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ATENCIN DE PACIENTES CON COLICO RENAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCE

Abril de 2013

Dra Natalia Martnez del Pino MIR Urologa Dr Rubn Esteban Obregn Daz Dr Valentn Lisa Catn Mdicos Adjuntos de Urgencias Dr Fernando Martnez Castellanos Jefe de Servicio de Urologa Dr Pedro Marco Aguilar Coordinador de Urgencias

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GENERALIDADES

Se define el clico nefrtico o crisis renoureteral (CRU) como un sndrome paroxstico de dolor en la fosa lumbar y otros sntomas asociados, principalmente nuseas y vmitos, que se producen como consecuencia de la distensin aguda de la cpsula renal como respuesta a la obstruccin de la va urinaria. Es causado una distensin aguda del sistema colector secundaria a la obstruccin de la va urinaria. Dejado a su evolucin, este obstculo provocara el deterioro progresivo de las funciones del parnquima renal y como consecuencia final la prdida total de la unidad renal. Ms de un 12% de la poblacin sufrir un CR durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor de un 50%. El clico nefrtico constituye el motivo ms frecuente de asistencia urgente dentro del mbito urolgico, y una de las causas ms frecuentes de admisin en cualquier Servicio de Urgencias. La prevaleca en los hombres es aproximadamente el doble que en las mujeres, sobre todo entre varones de mediana edad. Es ms frecuente en los meses de verano. La magnitud del deterioro de la funcin renal va a depender fundamentalmente del tiempo y grado de obstruccin (parcial o completa). Aunque como norma general se asume que clculos menores de 5-6 mm. de dimetro mximo, pueden ser eliminados espontneamente, esto no implica que clculos mayores no puedan ser eliminados y al contrario, que clculos ms pequeos queden impactados y ocasionen una uropata obstructiva. Anatmicamente existen localizaciones a lo largo del trayecto ureteral donde es ms fcil que el clculo quede detenido: la unin pieloureteral, el cruce urter-vasos ilacos y el urter intramural son las zonas donde hay mayor dificultad al flujo de orina, por lo que es ms fcil la impactacin de un clculo y la consiguiente aparicin del clico nefrtico.

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ETIOLOGIA
Aunque la litiasis urinaria constituye en el 90% de los casos la causa del clico nefrtico, no todos los clculos provocan este cuadro clnico, y en un 10% de los pacientes ste es provocado por cualquier otra causa que condicione una obstruccin intrnseca o extrnseca del urter. 1. Obstruccin: intraluminal: Litiasis renal o ureteral (95 % de los casos), cogulos, plipos. 2. Estenosis ureterales (postquirrgicas, tuberculosis, etc). 3. Compresin extrnseca: tumor retroperitoneal, retroperitoneal. enfermedades Ginecolgicas. fibrosis

FISIOPATOLOGA

Aunque se han invocado otros mecanismos (espasmo ureteral, hiperperistalsis ureteral...) hoy se admite que es la hiperpresin en el tracto urinario superior, provocada por la obstruccin al flujo de orina, la responsable ltima de la sintomatologa dolorosa del paciente. Este aumento de la presin intracavitaria provoca una distensin del msculo liso pieloureteral y de la cpsula renal, con el consiguiente estmulo de los receptores de tensin, existentes en estas estructuras que por va simptica son transmitidos al sistema nervioso central para su interpretacin consciente.

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CLINICA

El sntoma fundamental es el dolor de aparicin brusca, agitante, de intensidad creciente y de carcter intermitente (aunque a veces es continuo y gravativo) iniciado en la regin lumbar, con irradiacin descendente, siguiendo el trayecto ureteral, al flanco y fosa iliaca homolateral, a la regin inguinal y al testculo en el varn y los labios mayores en la mujer, a veces tambin se irradia a cara interna del muslo y a la regin anal. Los clculos situados a nivel yuxtavesical motivarn clnica miccional con polaquiuria, disuria y urgencia miccional. Esta irradiacin del dolor se debe a la proximidad del origen de la arteria testicular y ovrica de la arteria renal, existiendo fibras nerviosas autnomas que inervan tanto al rin como al testculo y ovario. Este cuadro doloroso se acompaa habitualmente de una gran agitacin del paciente, al no encontrar este una postura que le alivie el dolor, un componente emocional que a veces es el predominante y de un importante cuadro vegetativo, que se manifiesta como taquicardia, hipertensin y sudacin fra, y sobre todo nuseas y vmitos, al tener una inervacin comn por el ganglio celaco los riones y el estmago. Por irritacin local se puede producir un cuadro de leo paraltico que a veces se agrava con la medicacin.

