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Frmacos para el tratamiento de la migraa

Manuela Garca Lpez Departamento de Farmacologa y Teraputica

MIGRAA: definicin

La migraa o jaqueca es una enfermedad o trastorno neurolgico altamente prevalente, caracterizado por crisis de dolor hemicraneal pulstil acompaada de nuseas y/o vmitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad.

Introduccin: Migraa

Migraa

Con aura: Sntomas neurolgicos focales (visuales,


somatosensoriales, motoras)

Sin Aura

Afecta 10-20% de la poblacin Ms frecuente en mujeres Edad 25-40 aos Predisposicin familiar

Fisiopatologa de la migraa

An no se conoce bien aunque hay varias teoras:

T. VASCULAR (Wolff, 1940-1950)


1 fase: Vasoconstriccin intracerebral (aura) 2 fase: Vasodilatacin (dolor)

T. NEUROGNICA (Lauritzen y Olesen, 1985)


Despolarizacin cortical progresiva (DCP)Aura: Se podria explicar a travs de este mecanismo

T. INFLAMATORIA-NEUROGNICA (Moskowitz, 1992)

Activacin de las terminaciones nerviosas trigeminales de las meninges y vasos extracraneales:


Vasodilatacin Liberacin mediadores inflamatorios Dolor

Cambios del flujo cerebral durante la migraa (Olenseen y col., 1990)


Flujo sanguneo cerebral (%)

150

100 50 0 Aura Dolor de cabeza 2 4 6 Tiempo (h) 8 10 12

(Olesen y col., 1990)

Aura

Depresin cortical propagada

Liberacin de K+ y Aa. Excitadores

(5HT)

Posible generador de crisis de migraa


(Tronco del encfalo)

(AD)

Vasos meningeos y extracraneales

Vasodilatacin Activacin del Sistema trigeminovascular Liberacin PRGC y peptidos vasoactivos Inflamacin Esteril Dolor

Frmacos empleados en le tratamiento de la migraa

1. 2. 3.

ATAQUE AGUDO DE MIGRAA


Analgsicos: AINEs Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides Triptanes: Agonistas 5-HT1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PROFILAXIS DE LA MIGRAA
Beta bloqueantes Calcio antagonistas Antagonistas 5-HT2 AINEs Antidepresivos: Imipramina Antiepilpticos: Acido Valproico, Topiramato Otros: riboflavina, toxina botulnica

Tratamiento sintomtico de la migraa


OBJETIVO:

que el dolor desaparezca o quede en un cuadro


leve dentro de un mximo de dos horas tras la administracin de la medicacin

I. Analgsicos AINEs

Aspirina, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno, indometacina Eficaces en cuadros LEVE-MODERADO A veces se asocian:

Metoclopramina para acelerar absorcin Domperidona (antiemticos)

II. Ergoalcaloides ERGOTAMINA


(aos 20)

frecuentemente asociada a CAFEINA Mecanismo de accin:


Vasoconstriccin de vasos craneales y perifricos Bloquea la transmisin nerv. trigeminal Agonista de los 5-HT1D Y 5HT1B Tambin acta sobre receptores adrenrgicos y dopaminrgicos

Precauciones Contraindicaciones:

Embarazo Enf. Cardiovascular perfrica Coronariopata HTA Insuf. Heptica o Renal

Farmacocintica

Se absorbe mal via oral Preparados por va RECTAL o INHALACIN Duracin de accin: 12-24 h Efectos secundarios: Cefalea por abuso de ergticos

Precaucin: No administrar dentro de la 24 h de administrar un triptn

III. agonistas 5-HT1: Triptanes:

Disminucin de los niveles de serotonina en sangre y plaquetas al comienzo del proceso y un aumento de su metabolito, el cido 5hidroxi-indolactico La administracin intravenosa de serotonina o de agonistas serotoninrgicas contrarrestan el dolor.

Primera generacin:

Sumatriptn (1991)

Segunda generacin:

Naratriptn Zolmitriptn Rizatriptn Eletriptn Almotriptn Fromatriptn

Mecanismo de accin del sumatriptn

Agonista 5-HT1B (Postsinpticos de la pared de las arterias leptomeningeas) Agonista 5-HT1D (Terminales Presinpticos del n. trigmino:

Vasocontriccin

Antinflamatorio

Agonista 5-HT1F (Pre y postsinpticos en el sistema trigeminovascular)

