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Urologa Peditrica
A. GMEZ VEGAS, J. BLZQUEZ IZQUIERDO
Servicio de Urologa. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

Varicocele treatment in puberal boys prevents testicular growth arrest. Sayfan, J., Siplovich, L., Koltun, L., Benyamin N. Departament of Surgery and Pediatric Surgery, Haemek Medical Center, Afula and B. Rappaport Faculty of Medicine. Technion, Israel. J Urol 1997; 157:1456-1457 Los autores comparan la masa testicular y recuento espermtico en 32 hombres (media de edad 28 aos), a los cuales se les realiz correccin quirrgica de varicocele entre los 11 y 15 aos de edad ( media 13), con 26 pacientes con varicocele no tratado, edad media 30 aos. Como grupo control utilizan 27 varones, con una media de edad de 25 aos sin patologa genital. Los varicoceles del grupo tratado fueron moderados (grado 2) en 25 nios(78%) y grande (grado 3) en 7 (22%). La tcnica quirrgica consisti en ligadura alta de acuerdo con el mtodo de Palomo. Durante el seguimiento se present recurrencia o persistencia en 5 casos (15%) que fue tratada con la realizacin de una tcnica transinguinal. Se defini masa testicular como la suma de los volmenes de los testculos derecho e izquierdo. El volumen testicular fue determinado mediante ecografia. Las determinaciones del volumen testicular fueron los siguientes: para el grupo control 15,4 (12,1-18,3) en testculo derecho y 14,3 (11,9-17,2) en testculo izquierdo (no significativo). En el grupo de pacientes no tratados 12,3 (8,4-

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17,3) para el testculo derecho y 9,2 (7,6-16,5) testculo izquierdo (p< 0,001). Grupo de pacientes operados 14,9(11,6-18,1) testculo derecho y 14,4 (10,8-17,4) testculo izquierdo (no significativo). En cuanto a la masa testicular en el grupo control la media en ml fue de 29,7; en el grupo no tratado de 21,5 y en el grupo tratado 29,3. El recuento total de espermatozoides (x10 /ml) fue para el grupo control de 188 (28-430), para los no tratados 48 (0,4-125) y para el grupo tratado 152 (16-380). Las diferencias en masa testicular entre el grupo control y el tratado no muestran diferencia significativa; entre grupo control y no tratado y tratado versus no tratado muestran diferencias estadsticamente significativas (p< 0,001). En cuanto al recuento espermtico, la diferencia entre el grupo control versus grupo tratado no fue significativa; grupo control versus no tratado p< 0,002 y tratados versus no tratados p< 0,01. Los autores concluyen que estos datos soportan la nocin de que la hipotrofia provocada por el varicocele puede ser reversible con una intervencin temprana y por tanto fortalece la indicacin de varicocelectoma en nios.

Laparoscopy in the management of pediatric varicoceles. Humphrey, GME, Najmaldin, AS Departament of Paediatric Surgery, St James s University Hospital, Leeds, England. J Pediat Surgery 1997; 32: 1470-1472 Los autores presentan 17 nios (edad entre 9 y 16 aos) tratados mediante laparoscopia por sufrir de varicocele izquierdo durante un periodo de 30 meses. La indicacin para la ciruga fue el disconfort escrotal y el varicocele visible. En trece nios se realiz la laparoscopia como procedimiento primario, en el resto fue secundario tras ser tratados con embolizacin venosa o ligadura retroperitoneal alta. Con el paciente en decbito supino y anestesia general, se realiza una palpacin abdominal, el cateterismo uretral se realizo solamente en caso de nios con vejiga palpable. Se crea un pneumoperitoneo utilizando 0.2 I/m de C0 2, manteniendo la presin intraabdominal en 8 mmHg. La cavidad abdominal es inspeccionada y los vasos testiculares identificados. Ocasionalmente la existencia de adherencias del colon en fosa ilaca izquierda requiri diseccin. El peritoneo se abre por encima de los vasos, se movilizan las venas lo suficiente para la aplicacin de uno o dos clips metlicos o suturas irreabsorbibles. En pacientes con dificultad para separar vena de arteria, ambas fueron ligadas. La operacin termina con la inspeccin y las venas colaterales son ocluidas usando diatermia bipolar. El tiempo quirrgico fue de 30 minutos (14-75) y el periodo de hospitalizacin de 11 horas (4-22). No se requiri analgesia opicea, y se retorno a la actividad normal a los pocos das. Se desarroll enfisema escrotal en un nio, con resolucin espontnea en el plazo de pocas horas. En otro nio en que se lig arteria y vena se present dolor e inflamacin del cordn espermtico por encima del epididimo necesitando meses para su total resolucin. A los dos aos de seguimiento los testculos eran normales.

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Con un seguimiento medio de 24 meses (6-30) los nios se encontraban asintomticos con una marcada reduccin en la talla del varicocele. Hasta ahora el crecimiento testicular no aparece afectado y los nios no han desarrollado atrofia testicular como resultado del procedimiento laparoscpico.

