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ESQUEMAS DE RAZONAMIENTO CLNICO EN PSICOTERAPIA

Lic. Nicols Di Persia. Universidad Nacional de Crdoba

PALABRAS CLAVE: Razonamiento clnico; enfermedad mental; diagnstico; intervencin; psicoterapia

Introduccin El objetivo general del estudio es analizar, caracterizar y conceptualizar los supuestos que guan al clnico y cules son los esquemas de razonamiento que aplica durante el proceso de elaboracin de sus hiptesis diagnsticas y el diseo de estrategias para la intervencin. El marco terico se centra en el desarrollo conceptual de dos ejes: uno, los esquemas de razonamiento clnico , como el modo caracterstico para el establecimiento de hiptesis diagnsticas y la planificacin de estrategias de intervencin en psicoterapia; y otro, los supuestos de salud y enfermedad mental, como los criterios que subyacen bajo valoraciones y comprensiones que realiza el profesional. Este tipo de nociones se encuentran implcitas, detrs de lo que los profesionales afirman explcitamente hacer, esto es, por debajo del lenguaje explcito por medio del cual stos explican sus procedimientos y definen aquello que consideran sintomtico o patolgico. Debido a esto, se observa con frecuencia que las problemticas a las que nos referimos no son debidamente reconocidas en la investigacin y descripcin acerca de cmo razona el profesional al momento de caracterizar su generacin de hiptesis diagnsticas o de planificar intervenciones. Siendo as hemos encontrado con mayor facilidad trabajos que, sin estar dirigidos especficamente a la psicoterapia, y sin ser propios de ese campo, describen mejor el modo como el profesional estructurara sus razonamientos frente a lo que se considera patolgico 1. As mismo, estos trabajos a los

Desde la antropologa (Laplantine, 1999); filosofa (Sartre, 1939, 1954; Dennett, 1998; Davidson, 2001; Schutz, 1962; Habermas, 1988; Taylor, 1989). En general, los trabajos de psiquiatra que logran aproximarse a la problemtica sealada toman nociones de la filosofa, la fenomenologa y la antropologa (Szasz, 1988; Foucault, 2006; Canguilhem, 1979; Dor, 1995; Rmke, 1950) (ver Spiegelberg, 1972). Son escasas las aportaciones que estos autores toman de trabajos netamente psicoteraputicos.

que nos referimos seran ms relevantes para revelar los fundamentos en los que se asientan las inferencias clnicas y de los supuestos implicados en la prctica. Lo que nos interesa establecer son caracterizaciones del modo en que el profesional reconoce una conducta como patolgica a partir de nuestras conceptualizacin de los esquemas de razonamiento, y desde all poder entender mejor qu consecuencias tiene esto sobre conceptos pretendidamente psicolgicos, y qu influencias tiene sobre las acciones que el profesional realiza en el curso del tratamiento psicoteraputico, y ms especficamente en relacin al diagnstico y la planificacin de la intervencin. Pareciera ser que los criterios que estaran por debajo de lo que se considera patolgico se corresponde ms con desviaciones de lo que conforma la representacin de hombre socialmente compartida, antes que con nociones propiamente psicolgicas. De este modo, las desviaciones respecto de los supuestos de racionalidad, responsabilidad, armona consigo mismo y los otros y la peligrosidad parecen ser, como veremos ms adelante, criterios que estn de base en la representacin de una conducta como patolgica. Adems de estas caracterizaciones, pareciera que el razonamiento clnico se organizara en funcin de una estructura particular, que estara sustentada en nociones de salud y enfermedad mental fuertemente arraigadas al modo natural de comprender la conducta humana en un sentido amplio, y que conforman una modalidad dual diagnstico/intervencin por medio del cual lo que se designa como sntoma es una determinada manifestacin del sujeto que se desva en algn grado o intensidad del modo tpico de comportamiento, y la intervencin apunta a corregir esa desviacin. As mismo, esa dualidad funciona como anticipacin precomprensiva de los supuestos por medio de los cuales normalmente se hace inteligible la accin de los sujetos, vinculndola al marco contextual y cultural en el que surge y al cual se dirige. Con el desarrollo del marco de trabajo propuesto esperamos esclarecer aspectos bsicos del razonamiento clnico, y de conceptos que en el bagaje tcnico psicoteraputico no suelen ser descriptos de un modo adecuado. Para ello, comenzaremos revisando algunas perspectivas en torno al estudio del razonamiento clnico. El razonamiento clnico La cuestin del razonamiento del profesional acerca de distintas acciones que desarrolla dentro de la psicoterapia, y los fundamentos en que se asienta su actividad, ha

constituido una importante problemtica en el mbito de investigacin (Leibovich, 2000; Garb, 1996, 1989; Norman, 2005; Morales de Barbenza, 2001; Miresko y Kirmayer, 2006; Eva y Norman, 2005). Este campo de problemticas se ha desarrollado con vigor desde que los antiguos sistemas tericos psicopatolgicos han dejado de resultar el elemento exclusivo de inters dentro del mbito de la indagacin clnica. Es desde los 50 que se comienzan a desarrollar estudios de pretendida rigurosidad (Wallerstein, 1972; Rogers, 1972; Haley, 1963), sustentados en el desarrollo de modelos psicoteraputicos alternativos (con respecto a las tendencias dominantes) surgidos en el corazn de la prctica propiamente psicoteraputica (es decir, de raz netamente clnica) como son los trabajos de la psicologa sistmica, cognitiva y social. Este cambio tuvo como consecuencia no solo el surgimiento de perspectivas novedosas respecto a lo que implicaba el campo de la clnica mental, sino que tambin fue blanco para duras crticas, principalmente de la antipsiquiatra (Foucault, 2006; Szasz, 1988; textos sobre la locura) de lo que hasta ese momento eran conceptos medianamente naturalizados (como los de insania, locura, salud, evolucin, adaptacin y normalidad) (Canguilhem, 1979). El trasfondo de estos planteos implicaba en ltimo trmino una nueva perspectiva para aquello que se consideraba enfermedad mental, intentando romper con un enfoque medicalizado, reduccionista, y conceptualmente oscuro. Del mismo modo, la enfermedad result ser ya no una caracterstica personal, sino que se incorpor a la perspectiva psicoteraputica una consideracin de ndole ms social y relacional. En esta perspectiva, la relacin teraputica cobr vigor como elemento de indagacin acerca de la enfermedad mental, y el modo como el profesional razona, desarrolla diagnsticos, planifica intervenciones y toma decisiones se volvi un tema de verdadero inters, superando el antiguo centramiento de la enfermedad como entidad natural especfica2. Toda esta situacin tuvo sus implicancias en la caracterizacin del razonamiento clnico. Numerosos estudios han tomado enfoques diversos. Entre los principales se pueden destacar: los modos como el profesional organiza la informacin (Miller y Bieri, 1963); cmo sta se vincula con formulaciones asociadas al marco terico y la experiencia profesional (Razzouk et al., 2006; Torrente, Harf, Trica y Hirsch, 2006; Leibovich, 2004); la utilizacin de atajos cognitivos o heursticas de significacin

Sin embargo, esta orientacin sigue prevaleciendo y hasta dominando vastos campos de la psicoterapia y la psicopatologa.

