Revista Chilena de Salud Publica - Vol 17, No 2 2013

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Representante legal Cecilia Seplveda Director Giorgio Solimano Equipo editorial

editor Yuri Carvajal editor asociado Miguel Kottow editor asociado Jorge Gaete coordinacin editorial Vernica Ziga referencia, indexacin y publicacin Katherinne Rivas traduccin Emily Seiter secretaria Sandra Bravo
evista Chilena de Salud Pblica

Editada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Edicin cuatrimestral.
Ao 2013 Vol. 17 (2): 103-202 ISSN 0717-3652
Domicilio
Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile Independencia 939 Santiago de Chile Fono: (56-2) 9786525 E mail: revistasp@med.uchile.cl www.revistasaludpublica.uchile.cl La Revista Chilena de Salud Pblica est registrada en las bases de datos Lilacs y Dialnet
Asociaciones de pacientes 70 aos de la Escuela de Salud Pblica Fluoracin del agua en Chile Representacin grfica de informacin multivariante Enfoque familiar y comunitario en atencin hospitalaria Historia y salud pblica
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Revista Chilena de Salud Pblica
Nuestra portada: Sello postal gentileza de Correos de Chile en commemoracin de los 70 aos de nuestra Escuela de Salud Pblica
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INDICE Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 105
Editorial Asociaciones de pacientes. Yuri Carvajal Patient associations Enfermo con adjetivo. Ricarte Soto Sick of being categorized Temas de actualidad Escuela de Salud Pblica. 70 aos. School of Public Health. 70 Years Cifras de hoy Diferencia de precios entre las distintas marcas de medicamentos y los medicamentos genricos. Comentario de estudio hecho por ANADEUS. Jorge Cienfuegos Difference in price between different pharmaceutical brands and generics. Comments on a study carried out by ANADEUS Artculos originales Representacin grfica de informacin multivariante. Aplicacin al sistema de salud de Chile (2010). Irene Schiattino, Claudio Silva Graphical representation of multivariate data, applied to the Chilean Healthcare System Evaluacineconmica delprograma defluoracin del agua debeber en Chile. Rodrigo Mario Economic evaluation of the Fluoridation Program of drinking water in Chile ESTUDIO DE CASOS Participacin social en salud. Qu rumbo tomar en municipios de Chiapas? Laura Trujillo, Sofa Villafae, Nstor Garca Social participation in health. Which path to take in the municipalities of Chiapas? Modelo integral de salud con Enfoque Familiar y Comunitario: Experiencia en la implementacin desde un equipo de atencin hospitalaria. Consuelo Crdenas, Carolina Pinninghoff Comprehensive healthcare with a family and community focus: experiences from a hospital-based healthcare team Entrevistas Francisco Albornoz o moviendo la prodigiosa red pblica en las proximidades de C. Yuri Carvajal, Ingrid Gonzlez, Jorge Pacheco Faster than the speed of light: Interview with Francisco Albornoz on the
use of telemedicine within the public healthcare network
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COMENTARIOS Y REVISIONES Algunas visiones sobre la disciplina, prctica y concepto de la salud pblica. Julio C Sarmiento M. Some visions on public health, discipline, practice and concept El Sistema de Salud como determinante de la salud poblacional. Alvaro Lefio Health systems as a determinant of health
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Diplomacia en Salud Global: Un reto para la nueva agenda de desarrollo. Jos Antonio Pags Diplomacy in Global health: A challenge for the new development
agenda
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Investigaciones en historia de la Salud Pblica Historias del Hospital San Vicente de Paul; Hoy Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre (Segunda parte). Jorge Ahumada L. The History of San Vicente de Paul Hospital, today known as Jos Joaqun Aguirre Clinical Hostipal (Part two) Reimpresiones Atencin mdica en Chile. Ernesto Medina L. Healthcare in Chile Revista de revistas y libros Manual de escritura para cientficos sociales. Cmo empezar y terminar una tesis, un libro o un artculo. Howard Becker Metafsicas canbales. Lneas de antropologa postestructural. Eduardo Viveiros de Castro NOTICIAS Y DOCUMENTOS Nuevos escenarios para profesionales, trabajadores y usuarios de Salud Post reforma AUGE-GES New scenarios for professionals, workers and users of the healthcare system post-AUGE-GES reform Declaracin de Tnez - V Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social Posicionamiento del FSMS y SS sobre debate de cobertura universal de salud y Post-ODM 2015 Tunez Declaration - Position of the V World Social Forum on Health and Social Security on the Universal Healthcare Coverage debate and post-MDG 2015 CARTAS AL EDITOR Alberto Minoletti Patricio Hevia
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EDITORIAL Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 107-108
Asociaciones de pacientes
Patient associations
Yuri Carvajal
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ycarvajal@med.uchile.cl
Invitamos a Ricarte Soto a editorializar este nmero de la Revista, por su trabajo preparatorio y liderazgo en la marcha de los enfermos del 4 de mayo pasado. Queramos conocer por su mano la reflexin suscitada por este acontecimiento. Publicamos el texto que tuvo la gentileza de remitirnos y que agradecemos expresamente. A fines de ese mismo mes, la asamblea ciudadana de Quelln cort el camino que une Castro con esa ciudad por demandas respecto de la atencin de salud comunal. El camino fue despejado, tras un acuerdo de 25 puntos, firmado con el Ministro de Salud el 30 de mayo. Este mismo mes de mayo tuvimos la oportunidad de comentar con estudiantes y docentes de la carrera de enfermera de la Universidad de Concepcin, la pelcula How to survive to a plague, del Director David France, reconocida como una de los mejores documentales norteamericanos de 2012. All se narra la organizacin y movilizacin de pacientes con SIDA en Estados Unidos, para proponer investigacin, ensayos clnicos y regulaciones desde el inicio de la pandemia en los aos 80. Un animado dilogo nos retuvo hasta pasadas las 20 horas el da 24 en el aula magna de la Facultad de Medicina. Las asociaciones de pacientes tienen larga data. Pero la dimensin que actualmente han tomado, debatiendo al interior de los protocolos acerca de reglas tcnicamente fundadas, no pueden seguir siendo abordadas usando las clsicas frmulas de participacin social. Ni tampoco cooptndolos con recursos. Mucho menos considerndolos un frente beligerante al cual aproximarse una vez que las presiones han desbordado todo cauce. Uno de los mritos que reconocemos a la Reforma es la centralidad que asumi el desarrollo tecno-cientfico y la medicina clnica como orientacin del sector pblico, que ha potenciado esta animacin de los pacientes. Las interrogantes de Walter Lippman (1925) y de John Dewey (1927) acerca de lo pblico, de sus problemas, de su aparicin fantasmal y sus vinculaciones con la democracia, son fuentes valiosas para un acercamiento a estos nuevos hechos, desde una disciplina que adjetiva ese sustantivo en su propio nombre. Lippman y Dewey debatieron la movilidad y fugacidad de los pblicos. Steve Epstein seala hoy la borrosidad de los lmites de las asociaciones de pacientes.
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An ms, desde la perspectiva de Estudios Sociales de Ciencia, se pregunta por las condiciones de desarrollo tecno-cientfico implicadas en este surgimiento de pacientes y movimientos, de qu manera aspectos especficos de las enfermedades afectan su despliegue y qu tipos de saber emplean esos grupos de pacientes para ejecutar sus acciones. Las experiencias nacionales con organizaciones de pacientes requieren mayor esfuerzo de Salud Pblica para responder algunas de estas inquietudes, adems de las provenientes de las mismas asociaciones, as como las que surjan del mismo quehacer. Las asociaciones de pacientes, su actividad pblica y sus esfuerzos, no son slo un desafo temtico para la investigacin, sino la oportunidad para generar o traducir nuevos mtodos, nuevas concepciones de lo que es una actividad de campo o una salida a terreno, en suma, para ser parte de una experimentacin colectiva.
