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Revista Odontolgica Mexicana

Vol. 13, Nm. 4 pp 196-204 Diciembre 2009

Facultad de Odontologa

TRABAJO ORIGINAL

Alteraciones intranasales y nasofarngeas en pacientes con constriccin maxilar y crecimiento vertical de la cara
Joaqun Canseco Lpez,* Enrique Gonzlez Ramrez, Carlos De la Torre Gonzlez,II Joaqun Federico Canseco Jimnez, Vicente Cuairn Ruidiaz**

RESUMEN Introduccin: El objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia con la que se presentan alteraciones intranasales y nasofarngeas en pacientes con constriccin maxilar y crecimiento vertical de la cara. Diseo: Veintinueve candidatos fueron seleccionados de los pacientes aceptados al tratamiento de Ortodoncia del Hospital Infantil de Mxico; con edades entre los 8 y los 16 aos (promedio 12.03 aos). La constriccin maxilar fue medida en base a los anlisis de Pont-Korkhaus, comparando los valores ideales con los valores reales obtenidos en los modelos de estudio. Se valoraron por lo menos tres de las 4 medidas cefalomtricas (SN-plano oclusal, SN-plano mandibular, plano Frankfort - plano mandibular, altura facial inferior) fueran verticales para determinar un crecimiento vertical. Una vez seleccionados se les realiz una nasoendoscopia que es el estndar de oro en el diagnstico de alteraciones intranasales y nasofarngeas. Resultados: La proporcin de alteraciones encontradas por paciente fue: el 24.1% sin alteraciones, 10.3% con desviacin septal, 10.3% con hipertrofia de adenoides y cornetes, 20.7% con desviacin septal e hipertrofia de cornetes, 24.1% hipertrofia de cornetes, 6.9% hipertrofia de adenoides y el 3.4% las 3 alteraciones. No hay asociacin entre las variables y el gnero. Conclusiones: Cuando existe crecimiento vertical de la cara asociado a constriccin del maxilar, es necesaria la interconsulta con el especialista correspondiente. La alteracin ms frecuente fue la hipertrofia de cornetes y la menos fue la hipertrofia de adenoides y el 34.4% de los casos presentaron alteraciones combinadas.

ABSTRACT Introduction: The objective of this study was to determine the frequency of intranasal and nasopharyngeal disorders in patients with maxillary constriction and vertical facial growth. Study design: Twenty nine patients were selected of the accepted patients for orthodontic treatment at the Hospital Infantil de Mxico; the age was from 8 to 16 years old (mean age 12.03). The maxillary constriction was measured with Pont-Korkhaus analysis, comparing ideal measurements with real measurements of the study models. At least three of four cefalometric values (SN-Occlusal plane, SN-Mandibular plane, Frankfort plane-Mandibular plane, Lower facial height) were evaluated to determine the facial vertical growth. A nasoendoscopy was carried out in the selected patients, being this procedure the gold standard of the diagnosis for intranasal and nasopharyngeal alterations. Results: The proportion of alterations in the patients was 24.01% with no alterations, 10.3% septal deviation, 10.3% adenoidal hypertrophy and mucosal hypertrophy, 20.7% septal deviation and nasal mucosal hypertrophy, 24.1% nasal mucosal hypertrophy only, 6.9% adenoid hypertrophy and 3.4% with the three alterations. There was no association between gender and the presence of these alterations. Conclusions: When vertical facial growth associated with maxillary constriction is presented, it is necessary to refer the patient with the medical specialist. The most frequent alteration was nasal mucosal hypertrophy and the less was adenoid hypertrophy. Combined alterations were present in 34.4% of the group.

Palabras clave: Crecimiento vertical de la cara, constriccin maxilar, nasoendoscopia, hipertrofia de cornetes, hipertrofia de adenoides, desviacin septal. Key words: Vertical facial growth, maxillary constriction, nasoendoscopy, nasal mucosal swelling, adenoid hypertrophy and septal deviation.

INTRODUCCIN

La obstruccin de la cavidad nasal y/o nasofarngea se define como el estrechamiento de estas zonas anatmicas, que disminuye la capacidad ventilatoria.1 La importancia se refleja cuando aparecen signos y sntomas de las alteraciones anatmicas y funcionales de la va area superior, que repercuten en la salud en general, debido a que esta va constituye la principal barrera protectora de la va area inferior y centro iniciador de

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Alumno de la Especialidad de Ortodoncia. Mdico adscrito al Servicio de Ortodoncia. II Jefe del Departamento de Otorrinolaringologa. Jefe del Servicio de Ortodoncia. ** Jefe del Departamento de Estomatologa. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.

