Tuberculosis Enviado por fco.

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Partes: 1, 2 1. 2. Epidemiologa 3. Etiopatogenia y fisiopatologa 4. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar 5. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH 6. Deteccin y diagnstico de casos de enfermedad tuberculosa: importancia de la bsqueda activa 7. Medidas farmacolgicas 8. Situaciones especiales 9. Derivacin a Atencin Especializada 10. Bibliografia 1. Introduccin Concepto La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano.

Breve recuerdo histrico La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C. Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad. En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental). El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de la enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada. Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la buena alimentacin y el reposo. Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos. La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se acortaran de una forma significativa. Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"), la formacin de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los

adictos a drogas por va parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica de nuevos casos. Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos frmacos, pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de control como se comenta en el siguiente apartado. 2. Epidemiologa La tuberculosis supone un autntico problema de salud pblica, tanto a nivel nacional como mundial, por lo que quiz merezca la pena detenerse a analizar su situacin epidemiolgica actual, tan importante para comprender correctamente esta enfermedad en su globalidad. No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica en relacin a la situacin de la tuberculosis en el mundo. Este es el prrafo con el que esta organizacin comienza todas sus publicaciones: "Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectado po M. tuberculosis. Segn las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa. M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sita en el grupo de edad econmicamente productivo (15-50 aos). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin mucho ms grave que la que exista a mediados de los aos cincuenta". Los ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao 1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infeccin en el mundo era del 32 por ciento de la poblacin (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos pases africanos donde la coinfeccin por VIH es muy alta. En un mundo en el que los movimientos de poblacin son cada vez ms frecuentes rpidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra en cualquier parte del planeta repercutir en nuestro entorno. Aunque slo sea por esta visin egosta (que no debera ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema prioritario tambin para el mundo occidental. A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblacin se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogan los datos de 13 comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin espaola, la tasa de incidencia en Espaa era de 38,4 casos/100.000 habitantes,

variando entre las distintas comunidades autnomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia. Se estima que cada ao se producen en nuestro pas entre 15.600 y 17.500 nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes, aunque slo se registran la mitad de ellos por los todava importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas CC.AA. Este hecho se vio reflejado en una evaluacin que de ellos se llev a cabo, publicado en Medicina Clnica en 1999, con las siguientes cifras: en toda Espaa habra 3,8 trabajadores de salud pblica por cada 100.000 casos de tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70 por ciento no cumplan los objetivos bsicos recomendables. En cualquier caso nuestro pas tiene el dudoso honor de estar a la cabeza de los pases de su entorno geogrfico y econmico, con tasas que son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros pases del mundo desarrollado. Si a esto unimos el hecho de que Espaa es el pas de Europa con mayores tasas de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera magnitud en este pas. La infeccin por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa, tambin es importante la repercusin que la tuberculosis tiene sobre la evolucin de la enfermedad por VIH: observaciones clnicas sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la infeccin por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una progresin ms rpida a sida y se mueren ms precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado. El nmero de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o con sida es muy variable de unos pases a otros, reflejando la prevalencia de la infeccin en la poblacin general. En Espaa, aproximadamente, la mitad de los pacientes con infeccin por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su vida. La situacin es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de infeccin por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estim en 2,5 por ciento, entre los pacientes atendidos en los hospitales madrileos la proporcin de pacientes infectados por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a ms de un 30 por ciento. Espaa tiene actualmente la tasa de coinfeccin VIH-M. tuberculosis ms elevada del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados de todo el tema, dedicaremos especial atencin a lo que en ocasiones se ha denominado "la doble epidemia". Grupos de riesgo