(Dumont, 1993; Chapman y Chapman, 1967; Garb, 1996; Kassirer, 1989); y cmo aplica determinados criterios para reconocer patologas (Razzouk et al., 2006).3 Todas estas perspectivas han pretendido aproximarse al menos a algunos de los aspectos valorados de la psicoterapia, como son la eficacia de las intervenciones y de los instrumentos de que se vale el profesional, y el xito teraputico. Sin embargo abundan puntos grises y dilemas sin resolver que vuelven an hoy todo un desafo el intento de ofrecer respuestas favorables a estos tpicos. Es as como todava se manifiesta una escasa aplicacin de las investigaciones para que se materialicen en una efectiva mejora de los procedimientos psicoteraputicos (Wallerstein, 1972; Woolfolk y Richardson, 2008); problemas vinculados al acuerdo interprofesional y el papel jugado por los sistemas de clasificacin diagnstica (Tatossian, 1995; Widiger y Clark, 2000; Owens, 2000; Phillips, First y Pincus, 2005); dificultad para establecer parmetros de accin, razonamiento e intervenciones de un modo generalizable para los profesionales (Dumont, 1993; Chapman y Champan, 1967; Garb, 1996; Kassirer, 1989; Razzouk et al., 2006; Leibovich, 2000). Antes de desarrollar con mayor profundidad nuestra propuesta, mostraremos algunos de los obstculos observados en distintas perspectivas. Dificultades detectadas en la conceptualizacin del razonamiento clnico Como es usual en mbitos relacionados con la psicologa (con lo mental, lo psicopatolgico), coexisten mltiples enfoques que permiten aprehender aspectos del fenmeno general al que se orientan. Es as como la perspectiva terica de adherencia del profesional, en nuestro caso, se interpone muchas veces como criterio para caracterizar el modo de razonamiento del profesional, los objetivos a los que debe estar orientada su intervencin, la utilizacin de determinadas tcnicas, y/o la nocin de enfermedad o de problema clnico. El investigador de orientacin psicoanaltica entonces es proclive a considerar intervenciones interrogativas como un atributo propio del razonamiento; el cognitivo se orientar al pensamiento prctico; el sistmico al pensamiento de conjunto, etc. Por otro lado, y este es, a nuestro parecer, un ncleo clave en la investigacin del razonamiento, en demasiadas ocasiones se descuidada o directamente se establece una distancia no siempre justificada entre el trabajo clnico y psicoteraputico (y el conocimiento tcnico en el que el mismo se hallara fundado), y el saber implcito que
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La mencin no es exhaustiva, sino solo representativa de cierta diversidad de lneas de indagacin.

forma parte de nuestro acervo cultural y nos permite comprender o volver inteligibles nuestras acciones y la de los dems en la vida cotidiana (Tatossian, 1995; Leibovich, 2000). Es as, entonces, como aquellas decisiones y acciones que un profesional realiza, son pretendidamente sostenidas por ste como propias de su acervo tcnico, o bien como producto de sus conocimientos acadmicos, las teoras en las que se sustenta y otro tipo de fundamentos para sus acciones, como el de la experiencia clnica y la pericia ganada con los aos de actividad. Pero resulta difcil poder aseverar esto en forma tajante, puesto que, por un lado, de modo usual y dentro del medio socio-cultural en el que las personas se habitan, se posee un modo de reconocer y valorar las conductas. Es as como el grupo comunitario reconoce con facilidad al loco del pueblo. Esto es posible en virtud de que todo grupo social posee nociones sobre lo que es estar sano y enfermo (Laplantine, 1999), y sobre lo que es la enfermedad mental. Al parecer, estas representaciones, lejos de ser desatendidas o eliminadas por la prctica profesional, podran ser, al contrario de cmo habitualmente se sostiene, uno de los elementos fundamentales para poder orientar el trabajo clnico. Podra ser que sobre estas estructuras preconcebidas se edifiquen, al menos, parte de los criterios apuntalados por el profesional tanto al momento de realizar diagnsticos como de planificar intervenciones. Es la prctica, se dice, la que termina por afirmar (y por donde empieza verdaderamente) el verdadero aprendizaje clnico del profesional (Berrios y Chen, 1993; Jaspers, 1980). Sin embargo, no puede pretenderse que la prctica, de la mano de un profesional experimentado, sea ya por s misma un criterio de verdad sobre el que no quepa algn tipo de indagacin. El profesional experimentado se form primeramente dentro de los marcos culturales en los que usualmente a una determinada conducta se la ve como un problema. El novel, que observa por primera vez un cuadro clnico, pretende incorporar los indicios que permiten inducir un caso en particular, y/o de excluir otros. Resulta as cmo el mbito de la prctica clnica se va alimentando de la necesidad de incorporar otros criterios distintos de los que el profesional trae culturalmente incorporado. Ahora bien, y en relacin a esto, nuestra indagacin comienza con el interrogante sobre si la situacin clnica y los conocimientos tcnicos implican la eliminacin de los criterios preconcebidos sobre lo que es la enfermedad y la salud mental, o si, lo que sucede en realidad, es un solapamiento de ambos tipos de conocimientos, el popular o de sentido comn y el de los marcos tericos y tcnicos propiamente psicoteraputicos.

Nuestra propuesta se desprende del reconocimiento de las dos vertientes para conceptualizar al razonamiento clnico. Es as como nos valemos del concepto de esquemas de razonamiento para identificar modos caractersticos comprensivos de atribucin de sentido a la conducta humana (configurados en base a criterios que analizaremos ms adelante), y que poseen influencias tanto de criterios tcnicos como de sentido comn. En tal sentido, nos hemos propuesto explorar de qu modo el profesional reconoce una accin como patolgica y cmo tal comprensin se vincula con la generacin de hiptesis diagnsticas y la planificacin de intervenciones que, a su vez, podran estar asociadas con cuestiones relativas a su propia experiencia personal y profesional as como tambin a supuestos que forman parte del marco cultural y comunitario en el cual el profesional y el llamado enfermo se hallan inmersos. Para ello nos apuntalamos en la idea compartida de que las representaciones dominantes en la medicina contempornea no son sensiblemente distintas de las representaciones populares (Laplantine, 1999). Esta perspectiva no excluye la posibilidad de generar o incorporar los aportes especficos sobre procedimientos o mecanismos heursticos y cognitivos de carcter exclusivamente tcnico, asociados con cmo razona el profesional. Sin embargo, y hacindonos eco de las palabras de Sartre (1939), es necesario para ello reconocer que, en general, la psicologa ha estado ms segura de sus mtodos que de sus principios, y por lo tanto consideramos indispensable un adecuado esclarecimiento de las bases mismas en donde se asientan ese tipo de de razonamientos, los cuales, podran estar mostrando, ya, una forma o esquema bsico de estructuracin. Esquemas de razonamiento y marcos comprensivos Los esquemas de razonamiento clnico, como venimos diciendo, estn sostenidos por una parte, en nociones explcitas, concientes, razonadas muchas de ellas de carcter tcnico sobre lo que es una patologa o una conducta anormal, lo que pudieran ser sntomas de un trastorno subyacente y lo que resultan criterios aceptables para guiar las intervenciones del profesional. Sin embargo, hay quienes sugieren que tales esquemas podran estar sustentados, tambin, en otra serie de criterios de carcter tcito, implcito o precomprensivo que conforman un trasfondo implcito en base al cual estructuramos nuestro conocimiento y nuestras inferencias sobre la conducta de los dems.

Entre quienes afirman esta mixtura representativa se encuentra Laplantine (1999), que en su interesante trabajo sobre los modelos de salud y enfermedad desde una perspectiva antropolgica logra evidenciar que las interpretaciones explcitas y tericas expuestas por pensamientos mdicos (doctos), y las interpretaciones populares, consisten muchas veces en una mutua reinterpretacin de la cul una alimenta a la otra, y sta ofrece material para aquella. Ms precisamente, lo que sucede, es que una serie de preconceptos implcitos acerca de la enfermedad, de carcter irreflexivo y asistemtico (populares), coexisten con otra serie de modelos interpretativos construidos, teorizados y elaborados (doctos). Este autor separa lo que denomina dos tipos de modelos bsicos de representaciones: uno, el ontolgico, que funciona como una base sobre la que se asientan elementos empricos y concretos sobre los que es la enfermedad, su causa, sus caractersticas; y otro, el epistemolgico, que sera el que por medio de interpretaciones, lecturas y configuraciones significativas, permitira considerar la enfermedad en base a algn tipo de valoracin (buena, mala, positiva, negativa, etc). A cada uno de dichos modelos se le empareja un tipo caracterstico de consideracin sobre lo que sera el diagnstico y la intervencin teraputica apropiada para tratar el problema. Antes de desarrollar los conceptos que trataremos in extenso a continuacin, algunas aclaraciones distintivas respecto de los esquemas de razonamiento y los supuestos de salud y enfermedad mental pueden ser tiles. Los supuestos de salud y enfermedad mental conformaran las posibilidades esenciales o bsicas de anlisis e interpretacin de la conducta humana; sin ellos sera imposible diferenciar, en un nivel diferente y reflexivo de razonamiento, entre una conducta tpica o esperable y una accin comprensible y racional de aquellas que no lo son, as como tambin, establecer criterios que guen el proceso de clasificacin diagnstica y el propsito de una posterior intervencin 4. Lo que aportan estos supuestos son criterios, que funcionan luego como elementos disponibles para la comprensin (o razonamiento), los cuales son necesarios como gua y orientacin de los esquemas de razonamiento. Por otro lado, los esquemas de razonamiento conforman un producto, un todo sintetizador que incorpora, no slo los criterios aportados por los supuestos de salud/enfermedad mental, sino que tambin asimilan otro tipo de
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Con ello nos referimos a que, si bien es posible pretender establecer marcos explcitos, estticos y generalizables para reconocer groso modo sindromes, signos y sntomas del comportamiento patolgico, su conocimiento verdadero (del modo como los hombres comprenden dichas conductas) requiere de la incorporacin de elementos extra-comportamentales para poder comprender dichos comportamientos, sin los cuales se ha reconocido que poco se puede hacer en psicopatologa (Jaspers, 1955).

