ACTUALIZACIN

Conceptos bsicos, aproximacin diagnstica y manejo extrahospitalario de la patologa eritrocitaria

M.. Canales Albendea y F. Hernndez Navarro
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid.

PUNTOS CLAVE Patologa eritrocitaria. Es el resultado de la alteracin de la eritrona, que se caracteriza por el descenso (anemias) o aumento de la masa eritrocitaria (eritrocitosis) La anemia est funcionalmente mejor caracterizada por la disminucin de hemoglobina, mientras que la eritrocitosis se define mejor por el aumento del hematocrito. Anemias. La anemia implica la disminucin de la capacidad del transporte de oxgeno a los tejidos, y los sntomas son consecuencia tanto de la hipoxia tisular como de los mecanismos de compensacin (sndrome anmico) En el proceso diagnstico de la anemia es fundamental identificar su causa A menudo, la importancia de la anemia es trivial si la comparamos con el trastorno mdico subyacente. La clasificacin morfolgica de las anemias, segn el volumen corpuscular medio (VCM), en microcticas (VCM < 82 fl), normocticas (VCM 82-98 fl) y macrocticas (VCM > 98 fl) es de enorme utilidad prctica, ya que facilita la evaluacin diagnstica de los pacientes con anemia. Eritrocitosis. Las manifestaciones clnicas de la eritrocitosis estn primariamente relacionadas con el aumento de la masa eritrocitaria y la hiperviscosidad sangunea El proceso diagnstico es complejo y se desarrolla en diferentes etapas: diferenciar eritrocitosis verdadera de eritrocitosis aparente o relativa, identificar la eritrocitosis primaria y llegar al diagnstico de las eritrocitosis secundarias El estudio de la masa eritrocitaria, los niveles de eritropoyetina y, recientemente, el estudio de la mutacin de JAK2 son puntos clave en la evaluacin diagnstica de las eritrocitosis.

Introduccin a la patologa eritrocitaria

La serie eritrocitaria o serie roja se estructura en torno a una unidad funcional llamada eritrona, constituida por clulas localizadas en un compartimento central o mdula sea (clula madre pluripotencial, progenitores eritroides [BFU-E, del ingls Erythroid Burst-Forming Units y CFUE, del ingls Erythroid Colony-Forming Units] y precursores eritroides [proeritroblasto, eritroblasto basfilo, policromatfilo y ortocromtico]) y otro perifrico formando parte de la sangre circulante (eritrocitos). La patologa eritrocitaria es consecuencia de la alteracin de la eritrona, cuyo correcto funcionamiento depende del equilibrio entre la formacin de eritrocitos en la mdula sea (eritropoyesis) y su eliminacin por el sistema mononuclear fagoctico (eritrocatresis)1. Los factores capaces de modificar la eritropoyesis normal son muy diversos y pueden dar lugar a su defecto (anemia) o a su exceso (eritrocitosis o policitemia) (tabla 1). Aunque la divisin entre anemias y eritrocitosis est basada en la disminucin o el aumento de la masa eritrocitaria, la anemia est funcionalmente mejor caracterizada por la concentracin de hemoglobina, mientras que la eritrocitosis se define mejor por el hematocrito. El empleo de parmetros diferentes en la caracterizacin de la patologa eritrocitaria se basa en aspectos clnicos2. La anemia implica la disminucin de la capacidad del transporte de oxgeno a los tejidos y los sntomas son conse-

cuencia de la hipoxia tisular. De forma prctica, teniendo en cuenta que el volumen sanguneo se mantiene prcticamente constante, el diagnstico de anemia se hace por el descenso de la concentracin de hemoglobina, que se acompaa invariablemente de un descenso del hematocrito y, frecuentemente, aunque no siempre, del descenso del nmero de hemates. En la prctica clnica se acepta que existe anemia cuando la concentracin de hemoglobina es inferior a 13 g/dl (130 g/l) en el varn, inferior a 12 g/dl (120 g/l) en la mujer e inferior a 11 g/dl (110 g/l) durante la gestacin.
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TABLA 1

