MALNUTRICIN PROTEINOENERGTICA

La malnutricin proteinoenergtica (MPE) en los nios pequeos es en la actualidad el problema nutricional ms importante en casi todos los pases en Asia, Amrica Latina, el Cercano Oriente y frica. Una falla en el crecimiento es la primera y la ms importante manifestacin de MPE. A menudo es el resultado de consumir muy pocos alimentos ricos en energa, y no es raro que esto se agrave a cauda de infecciones. El punto de vista actual consiste en que buena parte de la MPE se debe a un consumo inadecuado o a la mala utilizacin de alimentos y energa, no a carencia de un solo nutriente, ni tampoco a la falta de protena alimentaria. Tambin se acepta cada vez ms que las infecciones contribuyen en forma importante a la MPE.

CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA
La MPE - no como otras enfermedades nutricionales importantes por carencia - se debe a una falta de micronutrientes, no a escasez de micronutrientes. Aunque se denomina MPE, se acepta ahora, por lo general, que se debe en muchos casos a una carencia de energa, casi siempre producida por consumo insuficiente de alimentos. Esta carencia de energa es ms importante y ms comn que la carencia de protena. No es raro que se asocie con infecciones y con falta de micronutrientes. El cuidado incorrecto, por ejemplo comidas poco frecuentes, puede desempear un papel importante. Para una nutricin satisfactoria, los alimentos y los nutrientes que contienen deben estar disponibles para la familia en cantidad adecuada; se ha de suministrar una cantidad correcta y equilibrada de alimentos y nutrientes a intervalos regulares; el individuo debe tener deseos de consumir los alimentos; y tener una digestin y una absorcin apropiadas de nutrientes y alimentos; el metabolismo de la persona debe ser razonablemente normal; y no tener trastornos que impidan que las clulas corporales utilicen los nutrientes o que se produzcan prdidas anormales de ellos. Los factores que influyen de modo negativo sobre cualquiera de estos requisitos pueden ser causas de malnutricin, en particular la MPE. Las causas subyacentes tambin se pueden clasificar dentro de las relacionadas con la seguridad alimentaria del nio, salud (incluso prevencin de infecciones y tratamiento adecuado de las enfermedades) y cuidado, que incluyen las prcticas maternas y familiares, como las que tienen que ver con la frecuencia de la alimentacin, lactancia y destete.

Algunos ejemplos de factores comprometidos en la etiologa de la MPE son:

Las necesidades elevadas de energa y protena por kilogramo de peso del nio, respecto a las de los miembros mayores de la familia; Prcticas incorrectas de destete; Uso inapropiado de la frmula lctea infantil en vez de la lactancia natural para el nio en las familias pobres; Dietas bsicas que a menudo son de baja densidad energtica (con frecuencia en cantidades grandes pero poco apetitosas), bajas en contenido de protena y grasa, y que no se dan a los nios con la regularidad necesaria; Poco cuidado de los nios debido, por ejemplo, a restricciones de tiempo para la madre o a ignorancia sobre la calidad y el valor de la lactancia exclusiva; Disponibilidad poco adecuada de alimentos para la familia debido a pobreza, desigualdad econmica o falta de suficiente terreno cultivable, y problemas que se relacionan con la distribucin de los alimentos dentro de la familia;

MANIFESTACIONES Y CUADRO CLNICO MPE LEVE Y MODERADA

Los nios con malnutricin moderada o leve a menudo no tienen manifestaciones clnicas claras de desnutricin; son de menor estatura y/o ms delgados de lo que se esperara para su edad, y pueden tener dficit en el desarrollo psicolgico y quizs otros signos no tan fciles de demostrar. La MPE leve y moderada se diagnostica principalmente basada en la antropometra, en especial usando mediciones de peso y altura y algunas veces con otras mediciones, como la circunferencia del brazo o el espesor de los pliegues cutneos. A principios de la dcada de 1970, un grupo de trabajadores de la salud empez a sugerir que juzgar el grado de malnutricin slo basado en el peso por edad tena muchas desventajas. Se propuso un mtodo que distingua tres categoras de MPE (leve a moderada), basado en el peso y altura de los nios. Posteriormente estas categoras se conocieron como:

Emaciacin: manifestacin aguda de malnutricin de corta duracin, donde el peso para la edad y la estatura son bajos, pero la altura para la edad es normal; Detencin del crecimiento: malnutricin crnica previa donde el peso y la estatura para la edad son bajos, pero el peso para la altura es normal; Emaciacin y detencin del crecimiento: malnutricin aguda y crnica o malnutricin actual de larga duracin, donde el peso, la estatura para la edad y el peso para la altura son todos bajos.