elementos y criterios (explcitos) para obtener resultados que se desprendan de la conducta interpretada. Tal sera el caso de la incorporacin de nociones tcnicas especficas. El razonamiento tendra por finalidad, entonces, en un sentido bsico, permitir una distincin o valoracin que vuelva a la conducta comprensible o incomprensible, y tal determinacin sera posible, como venimos diciendo, por la relacin entre ambos tipos de conocimiento, el bsico de los supuestos precomprensivos, y el explcito de esquemas ya ms complejos. Si bien esta caracterizacin que aqu ensayamos permite una primera aproximacin a los fenmenos que intentamos describir, posteriores profundizaciones deberan permitirnos esclarecer an ms estos intrincados aspectos del razonamiento clnico que aqu se encuentran en proceso de exploracin. Sin embargo, se intentar mostrar en los prximos apartados que estos esquemas de razonamiento surgiran a partir de dos mecanismos bsicos: la tipificacin de las conductas (Schtz, 1962) y la psicologa comprensiva (Jaspers, 1980). Tras el anlisis conceptual de los esquemas de razonamiento, debera quedar establecido el modo caracterstico en que el profesional arriba a lo que es un diagnstico y una intervencin. El diagnstico, consistira as en una primera intuicin o hiptesis de que la conducta en cuestin posee algo que nos adecuado, ya sea para el entorno del sujeto, sus propios intereses y motivaciones, o lo que debera adecuarse o esperarse de una persona en las circunstancias en que se encuentra. Esta conducta, que puede clasificarse como desviada, se asocia con una nocin de intervencin, la cual implica alguna idea sobre cmo eliminar o disminuir tal desviacin. Tanto el diagnstico como la planificacin de la intervencin estaran orientados al acercamiento (correccin) de la conducta al modo en que sera esperable (tpico, racional o cannicamente estipulado) que se produzca. Es decir, que se adecue a lo que es aceptable dentro del crculo social del cual el enfermo o paciente forma parte, haciendo que su conducta sea ms comprensible e inteligible. Esta modalidad, que podemos reconocer como dual, en tanto funciona como resultado de la interaccin de las dos series de representaciones (diagnstico/intervencin) se utiliza de modo caracterstico en toda interpretacin frente a una conducta considerada de salud/enfermedad. En este sentido, quien ofrece la ayuda se esfuerza siempre por establecer un nexo entre un complejo patolgico (designado por medio del diagnstico) y un complejo teraputico (definido por las acciones tendientes a tratar la enfermedad)

(Laplantine, 1999). En tanto el esquema de razonamiento clnico esta as caracterizado, se puede decir que lo que lo distingue es la sensibilidad para poder captar conductas o patrones de conducta (socialmente desvalorizados, inadecuados) y la tendencia a la regulacin de esa conducta acercndola a una tipologa ms aceptable. De este modo, lo que es considerado un exceso, tratar de ser disminuido; lo desorganizado ser reorganizado, etc. Para ser ms claros, trastornos como los ubicados dentro del espectro de la cognicin y la conciencia (Berrios, 1998), como los de la percepcin, que clsicamente han sido identificados por el desarrollo de alucinaciones y delirios, sugiriendo una falsa impresin de los sentidos y generando confusin en el sujeto, presuponen un mundo emprico conocido en el cual las personas, en caso de estar en la postura adecuada, podran reconocer lo que es propio de ste de lo que es producto de su imaginacin. Sobre un trastorno como ste se edifican, se puede entrever, intervenciones que parecieran desprenderse por s mismas. Es as como prcticamente cualquier profesional, enfrentado con un cuadro como el del ejemplo, intentara mostrar al sujeto un medio real de anclaje del cual se estara alejando, donde no sera apropiado que predominen las sensaciones producidas por las alucinaciones, o las interpretaciones de naturaleza delirante. En ltima instancia, un psicotereapeuta tratara de separar lo que es verdadero de lo que es falso (Fierro Urresta, Victoria Giraldo y Molina Bulla, 2009) en el interior de un medio social valorado (tpica y comprensivamente). La tipificacin de las conductas Como han sealado primero Husserl y luego Alfred Schtz (vase Bourgeois y Rechoulet, 1995; Duero y Di Persia, 2009), comprendemos los acontecimientos de la vida de una persona insertndolos y hacindolos formar parte de marcos interpretativos que les confieren significado. Se presupone, en tal sentido, la existencia de un esquema de racionalidad compartida que implica la creencia de que nuestros semejantes harn y vern las cosas de una forma similar a nosotros y que, en tanto no se demuestre lo contrario, las diferencias de perspectivas originadas en nuestras situaciones biogrficas exclusivas no resultarn significativas para el propsito particular que se persigue cuando se interacta con otros. A partir de estas idealizaciones o construcciones tipificadoras, son ordenados los comportamientos propios y de nuestros coetneos, insertndolos en un marco de motivos y fines que hace que las acciones nos resulten significativas y predecibles, envueltas en un cuadro de familiaridad.

El que una conducta parezca extravagante o una determinada creencia se considere delirante, depende no slo de su aspecto formal o su contenido sino, bsicamente, de que una u otra no se ajusten a lo que es esperable segn los criterios cannicos de una comunidad. Como lo ejemplifica Szasz (1988), si una persona manifiesta ser Napolen Bonaparte y se la considera por ello delirante, tal consideracin se relaciona con el hecho de que el profesional mismo (como representante de un criterio social al que pertenece) no cree que tal creencia est justificada. Aqu la consideracin del profesional estar alimentada por lo que l crea (en este caso, que esa persona en realidad no es N. Bonaparte) y no simplemente por la afirmacin de alguien de afirmar ser el prcer francs. Tal podra ser el caso de que el que se dice llamar Bonaparte se encuentre en una fiesta de disfraces, con una copa de vino en la mano y a altas horas de la noche. En tal caso, el mismo psiquiatra no estara en posicin de decir que el compaero sea un delirante, o si est borracho, o si bromea o miente. Como decamos, en el caso que nos ocupa, lo que se considera tpico no slo hace al conjunto de presuposiciones que el profesional considera respecto de lo que es normal (lo cual toma cuerpo en base a los cnones culturales) sino que conforma un elemento primordial para el reconocimiento de una conducta como desadaptada (con independencia de que con posterioridad se puedan proponer elementos formales de anlisis de las creencias para reconocerlas como propiamente delirantes, como se ha hecho desde hace ms de 100 aos en la psiquiatra por medio de las distintas nosografas (vase Berrios, 2008). Por lo comn, cuando se evala la inteligibilidad o racionalidad de una conducta, como en los ejemplos anteriores, lo que se hace es establecer cuadros tpicos esperados de comportamiento sobre los que, en la interpretacin misma se hacen ingresar furtivamente nexos intencionales que permitan dar un significado a la accin (Habermas, 1988). Si <<Pedro ingresa al caf>> y no sabe por qu, podemos referir que su conducta est inmotivada y, quizs, sufre una alteracin biolgica. Pero lo que aqu sucede, es que apelamos a una segunda explicacin (el trastorno) para reencauzar una conducta que, en un nivel comprensivo (de motivos y razones), no fue posible justificar racional e intencionalmente. Algo parecido ocurre, en el mbito penal, cuando ante la falta de mviles se intenta justificar un crimen, aduciendo que la persona sufra de enfermedad mental o, como en el caso del asesinato bajo estado de emocin violenta, que haba perdido, momentneamente, algn grado de conciencia y responsabilidad. Lo que sucede, en tales casos, es que intrnsecamente hemos

establecido nexos intencionales como trasfondo tpico de este tipo de accin. Lo comn es que las personas entren a los cafs o cometan crmenes, slo si tienen motivos razonables para hacerlo. Es cuando ese marco se ha visto trastocado, que apelamos a un segundo nivel de explicacin (esta vez el propiamente explicativo o natural) para volver inteligible la conducta, ahora en trminos de mecanismos, procesos y causas. Mas, en condiciones normales, esperamos que toda conducta humana est sostenida desde el marco comprensivo que le ofrezca un objeto a la accin y le otorgue un por qu, es decir, que la vuelva inteligible por medio de motivos, intenciones, y razones. Con estos ejemplos se observa cmo ciertas formas de tipificacin establecen qu ha de ser considerado sano o enfermo, segn el entorno cultural en que se manifieste y cmo se relaciona con la interpretacin que hace un profesional, un funcionario o un grupo de personas, respecto de ello. Lo anterior supone, siempre, una forma de aproximacin comprensiva.