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edad, la expansin del hueso que rodea al espacio nasofarngeo contina junto con el crecimiento del maxilar. El pico mximo de crecimiento adenoideo est entre los cinco a los 10 u 11 aos. Despus tiende a declinar en la etapa de la adolescencia (Cuadro I) . 5 En todas las condiciones del cuadro I , existe una respuesta neuromuscular, dependiendo de la etiologa si es por maloclusin y/o alteraciones en la relacin esqueletal (Cuadro II).4,5 ALTERACIONES DENTOFACIALES ASOCIADAS A LA RESPIRACIN BUCAL Se han descrito diversas deformidades como consecuencia de la respiracin bucal, dentro de las cuales se encuentran: mandbula retrogntica, protrusin de dientes maxilares, diversos grados de maloclusin, bveda palatina alta, constriccin del arco maxilar que puede desencadenar mordida cruzada, labio superior corto y flcido, crecimiento facial vertical, musculatura peribucal flcida como resultado de la postura de boca abierta.5,6 En la respiracin bucal se modifica la postura de la cabeza, sta se inclina hacia atrs, los labios se separan y la lengua queda baja. Se rompe el equilibrio entre la presin excntrica de la lengua, que no se ejerce, y la accin concntrica de los msculos buccinadores, que predominan y comprimen lateralmente el sector premolar; teniendo como consecuencia lo anteriormente descrito.7 Mtodos de valoracin de la nariz y nasofaringe. Las pruebas clnicas para valorar la respiracin bucal, por sencillas que sean, pueden ser engaosas, debido a que la mucosa nasal est muy vascularizada y experimenta ciclos de congestin sangunea y retraccin. Estos ciclos se alternan entre ambos orificios nasales: cuando uno est despejado, el otro suele estar algo obstruido.4,6 Por ese motivo las pruebas clnicas para determinar si el paciente puede respirar libremente por ambos orificios nasales, dan casi siempre resultados negativos. La obstruccin parcial de un

la respuesta inmunolgica a antgenos inhalados y a agentes patgenos.2 La respiracin nasal aparece como un perfeccionamiento funcional de las especies animales.3 Cualquier obstculo para la respiracin nasal ocasiona la respiracin bucal. Aunque los seres humanos respiramos fundamentalmente por la nariz, todos respiramos parcialmente por la boca en determinadas circunstancias fisiolgicas, como en una concentracin mental intensa, en conversaciones prolongadas, situaciones de llanto, o la ms notoria, cuando se requiere el aumento de la necesidad de aire durante el ejercicio fsico.2,4 Causas de la obstruccin nasal y nasofarngea. Entre las causas ms frecuentes que provocan respiracin bucal estn la hipertrofia de las amgdalas palatinas y de los adenoides (39%),3 seguido de la rinitis alrgica (31%), la desviacin del tabique nasal (19%); hipertrofia idioptica de cornetes (12%), rinitis vasomotora (8%) y en menor porcentaje los plipos y los procesos tumorales. Obstruccin nasofarngea. La nasofaringe es una cavidad que se extiende de la base del crneo al nivel del paladar duro. Las coanas forman el borde anterior de la nariz y el istmo farngeo el borde posterior con la orofaringe.4 La hipertrofia de adenoides se puede observar parcialmente en la radiografa lateral de crneo. La relacin entre el grosor de los tejidos blandos de la faringe y el hueso, determinan el tamao de la va area y pueden influir en el modo de la respiracin. Las adenoides son pequeas al nacimiento (por la inmadurez del sistema inmunolgico), stas tienden a alargarse y eventualmente aventajan al crecimiento del espacio nasofarngeo entre la edad de los tres a cinco aos, reduciendo por lo tanto este espacio concomitante. Despus de los cinco aos de

Cuadro I. Relacin de alteraciones que incrementan la altura facial. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Predisposicin gentica Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de amgdalas Rinitis alrgica Apnea del sueo Desviacin del septum nasal Atresia de coanas Postura mandibular alterada Postura de la lengua alterada Postura extendida de la cabeza Tratamiento ortodncico incorrecto Debilidad de los msculos de la masticacin Hbito de succin digital

