CIRUGIA MENOR

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Jos Gonzlez Cano.
Mdico de EAP. (Coordinador) Centro de Salud Puebla de Farnals

Rafael Sells Dechent.

Mdico especialista en Ciruga General y Aparato Digestivo Hospital Arnau de Vilanova

Enrique Guinot Martnez.

Mdico de Familia. Centro de Salud Massamagrell

M Victoria Belenguer Tarin.

Enfermera. Centro de Salud Massamagrell

1. INTRODUCCIN: 1, 2, 3
En la consulta diaria del mdico de familia se ven una serie de patologas de naturaleza quirrgica que pertenecen en su resolucin a diversas especialidades medicas, pero que podran ser abordados directamente por el mdico de Atencin Primaria. La necesidad de hacer un uso adecuado de los recursos y la inquietud profesional de muchos sanitarios, hace que el desarrollo de estas actividades asistenciales puedan contribuir a mejorar la calidad asistencial. Aunque en la actualidad no se dispone de datos sobre incidencias y prevalecas de estas patologas a nivel de la comunidad Valenciana, en un estudio elaborado en el C. S. de Massamagrell, la cantidad de personas atendidas de procesos de C.M. fue el 1% referido a la poblacin total de la zona en un ao. La diversidad de lesiones susceptibles de Ciruga Menor supone un esfuerzo de concrecin de aquello que realmente puede asumir el mdico de Atencin Primaria Se precisa comprobar la interrelacin de los recursos puestos en juego, necesitando de estudios multicentricos y comparativos, tanto en el mbito nacional como de Comunidades Autnomas para llegar a consensos validos. La practica de estas tcnicas en el mundo de la Atencin Primaria implica una serie de beneficios: 1.- La poblacin en general, est familiarizada con su Centro de Salud, les es fcil y cmodo acceder al mismo. 2.- El paciente conoce generalmente a los profesionales que le puedan tratar en su proceso quirrgico, disminuyendo la ansiedad que precede a todo tipo de intervencin por mnima que esta sea. 3.- Amplia el perfil profesional de los sanitario y las posibilidades de actuacin. 4.- Alivia la presin y listas de espera en otros niveles de atencin con posible disminucin de costes para el sistema sanitario. 5.- Recuperacin de una prctica habitual del antiguo medico de cabecera de nuestro pas.
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Esta gua obedece al creciente inters por la C.M. y supone un primer instrumento para los profesionales de A.P. como respuesta a las necesidad de disponer de un manual de bolsillo en el que se condense todos aquellos aspectos que puedan estar relacionados con las patologas y procedimientos teraputicos de Ciruga Menor en el quehacer cotidiano

2.- DEFINICIN Y CLASIFICACIN 4, 5, 6, 7

La Ciruga Menor comprende aquellas intervenciones realizadas conforme a un conjunto de tcnicas quirrgicas regladas y orientadas al tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en rgimen ambulatorio, sin problemas mdicos coexistentes de riesgo y que habitualmente no requiere reanimacin postoperatoria. Si se pregunta en nuestro medio, que procedimientos de C.M. se pueden realizar en medicina de familia y en atencin primaria en general? La respuesta es clara: Depende de la capacitacin tcnica, de los conocimientos diagnsticos, de la seguridad y medios tcnicos de que dispongamos. En nuestra opinin debemos hacer todo aquello que sabemos hacer bien y que no tengamos dudas razonables sobre sus resultados satisfactorios. Una vez definido el concepto de C. M. deberemos encuadrarlo dentro de la ciruga Niveles Nivel I Concepto Procedimiento realizados en consulta externa con anestesia local y que no requieren cuidados especiales postoperatorios (Ciruga menor) Procedimientos de Ciruga Mayor que precisan cuidados postoperatorios especficos, pero no precisan para ello ingreso hospitalario (Ciruga Mayor ambulatoria). Ciruga que precisa hospitalizacin (Ciruga de corta estancia).

Nivel II

Nivel III

Nivel IV

Ciruga que precisa cuidados muy especializado o crticos

Antes de comenzar cualquier procedimiento quirrgico deberemos tener en cuenta a una serie de REGLAS (puntos clave) para que la intervencin sea lo ms segura posible:
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 Valoracin correcta de la patologa a intervenir. No intervenir si el diagnostico o las opciones de tratamiento no estn claras. No intervengan patologas sospechosa de malignidad. Valoracin adecuada del paciente a intervenir Informacin al paciente y obtencin de su consentimiento. Identificacin de la topografa de la zona. Envo de todas las muestras extirpadas para su anlisis histolgico. SI SE DUDA O NO SE SIENTE SEGURO, DERIVELO

3.- PRINCIPIOS BSICOS EN CIRUGA MENOR:

3.1.- Infraestructura mnima en una sala de C.M. Aunque en la consulta habitual del medico se puede realizar algunos procedimientos de C.M. es aconsejable disponer de un espacio especficamente destinado a este fin, y equipado como mnimo de: Camilla de intervencin. Es recomendable que sea articulada y que haga posible su elevacin y descenso automtico Mesa para instrumental, que dispondr de ruedas y altura ajustable. Fuente de luz dirigible. Silla sin respaldo para el mdico, ha de ser cmoda, que permita su elevacin y descenso Lavabo con grifo monomando, y aplicador automtico de jabn para lavado de manos Vitrinas y armario para material 3.2.- Equipo de resucitacin Equipo de ventilacin Tubo de Guedel Laringoscopio. Amb y mascarilla. Oxigeno. Equipo de circulacin Material de fluido terapia (Branulas, sueros, sistemas etc.) Esfingomanometro. Fonendoscopio. Equipo complementario Tijeras para cortar ropa. Compresas estriles Vendas. Guantes

Frmacos Diacepam. Diacepam de enema rectal. Adrenalina. Atropina. Nitroglicerina sublingual. Metilprednisolona. 3.3 Instrumental en C.M: 3.3.1.- El set bsico para la realizacin de C. M. consistir en: Mango de bistur n 3 con hojas del n 15 para diseccin y del n 11 para incisiones y retirada de puntos.(Anexo A) Tijera curva y de punta roma para diseccin: Tijera de Metzenbaum, (la ms usada en C.M. es de 14 cm.) son de extremo curvo y punta roma, para realizar disecciones romas y cortes delicados en los tejidos.(Anexo A) Tijera curva y de punta roma para corte: Es la tijera de Mayo,( la ms utilizada de 14 cm)que permite cortar tejidos ms slidos y materiales (hilos de sutura vendajes etc.) (Anexo C) Pinzas de diseccin: Necesitan presin sobre sus brazos para mantener la traccin, se precisan pinzas de tamao medio (12-14 cm.) pudiendo ser con o sin dientes. Las pinzas de Adson son de punta pequea y brazos cortos que permiten gran precisin en campos pequeos. (Anexo A) Pinzas hemostticas (En cantidad de 2) Tienen una cremallera que permiten mantenerlas cerradas. Las de tamao pequeo se denominan mosquito, las hay de punta curva (ideales para C.M.) y punta recta (menos tiles). (Anexo B) Portaagujas: Permiten manipular cmodamente las agujas curvas, fijndolas mediante un mecanismo de cremallera (Anexo B) Separadores: Son artilugios para traccin de los bordes de una herida quirrgica, ampliando el campo expuesto ms all de los limites de la incisin, aprovechando la elasticidad cutnea, evitando as grandes cicatrices. Anexo C) 3.3.2.- Otro instrumental quirrgico: Pinzas de campo o cangrejo: Permite fijar entre si varios paos quirrgicos, si se dispone de paos fenestrados se pueden prescindir de ellos. (Anexo C) Punch-biopsia: Instrumento que consta de mango y un extremo circular para corte de 2 a 8 ml de dimetro. En el mercado existen Punch esterilizables y Punch desechables. Cureta o cucharilla. Son mangos que tienen en su extremo una cucharilla o anillo cortante para realizacin de tcnicas de raspado o enucleacin.
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 Pinzas de Pean: Son pinzas robustas, de cabeza gruesa para la manipulacin asptica de torundas de gasa, en C. M. Se pueden sustituir por mosquito curvos.8, 9 3.3.3..- Material especial para C.M: Electrobistur. Histofreezer. Criosprays de N.L. (nitrgeno liquido), o uso de nitrgeno con torunda. 3.3.4.- Set de suturas bsicas para C.M. Suturas no reabsorbibles de 2/0, 3/0, 4/0, 5/0. (Seda, naylon ,poliprolineno) Suturas reabsorbibles de 3/0 y 4/0 (Poliglactin, cido poliglicolico) Las agujas ideales para C.M. son triangulares y con un arco de circunferencia de 3/8. 3.3.4.1.- Otros tipos de material para suturas. Grapas. Suturas adhesivas (Steri-Strip) Pegamento tisular Dermabond ) 3.3.5.- Material complementario: A.- Agujas: Agujas subcutneas Agujas intramusculares 13 x 0.33 Nios: 25 x 0.60 13 x 0.36 Adultos: 40x 0.80 16 x 0.50