La comprensin de la conducta Para poder comprender la conducta es necesario interpretarla por medio de enunciados o proposiciones intencionales (Dennett, 1998), esto es: introducirla dentro de un marco de inteligibilidad en el cual se hace participar, como trasfondo, a un conjunto de motivos y razones que la justifican, permitiendo su redescripcin en trminos de accin orientada hacia fines. El conocimiento comprensivo, siguiendo a Jaspers (1980) se caracteriza por el establecimiento de relaciones entre hechos de la experiencia humana en base a puntos de apoyo palpables (contenidos lingsticos, creaciones intelectuales, actos, modos de vida, movimientos expresivos). Tales hechos no constituyen acontecimientos invariables y objetivos, sino que estn definidos, articulados y conectados por los motivos supuestos o interpretados como propios de la relacin. Es as como se gestan vas de conexin o relacin posible entre los diferentes hechos, que sern establecidas siempre que se encuentren suficientes motivos que sirvan como elementos de apoyo. Siendo as, todo comprender resulta ms o menos un interpretar. Tal interpretacin puede ser propuesta independientemente de que tenga que ser validada para una generalidad de casos. La evidencia de la relacin comprensible no debe medirse por su acercamiento a una relacin real, sino que simplemente ha de establecerse si se muestra

lo suficientemente validada para el caso. En este sentido su validez necesita ser establecida primera y necesariamente con relacin al caso particular (Jaspers, 1980). Las relaciones comprensivas expresan propiamente el espacio vital humano; en una biografa es donde se encuentran los ejemplos ms ricos para caracterizarla. Si nos remitimos al momento en que alguien realiza una accin, slo comprendemos el sentido de la misma atribuyendo algn tipo de motivo que llev al sujeto a realizarla. Podemos tomar como ejemplo de lo que decimos una ficcin biogrfica como es la novela Crimen y castigo, de Dostoievski (2005). Al preguntarnos: Por qu Rasklnikov decidi asesinar a la anciana? (interrogante que configura la trama de la novela) la respuesta, en tanto busca esclarecer los motivos de la accin, consiste en una incesante interpretacin, capaz de multiplicarse en funcin de los datos que se incorporen a la misma. En este sentido, es cierto que se pueden establecer mltiples interpretaciones dependiendo de los datos con los que se cuenten acerca del contexto y de los elementos tpicos que sera esperable encontrar en la conducta, entre muchos otros factores. Siguiendo con el ejemplo de Rasklnikov, podemos establecer como interpretaciones posibles para asesinar a la anciana, el hecho de no querer pagar su renta, querer robar dinero para terminar sus estudios, que le pareca un crimen expiable por estar por debajo de metas ms importantes y nobles, etc. El curso de la novela, por los distintos elementos que va entretejiendo apunta aqu a limitar las posibilidades y establecer los motivos ms probables del asesinato. Como se observa, no hay un tipo nico de reconstruccin objetiva de los motivos que pueda establecerse como el verdadero y absoluto. Los motivos conforman siempre un grado de interpretacin en donde el criterio de seleccin es, en parte, arbitraria y siempre variable. Sin embargo, y es preciso sealarlo, tambin es cierto que no toda interpretacin es igualmente vlida. Hay mejores y peores interpretaciones y, en principio, podramos sugerir que criterios como son su simplicidad y el alcance que cada una tiene al momento de volver inteligibles el mayor nmero de fenmenos, resultan tiles a la hora de elegir entre dos o ms competidoras. En el caso de la novela que consideramos, por ser algo ya acabado, no permite establecer, luego del desenlace, muchos otros motivos posibles (aunque siempre una nueva interpretacin podra mostrar alguna conexin especial y distintiva, cosa que, por lo dems, tienen en claro los crticos literarios) puesto que posee un hilo conductor que ha sido definido en el cierre conclusivo. La aproximacin a una biografa es algo similar a lo que ocurre en un texto, con la particularidad de que si el protagonista est todava

escribindola, el contenido puede cambiar de un momento al siguiente. Y es que, por regla general, todo acontecimiento histrico, ya sea social o individual, por estar valorado y reconstruido por las perspectivas de los intrpretes, se encuentra expuesto a un incesante movimiento de construcciones de sentido. De la tipificacin y la comprensin al sntoma de patologa La comprensividad se construye en base a ciertos supuestos que se pueden indicar como pre-comprensivos o pertenecientes a una actitud intuitiva o natural. En el caso de la conducta humana implica necesariamente su inclusin dentro de un cuadro de inteligibilidad que involucra todas las manifestaciones del sujeto, el contexto en que surgen, su biografa, y la adecuacin que tiene al comportamiento tpico. Cuando algunos de los elementos que deben conformar este cuadro de conjunto fallan, se tiende a buscar algn tipo de explicacin que d cuenta de la ininteligibilidad que se produce a raz de no poder comprender la conducta como una manifestacin tpica o esperable. Un elemento destacable del tipo de conocimiento comprensivo es el de la adecuacin de motivos y fines al que las acciones son remitidas para poder hacerlas ingresar en este cuadro comprensivo. Es decir, que cuando interpretamos una accin nos remitimos al motivo que la puede haber impulsado para que sea llevada a cabo, y es dicho motivo el que puede ser interpretado como tpico o atpico en funcin del cuadro de conjunto. Este, constituye un elemento primordial de lo considerado patolgico aunque no necesariamente deba ser el nico implicado. Para ejemplificarlo se puede hacer referencia a la accin <<Pedro ingresa al caf>>. Articulndola a un cuadro comprensivo, se puede establecer que su motivo, entre otros posibles, puede ser que <<esperaba encontrarse con su amigo>>. En caso de no contar con este u otro motivo, la accin no necesariamente se vuelve inininteligible, pero s incomprensible, puesto que simplemente podemos afirmar qu hizo pero no por qu lo hizo. Este sencillo caso muestra tambin que la accin no est nunca desarticulada de un motivo que completa el sentido de la conducta; es decir, la vuelve racional y tpica. Si le anexramos en cambio, a la misma accin, el motivo <<teme ser perseguido>> o <<quiere evitar un bombardeo a la ciudad>>, podramos sealar que el motivo de tal accin no es racional, al igual que sucedera si constatamos que en realidad no existe ese tal amigo al que espera. A partir de aqu las posibilidades son mltiples, porque es posible vincular la accin a cualquier tipo de proposicin (el sujeto miente, bromea, est equivocado o confundido); y ste conforma un elemento incipiente