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EdiTOrial Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 109
Enfermo con adjetivo

Sick of being categorized
Ricarte Soto
En una edicin anterior de esta revista encontr un ttulo que, con el perdn del autor, me result llamativo para comenzar a garabatear esta pgina en blanco. Demencia un tema urgente para Chile escribi Jean Gajardo para referirse a ese sndrome clnico. Este copia y pega llega slo hasta el titular. Mi teclado que ignora todo sobre medicina piensa que la demencia se apoder hace varias dcadas de esta sociedad. Los pobres saben que algo est mal pero, anestesiados por los bonos y subsidios, no identifican muy bien las causas y el tpico est mal pelado el chancho es la ms certera conclusin. Juicio ms que comprensible en el caso de los que viven en la miseria y slo tienen tiempo de rebuscrselas para sobrevivir. Sin embargo, al subir por la escala social, encontramos que un sector importante de la clase media tambin tiene dificultades para explicar el origen de su malestar crnico. Y a los que estn ms arriba, salvo excepciones, simplemente no les interesa reflexionar mucho sobre los cimientos de su posicin. En mi opinin, mientras no se ataque el problema del salario en Chile con el pretexto de cuidar el sacrosanto crecimiento econmico la mitad de los problemas de pas no tiene solucin. Pero volvamos a este plato. Muchos han llegado al convencimiento que, una persona acomodada es privilegiada cuando recibe una atencin mdica de calidad. Prcticamente, un sinvergenza que, a costa de vaya a saber quin, puede darse ese lujo. Cuando un paciente es etiquetado segn los millones o chauchas que posee, es la prdida absoluta de una mirada humanista. Escabrosa reaccin que se ha convertido en una peligrosa mana. Cuando se desemboca en esto, quiere decir que el modelo liberal, el original de derecha o ese de la centro tibia izquierda, nos condujeron a la demencia.
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TEmAs de actualidad Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 110-116
70 aniversario de la Escuela de Salud Pblica

School of Public Health. 70 Years
Vernica Ziga Sandra Vargas

Oficina de Comunicaciones Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile
La Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile conmemor en el mes de junio sus 70 aos de existencia. La primera actividad de celebracin se realiz el 5 de junio, en un acto que cont con las mximas autoridades de la institucin y del mbito de la salud. En efecto, en l estuvieron presentes el Dr. Oscar Arteaga, director de la Escuela de Salud Pblica; el profesor Vctor Prez, rector Universidad de Chile; el Dr. Jaime Maalich, Ministro de Salud; y la Dra. Cecilia Seplveda, decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Lo que aqu se est realizando contribuye a que sigamos siendo la universidad de todos los chilenos y chilenas. Ello no slo significa ser la universidad que fue creada por el Estado de Chile, sino ser la universidad que considera que los chilenos y chilenas son el motivo principal de su dedicacin y de sus afectos. Son los afectos de la comunidad universitaria de la Escuela de Salud Pblica y de esta Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, lo que nos hace hacer nuestra contribucin al pas, seal el Dr. Oscar Arteaga. En el evento se realiz un reconocimiento a cerca de 30 funcionarios de esta institucin, personajes destacados que fueron y siguen siendo un aporte a la salud pblica de Chile como, por ejemplo, las doctoras Mara De la Fuente, Gladys Yentzen, Julia Gonzlez, Aida Kirschbaum y Erica Taucher, funcionarios con destacada trayectoria en la Escuela como Nolberto Carrasco, Nancy Castillo, Vctor Gmez, Blanca Rebolledo, tambin acadmicos destacados como el Dr. Giorgio Solimano, la Dra. Paulina Pino, Prof. Waldo Aranda, entre otros. Otro de los hitos de la ceremonia fue la presentacin de un video testimonial en que distintos funcionarios relataban su experiencia en la Escuela de Salud Pblica y los cambios que ha experimentado a travs de los aos, como forma de construir historia y hacerlos partcipes de esta celebracin. Este homenaje contempl adems el develamiento de una rplica de la primera placa con el nombre de la Escuela de Salubridad, que actualmente se encuentra en el Instituto de Salud Pblica, pero desde ese momento tambin ser parte de la Escuela de Salud Pblica. Dos das despus, el 7 de junio, se realiz un acto cultural que comenz con la ceremonia de lanzamiento y matasellado de la emisin postal 70 aos de la
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DISCURSO CONMEMORACIN DE 70 AOS DE LA ESCUELA DE SALUD PBLICA - Oscar Arteaga, Erica Taucher
Escuela de Salud Pblica. En la ocasin, dos sellos, uno con la imagen del frontis del edificio de la Escuela de Salud Pblica y otro con los rostros de los doctores Abraham Horwitz, Benjamn Viel y Hugo Behm, fueron presentados a la comunidad, y a partir de ese momento son parte de la circulacin de Correos de Chile disponibles a lo largo de todo el pas. Para el Dr. Arteaga, la presentacin de estos sellos significa una alegra y un orgullo institucional. Esto representa una convergencia de valoraciones de nuestro quehacer institucional que no surge de nosotros mismos, sino que emana de la sociedad y se canaliza a travs de la decisin de Correos de Chile en un precioso y delicado gesto de reconocimiento social a la Escuela de Salud Pblica. En dicho encuentro tambin se puso el nombre de Dr. Hugo Behm a la biblioteca institucional, con lo cual se reconoce el valor histrico del Dr. Behm como director de esta institucin, durante los aos 1968 a 1973, y adems en recuerdo de su fallecimiento el ao 2011. Se inaugur adems la muestra histrico-fotogrfica La salud del pueblo es todo, que relata los principales hitos de la medicina social en Chile y la contribucin de la Escuela desde 1943. Esta muestra pasar a ser una exposicin itinerante por diversos espacios universitarios de las principales comunas aledaas a la misma Escuela de Salud Pblica. Las actividades de conmemoracin de la Escuela de Salud Pblica, contempla adems otra muestra fotogrfica que recopilar la historia de la Escuela de Salud Pblica, a travs de sus funcionarios y miembros de la comunidad. Igualmente, durante el mes de agosto, se dar inicio a un Ciclo de Cine y Medicina; as como otras actividades de rescate del patrimonio histrico del mbito de la salud. Presentamos a continuacin el discurso inaugural del Dr. Oscar Arteaga as como el saludo de agradecimiento de la Dra. Erica Taucher, antiguo y destacado miembro del grupo de Bioestadstica de la Escuela.
