Algunos Conceptos Sobre el Desarrollo Embrionario SNC

GUA DE NEUROANATOMA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C.

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ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL DESARROLLO EMBRIONARIO SNC

El desarrollo del sistema nervioso se lleva a cabo a lo largo de diferentes etapas. A continuacin se enumeran algunas de ellas:
1. La 2. La 3. La 4. La 5. La 6. La 7. La

induccin neuronal proliferacin neuronal y muerte celular programa migracin neuronal formacin de vas axonales especficas elaboracin de un gran nmero de sinapsis mielinizacin emergencia de comportamientos complejos

Aun en la madurez, las conexiones sinpticas continan siendo modificadas en la medida que nuevas memorias son almacenadas y algunas antiguas se olvidan. La arquitectura elaborada del cerebro adulto es el producto final de las instrucciones genticas, interacciones celulares y la estrecha relacin entre el recin nacido y el mundo externo.

I. FORMACIN INICIAL DEL SISTEMA NERVIOSO

La gastrulacin es uno de los procesos iniciales en el desarrollo embrionario en el que se forman las tres capas germinativas: el ectodermo (externa), mesodermo (intermedia) y el endodermo (interna). Durante la grastrulacin tambin se define la lnea media y el eje antero-posterior del embrin. La notocorda, cilindro mesodermico que se extiende a lo largo de la lnea media del embrin en direccin antero-posterior, es el elemento anatmico que define la lnea media del embrin (fig. 1). La induccin neuronal es la transformacin de las clulas ectodrmicas, ubicadas en la lnea media, en clulas nerviosas lo que resulta en la formacin de la placa neural. Dentro de los factores que intervienen en la induccin neuronal se destacan molculas que pertenecen al grupo de factores de crecimiento del fibroblasto (FCF), las proteinas morfogenticas seas (PMO), que pertenecen a la familia de los factores de transformacin de crecimiento y estn involucradas en la formacin de la cresta neural y en la porcin dorsal de neurotubo. Otros factores que influyen en el proceso de induccin neuronal son el cido retinico y el factor en erizo (sonic hedgehog-Shh), este ltimo relacionado con la

Fig. 1 Esquema de corte coronal del tubo neural. Tomado de Purves D. Y cols. Neuroscience, Sinauer Ass. 2003

Adems de determinar la localizacin del sistema nervioso naciente, la notocorda juega un papel fundamental en la diferenciacin neuronal. La notocorda enva signos que inducen la diferenciacin de las clulas ectodrmicas en precursores del tejido nervioso (neurulacin). 3

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diferenciacin neuronal el de la porcin ventral del neurotubo. Por ltimo miembros de la familia Wnt que intervienen en la diferenciacin neuronal que incluye la cresta neural. Estas molculas se se producen en una gran variedad de tejidos embrionarios como la notocorda, el pie del neurotubo, el ectodermo neuronal y de tejidos como los somitas que estn adjacentes al neurotubo. Los bordes laterales de la placa neural se invaginan y forman los pliegues neurales. Hacia el da 23, el proceso de invaginacion es seguido por la fusin de los pliegues y se forma el tubo neural, neurotubo, que posteriormente originar el encfalo y el cordn espinal. El cierre del neurotubo es un evento crucial en el desarrollo del sistema nervioso. Evidencia experimental y clnica indica que el cido flico juega un papel crucial en este proceso. Debido a la proximidad de la notocorda, las clulas de la porcin ventromedial del neurotubo se diferencian en una capa de clulas conocida como la placa del piso. Las clulas que constituyen la placa del piso se diferenciarn en neuronas motoras. Las clulas precursoras que estn alejadas de esta estructura se diferenciarn en neuronas sensitivas. En la porcin dorsal del neurotubo, un grupo de clulas precursoras se diferencian y forman la cresta neural. Las neuronas de la cresta neural migran fuera del neurotubo, a travs de vas especficas, lo que las expone a otros estmulos medioambientales. Como resultado, estas clulas forman las neuronas y glia de los ganglios sensitivos y viscerales, clulas de Schwann, las clulas neurosecretoras de la glndula suprarrenal y el sistema nervioso entrico, adems de elementos no neuronales como clulas pigmentarias.

rombencfalo. El mesencfalo no formar vesculas secundarias. Del prosencfalo se origina el telencfalo y el diencfalo, del rombencfalo se deriva el metencfalo y el mielencfalo. Estas vesculas poseen cavidades que se comunican entre s. Las cavidades del telencfalo formarn los ventrculos laterales, la del diencfalo constituir el tercer ventrculo. La cavidad del mesencfalo se conoce como el acueducto cerebral y la cavidad comn del metencfalo y mielencfalo es el cuarto ventrculo. Las neuronas del futuro tronco cerebral (mesencfalo, puente y medula) se organizan en columnas longitudinales: somatomotoras, visceromotoras, viscerosensitivas y somatosensitivas. Una vez se ha desarrollado el neurotubo, se inicia la generacin y diferenciacin en neuronas y glia. Las clulas precursoras se localizan en la zona periventricular, que corresponde a la capa celular que tapiza la cavidad del neurotubo. La zona periventricular es una regin de extraordinaria actividad mittica. En el humano se estima que en los momentos de mxima proliferacin celular se generan 200.000 nuevas neuronas por minuto. Las clulas precursoras presentan un patrn estereotipado de desplazamiento celular a travs de los diferentes momentos de la mitosis. Las clulas primitivas de la zona ventricular pueden originar tanto neuronas como glia. La evidencia reciente sugiere que la diferenciacin neuronal se basa principalmente en la interaccin clula-clula. Cuando clulas precursoras jvenes son transplantadas, ellas tienden a adquirir el fenotipo del tejido husped, mientras que si la clula precursora transplantada es vieja generalmente retienen su fenotipo original.

Fig. 3

II. VESCULAS PRIMITIVAS

Una vez se forma el neurotubo, se produce la acodadura cervical. La parte del neurotubo rostral a la acodadura dar origen al encfalo y la parte caudal al cordn espinal. Inicialmente la porcin rostral a la acodadura dar origen a las vesculas primitivas (fig.2):
1. Prosencfalo (cerebro anterior) 2. Mesencfalo (cerebro medio) 3. Rombncfalo (cerebro posterior)
Fig. 2 Esquema de las vesculas primitivas primarias y secundarias.

III. MIGRACIN NEURONAL

Despus de la mitosis final en la zona ventricular, la mayora de neuroblastos migran distancias considerables. La migracin neuronal permite que neuronas de diferentes clases interacten. Para las neuronas del sistema nervioso central esta migracin se circunscribe al neurotubo, mientras que las neuronas del sistema nervioso perifrico, que provienen de la cresta neural, atraviesan diferentes ambientes embrionarios en su recorrido. Las clulas de la cresta neural son guiadas por molculas de adhesin de la matriz extracelular o por molculas en la superficie celular. Las neuronas del neurotubo son guiadas principalmente por clulas gliales, que constituyen la glia radial. La mayora de la glia radial desaparece du-

Estructuras que se derivan de las vesculas: 1. Prosencfalo: - Telencfalo: corteza cerebral, hipocampo, ncleos basales - Diencfalo: tlamo, hipotlamo, nervios pticos. metatlamo, epitlamo, subtlamo. 2. Mesencefalo: Pednculos cerebrales y lmina colicular 3. Rombencfalo: - Metencfalo: Cerebelo y puente o protuberancia - Mielencfalo: Medula o bulbo raqudeo

Una vez se forman las vesculas primitivas, se formarn las vesculas secundarias (fig.3) a partir del prosencfalo y del

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rante los primeros das despus del parto y se transforman en astrositos maduros. La formacin de las lminas corticales en la corteza cerebral y cerebelosa depend e de la reelina, protena extracelular encodada en el gen localizado en el cromosoma 7q22.

IV. CRECIMIENTO AXONAL

Una vez las neuronas han migrado a su destino final se deben establecer dos cambios fundamentales en el desarrollo del sistema nervioso, uno es el crecimiento axonal y el otro la formacin de sinapsis. El cono de crecimiento axonal (Fig.4), es una estructura altamente especializada localizada en la porcin distal del axon, con gran movilidad y encargado de explorar el medio ambiente extracelular, para determinar la direccin del crecimiento y guiar la extensin del axn en esa direccin. La caracterstica primaria de el cono de crecimiento es su expansin lamelar denominada el lamelopodio. Adems el cono de crecimiento posee una serie de prolongaciones digitiformes, las filopodias, que se forman y desaparecen rpidamente y mantienen contacto con el medio. La actina predomina en los filopodios mientras que la tubulina es la protena predominante del citoesqueleto en el axon que se extiende hacia el lamelopodio. La actina globular (actina G) se incorpora en la actina-F y dirige el filopodio hacia las claves atractivas. Las claves repulsivas producen flujo retrogrado de la actina-G hacia el lamelopodio. SIGNOS NO DIFUSIBLES PARA EL CRECIMIENTO AXONAL Las molculas de adhesin celular (MAC) localizadas en la superficie celular o en la matriz extracelular, interactan con los receptores de superficie del cono axonal, que a su vez interactan con molculas intracelulares. Hay dos familias de MACs, una constituida por el grupo de las adherinas, se unen solamente en presencia de calcio (Cadherinas) y la otra familia est constituida por molculas independientes del calcio e incluye las molculas de adhesin neuronal (MAN). Otro grupo de molculas que interactan con los receptores del cono axonal, estn localizadas en la matriz extracelular pero no adheridas a las membranas de clulas embrionarias. Las ms estudiadas son las lamininas, colagenos y fibronectinas. Una clase de receptores del cono axonal, conocidos como integrinas, se unen especficamente a estas molculas.
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La unin de lamininas, colgeno o fibronectinas con las integrinas desencadena una cascada de eventos dentro del cono axonal que estimula su crecimiento y elongacin. En los mamferos los axones de las clulas ganglionares de la retina son distribuidos en capas especficas en el cuerpo geniculado lateral (CGL). Recientemente se ha descrito la presencia de efrina-As como una molcula que gua los axones de las neuronas ganglionares en la retina hacia las diferentes capas de los cuerpos geniculados laterales. Las efrinas son repelentes, es decir previenen que axones o neuronas entren en territorios no apropiados, de tal manera que estabilizan los patrones de organizacin tisular. SIGNOS DIFUSIBLES PARA EL CRECIMIENTO AXONAL Otro grupo de molculas que influye en el crecimiento axonal, son secretadas por las clulas blanco (destino final) y difunden hasta el cono de crecimiento axonal. La familia de molculas mejor caracterizadas dentro de este grupo la constituyen las netrinas (del Sanscrito guiar). Las netrinas actan en una variedad de sitios en el sistema nervioso en desarrollo donde los axones deben escoger si cruzan la lnea media o deben permanecer ipsolaterales, como ocurre con los axones que forman el haz espinotalmico ventrolateral, los que cruzan el quiasma ptico, el cuerpo calloso y la decusacin del nervio troclear. Estos signos de quemoatraccin ayudan en la organizacin la mayora de las vas cruzadas en el sistema nervios central. En la construccin del sistema nervioso tambin participan molculas que le indican al cono de crecimiento axonal donde no debe ir. Se describen dos grupos de molculas quemorepelentes. Las semaforinas (semaphor, del griego: signo) se unen a la superficie celular o se localizan en la matriz extracelular e inhiben la extensin de los axones vecinos. El segundo grupo de molculas est relacionado con las clulas que intervienen en la produccin de mielina y al parecer juegan un papel importante en la inhibicin del crecimiento axonal despus de trauma ocasionado al sistema nervioso adulto.