KWASHIORKOR
El kwashiorkor es una de las formas serias de la MPE. Se observa a menudo en nios de uno a tres aos de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Se encuentra en nios que tienen una dieta por lo general baja en energa y protena y tambin en otros nutrientes. A menudo los alimentos suministrados al nio son principalmente carbohidratos; alimentos de mucho volumen que adems no se suministran frecuentemente. El kwashiorkor es comn que se asocie con enfermedades infecciosas, que, inclusive, lo pueden precipitar. La diarrea, infecciones respiratorias, sarampin, los ferina, parsitos intestinales y otras entidades clnicas son causas habituales subyacentes de MPE y pueden hacer que los nios desarrollen el kwashiorkor o el marasmo nutricional.

SIGNOS CLNICOS DEL KWASHIORKOR

Edema. La acumulacin de lquido en los tejidos hace que se hinchen; en el kwashiorkor esta condicin se encuentra presente casi siempre hasta cierto grado. Crecimiento deficiente. Siempre hay una carencia en el crecimiento. Si se sabe la edad precisa del nio, se encontrar que es ms pequeo de lo normal y, excepto en casos de edema evidente, tendr menor peso de lo normal (casi siempre de 60 a 80 por ciento del estndar o por debajo de 2 DE). Emaciacin. La emaciacin tambin es tpica, pero puede no descubrirse por el edema. Los brazos y piernas del nio son delgados debido a la prdida de masa muscular. Infiltracin grasa del hgado. Siempre se halla en el examen postmortem de casos de kwashiorkor. Puede causar agrandamiento palpable del hgado (hepatomegalia).

Cambios mentales. Los cambios mentales son comunes pero no siempre se perciben. El nio por lo general es aptico con su entorno e irritable cuando se le mueve o molesta. Prefiere permanecer en una misma posicin y casi siempre est triste y no sonre. Es raro que tenga apetito. Cambios en el cabello. El cabello de los nios asiticos, africanos o latinoamericanos normales es generalmente de color negro oscuro, de textura gruesa y con un brillo saludable que refleja la luz. Cambios en la piel. La dermatosis aparece en algunos pero no en todos los casos de kwashiorkor. Tiende a aparecer primero en las reas de friccin o de presin, como las ingles, detrs de las rodillas y en el codo. Anemia. Casi todos los casos tienen algn grado de anemia debido a la falta de la protena que se necesita para producir clulas sanguneas. Diarrea. Las heces por lo comn son sueltas y con partculas de alimentos no digeridos. Algunas veces tienen olor desagradable o son semilquidas o teidas con sangre. Cara de luna. Las mejillas pueden parecer hinchadas ya sea con tejido graso o lquido, y dar la apariencia caracterstica que se conoce como cara de luna. Signos de otras carencias. En el kwashiorkor por lo general se puede palpar algo de grasa subcutnea y la cantidad ofrece una indicacin del grado de carencia de energa. Los cambios en la boca y los labios, caractersticos de la falta de vitamina B son comunes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nefrosis. El edema es tambin una caracterstica de la nefrosis, que se puede confundir con el kwashiorkor. Anemia grave por uncinariasis. El edema se puede deber slo a esta causa. En la anemia causada por uncinarias no hay cambios en la piel distintos a la palidez. Disentera crnica. En esta enfermedad el edema no es una caracterstica. Pelagra. La pelagra es rara en nios pequeos. Las lesiones de la piel son algunas veces semejantes a las del kwashiorkor, pero en la pelagra tienden a presentarse en reas expuestas a la luz solar.

MARASMO NUTRICIONAL
En la mayora de los pases el marasmo, la otra forma grave de MPE, predomina ahora mucho ms que el kwashiorkor. En el marasmo, la principal carencia es de alimentos en general, y por lo tanto, tambin de energa. Puede suceder a cualquier edad, sobre todo hasta alrededor de

tres aos y medio, pero en contraste con el kwashiorkor, es ms comn durante el primer ao de vida.

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL MARASMO NUTRICIONAL

Crecimiento deficiente. En todos los casos el nio no crece en forma adecuada. Si se conoce la edad, el peso ser muy bajo segn los estndares normales (por debajo de 60 por ciento o -3 DE del estndar). Emaciacin. Los msculos siempre se encuentran muy disminuidos. Hay poca grasa subcutnea, si es que queda algo. La piel cuelga en arrugas, sobre todo alrededor de las nalgas y los muslos. Estado de alerta. Los nios con marasmo raramente son desinteresados como los que sufren kwashiorkor. Los ojos profundamente hundidos les dan una apariencia bastante despierta. Apetito. El nio por lo general tiene buen apetito. En realidad, como cualquier individuo hambriento, el nio puede ser voraz. Los nios con marasmo a menudo se chupan las manos violentamente o la ropa o cualquier otra cosa a su alcance. Anorexia. Algunos nios son anorxicos. Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una caracterstica constante de la enfermedad. Anemia. Casi siempre se encuentra anemia. Ulceraciones en la piel. Puede haber lceras por presin, pero por lo general estn sobre las prominencias seas, no en reas de friccin. Deshidratacin. Aunque por s misma no es una caracterstica de la enfermedad, es comn que la deshidratacin acompae al marasmo; como resultado de una fuerte diarrea (y algunas veces del vmito). Cambios del cabello. Puede haber cambios semejantes a los del kwashiorkor. Es ms comn un cambio en la textura que en el color.

