ERROS PR-ANALTICOS NO EXAME DE URINA DE ROTINA PRE ANALYTICALS ERRORS IN THE ROUTINE URINE ASSAY

Simone Fajardo Vale Bioqumica Universidade Federal de Juiz de Fora Avenida Independncia, 728/1702, Juiz de Fora, MG. Telefone: (32) 8858-3572
moni_fajardo1@hotmail.com

Profa. Ms. Josete Miranda Orientadora Mestre em Psicologia Clnica josetemiranda@hotmail.com RESUMO O exame de urina de rotina uma maneira rpida, confivel, precisa, segura e custo-efetiva para confirmar o diagnstico de vrias patologias, entre elas a infeco do trato urinrio. Alm disso, este exame pode ainda, auxiliar na pesquisa de pacientes assintomticos e no acompanhamento da evoluo da doena e da eficcia do tratamento. A liberao de laudos de qualidade e seguros de extrema importncia para o correto diagnstico do paciente. Diversos estudos mostram que na fase pr analtica, a qual difcil de monitorar e controlar, que ocorre a maior frequencia de erros laboratoriais. Estes erros, provavelmente so oriundos da elevada rotatividade de pessoal do laboratrio, negligncia, falta de entendimento sobre boas prticas em laboratrio, treinamento ineficiente e falta de orientao aos pacientes sobre os procedimentos que sero realizados. Neste trabalho foram analisadas 1038 amostras de urina provenientes do Laboratrio Biodiagnstico, na cidade de Santos Dumont, Minas Gerais, no perodo de junho a agosto de 2011, sendo 361 amostras de junho, 309 de julho e 368 de agosto. Todas as amostras foram submetidas a uma criteriosa anlise na qual foram observadas se as amostras atendiam a todos os critrios de aceitabilidade, segundo um questionrio pr-estabelecido. Foi observada uma frequencia de 7,5% de erros pr-analticos, os quais comprometeram a anlise urinria e geraram a necessidade de nova coleta de amostra. A implantao de programas de capacitao e treinamento profissional e de uma metodologia mais rigorosa de deteco, classificao e controle destes erros uma forma eficiente para a minimizao destas irregularidades. Alm disso, importante que haja maior interesse dos laboratrios clnicos ou instituies de ensino em realizar estudos que identifiquem tais erros, para que possa haver a formao de bancos de dados na literatura a fim de discutir melhor o problema.
Unitermos: Exame de urina. Erros diagnsticos. Fase pr-analtica.

SUMMARY The routine urine assay is a quick, reliable, accurate, secure and cost-effective method to confirm the diagnosis of various diseases, including urinary tract infection. In addition, this assay can also help in research in asymptomatic patients and in monitoring of disease

progression and treatment efficacy. The liberation of reports and quality assurance is very important for the right diagnosis of the patient. Several studies show that is in the pre analytical phase, which is difficult to monitor and control, that is higher frequency of laboratory errors. These errors are problaby caused for the hight turnover off staff in laboratory, negligence, lack of understanding about good laboratory practices, training inefficient and poor guidance to patients about the procedures that will be realized. In this study, were analysed 1038 samples of urine, from the Biodiagnstico Laboratory in the city of Santos Dumont, Minas Gerais, in the period from June to August 2011. We analysed 361 samples in June, 309 in July and 368 in August. All samples were subjected to a thorough analysis in wich were observed any irregularities according to a pr estabilished questionnaire. We observed a frequency of 7,5% of pr analytical errors, wich undertook the analysis or urine and needed new samples. The implementation of training programs and professional qualification and a more rigorous methodology for detection, classification and controlo of these errors in na efficient way to minimize these irregularities. On the other hand, its very import that there more interest in clinical laboratories or educational institutes to conduct studies to identify such errors, so it can be possible the formation of databases in the literature to discuss the problem further.
Keys words: Urine assay. Diagnostics errors. Pre analytical phase.

