Public Health.
Doutorando em Administrao no PPGA-EA/UFRGS, professor assistente da disciplina de Servios de Ateno Direta ao Paciente, PROAHSA -EAESP/FGV-SP (2004-2005), Professor da Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Para contato: ricardolpb@uol.com.br
INTRODUO
A dcada de 1990 trouxe inovaes para o Setor Sade do estado de So Paulo (SES) em vrias reas. Uma das atividades mais afetadas foi a da gesto hospitalar, preocupao constante do governo estadual, j que nesta poca havia 16 hospitais de sua propriedade em fase final de construo. Coloc-los em operao era um desafio, especialmente se ficassem vinculados administrao direta. Em funo dessa realidade, estudou-se a implantao de modelos organizacionais que refletissem a nova forma de gesto pblica proposta pela Reforma do Estado. Tendo em vista que o relacionamento da eficincia tcnica com o modelo de gesto permanece controverso na literatura, como ressaltado por B URGESS & WILSON (1996), os modelos de gesto no estariam associados eficincia tcnica, sendo que outros incentivos ou condies que a determinariam. Neste trabalho, apresentamos um estudo indito mostrando como a implementao do novo modelo de gesto, por Organizaes Sociais em Sade (OSS), afetou a eficincia tcnica dos hospitais pblicos prprios do Estado (ALMEIDA et al., 2001; BRESSER-PEREIRA, 1998). O paper est dividido em cinco sees; na primeira, o tema contextualizado e so dadas informaes gerais sobre os desafios da
gesto hospitalar; a segunda seo define o que um hospital e esclarece algumas caractersticas que lhe so peculiares; a terceira seo expe os detalhes metodolgicos, as variveis e o modelo matemtico utilizado para gerar a fronteira de eficincia tcnica; a quarta seo sintetiza os resultados obtidos com o mtodo e apresenta os escores de eficincia tcnica para cada modelo de gesto; a quinta e ltima parte expe as concluses e
o pblica gerencial. Para tanto, tornou-se necessria a clara definio dos setores em que o Estado opera, bem como as principais aes em relao ao accountability, que incluam: a participao de usurios; a utilizao de contratos de gesto como forma de responsabilizao por resultados; adoo de mecanismos de controle social nos servios locais e o aumento da transparncia na implementao das aes do governo, possibilitando seu acompanhamento e avaliao. As noes de controle e accountability ficariam, dessa forma, estreitamente ligadas avaliao e publicidade dos resultados e
A IMPLEMENTAO DO NOVO MODELO DE GESTO, POR ORGANIZAES SOCIAIS EM SADE (OSS), AFETOU A
EFICINCIA TCNICA DOS HOSPITAIS PBLICOS PRPRIOS DO ESTADO
informaes dos rgos, assim como na institucionalizao de mecanismos de participao. Tratava-se, desse modo, de um avano e de uma viso mltipla do processo de responsabilizao da administrao pblica (BRESSER-PEREIRA, 1998; PALOMO, 1998; P e ABRCIO, 2004 e S, 2001). Habitualmente, os Estados modernos contam com quatro setores:
perspectivas no estudo da eficincia em hospitais pblicos.
o ncleo estratgico, as atividades exclusivas, servios no exclusivos e a produo de bens e servios para o mercado (BRESSER-PEREIRA,1998). Nesta nova modelagem do Estado, so considerados no exclusivos todos aqueles servios que o Estado prov, mas que, como no envolve o exerccio do poder de Estado, podem ser oferecidos tambm pelo setores privado e pblico no estatal (no governamental). Esses servios compreendem aqueles pres-
REFORMA DO ESTADO E GESTO HOSPITALAR

Em agosto de 1995, o Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE) lanou o Plano Diretor da Reforma do Estado, que tinha por objetivo a implementao da transformao da administrao pblica burocrtica em administra-
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tados pelas reas de educao, sade, cultura e de pesquisa cientfica (BRESSER-PEREIRA, 1998). No eixo da gesto dos servios no exclusivos, buscou-se redefinir as formas de propriedade atravs da criao de um instrumento jurdicoadministrativo que desse mais agilidade ao aparelho do Estado, sendo o modelo proposto o de Organizaes Sociais (OS), entidades de direito privado, sem fins lucrativos, com atividades consideradas de interesse social. No caso de atividades exclusivas, foi proposta criao de Agncias Executivas (AE) (ANDR, 1999). O instrumento utilizado, tanto na constituio das AE quanto no gerenciamento por OS, o contrato de gesto. A contratualizao tem por base o enfoque agente-principal, em que o Estado (principal) contrata um terceiro (agente) para realizar uma tarefa de relevncia pblica em troca de um pagamento. Esse enfoque evidencia o controle sobre a performance e informaes contratuais (COSTA et al., 2000). Porm a questo da publicizao dos resultados permanece ainda controversa, os resultados divulgados pela imprensa apontam para o irrefutvel sucesso do modelo, em termos da satisfao dos pacientes e acompanhantes, melhor aproveitamento dos recursos financeiros com custo mdio de internao 25% menor e um volume de atendimento a pacientes 23% maior, quando comparados a um
hospital da administrao direta (BRESSER-PEREIRA, 2005).
mais de 70% da populao brasileira, e estabelece uma comparao inicial entre os modelos de gesto na administrao pblica da sade paulista, que so conseqncia das numerosas reformas do Estado brasileiro e de seu Setor Sade, e a eficincia produtiva desses hospitais. A Amrica Latina conta com um universo de cerca de 16.500 organizaes hospitalares, as quais desempenham um papel central nos sistemas nacionais de sade (MARIN, 2001). NOVAES (1990) aponta a importncia do nvel secundrio de ateno, composto por hospitais gerais e ambulatrios de especialidades, que so os principais apoios para os servios do nvel primrio de ateno sade no mbito da regionalizao desse setor. Aos hospitais se destinam de 75% a 85% dos recursos empregados no Setor Sade, contudo os resultados decorrentes da aplicao desses recursos tm sido pouco satisfatrios quanto sua eficincia para aqueles que os finan-
O CONTEXTO DO HOSPITAL PBLICO

Os hospitais esto, como a maioria das organizaes prestadoras de servios, imersos em um ambiente competitivo e racionalizador. No somente os privados, mas tambm os pblicos, em sua grande parte, esto expostos a complexas mudanas que incluem: a Reforma
A AMRICA LATINA CONTA COM UM UNIVERSO DE CERCA DE 16.500 ORGANIZAES HOSPITALARES, AS QUAIS
DESEMPENHAM UM PAPEL CENTRAL NOS SISTEMAS NACIONAIS DE SADE
do Sistema de Sade, avanos tecnolgicos em procedimentos e/ou equipamentos para diagnstico e tratamento dos seus usurios (SHORT, PALMER & DAVID, 2002). Entretanto, apesar do mercado brasileiro da prestao de servios hospitalares ser pujante e apresentar nmeros expressivos em termos de Produto Interno Bruto (PIB), este artigo se preocupa com as unidades hospitalares pblicas e as conveniadas que atendem ao SUS, ou seja, a
ciam (MARIN, 2001 e NOVAES 1990). As mudanas profundas por que passa nosso pas em matrias como sanitarismo, polticas socioculturais e econmicas, associadas ao crescente custo da ateno sade e em especial o da ateno hospitalar, sugerem novos desafios para a gesto dos servios de sade (MARIN, 2001). O tema da gerncia dos servios hospitalares tem emergido na Reforma do Setor Sade sob diversas perspectivas, entre elas a que sepa-
ra as funes de proviso dos servios das funes de financiamento (S, 2001 e MARIN, 2001). A gesto hospitalar tem dupla dimenso a micro e a macro , sendo que ambas devem possibilitar a reduo do custo com melhoria da eficincia e da qualidade dos servios de ateno, e a implementao de polticas pblicas em sade dos nveis local, regional e nacional. Portanto, a gesto hospitalar deve interessar tanto s autoridades sanitrias quanto aos administradores pblicos (MARIN, 2001). Partindo-se da premissa de que a gesto hospitalar deve ser entendida como gesto de uma poltica pblica, a sua formulao, execuo e avaliao devem ser conduzidas institucionalmente pelo Estado (MARIN, 2001).
medidos ou padronizados. Como apontado por DONABEDIAN (1993), os resultados dependem fortemente da relao profissional / usurio, ele prope um modelo de avaliao composto por uma trade de fatores (estrutura, processos e resultados). Ademais, algumas das dificuldades de mensurao nos hospitais tm sido contornadas com a adoo de critrios de avaliao e tomada de deciso chamados de indicadores de desempenho.
cia entre os geradores dos fatos e os que deveriam utiliz-los como dados para deciso. Para BITTAR (2001), as informaes so fundamentais para a administrao de qualquer hospital, principalmente quando transformadas em indicadores, que so a quantificao dos fatos. BITTAR (1996) segmenta os indicadores em duas categorias: setoriais e globais. Setoriais so aqueles que mensuram a produtividade de uma determinada rea da organizao, por exemplo, o nmero de compras por nmero de comprado-
A GESTO HOSPITALAR TEM DUPLA DIMENSO A MICRO E A MACRO ,

SENDO QUE AMBAS DEVEM POSSIBILITAR A REDUO DO CUSTO COM MELHORIA DA EFICINCIA E DA QUALIDADE
res, os indicadores globais so aqueles que se prestam gesto em busca de melhores resultados, ou, performance. Esse autor afirma que tais indicadores medem o desempenho do hospital. Conforme demonstrado por MARINHO (2001a), os indicadores de per-
O QUE SO OS HOSPITAIS?
So estabelecimentos de sade destinados a prestar servio, em regime de internao (BRASIL, 2002). So sistemas abertos, de grande complexidade e amplitude, e logo se adaptam, aprendem e influenciam o ambiente, e por ele so influenciados (PICCHIAI, 2000). Conforme MARINHO (2001a), trataremos os hospitais como organizaes profissionais, nas quais o seu funcionamento depende da capacitao e do conhecimento de seus executores. Assim, seus resultados no podem ser facilmente
DOS SERVIOS DE ATENO
formance so incapazes de exprimir resultados sintticos de eficincia produtiva, sendo freqente a incomMALIK (2000) reconhece o pouco uso dos indicadores de desempenho, como por exemplo, a pouca discusso entre profissionais administrativos e mdicos sobre a afirmao de que cada caso um caso, ou de que todos os procedimentos diagnsticos e teraputicos so prescritos com vistas ao bem-estar do paciente, independente do seu sistema de financiamento (pblico ou privado). Aliado a isso, a mesma autora (MALIK, 2000), j constatou a distnpatibilidade entre indicadores parciais. As variveis fora de controle dos administradores e, em outro extremo as possibilidades de substituio do mix entre insumos e produtos, quando da opo por indicadores de performance tambm so ainda pouco exploradas. Ainda conforme MARINHO (2001a) e BITTAR (2001), apesar de tais bices, reconhece-se aqui a utilidade dos indicadores na obteno de dados setoriais, ressaltando-se as inefi-
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cincias especficas. Maiores detalhes sobre esses indicadores hospitalares podem ser obtidos em BITTAR (1996). Conforme MARINHO (2001b), a literatura tem preconizado a utilizao de metodologias relacionadas s fronteiras de eficincia, na avaliao de desempenho de organizaes do setor pblico, bem como em organizaes complexas (MARINHO, 2000a). Essas metodologias dividem-se em duas linhas de pesquisa: a primeira, mais tradicional em outros campos da teoria econmica, chamada paramtrica, tem a funo de produo definida a priori, com a especificao de um erro estocstico de distribuio bastante especfica. Um aprofundamento maior nesses conceitos pode ser obtido em A IGNER , L OVELL & S CHMIDT (apud MARINHO, 2001b). A segunda linha de pesquisa a das fronteiras no estocsticas, notadamente as que so obtidas por intermdio da resoluo de problemas matemticos, como a Data Envelopment Analysis (DEA). Sobre DEA, importante referncia pode ser encontrada em CHARNES, COOPER, LEWIN & SEIFORD (1993). Cientes das dificuldades na interpretao dos resultados dos indicadores de performance, conforme demonstrado por MARINHO (2001b), e das dificuldades para determinao de uma funo de produo para cada um dos hospitais de nossa amostra, optamos pela utilizao da DEA, que no requer a especificao de funes a priori.
Assim, este trabalho busca harmonizar as metodologias dos indicadores de performance e da estimao de fronteiras de produo para determinao do escore de eficincia tcnica que represente cada hospital como um todo.
e de controle, sem interferncias do ambiente externo (BANDEIRA DE MELLO apud PALOMO, 1998); 2. Administrao indireta mista: entendida como uma variao da administrao indireta, regulada pela Lei Complementar n. 7 de 6/11/1969 no estado de So Paulo. Esta forma pode se viabilizar pelo estabelecimento de convnio entre uma pessoa jurdica de direito privado com pessoa jurdica de direito pblico. Isto posto, ao hospital autrquico se d a possibilidade de gerir certo volume de recursos obtidos atravs de convnio entre
OBJETO E METODOLOGIA
Para a realizao deste estudo foram utilizados dados de hospitais pblicos do estado de So Paulo,
A LITERATURA TEM PRECONIZADO A

UTILIZAO DE METODOLOGIAS RELACIONADAS S FRONTEIRAS DE EFICINCIA, NA AVALIAO DE DESEMPENHO DE ORGANIZAES DO SETOR PBLICO, BEM COMO EM ORGANIZAES COMPLEXAS
o hospital e uma entidade de direito privado que obtm receitas atravs dos servios prestados pelo hospital, faturando contra o SUS e contra terceiros os procedimentos hospitalares. Esses recursos so revertidos para a operao e em investimentos na autarquia conveniada. Esse tipo de gesto em sade se inicia no fim da dcada de 1970 (PALOMO, 1998); e
cada qual pertencente a um modelo de gesto que est ligado a diferentes etapas da Reforma da Administrao Pblica brasileira. Os trs tipos de gesto so: 1. Administrao direta: o hospital gerido e suprido por um rgo central de direito pblico. Este tipo de subordinao ocorre quando a Administrao Pblica exercida pelos seus prprios rgos, e neles esto presentes elementos normativos, reguladores
3. Administrao por colaborao: ocorre quando a operao de determinado servio pblico delegada para pessoa jurdica de direito privado sem finalidade lucrativa e com experincia na rea da gesto em sade. Esse movimento emerge no fim da segunda metade da dcada de 1990 como um novo modelo de gesto que reflete as tendncias da Reforma do Estado. exemplo desse modelo, hospital de propriedade da Secre-
taria de Estado da Sade (SES), operado e gerenciado por instituies privadas, qualificadas como Organizao Social em Sade, por meio de um contrato de gesto, no caso paulista conforme a lei complementar 846/98 (PALOMO, 1998).
dos fornecida pela Secretaria, da seguinte maneira: de incio foram separados os hospitais por tipo de gesto, essa segmentao gerou cinco listas diferentes, das quais (conforme a Tabela 1), apenas as linhas referentes a administrao direta, autarquia e organizaes sociais foram utilizadas e serviram como forma de identificar os hospitais, neste trabalho.
COHN et al., 1999; ALMEIDA et al., 2001 e ALLEYENE, 2000). Por no sabermos a proporo de hospitais prprios do estado de So Paulo que atendem todos os critrios da amostragem, utilizamos as formulaes propostas por BUSSAB & MORETTIN (2002) e JOHNSON (1994) para determinar o tamanho da amostra: Frmula(1.0)
N = 0,25 ( Z / 2 / ) 2
AMOSTRAGEM
A amostra foi selecionada aleatoriamente conforme a base de da-
N = 0,25 (1.96 / 0,3) 2 = 10,671 11
TABELA 1 Estabelecimentos hospitalares do estado de So Paulo, segundo o tipo de gesto, em 1999