Fig. 4 Microfotografa de un cono de crecimiento axonal en el que se observan filopodias (procesos digitiformes) y lamelopodias (procesos circulares). Tomado de Purves D. Neuroscience. 2nd ed. Sinauer, 2003

V. FORMACIN DE SINAPSIS:
Una vez el axon alcanza la regin destino final, los axones deben hacer una determinacin local acerca de cuales clulas o clula debe inervar. Por lo complejo del fenmeno, la mayora de los estudios se han realizado en el sistema nervioso
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perifrico. Las sinapsis requieren una organizacin precisa de los elementos pre y postsinpticos para funcionar adecuadamente. En la unin neuromuscular, la agrina juega un papel fundamental en la formacin de la sinapsis. La agrina es un proteoglicano que se encuentra tanto en las motoneuronas como en los msculos de los mamferos. Tambin abunda en el tejido cerebral. La agrina se sintetiza en las motoneuronas, es transportada y liberada por el axon. Se une a un receptor postsinptico y al activarse se produce agrupamiento de receptores para acetilcolina. CORRELACION CLINICA: Dentro de los desrdenes de la neurulacin (defectos del tubo neural) se incluyen el craeoraquisquis (exposicin de todo el sistema nervioso), el meningomielocele (exposicin del cordn espinal con protrusin del las mennges), la espina bfida oculta. El diagnstico prenatal de los defectos del tubo neural se sospechan con los niveles de la alfa fetoprotena, que se realizan durante el primer trimestre de gestacin. El uso de algunos anticonvulsivantes y la deficiencia de cido flico se han implicado en la patognesis de los defectos del tubo neural. Dentro de los desrdenes de la migracin el ms frecuente es la heterotopia, que consiste en aglomerados de neuronas morfolgicamente normales que se ubican en un sitio anormal. La manifestacin ms frecuente es la presencia de crisis convulsivas.

GUIAS DE ANFITEATRO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LAS MENINGES
Usted recibir en la primera sesin de ste segmento anatmico: un encfalo, un cerebelo, un tronco cerebral y un cordn espinal.

PRIMERA SESION
I. Identifique las partes que constituyen el A. El encfalo con sus tres porciones: 1. El cerebro constituido por los dos he-

sistema nervioso central o neuroeje:

misferios cerebrales y el diencfalo 2. El tronco cerbral constitudo por el mesencefalo, el puente y la medula 3. El cerebelo unido al tronco cerebral por los tres pares de pednculos cerebelosos A. En el cerebro estudie y localice: a. Los dos hemisferios cerebrales. b. El surco interhemisfrico (fisura o cisura cerebral longitudinal) que separa los dos hemisferios cerebrales. En el fondo de ste surco observe el cuerpo calloso (cara superior) e identifique la rodilla adelante, el esplenio atrs y el cuerpo entre los dos extremos. c. Identifique las tres caras de los hemisferios: la medial, la lateral y la inferior. En la superficie de las caras observe los surcos y entre ellos las circunvoluciones, lobulillos o giros. En la cara inferior observe las estructuras interhemisfricas. d. Identifique los polos: anterior (frontal), posterior (occipital) y temporal (lateral). B. En el tronco cerebral localice: a. El mesencfalo e identifique en la cara anterior los dos pednculos cerebrales que se unen a la base de cada uno del los hemisferios cerebrales. En la cara posterior la lmina colicular, constituda por los colculos superiores e inferio-

res. La glndula pineal se halla por encima de los colculos superiores, pero puede faltar por haberse desprendido. Los colculos se unen con el metatlamo (cuerpos geniculados laterales y mediales) mediante los brazos conjuntivos coliculares. Los brazos conjuntivos coliculars superiores unen los colculos superiores con los cuerpos geniculados laterales y los brazos conjuntivos coliculares inferiores los colculos inferiores con los cuerpos geniculados mediales. En la cara lateral identifique la terminacin de los pednculos cerebelosos superiores. b. El puente e identifique la cara anterior y posterior, los pednculos cerebelosos medios (brazos pnticos) que forman la cara lateral. c. La medula (medula oblonga o bulbo raqudeo) y en ella las caras anterior, lateral y posterior. C. En el cerebelo localice: a. Los hemisferios cerebelosos y entre ellos el vermis del cerebelo. b. Entre el cerebelo y el tronco cerebral localice: los pednculos cerebelosos superiores (brazos conjuntivos) que unen el cerebelo con la porcin posterolateral del mesencfalo. Los dos pednculos estn unidos entre s por el velo medular superior que con frecuencia se halla desgarrado. Los pednculos cerebelosos medios (brazos pnticos) que unen el cerebelo con el puente. Los pednculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes) que unen el cerebelo con la mdula.
II. En el cordn espinal estudie:

La forma, longitud y calibre. Identifique el surco espinal anterior (surco medial anterior) cuyos labios suelen hallarse adheridos, el surco esta ocupado por la arteria espinal anterior. En la cara posterior trate de identificar el surco espinal posterior que es superficial. Los
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cordones anterior, lateral y posterior. En el cordn posterior, en la porcin cervical, trate de identificar los fascculos grcil y cuneatus. Las raicillas ventrales y dorsales que se une para formar los nervios raqudeos o espinales. Las raicillas dorsales penetran al cordn espinal a nivel del surco postero-lateral (entre el cordn posterior y lateral), las ventrales abandonan el cordn espinal a travs de un surco pobremente definido, el surco anterolateral (entre el cordn anterior y lateral). En cada raz dorsal se encuentra el ganglio de la raz, a nivel del agujero de conjuncin, en proximidad al sitio de unin de las raz dorsal y ventral. En el extremo inferior del cordn localice: el cono medular, el hilo terminal (filum terminale) y la cauda equina (cola de caballo). La porcin del cordn espinal que da origen al nervio espinal constituye el segmento espinal. Hay 31 segmentos espinales: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccigeo. Durante el desarrollo cada nervio espinal guarda relacin con un somita, de tal manera que los segmentos espinales estn relacionados sistemticamente con reas de la piel, msculos y en algunas oportunidades hueso. Los elementos inervados por un segmento espinal constituyen el dermatoma. El cordn espinal presenta dos engrosamientos, el cervical y el lumbar. El cervical da

inervacin a las extremidades superiores se extiende entre el quinto segmento cervical y primero torcico. El lumbar, que inerva las extremidades inferiores, se extiende entre el segundo segmento lumbar y tercero sacro. En el corte transversal del extremo superior del cordn trate de distinguir (con lupa si es posible) la disposicin de las sustancia gris (astas anteriores y posteriores) y de la sustancia blanca (cordones anteriores, laterales y posteriores). La sustancia gris se divide en diez capas denominadas I a X. Por detrs de la capa I se localiza la zona de Lissauer, que corresponde a fibras mielinizadas y no mielinizadas que penetran en el cordn espinal (fig 1). Dos columnas de motoneuronas localizadas en el asta anterior se describen como elementos independientes a las capas. El ncleo accesorio espinal que se extiende desde la porcin inferior de la medula hasta el segmento C5. Los axones de estas neuronas motoras emergen por el cordn lateral, por detrs del ligamento dentado y forman parte del nervio accesorio (XI par craneano). El ncleo del nervio frnico que contiene motoneuronas que inervan el diafragma, localizadas en la porcin medial de las astas anteriores en los segmentos C3-C5.

Entre los segmentos T1-L3, se encuentra las astas laterales, localizadas entre las astas anteriores y posteriores, contienen neuronas preganglionares simpticas y el ncleo de Clarke (ncleo dorsal), coleccin de neuronas localizadas en la superficie medial de la base de las astas anteriores y constituye un ncleo de relevo para la transmisin de informacin hacia el cerebelo y propioceptiva hacia el tlamo. Las fibras nerviosas en la sustancia blanca del cordn espinal forman tractos o fascculos y son de tres tipos:
1. Fibras largas ascendentes que se proyec-

forman dos nuevos fascculos, los cuneatus, localizados laterales a los grciles, de forma triangular, que traen informacin proveniente de las extremidades superiores. Las fibras de estos fascculos terminan en la cara posterior de la medula (bulbo), en los tubrculos grcil y cuneatus. Por estos fascculos se lleva informacin conciente de tacto superficial, presin, vibracin y sentido de posicin y movimiento de las articulaciones. El tracto espinotalmico ventrolateral (sistema anterolateral en la fig. 2) lleva informacin nociceptiva (dolor), temperatura y tacto superficial. Las fibras que llevan informacin de la extremidad inferior se localizan en la porcin postero-lateral mientras que las que llevan informacin de la extremidad superior en la porcin ventral-medial del tracto. Se describen dos tractos que ascienden junto con el espinotalmico ventro-lateral: el espinoreticular y el espinomesenceflico. El tracto espinocerebeloso posterior (TECP), se localiza en la superficie del cordn lateral, las fibras que lo constituyen se proyectan al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior. El TECP se forma de fibras propioceptivas que provienen del ncleo de Clarke

tan al tlamo, al cerebelo o a los ncleos del tronco cerebral. 2. Fibras largas descendentes que provienen de la corteza cerebral o de los ncleos del tronco cerebral. 3. Fibras cortas (propiespinales) que interconectan varios segmentos del cordn espinal. FASCICULOS ASCENDENTES: Caudal al segmento T6 los cordones posteriores estn formados por los fascculos grciles, que traen informacin proveniente de las extremidades inferiores. Rostral a T6 se

Fig. 1 Laminas de Rexed distribudas en la sustancia gris. Las fibras aferentes muy mielinizadas (1) penetran mediales en el cordn posterior, mientras que las de dimetro pequeo (2) lo hacen lateral. Zona marginal (lmina I), sustancia gelatinosa (lmina II), ncleo de Clarke (lmina VII entre los segmentos T1-L2). Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

Fig. 2 Principales fascculos que constituyen la sustancia blanca (cordones anterior, lateral, posterior) del cordn espinal. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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y lleva informacin principalmente proveniente de la extremidad inferior del mismo lado (ipsolateral). El tracto espinocerebeloso anterior (TECA) transporta informacin proveniente de la extremidad inferior, pero difiere del tracto espinocerebeloso posterior en que sus fibras provienen de los rganos tendinosos de Golgi, de receptores cutneos, de interneuronas espinales y de tractos descendentes. El TECA es cruzado y su actividad tiene relacin con el movimiento. La fibras penetran al cerebelo a

travs del pedculo cerebeloso superior. FASCICULOS DESCENDENTES: La mayora de los fascculos descendentes influyen sobre la actividad de las motoneuronas inferiores. Dentro de los principales fascculos desendentes se encuentran el haz corticoespinal lateral (va piramidal lateral), el haz corticoespinal anterior (via piramidal anterior), el haz vestibuloespinal, reticuloespinal y rubroespinal.

SEGUNDA SESION

a rodear los pednculos cerebrales en su extremo superior. Al observar con cuidado se ver que los tractos pticos terminan en los cuerpos geniculados laterales del metatlamo. E. El rombo opto-peduncular limitado adelante por el quiasma y los tractos pticos y atrs por los pednculos cerebrales. F. Dentro del rombo identifique el tber prominencia que suele aparecer desgarrada y remplazada por un agujero que se abre en el piso del ventrculo medio (tercer ventrculo). En el tber se implanta el tallo de la hipfisis que se rompi tambin al extraer el encfalo. El tber constituye la pared del infundbulo y forma a cada lado parte del hipotlamo correspondiente. G. Los cuerpos (tubrculos) mamilares que tambin pertenecen a los hipotlamos. H. La sustancia (espacio) perforada posterior situada por detrs de los cuerpos mamilares y por delante de los pednculos cerebrales. Dicha sustancia, que tambin corresponde a los hipotlamos, limita atrs con el surco interpeduncular donde se halla el origen aparente del III nervio craneano (nervio oculomotor) que, en veces puede observarse.
IV. Estudie la configuracin de la superficie

Fig. 3: cara basal del cerebro. t.m.: tubrculo mamilar.

