Artrosis Rodrilla

Concepto Etiologa Patogenia Anatoma patolgica Sntomas clnicos Diagnstico Curso Tratamiento

Concepto
Por definicin, la artrosis u osteoartrosis es un proceso degenerativo que ocurre a nivel de las articulaciones con sinovial.

Etiologa
Las lesiones artrsicas pueden:

Restringirse a la articulacin patelofemoral. En este caso pueden deberse a: antiguo traumatismo (fractura de la rtula, subluxacin recidivante de la rotura, etc.), idioptica (relacionada con el desgaste normal de la articulacin). Lesiones artrsicas en los compartimentos tibio-femorales: antiguo traumatismo (en especial fracturas del platillo tibial), proceso patolgico (osteocondritis disecante) Lesiones artrsicas de toda la articulacin: a) por deformidad en el eje de la pierna; las lesiones sern mximas en el compartimento lateral cuando hay genu valgo o en el compartimento interno cuando existe genu varo. b) Senilidad, por disminucin de la capacidad de reparacin tisular que se produce con la edad. c) Irregularidades de la superficie por fracturas previas. d) Alteraciones internas: cuerpos libres y intra articulares, desgarros de cartlago. e) Enfermedades anteriores con lesiones residuales del cartlago articular (artritis reumatoide, hemofilia, etc.). fObesidad y exceso de peso.

Patogenia

El cartlago articular desaparece lentamente hasta que a veces, el hueso adyacente queda al descubierto. Este hueso se hace ebrneo, duro y brillante. En los mrgenes del hueso se forman unos espolones que reciben el nombre del osteofitos. Al principio no aparece ninguna alteracin en la cpsula ni en la membrana sinovial, pero la sobrecarga repetida a la que queda sometida la articulacin provoca un ligero engrosamiento con fibrosis.

Anatoma patolgica

La anormalidad principal observada en la artrosis es la prdida del cartlago articular. La primera a normalidad que se observa es la prdida de condroitin sulfato, que se explica por un dficit en la nutricin sinovial del cartlago. Esta prdida parece estar en relacin con el reblandecimiento y fibrilacin del

cartlago que, progresivamente se destruye en su totalidad, dejando al descubierto el hueso subcondral, de aspecto amarillento y consistencia ebrnea. El dficit en la nutricin sinovial se debe a la ausencia de el efecto de compresin/descompresin que ocurre a nivel del cartlago durante un movimiento normal. Este efecto se altera cuando existe una incongruencia articular, o una mala alineacin que producen una compresin excesiva en unas ocasiones y en otras la prdida total de compresin. La membrana sinovial tambin sufre una hipertrofia, formndose unos mamelones sinoviales, que a la larga sufren un proceso de condroificacin y osificacin. La separacin de stos mamelones puede conducir a la formacin de cuerpos libres intra-articulares. El hueso subcondral, que est sometido a presiones anormales, a consecuencia de la prdida del cartlago articular, sufre una progresiva osificacin o esclerosis a modo de fenmeno protector. Esta osificacin se extiende ms all de los mrgenes de la articulacin, dando lugar a los osteofitos o " picos " en los bordes articulares. En el interior del hueso subcondral se forman con frecuencia quistes, que posiblemente, representan una descalcificacin por la hiperemia local y la necrosis por presin excesiva. La cpsula sinovial tambin experimenta cambios en los estadios avanzados. Progresivamente se hace gruesa y fibrosa y finalmente el proceso de osificacin pueden tambin invadir la cpsula cerca de sus inserciones seas.

Sntomas clnicos

En Dolor, con derrame atrofia

una articular, del " fallos "

artrosis repetidos derrame de la rodilla ms y

fmoro-patelar episodios o menos de bloqueo. aparente.

Exploracin:

cudriceps,

articular

Movimientos: algo disminuidos, dolorosos en sus posiciones lmite y crujidos rotulianos evidentes.
Palpacin: es dolorosas la palpacin de la superficie articular de la rtula.

en

la

tibio-femoral

Dolor, tumefaccin articular, progresiva restriccin de los movimientos, cierta deformidad en flexin fija. Exploracin: Deformidad Palpacin: ms en atrofia o los menos del marcada de de la cudriceps, la rodilla, articulacin en derrame varo o en articular. valgo.

bordes

osteofitos

irregulares.