Cuadro II. Respuestas neuromusculares. Estructura Posicin La mandbula rota hacia abajo y atrs La lengua se mueve superior y anterior La mandbula se coloca en una posicin donde el crneo y el maxilar rotan hacia arriba

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Postura mandibular alterada Postura de la lengua alterada Postura extendida de la cabeza

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orificio nasal no debe interpretarse como un problema para una respiracin nasal normal. Los mtodos de examen que se utilizan en otorrinolaringologa requieren varios pasos, a fin de tener un diagnstico claro y preciso (Cuadro III), debe valorarse la nariz desde su estructura externa como la interna para detectar daos a travs de la observacin y la palpacin, as como tambin la nasofaringe. REAS ESPECFICAS DE VALORACIN La interaccin natural de los cornetes y el tabique se aprecia mejor sin descongestin. El examinador sigue el tabique nasal, y observa si hay desviaciones superiores (en vlvula nasal), medias (complejo osteomeatal), e inferiores. Se observa si hay relacin entre los cornetes y el tabique nasal. Por lo general los cornetes estn aumentados de tamao en la proximidad con el tabique. Esto crea una va nasal estrecha en situacin normal. La desviacin del tabique hacia una de las vas nasales estrecha es narina, y da lugar a un pasaje mayor del lado opuesto. La expansin del cornete en ese espacio se denomina hipertrofia compensadora de cornetes. El resultado es una desviacin septal que puede provocar que ambos pasajes estn anormalmente estrechos y tortuosos. Tambin se examina el rea del cornete medio (complejo osteomeatal) en bsqueda de secreciones de obstruccin.6,8

VALORACIN DE LOS MTODOS DE DIAGNSTICO EN LA OBSTRUCCIN NASAL Y NASOFARNGEA Principatto10 trat de relacionar la obstruccin de la va area superior y la morfologa craneofacial, este investigador identific que los pacientes con respiracin bucal crnica dan como resultado una erupcin molar excesiva. La postura baja de la lengua impide la expansin lateral y el desarrollo anterior del maxilar. Por lo que recomienda la valoracin clnica y rinomanometra, para as determinar el grado de obstruccin nasal y la causa de esta enfermedad. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El manejo ortodncico de los pacientes con constriccin maxilar y crecimiento vertical de la cara es complicado cuando hay alteraciones intranasales y nasofarngeas, debido a que ocurren recidivas postratamiento. En la actualidad, la revisin inicial de rutina de cualquier paciente con constriccin maxilar y crecimiento vertical, no implica la participacin del Servicio de Otorrinolaringologa, porque se desconoce la frecuencia con la que se presentan las distintas alteraciones intranasales y nasofarngeas. Pregunta de investigacin Cul es la frecuencia con que se presentan las alteraciones anatmi-

Cuadro III. Metodologa para la valoracin de la nariz y la nasofaringe. Estructura Nariz Sitio Externa Caractersticas Simetra Deteccin de defectos anatmicos Traumas Desviaciones Lesiones cutneas Inflamacin2,4,6 Regin vestibular: El examinador con el dedo rota hacia arriba la punta nasal para observar la porcin anterior del septum y el segmento anterior de los cornetes inferiores Cara interna: Por medio de nasoendoscopia, se revisa coloracin de la mucosa, cornetes, tamao y forma. Meato medio: Observar flujo de secreciones, movimientos de los senos paranasales, etmoidales anteriores y maxilares Meato superior: Examinar la salida de secreciones provenientes de las celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal Detectar presencia de plipos nasales, altamente sugestivos de condicin alrgica6,8 Se evala por medio de la nasofaringoscopia flexible (estndar de oro) se realiza en pacientes peditricos de cualquier edad y en el consultorio6,8,9

Interna

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Nasofaringe

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(SN-plano oclusal, SN-plano mandibular, plano Frankfortplano mandibular, altura facial inferior) fueran verticales para determinar si el paciente tena un crecimiento facial vertical. Los puntos cefalomtricos empleados para localizar los planos cefalomtricos fueron: Porin (Po), orbitale (Or), nasin (N), silla (S), punto B (B), punto espina nasal anterior (ENA), punto Gnatin (Gn), punto Gonin (Go), punto mentn (Me) (Cuadro V) . Se les comunic a los pacientes que cumplieron con los criterios de seleccin, las caractersticas del estudio, el tipo de intervencin y se les pidi autorizacin para poder ser parte del estudio por medio del consentimiento informado (autorizado por el Comit de tica del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez HIM/2004/051 SSA 622). Una vez autorizado, se les dio cita en el Servicio de Otorrinolaringologa para la realizacin de una nasoendoscopia para hacer el diagnstico de alteraciones intranasales y nasofarngeas. Los datos se procesaron en una hoja de clculo de Excel. DEFINICIN OPERATIVA DE LAS VARIABLES

