Orientaciones 2009

Subsecretaría de Salud Pública
• Unidad de Discapacidad y Rehabilitación

Subsecretaría Redes Asistenciales
• Departamento de Diseño y Operación de Redes Asistenciales
• Unidad de Participación Social
DESARROLLO METODOLOGICO DE LA REHABILITACION INTEGRAL EN APS Y

HOSPITALES DE MENOR COMPLEJIDAD
MINSAL, 2009
Orientaciones Metodológicas para el Trabajo en Rehabilitación Integral en las Redes de Salud
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Indice
I Aspectos Conceptuales de la Estrategia de Rehabilitación Integral y Comunitaria en las : 3

Redes de Salud
II Definición de Rehabilitación Integral en las Redes de Salud : 3
III Objetivos de las Orientaciones Metodológicas : 4
IV Etapas de Desarrollo de la Implementación de la Rehabilitación Integral en las Redes : 4
de Salud
• Primera Etapa: Construir el equipo de trabajo. : 5
• Segunda Etapa: estudio de la demanda del Centro Comunitario de Rehabilitación y : 6
organización de la atención
• Tercera Etapa: Desarrollar procesos de capacitación en servicio : 8
• Cuarta Etapa : Gestión Local : 9
• Quinta Etapa: Formación de monitores de salud especializados en el cuidado de : 10
personas en situación de discapacidad.
• Sexta Etapa: Comunicación : 11
V Gestión del Servicio de Salud : 11
• Definición de complejidad de cada nodo de la red. : 13
VI Estrategias : 14
A. Equipo Rural : 14
B. Actividades preventivas de discapacidad en : : 14
• Adultos mayores en riesgo de discapacidad : 14
VII Canasta de Prestaciones : 16
VII Modelo Médico Arquitectónico : 17
Anexo Nº1: Fases Metodológicas del Trabajo Comunitario : 21
Anexo Nº2: Conceptos para el trabajo en red : 23
Anexo Nº3: Liderazgo : 25
Anexo Nº4: Trabajo en Equipo : 28
Anexo Nº5: Plan de Trabajo : 31
Anexo Nº6: Esquema de Tratamiento : 31
Anexo Nº7: Flujogramas para el manejo de los síntomas osteomusculares en la atención : 38
primaria de salud
Anexo Nº8: Ficha de aplicación del Indice de Kast : 39
Anexo Nº9: Equipamiento, Recursos de Operación y Recursos Humanos según : 40
estrategia a implementar
Anexo Nº10: Hoja de Registro Diaria : 42
Bibliografía Trabajo Comunitario : 45
2
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I Aspectos Conceptuales de la Estrategia de Rehabilitación Integral y
Comunitaria en las Redes de Salud.
El desarrollo de la Rehabilitación Integral en las Redes de Salud, necesariamente, es un proceso

paulatino y progresivo. Conocer los contenidos esenciales, sus objetivos, estrategias y énfasis
permite tener la imagen objetivo del modelo que se espera implementar progresivamente hasta
llegar a su máximo desarrollo en el corto y mediano plazo. Asimismo, es una guía para los equipos
de salud, permite avanzar teniendo claridad cuál es el objetivo final (el norte), conocer que se
espera de ellos y del trabajo en concreto a realizar en sus diferentes etapas.
La OMS-OPS en América Latina ha desarrollado la estrategia de Rehabilitación de Base

Comunitaria (RBC) con variados modelos, algunos centrados en el trabajo exclusivo de monitores
comunitarios, otros con la intervención de profesionales; otros mixtos, si bien existe una gran
variedad de formas de implementación, todas ellas mantienen elementos comunes. Para Chile se ha
definido un modelo que de cuenta del desarrollo obtenido en salud, del trabajo local en el
municipio -incorporando servicios clínicos-, trabajo comunitario e intersectorial, inserto en una red
de servicios secundarios y terciarios.
Asimismo, en un desarrollo progresivo se comenzará en algunos establecimientos incorporando la

estrategia completa y en otros partiendo por el abordaje de los síntomas osteomusculares para
continuar en los próximos años completando el equipo y el conjunto de servicios clínicos y
comunitarios de la propuesta global de rehabilitación Integral.1
Durante el 2008, se logró implementar 43 Centros Comunitarios de Rehabilitación de Base

Comunitaria y 21 Salas de rehabilitación Integral Osteomuscular y 11 equipos rurales que
comenzarán su trabajo a partir del 2008, que corresponden a 158 comunas con acceso a RBC.
Estas Orientaciones Metodológicas son un complemento al Programa de Rehabilitación Integral en

las Redes de Salud 2008.
II Definición de Rehabilitación Integral en las Redes de Salud
Esta estrategia aparentemente más simple2, desde el punto de vista del tipo de intervención social es
de mayor complejidad porque debe abordar al individuo en situación de discapacidad, su familia y
la comunidad en la cual se encuentra inserto y esto implica la capacidad de asesorar y liderar el
proceso de rehabilitación, además de la entrega de prestaciones propiamente tal. Asimismo generar
las redes para el acceso al nivel secundario y terciario, así como también a las redes sociales y
comunitarias, para lograr el proceso de inclusión social, completando la rehabilitación.
Esta mirada biopsicosocial coloca como actor principal a la persona en situación de discapacidad,
su familia y la comunidad, se plantea objetivos a mediano y largo plazo a nivel individual, familiar,
1
Programa de Rehabilitación Integral en la Red de Salud, 2007.
2
Lecciones Aprendidas: Rehabilitación de Base Comunitaria en América Latina, Dr. Armando Vásquez, María
Alejandra Martínez, OPS.
3
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comunitario y social, en relación a la dimensión no física sino también espiritual es un cambio
social a mediano y largo plazo. Hasta ahora los servicios han estado centrados más bien en los
prestadores y en su capacidad de oferta.
Las características fundamentales de este enfoque son: se ubica en la atención primaria, lo más
cerca de la población, es multisectorial, estimula la descentralización, se propone democratizar el
conocimiento, trabaja en red, en la búsqueda de la equidad mediante el acceso a igualdad de
oportunidades e integración social (equiparación de oportunidades), en el marco de proteger los
derechos humanos de las personas en situación de discapacidad y finalmente, es parte importante
de un sistema de protección social para este grupo de la población chilena.
III OBJETIVOS DE LAS ORIENTACIONES METODOLOGICAS
• Entregar elementos conceptuales para la incorporación de la Rehabilitación Integral en las

Redes de Salud.
• Entregar los pasos metodológicos para la implementación de la Rehabilitación Integral en
las Redes de Salud.
• Mostrar el modelo al cual se pretende llegar en el corto y mediano plazo.
• Orientar la definición del modelo médico arquitectónico.
IV ETAPAS DE DESARROLLO DE LA IMPLEMENTACION DE LA

REHABILITACIÓN INTEGRAL EN LAS REDES DE SALUD
A continuación se define el modelo ideal de Rehabilitación Integral en la Comunidad. Como todo

proceso complejo, los Centros Comunitarios de Rehabilitación (CCR) incorporados adyacentes a
los CESFAM, pueden partir con la estrategia completa o con una parte de ella centrada en el
manejo de los síntomas osteomusculares, pensando que en un futuro cercano todos los equipos
queden constituidos con el máximo de capacidades permitiendo dar satisfacción a todos los
problemas de discapacidad transitoria o permanente en fases de rehabilitación ambulatoria.
incluyendo las moderadas, severas y las personas con grados de dependencia además del trabajo
con la familia, la comunidad y el intersector.
REHABILITACIÓN INTEGRAL EN LAS REDES DE SALUD

DESARROLLO PROGRESIVO DE LA ESTRATEGIA
Artrosis (Avance Ges) Rehabilitación Integral Rehabilitación Integral

Síntomas Osteomusculares Rehabilitación de Base Comunitaria
Equipo Rural
Corto y mediano plazo
4
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Primera Etapa:
Constituir el equipo de trabajo: debe integrarse con la participación de todos los profesionales
que estarán a cargo del desarrollo de los planes terapéuticos en rehabilitación, a saber
Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional, Asistente Social, Médico de Familia o General,
Nutricionista, Enfermera, Psicólogo, de acuerdo a las realidades específicas a nivel local .
• La primera tarea del equipo de rehabilitación (Kine y TO) es contactarse con los equipos del
propio establecimiento, los profesionales de los otros establecimientos que derivarán a este
CCR 3 , debido a que deberán prestar servicios a más de un establecimiento y del
municipio, partiendo por sensibilizarlos con la tarea que inicia este equipo.
• Identificación y sensibilización de los actores locales: las autoridades locales (políticas y

técnicas), ONG, organizaciones sociales, etc; mediante jornadas, charlas o trabajo de
talleres donde se explicite la estrategia de Rehabilitación Integral en la comunidad y en las
redes de salud.
• Establecer un Mapa Estratégico4 que permita identificar potenciales redes de apoyo

susceptibles de involucrar en un trab ajo integrado y colaborativo de la situación local, eso
significa conocer las organizaciones sociales y sus líderes, instituciones con asentamiento
local, ONG, organizaciones privadas, entre otros, aplicándoles la escala de apoyo, eso
significa evaluar de 1 a 5 a cada uno de ellos ( donde 1 significa nada de apoyo y 5
máximo apoyo). De acuerdo al grado de apoyo al trabajo a realizar obtenido en la escala,
comenzar las actividades con las personas y organizaciones más motivadas, desarrollando
una estrategia para involucrar progresivamente a los otros actores locales. Es preciso tener
claro que algunos de ellos nunca se van a interesar y es preferible no desgastarse con ellos.
Ejemplo de Mapa Estratégico:5 Organizaciones

Dirección
ONG S. de personas
Salud con
discapacidad
ONG
Grupo Central : Equipo de