Tipo de Gesto Administrao Direta Administrao Direta - outros rgos Autarquia Organizaes Sociais Pblicas TOTAL
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. DATASUS Informaes de Sade. IBGE AMS Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria 1999.
Onde:
N = nmero de elementos na amostra; Z/2 = nvel de significncia bicaudal; e
Estadual 51 04 07 02 64
= erro mximo.
O tamanho dessa amostra, 11 observaes, tem um poder de 70%, o mnimo recomendado por Contandriopoulos et al. (1994). Embora a amostra apresente diferena proporcional entre os modelos de gesto, estas no foram sig-
Para obteno de um grau mais elevado de comparabilidade, os hospitais foram selecionados de acordo com os seguintes critrios: hospitais gerais, ou seja, os que atendem as quatro especialidades bsicas (BRASIL, 2002); hospitais de grande porte, acima de 150 leitos; e que tivessem sido planejados como conseqncia de intensa mobilizao popular (COHN, 1999). O primeiro critrio (hospitais gerais) diz respeito sua complexidade planejada. Por sua vez, o segundo critrio aborda o porte em nmero de leitos do hospital, j que exis-
tem estudos apontando para a existncia de maiores nveis de eficincia em hospitais de menor porte, e, portanto que o nmero de leitos positivamente correlacionado com ineficincias alocativas (MARINHO & FAANHA, 2001; GRUCA & NATH, 2001). O ltimo critrio diz respeito participao popular no sistema de sade, fato que tem feito parte, e crescido em amplitude, nos processos de Reforma do Sistema de Sade desde a dcada de 1980, e tem reflexos na definio de metas e objetivos para essas unidades hospitalares (TEIXEIRA, 1995; RIBEIRO, 1997;
nificativas. A formulao utilizada para o teste foi a seguinte:

H0 : 1 = H1 : 1
Onde:
1 = proporo amostral; e = proporo do modelo de gesto no universo.
Frmula (2.0)
t=
1 1 (1 1 ) / N
Onde:
N = nmero de elementos no universo; 1 = proporo amostral; e = proporo do modelo de gesto no universo.
95
TABELA 1-A Teste de propores da amostra frente ao universo

Modelo de Gesto Administrao direta Administrao indireta Administrados por OSS Total
Fonte: Elaborao prpria
do teste. Isto porque, conforme

Valor de p > 0,1 > 0,1 > 0,1
Proporo no Universo (%) 60,81 10,81 18,92 90,54
Proporo na Amostra (%) 45,45 18,18 36,36 100
HALSTEINLI, KITTELSEN & M AGNUSSEN (2001); KITTELSEN, KJSERUD & KVAMME (2001); KITTELSEN & MAGNUSSEN (1999) e KITTELSEN (1999), o teste t, paramtrico, quando aplicado a pequenas amostras, tem menor eficincia do que o teste no paramtrico U, de Mann-Whitney. Neste estudo, foram utilizadas escalas ordinais, contnuas e categricas, de acordo com a hiptese a ser testada (JOHNSON, 1994; MELO, 2001; COOPER & SCHINDLER, 2003; BUSSAB
Desta forma, no podemos rejeitar que as propores da amostra e do universo so idnticas, com um valor de p > 0,1, ou seja, conforme BUSSAB & MORETTIN (2002), inexiste evidncia para se rejeitar H0. Em nosso estudo, cada elemento da amostra representa uma observao. A apresentao dos dados dos hospitais toma por base a unidade de anlise utilizada para categoriz-los e garantir a confidencialidade dos dados coletados. Aps a criao da lista amostral, procedeu-se consulta dos nomes a SES, para verificar a adequao aos critrios de amostragem descritos antes. Coleta de dados Para a obteno dos dados das observaes propostas no estudo, foram contatados os gestores da Secretria da Sade do Estado de So Paulo, com intuito de receber autorizao para a coleta das informaes pertinentes, pois estas no estavam disponveis ao pblico, seja em suporte eletrnico, seja em meio impresso. No estudo, a estratgia adotada para assegurar a validade do ins-
trumento de medida compreendeu uma prova-piloto em um hospital escolhido aleatoriamente na amostra, com a finalidade de verificar a qualidade das perguntas, o grau de compreenso, a disposio das pessoas em responder ao questionrio (TOBAR & YALOUR, 2001). Durante o perodo da coleta de dados algumas das unidades selecionadas estavam validando seus dados de 2002, assim, optou-se por colet-los nas respectivas unidades hospitalares referentes ao ano de 2001. Essas ocorrncias no invalidam o estudo, como ressaltado por CHIRIKOS & SEARS (2000), pois, no ocorrem alteraes significativas dos nveis de eficincia tcnica no curto prazo (N OVAES , 2000; CANO, 2002 & CHARNES et al., 1993). Hiptese A ltima etapa do estudo consistir na utilizao de testes no paramtricos para testar a hiptese em estudo. A opo pela utilizao dos testes no paramtricos, chamados de livres de distribuio, est relacionada natureza no paramtrica da DEA e com a eficincia
& MORETIN, 2002; BOWLIN, 1998; A hiptese a ser testada a de
MARINHO, 2001b). que os hospitais geridos por OSS so mais eficientes que os demais. Para tal, os testes foram executados em duas etapas; na primeira, a hiptese I testada para determinar se h diferena entre os escores de eficincia tcnica da administrao por OSS frente s demais; e, na fase subseqente, a hiptese a ser testada se o escore de eficincia tcnica dos hospitais administrados por OSS pode ser considerado superior aos demais modelos de gesto. Hiptese I
H0 =0,05 : C = A e B H 1=0,05 : C A e B
Hiptese II
H0 =0,05 : C = A e B H 1=0,05 : C A e B
Onde:
C = Escore de eficincia tcnica do modelo de gesto por OSS; A e B = Escores de eficincia tcnica dos demais modelos de gesto;
= valor de alfa utilizado para construo