No obstante, se debe tener en cuenta que el descenso persistente de la hemoglobina o del hematoVariaciones fisiolgicas crito en analticas sucesivas puede Edad y sexo representar anemia para ese paEmbarazo ciente, aunque no cumpla los criTrastornos primarios terios diagnsticos2,3. Por otro Con afectacin de toda la lado, hay situaciones en las que no serie mieloide (panmielosis) existe correlacin entre concenAplasia de mdula sea tracin de hemoglobina/hematoSndromes mielodisplsicos crito y masa eritrocitaria (tabla 2). Policitemia vera Son aquellas en las que se produCon afectacin exclusiva de la serie eritrocitaria ce el aumento del volumen plasEritroblastopenia infantil mtico como ocurre durante la Anemia de Diamondgestacin, en la insuficiencia carBlackfan daca, esplenomegalia masiva, mieTimoma loma mltiple o macroglobulineDiseritropoyesis congnitas (ADC tipo I y II) mia, o el descenso del mismo por Anemia sideroblstica hemorragia aguda, tratamiento congnita diurtico intenso o deshidratacin Talasemias (falsas anemias)3. Eritrocitosis familiar Por el contrario, las manifesTrastornos secundarios taciones clnicas de la eritrocitosis Defectos carenciales estn primariamente relacionadas Ferropenia con el aumento de la masa eritroDeficiencia de cobalamina y folatos citaria y la hiperviscosidad sanguMiscelnea nea. La sospecha de eritrocitosis Neoplasias parte habitualmente de niveles Hepatopatas, elevados de hemoglobina, con vanefropatas, endocrinopatas lores de hematocrito superiores Infecciones al 51% (0,51 l/l) en el hombre y al Procesos inflamatorios y 48% (0,48 l/l) en la mujer, pero su trastornos autoinmunes diagnstico exige la demostracin Ingesta de medicamentos del exceso de masa eritrocitaria ADC: anemia diseritropoytica congnita. medida por dilucin radioisotpica superior al 25% de la media correspondiente al sujeto por su superficie corporal o superior a 36 ml/kg en el hombre y a 32 ml/kg en la mujer (eritrocitosis verdadera), para as diferenciarla de las eritrocitosis por variaciones del volumen plasmtico (eritrocitosis relativa) o variacin en el tamao de los eritrocitos (eritrocitosis aparente)2,4. La clasificacin de las eritrocitosis basada en la saturacin arterial de oxgeno, en los cambios en las otras series hematopoyticas y en la concentracin de eritropoyetina (EPO) es menos compleja que la de las anemias, pero su proceso diagnstico puede llegar a ser enormemente complicado. De hecho, no son infrecuentes los casos en los que tras un exhaustivo estudio el diagnstico final es el de eritrocitosis de origen indeterminado5.
Trastornos de la eritropoyesis

conjunto de signos y sntomas que ponen de manifiesto tanto la disminucin de la concentracin de hemoglobina como el desarrollo de mecanismos de compensacin ante la hipoxia tisular. A estos dos factores hay que aadir la rapidez con la que se instaura la anemia. El desarrollo lento de la anemia, como ocurre en los casos de ferropenia o anemia perniciosa, es mejor tolerado y no aparecen sntomas hasta que la concentracin de hemoglobina es baja. Cuando se desarrolla rpidamente, como ocurre en los casos de hemorragia aguda, la sintomatologa es secundaria ms a la hipovolemia que a la anemia. En la figura 1 se resume la fisiopatologa y las manifestaciones clnicas del sndrome anmico2,3. Fisiopatologa: mecanismos de compensacin La mayora de los mecanismos de compensacin inducidos por la hipoxia tisular son iniciados por un complejo proteico denominado HIF-1 (hypoxia-inducible transcription factor).

TABLA 2

Falsas anemias
Aumento del volumen plasmtico Embarazo Insuficiencia cardaca congestiva o fracaso renal agudo oligrico Hipoalbuminemia Macroglobulinemia Esplenomegalia Ortostatismo Disminucin del volumen plasmtico Deshidratacin Diarrea Alteraciones intestinales Paracentesis con restriccin de lquidos Dilisis peritoneal Cetoacidosis diabtica Deprivacin de lquidos Diabetes inspida con restriccin hdrica Eritrocitosis de estrs, policitemia esprea Disminucin del volumen plasmtico y de la masa eritrocitaria Hemorragia aguda Neoplasias Mixedema, enfermedad de Addison, panhipopituitarismo

Disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. El principal mecanismo de compensacin es la disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, lo que se traduce en una mayor capacidad de la hemoglobina para ceder oxgeno a los tejidos. El desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha liberando el oxgeno con ms facilidad a los tejidos no puede explicarse slo por el efecto Bohr. El aumento de la sntesis de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) es un mecanismo ms efectivo para disminuir la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Redistribucin del flujo sanguneo. El segundo mecanismo de compensacin ms importante consiste en la redistribucin del flujo sanguneo; desde la piel, el rin y el rea esplcnica hacia el cerebro y el miocardio. Cuando la hemoglobina es inferior a 70 g/l se produce un aumento del gasto cardaco, fundamentalmente por una disminucin de la poscarga debida a la disminucin de las resistencias vasculares perifricas y de la viscosidad sangunea, puesto que el volumen plasmtico se conserva a pesar de la disminucin de la masa eritrocitaria. Aumento de la eritropoyesis. De forma terica, el mecanismo de compensacin ms adecuado sera el aumento de la produccin de eritrocitos. Se trata de un proceso lento, que slo ser efectivo si la mdula sea es capaz de responder

Manifestaciones clnicas: sndrome anmico y poligloblico

Sndrome anmico
Las manifestaciones clnicas de la anemia (sndrome anmico), independientemente de su etiologa, representan un
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Disminucin de concentracin de Hb

Manifestaciones cardiovasculares. Son prcticamente constantes en casos de anemia moderada e intensa. En la auscultacin cardaca es caracterstica la aparicin de un Sndrome anmico: soplo sistlico funcional de grado Palidez de piel y mucosas Manifestaciones neurolgicas I-II/VI, ms intenso en punta o - Astenia foco pulmonar, no irradiado, y que - Cefalea, sensacin vertiginosa y acfenos - Cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentracin y memoria desaparece con la correccin de la Manifestaciones cardiovasculares anemia. Es tambin caracterstica - Soplo diastlico funcional - Taquicardia, palpitaciones y aumento de la tensin arterial la aparicin de taquicardia, palpi- Alteraciones electrocardiogrficas taciones y aumento de la tensin - Descompensacin de insuficiencia cardaca, angina, claudicacin intermitente Manifestaciones musculares diferencial. Cuando la anemia es - Calambres musculares grave (hemoglobina < 50 g/l) se - Prdida de fuerza Manifestaciones digestivas observa la aparicin de cambios en - Anorexia, dispepsia, etc. el electrocardiograma, reversibles - Glositis atrfica Otras manifestaciones con la correccin de la anemia. La - Amenorrea alteracin ms frecuente es la de- Edemas maleolares presin del segmento ST y el aplanamiento o inversin de la onda T. Fig. 1. Sndrome anmico. DPG: difosfoglicerato; Hb: hemoglobina. En ocasiones puede aparecer fibrilacin auricular, que revierte a ritmo sinusal cuando se corrige la anemia. No obstante, si durante la anemia se desarrollan arritmias, se debe pensar en la posibiadecuadamente. El aumento de la eritropoyesis se produce lidad de una cardiopata asociada. En pacientes de edad avanpor un aumento de EPO como consecuencia de la hipoxia zada o con patologa cardaca previa puede aparecer dolor renal. La EPO no slo aumenta el nmero de eritroblastos, anginoso cuando la hemoglobina desciende por debajo de 80 sino que tambin reduce el nmero de etapas madurativas, lo g/l, o precipitar la descompensacin y la aparicin de sintoque favorece la salida precoz de eritrocitos a la circulacin. matologa propia de insuficiencia cardaca congestiva. La inLa eritropoyesis aumenta entre 6 y 8 veces sobre su nivel basuficiencia cardaca, cuando tiene como nico origen la anesal y la duracin de la maduracin eritrocitaria se reduce en mia, es caractersticamente de alto grado. En pacientes con 3 4 das. patologa vascular previa la anemia puede desencadenar la aparicin de accidentes cerebrales agudos o signos de claudiAparato respiratorio. En el aparato respiratorio la comcacin intermitente. La aparicin de disnea es un signo de pensacin es prcticamente nula. La oxigenacin de los hemal pronstico, y su aparicin debe hacer sospechar la exismates a su paso por el pulmn es buena, y no es necesario tencia de una descompensacin cardaca. aumentar el ritmo respiratorio. La aparicin de taquipnea es un signo de mal pronstico, porque supone la existencia de lesiones en el centro respiratorio, con respuesta inapropiada Manifestaciones neurolgicas. La aparicin de trastornos a la hipoxia, o un cuadro de sobrecarga cardaca. neurolgicos se debe fundamentalmente a la hipoxia cerebral, y consisten principalmente en cefalea, sensacin vertiginosa y acfenos. Tambin son frecuentes los cambios de Manifestaciones clnicas humor, irritabilidad, falta de concentracin y memoria e insomnio, que contribuyen a aumentar la sensacin de cansanPalidez mucocutnea. El sntoma ms frecuente que precio. La hipfisis es una glndula muy sensible a la falta de sentan los pacientes con anemia es la astenia. En la exploraoxgeno, y puede condicionar la aparicin de amenorrea. cin, el signo caracterstico es la palidez, que se produce tanto por la disminucin de la concentracin de hemoglobina como por la vasoconstriccin cutnea. Cuando se valora la Manifestaciones renales. La vasoconstriccin renal estipalidez cutnea se deben tener en cuenta aspectos como la mula la secrecin de aldosterona y favorece la retencin coloracin de la piel o la constitucin del paciente. El color acuosa, con aparicin de edemas en las extremidades. de los pliegues de la mano es un signo til; cuando estn tan plidos como la piel circundante la hemoglobina es inferior Manifestaciones digestivas. Consisten fundamentalmena 70 g/l. En general, donde mejor se valora la palidez es en te en anorexia, nuseas, dispepsia y, de forma ocasional, esMedicine. 2008;10(20):1305-10