conmemoracin de 70 aos de la Escuela de Salud Pblica Dr. Oscar Arteaga Director Escuela Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile oarteaga@med.uchile.cl Quiero iniciar estas palabras dando a todos y todas ustedes una muy cordial bienvenida a estas aulas de la Facultad de Medicina, de nuestra Universidad de Chile. Como esta universidad, que no solo es nacional sino que tambin es pblica, es decir de todos los chilenos, puedo entonces decirles a todos y todas ustedes: A su casa no ms llegan! A mis colegas de la salud pblica, compaeros en el entusiasmo y pasin por la salud de la poblacin, estimados amigos y amigas de la vida, quiero darles una adicional y muy clida acogida a
sta, la Escuela de Salud Pblica, que es nuestra y de todos ustedes, que es la gran casa de la Salud Pblica de Chile. Quiero agradecerles por acompaarnos en este acto de conmemoracin del aniversario nmero 70 de esta Escuela tan querida por todos nosotros, esta Escuela de quienes hemos hecho una opcin para ser parte de ella y tambin de todos ustedes que hoy nos acompaan; esta Escuela tan querida y respetada por muchas otras personas, dentro y fuera de Chile, que se han vinculado en algn momento a las innumerables actividades que la Escuela ha desarrollado a lo largo de su historia. Lo que estamos haciendo en este acto corresponde a un rito, es decir un proceso a travs del cual los actos que realizamos buscan transmitir un significado especial. La realizacin de los ritos, en este sentido, previene que el valor que transmite el
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ritual se pierda en el tiempo, en una dinmica que al combatir el olvido preserva la memoria. Lo que hoy hacemos es un acto de reencuentro con nuestra propia historia, un reencuentro respetuoso, a la vez que carioso, lleno de afectos, que busca traer al presente todo el valor de la historia de nuestra Escuela de Salud Pblica, nica manera de poder construir nuestro futuro. Hace 70 aos, en el contexto de un acuerdo entre la Universidad de Chile, el Servicio Nacional de Salubridad, la Fundacin Rockefeller y el Instituto Bacteriolgico de Chile, un da 1 de junio de 1943 naci la Escuela de Salubridad, dependiente de lo que en ese entonces era la Facultad de Biologa y Ciencias Mdicas. En 1968, al calor de la reforma universitaria, cambia su nombre al de Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina y, finalmente, en 1981 adquiere su actual denominacin como Escuela de Salud Pblica. La misin que desde su fundacin tuvo la Escuela fue Mejorar la Salud Pblica contribuyendo a la correcta estimacin de los problemas y enseando la manera de abordarlos con mayor eficacia, para lo cual se propona mejorar la salubridad del pas, mediante la formacin especializada de los funcionarios que pertenezcan o vayan a ingresar al Servicio Nacional de Salubridad o a otros organismos de la salud pblica, as como estudiar los problemas nacionales que dicen relacin con la prevencin de enfermedades y fomento de la salud. Es desde esta misin que quiero compartir con ustedes algunas reflexiones con ocasin de este aniversario tan especial. El contexto sanitario en el tiempo de creacin de la Escuela se caracterizaba por una mortalidad general que alcanzaba los 21,3 fallecidos por cada 1.000 habitantes en 1940; de cada 1.000 nios que nacan ese ao, 191 fallecan antes de cumplir el primer ao de vida; la esperanza de vida para el periodo 1939-1942 era de 40,6 aos para los hombres y 43,1 aos para las mujeres; el perfil epidemiolgico tena un predominio sin contrapesos de los problemas infectocontagiosos. En trminos de la respuesta social organizada de la sociedad chilena y expresada en su sistema de salud, se haba aprobado en 1924 la ley del seguro social que permiti establecer un sistema de atencin de salud para obreros (es decir, trabaja-
dores manuales para que nos entiendan las generaciones ms jvenes). Si bien en 1938 se haba aprobado la ley de medicina preventiva, que buscaba entregar beneficios de medicina preventiva a toda la poblacin, en 1942 se haba autorizado la creacin del Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA), para que esta institucin administrara los beneficios de dicha ley para los empleados, es decir los trabajadores de cuello blanco. Dicho de otro modo, nuestro arreglo de sistema de salud estaba segmentado, segregando de acuerdo al tipo de ocupacin de los trabajadores. Setenta aos ms tarde, el panorama sanitario se ha modificado de manera sustantiva. La mortalidad general se ha reducido a 5,4 por cada 1.000 habitantes; menos de 8 nios (7,8) de cada 1.000 que nacen fallecen antes de cumplir el primer ao de vida; la esperanza de vida para el periodo 20102015 ha aumentado a 76,1 aos para los hombres y 82,2 aos para las mujeres. El perfil epidemiolgico hoy nos muestra un predominio de las enfermedades crnicas. Solo las enfermedades cardiovasculares, tumores, diabetes y enfermedades pulmonares crnicas representan ms de la mitad de las muertes que ocurren cada ao en Chile. Las enfermedades no transmisibles representan el 84% de los aos de vida saludable que se pierden en el pas. Sabemos que los promedios esconden desigualdades. Si consideramos la mortalidad infantil por ejemplo, despus de estos 70 aos, comunas como Purn con 28 por mil nacidos vivos, Perquenco con 34,5 por mil nacidos vivos, Sagrada Familia con 22,5 por mil nacidos vivos, tienen an tasas de mortalidad infantil equivalentes a las que en promedio Chile tena en la dcada de los aos 80s. Siendo Chile el pas con mejor esperanza de vida de Amrica Latina, comunas como Guaitecas o Palena en el sur o Camia en el norte, tienen cifras equivalentes a las que el pas tena como promedio en los aos 70s. Sabemos tambin que las enfermedades crnicas, al igual que antes hacan las enfermedades transmisibles, golpean con mayor fuerza a los sectores ms pobres, los mismos grupos ms vulnerables de siempre. Al comparar a la poblacin que tiene menos de 8 aos de escolaridad con aquellos que tienen ms de 12 aos, la hipertensin tiene una prevalencia que es 3 veces ms alta entre
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quienes tienen menor escolaridad; para la diabetes mellitus esta diferencia es de 3,3 veces y para discapacidad es de 4,5 veces. Setenta aos despus de la creacin de la Escuela de Salud Pblica, ms all de reconocer la tremenda contribucin que hizo la creacin del Servicio Nacional de Salud (SNS) y el rol que nuestra Escuela de Salud Pblica jug en su desarrollo, que en palabras de Roemer, uno de los ms destacados estudiosos de los sistemas de salud, fue un modelo de sistema de salud integrado para pases en vas de desarrollo, constatamos que hoy la manera en que nuestra sociedad ha organizado la respuesta social a los problemas de salud se expresa en un sistema que sigue siendo segmentado, un sistema que no segrega ya por tipo de ocupacin entre obreros y empleados, sino que por nivel de ingreso de las personas. El buen desempeo que Chile ha tenido en su desarrollo econmico ha posibilitado que haya ingresado a la Organizacin para la Cooperacin Econmica y el Desarrollo (OCDE), el club de los pases ms ricos y desarrollados del mundo. Sin embargo, esto tambin implica que nuestro pas ya no se compare con el estndar de los pases de Amrica Latina, sino que con el estndar ms exigente de los pases de la OCDE. En esta comparacin, el tema de las desigualdades ha ido emergiendo con fuerza, tanto que se ha transformado en un contenido obligado de las distintas opciones polticas que se ofrecen al pas en un ao electoral como el presente. Si como sociedad no entendemos que para enfrentar los problemas de salud que hoy tenemos requerimos el esfuerzo de todos los actores, simplemente no tendremos xito. En 2006, bajo la presidencia de Finlandia, la Unin Europea adopt el lema de Salud en todas las polticas. Al tomar esta decisin, lo que se hizo fue reconocer que la salud es influenciada en gran medida por los estilos de vida y el ambiente, es decir como las personas viven, trabajan, se movilizan, como usan su tiempo libre, como comen y como beben. Este es el enfoque que debemos adoptar en Chile, con un activo rol del Estado, si queremos construir un pas ms sano, donde la gente viva ms y con mejor calidad de vida. En relacin con nuestro sistema de salud, creemos que hoy existen las condiciones para generar un acuerdo social y poltico amplio. Creemos que