Long-term results of percutaneous endopyelotomy in the treatment of children with failed open pieloploasty. Capolicchio, G., Homsy, Y., Houle, AM, Brzezinski, A., Stein, L, Elhilali, M Departament of Urology and Radiology, Montreal Childrens Hospital, Hspital St. Justine and Royal Victoria Hospital, Montreal, Quebec, Canada. J Urol 1997; 158: 1534-1537 Los autores revisan las historias de 6 nios y 3 nias entre 2 y 14 aos de edad (media 7) en los que se realizaron un total de 10 endopielotomas percutneas entre los aos 1985 y 1995, tras el fallo de pieloplastia de Andrson-Hynes previa. El intervalo entre la pieloplasta inicial y la endopielotoma fue de 7,5 meses (rango entre 2 y 54). El diagnstico de obstruccin recurrente de la unin pieloureteral se bas en la combinacin de estudios de Whitaker y renograma diurtico o pielografa por nefrostoma. La tcnica consisti en el emplazamiento retrogrado de una gua en la pelvis renal. Nefrostoma percutnea y corte fro de la unin estenosada. La obstruccin completa de la unin, de tal forma que la gua no consiguiera colocarse fue considerada como criterio de exclusin. El procedimiento se realiz con anestesia general y todos los pacientes recibieron antibitico profilctico intravenoso. El acceso a la pelvis se realiz a travs de cliz medio o inferior. En 5 de los 9 nios la nefrostoma se realiz con anterioridad al acto quirrgico para descompresin o estudios urodinmicos del tracto urinario superior. El tracto de la nefrostoma se dilat entre los 18-30 F dependiendo de la talla del enfermo. Un cistoscopio infantil 10 F o nefroscopio 24 F se utiliz para visualizar la unin pieloureteral. Fue comprobada la extravasacin urinaria mediante pielografa. La nefrostoma se retiro a los 2 das del postoperatorio, dejando un catter pigtail 6 semanas siendo necesario el recurrir a la anestesia en el momento de su retirada. El seguimiento fue realizado mediante urografa intravenosa o ultrasonidos. La endopielotoma fue exitosa en 8 de 9 nios. Los pacientes se encontraban asintomticos con un periodo de seguimiento de 5,6 aos (2-10). El tiempo medio quirrgico, incluida anestesia, cistoscopia, paso retrogrado del catter, acceso y dilatacin del tracto y endopielotoma fue de 4 horas Las complicaciones incluyen 1 caso de infeccin urinaria, una neumona, y 1 paciente que requiri transfusin. A los diez aos del seguimiento un paciente presentaba clculos caliciales bilaterales asintomticos. Un paciente requiri nueva endopielotoma despus de 4 aos. Los autores concluyen en que la endopielotoma percutnea antergrada es una segura, efectiva y duradera alternativa para nios en los que previamente haya fracasado una pieloplastia.

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Resolution rates of low grade vesicoureteral reflux stratified by patient age at presentation Greenfield, S., Manyan, NG, Wan, J Depatament of Pediatric Urology, Clindrens Hospital of Buffalo, State University of New York at Buffalo Scholl of Medicine, Buffalo, New York J Urol 1997; 157: 1410-1413 Los autores examinan las historias de 168 nios (245 ureteres) y 433 nias (590 ureteres) con reflujo vesicoureteral primario, entre 1985 y 1990, extendiendo el seguimiento hasta 1993. Los nios con vejiga neurgena, vlvulas uretrales posteriores, ureteroceles u ureteres ectpicos fueron excluidos del estudio. Se present reflujo unilateral en 367 nios y bilateral en 234. Los grados de reflujo fueron, grado I en 183 urteres (22%), grado II en 371 (45%), grado III en 176 (21%), grado IV en 78 (9%) y grado V en 27 (3%). Las causas ms comunes de diagnstico fueron la infeccin del tracto urinario en 325 nios (54%) disfuncin sin infeccin en 93 (16%) e historia familiar en 65 (12%). Los pacientes fueron evaluados con cistouretrografa miccional inicial y cada 18 meses a partir de este momento, el cultivo de orina se realiz cada cuatro meses. Se requirieron dos uretrocistografas miccionales negativas con 1 ao de separacin para discontinuar la profilaxis y considerar el reflujo resuelto. La edad de presentacin se agrup en nios por debajo de 1 ao, entre 1 y 3, entre 4 y 6, entre 7 y 9 y por encima de 10. El seguimiento medio es de 38,5 meses (entre 3 y 8 aos). La estimacin de resolucin para nios con profilaxis se determin dividiendo el nmero de pacientes con resolucin (RP) por el nmero inicial (PP) menos aquellos perdidos para el seguimiento (LFU) y aquellos que experimentaron ciruga (OU): RR= RP/PP-(LFU+OU). Los resultados fueron interpretados para los reflujos grado I a III puesto que la ciruga se realiz muy frecuentemente en los grados IV y V. A pesar de intentar contactar con todas las familias, 214 nios (36%) se perdieron para el seguimiento. Adicionalmente 152 nios (25%) experimentaron ciruga por alto grado de reflujo (72), infecciones recurrentes (43), edad (15) gran divertculo parauretral (11) o no seguimiento del tratamiento (3). Cinco nios con reflujo de alto grado fueron monitorizados, por consiguiente 230 nios (341 urteres) con grados I a III de reflujo fueron tratados con profilaxis antibitica. La total resolucin se alcanz en el 69,1%; 55,7%; 49,1% para los grados I a III respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los ratios de resolucin de las diferentes edades para cada grado. Tampoco el sexo o la bilateralidad o unilateralidad fueron predictores de la resolucin. El tiempo de resolucin vara mucho y no representa una ayuda para identificar los casos que se resolvern. Los autores concluyen en que el grado de reflujo representa una gua para identificar los pacientes que resolvern su reflujo con tratamiento profilctico. Adicionalmente el sexo, la bilateralidad o unilateralidad no son predictores de resolucin. Los nios deben estar preparados para tomar profilaxis antibitica durante aos; en la experiencia de los autores un tercio de las familias abandonan la profilaxis y estos nios permanecen sin tratar.