Mecanismos de compensacin 1. Disminucin de afinidad de Hb por 02 -Efecto Bohr -Aumento del 2,3 DPG 2. Redistribucin del flujo sanguneo 3. Aumento del gasto cardaco 4. Aumento de la eritropoyesis 5. Taquipnea

la conjuntiva ocular, mucosas (velo del paladar), regin subungueal y labios. Es tambin caracterstica la prdida de elasticidad de la piel y la fragilidad del cabello y de las uas.

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treimiento. La glositis atrfica ocurre frecuentemente en la anemia perniciosa, y ms raramente en la anemia ferropnica. Fiebre. Cuando la anemia es grave puede aparecer fiebre sin causa evidente. No obstante, la presencia de fiebre, excepto en situaciones de hemlisis aguda, obliga a descartar la existencia de infeccin subyacente o linfoma.

TABLA 3

Clasificacin etiopatognica de las anemias

Anemias regenerativas o perifricas Hemorragia aguda Anemias hemolticas Anemias arregenerativas o centrales Insuficiencia medular por alteraciones de las clulas precursoras Trastorno cuantitativo Selectivo: eritroblastopenias (aplasia pura de clulas rojas) Global: aplasias medulares (anemia aplsica)

Sndrome poligloblico
Los cambios en la viscosidad y en el volumen circulante provocados por el aumento de eritrocitos son los responsables de los sntomas y signos de la policitemia. La aparicin de cefalea, mareos, tinnitus y pltora (rubicundez) facial son caractersticas comunes a este tipo de procesos. La presencia de hemorragias (epistaxis y hematemesis) y fenmenos trombticos son tambin caractersticos6.

Trastorno cualitativo (dismielopoyesis) Congnito: diseritropoyesis congnitas Adquirido: sndromes mielodisplsicos Infiltracin de mdula sea Leucemias, linfomas, mieloma Tumores slidos Mielofibrosis Deficiencia de factores eritropoyticos Hierro Anemia ferropnica Anemia de los trastornos crnicos Cobalamina y cido flico Anemias megaloblsticas Hormonas: eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrgenos, corticoides