I. Estudie la configuracin exterior del cere-

bro: volumen, dimensiones, hemisferios y las formaciones interhemisfricas.

A. El surco interhemisfrico. En su porcin

exterior de un hemisferio que corresponde a la corteza cerebral. Observe los giros (circunvoluciones) y los surcos. Normalmente hay variabilidad en la disposicin de los giros y de los surcos pero algunos de ellos suelen ser constantes. En la cara basal de un hemisferio cerebral (fig.3) localice:
A. Los polos frontal, occipital y temporal

occipital situado por detrs del surco y corresponde a la superficie inferior de los lbulos occipital y temporal. C. En el lbulo orbitario localice: 1. El giro recto inmediatamente por fuera del surco interhemisfrico. 2. El bulbo olfatorio adelante, que puede faltar 3. El tracto (cintilla) olfatorio a continuacin del bulbo y detrs de l. 4. Las estras (races) olfatorias medial y lateral, en la parte posterior de la cintilla donde se bifurca. NOTA: tenga en cuenta que el bulbo, el tracto y las estras olfatorias son giros cerebrales modificados que forman parte de la paleocorteza. 5. El surco olfatorio (surco recto) que aloja al bulbo y tracto olfatorio y es el lmite lateral del giro recto. 6. La sustancia (espacio) perforada anterior limitada adelante por las estras olfatorias medial y lateral, atrs y adentro por el tracto ptico y atrs y afuera por el uncus del hipocampo. 7. El surco orbitario en H, X o K, as llamados por su variabilidad y similitud con las letras mencionadas. Dicho surco se localiza por fuera del tracto olfatorio y da lugar a los giros orbitarios que lo circundan, denominados giros orbitarios lateral, medial, anterior y posterior.
D. En el lbulo temporo-occipital localice: 1. Los surcos temporo-occipitales me-

II. En la cara basal del cerebro (fig.3) y hacia

la lnea media localice entre los dos hemisferios las estructuras (formaciones) interhemisfricas e identifique:

anterior se puede observar el extremo anterior (pico o rostrum) del cuerpo calloso. B. Los nervios pticos que se cortaron al extraer el encfalo. C. El quiasma ptico. D. Los tractos (cintillas) pticos que van

(PT) del hemisferio. B. El surco lateral (cisura de Silvio) que divide la cara basal en dos lbulos: el lbulo orbitario, adelante del surco, que corresponde a la superficie orbitaria o inferior del lbulo frontal y el temporo-

dial (colateral) y lateral dirigidos de adelante atrs que dividen el lbulo en tres giros. 2. El giro temporo-occipital lateral (T3) que se contina en la cara lateral del lbulo temporal, por fuera del surco temporo-occipital lateral. 3. El giro temporo-occipital medio (T4) limitado por los surcos tmporo- occipitales lateral y medial. 4. El giro temporo-occipital medial (T5)

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situado por dentro del surco temporo-occipital medial. Est constituido por dos porciones: en la parte anterior e interna del giro localice el uncus (gancho) y por detrs del uncus el giro parahipocampal. Por dentro del giro parahipocampal se encuentra el surco del hipocampo que se contina adelante hasta el uncus. Este surco forma parte de la porcin lateral del surco cerebral horizontal (fisura cerebral transversa), locali-

zado entre el mesencfalo y el giro temporo-occipital. El giro T5 constituye el lbulo lmbico al unirse atrs con el giro del cngulo que pertenece a la cara medial del hemisferio. La parte posterior del giro parahipocampal se contina con el lobulillo lingual. El giro lingual se halla entre el surco temporo-occipital medial (colateral) y el surco calcarino que se identificar en la cara medial del hemisferio.

TERCERA SESION

frontal y parietal. El surco central est cerrado abajo por un pliegue de paso que se denomina oprculo central (rolandico) y que impide que el surco central se al surco lateral. E. En el lbulo frontal identifique: 1. El surco precentral y los surcos horizontales 2. El giro precentral y los giros horizontales, de arriba abajo: superior (F1), medio (F2) e inferior (F3). En el giro F3 localice sus tres regiones que yendo de atrs hacia delante son: la porcin opercular, la porcin triangular en forma de V y la porcin orbitaria que se contina con la cara basal del hemisferio. F. En el lbulo parietal identifique: 1. El surco postcentral y el horizontal 2. El giro postcentral y los giros horizontales superior (P1) e inferior (P2) que sue-

G. En el lbulo temporal identifique: 1. Los surcos horizontales temporal supe2. El giro angular pliegue curvo que cie-

len presentar variaciones. rior y temporal inferior.

rre la extremidad posterior del surco temporal superior. 3. El giro supramarginal al final del surco lateral. NOTA: tenga en cuenta que el surco lateral y el primer surco temporal pueden bifurcarse en su extremo posterior. En este caso los giros se identifican tomando como referencia la rama ms larga de la bifurcacin. 4. Los giros temporales identificados de arriba abajo como T1 (entre el surco lateral y el surco temporal superior), T2 (entre los surcos temporales), T3 por debajo del surco temporal inferior. En T1 trate de identificar el surco transverso.

CUARTA SESION
En la cara medial del hemisferio (fig. 5) localice:
A. 1. El surco del cuerpo calloso (surco peri-

Fig. 4, cara lateral del cerebro. G.pre: giro precentral, G.post: giro postcentral, P.O: polo occipital.

En la cara lateral de un hemisferio cerebral (fig. 4) reconozca:

A. Los polos frontal, occipital y temporal del B. El surco lateral que se inicia en la cara basal

hemisferio.

del hemisferio y cursa hacia atrs y hacia arriba por la cara lateral separando los lbulos frontal y parietal, que estn arriba del surco, del lbulo temporal situado abajo. El

surco lateral termina atrs en un pliegue de paso que se denomina giro supramarginal. C. El lbulo de la nsula que se observa en el fondo del surco lateral cuyos labios deben ser separados para observarlo. D. El surco central (cisura de Rolando) que endenta la cara medial del hemisferio y se dirige hacia abajo y un poco hacia adelante por la cara lateral separando los lbulos

calloso) que rodea al cuerpo calloso y al llegar al esplenio se contina con el surco del hipocampo en la cara basal del hemisferio. 2. El giro del cngulo que se encuentra por encima del surco del cuerpo calloso al cual circunda. El giro del cngulo se une por un pliegue de paso situado por detrs del esplenio del cuerpo calloso con el giro parahipocampal de la cara basal del hemisferio para constituir as el lbulo lmbico. 3. El surco del cngulo (surco calloso marginal) que rodea al giro del cngulo hasta la altura del esplenio del cuerpo calloso donde se dirige hacia arriba y recibe el nombre del surco marginal. 4. El giro para-central, que se encuentra

inmediatamente por delante del surco marginal. El origen del surco central suele hallarse en la parte posterior del lobulillo paracentral. 5. El lobulillo frontal interno que se encuentra por delante del giro paracentral. 6. El lobulillo cuadriltero (precua) situado por detrs del lobulillo paracentral, del que lo separa el surco marginal y por delante del surco parieto.-occipital (perpendicular interno). 7. El surco parieto-occipital. 8. El surco calcarino que comienza cerca del polo occipital, se dirige hacia delante y describe una curva hacia arriba. 9. El lobulillo cuneiforme (cuneus o cua), de forma triangular, limitado arriba y adelante por el surco parieto-occipital y abajao y atrs por el surco calcarino. 10.Por debajo del surco calcarino se encuentra el lobulillo lingual, que Ud., ya localiz en la cara basal.
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QUINTA SESION
I. Identifique, como ya lo hizo en la primera A. Los pednculos cerebelosos superio-

sesin:

Fig. 5. Cara medial del hemisferio cerebral y de las estructuras interhemisfricas

res (brazos conjuntivos) que unen el cerebelo con la lmina colicular del mesencefalo. Estos dos pednculos estn unidos por el velo medular superior que suele estar desgarrado. B. Los pednculos cerebelosos medios (brazos pnticos) que unen el cerebelo con el puente. C. Los pednculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes) que unen el cerebelo con la mdula oblonga.
II. Proceda a estudiar el tronco (tallo) cerebral

B. Localice las estructuras

interhemisfericas cortadas sagitalmente yendo de arriba abajo: 1. El cuerpo calloso con sus cuatro porciones que de adelante atrs son: el pico (rostrum), la rodilla, el cuerpo y el esplenio (rodete). 2. La lmina terminal que hace continuacin al pico del cuerpo calloso y puede hallarse desgarrada. 3. El septo lcido, tabique interventricular que suele estar desgarrado lo que permite observar el cuerno frontal del ventrculo lateral y la cabeza del ncleo caudado. 4. El fornix (trigono). Trate de distinguir su pilar posterior y su pilar anterior. 5. El agujero interventricular (Monro). 6. La comisura blanca anterior (cba) cortada sagitalmente y atraviesa el pilar anterior del fornix lo que permite identificar las fibras pre y postcomisurales del fornix. 7. El tlamo. La masa intertalmica (mal llamada comisura gris) suele faltar. 8. La estria medular del tlamo (habnula o pednculo anterior de la glndula pineal) que puede no observarse con claridad.

A. El mesencfalo con: 1. Los dos pednculos cerebrales abajo 2. La lmina colicular (tectum), arriba y a. Estudie los pednculos cerebrales

y en l reconozca yendo de arriba abajo: y adelante.

atrs.