da regio crtica.
o das cinco variveis coletadas de insumos para apenas duas mantendo-se poder explicativo maior que 70,00%, essas duas variveis so: o
nmero de funcionrios por leito e a despesa total realizada no perodo do estudo, como pode ser visto na Tabela 2.
Indicadores e variveis A determinao do nmero ideal de variveis descrita por FITZSIMMONS
& FITZSIMMONS (2000) leva em
TABELA 2 Variveis de insumos e seu potencial explicativo para um modelo de duas variveis, para o ano de 2001
Insumo 1 Nmero de Funcionrios por Leito Nmero de Funcionrios por Leito rea Construda (m)
conta que o modelo de DEA utilizado pretende maximizar os produtos e no minimizar insumos. Com este objetivo, utilizamos no modelo uma varivel de produto a mais que a de insumo, em busca de uma maior especificao sobre quais produtos podem ser otimizados. Esse nmero foi obtido com o uso da seguinte formulao: Frmula (3.0)
Insumo 2 Total das despesas realizadas Despesa com salrios Despesa com salrios
Percentual em relao ao total de variveis 78,63 75,03 74,08
A mesma tcnica permitiu a reduo das 13 variveis coletadas de produto para apenas trs, mantendo-se poder explicativo acima de 65,00%. Essas variveis foram:
o nmero de exames de anlises clnicas, nmero de partos e o nmero de atendimentos totais por funcionrio, como pode ser visto na Tabela 3.
V I +O
Onde:
V = nmero de hospitais utilizados no modelo de DEA, originrio do plano amostral definido para este estudo; I = nmero de variveis de insumos; e O = nmero de variveis de produto.
TABELA 3 Variveis de produto e seu potencial explicativo para um modelo de trs variveis, para o ano de 2001
Produto 1 Nmero de partos Nmero de atendimentos em regime de urgncia e emergncia Nmero total de consultas mdicas
Produto 2
Produto 3
Percentual em relao ao total de variveis 67,92 65,64 65,38
Nmero total de exames de Atendimentos totais por anlises clnicas funcionrios Nmero de partos Nmero total de exames de anlises clnicas
ANDERSON & JENKINS (2003) desenvolveram uma metodologia que exclui insumos e/ou produtos do modelo, de acordo com seu grau de associao, em termos da varincia. De maneira sinttica, tratase da utilizao de estatsticas multivariadas, com as quais so elaboradas matrizes de co-varincia parcial (B USSAB & M ORETTIN , 2002; TOBAR & YALOUR, 2001). A utilizao da tcnica de ANDERSON & JENKINS (2003) permitiu a redu-
Nmero total de exames de Atendimentos totais por anlises clnicas funcionrios
Especificao do modelo A fronteira de eficincia e o padro de comparao so extrados das observaes e no de prescries anteriores. A fronteira caracteriza a best practice de referncia, na qual o escore mximo de referncia ser 100%.
O modelo adotado para mensurao comparativa de eficincia entre as unidades tomadoras de deciso, aqui identificadas como cada hospital, um modelo no paramtrico que tem sua origem no artigo seminal de CHARNES, COOPER & RHODES (apud MARINHO, 2001a), que empres-
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tam suas iniciais para nomear o modelo, ou seja, CCR. Este modelo no reconhece os retornos variveis de escala, dado que no curto prazo a tecnologia de produo constante. O objetivo do modelo estimar a eficincia tcnica das diferentes formas de gesto caractersticas da administrao pblica, na gesto hospitalar a partir do final da dcada de 1990, por meio da resolu-
o de n+1 problemas de programao linear. Os insumos so representados pelo X e a sada ou produo pelo Y. Assim para resoluo dessa questo devemos determinar o valor dos pesos atribudos a cada insumo ou produto, bem como a extenso que cada hospital pode expandir suas sadas ou reduzir seus insumos para tornar-se eficiente.
ra de produo da best-practice de seu mercado, sujeita a restrio de que nenhum desses hospitais opera acima desta fronteira. Na equao (4.00) o numerador representa a produo do hospital e o denominador os insumos. Essa razo determina um escalar anlogo aos indicadores de performance. Podemos citar que entre os pontos positivos da DEA esto: caracterizar a eficincia, atravs de uma nica medida-resumo, a possibilidade de prescindir de sistemas de preos, e a dispensa de pr-especifi-
ur yr
Frmula (4.0)
r =1 m
= 1 * 100
i i
caes das funes de produo subjacentes. Alm disso, baseia-se em observaes individuais e no na mdia das observaes, produz resultados alocativos eficientes no
v x
i =1
sujeito a:
j=1, ..., n
sentido de Pareto. Dentre as desvantagens da DEA est a impossibilidade de incorporar erros estocsticos, o que torna sua fronteira suscetvel a erros de
Onde: r = 1, ..., s i = 1, ..., m
medida, desvantagem que tambm est presente nos indicadores de performance . Erros tambm podem ocorrer quando da utilizao de mtodos paramtricos, e para evi-
yrj, xij, positivos, so os resultados e insumos conhecidos da j-sima DMU; e
t-los o pesquisador ter mais trabalho pois, caber um estudo cuidadoso do sistema produtivo do hospital na determinao correta da funo de produo.
u r , vi 0
problema.
so as ponderaes (pesos) que sero determinadas pela resoluo deste
Essa relao um desenvolvimento do problema proposto por FARREL (1957), superando a ento limitao de um insumo ou um recurso para o clculo da eficincia tcnica.
Para FARREL (1957), a eficincia de uma organizao uma medida relativa eficincia das outras que operam em seu setor/mercado. Um hospital ser considerado eficiente quando estiver operando na frontei-
Os dados utilizados na anlise constam da Tabela 4, na qual os nomes das organizaes hospitalares foram substitudos pela respectiva unidade de anlise, ou seja, o tipo de gesto.
GESTO E EFICINCIA
Os resultados do modelo implementado so teis para aferir o que G ARCIA (2001) denomina como os efeitos da mudana na mesogesto institucional, quando se refere a hospitais que tentam responder s mudanas advindas das Reformas do Setor Sade em termos de sua eficincia tcnica na proviso de servios de sade. Com base nos dados coletados, percebemos que a mdia das despesas realizadas pelo modelo de gesto das OSS 11,60%, inferior ao modelo da administrao direta e 57,99% inferior ao modelo da administrao mista. No quesito produo o modelo de gesto por OSS , em mdia, 51,71% superior administrao direta e 31,04% em relao administrao mista. Para nossos dados, os resultados encontram-se no Grfico I, no qual podem ser vistos tambm os percentuais de eficincia. Observando-se o Grfico I, verificamos que apenas o modelo de gesto da administrao por OSS detm dois hospitais, C 2 e C 3, considerados eficientes. O modelo de administrao direta apresenta mdia de 66,85% de eficincia tcnica, sendo 80,15% o maior valor e 52,48% o menor. J o modelo da administrao por OSS obteve mdia de 95,97% de eficincia tcnica a variao do escore de eficincia foi de 85,43% a
TABELA 4 Dados dos hospitais selecionados do Estado de So Paulo por modelo de gesto e indicadores de performance no ano de 2001
Nmero de funcionrios por leito 6,43 11,36 7,56 8,83 6,55 5,91 5,68 4,17 2,8 4,52 5,37 Total das despesas realizadas (1.000) 23.697 27.157 27065 28.855 30.187 72.502 44.357,659 26.627 20.583,1 26.825,009 24.141 Nmero de atendimentos em regime de urgncia e emergncia 201.192 202.248 282.060 234.012 205.644 182.945 142.342 34.201 23.547 248.985 54.811 Nmero de exames de anlises clnicas 159.256 187.634 124.847 258.960 249.257 589.244 1.055.005 426.924 701.267 460.601 396.223 Atendimentos por funcionrios 164,56 152,40 203,99 174,11 174,22 163,77 238,81 111,34 368,08 473,34 102,30
Modelo de gesto
Hospital
A1 A2 Administrao direta A3 A4 A5 Administrao mista B1 B2 C1 Administrao por OSS C 2 C3 C4
Fonte: SES Secretaria de Estado da Sade e unidades hospitalares 2002.
GRFICO I Ranking de eficincia tcnica utilizando o modelo CCR em 2001
Fonte: Elaborao prpria.
100%. O modelo da administrao mista tem mdia de eficincia tcnica de 69,67%, ou seja, maior que a mdia da eficincia tcnica do modelo de gesto da administra-
o por OSS. O escore de eficincia para o modelo de gesto da administrao mista variou de 55,46% a 83,88%. Ento, um dos hospitais desta categoria apresen-
99
tou algum grau de ineficincia. A eficincia mdia entre os modelos de gesto foi de 77,49%. O estudo de DALMAU-MATARRODONA & PUIG-JUNOY (2000) sobre a eficincia tcnica dos hospitais espanhis afirma que sua ineficincia mdia est em 10,10%, e que apenas 36% desses hospitais podem ser considerados eficientes.
Em nosso estudo, a ineficincia mdia entre os hospitais pesquisados foi de 17,56%. E apenas 18,18% dos hospitais foram considerados eficientes com a aplicao do modelo DEA CCR. Utilizamos o teste no paramtrico U de Mann-Withney para verificar a hiptese apresentada, cujos resultados podem ser encontrados na Tabela 5.
sa mdia deste modelo de gesto superior ao menos em trs milhes de reais em comparao aos demais modelos de gesto. Verificamos que o modelo de gesto por OSS implementado no estado de So Paulo auxiliou na melhoria da eficincia produtiva dos servios pblicos hospitalares, tendo em vista que, no ranking gerado, esses hospitais compem o rol daqueles considerados tecnicamente eficientes. Com base nos resultados de nosso estudo, percebemos que o nvel de ineficincia nos hospitais pblicos do estado de So Paulo de 17,56%, em 2001, maior do que o proposto pela literatura (10,10%). E apenas os hospitais do modelo de gesto por OSS so considerados eficientes. Encontramos evidncias de que o modelo de gesto por OSS apresenta maior eficincia tcnica que os demais, tendo em vista o valor de p nos testes estatsticos efetuados em nosso trabalho, contrariando, assim, o resultados da pesquisa de BURGESS & WILSON (1996). Tendo em vista os resultados apurados, podemos afirmar que o novo modelo de gesto implementado no estado de So Paulo, o modelo de gesto por OSS, auxiliou na melhoria da eficincia produtiva dos servios pblicos hospitalares do estado. Entretanto, nota-se um dficit democrtico em relao publicizao dos dados financeiros e produtivos de forma institucional.
TABELA 5 Resultados do teste U de Mann-Withney para a administrao por OSS e demais modelos
Modelo de DEA Perodo Julgamento em relao a diferena entre o modelo de gesto por oss perante aos demais H0 CCR 2001 No aceita
Fonte: Elaborao prpria.
Julgamento em relao a superioridade do modelo de gesto por oss perante aos demais H0 No aceita valor de p 0,0030
Valor de p 0,0061
Assim, obtemos os valores de p = 0,0061 para o teste em relao diferena do desempenho, enquanto que o teste sobre o desempenho superior do modelo de gesto por OSS obteve valor p = 0,0030. Ambos estatisticamente significativos em um nvel de confiana de 95%.
mais modelos de gesto, alm de serem mais eficientes na alocao de seus recursos financeiros, revelando tambm melhor produtividade do trabalho. Os resultados indicam no sentido compatvel com as teorias de reforma da mquina administrativa, que julgam serem os recursos melhor alocados quando isto atribuio de um rgo local e no central. Outra noo clara na literatura tanto de gesto como econmica a idia de poder de mercado, ou seja, como a administrao direta compra para um grande nmero de hospitais, o custo unitrio dos produtos tende a cair, respeitadas suas elasticidades. Essa noo no se sustenta, tendo em vista que a despe-
CONSIDERAES FINAIS
A metodologia utilizada em nosso estudo permitiu grande reduo no nmero de variveis e a obteno do maior poder explicativo possvel em relao aos dados disponveis. Com base nos resultados obtidos verificamos que os hospitais do modelo de gesto da administrao por OSS produzem mais que os de-
Em que pese a existncia de estudos sobre a produtividade hospitalar, pouca ateno tem sido destinada avaliao da eficincia tcnica dos hospitais brasileiros, o que dificulta a comparao adequada dessas instituies. Esse trabalho buscou apenas realar resultados dos modelos de gesto e sua eficincia tcnica, contribuindo no sentido de se avaliar comparativamente os mesmos em operao na busca da sistematizao de informaes teis aos gestores pblicos e sociedade. Muitas so as dvidas que merecem respostas, como por exemplo: a questo da qualidade da ateno mdica e sua influncia na eficincia da mesma, a questo da participao popular na microgesto e eficincia do sistema de sade e a necessidade do estabelecimento de critrios para avaliao que possam enderear a complexidade do cuidado a sade como parte da eficincia tcnica do hospital.
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103
AZEVEDO, Jorge de et al
Correlao entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregies do Brasil (de 1997 a 2002)
Correlation between financial resources and infant mortality rate in the five Brazilian macro-regions (from 1997 to 2002)
Jorge de Azevedo1, Luciana Nucci1, Cristiana Toscano1, Paul Douglas Fisher1 & Ronaldo Bordin1
RESUMO
O repasse de recursos financeiros baseados na produo de procedimentos tais como consultas, exames e tratamentos, parece no garantir a aquisio de melhores desfechos na sade da populao assistida. Consciente deste problema, a Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul vem efetuando repasses a ttulo de prmio, com base no coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Este estudo tem por objetivo analisar a correlao entre recursos financeiros e CMI utilizando-se de informaes do Datasus sobre as cinco macrorregies do Brasil, no perodo de 1997 a 2002. Foi realizada anlise de correlao de Pearson para cada ano e macrorregio. Constatouse correlao inversa entre repasse per capita e CMI para todas as regies sendo que a fora da associao menor na regio norte, aumentando progressivamente nas regies Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste e Sul. Conclui-se ser plausvel basear transferncias no CMI. Outros estudos so necessrios para melhor compreender a variabilidade entre as regies do impacto dessas aplicaes sobre indicadores de sade e os resultados paradoxais obtidos quando se realizam as transformaes dos valores de repasses para o dlar americano. PALAVRAS-CHAVE: Economia da Sade; Administrao e Planejamento em Sade; Gesto de Qualidade, Coeficiente de Mortalidade Infantil.
ABSTRACT
Payment transfers based on procedures such as consultations, diagnostic tests and treatments, does not guarantee better health outcomes in the health of assisted population. Aware of this problem, the Health Office of the State of Rio Grande do Sul has been transferring funds to municipalities based on Infant Mortality Rates (CMI). The main purpose of this study is to analyze the nature of the relationship between CMI and the funds transferred, using information from DATASUS on the five macro-regions in Brazil from 1997 to 2002. The analysis of Pearsons correlation for each year and macro-region was carried out. It was evidenced the inverse correlation between per capita transfer and CMI for all regions and the strength of the association is lower in the north region, progressively increasing in the center-west region, northeast, southeast and south. We thus conclude that it is reasonable to base fund transfers on CMI. Other studies are needed in order to better understand the variability between regions suffering the impact of those resources over indicators of health care quality and the paradoxical results obtained with transformation of values of funds transferred to American dollar. KEYWORDS: Health Economics; Health Administration and Planning; Quality Management; Infant Mortality Rate.
1
Os autores so do Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), de Porto Alegre.
INTRODUO E OBJETIVO
A definio de Economia como cincia que se ocupa do estudo da distribuio de recursos com o objetivo de maximizar o bem estar social vlida para explicar a Economia da Sade (GIL et al, 2001), assim, economizar no sentido de otimizar a aplicao de recursos no significa obrigatoriamente gastar pouco nem muito e sim gastar corretamente. Quando o volume de recursos suficiente para atender todas as necessidades de um determinado setor, no nosso caso a sade, aplicar corretamente os recursos significaria pagar a preo justo e obter o benefcio desejado (promoo da sade entendida no seu sentido mais amplo de promoo, proteo e recuperao). Depreende-se da a necessidade do financiador de criar meios de avaliar qualitativamente a contraprestao do benefcio desejado. Quando o volume de recursos escasso, insuficiente para atender todas as necessidades, uma atribuio adicional recai sobre o financiador que a de priorizar as aplicaes. A compreenso dos conceitos de qualidade da ateno mdica trazidos por Donabedian (DONABEDIAN, 1985; 1986; 1988; 1990)so de fundamental importncia para abordagem da questo das formas de financiamento e avaliao. A quantidade e o custo dos procedimentos gerados na assistncia doena no tm sido uma boa me-
dida da qualidade da pretendida promoo sade (ANON, 2002; YAZLE et al, 2001). Conscientes do problema, gestores dos sistemas de sade de vrios pases incluindo o Brasil vem discutindo diferentes formas de financiamento e descentralizao e cada vez mais baseando seus repasses em indicadores de desfecho em sade (JNIOR et al, 2003; PORTO, 1990; AGUIRRE, 2002). Uma das barreiras principais a ser enfrentada a falta de banco de dados confiveis
custos da assistncia (CHIU, 1995). O problema do aumento da demanda, da qualidade, quantidade, complexidade e custos de procedimentos frente a recursos finitos parece no deixar alternativas, a no ser priorizar aes; monitorar desfechos e coibir desperdcios baseando repasses em indicadores de qualidade, otimizando assim os recursos disponveis principalmente quando o aumento do aporte de recursos estiver fora de cogitaes. No Brasil, o Ministrio da Sade mantm um conjunto de banco de dados acessvel via internet no
A QUANTIDADE E O CUSTO
DOS PROCEDIMENTOS GERADOS NA ASSISTNCIA DOENA NO TM SIDO UMA BOA MEDIDA DA QUALIDADE DA PRETENDIDA PROMOO SADE
site www.datasus.org.br, que rene uma ampla gama de informaes. Estes dados podem servir para anlises cujos resultados, uma vez publicados, forneam feedback para aprimoramento da qualidade das informaes ali contidas, e aos poucos ir viabilizando uma nova lgica para transferncia de recursos na rea da sade (JNIOR et al, 2003; TEIXEIRA, 2003; FREITAS et al, 2001).
que permitam calcular e monitorar a evoluo desses indicadores de qualidade.Uma outra constatao importante e que h vinte anos j preocupava estudiosos na Inglaterra (MAXWELL, 1985) que vem sendo cada vez mais difcil conciliar a incorporao de novas tecnologias mdicas com os recursos muitas vezes estticos dos sistemas de sade e, somado a isso, o envelhecimento das populaes que foram uma escalada contnua da demanda e dos
Embora intuitivamente seja freqente associar-se volume de recursos com melhoria dos desfechos em sade, pouco se tem publicado em relao a caracterizao quantificada dessas correlaes. Verificando como recursos financeiros repassados e coeficiente de mortalidade infantil se correlacionam e se a correlao possui as mesmas caractersticas para cada uma das cinco macrorregies do territrio brasileiro, este estudo tem por objetivo concluir se
105
plausvel basear transferncia de recursos no coeficiente de mortalidade infantil.
ta anual, em reais, foi calculada considerando o total de recursos financeiros repassados e dados populacionais extrados do IBGE. Foi realizada anlise de correlao de Pearson para cada ano e macrorregio, e os dados so apresentados em grficos de disperso por regio, com intervalos de confiana 95% utilizando-se o programa SPSS v.12.0.
te no repasse de recursos financeiros per capita entre as macrorregies, com mdia no perodo avaliado, variando entre R$ 51,83 (Norte) e R$ 75,82 por ano (Sudeste). O valor mdio do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) para o perodo variou entre 17,13/1.000 (CentroOeste) e 25,67/1.000 nascidos-vivos (Nordeste). Paradoxalmente, a macrorregio com maior valor mdio per capita (Sudeste) no foi a que apresentou melhor CMI (Centro-Oeste), tampouco a de pior valor mdio per capita (Norte) foi a que apresentou pior CMI (Nordeste).
MATERIAL E MTODO
A anlise considerou dados secundrios do perodo de 1997-2002 obtidos do DATASUS e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), disponvel para acesso pblico via internet. Nmero de bitos em menores de 1 ano foi obtido do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), nmero de nascidosvivos do Sistema de Informaes sobre Nascimentos (SINASC), dados demogrficos do IBGE. Os valores de repasses financeiros incluram todo tipo de transferncia feita pelo Ministrio da Sade aos estados e municpios (remunerao por servios produzidos e transferncias fundo a fundo), constituda dos reembolsos pelos procedimentos ambulatoriais e hospitalizaes e recursos destinados s atividades de preveno e controle de doenas, obtidos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e Fundo Nacional de Sade (FNS), respectivamente. No foram computados os valores dos percentuais sobre a receita de impostos estatuais e municipais estabelecidos pela Emenda Constitucional N
o
RESULTADOS, CONCLUSES E LIMITAES DO ESTUDO