Rehabilitación (Grupo Eje-
Transicional )
Familias
Equipo
municipal Los otros
Hospital CESFAM
3
Centro Comunitario de Rehabilitación.
4
B. Checkoway y R. Hollister
5
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Para efectos de la coordinación del Centro, debiera haber a lo menos dos grupos, que se detallan a
continuación:
Grupo Eje: grupo líder que debe transferir el conocimiento y las herramientas para que el grupo, o
la organización se independice.
Grupo Transicional: Es una estructura informal de personas que apoyan incondicionalmente la

iniciativa del líder y adquieren las destrezas para ser posteriormente grupo eje.
• El rol del equipo de rehabilitación es de asesor, facilitador, guía de la persona con

discapacidad y su familia y de enlace con la red de salud e intersectorial para lograr la
inclusión social y el logro de todos los derechos que le corresponden.
Segunda Etapa:
Estudio de la demanda del Centro Comunitario de Rehabilitación y organización de la

atención
1. Análisis de la demanda: 6
a) Redes de Salud
Esta segunda etapa es crucial para definir la cartera de servicios asistenciales y comunitarios que el
CCR ofrecerá de acuerdo a la demanda de la población. Un adecuado Diagnóstico de Salud es el
principal insumo para que la programación responda a las necesidades de manera organizada. 7
A diferencia de otros problemas de Salud las necesidades de rehabilitación pueden surgir desde la
demanda espontánea al Centro de Salud Familiar, provenir desde nivel secundario y terciario, de
las organizaciones sociales locales y por la demanda oculta, es preciso recordar que cuando no
existe oferta de un determinado servicio para resolver un problema de salud, no hay demanda, eso
no implica que el problema no exista; en este caso están un grupo importante de personas del Chile
Solidario, personas con discapacidades severas en estado de dependencia. Al realizar el
diagnóstico necesariamente se debe considerar esta variable, además de las demográficas y
epidemiológicas.
Asimismo, el trabajo con el hospital de referencia, el CDT o el CAE, permitirá conocer la demanda
potencial del nivel secundario y el tipo de patologías que continuarán su atención en la comunidad.
6
Utilizar como apoyo el documento: ORIENTACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN EN RED, MINSAL, 2007
7
“Planificación Local Participativa. Metodologías para la Promoción de la Salud en América Latina y el Caribe” Serie
Paltex N° 41 OPS/OMS 1999
6
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En resumen el levantamiento de la demanda proviene de la información de los CESFAM de la

comuna, de los hospitales de referencia, CDT, del municipio quién maneja el Chile Solidario y la
Oficina de la Discapacidad.
b) Necesidades y Redes Locales /Diagnóstico Participativo:
En el ANEXO Nº1 encontrarán la metodología para trabajar el Diagnóstico Participativo.

De esta actividad se obtienen la percepción y las necesidades de las personas, familias,
organizaciones y redes locales asociadas al tema discapacidad, elementos a incorporar en el análisis
de la demanda,
2. Priorización de los problemas a atender en el Centro Comunitario de Rehabilitación.
La planificación sanitaria es necesaria porque los recursos son limitados y la demanda puede ser
inagotable, conocer la demanda potencial y las brechas obliga no necesariamente aumentar
recursos, sino a diversificar las estrategias de trabajo.8
Priorizar los problemas de salud de acuerdo a indicadores epidemiológicos y sociales e identifican

grupos de población de mayor riesgo.
Se propone esta metodología para priorizar; sin embargo, existen innumerables metodologías que
pueden utilizar, lo importante es tener un ordenamiento con criterios definidos, que permitan
posteriormente definir las estrategias y la organización de los servicios.
Problemas de Salud Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad

( importancia del (capacidad real del
(ejemplos) problema, para el equipo de intervenir el
equipo y para la problema)
comunidad)
AVE
Dificultades para la
adquisición de órtesis
Problemas de traslado
Utilizar Escala de 1 a 5, donde 1 es poco importante y 5 muy importante
3. Definir la oferta de servicios: Programación
La oferta de servicios9 debe ajustarse a la demanda, para lo cual cuentan con la información del
diagnóstico de las redes y el diagnóstico participativo, a partir de esta información definir:
• Nº de horas de recursos humanos (kine, To, asistente social, médico, etc)
8
De Consultorio a Centro de Salud, Marco Conceptual, MINSAL, Junio 1977.
9
En el Anexo Nº7 encontrarán la canasta de prestaciones establecidas para el CCR
7
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• Nº de horas asistenciales a la semana
• Nº personas a atender por hora (individual y grupal)
• Nº de horas visitas domiciliaria
• Nª de horas de trabajo con grupos
• Nº de horas destinadas a la formación de monitores
• Definir los tiempos para cada actividad a realizar, incluyendo reuniones de equipo,
reuniones con el intersector, etc.
4. Ajuste de las brechas entre oferta y demanda.
Las brechas entre oferta y demanda se trabajan estableciendo nuevas estrategias tales como:
• Protocolos de atención por patologías10

• Estableciendo planes de tratamiento acotados, permitiendo un flujo expedito de
personas en el Centro.
• Definiendo estrategias de trabajo grupal
• Formando monitores
• Formando a la familia para que continúe el tratamiento en el hogar
• Reorganizando los procesos internos
• Mantener flujos de referencia y contrarreferencia expeditos
• Trabajar con el intersector para utilizar redes de derivación a la comunidad
• Otras
5. Plan de Trabajo Anual
El trabajo anterior nos dará origen al Plan Anual de Trabajo, que a lo menos debe contener:
• Diagnóstico
• Objetivos Generales
• Objetivos Específicos
• Estrategias
• Evaluación
• Plan de Capacitación
Tercera Etapa
Desarrollar procesos de capacitación en servicio, incorporando el modelo biopsicosocial de

intervención terapéutica, en los equipos técnicos y de gestión a nivel de atención primaria y
hospitales de menor complejidad.
• Capacitar a los equipos de APS y hospitales de menor complejidad específicamente en el

abordaje de las personas en situación de discapacidad, el proceso de rehabilitación y sus
10
El Anexo Nº6 contiene una propuesta para la intervención de acuerdo al tipo de discapacidad.
8
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alcances y el trabajo con este tipo de familias para que incorporen estas variables en la
atención general y específica:
a. Visitas Domiciliarias Integrales realizadas por cualquier miembro del equipo: se

espera que se sepa acoger y evaluar las condiciones físicas, familiares y sociales
del entorno de una persona en situación de discapacidad.
b. Consejería Familiar a la persona en situación de discapacidad y su familia:

apoyo cuando el proceso de discapacidad es evolutivo, en aquellos casos en que la
discapacidad se adquiere repentinamente, manejo de los duelos personales y
familiares. Clarificar las implicancias de la rehabilitación , ajustando las expectativas
a los logros posibles de alcanzar.
c. Incorporar a estas familias a un equipo de cabecera a cargo, con su respectiva

ficha familiar y sus atenciones de salud de acuerdo a los programas correspondientes
al ciclo vital personal y familiar11.
d. Apoyo constante a los cuidadores, cuando la discapacidad genera situación de

dependencia permanente, promover grupos de autoayuda y la participación en las
organizaciones comunitarias. Transferencia de conocimientos a la familia para los
cuidados domiciliarios.
En definitiva este equipo básico (kine, TO, A. Social, Psicólogo, etc), deben tener la capacidad de
liderazgo en el tema discapacidad y rehabilitación en la comuna, son asesores de las personas en
situación de discapacidad y su familia y realicen actividades de tipo asistenciales si es preciso.
Cuarta Etapa
Gestión local
• Diagnóstico Local Participativo: conocer la realidad a través del diagnóstico local

realizado con las organizaciones sociales de discapacidad, el intersector, la oficina
de discapacidad del municipio, la OMIL (Oficina de Intermediación Laboral ),
FONADIS etc.12y de la información disponible en los entes de salud relacionados
• Desarrollar un Plan de Trabajo conjunto con las organizaciones que sea factible y
evaluable.
• Incorporar a los grupos organizados de usuarios, a la planificación y evaluación de
servicios locales de rehabilitación. Esto puede requerir de un proceso previo de
sensibilización y capacitación de los usuarios a fin que su incorporación como
elemento activo en la gestión de servicios sea fluida y productiva.
11
Un enfoque de la salud que abarca la totalidad del ciclo vital. Repercusiones para la Capacitación OMS, 2000.
12
Trabajo Comunitario en Salud : Guía Metodológica , Unidad de Participación Social , MINSAL, 1994
9
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• Contribuir a crear o apoyar el trabajo de la Comisión de Discapacidad de la
comuna para optimizar los recursos sociales al respecto, que asesore al Consejo
Municipal y se encargue de colocar el tema en el Plan de Salud Comunal y en el
Pladeco13.
• Incorporar este tema en la Programación local del establecimiento y de la comuna.
• Optimizar el uso del equipamiento e infraestructura de dotación, minimizando
capacidad instalada ociosa.
• Articular las redes locales para la inclusión en el ambiente social, laboral, escolar de
las personas en situación de discapacidad.
En síntesis todas estas estrategias tienen que tender progresivamente a ser parte del sistema
de protección social para estas personas en situación de discapacidad y sus familias.
Quinta Etapa
Formación de monitores de salud especializados en el cuidado de personas en situación de

discapacidad
Hay una dimensión de la protección social que no puede ser entregada por la administración
pública, por la burocratización del sistema; en este contexto, los monitores son protagonistas en la
desinstitucionalización y son el hilo conductor de los servicios sociales modernos, permitiendo el
desasilamiento de las personas con ciertos grados de dependencia, sin embargo, esta actividad debe
ser conducida y supervisada por el equipo de salud, implica la organización de estos servicios.14
Esta política conduce a mantener a las personas junto a la familia y en su comunidad, con el apoyo
necesario, evitando el desarraigo familiar, mejorando la calidad de vida e incorporando los cuidados
en el hogar, prácticas que se habían ido perdiendo en la medida de que las familias son cada vez
más nucleares; teniendo como costo que algún miembro de la familia debe dejar de trabajar con la
consecuente disminución de los ingresos familiares y en el caso de los hogares en extrema pobreza
y pobreza tiende a perpetuarla y constituirse en un círculo vicioso.
Generalmente los cuidados de las personas en situación de discapacidad recaen en las mujeres; que
además realizan variados roles en el ámbito familiar; razón de más para apoyarla en el cuidado
propio, o en relevo por algún tiempo para que haga sus trámites personales, para que tenga
espacios de recreación, o simplemente pueda asisitir a un grupo de autoayuda. Apoyar a estas
familias en el acceso a los subsidios del Estado.
• Identificar y vincular, voluntarios o grupos de voluntarios, que con o sin capacitación previa,
deseen ser incorporados a la cartera de servicios a nivel comunitario.
13
PLADECO: Plan de Desarrollo Comunal.
14
Voluntariado y Servicios Sociales de Base: Cuadernos de la Plataforma para la Promoción del Voluntariado en
España. Joaquín García Roca
10
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• Desarrollar, procesos de transferencia y capacitación grupos de cuidadores y/o monitores a
fin de incorporarlos como agentes en la cadena de generación de servicios de
rehabilitación.15
• Desarrollar procesos de supervisión y monitoreo de grupos de cuidadores y/o monitores
capacitados, a fin de mantener los estándares de calidad de servicios, definidos antes de la
capacitación de estos.
• Incorporar estas acciones a las estadísticas del CCR.
Sexta Etapa
Comunicación.16
En este ámbito es muy importante la comunicación a la sociedad en su conjunto del programa , no