se ha ido creando conciencia transversal respecto a que el sistema de salud tal como hoy existe en Chile, separado en dos seguros, Isapre y Fonasa, no puede sostenerse por ms tiempo. Nosotros estamos convencidos de que debemos avanzar hacia un verdadero seguro social, basado en los principios de la solidaridad. Lo que hace un genuino arreglo de seguridad social es distribuir los riesgos individuales en el conjunto de la sociedad y, por lo mismo, se sustenta en la obligatoriedad de todos los integrantes de la sociedad a contribuir al financiamiento del sistema en funcin de sus capacidades. Al hacer esto, el arreglo de seguridad social despliega su caracterstica ms definitoria: desliga el riesgo individual de la capacidad de contribucin individual. De este modo, y tal como recomienda la Organizacin Mundial de la Salud, el sistema se financia de acuerdo a las capacidades de contribucin de cada persona y se usa en funcin de las necesidades de cada persona, plasmando as el valor de la solidaridad que se expresa en que los sanos financian a los enfermos, los ricos financian a los pobres y los jvenes financian a los viejos. Hace casi 70 aos, el Dr. Hernn Romero, primer director de la Escuela de Salubridad, en un ensayo publicado en 1944 en la revista Previsin Social, en el que explicaba las razones por las cuales la Escuela que se fundaba en ese entonces se llamaba Escuela de Salubridad, conclua indicando que Chile estaba colocado en una disyuntiva que muchos ven, pero que pocos quieren reconocer: o vuelve al sistema liberal, lo que parece absurdo e imposible, o endereza rumbos, de manera decidida, hacia una medicina realmente social. La Escuela de Salud Pblica a lo largo de su historia no es sino las personas que la han conformado. Esta Escuela de hoy somos las personas que hemos hecho una opcin para estar aqu. Y estamos aqu porque queremos contribuir, desde la Universidad de Chile, al desarrollo de nuestro pas. Estamos aqu porque nuestra vocacin es por la salud pblica y entendemos la salud como un derecho ciudadano en un camino para el logro de una mayor equidad social. Por lo mismo, cuando hoy en Chile enfrentamos un dilema que no es esencialmente distinto al que nos planteara Hernn Romero, no podemos sino renovar la vocacin inicial con que se fund la Escuela de Salud Pblica. Volvemos, entonces,
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a reivindicar el rol de nuestra Escuela en Mejorar la Salud Pblica contribuyendo a la correcta estimacin de los problemas y enseando la manera de abordarlos con mayor eficacia as como estudiar los problemas nacionales que dicen relacin con la prevencin de enfermedades y fomento de la salud. Enfrentados a los dilemas de hoy y ubicados desde la perspectiva poblacional que caracteriza a la disciplina de la salud pblica, expresamos que la reduccin de las desigualdades de ingresos es no solo necesaria, sino que urgente, pues el ingreso explica por s solo desigualdades sociales en salud. Como la educacin es tambin un determinante estructural de la salud, adscribimos a una concepcin de la educacin como un bien pblico y, por lo mismo, de acceso gratuito para todos y en todos los niveles, financiada por toda la sociedad como se hace con cualquier bien pblico. Como la actividad laboral tambin determina el nivel de salud de las personas, abogamos por condiciones laborales justas y saludables. A travs de la formacin de recursos humanos, de la investigacin y de una activa relacin con el medio, especialmente en la contribucin al diseo e implementacin de polticas pblicas en salud, lo que queremos es contribuir a la construccin de una sociedad que
sea socialmente ms integrada, ms justa y ms cohesionada, ms saludable en definitiva. Muchos de quienes constituimos la actual generacin de la Escuela de Salud Pblica no tuvimos el privilegio de conocer a nuestros padres fundadores. Sin embargo, la presencia subyacente de todos ellos se nos ha desplegado en numerosas circunstancias a lo largo del proceso de construccin de nuestras propias historias en la salud pblica. Quienes hoy conformamos la Escuela de Salud de Salud Pblica nos sentimos orgullosos herederos de ese pasado que nos honra y que es la slida base para construir nuestro futuro. Es, a travs del simbolismo de este ritual conmemoratorio, que queremos sacar a la luz la presencia de toda esta tradicin de generaciones de especialistas en salud pblica con toda su luminosidad, de modo que siga alumbrando el camino de las nuevas generaciones, de manera que nos siga ayudando a mejorar las contribuciones que como Escuela, la Escuela de Salud Pblica de Chile, hacemos a la construccin del futuro que queremos para nuestro pas. Muchas gracias Santiago, 5 de junio de 2013
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SaludO* Dra. Erica Taucher Agradezco el reconocimiento recibido hoy por la Escuela de Salud Pblica con la que tengo fuertes nexos afectivos. No slo fue mi lugar de trabajo y de aprendizaje durante los 17 primeros aos de mi carrera profesional. Tres de mis hijas y tres de mis nietas que obtuvieron el ttulo de mdico en la Universidad de Chile recibieron la enseanza de salud pblica y de estadstica de docentes de esta Escuela y adems una de esas hijas se gradu aqu de Magster en Salud Pblica. Difcil es la tarea encomendada, de hablar en nombre de los que hoy hemos sido homenajeados. Es un grupo heterogneo en muchos aspectos, entre ellos, edades, actividades y poca en la Escuela. No los conozco a todos. Espero, aunque sea difcil, poder interpretarlos. Lo que probablemente tenemos en comn es la satisfaccin de sentir que, a travs de nuestro trabajo en docencia, en investigacin o en permitir el funcionamiento de la Escuela hemos contribuido de distintas maneras a la difusin del conocimiento de las bases y de la importancia de la Salud Pblica para los pueblos de Chile y de Amrica. Cuando he visitado instituciones nacionales o internacionales de salud, ha sido frecuente encontrar algn ex-alumno de la Escuela ocupando cargos de responsabilidad y descubrir aplicaciones de lo que aprendi durante su paso por los distintos cursos. Siempre hacan gratos recuerdos de los funcionarios y de su estada en estas dependencias. Pero no slo hemos dado. Tambin hemos recibido. A muchos la Escuela nos dio la posibilidad de adquirir nuevos conocimientos o la experiencia para realizarse en sus funciones. Todos tuvimos la oportunidad de conocer alumnos de otros pases, ampliando nuestro horizonte con el conocimiento y aprecio de culturas distintas a la nuestra. Personalmente, tuve la posibilidad de desarrollar una carrera profesional internacional para la que me encontraba bien preparada.
Pertenec a la Escuela entre 1956 y 1973, en el perodo de su crecimiento, en el que fue fundamental el gran apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud. Ella contribuy al perfeccionamiento de su personal con profesores visitantes y con becas, y a su vez haca posible la llegada de alumnos de todos los pases de la Regin. En esa poca, adems del Curso de Licenciatura en Salud Pblica para Profesionales de la Salud se dio importancia a los Cursos de Estadsticas Vitales y Sanitarias para funcionarios de Registro Civil y de Servicios de Salud, buscando fortalecer la produccin de los datos de Estadsticas Vitales y de Salud, esenciales para la programacin, el seguimiento y la evaluacin de las acciones en salud. Estos cursos con seguridad han tenido impacto en el prestigio y calidad de esta informacin en nuestro pas. Viv el cambio desde el edificio en Maratn a la sede de Independencia en 1970. En los aos de la Reforma Universitaria entre 1968 y1973 tuve el honor de suceder al doctor Hugo Behm en la Coordinacin de la Unidad de Bioestadstica y Biomatemtica cuando l asumi la direccin de la Escuela, por eleccin de su comunidad. Fueron aos de muchas reuniones de docentes y alumnos que llevaron a importantes cambios en la carrera acadmica y en los currcula de las profesiones de la salud. Adems de los Cursos de Licenciados en Salud Pblica se dictaban otros dirigidos a profesionales en distintas tareas de administracin. En nuestra Unidad impartamos anualmente la enseanza de Estadstica y Matemtica a ms de mil alumnos de pregrado de las diferentes profesiones de la Salud. Desarrollamos tambin los cursos de Estadsticas de Salud de un ao y de Bioestadstica de dos aos de duracin que conducan a un grado de Licenciado, equivalentes al actual grado de Magister. Este trabajo se tradujo en apuntes que despus fueron base para el libro de Bioestadstica. Con grata sorpresa, hemos visto, aun en el da de hoy, como para estudiantes no slo de carreras de la
* Entre los acadmicos destacados, reconocidos por su labor en la Escuela, se solicit a la Dra. Erica Taucher que tomase la palabra en nombre de ellos. A continuacin transcribimos su intervencin.
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salud, sino de reas tan diversas como Antropologa o Agronoma de nuestra y otras Universidades, les es recomendado como texto de estudio para la asignatura de estadstica. Sera ms cmodo pero injusto no referirme a las dolorosas consecuencias de las apasionadas controversias polticas que se dieron en la Escuela en los aos que precedieron al golpe. Muchos de nuestros compaeros fueron despedidos sin que el fiscal designado para la Escuela acogiera sus descargos: algunos sufrieron encarcelamiento, algunos fueron exiliados por largos perodos o por el resto de su vida. Unos pocos de los hoy homenajeados vivieron semejantes experiencias. Hay muchos que habran merecido el homenaje y que hoy no estn. Cunto quisiera que nuestra experiencia sirviera para influir en nuestro entorno a que
hagamos todos los esfuerzos posibles por respetarnos siempre en nuestras distintas convicciones. La Salud Pblica es una de las disciplinas en las que no es difcil definir objetivos comunes, aunque existan diferentes maneras de cumplirlos. Continuar siendo tarea de esta Escuela, la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, a travs de la investigacin y el anlisis, proponer las soluciones ptimas que puedan fortalecer a nuestros servicios de salud. Sera deseable que usemos el conocimiento adquirido, las experiencias vividas y los logros obtenidos, para promover las actitudes y prcticas de la poblacin que le permitan seguir en la ruta del mejoramiento de su salud. Muchas gracias por su atencin.