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DIAGNOSTICO
Descansa en tres pilares fundamentales, que son: 1. Historia clnica (anamnesis y exploracin fsica): La exploracin fsica suele demostrar un paciente agitado, taquicrdico, sudoroso, con importante dolor a la palpacin o percusin lumbar, al igual que dolorimiento en la zona prxima a la impactacin del clculo. 2. Analtica: hemograma y bioqumica sangunea (valorar funcin renal y existencia de leucocitosis), bioqumica urinaria (valorar la existencia de microhematuria, leucocituria, proteinuria). Sedimento urinario: Demuestra en muchos pacientes la existencia de microhematuria. De igual manera en ocasiones, el sedimento es normal, y esto no invalida la posible existencia de un clculo como causante del clico nefrtico. 3. Tcnicas de imagen: En un sentido estricto el diagnstico de clico nefrtico es un diagnstico clnico. Se pueden indicar diversas exploraciones radiolgicas, no tanto para confirmar el diagnstico de clico nefrtico, como para establecer la causa del mismo. a) Radiografa simple de abdomen: el 90% de los clculos son radioopacos y por tanto potencialmente visibles en una radiografa de abdomen que incluya riones, urteres y vejiga. b) Ecografa. Los inconvenientes mencionados del estudio urogrfico, junto con la elevada sensibilidad de la ecografa en la demostracin de la dilatacin de la va excretora, y la tendencia actual dentro de la Medicina a la mnima invasividad, hacen que la ecografa constituya la exploracin a realizar en pacientes con clico nefrtico. Debe realizarse ecografa urgente en los siguientes casos: Clicos nefrticos resistentes a tratamiento Fiebre Clnica prolongada o muy recidivante Insuficiencia renal: creatinina > 2.

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Leucocitosis con desviacin izquierda. Monorreno Anuria Gestante Duda diagnstica del origen del dolor

c) Urografa intravenosa. Constituye en pacientes que requieren ingreso la exploracin de eleccin, y es la ms comnmente empleada. Informa no slo del nmero, tamao, forma y situacin del clculo, sino tambin de la repercusin morfofuncional sobre el rin. Tiene limitaciones para su uso: se trata de una prueba invasiva, requiere una preparacin previa, se basa en la administracin de contraste endovenoso, con los riesgos que ello conlleva. Esta prueba no se considera como prueba de eleccin en el servicio de urgencias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dentro de los cuadros con los que ms frecuentemente hay que realizar el diagnstico diferencial estn: 1. Procesos renales: pielonefritis, embolismo renal. 2. Procesos digestivos: Apendicitis, diverticulitis aguda, trombosis mesentrica, pancreatitis aguda, y ulcus pptico. 3. Procesos ginecolgicos: Embarazo extrauterino, la anexitis, y la torsin de quistes ovricos. 4. Procesos vasculares: Embolismo renal y trombosis mesentrica. Aneurismas articos complicados. 5. Procesos extraabdominales: Infarto agudo de miocardio, lumbociatalgia, sndrome de Munchausen (pacientes que fingen una enfermedad para provocar ingreso hospitalario).