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Experience whith vesicoureteral reflux in children: clinical characteristics Greenfield, A., Manyan, NG, Wan, J Departament of Petdiatric Uolog,y, Childrens Hospital of Buffalo and State University of New York at Buffalo, Scholl of Medicine, Buffalo, New York J Urol 1997; 158:574-557 Los autores estudian de forma prospectiva 1040 nios (1463 ureteres) con reflujo vesicoureteral atendidos desde 1985 hasta 1993, incluyendo 288 nios (28%) y 752 nias (72%). Los pacientes fueron evaluados mediante uretrocistografa miccional y renogramas isotpicos al inicio y cada 18 meses. Excepto los que pacientes sometidos a cirugia, los nios fueron tratados con dosis continuas de antibitico profilctico en rgimen de trimitropin-sulfametoxazol o nitrofurantona. Se obtuvieron cultivos de orina cada 4 meses. La infeccin recurrente fue definida como infeccin con organismo resistente a la profilaxis antibitica y documentada en el laboratorio de bacteriologa del hospital; la infeccin con organismos sensibles a la profilaxis fue atribuida al no seguimiento correcto de la pauta antibitica. Se requiri la existencia de dos uretrocistografas miccionales negativas en el intervalo de 1 ao para discontinuar la profilaxis. Los nios sometidos a ciruga fueron seguidos al menos durante dos aos con cultivos de orina peridicos. El motivo inicial de la evaluacin resulto ser: infeccin del tracto urinario en 560 caso (58%), alteraciones miccionales en 156 (15%); screening en 122 (12%); ultrasonidos prenatales en 23 (2%) y otros en 179 (17%). El grado de reflujo fue: Grado I en 296 urteres (20%), grado II en 676 (46%), grado III en 317 (22%), grado IV en 124 (9%) y grado V en 50 (3%). Un total de 211 nios fueron diagnosticados antes del ao de edad (20%),320 entre 1 y 3 aos (31%), 304 entre los 4 y 6 aos (29%), 135 entre los 7 y 9 (13%) y 70 por encima de los 10 aos (7%). En 150 riones (10%) de 132 nios (13%) fueron identificadas cicatrices renales al diagnstico, con grado 0 en 10, I en 18 (12%), II en 27 (18%), III en 30 (20%), IV en 48 (32%) y V en 17 (11%). De estos 132 pacientes 17 tenan menos de 1 ao (13%), 29 entre 1 y 3 aos (22%), 50 entre 4 y 6 (38%), 24 entre 7 y 9 (18%) y 12 por encima de 10 (9%). De los nios con cicatrices 103 (78%) presentaban historia de infeccin del tracto urinario. Se perdieron para el seguimiento 354 pacientes (34%). Un total de 481 nios (46%) fueron tratados conservadoramente. La reimplantacin se realiz en 205 nios (20%), motivada por alto grado de reflujo (63 nias y 38 nios), infecciones recurrentes (60 nias y 2 nios), edad avanzada (14 nias y 4 nios), gran divertculo periureteral (4 nias y 8 nios) y no-seguimiento (3). De los nios con infeccin recurrente 3 pacientes tenan menos de l ao, 14 entre 1 y 3 aos, 24 entre 4 y 6, 15 entre 7 y 9 y 6 por encima de 10. Cinco nios y 57 nias (30%) de los nios con reimplantacin presentaron infeccin del tracto urinario (episodios de cistitis o pielonefritis). Los autores concluyen que casi la mitad de los nios con reflujo no tenan historia de infeccin urinaria. Las cicatrices renales ocurren en todos los grados de reflujo, y a todas las edades y slo el alto grado est asociado a la cicatrizacin. La profilaxis continua previene el dao renal. Son necesarios dos cistouretrografas miccionales negativas seriadas para discontinuar el tratamiento. Los nios deben ser seguidos despus de la reimplantacin por la frecuente aparicin de infeccin urinaria.

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Surgical versus endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children with neurogenic bladder dysfunction. Engel, J,D., Palmer, L,S., Cheng, E,Y, Kaplan, W,E. Division of Urology, Children's Memorial Medical Center, Nothwestern University Medical School, Chicago, Illinois J Urol 1997; 157:2291-2294 Los autores, entre 1985-1995, estudiaron 58 nias y 27 nios (118 urteres), con vejiga neurgena secundaria en la mayora de los casos a mielomeningocele. La edad estaba comprendida entre 1,1-15,7 aos. Se excluyeron 3 pacientes que presentaban tcnicas de aumento vesical coincidiendo con el procedimiento antirreflujo. Las indicaciones para la ciruga fueron: infecciones del tracto urinario febriles, recurrentes pese al tratamiento antibitico. Deterioro de la funcin renal. Alto grado de reflujo o empeoramiento del grado del mismo. Preoperatoriamente fueron evaluados en el 81% de los casos con estudios isotpicos, y el 19% con cistografa. Se realiz cistomanometra a 29 pacientes. La correccin quirrgica incluye la reimplantacin ureteral y la inyeccin de politetrafluoretileno por va endoscopica. Ambos procedimientos fueron realizados segn tcnicas habituales. Los pacientes mantuvieron profilaxis antibitica hasta los dos meses en que se realiz control con cistografa o radionucletidos. Posteriormente los nios fueron evaluados mediante ecografa durante dos aos. Cada procedimiento fue considerado con buen resultado slo cuando se demostr la completa erradicacin del reflujo. El seguimiento fue adecuado en el 95% de los casos. Se realizo inyeccin endoscpica en 60 urteres y ureteroneocistostoma en 47. Ambos grupos tenan media de edad, seguimiento y grado de reflujo preoperatoriamente similares. El tanto por ciento de xitos tras la ureteroneocistostoma y las inyecciones fue del 84,3% contra el 56,7%. El porcentaje de xitos aument en el grupo de inyeccin hasta el 61% despus de un segundo procedimiento. El reflujo se resolvi en todos los pacientes en que las inyecciones haban fracasado y se haba realizado reimplantacin secundaria. Los autores terminan con las siguientes conclusiones: la reimplantacin ureteral primaria es ms efectiva que la inyeccin endoscpica para la correccin del reflujo en nios con vejiga neurgena. Sin embargo, la simplicidad de la tcnica en el caso de inyeccin, la rpida recuperacin y la posibilidad de una reimplantacin secundaria si falla son la base para determinar el papel de la inyeccin endoscpica en el manejo del reflujo en casos complicados.