1 INTRODUO O exame de urina foi uma das primeiras anlises empregadas na medicina laboratorial. Embora no houvesse procedimentos e equipamentos sofisticados para a tcnica, os laboratoristas eram capazes de fornecer informaes diagnsticas a partir da observao da cor, aparncia, odor, volume e sabor urinrios (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010). Segundo definio do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), o exame de urina de rotina definido como o teste de urina com procedimentos normalmente realizados de forma rpida, confivel, precisa, segura e custo-efetiva (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010). Devido simplicidade, baixo custo, facilidade de obteno da amostra e, principalmente capacidade do exame de fornecer informaes importantes sobre patologias renais, extra-renais e do trato urinrio, o exame de urina considerado um exame de rotina (COLOMBELI, 2006). Este exame, quando associado a uma anamnese bem realizada e ao quadro clnico do paciente, capaz de confirmar o diagnstico de vrias patologias, entre elas a infeco do trato urinrio (LOPES; TAVARES, 2005). Alm disso, a anlise urinria pode ainda, auxiliar na pesquisa de pacientes assintomticos e no acompanhamento da evoluo da doena e da eficcia do tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA E

MEDICINA LABORATORIAL, 2010). Atualmente, o exame de urina rotina compe-se de trs etapas: o exame fsico, o qumico e a microscopia do sedimento (COSTAVAL et al., 2001). As anlises qumicas so realizadas atravs da utilizao de tiras reagentes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010), capazes de tornar o exame mais rpido, sem excluir as caractersticas de simplicidade e economia. As tiras reagentes mais utilizadas so as que analisam dez parmetros bioqumicos clinicamente importantes: pH, densidade, hemoglobina, protenas, glicose, cetonas, bilirrubina, urobilinognio, leuccitos e nitrito. H disponvel no mercado equipamentos que realizam a leitura automatizada das fitas, melhorando o grau de preciso ao eliminar a subjetividade inerente leitura das mudanas de cor pelo olho de diferentes analistas (COLOMBELI, 2006). O exame microscpico tambm pode ser automatizado atravs do emprego da citometria de fluxo e anlise digital de imagens (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010). A utilizao de metodologias automatizadas contribui para a padronizao e rapidez da liberao dos resultados, no entanto, a grande maioria dos laboratrios ainda emprega a leitura das tiras reagentes por analistas e a microscopia quantitativa atravs de contagem em cmaras ou sedimento padronizado e contagem semi-quantitativa por campo (MACHADO et al., 2003). O principal objetivo de um laboratrio de anlises clnicas garantir resultados exatos, precisos (COLOMBELI, 2006) e confiveis, a fim de contribuir para a correta tomada de decises dos mdicos em relao conduta clnica dos doentes (GUIMARES et al., 2011). Estima-se que cerca de 60 a 70% das decises mdicas mais importantes so baseadas nos resultados laboratoriais (PLEBANI, 2006). Dessa forma, os erros diagnsticos ameaam a segurana dos pacientes comprometendo o tratamento, o que pode causar um agravamento do quadro clnico (GUIMARES et al., 2011). Uma grande parte das atuais reivindicaes judiciais nos Estados Unidos devida a erros de diagnsticos. Dessa maneira, a preocupao dos laboratrios em investir em qualidade a fim de minimizar estes erros, disponibilizando laudos com eficcia e segurana para o mdico e para o paciente tem sido uma prioridade constante (GUIMARES et al., 2011). O sculo XX pode ser considerado O sculo da qualidade devido evoluo da preocupao das empresas em prestar servios que atendam s necessidades e expectativas dos clientes, de forma eficaz e segura. A qualidade nos servios de sade deve, ainda, garantir