Una aproximacin prctica al diagnstico de los trastornos eritrocitarios

Proceso diagnstico de las anemias
Clasificacin etiopatognica Los mecanismos para la aparicin de anemia son extraordinariamente simples: produccin inadecuada de eritrocitos o prdida prematura de los mismos por sangrado o hemlisis. Ello permite clasificar las anemias (clasificacin etiopatognica) en arregenerativas (la funcin de la mdula es insuficiente como consecuencia de alteraciones de las clulas precursoras, infiltracin medular o falta de nutrientes) y regenerativas (la mdula responde al descenso de la masa eritrocitaria aumentando la produccin de los eritrocitos). El recuento de reticulocitos permite diferenciar las anemias en las que existe una respuesta medular adecuada de aquellas otras en las que existe una disminucin en la produccin de eritrocitos. El recuento de reticulocitos se expresa como proporcin de eritrocitos (bien en tanto por ciento [%] o en tanto por mil []), que debe ser corregido en funcin de la anemia y de la mayor permanencia de los reticulocitos en sangre perifrica en situaciones de anemia (se acorta el perodo de maduracin medular y se prolonga el perodo de tiempo que permanecen en la circulacin). En una persona sana, el ndice de produccin reticulocitaria (IPR) es de 1, mientras que el IPR superior a 3 indica la existencia de reticulocitosis perifrica, y por tanto de una respuesta medular adecuada3. Clasificacin morfolgica La clasificacin etiopatognica de las anemias (tabla 3) es, por tanto, una clasificacin ms terica y conceptual. Sin embargo, en la prctica clnica diaria, los parmetros analticos, ms que los clnicos, son ms tiles a la hora de iniciar la aproximacin diagnstica de la anemia. El volumen corpuscular medio (VCM) es el parmetro que nos permite clasificar las anemias como
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microcticas (VCM < 82 fl), normocticas (VCM 82-98 fl) y macrocticas (VCM > 98 fl). La clasificacin morfolgica de las anemias es una clasificacin ms til desde el punto de vista prctico, puesto que limita las posibilidades diagnsticas7-9. Anemias microcticas. Ante una anemia microctica, las tres posibilidades diagnsticas principales son la anemia ferropnica, la talasemia y la anemia de trastornos crnicos. Una cuarta posibilidad, las anemias sideroblsticas, es tan rara que no se debe considerar en el proceso diagnstico inicial. Por tanto, el primer paso diagnstico ser descartar la ferropenia, ya que sta es la primera causa de anemia microctica, y la prueba que nos permite confirmar el diagnstico es la ferritina srica. A pesar de ser un reactante de fase aguda, el diagnstico de anemia ferropnica es improbable con niveles de ferritina normales o elevados. Los otros parmetros del metabolismo del hierro (hierro srico, capacidad total de transporte de hierro, transferrina) no son capaces de diferenciar de forma segura la anemia ferropnica de la anemia de los trastornos crnicos. Es importante recordar que la microcitosis sin anemia es caracterstica del rasgo talasmico, pero tambin de la policitemia asociada a la deficiencia de hierro9. El simple anlisis de diferentes parmetros aportados por los autoanalizadores nos facilita el proceso diagnstico de las anemias microcticas. Entre ellos, el histograma de frecuencias o imagen de la distribucin de los eritrocitos segn tamao y la ADE (amplitud de distribucin del tamao eritrocitario) o RDW (red cell distribution width), que representa una medida de la dispersin del histograma y, por tanto, de la anisocitosis. En la talasemia la ADE es normal, mientras que la ADE > 15 en pacientes con anemia microctica es sugestiva de ferropenia. La trombocitosis reactiva es tambin caracterstica de la ferropenia3.