sólo al equipo técnico, implica hacer transferencia de conocimientos a la comunidad sobre el tema
discapacidad y rehabilitación, la tarea de democratizar el conocimiento es un cambio cultural a
largo plazo y este equipo puede contribuir. Muchas experiencias de este tipo han fracasado por
quedar aisladas y encerradas en si mismas.
• La difusión debe estar centrada en los derechos de las personas en situación de

discapacidad.
• Utilizar todas las alternativas locales para difundir el programa: radios locales, TV local,
espacios comunales, etc.
• Difundir y mejorar el acceso a los subsidios del Estado dirigidos a las personas en
situación de discapacidad, coordinadamente con el municipio.
• Contar con un Plan de difusión.
V GESTION DEL SERVICIO DE SALUD
• Constituir la red de Rehabilitación cuyo primer paso es que se conozcan todos los
participantes de ella, creando vínculos de trabajo.
• Constituir la red de rehabilitación del Servicio de Salud: definiendo la complejidad
de cada establecimiento, el tipo de servicios a entregar y los mecanismos de relación
entre los nodos de cada red. En definitiva la Cartera de Servicios de Rehabilitación.
• Establecer los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
• Establecer los mecanismos formales de comunicación de la red.
• Incorporar la asesoría del nivel secundario a la APS y hospitales de menor
complejidad.
• Establecer un Plan de Trabajo conocido por el CIRA.
15
Encontrarán bibliografía para trabajar con Educación de Adultos al final de este documento.
16
Lecciones Aprendidas: Rehabilitación con Base Comunitaria en América Latina. Coordinador General: Armando
Vásquez, Compiladora María Alejandra Martínez
11
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• Incorporar el tema de discapacidad en la Programación Local y en el Plan
Estratégico del Servicio de Salud.
En este tipo de trabajo es preciso construir la red del S. Salud con sus respectivos flujogramas, en
conjunto con todos los actores involucrados en el proceso, asimismo, comunicar a todos los
equipos de rehabilitación el cambio que se quiere lograr, pues este cambio de cultura necesita de
todos los actores trabajando para un mismo objetivo, para lo cual deben conocer la política.
La red también puede incorporar otras instituciones privadas, ONG que tengan desarrollo en el tema
y aporten su especificidad en ese espacio local.
Ejemplo de una red (S. Salud Viña del Mar Quillota)

Limache Hospital La Calera
Villa Alemana La CaleraLa Ligua
Quilpué Nogales
Hospital Peñablanca
H. Quillota
Quillota CCR Olmué
La Cruz
H. Gustavo Fricke
Viña del Mar
Papudo
Teletón Quintero Hospital Cabildo
Cabildo
Hospital La Ligua
La Ligua
Papudo
Zapallar
Es recomendable que esta red se constituya haciendo conocidos los nombres de las personas que la
constituyen y sus datos personales para ubicarse con facilidad.
Para comprender mejor las obligaciones de los equipos de rehabilitación se definen las tareas de
acuerdo a niveles de complejidad:
12
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DEFINICIÓN DE COMPLEJIDAD DE CADA NODO DE LA RED
Intervención de alta Intervención de alta

complejidad social y especialización
diversidad en rehabilitación
APS y Hospitales Comunitarios Hospitales de Mayor Polos de Desarrollo

de Salud familiar Complejidad
•Asumir la rehabilitación de las •Asumir la rehabilitación de las •Responder a las necesidades de
personas en situación de personas en situación de rehabilitación de personas en
discapacidad, originada en discapacidad, originada en situación de discapacidad,
patología compleja, en la etapa patología compleja, en la etapa transitoria o definitiva, originada
aguda, disminuyendo las aguda, disminuyendo las en una patología compleja, cuyo
complicaciones prevenibles. complicaciones prevenibles. potencial de recuperación es
• Asumir la rehabilitación de las • Asumir la rehabilitación de las dependiente de una terapia integral
personas en situación de personas en situación de e intensiva.
discapacidad originados en discapacidad originados en •Formación de profesionales.
patología de mediana patología de mediana
complejidad complejidad
•Hacer el seguimiento patologías •Hacer el seguimiento patologías
mediana y alta complejidad y mediana y alta complejidad y
establecer los flujos entre los establecer los flujos entre los
distintos niveles de la red. distintos nodos de la red.
. En aquellas personas con
discapacidades severas y
permanentes se realiza tratamiento
de mantención e integración
social.
Conformación de redes y el trabajo
intersectorial.
Este nodo conlleva una

complejidad importante, pues
requiere un fuerte trabajo con las
familias, organizaciones sociales,
la comunidad y el intersector para
el logro de la inclusión social.
13
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VI ESTRATEGIAS
A. Equipo Rural:
El equipo rural compuesto principalmente por el Terapeuta Ocupacional y Kinesiólogo con el

apoyo necesario del resto del equipo de salud ( Médico general o familiar, Psicólogo, Nutricionista,
Enfermera, Técnico Paramédico). La función de este equipo es la siguiente:
Esta actividad es piloto, para lo cual se necesita hacer la sistematización de la experiencia tomando
en cuenta los siguientes parámetros:
• Hacer un diagnóstico participativo17 en las comunas rurales para conocer cuántas personas
están en situación de discapacidad, grado y problemas de este grupo.
• Evaluar a estas personas en su domicilio
• Definir un Plan de Tratamiento a cumplir por la persona, la familia y /o el Técnico
Paramédico.
• Transferir conocimientos de rehabilitación al Técnico Paramédico, la familia y la
comunidad.
• Referencia al nivel secundario cuando sea preciso.
• Transportar a la persona en situación de discapacidad y familiar a cualquier otro
establecimiento de la red para dar continuidad a los cuidados de su salud.
• Mejorar el acceso a la entrega de las prestaciones, de acuerdo a los programas
correspondientes al ciclo vital personal y familiar18.
• Apoyo al municipio en el desarrollo de políticas relacionadas a la discapacidad.
• Trabajo directo con las organizaciones sociales y el intersector, apoyando el desarrollo de
las redes locales, definiendo un Plan de Trabajo conjunto.
• Atención clínica en las comunidades.
B. Actividades preventivas de discapacidad en :
Adultos Mayores en Situación de Riesgo de Discapacidad.
• Trabajo en grupos en actividades preventivas con adultos mayores con EFAM19 en

situación de riesgo. De igual forma el Centro Comunitario atiende a este grupo etáreo con
discapacidades instaladas.
• Formación de monitores locales para que realicen este tipo de actividades con la
supervisión del equipo de salud. Ejercicios grupales de mantención
• Apoyo a la formación de grupos de autoayuda: de familiares o de personas en situación de
discapacidad que quieran organizarse.
17
Ver Anexo Nª1 y 2 y Bibliografía al final de este documento.
18
Un enfoque de la salud que abarca la totalidad del ciclo vital. Repercusiones para la Capacitación OMS, 2000.
19
EFAM: Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor. Programa del Adulto Mayor , cuenta con Guías de
Apoyo.
14
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A continuación mostramos el diagrama de Servicios del Programa del Adulto Mayor que incluye
las actividades preventivas y recuperativas de rehabilitación integral.
Diagrama de Servicios del Programa de Adulto Mayor – DIPRECE
Examen de Medicina Preventiva – EFAM Consulta de Morbilidad
Ficha de Evaluación Funcional AM y Plan de Intervención
Cartera de servicios
Manejo de Dolor AM Alteración funcional Rehabilitación AVC Intervención Ayudas Técnicas Entrenamiento
AM (EFAM) AM Parkinson AM AM movilidad Personas
Ciegas y Baja visión
Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Adaptación AT para Entrenamiento

Terapéuticos KNT y Terapéuticos Terapéuticos y Rh. Mantención movilidad movilidad Personas
Fisioterapia Individuales KNT Individual KNT Individual KNT Ciegas y Baja visión
Ejercicios Grupales de Ejercicios Terapéuticos Ejercicios Terapéuticos Ejercicios Mantención Seguimiento AT Entrenamiento
Mantención Grupales KNT Grupales KNT grupal KNT movilidad Personas
(Prevención 2°) (Prevención 2°) (Prevención 2°) (Prevención 2°) Ciegas y Baja visión
Coordinación AM /
Monitoreo y control OIL Municipio, INP,
IND y/o FONADIS
AVC/HSP/hsp – 08.02.2007
15
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VII CANASTA DE PRESTACIONES
Prestaciones : Se espera que este equipo aborde al menos las siguientes prestaciones:
La canasta de actividades para cada estrategia está definida en el Programa de Rehabilitación

Integral en las Redes de Salud 2008.
A.- Plan de Salud Familiar.
B.- Prestaciones Específicas de los Centros de RBC.
Prestación Contenido
Acciones para mejorar el acceso a todas las prestaciones que se entregan en el
Plan de Salud Familiar CESFAM
Evaluación, Plan de Tratamiento,
- Objetivos específicos, evaluables y consensuados con la persona y su familia.
- Duración e intensidad preestablecida.
Atención Rehabilitación Integral Prestaciones de Rehabilitación
Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional, Atención de personas con discapacidad permanente o transitoria.
médico, enfermera y/o AS. Atención de personas con sintomatología osteomuscular.
Evaluación de la realidad psicosocial del paciente, evaluación funcional del
Visita Domiciliaria y/o escolar y/o hogar para las actividades de la vida diaria del paciente en la casa y su entorno,
laboral Integral por profesional de evaluación del entorno escolar o laboral. Plan de trabajo al respecto.
rehabilitación. Responsable: profesional de rehabilitación
Apoyo a las indicaciones entregadas por el equipo tratante, refuerzo de las
técnicas específicas, contención del paciente y/o su familia y/o su cuidador.
Responsable: Técnico paramédico del equipo de Atención Domiciliaria del
consultorio asesorado por el profesional de rehabilitación.
Consejería a la familia para el manejo del duelo, asesoría en la toma de
decisiones frente al tratamiento y el proceso de rehabilitación e inclusión.
Responsable: Profesional del equipo de Rehabilitación, con la colaboración del
profesional del CESFAM si este recurso esta disponible.
Confección de adaptaciones, férulas y órtesis. Evaluación de la persona y el
Adaptaciones, Férulas y Órtesis medio ambiente para la entrega de férulas y órtesis. Entrenamiento en el uso.
Transferencia de herramientas para el autocuidado y el de la persona en
Apoyo al Cuidador situación de dependencia.
Educación de Grupos Educación a grupos de la comunidad organizada. Formación de monitores.