e preservar, em sua integridade, os direitos fundamentais dos indivduos (MORITA et al., 2010). A fase pr analtica de um exame laboratorial extremamente importante para o sucesso do resultado final de uma anlise de qualidade (BONINI et al., 2002; BRANDO, 2010). Esta fase inicia-se com a solicitao do exame, seguida de correta orientao do paciente a respeito do procedimento que ser realizado, obteno da amostra biolgica, identificao, armazenamento, transporte at o laboratrio e recebimento das amostras (MORITA et al., 2010). Esta fase termina ao se iniciar a anlise laboratorial (GUIMARES et al., 2011). Os fatores pr-analticos so difceis de monitorar e controlar, uma vez que grande parte destes ocorre fora do laboratrio (LOPES, 2003). Por isso, esta fase to delicada e exige uma ateno e dedicao constantes (BRANDO, 2010). Trabalhos recentes tem demonstrado que na fase pr-analtica que ocorre a maior parte dos erros, os quais, normalmente so oriundos da elevada rotatividade de pessoal do laboratrio, negligncia, falta de entendimento sobre boas prticas em laboratrio, treinamento ineficiente (PLEBANI, 2006; GUIMARES et al., 2011) e falta de orientao aos pacientes sobre os procedimentos que sero realizados. Alguns estudos constataram que a fase pr-analtica a mais vulnervel a erros, sendo responsvel por, aproximadamente, 60 a 90% dos erros laboratoriais em conseqncia da falta de padronizao (GUIMARES et al., 2011). No exame de urina rotina, um erro ou descuido na fase pr-analtica pode comprometer toda a fase analtica e a interpretao final do resultado. Alguns erros potenciais que podem ocorrer nesse exame so: interpretao errnea da requisio mdica, identificao incorreta da amostra biolgica, preparao inadequada do paciente, horrio incorreto de coleta, volume e/ou acondicionamento imprprios de amostra, contaminaes e ausncia de informaes sobre o uso de medicamentos (BRANDO, 2010). Uma requisio de exame preenchida de forma incompleta, ilegvel ou incorreta pode levar a uma interpretao errnea, por parte do laboratrio de anlises clnicas, dos exames a serem executados, comprometendo a correta realizao da anlise. A ausncia de identificao de uma amostra biolgica ou a identificao incorreta pode levar troca de amostras por outra de paciente diferente e anlise laboratorial incoerente com a solicitada. Muitos pacientes comparecem ao laboratrio desacompanhados e, por falta de conhecimento ou desateno, no entendem as explicaes fornecidas pelo laboratorista a cerca do preparo para a coleta do material, o que pode levar a uma preparao imprpria do

paciente, horrio incorreto da coleta, volume e acondicionamento inadequado, alm de contaminaes. A higiene rigorosa do aparelho genital essencial para evitar a contaminao do material coletado. As informaes sobre o uso de medicamentos so muito importantes para a anlise e interpretao do resultado, mas a maior parte dos pacientes no relata se encontra-se em uso de terapia medicamentosa. Grande parte destes erros, quando percebidos, gera a rejeio da amostra e necessidade de nova coleta. Alm de gerarem danos, constrangimentos e insatisfaes ao paciente, estes erros causam insegurana e desconfiana ao mdico e custos desnecessrios ao laboratrio. Alm disso, a liberao do laudo atrasa, assim como o tratamento do doente, podendo causar perda da credibilidade no laboratrio (GUIMARES et al., 2011). Apesar da freqncia de erros diagnsticos ocorridos na fase pr analtica, poucos dados sobre o assunto so encontrados na literatura. Por isso, de extrema importncia a realizao de estudos mais abrangentes, os quais possam detectar os erros pr analticos mais comuns e procurar medidas preventivas a fim de melhorar a qualidade dos laudos laboratoriais.

2 MATERIAIS E MTODOS

Foram analisadas 1038 amostras de urina provenientes do Laboratrio Biodiagnstico, localizado na cidade de Santos Dumont, Minas Gerais, no perodo de junho a agosto de 2011, sendo 361 amostras de junho, 309 de julho e 368 de agosto. As amostras estudadas foram coletas de urina recente, do tipo jato mdio, acondicionadas, na maioria das vezes, em frasco de poliestireno cedidos aos pacientes pelo prprio laboratrio. Estas amostras, aps entregues ao laboratrio, ficavam armazenadas em temperatura ambiente (21-25C) e as anlises eram realizadas em menos de 2 horas aps a coleta. Antes de iniciadas as anlises foram observadas se as amostras atendiam a todos os critrios de aceitabilidade: preenchimento adequado das requisies de exames, identificao correta do tipo de amostra e dos dados dos pacientes, preparo correto do paciente para a coleta da amostra, informaes sobre o uso de algum medicamento, horrio da coleta e acondicionamento adequados, volume suficiente de amostra, armazenamento da amostra em temperatura correta. Durante a anlise foram ainda observadas as presenas de contaminao com fezes, papel higinico ou outros materiais e tambm a contaminao da amostra por ausncia ou falha de assepsia urogenital.