Observando-se a tabela 1, constata-se uma variabilidade importan-
TABELA 1 Anlise descritiva das variveis repasse mdio anual em reais e Coeficiente de Mortalidade Infantil por macrorregio, no perodo de 1997- 2002.
Regies Norte Repasse CMI Nordeste Repasse CMI Centro-Oeste Repasse CMI Sudeste Repasse CMI Sul Repasse CMI 53,02 16,50 89,89 24,60 71,68 19,61 13,66 2,90 53,61 17,40 98,43 19,70 75,81 18,71 17,23 0,89 43,12 16,00 85,11 18,70 64,00 17,13 15,64 0,94 38,82 23,90 85,16 27,40 63,82 25,66 17,96 1,45 27,88 21,70 72,29 25,30 51,83 24,00 17,47 1,34 Mnimo Mximo Mdia Desvio Padro
A tabela 2 contm todos os pares de valores de repasses per capita em reais (valores de x nos grficos) e CMI por 1000 nascidos vivos (valores de Y), que constitu-
ram a base para confeco da tabela 1 e dos grficos de disperso da figura. Nela podemos observar que para todas as regies houve repasses com valores crescentes; que a
29/2000. Os dados foram extrados e exportados para planilhas Excel. A varivel derivada repasse per capi-
regio Sul foi a que apresentou para todos os anos de 1997 a 2002 os menores CMI; que a regio Sudeste, com exceo de 1998, foi a que recebeu valores mais elevados de repasses per capita e que para todas as regies com exceo da Sudeste houve aumento do CMI do ano de 1997 para o de 1998, apesar de ter aumentado o valor do repasse. A tabela 3 rene em ordem crescente os valores dos coeficientes de correlao linear para cada macrorregio no perodo de 1997 a 2002 com respectivos valores de P. Analisando-se os grficos de disperso da figura abaixo, constatase correlao inversa entre repasse per capita anual e CMI para todas as macrorregies sendo que a fora da associao menor na regio Norte (r=-0,614; P=0,195), aumentando progressivamente nas regies Centro-Oeste (r=-0,963; P=0,002), Nordeste (r=-0,830; p=0,041), Sudeste (r= -0,938; p =0,006) e Sul (r= -0,963; p=0,002). A correlao inversa entre as variveis para todas as macrorregies nos leva, preliminarmente, a concluir ser possvel basear repasses de recursos financeiros no CMI. Entretanto, a importante variabilidade na fora das associaes sugere que os diferentes impactos da aplicao dos recursos certamente se devam a influncia de fatores de confuso e/ou interao manifestos de forma diferente em cada macrorregio, e por estes motivos outros
TABELA 2 Valores de repasses per capita em reais e coeficientes de mortalidade infantil por 1000 nascidos vivos para cada ano e macrorregio.
Regies Norte 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Per capita
CMI Nordeste
27,88 24,0
35,43 25,3
50,18 24,6
58,71 25,1
66,44 23,3
72,29 21,7
Per capita
CMI Centro-Oeste
38,82 26,5
48.00 27,4
61.75 25,,8
69.80 26,5
79.42 23,9
85.16 23,9
Per capita
CMI Sudeste
43,12 19,4
51,92 19,7
60,16 19,3
66,47 18,4
77,22 18,1
85,11 17,4
Per capita
CMI Sul
53,61 24,6
60,57 21,1
72,30 19,3
78,79 18,7
91,04 17,5
98,43 16,5
Per capita
CMI
53,02 17,5
60,68 18,7
70,05 17,2
73,53 17,0
82,94 16,4
89,89 16,0
TABELA 3 Fora das associaes entre repasses per capita em reais e coeficiente de mortalidade infantil para cada macrorregio no perodo de 1997 a 2002. Coeficiente de correlao linear (r) com respectivos valores de P.
Regies Norte Centro-Oeste Nordeste Sudeste Sul
r
- 0,614 - 0,825 - 0,830 - 0,938 - 0,963
P
0,195 0,043 0,041 0,006 0,002
estudos so necessrios para identificar tais fatores associados variabilidade per capita entre as regies; a forma de aplicao desses recursos e do impacto dessas aplicaes sobre indicadores de sade. Alm disso, quando so realizadas transformaes dos valores de repasses para o dlar americano basea-
do na cotao mdia de cada ano, de 1997 a 2002, resultados opostos e aparentemente paradoxais so encontrados, com correlao direta entre as variveis em questo e correlao inversa entre CMI e taxa de cmbio mdio do dlar a cada ano. Pensamos que mais fidedignos sero os resultados quanto mais es-
107
pecfica seja a anlise, isto , quanto menor a extenso territorial estudada (idealmente estudos ao nvel municipal) e quanto maior o perodo analisado. A anlise destes seis anos (1997 a 2002) se deve ao fato de ser o nico perodo cujos dados demogrficos, repasses financeiros e de mortalidade estarem concomitantemente disponveis para acesso pblico no site do DATASUS. Resolvemos no fazer a anlise mensal ao invs de anual, para aumentar o nmero de pares para anlise de correlao,
pois, embora fosse vivel obter repasses mensais de recursos, teramos srios problemas com o Coeficiente de Mortalidade Infantil Proporcional. Este estudo uma abordagem inicial do tema. Como autores, vislumbramos um longo e ramificado caminho a ser percorrido at que se possa alcanar o objetivo final que seria estar estimando, para cada regio, o impacto esperado sobre cada indicador de desfecho considerando um determinado volume de recurso aplicado. Alm disso, conhecer os
fatores associados que possam estar interferindo neste resultado e, assim, aprimorar esta forma de repasse de recursos e avaliao de resultados, tendo em mente que este um processo dinmico e, portanto sujeito a variaes a cada perodo. Finalizamos citando Ernest Rutherford que viveu entre 1871-1937, prmio Nobel em qumica em 1908 e criador da fsica atmica moderna, que certa vez afirmou: We dont have the money, so we have to think. (ALLIBONE, 1973)
FIGURA 1 Representaes grficas das correlaes entre Repasse per capita anual em Reais (eixo dos X) e Coeficiente de Mortalidade Infantil /1000 nascidos vivos (eixo dos Y) no perodo de 1997 a 2002 com curvas de IC 95%.
REFERNCIAS
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109
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli
Clusters e limiares de produo cientfico-tecnolgica: Uma comparao entre C&T em geral e em sade
Clusters and thresholds of science and technology in health
Catari Vilela Chaves1, Eduardo da Motta e Albuquerque2 & Sueli Moro3
RESUMO
Sistema Nacional de Inovao (NSI) uma construo institucional que impulsiona o progresso cientficotecnolgico em economias capitalistas modernas. A literatura sobre economia da cincia e tecnologia (C&T) permite desagregar o NSI em setores, pois a dinmica de inovao significativamente diferente entre eles. O objetivo deste artigo compreender as peculiaridades da distribuio dos pases em relao aos indicadores de C&T em sade e, conseqentemente, verificar se existe limiar de produo cientfica para o setor. O principal resultado do artigo a identificao de uma descontinuidade da produo cientfico-tecnolgica em sade entre os pases com sistemas maduros de inovao e pases com sistemas imaturos. PALAVRAS-CHAVE: Sistema de Inovao Setorial em Sade; Anlise de Cluster.
ABSTRACT
The literature on National Systems of Innovation (NSI) highlights how science and technology are the engines of growth and sources of the wealth of nations. The interactions between science and technology are important for the formation of NSIs. This paper investigates these interactions in general and in the health sector. Investigations based on indicators of technological production (patents) and of scientific production (indexed papers) have identified a threshold level that divides countries in two broad groups: beyond the threshold are the developed countries, with mature NSIs, and below that threshold are the less developed economies, with immature NSIs. The main finding is the identification of a threshold in the production of science and technology in health. This health-related threshold, however, is different from the general threshold identified previously: in the health sector, there is a discontinuity between immature NSIs and mature NSIs, and not only an inflexion. KEYWORDS: Health Innovation System; Cluster Analysis.
1 2 3
Cedeplar-UFMG e Pucminas. Cedeplar-UFMG. Cedeplar-Health Innovation System; Cluster Analysis. UFMG.
INTRODUO
O objetivo deste artigo analisar as peculiaridades da distribuio dos pases em relao aos indicadores de cincia e tecnologia (C&T) em sade. Comparando esta distribuio com a descrita por SILVA (2003), que analisou a distribuio dos pases para o Sistema Nacional de Inovao (NSI, na sigla em ingls) , fundamental relacionar a infra-estrutura cientfica e tecnolgica com o estgio de desenvolvimento dos diversos pases em termos de C&T. De incio, ser utilizada a anlise multivariada de clusters hierrquicos, para estabelecer uma tipologia entre os pases, de acordo com os regimes de interao a que pertencem. A seguir, ser discutida a possibilidade de existncia de limiar de produo cientfica para esse setor. BERNARDES & ALBUQUERQUE (2003) identificaram trs grupos de pases com caractersticas semelhantes a partir das estatsticas de artigos e patentes. Segundo os autores, os pases menos desenvolvidos no produzem artigos e/ou patentes e, praticamente, no h articulao entre as esferas cientfica e tecnolgica. Isso significa que o setor produtivo no se beneficia dos avanos cientficos. Em termos de C&T, apenas a produo cientfica contribui para o crescimento econmico. Este depende de outros fatores como
1
trabalho, disponibilidade de matrias-primas, condies de sade da populao, distribuio de renda etc. Os pases que se enquadram nessa categoria so classificados como pertencentes ao regime I. No caso dos pases em desenvolvimento, artigos e patentes so produzidos de forma sistemtica, mas as interaes entre C&T ainda no esto totalmente consolidadas. No entanto, pode-se perceber contribuies da produo cientfica e da tecnol-
Para que os pases possam evoluir para regimes de interao mais avanados, sua infra-estrutura cientfica, tecnolgica e seu crescimento econmico devem ser os elos fundamentais de uma rede de interaes que conecta os diversos componentes do sistema de inovao. Isso significa que pases menos desenvolvidos possuem menor nmero de conexes (entre produo cientfica, produo tecnolgica e crescimento econmico) e, medida que evoluem, as conexes entre as trs esferas so efetivadas. Nesse sentido, pode-se conjeturar o seguinte: o fortalecimento da infra-estrutura cientfica e tecnolgica proporciona dinamismo aos pases menos desenvolvidos e age como um elo de ligao com as esferas econmicas e sociais. A conexo com a esfera social fica clara quando a referncia passa a ser o setor sade. No h dvida de que pases com sistema de inovao avanado em termos de sade como tecnologia mdica
A CONEXO COM A
ESFERA SOCIAL FICA CLARA QUANDO A REFERNCIA PASSA A SER O SETOR SADE
gica para o processo de crescimento econmico. Os pases que possuem essas caractersticas pertencem ao regime II. Finalmente, os pases desenvolvidos possuem infra-estrutura cientfica e tecnolgica bem consolidada, existem mecanismos de feedback entre ambas as dimenses e interaes entre C&T com a esfera econmica. Esses pases pertencem ao regime III.
moderna, divulgao dos conhecimentos pela sade pblica etc. oferecem benefcios populao, como queda da mortalidade infantil, aumento da expectativa de vida, melhorias na produtividade do trabalho etc. Nestes pases, as inovaes e intervenes sanitrias chegam populao por meio dos sistemas e servios de sade, que so muito eficientes.
Mais especificamente, a anlise refere-se a apenas uma parte do NSI, medida por artigos e patentes.
111
Em relao ao sistema de inovao, a literatura sobre economia da cincia e tecnologia enfatiza a importncia dos investimentos em pesquisa como forma de os pases formarem massa crtica em termos cientficos. A partir da formao dessa base, haveria maior eficincia na produo de inovaes tecnolgicas (medidas pela proxy patentes). Isso significa que, ultrapassado o limiar de produo cientfica, haveria maior articulao entre a produo cientfica e a tecnolgica, indicando a existncia de mtua determinao entre ambas. Assim, pode-se reconhecer que a produo tecnolgica fortalece a cientfica que, por sua vez, contribui para a expanso e o aperfeioamento da tecnolgica. A hiptese bsica deste artigo a de que, no sistema setorial de inovao em sade, a exigncia para se formar massa crtica e, conseqentemente, ultrapassar o limiar de produo cientfica, maior, relativamente ao NSI agregado. O fundamento da hiptese de que o setor sade fortemente dependente da cincia (NELSON, 1995). Por isso, as exigncias para
O artigo apresenta trs sees. A primeira sintetiza trabalhos anteriores que discutem o papel da infraestrutura cientfica na construo de sistemas de inovao e identifica limiares da produo cientfica em geral (esses limiares so importantes para a identificao dos trs regimes de interao). A segunda seo apresenta a metodologia relativa anlise multivariada de clusters hierrquicos. A terceira dedicada anlise dos resultados refe-
particularidades: em primeiro lugar, o papel da cincia em processos de catching up (processo que o Brasil precisa realizar para superar a barreira do subdesenvolvimento); em segundo lugar, uma especificidade do setor sade de um pas no estgio de desenvolvimento como o Brasil, que se caracteriza por um mosaico epidemiolgico, situado no contexto internacional de uma desconexo entre carga da doena e recursos para pesquisa. A discusso apresentada nesta seo contribui para a compreenso da definio da metodologia apresentada na seo seguinte e dos fun-
O SETOR SADE
FORTEMENTE DEPENDENTE DA CINCIA
damentos tericos que informam a comparao entre clusters de pases para C&T em geral e para a sade em particular.
O papel das universidades e instituies de pesquisa

A partir da resenha do conceito de sistema de inovao e da indicao do papel da interao entre
rentes aos clusters para o NSI em sade, aos limiares de produo cientfica e especializao cientfica. Por fim, apresenta as principais concluses do artigo.
as dimenses cientfica e tecnolgica, possvel focalizar com mais detalhe o papel das universidades e instituies de pesquisa os componentes essenciais da infraestrutura cientfica. H uma literatura rica sobre o tema. M EYER -K RAHMER & K ULICKE (2002) sintetizam de forma feliz o papel das universidades na literatura da economia da tecnologia: instituies na interseo entre o conhecimento e a economia. Trs
a transformao do conhecimento cientfico em conhecimento tecnolgico so maiores neste setor, o que justifica a descontinuidade cientfico-tecnolgica que ocorre quando da passagem do regime II para o regime III. A conseqncia imediata a necessidade de investimentos em infra-estrutura cientfica, sobretudo para os pases que esto aqum do limiar.
INFRA-ESTRUTURA CIENTFICA NA CONSTRUO DE SISTEMAS DE INOVAO E OS LIMIARES DE PRODUO CIENTFICA

Pretende-se resenhar o papel da infra-estrutura cientfica nos sistemas de inovao, indicando duas
textos so teis para se ter uma noo das pesquisas relevantes em relao ao tema: KLEVORICK et al. (1995), NARIN et al. (1997), COHEN et al. (2002) KLEVORICK et al. (1995) investigam a forma que as empresas industriais avaliam a cincia e sua utilidade para a dinmica inovativa das empresas. A pesquisa ali relatada (1995) o Yale Survey, um levantamento realizado junto a 650 empresas de 180 diferentes indstrias, que investigou questes relacionadas a oportunidades tecnolgicas e condies de apropriabilidade. Avanos no conhecimento cientfico so fontes importantes de oportunidades tecnolgicas. Os resultados so preciosos para identificar um canal de transferncia de conhecimentos que sai da infra-estrutura cientfica e chega firma e pode ser por ela absorvido. Esta pesquisa pioneira por especificar essa relao e por avanar na discusso do papel de diferentes disciplinas cientficas para diferentes setores industriais. O Yale Survey indica a importncia da cincia universitria e da cincia em geral para tecnologias industriais. Aponta, de forma precisa, o peso de disciplinas especficas para a indstria em geral (Cincias de Materiais, Cincias da Computao, Qumica e Metalurgia so as que lideram o impacto entre os setores
2
industriais); indica setores industriais que valorizam muito diversas disciplinas cientficas (a indstria de medicamentos, por exemplo, atribui elevada importncia para a Biologia e as Cincias Mdicas, enquanto a indstria de semicondutores valoriza a Fsica e a Cincia da Computao). O Yale Survey resume a forma como os diversos setores industriais monitoram ativamente e acompanham o que acontece na infra-estrutura cientfica.
p. 6-20). Pesquisaram as referncias existentes nas patentes a trabalhos cientficos. Comparando os dados de 1987-1988 e 1993-1994, identificaram um crescimento de 30% no total de patentes. Para o mesmo perodo, o total de referncias a publicaes cientficas com autores norte-americanos passou de 17 mil para 50 mil (aumento de quase 200%). NARIN et al. (1997) demonstram as articulaes crescentes entre as inovaes da indstria dos Estados Unidos e a comunidade acadmica. Ou, em outras palavras, a crescente dependncia da indstria americana em relao cincia (financiada basicamente pelo setor pblico). Os resultados gerais indicam a importncia da cincia financiada publicamente para o dinamismo tecnolgico da indstria norte-americana. Desagregando os setores envolvidos, os resultados de NARIN et al. (1997) indicam que as patentes relacionadas a drogas e medicamentos so as que apresentam a
OS RESULTADOS GERAIS INDICAM

