REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (603) 435-442, 2012

ORTOPEDIA

REVISIN BIBLIOGRAFICA DEL DIAGNSTICO RADIOLGICO DE FRACTURAS PATOLGICAS

Juan Manuel Hernndez Herrera* Juan Jos Hernndez Herrera** Alfonso Marn lvarez*** Alejandra Cruz Brenes****

SU M M A RY
The pathological bone fractures could be suspected in rutinary radiological attention, and it is important an adecuated head medical surveillance of the identification on risk factors and maintain the observation on the patient, this article review identified some important criteria to consider on the radiological evaluation because of the bone pathological fracture. GENERALIDADES DE FRACTURA PATOLGICA Se define como fractura patolgica (FP) la que se produce en un hueso que ha perdido sus propiedades

de viscoelasticidad y resistencia normales. Existen diversos factores etiolgicos como las secundarias a osteoporosis senil y metablica, fracturas de estrs y fracturas sobre lesiones neoplsicas benignas. (1) Las fracturas patolgicas se producen cuando un hueso rompe un rea que est debilitado por otra enfermedad. Una fractura patolgica por lo general ocurre con las actividades normales.(5) Las metstasis seas de carcinomas constituyen el tipo de tumor seo ms frecuente en el 90% de los mayores de 40 aos. (9) La incidencia de FP aumenta a medida que se incrementa la supervivencia de los pacientes con cncer. El sistema esqueltico

es el tercer rgano con mayor frecuencia de metstasis (tras pulmn e hgado). El cncer de mama sigue siendo el de mayor incidencia entre los ostetropos, aunque cada vez se diagnostican ms metstasis de carcinoma de pulmn. Las metstasis se distribuyen topogrficamente en localizaciones de hematopoyesis conservada (vrtebras, pelvis, fmur, costillas, crneo) y con menos frecuencia en el resto de huesos largos. Siendo el fmur el responsable de las dos terceras partes. (1,6,9) Se clasifican las fracturas como: Acorde, trauma brusco. Stress: fractura de fatiga,

* Residente Radiologa e Imgenes Mdicas. Hospital Mxico. Costa Rica. ** Residente Ciruga Oral y Maxilofacial. Hospital Arnulfo Arias. Ciudad de Panam. *** Mdico General. Clnica Dr. Ricardo Moreno Caas. **** Mdico General. Instituto Nacional de Seguros. Sede Desamparados.

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marchado. Patolgicos: debilitan hueso secundario a METS, pulmn, mama, prstata, tiroides, rinn. (4) Los Tipos clasifican(4): de fractura se

Cerrada o abierta Incompleta rotura de cortical Comminuta fragmento alas de mariposa fragmento segmentaria Morfologa en T o Y Impactacin Avulsin

* Ver imgenes 1 y 2 Fractura por impactacin o aplastamiento del cuerpo vertebral. Las diferentes CONFIGURACIONES se clasifican(4): Tranversa fuerza Angulacin Oblcua lnea de fractura 45 grados Espiral fuerza rotacional Vertical impactacin Segn la POSICIN DE FRAGMENTOS se clasifica(4): ALINEACIN, no hay diseminacin Varo: hacia adentro / valgo: hacia afuera del fragmento distal Aposicin: contacto adecuado Acabalgamiento: sobrepasa Distraccin : si hay orificio

de comunicacin Segn su LOCALIZACIN se clasifican en(4): DIAFISIARIAS (infancia) Tallo verde: x Angulacin con diana rotura transversal incompleta seccin transversa Torus: arrugamiento del cortex x compresin Tubo de plomo transversal incompleta con torus de lado contrario Curvamiento: 2 angulaciones compresivas genera deformidad del hueso EPIFISIARIAS 1/3 de fracturas 80 % a los 10-16 anos ms frecuente en distal del radio segn la Clasificacin de Salter y Harris

Es importante repasar las fases de curacin de las heridas en las fracturas dentro de las que se pueden detallar(4): INFLAMATORIA: hematoma que coagula a 18-20 horas de la lesin REPARATIVA: reorganizacin del cogulo con proliferacin de clulas de capa profunda en el tejido peristico con tejido de granulacin con metaplasia de fibroblastos con formacin cartilaginosa REMODELACION: collarete redondo que forma contorno, desaparece callo primario . Dentro de los factores que pueden o no afectar el ritmo de reparacin debemos considerar, aspectos como edad, trauma local, alineacin, fragmentacin, separacin de fragmentos,