cas intranasales y nasofarngeas en los pacientes con constriccin maxilar y crecimiento vertical de la cara? MATERIAL Y MTODOS Se revisaron 105 nios del Servicio de Ortodoncia en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez del 2004 al 2005, de los cuales 29 pacientes cubrieron los requisitos para el presente estudio. Se tomaron a cada uno de ellos modelos dentales, se realizaron las mediciones para determinar segn el anlisis Pont-Korkhaus la constriccin maxilar como se establece en la ecuacin (Cuadro IV) , adems de radiografa lateral de crneo para el trazo cefalomtrico, se toman como base los anchos mesiodistales de los cuatro incisivos inferiores y esto forma la suma de incisivos (SIo). En base a la ecuacin, se comparan las mediciones de los pacientes (valores reales) de la siguiente forma: 1. Maxilar anterior en denticin mixta (anchura anterior real): con referencia la fosa distal de la fisura transversal del primer molar temporal. 2. Maxilar anterior en denticin permanente (anchura anterior real): como referencia el punto ms profundo de la fisura transversal del primer premolar. 3. Maxilar posterior en ambos tipos de denticiones (anchura posterior real): tomando de referencia el punto de cruce de la fisura transversal con la fisura vestibular del primer molar superior. En base a los valores tericos y reales en los modelos de estudio, los parmetros fueron: (1)Constriccin maxilar con un valor terico > 1 mm o ms al valor real del modelo. (2)Maxilar normal con un valor terico 1 + 1 mm del valor real. (3)Maxilar sobreexpandido con un valor terico < 1 mm o ms al valor real del modelo. En el trazo cefalomtrico, se estableci que mnimo tres de las cuatro medidas cefalomtricas
Cuadro IV. Ecuacin para determinar valores tericos. SIo * 100 85 SIo * 100 Valor terico de la anchura posterior = 65 Valor terico de la anchura anterior =

Variables principales
1. Alteraciones intranasales-variable con tres categoras: a) Desviacin septal: Instrumento: nasofaringoscopio. Parmetro: Cuando el septum nasal no mantiene la alineacin central, contactando con estructuras anatmicas de la pared lateral de la nariz. Categora dicotmica (s/no). b) Hipertrofia de cornetes Instrumento: nasofaringoscopio. Parmetro: cuando hay aumento de volumen del cornete inferior o medio en ms de 50%. Categora dicotmica (s/no).

2. Alteraciones nasofarngeas: www.medigraphic.com a) Hipertrofia de adenoides: Instrumento: nasofaringoscopio. Parmetro: crecimiento del tejido adenoideo que ocluye en forma parcial el espacio comprendido de las coanas en 50% o ms. Categora dicotmica (s/no).

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Cuadro V. Planos usados para las mediciones: Medida cefalomtrica Plano Frankfort Plano mandibular

Definicin ngulo formado por el plano y el plano tangente al reborde posterior de la mandbula al mentn ngulo formado con el plano que conecta S a N y la lnea que conecta Go y Gn ngulo formado con el plano que conecta S a N y el plano oclusal

Medida en grados Norma 26 4

Valoracin Posicin vertical de la mandbula en base al plano de Frankfort

Indicativo Aumento: Crecimiento vertical Disminucin: Crecimiento horizontal

SN - Plano mandibular

Norma 32 2

Posicin vertical de la mandbula en relacin a la base de crneo Posicin vertical del maxilar

Aumento: Crecimiento vertical Disminucin: Crecimiento horizontal Aumento: Crecimiento vertical Disminucin: Crecimiento horizontal Aumento: Posicin hacia abajo y atrs del mentn, crecimiento facial vertical Disminucin: Rotacin del mentn hacia delante y hacia arriba, crecimiento horizontal

SN - Plano oclusal

Norma 14 2

Altura facial Altura del tercio inferior anterior-inferior de la cara que se mide desde el punto ENA al Me