A IMPORTNCIA DA CINCIA FINANCIADA PUBLICAMENTE PARA O DINAMISMO TECNOLGICO DA INDSTRIA NORTE-AMERICANA
O trabalho de NARIN et al. (1997) apresenta dados deste mesmo sentido causal (da infra-estrutura cientfica para as firmas). NARIN, HAMILTON & OLIVASTRO (1997) realizaram um estudo por encomenda da National Science Foundation sobre a dependncia da indstria norte-americana em relao cincia financiada com recursos pblicos (NSF, 1998.
mais forte dependncia em relao cincia pblica. No geral, os artigos cientficos citados pelas patentes das indstrias norte-americanas tm forte origem em instituies pblicas (43,9% dos Estados Unidos; 29,4% estrangeiras), sendo que a soma das patentes de drogas e medicamentos apresenta a maior participao to-
Para a compreenso desse canal, importante a elaborao de COHEN & LEVINTHAL (1989), que avaliam o duplo papel das atividades de pesquisa e desenvolvimento em firmas: elas alimentam tanto a inovao como o aprendizado. importante o desenvolvimento de capacidade de absoro de conhecimento externo, em especial de conhecimento gerado nas universidades.
113
tal de instituies pblicas (79,1% de todas as citaes). A pesquisa de COHEN et al. (2002) uma expanso e uma atualizao do Yale Survey , agora realizado como Carnegie Mellon Survey (CMS). O survey mais amplo (envolve 1.267 empresas industriais), avalia a opinio das firmas sobre universidades e instituies pblicas de pesquisa (o Yale Survey considerou apenas universidades) e envolve firmas de tamanhos diversos, incluindo start-ups. O Carnegie Mellon Survey (CMS) mais detalhado em relao s fontes de informao utilizadas pelas empresas industriais, em especial ao discriminar entre a importncia das universidades e dos laboratrios pblicos de pesquisa como fontes para sugesto de novos projetos e como contribuio para o acabamento de projetos. Tal discriminao especialmente importante porque uma nova e qualificada fonte de questionamento do modelo linear de tecnologia. A rigor, segundo COHEN et al. (2002, p. 7), as empresas consideram as informaes provenientes de universidades e laboratrios pblicos como (ligeiramente) mais importantes para o acabamento de projetos (36% do total) do que para a sugesto de novos projetos (32% do total). Ou
3
seja, a infra-estrutura cientfica (ligeiramente) mais utilizada para resolver problemas que surgem no decorrer de atividades de pesquisa j iniciada do que para iniciar novos projetos de pesquisa. As empresas iniciam projetos a partir de suas atividades produtivas, por sugesto de clientes ou de fornecedores e, em algum ponto do processo de P&D so foradas a procurar universidades e laboratrios de pesquisa para completar o projeto. A existncia de um
iniciados na produo cientfica. Mas, ao contrrio do que crticos unilaterais do modelo linear poderiam supor, necessria a presena da infra-estrutura cientfica para a concluso de projetos iniciados sem sua participao direta. O modelo interativo da relao entre cincia e tecnologia encontra, assim, forte evidncia emprica.3 O CMS (realizado em 1994) apresenta resultados razoavelmente compatveis com o Yale Survey (realizado em 1987). Por exemplo, a Cincia de Materiais continua sendo a disciplina acadmica de maior impacto em termos dos setores industriais que a consideram relevante. Mas o CMS apresenta uma fotografia mais completa dos setores industriais. Dois elementos se destacam em relao aos vnculos entre setores industriais e pesquisa acadmica. Para tanto, a indstria desagregada em 36 diferentes setores (segundo a classificao SIC), e so investigadas dez
AS EMPRESAS CONSIDERAM AS
INFORMAES PROVENIENTES DE UNIVERSIDADES E LABORATRIOS PBLICOS COMO MAIS IMPORTANTES PARA O ACABAMENTO DE PROJETOS DO QUE PARA A SUGESTO DE NOVOS PROJETOS
setor produtivo envolvido em atividades inovativas constitui-se em importante fonte de questes e problemas para a infra-estrutura cientfica resolver, confirmando as pesquisas de ROSENBERG (1982). Ao contrrio do que supunha o modelo linear, os projetos no so
diferentes disciplinas cientficas (biologia, qumica, fsica, cincias da computao, cincias de materiais, medicina, engenharia qumica, engenharia eltrica, engenharia mecnica e matemtica). Em primeiro lugar, o CMS apresenta uma avaliao abrangente dos
MEYER-Krahmer & SCHMOCH (1998), em estudo realizado na Alemanha sobre interao entre cincia e tecnologia em quatro campos tecnolgicos, encontraram que mais de 50% dos pesquisadores universitrios entrevistados nas reas de microeletrnica, software e biotecnologia avaliam ser a limitada base industrial uma importante barreira para a interao (da universidade) com a indstria. Esse ponto muito importante para demonstrar o efeito do crescimento da base industrial sobre a dinmica interativa universidade-indstria, que por sua vez crucial para o crescimento da produo cientfica em geral.
setores industriais que consideram relevante (moderadamente ou muito) alguma disciplina cientfica. Dos 36 setores industriais, 26 indstrias indicaram pelo menos uma disciplina considerada relevante por mais de 50% das firmas investigadas. Esse dado sugere para Cohen et al. (2002, p. 12) que a pesquisa realizada em universidades e instituies de pesquisa tem impacto generalizado e abrangente nas atividades de P&D industrial. Em segundo lugar, entre as dez disciplinas avaliadas, oito foram consideradas importantes em pelo menos um setor industrial por mais de 50% das firmas.
4
des como para novas pequenas firmas (start-ups).
ca oferece conhecimento para focalizar buscas (NELSON, 1982), ao invs de ser uma fonte direta de oportunidades tecnolgicas. Em outras palavras, a infra-estrutura cientfica em pases em desenvolvimento deve contribuir para vincular o pas aos fluxos cientficos e tecnolgicos internacionais. Neste sentido, o papel da cincia durante processos de catching up pode ser desdobrado em trs dimenses. Em primeiro lugar, ela atua como um instrumento de focalizao, contribuindo para a identificao de oportunidades e para a vinculao do pas aos fluxos internacionais. Em segundo lugar, a cincia cumpre o papel de instrumento de apoio para o desenvolvimento industrial, provendo o conhecimento necessrio para a entrada em setores industriais estratgicos (PEREZ & SOETE, 1988). Finalmente, ela serve como fonte para algumas solues criativas que dificilmente seriam obtidas fora do
O papel da cincia antes e durante o processo de Catching Up

A situao prevalecente nos pases menos desenvolvidos no pode ser compreendida a partir da aplicao direta e sem qualificaes das concluses alcanadas na literatura sobre os pases avanados. H diferenas que devem ser levadas em conta.
O RESULTADO ENCONTRADO
INDICA QUE A PESQUISA PBLICA IMPORTANTE TANTO PARA FIRMAS GRANDES COMO PARA NOVAS PEQUENAS FIRMAS
Cohen et al. (2002) apresentam dados em relao importncia dos diversos canais de fluxos de conhecimento. O canal mais importante o das publicaes e relatrios (considerado pelo menos moderadamente importante para 41,2% dos entrevistados). O segundo canal mais importante a interao informal (para 35,6%) e em terceiro lugar est o canal conferncias e encontros (para 35,1%). Finalmente, COHEN et al. (2002) apresentam evidncias quanto importncia das instituies de pesquisa para as firmas de acordo com o seu tamanho. O resultado encontrado indica que a pesquisa pblica importante tanto para firmas gran-
No que diz respeito ao papel da cincia, a principal diferena reside na contribuio que ela pode oferecer durante o processo de catching up: a infra-estrutura cientfica atua como um instrumento de focalizao e como uma antena para identificar oportunidades tecnolgicas e para constituir a capacidade de absoro do pas. Em um pas atrasado, a infra-estrutura cientfi-
pas (exemplo: vacinas contra doenas tropicais, desenvolvimento de tecnologias agrcolas especficas em termos de climas, condies de irrigao e caractersticas das terras, desenvolvimento de certas ligas metlicas, preparao de softwares aplicados, etc.). Decerto que h uma inter-relao entre esses diferentes papis, na medida que o
MEYER-KRAHMER & SCHMOCH (1998) destacam que no caso da Alemanha, mesmo tecnologias com baixa ligao com a cincia (como a engenharia mecnica) podem ter forte interao entre universidade e indstria.
115
desenvolvimento da capacidade de absoro uma precondio para desenvolvimentos tecnolgicos locais, originais e incrementais. Comparando as interaes entre as esferas da cincia e da tecnologia em pases em processo de catching up (Coria do Sul e Taiwan) com o caso brasileiro, RAPINI (2000) encontrou uma importante diferena: nos pases em catching up possvel estabelecer uma relao estatstica que sugere a existncia de causalidade tanto entre a produo cientfica (em termos de artigos cientficos indexados pelo ISI) e a produo tecnolgica (em termos de patentes depositadas no USPTO), como entre a produo tecnolgica e a produo cientfica.5 Ou seja, identificou-se uma causalidade recproca entre as dimenses cientfica e tecnolgica ao longo do processo de desenvolvimento acelerado. Esse achado contrasta com o caso brasileiro, no qual a autora encontrou causalidade em apenas um sentido: da produo cientfica para a tecnolgica.
estrutura cientfica assumir os papis que lhe cabem durante o processo de desenvolvimento? BERNARDES & ALBUQUERQUE (2003) sugerem ser possvel representar em um modelo bastante simples a evoluo das relaes entre as dimenses cientfica e tecnolgica ao longo do processo de desenvolvimento. Trata-se de um modelo til para estabelecer alguns parmetros para a investigao do papel da intera-
3. a sugesto de que a interao entre estas esferas muda ao longo do processo de desenvolvimento at alcanar um patamar elevado de determinaes recprocas, nvel de interao que caracterstico dos pases avanados; 4. a conjectura de que esta trajetria evolucionista impulsionada pelo desenvolvimento da infra-estrutura cientfica (o fortalecimento da infra-estrutura cientfica uma condio necessria, embora no suficiente, para detonar o desenvolvimento tecnolgico); 5. a conjectura da existncia de limiares de produo cientfica que devem ser superados para o alcance de novos estgios e de novos nveis de interao entre as dimenses cientfica e tecnolgica; 6. o reconhecimento de que possvel integrar estas interaes entre cincia e tecnologia nas determinaes do crescimento econmico. O modelo prope a existncia de pelo menos trs diferentes regimes de interao ao longo do processo de desenvolvimento. No regime I, a infra-estrutura cientfica ainda muito pequena e incapaz de alimentar uma produo tecnolgica m-
IDENTIFICOU-SE UMA
CAUSALIDADE RECPROCA ENTRE AS DIMENSES CIENTFICA E TECNOLGICA AO LONGO DO PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO ACELERADO
o entre cincia e tecnologia. Seis passos so necessrios: 1. o reconhecimento de duas dimenses diferentes entre as atividades relacionadas inovao: a cientfica e a tecnolgica; 2. a identificao de uma diviso de trabalho institucional entre elas;
Os limiares de produo cientfica

A pergunta a seguinte: seria necessria a superao de algum limiar de produo cientfica para que fosse assegurada a existncia de uma massa crtica que permitisse infra5
A causalidade identificada atravs de uma tcnica desenvolvida por GRANGER. RAPINI explica o sentido desta tcnica e ressalta que o estudo permite afirmar que as duas sries temporais (artigos e patentes) comportam-se de forma tal que a causalidade no sentido de Granger corre nos dois sentidos. Para mais detalhes, ver RAPINI (2000).
nima.6 No regime II, a produo cientfica cresce e pode determinar alguma produo tecnolgica, mas no a ponto de viabilizar um efeito retroalimentador sobre a produo cientfica. Por fim, no regime III, as conexes e interaes esto plenamente estabelecidas (como nos pases desenvolvidos) e o principal determinante do crescimento econmico a capacitao cientfica e tecnolgica. A discusso sobre os limiares de produo cientfica contribui para aprofundar a viso interativa que nasce da crtica ao modelo linear. A identificao da necessidade do alcance de pontos de massa crtica em termos de recursos cientficos para que a interao possa ser potencializada sugere a crtica a um modelo linear invertido, muitas vezes implcito na literatura. Este modelo sugere que, em primeiro lugar, o pas se desenvolve economicamente, depois investe em tecnologia e, apenas em um terceiro momento, aplica em cincia. O principal problema do modelo linear invertido o desconhecimento do papel da infra-estrutura cientfica na construo da capacidade de absoro indispensvel para a imitao, para a adaptao de tecnologias disponveis em pases mais avanados e para a realizao de inovaes incrementais que
7
caracterizam os movimentos iniciais nos processos de catching up. Portanto, ao tratarmos dos pases em desenvolvimento, necessrio combinar a crtica ao modelo linear com a crtica ao modelo linear invertido, de modo a afirmar que h mtua determinao e feedbacks positivos entre as dimenses cientfica e tecnolgica. O modelo proposto aqui pode ser corroborado com base em uma anlise estatstica dos dados disponveis
infra-estrutura cientfica nos pases subdesenvolvidos: h temas que no podem ser resolvidos sem um investimento de pesquisa localizado nesses prprios pases. O chamado hiato 10/90 sintetiza o problema e indica a tarefa (GFHR, 2002). O cenrio mundial descrito pela OMS pode ser sintetizado por um desafio duplo: epidemias emergentes e problemas persistentes (WHO, 1999. p.13-27). Esse cenrio tem uma distribuio desigual, em especial na distribuio da carga da doena evitvel (p. 22-27). A articulao entre sistemas de inovao e bem-estar social encontra-se mais desenvolvida nos pases ricos. No cenrio internacional, a desigualdade do progresso tecnolgico reflete-se na condio social das populaes mundiais. Possivelmente, a inexistncia ou o carter incompleto dos sistemas de inovao na periferia determina essa desigualdade internacional. No caso da sade, a avaliao da
NO CENRIO INTERNACIONAL,
A DESIGUALDADE DO PROGRESSO TECNOLGICO REFLETE-SE NA CONDIO SOCIAL DAS POPULAES MUNDIAIS
para 120 pases (ver BERNARDES & ALBUQUERQUE, 2003). Os resultados desse estudo emprico esto apresentados no Grfico 1.
situao tecnolgica indica de forma dramtica a enorme desigualdade existente. Diversos estudos recentes identificam de forma complementar essa desigualdade (GFHR, 2002; WHO, 1996, 2001; UNDP , 2001). Em primeiro lugar, h uma importante articulao entre o nvel de desenvolvimento e os recursos alo-
A grande desconexo entre a carga da doena e os investimentos em pesquisa

A rea de sade possui uma particularidade que amplia o papel da
Esse regime caracterizaria a situao de numerosos pases da frica, que possuem alguma produo cientfica mas nenhuma produo tecnolgica identificada por patentes no USPTO (BANZE, 2000).
7
Esse regime caracterizaria, por exemplo, o caso brasileiro (RAPINI, 2000).
117
cados para a pesquisa e desenvolvimento em sade: de acordo com a OMS, os pases de baixa e mdia renda respondem por apenas 2,2% dos fundos globais destinados para pesquisa em sade (WHO, 1996, p. 218). Certamente esse problema alocativo resultado imediato da inexistncia de sistemas de inovao completos nesses pases. Em segundo lugar, como um resultado de um esforo mais abrangente realizado pela OMS e pelo Banco Mundial, desenvolveu-se uma investigao visando criar instrumentos para a mensurao de impacto dos agravos sade, como primeiro passo para o planejamento das aes especficas de combate a estes agravos. O principal indicador o AVAI (sigla para Anos de Vida Ajustados por Incapacidade, do ingls Disability Adjusted Life Years Daly), um indicador absoluto do nvel de sade de uma populao. Esse novo indicador possui, frente aos indicadores comumente usados (tais como ndice de Mortalidade Infantil ou Expectativa de Vida), a vantagem de levar em conta todos os agravos sade (doenas, acidentes, condies ambientais e sociais insalubres etc.), sejam eles fatais ou no (MURRAY & LOPEZ, 1996). A partir desse indicador, outros estudos puderam ser desenvolvidos. A OMS pde encontrar, em estudo sobre pesquisas no setor sade, uma desconexo monumental entre a carga da doena e os gastos
em pesquisa e desenvolvimento: enquanto a pneumonia e as doenas diarreicas respondem por 15,4% da carga da doena (e so as duas maiores causas de morte no planeta), recebem apenas 0,2% dos recursos para P&D (WHO, 1996, p. xxviii). Em terceiro lugar, em um desenvolvimento desses estudos comparativos, uma Comisso da OMS (WHO, 2001) pde articular a distribuio mundial de doenas e recursos de P&D. O trabalho distingue
3) doenas do tipo III: aquelas exclusiva ou predominantemente concentradas em pases pobres (vrias doenas tropicais). Doenas do tipo I contam com P&D pblico e privado, derivando-se da novos produtos. Entretanto, muitas vezes a difuso desses produtos para pases pobres limitada, seja por custos elevados seja por proteo patentria. Doenas do tipo II contam com recursos mais limitados. Por fim, as doenas de tipo III recebem uma proporo muito baixa de P&D, e essentially no commercial based R&D in rich countries (p. 78). Combinando a carga da doena e
O GLOBAL FORUM DESTACA O 10/90 GAP:

UM HIATO ENTRE O GASTO COM PESQUISA EM SADE E A CARGA DA DOENA
a alocao de P&D, a OMS discute a oferta mundial de conhecimento para lutar contra doenas: the basic principle that R&D tends to decline relative to disease burden in moving from Type I and Type III diseases is a robust empirical finding. Type II diseases are often termed negleted diseases and Type III diseases very neglected diseases (p. 78).
entre trs tipos de doenas: 1) doenas tipo I, presentes em pases ricos e em pases pobres, com populaes vulnerveis expressivas nos dois conjuntos de pases (exemplos: doenas transmissveis como hepatite B e gripe e doenas no transmissveis como diabete e doenas cardiovasculares); 2) doenas tipo II, presentes em pases ricos e pases pobres, mas com uma proporo substancial de casos em pases pobres (AIDS e tuberculose so exemplos);
Em quarto lugar, importante destacar a iniciativa do Global Forum for Health Research (GFHR, 2002), talvez uma sntese de todos os esforos internacionais apresentados nessa seo. O Global Forum destaca o 10/90 gap: um hiato entre o gasto com pesquisa em sade e a carga da doena. Segundo este estudo, menos de 10% dos gastos mundiais em pesquisa em sade so dedicados a doenas ou condies que representam mais de 90% da
carga mundial da doena (p. 89-91). Utilizando a classificao da OMS (WHO, 2001), o Global Forum classifica doenas tropicais como esquistossomose, leishmaniose, oncocercose, filariose e doenas de Chagas como doenas muito negligenciadas (Tipo III). Esses dados e resultados sugerem dois caminhos para nossa discusso aqui. Em primeiro lugar, eles indicam a necessidade de a sade ser compreendida como um fenmeno mundial, donde a importncia de iniciativas cooperativas internacionais, envolvendo esforos de pesquisa e apoio constituio de sistemas de sade (que garantam a efetiva difuso das conquistas cientficas e tecnolgicas da humanidade). Em segundo lugar, destacam a importncia do esforo cientfico interno aos pases em desenvolvimento: perfis epidemiolgicos diferentes determinam diferentes demandas sobre os sistemas de pesquisa. Ou seja, nenhum pas do mundo pode deixar de participar das redes internacionais de pesquisa e difuso das inovaes e nenhum pas pode contar apenas com a difuso passiva de inovaes dos centros mais avana8
dos para resolver os seus problemas bsicos de sade. Portanto, sistemas de inovao tm um papel insubstituvel para a sade. O perfil epidemiolgico do Brasil distingue-se do perfil de pases avanados pela presena dos problemas persistentes, incluindo doenas tropicais, e tambm distingue-se dos pases mais pobres pela presena das epidemias emergentes, envolvendo doenas no transmissveis (um verdadeiro mosaico epidemiolgico).9
fil epidemiolgico do pas apresenta demandas muito especiais sobre o sistema de sade e sobre a infra-estrutura cientfica. E coloca o pas numa posio muito singular nos fluxos internacionais de informaes cientfico-tecnolgicas.
METODOLOGIA
Base de Dados
Indicadores de produo cientfica Os dados sobre artigos cientficos foram fornecidos pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT) a partir da base do Institute for Scientific Information (ISI), composto pelo Science Citation Index Expanded (SCI), Social Sciences Citation Index (SSCI) e Arts & Humanities Citation Index (A&HCI). So utilizados como proxies da produo cientfica. Para analisar a infra-estrutura cientfica por pas, sero utilizadas todas as disciplinas referentes ao
SISTEMAS DE
INOVAO TM UM PAPEL INSUBSTITUVEL PARA A SADE
Por isso, o Brasil um pas que necessita de um sistema de sade que d conta, simultaneamente, de lidar com doenas degenerativas e com doenas parasitrias. Portanto, o per-
sistema nacional de inovao (NSI) e as disciplinas que se relacionam ao setor sade. Das 104 disciplinas enumeradas pelo ISI, 47 so relacionadas sade (ver Quadro 1.A do
8 Novas aplicaes de substncias (em geral inesperadas, como ressaltam GELIJINS et al., 1998) podem, por acaso, ajudar pases pobres. Dois exemplos: um medicamento veterinrio da Merck (ivermectin) demonstrou ser eficaz no controle da oncocercose humana, um medicamento da Pfizer (Zithromax) contra chlamidia mostrou-se eficaz contra o tracoma (Financial Times, November 11, 1998, p. 4). 9
BUCK et al. (1988) distinguem trs estgios na evoluo dos padres de doenas: 1) estgio marcado por doenas infecciosas, associadas pobreza, m nutrio, falta de saneamento etc.; 2) doenas degenerativas, como doenas cardacas e cncer; 3) problemas derivados de poluio ambiental e problemas em famlias, comunidades e locais de trabalho que levam violncia, abuso de drogas, alcoolismo etc. Os pases desenvolvidos teriam passado por esses trs estgios ao longo de um sculo, enquanto os pases em desenvolvimento devem enfrentlas de uma s vez. Da a meno ao verdadeiro mosaico epidemiolgico (p. ix).
119
anexo). As informaes esto disponveis para o perodo de 2001 e incluem 118 pases para esse ano. Indicadores de produo tecnolgica O documento das patentes (solicitadas e concedidas) encontradas no site do United States Patent and Trademark Office (USPTO) contm as informaes utilizadas para a elaborao das bases de dados. Entre essas informaes est a classe tecnolgica da patente. Existe uma classificao internacional de patentes preparada pela Organizao Mundial de Propriedade Intelectual (OMPI, cujo site www.wipo.org), que possui diversos nveis de desagregao: sees, subsees, classes e subclasses. So oito sees e mais de 600 subclasses. Se, por um lado, a alta desagregao das subclasses dificulta a anlise por separar tecnologias relacionadas, por outro lado, a forma como a agregao feita nos nveis de seo e subseo tem a finalidade de atender s necessidades dos escritrios de patentes e no de viabilizar anlises acadmicas no campo da economia da cincia e tecnologia. Para superar esses problemas, uma iniciativa do Observatoire des Sciences et des Techniques (OST, 2000) props uma forma de agregao em seis domnios tecnolgicos e em 30 subdomnios tecnolgicos. O trabalho proposto pelo OST parte da classificao internacional da
Organizao Mundial de Propriedade Intelectual, mas os agrega, com o auxlio de especialistas das diversas reas, de forma a viabilizar informaes para o formulador de polticas e para o analista da rea de economia da tecnologia. O algoritmo da agregao, proposto pelo OST pode ser encontrado em publicao da entidade (OST, 2000, p. 409). A classificao das patentes por domnios e subdomnios tecnolgicos, por exemplo, oferece uma viso
sobre patentes foi feita por pas do inventor e os dados esto disponveis no endereo www.uspto.gov. Sumarizando, em relao aos indicadores de C&T, justifica-se o uso de artigos publicados e de patentes neste trabalho (em vez de indicadores derivados de artigos e patentes) porque a observao simultnea dessas variveis importante para analisar as conexes entre C&T e para formular modelos sobre processos inovativos (SCHMOCH, 1997). Indicador de crescimento econmico
AS RELAES ENTRE CRESCIMENTO

ECONMICO E DESENVOLVIMENTO CIENTFICO SO MUITO MAIS RECPROCAS DO QUE UNIDIRECIONAIS, J QUE A ORDEM DE DETERMINAO BILATERAL
A literatura econmica que enfatiza o papel da C&T na determinao do crescimento econmico ampla (PAVITT, 1991; ROSENBERG, 1990; KLEVORICK e cols., 1995; NARIN e cols., 1997; FREEMAN & SOETE, 1997). Na verdade, as relaes entre crescimento econmico e desenvolvimento cientfico so muito mais recprocas do que unidirecionais, j que a ordem de determinao bilateral.
sobre o setor a que pertence a patente. O levantamento de dados sobre patentes para o setor sade incluir os subdomnios tecnolgicos relativos engenharia mdica, qumica orgnica, qumica macromolecular, produtos farmacutico-cosmticos e biotecnologia. Com essa classificao, uma das maiores lacunas dos estudos que utilizam estatsticas de patentes pde ser contornada. Isso especialmente importante para estudos da rea de sade. A pesquisa
Essa concepo vlida, sobretudo, para pases avanados que j atingiram certo grau de interao entre ambas as esferas. O indicador de crescimento econmico a renda, medida por paridade do poder de compra, cuja fonte o World Development Indicators, 2003, disponvel em CD-ROM. Considerando que a anlise realizada conta com vrios pases, pertencentes a diferentes estgios de desenvolvimento, o indicador de ren-
da ser utilizado sob o enfoque da paridade do poder de compra.
estrutura cientfico-tecnolgica. Por fim, os pases que participam do regime III possuem capacidade cientfico-tecnolgica consolidada. As interaes entre C&T e crescimento econmico so recprocas e os pases so considerados maduros em termos do sistema nacional de inovao. A anlise de BERNARDES e ALBUQUERQUE (2003) sugere que
P = 0 A 1 eui
sulta em:
(1.a)
Linearizada, a equao acima re-
RESULTADOS Limiares de produo cientfica em sade

O objetivo desta seo comparar o resultado sobre a existncia de limiares de produo cientfica do sistema setorial em sade com o do sistema de inovao proposto por BERNARDES e ALBUQUERQUE (2003). Como apresentado na seo 1, um modelo utilizado para descrever a relao entre cincia, tecnologia e crescimento econmico. A hiptese de que as interaes entre C&T so importantes desde o incio do processo de desenvolvimento. Essas interaes possuem diferentes caractersticas vis--vis dos estgios de desenvolvimento em que os pases se encontram (p. 868). Conforme explicitado, os pases que pertencem ao regime I no produzem cincia e/ou tecnologia, expressas pelos indicadores de artigos e patentes, respectivamente. Os pases pertencentes ao regime II possuem artigos e patentes. Porm, sua produo cientfica encontra-se abaixo do limiar de produo cientfica e eles so considerados tecnologicamente imaturos. H alguma interao entre cincia e crescimento e entre tecnologia e crescimento, mas o sentido de determinao unidirecional, o que significa que o crescimento econmico no contribui de forma decisiva para ampliar a infra-
ln P * = ln 0 + 1 ln A + ui
(1.b) (1.c)
ln P = + 1 ln A + ui
Onde:
a = ln b0;
Quando o regime muda, o nmero de canais de interao entre infraestrutura cientfica, produo tecno-
ln P* = log natural de patentes per capita; ln A* = log natural de artigos per capita.
Os autores ajustaram duas linhas compatveis com duas regies bem definidas graficamente. A interseo entre as duas linhas ocorreu no pon-
AS INTERAES ENTRE C&T SO IMPORTANTES

DESDE O INCIO DO PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO
to onde A* era equivalente a 150 artigos per capita. Este foi considerado o limiar que identifica a transio do regime II para o III. Assim, os pases abaixo e esquerda desse ponto pertencem ao regime II e os que ficam acima e direita participam do regime III. O grfico 1 ilustra o limiar de produo cientfica para o conjunto de pases que compem o NSI. Dando continuidade anlise precedente, esta seo visa testar a hiptese de existncia de um limiar de produo cientfica para o sistema de inovao em sade. Os pases que fazem parte do regime I no foram considerados na anlise de cluster por no possurem artigos e/ou patentes em sade. Os 71 pases pertencentes aos regimes II e III foram agrupados por meio de clusters hierrquicos, tendo como variveis as quantidades de patentes per
lgica e crescimento econmico tambm se modifica. Quando o pas evolui, mais conexes so ligadas e mais interaes passam a operar. O regime III aquele em que todas as conexes e interaes so realizadas. (p. 875)
A questo investigada passa a ser: separar os pases que fazem parte dos regimes II e III e, com isso, detectar o limiar da produo cientfica. Para definir o "limiar", os autores propem um modelo no linear do tipo:
121
GRFICO 1 Artigos por milho de habitantes (A*) x patentes por milho de habitantes (P*) em 1998. Dois subconjuntos so representados por diferentes smbolos e duas funes potncia ajustam os subconjuntos. (em escala logartmica)
0,90 (significativo no nvel de 1%), indica que um aumento de 1% na quantidade de artigos publicados eleva a quantidade de patentes em cerca de 0,90%. Por outro lado, para os pases pertencentes ao regime III, a elasticidade foi de 1,13 (correspondente soma de 1 e 2), significando que um aumento de 1% na quantidade de artigos aumenta a produo de patentes em cerca de 1,13%. O limiar de produo cientfica para o setor sade foi identificado atravs da mudana estrutural, expressa pela varivel dummy de inclinao (DA3). Esta define claramente dois padres distintos de comportamento relativos aos pases que fazem parte do regime II, representados pela
Fonte: BERNANDES & ALBUQUERQUE (2003).
reta menos inclinada, e aos pases do regime III, representados pela reta
DA3 = varivel dummy D3 multiplicada pela produo cientfica dos pases do regime III. Expressa mudana de inclinao ou mudana estrutural.
capita e de artigos cientficos per capita para o ano de 2001. Aps classificar os pases de acordo com o regime a que pertencem, o modelo para o sistema de inovao proposto por B ERNAR DES
mais inclinada, conforme o Grfico 2. Por hiptese, a produo tecnolgica, a partir da produo cientfica, maior entre os pases pertencentes ao regime III relativamente aos pases do regime II. Isso significa que os pases do regime III conseguem produzir uma patente com uma quantidade mdia de artigos menor que a mdia produzida pelos pases do regime II, pois estes no conseguiram obter massa crtica suficiente para ultrapassar o limiar de produo cientfica. Os resultados encontrados neste artigo foram similares aos encontrados por SILVA (2003) e por BERNARDES e
Os resultados das estimativas so apresentados na Tabela 1. O melhor resultado refere-se ao modelo estimado com duas variveis dummies para os outliers: DP para os outliers positivos, El Salvador e Cazaquisto; e DN para o outlier negativo, Indonsia. A introduo das dummies para os outliers foram teis para modelar as caractersticas fixas desses pases, as quais no estavam no modelo. O R2 ajustado foi de 0,90. O valor estimado para a elasticidade do regime II, expresso pelo coeficiente 1, foi
e A LBUQUERQUE (2003) e adapta-
do por SILVA (2003) ser testado para o setor sade. A equao estimada similar equao proposta por BERNARDES e ALBUQUERQUE
(2003), qual acrescentou-
se uma varivel dummy de inclinao.
ln P = + 1 ln A + 2 DA 3 + ui (1.d)
Onde:
ln P* = log natural de patentes per capita; ln A* = log natural de artigos per capita.
ALBUQUERQUE (2003) em ter-
mos da existncia de limiares de
TABELA 1 Equao de produo tecnolgica para o sistema de inovao em sade pases pertencentes aos regimes II e III, 2001
Pit = 0 + 1 ( A it) + 2 (DA3 ) + 3 DP + 4 DN + it
Variveis Ait DA3 DP DN C R2 (ajd.) Teste de White (1) 0.81*** 0.27*** -3.74*** 0.87 33.30 (1) 0.90*** 0.23*** 2.90*** -1.34* -4.11*** 0.90 7.90
A principal concluso que se pode tirar de que h um limiar de produo cientfica para o setor sade, como ocorre para o sistema de inovao como um todo (conforme os resultados encontrados por S ILVA (2003), B ERNARDES e A LBUQUERQUE (2003)), pois foi detectada mudana estrutural em termos da infra-estrutura cientfico-tecnolgica. O limiar importante para demarcar o esforo de produo acima do qual o pas estaria ingressando em um novo regime, o que possibilita maior eficincia em termos das conexes entre C&T. No entanto, dada a descontinuidade cientfico-tecnolgica para o setor, os pases do regime II
Fonte: elaborao prpria (1) Modelo clssico de regresso estimado pelo mtodo dos mnimos quadrados ordinrios (MQO). *** significativa a 1%
** *
significativa a 5% significativa a 10%
produo cientfica para o NSI em sade e para o NSI. A existncia de um limiar de produo cientfica significa que os pases conseguem obter massa crtica em termos cientficos e, conseqentemente, h maior articulao entre as esferas cientfica e tecnolgica. Dadas as caractersticas do setor sade, o ponto central avaliar o salto cientfico e tecnolgico necessrio para que os pases do regime II possam ingressar no regime III. O Grfico 2 permite visualizar essa questo. Em primeiro lugar, no foi detectada interseo entre os dois regimes e sim uma descontinuidade na produo cientfico-tecnolgica entre ambos. Em segundo lugar, a trajetria das retas representativas dos regimes II e III no convergente. Isso ilustra a dificuldade cada vez
maior que os pases do regime II enfrentaro para alcanar um estgio de desenvolvimento mais avanado, caso no haja investimentos em C&T. Uma considerao importante a ser feita que o limiar de produo cientfica varia ao longo do tempo, sendo identificado como um conceito dinmico. Analisando o NSI total, ALBUQUERQUE (2004, p. 9) sugere que:
A investigao do comportamento dos dados para outros anos (1974, 1982 e 1990) indica um padro similar de cross-over, mas sugere que o limiar tem se movimentado ao longo do tempo: em 1974, sete artigos por milho de habitantes; em 1982, 28; e em 1990, 60. Essa movimentao do limiar pode ser interpretada como uma indicao do aumento das exigncias em termos de infra-estrutura cientfica para processos de catching up, na medida que o tempo passa e o sistema capitalista se desenvolve.
teriam de realizar maior esforo para ultrapassar o limiar, relativamente aos pases pertencentes a esse regime e que compem o NSI. Alm do aumento de sua produo cientfica, os canais de conexes entre as vrias instituies componentes do sistema de inovao precisam ser articulados, para integrar as universidades e institutos de pesquisa com o complexo mdico-industrial, atravs de polticas industriais que incentivem o setor produtivo.
Especializao cientfica em sade