Formación y fortalecimiento de redes de soporte social, laboral y familiar de las
personas con discapacidad en el territorio( incluye trabajo intersectorial) e
Trabajo Comunitario integración a redes comunitarias.
Asesoría Nivel Secundario a la APS :
Atención Médica Especialista Diagnóstico especializado, diagnóstico diferencial, tratamiento especializado,
Rehabilitación indicaciones al equipo APS para su seguimiento
Asesoría Nivel Secundario a la APS :
Atención Otros Profesionales de Diagnóstico especializado, diagnóstico diferencial, tratamiento especializado,
Rehabilitación indicaciones al equipo APS para su seguimiento
Para profundizar estos tópicos se aconseja remitirse a las guías de RBC desarrolladas por el
Ministerio.
16
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VIII MODELO MEDICO ARQUITECTONICO
Fue definido el tamaño de la sala y los RRHH de acuerdo a la tasa de demanda según ENDISC20, a
partir de la cual se establecieron dos tamaños y equipos de RRHH diferentes:21
Con estos parámetros se irán incorporando los Centros Comunitarios de Rehabilitación en la

construcción de los nuevos Centros de Salud Familiar y Comunitarios.
Sala de 90 m2 con un equipo conformado por 1 kinesiólogo y 1 Terapeuta Ocupacional, además

del equipo de cabecera del Centro de Salud Familiar y Comunitario.
Se estima este tamaño de Sala y equipo para una demanda entre 4.545 a 3.327 personas con
discapacidades físicas leves, moderadas o severas, lo que corresponde a Cesfam con 10.000
personas o más.
En estos momentos se estudia el modelo de una sala pequeña que sirva para establecimientos con
baja densidad poblacional y que no justifican la permanencia de un equipo jornada completa.
Las especificaciones técnicas con más detalles las encontrarán en :
“ Guía de Diseño de Centros de Salud Familiar”

MINISTERIO DE SALUD - DIVISION PRESUPUESTO E INVERSION
DEPARTAMENTO PLANIFICACION Y GESTION DE INVERSIONES
20
Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile. FONADIS, 2005, Santiago, Chile.
21
Este trabajo se realizó en conjunto con la Arquitecto: Ingrid Heyer del Departamento de Planificación e Inversiones .
17
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sala de 90 m2 aproximados, contempla 2 profesionales Kinesiólogo y Terapeuta Ocupacional,

además del equipo de cabecera del Centro de Salud Familiar , debiendo responder a una potencial
demanda de 4.545 a 3.327 personas en situación de discapacidad leve, moderada o severa, según
ENDISC.
ACCESO A U.B.R.
BALANZA
PERCHEROS
DUCHA
UNIDAD BASICA DE
REHABILITACION
ESCABEL 117.01 m²
CAMILLA
MICRO-ONDAS Pc.
SALA ACTIVIDADES
SE
C
R
IT
O
VIDA DIARIA
R
IO
KINESIOLOGIA Lº.
ACERO INOXIDABLE
MESA DE MANO
MESA DE MANO
MUEBLE DE TRABAJO - POSTFORMADO ODA MROFTS OP EL BEU M ODA MROFT SOP EL BEU M
ANAP MAC
ET NA GL OC EL BEU M
MUEBLE COLGANTE MUEBLE COLGANTE
S
SA
PEy
REFRIGERADOR
ASN
RE
CL. 2 CL. 1 UC
CL. 3 NA
M
E
BEL
UM
PUERTAS CORREDERAS (C/ ESPEJO) PUERTAS CORREDERAS (C/ ESPEJO) PUERTAS CORREDERAS (C/ ESPEJO)
PROYECCION ESTRUCTURA METALICA SUPERIO C/MALLA

ESCAPE
PROYECCION ESTRUCTURA METALICA ANCLADA A VIGAS ESTRUCTURALES(DISEÑO PRELIMINAR)
SALA
REHABILITACIÓN
450
.
y
54 5
.8
.0 .0
y
5 LTA
.8 /
.0T E
L
A PL
/ IM
S
LE
P A
R
IM R
A
S B
A
R
R
A
B COLCHONETA COLCHONETA COLCHONETA COLCHONETA
MESA TABURETE
s.t
0m
0.8.
LTA
/
SA
LE
ALR
AP
BICICLETA BICICLETA SA
RR
AB
ESCALERA
U N ID AD BÁSIC A D E R EH ABIL ITAC IÓ N

M O D EL O : C ESFAM IL L APEL
- D ISEÑ O PR EL IM IN AR -
15 ENERO 09 / MINSAL
18
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Equipamiento definido para los Centros Comunitarios de Rehabilitación, Hospitales de
Mayor y Menor Complejidad y Polos de Desarrollo.
El equipamiento que viene a continuación fue definido en conjunto con los S. Salud , a partir de la
revisión de la Medicina Basada en Evidencia respecto de su uso.
EQUIPAMIENTO REHABILITACIÓN POR NIVEL DE COMPLEJIDAD
Polo h1-h2 H3-H4 y APS
Equipamiento para ejercicios terapéuticos
Espejo (paredes) si si si
Camillas altas (regulables en altura) si si si
Bandas elásticas si si si
Bicicleta (mano, horizontales, tradicionales) si si si (estandar)
Pesas (con velcro, variados pesos) si si si
Colchonetas (tipo gimnasia olímpica, 3 ó 5 cm.) si si si
Mesa Taburete si si no
Mancuernas si si si
Balones de propiocepción (medidas distintas) si si si (85, 60)
Mesas regulables en altura si si si (básica)
Mesa para trabajo de manos si si no
Pisos con ruedas si si si
Cuñas (distinto tamaños) si si si (2, adulto, niño)
Rollos(distinto tamaños) si si si (2, adulto, niño)
Disco de Freeman si si no
Paralelas (regulables en altura, ancho y con piso antideslizantes) si si si
bancas suecas no si no
espaldera (con accesorio bloqueador de rodilla) si si si
colchonetas camastro si si si
tilt table (electrica-hidraulica) si si no
bancas bobath si si no
bastones (todos los tipos) si si si
Carros de marcha (todos los tipos) si si si
superficie antideslizantes si si si (sectorizado)
juegos didácticos si si si
Almohadas (de distintas formas y tamaños) si si si
Balones medicinales si si si (2)
Bloqueadores de rodillas si si si
bastones de madera si si si (2)
Vendas elásticas si si si
Tablillas de realce si si si
Mesa de cuadriceps si si no
Caminadoras si si no
Plano inclinado si si no
Escaleras si si si
Sistemas de poleas si si no
Tecle si si no
Tabla basculante si si no
Sillas de ruedas (de todo tipo) si si si (1)
slings si si no
19
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Climatización si si si
body weight support si no no
Piscina (con soporte, con arnes,con paralela y visor de marcha) si si si, depende
Saturómetro si si si
Medidor de presión si si si
Equipos de monitorización si si no
Tablas de transferencia si si si
Mesa con escotadura regulable si si si (1)
si (sólo materiales
para hacer férulas
sala de órtesis equipada si si básicas)
sala de AVD con ambientes separados completa si si si
Equipos de estimulación cognitiva (computador, software) si si si
Equipos de evaluacion y estimulación de la sensibilidad si si no

Maquina de coser si si no
Juegos de prensión gruesa y fina si si si
Juegos de coordinación si si si
Balanza de pié y de asiento si si no
Bastones de ejercicios si si si
Carro de paro no no no
maquina de aspiración si si si
Oxigenoterapia no si si
Cronometro si si si
dinamómetro si si no
flujómetro si si si
incentivadores respiratorios si si si
pimómetro si si no
Goniómetro digital si si no
caliper si si no
Pinzómetro si si no
medidor de presión plantar (amputado) si si no
Hemoglucotest si si no
Vestibulador si si no
Mesa prona si si no
Huinchas de fijación para terapia manual si si si
Equipos fisioterapia
-Compresas Húmedo calientes no no si (sobremesa)
-Terapia Combinada no si no
-Crioterapia (refrigerador, cold pack) si si si
-Baño de parafina no no si
equipo laser no no no
equipo electroestimulación si si no
tens portables si si si
compresores neumáticos no no no
Electromiógrafo si si no
Laboratorio de marcha (como centro de referencia) si no no
miofeedback (electrodos superficie e intracavitarios, sondas de presión) si si no
podómetro si si si
20
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ANEXO Nº1
Fases metodológicas del Trabajo Comunitario22
1.- Diagnóstico Participativo:
Consiste en que las personas participen identificando sus problemas, ordenándolos de acuerdo al
grado en que les afectan y se organicen a partir de ese momento, para buscar soluciones adecuadas a
la realidad en que viven.
Pasos para hacer un Diagnóstico Participativo:

• Buscar con quiénes organizarlo.
• Conocer cuáles son los problemas que les afectan.
• Ordenarlos de acuerdo a la gravedad, es decir, cuáles afectan más.
• Descubrir que problema solucionar primero.
• Definir el problema, o sea, pasar de las inquietudes vagas a determinar con claridad y ver
lo concreto.
• Analizar cómo ve cada uno el problema.
• Analizar qué causó el problema
• Saber a quiénes y cuántas personas afecta.
• Qué pasos debe ir dando para resolverlo.
• Cómo organizarse para solucionarlo.
2.- Planificación Participativa:
Es el método que permite organizar el trabajo a largo plazo, en forma dinámica, continua y
participativa, es decir, incluye a individuos y/o grupos en la toma de decisiones, en la resolución
de problemas y en el logro de las metas.
Pasos para planificar:
• Definir cuál o cuáles son los problemas que hay que resolver. Es conveniente proponer uno
o dos problemas.
• Determinar qué es lo que se quiere cambiar, qué resultados se esperan. ¿Qué cambios se
quieren lograr?. Esto es, definir los OBJETIVOS GENERALES.
• De estos grandes objetivos, se desprende que logros más pequeños hay que obtener para
llegar a la meta. Son los que orientan el quehacer de cada actividad en un tiempo
determinado y sirven para medir los avances concretos y evaluar si se va por el camino
adecuado, si los obstáculos se pueden vencer o hay que buscar alternativas, esto es, definir
los OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• Elegir las estrategia más adecuada, es decir, el mejor camino para lograr los objetivos o las
metas. Una estrategia puede tener más de un camino.
22
Aire Limpio para Santiago, Manual para los Equipos de Salud: Guía Metodológica en Contaminación Atmosférica,
MINSAL Figueroa Roca, Bunger Soledad.
21
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.- Programación Participativa :
Qué, cómo, con quiénes, con qué y en cuánto tiempo se realizará cada acción que se ha
determinado para seguir el camino elegido y lograr cada uno e los objetivos planteados. Sirve
para ordenar las tareas.
Es necesario elegir un grupo pequeño de personas para que coordine el trabajo de todos y se
preocupe del avance, cumplimiento, etc.
Evaluar la implementación de la programación permanentemente permite ADECUAR y

ARREGLAR la programación.
4.- Ejecución Participativa.
Esta es la etapa de realización de las propuestas planteadas en las etapas anteriores .Igualmente
que en pasos precusores, la ejecución es participativa . Eso significa que se incluye a la
comunidad y a los equipos en el desarrollo del plan..
5.- Evaluación Participativa :
Es el método o forma en que se descubren, analizan, y miden los resultados, de modo que
permitan tomar nuevas decisiones en conjunto con las personas.
La forma de evaluar se debe establecer antes de empezar a ejecutar el programa.