de un primer indicio de irracionalidad, y cuando se ingresa al plano de lo irracional, ya se est en el terreno de la patologa mental. En nuestros acercamientos comprensivos, nuestros trminos conductuales son investidos de un sentido atribuido y esto los vuelve intencionales, y la intencionalidad requiere de interpretacin. Al decir de alguien que <<planta rosas>> no estamos refiriendo ninguna conducta ni ninguna secuencia de comportamientos especficos; ms bien, estamos caracterizando una serie de actos a partir de su vinculacin con una finalidad que, se espera, resulte de tales operaciones. Se puede plantar rosas de infinitos modos. Lo importante es que la secuencia de acciones apunte a lograr (sea que eso se alcance o no) un cierto fin. Ese fin puede ser el motivo y/o la razn que justifica la accin. Al comprender una conducta se hace ingresar furtivamente una anticipacin de nexos intencionales antepuesta a un sistema de referencia que hace explcita una conexin inteligible entre el estado inicial del agente (sus motivos), su entorno o contexto, y el estado final alcanzado (el acto), que permanece inaccesible a la observacin directa, al menos en principio. De este modo, angustiarse frente a un contexto adverso, desarrollar un delirio luego de una situacin estresante, no poder continuar con el desarrollo habitual de actividades luego de una situacin traumtica, todos ellos son comportamientos que no se podran entender por la mera observacin o clasificacin de conductas (ni, tampoco, bajo la pretensin de reducirlos a una serie de principios neurofisiolgicos). Los motivos atribuidos son los nexos indispensables para generar una trama interpretativa de acciones adecuadas a ciertos fines y pertenecen no al lenguaje de la materia, sino al de los hombres y de las narraciones por medio de las que expresan sus acciones en el mundo (Changeaux y Ricoeur, 1998; Ricoeur, 1999). Las explicaciones de cualquier conducta pueden ser muchas: una lesin cerebral o del sistema nervioso, algn tipo especial de motivos que se relacionen con alguna situacin en particular5, etc. Por lo general, algn tipo de explicacin siempre se tiene para las conductas, aunque tal explicacin no pueda comprobarse empricamente ni para todos los casos. Sin embargo, es importante que prevalezca una idea central que genera una diferencia entre los dos conceptos: el motivo de la accin no puede ser referido al nivel explicativo como el que es propio de la explicacin natural. El marco comprensivo se sustenta principalmente en la nocin de intencionalidad, en el
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Hay autores, como Davidson (2001) que plantean que los motivos de la conducta funcionan como explicaciones de la misma.

sentido filosfico propuesto por Brentano de referir a algo ms que a s mismas. Para expresar esta diferencia autores como Ricoeur (1998) proponen la nocin de dualismo semntico, o bien Dennett (1998) se refiere a los niveles de explicacin psicolgica subpersonal o personal. Esta distincin implica una separacin radical entre dos series de trminos que se utilizan por lo general mixturadas para interpretar la conducta humana (lo que es usual en psicopatologa y psicoterapia (Duero, enviado a publicar)). Ambos trminos remiten a: 1) las lecturas explicativas-biolgicas; y 2) las consideraciones hermenutico-comprensivas, o intencionales. Mientras que en un plano explicativo-biolgico (o subpersonal) nos referimos a causas de la conducta y apelamos a trminos como mecanismo, proceso, estructura, etc., en el plano hermenutico-comprensivo (o personal), damos cuenta de nuestras acciones en trminos de motivos, razones e intenciones. Consideramos indispensable poder arribar a este tipo de distincin, puesto que, como es sabido, en la actualidad se considera a las consideraciones comprensivas y hermenuticas producto de una orientacin olvidada o pasada de moda, as como tambin a los aportes que han hecho los psiquiatras formados en fenomenologa durante la primera mitad del siglo XX. En la actualidad la psiquiatra ha optado por pretenderse unificada a la fisiologa del sistema nervioso central, apoyada en los avances obtenidos en el terreno de los frmacos, pretendiendo unificar criterios mdicos convencionales con el mbito de lo llamado mental. Hace ya muchos aos Canguilhem (1979) ha establecido la distincin entre lo que es una norma en relacin a la fisiologa, y el problema que implica pretender aunar ambos criterios bajo la pretensin de la desviacin respecto de una supuesta normalidad. Un concepto normativo, dice, implica una disposicin de reglas de algn tipo, siempre arbitrarias, siempre referidas a las costumbres y orientaciones humanas. El lenguaje de la fisiologa es otro, que posee sus propias reglas y principios, pero ambos no son desde ningn punto homologables. Como es sabido, ha costado mucho trabajo desentraar de la psiquiatra aquello que la vincula con una ciencia moral de aquello que la acerca a una ciencia biolgica (Rmke, 1950; Ey, 2008; Spiegelberg, 1972). En relacin a esto, Laplantine (1999) establece claramente que, entre otras exigencias, el que un hecho sea representado como sano o enfermo depende de que sea distinto de las normas interpretativas elaboradas por las diferentes culturas, y de que provenga de una ruptura epistemolgica respecto de la realidad emprica compartida

Como hemos pretendido mostrar en este y los apartados precedentes, la intencionalidad, la interpretacin, la comprensividad y la tipificidad son aspectos indispensables para poder determinar una conducta como sntoma. Sin ellos, la conducta queda referida a la mera expresin, al mero acontecimiento, o lo que es igual, a un objeto. Ya hemos mostrado la distincin existente entre un objeto y el hombre. Finalmente, cuando Dor (1995), Ey (2008) y Binswanger (1973) plantean que la locura es esencialmente humana, se refieren justamente a esto. Es decir, que las normas interpretativas que rigen la representacin de una conducta como un sntoma, funcionan como justificaciones que garantizan un orden social, cuya naturaleza inconciente por lo general no se percibe (Laplantine, 1999; Taylor, 1989). No obstante, la comprensividad y la tipificacin, como modos caractersticos de los esquemas de razonamiento clnico, poseen sus limitaciones en base al propsito que perseguimos en este trabajo. Estas conceptualizaciones slo llegan a determinar si una conducta es o no inteligible, y hasta pueden ofrecernos algunos criterios descriptivos sobre qu tipo de valoraciones, intenciones, medios y fines son atribuidos a una conducta para poder reconocerla como perteneciente a un cuadro comprensivo o no. Sin embargo, a fin de poder identificar y caracterizar la vinculacin entre los supuestos de salud y enfermedad mental y los esquemas de razonamiento de los participantes resulta necesario no slo poder observar el fenmeno, en nuestro caso, el reconocimiento del sntoma como tal, sino tambin mostrar algunas de las fuentes por medio de las cuales se construye dicha nocin. Tal pretensin requiere de una profundizacin hacia contenidos del razonamiento que son precomprensivos, bsicos y primitivos. En fin, requiere de un anlisis de los supuestos de salud y enfermedad mental, que a continuacin desarrollaremos con mayor detalle. Supuestos de salud y enfermedad mental Esta serie de supuestos se acoplan a lo que podra resumirse bajo la denominacin general de criterios antropolgicos. Estas son nociones de persona por medio de las cuales se postula bajo la dependencia del sentido comn aquellas conductas esperables en el medio social, y de las cules la prctica clnica en su conjunto estara completamente embebida. Se pueden encontrar descripciones de cmo estos criterios intervienen en la prctica clnica en autores como Binswanger (1973) o Dor (1995). Lo que es necesario establecer claramente es que slo desde este nivel de interpretacin de la conducta

humana es posible establecer algn tipo de juicio o consideracin sobre el grado en que alguien es responsable o racional, si acta en base a lo esperado, o si se est desviando de los modelos tpicos de comportamiento que nuestra sociedad ha establecido como cannicos. Anteriormente mencionamos que esta clase de supuestos conformaran criterios de carcter tcito, implcito o precomprensivo que configuran un trasfondo en base al cual se estructura el conocimiento y las inferencias sobre la conducta de los dems. De este modo seran preconceptos implcitos acerca de la enfermedad, de carcter irreflexivo y asistemtico, cercanos al modo como popularmente se concibe e interpreta lo reconocido como salud/enfermedad. El sentido en el que decimos que estos supuestos conforman criterios, quiere decir que son concebidos como reglas o normas bsicas por medio de las cuales una accin puede parecer intuitivamente racional, armoniosa, controlada y/o peligrosa. 6 Es decir, que la accin de las personas puede ser observada e interpretada, entre otras, en funcin de estas consideraciones. Algunos trabajos resultan esclarecedores respecto de esto. Laplantine (1999) afirma que las consideraciones del tipo sanitarias responden en ltima medida a una bsqueda de valores. Es decir, que la enfermedad, no posee una valoracin en s misma, sino que son las significaciones atribuidas las que la determinan como un hecho significativo, que puede contribuir a que el sujeto est, por ejemplo, en armona o desarmona con su cuerpo, consigo mismo y con los dems. En otros casos, la enfermedad bien podra desprenderse de la suposicin de una infraccin sobre las normativas vigentes sobre las costumbres y los comportamientos arraigados tcitamente con lo que el grupo considera normal y correcto. Junto a esto, no se debe dejar de tener en cuenta las representaciones teraputicas que surgen a partir de una determinada valoracin de la enfermedad, como podra ser el caso de una conducta excitada, que requerira de una disminucin de su ritmo, o una personalidad retrada, que estara necesitando una compensacin que permita una mayor afirmacin de s misma. Como se ve, los trminos como carencia, ausencia y debilidad, normalmente atribuidos a una supuesta fisiologa carecen de sentido intrnseco (Canguilhem, 1979). Lo que sucede es que la enfermedad y la salud no son hechos <<objetivos>>, pues estn gobernadas por juicios de valor () y no hay valor sin referencia implcita o
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Al menos en forma preliminar podemos sostener a stos como criterios bsicos implicados en los juicios e impresiones sobre lo normal y lo patolgico. Estudios ms profundos podran modificar, agregando, disminuyendo o modificando los criterios mencionados.