Estudio de seguimiento de la funcin renal en nios con nefropata por reflujo tras la resolucin del reflujo vesicoureteral Ryuichiro Konda., kiyohide Sakal., Shozo Ota., Atsushi Takeda, Seiichi Orisaka. Departamento de Urologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Tohoky. Japn J Urol 1997; 157: 975-979 Los autores estudian un total de 15 nios y 13 nias con reflujo vesicoureteral primario (9 unilaterales y 19 bilaterales) en los pacientes que presentaron infeccin urina-

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ria entre 1979 y 1983. El reflujo fue diagnosticado mediante uretrocistografia miccional y clasificados de I a V de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Reflujo. La ciruga antirreflujo fue realizada en 25 nios, mientras que tres fueron tratados de forma mdica mediante la administracin de profilaxis antibitica continua a baja dosis. El grado de reflujo no fue criterio de ciruga electiva. La cistouretrografa miccional fue realizada a los 6 meses y 2 aos despus de la ciruga antireflujo. En los nios tratados mdicamente, se realizaron analtica de orina cada 2-3 meses y CUMS cada 2 aos, hasta que el reflujo qued resuelto. Todos los pacientes fueron seguidos durante ms de 10 aos despus del primer estudio miccional que indicase la ausencia de reflujo. Se utiliz un grupo control de 70 nios y 44 nias de 1 a 18 aos incluyendo 28 nios y 12 nias con hidronefrosis unilateral no obstructiva grado I confirmado por US y Renograma. Los resultados del estudio DMSA fueron considerados como anormales cuando se separaron 3 desviaciones estndar de la muestra. Se midieron niveles urinarios de 2-microglobulina, alfa 1-microblobulina, N-acetil--D-glucosaminidasa, microalbumina urinarias y se realiz un test con cido dimercapto-succnico con Tc99 m (DMSA). De los 28 pacientes, 12 presentaron niveles altos de alfa l microglobulina urinaria durante el seguimiento, incluyendo los 7 en los que la funcin renal estaba deteriorada. En tres nios con elevacin de alfa-microglobulina la microalbumina fue aumentando gradualmente despus de la pubertad. Aunque tambin observaron niveles elevados de 2-microglobulinuria, N-acetil--D-glucosaminidasa y la microalbuminuria, estos datos eran menos predictivos de la funcin renal. Los autores concluyen que la alfa-1 microglobulina puede ser un marcador til de la progresin de la lesin renal en nios con nefropata por reflujo antes de que se produzca o sea advertida la proteinuria.

Intravesical morphine analgesia after bladder surgery Duckett, J.W., Cangiano, T., Cubina, M., Howe, C, Cohen, D Departament of Urology, Childrens Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania J Urol 1997; 157: 1407-1409 Los autores seleccionaron 38 nias y 14 nios de entre 4.1 y 13.2 aos (media 8.5), sometidos a reimplantacin transtrigonal de Cohen en su hospital. Fueron separados aleatoriamente en 3 grupos que recibieron varias concentraciones de una infusin continua de morfina. Durante la intervencin se coloc una sonda de 4F intravesical por contraincisin. Fue fijada a la vejiga con catgut crmico del 5/0 y tambin a la piel. En la unidad de cuidados postanestsicos el catter fue conectado a una bomba de infusin con una de las tres concentraciones de morfina (0.05, 0.375, 0.5 mg/ml) a pasar a razn de 0.04 ml/kg por hora. El catter de morfina fue retirado en el segundo da o en la maana del tercer da del postoperatorio. Se dejaba tambin un drenaje Penrose en el lecho quirrgico durante 48 a 72 horas. En el postoperatorio se valor el dolor, actividad y efectos colaterales en los nios. El dolor fue valorado por una enfermera cada 4 horas que no conoca la dosis de morfina intravesical administrada. En los nios ms pequeos y en los mayores de 8 aos se utiliz, respectivamente, la escala facial de Wong-Baker con la ayuda de una enfermera y una escala anloga visual de 10 cm. La escala de Wong-Baker es un esquema de 6 caras en un continuo desde la risa al llanto. La escala visual anloga asigna un valor numrico a las diferentes descripciones del dolor. Cuando los pacientes referan dolor intenso, se administraba 1 mg/kg i.v de meperidina o 10 mg/Kg., y acetaminofeno ms l mg/kg

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de codena oral. Si este dolor no se controlaba con dicho tratamiento se administraba un supositorio de belladona y opioides. Las concentraciones de mrficos en plasma fueron medidas el primer da del postoperatorio por cromatografa lquida de alta presin. Todos los pacientes fueron dados de alta al tercer o cuarto da del postoperatorio. Los grupos eran homogneos con respecto a la edad, peso, nmero de ureteres reimplantados, opioides no vesicales y nmero y dosis de antiemticos o supositorios de belladona administrados. De acuerdo con los resultados de la valoracin del dolor, ste fue estadsticamente mayor entre el grupo de 0.05 que en el grupo de 0.375 y 0.5mg/kg de morfina. No haba diferencias significativas entre los grupos de 0.375 y 0.5 ni entre los tres grupos en el tercer da del postoperatorio. No se detectaron niveles de mrficos en el plasma en el primer da del postoperatorio. La estancia hospitalaria estuvo en un rango de 2 a 4 das. Todos los pacientes presentaron miccin espontanea y ninguno tuvo hematuria prolongada ni necesit cateterismo secundario. La funcionalidad vesical volvi a la normalidad dentro de los 14 das posteriores. Los autores concluyen que su estudio indica un efecto analgsico local cuando se irriga la vejiga durante el postoperatorio. Durante la fase inflamatoria despus de una reimplantacin ureteral hay una relacin dosis-respuesta que parece desaparecer al tercer da del postoperatorio. En los nios en los que se realizan procedimientos quirrgicos de reimplantacin ureteral, sin catter vesical, este mtodo de analgesia debera disminuir la estancia hospitalaria a no ms de 48 horas.

