D.

_________________________________________________ N DNI ________________ N de H___________ Domiciliado en _____________________________

(IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE EN PACIENTE INCAPACITADO, MENOR DE EDAD, )

DON/DOA ___________________________________________________________de _______aos con D.N:I: n ____________________DOMICILIADO en ____________________________________ EN CALIDAD DE 1.- Familiar (padre, madre, ) ___________________________________________ 2.- Allegado (vecino, amigo, ..)_____________________________________________ 3.- Representante - responsable (Director de Residencia, ) _____________________ DEL PACIENTE _____________________________________________________________________

DECLARO QUE:
El DR _____________________________________________________, me ha informado sobre: 1.- La lesin que presento y su trascendencia: ARTROPATIA DE CADERA 2.- El tratamiento: Previa explicacin acerca de las diferentes opciones de tratamiento, con sus pros y sus contras, por mi situacin, es conveniente, y yo decido, proceder a la colocacin de una PRTESIS DE CADERA, que, segn refiere el mdico, consiste en sustituir la articulacin enferma por una prtesis artificial, diseada para reproducir el movimiento de la cadera y hecha con materiales que minimizan la intolerancia a los mismos y el desgaste. Una vez extrada la articulacin de la cadera, la prtesis se sita en su lugar, con o sin utilizacin de cemento, segn las circunstancias. 3.- Objetivo y beneficios que se esperan alcanzar .- El objetivo principal es controlar el dolor y recuperar la funcin de la cadera. Los beneficios son los derivados de poder usar esta articulacin sin el dolor actual, mejorando la movilidad y la calidad de marcha. 4.- Alternativas.- Existen otro tipo de intervenciones quirrgicas, como artrodesis (fijar la articulacin), osteotomas (cortar el hueso para cambiar la posicin del mismo), artroplastia sin colocar una prtesis, ...; pero el resultado de estas intervenciones no es tan brillante como el de colocar una prtesis. Otra alternativa es continuar el tratamiento conservador mediante analgsicos, antiinflamatorios, rehabilitacin, bastn, ... 5.- Consecuencias previsibles.- Con la prtesis se recupera, en mayor o menor medida, actividades que ahora, por el dolor y la prdida de funcin articular, no se pueden realizar bien, teniendo siempre presente las limitaciones y consecuencias derivadas de la sustitucin de una articulacin natural por una artificial . Sin la prtesis, la cadera no funcionar bien y tampoco es previsible que la lesin articular evolucione hacia una mejor situacin, de manera que lo esperable es un empeoramiento del estado actual. 6.- RIESGO QUIRUGICO : Cualquier operacin significa un riesgo para el que la sufre. Es un riesgo variable en cuanto a sus posibles causas (a veces desconocidas y otras relacionadas con la anestesia, la posicin durante la operacin, la mesa de quirfano, el bistur elctrico, el manguito de isquemia, ...), y tambin variable en cuanto a la gravedad del mismo, yendo su expresin desde lesiones (cutneas, musculares, nerviosas, hepticas, ...) completamente reversibles hasta otras que dejan secuelas e incluso, excepcionalmente, producir la muerte. Todas estas complicaciones son raras y pueden suceder a cualquiera, aunque son ms frecuentes si el paciente tiene algn factor de riesgo como: edad avanzada, obesidad, diabetes, hipertensin arterial, infeccin, enfermedades del pulmn o rin o corazn o hgado o vascular o cerebro, ... Tambin, despus de la operacin, y en esta especialidad de Traumatologa y Ortopedia, hay una serie de complicaciones (tromboflebitis, embolia pulmonar, hematomas, escaras,

infeccin, deformidades y cicatrices poco estticas o dolorosas, lesiones vsculo-nerviosas, algodistrofia simptico-refleja ...), comunes a diferentes operaciones y que se repiten con cierta frecuencia. ADEMAS, se me informa de los riesgos y consecuencias en funcin de mi situacin clnica y de mis circunstancias personales y profesionales, y tambin de que la operacin recomendada, tienen sus Complicaciones y Fracasos especficos. Entre stos se encuentran: Lesiones de algn tendn, arteria, vena o nervio con las respectivas consecuencias, y de entre ellas, excepcional, la amputacin; Los sntomas y quejas previos a la operacin pueden no desaparecer, o incluso, desapareciendo, pueden reaparecer luego; Prdida de la estabilidad o de la movilidad de la cadera; Luxacin de la prtesis; Infeccin precoz o tarda; Desgaste, rotura o movilizacin de la prtesis; Osificaciones periprotsicas; Acortamiento, alargamiento o malrotacin del miembro operado; Fracturas seas; Lesiones cutneas y neurolgicas; Rara vez, aunque posible, es necesaria la retirada de la prtesis... ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 7.- Como se me ha explicado, esta intervencin se me aconseja porque se espera me sea beneficiosa y esto es lo ms probable . Sin embargo, QUEDO ENTERADO de que, en ocasiones, el resultado puede no ser el deseado o el esperado. 8.- Siendo todo lo anterior perfectamente comprensible para m, porque las explicaciones y respuestas del mdico a mis preguntas no han dejado dudas al respecto y me siento satisfecho con la informacin recibida, aceptando que, si en la operacin surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr variar la tcnica programada, y conociendo que en cualquier momento PUEDO REVOCAR EL CONSENTIMIENTO que ahora presto en este documento, y del cual recibo COPIA, Manifiesto que comprendo el alcance y los riesgos de este tratamiento, y en consecuencia: CONSIENTO en que se me realice el tratamiento con una Prtesis de Cadera.

En Villarreal, a

de

2.00 Fdo. : El mdico

Fdo.: El paciente o su representante

D _____________________________________ DNI____________ Domiciliado en __________________________________________

Revoco el Consentimiento prestado en fecha ___________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado En Villarreal , a de

REVOCACIN

Fdo: el paciente o su representante

Fdo: el mdico