Este proceso se debe realizar en cada etapa y en todas ellas debe incluir a la comunidad (puede ser
a través de representantes; con esto se quiere dejar en claro que no sólo será en grandes asambleas).
Para un mayor desarrollo en el tema pueden consultar el Libro: “Trabajo Comunitario en Salud,
Guía Metodológica”, Unidad de Participación Social, MINSAL, 1994.
22
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO Nº2
Conceptos para el trabajo en red:
La discapacidad es una diferencia que debe ser abordada por todos los sectores ─salud, educación,
vivienda, trabajo, previsión social─ y requiere un enfoque transversal y el trabajo en red para
optimizar los recursos del estado y lograr plenamente la rehabilitación con la inclusión social de las
personas en situación de discapacidad.
La literatura entrega diferentes caracterizaciones de la administración en redes que se pueden

sistematizar a partir de los siguientes aspectos:
*Autoridad y poder: Las redes no se basan en una autoridad central y no se rigen por una meta
organizacional singular, involucra la selección de actores apropiados y los recursos requeridos para
una determinada actividad. Cada organización representativa lleva y mantiene su autoridad,
administrando de manera colectiva, lo que para Dabas y Perrone corresponde a una heterarquia, es
decir, la coexistencia de jerarquías distintas, tanto sucesivas como simultáneas, en el
funcionamiento de un sistema determinado. En este contexto, permite la creación de organizaciones
más democráticas.
*Estructura: El trabajo en redes implica estructuras de trabajo flexibles; esto es: aceptar la
imposibilidad de consensos absolutos; admitir visiones de futuros alternativos; aceptar las
contradicciones, comprenderlas, convivir con ellas y hacer en el desorden; tener contención ante los
problemas. Y en la medida en que se alejan del peso estructural y organizativo de la burocracia
tradicional, son estructuras más livianas, están orientadas hacia una eficacia colectiva, se adaptan
con mayor rapidez a las condiciones cambiantes, pueden ser formales o informales, intersectoriales
o intergubernamentales, y se basan funcionalmente en una política específica o en un área de dicha
política. Son estructuras de intercambio y producción, con representantes de organizaciones
lucrativas y no lucrativas, privadas o públicas.
El trabajo en redes excluye las jerarquías formales y los mercados perfectos, pero incluye un amplio
rango de estructuras intermedias entre ellas. Las redes sirven para enfrentar temas cada vez más
complejos y disminuir la fragmentación de las políticas públicas23.
Trabaja preferentemente en organizaciones de tipo horizontal.
* Tipo de sistema: Las redes son sistemas abiertos, admiten el ingreso y egreso de las
singularidades que lo componen, así como también permiten cambios en las funciones que éstas
desempeñan, característica que hace que la red rechace la compartimentalización. La
multicentralidad de la red modifica el paradigma de la pirámide, donde todo debe partir y converger
en un centro único.
23 O’ Toole, Lawrence J. Jr. (1997). En: Public Administration Review, Vol. 57 N°1 (Jan-Feb). Treating Networks
Seriously: Practical and Research-Based Agendas in Public Administration.
23
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*Cognitivo: El trabajo en redes requiere habilidades más complejas para encontrar soluciones a los
problemas, estimula la creatividad y la innovación. La manera de organización post burocrática es la
flexibilidad y la capacidad de innovar.
*Multidimensionalidad: En el trabajo en red es preciso incorporar las múltiples dimensiones que lo

sustentan: la técnica, la financiera, el cumplimiento de estándares, la dimensión legal que implica ─
─
el cumplimiento de normas que pueden regir este tipo de trabajo y, finalmente, la dimensión
política, que incorpora elementos de diplomacia, negociación, mediación, resolución de conflictos.
* Información: La administración en red mejora la difusión de la información por el rápido cambio de

la tecnología y por la utilización de canales informales, además de los formales, de comunicación. El
trabajo en redes es la forma en la era de la información, así como lo fue la burocracia en la era de la
industria.
* Valores: Los problemas y las soluciones se resuelven de manera colaborativa, permitiendo la

concertación de intereses y de la meta. Para este trabajo se requiere el apoyo de la unidad de origen del
administrador, la voluntad de cooperar dentro y fuera de la organización, y obtener el espacio para
desarrollar acciones con otras organizaciones.
*Códigos básicos del trabajo en red: Diversidad, pluralidad, interacción, dinámica interdisciplinaria,
flexibilidad, negociación, democracia, convocatoria, sustentabilidad, compromiso, transparencia,
cooperación, creatividad, innovación, equidad, solidaridad24.
*Habilidades del administrador en red: Es fundamental la confianza en alcanzar la meta; la

capacidad de identificar los recursos y habilidades del otro, independiente de su posición jerárquica;
saber unir conocimientos y recursos; asegurar la interacción eficaz; capacidad de persuasión;
confianza en la responsabilidad compartida, que requiere de conocimientos básicos de la teoría del
comportamiento, relaciones humanas y trabajo en grupos. La toma de decisiones es colectiva y
requiere de práctica profesional transdisciplinaria. En síntesis, las redes son definidas como
interdependientes y coiguales25.
*Reciprocidad en las relaciones y liderazgo entre sus miembros: Las redes forman sistemas
complejos de relaciones, cada parte conoce dinámicamente a cada una de las otras. Las personas
forman un sistema social común, comparten ideas y objetivos, tienen polivalencia funcional y
sentimiento de pertenencia, los liderazgos son alternativos y variables, incluso voluntarios, y se
reduce la gerencia intermedia.
La red apela permanentemente a la reciprocidad: cuando se convoca a la red, se debe esperar ser
convocado; solicitar ayuda también puede significar la petición de nuestra ayuda. Las mejores
intervenciones se realizan cuando se produce una opción sobre articulaciones y vínculos
preexistentes.
24
Dabas Eliana, Perrone Nestor: Redes en Salud, Noviembre 1999.
25 Agranoff, Robert y Mc Guire, Michael (1999) En: Policy Studies Review, Vol.16, N°1.
24
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO Nº3
LIDERAZGO26
En pocas palabras, la noción de que el liderazgo consiste en tener una visión y alinear a la gente tras
ella está en decadencia, porque trata a las situaciones adaptativas como si fueran técnicas. Los
desafíos de adaptación son difíciles de definir y de resolver porque no sólo demandan el
compromiso de los managers27, sino de todas las personas de la organización. El liderazgo no puede
ser la responsabilidad de unos pocos iluminados. Por lo tanto, exige una estrategia de aprendizaje.
Un líder, desde arriba o desde abajo, con o sin autoridad, tiene que comprometer a otras personas a
enfrentar el desafío, ajustar sus valores, cambiar perspectivas y aprender nuevos hábitos.
LAS CLAVES DEL LIDERAZGO

Aptitudes y habilidades Conocimiento
1. Distinguirse del papel 1. Análisis personal y del contexto
que se cumple
• Analizar un comportamiento individual tanto
• Reflexionar sobre los propios patrones de como producto de la predisposición personal
respuesta a las fuerzas sociales. como del contexto social.
• Diagnosticar las respuestas del
ambiente social como una función
del papel que uno cumple.
2. Saber escuchar 2. Marco para un proceso sistemático de trabajo
adaptativo
• Usar las propias respuestas cognitivas y
afectivas como evidencia. • Distinguir los desafíos técnicos de los
• Permitir el silencio y distinguir sus adaptativos.
diferentes significados. • Dinámica de la autoridad y del poder.
• Escuchar con criterio analítico. • Respuestas al desequilibrio.
• Identificar el problema que subyace a los • Patrones de trabajo a evitar.
síntomas de angustia o enojo. • Dinámica de la adaptación: definición y
resolución de problemas.
• Indicadores de timing del proceso.
26
Liderazgo y Éxito Directivo Empresarial. Mayo 2003, Magíster en Gobierno y Gerencia Pública.
27
Gerentes
25
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Manejar e imponer limites 3. Marco para la intervención
• Personales. • Desarrollo y fortalecimiento del ambiente en el

• Funcionales. que se hará la intervención.
• De autoridad. • Atención disciplinada.
• Orquestar conflictos que involucran a muchas
partes.
• Determinar la responsabilidad.
• Regular el desequilibrio.
• Proteger las voces de liderazgo sin autoridad.
• Inculcar el trabajo con significado.
4. Autoridad 4. Conocimiento de temas, procesos, instituciones

y políticas relevantes
• Para ganarla. • La historia de los problemas, adaptaciones

• Para recibirla y otorgarla. prioritarias, valores, estructuras de autoridad.
• Para relacionarla con los que la tienen. • Tendencias actuales, presiones externas,
• Para ejercitarla. capacidad interna, naturaleza y fortalezas del
ambiente que rodea a la organización..
5. Establecer y aprovechar 5. Incremento de la capacidad adaptativa del
asociaciones sistema social
• Para lograr perspectiva. 1. Valores

• Para conseguir apoyo emocional. • Capacidad para generar valor.
• Como fuente de información • Flexibilidad.
• Para formar coaliciones.
• Para distinguir confidentes y aliados. 2. Pasión por la sabiduría
• Curiosidad, buena disposición a aceptar el
error, a decir “no lo sé”.
• Testeo de la realidad.
3. Examen de valores
• Capacidad para distinguir e integrar la
aspiración y ambición personal; el tejido de
deseos individuales con el cuidado de la gente.
4. Los dilemas morales del liderazgo