Uma medida importante para situar a produo cientfica do pas o ndice de especializao cientfica (Scientific Revealed Comparative Advantage SRCA) proposto por LATTIMORE e REVETZ (1996). Esse ndice compara a produo cientfica do pas em uma
123
GRFICO 2 Sade geral artigos e patentes (por milho de habitantes), 2001.
Fonte: ISI, USPTO, elaborao prpria. As siglas de alguns pases selecionados so dadas a seguir: IN (ndia); BR (Brasil); ZA (frica do Sul); KR (Coria do Sul); TW (Taiwan); IE (Irlanda); JP (Japo); USA (Estados Unidos); CH (Sua); SE (Sucia).
dada disciplina com a produo cientfica mundial nessa mesma disciplina. Segundo os autores:
Um pas possui vantagem comparativa em um campo se a participao das publicaes ou do nmero de citaes naquele campo for maior que a participao das publicaes ou citaes do mundo naquele campo. Ento, se a medida for maior que a unidade h vantagem comparativa, se a medida ficar abaixo da unidade no h vantagem comparativa. (p. 9-10)
grau de especializao cientfica menor que o esperado, o que sugere maior diversificao da pesquisa cientfica (p. 341).
O ndice de especializao calculado de acordo com a frmula a seguir (L ATTIMORE ; R EVETZ , 1996. p. 15):
SRCA =
Onde:
( Pij / Pmundo, j ) Pi ,
total de disciplinas
/ Pmundo, total de disciplinas
SRCA = ndice de especializao (Scientific Revealed Comparative Advantage); P = artigos cientficos; i = pas; j = disciplina.
De acordo com P IANTA & A RCHIBUGI
Atravs do clculo do SRCA , os autores propem uma tipologia em termos de especializao cientfica para os pases, classificandoos segundo quatro padres distintos: industrial, sade, recursos naturais e misto.
A partir do trabalho de LATTIMORE & REVETZ (1996), ALBUQUERQUE (2004, p. 18-19) calcula o ndice de especializao para 118 pases, fazendo uma adaptao: os clculos so efetuados para artigos indexados ao ISI e no para citaes.
(1991), a especializao cor-
relaciona-se inversamente com o volume de produo cientfica. Isso significa que pases com tradio cientfica estabelecida (como EUA e Reino Unido) tm um
Em primeiro lugar, em decorrncia da identificao dos limiares de produo cientfica e da diviso dos pases em trs grandes grupos para o NSI, foi possvel relacionar a infra-estrutura cientfica com o padro de distribuio
da produo de artigos entre as diversas disciplinas. medida que a infra-estrutura cientfica se amplia, melhora a distribuio do SRCA entre as diversas disciplinas. Isso significa que os pases do regime III, situados aci-
Essa especializao possivelmente tem uma determinao no peso e na sofisticao do sistema de bem-estar social da Sucia, que deve ter um forte padro de interao com o sistema de inovao, intermediado pela infra-estrutura cientfica (ALBUQUERQUE, 2004. p. 19-20).
TABELA 2 ndice de especializao cientfica SRCA (mdia e varincia)

Regime I II III
Fonte: Albuquerque, 2004.
Esse tambm o padro de especializao da Finlndia e da Dinamarca. A Noruega, apesar de possuir elevada especializao em sade, apresentou, em 2001, especializao em outras disciplinas: cincias aquticas, geol./petrol./ engenharia de minas; meio ambiente/ecologia; cincia animal e engenharia civil. Coria do Sul e Taiwan (Tabelas 5 e 6, respectivamente) conseguiram realizar o processo de catching up ao longo das dcadas de 1980 e 1990. Caracterizados por possurem sistemas de inovao maduros sem nfase em sade, esses pases apresentaram especializao cientfica em diversas disciplinas relacionadas engenharia e atividades industriais, sendo classificados como tipicamente industriais. O Brasil foi classificado como misto, com vis para o setor mdico, por no apresentar concentrao em grupos homogneos de disciplinas (conforme Tabela 7). Apesar de o setor sade representar 38,23% da produo cientfica nacional, em termos mundiais no possui vantagem comparativa quando tratado em termos agregados,10 pois seu ndice de especiali-
1981 Mdia 34,05 5,43 0,55 Varincia 10547,11 109,06 0,15 Mdia 8,23 2,94 0,37
2001 Varincia 56,83 20,58 0,08
ma do limiar de produo cientfica, possuem SRCA mdio mais baixo, tanto em 1981 quanto em 2001, indicando que a produo cientfica bem distribuda entre as diversas disciplinas. Os pases do regime II, que esto abaixo do limiar de produo cientfica, apresentam maior concentrao cientfica com maior nmero de publicaes em um conjunto menor de disciplinas. Seu SRCA mdio superior ao dos pases do regime III. Finalmente, os pases do regime I, que apresentam apenas produo cientfica, mas no possuem patentes depositadas no USPTO, tm os maiores SRCA mdios. Em segundo lugar, Albuquerque seleciona um conjunto de pases e lista todas as disciplinas com SRCA superiores a 1,5.
10
Os Estados Unidos possuem a infra-estrutura cientfica mais desenvolvida e completa do mundo, mas no h concentrao em nenhum setor cientfico, o que justifica sua baixa especializao (conforme Tabela 3, em 2001, direito e comunicao, com SRCA de 2,8 e 2,1, apresentaram as maiores especializaes). Por isso, foram caracterizados como tendo especializao mista. As disciplinas que apresentaram maior SRCA relacionam-se s cincias sociais aplicadas e s humanas. Quanto aos pases nrdicos, ntida a especializao em sade: as disciplinas relacionadas a esse setor apresentam os maiores SRCA. No caso da Sucia, como pode ser visto na Tabela 4, todas as disciplinas com SRCA superior a 1,5 so relacionadas sade.
Quando o setor desagregado, algumas disciplinas apresentam vantagem comparativa.
125
TABELA 3 Especializao cientfica para os EUA 1981, 1991 e 2001

1981 Disciplina Direito Comunicao Reabilitao Artes Servio social e Poltica social Educao Sade pblica e Cincia da sade Administrao Psicologia Arte e Arquitetura Literatura Economia SCRA 2,156 2,046 1,891 1,713 1,700 1,659 1,652 1,637 1,605 1,546 1,510 1,507 1991 Disciplina Direito Comunicao Reabilitao Administrao Artes Bibliot. e Cin. Informao Cincia da sade e Servios Educao Servio social e Poltica social Arte e Arquitetura Sade pblica e Cincia da sade Economia Psicologia Sociologia e Antropologia Eng. Aeroespacial Literatura 2001 SCRA 2,326 2,313 2,042 1,782 1,776 1,751 1,684 1,652 1,647 1,645 1,627 1,610 1,604 1,600 1,568 1,538 Disciplina Direito Comunicao Servio social e Poltica social Bibliot. e Cin. Informao Reabilitao Artes Educao Sade pblica e Cincia da sade Literatura Arte e Arquitetura Psicologia Sociologia e Antropologia Filosofia Cincia poltica e Adm. pblica Religio e Teologia Clnica geral Cincia da sade e Servios Eng. aeroespacial Economia SCRA 2,887 2,138 2,042 1,993 1,993 1,930 1,880 1,863 1,843 1,827 1,782 1,729 1,726 1,710 1,644 1,617 1,565 1,546 1,539
Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).
TABELA 4 Especializao cientfica para Sucia 1981, 1991 e 2001

1981 Disciplina Clin. Imunolgica e Doenas Infec. Fisiologia Dentstica, Cir. Oral e Medicina Imunologia Medicina Reprodutiva Cirurgia Reumatologia Urologia Dermatologia Ortopedia SCRA 4,585 4,270 3,103 2,851 2,722 2,562 2,501 2,423 2,366 2,357 2,312 2,227 2,078 2,037 1,875 1,671 1,637 1,635 1,593 1,593 1991 Disciplina Dentstica, Cir. Oral e Medicina Clin. Imunolgica e Doenas Infec. Fisiologia Otorrinolaringologia SCRA 3,611 2,532 2,227 2,085 2,079 2,030 1,987 1,954 1,793 1,693 1,666 1,664 1,627 1,627 1,592 1,536 2001 Disciplina Dentstica, Cir. Oral e Medicina Med. Ambiental e Sade Pblica Sade Pblica e Cincia da Sade SCRA 2,522 2,246 2,079 2,069 1,991 1,744 1,667 1,566 1,559 1,545 1,510
Endocr., Nutrio e Metabolismo

Ortopedia Fisiologia Reumatologia Clin. Imunolgica e Doenas Infec. Imunologia Farmacologia/Toxicologia Oncologia e Pesquisa sobre Cncer
Pesq. mdica, rgos e sistmeas

Imunologia Ortopedia Med. Ambiental e Sade Pblica Endocr., Nutrio e Metabolismo Pediatria Oncologia e Pesquisa sobre Cncer Clnica em Psicologia e Psiquiatria Reumatologia Gastroenterologia e Hepatologia Neurocincia e Comportamento Urologia
Pesq. mdica, rgos e sistmeas

Farmacologia/Toxicologia Anestesiologia Otorrinolaringologia
Pesq., med. lab. e tecnologia md.

Radiologia, Med. Nuclear e Imagens Neurologia Endocr., Nutrio e Metabolismo Pediatria Gastroenterologia e Hepatologia
TABELA 5 Especializao cientfica para Coria do Sul 1981, 1991 e 2001

1981 Disciplina Biotecnologia e Mricorb. Aplicada Arte e Arquitetura SCRA 15,406 9,399 8,818 5,783 5,216 4,232 3,888 2,986 2,498 2,441 2,418 2,202 2,165 2,163 2,050 1,964 1,916 1,876 1,742 1,702 1,630 1,568 1,551 1,519 1991 Disciplina Qumica Metalurgia Biotecnologia e Mricorb. Aplicada Cincia de Materiais e Engenharia SCRA 4,241 4,188 3,608 3,501 3,410 3,307 3,222 3,120 2,979 2,788 2,711 2,680 2,611 2,359 2,238 2,026 1,866 1,675 1,532 2001 Disciplina Tecnol. da Inform. e Comunicao Cincia de Materiais e Engenharia Engenharia Mecnica Engenharia Eltrica e Eletrnica Engenharia Qumica Biotecnologia e Mricorb. Aplicada Metalurgia SCRA 3,135 3,023 2,933 2,639 2,308 2,299 2,251 2,186 2,170 1,976 1,744 1,738 1,735 1,665 1,538 1,500
Al., robtica e cont. de automao

Eng. Matemtica
Metalurgia
Tecnol. da Inform. e Comunicao Qumica Estudos Ambientais, Geog. e Desenv. Dermatologia Med. Ambiental e Sade Pblica

Engenharia Mecnica Engenharia Nuclear Engenharia Qumica Engenharia Eltrica e Eletrnica
Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat.

Engenharia Mgmt/Geral
Qumica org./ cinc. de pol.

Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat. Engenharia Mgmt/Geral Engenharia Ambiental/Energia Radiologia, Med. Nuclear e Imagens Tecnol. da Inform. e Comunicao Comunicao Engenharia Civil Eng. Aeroespacial Cincia da Computao e Engenharia

Qumica org./cinc. de pol. Qumica Engenharia Nuclear Radiologia, Med. Nuclear e Imagens Engenharia Civil Eng. Aeroespacial
Engenharia Mgmt/ Geral

Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat. Filosofia Agricultura/Agronomia Engenharia Nuclear Clin. Imunolgica e Doenas Infec. Fsica Cincia de Materiais e Engenharia Engenharia Mecnica Cincia Poltica e Adm. Pblica Engenharia Ambiental/Energia Farmacologia/Toxicologia tica

TABELA 6 Especializao cientfica para Taiwan 1981, 1991 e 2001

1981 Disciplina Cincia Poltica e Adm. Pblica Agricultura/Agronomia Matemtica Tecnol. da Inform. e Comunicao Engenharia Qumica Clin. Imunolgica e Doenas Infec. 1991 SCRA 7,716 4,437 3,594 3,307 2,913 2,762 2,757 2,742 2,709 2,163 2,095 2,012 1,996 1,993 1,955 1,947 1,885 1,864 1,787 1,638 Disciplina SCRA 6,399 4,332 4,177 3,647 3,229 3,102 3,099 2,926 2,733 2,557 2,425 2,367 2,113 2,079 2,039 1,708 1,685 1,617 1,612 2001 Disciplina Engenharia Mgmt/Geral Engenharia Eltrica e Eletrnica Tecnol. da Inform. e Comunicao SCRA 5,290 3,744 3,166 2,969 2,935 2,813 2,278 2,229 2,161 2,072 1,853 1,852 1,821 1,606 1,520

Engenharia Mecnica Engenharia Eltrica e Eletrnica Eng. Aeroespacial Cincia Poltica e Adm. Pblica Tecnol. da Inform. e Comunicao Cincia de Materiais e Engenharia Cincia da Computao e Engenharia Engenharia Civil Eng. Matemtica Metalurgia Engenharia Qumica

Cincia da Computao e Engenharia Engenharia Mecnica Engenharia Civil tica Cincia de Materiais e Engenharia Eng. Matemtica Engenharia Qumica Engenharia Ambiental/Energia Eng. Aeroespacial

Cincia dos animais Biotecnologia e Mricorb. Aplicada Engenharia Nuclear Qumica Inorgnica e Nuclear Qumica
Cincia das plantas

Cincia dos animais e das plantas Farmacologia e Toxicologia Engenharia Eltrica e Eletrnica Cincia de Materiais e Engenharia Entomologia
Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat. .

Engenharia Ambiental/Energia
Qumica agrcola
Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat. .

Gastroenterologia e Hepatologia tica Qumica agrcola Qumica
Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat.