Movimientos: crujidos audibles con los movimientos, ausencia de los ltimos grados de extensin, flexin disminuida y dolorosa en los ltimos 20 (a veces).

Exploracin Presencia de es osteofitos del subcondral en la rtula y en los bordes articulares de la tibia

radiolgica y fmur.

Estrechamiento Hueso

espacio

interarticular y

(tardamente). escleroso.

En muchas ocasiones, cuerpos libres y intra-articulares.

Diagnstico

Presenta pocas dificultades pero hay que tener cuidado en que no pase inadvertida alguna otra anormalidad coexistente. La artrosis de la rodilla puede ser asintomtica, por lo que la demostracin de sus lesiones en una radiografa no indica obligatoriamente que sta sea la causa de los sntomas.

Curso
Habitualmente la artrosis progresa lentamente y con el curso de los aos. En muchos casos las molestias nunca han alcanzado la fase en la que puede ser preciso un tratamiento, mientras que en otro es el propio paciente que solicita un tratamiento para aliviar el dolor, la rigidez o la deformidad.

Tratamiento
Conservador
Suele ser eficaz en cuanto al alivio de los sntomas, aunque las alteraciones estructurales sean irreversibles:

1.

Disminuir la actividad fsica: La actividad fsicas agrava la artrosis. Si es posible utilizar el ascensor y las escaleras mecnicas antes que subir o bajar por escaleras o pendientes. Evitar caminatas largas, es mejor fragmentar los paseos. Sin embargo, para evitar el agravamiento de la lesin articular se convierte al paciente en sedentario, y eso tampoco es bueno. Por lo tanto se debe mantener incierto grado de actividad, siempre que el dolor lo permita, ya que est demostrado que las personas que mantienen un cierto grado de actividad obtienen a la larga ms beneficios que los que no la mantienen. Por otro lado la inactividad provoca una atrofia muscular , una descalcificacin sea y mayor rigidez de la articulacin. En resumen es bueno un cierto grado de actividad fsica para mantener un tono muscular aceptable, una movilidad articular aceptable, para quemar caloras, para evitar el sobrepeso, y para el buen funcionamiento del sistema cardiovascular. Para ello, en las fase de mucho dolor se harn ejercicios isomtricos o en la piscina, ya que en el agua se diminuye la carga articular. Potenciar el Msculo cuadriceps. El cuadriceps es un msculo estabilizador de la rodilla. Su buen tono estabiliza la articulacin y mejora su funcin, as disminuye el dolor. Uso de un bastn. Es un buen sistema para disminuir la carga de la articulacin afecta. Por desgracia no es aceptado por muchos pacientes. En caso de usarlo hay que tener en cuenta que se lleva en la parte contralateral de la rodilla dolorosa, y que la altura del bastn debe ser la adecuada. Prdida del peso. El sobrepeso agrava la artrosis. Por otro lado la obesidad dificulta la ciruga de la rodilla, aumenta los riegos quirrgicos y empobrece los resultados de la ciruga de la artrosis. Inyeccin intraarticular de cortisona. Mejora los sntomas de la artrosis. Las cantidades inyectadas son mnimas y los efectos secundarios generales escasos. No se recomienda inyectar con una frecuencia superior 1 infiltracin cada a 2-3 meses. En los casos muy avanzados de artrosis la inyeccin de cortisona hace menos efecto. Condroprotectores. Son unas sustancias, que tienen un efecto beneficioso sobre el cartlago articular afectado por una enfermedad degenerativa articular. Algunas sustancias se encuentran formando parte de los proteoglicanos, componentes normales del cartlago articular y del lquido sinovial. Entre estos se encuentran los: - glicosaminoglicanos polisulfatados (Gags),

2.

3.

4.

5.

6.

- los precursores de los mismos (Pre Gags), y el glicosaminoglicano no sulfatado como el cido hialurnico.

