Consecuencias de traumatismos en denticin temporal sobre el germen del diente permanente en desarrollo.

Helena Boix Domingo* Genoveva Gomez Antn* Sandra Sez Martnez** Lus Jorge Bellet Dalmau*** *Alumnos del Master de Odontopediatra **Profesor ***Director del Master de Odontopediatra Integral.

Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,Espaa

INTRODUCCIN La denticin primaria puede afectarse por diferentes tipos de lesiones traumticas. La prevalencia vara en los diferentes estudios y se establece en un rango de entre un 11% y 30%. No existen diferencias significativas entre nios y nias durante el primer ao de vida, y los estudios recogen una mayor prevalencia en nios a partir de esta edad ( 1,2:1-1,82:1). Los dientes primarios que ms frecuentemente resultan afectados son los incisivos maxilares ( 63-92%) (1,2). Los incisivos primarios son altamente susceptibles a sufrir luxaciones que constituyen el 21-81% de las lesiones traumticas de estos dientes (3,4). Debido a la proximidad del germen del diente permanente en desarrollo al predecesor temporal traumatizado, ste puede sufrir diferentes tipos de alteraciones cuya prevalencia es del 41% (5). El peligro de afectacin de la denticin permanente es mayor cuanto ms joven es el nio (6). Cuando el traumatismo ocurre a los 2 aos de edad la frecuencia de alteraciones en el permanente es del 94,5%. As, las alteraciones ms graves ocurren cuando el traumatismo se produce en menores de 3 aos (3). El diente ms afectado es el incisivo central maxilar por su posicin en la arcada dentaria (7). TIPOS DE TRAUMATISMOS El tratamiento de las complicaciones inmediatas de un traumatismo dental suele limitarse a medidas de urgencia, mientras que la monitorizacin de las posibles complicaciones posteriores del desarrollo de la denticin permanente suele pasarse por alto. El resultado de un traumatismo puede ser concusin, luxacin, fractura, desplazamiento o avulsin, y puede producir separacin o aplastamiento de los tejidos de soporte (8). La avulsin traumtica y la luxacin intrusiva son los tipos ms frecuente de traumatismos que afectan al desarrollo del sucesor permanente (3,9,10). La luxacin intrusiva ocurre como consecuencia de un impacto con una fuerza axial que desplaza al diente dentro de su alveolo provocando con frecuencia un desarrollo anormal del diente permanente (18-69%) (11). La intrusin es total cuando el diente est completamente sumergido en el alveolo y es parcial cuando el borde incisal de la corona es visible. Esto es un factor que va a influir en el pronstico del traumatismo (10). La avulsin constituye un 7-13% de todas las lesiones en los dientes primarios. La cercana

relacin topogrfica entre el pice del diente primario y el germen del permanente en desarrollo, explica el riesgo de provocar alteraciones en el diente permanente tras la avulsin de su predecesor. En un estudio llevado a cabo por Cristophersen y col. (12) en Dinamarca con una muestra de 35 dientes que haban sufrido avulsin, se vio que 10 de los dientes permanentes sufrieron alguna alteracin (el 35%), y era ms frecuente si el traumatismo se haba sufrido a una edad temprana. En los 10 dientes afectados se observ una decoloracin, y en 5 de ellos se observ ms de un tipo de alteracin: 3 mostraron tambin hipoplasia (9%) y 2 hipoplasia horizontal del esmalte (6%). No se encontraron dilaceraciones coronales. En este estudio se encontr una frecuencia de avulsin de un 0,8%, la cual es mucho menor que la mencionada por Andreasen en el libro de texto y atlas en color de lesiones dentales traumticas que establece una prevalencia de 7-13% (13). Selliset mencion que el riesgo de producir un dao grave al diente permanente es mayor cuando el traumatismo se produce antes de los 2 aos. Este autor lo explica argumentando que a esta edad el hueso circundante est menos calcificado y por ello no protege al germen del diente permanente como en edades posteriores. Otra explicacin podra ser que el pice de los dientes primarios tienen una angulacin vestibular antes de que su reabsorcin fisiolgica se inicie. Se necesita un desplazamiento hacia palatino para que el diente se avulsione por lo que se incrementa el riego de dao al permanente (12).