5HT-1D 5-HT-1B

III. Mecanismo de accin de los triptanes-agonistas 5-HT1-cont


DOLOR
Fibras aferentes sensitivas del n. trigmino

Fotofobia fonofobia

Inhibicin de la liberacin de peptidos vasoactivos


Neuropeptidos Neuroquinina A Substancia P CGRP Vasodilatacin Extravasacin

Corteza somatosensorial
Talamo Ganglio trigmino

Vasocontriccin directa

Disminucin de la transmisin del dolor


Ncleo del trigmino Activacin autonmica Naseas y emesis

Tabla comparativa de los distintos triptanes


Biodisponibilidad Sumatriptn oral Sumatriptn s.c Sumatriptn intranasal Naratriptn oral Zolmitriptn oral Rizatriptn oral 14% 96% 16% 60-70% 40% 45% Tmax Semivida Alivio del dolor 1hora 28% 70% 45% Alivio del dolor 2hora 58% 79% 60%

1.5 h 10 min 1-1.5 h 3-5 h 1-2 h 0.9 h

2h 2h 2h 6h 2.5-3 h 2h

42% 40%

65% 72%

III. Triptanes (cont)


Efectos secundarios de los triptanes
- Comunes o sensaciones triptnicas:

Sensacin de parestesias Ruborizacin Sensacin de calor o quemazn Mareos Pesadez Rigidez o dolor de cuello

Opresin cardaca de origen no cardaco (4%) - Efectos cardiovasculares graves (1:1.000.000) - Efecto rebote y cefalea crnica por abuso (lipofilicos ej. Zolmitriptn)
-

III. Triptanes (cont)

Recomendaciones: No administrar en pacientes con historia de IAM, isquemia cardaca, angina de Prizmetal, HTA mal controlada o embarazo No recomendable en mayores de 65 aos

Triptanes: Interacciones con otros medicamentos


1. Ergotamnicos: no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un
triptn. No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un ergotamnico (riesgo terico de reacciones vasoespsticas).

2. IMAO. Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes e


incrementar sus efectos adversos.

3. ISRS. Los triptanes pueden usarse en pacientes que estn tomando


estos frmacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas).

4. Betabloqueantes. En el caso de rizatriptn


administrar la mitad de la dosis habitual.

se recomienda

Tratamiento Profilctico

Qu pacientes son susceptibles?


Ataques semanales o la presencia de 3 o ms crisis al mes Ataques prolongados o muy debilitantes Patrn de jaquecas predecibles Migraa con aura

Cul es la eficacia de la profilaxis?

60-70%

Cunto tiempo ha de mantenerse?

6-12 meses

Frmacos empleados en la profilaxis de la migraa

1. 2. 3.

ATAQUE AGUDO DE MIGRAA


Analgsicos: AINEs Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides Triptanes: Agonistas 5-HT1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PROFILAXIS DE LA MIGRAA
Beta bloqueantes Calcio antagonistas Antagonistas 5-HT2 AINEs Antidepresivos: Imipramina Antiepilpticos: Acido Valproico, Topiramato Otros: riboflavina, toxina botulnica

Profilaxis
1.- Beta bloqueantes: Propanolol, atenolol, nadolol
Contraindicados Mecanismo

Inhibicin de la actividad vasodilatora del NO Bloqueante adrenrgico presinpticos

Asma bronquial Insuficiencia cardiaca Bloqueo auriculoventricular Evitar en diabticos

Indicaciones

Efectos secundarios

Patologa concomitante de: HTA Ansiedad Hipertiroidismo

Alteraciones del sueo Disfuncin erctil

Profilaxis
2.- Calcio-antagonistas Flunarizina*, verapamilo, nimodipino..

Mecanismo de accin: Al bloquear los canales de calcio previene la liberacin de neurotransmisores como la serotonina o glutamato Los efectos aparecen a 1-2 meses de tratamiento Efectos Secundarios: Sedacin, aumento del apetito, estreimiento, hipotensin ortosttica Uso crnico: sintomas extrapiramidales (sobretodo en mayores)

Profilaxis
3.- Antidepresivos: Amitriptilina

Contraindicaciones (por sus efectos anticolinrgicos :


Mecanismo de accin: Antidepresivo triciclco Efecto neuromodulador en el dolor

Glaucoma Prostatismo Deterioro cognitivo

Efectos secundarios

Indicaciones: Cefalea con componente tensional Cefalea en pacientes con componente depresivo

Xerostoma Somnolencia Estreimiento

Profilaxis
4.- Antiepilpticos: Topiramato

Mecanismo de accin:

Disminucin de la hiperexcitabilidad a nivel del SNC

Efectos secundarios

Ganancia de peso Diabetes

5.- AINEs: Naproxeno y aspirina

Profilaxis de la migraa menstrual

Profilaxis
6.- Antiserotoninrgicos: Metisergida Inhibicin de los receptores 5-HT2 Limitado uso por sus efectos secundarios (fibrosis retroperitoneal y pleuras irreversibles)

7.- Otros: Riboblavina (vitamina B2) Inyecciones pericraneales de toxina botulnica