Agujas intravenosas 25 x 0.90 Palomillas.

B.- Trocares: Son agujas rgidas, generalmente largas de calibre variable, se usan para puncin profunda, tras la correcta inyeccin se retira el fiador permitiendo evacuar liquido, o administrar medicacin. C.- Catteres intravenosos : Son agujas cubiertas con un tubo de plstico flexible, excepto en la punta, el catter puede adaptarse a un sistema de fluidoterapia. D.- Llave de tres pasos: Es un sistema de conexin de tres vas que permite interrumpir alguno de los accesos, o los tres a la vez, se puede conectar agujas, sistema de fluidoterapia, catteres, jeringuillas etc. tiene mltiples aplicaciones; administrar frmacos etc.3

3.4.- Higiene quirrgica 3.4.1.- Higiene del campo quirrgico A.- Limpieza de la zona que se realizar con agua y jabn. B.- Rasurado: Se realizara en los momentos previos a la intervencin, ya que es cuando menor incidencia de infecciones hay, aunque cada vez se recomienda menos. Para ello se utilizar maquinilla desechable. Previamente se cortara el pelo con tijera y luego se rasura, abarcando la mnima zona.. EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICA QUE SUPONEN. EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDE ACARREAR ALGUN PROBLEMA LEGAL. C.- Desinfeccin de la zona: Se realizar con Povidona yodada, la cual se pone haciendo crculos concntricos desde el interior al exterior. La zona pintada debe de ser amplia para evitar la contaminacin por grmenes existentes en la piel adyacente. 3.4.2.- Higiene del personal A.- Vestuario: Material mnimo necesario. Gorro :Evitar la cada de material del cuero cabelludo sobre el campo quirrgico (pelos, caspa etc.) Mascarilla: Evita contaminacin del campo por secreciones y grmenes de las vas respiratorias del mdico y enfermera. Guantes estriles: Evita la contaminacin del campo por grmenes de las manos. Debe usarse siempre guantes estriles (doble guante si se interviene a un portador conocido de virus de la hepatitis, VIH) B.- Lavado de manos: Se suele usar la rutina de Ayliffe, consistente en lavado de manos con jabn quirrgico frotando todas sus superficies al menos tres veces en un periodo de dos minutos, haciendo hincapi en pliegues interdigitales y uas, no es preciso lavar el antebrazo ni usar cepillo como sucede en ciruga mayor. C.- Posicin: En general se debe de tener una postura cmoda no inclinarse en exceso sobre el campo quirrgico y sentarse en procesos largos si es posible. Para el paciente tambin debe de tener una postura lo ms cmoda posible y que a la vez presente un buen campo de actuacin. Se deben de tomar referencias anatmicas pues una vez paeado el campo se puede perder la orientacin.

3.5.- Anestsicos y vasoconstrictores ms utilizada en C.M. 3.5.1.- Caractersticas qumicas de los anestsicos locales. Esteres: Procana, tetracaina, clorprocaina, benzocaina, cocana, etc. No suelen utilizarse en Ciruga Menor debido a su alto poder de hipersensibilizacin al haber sido usados durante aos en preparados comerciales de penicilina que provocaron la aparicin de reacciones anafilcticas, al usarse de forma tpica. Amidas: lidocaina, mepivacaina, (Scandinibsa ), bupivacaina (Svedocain), prilocaina. Son los ms utilizados, por ser bastantes seguros y poco txicos. Amidotiofeno: Articaina. Anestsico local tipo amida perteneciente a la serie de los tiofenos que se utiliza mucho unido a la epinefrina como vasoconstrictor (Ultracain) 3.5.2.- Vasoconstrictores : Adrenalina; (epinefrina) en concentracin al 1/100.000 o 1/200.000 en suero fisiolgico, nunca exceder la dosis de 0.5 mg. Fenilefrina que se utiliza menos 3.5.2.1.- Utilizacin de vasoconstrictores: A.- Ventajas:
1.- Prolonga la duracin del efecto anestsico 2.- Disminuye la velocidad de absorcin y aumenta la dosis mxima de anestsico (menor riesgo de toxicidad sistmica) 3.- Reduce el sangrado del campo quirrgico. B.- Desventajas: 1.- Riesgo de necropsis por vasoespasmo. 2.- Retraso en la cicatrizacin de las heridas. 3.- Disminuye el ph de la solucin, aumentando el dolor al infiltrar. 4.- Riesgo de crisis de HTA arritmias y IAM en pacientes con patologa de base. C.- Desaconsejados: 1.- HTA moderada, severa. 2.- Coronariopatia. 3.- Diabetes. 4.- Embarazo. 5.-Tratados con IMAOs, triciclicos, fenotiacinas 6.- Hipertiroidismo 7.- Feocromocitoma. 8.- Esclerodermia.

NUNCA USAR EN ZONAS ACRAS: dedos de manos y pies, pene, oreja, y en piel desvitalizada