Failure to obtain durable results with collagen implantation in children with urinary incontinence Sundaram, Ch, P., Reinberg, Y, Aliabadi, H,A Departament of Pediatric and Adolescent Urology, Children's Health Care, Minneapolis, Minnesota. J Urol 1997; 157:2306-2307 Los autores, desde Abril de 1994 hasta Julio de 1995, trataron mediante inyecciones de colgeno por incontinencia urinaria, 12 nios y 8 nias, entre 4 y 18 aos de edad, sin inestabilidad del detrusor. El seguimiento medio es de 15.2 meses (9-23 meses). La etiologa de la incontinencia inclua mielodispasia en 12 pacientes extrofia/epispadias en 4 y absceso epidural, agenesia sacra, ano imperforado y valvas de uretra posterior en 1. La incontinencia fue graduada en cada paciente con una escala de 0 a 3, en la que 0 era no incontinencia, 1 escape con estrs severo, 2 incontinencia con estrs mnimo y 3 incontinencia no relacionada con la actividad o posicin. Se relacion previamente a todos los pacientes con cistomanometra, se midi el volumen residual, capacidad vesical y la presin en el punto de escape. Se calcul tambin la distensibilidad vesical y las contracciones del detrusor. Los pacientes recibieron una inyeccin de 0,1 cc de colgeno subcutneo para descartar hipersensibilidad. Se utiliz anestesia general. La inyeccin se administr va periuretral o transuretral. La inyeccin transuretral se realiz con una aguja de 23, necesitando la ayuda de un cistoscopio infantil. La inyeccin se realiz en un lateral, la aguja fue insertada proximalmente al esfnter externo en el plano de la submucosa. Los pacientes fueron dados de alta al da siguiente de que orinasen; ninguno de ellos necesit sonda uretral en el postoperatorio. El colgeno se inyect una sola vez en 9 pacientes, dos veces en 10 y recibieron un tercer tiempo en 1. El volumen inyectado se encontraba entre 3 y 18 cc (media 7.3). Los estudios urodinmicos para el seguimiento fueron realizados en 10 pacien-

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tes. La presin de fuga se increment desde 28.7 hasta 34.9 cm de agua. Un paciente se encontraba seco, 5 mejoraron, 2 mejoraron transitoriamente entre 2 y 90 das (media 52)y 4 permanecen incontinentes. Los autores concluyen que las altas tasas de xito obtenidas con las inyecciones de colgeno en estudios previos no se demuestran en este estudio, que la mejora en la continencia fue temporal o inadecuada en la mayora de los pacientes, y que por tanto la terapia con colgeno slo puede retrasar la necesidad de la ciruga en el tratamiento de la incontinencia urinaria de base orgnica en los nios.

Urine flow in childhood: a study of flow chart parameters based on 1.361 uroflowmetry tests Gutirrez Segura, L. Unidad de Urodinmica Peditrica. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo. Asturias. Espaa. J Urol 1997; 157:1426-1428 Los autores realizan flujometras a 950 nios y nias sanos de 3-14 aos. Fueron analizadas 1361 muestras (789 nios y 572 nias) y se desestimaron los flujos intermitentes y fraccionados debidos a estrs psicolgico. Los parmetros analizados en cada nio fueron edad sexo, talla, peso y superficie corporal. Se analizaron las grficas de flujo y se utiliz el anlisis de la varianza para comparar los parmetros obtenidos de acuerdo a la edad, sexo y superficie corporal. La media de los valores del flujo mximo y medio aument con relacin al volumen urinario, la edad y superficie corporal, siendo ms altos en las nias. La media de los valores de tiempo de flujo, y el tiempo en llegar al flujo mximo fueron ms altos en nios. El tiempo de flujo aumenta con el volumen y disminuye con la edad y superficie corporal. El tiempo de flujo mximo aumenta con el volumen pero no cambia con la edad. Los autores llegan a las siguientes conclusiones: aparecen diferencias significativas en el flujo mximo y medio, tiempo de flujo y tiempo para el flujo mximo en los diferentes grupos de edad y en ambos sexos. La curva de flujo normal (en campana) se obtuvo en el 90%, mientras que una curva plana apareci en el 5,2% de los nios y 0,7 de las nias.

Measurements of serum mllerian inhibiting substance in the evaluation of children whith nonpalpable gonads. Lee, M.M., Donahoe, P.K., Silverman, B.L., Hasegawa, T., Hasegawa, Y., Gustafson, M.L., Chang, Y.C, MacLaughin, D.T Pediatric Surgical Laboratory, Pediatric Endocrine Unit and Medical Practices Evaluation Center, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Departament of Pediatric Endocrinoloy and Diabetes, Children's Memorial Hospital and Nortwester Medical School, Chicago, Illinois, and Division of Endocrinonogy and Metabolism, Tokyo Metropolitan Kiyose Children's Hospital, Tokyo, Japan. New Engl J Med 1997; 336:1480-1486 Se determin la sustancia Mulleriana inhibidora en el suero de 65 nios con virilizacin al nacimiento y gnadas no palpables (edad y diagnstico 2 das 11 aos) y