• ¿Por qué liderar?
• ¿Por qué asumir el riesgo?
• ¿Quién es responsable?
• Consecuencias normativas de la idea
De “trabajo adaptativo”.
• Estrategia versus manipulación.
26
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Orquestar el conflicto y la
diversidad
• Capacidad para digerir el conflicto.
• Identificar la comunidad de intereses
relevante.
• Mantenerse firme y no dispersarse.
7. Inspiración
• Identificar las cosas que le dan sentido a la
vida de la gente.
• Encontrar la conexión entre las tareas
específicas de la gente y los propósitos de la
organización.
8. Creatividad y curiosidad
• Pensamiento crítico: una actitud de
cuestionamiento constante.
• Improvisación: la capacidad para corregir el
rumbo
9. Coraje y fibra
• Para captar la atención de la gente.
• Para enfrentar ataques, aislamientos
y pérdidas.
• Para manejar la ambigüedad, la confusión y la
frustración.
27
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO Nº 4
Trabajo en equipo
Los equipos de rehabilitación que deben abordar la discapacidad con un enfoque biopsicosocial, están
obligados a trabajar en equipo, a generar un plan de tratamiento discutido entre ellos y con la persona
en situación de discapacidad siendo ésta la que finalmente debe decidir la aceptación o rechazo del
plan final, o su familia.
En la era de las comunicaciones, avanzamos a pasos agigantados hacia la transversalización de la

gestión del conocimiento, cambiando radicalmente las relaciones con nuestros usuarios; cuentan con
mayor información técnica para tomar sus decisiones y sus exigencias son cada vez mayores,
implicando desafíos nuevos para los equipos de salud.
En este contexto de cambios permanentes, el equipo de salud debe tener un trabajo en equipo donde
compartan la información y el conocimiento con el objeto de colocarlo al servicio de nuestros usuarios,
definir los planes de tratamiento de cada persona en conjunto, aportando cada uno desde su óptica
profesional. De allí la importancia de constituir el trabajo en equipo desde un comienzo.
Qué significa el trabajo en equipo28
Trabajo en equipo no es ni más ni menos que el trabajo individual que colabora hacia un fin común.
Es una actitud de servicio hacia un espíritu de la colmena: un fin supraorganizacional o el beneficio
de nuestros usuarios.
Todos los miembros del equipo deciden voluntariamente subordinar parte de su libertad (e intereses
particulares) a un objetivo máximo: el de verdad trabajar en equipo. Es decir, el trabajo en equipo se
convierte en un fin en sí mismo, porque los miembros del mismo están convencidos de que es la
mejor manera de conseguir el fin del proyecto.
Esto se realiza siempre dentro del respeto consciente a la dignidad de las personas y los intereses
particulares. El valor agregado es la riqueza que se obtiene de la diversidad de lo que cada uno es
y aporta. Todos los papeles en principio tienen el mismo valor. El líder no es el más importante: es
simplemente el líder.
¿Grupos o equipos?29
Un grupo está conformado por personas, cosas, que están juntas, en el mismo lugar, es un número
restringido de personas y tienen contacto cara a cara.
28
Trabajo en equipo, ¿existe el equipo ideal? , Antonio Núñez García y Socios. A.Z. Consultores .
29
Taller de Trabajo en Equipo y Relaciones Humanas, MINSAL, Cabrera Vistoso, Víctor.
28
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Un equipo de trabajo tiene un fin determinado, hay un liderazgo compartido, responsabilidad
individual y colectiva, resuelven problemas y miden resultados.
Fundamentos del trabajo en equipo.
El propósito de los equipos que están conformados como tales, es compartir un sentido común,
saben cuáles son los desafíos y la visión es conocida y consensuada, existe claridad en los
estándares, se comparte el rol de cada uno pudiendo pasar de equipos multidisciplinarios a
transdisciplinarios.
Un equipo con cierto grado de madurez está facultado para: saber cómo superar los obstáculos,
comparten responsabilidades, existe apoyo mutuo, se asumen desafíos, existe la sensación de poder
individual y colectivo.
En el contexto de las Relaciones Interpersonales y la Comunicación, las personas se sienten

libres para expresar opiniones, sentimientos y pensamientos. Es crucial saber escuchar al otro,
valorar las diferencias de opinión, tener capacidad de manejar conflictos, capacidad de
retroalimentación, certeza de FORTALEZAS y DEBILIDADES, ambiente de aceptación y
cohesión grupal.
Una de las características fundamentales del trabajo en equipo es la flexibilidad, la capacidad de

adaptarse a los cambios, sobre todo hoy día en la era de las comunicaciones donde la información y
los cambios son veloces.
El liderazgo debe ser compartido, sabiendo delegar, lo importante es tener la capacidad de obtener
de cada persona sus mejores capacidades y cualidades puestas al servicio del equipo.
Un elemento crucial en un equipo de trabajo es la productividad, es sabido que cuando las personas
se sienten comprometidos, participan de las decisiones y se fomenta su creatividad es posible
alcanzar altos estándares de calidad y cumplimiento oportuno.
Desde el punto de vista de las relaciones humanas es preciso mantener constantemente el

reconocimiento y valoración individual y colectiva de los logros, valorar la capacidad entre los
miembros del equipo y poder tener la experiencia de la sensación de satisfacción personal en
relación a los logros.
Otro aspecto importante es mantener alta la moral del equipo, que las personas sientan orgullo de
sentirse parte del equipo, entusiasmo frente a los logros personales y colectivos, alta solidaridad y
compromiso colectivo.
A continuación mostraremos las contracorrientes de la dinámica de los grupos, que el líder debe
observar y llevar nuevamente a su cauce:
29
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Identidad personal con el equipo
• ¿Me siento como una parte del grupo o cómo un extraño?

• ¿Pertenezco al grupo?
• ¿Quiero pertenecer?
• ¿Qué puedo hacer para “encajar” dentro del grupo?
• ¿ Quién está a cargo?
• ¿Quién tendrá la mayor influencia?
• ¿Tendré influencia?
• ¿Seré escuchado?
• ¿Seré capaz de contribuir?
• ¿Cómo me llevaré con los demás miembros?
• ¿Seré capaz de desarrollar un espíritu de colaboración?
Relaciones entre los miembros.
• ¿Qué clase de relaciones caracterizan a este equipo?

• ¿Cómo interactúan los miembros con diferentes rangos?
• ¿Seremos amigables e informales, o serán estrictamente relaciones laborales?
• ¿Seremos abiertos o reservados con respecto a lo que decimos?
• ¿Seremos capaces de trabajar juntos o discutiremos y estaremos en desacuerdo todo el
tiempo?
• ¿Le gustaré o le desagradaré a la gente?
• ¿Me gustarán o me desagradarán ?
Identidad con la organización
• ¿Estará en conflicto mi lealtad hacia el equipo con mi lealtad hacia mis compañeros de
trabajo?
• ¿Estarán en conflicto mis responsabilidades como miembro del equipo, con mis deberes
cotidianos?
El trabajo en equipo no es una tarea sencilla, sin embargo, lo que se puede obtener de esta
metodología de trabajo puede hacer crecer a la organización y el desarrollo de la política pública
que estamos impulsando, especialmente en este momento que estamos integrando una nueva
estrategia en el sector, donde no podemos perder nunca de vista que el modelo debe estar centrado
en nuestros usuarios.
30
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO Nº5
Esquema de Tratamiento.
Propuesta de trabajo consensuada con el equipo de rehabilitación de la quinta región.
Consultas de
Consultas Rehabilitación
Tipo Discapacidad Período tratamiento médicas (TO- KINE)*
Leve 3 semanas 3 10
Moderada 2 meses 5 20
Severa Aguda 2 primeras semanas 4 14
3-12 semanas 10 40
3 meses a los 12 meses 3 20
Total severa aguda 17 74
Severa Crónica Anual, de mantención 3 6
ANEXO Nº 6 :FLUJOGRAMAS PARA EL MANEJO DE LOS SÍNTOMAS

OSTEOMUSCULARES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
Los Flujogramas que vienen a continuación fueron diseñados por el equipo del Servicio de Salud
Sur, se orientan al manejo en la atención primaria de los síntomas osteomusculares, incorporando
el Avance GES Artrosis.
Estos flujogramas están definidos para apoyar al médico de APS, la derivación a Kinesiología y la
oportuna referencia al nivel secundario cuando sea necesario.
Sin embargo; los S. Salud deben hacer una adecuación a su realidad local, de acuerdo a su
capacidad de oferta de especialistas en el nivel secundario y el acceso al uso de la imagenología y
exámenes.
En este sentido, debe generarse la definición de la red de rehabilitación de cada Servicio de Salud,
incluyendo todos los establecimientos que la componen.
31
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Signos de Alarma (neurogenicidad)

LUMBAGO
• Síntomas y signos deficitarios (motor, sensitivo, asimetría de ROT)
• Claudicación Neurogénica (sint. deficitario y/o dolor tras deambulación)
• Alteración Esfinteriana
DERIVAR
CRÓNICO o AGUDO o
RECURENTE SUBAGUDO
< 30 días
Dolor crónica (> 3 meses), o episodios

de dolor subagudos autolimitados y
recurrentes
Lumbago Lumbociática
mecánico
(Dg. de exclusión )
▪ Clara irradiación radicular del dolor
▪ Lassegué (+) o TEPE (+)
• Rx columna si no tiene • Reposo (2-3 días)
• Medidas generales • Medidas generales
• AINEs o analgésico • AINEs o analgésico
• Evaluar sd. depresivo-ansioso • Reposo
• Medidas generales
• AINEs o analgésico
• KINEsioterapia
2 semanas 2 semanas
6 semanas
• KINEsioterapia Si no cede:
DERIVAR a Nivel
3 meses 2 semanas Secundario
DERIVAR a Nivel DERIVAR a Nivel

Secundario Secundario
Recomendaciones:
• En caso de dolor severo: usar AINEs im o ev y evaluar dentro de las siguientes 48 hrs. Y eventual
DERIVACIÓN.
• En caso de dolor moderado a severo que no presenta mejoría con tratamiento estándar durante
primera semana, evaluar DERIVACIÓN.
• En caso de baja de peso o fiebre relacionada: sospechar causas sistémicas.
32
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HOMBRO Signos de Alerta (indicación quirúrgica)