3.5.3.- Efectos adversos del uso de anestsicos locales: 3.5.3.1.- A nivel local: A. Dolor . Esta sensacin se produce por irritacin tisular debida a las sales de hidrocloruro que tiene un ph de 6-6.5 . Para disminuir la acidez de los anestsicos locales, y por lo tanto disminuir esta sensacin se puede aadir al anestsico local bicarbonato del siguiente modo: Una ampolla (1 ml.) uno molar en 9 ml. del anestsico local. Hay que tener en cuenta que precipita, por lo que esta mezcla se debe de realizar inmediatamente antes de la infiltracin. B. - Equimosis/ hematoma C. - Infeccin D. - Lesin nerviosa. 3.5.3.2.- Sistmicos: A. - Derivados de la toxicidad por sobredosificacin: Se debe respetar la dosis mxima segn el peso. En A.P. se suele disponer de Mepivacaina al 2%. La dosis tolerada en un mismo procedimiento es de 5 mlgr/ Kg. de peso en adulto ( sin exceder los 400 mlgr.) y de 1.5-2.5 mlgr/ Kg. de peso en nios. La sobredosificacin puede venir dada tanto por no respetar las dosis mximas aconsejables, como por la introduccin del anestsico en el torrente sanguneo mediante puncin en vaso, lo cual evitaremos previa aspiracin antes de introducir el anestsico. Los signos que aparecen son: Excitacin neuromuscular (temblor, inquietud motora, nistagmo, fasciculaciones musculares, convulsiones) Existen datos de sospecha como la digeusia (sabor metlico) y los acufenos. B. - Derivados de reaccin alrgica: La reaccin anafilctica a anestsicos locales tipo amida (Mepivacaina) es absolutamente excepcional. Hay que prevenirla mediante la interrogacin al paciente sobre anteriores intervenciones. En caso de duda hay que remitirlo al alerglogo. Los signos que aparecen son: cutneos (urticaria, prurito etc.) respiratorios (angioedema, dificultad respiratoria etc.) digestivos ( vmitos, diarrea etc. ) El tratamiento debe de ser urgente con adrenalina intravenosa y derivacin del paciente para vigilancia intensiva. C. - Sincope vasovagal: Se desencadena por factores psicolgicos; (temor, ansiedad), dolorosos o ambientales, (exceso de calor). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr. de loracepam u otra benzodiacepina rpida 30 minutos antes de la intervencin. Evitar la visin de agujas, sangre o del propio campo quirrgico etc. Los signos de este cuadro son: Hipotensin, bradicardia paradjica, palidez, diaforesis, sensacin de mareo y suele ocurrir muchas veces al final de la intervencin. Remiten generalmente con una maniobra postural de trendelemburg,. Aparece sobre todo en gente joven. 8, 9

3.5.4..- Tipos de anestesia: A.- Anestesia tpica: La crema EMLA (mezcla de lidocina al 2.5% y prilocaina al 2.5%) se puede aplicar con aposito oclusivo de plstico durante 45-90 minutos antes del procedimiento, resultando eficaz para intervenir directamente sobre pequeas reas de piel inferior a 5x5 cm. no aplicar en heridas abiertas ni mucosas. Spray refrigerante de cloruro de etilo que provoca una insensibilizacin por fro de forma pasajera, suficiente para intervenciones superficiales y rpidas (afeitado, puncin de abscesos). Hay que tener precaucin en su uso, por el poder inflamable y porque su inhalacin puede producir espasmos laringeos, incluso con parada respiratoria. B.- Anestesia por infiltracin: Se realizar a nivel subcutneo con alguna de las siguientes tcnicas: Habon, lineal en avance o retirada, angular, perifocal, elptica, en abanico, en rombo, cnica, en pirmide, y multidireccional. Aspirar con la jeringuilla siempre antes de introducir la medicacin, para evitar que el medicamento entre en el torrente sanguneo C.- Anestesia por bloqueo nervioso ( o locorregional) Es la infiltracin de anestsico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar un territorio de distribucin distal. Normalmente se usa para el bloqueo digital (ciruga sobre los dedos de manos y pies). Infiltrando 1 ml. de anestsico local SIN VASOCONSTRICTOR en ambas caras laterales de la falange proximal

4.- PRINCIPIOS GENERALES DE LA TCNICA QUIRRGICA:

Estos principios van encaminados a evitar la infeccin y lograr una reparacin adecuada y poco traumtica, con un optimo resultado esttico, permitiendo una adecuada cicatrizacin sin secuelas importantes. Intentaremos utilizar una tcnica lo ms atraumatica posible, manipulando cuidadosamente los tejidos, eliminando restos necrticos, que pudieran ser colonizados por grmenes. Deben de realizarse disecciones romas cuidadosas, evitando cortes en la piel sin visin directa de la zona, utilizar material adecuado segn las regiones que tratemos. La hemostasia cuidadosa es fundamental pues la sangre en el campo quirrgico acta de caldo de cultivo bacteriano, corriendo riesgo de infeccin postoperatoria, la mayora de los sangrados se controlan con presin digital durante algunos minutos.
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Es importante reducir la tensin del cierre en las heridas, puesto que una herida cerrada a tensin disminuye el aporte sanguneo y las consecuencias que ello supone. Para facilitar la cicatrizacin se debe de disear las incisiones teniendo en cuanta l las lneas de Langer (Anexo I) Los puntos de sutura se aplicaran sin apretar excesivamente los nudos, para no dejar marcas perpendiculares a la sutura. Los bordes de la herida deben de quedar ligeramente evertidos, y los puntos estarn equidistantes entre s para repartir uniformemente la tensin a lo largo de toda la cicatriz.

5.- MANIOBRAS BSICAS EN C.M.

A.- Manejo de bistur: El bistur se maneja con la mano dominante como si fuera un lpiz permitiendo hacer incisiones pequeas precisas. Debe de aplicarse tensin a la piel con la mano no dominante y realizar un corte perpendicular a la superficie, no biselado y limpio, de un solo trazo (Anexo II). B.- Corte con tijera: La tijera nos permite tanto la diseccin cortante de los tejidos como las diseccin roma (se realizara introduciendo las puntas de la tijera cerradas y abrindolas una vez en el interior de los tejidos).(Anexo III). C.- Escisin fusiforme: Es la tcnica ms utilizada para la eliminacin de lesiones cutneas superficiales as como un medio para acceder a planos ms profundos. Consiste en disear un huso elptico con una relacin largo / ancho de 3:1 (Anexo n IV). El eje mayor de esta elipse se orientar paralelo a las lneas de tensin cutnea. de la zona (Anexo n I) D.- Escisin tangencial: (Afeitado y curetage) Consiste en la extirpacin de lesiones cutneas sobre elevadas con un bistur usado en paralelo a la superficie cutnea. Esta tcnica tambin se puede realizar con una cureta. E.- Escisin cilndrica: Es la eliminacin de pequeas piezas de piel que incluye todas las capas cutneas con un bistur de sacabocados (Punch). (Anexo V)

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F.- Suturas quirrgicas: Los puntos ms usados son: suturas discontinuas (punto simple perctaneo, punto colchonero vertical, punto colchonero horizontal, punto simple enterrado) suturas continuas (continua simple, continua festoneada, intradrmica) G.- Nudos y procedimiento de anudados: Anudado manual (poco til en C.M) anudado con instrumental (ms utilizado). H.- Hemostasia: Existen varios tipos: Presin externa (con los dedos), taponamiento y vendaje. Mediante instrumental (pinzas de mosquito o hemostasia). Ligadura de los vasos (punto trasfisiante). Electrocoagulacin. Mtodos qumicos (nitrato de plata, etc) I.- Drenajes: Mediante tiras de gasas o tubos de Penrose. J.- Otros mtodos: Crioterapia: Destruccin de lesiones cutneas mediante la congelacin con productos criognicos. Los agentes utilizados son el nitrgeno liquido y las mezclas voltiles de baja concentracin. Electrobistur: Mediante bistur elctrico se puede realizar: Electodesecacin,( destruccin de tejido por contacto directo del electrodo con la lesin) electrocoagulacin o hemostasia elctrica, electroseccionar (cortar lesiones sobreelevadas) electro fulguracin (destruccin de tejidos mediante chispas) 3, 5, 9.