9. El surco hipotalmico, que separa el t10.El infundbulo cortado sagitalmente y

(fig.7) que han sido separados de la base del cerebro. Identifique el surco

(fosa) interpeduncular que separa los dos pednculos y contiene la sustancia perforada posterior. Por el surco interpeduncular aparece el III par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn), que puede estar roto. B. Estudie la lmina colicular (fig.10) con los dos colculos superiores y los dos colculos inferiores. Trate de identificar los brazos conjuntivos coliculares. Observe hacia la lnea media en la convergencia de los bordes inferiores de los colculos inferiores, el IV por craneano: nervio troclear o pattico, que suele estar desgarrado. C. Observe en la superficie superior del corte del mesencfalo (fig.6): La lmina colicular (tectum) cortada a nivel de los colculos superiores o inferiores. El acueducto cerebral cortado transversalmente. Los pednculos cerebrales derecho e izquierdo separados de la lmina colicular por un plano convencional

lamo del hipotlamo.

cuya pared constituye el tber donde se implanta el tallo hipofisiario. Estas estructuras suelen estar desgarradas y forman parte del hipotlamo. 11. El quiasma ptico cortado sagitalmente y puede aparecer unido a un nervio ptico y/o tracto ptico cortados tambin. 12. El cuerpo (tubrculo) mamilar que forma parte del hipotlamo. El tlamo y el hipotlamo subyacente forman la pared lateral del ventrculo medio o tercer ventrculo. Si la glndula pineal se halla preservada puede observarse por delante de ella la comisura blanca posterior. Esta pertenece al mesencfalo.
Fig. 6 Esquema del mesencfalo a la altura del colculo superior. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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que pasa por el acueducto cerebral. En el corte de los pednculos cerebrales identifique la sustancia negra. Por delante de ella el pie de cada pednculo cerebral formado por sustancia blanca. Entre la sustancia negra y el plano convencional que separa los pednculos de la lmina colicular se encuentra el tegmento (calota) mesenceflico. En el tegmento trate de identificar los ncleos rojos. Identifique la sustancia gris periacueductal. Las vas longitudinales mencionadas en el cordn espinal (corticoespinal y espinotalmico ventrolateral) pueden ser seguidas en el tronco cerebral. La va corticoespinal ocupa la porcin ventral del tronco cerebral. A nivel del mesencfalo cursa en la porcin media del pie del pednculo cerebral (pintado en rojo), en el puente en la porcin ventral (basal) y en la medula en las pirmides. El tracto espinotalmico ventrolateral a nivel del mesencefalo se localiza hacia la porcin ventrolateral del tegmento, por detrs de la sustancia negra. Las neuronas de los cordones posteriores del cordn espinal terminan en los tubrculos gracil y cuneatus a nivel de la medula. A partir de estos ncleos se originan fibras que se decusan y forman el lemnisco medial, que se localiza hacia la linea media y en la medida que asciende se va haciendo lateral hasta alcanzar el tlamo. En el mesencfalo se localiza por detrs de la sustancia nigra y medial al haz espinotalmico ventrolateral.
B. El puente o protuberancia y en el identifi-

te por fuera del rodete. Este nervio suela estar desgarrado. 4. El surco pontico superior 5. El surco pontico inferior o bulboprotuberancial que delimita el puente de la medula. Trate de identificar en el la aparicion de los siguientes pares craneanos que suelen estar desgarrados: a. El VI par o nervio abducens o motor ocular externo. b. El VII par o facial hacia la parte lateral del surco y el VII o nervio vestibulococlear o estatoacustico lateral al facial. El VII y el VIII ocupan un espacio denominado angulo ponto-cerebeloso. 6. La superficie posterior del puente ocupa el parte del piso del IV ventriculo y se describira con el.

C. En la medula oblongada o bulbo raquideo

identifique (Fig 7): 1. En la superficie ventral: el surco medial y las piramides a cada lado. 2. En la superficie lateral: las olivas. El surco pre-olivar y en el el origen aparente del XII par o nervio hipogloso. El surco retro-olivar y en el el origen aparente del IX (glosofaringeo), X (vago) y XI (espinal o accesorio). Los pedunculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes). 3. En la superficie dorsal: Se observa la continuacin de los cordones posteriores que vienen del cordn espinal. Trate de identificar los fascculos grcil y cuneatus. Los fasciculos terminan en los tubrculos grcil y cuneatus. La mayor parte de la superficie dorsal de la medula oblonga forma parte del piso del IV ventrculo y ser descrita con l.

En las figuras 8 y 9 se muestra algunas de los fascculos y ncleos que se encuentran dentro del puente (fig. 8) y de la medula (fig, 9).

que en la superficie ventral (fig.7): 1. El surco basilar en la lnea media. 2. Los rodetes del puente a los lados del surco basilar. 3. La emergencia del V par craneano, nervio trigmino, en la superficie del puen-

Fig 8 Corte del puente. PCS: pednculo cerebeloso superior, TETVL: tracto espinotalmico ventrolateral, LM: lemnisco medial Fig. 7

Fig 9 Arriba esquema del la medula, abajo corte transversal de la medula. TETVL: tracto espinotalmico ventrolateral. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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SEXTA SESION
Estudie el IV ventrculo y recuerde sus limites A. Localice los cuatro ngulos del IV ventrculo: 1. El superior que recibe la desembocadura inferior del acueducto cerebral 2. Los laterales derecho e izquierdo llamados recesos laterales 3. El inferior que presenta la desembocadura superior del conducto ependimario. Esta puede ser difcil de ver.
B. Estudie el techo del IV ventrculo: 1. La porcin superior est formada por los

3. La eminencia media formada por: el

dos pednculos cerebelosos superiores (brazos conjuntivos), unidos por el velo medular superior que suele romperse. 2. La porcin inferior est formada yendo de adelante hacia atrs por: a. El velo medular inferior (membrana tectoria) formado por clulas ependimarias que hacen continuacin a las del conducto ependimario. b. La piamadre que entra a constituir la tela coroidea inferior y plexos coroideos. NOTA: Tenga en cuenta que tanto el velo medular inferior como las formaciones coroideas se han desgarrado y no se identifican en el IV ventrculo. Por ende tampoco se vern el agujero medial (Magendie) y los agujeros laterales (Luschka). boidea) que tiene la forma de rombo con dos tringulos: uno superior pntico y otro inferior medular (fig.10). 1. El surco medial que se extiende entre los ngulos superior e inferior del IV ventrculo. 2. Las estras medulares que en cantidad variable (a veces no se observan bien) aparecen en el surco medial y se dirigen hacia los recesos laterales. Dividen al piso en dos tringulos: pntico y medular.

colculo facial (eminencia teres), en el tringulo pntico en veces difcil de observar y por el trgono del hipogloso (ala blanca interna) en el tringulo medular. 4. El surco limitante poco marcado y colocado por fuera de la eminencia media. 5. El trgono del vago (ala gris) pequea superficie deprimida y grisosa por debajo y por fuera del trgono del hipogloso. 6. El rea vestbulo- coclear (ala blanca externa), hacia arriba y afuera del trgono del vago, cerca del receso lateral. No se individualiza bien dicha rea. NOTA: El trgono del vago y el rea vestbulococlear se hallan por fuera del surco limitante en el tringulo medular.

b. El surco cerebeloso medial que se ve

mejor en la superficie inferior del cerebelo. c. El vermis cerebeloso que se aprecia bien en el fondo del surco medial. d. El surco (fisura) horizontal que contornea la circunferencia de los hemisferios cerebelosos. e. El surco postero-lateral que hace continuacin al surco horizontal en la parte anterior de la superficie inferior del hemisferio cerebeloso. f. El surco primario que se localiza en la superficie superior de los hemisferios cerebelosos, comienza hacia afuera aproximadamente en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la superficie hemisfrica y se dirige hacia adentro y hacia atrs en direccin al vermis. g. El lbulo cerebeloso anterior, colocado por delante del surco primario, topogrficamente se le denomina cerebelo anterior, filogenticamente se denomina paleocerebelo. h. El lbulo cerebeloso posterior colocado entre el surco primario y el surco postero-lateral. Este lbulo topogrficamente se denomina cerebeloso posterior, filogenticamente neocerebelo y funcionalmente pontocerebelo por sus conexiones con los ncleos pnticos.

i. El lbulo floculo-nodular, colocado por

delante del surco posterolateral. Este lbulo est formado: en la lnea media por el ndulo, lobulillo cercano al extremo anterior e inferior del vermis y a los lados, por los flculos, lobulillos pertenecientes a los hemisferios cerebelosos. Este lobulo cerebeloso se denomina filogenticamente arquicerebelo y funcionalmente se denomina vestbulo-cerebelo por sus conexiones con los ncleos vestibulares de la mdula oblonga. j. Las amigdalas (tonsilas) cerebelosas, lobulillos situados en los hemisferios cerebelosos por debajo y detrs de los flculos.
E. En un corte sagital del cerebelo a nivel del

vermis observe la disposicin de la sustancia gris de la corteza y de la sustancia blanca adyacente que, formado lminas y laminillas configuran el llamado arbol de la vida. mostrar, en uno de los hemisferios cerebelosos al nivel del surco horizontal, observe la sustancia blanca trate de localizar el ncleo dentado que es el nico de los ncleos grises del cerebelo que puede observarse a veces.

F. En un corte horizontal, que el instructor

C. Estudie el piso del IV ventrculo (fosa rom-

Fig. 10

D. Estudie el cerebelo y en l reconozca su

configuracin exterior (fig.11): a. Los dos hemisferios cerebelosos derecho izquierdo con sus superficies superior e inferior muy anfractuosas.

Fig. 11 A la izquierda esquema de los surcos y lbulos cerebelosos, a la derecha vista frontal. Ver: vermis.

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SEPTIMA SESION

I. En esta sesin se les entregarn cortes de

hemisferios cerebrales que se describen a continuacin:

A. Corte horizontal (fig.12): Se trata de un

corte fronto-occipital (dirigido de adelante atrs) que interese la rodilla del cuerpo calloso adelante y el tlamo atrs. B. Cortes Coronales: 1. En el corte coronal identifique los ncleos grises, el cuerpo calloso, la cpsula interna con sus porciones, los ventrculos laterales, el septum lcido y las circunvoluciones que se encuentran alrededor del corte coronal. C. Sistema ventricular Dentro de cada uno de los hemisferios cerebrales se encuentra un ventrculo lateral. Cada ventrculo lateral se comunica con el tercer ventrculo a travs del agujero interventricular (Monro). El agujero interventricular est limitado adelante por el pilar anterior del fornix y atrs por la porcin anterior del tlamo. El tercer ventrculo a su vez se comunica con el cuarto ventrculo a travs del acueducto cerebral (Silvio). El cuarto ventrculo se contina con el conducto del epndimo en el cordn espinal que suele estar obliterado en el adulto. Cada ventrculo lateral se divide en cinco partes (fig.13): 1) el cuerno anterior (frontal) en el lbulo frontal ventral al agujero interventricular, 2) el cuerpo que se extiende por detrs del agujero interventricular hasta el esplenio del cuerpo calloso, 3) el cuerno posterior (occipital) que se proyecta hacia atrs en el lbulo occipital, 4) el atrio (trgono) que corresponde a la regin donde el cuerpo y el cuerno occipital se unen y 5) cuerno temporal (inferior) que se dirige del atrio abajo y adelante hacia el lbulo temporal. En el cuerno temporal localice yendo de fuera adentro:
a) El hipocampo (asta de Ammon), eminenFig. 12b. Cortes coronales

Fig. 12. Corte horizontal del hemisferio cerebral.

En los cortes trate de reconocer: A. Sustancia gris: 1. Corteza cerebral, con la corteza insular 2. Ncleo caudado-7 3. Ncleo lenticular: putamen (3) y el globo plido (1). 4. Claustro (antemuro-5) 5. Tlamo (8) B. Sustancia blanca: 1. Centro oval 2. Cuerpo calloso (cc) 3. Fornix con el pilar anterior y posterior 4. Cpsula interna con: brazo anterior, posterior (2) y rodilla. 5. Cpsula externa (4)

cia en forma de cuerno.