El uso de componentes naturales del cartlago hialino y lquido sinovial, tales como los glicosaminoglicanos (Gags) o sus precursores aminoazcares (Pre Gags), as como el cido hialurnico, tienen un efecto beneficioso en el tratamiento de la enfermedad degenerativa articular. Sin embargo, la utilizacin racional de los mismos no debe generar expectativas desmesuradas.
Los Gags son productos mayormente extrados de traquea y pulmn bovinos, y de cartlago de tiburn, siendo el ms utilizado el condroitin sulfato. Estructuralmente son cadenas de polisacridos y constituyen uno de los cuatro componentes de los proteoglicanos. Estos a su vez forman una parte importante del cartlago hialino. Su efecto condroprotector fue demostrado en estudios in vitro e in vivo, ya que inhiben la fibrilacin y erosin del cartlago mejorando la retencin de proteoglicanos por l mismo. A su vez tienen un efecto antiinflamatorio al bloquear las enzimas condrodestructoras que aparecen en los procesos degenerativos.

Los pre Gags son las sustancias precursores de los Gags. La glucosamina es el sacrido ms importante que se encuentra en los Gags. Su efecto provendra del aporte a los condrocitos, de una matriz para la sntesis de glicosaminoglicanos articulares. Actualmente se comercializa en forma de sulfato de glucosamina. Los estudios que se han efectuado sugieren que la dosis ideal es de 1500 mg de glucosamina y 1200 mg de condroitin sulfato. La duracin del tratamiento debe ser al menos de 8 semanas o constante mientras dure el beneficio. Se obtiene menos benficos en pacientes en estados avanzados de enfermedad degenerativa, ya que el cartlago articular ha desaparecido, y la articulacin se ha vuelto "seca" por falta de lquido sinovial. El sulfato de glucosamina y de condroitina, presenta un efecto antiinflamatorio entre 50 y 300 veces ms bajo que la indometacina, pero la toxicidad de sta es de 1000 a 4000 veces mayor. Por otra parte, la tolerancia de este frmaco es similar a la del placebo por lo que, cuando se administra no precisa ningn otro medicamento adicional para proteger la mucosa gstrica.

Efectos

adversos

Se han hecho estudios para valorar los efectos adversos del tratamiento con glucosmina y han abido pocos efectos adversos o abandonos de estos estudios. Tendieron a ocurrir menos frecuentemente en los pacientes con glucosamina que en los que se encontraban en el grupo de los AINEs. Un estudio de gran tamao no enmascarado con 1208 pacientes tomando glucosamina oral a dosis de 1.5 g/da durante 13 a 99 das present 28 pacientes que suspendieron el tratamiento debido a efectos adversos. Los efectos adversos que se hallaron en ms de 1% de los pacientes fueron dolor epigstrico/molestia, pirosis, diarrea, y nuseas.

Comentario
La evidencia que la glucosamina y la condroitina son efectivas en artrosis continua en construccin. Hay dos revisiones de las "buenas" de los estudios ms antiguos y pequeos, que han llegado a esta conclusin, y un nuevo ensayo aleatorizado de cierta calidad que demuestra un claro efecto modificante de la enfermedad, demostrando tambin una mejora en el dolor y la funcionalidad y ausencia de dao a largo plazo. Aadido a esto es el volumen acumulativo de evidencias anecdticas de profesionales quienes han prescrito glucosamina con buenos resultados, y de aquellos individuos que lo han usado y han informado de los mismos buenos efectos. Podramos aun argumentar que carecemos de resultados de un gran estudio aleatorizado usando una preparacin estandarizada de glucosamina, e independiente de los fabricantes. Eso est en camino. Los Institutos Nacionales de Salud en USA estn financiando cuantiosas investigaciones en el rea de terapias complementarias, y la glucosamina esta cerca de, si no en la cima, de la lista. Un punto prctico que surge de varios estudios es que la glucosamina tarda un mes en demostrar sus efectos plenamente. Otra cosa es que ahora tenemos alguna evidencia que la condroitina es tambin eficaz . Una tercera, es

la evidencia sobre la formulacin y la estabilidad, que es notable por su ausencia. No hay ayuda, hasta ahora, para escoger una de las diferentes preparaciones disponibles como la mejor (si es que existe alguna mejor). La ms barata podra ser un buen principio para empezar.

