UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE#25 DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA E IMAGEN

Titulo: Velocidades pico sistlico (VPS) e ndice de Resistencia (IR) en la arteria central retineal (ACR) en pacientes diabticos tipo 1 clasificados con retinopata diabtica no proliferativa y pacientes sin Diabetes Mellitus.

TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN RADIOLOGIA E IMAGEN

Investigador Responsable: Dr. Guillermo Castillo Arredondo. Medico Radilogo.

Tesista: Dr. Salvador Estala cervantes. Residente de Postgrado del departamento de Radiologa e Imagen CALLE CEIBA 4018 COL. CEDROS MTY N.L. chavaestala@hotmail.com

MONTERREY N.L. DEL 2012

Resumen. Titulo: Velocidad pico sistlico (VPS) e ndice de Resistencia (IR) en la arteria central retineal (ACR) en pacientes diabticos tipo 1 clasificados con retinopata diabtica no proliferativa y pacientes sin DM. Antecedentes: Con el advenimiento de la insulina en la dcada de los 30 la DM dejo de ser una enfermedad rpidamente mortal que afectaba mayoritariamente a jvenes. El alto porcentaje de sobrevivencia ha aumentado de manera exponencial las complicaciones crnicas de la DM. La retinopata diabtica es una complicacin vascular (microangiopatia) altamente especifica de la diabetes de tipo 1 y 2, prcticamente la totalidad de los diabticos tipo 1 y aproximadamente 60% de los tipo 2 . El US DOPPLER es sensible al detectar los cambios hemodinmicos observados en los diferentes estadios de la retinopata diabtica. Los valores de las VPS de la arteria central retineal en los pacientes diabticos muestran una significativa reduccin comparados con grupos control. Objetivo: Describir y analizar al US Doppler las VPS e ir de pacientes diabticos Tipo 1 con retinopata diabtica no proliferativa. Material y mtodos: Estudio prospectivo con muestra no probabilstica por conveniencia. Se realizara y recabaran datos de US doppler en pacientes diabticos tipo 1 con calcificados clnicamente con retinopata diabtica no proliferativa en poblacin de la UMAE#25 de Mayo del 2012 a Octubre del 2012. Se valoraron la VPS y el IR de la arteria central de la retina al US doppler.

Introduccin. Con el advenimiento de la insulina en la dcada de los 30 la DM dejo de ser una enfermedad rpidamente mortal que afectaba mayoritariamente a los jvenes. El alto porcentaje de sobrevivencia ha aumentado de manera exponencial las complicaciones crnicas de la DM. Millones de personas padecen Dm, mas mitad de ellas probablemente no lo sepan, y millones de
3

personas padecen las complicaciones crnicas de la DM: macroangiopatia, microangiopatia, neuropata, cardiopata, nefropata y RETINOPATIA DIABETICA. La retinopata diabtica es una complicacin vascular (microangiopatia) altamente especifica de la diabetes de tipo 1 y 2. Luego de 20 aos de padecimiento de DM, prcticamente la totalidad de los diabticos tipo 1 y aproximadamente el 60% de los tipo 2 presentaran algn grado de retinopata. La retinopata diabtica severa de alto riesgo es la causa de alrededor del 10% de la ceguera en el mundo occidental. Para fines prcticos y didcticos la retinopata diabtica se divide en tres estadios: a) retinopata diabtica no proliferativa, b) retinopata diabtica pro-proliferativa y c) retinopata diabtica proliferativa. La retinopata diabtica no proliferativa se caracteriza por microaneurismas, hemorragias, exudados y anormalidades intravasculares retnales. Puede disminuir en forma importante la agudeza visual en la medida en que afecte a la macual. La retinopata diabtica pro-proliferativa es generada a partir del estadio no proliferativo en los 4 cuadrantes de la retina, con el sobregrado de dilatacin, tortuosidad y congestin vascular, y areas de cierre o bloqueo capilar (zonas de iaquemia). La retinopata diabtica proliferativa: en funcin de las zonas de isquemia aparecen vasos de neo vascularizacin ( no mantienen la barrera hematoocular) que pueden crecer desde la papila, lo que se denomina neovascularizacioinn del disco, o desde la retina denominada neo vascularizacin retineal. Esta neo vascularizacin va acompaada de
4

fibroblastos y glia, llamada proliferacin fibroglial, invadiendo el vtreo y provocando posteriormente un desprendimiento de retina por traccin.

Ante la presencia de neo vascularizacin se debe realizar una fotocoagulacin con laser con el objeto de anular las zonas de bloqueo capilar y detener el proceso de neovasculrarizacion. El edema macular se puede encontrar en cualquiera de los tres estadios y es la principal causa de ceguera legal 1/10 y es ms frecuente en pacientes tipo 2. La retinopata diabtica proliferativa fibrovascular progresiva es la causa ms frecuente de ceguera total en pacientes de tipo 1. Kohner et al (14) public en 1975 su trabajo sobre el flujo sanguneo y diabetes, mltiples teoras relacionan las alteraciones del flujo sanguneo con la progresin de la retinopata diabtica. Se han empleado diferentes tcnicas para medir dicho flujo y as, dilucidar la patogenia de la retinopata diabtica. Kohner (14) determin, mediante la medicin del transito de la fluorescena y la estimacin del dimetro de los vasos retinales, el volumen vascular, apreciando cmo en pacientes sin retinopata el flujo sanguneo no aparece disminuido, pero s disminuye en pacientes que han sido panfotocoagulados. El US DOPPLER es sensible al detectar los cambios hemodinmicos observados en los diferentes estadios de la retinopata diabtica. Los valores de las VPS de la arteria central retineal en los pacientes diabticos muestran una significativa reduccin comparados con grupos control. Se observan menos cambios en las velocidades de flujo en los pacientes con retinopata sin
5