KWASHIORKOR MARSMICO
A los nios con caractersticas de marasmo nutricional y kwashiorkor se les clasifica como kwashiorkor marsmico. Segn la clasificacin de Wellcome (vase ms arriba) se da este diagnstico a todo nio con malnutricin grave que tiene edema y un peso por debajo de 60 por ciento de lo esperado para la edad.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio tienen una utilidad limitada para el diagnstico o la evaluacin de la MPE. Se utilizan algunas pruebas bioqumicas que dan

resultados diferentes en los nios con kwashiorkor y con marasmo nutricional que en los nios normales o en los que tienen MPE moderada. para predecir el desarrollo inminente de kwashiorkor en casos moderados de MPE. Sin embargo, cuanto ms grave sea el kwashiorkor, la albmina srica ser ms baja, pero los niveles de albmina srica no son tiles para evaluar la MPE menos grave.

TRATAMIENTO DE LA MPE GRAVE Hospitalizacin

Si es posible, a todos los nios con kwashiorkor grave, marasmo nutricional o kwashiorkor marsmico, se los deben hospitalizar en compaa de la madre. Al nio se le debe realizar una evaluacin clnica completa, que incluya un examen cuidadoso para detectar cualquier infeccin y en especial buscar alguna infeccin respiratoria como neumona o tuberculosis. Se deben hacer exmenes de materia fecal, orina y sangre (para hemoglobina y parsitos de malaria) y medir el peso y la talla del nio. Muchas veces no es posible el tratamiento hospitalario. En tal caso, se requiere la mejor atencin mdica disponible que se pueda dar en un centro de salud, dispensario u otra institucin de salud. Si el nio an se alimenta con leche materna, debe continuarse la lactancia. Alimentacin. El tratamiento generalmente se basa en leche en polvo descremada (LPD). La LPD se puede reconstituir fcilmente en el hospital agregando una cucharadita de LPD a 25 ml de agua hervida, mezclando completamente. El nio debe recibir 150 ml de esta mezcla por kilogramo de peso corporal por da, suministrada en 6 comidas, a intervalos de aproximadamente cuatro horas. Por ejemplo, un nio de 5 kilos debe recibir 5 x 150 ml por da = 750 ml por da, dividido en seis comidas = 125 ml por comida. Cada comida debe prepararse agregando cinco cucharaditas de LPD en 125 ml de agua. Rehidratacin. Los nios con kwashiorkor o marasmo nutricional que presentan diarrea grave o diarrea con vmito pueden estar deshidratados. La alimentacin endovenosa no se requiere a menos que el vmito sea grave o que el nio se niegue a recibir lquidos orales. La rehidratacin se debe hacer mediante una solucin estndar para rehidratacin oral (SRO), como se describe en el tratamiento de la diarrea (vase el Captulo 37). Para los nios gravemente desnutridos, la SRO mucho ms diluida en muchos casos tiene ciertas ventajas teraputicas. Por lo tanto, si se utilizan los paquetes estndar de SRO, a los que normalmente se les agrega un litro de agua hervida, en un caso serio se puede combinar un paquete con 1,5 litro de agua.

Tratamiento de la hipotermia. Inclusive en reas tropicales, por la noche a menudo la temperatura desciende bastante en las salas de los hospitales y en otros lugares. Los nios gravemente desnutridos tienen dificultad para mantener su temperatura y pueden fcilmente desarrollar una temperatura corporal por debajo de lo normal, lo que se denomina hipotermia. La hipotermia que no se trata es causa de muerte en nios desnutridos. En su
casa el nio puede haberse mantenido caliente al dormir en la cama con la madre, o al tener las ventanas cerradas. En la sala del hospital el nio puede dormir solo y el personal mantener las ventanas abiertas. Si la temperatura del nio est por debajo de 36C, se debe hacer esfuerzos por calentarlo, mediante atuendo apropiado y ropa de cama abrigada, y asegurarse de que la sala tenga un calor adecuado. Algunas veces se utilizan botellas de agua caliente en la cama. La temperatura del nio se debe vigilar con regularidad.

Medicamentos. Aunque conviene establecer procedimientos estandarizados para tratar el kwashiorkor y el marasmo nutricional en cualquier hospital o centro de salud, sin embargo, se debe manejar cada caso de acuerdo con sus caractersticas propias. No hay dos nios con necesidades idnticas.