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CiFRAS DE HOY Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 117-118
Diferencia de precios entre las distintas marcas de medicamentos y los medicamentos genricos Comentario de estudio hecho por ANADEUS1
Difference in price between different pharmaceutical brands and generics. Comments on a study carried out by ANADEUS
Este estudio llevado a cabo por esta asociacin de consumidores tiene una serie de elementos particulares y dignos de relevar. Al igual que otros estudios de comparacin de precios de medicamentos, como los que confecciona Sernac peridicamente2, toma una muestra de medicamentos para poder comparar sus precios entre las diferentes farmacias objetivo. La primera diferencia es que en la seleccin de la muestra se utilizaron criterios no slo econmicos, lo que permiti la incorporacin de orientaciones epidemiolgicas, esto es incluyendo medicamentos utilizados para el tratamiento de las enfermedades ms prevalentes en Chile. Esto lo convierte en un estudio ms atractivo desde el punto de vista de la salud pblica. Otro aspecto relevado en el estudio es la diferencia que existe entre los medicamentos que se venden, destacando tres grupos: 1. Medicamentos nuevos o innovadores (con marca) 2. Medicamentos Similares, o tambin conocido como genrico de marca (con Marca) 3. Medicamentos genricos (sin marca) Esta diferenciacin es muy importante para una comparacin de precios, ya que podemos encontrar con un mismo principio activo, tres tipos de medicamentos, que a su vez tienen distintos pblicos objetivos y por ende precios asociados.
Jorge Cienfuegos
Qumico-Farmacutico INE jorgecienfuegos@gmail.com
1. Asociacin Nacional de Defensa de los Derechos de los Consumidores y Usuarios de la Seguridad Social. 2. http://www.sernac.cl/wp-content/uploads/2013/02/reporte-medicamentos-rmenero-2013.pdf.
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Aqu cabe una discusin tica importante, ya que como se presenta en el estudio: las principales empresas farmacuticas que comercializan medicamentos genricos en Chile, tambin son propietarias de similares de marca, lo que produce una distorsin del mercado, cuando un laboratorio con un medicamento con exactamente el mismo principio activo puede y lo hace colocar y posicionar una marca que tenga los mismas caractersticas del medicamento genrico. Esto no implica ninguna mejora para el paciente (ni teraputica ni econmica). Se trata de un importante riesgo moral (moral hazard) en donde se estara incurriendo en publicidad engaosa, al vender un mismo producto con diferente envase y a distinto precio. Mdicos y autoridades se convierten en cmplices de este dao a las personas. Las conclusiones del estudio presentan un panorama conocido por los profesionales de la salud, que en ocasiones pasamos a formar parte de este engao colectivo, en forma directa, recibiendo incentivos de parte de laboratorios, o indirecta, al no exigir una poltica farmacutica que propenda a medicamentos de igual efecto teraputico a precios asequibles o justos. Desnuda una realidad que lleva instalada en nuestro pas bastante tiempo, y pone en tela de juicio no slo
a los profesionales de la salud, sino tambin a los tcnicos de salud (dependientes de farmacias) y a la autoridad sanitaria, la cual no ha podido de manera eficaz abordarlo de manera exitosa, teniendo en conocimiento que Los mercados de medicamentos tienden a ser muy imperfectos, es decir, a no garantizar por s mismos acceso a los medicamentos para todos los que los necesitan, de modo que no son equitativos ni eficientes3. El estudio (con o sin querer) entra a la arena poltica, entendindose por tal, una preocupacin que me parece legtima sobre los conflictos de poder entre los actores que integran el mercado de los medicamentos, una autoridad sanitaria que no regula y lo ms importante, consumidores (o pacientes, como nos gusta denominarlos a la gente del rea de la salud) que bajo una asimetra importante de informacin quedan indefensos. Se est avanzando con medidas como la bioequivalencia, pero para recuperar la confianza en un mercado farmacutico cuestionado hay que buscar una mayor transparencia, y por sobre todo una poltica de medicamentos que dependa del MINSAL y la Superintendencia de Salud (ya que las farmacias actualmente no son consideradas dentro de esta ltima), y no slo a travs del mercado y el retail.
3. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2958s/
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ARTICULOS ORIGINALES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 119-125
Representacin grfica de informacin multivariante. Aplicacin al sistema de salud de Chile (2010)
RESUMEN Objetivo: Divulgar entre los investigadores en salud pblica algunas propuestas de grficos estadsticos multivariantes, tales como las caras de Chernoff, los grficos de estrella, las curvas de Andrews y grficos de radar. Material y mtodo: Los grficos estadsticos multivariantes propuestos son aplicados para describir los Sistemas de Salud Pblicos de Chile, ao 2010, (n=29) en base a informacin cuantitativa de dimensin p=7; ellos son procesados usando software estadsticos standard como R, STATA y SAS. Resultados: La descripcin de los 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico de Chile en base a informacin cuantitativa de dimensin siete, representados en cada uno de los grficos multivariantes exhibidos, permite determinar conglomerados, estndares y tendencias. Conclusiones: La disponibilidad de eficientes software estadsticos sugiere complementar las indispensables estrategias de anlisis exploratorio de nuestra informacin con representaciones grficas adecuadas al contexto multidimensional que pueden ayudar a alcanzar una mejor comprensin del problema de inters. La sntesis grfica generada por la aplicacin de grficos estadsticos multivariantes para describir los Sistemas de Salud Pblicos de Chile complementa nuestro conocimiento de este aspecto de la realidad nacional, puede sugerir algunas hiptesis, refutar otras y ayudar en la interpretacin de resultados complejos. Naturalmente esto es extensible a muchas otras situaciones de inters para el investigador salubrista. Palabras clave: Investigacin en Salud Pblica. Representacin grfica. Informacin multivariante.
Graphical representation of multivariate data, applied to the Chilean Healthcare System

Irene Schiattino
Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ischiattino@med.uchile.cl
ABSTRACT Objective : To inform public health researches about some proposal of multivariate statistical graphics, such as Chernoff faces, star charts, Andrews curves and radar graphs. Its use is now possible thanks to recent software development. Material and method: Proposed multivariate statistical graphics are used to describe the Systems of Public Health of Chile, year 2010 (n = 29), using quantitative information with dimension p = 7; these graphics are processed using standard statistical software such as R, STATA and SAS.
Claudio Silva
Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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Results: The description of the 29 systems of public health of Chile based on quantitative information from dimension seven, represented in each of multivariate graphs, allow to determine clusters, standards and trends. Conclusions: The availability of efficient statistical software indispensable suggests to complement strategies of exploratory analysis of our data with appropriate graphical representations of multidimensional context that can help us to achieve a better understanding of the problem of interest. The graphical summary generated by the application of multivariate statistical graphs to describe Public Health Systems of Chile complements our knowledge of this aspect of national life, may suggest hypotheses, refute others and assist in the interpretation of complex results. Naturally this can be extended to many other situations of interest to the health care professional. Key words: Public Health research. Graphics representation, Multivariate information. INTRODUCCIN La investigacin en Salud Pblica es esencialmente observacional; por lo tanto siempre estamos enfrentando situaciones de estudio multidimensionales, referidas a informacin naturalmente compleja. Familiarizarnos con tal informacin requiere un anlisis exploratorio de datos exhaustivo, no slo uni y bidimensional, sino multidimensional. En dcadas recientes se ha desarrollado una gran variedad de procedimientos grficos para representar datos multivariantes (Ver referencias), que la disponibilidad de eficientes software estadsticos sugiere aplicar para complementar las estrategias bsicas uni y bidimensionales de anlisis exploratorio de la informacin. Representaciones grficas novedosas pueden ayudarnos a alcanzar una mejor comprensin del problema de inters. En esta lnea de pensamiento docente-estadstico, el objetivo de este trabajo es presentar una aplicacin local de algunas de las propuestas de grficos estadsticos multivariantes, tales como Caras de Chernoff, Grficos de estrella, Grficos de radar y Curvas de Andrews. Estos grficos en general responden a qu variables son las dominantes en cada unidad de observacin elegida? se pueden establecer similitudes entre estas unidades? se pueden establecer grupos (clusters)? existen valores atpicos?. En la actualidad podemos encontrar variadas aplicaciones de estos grficos, en el mbito de percepcin de consumidores, calidad de servicio, actitud hacia polticas de proteccin del medio ambiente, clasificacin de productos, ensayos clnicos, ciencias sociales, etc. En este trabajo, son aplicados para describir los Sistemas de Salud Pblicos de Chile (n=29) en base a informacin cuantitativa de dimensin p=7, Ao 2010. Los mtodos grficos descritos son implementados principalmente en los software estadsticos R, STATA y SAS. METODOLOGA El Sistema Pblico de Salud Chileno cubre el territorio nacional y est estructurado en 29 organizaciones denominadas Servicios de Salud. La informacin estadstica sobre el funcionamiento de cada uno de ellos es llevada por el Ministerio de Salud y se actualiza constantemente en la pgina web del Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud de ese ministerio (www.deis.cl). De esa fuente seleccionamos 7 dimensiones: Dotacin, Das Cama Disponibles, Das Cama Ocupados, Das de Estada, Promedio Camas Disponibles, Nmero de Egresos y Nmero de Egresos Fallecidos para cada uno de los servicios (ao 2010). Un dendrograma clsico evidencia la heterogeneidad de estos 29 vectores. (Ver Figura 1). Las variables fueron estandarizadas para evitar que una variable domine el clculo de distancias y el proceso de conglomeracin debido a que sus valores son (por un tema de escala) miles de veces mayores que los de las otras variables. RESULTADOS Caras de Chernoff Chernoff (1971, 1973) propuso el uso de una cara o rostro humano para representar puntos en k dimensiones, asignando a cada unidad de observacin una cara de manera que la posicin, longitud y forma de cada una de los componentes faciales (ojos, cejas, nariz, boca, orejas, pelo, etc.) refleja el comportamiento de una de las variables que intervienen en el estudio. El rango de variabilidad se establece de manera que la estructura global
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REPRESENTACIN GRFICA DE INFORMACIN MULTIVARIANTE. APLICACIN AL SISTEMA DE SALUD DE CHILE (2010) Irene Schiattino, Claudio Silva
Figura 1. Dendograma: 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico Chileno, Ao 2010
mantenga las caractersticas bsicas de una cara. La asignacin de cada variable a los prametros faciales es arbitraria. El algoritmo que los software utilizan en la actualidad fue desarrollado por Flury (1980), Schupbach (1987) y Friendly (1991).
