ANEXO N 1 CONVOCATORIA PBLICA CAS N 002-2013-MDC DECLARACION JURADA

Arequipa, de del ao 2013

Yo

., identificado(a) con DNI.......................,domiciliado(a) en .., distrito de . Provincia de .., departamento de, con relacin a la convocatoria para Contratacin de Servicios CAS N 02-2013-MDC; declaro bajo juramento lo siguiente:

Declaraciones juradas o No encontrarse inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el estado. o No encontrarse inhabilitado o sancionado por su colegio profesional o No tener antecedentes policiales, judiciales, ni penales. o No tener inhabilitacin para ejercer cargo en el Estado. o No estar incurso en la figura de nepotismo o No tener impedimento para ser postor o contratista expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia. o No tener sancin vigente en el Registro Nacional de Proveedores o No percibir otros ingresos del estado; salvo ingresos por docencia o por ser miembros nicamente de un rgano colegiado. o De poseer RUC y recibos por Honorarios. o De tener disponibilidad inmediata para laborar y gozar de buena salud para la prestacin del servicio al cual postulo. o No tengo conflicto de inters con la Municipalidad ni impedimento para ejercer el servicio para el cual postulo. Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal vigente y a la Ley de Procedimientos Administrativos General, ley 27444. FIRMA: .. Nombre:. D.N.I. N:.. ANEXO N 2 CONVOCATORIA PBLICA CAS N 002-2013-MDC FICHA RESUMEN (OBLIGATORIO) POSTULO PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE: . IMPORTANTE La informacin consignada en la Ficha Resumen tiene carcter de Declaracin Jurada, por lo que el postulante es el responsable de la veracidad de la informacin que presenta por lo que la Municipalidad podr solicitar el sustento documental de la misma.

DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI / C.E. TELEFONO FIJO /CELULAR CORREO ELECTRONICO DATOS ACADEMICOS

NOMBRE DE LA PROFESION O ESTUDIO POST GRADO

NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO (Egresado, Bachiller, Titulado, Master)

INSTITUCION / UNIVERSIDAD

PERIODO

EXPERIENCIA LABORAL O PROFESIONAL (Marque con una X la respuesta a la pregunta y luego detalle los trabajos que sustenten este requisito mnimo) SI 1. Cuenta con la experiencia mnima requerida para el servicio que postula? NO

INSTITUCION

DENIMINACION DEL CARGO

AOS FUNCION DESEMPEADA (1) PUBLICO PRIVADO

(1) Describa brevemente la principal actividad o funcin realizada que acredite el cumplimiento del requisito de experiencia laboral. BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS (Marque con un x la respuesta) PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS Usted es una persona licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la certificacin correspondiente? BONIFICACION POR DISCAPACIDAD (Marque con un x la respuesta) PERSONA CON DISCAPACIDAD Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido en la Ley N 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad y cuenta con la acreditacin correspondiente? SI NO SI NO