DOLOROSO • < de 40 años.
• Con antecedente de traumatismo asociado
• Más limitación funcional y dolor persistente.
DERIVAR con prioridad
• Con limitación funcional

• Con dolor persistente
Rx y Eco
Eventual indicación quirúrgica
• AINEs
• Relajante muscular
• Amitriptilina (en caso de ansiedad)
• No inmovilizar, no usar cabestrillo
10 días
No mejora:
• > 3 meses evolución con dolor persistente

• Con dolor >6/10 de predominio nocturno
• Con persistencia del limitación funcional
• Sin respuesta a KINE.
DERIVAR a Nivel
Secundario
• Eco
• Infiltración
NOTA:
- 10 % aproximadamente de pcte. sobre 50 años tienen rotura completa asintomática del SE por ecografía.
La degeneración fisiológica de tendón SE comienza desde los 30 años de edad y aumenta con la edad.
- Rotura del tendón del SE no significa necesariamente impotencia funcional o dolor.
- Radiografía y Eco normal, no descartan pinzamiento subacromial.
- Causas no traumatológicas de dolor: artritis Reumatoidea, Neumonía,
33 IAM, TBC, TU, otras.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AO Rodilla Criterios Diagnósticos AO rodilla
• Dolor articular y
• 5 de los siguientes:
- > 50 años edad
- Rigidez matinal < de 30 min.
- Crujido en movimiento activo
- Sensibilidad ósea
- ⁭ Volumen óseo
- Sin aumento de temperatura articular
▪ Diagnóstico - VHS < 40 mm/hrs
▪ Indicación de analgesia - F Reumatoídeo (-)
▪ Educación - Ex. de liquido sinovial de Ao
(Ex. líquido articular: recomendado para especialistas)
5 semanas
▪ Educación
▪ Ajuste de analgesia
▪ Eventual
5 - 10 semanas
▪ Evaluación y eventual
Derivación
▪ Escasa respuesta a tratamiento DERIVAR a

▪ Derrame recurrente Reumatología
▪ Dolor nocturno importante
▪ Bloqueo articular DERIVAR a

▪ Deformidad severa (valgo o varo) Traumatología
▪ Persiste con limitación a la
marcha antes de 3 a 5 cuadras.
34
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AO Cadera
Clasificación Funcional
(ver tabla de Clasificación funcional)
Limitación funcional ≥ 9 pts. Limitación funcional < 9 pts.

Severa
Moderada, Buena o Muy buena (Regular o Pobre según tabla)
▪ Rx. de Pelvis frontal de pie

▪ Evaluación funcional
(ver tabla de Evaluación funcional) DERVAR a Traumatología
(en > 64 años por AUGE)
( en 64 o menos derivar de manera tradicional)
▪ Diagnóstico
▪ Indicación de analgesia
▪ Educación
Criterios Diagnósticos AO cadera
(sensibilidad 89%, especificidad 91%)
5 semanas • Dolor articular y

• 2 de los siguientes:
- VHS < 20 mm/hrs
▪ Evaluación funcional - Osteofitos femorales o acetabulares
▪ Ajuste de analgesia - ↓ espacio articular
▪ Eventual Kinesioterapia
5 - 10 semanas
▪ Evaluación y eventual
Derivación
DERIVAR a Nivel
▪ Escasa respuesta a tratamiento Secundario
35
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AO cadera Otros
AO Rodilla
▪ Tumor óseo
Lumbociática ▪ Enfermedades Reumatológicas

(Artritis Reumatoidea, Artritis Séptica,
Artritis TBC, otras).
▪ Otras Enfermedades Traumatológicas

(Fracturas, rotura Ligamentos
Cruzados, esguince ligamentos
mediales y laterales).
Gonalgia
(dolor de rodilla)
Tendinitis
Meniscopatía
- Pes Anserina (pata de ganso)

- Cuadricipital (polo superior de rótula)
- Rotuliana (polo inferior de rótula)
• Frío local (evitar hielo directo) x 2 días
• Luego calor local
• AINES oral
• Frío local (evitar hielo directo) x 7 • No inmovilizar
días
• Luego calor local
• AINEs en gel (tópico)
• AINEs oral por 10 días
• Modificar hábito postural
• Kinesioterapia DERIVAR a Nivel
• ↓ de peso si corresponde Secundario
• No inmovilizar
6 semanas
DERIVAR a Nivel
▪ Escasa respuesta a tratamiento
Secundario
36
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Evaluación Funcional de Cadera de Aubigné y Postel
Ptaje Dolor Habilidad para caminar Movilidad

6 Sin dolor Normal Flexión > 90º, abducción a 30º
Leve, inconstante, actividad
5 Claudica levemente, no usa bastón Flexión 80-90º, abducción 15º
normal
Dolor a caminata suave, sin dolor Larga caminata con bastón, caminata Flexión 60-80º, puede tocarse el
4
en descanso corta sin bastón pie.
3 Dolor tolerable, limita actividad Solamente con bastón, < 1 hora Flexión 40-60º
2 Severo cuando camina Solamente con bastón Flexión < 40 º

Flexión 0º, ligera deformidad/
1 Severo con dolor nocturno Solamente con muletas
dolor
Anquilosis/ mala posición de
0 Intenso y permanente No camina
cadera
Clasificación Funcional de Cadera de Aubigné y Postel
Dolor Caminar D+C DESCRIPCIÓN CLASIFICACIÓN

6 6 11-12 Camina sin bastón, sin dolor, sin claudicación
6 5 Camina sin bastón, sin dolor , ligera claudicación Muy Bueno
Camina sin bastón, duele al inicio del movimiento,
5 6
no claudica
Camina sin bastón, con dolor leve y claudicación
5 5 10
leve
4 6 Camina sin bastón, con dolor, sin claudicación Bueno
6 4 Usa bastón fuera de casa, pero no duele
5 4 9 Usa bastón fuera de casa, dolor leve
Camina sin bastón, dolor leve después de caminar, Moderado
4 5
claudica leve
6 3 Usa bastón todo el tiempo, sin dolor
5 3 8 Usa bastón todo el tiempo, con dolor leve
Regular
4 4 Usa bastón fuera de casa, dolor después de caminar
7o- Movilidad reducida Pobre
Regular, Pobre: en > 64 años es AUGE
Apoyo radiográfico en Artrosis Apoyo radiográfico en AO rodilla

• Clasificación de Kellgren-Lawrence
(válida en cualquier radiografía de Ao) • En la mayoría de casos no es necesaria
• En Ao primaria, solicitar Rx bilateral
Grado 0: Sin Artrosis. • En Ao inicial, la Rx puede ser negativa
Grado 1: Mínimos osteofitos • Proyecciones:
Grado 2: Claros osteofitos - Antero Posterior (de pie)
Grado 3: ↓ espacia articular - Lateral semiflexión
Grado 4: Severo compromiso esp. artic. - Axial de rótula en 30 º
Hallazgos Radiológicos en Lumbago

- Tumor de cuerpo vertebral (opacidad de pedículos)
37
- Espondilolistesis (anterior o posterior)
- Fractura de cuerpo vertebral (Dorsal: osteoporótica)
- ↓ espacio Inter. Vertebral: (baja especificidad y sensibilidad)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXOº 7 FICHA DE APLICACIÓN DEL INDICE DE KATZ
Evalua los grados de dependencia en AVD.
Nombre Paciente:.........................................................Nº Ficha Clínica:........................
Independiente: sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, Un paciente que se niega a
hacer una función, se considera incapaz de hacerla.
Actividades Dependiente Dependiente Moderado Dependiente
Básicas de la Leve Severo
Vida Diaria
Bañarse Se baña com- Necesita ayuda para Totalmente in-
pletamente sin ayuda lavarse más de una capacitado para
o recibe ayuda solo parte del cuerpo y/o darse un baño por
para lavarse alguna recibe ayuda para si mismo
parte del cuerpo, por entrar o salir de la
ejemplo: la espalda bañera
Vestirse Coge la ropa y se Recibe ayuda para Totalmente
viste completamente coger la ropa y/o incapacitado para
o recibe ayuda vestirse vestirse por si
exclusivamente para completamente mismo
atarse los zapatos
Usar el Va solo al inodoro, se Recibe ayuda para Totalmente
inodoro limpia y ajusta la acceder al inodoro, incapacitado para
ropa. Puede usar el limpiarse, ajustarse la usar el inodoro
orinal de noche. ropa y/o recibe ayuda
para hacer uso del
orinal
Trasladarse Se levanta y se Recibe ayuda personal Totalmente
acuesta, se incorpora o mecánica para dependiente para
y se sienta de manera realizar estas funciones levantarse o
independiente acostarse o para
incorporarse o
sentarse o ambos
Continencia Controla Incontinencia en la Depende
completamente los micción y/o totalmente de
esfínteres de la defecación, parcial o pañal, sonda o
micción y defecación total o necesita control colostomía
total o parcial por
enema, sonda o uso
reglado de orinales
Alimentarse Se alimenta sin Necesita ayuda para Es alimentado por
ayuda, lleva la comer o necesita ayuda otra persona , por
comida del plato u solo para cortar carne o sonda o por vía
otro recipiente a la untar el pan parenteral
boca (se excluye
cortar la carne o untar
la mantequilla)
Clasificación
Dependencia No precisa ayuda o utiliza ayuda solo para un componente de la actividad
Leve
Dependencia Requiere asistencia para más de un componente pero puede realizar otros
Moderada componentes de la actividad sin ayuda o supervisión.
Dependencia Necesita ayuda de otra persona, incluyendo la supervisión o guía para
Severa todos los componentes de la actividad.
38
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO Nº8
Equipamiento, Recursos de Operación y Recursos Humanos según estrategia a implementar.
Operación sala RBC
Producto Cantidad
Sabanillas desechables (rollos) 10
Gel para ultrasonido (potes) 35
Material termoplástico 50*60cm 5
Aluminio 100/600 *m2 20
Cuero badana 1 pie 10
PVC 11,5 cm 5
Tornillos, hebillas, remaches, velcro -
Sala de Rehabilitación Integral: Síntomas Osteoarticulares
Equipamiento
Bandas elásticas (2 rollos)
Electroterapia
Camilla de evaluación
Rueda de Hombro
Recurso humano
33 horas semanales/ mes
Total RH / año
Fármacos
Ciclobenzaprina 10 mg
39
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO Nº9:
Plan de Trabajo:
Es preciso definir un plan de trabajo consensuado con el equipo(Kinesiólogo, T. Ocupacional,

psicólogo, Asistente Social, etc.) y la persona en situación de discapacidad y/o su familia. Deben ser
objetivos claros, alcanzables, debe tener principio y fin, lo que no es excluyente de reevaluar y
continuar o generar un nuevo ciclo.
A continuación se presenta una planilla que se puede llevar en forma de tarjetero (físicamente) o
digitalmente a objeto de tener presente en cada visita de un usuario, entrega el mapa general del
tratamiento y sus avances.
40
PLAN DE INTERVENCIÓN DE LA PERSONA EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD
0BJETIVO PRINCIPAL OBJETIVOS SECUNDARIOS