La Figura 2 presenta el grfico de Caras de Chernoff de los Servicios de Salud agrupados en seis cluster segn lo sugerido en el Dendograma, obtenido mediante estandarizacin clsica de sus variables (Ver Figura 1). Cada una de las caras representa un Servicio de Salud y las variables fue-
Figura 2. Caras de Chernoff: 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico Chileno, Ao 2010.
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ron asignadas a los rasgos fsicos como se indica: fline=Dotacin, isize=Das Cama Disponibles, bcurv=Das Cama Ocupados, hupper=Das de Estada, hdark=Dias de estada, nose=Promedio Camas Disponibles, msize=Nmero de Egresos, mcurv=Nmero de egresos Fallecidos. En el software STATA se aplic primero el comando chernoff con las especificaciones de los rasgos fsicos, seguido de la opcin saveall para grabar las caras y a continuacin se aplic el comando graph combine para definir los cluster sugeridos por el dendograma. Grficos de Estrella Los grficos de estrella (Chambers, 1983), al igual que las Caras de Chernoff, asignan a cada unidad de observacin una estrella con tantos rayos o ejes (igualmente espaciados y que confluyen en un centro geomtrico) como variables queramos representar. Las longitudes de los rayos son proporcionales a los valores de las variables en la observacin asociada a la estrella. Los extremos de los rayos se conectan con segmentos de lneas rectas para formar una estrella. De esta forma, podemos agrupar las observaciones segn las similitudes que presentan las estrellas. En todas las estrellas se usa siempre el mismo rayo o eje para representar la misma variable. El eje j en una estrella i depende de xij en valor absoluto o relativo. Para facilitar la inspeccin visual que nos permita distinguir entre estrellas, se suelen representar caractersticas similares en rayos prximos. Algunos software ordenan en funcin de la correlacin de cada variable con la primera componente principal. La Figura 3 presenta el Grfico de Estrellas de los Servicios de Salud Chilenos, cada una de las estrellas representa un Servicio de Salud y las variables (rayos o ejes de cada estrella) fueron asignadas como se indica en la figura. Se aplic el comando graph7 del STATA y la opcin star, adicionalmente se aplic la opcin select para obtener los respectivos clusters. Grfico de Radar Se asemeja a un grfico de estrella, pero se construye en base a UNA estrella para cada variable en estudio y no para cada unidad de observacin; las unidades de observacin identifican rayos concntricos. Los valores individuales de cada variable, debidamente estandarizados, se representan
sobre los rayos recin mencionados y la conexin de ellos genera la estrella de esa variables. Los grficos de radar son un tipo de grfico de estrellas, consiste en un conjunto de rayos a partir de un centro, determinados por una variable categrica seleccionada previamente y un conjunto de estrellas concntricas definidas por el comportamiento de cada una variables numricas en un espacio especfico de datos. El espacio determinado es establecido por la unidad de referencia de la variable en todos los subgrupos. La longitud de los datos de un determinado rayo es proporcional a la magnitud de la variable para el subgrupo con respecto al mximo de la variable a travs de todos los subconjuntos. La Figura 4 presenta el grfico de radar de los Servicios de Salud Chilenos. Se aplic el comando radar del STATA, con la variable que representa los respectivos Servicios de Salud y las siete variables numricas previamente estandarizadas. Curvas de Andrews Andrews (1972) propuso un mtodo basado en la transformacin de Fourier para representar datos multivariantes en dos dimensiones. Cada punto k dimensional es representado por una funcin fx(t)=X1/2+X2sent+X3cost+X4sent2+X5cost2+X6sent3+X7cost3+... en un rango de - <t< para permitir la representacin de los datos y X = X1, X2, ...Xk representa el vector de observaciones. Se puede demostrar que esta representacin preserva las distancias eucldeas, en el sentido de que a dos elementos de la poblacin con valores similares de las variables corresponden curvas prximas. Cada variable de cada observacin es representado por una componente individual en la suma de la transformada de Fourier. La magnitud de cada variable de un sujeto o elemento particular afecta la frecuencia, la amplitud y la periodicidad de la funcin, dando una representacin nica para cada sujeto. Las Curvas de Andrews para los Servicios de Salud chilenos replican los conglomerados iniciales. La Figura 5 presenta las Curvas de Andrews para los Servicios de Salud que conforman el Cluster 1, cada una de las funciones representa el comportamiento de las dimensiones estudiadas. Se programaron las funciones y se aplic el co-
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Figura 3. Grficos de Estrellas: 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico Chileno, Ao 2010
Figura 4. Grficos de Radar: 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico Chileno, Ao 2010
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100.000
100.000
200.000
Figura 5. Curvas de Andrews: Servicios de Salud del Sistema Pblico Chileno (Cluster 1), ao 2010.
mando graph twoway del STATA para reproducir cada cluster. CONCLUSIONES La informacin multivariante en trminos de distancias (euclidianas o no) y su uso para detectar agrupaciones de casos en conglomerados, es familiar en los cursos clsicos de Estadstica y, de alguna manera, llega al pblico general. Sin embargo, es innegable que la individualidad de cada atributo desaparece, a menudo, en este enfoque. En cambio, los mtodos grficos ilustrados aqu, respetan, en distinta medida, esa individualidad y son una ayuda en la interpretacin de los resultados, determinando clusters, estndares y tendencias. La descripcin de los 29 Sistemas de Salud Pblicos de Chile en base a informacin cuantitativa de dimensin siete, representados en cada
uno de los grficos multivariantes, corresponde a una realidad en Chile y resulta motivante que la sntesis grfica generada por cada mtodo sea consistente con esa percepcin: para nuestros alumnos resulta motivador que anlisis necesariamente sofisticados en trminos matemticos, tengan una cara amistosa, palpable, real y, a veces, hasta cmica. Debemos, adems, destacar que la inquietud por representar adecuadamente informacin multivariante se mantiene vigente y busca explotar las posibilidades tecnolgicas ms recientes. Por ejemplo, la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OECD) ha creado un Better Life Index que rene informacin de cada uno de sus 36 pases miembros sobre 11 ndices socio-econmicos (que a su vez resumen datos sobre 96 variables). La representacin grfica multivariante propuesta es muy interesante, colorida y anima-
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da, pero escapa a las posibilidades de un texto clsico; sugerimos visitar http://www.oecdbetterlifeindex.org/. REFERENCIAS
1. Chernoff H. The Use of Faces to Represent Points in K-Dimensional Space Graphically. Journal of the American Statistical Association. 1973; 68(342): 361-368. 2. Friendly M. Statistical Graphics for Multivariate Data. Proceedings of the SAS Users Group International Conference. 1991;16, 1157-1162
3. Toit S.H.C, Steyn A.G.W, Stumpf R.H. Graphical Exploratory Data Analysis. 1986; pp 54-104. New York: Springer-Verlag 4. Raciborski R. Graphical representation of multivariate data using Chernoff faces. The Stata Journal. 2009; 9 (3): 374-387. 5. Shi-Tao Y, Glaxo S, King P, PA. Using Radar Chart to display Clinical Data. NESUG18 (Northeast SAS Users Group Conference Proceeding).[Online: www.nesug.org/conference/generaconference.htm]. 6. Stata Graphics. Reference manual. Release 12 (2011). A Stata Press Publication Stata Corp LP College Station, Texas.