Norma Mujeres 62 4.5 mm Hombres 64.3 4 mm

Relacin de proporcin facial anterior en la dimensin vertical

RESULTADOS La edad de los 29 individuos que participaron en el estudio eran entre los ocho hasta los 16 aos (x 12 y DE 1.33). Del gnero masculino participaron 10 (34.5%), mientras que del gnero femenino 19 (65.5%). PREVALENCIA DE LAS ALTERACIONES DE NARIZ Y NASOFARINGE Con base a la revisin de la nariz y nasofaringe mediante nasoendoscopia se encontr que, de los 29 pacientes evaluados fue muy variable el tipo de alteracin presentada (Cuadro VI). As como tambin en la figura 1 se observa la distribucin de este tipo de alteraciones, teniendo una mayor prevalencia los casos que involucran la hipertrofia de cornetes. Tambin se realiz un anlisis de los datos para determinar su lmite inferior y superior con ndice de confianza del 95%. En las filas sombreadas se puede apreciar el tipo de alteracin que prevaleci en los pacientes participantes.

Las estimaciones tambin se hicieron por intervalos de confianza al 95%, obtenindose los valores que se muestran en el cuadro VI. Al realizar la prueba de en busca de asociacin entre las alteraciones estudiadas se encontr lo siguiente: Desviacin septal y gnero. = 1.417, p = 0.234 Hipertrofia de cornetes y gnero. = 0.318, p = 0.573 Hipertrofia de adenoides y gnero. = 0.806, p = 0.369 Por lo que se sugiere que no hay asociacin entre las variables y el gnero.

www.medigraphic.com DISCUSIN

Existe un amplio nmero de estudios que se enfocan a evaluar los distintos mtodos que se emplean para la valoracin de la respiracin nasal y las alteraciones intranasales y nasofarngeas. Por lo que se ha tratado de establecer diferentes mtodos para proveer la informacin adecuada de una evaluacin dinmica

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la mucosa nasal, 29.9% nariz libre, 15.9% hiperplasia adenoidea, 9.4% desviacin septal y 9.4% con un problema combinado de hiperplasia adenoidea e inflamacin de la mucosa nasal. Estos pacientes se obtuvieron de un laboratorio de flujo nasal del Hospital for Sick Children en Toronto, una vez que fueron estudiados bajo la sospecha de respiracin bucal. En un trabajo de tesis en Per3 se encuentran las proporciones en la poblacin escrita en la parte de causas de la obstruccin nasal y nasofarngea de este trabajo de investigacin. Este es el estudio ms cercano realizado en poblacin latinoamericana. Se ha descrito en la literatura, la necesidad de profundizar, respecto a los factores nasales y nasofarngeos que influyen en la respiracin bucal y por lo tanto en su manifestacin dentofacial. Se ha puntualizado que la estabilidad vertical de los pacientes con respecto a los tratamientos ortodncicos convencionales, que est comprometida si no hay diagnstico de la etiologa del problema vertical del maxilar.5,11 Esto soporta que la provocacin de muchas maloclusiones previamente vistas slo de origen gentico, sean en realidad imitaciones neuromusculares basadas en problemas genticos. Esto es importante por-

de la funcin nasorrespiratoria, como es el caso de la rinomanometra con fines diagnsticos. Mediante este procedimiento se busca medir la presin del aire y el flujo durante la respiracin nasal, permitiendo establecer el grado de permeabilidad expresado en resistencia en el promedio entre la presin transnasal y el flujo.11 Sin embargo, aun estudios como el de Parker y col.,11 en la Universidad de Toronto han tratado de establecer tablas de resistencia nasal en nios, que desafortunadamente no se pueden extrapolar a nuestra poblacin debido a diferencias raciales y de idiosincrasia. Otra desventaja de la rinomanometra es su alta variabilidad entre individuos y la escasa disponibilidad de los equipos. La nasofaringoscopia flexible ofrece la informacin necesaria de las alteraciones de nariz y nasofaringe; se puede efectuar en pacientes peditricos de cualquier edad en el consultorio y constituye un procedimiento rutinario en la valoracin de estas estructuras. Este procedimiento es el estndar de oro.6,8,9 Muy pocos estudios poseen porcentajes de pacientes con alteraciones intranasales y nasofarngeas; Parker y col.11 y Woodside y col.12 observaron que de una muestra de 986 pacientes, 32.1% tena inflamacin de