Como hemos dicho, Espaa es una zona con una prevalencia considerable. Por ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad: - Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. - Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamrica, Europa del Este). - Adictos a drogas por va parenteral. - Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Entre estas personas es cuatro veces ms prevalente que entre los grupos de la misma edad no reclusa. - Personas con exposicin ocupacional: sanitarios, etc. Especial importancia epidemiolgica tiene la prevalencia de infeccin e incidencia de enfermedad en la poblacin infantil. As, cuando un nio presenta tuberculosis indica que la infeccin ha sido transmitida recientemente, y que la persona que la transmiti puede ser todava infectiva y que otros nios y adultos en la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el nmero de casos en nios se increment de 1985 a 1993 en un 36 por ciento. En la Comunidad de Madrid, en la ltima encuesta realizada en poblacin infantil, en el curso escolar 93-94, la prevalencia de infeccin era del 0,3 por ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en Espaa se concentra principalmente entre los 25 y los 34 aos de edad (coincidiendo con el VIH), y en los mayores de 74 aos. Por zonas geogrficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creacin de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la tuberculosis respiratoria y menngea dentro de las enfermedades de declaracin obligatoria. Los mdicos de Atencin Primaria son una de las fuentes ms importantes para la deteccin y notificacin de casos. Otras fuentes son los mdicos de Atencin Especializada, los laboratorios de Microbiologa, los servicios de Anatoma Patolgica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc. 3. Etiopatogenia y fisiopatologa Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. Transmisin La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia). La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se

esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da. El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn. La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de compaa y viceversa. Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente. Patogenia Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.

Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son:

- Infeccin por VIH-SIDA. - Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. - Infeccin reciente (en los dos aos previos). - Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa. - Diabetes Mellitus. - Silicosis. - Terapia prolongada con corticoides. - Otras terapias inmunosupresoras. - Cncer de cabeza y cuello. - Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin). - Insuficiencia renal crnica. - Gastrectoma. - Sndromes de malabsorcin crnica. - Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal). De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la

infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos. La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis. El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas). La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina. La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos. Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias.

Existe una clasificacin clnica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS), basada en la patogenia de la misma (ver Tabla I). Tabla i. Clasificacin clnica de la tuberculosis Clase Situacin 0 No exposicin No infeccin Exposicin No infeccin Infeccin No enfermedad Descripcin No historia de exposicin PPD negativo Historia de exposicin PPD negativo PPD positivo Estudios bacteriolgicos (si realizados) negativos No evidencia clnica ni radiolgica de TB

Enfermedad actual Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o PPD positivo y clnica o radiologa evidente Enfermedad previa Historia de episodio previo o Hallazgos radiolgicos anormales pero estables, PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos (si realizados) y No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnstico

Segn esta clasificacin, nadie debera estar ms de tres meses en la clase 5, es decir, sin diagnstico. Clnica Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos ellos. Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin sistmica, con sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del cuerpo.

La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo. 4. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.

Manifestaciones clnicas de tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis del sistema nervioso central La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habr evidencia de tuberculosis extramenngea. La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia. La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva. Linfadenitis tuberculosa Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linftico del organismo. La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo. La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos, las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento. Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero tambin, aunque ms raramente, se pueden

observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes. Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste. Laringitis tuberculosa La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio. Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronstico favorable. Tuberculosis genitourinaria Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH. La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo. La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones, autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una

enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica. Tuberculosis osteoarticular Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados. La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin. Tuberculosis gastrointestinal Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma exploradora. El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnstico,

a veces, se confundir con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada. Peritonitis tuberculosa Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal. Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica. Pericarditis tuberculosa Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardaca congestiva. La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples sugestivas de tuberculosis. En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una reduccin de la mortalidad. Tuberculosis miliar Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico. A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M. tuberculosis y de instauracin rpida. Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico. La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento. En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una coagulacin intravascular diseminada Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar. Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia.

Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas del enfermo. El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hamatolgicas importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo, pulmones y riones. Tuberculosis ocular La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagntico diferencial con la sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar. 5. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clsicamente descrita en la poblacin general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patgenos oportunistas que complican la infeccin por VIH determina que la mayora de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todava enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad de los casos; el resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresin del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentacin clnica, de modo que los pacientes con mayor inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas presentaciones ms parecidas a las clsicas son ms frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios ms conservados. Los sntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prcticamente constante mucho ms frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una infeccin bacteriana clsica, o con cuadros de varios das de evolucin, caracterizado por fiebre y sntomas sistmicos inespecficos. Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentacin clnica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que ms frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo, y debe considerar en el diagnstico diferencial junto a las neumonas bacterianas y la neumona por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol).

Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectacin ganglionar, tanto de ganglios perifricos como intratorcicos e intraabdominales. As, ante la presencia de adenopatas significativas en cualquier localizacin junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en reas de alta prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser tuberculosis. Se ha sealado la alta especificidad de la deteccin de adenopatas con centros hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa axial computarizada para su diagnstico. Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen especial atencin: Los abscesos viscerales tuberculosos. La afectacin del sistema nervioso central. La micobacteriemia. Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicacin ms frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilfera, y generalmente en estados de inmunodepresin avanzada. Las manifestaciones clnicas van a depender del rgano afectado: se han descrito en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo psoas y piel. El diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la aspiracin del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un perodo de defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga. La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clnica o radiolgica de tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen presentar signos y sntomas de afectacin neurolgica subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografa computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminucin de la glucorraquia, con proteinas elevadas slo en la mitad de los casos. El diagnstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del lquido cefalorraqudeo y los niveles no diagnsticos de las determinaciones de adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La deteccin de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico para la infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se haba utilizado en la determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.

Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos, el sistema BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisis-centrifugacin. La deteccin de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o stas son negativas para la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin. No parece que la presencia de micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes VIH positivos con tuberculosis. Diagnstico El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en l comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina. Historia clnica El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la clnica, suele ser vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos comentado. En nuestro medio, en consultas de Atencin Primaria, se debera solicitar una radiografa de trax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento convencional. Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin de sta: - dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral. - dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa. - hematuria en el caso de la renal. - cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc. Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en los factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo mdico ya comentados.

Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica. Algunos sntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, an pendientes de confirmacin de la infeccin por el laboratorio de microbiologa, deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso. Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad infecciosa y en ausencia de documentacin de otra etiologa (fiebre de origen desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en Espaa y otros pases, adenopatas en mltiples territorios, especialmente intratorcicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaa de fiebre, infiltrados radiolgicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolucin subaguda. Exploracin fsica La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacin del estado general del paciente. Los hallazgos en la exploracin de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectacin sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo tubrico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algn bronquio. Es importante la bsqueda de adenopatas perifricas, principalmente en la regin cervical, pero tambin en el resto del organismo, as como la presencia de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los sntomas, los hallazgos fsicos en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin: hipoventilacin o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusin sobre la zona columna dorsolumbar o prdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectacin de pares craneales o hemiparesia en la afectacin menngea, etc. Dada su posible relacin con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la bsqueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica, poliadenopatas etc., que nos hagan pensar en una coinfeccin, ya que, no en pocos casos, el diagnstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es el que lleva a la realizacin de una serologa y diagnstico de infeccin por el VIH. Ante la sospecha clnica de tuberculosis deben ponerse en marcha los mtodos disponibles para confirmar o excluir el diagnstico. Los mtodos ms frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiologa y la bacteriologa. La tuberculosis entra dentro del diagnstico diferencial de numerosas patologas, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una de las grandes simuladoras. Pero en la prctica clnica diaria quiz el problema ms importante para el mdico general lo plantee el diagnstico diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla II). Tabla II. Diagnstico diferencial de la tuberculosis con otras

infecciones respiratorias Patologa Tuberculosis Presentacin Generalmente solapada. Bien tolerada. Sd constitucional. Antecedentes Importante. Factores de riesgo. PPD Analtica Raro leucocitos muy altos. Anemia en casos de larga evolucin. Radiologa Afectacin de segmentos apicales de lbulos superiores y segmentos superiores de lbulos inferiores. Frecuente cavitacin.