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TRATAMIENTO
El objetivo es calmar el dolor y facilitar la expulsin del clculo. Para conseguir una analgesia eficaz existe tal variedad de frmacos, que hacen muy difcil, la unificacin del tratamiento, al no existir ningn estudio comparativo que demuestre la superioridad de uno de ellos en cuanto a eficacia, tolerancia, efectos adversos y coste, con respecto a los dems. 1. Analgesia: los ms utilizados en la prctica diaria son el metamizol magnsico (2 gr. IV o IM cada 8 horas), ketorolaco (30 mg IV cada 8 horas) o dexketoprofeno (50 mg IV cada 8 horas). Si con estos frmacos de primera lnea no se consigue controlar el dolor, considerar la utilizacin de analgsicos ms potentes como el tramadol (100 mg IV cada 6-8 horas), petidina (25 mg IV cada 8 horas). Y en ltima instancia clorpromacina 125 mg IV o IM, siendo suficiente normalmente con una o dos dosis para calmar al paciente. 2. Medidas expulsivas: el uso de analgsicos o/y anti-inflamatorios ya suponen parte de este tratamiento expulsivo, que en los casos en los que se considera que el clculo puede ser expulsable deber completarse con incremento de la ingesta de lquidos. Si se estima, por su tamao o su localizacin, que el clculo no es expulsable, el aumento de lquidos puede agravar la sintomatologa al aumentar la presin intrapilica por aumento de volumen, por lo que no estara indicado. En litiasis distales con clculos expulsables, puede considerarse la administracin de alfa-bloqueantes, como la tamsulosina, para relajar el msculo liso. 3. Antibioterapia: no se administran antibiticos de forma sistemtica. Se considerarn si existe fiebre o signos de infeccin; previamente se debe descartar la necesidad de maniobra quirrgica desobstructiva. Podemos optar por amoxicilina-clavulnico (1 gr IV cada 8 horas), ciprofloxacino (200-400 mg IV cada 12 horas) o ceftriaxona (2g IV cada 24h) segn la gravedad del cuadro o el perfil de alergias del paciente. Solo justificada ante sospecha de sobreinfeccin o previamente a manipulaciones urolgicas.

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Como medidas adyuvantes para el control del dolor durante el episodio agudo son tiles el calor local seco o hmedo, para lograr una relajacin de la musculatura lumbar y abdominal, la disminucin de aporte lquido oral o intravenoso, para disminuir la presin en la va excretora (durante el episodio agudo no debe sobre hidratarse al paciente porque se provocar una reagudizacin del cuadro). En caso de nuseas y/o vmitos, es til la metoclopramida por va parenteral.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Los clicos no complicados, en los que se prev la posibilidad de expulsin del clculo, pueden tratarse de forma ambulatoria. El tratamiento se basa en la administracin de un antinflamatorio combinado si se precisa con un analgsico durante 3-6 das. Existen mltiples pautas: 1. Dexketoprofeno 25mg/8h vo o si el dolor no cede, aadir Tramadol (Adolonta retard) 100mg/12h vo 2. Diclofenaco 100mg/12h rectal o 50mg/8h vo o naproxeno 500mg/12h vo y analgsico (Metamizol o tramadol) si persiste el dolor 3. Si existe el riesgo de infeccin de vas urinarias bajas, se podra aadir ciprofloxacino a dosis 500 mg/12h u ofloxacino 200mg/12h vo durante 5 das 4. Si existe riesgo de infeccin de vas altas: ciprofloxacino 500mg/12h u ofloxacino 200mg/12h durante 14 das Medidas generales: 1. Ingesta suficiente de lquidos si est indicado. 2. Aplicacin de calor local seco tpico o bao por inmersin en agua caliente. 3. Reposo en cama durante las fases dolorosas 4. Control por su mdico

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CRITERIOS DE INGRESO

1. Ingreso en UCE: Clico nefrtico simple rebelde a tratamiento ambulatorio correcto, sin fiebre ni masa renal palpable, y con diuresis est conservada. La persistencia del dolor hace sospechar el enclavamiento del clculo y la obstruccin completa (con pruebas complementarias normales). Nuseas y vmitos que dificulten la administracin de tratamiento por va oral. Necesidad de vigilancia estrecha del paciente por situacin socio-familiar.

2. Ingreso en UROLOGIA: Situaciones clnicas que se pueden englobar bajo la denominacin de clico renal complicado: a. Clico nefrtico sptico: Cuando al cuadro clnico descrito se asocian sntomas y signos de infeccin, de gravedad variable desde la pielonefritis al shock sptico. b. Clico nefrtico anrico c. Clico renal que no cede a analgesia convencional tras 48 horas de ingreso en UCE. d. Clico nefrtico en pacientes monorrenos. e. Colecciones renales o perirrenales.

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BIBLIOGRAFA
Wright PJ, English PJ, Hungin ADP, Mardsden SNE. Managing acute renal colic across the primary-secondary care interface: a pathway of cared based on evidence and consensus. BMJ 2002. 325:1408-12. Trk C, Knoll T, Petrik A, et al. European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis. 2011. Disponible en: http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf. Barbudo Merino J, et al. Clico nefrtico. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocololos de actuacin. 4 ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p 577-79. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of alphablockers for the treatment of ureteral stones. J Urol 2007;177:983-7. Joel MH. Acute Renal Colic from Ureteral Calculus. N Eng J Med 2004;350:684-93.

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