CLASIFICACIN DE FRACTURAS PATOLOGAS POR ETIOLOGA (4)

LOCAL BENIGNO MALIGNO INFECCION Encondroma Ca METS OML Q simple Displasia fibrosa Granuloma Eosinoflico CONGENITO ADQUIRIDO DIFUSA Osteognesis imperfecta Osteoporosis juvenil Paget Mieloma mltiple Ca METS Osteomalacia Osteodistrfica distal renal

OTRO

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adecuada inmovilizacin, situacin intrarticular fractura e infeccin. (4,6)Las fracturas patolgicas son una complicacin frecuente en los pacientes con cncer debido al aumento en la supervivencia de los mismos, se incrementan el riesgo de desarrollar una fractura patolgica en hasta 20% de pacientes con Metstasis, sobre todo en pacientes con neoplasia de lesin osteoltica, asociando mieloma mltiple y cncer de mama con ms frecuencia en huesos largos y fmur. (6) Se describe biomecnicamente la fractura segn Plught et Al secundaria a lisis tumoral en dos etapas sucesivas: 1. Efecto de estrs creciente (stress-riser efecto); cambios bruscos en la modularidad del hueso entre las zonas de cortical intacta y destruida que hace concentrar el estrs en los puntos del hueso donde hay menos material para transmitir la fuerza. Se trata decisiones que afectan a menos de la mitad del dimetro seo. 2. Efecto de seccin abierta (open section efecct). Si el defecto sobrepasa el 75% del dimetro seo, el hueso pierde el 90% de su capacidad de resistir los esfuerzos de torsin, y puede fracturarse aun en ausencia de grandes traumatismos. Por supuesto otros muchos

factores influyen en el desenlace de estas lesiones: Localizacin (huesos de carga o de relacin) Consistencia (lesiones blsticas o mixtas) Habilidad de los pacientes para modificar sus actividades La primera dificultad con que nos enfrentamos es reconocer cundo una lesin sea (que ha llegado a fracturarse o no) es de origen neoplsico y saber si es metastsica o primaria, y en el primer caso si es solitaria o diseminada(1). Para una fractura patolgica con origen neoplsico se desarrollo en 1976 por el autor Harrington et Al, criterios de fractura que siguen siendo analizados. (1) Destruccin de la cortical mayor del 50% Lesin mayor de 2.5 cm en fmur Avulsin del trocntermenor Dolor luego de radioterapia Esquemticamente en la prctica clnica nos enfrentaremos con tres posibles situaciones que requerirn distintas estrategias: 1. Lesin sea maligna de origen desconocido. 2. Lesin metastsica solitaria de origen conocido. 3. Lesin metastsica conocida con cuadro diseminado.

LESIN SEA MALIGNA DE ORIGEN DESCONOCIDO Una lesin ltica, diafisaria, en un paciente de ms de 40 aos debe hacernos sospechar carcinoma metastsico aun en ausencia de antecedentes carcinomatosos. (1) Se recomienda en este caso la realizacin de estudios protocolizados, siendo estos; Gammagrafa sea de cuerpo completo Tomografa axial computarizada (TAC) toraco-abdominoplvica Analtica general incluyendo proteinograma y antgenos Prosttico especfico (PSA) en los varones. El resultado, final del estudio de extensin ser encuadrar la lesin como sarcoma seo primario, como lesin metastsica solitaria, cuyo origen se diagnstica en el estudio, o en algunos casos poco frecuentes, como lesin metastsica con un cuadro diseminado desconocido de entrada. (1) LESIN METASTSICA En pacientes con historia previa de carcinoma, ante la presencia de dolor seo debe pensarse siempre en un carcinoma metastsico. El dolor suele ser insidioso al