Neumona bacteriana

Comienzo agudo. Impresiona de mayor gravedad

Menos importante.

Mayor Cualquier afectacin. repercusin Menos frecuente en hemograma: cavitacin. leucocitosis. Normal.

Infeccin vrica vas altas Hemograma

Comienzo agudo. Sntomas vas altas.

Casos cercanos. Leucocitosis moderada. Linfocitosis.

En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las caractersticas de los trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clsicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable. Analtica En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en el seno de un sndrome de secrecin inadecuada de ADH, ms frecuente cuando existe afectacin menngea, aunque puede aparecer por la sola afectacin pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison. Radiologa Radiografa de trax En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones medias del pulmn, por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastnico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo

perifrico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente como Complejo de Ghon. En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la aparicin de un infiltrado en los segmentos apicales de los lbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Adems del infiltrado, puede aparecer cavitacin. A veces, la imagen es ms clara en una proyeccin lordtica, que facilita la visin de imgenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras costillas y la clavcula. Cuando existe diseminacin broncgena, se puede observar un imagen ms extensa, con patrn destructivo. En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya imagen en la radiografa de trax se denomina patrn miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrn se caracteriza por la imagen de pequeos ndulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homognea por ambos campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografa lateral. Trminos como "lesiones fibrticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberan evitar en la evaluacin de una sola radiografa de trax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imgenes que no cambian en radiografas seriadas durante 3 4 meses si son ms sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o desviacin de la trquea. Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar radiolgicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografa normal. En un estudio publicado en la revista Chest en el ao 1999, los enfermos con radiografa normal y cultivo positivo suponan el 4,8 por ciento del total de los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenan clnica: tos de ms de un mes de evolucin, fiebre de ms de una semana, o haban tenido una conversin del PPD en los dos ltimos aos). La presentacin radiolgica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto ms inmunodeprimido est el enfermo, ms probable es que la imagen difiera de la tpica ya comentada. Esta presentacin radiolgica es muy variable, desde la radiografa normal (ms frecuente que en el inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo segn las series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumona por P. carinii. Suelen estar ausentes los signos clsicos de cavitacin, que slo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresin. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatas intratorcicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentacin clnica similar a los inmunocompetentes. Como en stos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonas bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse, adems, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotrax espontneo, y

que debe considerarse en le diagnstico diferencial, junto con la neumona por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis) y las neumonas bacterianas. La afectacin parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No existe predileccin por ninguna localizacin ni patrn especficos, o por la extensin de la afectacin. La tuberculosis no debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiolgico, y en este sentido es una de las grandes simuladoras. Slo el patrn miliar tiene una alta especificidad en el diagnstico de tuberculosis. Un fenmeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen radiolgica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparicin de adenopatas o derrame pleural. Tambin pueden aparecer lesiones en zonas radiolgicamente normales en placas previas. Puede acompaarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentacin a las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas paradgicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculosttico. El fenmeno puede ser el resultado de la recuperacin del sistema inmunolgico, como sugiere el hecho de que se recupera la reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran anrgicos. Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilizacin de corticoides para el control de los sntomas. La ecografa abdominal Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms frecuentes como se ha comentado en el VIH. TAC y RMN Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son visibles an en la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta resolucin del trax es ms sensible para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmn. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser especficos. Pueden aparecer tambin en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastsico, linfoma, amiloidosis, neumoconiosis). Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatas retroperitoneales o mediastnicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captacin de contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as como la existencia de tuberculomas (ms frecuentes en

VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolucin para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, as como de los abscesos paravertebrales. Microbiologa Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa slo se establece mediante el crecimiento e identificacin de M. tuberculosis a partir de muestras clnicas. El estudio bacteriolgico debe realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la maana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del da anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso. Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de que las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un esputo de vas respiratorias bajas, resultado de la tos. sta se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera muestra debera obtenerse bajo la supervisin de personal sanitario (convenientemente protegidos). Se recogen en un recipiente estril de plstico con la boca ancha y cierre hermtico. Como todas las muestras, en fundamental la identificacin para evitar confusiones. En caso de que el paciente no presente esputo espontneo (que en condiciones normales es el de eleccin), se puede recurrir al esputo inducido con la inhalacin profunda de un aerosol de suero fisiolgico, en un lugar acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. El aspirado gstrico puede ser una solucin en aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. En los nios es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la maana, cuando el paciente est todava en posicin supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele reservarse a los ingresados. La fibrobroncoscopia puede tener su indicacin en los casos con sospecha fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es importante recoger tambin muestras del esputo inducido por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la realizacin del esputo inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realizacin de la fibrobroncoscopia. Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras de das distintos, la primera de la maana), LCR, Lquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo antes posible, o refrigeradas a 4 C hasta el envo. El diagnstico rpido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia. Habitualmente, se realiza con la tcnica fluorocrmica de Auramina, cuya lectura es ms rpida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas

tcnicas de tincin se basan en que las micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipdica que impide la accin del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la experiencia de quien la realiza, y vara ente el 60 y el 75 por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnstico de tuberculosis mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento. Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una cuantificacin para orientar al clnico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersin. En inmunocompetentes una tincin de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de M. tuberculosis. Tambin las orinas con cord factor lo son. En una puncin ganglionar en mayores de 14 aos, una auramina positiva tambin es sugestiva de tuberculosis, salvo en nios, en cuyo caso en el 40 por ciento de las ocasiones ser por micobacterias no tuberculosas. En piel puede expresar tanto una infeccin por M. tuberculosis como por micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva suele corresponder tambin a tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (ms rpido en los medios a base de huevo como el Coletsos, que en los que no lo llevan). Con los medios lquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 das. El aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de laboratorio: contaminacin del cultivo o confusin de las muestras). En toda muestra se lleva a cabo la identificacin de la cepa aislada. - Identificacin fenotpica tradicional. - Sondas de cidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis. El diagnstico de tuberculosis mediante pruebas serolgicas constituye un objetivo atractivo, aunque la investigacin llevada a cabo hasta el momento no ha conseguido resultados incorporables a la prctica clnica. La utilizacin del antgeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Ms til puede ser su utilizacin en nios. Tcnicas de deteccin rpida para M. tuberculosis Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico de la tuberculosis de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras tcnicas relacionadas, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados, la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias,

aunque aportara como ventaja la mayor rapidez en el diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la tcnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo e imposibilitan la sustitucin de los mtodos convencionales. La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el uso en la identificacin rpida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero slo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas. Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras respiratorias con baciloscopia positiva, podra ser til en otras situaciones. La utilizacin conjunta de baciloscopia y estas tcnicas pueden proporcionar una conclusin clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clnica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta situacin en cambio no excluye tuberculosis, y sera necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc. En cualquier caso, estas tcnicas de deteccin rpida, aunque prometedoras, no son el estndar asistencial en el momento actual. Otros mtodos Al diagnstico de tuberculosis pueden contribuir otras tcnicas como la anatoma patolgica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histolgico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad. En la tuberculosis miliar, la biopsia heptica tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de mdula sea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones clnicas y de laboratorio especficas de cada rgano aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que rgano ser realizada. La biopsia de ganglios linfticos y de serosas tiene tambin un alto rendimiento. Los hallazgos histolgicos, inespecficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tincin y el cultivo para alcanzar el diagnstico de certeza. Como hemos comentado, la determinacin de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en lquido pleural, lquido peritoneal y lquido cefalorraqudeo, puede ayudar al diagnstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y meninges respectivamente.

El ADA en lquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y especificidad muy altas, mejoradas an ms cuando el cociente ADA1/ADA total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame tuberculoso. La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por cien. Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologas como la neurosarcoidosis y la afectacin menngea del linfoma pueden estar tambin elevados.

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