TIPOS DE ALTERACIONES EN DENTICIN PERMANENTE Se han observado multitud de alteraciones en el diente permanente tras el traumatismo del diente predecesor, desde defectos en la formacin de la matriz a alteraciones en la mineralizacin o ambos. Estas alteraciones pueden ser simples o complejas, extensas o locales, afectando a la corona, raz o a todo el germen dental (7,3). Las secuelas de un traumatismo en denticin primaria incluyen cambio de color, necrosis pulpar, obliteracin del canal pulpar, retraccin gingival, desplazamiento del diente primario, reabsorcin patolgica de la raz o prdida prematura del diente temporal(11). Muchas secuelas se pueden encontrar en la regin coronal, tales como alteraciones estructurales asociadas a hipoplasia de esmalte, hipomineralizacin, dilaceracin coronal y discoloraciones blancas, amarillas o marrones. Las que afectan a la regin radicular incluyen duplicacin o dilaceracin radicular e interrupcin parcial o completa de la formacin de sta (11). La hipoplasia del esmalte es la ms frecuente. Otras alteraciones menos frecuentes son el secuestro del germen del permanente y formacin de odontomas (3,7). Tambin se puede producir la metaplasia de la pulpa con calcificacin de la raz y obliteracin de la cmara pulpar (5,8). Las coloracin blanca del esmalte se produce debido a la aceleracin del depsito de minerales como consecuencia del traumatismo durante la etapa de maduracin del esmalte dental. La coloracin amarillo-marrn es debido al depsito de derivados de la hemoglobina debido a la hemorragia en el rea periapical. La destruccin de los ameloblastos en el epitelio activo del esmalte produce hipoplasia del esmalte (8). En el caso de traumatismos con separacin, se altera la estructura intercelular, si por el contrario se trata de un traumatismo con aplastamiento, se altera la estructura celular e intercelular. Los neutrfilos, macrfagos y osteoclastos acuden para reparar el tejido daado. Esto puede producir la prdida de la capa protectora odontoblstica y la vaina epitelial de Hertwigt. La exposicin de la dentina resulta en reabsorcin radicular. Si el traumatismo indirecto no basta para daar la vaina de Hertwigs, se produce malformaciones radiculares. Otras complicaciones pueden producirse debido a la presencia o ausencia de cementoblastos vitales y la condicin pulpar, isqumico y estril o necrtico e

infectado. Un traumatismo en el germen de un diente permanente suele producir inflamacin pulpar postraumtica. Si esto ocurre antes de la maduracin de la corona y durante la formacin radicular, se altera la actividad odontoblstica e induce la aceleracin del depsito de tejido duro en la pulpa cameral. Esto conduce a la obliteracin completa del canal radicular en pocos aos (5,8). En un estudio realizado en el 2006 en 106 nios que haban sufrido traumatismos en denticin temporal se observaron posteriormente alteraciones en el sucesor permanente en 16 pacientes. As, cuatro dientes presentan decoloraciones, 3 con falta de esmalte sin decoloracin y 3 con una combinacin de ambos, 5 dientes con malformacin coronal o radicular y 5 con alteracin de la erupcin (7). El odontoma es una anomala que afecta a los dientes permanentes tras el traumatismo de la denticin primaria. Es una masa de tejido mineralizado muy similar al germen dental y puede tener races normales o rudimentarias. Esta malformacin puede detectarse incluso un ao despus del traumatismo (3). Otra alteracin posible pero poco frecuente es la obliteracin del canal radicular del permanente en desarrollo. Esto no interrumpe necesreamente su erupcin. Se debe realizar un examen peridico para determinar el estado de la pulpa y la necesidad de tratamiento endodncico en el caso de una necrosis pulpar (9).