6.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN DEL PACIENTE 3, 5, 9

Como primer paso se har la exploracin de la lesin, que en la mayora de los casos es clnica. Consiste en primer lugar en la inspeccin de la misma, para conseguir datos acerca del tamao, inflamacin, y si aparecen signos de infeccin etc.. Seguidamente se proceder a la palpacin en la que se buscar sobre todo la movilidad de la lesin, su consistencia, dureza, si cede fcilmente a la presin, si la superficie es rugosa o lisa, si produce dolor o esta caliente, o cualquier otro signo. Una vez realizada la exploracin de la lesin se le informar al paciente acerca de nuestro criterio diagnostico, explicndole la naturaleza de la lesin, y el tipo de tratamiento, si puede o no ser intervenido en el mbito de A.P. y en caso de que no sea as se le remitir mediante una hoja de interconsulta a otros niveles de la atencin sanitaria (Vase punto n 10)

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A todos los pacientes que presenten patologa susceptible de ser tratada por procedimientos de ciruga menor, se les realizar una exhaustiva anamnesis que incluir preguntas relacionadas con, su estado de salud, patologas previas, (haciendo hincapi sobre todo en aquellas que se presentan en la lista de contraindicaciones), posibles alergias medicamentosas, estado vacunal (relacionado con la vacunacin del ttanos y hepatitis). Se le preguntara sobre la lesin a tratar: si la tiene desde hace mucho tiempo, si nota que le ha cambiado de aspecto, o le produce dolor, picor etc. En caso necesario, como pruebas complementarias, se realizar una analtica de sangre en la que incluirn; bioqumica, hemograma y pruebas de coagulacin. y segn la localizacin de la patologa se puede solicitar un estudio radiolgico de placa simple de Rx. 6.1.- Contraindicaciones en C.M. 6.1.1.- Por circunstancias generales: Antecedentes alrgicos a la anestesia local. Alteraciones de la coagulacin patolgicos o farmacolgicos. Diabetes mellitus con afectacin vascular o mal controlada. Vasculopatia perifrica grave. Coronariopatia comprometida. Fallo orgnico grave de cualquier etiologa Situaciones que provoquen atrofia cutnea o interferencia para la cicatrizacin normal. Dficit inmunitarios que aumenten riesgos de infeccin. Sujetos no colaboradores. 6.1.2.- Por circunstancias locales: Antecedentes conocidos de cicatrizacin hipertrfica o queloide. Sospecha clnica de lesin cutnea maligna. Riesgo de lesiones de estructuras nobles

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6.2.- Regiones de alto riesgo quirrgico

REGION ANATOMICA Angulo mandibular Sien (arco zigomtico) Retroaricula Canto interno del ojor Triangulo cervical posterior (entre el msculo esternocleidomastoideo, la clavicula y msculo trapecio) Hueco supraclavicular Axila Epitroclea (relieve interno del codo) Cara volar del carpo, zona externa Cara de extensin de manos y pies Cara palmar de los dedos Cara lateral de los dedos Regin inguinal Zona externa de rodilla (cabeza del peron) EXTRUCTURA EXPUESTA Parotida, N. Facial, conducto de Stenon Rama frontal del nervio facial N. auricular mayor Saco y conductos lagrimales N. accesorio (XI par) Pleura Vasos y plexo braquial N. Cubital N. radial Aparatos extensores Tendones flexores N. digitales N. y vasos femorales N. Ciatico-popliteo-externo.

7.- ALTERACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE ENFERMERIA

7.1.- Problema interdependiente: Alteracin del bienestar: dolor relacionado con la intervencin quirrgica y el espasmo muscular reflejo. Objetivo: El paciente expresar molestias mnimas o ausencia de dolor. Actividades: Proporcionar el tratamiento evaluar los niveles de dolor Educacin sanitaria: Indicar posicin que pueda aliviar el dolor, reducir factores que puedan aumentar el dolor (ansiedad etc.), incidir en el seguimiento de pautas de administracin del tratamiento antialgico. 7.2.- Problema interdependiente: Potencial shock postoperatorio relacionado con el miedo a la intervencin (sndrome vasovagal) Objetivos: Los signos de shock sern detectados de forma rpida. Actividades: Control de constantes vitales, mantenimiento de va venosa segn prescripcin, valoracin de incisin quirrgica.
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Educacin sanitaria: Explicacin al enfermo acerca del proceso a que va a ser sometido, ensear a la familia los cuidados simples de la herida y posibles drenajes. 7.3.- Diagnostico de enfermera: A.- Deterioro de la integridad tisular relacionado con la intervencin quirrgica. B.- Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la intervencin quirrgica. Objetivo: La incisin del paciente permanecer limpia, seca y sin signos de infeccin. Actividades: Valoracin de la herida para detectar complicaciones locales (infeccin etc), control de temperatura, mantener medidas aspticas en la manipulacin de la herida, mantener la herida limpia y seca y cura segn protocolo. Educacin sanitaria: Ensear al paciente y a la familia los cuidados simples de la herida, ensear a identificar los signos y sntomas de complicaciones (dolor, fiebre etc.) 7.4.- Diagnostico de enfermera: Alteracin de la movilidad fsica relacionada con su proceso. Objetivo: El paciente recuperar la movilidad lo antes posible. Educacin sanitaria: Iniciar pauta de movilidad progresiva, informar del proceso para minimizar el miedo a la movilidad.10, 11.

8.- DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES Y REGISTROS

Se debe de realizar un sistema de registro comn y unificado de todas aquellas actividades quirrgicas en las que intervienen el equipo de atencin primaria. Este sistema debe de ser conciso, claro y suficiente para poder realizar actividades con fines clnicos, evaluadores, docentes y medico legales, pero que a su vez permitan minimizar las tareas burocrticas, para evitar el olvido o la duplicidad en los registros. Es importante establecer la persona encargada de realizar las anotaciones. Se precisa clarificar el nmero de personas implicadas dentro del programa de C.M auxiliares de enfermera, enfermeras, mdicos y en su caso auxiliares administrativos que aseguren la viabilidad del mismo. Tambin hay que especificar el modelo organizativo a seguir.(Anexo VI) Se recomienda que las intervenciones se realicen en las horas de consulta programada del medico, considerndose como idneo que dicho programa se realice

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un da a la semana, fuera de toda actividad asistencial a demanda, o actividades conjuntas del EAP ( sesiones clnicas, docencia etc). En cuanto a la conservacin y limpieza del material este ser competencia de la auxiliar de clnica quedando bajo su responsabilidad la reposicin de material gastado en las intervenciones (hilos de sutura, esparadrapo, agujas, jeringuillas etc), volantes para remisin de piezas a anatoma patolgica, papeles de consentimiento informado, o cualquier otro tipo de papeles necesarios para realizar la actividad de C.M. as como tambin la preparacin y limpieza del campo quirrgico. Ser responsabilidad de la enfermera: la supervisin del material, (comprobar que est en perfecto estado) la remisin de piezas a anatoma patolgica y verificar que se reciben los resultados de dichas pruebas. Preparacin de la mesa de instrumental para las intervenciones, ayudando al mdico en todo aquello que sea de su competencia. Asimismo ser funcin de enfermera las recomendaciones en materia de educacin para la salud, tanto para evitar posibles recidivas de la patologa, como las complicaciones que puedan surgir despus del acto quirrgico, valorando los patrones funcionales de enfermera afectados por el proceso. Seguimiento y registro en la historia de la evolucin de las heridas quirrgicas. Se encargar de la organizacin de la consulta; citacin de enfermos para las valoraciones, y la citacin con asignacin del tiempo para las intervenciones en el registro de las actividades del da (Anexo VII) El mdico ser el encargado de realizar la valoracin de las lesiones, explicar al paciente la naturaleza de la misma, los posibles tratamientos a seguir, las complicaciones que puedan surgir y las posibles secuelas que pueda ocasionar el acto quirrgico. Una vez completado esta parte realizar la exhaustiva anamnesis del paciente, solicitando aquellas pruebas que considere necesarias para la intervencin (analticas etc..) y registrando todos los datos obtenidos en la Historia de Salud. As mismo se le dar al paciente la hoja de consentimiento informado (Anexo n VIII) que deber traer debidamente cumplimentada el da de la intervencin y que ser competencia nica y exclusiva del mdico el pedrsela y comprobar que est bien rellenada.