Cuadro VI. Tipo de alteraciones ms frecuentes. Porcentaje acumulado 24.1 34.5 44.8 65.5 89.7 96.6 100.0 Lmite inferior (%) 8.0 1.4 1.4 5.0 7.6 2.9 3.6 Lmite superior (%) 41.0 22.1 22.1 36.4 40.7 16.7 10.5

Alteracin Ninguna Slo desviacin septal Hipertrofia de adenoides y cornetes Desviacin septal e hipertrofia de cornetes Hipertrofia de cornetes Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de adenoides, desviacin septal e hipertrofia de cornetes Total

Frecuencia 7 3 3 6 7 2 1 29

Porcentaje 24.1 10.3 10.3 20.7 24.1 6.9 3.4 100.0

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Figura 1. Distribucin de alteraciones en 29 pacientes.

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que si resulta cierto, implica que dichas maloclusiones pueden ser parcialmente revertidas por la remocin de la causa neuromuscular, el ejemplo clsico sera el cambio de un respirador crnico bucal a una respiracin nasal.8 Esto implica que debe realizarse un diagnstico completo de pacientes con manifestaciones de respiracin bucal (funcionales y dentofaciales), debido a que se asume que los cambios ms estables de los patrones esqueletales y dentales de maloclusin, previamente pensados como genticos, pueden ser completados con la correccin biolgica seguida de la terapia ortodncica de las maloclusiones verticales.8,11 Dentro de los criterios de diagnstico para los pacientes con respiracin bucal, un aspecto importante es el hecho de no haber considerado como criterio de seleccin la altura del paladar debido a su controversia acerca de su validez. Howell13 en 1981 emple un ndice palatino como expresin numrica de la altura del paladar. Este parmetro se calcula dividiendo la altura entre la longitud del rea de los premolares y molares en la denticin decidua, mixta y permanente. En este estudio, el ndice palatino se increment de la denticin decidua a la permanente, pero el aumento ms significativo se present en el rea del primer molar. Este mtodo es capaz de describir el tamao del paladar pero no su forma, ya que un paladar en forma de V podra tener el mismo ndice de un paladar ms redondeado. Branislav14 en 1979 fue el primer autor en proponer la combinacin de los datos cefalomtricos y la morfologa palatina. Sus conclusiones fueron que las variaciones del ngulo facial (FH/N-Pg) o del ngulo esfenoidal (SNBa) no tienen influencia en el desarrollo del techo del paladar, y no estn correlacionados con la altura facial, con el orificio piriforme y con las coanas. Pudo concluir que adems no haba diferencias entre hombres y mujeres, y que el tamao vertical del paladar no cambia despus de los 12 aos de edad. Santos3 se encontr que las medias de profundidad palatina fueron de 14.5 y 13.6 mm para el grupo de respiradores bucales y el grupo control respectivamente, sin embargo no se encontraron diferencias significativas entre el grupo control y el grupo de maloclusin; estos resultados difieren con los de Trask y col.,15 quienes al comparar los tres grupos de estudio encontraron que la altura palatina fue mayor para el grupo alrgico, demostrando otra vez la tendencia para la dimensin vertical creciente. Estos hallazgos hablan de la controversia acerca de la altura del paladar como criterio de seleccin. Los datos reportados en los estudios de LinderAronson,16 Schendel y col.,17 Fernndez y col.,18 Dunn y col.,19 permitieron desarrollar las medidas cefalom-