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la testosterona srica en 54 tras la administracin de gonadotropina corinica humana o durante la subida fisiolgica en testosterona que ocurre en los nios normales. La media de MIS en 17 nios con ausencia de tejido testicular fue 0.7 0.5 ng por mililitro, comparada con 37.539.6 ng/ml en los 48 nios con tejido testicular (p>0.001). En el segundo grupo la media de los valores en 14 nios con testes anormales y en 34 con testes normales fue de 11.511.8 y 48.242.1 ng/ml respectivamente (p>0.001). La sensibilidad y especificidad de MIS para la deteccin de ausencia de tejido testicular fue del 92% y 98% respectivamente en comparacin con el 69% y 83% en la medida de la testosterona. Adems, la medida de MIS fue ms sensible que la medida de testosterona srica para la identificacin de testes anormales (67%vs 25%), siendo la especificidad similar. Los autores concluyen que la determinacin de MIS se puede utilizar para determinar el estado testicular en pacientes prepuberales con testes no palpables, la diferenciacin de anorquia con testes no descendidos en nios con criptorquidea bilateral y sirve para estimar la integridad testicular en nios con anomalas intersexuales. Nota: De la lectura de este artculo podemos resear que, aunque la ausencia de MIS es muy indicativa, no prueba la ausencia testicular, puesto que, en nios con testes anormales 1 de 13 presentaban valores negativos (falso negativo), en adiccin la MIS se encuentra baja en la persistencia del conducto mulleriano, causa de pseudohermafroditismo masculino. Creemos que la valoracin de MIS representa una mejora significativa en la valoracin de nios fenotpicos con testes no palpables, puesto que si el cariotipo es 46 XY, MIS indetectable, puede darse como absolutamente cierta la anorquia.

El teste evanescente: hallazgos anatmicos e histolgicos Merry, C., Sweeney, B., Puri, P. Children's Research Centre, Our Lady' s. Hospital for Sick Children, Dublin. Ireland Eur Urol (Edic. Esp.) 1997; 4:414-416 Los autores revisan las historias de 2509 nios con 3064 testculos no descendidos tratados entre los aos 1969 y 1995. De ellos 691 (23%) eran clnicamente no palpables. La exploracin de los 691 demostr ausencia del testculo en 144 (21%). Los hallazgos operatorios de estos 144 testculos fueron revisados, a fin de determinar si exista agenesia testicular o testculo evanescente. Se estableci el diagnstico de testculo evanescente cuando el deferente y los vasos del mismo lado tenan un extremo ciego. Se revisaron los estudios histolgicos de las piezas resecadas. En 39 (27%) hubo completa agenesia testicular, mientras que 105 (73%) se asociaban a estructuras del cordn con extremo ciego. Cinco nios tenan testculo evanescente bilateral. La edad media de los nios a la intervencin fue de 5 aos. El extremo ciego de las estructuras del cordn en 96 testculos evanescente fue intraabdominal en 22 (21%), conducto inguinal en 62 (59%), anillo inguinal interno en 19 (18%) y escroto en 2 (2%). Se dispone de informacin histolgica en 47 testculos evanescentes revelando deferente, epididimo o ambos en 32 (68%), tejido fibroso/vascular en 11 (23%), y elementos testiculares en 4 (9%). En 7 (15%) exista calcificacin distrofica y/o hemosiderina. De los cuatro casos en que se encontr tejido testicular en 2, el cordn finalizaba dentro del conducto inguinal en otros 2, apareci por fuera del anillo inguinal externo. Todos tenan restos de tejido en el extremo del cordn.

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Los autores concluyen que la incidencia de testes evanescentes en nios con testes no palpables es el doble que la de la agenesia testicular. Recomiendan la exploracin inguinal en todos los pacientes en los que la laparoscopia encuentre estructuras de cordn entrando en el anillo interno, a fin de evitar futuras neoplasias.

A multi-institucional study of testicular microlithiasis in children: a benign or premalignant condition? Furnes, PD., Husman, DA., Brock, JW., Steinhardt, GF., Burkowski, TP., Freedman, AL., Cheng EY. Children's Memorial Hospital, Chicago, IL Paediatrics 1997; 100:573 Los autores presentan el estudio retrospectivo de pacientes provenientes de 6 centros con microlitiasis testicular descubierta de forma incidental; esta condicin se presentaba de forma bilateral en 20 de los 25 pacientes. El diagnstico se realiz por ecografa y las condiciones que llevaron a su realizacin fueron: Dolor testicular en 6, hidrocele en 5, orquiepididimitis en 5 y masa testicular o discrepancia de tamao en 4, varicocele en 3, traumatismo testicular en 2. Otras patologas asociadas en 7 pacientes incluan: hipogonadismo hipogonadotrpico, criptorquidea contralateral, torsin testicular, torsin de apndice testicular, ginecomastia, sndrome de Down y tumor de Wilms. La edad media era de 12.3 aos (6 meses a 21 aos). En 15 pacientes se determin alfa fetoprotena y beta-HCG, siendo normales en todos los casos. La biopsia testicular se realiz en 9 pacientes demostrando calcificaciones distrficas sin evidencia de enfermedad maligna o tubulos seminferos anormales. El seguimiento vari entre 1 mes y 7 aos (27,5 meses), e incluye ecografa testicular y exploracin fsica anual, no apareciendo tumores testiculares. Los autores concluyen que la microlitiasis testicular en nios no muestra una tendencia hacia la degeneracin maligna.