9.- DEFINICIN CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE AFECCIONES SUSCEPTIBLES DE CIRUGA MENOR

9.1.-HERIDA CUTNEA: Los objetivos teraputico en el tratamiento de las heridas cutneas son: Controlar la hemorragia.
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 Evitar la infeccin. Recuperar la forma y funcin de la zona afecta. Deben de detectarse situaciones de riesgo vital, estado de conciencia, permeabilidad de las vas respiratorias, situacin hemodinmica etc. Podemos diferenciar dos tipos de heridas: Heridas simples: Son las que tiene bordes regular y poco profundas. Heridas complejas: Tienen forma irregular, pueden presentar compromiso vascular de los bordes lesionados Ambos tipos de heridas se pueden clasificar segn su grado de contaminacin en: H. Limpias: No sucias, inferior a 6 horas de evolucin. H. Contaminadas: Son sucias o atendidas tras 6-12 horas de evolucin .En cara y manos se amplia el tiempo a 12-24 horas. H. Infectadas: Pueden ser supurativas o atendidas tras 12 horas de evolucin. Las mordeduras se consideran sistemticamente dentro de este apartado. En manos y cara se amplia el tiempo a ms de 24 horas. Tratamiento: El tipo de cierre depender del tiempo transcurrido y del tipo de herida. El cierre primario (sutura directa de la herida) permite una mejor reconstruccin anatmica, se debe de intentar siempre en cara y manos para preservar mejor su posible forma y funcin. El cierre secundario ( o por segunda intencin) es ms lento y de peor resultado esttico, pero es imperativo en las heridas infectadas.(algoritmo n 1)

9.2.- ABSCESOS CUTNEOS: Son acumulo de pus que aparecen bien en cavidades ya establecidas, abcesificacin de un quiste epidrmico, o en cavidades producidas por la propia destruccin infecciosa de los tejidos (Absceso perianal, panadizo, paroniquia etc.) Tratamiento: Una vez detectada la fluctuacin se aplicar el tratamiento, si esta no se detecta, se demorar la intervencin indicando al paciente un tratamiento antibitico y la aplicacin de compresas calientes. Se hace desbridamiento con un bistur del n 11, se entra pinchando y se sale cortando. Se desbrida instrumentalmente lavndose la cavidad, se coloca un drenaje, realizando curas diarias con lavado de la cavidad y reposicin del drenaje (Anexo n IX). Se drenan bajo cobertura antibitica los abscesos perineales para prevenir la gangrena de Fournier y los del triangulo nasogeniano para prevenir la infeccin intracraneal.
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9.3.- NEVUS CELULARES : Los Nevus son pequeas maculas o ppulas menores de 1 cm. adquiridas, pigmentadas, circunscritas, constituidas por grupos de clulas nevicas melanociticas localizadas en la epidermis, en la dermis y en raras ocasiones en el tejido subcutneo. Segn el sitio de agrupacin de las clulas nevicas se clasifican en: Nevus de unin: La agrupacin se produce a nivel dermo-epidrmico. Nevus intradrmicos: La agrupacin se realiza en la dermis. Nevus compuesto: Combinacin de las caractersticas histolgicas del de unin e intradrmico Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme alrededor de la lesin dejando un margen mnimo de 2 mm de piel sana en todo su contorno, llegando hasta la hipodermis.(Anexo n X)

9.4.- QUERATOSIS ACTINIA. Son lesiones escamosas, solitarias o mltiples, delimitadas y speras al tacto, que si se intentan desprender dejan una erosin sangrante. Se presentan en la piel de los adultos expuesta al sol especialmente en cara, cuero cabelludo, cuello, pacientes con calvicie, dorso de las manos y antebrazos. Tambin se conoce como queratosis senil o solar. Un 20% evolucionan a epiteliomas espinocelulares. Tratamiento: Indicada la criociruga y/o electrocirugia. Seguimiento periodico de la lesin para tratar precozmente la posible evolucin a epitelioma.

9.5.- QUERATOSIS SEBORREICA.: Tumor epidrmico benigno de superficie un poco elevada, verrucosa y queratosica, consistencia blanda y coloracin pardusca marrn . Da la impresin de estar sobrepuesta, y al tacto es como crea. Generalmente se localiza en cara, en el cuello cabelludo, tronco y dorso de las manos. Aparece frecuentemente en la edad media. Tratamiento: Indicada la criociruga, la electrocirugia y el curetage.

9.6.- QUISTE EPIDRMICO (Quiste sebceo) Se manifiestan como tumoraciones lisas, redondeadas, mviles, y bien definidas que pueden estar adheridas al tejido circundarte. En el cuero cabelludo se llaman quistes tricolemales o tricolemicos Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme. Se realiza una incisin en forma de ojal en la parte sobreelevada del quiste. El huso de piel cortado queda adherido a la
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cspide del quiste, lo que permite la traccin mediante mosquito. Existe otra tcnica denominada mnima ciruga del quiste epidrmico, solo aplicable a quistes que no hayan sufrido episodios de inflamacin traumtica o infecciosa, no adherido al tejido adyacente. Se realiza una incisin lineal, se exprime el contenido mediante compresin perifrica y una vez vaciado, la cpsula del quiste se extrae con ayuda de un mosquito. (Anexo XI).

9.7.-LIPOMAS PEQUEOS O MEDIANOS: ( inferiores a 5 cm) Tumor formado por clulas de tejido adiposo aumentadas de tamao, de crecimiento lento y por lo general esfrico o redondeado, aunque puede ser tambin pedunculados o vellosos Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme, se pinza la lesin con uno o varios mosquitos y se tracciona a la vez que se hace una compresin desde los laterales de la herida.

9.8.- VERRUGA VULGAR: Son infecciones producidas por el virus papiloma humano. Producen ppulas hiperqueratosicas redondeadas o no, que se localizan sobre todo en rodillas, dedos de las manos y codos. Son muy contagiosas y aparecen a cualquier edad. Tratamiento: En primer lugar est indicado el tratamiento farmacolgico. Si este fracasa est indicada la criociruga en sucesivas sesiones.

9.9.- VERRUGAS PALMO-PLANTARES: Son como las verrugas vulgares pero que aparecen en zonas de presin, creciendo en profundidad. Son dolorosas a la palpacin. Si estn en regresin presentan en el fondo puntitos negros (pequeas trombosis vasculares) Tratamiento: Igual que la verruga vulgar, en primer lugar est indicado el tratamiento farmacolgico y en su defecto la crioterapia.

9.10.- FIBROMAS BLANDO (acrocordn y fibroma pndulo): Son tumores pediculados, blandos, filiformes o sesiles. Se localizan sobre todo en axilas, cuello, y prpados. Tratamiento: Si son filiformes se realizar afeitado. Si son sesiles se puede acudir a la crioterapia, electrocirugia o a la escisin fusiforme.