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tricas usadas para obtener el tipo de crecimiento de los pacientes y as poder seleccionar los que presentaban crecimiento vertical. En este estudio los pacientes requeran contar con tres de cuatro medidas, dentro de los parmetros de desarrollo vertical para considerarse paciente con crecimiento vertical. En los estudios anteriormente mencionados la medida comn es la altura facial inferior que va de ENA al punto Gn, ya que se ajustan los cambios con la edad y permite determinar milimtricamente el crecimiento vertical. El ancho del maxilar es una medida que est ausente en la mayora de los estudios, nicamente se enfocan en las mediciones por medio de la radiografa posteroanterior para presentar medidas del maxilar. Se tom como referencia la tabla y frmulas de los valores tericos que desarroll Korkhaus 20 con los valores reales, que miden tanto anchura anterior y posterior. Cuando stos presentaban 1 mm de la medida real por debajo del ideal se consideraba constriccin maxilar. Cabe mencionar que faltan estudios actuales respecto a la valoracin transversal del maxilar y la mandbula. La nasoendoscopia es un procedimiento rutinario que no requiere internamiento del paciente para la valoracin de la va area. Es el estndar de oro de las valoraciones de nariz y nasofaringe, debido a que la visin directa de la regin permite indicar si est presente o no alguna anormalidad anatmica o alguna enfermedad. La radiografa lateral de crneo, que se utiliz en estudios desarrollados principalmente por Linder-Aronson,16 Woodside16,21 en donde miden el tamao de las adenoides con base a planos de referencia bidimensionales como la lnea BaSn (BasinSubnasale), Ba-Ptm (Basin Pterigomaxilar) representando la nasofaringe sea y midiendo la imagen en la radiografa en base a la imagen radioopaca de las adenoides para poder medir la profundidad sagital de la nasofaringe, slo es valorable cuando el problema radique nicamente en esta regin, tampoco constituye una medida acorde a la realidad, debido a que con la pubertad comienza a involucionar el tejido adenoideo. Linder-Aronson16,21 realiz un estudio para valorar la diferencia entre respiradores orales en la medicin sagital de la nasofaringe en nios con respiracin bucal y nasal y encontr que en el lmite de los 6 a los 11 aos, vara el tamao adenoideo entre los dos grupos, aun as en su muestra los respiradores nasales en promedio de profundidad sagital de la nasofaringe es de 15 mm, comparado con los 8 mm en los respiradores orales a la edad de 11 aos. Es importante mencionar que estos hallazgos no han sido corroborados en poblacin latinoamericana. Filho y col.9 determinaron en un estudio comparativo de nasoendoscopia y radiografa lateral de crneo,

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cin similar a la observada por Parker y col.11 en su estudio de Toronto (29.9%), en su discusin sealan que estos pacientes a pesar de tener una resistencia nasal normal, fueron referidos como pacientes respiradores bucales y cuya etiologa pudiera estar relacionada con el hbito de mantener la boca abierta como postura. En ningn estudio se reporta la combinacin de alteraciones como sucedi en el 33% de nuestros casos. La hipertrofia de cornetes fue la alteracin ms frecuente, ya sea sola (24.1%) o combinada con otras alteraciones (34.4%) y estos resultados son similares a los presentados por Parker y col.11 (32.1% de su muestra). En este estudio no se pretendi distinguir qu factor ocasionaba la hipertrofia de cornetes, debido a que las alteraciones pueden ser variadas, y no es un estudio diseado para detectar la etiologa de la alteracin. Cuando se ocasiona inflamacin de las mucosas intranasales, esto se engloba como hipertrofia de cornetes. Slo un caso (3.4%) de nuestra muestra present las tres alteraciones, esto demuestra que un problema con las tres combinaciones es poco frecuente; al calESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR cularse el lmite superior, ste da unMEDIGRAPHIC estimado de 10.5%. Cuando hay mltiples alteraciones asociadas a la obstruccin nasal y nasofarngea, es importante detectar y canalizar al paciente a un otorrinolaringlogo para as interceptar el problema. Se trat de realizar asociacin entre el gnero y los diferentes tipos de alteraciones, pero no existe asociacin estadsticamente significativa en este grupo en particular, se recomienda realizar otro estudio con una muestra ms grande. Linder-Aronson y Woodside5,23-25 concluyen despus de haber analizado los cambios verticales en pacientes en los que fueron interceptadas y tratadas, alteraciones como hipertrofia de adenoides, que el desarrollo vertical de la cara tiene un claro modelo neuromuscular que altera el crecimiento. Esto implica que la maloclusin puede ser revertida por el cambio del impacto neuromuscular ocasionado por un patrn de respiracin normal.23,24 As mismo se demuestra que en la estabilidad postratamiento de ortodoncia est involucrado el desarrollo vertical de la cara; normalmente la discusin se centra en la posicin de los incisivos,25 sin embargo estos autores proponen que el exceso inferior de la cara puede ser factor desencadenante para la estabilidad, por el establecimiento de una respiracin con la boca cerrada.5,26 La suspensin de la mandbula es altamente sensible a los mecanismos neuromusculares que modifican la postura; como la obstruccin nasal y nasofarngea. Esto sugiere que una vez que se determina un problema vertical y de colapso transversal del maxilar, el ortodoncista debe de interconsultar y realizar una valoracin de las causas de estas alteraciones.