diabticos siendo ms frecuente

en los

proliferacin

y la preproliferativa que en los pacientes con retinopata

proliferativa adems se han encontrado cambios en la circulacin retro bulbar en pacientes diabticos aunque no presenten signos de retinopata. La ecografa doppler es una tcnica no invasiva que nos permite reproducir, y evaluar de forma semicuantitativa la velocidad del flujo sanguneo. La informacin hemodinmica es fundamental en enfermedades donde la patologa vascular es la principal etiologa de las mismas. As, se ha podido demostrar que un empeoramiento en la perfusin sangunea se traduce con una disminucin importante del pico de velocidad sistlica en pacientes con sndrome isqumico ocular (4), oclusin de la arteria central de la retina (6) y trombosis venosa (7). Autores como Mendivil (15) han demostrado que la velocidad del flujo sanguneo, obtenido en pacientes diabticos antes y despus de la panfotocoagulacin, se vea claramente reducida en aquellos que haban recibido laserterapia como tratamiento de su retinopata proliferante.

Justificacin.
6

La retinopata diabtica se clasifica clnicamente con los datos obtenidos de una expiracin de fondo de ojo. Dichos cambios son secundarios a la repercusin hemodinmica de la patologa de base a este nivel. La ecografa Doppler en un tcnica no invasiva que nos permite reproducir y evaluar de forma semecuantitativa la velocidad del flujo sanguneo. La informacin hemodinmica es fundamental en enfermedades patologa vascular es la principal etiologa de las mismas. donde la

Planteamiento del problema. Magnitud: Mexico es un pas que con mas de 110 millones de habitantes tiene una elevada tasa de patologa crnica degenerativa como lo es la DM en su tipo 1 y 2. Con los programas implementados por las instituciones de salud la DM ha dejado de ser una enfermedad mortal a corto plazo y logrando elevar las complicaciones a largo plazo. Trascendencia: Las complicaciones de la DM en una gran mayora son de tipo angiopatia, afectando con mayor severidad a la micro circulacin, teniendo como consecuencias importantes la amputacin de partes distales del cuerpo y la disminucin de la agudeza visual e incluso llegar a la ceguera total, afectando al ncleo familiar al convertirse en una persona totalmente dependiente, y adems sin oportunidad alguna de seguir siendo una persona
8

econmicamente activa. La valoracin de la micorvasculatura mediante el US doppler nos arroja una informacin directa de cmo es el estado hemodinamico de estos pacientes y no solo con la exploracin clnica de fondo de ojo, con mayor nfasis es sus estadios iniciales.

Vulnerabilidad: La retinopata diabtica es una temida complicacin de esta enfermedad, el monitoreo clnico debe de ser complementado con mtodos cuantitativos para una mejor valoracin hemodinmica a este nivel, en estadios tempranos se podr lograr un mejor control y disminucin de la evolucin hacia los estadios pre-prolifearativo y proliferativo.

Pregunta de investigacin. 1. Existen variaciones en la VPS y el ir en la ARC en pacientes con retinopata diabtica? 2. La evaluacin hemodinmica por US doppler es importante y un complemento a la exploracin fsica por el clnico? 3. En que porcentaje disminuye la VPS en la retinopata diabetica no proliferativa en comparacin a pacientes sano?. 4. En que porcentaje aumente el IR en la microvasculatura retineal en el paciente diabtico?

Hiptesis: Los pacientes con retinopata diabetica presental alteraciones en la microvasculatura vascual, asi que es de esperar que los pacientes con retnopatia diabetica desde sus estadios iniciales deben de presentar alteraciones a nivel oftlmico en especifico a nivel retineal, por lo tanto deben de presentar aumento de las VPS y del IR.

10

Objetivos: 1.- Medir la VPS y el IR en pacientes con diagnostico clnico de retinopata diabetica no proliferativa.
11

2- Comparar los resultados del grupo con RD contra grupo sano.

12

Material y mtodos. Diseo del estudio: Prospectivo de casos y controles

Lugar del estudio Departamento de radiologa e imagen UMAE #25, Monterrey N.L.

Criterios de seleccin de la muestra: Se seleccionara pacientes con diabetes tipo 1. Se seleccionaran un grupo de pacientes voluntarios clasificados clnicamente por el dpto. de oftalmologia con retinopata diabetica no proliferativa de la CE de la clnica UMAE#25 para la realizacin de US doppler de la ACR y medir la VPS y el IR.

13

Se seleccionara un grupo de pacientes voluntarios sin enfermedad diabtica diagnosticada para la realizacin de US doppler de la ACR para comparar valores de VPS e IR en los dos grupos de pacientes, Ambos grupos de pacientes debern residir en la Cd. De Mty. N.L. o rea Metropolitana.

Criterios de exclusin. se excluirn pacientes diabticos tipo dos con retinopata diabetica. Se excluyeron a aquellos pacientes que no aceptaron la realizacin del US Doppler cualquiera fuera la causa. Se excluyeron aquellos pacientes que no residieran en la Cd. De Mty N.L. y rea metropolitana.

14

Definicin de variables.

Unidad de medida Edad Sexo Vps IR Aos Masc/fem cm/s

Tamao de la muestra. Tcnica de muestreo Anlisis estadstico.

15

Aspectos ticos. Se incluyo una carta de consentimiento informado en la que los participantes firmaron para ser incluidas en el estudio. Los procedimientos utilizados estuvieron de acuerdo con las normas ticas y relamentos institucionales, con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigacionen seres humanos y con la declaracin de Helsinki de 1975 y enmiendas posteriores.

16

17