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9.11.- UA ENCARNADA: Malformacin en el crecimiento de las uas, preferentemente en los pies, generalmente producidas por traumatismos prolongados (zapatos estrechos) mal corte de uas, etc. Tratamiento: Avulsin de la lamina ungueal: consiste en la separacin y extraccin parcial o completa de la ua. Si el motivo es una ua encarnada recidivante podemos optar simultneamente por una matricectomia quirrgica (Anexo n XIIa) o qumica ( mediante la tcnica de la fenolizacin) 9.12.- OTRA PATOLOGA DE LA UA (panadizo, paroniquia): A.- Paroniquia: Es la inflamacin e infeccin de los bordes laterales de la ua. Generalmente producida por Staphilococos, sobre la base de pequeas heridas, fruto de la onicofagia, padrastros, traumatismos locales etc. Tratamiento: Incisin lineal de drenaje paralela al margen ungueal. (Anexo XII b) B.-Panadizo: Es la infeccin del pulpejo del dedo, producido generalmente por pinchazo accidental con un cuerpo extrao, como aguja, clavo, astilla, etc. Que produce dolor intenso pulstil, inflamacin y enrojecimiento, que termina abarcando todo el pulpejo. Tratamiento: Se realiza incisin y drenaje quirrgico lo ms precoz posible y tratamiento antibitico frente al estafilococo. C.-Hematoma subungueal :Coleccin de sangre entre el lecho y la lamina ungueal generalmente debido a motivos traumticos (Considerar la posible fractura de la falange distal del dedo) Tratamiento: Se evacua abriendo un orificio en la ua con un clip de papelera al rojo vivo o una aguja. (Anexo XII c)

9.13.- FRENILLO CORTO DE PENE: Es un pequeo repliegue mucoso situado en la cara interna del prepucio y que se fija en la cara inferior del glande. Cuando es corto dificulta los movimientos del prepucio llegando a desgarrase y sangrar abundantemente. Su tratamiento est indicado cuando interfiere los movimientos prepurciales (en flacidez y/o ereccin) o cuando hay un desgarro. Tratamiento: Tensar el prepucio para descubrir el frenillo, inyectar un habon de anestsico local, puncionando desde la parte inferior del frenillo en sentido distal. Se dar un punto de material reabsorbible en cada extremo del frenillo para ligar la arteria del frenillo. Se realizar incisin transversal del frenillo con bistur hasta liberar el anclaje prepucial. Suturamos longitudinalmente los bordes de la incisin, no

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profundizando en exceso, posteriormente se aplica una pequea cantidad de pomada antibitica y se recubre el glande con el prepucio.

9.14.- DESGARRO DE LBULO DE OREJA. El desgarro adquirido del lbulo de oreja es producido por un traumatismo agudo o crnico relacionado con el uso de pendientes. A efectos prcticos se puede clasificar en: Desgarro incompleto: Muy frecuente en mujeres de edad avanzada que han llevado pendientes pesados durante muchos aos. Una fisura incompleta deja un puede de piel y tejido blando en la parte inferior del lbulo. Desgarro completo: Ocurre como consecuencia de un traumatismo en el que un repentino tirn produce una traccin directa sobre el lbulo que es partido en dos, produciendo escaso sangrado, formndose una posterior cicatriz no visible. Tratamiento: Se realiza medienta escisin simple de los mrgenes de fisura y posteriormente suturando los bordes refrescados con o sin preservacin del orificio del pendiente.

9.15.- GANGLIN: Tumoracin quistica de contenido trasparente y gelatinoso que se origina a partir de una vaina tendinosa, con mayor frecuencia en el dorso de la mueca. Tratamiento: Existen tres alternativas: Compresin mantenida sobre el ganglin. Puncin y evacuacin del contenido del ganglin. Escisin fusiforme para liberar el ganglin, aplicacin de punto trasfixivo en el pediculo de unin con la Viaa tendinosa, corte de la coleccin por encima del punto y cierre de la herida por planos.

9-16.- HEMORROIDES TROMBOSADAS: Son hemorroides externas que se han trombosado, produciendo un cuadro con aparicin de tumoracin indurada, no fluctuante y coloracin negro-azulada que produce un cuadro clnico de intenso dolor Tratamiento: Se realizar una escisin en forma de ojal, sobre la superficie hemorroidal tumefacta y de coloracin negruzca. Hay que tener especial precaucin para evitar la afectacin del canal anal. Despus se proceder a la localizacin del coagulo en el interior de la hemorroide extrayndolo con ayuda de la pinza o mosquito, o mediante la compresin de la misma. (Anexo n XIII)

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9.17.- PUNTO RUBI: Tumoraciones puntiformes de color rojo vivo o violceo, lisa y brillantes muy frecuente a nivel del tronco en la edad adulta. Tratamiento: Electrobistur o crioterapia.

9.18.- ARAAS VASCULARES: (Nevus araneus) Son pequeas formaciones de vasos muy finos en forma de araa, con un vaso central, a veces se asocia a un aumento estrogenico (cirrosis, embarazo anticonceptivos etc.) Tratamiento: Electrobistur aplicando un mango con terminal puntiagudo sobre el punto central de la araa vascular.

9.19.- QUERATOACANTOMA: Es una proliferacin epitelial de crecimiento rpido y etiologa desconocida que aparece inicialmente como una papula transformndose en un ndulo en forma de cpula con un crter central queratosico . Se puede confundir con un epitelioma espinocelular. Tratamiento: Escisin fusiforme con eliminacin completa de la lesin, con mrgenes profundos

9.20.- MOLUSCO CONTAGIOSO : Papulas de pequeo tamao con una umbilizacin central producida por poxvirus, frecuente en nios afectando especialmente a axilas y caras laterales del tronco y cara. Tratamiento: Curetage o crioterapia

10.- DERIVACION /INTERCONSULTA A ATENCIN ESPECIALIZADA

Se realizar derivacin cuando: 1.- Sospecha de lesin maligna. 2.- Posible alergia a anestsicos locales. 3.- Cicatriz queloide previa 4.- Alteraciones farmacolgicas de la coagulacin (toma de anticoagulantes) 5.- Falta de colaboracin del paciente (pacientes agitados, agresivos etc)
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6.- Posibilidad de lesin en zonas de riesgo anatmico por posible lesin de estructura noble con riesgo de provocar secuela funcional o esttica. 7.- Falta de dominio de tcnica. 8.- Patologas concomitantes que desaconsejan la intervencin en C.M A.- Coagulopatias (Hemofilia, cirrosis etc.) B.- Inmunodepresin: Aumenta el riesgo de infeccin.(toma de corticoides etc) C.- Diabetes melitus evolucionada o mal controlada C.- Vasculopatia perifrica. D.- Fallos orgnicos graves (Renal, pulmonar, endocrino etc..) E.-Situaciones que provocan atrofia cutnea (Hipercorticolismo, senilidad extrema,) o interferencia con la cicatrizacin normal (esclerodermia, hipoproteinemia porfiaras etc..) 9.- Heridas con perdidas considerable de piel u otros tejidos. 10.- Fracturas abiertas. 11.- Amputaciones 12.- Riesgo de perdida funcional por traccin cicatricial. 13.- Si se duda o no est seguro: Dervelo. (Algoritmo n 2)

11.- ACTUACIN FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES Y SECUELAS

Complicaciones Sangrado de la herida Hematoma Infeccin de la herida Dehiscencia de sutura Secuelas Cicatriz hipertrfica y queloide. Pigmentacin anmala de la cicatriz. Dficit funcional. Disestesias y parestesias