Torsion of the undescendent testis: a report of six cases Riden, D., Kalish, J., Broecker, B., Massad, Ch., Parrott, T., Woodard, J Engelston Children's Hospital of Emory University School of Medicine and Scottish Rite Children's Medical Center, Atlanta, GA. Paediatrics 1997; 100:580 Los autores revisan la presentacin, diagnstico y tratamiento en seis casos de torsin en testculos criptorquideos. Los nios presentaban testes uni o bilaterales. Tres casos presentaban criptorquidea unilateral y 3 bilaterales. Las edades se encontraban situadas entre los 5 meses y los 19 aos (media 4,2 aos). Cinco de los seis nios desarrollaron ansiedad, irritabilidad, vmitos y masa inguinal dolorosa. El tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico vari entre 1 hora y 1 semana. En cinco nios el diagnstico preoperatorio fue de torsin de testculo criptorquido, el nio restante fue diagnosticado de hernia inguinal incarcerada. Dos pacientes recibieron entre 4 y 6 horas antes del comienzo de los sntomas HCG o testosterona intramuscular. En 5 nios tras la exploracin se realiz orquiectoma, en

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uno de ellos se pudo realizar detorsin y pexia. La fijacin del testculo contralateral se realiz en 5 de 6 casos, incluidos 2 de los tres que presentaban criptorquidea bilateral. Los autores concluyen que los pacientes con criptorquidea se encuentran en riesgo de torsin testicular mientras se espera el descenso espontneo. Los sntomas de presentacin son inespecificos y es infrecuente que se conserve el testculo. Es esencial avisar a los familiares de esta eventualidad, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con testosterona intramuscular o HCG.

Prolapse of urethral mucosa in white female children: experience with 58 cases Rudin, J.E., Geldt, V.G, Alecseev, E.B Children's Hospital. Moscow, Russia J Pediat Surgery 1997; 32: 423-425 Entre 1981 y 1995 los autores trataron 58 nias entre 1.5 y 10 aos con prolapso de la mucosa uretral. Los prolapsos se presentaron fundamentalmente en verano (53.4%) debido a la mayor actividad fsica. Factores adicionales fueron el trauma perineal en 12 y constipacin, diarrea y tos en 10 nias. La hemorragia genital es el primer signo de prolapso (55 de 58); este sangrado en general no es profuso, pero se requiri transfusin en 3 nias. Los sntomas urinarios se presentaban en 34 de las 58 nias, con la disuria como ms frecuente; en una paciente se present retencin refleja. Muchas nias apreciaron una masa redondeada, blanda y dolorosa que prolapsaba por los labios vaginales. En el examen fsico se observaron 2 tipos de prolapso: circular y parcial. El circular se present en 41 nias, con el orificio uretral localizado en el centro de la masa de mucosa prolapsada. En 29 nias el prolapso circular era moderado (11-15 mm), en 14 pacientes se consider leve (15-30 mm) cerrando la entrada vaginal. El prolapso parcial se observ en 17 nias, en estos casos la mucosa prolapsada era posterior al orificio uretral. No se encontraron anomalas en la urografa intravenosa o cistografa. La cistoscopia se realiz en 38 nias, observando un plegamiento longitudinal de la mucosa uretral en la mayora e inflamacin vesical en 11. Se realiz estudio en 18 nias con anormalidades neurgenas en 7 casos, hiporreflexia en 5 e hiperreflexia en 2. El examen histolgico se llev a cabo en 28 nias, no observando cambios especficos. Hasta 1985 se realiz ciruga en todas las nias, despus se incluyo el tratamiento mdico como terapia inicial. Esta terapia medica consista en reposo, baos con soluciones antiinflamatorias, aplicacin local de antibiticos y crema de esteroides. La no respuesta al tratamiento o la recurrencia se consider indicacin de ciruga. Este tratamiento fue aplicado en 28 nias por 4 das con buena respuesta en 6 y adicionalmente en 14 tras prolongar el tratamiento; en 8 nias la terapia fue ineficaz. Se realiz ciruga en 40 nias, usando el mtodo de Kelly-Burnam. Como complicaciones destacan 1 hemorragia, 2 estenosis uretrales y 1 recurrencia. Cuarenta y seis de las 58 nias han sido revisadas 1.5 a 9 aos despus del tratamiento. La terapia conservadora fue efectiva en 11 de 15 pacientes, en 4 casos se produjo recurrencia del prolapso, 2 de ellas se solucionaron tras nueva teraputica y en 2 se realiz ciruga. De las 33 en que se realiz ciruga como primera opcin, 31 obtuvieron buenos resultados, se present estenosis uretral en una y otra desarroll sntomas disricos. Los autores concluyen que el tratamiento conservador debe ser inicialmente indicado en el prolapso de mucosa uretral no complicado; en los casos en que sea ineficaz, se aprecie recurrencia o desarrollo de complicaciones debe acudirse a la ciruga. Tcnicas como la suspensin vesical, cauterizacin, etc. no tienen justificacin.