As amostras que apresentaram alguns destes erros pr analticos que comprometem as anlises foram separadas e, includas em um questionrio modelo (ANEXO1) a fim de identificar e quantificar os erros apresentados. As anlises das urinas que estavam em condies de aceitabilidade foram realizadas e as urinas rejeitadas por falhas na fase pr analtica foram descartadas e foram solicitadas novas amostras aos pacientes.

3 RESULTADOS

Das 1038 amostras testadas (Tabela 1), observou-se que 78 (7,5%) apresentaram algum erro pr analtico que comprometeu a anlise urinria. Tambm notou-se que 2 destas 78 amostras (2,6%) apresentaram mais de um erro na fase pr analtica, simultaneamente. A distribuio mensal e classificao dos principais erros pr analticos so mostradas na Tabela 2.
Tabela 1: Distribuio mensal das amostras testadas.

Ms Junho Julho Agosto

Nmero de amostras testadas 361 309 368

Tabela 2: Distribuio mensal e classificao dos principais erros pr analticos.

ERROS PR ANALTICOS
Preparo inadequado do paciente: Horrio incorreto de coleta : Volume de amostra insuficiente: Acondicionamento inadequado da amostra:

JUNHO

JULHO

AGOSTO

0 2

O 1*

O 0

26

17*

Ausncia/ Falha na identificao da amostra: Amostra sem refrigerao: Ausncia de assepsia da regio urogenital: Amostra contaminada com fezes, papel higinico ou outros materiais: Ausncia de informaes sobre o uso de drogas ou medicamentos:

0 5

0 1

0 5

*a amostra que apresentou volume insuficiente tambm apresentou um acondicionamento inadequado.

Em relao frequencia dos erros pr analticos, notou-se um predomnio de erros quanto ao acondicionamento adequado das amostras (66,7%). A Tabela 3 mostra a frequencia total de cada erro pr analtico em cada perodo estudado.
Tabela 3: Frequencia mensal de erros pr analticos.

ERROS PR ANALTICOS
Preparo inadequado do paciente: Volume de amostra insuficiente: Acondicionamento inadequado da amostra: Ausncia de assepsia da regio urogenital:

JUNHO

JULHO

AGOSTO

TOTAL

3 (3,8%)

1 (1,3%)

5 (6,4%)

9 (11,5%)

2 (2,6%)

1 (1,3%)

3 (3,9%)

26 (33,3%)

17 (21,8%)

9 (11,5%)

52 (66,%)

5 (6,4%)

1 (1,3%)

5 (6,4%)

11 (14,1%)

Ausncia de informaes sobre o uso de drogas ou medicamentos:

3 (3,8%)

1 (1,3%)

1 (1,3%)

5 (6,4%)

4 DISCUSSO

Atualmente, a utilizao de ferramentas de qualidade pelos laboratrios de anlises clnicas cada vez mais comum e necessria, a fim de se minimizar ou mesmo evitar a ocorrncia de erros que comprometam a qualidade e segurana do resultado final do exame (MORITA et al., 2010). No entanto, ainda grande o nmero de erros cometidos por laboratrios clnicos, o que vem aumentado, proporcionalmente, o nmero de processos judiciais contra estes estabelecimentos (GUIMARES et al., 2011). A fase pr-analtica de um processo de anlise a que apresenta maior frequencia de erros, provavelmente por ser a etapa mais vulnervel a sofrer influncia de fatores externos ao laboratrio, como preparo do paciente, por exemplo. uma fase delicada, difcil de monitorar e controlar e extremamente importante para a qualidade final do resultado de exame (LOPES, 2003). Apesar da importncia da identificao e correo dos erros pr analticos, ainda bastante escasso o nmero de trabalhos publicados na literatura sobre este tema. provvel que uma das razes deste fato seja a dificuldade dos laboratrios em relatar e registrar estes erros. No entanto, cada vez maior o nmero de estudos sobre a melhoria da qualidade nos laboratrios clnicos (BONINI et al., 2002). Neste estudo, observou-se que 7,5% das amostras analisadas apresentaram algum erro pr-analtico que comprometia a qualidade final do exame. Na literatura pesquisada, foram encontrados diferentes valores para a frequencia dos erros pr-analticos, como por exemplo, nos trabalhos realizados por Plebani e colaboradores nos anos de 1997, 2006 e 2007, nos quais as frequencias encontradas foram, respectivamente, de 49,2%, 46 a 68,2% e 52,6% (PLEBANI, 2006; GUIMARES; et al., 2011). No entanto, estes trabalhos analisaram a frequencia dos erros pr analticos em comparao com os demais erros corridos nas fases analtica e ps analtica. No foram encontrados, na literatura pesquisada, trabalhos cujo objetivo tenha sido a observao da