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Fig. 14 Plexo coroideo. Tomado de Kessel RG, Tissues and organs. N Y, Freeeman, 1979

Fig. 13. Proyeccin superior y lateral del sistema ventricular.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA

telio cuboidal (epitelio coroideo) y funciona como un epitelio secretor. El plexo coroideo de cada ventrculo lateral se extiende desde el cuerno inferior, ocupa el cuerpo del ventrculo hasta alcanzar el agujero interventricular y se contina en el techo del tercer ventrculo. No hay plexo coroideo en el cuerno frontal, en el cuerno posterior ni en el acuducto cerebral. La localizacin de la invaginacin del plexo coroideo hacia el ventrculo lateral se denomina la fisura coroidea y el espacio subaracnoideo que est en relacin con la fisura coroidea corresponde a la fisura cerebral transversa o surco transverso. El plexo coroideo en el cuarto ventrculo se forma a partir de la invaginacin del velo medular inferior hacia la mitad inferior del cuarto ventrculo. Tiene forma de T, con la parte vertical formada por dos prolongaciones coroideas que se extienden hasta el agujero medial y la porcin transversa de la T consiste en prolongaciones coroideas que terminan en los recesos laterales. Los plexos coroideos tienden a calcificarse con el paso de los aos y pueden observarse en la TAC cerebral. ENCFALO: CIRCULACIN ARTERIAL Cuatro arterias suplen la irrigacin del encfalo: dos arterias carotdeas internas y dos arterias vertebrales. El tronco braquioceflico se deriva de la convexidad de la arteria aorta que da origen a la arteria subclavia derecha y a la arteria cartida comn o primitiva derecha. En el lado izquierdo la arteria cartida comn y la sublavia se originan en forma independiente de la aorta. Las arterias vertebrales se originan de las subclavias y se dirigen hacia atrs hasta alcanzar el agujero transverso de la sexta vrtebra cervical, ascienden hasta el agujero transverso del atlas y all se dirigen anteromedialmente, perforan la membrana atlantooccipital y penetral a la cavidad craneana por el agujero magno. Las arterias cartidas comunes se bifurcan (arteria cartida externa e interna), a nivel del hueso hiodes. La arteria cartida interna (ACI) penetra al craneo por el conducto carotdeo, que se localiza medial y anterior al agujero yugular en la base del crneo. Transcurre por la porcin petrosa del hueso temporal, atraviesa el seno cavernoso y lo abandona a la altura de las apfiisis clinoides anteriores. Al abandonar el seno cavernoso se origina la arteria oftlmica que provee la irrigacin para el ojo (arteria central de la retina) y las estructuras de la cavidad orbitaria. Entre el origen de la arteria oftlmica y la arteria comunicante posterior se originan pequeos vasos que suplen la porcin anterior del infundbulo y las arterias hipofisiarias superiores e inferiores. La arteria comunicante posterior se une a la arteria cerebral posterior (ACP) y en su recorrido da ramas perforantes al hipotlamo, tlamo e hipocampo. La arteria coroidea anterior es una delgada arteria que se desprende de la pared posterior de la arteria cartida interna, proximal al origen de la arteria cerebral media (ACM) y de la arteria cerebral anterior (ACA) e irriga el tracto ptico, el plejo coroideo en el cuerno inferior o temporal y estructuras profundas como el brazo posterior de la cpsula interna, la porcin ventral del tlamo, el hipocampo y la amigdala.
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b) La fimbria, cintilla blanquecina que se con-

tina con el pilar posterior del frnix. c) El giro dentado (cuerpo abollonado), cordoncito grisaceo de superficie muy irregular (de ah su nombre), colocado profundamente por dentro de la fimbria que lo cubre en parte. El tercer ventrculo corresponde a una cavidad delgada que ocupa la lnea media del diencfalo. La pared anterior est formada por la lmina terminalis. La pared lateral formada por la cara medial del tlamo e hipotlamo y el piso est formado por los hipotlamos. El techo est formado por una capa delgada que contiene el plexo coroideo. En la parte posterior el tercer ventrculo se contina con el acueducto cerebral. Los cuatro ventrculos contienen los plexos coroideos. En ciertos lugares el complejo piamadre-ependimogla se invagina dentro de las cavidades ventriculares junto con un grupo de arteriolas, vnulas y capilares fenestrados y forman el plexo coroideo (fig.14). La capa ependimaria est constituida por epi24

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La ACA es una de las ramas terminales de la arteria cartida interna, se dirige hacia delante y medial hasta alcanzar el surco interhemisfrico, donde se anastomosa con la arteria cerebral anterior contralateral a travs de la arteria comunicante anterior. En su segmento A1 (precomunicante) la ACA emite ramas perforantes que suplen la porcin anterior del hipotlamo, la regin septal y la porcin anterior del estriado. La arteria de Heubner se origina a nivel de la arteria comunicante anterior y sus ramas penetran por la sustancia perforada anterior e irriga el brazo anterior de la cpsula interna, el putamen anterior y el caudado. Algunas de sus ramas se anastomosan con ramas perforantes de la arteria cerebral media. La ACA se dirige rostralmente, rodea la rodilla del cuerpo calloso y suple el lobulillo frontal interno, la circunvolucin del cngulo,

el lobulillo paracentral y el cuadriltero, el septum lcido y el cuerpo calloso. La arteria cerebral media (ACM) se considera la continuacin o rama principal de la ACI. Se desprende de la ACI y cursa por el surco lateral. En su trayecto proximal se desprenden ramas perforantes que atraviesan la sustancia perforada anterior y constituyen las arterias lenticulo-estradas (mediales y laterales) e irrigann el ncleo caudado y el putamen. La porcin anterior y medial de esto ncleos esta irrigada por ramas de la ACA. La ACM da ramas corticales que irrigan el polo temporal, la cara lateral del lbulo temporal, el lbulo orbito-frontal, la cara lateral del frontal y del lbulo parietal. Las ramas corticales de la ACM se anastomosan con ramas de la ACA y ACP.

Fig. 2 Circulacin arterial del encfalo.

I. SISTEMA CAROTIDEO (Fig.1)

a. Segmentos: 1. Cervical 2. Intrapetroso 3. Intracavernoso 4. Supraclinoideo 5. El sifn carotdeo constituido por las

Arteria cartida interna:

II. ARTERIAS CEREBRALES: CIRCULACION ANTERIOR (Fig. 2) Arteria cerebral anterior: a. Arterias frontopolar b. Arteria calloso marginal c. Arteria pericallosa d. Arteria estriada medial (recurrente) e. Arteria comunicante anterior Arteria cerebral media: a. Arteria orbito-frontal b. Arteria precentral y central c. Arterias parietales (anterior y posterior) d. Arterias temporales (anterior y posterior) e. Arterias insulares (silvianas) f. Arterias lentculo estradas
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porciones 3 y 4

Fig. 1 La figura izquierda representa el arco aortico y la circulacin anterior y posterior del encfalo. La figura derecha corresponde a una angioresonancia en la que se aprecia la emergencia de los principales vasos de la aorta y arterias cerebrales.

b. Ramas : 1. Arteria oftlmica 2. Arteria comunicante posterior 3. Arteria coroidea anterior 4. Arteria cerebral media 5. Arteria cerebral anterior

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III. SISTEMA VERTEBRO-BASILAR: CIRCULACIN POSTERIOR (Fig.2) Arteria vertebral: a. Arteria espinal anterior b. Arteria espinal posterior c. Arteria cerebelosa postero-inferior (PICA) d. Arteria menngea posterior Arteria (tronco) basilar a. Arteria cerebelosa antero-inferior (AICA) b. Arteria laberntica c. Arterias pnticas paramedianas y circunferenciales (cortas y largas) d. Arteria cerebelosa superior e. Arteria cerebral posterior Arteria cerebral posterior a. Arteria temporo-occipital posterior b. Arteria occipital interna: ramas calcarina y parieto-occipital c. Arterias coroideas posteriores

Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, a nivel de la porcin superior de la medula oblogada. La arteria espinal anterior se origina de las dos arterias vertebrales, cerca al punto donde ellas se unen. Las arterias PICAs suplen la mayora de la superficie inferior de los hemisferios cerebelosos, sin embargo en su recorrido hacia el cerebelo envian ramas que suplen el plexo coroideo del IV ventrculo y la cara lateral de la medula o bulbo raqudeo. Las arterias AICAs se originan cerca al origen de la arteria basilar y suplen la mayora de la porcin anterior de la superficie inferior del cerebelo, es decir los flculos y parte del puente. La arteria laberntica o auditiva interna, con frecuencia se desprende de la arteria AICA. De la arteria basilar se desprenden numeras arterias denominadas perforantes, porque ellas penetran al puente y mesencfalo. Se denominan perforantes paramedianas, circunferenciales cortas y largas de acuerdo a su recorrido. En la porcin superior de la arteria basilar, antes de bifurcarse en las arterias cerebrales posteriores (ACP), se desprenden las arterias cerebelosas superiores que dan ramas perforantes al puente y mesencfalo e irrigan la superficie superior del vermis, los hemisferios cerebelosos y los ncleos cerebelosos. Las ACPs son las ramas terminales de la arteria basilar, que se unen a las arterias comunicantes posteriores. Cursan alrededor del mesencfalo y transcurren a travs de la cisterna superior. Sus ramas irrigan la cara medial e inferior del lbulo occipital y el lbulo temporo-occipital. Dan ramas que irrigan el mesencfalo y el tlamo. De las ACPs se desprenden la arterias coroideas posteriores que suplen los plexos coroideos del III ventriculo y del cuerpo del ventrculo lateral.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA

CORDN ESPINAL: CIRCULACIN ARTERIAL El cordn espinal est irrigado por ramas que se derivan de las arterias vertebrales y de mltiples ramas radiculares que provienen de vasos segmentarios (arterias cervical ascendente, cervical profunda, intercostales, lumbares y sacras). Las ramas de las arterias vertebrales proveen la principal suplencia vascular de la porcin cervical del cordn espinal. Las arterias vertebrales dan dos pares de ramas descendentes: 1. Las arterias espinales anteriores que convergen y formarn la arteria espinal anterior. 2. Las arterias espinales posteriores que formarn las dos arterias espinales posteriores. Las arterias radiculares atraviesan el agujero intervertebral y se dividen en arterias radiculares anterior y posterior. Estas arterias proveen el principal flujo arterial para los segmentos torcico, lumbar, sacro y coccgeo del cordn espinal. 1. Las arterias radiculares anteriores, contribuyen a formar la arteria espinal anterior. Se localizan principalmente en el lado izquierdo. Son de 2 a 5 cervicales (pares), 2 a 4 torcias (impares) y a nivel lumbar de 1 a 3. Entre las ltimas se incluye la arteria radicular anterior magna (Adamkiewicz) o arteria del engrosamiento lumbar. 2. Las arterias rediculares posteriores contribuyen a formar las arterias espinales posteriores. Son de 15 a 22. Siendo ms numerosas suelen ser ms delgadas. El cordn espinal est irrigado por ramas de la arteria espinal anterior y de las dos arterias epinales posteriores. 1. Arterias espinales posteriores (fig.4). Un par de arterias espinales posteriores descienden sobre la superficie posterior del cordn espinal. Estas arterias reciben ramas de las arterias vertebrales (porcin cervical) y de las arterias radiculares posteriores a lo largo del resto del cordn espinal. En algunos segmentos del cordn espinal las arterias espinales posteriores se adelgazan tanto que parecen discontinuas. Estas arterias irrigan el tercio posterior del cordn espinal. 2. Arteria espinal anterior (fig. 4). La arteria espinal anterior desciende a lo lar-

IV. POLGONO CEREBRAL (WILLIS) constituido por (fig.3): 1. A. cartida interna (ACI) 2. A. cerebral anterior 3. A. comunicante anterior 4. A. comunicante posterior (acp) 5. Arteria cerebral posterior (ACP)

Fig. 4 Arterias del cordn espinal. Tomado de Capenter, Human neuroanatomy. Mosby 1984

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go del surco espinal anterior. La continuidad de la arteria depende de las ramas anastomticas que recibe provenientes de las arterias vertebrales (porcin cervical) y de ramas radiculares anteriores. En la regin torcica la arteria espinal anterior se estrecha. La arteria espinal anterior irriga los dos tercios anteriores del cordn espinal.

