PROEDUMED.

Curso en lnea del PROsimulador ENARM

Contenido de Estudio
Identificacin del reactivo
Area: PEDIATRA Especialidad: INFECTOLOGIA PEDITRICA Tema: TOS FERINA Subtema: TOS FERINA

DEFINICIN La tos ferina es una enfermedad aguda de las vas respiratorias causada por el bacilogramnegativo Bordetella pertussis.

SALUD PBLICA La Organizacin Mundial de la Salud estima que la tos ferina causa cada ao en el mundo entre 20 millones y 40 millones de casos y entre 200 000 y 400 000 fallecimientos, por lo cual se considera una de las principales causas de muerte evitables mediante vacunacin. La tos ferina se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la latitud. Los casos de tos ferina notificados y las defunciones por esta enfermedad son ms frecuentes en el sexo femenino. Es una enfermedad endmica, con picos de frecuencia cada dos a cinco aos (ms comnmente cada tres o cuatro aos). La disminucin de la incidencia no ha modificado su periodicidad, lo cual es indicativo de una circulacin continua del microorganismo en la comunidad. Los brotes epidmicos se producen en forma peridica B. pertussis se transmite de una persona a otra por medio de las microgotas diseminadas en aerosoles por la tos o el estornudo, o por contacto directo con las secreciones de las vas respiratorias de las personas infectadas. La tos ferina es una enfermedad sumamente contagiosa, con tasas de ataque secundario entre los contactos familiares susceptibles hasta de 90%, y de 50% a 80% en los mbitos escolares. Los seres humanos son los nicos huspedes conocidos de B. pertussis. Los adolescentes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de infeccin para los lactantes. No se ha demostrado proteccin materna en los lactantes y estos son vulnerables a la tos ferina desde las primeras semanas de vida. La tos ferina puede presentarse a cualquier edad, pero se notifica y tal vez se diagnostica con mayor frecuencia en los nios menores de 5 aos. La inmunidad conferida por la vacuna puede disminuir, lo cual explicara la aparicin de casos en adolescentes y adultos previamente vacunados. La tos ferina era una de las enfermedades infantiles ms frecuentes en la era previa a la vacuna, y si bien su incidencia disminuy en forma extraordinaria a partir de la introduccin de la vacuna antitosfernica, sigue siendo un problema significativo de salud pblica para los nios en los pases en desarrollo. La meta prioritaria para el control de la tos ferina en cada pas debe ser alcanzar una cobertura por lo menos de 95% con las tres dosis primarias de la vacuna pentavalente en los nios de 1 ao de edad de cada municipio.

95% con las tres dosis primarias de la vacuna pentavalente en los nios de 1 ao de edad de cada municipio.

PATOGENIA Se piensa que B. pertussis se fija a las clulas ciliadas de la nasofaringe, donde prolifera y se disemina hacia las clulas ciliadas de la trquea y los bronquios, y produce toxinas que paralizan los cilios y provocan muerte celular. A su vez, ello causa inflamacin de las vas respiratorias, la cual trastorna la eliminacin normal de las secreciones pulmonares. No se produce bacteremia.

DIAGNSTICO El perodo de incubacin suele ser de 7 a 10 das (margen de variacin entre 4 y 21 das) se caracteriza por espasmos (crisis paroxsticas) de tos intensa continuos y sin inspiracin hasta el final del espasmo, cuando suele producirse el estridor respiratorio caracterstico, a menudo seguido de vmito. El curso clnico de la enfermedad puede dividirse en las siguientes tres fases: Fase catarral. La primera fase de la enfermedad: es insidiosa, muy similar a una infeccin leve delas vas areas superiores (rinofaringitis). Las manifestaciones incluyen coriza (rinorrea), estornudos, fiebre baja y tos leve, ocasional. La tos progresa en una a dos semanas hasta volverse paroxstica. Fase paroxstica. Esta etapa se caracteriza por episodios graves de tos paroxstica, al parecer debidos a la dificultad para expulsar el moco espeso del rbol traqueobronquial. En esta fase, la tos paroxstica suele continuarse con un estridor inspiratorio prolongado de tono agudo, vmito o ambos, y el paciente puede presentar cianosis. La cianosis y la apnea despus de la tos paroxstica y un aspecto general muy deteriorado son ms frecuentes durante esta etapa en los lactantes menores. Sin embargo, los pacientes pueden tener un aspecto normal entre los episodios paroxsticos. Fase de convalecencia. Despus que la tos paroxstica alcanza un mximo de frecuencia e intensidad, los episodios comienzan a atenuarse en forma paulatina, y rara vez duran ms de dos a seis semanas. Sin embargo, puede persistir una tos no paroxstica durante varias semanas. La tos ferina clsica es ms frecuente en los lactantes de 6 meses de edad o mayores y en los nios de corta edad. Los lactantes menores de 6 meses presentan las tasas ms altas de letalidad; la cianosis y la disnea son ms acentuadas y en algunos casos constituyen las principales manifestaciones de la enfermedad, pues en estos lactantes la enfermedad puede presentarse sin tos paroxstica. En los adolescentes y los adultos, la tos ferina puede manifestarse con tos prolongada acompaada o no por crisis paroxsticas, trastornos del sueo, expectoracin y vmitos. Los casos leves o atpicos suelen presentarse en los adolescentes y en los adultos. EXAMENES DE LABORATORIO La confirmacin de los casos de tos ferina por laboratorio sigue representando un desafo, inclusive durante los brotes epidmicos de tos ferina. La prueba de laboratorio estndar y que se prefiere para el diagnstico de la enfermedad es el aislamiento de B. pertussis mediante cultivo. En los casos graves en lactantes menores suele observarse un recuento alto de leucocitos con linfocitosis. Cultivo. B. pertussis es una bacteria fastidiosa, generalmente difcil de aislar. Los siguientes factores pueden alterar la probabilidad de obtener resultados positivos de los cultivos provenientes de una persona con tos ferina: La forma en que se maneja la muestra; la fase de la enfermedad durante la cual se obtiene la muestra; la administracin de antibiticos antes del cultivo; la inmunidad conferida por una infeccin previa o por la vacuna; y la edad del paciente. Obtencin y manejo de las muestras . Las muestras deben recogerse de la nasofaringe posterior, no de la garganta, con un hisopo o por aspiracin. La siembra de las secreciones en un medio de cultivo selectivo para B. pertussis (BordetGengou) directamente al lado de la cama del paciente aumenta la obtencin de cultivos positivos. Cuando esto no es posible, se