PRONSTICO
Casi todas las muertes de nios hospitalizados por kwashiorkor o marasmo nutricional tienen lugar durante los tres primeros das despus de la admisin. Las tasas de mortalidad dependen de muchos factores, que incluyen la gravedad de la enfermedad del nio en el momento del ingreso y de lo pertinente del tratamiento instaurado. En algunas sociedades los nios enfermos se llevan muy tarde al hospital cuando estn casi moribundos. En esta situacin las tasas de mortalidad son altas.

MALNUTRICIN PROTEINOENERGTICA EN ADULTOS KWASHIORKOR DEL ADULTO

No hay dudas que un desorden debido sobre todo a la falta de energa existe tambin en adultos; es ms comn en comunidades que sufren de escasez crnica de protena. El paciente tiene peso muy bajo para su estatura (a menos que tenga edema grave), los msculos estn disminuidos y la grasa subcutnea reducida. Son comunes los cambios mentales: el enfermo por lo general no se interesa por nada y parece estar en un mundo de ensueo. Es difcil atraer su atencin y tambin difcil mantenerla, hay fallas en el apetito y el individuo es muy dbil. A menudo hay cambios en el cabello y la piel est seca y escamosa con apariencia de pavimento errtico, especialmente sobre la tibia. Es comn la

hinchazn de ambas partidas y al palparlas muestran consistencia firme y elstica.

MARASMO NUTRICIONAL EN ADULTOS

En contraste con el kwashiorkor de los adultos o el edema causado por hambruna que son poco predominantes, el equivalente del marasmo nutricional en los adultos es muy comn. Las cinco causas principales son las siguientes. Falta de alimentos. Cualquier nio mayor o persona adulta cuya dieta sea muy deficiente en energa desarrollar signos casi exactamente iguales a los del marasmo nutricional, y si la enfermedad progresa puede con frecuencia llegar a ser fatal. En el caso de las hambrunas, la condicin se puede denominar inanicin (vase el Captulo 24). Infecciones. La segunda causa principal de emaciacin grave o de MPE grave en los adultos son las infecciones, sobre todo las infecciones crnicas no tratadas o que son intratables. De stas, la ms comn ahora es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que resulta de la infeccin con el virus humano de inmunodeficiencia (VHI). A medida que la enfermedad progresa se produce una gran prdida de peso y emaciacin grave. Como se mencion en el Captulo 3, en Uganda se le ha dado al SIDA el nombre enfermedad del enflaquecimiento debido a la delgadez de sus vctimas. La tuberculosis avanzada y muchas otras infecciones crnicas de largo plazo tambin ocasionan emaciacin y prdida de peso. Malabsorcin. Varios estados de malabsorcin ocasionan MPE en adultos y nios. Estas enfermedades, algunas hereditarias, son el resultado de la incapacidad del cuerpo para digerir o absorber ciertos alimentos o nutrientes. Ejemplos son la fibrosis cstica, la enfermedad celaca y el esprue del adulto. Neoplasias. Otra causa de emaciacin en personas de cualquier edad son los procesos malignos o cncer de cualquier rgano, una vez que progresa hasta un estado intratable por reseccin quirrgica. La caquexia es una caracterstica de muchos cnceres avanzados. Desrdenes alimentarios. Varios trastornos en la alimentacin ocasionan prdida de peso que conduce al equivalente de la MPE. La que se describe con ms amplitud es la anorexia nerviosa, que es ms frecuente en mujeres que en varones, en adolescentes o adultos jvenes que en personas de mayor edad, y en sociedades ricas que en las pobres. Otras condiciones psicolgicas pueden tambin ocasionar un consumo deficiente de alimentos y llevar a la MPE.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la MPE en adultos incluye el manejo de la causa subyacente de la enfermedad y la terapia relacionada con la alimentacin y la rehabilitacin, cuando tal causa lo permita. Por lo tanto, infecciones como la tuberculosis o la amibiasis crnica, necesitan una conducta especfica que cuando es efectiva eliminar el origen de la prdida de peso y la emaciacin. Por el contrario, el tratamiento curativo no es aplicable en casos avanzados de SIDA o de cncer.

PREVENCIN Y CONTROL DE LA MPE

La prevencin de la MPE es un reto enorme en Asia, frica y el continente americano. Es mucho ms difcil de controlar, que por ejemplo los trastornos por carencia de yodo (TCY) y la carencia de vitamina A, debido a las causas subyacentes y bsicas que, como se mencion antes, son a menudo numerosas y complejas, y porque no existe una sola estrategia sencilla, universal y econmica, que pueda aplicarse en todas partes para reducir la prevalencia o gravedad de la MPE.