De estas arterias se originan ramas horizontales que se anastomosan para formar, en torno a cada segmento espinal, un circulo arterial periespinal o vasocorona. De estas arterias vasocoronas salen ramas que penetran en los cordones laterales.

b. Profundas: drenan la sustancia blanca, los

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA

ENCFALO: CIRCULACIN VENOSA

ncleos grises, las formaciones coroideas. Desembocan principalmente en el seno recto. 1. Venas cerebrales internas 2. Venas cerebrales basales 3. Vena cerebral magna (Galeno): recibe las venas cerebrales internas, venas basales, las venas occipitales y callosas posteriores. Desemboca en el seno recto unida al seno sagital inferior.

D. VENAS DEL TRONCO a. Se anastomosan entre s. Desembocan

en venas espinales, cerebrales basales, plexo venoso basilar y senos petrosos y sigmoideo.

C. VENAS CEREBELOSAS a. Superiores e inferiores mediales: drenan

en la vena magna b. Superiores e inferiores laterales: drenan en los senos petrosos

CORDON ESPINAL: CIRCULACIN VENOSA Hay venulas y venas intraespinales, venas espinales y radiculares. Desembocan en los plexos venosos intraraqudeos (epidulares) que se anastomosan con los plexos venosos extraraqudeos y con venas de las cavidades del tronco, a nivel de los agujeros intervertebrales. En la regin cervical, los plexos venosos intraraqudeos se anastomosan con los plexos venosos occipital y basilar.

LAS MENINGES
Las meninges (del griego meninx: membrana) son membranas conjuntivas que constituyen las cubiertas exteriores del neuroeje, se disponen concntricamente en torno a l y se alojan en el interior de la cavidad craneana y del conducto raqudeo. Se describen tres meninges que yendo de afuera adentro son (fig.1): la duramadre de tejido conjuntivo denso, llamada tambin paquimeninge (del griego pachy: grueso). La ms interna es la piamadre (del latn pia: delicada), de tejido conjuntivo laxo, que se adhiere a la superficie del neuroeje. La aracnoides de tejido conjuntivo laxo que se adhiere a la superficie interior de la duramadre y desde all enva prolongaciones llamadas trabculas aracnoideas que se fusionan con la piamadre y atraviesan un espacio: el espacio subaracnoideo por donde circula el lquido cefalorraqudeo (LCR). La disposicin de las trabculas aracnoideas en dicho espacio ha sido comparada con una telaraa y de ah su nombre de aracnoides que se deriva del griego aracn: araa. La piamadre y la aracnoides tienen estructura histolgica y origen embrionario similares, ambas provienen de la cresta neural. Por ello se las describe en conjunto como las leptomeninges (del griego leptos: blando). El LCR disminuye la tendencia de varias fuerzas, como la gravedad, de distorsionar el encfalo.

Fig. 1 Vista de los senos venosos. Modificado de Warwick R, Williams PL, Grays Anatomy. Br ed 35, Philadelphia 1973Vista de los senos venosos. Modificado de Warwick R, Williams PL, Grays Anatomy. Br ed 35, Philadelphia 1973

A. SENOS VENOSOS DURALES (Fig. 1) a. Mediales 1. Seno sagital (longitudinal) superior 2. Seno sagital (longitudinal) inferior 3. Seno recto 4. Confluencia de los senos (torcula) 5. Senos carvernosos (recibe: vena oftal-

2. Seno petroso superior 3. Seno petroso inferior B. VENAS CEREBRALES a. Superficiales: drenan la corteza y sustan-

mica, seno esfenoparietal) 6. Plexo (seno) venoso basilar 7. Seno occipital b. Laterales 1. Seno lateral: Seno transverso (horizontal), seno sigmoide (vertical)
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cia blanca subyacente. Desembocan en los senos sagitales, cavernosos, lateral y petrosos. 1. Venas cerebrales superiores 2. Venas cerebrales inferiores 3. Vena cerebral media: recibe las venas anastomticas superior (Trolard) e inferior (Labb).

Fig. 1. Disposicin de las meninges. Falx cerebri: hoz del cerebro. Modificado de Hamilton W. Textbook of human anatomy, 2nd edition. St. Louis, 1976, Mosby

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DURAMADRE Para efectos de su descripcin, dividiremos la duramadre en dos porciones, la craneana y la raqudea, pero tengamos en cuenta que las dos son continuas. La duramadre posee dos capas, la externa y la interna o menngea. DURAMADRE CRANEANA La capa externa de la duramadre sirve de periostio interno de los huesos del crneo. La capa menngea est tapizada por clulas planas. En ciertos lugares estas dos capas se separan y se forman los senos venosos durales y las prolongaciones menngeas que dividen la cavidad craneana en compartimientos (Fig.2). A continuacin se describen las prolongaciones durales:
1. La hoz del cerebro: es una prolongacin

de la duramadre que forma el techo de la fosa pituitaria y que est perforada por el infundibulo.

peristico y es continuacin de la duramadre craneana. Est separada del periostio de las vrtebras por el espacio epidural que contiene tejido graso y plexos venosos vertebrales. La duramadre raqudea se extiende, como un tubo cerrado, desde los bordes del agujero magno hasta la segunda vrtebra sacra. La terminacin caudal, fondo de saco dural, envuelve el filum terminale y se contina como ligamento coccgeo que se inserta en el cccix. ARACNOIDES La aracnoides es una delicada membrana, no vascularizada, formada por varias capas de clulas planas entremezcladas con fibras de colgeno, localizada entre la duramadre y la piamadre. Est completamente adherida a la capa menngea de la duramadre y sus prolongaciones trabeculares se extienden desde la aracnoides hasta la piamadre. El espacio entre la aracnoides y la piamadre, que contiene LCR, se conoce como el espacio subaracnoideo. La extensin del espacio muestra variaciones locales, por ejemplo a nivel de la base del encfalo y alrededor del tronco cerebral la piamadre y la aracnoides se separan formndose as las cisternas subaracnoideas. La de mayor volumen a nivel del encfalo es la cisterna cerebelo-medular o magna, que se localiza entre el cerebelo y la medula. El LCR del cuarto ventrculo pasa a travs de los agujeros laterales y medial a esta cisterna. Se describen otras cisternas de menor tamao como la cisterna pntica que se localiza alrededor de la cara anterior del puente, la cisterna interpeduncular localizada entre los dos pednculos cerebrales, la cisterna quiasmtica y la cisterna superior o ambiens. Esta ltima rodea la parte posterior, superior y lateral del masencfalo, contiene la gran vena cerebral o de Galeno y las arterias cerebrales posteriores y las cerebelosas superiores. A nivel raqudeo se describe la cisterna lumbar que se extiende desde el cono medular (L1) hasta el fondo de saco dural (S2). Esta cisterna contiene el filum terminale y las ra-

ces nerviosas que forman la cauda equina. Es en esta cisterna de donde se obtiene LCR durante la puncin lumbar.

vertical, arqueada que ocupa el surco interhemisfrico y se extiende desde la apfisis crista galli hasta la protuberancia occipital interna. El borde inferior o libre de la hoz se relaciona con el cuerpo calloso. 2. El tentorio del cerebelo: es una prolongacin horizontal que separa la cara superior del cerebelo de los lbulos occipitales. Se inserta en la cresta superior de la porcin petrosa del hueso temporal, cursa por encima del cerebelo y se inserta en el canal horizontal del occipital. Los bordes libres del tentorio forman la incisura tentorial. De esta forma las dos prolongaciones menngeas dividen la cavidad craneana en un par de compartimientos laterales para los hemisferios cerebrales (compartimientos supratentoriales) y un solo compartimiento posterior (infratentontorial) para el cerebelo y parte del tronco cerebral, conocido como fosa posterior. El mesencfalo pasa a travs de la incisura tentorial. 3. La hoz del cerebelo: es una pequea prolongacin medial, caudal al tentorio. Su borde libre se relaciona con el vermis del cerebelo y se fija en la lnea occipital interna. 4. El diafragma de la silla: es una extensin
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Fig. 2 Prolongaciones durales con los senos venosos que se forman. Los senos venosos durales reciben las venas corticales o superficiales del encfalo. Estos senos tienen forma triangular en los cortes coronales y estn tapizados con endotelio.

La duramadre craneana est irrigada principalmente por la arteria menngea media, rama de la arteria maxilar interna, que penetra en la cavidad craneana por el agujero espinoso y se ramifica sobre la mayor parte de la superficie lateral de la duramadre. La arteria oftlmica da ramas que irrigan la parte anterior de la duramadre y ramas de las arterias vertebrales y occipital irrigan la parte posterior. Las principales estructuras intracraneanas sensibles al dolor son la durmadre y la porcin proximal de los vasos sanguneos en la base del encfalo. La duramadre supratentorial est inervada por ramas de nervio trigmino, mientras que la duramadre infratentorial recibe inervacin de las ramas cervicales superiores y del nervio vago. DURAMADRE RAQUDEA La duramadre raqudea o espinal es una membrana nica, es decir no tiene el componente

Fig. 3. Modificado de Shabo A, J Neurosurg, 24: 451,1968

En las regiones adjacentes al seno sagital superior, la aracnoides presenta evaginaciones que atraviesan la duramadre y se introducen dentro del seno venoso. Estas prolongaciones denominadas las granulaciones aracnoideas, estn constitudas por las vellosidades aracnoideas. A este nivel, no hay tejido conjuntivo aracnoideo y solamente una capa de clulas aracnoideas y de endotelio vascular constituyen la barrera entre el LCR y la sangre venosa (fig.3). Con el envejecimiento las granulaciones aracnoideas tienden a aumentar en tamao, en nmero y a calcificarse (cuerpos de Pacchioni). Las vellosidades se considera son el sitio principal de drenaje del LCR hacia el sistema venoso. Las granulaciones aracnoideas
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funcionan como una vlvula unidireccional, dependiente de la presin. Esto hace que el LCR solamente se mueva hacia los senos venosos y no en direccin contraria, ya que la presin hidrosttica del LCR es mayor que la del seno venoso. Si el gradiente de presin se invierte, como ocurre durante la maniobra de Valsalva, el flujo no. PIAMADRE La piamadre (del latn pia: delicado) est compuesta de una capa interna, la ntima, y de una capa externa la epipia. La ntima, compuesta de fibras elsticas y reticulares, se adhiere a toda la superficie del neuroeje y sigue sus contornos. Las arterias y venas del encfalo transcurren por el espacio subaracnoideo antes de penetrar en el tejido nervioso. En el lugar donde los vasos sanguneos penetran o abandonan el neuroeje la ntima se invagina y forma el espacio perivascular (espacio de Virchow-Robins, Fig.-1). La ntima es avascular y deriva sus nutrientes del lquido cefalorraqudeo (LCR) y del tejido nervioso subyacente. La epipia est compuesta de fibras colgenas que se continan con las trabculas aracnoideas. La diferenciacin de las dos capas no es fcil y por ello algunos autores se refieren al complejo pia-aracnoides. Sobre la superficie lateral de los hemisferios cerebrales no se encuentra epipia. El cordn espinal se ahdiere al tubo dural a travs de una serie de prolongaciones o bandas triangulares de la epipia, los ligamentos dentados. La base de cada ligamento se localiza en el cordn lateral, entre las races anteriores y dorsales, y sus vrtices se unen firmemente a la aracnoides y la superficie interna de la duramadre. Estos ligamentos estn presentes a lo largo de todo el cordn espinal. A nivel del cono medular, la epipia forma el filum terminale o hilo terminal, que se confunde caudalmente con el ligamento coccgeo.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO-LCR El LCR es transparente, inoloro, incoloro, contiene protenas, glucosa, sodio y linfocitos entre 1 a 5 por milmetro cbico. El LCR permite que el neuroje flote, lo que reduce el peso efectivo a menos de 50 grs. El LCR cumple una funcin de proteccin contra los movimientos bruscos y tambin ayuda a remover metabolitos que potencialmente sean dainos para el tejido nervioso. Varias hormonas polipptidas secretadas por el hipotalmo se transportan en el LCR para actuar en sitios remotos del neuroeje. El pH del LCR afecta la ventilacin pulmonar y el flujo vascular cerebral. Cerca del 70 % del LCR es secretado por los plexos coroideos localizados en los ventrculos laterales, en el tercero y cuarto ventrculos. El 30 % restante del LCR se deriva del agua producida por el metabolismo. El LCR producido en los ventrculos laterales pasa al tercer ventrculo a travs de los agujeros interventriculares y fluye a travs del acueducto cerebral al cuarto ventrculo. De all, el LCR pasa al espacio subaracnoideo a travs de los agujeros laterales (en los recesos laterales) y medial (en el velo medular inferior). Una vez en el espacio subaracnoideo el LCR circula y es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas. El volumen total del LCR en los ventrculos y el espacio subaracnoideo se estima en alrededor de 140 ml. El LCR se absorbe y se secreta en forma continua. La produccin neta de LCR en 24 horas est entre 400 a 500 ml.