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TABLA 4 La principal preocupacin del Diagnstico diferencial de las eritrocitosis clnico ante una anemia ferropnica, principalmente en el varn y en Eritrocitosis Policitemia vera Eritrocitosis secundaria relativa o aparente la mujer posmenopusica, es desLeucocitos Aumentados Normales Normales cartar la presencia de hemorragias Plaquetas Aumentadas Normales Normales ocultas. El estudio se debera iniciar Esplenomegalia Presente Ausente Ausente con una colonoscopia, sobre todo Masa eritrocitaria Aumentada Aumentada Normal en los varones, dada su asociacin SatO2 Normal Disminuida o normal Normal 10,11 con el adenocarcinoma de colon , FAG Aumentadas Normales Normales seguido de gastroscopia si no se Vitamina B12 Aumentada Normal Normal identifica la causa; el estudio diagMdula sea Hiperplasia mieloide Hiperplasia eritroide Normal nstico del intestino delgado es ms EPO Disminuida Aumentada Normal controvertido, pero no conviene olEPO: eritropoyetina; FAG: fosfatasas alcalinas granulocitarias; SatO2: saturacin arterial de oxgeno. vidar la enfermedad celaca como causa de anemia ferropnica12. En mujeres en edad frtil la hemorragia ginecolgica es la causa ms frecuente de anemia ferropneoplasias y la insuficiencia renal crnica, mientras que en nica, por lo que la indicacin de un estudio gastrointestinal en las series hospitalarias predominan las infecciones15. 13,14 esta situacin es controvertida . La interrogacin sobre las caractersticas de la hemorragia menstrual, si bien es un criteAnemias macrocticas. En el caso de las anemias macroctirio subjetivo, puede ser til para diferenciar un subgrupo de cas el primer paso es descartar la presencia de frmacos como mujeres que requerirn una evaluacin ms exhaustiva, de hidroxiurea, metotrexato o trimetoprim, sin olvidar la ingesmodo que en ausencia de metrorragias o hipermenorrea, la ta habitual de alcohol8,9. La elevacin del VCM puede oriendeteccin de sangre oculta en heces puede utilizarse como tarnos sobre la posibilidad de que se trate de una deficiencia prueba inicial por su elevado valor predictivo negativo, miende vitamina B12 y/o folatos, sobre todo con valores de VCM tras que en ausencia de causa ginecolgica evidente la endossuperiores a 130 fl. La probabilidad de deficiencia carencial es copia puede ser la prueba diagnstica inicial14,15. inferior con VCM de 100 a 110 fl, por lo que el estudio de una anemia macroctica se inicia con la peticin de los niveles Si los niveles de ferritina son normales, el siguiente paso de vitamina B12 y cido flico (dependiendo de la situacin en la evaluacin de la anemia microctica ser el tiempo de evolucin de la misma. Una microcitosis evidente en analtitambin se puede solicitar homocistena y cido metilmalnicas previas implica un trastorno congnito, entre los cuales, la co). La extensin de sangre perifrica puede orientar a la cautalasemia debe ser el principal diagnstico de sospecha, lo que sa. As, la presencia de hipersegmentacin de los neutrfilos y se debe confirmar mediante la electroforesis de hemoglobinas. El macroovalocitos es caracterstica de la deficiencia de vitamina B12 y folatos, la macrocitosis uniforme se asocia al consumo diagnstico diferencial de la anemia microctica no ferropnica y no talasmica incluye la anemia de trastornos crnicos y de alcohol, los dianocitos con hepatopata y la policromasia la anemia sideroblstica, congnita o adquirida. La anemia de con la hemlisis16. La existencia de macrocitosis marcada no los trastornos crnicos es habitualmente normoctica; sin emsecundaria a frmacos ni carencial casi siempre se asocia con bargo, algunos procesos sistmicos (artritis reumatoide, poliun problema primario de la mdula sea8,9. mialgia reumtica, diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo, linfoma de Hodgkin, enfermedad de Castleman, el carcinoma renal y la mielofibrosis con metaplasia mieloide) Proceso diagnstico de las eritrocitosis suelen acompaarse de anemia microctica8,9. El trmino policitemia ha sido tradicionalmente empleado para identificar un grupo de diversos trastornos caracterizaAnemias normocticas. El punto crtico en la evaluacin dos por el aumento de la masa eritrocitaria que identificamos de cualquier forma de anemia es el reconocimiento precoz de en la prctica clnica por el aumento persistente del hematolas causas tratables, y esto adquiere especial importancia en crito (tabla 4). El trmino policitemia se reserva para denola anemia normoctica, donde las anemias carenciales, aneminar al proceso clonal, la policitemia vera, en el que exismia de insuficiencia renal y anemia hemoltica deben ser inite afectacin de toda la serie mieloide. Si slo existe afectacin cialmente identificadas. Ante la sospecha de hemlisis se de la lnea eritrocitaria es ms correcto el empleo del trmidebe solicitar lactatodeshidrogenasa (LDH) (aumento de la no eritrocitosis4. destruccin celular), bilirrubina indirecta (aumento del catabolismo de la hemoglobina), haptoglobina (protena que El proceso diagnstico de la eritrocitosis consta de 3 etaaclara la hemoglobina libre) y recuento reticulocitario (hipas progresivas: a) definir si se trata de una eritrocitosis verperplasia eritroide). Cuando no es posible demostrar en el dadera (absoluta) o de una eritrocitosis relativa o aparente; b) estudio de una anemia normoctica la deficiencia carencial, la diferenciar, dentro de las eritrocitosis verdaderas, si se trata insuficiencia renal o la hemlisis nos encontramos ante un de una eritrocitosis primaria, y c) llegar al diagnstico etiotrastorno primario de la mdula sea o anemia de trastornos lgico de la eritrocitosis secundaria. En este proceso, la princrnicos8,9. En esta situacin, la historia clnica es fundacipal dificultad diagnstica la plantean los varones con hematocrito por debajo del 60% y las mujeres con hematocrito mental. Las principales causas en Atencin Primaria son las
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Primer escaln diagnstico Historia y exploracin, hematimetra, mutacin JAK2, ferritina, pruebas funcin renal y heptica JAK2 negativo y ausencia aparente de eritrocitosis secundaria