explcita a lo social. Estar enfermo o con buena salud son nociones rebozantes de significaciones (Laplantine, 1999, p. 120). Cuando hablamos de salud y enfermedad, no estamos tratando con conceptos unvocos, precisos, sino que estamos dialogando con el sistema de representaciones de una cultura, y con la lgica general de, como afirma Laplantine (1999), lo que se considera el mal, la desdicha, por un lado, y lo que representa el bien, la fortuna y la felicidad, por el otro. Probablemente la enfermedad no signifique nada en s misma, pero si algn ncleo de significaciones parece vinculrsele es el de la idea del sufrimiento, padecimiento, malestar y peligrosidad (tanto a nivel individual como grupal) que representa. Y es posible que junto a esto la primera actitud primordial que surge frente a la enfermedad es la de la intervencin para subsanar la armona y estabilidad perdida, esto es, para recuperar el estado de bienestar y felicidad alterada o disminuida. Puesto que hemos podido desentraar algunas significaciones esenciales, supuestas, de la enfermedad en general, y de la referida a lo mental/comportamental en particular, podemos desarrollar con un grado mayor de extensin algunos de los criterios tcitos que acompaan la interpretacin de las conductas, y a la que los clnicos se veran expuestos tanto como los sujetos en su medio cotidiano. Racionalidad7 A nadie le asombra que un individuo est triste cuando sufri una prdida considerable, y que otro manifieste una alegra ruidosa cuando ve que algo que deseaba muchsimo se cumple. Pero es lgico ver un estado mrbido cuando, sin ningn motivo externo, la tristeza o la alegra es exagerada, al igual que cuando un individuo, en presencia de una causa externa real, es afectado con mucha ms profundidad y por mucho ms tiempo que el conveniente (Griesinger, 1997, pp. 91). El comportamiento racional, para expresarlo de un modo general, se supone caracterizado por algn tipo de adecuacin de fines y medios que daran un determinado sentido a la accin de una persona en una situacin dada, tendiente a obtener el mximo beneficio frente a un abanico de posibilidades (Nozick, 1993; Parfit, 2002). Las actitudes racionales por lo general se relacionan tambin con lo que es razonable esperar como consecuencia de las acciones que se toman. De este modo no es racional esperar que alguien pueda tomar un colectivo si uno no muestra una actitud coherente con tal fin, como por ejemplo,
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En el sentido en que aqu la usamos, la idea de racionalidad remite a cuestiones situacionales y modos de conducirse a partir de ciertos criterios axiolgicos cannicos; no refiere por tanto a la racionalidad lgica o silogstica (Parfit, 2002; Davidson, 2001).

dirigirse a la parada del colectivo. Sin embargo, todo intento por sistematizar el comportamiento racional falla rotundamente cuando se lo pretende conceptualizar, puesto que normalmente las reglas que guan el comportamiento no se rigen por estructuras de lo que sera lo ms racional en un sentido silogstico (Chase, Hertwig y Gigerenzer, 1998). Ms apropiado parece ser que la racionalidad estara vinculada a las valoraciones socioculturales que hace un determinado grupo social. Esto es, al conjunto de acciones que un grupo es capaz de asimilar de parte de sus integrantes. Como dijimos anteriormente, toda interpretacin conlleva una valoracin de algn tipo, y respecto de las conductas humanas, estamos predispuestos por lo general a tratar de interpretarlas dentro de un marco que nos sirva para ubicarlas en un orden de inteligibilidad (que es lo que se establece en base al marco de tipificaciones, como ya lo hemos visto en apartados anteriores). Binswanger (1973), aunque de un modo distinto, expresa exactamente lo que hace un psicoterapeuta cuando valora una conducta como racional o irracional. Este autor plantea que el mundo de la racionalidad es el mundo compartido, y que el que est alienado lo que muestra es un modo de no poder adaptar su conducta a esa generalidad que implica lo social, y se queda ensimismado, encerrado en su mundo privado. Lo que se deja entrever, si sopesamos estas presuposiciones en relacin con lo que implica el diagnstico y el tratamiento, es que la tendencia del profesional sera la de observar si lo que hay es un exceso de mundo privado o de mundo pblico, y tratar de restituir un orden en base al criterio que se considere adecuado para su medio social. Cuando se reconoce la locura, lo que primordialmente se percibe es la rotura de un orden fundamental humano; tal orden estara nucleado en el concepto de racionalidad como el adecuado conocimiento de las causas, la coherencia, la claridad y la mesura (es decir, el reconocimiento del orden del mundo).8 En este sentido, la razn tendra dos fuentes conceptuales centrales, la proveniente de la ratio latina como orden de los pensamientos, ideas, causas y coherencias; y la proveniente del logos griego, orientada al mundo de la vigilia en plena conciencia de la co-habitacin y la presencia de los otros en el mundo, al cual hay que amoldar las propias acciones, si es que se est dentro del sano juicio. Las formas de la
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No es azaroso que la nocin de psicosis implique justamente repliegue del mundo, ante la angustia que genera tener que soportarlo, y que una de sus caractersticas principales sea una honda depresin, un ensimismamiento y, en ocasiones, el despliegue de conductas autsticas. Adems de la lgica delirante o los neologismos, como lgicas o lenguajes que slo uno mismo puede comprender. Finalmente, el amor y el trabajo, son elementos antropolgicos centrales a la idea de normalidad: implican una direccin fundamental hacia los otros.

locura, en este sentido, pareceran estar en vinculacin con la incapacidad de ordenar la conducta en funcin de los otros, es decir, que la accin tiene en cuenta nicamente al mundo propio. Tal parece ser el ncleo de soledad de la locura, y la razn de su hondo padecimiento (Dor, 1995).9 Responsabilidad En el hombre normal esta va de descarga al movimiento, a los actos, proveniente de la sensualidad est modulada por la inteligencia y el razonamiento pero en <<los alienados, en quienes la influencia que las ideas ejercen sobre los instintos se ve debilitada, se verifica el desborde de la conducta por los mviles sensuales entre los cuales los ms fciles de comprender son el hambre y el instinto sexual>> (Griesinger, 1997, pp. XVI). La nocin de autonoma, como lo reconoce Taylor (1989), implica la consideracin de las personas como cooperantes activos en el establecimiento e implementacin del respeto que les es debido, lo cual se vincula intrnsecamente con nociones como las de libertad y dignidad, que en su conjunto expresan un carcter esencial de la moral occidental moderna. El autocontrol conforma un corolario que se desprende con fuerza de estos postulados, y con ello tambin los casos en los que dicho control no es posible. De modo usual, se parte inicialmente de la consideracin de que el sujeto es responsable por las acciones que ejecuta, puesto que posee, tpicamente, autonoma para realizarlas y autodeterminacin. Tatossian (1995, p. 70) coincide con estos mismos planteos al reconocer que en las decisiones prcticas del profesional incide como un presupuesto implcito el grado de libertad del que dispone el paciente en lo que concierne a sus comportamientos como en cuanto a sus vivencias.10 Para ejemplificar esto podemos remitirnos a la descripcin que el protagonista de la novela de Dostoievski (el jugador) hace para explicar por qu actu de determinada manera: Mi proceder, por supuesto, no ha sido bonito, y lo reconozco con toda franqueza () y sepa usted, general, que me arrepiento de todo corazn. Pero en ello hay una circunstancia que, a mi modo de ver, casi me exime del arrepentimiento () en estas dos o tres semanas () en ms de una ocasin pierdo por completo el
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Porter (2003, p. 59) recuerda, acerca de la soledad de la locura, las palabras de Burton (1883): no seis solitarios, no seis ociosos. La soledad y, muchas veces el ocio, son conductas por lo general individuales, que alejan a uno del vnculo con los dems. 10 Las emociones dentro de lmites fisiolgicos y toda la variedad de estados patolgicos <<restringen la reflexin o la aniquilan por completo () en todas las enfermedades mentales la reflexin se ve en un principio afectada, y tambin, en consecuencia, la libertad>> (Stagnaro, 1997, pp. XVII).