frequencia de erros pr analticos em determinadas amostras, como amostras de urina. Dessa forma, no h como estabelecer um parmetro de comparao para a frequencia de 7,5% encontrada neste estudo. H trabalhos que mostram que os valores encontrados para as frequencias podem variar de acordo com a metodologia de coleta de dados adotada pelos pesquisadores. Quando a coleta de dados baseada nas reclamaes de pacientes ou na descoberta ocasional de algum erro, a frequencia relativamente baixa. No entanto, quando utiliza-se como metodologia uma reviso criteriosa de todo processo de trabalho, como foi realizado nesse estudo, a frequencia aumenta substancialmente (BONINI et al., 2002). Neste estudo, a maior proporo de erros pr-analticos foi quanto ao acondicionamento inadequado da amostra (66%). Possveis razes para esta ocorrncia podem ser a utilizao de frascos para armazenamento que no aqueles cedidos pelo laboratrio ou mesmo a desateno quanto observao da correta maneira de fechar o frasco. O acondicionamento inadequado da amostra compromete o relato do volume correto coletado e tambm pode contaminar a amostra com flora bacteriana, fungos entre outras coisas. Estas ocorrncias prejudicam anlise e foram a necessidade de uma nova coleta. Alm disso, o acondicionamento inadequado pode causar outro erro pr-analtico, o volume insuficiente de amostra, uma vez que necessrio um volume mnimo de 10mL para a anlise do sedimento. Neste trabalho foi observado que 1 amostra, em julho, foi acondicionada de maneira inadequada e, consequentemente, a perda de amostra foi grande o bastante para causar o erro pr analtico de volume insuficiente. A ausncia de assepsia da regio urogenital tambm apresentou uma alta frequencia de ocorrncia (14,1%). Este erro comum devido falta de explicao, por parte do laboratrio, sobre a maneira correta de coleta ou por falta de entendimento do procedimento pelo paciente. Durante o exame de urina rotina, a ausncia de assepsia da regio urogenital, gera amostras com grande quantidade de clulas e pode levar a um crescimento bacteriano que, em condies de correta higiene no estaria presente. Dessa maneira, caso o exame fosse realizado nestas condies, o laudo final do exame emitido pelo laboratrio provavelmente no corresponderia ao quadro clnico do paciente. Das 1038 amostras analisadas, 9 (11,5%) apresentaram erro no preparo do paciente, sendo 6 destas amostras (66,7%) decorrentes de pacientes mulheres que encontravam-se no perodo menstrual durante a coleta do material. Estes erros podem ter ocorrido por falta de orientao por parte do laboratrio clnico ou por urgncia na realizao do exame, o que leva estas pacientes a no mencionarem, inicialmente, o fato de estarem menstruadas. No entanto,

um preparo inadequado gera a interpretaes errneas na anlise e, consequentemente um diagnstico incorreto. Outro erro encontrado durante o estudo foi a ausncia de informaes sobre o uso de drogas ou medicamentos (6,4%). Todas as amostras identificadas nesta classe de erros no apresentavam informaes sobre o uso de antimicrobianos. Assim, mesmo tendo sido observada a presena de flora bacteriana aumentada no exame de sedimentoscopia destas amostras, quando estas eram submetidas cultura microbiolgica no havia crescimento bacteriano, levando a dvidas na liberao final do resultado, sendo necessria nova coleta de material. Tendo em vista que o objetivo maior de um laboratrio clnico, assim como de todo estabelecimento de sade a liberao de resultados confiveis, seguros e de qualidade sempre importante a minimizao e at mesmo erradicao das ocorrncias de erros, os quais possam prejudicar este objetivo.