Psicologia
127
TABELA 7 Especializao cientfica para Brasil 1981, 1991 e 2001

1981 Disciplina Med. Ambiental e Sade Pblica Biologia Molecular e Gentica SCRA 4,824 3,714 3,265 3,238 2,502 2,387 2,131 1,906 1,871 1,854 1,773 1,768 1,740 1,671 1,531 1991 Disciplina Agricultura/Agronomia Biologia Pesquisa Mdica e Tpicos Gerais Sade Pblica e Cincia da Sade SCRA 5,914 5,128 4,078 3,574 3,512 2,544 2,287 2,238 2,167 1,965 2001 Disciplina Agricultura/Agronomia Dentstica, Cir. Oral e Medicina Biologia Entomologia Biotecnologia e Mricorb. Aplicada Pesquisa Mdica e Tpicos Gerais Fsica SCRA 3,976 3,234 2,761 2,482 2,196 2,167 1,871 1,722 1,704 1,529 1,526
Multidisciplinar
Biologia
Cincia dos animais

Qumica agrcola Entomologia
Cincia espacial
Biologia Experimental Biologia Molecular e Gentica Med. Ambiental e Sade Pblica Fsica Biotecnologia e Mricorb. Aplicada
Cincia dos animais e das plantas

Espect./instrumentao e cinc. anal. Al., robtica e cont. de automao Fs. aplicada, mat. cond., cinc. mat. Cincia espacial Fsica Agricultura/Agronomia Pesquisa Mdica e Tpicos Gerais
Qumica agrcola
Espect./instrumentao e cinc. anal. . Cincia dos alimentos/nutrio Geol/Petrol/Eng. de Minas
zao (0,84) est abaixo da unidade. No extremo oposto, tm-se a agricultura e a agronomia, apresentando vantagem comparativa em nvel mundial, com o maior ndice de especializao cientfica do pas (3,97). Entre as 47 disciplinas que compem o setor sade (ver Quadro 1.A do anexo), 11 apresentam ndice de especializao superior unidade em 2001, revelando vantagem comparativa no nvel mundial: dentstica, cirurgia oral e medicina; biologia; entomologia; biotecnologia e microbiologia aplicada; pesquisa mdica e tpicos gerais; microbiologia; medicina ambiental e sade pblica; farmacologia e farmcia; clnica imunolgica e doenas infecciosas; biologia molecular e gentica; sade pblica e cincia da sade. De acordo com A LBUQUERQUE (2004. p. 20) possivelmente, em processos de catching up, uma ampliao transitria da concentra-
o em algumas reas cientficas pode ser necessria (essa teria sido uma das caractersticas do processo de catching up na Coria do Sul e Taiwan). A anlise da especializao cientfica do Brasil sugere a necessidade de investimentos em infra-estrutura cientfica de maneira geral. Mas, num primeiro momento, para facilitar o processo de catching up, seria interessante fortalecer reas em que o pas possui vantagens comparativas, como agricultura e cincias da sade. Isso possibilitaria ao pas transpor o limiar de produo cientfica e ingressar em um regime no qual as interaes entre cincia e tecnologia so mais eficientes.
rncia de quebra estrutural na relao entre as dimenses cientfica e tecnolgica para o setor, de forma similar que ocorre com o sistema nacional de inovao em geral. Essa quebra estrutural representa o limiar de produo cientfica requerido para se atingir maior eficincia na produo tecnolgica. A partir desse ponto o pas consegue formar massa crtica em termos de pesquisa, de modo que sua produo cientfica possa ser canalizada e transformada em produo tecnolgica. De forma distinta do NSI total, para o setor sade no houve interseo entre os dois regimes e sim descontinuidade na produo cientfico-tecnolgica. Esse resultado ilustra a dificuldade que os pases do regime II tero para atingir estgios mais avanados em termos de C&T, pois a distncia que separa os dois regimes torna-se cada vez maior.
CONCLUSES
A anlise do sistema de inovao setorial em sade evidenciou a ocor-
Apesar de a produo de artigos do setor sade no Brasil responder por 38% da produo total de artigos, o pas no possui especializao cientfica em sade em termos agregados (SRCA = 0,84), mas para 11 disciplinas componentes do setor. O Brasil classificado como possuindo um sistema misto, com vis para o setor sade, por no apresentar especializao cientfica em grupos similares de disciplinas. Esses dados reforam o resultado da anlise de cluster, que classifica o Brasil entre o grupo de pases que possuem sistemas de inovao imaturos ou maduros sem nfase em sade, pertencente ao regime II e, portanto, situado abaixo do limiar. possvel que a ausncia de nfase sobre o setor sade tenha como conseqncia piorar a situao do pas no que diz respeito sade mental, deixando-o entre os pases do regime I que possuem produo cientfica em sade mental, mas no produo tecnolgica. Segundo CHAVES e ALBUQUERQUE (2004. p. 19), na avaliao dos dados internacionais, percebe-se a existncia de um duplo movimento na medida que os pases passam para nveis mais desenvolvidos: por um lado, cresce a produo cientfica de forma significativa, por outro lado cresce tambm a nfase dada ao setor sade. Esses movimentos abrem a possibilidade de os pases, incluindo o Brasil, construrem seus pro-
cessos de catching up enfatizando o setor sade. Por analogia, espera-se que a sade mental seja tambm beneficiada, caso ocorra o fortalecimento do setor sade.
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131
ANEXO
QUADRO 1A Disciplinas cientficas1
Administrao; agricultura/agronomia; al, robtica e cont. auto.; anestesiologia anestesiologia; arqueologia; arte e arquitetura; artes; biblioteconomia e cincia da informao; biologia; biologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e gentica; bioqumica e biofsica; biotecnologia e microbiologia aplicada; cincia da computao e engenharia; cincia da sade e servios; cincia das plantas; cincia de alimentos/nutrio; cincia dos animais; cincia dos animais e das plantas; cincia dos materiais e engenharia; cincia espacial; cincia poltica e administrao pblica; cincias aquticas; cincias da terra; cirurgia; clnica em psicologia e psiquiatria; clnica geral; clnica imunolgica e doenas infecciosas; comunicao; dentstica, cirurgia oral e medicina; dermatologia; direito; economia; educao; endocrinologia, metabolismo e nutrio; eng. Aeroespacial; engenharia ambiental/energia; engenharia civil; engenharia eltrica e eletrnica; engenharia matemtica; engenharia mecnica; engenharia mgmt/geral; engenharia nuclear; engenharia qumica; entomologia; espect./instrum./cin. analit.; estudos ambientais, geol e desenvolvimento; estudos clssicos; farmacologia e farmcia; filosofia; fsica; fsica aplicada/mat. cond./cin. mat.; fsico-qumica; fisiologia; gastroenterologia e hepatologia; geol/petrol/engenharia de minas; hematologia; histria; imunologia; instrumentao/medio; lnguas; literatura; matemtica; medicina ambiental e sade pblica; medicina geral e interna; medicina reprodutiva; medicina veterinria/sade animal; meio ambiente/ecologia; metalurgia; microbiologia; multidisciplinar; neurocincia e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre cncer; ortopedia; tica; otorrinolaringologia; pediatria; pesq. mdica, rgos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. mdica; pesquisa mdica e tpicos gerais; pesquisa mdica, diagnstico e tratamento; psicologia; psiquiatria; qumica; qumica agrcola; qumica e anlise; qumica inorgnica e nuclear; qumica orgnica; radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitao; religio e teologia; reumatologia; sade pblica e cincia da sade; servio social e poltica social; sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratrio; sociologia e antropologia; tecnologia da informao e comunicao; toxicologia; urologia . urologia.
Fonte: ISI, 2004. (1) As disciplinas relacionadas em negrito so relacionadas ao setor sade.
TABELA 1A Pases componentes do NSI sade por regime de interao 2001

REGIMES PASES Albnia, Arglia, Armnia, Azerbaijo, Bolvia, Bsnia e Herzegovina, Camares, Congo (Rep. Dem.), Congo (Peopl. Rep.), Emirados rabes Unidos, Etipia, Gana, Guin, Haiti, Iraque, Jamaica, Lesoto, Lbano, Lbia, Macednia, Malawi, Mali, Marrocos, Maurcio, Mauritnia, Monglia, Myanmar, Nambia, Nepal, Niger, Om, Panam, Paquisto, Paraguai, Portugal, Quirguisto, Rep. Malagasy, Senegal, Serra Leoa, Sudo, Tanznia, Tunsia, Uganda, Uruguai, Usbequisto, Yemen, Zmbia. frica do Sul, Arbia Saudita, Argentina, Belarus, Brasil, Bulgria, Cazaquisto, Chile, China, Colmbia, Coria do Sul, Croacia, Cuba, Egito, El Salvador, Equador, Eslovquia, Eslovnia, Espanha, Estnia, Filipinas, Grcia, Honduras, Hungria, ndia, Indonsia, Ir, Irlanda, Itlia, Jordnia, Kenia, Kuwait, Ltvia, Litunia, Malsia, Mxico, Nigria, Peru, Polnia, Rep. Checa, Rep. Dominicana, Romnia, Rssia, Singapura, Sri Lanka, Tailndia, Taiwan, Trindade e Tobago, Turquia, Ucrnia, Venezuela, Vietn, Yugoslvia, Zimbabwe. Alemanha, Austrlia, ustria, Blgica, Canad, Dinamarca, EUA, Finlndia, Frana, Holanda, Israel, Japo, Noruega, Nova Zelndia, Reino Unido, Sucia, Suia . PASES POR REGIME
Regime I
47
Regime II
54
Regime III Total de pases
17 118
Fonte: USPTO, ISI, World Bank (elaborao prpria).
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RESENHAS Sero aceitas resenhas de livros de interesse da rea de Sade Pblica e Sade Coletiva, a critrio do Conselho Editorial. Devem dar uma noo Devem dar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige, em at trs laudas.
ARTIGOS DE OPINIO Sero aceitos trabalhos referentes a textos publicados na revista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional. Sero publicados a critrio do Conselho Editorial. Devem conter at sete laudas.
ENVIO DO ARTIGO 1. Os trabalhos para apreciao do Conselho Editorial devem ser enviados Secretaria Executiva do CEBES Av. Brasil, 4036 sala 802 CEP: 21040-361 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782. 2. Devero ser apresentados impressos em 03 vias e em disquete. Aceitaremos textos no programa Word for Windows. 3. Os grficos e/ou tabelas devero ser apresentadas em arquivo separado, no mesmo disquete.
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DIVULGAO EM SADE PARA DEBATE Journal of the Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) which focuses on Public Health and Collective Health, distributed to all associated individuals up-to-date with CEBES treasury. It accepts original studies in the form of original articles, opinion articles, review or update articles, case studies and critical book reviews of academic, political, or social interest. Texts sent for publishing are responsibility of the authors. Total or partial reproduction of articles is permitted, as long as both authorship and source are identified. Publication of articles is subject to approval by the Ad-Hoc Editorial Advisory Board established for each issue of the journal. Any suggestion of changes in structure or content, by the editors, will be previously agreed by the authors. No changes or additions can be made after articles are sent to typesetting.
CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In.: FLEURY, Snia Maria Teixeira (Org.). Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. C OHN , Amlia; E LIAS , Paulo Eduardo M.; J ACOBI , Pedro. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, n. 38, 1993. p. 90-93. DEMO, Pedro. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. 111p.
TEXT LENGTH The article itself must have a maximum of 15 pages. Articles that do not comply to this will be returned to authors. Note: one page has 1,400 characters (including spaces), so every 20 lines of 70 characters each forms one page. In the article presentation letter, the author(s) must state the number of pages.
ARTICLES Text presentation sequence 1. Title in Portuguese and English. Titles must clearly express article content. 2. Cover containing full author(s) name(s), address, Email, and, as footnotes, professional references (including institutional affiliation and titles). When the article is a result of a sponsored research, the sponsoring agency should be mentioned. 3. Abstract in Portuguese and English, containing a summary of purpose, used methods and main work conclusions; descriptors, between three and five words, not more than 700 characters (approximately 120 words). For descriptors use the ones presented in the available structured vocabulary (DECS), which can be found at http://decs.bvs.br, in case available descriptors are not found for the articles theme, terms or expressions of known use can be indicated. 4. Article. a) footnote numbers inserted in the text must be superscripted. E.g.: Sanitary Reform1 b) for highlighting words or excerpts the author should use simple quotation marks. E.g.: entrance. c) tables and graphics should also be presented in separate sheets, numbered and correctly named, with indication of the units used and corresponding sources. d) authors mentioned in the text should be written in lower case (only first letters of each name in capital letters), according to regulation ABNT NBR 10520: 2001 (available in libraries). E.g.: Mario Testa (2000) e) bibliographic references in the text shall be presented inside brackets and upper case followed by year and, if applicable, page. E.g.: (MIRANDA N ETTO 1986; TESTA, 2000, p. 15). 5. Bibliographic References shall be presented in the end of the article, according to regulation ABNT NBR 6023: 2000 (available in libraries). E. g.:
REVIEWS Critical reviews of books of interest to Public Health and Collective Health, will be accepted, at the discretion of the Editorial Board. They must discuss books content, its theoretical postulates and the audience it aims to reach, in up to three pages.
OPINION ARTICLES Articles about previously published articles in this journal or about national interest issues will be accepted. These will be subject to Editorial Board approval. Must be made up of seven pages maximum.
ARTICLE SUBMISSION 1. Articles should be submitted to the following address for appreciation by the Editorial Board: Secretaria Executiva do CEBES Av. Brasil, 4036 sala 802 CEP: 21040-361 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Phone: +(55)21 3882-9140 and +(55)21 3882-9141 Fax: +(55) 21 2260-3782. 2. Articles must be submitted in three copies and in diskette. We will accept articles in Word for Windows program. 4. Graphics and/or tables must be presented in a separate file, in the same diskette.
REVISO DE TEXTO Sonia Regina P. Cardoso portugus Nina Bandeira Seabra ingls Luciana Danielli de Arajo normatizao bibliogrfica CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa IMPRESSO E ACABAMENTO Corb Editora Artes Grficas TIRAGEM 3.500 exemplares
PROOFREADING Sonia Regina P. Cardoso portuguese Nina Bandeira Seabra ingls Luciana Danielli de Arajo bibliographic standardization COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa PRINT AND FINISH Corb Editora Artes Grficas NUMBER OF COPIES 3.500 copies
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em janeiro de 2007. Capa em papel couche 180 gr Miolo em papel off set 75 gr
This publication was printed in Rio de Janeiro on january, 2007. Cover in couche paper 180 gr Core in off set paper 75 gr

Revista discute financiamento da saúde e gestão municipal

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ma sanitria. In: LIMA , N. T.; GERS CHMAN,

S.; EDLER, F.C.; SUREZ, J. M.

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Para aprofundar a discusso dessa questo, ver MUSGROVE (2004).

os sistemas da Blgica, Frana, Holanda e Alemanha.

sistema nico de sade, que

FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

% PIB 10,8 7,6 7,5 13,9 7,6

Per capita1 em sade 2820 573 1607 4887 1989

ndice Brasil: 100 492 100 280 853 347

% Pblico 74,9 41,6 71,4 44,4 82,2

% Privado 25,1 58,4 28,6 55,6 17,8

FINANCIAMENTO PBLICO ALGUMAS CARACTERSTICAS

a estimativa do gasto pblico

AO SE EMPREGAR O TERMO APURADO,

Base Fixa(c)3 19,3 21,8 23,8 26,7 30,8 34,9

Base Mvel(d)4 19,3 23,1 25,1 28,2 32,6 37,2

20,4 22,5 24,9 27,2 32,7

COM A IMPLANTAO DO SISTEMA DE ORAMENTOS PBLICOS DE SADE (SIOPS), O SETOR

2005), percebe-se que a im-

Fonte: SIOPS. Elaborao: DISOC/ IPEA.

Em % do PIB Unio Estados Municpios Total

1,85 0,57 0,67 3,09

1,87 0,69 0,77 3,34

1,84 0,77 0,87 3,48

por 16,4% (FERNANDES et al., 1998). Isto parece indicar

EVOLUO RECENTE DOS DISPNDIOS E DO FINANCIAMENTO FEDERAL DO SUS

Fonte: MS (SIOPS, 2005).

com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza (FCEP).