Sangrado de la herida: Prevencin: Realizacin de buena hemostasia durante el acto quirrgico. Evitar el consumo de cido acetil-saliclico dos semanas previas a la intervencin y dos despus. Tratamiento: Compresin de la herida aproximadamente 15 minutos y si es necesario colocacin de vendaje compresivo. En caso necesario se puede aplicar una bolsa de hielo en la zona en periodos de 10 minutos repetidos durante las horas siguientes.
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Hematoma Prevencin: Suturar por planos para evitar espacios muertos en el interior de la herida. Realizacin de buena hemostasia, terminando con la expresin de la herida y colocar aposito compresivo si es necesario en zonas vascularizadas. Tratamiento: Evacuacin del hematoma, realizado a travs de la herida, o retirando algn punto de forma temprana, si son pequeos se pueden reabsorber de forma espontnea. Infeccin Diagnostico: Se sospechar cuando exista un enrojecimiento mayor de 0.5 cm en los mrgenes de la herida, se confirmar evacuando material purulento espontneamente o por expresin de la herida. Prevencin: Tcnicas de asepsia correcta, buena hemostasia, sutura con monofilamento, evitar tensin en la herida. La antibioterapia profilctica se utilizar en pacientes de alto riesgo ( heridas sucias o contaminadas) Tratamiento: Retirar los puntos necesarios, para la evacuacin del material purulento, limpiar y desinfectar, tomar muestra para cultivo microbiolgico en pacientes de alto riesgo (diabticos, inmunodeprimidos etc) , una vez tomada la muestra aadir antibitico por va general. En ausencia de antibiograma se puede dar amoxicilina-clavulanico o en su defecto un macrolido. Dejar cerrar por segunda intencin. Dehiscencia de sutura Prevencin: Evitar la excesiva tensin de la sutura, seguir lneas de Langer. Tratamiento: La dehiscencia reciente (antes de 12 horas) se puede volver a suturar si no hay infeccin, aplicando una meticulosa tcnica de diseccin subcutnea o en su caso colgajo con triangulo de descarga, para evitar tensin en los bordes. En caso contrario se de dejar cicatrizar por segunda intencin. Cicatriz hipertrfica y queloide. Diagnostico: Suele ser una predisposicin individual del paciente donde se produce un sobrecrecimiento de tejido que no se extiende ms all de los limites de la lesin original, pudiendo regresar espontneamente, en el caso de la cicatriz hipertrfica. El queloide es una tumoracin de tejido fibroso que rebasa los limites de la cicatriz. Ambos procesos suelen ser ms comunes en la cara anterior del trax, regin deltoidea, pacientes jvenes e individuos de raza negra. Prevencin: En pacientes con antecedentes optimizar la tcnica (sutura intradrmica, o aplicar apositos de silicona) Es conveniente derivar a un servicio de ciruga plstica todas las intervenciones no urgentes en pacientes que presentan este tipo de patologa. Tratamiento: Existen diversas alternativas : curas oclusivas con corticoides, infiltracin de corticoides en solucin acuosa, crioterapia, etc.
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Pigmentacin anmala de la cicatriz. Prevencin: Son ms frecuentes en zonas fotoespuestas, debemos de aplicar fotoproteccin alta, mediante protector solar mayor del n 15 hasta 5 meses despus de la intervencin y evitar los meses de mayor insolacin (mayo a septiembre) para intervenciones en estas zonas. Tratamiento: Se puede intentar la despigmentacin qumica con hidroquinonas o derivados. Dficit funcional. Prevencin: No intervenir en zonas anatmicas de riesgo. Diagnostico: Diagnosticar lo ms precoz posible la deficiencia funcional, sobre todo en heridas traumticas y derivarlo correctamente. Tratamiento: Dependiente del dficit funcional.

12.- PROPUESTA DE EVALUACIN MEDIANTE INDICADORES.

12.1.- Indicadores estructurales: Disponibilidad del equipo necesario para realizacin de tcnicas de C.M. Calibracin de aparatos utilizados en C.M. (electrobistur etc) Razn de usuarios por profesional. Depende del modelo organizativo. Disponibilidad de sala especifica para ciruga menor, disponibilidad de electrobistur o crioterapia, disponibilidad de material informtico de soporte para ciruga menor. Indicadores de proceso: Porcentaje de cumplimiento de la hoja de consentimiento informado. Porcentaje de registro en historia clnica. Porcentaje de pacientes diagnsticos y tratados, por patologas, en C.M. en la poblacin total mayor de 10 aos. Indicadores de resultados. Satisfaccin de los usuarios del programa, medida mediante encuestas de forma aleatoria y con formato de multipregunta. Porcentaje de complicaciones directas debidas al acto quirrgico. Indicador de correspondencia entre diagnostico clnico y anatomopatolgico.

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Indicador de cobertura N total de intervenciones realizadas en un ao x 100 / poblacin estimada

13.- INDICADORES DE EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA

Indicadores de efectividad Proporcin de patologas remitidas con presuncin de benignidad y diagnosticada de malignas por anatoma patologa. Indicador de eficiencia: Proporcin de pacientes atendidos en los Centro de Salud, y detradas de las listas de espera a otros niveles.

14. BIBLIOGRAFA
1.- Caballero F. La ciruga menor en AP tiene a su alcance la tcnica y la formacin. Diario mdico 1998 [serie online] [ citado 2001 febrero 13] 1(1) [ 3 pantallas] disponible en http://diariomedico.recoletos.es/sanidad/san090998com.html 2.- Arribas JM, Rodrguez N. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Ed. Madrid: Jaipo; 1999. 3.- Lpez A, Lara R, De miguel A, Prez P, Ribas F. Ciruga Menor en atencin primaria: la satisfaccin de los usuarios. Atencin Primaria [serial online]2000.[citado 2001 junio 13]; 1(1): [2 pantallas]. Disponible en: http.//WWW. Atencinprimaria. com/revista // A_OO/ORICIR.HTM 4.- Guisado Barrilao, R; Tcnicas bsicas en Ciruga Menor. Aula permanente 2000 y 2001. Mojacar (Almera) 5.- Porrero JL. Ciruga Mayor ambulatoria .Manual practico Ed Madrid: Doyma ;1999. 6.- Arribas Blanco JM; Ciruga menor en medicina de familia. Curso bsico terico- prctico1999; . 7.- Curso a distancia de CTO Atencin Primaria Ciruga menor 2001 8.- Caballero Martnez F, Gmez O, Protocolo de Ciruga menor en Atencin Primaria. FMC. 1997 4 (1) 5-37 9- Caballero Martnez F, Gmez O, Protocolo de Ciruga menor en Atencin Primaria. FMC. 1997 4 (2) 5-39

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10.- Cuesta A, Guirao, JA. Diagnostico de enfermera. Ed Madrid: Daz de Santos; 1994. 11.- Junquero A, Alba C.Cuidados de enfermera a pacientes en hospitalizacin a domicilio. Generalitat Valenciana, serie M (manuals) n 19. 12.- Altable M. Manual de Ciruga Menor. Ed. Madrid: Internacional Marketing; 1996. 13.- Camacho F. Manual de Ciruga dermatolgica. Ed Lab. Menarini. 1998 14.-Diccionario terminolgico de ciencias medicas 13 th ed .Barcelona Masson; 1993. Apraxia; p. 15.-Ley General de Sanidad. 14|1986 de 25 de Abril BOE n 102 de 29 de Abril de 1986 Arts. 9-10 16.-.Fernndez J, Prez P, Garca Cruces J.M, Paulino A, Lozano C. Experiencia con la ciruga menor: seis meses de trabajo. Centro de Salud 1998; 6 (8) : 464-466 17.-Menndez C, Nez MC, Fernndez JM; Garca A. Evaluacin de las actividades de ciruga menor en un centro de salud. Atencin Primaria 1998; 22(2): 1256. 18- Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5. 19.- Gonzlez E, Ezquerra JR, Santiago G, Fernndez A, Gonzlez I, Panadero J. Ciruga menor en atencin primaria. Centro de Salud 1997.Mayo 1; 52-5. 20.- Arribas JM, Rodrguez Y, Mena S, Martn S, Bru S, Villarroel J. Ciruga menor en la consulta del mdico de familia. Descripcin de un ao de experiencia. Atencin Primaria 1996; 17: 142-146. 21.- Menaguez JF, Martnez E. Ciruga menor en Atencin Primaria Es adecuado el nivel de calidad con que se realiza?. En: Libro resumen del V congreso de Atencin Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5. 21.-Fernndez J, Prez P, Garca JM, Lozano C. Experiencia con la ciruga menor. Centro de Salud 1998. Septiembre 1; 6 (8)464-6. 22.- Luna C, Menarguez JF: Infraestructura existente en atencin primaria de Murcia para la prctica de ciruga menor. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre 13-16 Granada 1996. p. 587. 23.- Luna C, Menarguez JF. Experiencia y actitudes en ciruga menor de los sanitarios de la regin de Murcia. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre 13-16 Granada 1996. p. 587. 24- Alcantarilla A, Menarguez JF. Ciruga menor en un centro de salud. Experiencia de los seis primeros meses. En:. Luzan ediciones. Libro de ponencias del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre 13-16 Granada 1996. p. 588.
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13. ALGORITMOS
ALGORITMO N 1: Cierre de laceraciones cutneas.