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comienzo, y en raquis suele estar presente antes que los cambios radiogrficos, mientras que cuando ocurre en los huesos largos suelen haber ya lesiones con riesgo de fractura o fracturas patolgicas. (1) El cncer renal o el de tiroides, tienen relativo buen pronstico cuando slo han desarrollado metstasis solitarias, por lo que, aun en presencia de fractura patolgica, sus metstasis deben ser tratadas radicalmente, como si fueran un tumor primario, con intencin curativa siempre que sea posible. (1) Las indicaciones de tratamiento quirrgico podran concretarse en estos tres puntos propuestos por(1) Sim: 1) Las expectativas de vida del paciente deben ser de al menos 2 meses y su estado general y mental suficientemente bueno para tolerar una ciruga mayor. 2) El procedimiento debe ser suficientemente seguro para garantizar la movilizacin precoz del paciente y sus cuidados generales. 3) La calidad del hueso proximal y distal a la lesin debe ser suficiente para soportar la fijacin metlica o el soporte protsico. MTODOS DIAGNSTICOS Las radiografas simples (anteroposterior y lateral) que muestran el hueso afectado son

el mtodo diagnostico estndar para la evaluacin inicial de la enfermedad sea metastsica. (2) La tomografa computarizada (TC) es el estudio de eleccin en la bsqueda de los detalles del hueso cortical y la destruccin. La resonancia magntica (MRI) en el otro lado, es muy sensible a la sustitucin de la mdula sea temprana y puede localizar metstasis antes de su comparecencia en las radiografas y la TC (2,7) Gammagrafa sea es una tcnica muy sensible para la deteccin de las metstasis seas y puede detectar estas lesiones antes que las radiografas simples. Demuestran reas de la actividad osteoblstica, y el radionclido se acumula en los sitios de fracturas, infecciones, enfermedades degenerativas, las metstasis seas y tumores benignos como hemangiomas y la displasia fibrosa. (2) Cintigrama seo se emplea en casos con mayor frecuencia metstasis sea y especialmente de tipo osteoblstico: Cncer de prstata, de mama, de pulmn, de rin, melanoma. Menos frecuentemente cnceres como tiroides, esfago, gstrico. (2) Permite deteccin temprana de hasta tres meses antes de presentar alteraciones evidentes en

radiologa simple, especficamente el mieloma mltiple (osteoltico predominantemente (8) MONITORIZACIN DE PACIENTES CON RIESGO DE FRACTURA PATOLGICA Uno de los criterios ms populares fue el establecido por Harrington en 1986 para ciruga profilctica en lesiones de fmur proximal: lesiones lticas con ms de 2,5 cm de dimetro lesiones que destruyen ms del 50% de la cortical lesiones que provocan avulsiones del trocnter menor. Pero en 1989 Mirel(1) propuso un sistema aplicable a todas las localizaciones perifricas, que la AAOS adopt en 1998 como el ms fiable para cuantificar el riesgo de fractura patolgica y definir as lesiones de alto riesgo, que los anglosajones llaman Impending fractures, o fracturas inminentes (FI). El sistema de Mirels valora varios parmetros(1), cada uno con tres variables que punta del uno al tres:

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1
Miembro superior leve Blstica <1/3 cortical

2 Miembro inferior Moderada Mixta 1/3-2/3

3
Peritrocntrico Severo Ltica 2/3 cortical

Localizacin de la lesin: Lesiones en miembro superior (1 punto) Miembro inferior excepto lesiones peritrocantreas (2 puntos) Peritrocantreas (3 puntos). Dolor que provoca: leve (1 punto) moderado (2 puntos) funcional (3 puntos) Patrn radiolgico: blstico (1 punto) mixto (2 puntos) ltico (3 puntos) Tamao de la lesin: ocupa un tercio del dimetro del hueso (1 punto) dos tercios (2 puntos) ms de dos tercios (3 puntos) Segn Mirels la indicacin de intervencin quirrgica profilctica es clara en lesiones con puntuaciones de 9 o superiores, mientras que en lesiones con puntuacin de 8 slo es optativa y en lesiones de 7 o menos el tratamiento no debe ser quirrgico. (1) La principal crtica

proviene de Van der Linden que en un estudio prospectivo sobre 110 lesiones aplicando el mtodo de Mirels concluyen que sobrevalora claramente el riesgo de fractura. Propone otro mtodo radiogrfico simple, en la misma lnea que Menk, encontrando como factores predictivos fiables de fractura la afectacin longitudinal de la cortical (CL1 y CL2) de ms de 30 mm y la afectacin cortical transversal (CT1 y CT2) superior al 50%. Se explica en la siguiente figura (fig 1), que identifica el patrn de interpretacin, medicin y evaluacin de la lesin. (1)