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Alergia al ltex en nios con mielomeningocele. Incidencia y factores asociados. Estornell, F., Nieto, A., Mazon, A., Reig, C., Martnez, M., Domnguez, C., Garca-Ibarra, F. Seccin de Urologa y Seccin de Alergia Peditrica. Hospital Infantil la Fe. Valencia Actas Urol Esp 1997; 21: 227-235 Los autores estudian 100 nios (51 varones, 49 mujeres) diagnosticados de MMC, con edades comprendidas entre los 2 meses y los 17,5 aos. Se recogieron edad, sexo y revisin de historia clnica: aparicin de sntomas desencadenados por contacto con ltex, nmero de intervenciones quirrgicas y de cistouretrografas miccionales seriadas, si haban estado en programa de cateterismo vesical intermitente, si eran portadores de sistema de derivacin ventriculo-peritoneal y si tenan antecedentes personales o familiares de enfermedades alrgicas. A todos ellos les fueron practicadas pruebas alrgicas frente a antgeno comercial de ltex, y se determin la IgE srica total y la IgE especfica frente a antgeno de ltex. Se compararon los resultados con los obtenidos en tres grupos "control" de: pacientes atpicos, intervenidos por primera vez y multioperados. Veintinueve nios estaban sensibilizados (15 sintomticos y 14 asintomticos) y 8 dudosos. En el grupo de nios atpicos, slo un 3% estaba sensibilizado frente al ltex. En el grupo de intervenidos por primera vez, ninguno estaba sensibilizado. En el grupo de multioperados 18,7%, estaban sensibilizados. No se encontraron diferencias significativas entre sensibilizacin al ltex y las variables, sexo y antecedentes familiares de atopia. S haba asociacin significativa con edad, nmero de intervenciones quirrgicas, nmero de CUMS, cateterismo vesical intermitente, derivacin ventrculo-peritoneal, antecedentes personales de atopia y niveles de IgE total. Los autores concluyen que la alergia al ltex en los pacientes con MMC est relacionada con los mltiples contactos con el antgeno, por las mltiples manipulaciones e intervenciones efectuadas en su vida, junto con una predisposicin personal alrgica. Recomiendan en este grupo de pacientes la realizacin de test de alergia al ltex a fin de conocer si estn o no sensibilizados. En los pacientes no sensibilizados, recomiendan minimizar el contacto con productos que contengan ltex natural. En los pacientes sensibilizados, tanto los procedimientos diagnsticos como teraputicos se realizarn en un ambiente exento de ltex evitando especialmente el uso de dispositivos intravenosos que lo contengan.

Inmediate: management of posterior urethral disruptions due to pelvic fracture: therapeutic alternatives Podest, M., Medel, R., Castera, R., Ruarte, A. Unidad de Urologa Deparlamento de Ciruga. Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, Asociado a la Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina J Urol 1997; 157:1444-1448 Los autores entre 1980 y 1994 tratan 35 nios de 2-15 aos (media 8,1 aos) con traumatismo de uretra posterior tras fractura de pelvis. Diez nios fueron tratados

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desde el inicio en el hospital de referencia, mientras que 25 fueron transferidos desde otros centros tras haber iniciado el tratamiento. En todos los nios se obtuvieron radiografa simple de abdomen y uretrocistografa retrgrada; una vez estabilizados hemodinmicamente se realizaba urografa intravenosa a fin de demostrar la integridad de la va urinaria superior y vejiga. La ruptura de ureta prosttica y membranosa fue tratada inicialmente de acuerdo con el criterio del urlogo involucrado en cada caso. Los pacientes fueron divididos en tres grupos segn la modalidad de tratamiento usada para la fractura de uretra: Grupo 1.- 19 pacientes, se realiz cistostoma suprapbica slo. Grupo 2.- 10 pacientes, se realiz cistostoma suprapbica ms realineamiento uretral con sonda de foley sin traccin. Grupo 3.- 6 pacientes, se realiz anastomosis va retropubica entre el 1 y 5 da tras el traumatismo. En el grupo 2, el catter uretral fue cambiado a las 4-6 semanas tras el traumatismo, seguido de uretrocistografas miccionales. Adems, la apertura uretral fue valorada en todos los pacientes con uretroscistografa retrgrada a los 2 meses del manejo inicial. Antes de la uretroplastia diferida se realizaron cistografas retrgradas para valorar la localizacin y longitud de la lesin. Se identificaron lesiones asociadas en 17 nios, incluida la rotura vesical en 7, fractura de extremidad inferior en 6, lesin rectal en 4, lesin torcica en 2, fractura de extremidad superior en 1, rotura del diafragma en 1 y otras en 3. Para la fractura de pelvis se uso la clasificacin de Tordo y Siega. La capacidad de mantener erecciones normales fue valorada antes y despus del tratamiento inicial y diferido en cada paciente. A menudo se diferan las evaluaciones de la disfuncin debido a la juventud de los pacientes. Los pacientes del grupo 1 y 2 fueron seguidos anualmente con uretrocistografas y flujometra durante 3-15 aos (media 9.1 aos). El seguimiento a los 6 pacientes con anastomosis primaria present un rango de 2-15 aos. En el anlisis retrospectivo observan que todas las rupturas uretrales posteriores se localizaban cerca del verumontanum. Adems 5 pacientes asociaban lesiones del cuello vesical. La longitud de la estenosis uretral desarrollada tena una longitud media de 3,1 cm en el grupo 1, y de 3,6 cm en el grupo 2. En 29 nios se realiz una reparacin uretral diferida a los 6 meses del traumatismo, incluyendo uretroplastia en 26 y en 3 una segunda ciruga; 4 de estos 26 pacientes tratados con anastomosis primaria desarrollaron una estenosis. Se realiz uretrotoma ptica en 1 caso y nueva anastomosis en los otros 3. De los 6 pacientes del grupo 3, cuatro presentaron estenosis de la anastomosis primaria y los cuatro necesitaron ms cirugas para su resolucin. Se alcanz continencia urinaria en el 84% del grupo 1, 100% del grupo 2 y 50% del grupo 3. La incontinencia se debi a lesin del esfnter en 5 pacientes y a retencin urinaria crnica y rebosamiento en 1. En 5 de los 6 nios incontinentes coincidi lesin del cuello vesical y del esfnter distal. En 3 nios (de 7 a 10 aos) apareci impotencia tras el traumatismo, incluyendo 2 con lesiones del cuello. Los autores concluyen en que el alineamiento uretral no es beneficioso para evitar la estenosis uretral. Por lo tanto, recomiendan la cistostoma suprapbica como la nica maniobra para el tratamiento inicial en estos casos. La incontinencia urinaria parece ms relacionada con la presencia de roturas del cuello vesical, o con la severidad de la fractura plvica, que con el tipo de tratamiento que se realiza; por ello cuando existe lesin del cuello vesical recomiendan la reparacin quirrgica inmediata.