que la radiografa tiene alta sensibilidad pero poca especificidad en la hipertrofia de cornetes y adenoides, sin embargo, la nasoendoscopia puede detectar con mayor precisin la ubicacin de hipertrofia de cornetes inferior, desviacin septal y rinitis. Otros mtodos de valoracin como la tomografa axial computada o las radiografas permiten una mejor visualizacin de los senos paranasales y estructuras seas en general, pero no permiten valorar inflamacin de la mucosa nasal o nasofarngea.6 La rinomanometra desde la dcada de 1970 se empez a utilizar para la valoracin y la determinacin de la resistencia nasal en la funcin respiratoria. Aun cuando son estudios que tratan de demostrar la resistencia nasal para as determinar con certeza si hay o no obstruccin nasal, este procedimiento requiere de equipo que muy pocos centros hospitalarios pueden contar con l, adems de que en diferentes tiempos el mismo individuo puede cambiar sus mediciones, sobre todo por cuestiones ambientales. Parker y col.11 y Woodside12 determinaron en su muestra de Toronto, los valores promedio de resistencia nasal donde demostraron, en los anlisis de regresin lineal, que cada ao mejoraba la resistencia nasal en ambos sexos, esta muestra tom pacientes de los 3 a los 18 aos. Vig22 al comparar diferentes medidas que se proponen en algunos estudios con rinomanometra, en especial con los que tienen que ver con funcin nasal se cuestiona si la obstruccin nasal es sinnimo de aumento de la resistencia nasal? o los resultados aerodinmicos proveen ms informacin confiable y vlida que las radiografas u otros mtodos de imagenologa para determinar una obstruccin nasal? Esto pone en tela de juicio la validez de los estudios desarrollados con rinomanometra, sobre todo por sus valores que se demuestran en los diferentes estudios realizados. La hipertrofia de cornetes, ya sea como patologa nica o con asociacin con otra alteracin es el hallazgo ms comn en este grupo debido a factores ambientales, como la contaminacin o reaccin vasomotora. La desviacin septal que puede ser ocasionada por factores traumticos o congnitos es la segunda alteracin encontrada, siendo mayor a las reportadas por los estudios de Parker y col.11 y Santos,3 quienes sealan una frecuencia de 9.4 y 19% respectivamente. La hipertrofia de adenoides tuvo la menor prevalencia debido al rango de edad de nuestra poblacin estudiada. Linder-Aronson5 demostr en mediciones lineales que el tejido linftico decrece con la edad, esto lo realiz en nios de 3 a los 16 aos midiendo ad1-Ba, no obstante la nasofaringe sea (Ptm-Ba, Ptm-ad1) se incrementa con la edad. Dentro de la proporcin de casos de los 29 pacientes, 24.1% no presentaron ningn tipo de alteracin, propor-

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Canseco LJ y cols. Alteraciones intranasales y nasofarngeas en pacientes con constriccin maxilar y crecimiento vertical de la cara

CONCLUSIONES Cuando existe un crecimiento vertical del tercio inferior asociado a constriccin transversal del maxilar, es necesario que el ortodoncista interconsulte con el especialista correspondiente. El estndar de oro en las valoraciones de nariz y nasofaringe es la nasoendoscopia. La alteracin ms frecuente en nuestro estudio fue la hipertrofia de cornetes, ya sea como alteracin nica o combinada con otra alteracin. El 24% de nuestros casos no present ninguna alteracin intranasal o nasofarngea, considerndose el problema como un hbito postural. En 34.4% de los casos se presentaron alteraciones combinadas (hipertrofia de adenoides y cornetes; hipertrofia de cornetes y desviacin septal) indicando una mayor probabilidad de obstruccin nasal y nasofarngea, obligando a una respiracin predominantemente bucal. El bajo predominio de hipertrofia de adenoides est asociado a la edad de los pacientes del estudio, confirmndose que cuando los pacientes entran en la edad puberal, stas tienden a involucionar. Se propone un estudio de tipo longitudinal para evaluar a los pacientes, su evolucin de la va area a lo largo del tratamiento de ortodoncia. AGRADECIMIENTO Dra. Santa Ponce Bravo como revisor crtico del propsito del estudio. M. en C. Haroldo Elorza Prez-Tejada (DEPeI FO UNAM) como revisor metodolgico del estudio. REFERENCIAS
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Direccin para correspondencia: Joaqun Canseco Lpez Divisin del Norte y rbol del Fuego Nm. 80 Col. El Rosario, Coyoacn, 04380 Mxico, D.F. Tel: 53380747 E-mail: joacocan@yahoo.com