Figura 1. Mtodo de Van der Linden para valorar el riesgo de fractura segn el tamao y extensin de la lesin. DH dimetro del hueso. DC dimetro de las corticales. L dimetro longitudinal del tumor. T dimetro transversal. CL1 y CL2 afectacin longitudinal cortical. Son factores predictivos Cl y CT. A. Imagen radiogrfica y B. esquema del mtodo de Van der Linden.

FRACTURA PATOLOGICA El tumor de cel gigantes es a menudo benigno y solitario, se produce en el extremo de un hueso largo, representa 5% de todos los tumores seos y 20% de tumores benignos de hueso, afecta predominantemente a adultos entre 20 y 50 aos de edad, la mayora surgen en el extremo de un hueso largo (85%), y la mitad de ellos afecta a la rodilla., otros lugares de aparicin comn son el fmur distal, proximal la tibia y el radio distal. Una localizacin metaepifisiaria es tpica. (2) Los pacientes refiere dolor relacionado con la destruccin

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sea, insuficiencia mecnica, limitacin al movimiento, periarticulares, asimetra de la extremidad, protuberancia, masa, o derrame. Se aprecia una excntrica lisis geogrfica en el metaepifisis que puede extenderse a la placa subcondral con remodelacin expansiva de hueso. (2) Caractersticas de la GCT que sugieren agresividad local incluyen un gran tamao, el crecimiento rpido, lmites mal definidos, y la invasin de los tejidos blandos circundantes. Las lesiones localmente agresivos o recurrente o lesiones de la extremidad distal del radio son ms propensos a metstasis a los pulmones (1,8% -5,0% de los casos) (2) Los objetivos del tratamiento son asegurar control local y mantener la funcin. Un enfoque conservador de tratamiento, consiste en curetaje y a continuacin, el embalaje de la cavidad con injerto seo. El aspecto radiolgico de la GCT es a menudo caracterstico. La familiaridad con este el aspecto es importante, para permitir el diagnstico y optimizar el tratamiento. (2)

con el rea comprometida, la calidad sea, el compromiso de las partes blandas y la histologa tumoral. (3,9) Los objetivos del tratamiento de las fracturas patolgicas son: 1. Aliviar el dolor. 2. Mejorar la funcin y permitir la deambulacin. 3. Facilitar los cuidados de enfermera y el manejo fsico de los pacientes. 4. Mejorar su bienestar psicolgico.
En las imgenes 01 y 02 se identifica una fractura por impactacin del cuerpo vertebral, en un paciente policonsultante por lumbalgia. Imagen cortesa Dr. Esteban Ruiz Ramrez. Especialista en Radiologa e Imgenes Mdicas. Centro Diagnstico Nuestra seora. Gupiles. Pococ, Limn

Clsicamente la expectativa de vida de un paciente con una fractura patolgica se estimaba en 7,9 meses, actualmente ms del 75% estn vivos un ao despus de su fractura y la supervivencia media global ronda los 21 meses. (1, 3) Los principios de la ciruga son: Proporcionar la resistencia suficiente para permitir su uso inmediato Estabilizar la longitud total del hueso afectado para minimizar la posibilidad de una nueva ciruga Utilizar la intervencin ms simple con la menor morbilidad para lograr estos objetivos Indicaciones para la endoprtesis son: Una metstasis solitarias en un esfuerzo por lograr un amplio

TRATAMIENTO DE FRACTURAS PATOLGICAS Se cree comnmente que las fracturas patolgicas no se curan, pero las investigaciones han demostrado que este punto de vista no es del todo cierto. Un 35% de fracturas patolgicas curan a las 6 semanas y 74% a los 6 meses. La estabilidad quirrgica debe ser suficiente para permitir la descarga total del cuerpo en forma inmediata. Las tcnicas quirrgicas para la estabilizacin de las fracturas patolgicas o para su prevencin variarn de acuerdo