MANEJO CLNICO El tratamiento de un diente temporal intrudo est muy discutido. No se ha observado relacin entre complicaciones en permanentes con o sin extraccin del diente primario intruido. La mejor opcin es esperar su reerupcin espontnea que ocurre de 1 a 6 meses a menos que se detecte la afectacin del germen del permanente y haya evidencia de fractura alveolar (6). Si se observan signos de reabsorcin radicular debe tratarse lo antes posible mediante tratamiento endodncico y la administracin de antibitico. En el caso de avulsiones o luxaciones extrusivas, los dientes no deben ser reposicionados por el riesgo de afectacin del germen del permanente (5,6). Debe realizarse un seguimiento clnico y radiolgico cada 6 meses para detectar precozmente cualquier tipo de complicacin postraumtica, especialmente en el caso de intrusiones en menores de 3 aos (5,7).

CASO CLNICO # 1 Nia de 6 aos de edad que acude al Mster de Odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, con una hipoplasia del esmalte (fig 1) en el borde incisal del 11. La historia clnica refiere un traumatismo en el 51 a los 3 aos de edad, que no recibi tratamiento.

Fig 1: Hipoplasia del esmalte en borde incisal del 11.

CASO CLNICO# 2

Nia de 7 aos que acude al Mster de Odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, con hipoplasias del esmalte de color marrn en 11, 12, 21 y 22, como consecuencia de un traumatismo a los 4 aos de edad en sus predecesores temporales.

Fig 2: Hipoplasia del esmalte en 11, 12, 21 y 22.

CASO CLNICO# 3 Nia de 6 aos de edad que acude al Mster de Odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, con un sobrecrecimiento de enca en el 11 (Fig 3). La historia clnica revela la luxacin extrusiva del 51 a los 3 aos de edad que fue reimplantado por un dentista. Tras la eliminacin de la enca con el bistur elctrico se observa la lesin producida en la corona del 11. (fig 4)

Fig 3: Incisivo central superior permanente derecho con sobrecrecimiento de enca y mancha marrn en la corona.

Fig 4: Lesin tras la eliminacin de la enca con bistur elctrico.

CASO CLNICO# 4 Nio de 7 aos de edad que acude al Mster de Odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, con una desviacin en la trayectoria de erupcin del 21 sin una exfoliacin previa del 61 (fig 5). Su historia clnica revela un traumatismo previo en el 61 con una posterior necrosis pulpar del mismo.

Fig 5: 61 con coloracin marrn y erupcin del 21 por palatino.

CASO CLNICO# 5 Nio de 7 aos de edad que acude al Mster de Odontopediatra, de la Clnica Universitaria de

Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya. En una radiografa panormica se observa la retencin del 21 como consecuencia de la luxacin intrusiva del 61 a los 4 aos de edad. (fig 6)

Fig 6: Radiografa panormica donde se observa la retencin del 21. CASO CLNICO # 6 Nio de 9 aos de edad que acude al Mster de Odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya. En una radiografa panormica se observa la retencin y alteracin en la angulacin del germen del 21 como consecuencia de la luxacin intrusiva del 61 a los 3 aos de edad.

Fig 7 : Retencin y alteracin en la posicin del 21.

CONCLUSIONES 1. La prevalencia de alteraciones de los dientes permanentes tras el traumatismo del predecesor temporal es del 41%. 2. La avulsin traumtica y la luxacin intrusiva son los tipos ms frecuente de traumatismos que afectan al desarrollo del sucesor permanente. 3. El tipo de alteracin ms frecuente es la hipoplasia del esmalte. 4. La gravedad de la alteracin va adepender de la intensidad del traumatismo y de la edad del nio. 5. Las complicaciones ms graves se dan en menores de 3 aos. 6. Debe realizarse un seguimiento clnico y radiolgico cada 6 meses para detectar precozmente cualquier tipo de complicacin postraumtica, especialmente en el caso de intrusiones en menores de 3 aos.

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