COMPONENTES FUNCIONALES DE LOS PARES CRANEANOS Y ESPINALES

I. NERVIO OLFATORIO Fibras funcionales: Aferentes olfatorias (aferentes viscerales especiales) Origen: neuronas bipolares olfatorias Territorio de distribucin: mucosa olfatoria Terminacin: bulbo olfatorio Funcin: olfato II. NERVIO OPTICO Fibras funcionales: aferentes visuales (aferentes especiales) Origen: neuronas ganglionares de la retina Terminacin : 1. Cuerpo geniculado lateral Funcin: visin 2. Colculo superior: Funcin: participar en los movimientos conjugados de la cabeza y los ojos. 3. Regin pretectal: relacionada con el reflejo fotomotor. 4. Ncleo supraquiasmtico (fibras retino-hipotalamicas). Funcin: participar en la gnesis de ritmos biolgicos. III. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (nervio oculomotor) Fibras funcionales: 1. Eferentes somticas. Origen: ncleo del nervio oculomotor Territorio de distribucin: msculo elevador del parpado superior, msculos rectos superior, inferior, medial y oblcuo inferior. Funcin: motora 2. Eferentes viscerales parasimpaticas preganglionares Origen: ncleo parasimpatico del III (Edinger- Westphal) Terminacin de las fibras preganglionares: ganglio ciliar. Territorio de distribucin de las fibras postganglionares: msculo constrictor del iris y ciliar. Funcin: miosis (irido-constriccin) y acomodacin. IV. NERVIO TROCLEAR (PATETICO) Fibras funcionales: eferentes somticas. Origen: ncleo del nervio troclear. Territorio de distribucin: msculo oblcuo superior. Funcin: motora V. NERVIO TRIGEMINO Fibras funcionales: 1. Aferentes somticas: van por las ramas oftlmica, maxilar y mandibular del V 1.1 Exteroceptivas. Origen: ganglio trigeminal (semilunar, Gasser ) Territorio de distribucin: duramadre, cuero cabelludo, piel de la cara, conjuntiva y vas lacrimales, fosas nasales y senos paranasales, boca y lengua (dos tercios anteriores). NOTA: Las mucosas conjuntival, lacrimal, nasal, sinusal, bucal y lingual pueden considerarse tambin como estructuras viscerales. Terminacin: ncleos del trigmino: principal (pntico) y espinal (inferior) Funcin : llevar la sensibilidad exteroceptiva (tctil, dolorosa y trmica) desde el territorio de distribucin arriba citado hasta el ncleo del trigmino. 1.2. Propioceptivas Origen: ncleo mesenceflico del trigmino Territorio de distribucin: articulacin temporo-mandibular, msculos masticadores Terminacin: ncleos mesencfalico del V y masticador (motor del V).
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Funcin: llevar la sensibilidad propioceptiva de la articulacin temporo-mandibular y los msculos masticadores. 2. Eferentes somticas: van por la rama mandibular del V Origen: Ncleo masticador (motor del trigmino) Territorio de distribucin: msculos masticadores: temporal, masetero, pterigoideos medial y lateral. Msculo digstrico: vientre anterior, msculo milohioideo, msculo tensor del velo del paladar, msculo tensor del tmpano. Funcin: motora VI. NERVIO ABDUCENTE (Motor ocular externo) Fibras funcionales: eferentes somticas Origen: ncleo del nervio abducente Territorio de distribucin: msculo recto lateral Funcin: motora VII. NERVIO FACIAL Fibras funcionales (fig. 1): 1. Aferentes somticas

Exteroceptivas Origen: ganglio geniculado. Territorio de distribucin: odo externo, tmpano cara externa. Funcin: llevar sensibilidad exteroceptiva del odo externo. Terminacin: ncleo espinal del trigmino. Propioceptivas Origen: ncleo mesenceflico del trigmino Territorio de distribucin: msculos de la mmica facial, platisma, estapedio, estilohioideo y vientre posterior del digstrico. Terminacin: ncleos de la formacin reticular mesenceflica. Funcin: llevar la sensibilidad propioceptiva de los msculos citados anteriormente. 2. Aferentes viscerales especiales (gusto) Origen: ganglio geniculado Territorio de distribucin: botones gustativos 2/3 anteriores de la lengua y velo del paladar. Terminacin: ncleo solitario. Funcin: sensorial (gusto) 3. Eferentes somticas Origen: ncleo del facial

Territorio de distribucin: msculos de la mmica facial, platisma, estapedio, estilohioideo, vientre posterior del digstrico. Funcin: motora. 4. Eferentes viscerales (parasimpticas preganglionares) Origen: ncleo salivatorio superior Terminacin de las fibras preganglionares: ganglio pterigopalatino (esfenopalatino) y submandibular. Territorio de distribucin de las fibras postganglionares: glndulas lacrimares, nasales y sinusales, glndulas palatinas, submandibulares, sublingules y lingulaes. Funcin: secretoria.NOTA: Las fibras eferentes somticas del VII par constituyen el llamado nervio facial motor. Las fibras aferentes somticas y gustativas ( aferentes viscerales especiales ) y las fibras eferentes viscerales parasimpaticas preganglionares constituyen el llamado nervio intermedio (Wrisberg). VIII. NERVIO VESTBULO COCLEAR O ESTATOACUSTICO
1. Nervio coclear

liadas de las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares. Terminacin : Ncleos vestibulares medial, lateral, superior e inferior. Funcin: sensorial (equilibrio). NOTA: el nervio vestibular lleva tambin fibras eferentes que vienen del ncleo del VI e inervan las clulas ciliadas de las mculas de las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares. En dichas clulas ciliadas las fibras del VI ejercen un efecto modulador. IX. NERVIO GLOSOFARINGEO. Fibras funcionales : 1. Aferentes somticas exteroceptivas. Origen: ganglio superior e inferior Territorio de distribucin: odo externo, odo medio, tuba auditiva, antro mastoideo, tercio posterior de la lengua y velo del paladar. Terminacin: ncleo espinal del trigmino. Funcin: llevar sensibilidad exteroceptiva (tctil, dolor, trmica) del odo externo y medio, la lengua y el paladar blando. 2. Aferentes viscerales. Origen: ganglios superior Territorio de distribucin: faringe, cuerpo carotdeo, seno carotdeo. Terminacin: ncleo solitario Funcin: llevar sensibilidad interoceptiva de la faringe, cuerpo carotdeo (quimiorreceptor) y del seno carotdeo (barorecptor). 3. Aferentes viscerales especiales (gustativas). Origen: ganglio inferior Territorio de distribucin: botones gustativos del 1/3 posterior de la lengua y de la mucosa orofarngea. Terminacin: ncleo solitario Funcin: sensorial (gusto) 4. Eferentes somticas. Origen: ncleo ambiguo Territorio de distribucin: msculo estilofarngeo Funcin: motora.
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Fibras funcionales: Auditivas (aferentes especiales) Territorio de distribucin: rgano espiral: clulas ciliadas Terminacin: ncleos cocleares ventral y dorsal Funcin: sensorial (audicin) NOTA: el nervio auditivo lleva tambin fibras eferentes del fascculo olivo-coclear que se origina en el ncleo olivar superior y termina inervando principalmente las clulas ciliadas externas del rgano espiral donde ejerce un efecto modulador. Fibras funcionales: Vestibulares (aferentes especiales) Origen: ganglio vestibular (Scarpa). Territorio de distrbucin: clulas ciliadas de las mculas sacular, utricular, y clulas ci-

Componente funcional del VII par. A: nervio a la salida del agujero estilomastoideo. B: porcion coclear y C: a nivel del angulo pontocerebeloso. Tomado de Carpenter MB, Sutin J. Human neuroanatomy. 8 th. Ed. Williams & Wilkins, 1983

2. Nervio Vestibular

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5. Eferentes viscerales parasimpticas pre-

ganglionares. Origen: ncleo salivatorio inferior Terminacin de las fibras preganglionares: ganglio tico. Territorio de distribucin de las fibras postganglionares: glndula partida Funcin: secretori

Funcin: llevar sensibilidad interoceptiva de las vsceras mencionadas. 3. Aferentes viscerales especiales-gustativas Origen: ganglio inferior Territorio de distribucin: botones gustativos de las fositas y repliegues glosoepiglticos y de la mucosa epigltica ventral. Terminacin: ncleo solitario Funcin: sensorial (gusto) 4. Eferentes somticas Origen: ncleo ambiguo Territorio de distribucin: msculos del paladar (excepto el tensor del velo), de la laringe, faringe (constrictores) y del tercio superior del esfago. Funcin: motora 5. Eferentes viscerales parasimpticas Origen: ncleo dorsal del vago Terminacin de las fibras preganglionares: ganglios intraparietales de las vsceras mencionadas anteriormente. Territorio de distribucin de las fibras postganglionares: msculo cardaco, msculo liso y glndulas de las vsceras citadas. Funciones motora y secretora

XI. NERVIO ESPINAL ( Accesorio ) Raz craneal (anastomtica con el X al cual suplementa) Fibras funcionales: Eferentes somticas Origen: ncleo ambguo Territorio de distribucin: msculos del paladar (excepto del velo), constrictores de la faringe, esqueltico del tercio superior del esfago y de la laringe. Raz espinal Fibras funcionales:

Eferentes somticas Origen: cordn espinal, astas ventrales de los cinco primeros segmentos cervicales. Territorio de distribucin: msculo esternocleidomastoideo y trapecio. XII. NERVIO HIPOGLOSO Fibras funcionales: Eferentes somticas Origen: ncleo del hipogloso Territorio de distribucin: Msculos de la lengua, excepto el palatogloso.