tencia de un trastorno subyacente. Se trata de procesos complejos, que dependen de muchos factores y de mecanismos patognicos diferentes. De ah que sea fundamental llegar al diagnstico etiolgico, ya que con frecuencia la importancia de la anemia o la policitemia suelen ser triviales si las comparamos con la importancia del trastorno subyacente.

Segundo escaln diagnstico Masa eritrocitaria, EPO srica, SatO2, radiografa de trax, AFP, ecografa abdominal, exploracin ginecolgica, TC craneal, Mdula sea, citogentica, cultivos BFU-E

Bibliografa

Si estudios normales

Tercer escaln diagnstico Descartar Hb alta afinidad, pruebas funcin pulmonar, estudio SAOS

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Vives Corrons JL. Fundamentos de la patologa eritrocitaria. En: Garca Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives
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Fig. 2. Proceso diagnstico de las eritrocitosis secundarias; AFP: alfafetoprotena; BFU-E: unidades formadoras de colonias eritroides; EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; SatO2: saturacin arterial de oxgeno; TC: tomografa computarizada.

inferior a 56%, ya que en aquellos con valores superiores la masa eritrocitaria suele estar elevada y no es necesaria su determinacin sistemtica. Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud, que acepta unos ndices de hemoglobina superiores a 18,5 g/dl en el hombre y a 16,5 g/dl en la mujer, no han sido confirmados. Como ejemplo, la policitemia vera puede pasar desapercibida en pacientes con anemia ferropnica, llegando incluso a ser necesaria la administracin de hierro para su diagnstico. En esta situacin la vigilancia del paciente debe ser continua, con determinacin del hematocrito y visitas semanales, para evitar la elevacin progresiva del hematocrito con el consiguiente riesgo de aparicin de fenmenos tromboemblicos4,5. En la actualidad, en este proceso diagnstico se debera incluir tambin la determinacin de la mutacin JAK2V617F en sangre, presente en el 95% de los pacientes con policitemia vera, lo que facilita enormemente el diagnstico en aquellos casos en los que se identifica la mutacin17. En ausencia de esta mutacin, una vez que la eritrocitosis absoluta ha sido confirmada, el siguiente paso ser el diagnstico diferencial de las eritrocitosis secundarias, mediante un proceso razonado de solicitud de exploraciones complementarias, teniendo en cuenta, adems, la anamnesis y la exploracin fsica (fig. 2). Si tras este proceso diagnstico no se identifica la causa de la eritrocitosis, nos encontramos ante una eritrocitosis idioptica o eritrocitosis benigna, si bien su curso clnico no siempre es benigno y las complicaciones vasculares son una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes4,18.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Conclusiones
La patologa eritrocitaria es un motivo frecuente de consulta, y a menudo suele indicarnos en la prctica clnica la exis1310
Medicine. 2008;10(20):1305-10

Pginas web www.bcshguidelines.com www.cochrane.org/reviews/index.htm www.health.gov.bc.ca/gpac/submenu_diagnostics_lab.html www.hematology.org/education www.mayoclinic.com/health/DiseasesIndex/DiseasesIndex