al lado de la cama del paciente aumenta la obtencin de cultivos positivos. Cuando esto no es posible, se emplea el medio ReganLowe para el transporte, pero puede disminuir la probabilidad del aislamiento. Los cultivos de las muestras recogidas durante la fase catarral tienen una mayor tasa de xito, al igual que los de las muestras recogidas antes de la administracin de antibiticos contra la tos ferina (eritromicina o trimetoprima-sulfametoxazol). Se han observado tasas inferiores de cultivos positivos en las personas vacunadas y en las personas mayores. Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Esta prueba para el diagnstico de la tos ferina es rpida, especfica y sensible. Aunque las bacterias no pueden cultivarse despus de cinco das de antibioticoterapia, el PCR puede seguir siendo positivo durante una semana ms. Cuando se dispone de PCR, este puede usarse adems del cultivo. Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA). En ocasiones se usa el examen directo del anticuerpo fluorescente para la deteccin como una prueba de tamizaje de la tos ferina. Sin embargo, este procedimiento tiene baja sensibilidad para B. pertussis, originando resultados falsos negativos. Adems, su especificidad es variable, pues se producen algunas reacciones cruzadas con la flora nasofarngea normal. Pruebas serolgicas. En investigacin se han utilizado varios mtodos para medir los anticuerpos sricos contra B. pertussis, incluidos los ensayos inmunoenzimticos (ELISA), pero todava no se encuentran difundidos para uso clnico corriente. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de la tos ferina incluye infecciones respiratorias de diversas causas y la enfermedad por B. parapertussis, aunque esta ltima enfermedad es generalmente menos grave. La fase catarral de la tos ferina en los adolescentes y adultos puede no diferenciarse de otras infecciones de las vas respiratorias superiores. En los lactantes menores, el diagnstico diferencial incluye otras causas de cianosis episdica o de apnea.

MANEJO TERAPEUTICO El tratamiento de los casos de tos ferina consiste en antibiticos, medidas de soporte y aislamiento. Antibiticos. El principal efecto de los antibiticos es acortar el perodo de transmisibilidad. Adems, el tratamiento antibacteriano de los casos de tos ferina puede reducir la gravedad de los sntomas cuando se administra durante la fase catarral o la fase paroxstica inicial. El antibitico que se prefiere es la eritromicina (40 a 50 mg/kg por da, va oral, dividido en cuatro dosis; mximo de 2 g por da) y el tratamiento dura 14 das. Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina (10 a 12 mg/kg por da, va oral, en una dosis durante cinco das; mximo de 600 mg por da) y a la claritromicina (15 a 20 mg/kg por da, va oral, dividido en dos dosis durante siete das; mximo de 1 g por da). Estos antibiticos pueden ser tan eficaces como la eritromicina y son mejor tolerados. Aislamiento. Los casos diagnosticados de tos ferina requieren aislamiento respiratorio. Debe evitarse el contacto de los casos sospechosos con los lactantes y los nios de corta edad, en particular los no vacunados. El aislamiento puede suspenderse despus de cinco das de tratamiento con antibiticos contra la tos ferina; de no ser as, los pacientes deben aislarse durante tres semanas. Manejo de los contactos El manejo de los contactos inmediatos consiste en antibiticos, vacunacin y cuarentena. Antibiticos. Un ciclo de 14 das con eritromicina o trimetoprima sulfametoxazol, sea cual fuere el estado de vacunacin y la edad. La azitromicina y la claritromicina son opciones para las personas con intolerancia a la

vacunacin y la edad. La azitromicina y la claritromicina son opciones para las personas con intolerancia a la eritromicina. Vacunacin. Si bien la vacuna antitosfernica no protege a los contactos de los casos de tos ferina, se recomienda su administracin para limitar la propagacin de la enfermedad en la comunidad afectada. Debe aplicarse la vacuna a los nios menores de 7 aos que no han recibido la serie primaria, respetando los intervalos mnimos entre dosis. Los nios que no han recibido dosis en los ltimos tres aos deben vacunarse tan pronto como sea posible despus de la exposicin. Cuarentena. Los contactos menores de 7 aos de edad con esquema incompleto de vacunacin deben someterse a cuarentena, excluyndolos de los centros de cuidado infantil, de las escuelas y de las reuniones pblicas durante un perodo de 21 das despus de la exposicin, o hasta que los casos y los contactos hayan recibido cinco das del ciclo de 14 das de tratamiento con antibiticos. En caso de brote, es importante reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los lactantes. Debe procurarse verificar el brote, buscando la confirmacin por el laboratorio de al menos algunos casos probables. Con el objeto de prevenir la propagacin de la enfermedad, es esencial administrar la profilaxis con antibiticos a todos los contactos.

REHABILITACIN

PRONSTICO Las tasas de letalidad de la tos ferina son altas en los lactantes menores de 1 ao y las ms altas corresponden a los menores de 6 meses.

BIBLIOGRAFA McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatra. Panamericana. Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatra. Mosby Napolen, G. S. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal: Trillas.

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