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margen Una fractura femoral transcervical Metstasis / fractura patolgica que involucra la metfisis cuando la fijacin interna convencional no es posible La falta de fijacin interna anterior La artroplasta aumenta el tiempo quirrgico, las complicaciones y la morbilidad. Informes sobre los resultados despus de la ciruga demuestran mejora de la funcin, pero no necesariamente la calidad de vida. (3) La radioterapia postoperatoria se recomienda despus de la estabilizacin quirrgica de una fractura patolgica. Aquellos que no tienen metstasis viscerales y tienen una supervivencia relativamente larga (por ejemplo,> 3 meses) son ms propensos a beneficiarse de la radioterapia postoperatoria. La radioterapia postoperatoria se asocia a que los pacientes logren recuperar el uso normal de sus extremidades (con o sin dolor) y siendo sometidos a menos reintervenciones en el mismo lugar. (3, 11) La decisin del tipo de reseccin oncolgica que se decidir realizar (intralesional, marginal, amplia o radical) se analiza segn: Enfermedad primaria Nmero de metstasis Dao estructural

En la siguiente tabla se identifican las recomendaciones para el tratamiento de las lesiones seas perifricas segn el sistema de puntuacin de Mirels. (1)
RIESGO DE FRACTURA PATOLGICA INMINENTE LIMITE SIN RIESGO PUNTUACIN DE MIRELS 9o>9 8 7o<7 TRATAMIENTO RECOMENDADO Enclavado profilctico Considere enclavado Tratamiento no quirrgico

COMPLICACIONES Y PRONSTICO La aparicin de una fractura patolgica en un tumor seo primario se asocia con una tasa de supervivencia reducida. La fractura probablemente denota la naturaleza agresiva del tumor que ocasion que el hueso se fracture (11) algunas complicaciones de las fracturas pueden ser : DE LA FRACTURA (4) Unin retrasada No Unin Mala Unin Aposicin imperfecta Necrosis asptica, Acortamiento, prdida de hueso Tejidos separados a distancia Trastorno crecimiento epifisiario Solapamiento y Angulacin Infeccin ASOCIADA A LESIN Isquemia de volkman Gangrena gaseosa Enfermedad tromboemblica Embolismo graso

De las COMPLICACIONES TARDIAS (4) Atrofia de SUDECK: Osteoporosis marcada sea Rarefaccin localizada Hinchazn periarticular Erosin subcondral y yuxtaarticular Miositis osificante Luxacin Subluxacin Distesis Artrosis: Esclerosis subcondral Formacin de osteofitos marginal en cartlago articular libres en Cuerpos articulacin Sinostosis Se propone la evaluacin del riesgo para as su correspondiente manejo (1) Si tiene puntuacin mayor de 8 se indica Estabilizacin profilctica, < 7 tratamiento alternativos. (1) Se recomienda adems fijacin quirrgica de huesos largos si afectan ms de 30 mm, antes

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FACTIRES LOCALIZACION DOLOR LESIN TAMAO

1
Miembro superior Leve Blstica <1/3 cortical

2 Miembro inferior Moderada Mixta >1/3 cortical

3
Intertrocantrico Severo Ltica 2/3 cortical
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de radioterapia debido a que minimiza el riesgo de fractura. Es debido a ello que ante una Fractura o Metstasis sea con riesgo de fractura el tratamiento de eleccin es la ciruga a menos que exista contraindicacin mdica o el estado general del paciente no lo permita. Con el tratamiento quirrgico se obtiene control del dolor en 90%, es por ello que se debe controlar y detectar previamente el riesgo de fractura. (10) RESUMEN Las fracturas patolgicas se pueden sospechar en controles radiolgicos rutinarios y es de suma importancia un control con el mdico de cabecera para identificar los factores de riesgo y controlar el seguimiento del paciente, en el

trabajo presentado se identifican algunos criterios importantes a tomar en consideracin para la evaluacin radiolgica del riesgo de fractura patolgica. BIBLIOGRAFA
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