5 CONCLUSO

Diversos trabalhos confirmam a maior proporo de erros laboratoriais ocorrendo na fase pr-analtica (BONINI et al., 2002; LOPES, 2003; PLEBANI, 2006; GUIMARES et al., 2011). Esta fase, por compreender etapas externas ao laboratrio clnico, extremamente difcil de controlar, necessitando de um maior cuidado, ateno e dedicao dos profissionais envolvidos nesta etapa. A erradicao completa de qualquer erro muito difcil, no entanto, deve-se, sempre, encontrar medidas que diminuam os erros. A implantao de programas de capacitao e treinamento profissional e de uma metodologia mais rigorosa de deteco, classificao e controle destes erros uma forma eficiente para a minimizao destas irregularidades. A utilizao de auditorias internas tambm pode ser uma boa maneira de identificar problemas organizacionais no laboratrio, os quais possam interferir na qualidade final dos resultados. Neste trabalho foi encontrada uma frequencia de erros pr analticos de 7,5% e, apesar de no terem sido encontrados trabalhos semelhantes para que houvesse um parmetro de comparao, pode-se dizer que o valor encontrado foi suficiente para causar algum desconforto ao paciente, seja por atraso no resultado ou seja pela necessidade de nova coleta. Estes erros, tambm pode-se dizer, geraram mais custos ao laboratrio que teve que fornecer novo material para coleta e refazer as anlises. Portanto, deve-se pensar em uma das

alternativas apresentadas anteriormente para minimizar estes erros e melhorar a qualidade do servio oferecido e o resultado final do exame. Tambm importante que haja maior interesse dos laboratrios clnicos ou instituies de ensino em realizar estudos que identifiquem tais erros, para que possa haver a formao de bancos de dados na literatura a fim de discutir melhor o problema.

REFERCIAS BIBLIOGRFICAS

BONINI, P.; et al. Erros em laboratrio clnico. Clinical Chemistry, v. 48, n.5, p. 691-698, 2002. BRANDO, A. Controle de qualidade na fase pr analtica. Revista Pharmacia Brasileira, v. maro-abril, p. 12-15, 2010. COLOMBELI, A.S.S. Avaliao do potencial de interferncia analtica de frmacos na anlise qumica do exame de urina. 2006. Dissertao (Mestrado em Farmcia) Curso de Ps Graduao em Farmcia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2006. COSTAVAL, J.A.; et al. Qual o valor da sedimentoscopia em urinas com caractersticas fsico-qumicas normais? Jornal Brasileiro de Patologia, v. 37, n.4, p. 261-265, 2001. GUIMARES, A.C.; et al. O laboratrio clinico e os erros pr analticos. Revista do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, v. 31, n.1, p. 66-72, 2011. LOPES, H.J.J. Garantia e controle da qualidade no laboratrio clnico. Manual Gold Analisa Diagnstica Ltda, Belo Horizonte, 2003. LOPES, H.V.; TAVARES, W. Diagnstico das infeces do trato urinrio. Revista da Associao Mdica Brasileira, v.51, n. 6, p. 301-312, 2005. MACHADO, M.H.T.; et al. Automao do exame de urina: comparao do Urisys 2400 com a rotina manual (Microscopia do sedimento urinrio). Revista Brasileira de Anlises Clnicas, v. 35, n.4, p. 165-167, 2003. MORITA, M.L.M.; et al. Avaliao da qualidade da informao nas requisies e condies das amostras biolgicas nos Laboratrios de Sade Pblica Lapa e Ipiranga do municpio de So Paulo. Boletim Epidemiolgico Paulista, v. 7, n.79, p. 12-22, 2010. PLEBANI, M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clinical Chemistry Laboratorial of Medicine, v. 44, n.6, p. 750-759, 2006. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA E MEDICINA LABORATORIAL. Gesto da fase pr analtica, 2010. Impresso especial. Disponvel: http://www.sbpc.org.br/upload/publicacao/fb9d6b6cbb6dcb5b63309885a5b6e6f8.pdf. Acesso em: 14/08/2011 s 18 horas e 30 minutos.