NERVIOS (PARES) RAQUDEOS (ESPINALES): FIBRAS (COMPONENTES) FUNCIONALES

I. RAICES DE LOS NERVIOS RAQUIDEOS O ESPINALES.
1. Raz dorsal: fibras funcionales

Origen: Neuronas multipolares viscerales parasimpticas preganglionares de la lmina VII entre los segmentos S2, S3 y S4. II NERVIOS RAQUIEOS O ESPINALES: FIBRAS FUNCIONALES
1. Aferentes somticas 2. Aferentes viscerales 3. Eferentes somticas 4. Eferentes viscerales preganglionares A. Simpticas, en nervios de TI a L2 B. Parasimpticas, en nervios S2, S3, y

Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W, 1996

A. Aferentes somticas Origen: Neuronas pseudomonopolares de los ganglios aferentes somato- viscerales de la raz dorsal B. Aferentes viscerales Origen: Neuronas pseudomonopolares de los ganglios aferentes somato-viscerales de la raz dorsal.

X. NERVIO VAGO Fibras funcionales: 1. Aferentes somticas exteroceptivas Origen: ganglio superior Territorio de distribucin: odo externo. Terminacin: ncleo espinal del trigmino 2. Aferentes viscerales Origen: ganglio inferior (nodoso) Territorio de distribucin: laringe, traquea, bronquios, pulmones, corazn, grandes vasos, cuerpo y seno aorticos. Esfago, estomago, intestino delgado, colon derecho y transverso (2/3 derechos). Hgado, vias biliares, pncreas. Terminacin: ncleo solitario
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Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W, 1996

Origen: Neuronas multipolares motoras (motoneuronas alfa y gama) de las astas ventrales del cordn espinal (lminas VIII y IX) B. Eferentes viscerales preganglionares a. Simpticas: Races ventrales de los nervios TI a L2 Origen: Neuronas multipolares viscerales simpticas preganglionares de las astas laterales (lmina VII) entre los segmentos TI a L2 b. Parasimpticas: Races ventrales de los nervios S2, S3 y S4

2. Raz ventral: Fibras funcionales A. Eferentes somticas

S4 5. Eferentes viscerales postganglionares simpticas en todos los nervios raqudeos o espinales Origen: Neuronas multipolares ganglionares viscerales de los ganglios de la cadena simptica paravertebral. III RAMAS DE LOS NERVIOS RAQUDEOS O ESPINALES

1. Rama dorsal: Fibras funcionales A. Aferentes sornticas B. Aferentes viscerales

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C. Eferentes somticas D. Eferentes viscerales simpticas postganglionares 2. Rama ventral: Fibras funcionales A. Aferentes sornticas B. Aferentes viscerales

C. Eferentes somticas D. Eferentes viscerales simpticas postganglionares E. Eferentes viscerales parasimpticas preganglionares (ramas ventrales de nervios S2, S3 y S4).

NEUROANATOMIA CLINICA
Fig. 2. Campimetra por confrontacin

tiene forma redondeada u ovalada, con los bordes (temporal y nasal) definidos, se puede apreciar la excavacin papilar y su coloracin es rosado crema (fig.3). La arteria central y la vena central de la retina aparecen hacia la parte profunda del disco. Las arterias son ms delgadas que las venas. Temporal al disco se puede observar la mcula.
B. El campo visual, se puede definir como la

Esta sesin est destinada al examen fsico (exploracin clnica) de los nervios (pares) craneanos. NERVIO OLFATORIO. Al examinar el sentido de la olfacin se utilizan sustancias odorferas, no voltiles (caf, jabn, tabaco). Con los ojos cerrados se ocluye una fosa nasal mientras que el paciente huele una sustancia por la permeable y posteriormente se realiza el mismo ejercicio a la inversa. La no percepcin del olor se denomina anosmia . NERVIO OPTICO La funcin de la va visual se examina.
A. Evaluando la agudeza visual con la lmina

porcin del espacio en el cual los objetos son visibles al mantener la mirada fija en una direccin (fig.2). La normalidad de los campos visuales depende de que la va ptica este intacta, desde la retina hasta la corteza occipital (Fig.9, pag.45).

NERVIOS OCULO-MOTORES: III MOTOR OCULAR COMUN; IV TROCLEAR O PATTICO, VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS. La motilidad, ocular se examina pidiendo la paciente que lleve los ojos en las seis direcciones cardinales. Se ordena tambin hacer la convergencia de los globos oculares. Se debe buscar la presencia o ausencia de parlisis o paresia (de unos o varios msculos oculares) y si se presenta nistagmo. La funcin de los msculos oculomotores se examina en la posicin en que su contraccin mxima efectiva es la que predomina como se seala a continuacin: Al mirar: Hacia fuera recto externo Hacia arriba y adentro oblicuo menor Hacia abajo y adentro oblicuo mayor Hacia arriba y afuera recto superior Hacia abajo y afuera recto inferior Hacia adentro recto interno Los msculos oculomotores actan por pares: el, recto lateral y el recto interno, el recto superior y el recto inferior, el oblicuo superior y el oblicuo inferior. Se debe examinar la motilidad del ojo, teniendo el otro cerrado y se debe examinar la mirada conjugada horizontal y vertical, que nos indica la funcionalidad del fascculo longitudinal medio (FLM, fig.4). En la convergencia de la mirada se produce el reflejo de acomodacin que se acompaa de miosis pupilar con abombamiento del lente.
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Una forma confiable de examinar el campo visual es por medio de la prueba de confrontacin, en la que el examinador cubre un ojo al paciente y se pide a ste fijar la mirada en el ojo del examinador. Luego desde la periferia el examinador acerca un objeto y el paciente debe avisar cuando lo observa. Las alteraciones pueden recibir varios nombres: hemianopsias, cuadrantopsia, escotoma, etc.

de Snellen (lmina con letras, fig-1). B. Determinando la extensin de la visin perifrica (campos - visuales) C. Inspeccionando la retina y la papila del nervio ptico (oftalmoscopia).
Fig. 1 Lmina de Snellen

A. La agudeza visual se examina separada-

mente en cada ojo para visin cercana y distante, se utiliza para ello una lmina con letras, nmeros o figuras, a 20 pies del paciente. El registro de la agudeza es una fraccin, el numerador representa la distancia de la lmina y el denominador la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea.

Fig. 3 Papila ptica

C. El fondo de ojo se realiza mediante la oftal-

moscopia. Se le pide al paciente que mantenga la mirada fija hacia el frente y con el oftalmoscopio se explora el tapete retiniano. Se debe observar el disco ptico, que

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NERVIO TRIGEMINO V PUPILA: Se debe examinar en ambos ojos su tamao, su forma, su respuesta ante la luz (reflejo fotomotor y consensual), reflejo con la acomodacin. Pupilas isocricas tienen igual tamao. Pupilas anisocricas presentan dimetros diferentes. Cuando la pupila se dilata se denomina midriasis y cuando est contrada miosis (Fig. 8). Para evaluar, su porci6n aferente se examina la sensibilidad para el dolor y el tacto superficial en los territorios inervados por las tres ramas del nervio trigmino. El reflejo conjuntival se examina haciendo mirar al paciente hacia adentro o hacia afuera y tocando suavemente la conjuntiva esclerar que queda expuesta, con una torunda de algodn. La respuesta normal es un cierre parcial o completo de las aberturas palpebrales. Debe evitarse que el paciente presente parpadeo de defensa. Para evaluar la porcin eferente del trigmino se examina la tonicidad de los msculos maseteros y temporales pidindole al paciente que muerda mientras el examinador los palpa exteriormente.
Fig. 4 Conexiones del FLM. Tomado de Kingsley R. Concise Text of Neuroscience 2nd. Ed. Lippincott W and W. 2000

Fig. 6 a: facial central, b: facial perifrico

La porcin gustativa del VII par se examina usando azcar o sal. El paciente saca la lengua y en ella se coloca sobre el dorso una pequea cantidad de azcar o de sal que el paciente debe identificar antes de introducir la lengua a la cavidad oral.

Cuando hay alteraciones unilaterales del los msculos pterigoideos, la mandbula se desva del mismo lado de la lesin. NERVIO FACIAL VII Su evaluacin comienza con la observacin del rostro del paciente. La porcin motora del VII par se examina pidiendo al paciente arrugar la frente o cerrar con fuerza los ojos mientras el examinador trata de abrirlos. Tambin se puede ordenar al paciente que muestre los dientes silbe o apriete los labios. La contraccin del msculo plastima (cutneo del cuello) se puede observar al hacer un esfuerzo mximo para llevar hacia abajo el labio inferior. Es menester comparar la motilidad de los msculos de la mmica en ambos lados de la cara y en las partes superior e inferior de la misma. Recuerde usted las conexiones del ncleo motor del facial en sus dos partes (superior e inferior) con la corteza cerebral motora.

NERVIO VESTIBULO-COCLEAR (ESTATOACUSTICO) VII PORCION COCLEAR. Se puede evaluar utilizando un diapasn que produce 256 vibraciones por segundo y llevando a cabo la prueba de Rinn, que compara la propagacin del sonido por la va sea y por la va area (fig.7). El diapasn en vibracin se coloca sobre la mastoides hasta cuando el paciente deje de orlo y luego se coloca al lado del meato auditivo externo. La prueba de Rinn es normal o positiva si el diapas6n se oye cerca de dos veces mejor cuando el sonido se propaga por va rea que cuando se propaga por la va sea. Tambin se examina a la porcin coclear del VIII para con la prueba de Weber, la prueba de SISI (SISI test), la audiometra y la logo - audiometra. PORCION VESTIBULAR Se examina usando estmulos calricos y rotatorios para producir cambios en la corriente endolinftica de los canales semicirculares.
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A continuacin se muestran algunos ejemplos del reflejo fotomotor y consensual (fig.5).

Fig. 5 Ejemplos de anormalidades en el reflejo fotomotor

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Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C.

Guas de Anfiteatro

movilidad de las cuerdas vocales. La parlisis unilateral del nervio vago produce parlisis ipsolateral del velo del paladar, msculos farngeos y larngeos. NERVIO ACCESORIO- XI Se examina pidindole al paciente que mueva la cabeza contra la resistencia producida por la mano del examinador hacia el lado contrario del mculo examinado, mientras se observa la contraccin del esternocleidomastoideo. A continuacin se le pide al paciente que levante los hombros contra la resistencia producida por el examinador.
Fig. 7 Prueba de Rinne que evala la va sea y la va area.

NERVIO HIPOGLOSO Al irrigar el odo derecho con agua fra, se produce sensacin de nauseas y se presenta nistagmo con el componente lento hacia la derecha y el componente rpido hacia la izquierda. Cuando hay lesin del nervio no se produce nauseas ni se presenta el nistagmo. NERVIO GLOSOFARINGEO IX. Se examina tocando con un bajalenguas la pared posterior de la orofaringe, para provocar como respuesta normal el reflejo nauseoso. La porcin gustativa del IX par en el tercio posterior de la lengua es tcnicamente difcil de realizar y por lo general se omite. NERVIO NEUMOGASTRICO O VAGO X Se examina observando la elevaci6n normal del velo del paladar que se produce cuando el paciente dice Ah. La elevacin debe ser simtrica; cuando un lado est dbil (por paresia o parlisis la vula se desva hacia el lado sano). Al hacer deglutir al paciente se examina la contraccin de los msculos de la faringe. Con laringoscopia indirecta se examina la
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Fig. 9 Va visual.

Se le pide al paciente que protruya la lengua hacia la lnea media y que la mueva en todas las direcciones. Cuando se produce lesin del nervio hipogloso, la lengua se desva hacia el lado de la lesin y se puede apreciar atrofia de la lengua. Se le indica al paciente que empuje los carrillos con la lengua a cada lado mientras el examinador examina la fuerza empujndola en direccin opuesta.

Fig. 8 Componentes neuroanatmicos que participan en el reflejo pupilar

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