Bibliografa:
1. TE Towheed et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. 2. TE McAlindon et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000 283: 1469-1473. 3. JY Reginster et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001 357: 251-256.

cido hialurnico intraarticular: (Viscosuplementacin). Es el componente principal del lquido sinovial, pero el que se utiliza comercialmente es sinttico. Cuando se lo inyecta en una articulacin artrsica aumenta la viscosidad del mismo, mejorando la lubricacin y la nutricin del cartlago. Permanece en la articulacin solamente 48 horas, pero la duracin de la mejora es de 6 a 12 meses. Se dan una serie de 3-5 inyecciones intraarticulares. Usted no puede tener stos inyecciones si usted es alrgico a los huevos o a las plumas. El cido hialurnico es una teraputica cada vez ms utilizada en el tratamiento de la artrosis debido a sus propiedades analgsicas y regeneradoras del cartlago articular. Accin. El cido hialurnico es un componente importante de las matrices extracelulares corporales y est presente en unas concentraciones particularmente altas en el cartlago y lquido sinovial. El cido hialurnico endgeno proporciona viscoelasticidad al lquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartlago articular. La administracin intraarticular de cido hialurnico mejora la movilidad de las articulaciones con la superficie del cartlago degenerada y con alteraciones patolgicas en el lquido sinovial. Los efectos beneficiosos del cido hialurnico exgeno pueden derivarse de sus interacciones con algunos componentes de la cavidad sinovial (sinoviocitos y condrocitos). El mecanismo de accin de este cido y su mxima tolerancia la tiene cuando se administra por infiltracin intraarticular. Est indicado no slo para rodilla, sino tambin en hombro, tobillo y cadera. La efectividad de la terapia con la administracin de cido hialurnico se produce en las fases iniciales o intermedias de la artrosis. El cido hialurnico es una molcula de accin sintomtica lenta y duradera, de modo que se prolonga durante seis meses o ms tiempo incluso. Ejerce un efecto sobre la inflamacin al actuar sobre determinados radicales libres del oxgeno e inhibir la migracin y quimiotaxis leucocitaria as como la fagocitosis por mononucleares y al reducir la sntesis de prostaglandinas E2 y de bradicinina. Uso teraputico: Tratamiento sintomtico del dolor y de la funcin articular en la artrosis de rodilla. Tambin se puede usar en la postciruga de osteotoma. Se indic en condromalacia rotuliana, condromalacia fmoro-patelar y lesiones unicompartimentales con mejora funcional y reduccin del dolor. Se ha demostrado que, la inyeccin intraarticular de cido hialurnico en la rodilla mejora los parmetros de calidad de vida, como andar, subir escaleras o entrar y salir de vehculos, y que despus de un ao del ciclo de inyecciones no se han observarse prdidas adicionales de espacio articular radiolgico.

Presentacin: Se presenta en viales y jeringas precargadas conteniendo 2 ml de solucin. Como conclusin, para un uso racional de los condroprotectores no debemos esperar de ellos ms de lo que pueden aportar. Si no se lo acompaa de un manejo diettico y un control de la actividad fsica, la artrosis evolucionar sin ningn retraso. Su efecto antiinflamatorio mejorar el bienestar del paciente, pero el ejercicio y el sobrepeso, tarde o temprano destruirn el cartlago, agravando el proceso degenerativo.

Otros condroprotectores son el cido graso omega 3. Su accin protectora se debe a un efecto antiinflamatorio al

bloquear leucotrienos y prostaglandinas que aparecen en la enfermedad degenerativa articular. Actualmente no estn comercializados . 7. Las rodilleras, no se ha demostrado que produzcan beneficio pero se pueden usar como soporte psicolgico ya que algunos pacientes se "sienten " ms seguros con su uso. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Ozonoterapia

8. 9.

10. Fisioterapia: es el ms eficaz y se practican ejercicios para fortalecer el msculo cudriceps atrofiado. 11. Ortesis: En casos avanzados puede ser necesario el uso de rodilleras para reforzar la estabilidad de la rodilla.

Quirrgico
Est justificado cuando existe dolor intenso o marcada deformidad en flexin.