dominio sobre m mismo () son sntomas de una enfermedad () de una ofuscacin pasajera en que el individuo no recuerda casi nada (Dostoievski, 2008, pp. 41-42). Lo que subyace aqu es la referencia a una causa que provoca el que el sujeto no pueda ser responsable por sus acciones. Como trasfondo de ello se puede observar que en situaciones normales el sujeto debera y podra tomar el control y dominio sobre su comportamiento, puesto que l es el responsable de sus acciones, a l se deben remitir las consecuencias de sus actos. En la locura, los estados de nimo originariamente emocionales provienen de una perversin del sensorium commune respecto del sentimiento de s mismo, y cuando estos provocan una perversin del entendimiento e inclinaciones que dominan al enfermo, ste ya est, y por ste nico hecho, en un estado en el que carece de las condiciones primeras de toda moralidad, es decir, la posesin de uno mismo, de la posibilidad de una deliberacin y de una opcin, y sus actos, cualesquiera que fuesen, ya no pueden ser objeto de una apreciacin moral (Griesinger, 1997, pp. 15). Armona La ruptura del equilibrio natural, de la armona de la razn que debe regular la conducta del hombre () se manifiesta por la violacin de principios ticos (). Las manifestaciones de esa prdida de la razn darn lugar, segn el predominio de las mismas, a lesiones de las pasiones, de la inteligencia, de la sociabilidad o de la conciencia moral (Stagnaro, 1997, pp. XI). En tanto no se satisfaga inmediatamente el deseo y el instinto, <<ciertos conjuntos de ideas (relativas al objetivo al que se quiere llegar) luchan contra los obstculos que se oponen a su cumplimiento, y de ese modo el equilibrio de la intensidad relativa de las ideas se encuentra considerablemente alterado>> (Stagnaro, 1997, pp. XVI). El control de las emociones, el autodominio, como dijimos, es ms valorado que la desorganizacin, el descontrol y el abandono a los propios arrebatos o impulsos (Vernant, 1979). Campbell (2006) seala que la antigua nocin de Hroe implicaba al hombre o la mujer que ha sido capaz de combatir y triunfar sobre sus limitaciones histricas personales y locales y ha alcanzado las formas humanas generales, vlidas y normales (p. 26). Binswanger (1973) caracterizando la nocin de armona o estabilidad de la antigua Grecia, expresa que el hombre est en un estado de frnesis () cuando sale de la tumultuosa diversidad de la existencia y se unifica en la tranquila forma de existir que es la meditacin de la verdad, en el plcido escuchar a la Naturaleza y en el

plcido () obrar en cuya <<paz>> slo es posible el ser s mismo y la vida a partir de un yo <<estable>> (Binswanger, 1973, p. 98). Al parecer, las ideas prevalecientes sobre lo que es el ser humano pleno, propio y verdadero estaran arraigadas en estas tendencias reconocidas como armoniosas, esto es, cercanas a un bienestar general, sin sobresaltos, con dominio de s mismo y del entorno. 11

Peligrosidad Jenofonte (1971) seala que un loco poda ser encerrado en la crcel por conveniencia, tanto para bien de ellos como para los suyos (pp. 29), dando a entender con esto que un loco poda llegar a tener comportamientos nocivos y peligrosos. La peligrosidad en cuanto a la agresin de s mismo y para con los otros parece reflejar una alteracin de la armona y racionalidad esperada en la conducta dirigida haca uno y hacia la comunidad. Como Taylor (1989, p. 41) lo expresa: lo que implica el respeto a la integridad de las personas conlleva el de proteger su libertad de expresin para expresar y desarrollar sus propias opiniones, definir sus propios conceptos respecto a la vida y trazar sus propios planes de vida. Es en este criterio que se asienta la necesidad de encierro o alejamiento de todo aquel que sea considerado un peligro frente a dichos valores, volviendo as a ste un criterio que de modo inadvertido define una parte importante de las acciones referidas a la salud mental.

Esquemas de razonamiento clnico y supuestos de salud/enfermedad mental en el diagnstico y la planificacin de intervenciones Un gran nmero de nociones de pretendida naturaleza psicolgica y relacionada con los supuestos de normalidad, como es el concepto de personalidad, definida como organizacin armoniosa de las partes psicolgicas, o bien la concepcin de la insania, asociada al trastorno del sistema por el cual el sensato y saludable ejercicio de las facultades mentales queda obstruido o trastornado , y que se manifiesta
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En las emociones, no hay deliberacin calma posible. Al encontrarse en un estado de estremecimiento y oscilacin, el yo no puede mantener la calma necesaria que le permita apreciar los hechos que sobrevienen en la consiencia con una atencin y un abandono completo. Este estado en el cual es posible y se produce realmente una apreciacin semejante, se denomina razn. Para esta apreciacin, y en consecuencia tambin para la deliberacin, es necesaria una determinacin recproca de los pensamientos, puntos de alto y suspensin, reunin y examen; es necesario que las ideas de contraste puedan producirse; es necesario por ltimo que el yo goce de la calma necesaria. Nada de esto tiene lugar en los alienados (Griesinger, 1997, pp. 83)

como falta de dominio de s mismo, excitacin continua e inslita expresin de sentimientos intensos (Berrios, 2008), conforman, como lo revisamos en el apartado anterior, una compleja trama de supuestos de salud y enfermedad. Cuando se confeccion la nocin de esquizofrenia, Kraepelin contrast el concepto con el supuesto criterio de que la gente sana posee un estado de nimo normal que regula las emociones, y que ste estado de nimo normal estaba alterado en este tipo de pacientes. Bleuler, por su parte, plante la rotura de la represin emocional normal, y tambin el divorcio de la inclinacin hacia el mundo (Ratcliffe, 2008). Estas ideas provenan, como lo expresa Griesinger, del siglo XVIII, en que la locura se defina como la ruptura del equilibrio natural, de la armona de la razn que debe regular la conducta del hombre () se manifiesta por la violacin de principios ticos (). Las manifestaciones de esa prdida de la razn darn lugar, segn el predominio de las mismas, a lesiones de las pasiones, de la inteligencia, de la sociabilidad o de la conciencia moral (Griesinger, 1997, pp. XI). Lo que se ve trastocado en dichas acciones, y que se manifiesta en estos conceptos, parecen no ser propiamente una series de atributos psicolgicos ciertos, sino que ms bien dejan entrever supuestos antropolgicos, como los de armona (organizacin armoniosa de las partes psicolgicas); responsabilidad (falta de dominio de s mismo, excitacin continua e inslita expresin de sentimientos intensos); y se presupone que estos actos, al no tener una orientacin a la adaptacin de la vida en comunidad, seran en algn punto irracionales, y tambin posiblemente peligrosos. En este sentido, el diagnstico de enfermedad, insania o locura supone, tcitamente, una imposibilidad por parte del profesional y el entorno social del cual forma parte, para introducir las conductas y comunicaciones del paciente dentro de un relato, con un trasfondo de motivos y razones que vuelvan a aquellas inteligibles, as como tambin que las investigaciones que no logran reconocer este trasfondo se quedan sin respuestas frente a las diferencias encontradas en los modos como el profesional razona y toma decisiones, y las dificultades existentes para generalizar la prctica y generar mayores niveles de confiabilidad para los sntomas y los diagnsticos. Es cierto que muchas veces un comportamiento no tpico no necesariamente debe ser considerado irracional o peligroso, pero lo que s se puede afirmar es que todo comportamiento irracional ser necesariamente vinculado a un modo no tpico e ininteligible, y que ste conforma un trasfondo necesario para que el profesional reconozca una determinada accin o conducta como patolgica. As mismo, la idea