HERIDA SUCIA

< 6 h.

> 6 h.

Sin eritema ni exudado fibroso

Con eritema o exudado fibroso

Desbridamiento. Cierre primario. Antibiticos

Cierre por segunda intencin. Antibiticos

HERIDA LIMPIA

< 12 h. 12-24 h

> 24 h.

Sin eritema ni exudado fibroso

Cierre Primario

Desbridamiento. Cierre p rimario. Antibiticos

Con eritema exudado fibroso

Cierre por segunda intencin. Antibiticos

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ALGORITMO N 2 Circuito de derivacin

PACIENTE

Diagnostico probable. Indicacin quirrgica clara.

Valoracin de interconsulta con otras especialidades

Si No Garantizar el procedimiento quirrgico

Si

No

CIRUGA EN A.P.

Derivacin a otros niveles de la asistencia sanitaria

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14. ANEXOS
ANEXO NI Lneas de Langer

ANEXO NII Uso del bistur. Forma de incisin

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ANEXO NIII Uso de tijeras

Reducccin de la tensin en las heridas. Despegamiento de los bordes Las tijeras son para despegar!

ANEXO NIV Escisin fusiforme

ANEXO NV Punch cilndricos

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ANEXO NVI : posibles modelos organizativos de ciruga menor en un equipo de atencin primaria.

ANEXO NVII: Modelos de ragistro de actividades en la consulta de C.M.

Registro de actividades en la consulta de C.M. (hoja de intervenciones)

Propuesta de registro de Actividades de C.M. (hoja de valoraciones)

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ANEXO VIII (Modelos de hojas de consentimiento informado)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Centro de Salud.................................................................................................. Nombre y Apellidos del paciente......................................................................... Tipo de intervencin para la que se solicita consentimiento............................... Paciente/Pariente/Tutor 1.- Por favor, lea atentamente este documento, despus de oir las explicaciones que se le han proporcionado. 2.- Si tiene alguna duda o quiere ms informacin puede preguntarle al mdico. 3.- Por favor, compruebe que toda la informacin del documento es correcta y si es as firme en el lugar indicado. Soy el paciente/pariente/tutor (tchese lo que no proceda) Estoy de acuerdo en: Que esta propuesta de intervencin se me ha explicado correctamente por el mdico firmante. El tipo de anestesia que se va a utilizar. He atendido que cualquier procedimiento aadido necesario al descrito, slo se realizar si es por mi bien e inters, si est justificado por razones mdicas y previa autorizacin verbal por mi parte. Autorizo la toma de fotografas de la zona con fines clnicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato. Firma........................................................ Fecha................................................ Nombre y firma del testigo................................................................................. Mdico He explicado el tipo de intervencin y las complicaciones ms frecuentemente posibles, con palabras y trminos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor. Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado. Nombre del mdico............................................................................................ Firma...................................................Fecha.....................................................

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCIN Dr....................................................................................................................... Mdico de Familia Centro de Salud de............................................................................................. Yo....................................................................de .............................................. Consiento la intervencin de........................................................................cuya naturaleza y propsito me ha sido explicada completamente por el Dr. .................................................................................. Tambin comprendo los riesgos y las posibles complicaciones que pudieran ocurrirme.

Firma:......................................................Fecha:................................................ (paciente, padres o tutor)

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA MENOR. CENTRO DE SALUD............................................................................................. Nombre del paciente:......................................................................................... Nombre del profesional interviniente que informa............................................... Las tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones realizadas sobre la piel, con anestesia local, corta duracin (10-30 minutos) que no precisan preparacin previa, y tras la cual no son esperables complicaciones importantes. El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza, desinfeccin y aislamiento) e inyectar una pequea cantidad de anestesia local antes de que el mdico lleve a cabo la intervencin. Si fuera necesario se enviar a analizar al laboratorio la lesin extirpada. Tras la intervencin se podr coser la piel con puntos de hilo o metlicos, cubrindose con un aposito de gasa y aconsejando un cierto reposos de la misma. Impresin diagnostica:........................................................................................ Procedimiento quirrgico:................................................................................... Finalidad del mismo:........................................................................................... En alguna ocasin se presentan complicaciones locales como la inflamacin o infeccin de la zona, el sangrado de la herida o una cicatriz imperfecta o pigmentada. Durante la intervencin podra ocurrir un sincope o reaccin alrgica a la anestesia que en algn caso infrecuente podra ser grave. Complicaciones inherentes a la tcnica:................................................. Declaro: Que he sido informado por el profesional interviniente de los riesgos de la intervencin quirrgica y estoy de acuerdo en que es la opcin ms adecuada; de los riesgos de la anestesia y declaro que no soy alrgico a los anestsico locales. Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse o producirse por el acto quirrgico propiamente dicho, por la localizacin d la lesin o complicaciones de la intervencin. Que he ledo y comprendo la informacin de este escrito. He podido hacer preguntas y recibo aclaraciones sobre la intervencin. En consecuencia autorizo y doy mi consentimiento para la intervencin y asumo bajo mi responsabilidad todo lo anteriormente expresado. Paciente/Pariente/tutor (tachar lo que no proceda) Firma del interviniente DNI................. Firma Fecha..............de...................de 2002

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ANEXO NIX. Absceso cutneo

ANEXO NX Nevus celulares

ANEXO NXI Quiste epidrmico

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ANEXO NXII a. Ua encarnada

ANEXO NXII b. Paroniquia

ANEXO NXII c. Hemtoma subungueal

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ANEXO NXIII: Hemorroide trombosada

Anexo-A
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Anexo-B

Anexo-C

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PROCEDIMIENTOS EN CIRUJA MENOR

Apellidos Nombre N de Historia

Diagnostico
Queratosis Seborreica Quiste epidrmico Fibromas blando, acrocordon, fibroma pndulo Nevus celulares Verrugas vulgares Patologa de la ua Absceso cutneo Otras patologas

Localizacin
Parte superior Tronco Cabeza. Cara. Cuello Torax anterior. Abdomen Torax posterior. Zona lumbar Perine Miembros Brazos. Manos Piernas. Pies.

Tipo de tratamiento
Escisin fusiforme Afeitado y curetage. Crioterapia Electrobistur Otras tcnicas

Criterios de Derivacin
Por patologas previas Alergias conocidas Sospecha de lesin maligna Antecedente de patologa de cicatrizacin Zonas de riesgo anatmico Paciente no colaborador Otras causas

Especificacin