Osteotoma valguizante de la parte proximal de la tibia. Artroplastia Artrodesis, en muy pocos casos

http://cto-am.com/artrosisrodilla.htm

Rodilla
Anatoma de la rodilla Biomecnica Ejes-movimientos de la rodilla Aparato extensor
Cudriceps Rtula

Dolor en la parte anterior de la rodilla Lesiones meniscales Artrosis de rodilla Lesiones condrales y osteocondrales Osteocondritis disecante Plica sinovial Sndrome de friccin de la banda iliotibial

Anatoma de la rodilla
BIOMECNICA DE LA RODILLA
La rodilla es la articulacin ms compleja del organismo y en la cual la evolucin filogentica alcanza su mximo desarrollo. La articulacin de la rodilla est compuesta de: 1. Componentes seos.

Cndilos femorales. Platillos tibiales.

Revestidos ambos por el correspondiente cartlago. Aunque el peron est articulado con la tibia, queda al margen de la articulacin de la rodilla, siendo en el tobillo, donde ejerce su papel. 2. 3. Meniscos de adaptacin, situados sobre los platillos tibiales. Aparato de contencin.

Tendones musculares. Capsula. Ligamentos colaterales. Ligamentos cruzados, que son intraarticulares y tienen la caracterstica de estar revestidos por la membrana sinovial, con lo que se forman en la articulacin dos cmaras; una medial y otra lateral. Al mismo tiempo cada cmara presenta dos cavidades, una inframeniscal y otra suprameniscal.

4.

Membrana sinovial. La articulacin de la rodilla es muy grande con un extenso revestimiento sinovial, siendo esta membrana una de las ms diferenciadas del organismo humano. Adems de su epitelio sinovial, tiene gruesas capas elstico-conjuntivas y clulo-adiposas. Su funcin es mxima, reabsorbiendo y formando la sinovia, (lquido sinovial). Rtula. Se articula con el fmur en la parte media de su superficie anterior media de su superficie articular, constituyendo la articulacin fmoro-patelar.

5.

EJES - MOVIMIENTOS DE LA RODILLA

La cinemtica de la rodilla es extraordinariamente compleja, hasta tal punto, que su dinmica en el movimiento, se realiza en tres planos a la vez, de hecho, an no se ha podido disear todava una prtesis que reproduzca exactamente esta cinemtica. El movimiento de flexo-extensin, no es un simple movimiento de gozne alrededor de un eje transversal, en un solo plano. A l se le unen simultneamente un movimiento da rotacin interna y externa. Los ltimos 15 de extensin son sincrnicos a una rotacin externa, formando lo que se denomina "autoatornillamiento" de la rodilla, alcanzando la posicin de mxima estabilidad (mximo contacto entre la superficies articulares y mxima tensin de los ligamentos). Adems, recordemos que la rodilla presenta en extensin un valgo fisiolgico de 10 entre el fmur y la tibia. Pues bien sincrnicamente tambin, con el movimiento de flexin de la rodilla, se va perdiendo este valgo, que desaparece al estar la pierna en flexin. Por otra parte, se ha hablado clsicamente dlos movimientos de rotacin y de rodamiento de loa cndilos sobre los platillos (otros autores lo han denominado deslizamiento, traslacin,...), dependiendo del momento cintico articular. Pero hoy se han abandonado estos conceptos, al ver que a la rodilla no se la puede definir como movindose a travs de un eje determinado. Lo que ms se acerca a la realidad son los conceptos de CIM (centro Instantneo de movimiento), que es el punto en que la velocidad angular es igual a 0, para un determinado movimiento. Si vamos buscando el CIM de pequeos movimientos a todo lo largo de la flexin de la rodilla y luego unimos los puntos, obtendremos el centrodo o curva poloide, que puede servirnos de gua para definir este movimiento. A pesar de todo slo nos habla de un plano, y ya se ha indicado que se mova en tres de forma simultnea.

APARATO EXTENSOR
CUADRICEPS Es un msculos de cuatro vientres

Recto anterior: Va de la espina ilaca antero-inferior (porcin directa) y del reborde acetabular (porcin refleja) al tendn comn. Vasto interno o medial. Se inserta en el borde interno de la lnea spera del fmur. Vasto externo o lateral. Se inserta en el borde externo de lnea spera. Vasto intermedio o msculo crural. Va a la cara anterior del fmur.