misma de adaptacin, se explica por la adecuacin del sujeto a su medio, lo cual presupone que el sujeto debe estar adecuado al modo tpico de vida preconizada, a lo que es esperable. Sobre el mismo suelo de presuposiciones se asientan las nociones referidas a la estabilizacin del sujeto o a la posibilidad que se considera que tiene de poder hacer frente a las vicisitudes de su vida, en el sentido de superar los conflictos propios y poder dar pelea frente a eso que se llama y considera la vida. Si se atiende a la clsica definicin psicopatolgica del sntoma (Griesinger, 1997; Jaspers, 1955; Binswanger, 1973)12 como la desadecuacin de una conducta en trminos de su intensidad, duracin o grado, lo que se hace es observar cul es el grado de desviacin en que dicho comportamiento se aleja del modo que se considera, socialmente, es lo normal y esperable. De esta forma, ante un determinado grado de desviacin el profesional establece que las meras excitaciones se vuelven exceso, la inhibicin parlisis, los celos normales se convierten en delirio esquizofrnico, la simple desconfianza se vuelve mana persecutoria (Jaspers, 1980, 1955), la permanencia dentro de la casa luego de un determinado intervalo de tiempo se vuelve encierro, o una misma accin repetida constantemente y bajo ciertas creencias se vuelve un ritual. Pero es notable el hecho de que ninguno de estos conceptos, por lo dems, sumamente utilizados en el mbito psicoteraputico, carecen de definiciones que sean el producto de cuestiones tcnicas o conceptuales propiamente psicolgicas. Ms bien, parecen vincularse con orientaciones conductuales socialmente valoradas. De all la clsica y reconocida dificultad conceptual para poder definir muchos de los sntomas de la psicopatologa (Berrios, 1998).13 Por otra parte, si se considera a la intervencin como la accin tendiente a disminuir lo interpretado como sntoma, entonces podra considerarse que la intervencin constituye el polo opuesto de la relacin que se establece entre el sntoma y la conducta normal, ideal o tpica, en base a los criterios antropolgicos. Pero, adems,
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Los sueos, los delirios febriles, entre otros aspectos del comportamiento de los pacientes, deben servir para que, identificndonos con estas conductas, podamos entender bien la alienacin mental. Estos constituyen una serie de aspectos que tambin el sujeto normal puede vivenciar, slo que con diferencias de intensidad y duracin (la persistencia de estas cualidades define al estado anormal) (Griesinger, 1997). Las vivencias [de un psictico] se diferencian de las de las personas normales slo por la intensidad, pero son las mismas que se encuentran en germen en cualquier hombre corriente (Jaspers , 1955, pp. 33). A este estado de cosas antropolgicas lo llamamos, cuando alcanza un grado mayor a lo normal, reducido a lo clnico, enfermedad, y reducido a la definicin y tipificacin diagnstica, histeria (Binswanger, 1973, p. 131). 13 Morgagni (1862-1771) plante que se ve con frecuencia a mdicos dudando de si deben calificar de melanclico o de manaco a un paciente que alterna entre una audaz charla y un silencio terrorfico (Pichon-Rivire, 1948, pp. 24-25)

y este es un hecho tan relevante a la vez que sumamente desatendido, se postula desde siempre en psicopatologa toda una serie de intervenciones y tratamientos de toda ndole, sin saber especficamente la naturaleza de la enfermedad, sin reconocer los efectos especficos que la accin profesional pueda tener, y sin tener grandes certezas sobre qu es lo verdaderamente eficaz teraputicamente. Ciertamente, se han practicado desde todas las pocas tratamientos contra los trastornos de cada poca, desde las sangras, los baos de aguas fras y calientes, las trepanaciones, lobotomas, electroshock, hasta los actuales psicofrmacos (Kraepelin, 1999; Porter, 2003; Ey, 2008; Pichn-Rivire, 1948). Al parecer, el modelo de intervencin, como lo expresa Laplantine (1999) ha primado en el terreno de la salud mental, por frente al etiolgico. Pero a su vez, como lo sostiene Stagnaro (2007) muchas veces se ha postulado para el futuro la solucin a dilemas que en el presente muestran escollos, como por ejemplo, las causas neurofisiolgicas de la psicopatologa, o la validacin de teoras con escaso asiento en hechos empricos que permitan validarlas. Lo cierto, frente a todo el amplio espectro de la psicopatologa que se encuentra en una no del todo reconocida nebulosa, es que un mbito de apoyo palpable y fructfero podra ser el de la descripcin de los modos como el profesional reconoce aquello que se designa como patolgico. En este sentido, como lo hemos desarrollado en base a los conceptos de esquemas de razonamiento y supuestos de salud/enfermedad mental, tanto el diagnstico como la intervencin se moveran en un mismo eje, una misma relacin conformada por dos polos, el polo de la conducta distanciada del cuadro tpico o incomprensible, y el polo en que se gestara la restitucin del orden perdido. Esta parece ser la descripcin que mejor identifica el modo como razona el clnico respecto de lo que considera diagnstico y lo que se vuelve, por ende, objetivo de intervencin.

Discusin En el presente estudio se pretendi plantear de modo general la forma de razonamiento clnico y esclarecer los fundamentos que sostienen al diagnstico y la planificacin de las intervenciones para el tratamiento. Se sostuvo que por detrs de lo que se concibe como patolgico se edifica una forma ideal de la cual el comportamiento en cuestin se aleja. Esto constituye un elemento incipiente a partir del que se conforma una primera hiptesis diagnstica, y a su vez sobre la cual se estableceran los objetivos de la intervencin. Los supuestos de salud y enfermedad mental constituyen un

elemento central frente a las acciones del profesional en el proceso de un tratamiento psicoteraputico en tanto permiten identificar modos bsicos, intuitivos e implcitos sobre los que es posible atribuir significado a las acciones humanas En relacin a ello, fue posible esbozar una descripcin puramente antropolgica tanto de lo que se considera normal como patolgico en el hombre (Binswanger, 1973). Tal tipo de valoracin se asienta en la idea de la adecuacin o desadecuacin que una persona muestra respecto de los marcos tpicos de accin esperados. Dichas tipificaciones se convierten en ideales sociales que la comunidad misma busca resguardar y al cual los sujetos se ven en general dirigidos para poder recibir la aprobacin social. Desde all se desprenden algunos de los supuestos que dejan entrever el tipo de juicios precomprensivos que permiten la comparacin de la conducta con los ideales sociales y antropolgicos, que permiten suponer que estaran actuando activamente en la interpretacin de la conducta que hace el psicoterapeuta. Los esquemas de razonamiento, en su vinculacin al diagnstico y la intervencin en psicoterapia, pueden caracterizarse como un modo dual de razonamiento, en el que bsicamente, lo que el profesional requiere para poder reconocer cualquier manifestacin del sujeto como sntoma o indicador de patologa (ya sea una accin, sentimiento, rendimiento u obra) es su comparacin con el modo tpico en que debiera realizarse sopesndolo con su forma normal y adecuada. Es as como la consideracin de un hecho como sntoma (diagnstico) y lo que se considera necesario para eliminarlo o disminuirlo (intervencin) consiste en anticipaciones comprensivas tpicas asentadas en el modo familiar y natural en el que se sustentan los supuestos y las nociones de salud mental de la comunidad de pertenencia. Sin este criterio no sera posible reconocer manifestacin alguna como sntoma, (con independencia de si es o no posible establecer sus mecanismos fisiopatolgicos concomitantes). Entonces, decimos, el modo ms evidente en que este tipo de razonamiento es realizado por el profesional es el modo dual de anticipacin precomprensiva de las intervenciones y los diagnsticos. Esto permite arribar a una cuestin central, la de que muchos de los conceptos utilizados en psicoterapia y en el mbito clnico en general no requiere de una descripcin por medio de una teora psicolgica, sino que, al contrario, ms pertinente pareciera ser el hecho de que el profesional requiere de una inmersin en el mundo de atribucin de significados culturales de la conducta considerada normal, y de aquello que implica no corresponder a los marcos sociales tpicos a partir de la referencia a

criterios antropolgicos como los de racionalidad, responsabilidad, peligrosidad o armona subjetiva e interpersonal. Y en un nivel ms complejo de comprensividad (lo que seran los esquemas de razonamiento), las conductas estaran insertas y conectadas narrativamente en una trama comprensiva generada por el profesional, en la que la accin del sujeto acoplada a los marcos hermenuticos tpicos le permitira arribar a un veredicto sobre la misma (el de si es comprensible o no) vinculndola con los motivos y fines que la vuelven, de este modo, racional o irracional. Finalmente, es necesario reconocer que no es posible que esta particularidad del razonamiento sea estructurada por medio de una serie de criterios objetivos y completamente generales al modo de un rbol de decisin generalizable, y que ms apropiado parece ser la inmersin en los modos propios como el profesional razona sobre las conductas de las personas, y los elementos que entran en juego para que algunas de ellas sean incluidas dentro de lo que se considera lo propiamente psicopatolgico.

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