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ARTICULOS ORIGINALES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 126-133
Evaluacineconmica delprograma defluoracin del agua debeber en Chile
Resumen Objetivo: El propsito de este estudio fue realizar un Anlisis Costo-Efectividad (ACE), desde el punto de vista social, de aadir fluoruros al agua de beber para prevenir caries dentales en nios de 12 aos de edad, versus el status-quo, en la realidad chilena. Mtodo: En un ACE, los costos de programas alternativos se miden y los resultados se valoran en unidades de efectividad. Para el caso, dientes con historia de caries dental, usando el ndice de dientes cariados, obturados o perdidos debido a caries dental (COPD). La comparacin se hizo respecto de un grupo no expuesto a fluoruracin del agua. Todos los costos y los beneficios se calcularon desde una perspectiva de anlisis econmico social. Los datos sobre efectividad se obtuvieron de la literatura. Los costos de tratamientos dentales se calcularon usando aranceles de referencia. Costos en gastos a nivel familiar en trminos de prdida de produccin, viajes hacia/desde el dentista se tomaron en cuenta. Los costos y beneficios se descontaron usando una tasa de descuento del 3%. Resultados: El costo de la intervencin, sobre la estrategia de no intervencin se compar con los beneficios obtenidos por la intervencin. El cociente costo-efectividad indica que, en promedio, este programa dio lugar a ahorros en Pesos Chilenos (2009) (RCH$) de 8.930,49 por diente afectado por caries evitado. Esta mejora se alcanz a un costo anual de RCH$ 841,33 por nio. Conclusiones: Considerando nuestros supuestos y para situaciones equivalentes a las que prevalecen en Chile, un programa de fluoruracin del agua representa un uso eficiente de los recursos de la comunidad. Palabras claves: Evaluacin econmica, Anlisis Costo-Efectividad, caries dental, fluoruracin, Chile.
Economic evaluation of the Fluoridation Program of drinking water in Chile

Rodrigo Mario
Principal Research Fellow Oral Health Cooperative Research Centre Melbourne Dental School The University of Melbourne marino@unimelb.edu.au
Abstract Objective: This paper models the cost-effectiveness, from a social viewpoint, of a dental caries prevention program for children 12 years of age using water fluoridation, compared with nonintervention (or status quo). Method: In cost-effectiveness analysis (CEA,) the costs of alternative programs are measured as economic costs and the results are valued in units of effectiveness. In this case, teeth
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EVALUACIN ECONMICA DEL PROGRAMA DE FLUORACIN DEL AGUA DE BEBER EN CHILE - Rodrigo Mario
with history of dental caries were measured using the DMFT index. The control group was a group that was not exposed to water fluoridation. Data on effectiveness were obtained from the literature. Costs of dental treatments were calculated using current established prices. Family expenses for the treatment were based on lost income, as well as transport costs to and from the clinic. The costs and benefits were calculated using a discount rate of 3%. Results: To find the cost of the intervention, the non-intervention strategy was compared to the additional benefits gained as a result of the intervention. The cost-effectiveness ratio indicates that on average, this program saved $ 8,930.49 Chilean pesos at the 2009 value (RCH$) per cavity-affected tooth. This was achieved with an annual cost of RCH$ 841.33 per child. Conclusions: Taking into account our assumptions, for situations similar to those in Chile, a water fluoridation program would be an efficient use of community resources Key words: Economic evaluation, Cost-effectiveness analysis, dental caries, fluoridation, Chile.
Introduccin Por ms de 60 aos investigaciones de laboratorio, clnicas y comunitarias han estudiado el uso de fluoruros en la prevencin de la caries dental. Su uso es aceptado como un mecanismo seguro, efectivo, eficiente y apropiado para la prevencin de la caries dental1,2. An ms, su uso en la prevencin de la caries dental se reconoce adems como uno de los diez grandes logros de la salud pblica del siglo pasado3. El uso del agua de beber como un vehculo para fluoruros (F) es reconocido internacionalmente, junto con la leche y la sal, como, un vehculo altamente costo-efectivo1, apoyando su implementacin como una medida de salud comunitaria. En Chile, como en muchos otros pases, la fluoracin del agua potable es una de las principales estrategias para la prevencin y control de la caries dental4,5. Intervencin que comenz en 1953 y dio como resultado una sustancial disminucin de la caries dental en las ciudades donde fue implementada6. El programa nacional fue interrumpido en 1975 y, a mediados de los ochenta, la prevalencia de caries aument a niveles crticos, equivalente a pases carentes de programas de fluoracin7. En julio de 1981 se lanza un nuevo esfuerzo legislativo con la creacin del Programa Nacional de Fluoracin de los Abastos de Agua Potable (Decreto Supremo No. 915 con fecha 8/07/1981). En 1985, el primer programa de fluoracin de agua bajo esta nueva legislacin comenz
en la Regin de Valparaso. Desde entonces, el programa se ha expandido y en la actualidad aproximadamente 82,3% de la poblacin chilena se abastece por sistemas de agua cuya concentracin de fluoruro ha sido ajustada a niveles ptimos para la prevencin de caries dental8. Una evaluacin econmica (EE) se define como el anlisis comparativo de lneas alternativas, en trminos de sus costes y consecuencias para ayudar a las decisiones de poltica9. La EE es parte integral del proceso de planificacin y de entrega de servicios de salud. La EE es adems un componente de toda evaluacin objetiva de cualquier programa preventivo10. Existe un volumen considerable de literatura acerca del valor econmico de la fluoracin del agua de beber y sus resultados continan apoyando su uso11,12. Sin embargo, en Amrica Latina, con la excepcin de evaluaciones econmicas de programas de fluoracin de la sal13-15, en leche fluorurada16, y en fluoruros tpicos17, no existen evaluaciones econmicas publicadas de programas de prevencin de caries. Las EE son contexto especficas, por tanto, no pueden ser usadas para informar polticas en otras poblaciones18. Por consiguiente, una evaluacin econmica de programas en Chile permitira conclusiones que reflejen los usos y prcticas para esta realidad nacional, y no la de pases donde las EE de programas de fluoruracin del agua estn disponibles. El propsito de este estudio es estimar la costo-efectividad, desde el punto de vista social (societal), de aadir fluoruros al agua
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de beber para prevenir caries dentales en nios de 12 aos de edad, versus una comunidad urbana equivalente sin exposicin a un programa de fluoruracion del agua de beber (statu-quo), bajo la realidad chilena. Material y mtodos La forma de evaluacin econmica que se us en este estudio fue el anlisis costo-efectividad (ACE). En un ACE los costos de programas alternativos son medidos como costos econmicos y los resultados son valorados como unidades de efectividad9. Esto es, dientes con historia de caries dental, medidos usando el ndice de dientes cariados, obturados perdidos debido a caries dental (COPD). Para estimar el costo-efectividad incremental, el modelo asume que 80.000 nios* de 12 aos de edad estaban bajo el programa de fluoracin del agua de beber. El comparador de esta intervencin fue una comunidad urbana equivalente no expuesta un programa de fluoruracin del agua de beber (o statu-quo). Costos Desde una perspectiva social, se identificaron e incluyeron todos los costos importantes y relevantes de la intervencin, costos de coordinacin del programa, costos de los controles de calidad, etc. Los costos fueron identificados en unidades fsicas apropiadas, esto es, nmero de exmenes de orina realizados, etc. Luego se les otorg valor usando los costos reales del mercado. Los gastos totales en el grupo bajo el programa incluyeron los costos del tratamiento dental de los nios de este grupo ms los costos asociados con la operacin del programa de fluoruracin del agua. stos fueron: el sueldo del coordinador del programa; los costos de insumos, el alquiler de oficina, el mobiliario de oficina y los costos generales, como electricidad, alquiler, etc. Estos costos fueron estimados en base al costo habitual para el alquiler de oficina y electricidad, el telfono, limpieza y otros servicios basado en aquellos para Santiago de Chile. Los costos compartidos y los
costos del personal se repartieron de acuerdo al tiempo que dedicaron a la intervencin. El espacio para la oficina y el uso de vehculos se establecieron en base al uso real por parte el programa. Los costos de los insumos del programa se calcularon en base al cargo autorizado por la incorporacin la fluoruracin del agua potable, por parte el Ministerio de Economa de Chile a las empresas de agua potable. Estos valores se revisan cada cinco aos y varan en gran escala en las diferentes comunas de Chile19. Sin embargo, la directriz indica que el costo debe reflejar su valor verdadero. Para los clculos se tom como referencia 1,84 pesos por metro cbico de agua, que corresponde al costo de una comuna de ingresos medios de la ciudad de Santiago20. Se estim que el consumo de agua para un nio de 6 a 12 aos era igual en cada ao y corresponda, en promedio, a 196 litros al da19. Para el clculo de los recursos familiares utilizados para tratamientos dentales (es decir, transporte y prdidas de productividad), asumimos que la duracin de una visita dental era 1,5 horas y que un viaje era necesario para cada tratamiento. Este tiempo incluy el tiempo de transporte pblico desde y hacia el consultorio de salud y para el tratamiento dental. Las prdidas de productividad de trabajo se calcularon para el adulto que acompaa al nio multiplicando el nmero de visitas dentales requeridas para cada grupo por el sueldo mnimo por hora en 2009. Los costos por prdida de productividad para nios no se calcularon. Los gastos de transporte se calcularon para el adulto de que acompaaba multiplicando el nmero de viajes por el nmero de visitas dentales requeridas para cada grupo. Los costos del tratamiento dental se calcularon en base a los aranceles obturaciones y extracciones del sector pblico. Se asumi que el costo por tratamiento representaba el costo total de la prestacin. Adems, el Ministerio de salud tiene pautas de vigilancia epidemiolgica para programas de fluoruracin comunitaria. Estos protocolos determinan que se debe realizar un examen dental una vez cada cinco aos y que se debe monitorear
* 80.000 nios sera la poblacin aproximada de nios de 12 aos de edad en la ciudad de Santiago, Chile.