Todos ellos se renen en en un tendn central, que incluye la rtula (en realidad un sesamoideo). A partir de ella el tendn se denominar rotuliano, e ir a insertarse en la tuberosidad, anterior de la tibia.

Este msculo es el ms voluminoso del organismo y tambin el ms potente, de tal forma, que siendo el nico msculo extensor de la rodilla necesita para contrarrestar su accin la presenciada seis msculos flexores: sartorio, recto interno, semimembranoso, semitendinoso, poplteo y gemelos. Esta potencia se debe a que su funcin es muy importante, sobre todo en la esttica, como msculo antigravitatorio. De hecho, en los casos de atrofia por inactividad del miembro, es el primer msculo que se afecta incluso entre los antigravitatorios. Hasta pocas recientes, muchos autores opinaban que el vasto medial tena una especial importancia que le diferenciaba del resto de los otros vientres esto es debido a que este vasto es el que ms relieve hacia en la piel y a que le achacaban el protagonismo del movimiento en los ltimos 15 de la extensin. Actualmente se opina que en la extensin de la pierna todos los vientres tienen la misma importancia. Lo que ocurre es que la rtula tiene, un papel de polea que aumenta la potencia muscular cuadricipital, pero que se agota en los ltimos grado. Debido a esto en esta ltima fase extensora, es preciso que el msculo desarrolle un trabajo mayor. El vasto interno tiene una peculiar distribucin anatmica de sus fibras, con un manojo verticalizado ms largo en la parte superior, y otro oblicuo en la inferior. Ambos grupos tienen la inervacin especifica proveniente de troncos distintos del nervio crural. Este ltimo manojo de fibras es la parte ms superficial de todo el msculo y esto es la causa de que su relieve sea mayor y de que en l se aprecie ms la fuerza de contraccin, aunque sta sea general.

ROTULA
El papel de la rtula es muy importante en la funcionalidad de la extensin de la rodilla, sin olvidar su contribucin a la esttica. 1. Aumenta el momento de fuerza del msculo, que es la distancia entr el CIM (Centro Instantneo del Movimiento) y el eje de la fuerza de traccin muscular. Si no hubiera rtula esta distancia sera mucho meno. Adems, esta distancia varia segn los grados de flexin de la pierna: a los 90 es cuando la accin de polea rotuliana es ms acusada. A los 60, aunque es menor, persiste el efecto. Pero a partir de los 45 la rtula se halla muy pegada al hueso, entre los dos cndilos y apenas ejerce esa funcin de polea. Cuando llega a los 15 esta funcin, como ya se comentaba, es prcticamente nula; el cudriceps pierde potencia. Facilita el deslizamiento del cudriceps sobre los cndilos (como un sesamoideo). Mantiene centrado el aparato extensor, evitando el deslizamiento lateral del tendn. Acta como cojinete o zapata de freno de la articulacin. Este efecto se aprecia en los operados de rtula con su extirpacin (patelectoma), que no pueden detener bruscamente la flexin o extensin de la pierna.

2. 3. 4.

El aparato extensor de la rodilla es, por supuesto, el elemento cintico de la rodilla. Pero al mismo tiempo el elemento estabilizador de la articulacin, de la que se convierte en el verdadero tutor. Pensemos que en la estacin bpeda, hay una estabilidad completa, tanto en el plano lateral como en el antero-posterior. Ahora bien, en la posicin monopdica, la rodilla queda inestable, y ha de buscar las posiciones de mxima estabilidad, que son: extensin + rotacin externa + acantamiento del valgo - extensin + rotacin interna + varo. En estas dos posiciones, la rodilla se autoestabiliza al apoyarse sobre una sola pierna, y como se ha visto, la extensin, tutelada por el cudriceps, es muy importante. Si adems pensamos que esta extensin no suelte ser total, sino que existe cierto grado de flexin (recordemos la imagen del jugador de golf en plena jugada), observaremos que el aparato extensor juega un papel preponderante