DISMINUIR O ERRADICAR EL DOLOR DISMINUIR O ERRADICAR EL DOLOR
DISMINUIR O ELIMINAR COMPROMISO DE MOVILIDAD DISMINUIR O ELIMINAR COMPROMISO DE MOVILIDAD
MEJORAR LA INDEPENDENCIA EN AVD MEJORAR LA INDEPENDENCIA EN AVD
REINCORPORAR AL TRABAJO O LA ESCUELA REINCORPORAR AL TRABAJO O LA ESCUELA
APOYO AL CUIDADOR APOYO AL CUIDADOR
PREVENIR PERDIDA DE FUNCIONALIDAD PREVENIR PERDIDA DE FUNCIONALIDAD
PREVENIR COMPLICACIONES SECUNDARIAS PREVENIR COMPLICACIONES SECUNDARIAS
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A REALIZAR

Nº Nº sesiones
Fisioterapia confección de adaptaciones
Masoterapia Consejería (F, I)
Ejercicios Terapeuticos Entrenamiento AVD
Formación de Monitores Desarrollo Psicomotor
Inclusión Social Taller cuidados del cuidador
Actividades Recreativas Taller adulto mayor
Habilitación Laboral/edu Taller desarrollo sicomotor
Confección de órtesis Taller embarazadas
Otros
DURACION DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN DE ESTE PLAN

FECHA INICIO FECHA DE TÉRMINO
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anexo Nº9
Hoja de Registro Diaria
AYUDAS TECNICAS
VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

DATOS DEL PACIENTE EVALUACIÓN INTERVENCIONES GES FONADIS
Funcional
confección de adaptaciones
Evolución (I, R, A , C, Ab)
Formación de Monitores
Habilitación Laboral/edu
Actividades Recreativas
Ejercicios Terapeuticos
Ortesis/Ayuda Técnica
Desarrollo Psicomotor
Confección de órtesis
Laboral / educacional
Ayuda en tramitación
Derivación (C, S, P)
Entrenamiento AVD
evaluación ingreso
Consejería (F, I)
Inclusión Social
Entrenamiento
Entrenamiento
Test aplicado
Masoterapia
Diagnostico
Fisioterapia
Adaptación
Profesional
Nº Ficha
Puntaje
Fecha
Otros
edad
RND
sexo
AVD
RUT
Tipo
Tipo
alta
Participantes
Condicionante Según sexo Según edad
Area Temática Madres Madres de Madres de
abordada
menores niños de 2 niños de 6 10 a 19 20 a 64 65 y
Total Femenino Masculino de 2 años a 5 años a 9 años años años más Embarazada
42
INSTRUCTIVO HOJA DE REGISTRO DIARIA
1.- DATOS DEL PACIENTE
Se solicitan los siguientes datos:
Fecha: día/mes/año en que se produjo la intervención

Profesional: Terapeuta Ocupacional (T.O.), Kinesiologo (KLGO.), Fonoaudiologo (FLGO.), Psicologo
(Ps.), Trabajadora Socal (T.S.), otro (se debe escribir cual). En este item puede anotarse más de un
profesional si la intervención fue conjunta
Nº Ficha
RUT
Sexo: Femenino (F), Masculino (M)
Edad
2.- OTROS DATOS AL INGRESO
Diagnostico: de ingreso
Evolución: Ingreso (I), Reingreso ( R), Alta (A), Control ( C), Abandono (Ab)= abandono corresponde a tres
inasistencias correlativas no justificadas
Derivación: a la Comunidad ( C), al nivel Secundario (S), a otro Profesional del Centro (P)
3.-EVALUACIÓN
Tipos de evaluación:
Funcional: en primera columna el test aplicado y en la segunda el puntaje obtenido, realizada por T.O./
KLGO.
AVD: realizada por T.O./KLGO.
Laboral/ Educacional:
Ortesis/ Ayudas técnicas:
Adaptaciones:
4.-INTERVENCIONES
Fisioterapia: se incluyen en este item todas las herramientas fisioterapeuticas de cualquier indole aplicadas al
usuario.
Masoterapia:
Ejercicios Terapéuticos: este item incluye reeducación motriz, técnicas de relajación, cicloergometro,
mecanoterapia, ergoterapia y otros tipos de prestaciones relacionadas
Actividades Recreativas:
Habilitación Laboral/educativa:
Confección de ortesis
Confección de adaptaciones: si son del hogar debe marcarse además el item de visita domiciliaria integral
(VDI)
Consejería: familiar (F), Individual (I), cuando estas se realizan en el hogar debe marcarse además el item de
visita domiciliaria integral (VDI)
Formación de Monitores:
Inclusión Social: acciones que traducen en una mayor integración familiar, social, educacional y/o laboral.
Entrenamiento de AVD
Desarrollo Psicomotor
Otros: este item se desglosa de la siguiente forma
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1= reuniones de rehabilitación (del equipo ó en la red)
2= capacitación de los profesionales de la sala
3= capacitación a otros profesionales
5.-AYUDAS TÉCNICAS
GES: Tipo:
B= bastón
A= Andador
AP= Andador de Paseo
CJA= Cojín Antiescaras
CLA= Colchón Antiescaras
SR= Silla de Ruedas
Entrenamiento
S= si
N= no
FONADIS
Ayuda en la tramitación: S= si; N= no, este item comprende desde la orientación hasta la solicitud
RND, registrar si está o no inscrito S=si; N= no
Tipo:
B= bastón
A= Andador
AP= Andador de Paseo
CJA= Cojín Antiescaras
CLA= Colchón Antiescaras
SR= Silla de Ruedas
P= protesis
ATH= Ayudas técnicas para el hogar (catre clinico, grua, etc.)
Entrenamiento
S= si
N= no
6-VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL (VDI)
1= familia con niño prematuro

2= familia con niño con deficit del desarrollo psicomotor
3=familia con escolar en riesgo
4=familia con adolescente en riesgo
5=familia con integrante con patología crónica descompensada
6=familia con integrante en salud mental
7=familia con embarazada (cualquier edad) en riesgo psicosocial
8=familia con adulto mayor dependiente
9=familia con integrante con enfermedad terminal (cuidados paliativos)
10=familia con integrante postrado no severo
11=familia con integrante postrado severo sin estipendio
44
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12=familia con integrante postrado severo con estipendio
13=familia con integrante con alta hospitalaria precoz
14=familia con otro riesgo psicosocial
15=visita de primer contacto
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Area Temática:
Educación especial a adulto mayor= Estimulación de memoria
(REM 27)
Prevención de caídas
Estimulación de la actividad física
Otras= debe escribirse cual
Condicionante abordada
Según REM 19, Estas pueden ser: Actividad física

Alimentación
Control del tabaco
Factores protectores psicosociales
Factores protectores ambientales
Estilos de vida saludable
Bibliografía Trabajo Comunitario:
• Aire Limpio para Santiago, Guía Metodológica en Contaminación Atmosférica. Figueroa

Roca, Bunger Soledad, MINSAL.
• Manual: Gestión Participativa y Salud Mental, De Ferrari Isabel, Florenzano Ramón,
Thumala Edgardo, Espejo Francisco, Muñoz Graciela, Valdés Macarena, MINSAL , 1992.
• Trabajo Comunitario en Salud: Guía Técnica Metodológica; Unidad de Participación Social,
Enero 1994. MINSAL.
• Técnicas de Educación Popular, CIDE, Alforja
• Planificación local participativa: metodologías para la promoción de la salud en América
Latina y el Caribe. OPS. OMS. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud N°
41. OPS.1999.
45

Orientaciones 2009

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Priorizar los problemas de salud de acuerdo a indicadores epidemiológicos y sociales e identifican

Problemas de Salud Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad

3. Definir la oferta de servicios: Programación

• Nº de horas de recursos humanos (kine, To, asistente social, médico, etc)

4. Ajuste de las brechas entre oferta y demanda.

• Protocolos de atención por patologías10

5. Plan de Trabajo Anual

Desarrollar procesos de capacitación en servicio, incorporando el modelo biopsicosocial de

• Capacitar a los equipos de APS y hospitales de menor complejidad específicamente en el

a. Visitas Domiciliarias Integrales realizadas por cualquier miembro del equipo: se

b. Consejería Familiar a la persona en situación de discapacidad y su familia:

c. Incorporar a estas familias a un equipo de cabecera a cargo, con su respectiva

d. Apoyo constante a los cuidadores, cuando la discapacidad genera situación de

• Diagnóstico Local Participativo: conocer la realidad a través del diagnóstico local

Formación de monitores de salud especializados en el cuidado de personas en situación de

En este ámbito es muy importante la comunicación a la sociedad en su conjunto del programa , no

• La difusión debe estar centrada en los derechos de las personas en situación de

V GESTION DEL SERVICIO DE SALUD

Ejemplo de una red (S. Salud Viña del Mar Quillota)

DEFINICIÓN DE COMPLEJIDAD DE CADA NODO DE LA RED

Intervención de alta Intervención de alta

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El equipo rural compuesto principalmente por el Terapeuta Ocupacional y Kinesiólogo con el

B. Actividades preventivas de discapacidad en :

Adultos Mayores en Situación de Riesgo de Discapacidad.

• Trabajo en grupos en actividades preventivas con adultos mayores con EFAM19 en

Examen de Medicina Preventiva – EFAM Consulta de Morbilidad

Ficha de Evaluación Funcional AM y Plan de Intervención

Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Adaptación AT para Entrenamiento

La canasta de actividades para cada estrategia está definida en el Programa de Rehabilitación

A.- Plan de Salud Familiar.

B.- Prestaciones Específicas de los Centros de RBC.

Educación de Grupos Educación a grupos de la comunidad organizada. Formación de monitores.

Con estos parámetros se irán incorporando los Centros Comunitarios de Rehabilitación en la