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la excrecin urinaria21. Las pautas nacionales establecen que se deben tomar 20 muestras de orina cada 6 meses22. Los costos totales para el grupo de comparacin fueron aquellos asociados con el tratamiento dental. Cuando fue necesario, para ajustar por inflacin, se uso el ndice de precio al consumidor (IPC) de los aos 2003 al 2009. Todos los gastos y los ahorros se calcularon en pesos chilenos al valor del ao 2009 (RCH$) (1 US$ = RCH$ 600,00). Efectividad Como medida de efectividad se utiliz el ndice COPD. Este ndice es la suma de los dientes cariados (C), obturados (O) y perdidos (P) por caries en la denticin permanente. Los resultados obtenidos cuando an no se introduca el programa de agua de beber en la ciudad de Santiago, indican que los nios de 12 aos de edad tenan un COPD de 3,1323. Por otra parte, datos de 2007 indican que, nios de 12 aos residentes en Santiago, que tuvieron acceso a agua fluorurada desde su nacimiento, mostraron una experiencia de caries dental en sus dientes permanentes (COPD) de 1,8724. Esto que representa una reduccin en los ndices de caries dental del 40,3%. La diferencia de 1,26 COPD entre las dos medias es estadsticamente significativa (p <0,01) (Ver Tabla 1). El anlisis primario del ACE se efectu bajo los supuestos siguientes: a) Que el aumento en el componente cariados (C) y perdidos (P) del ndice COPD ocurre con la misma tasa en cada ao del estudio. b) Que los costos asociados al tratamiento de los dientes con caries y las extracciones ocurren
en el mismo ao del incremento. c) Los nios en la comunidad bajo el programa y en el grupo de comparacin tiene el mismo incremento anual de caries. d) Todos los de dientes con caries reciben restauraciones de una superficie. Esto es porque en el sector pblico los aranceles son iguales, independientes del nmero de superficies dentales afectadas. e) Todos los dientes afectados con caries seran tratadas. f) Que el coordinador del programa de fluoruracin trabaja en el programa con una carga equivalente al 0,10 de un horario a tiempo completo. g) Se supuso que cada nio recibe un examen bucodental cada 5 aos. h) Los costos de cada uno de los 6 aos se descuentan al valor presente usando una tasa de descuento del 3%25. Los resultados clnicos no se descontaron. i) Que todos los beneficios del programa se acumulan slo hasta la edad 12 aos de edad. j) Que una sesin es necesaria para la obturacin de cada diente cariado. k) Que no hay necesidad de reemplazar restauraciones de dientes permanentes. Anlisis de sensibilidad Como es posible que algunos de los supuestos utilizados en el anlisis primario tengan un grado de incertidumbre, se realiz un anlisis de sensibilidad de una y dos vas para poner a prueba la robustez de los resultados con los valores de parmetro claves9. Los parmetros que se modificaron fueron: el tipo de descuento, usando los valores de
Tabla 1. Promedio y desviaciones estndares de dientes cariados, obturados, perdidos (COPD) en nios de 12 aos residentes en Santiago antes y despus de exposicin a agua fluorurada y disminucin en el ndice COPD
Status-quo# Dientes cariados Dientes perdidos Dientes obturados Dientes obturados cariados perdidos (COPD)
# Sin exposicin agua fluorurada
Con exposicin agua fluorurada
Disminucin 0,77 0,19 0,30 1,26
1,82 0,26 1,05 3,13 (2,73)
1,05 (1,68) 0,07 (0,36) 0,75 (1,33) 1,87 (2,05)
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0% y del 6%; y el rango de variabilidad de eficacia, mejores y peores, en reduccin de caries por el agua fluorurada de acuerdo a lo que informa la literatura (18% y 60%)2. La condicin de empleo del coordinador del programa tambin fue cambiada (5% tiempo completo contra 15% tiempo completo). Resultados En la Tabla 2 se presenta un resumen de la estimacin de costo para operar un programa de fluoruracin del agua de beber por seis aos para 80.000 nios. Se estim un valor para un programa de seis aos de RCH$ 67.306.224. Esto equivale a aproximadamente RCH$ 140,22 por ao por nio. Los costos del tratamiento dental se calcularon usando los costos locales reales para obturaciones y extracciones. Se tom en cuenta los costos para
la familia por tratamiento, en trminos de prdida sueldo/produccin, como tambin los costos de transporte para viajar al lugar de tratamiento dental. La Tabla 3 muestra el costo estimado de los tratamientos dentales durante los seis aos para el grupo bajo el programa y para el grupo status-quo, usando una tasa de descuento del tres por ciento. Los costos fueron 60,9% ms altos en el grupo de comparacin (RCH$ 2.474.207.965 RCH$ 5.154,60 por nio por ao) comparados con el grupo con agua fluorurada (RCH$ 1.506.608.022 o RCH$ 3.138,77 por nio por ao). Cociente costo-efectividad Al combinar los costos de operacin del programa preventivo con los costos del tratamiento odontolgico y al compararlos con los costos del grupo de comparacin se obtuvo como resultado un ahorro neto total de RCH$ 900.293.719 (o
Tabla 2. Resumen de costos asociados al programa de fluoruracin del agua durante seis aos Costos del personal Coordinador del Programa a Dentista examinador b Asistente dental b Anlisis de datos c Servicios de laboratorio Anlisis de orina d Anlisis de agua e Insumos Arriendo de oficina mas servicios f Gastos de oficina g Instrumental dental h Gastos de exmenes dental i Insumos del programa flor j TOTAL Cantidad (RCH$ *) 3.968.194 507.806 128.472 840.000 1.157.390 578.695 727.502 330.683 600.000 55.671 58.411.811 67.306.224 1,08% 0,49% 0,89% 0,08% 86,79% 100% 1,72% 0,86% % del total 5,90% 0,75% 0,20% 1,24%
* (RCH$) [1 US$ = RCH$(2009) 600.00] a Salario del coordinador est basado en el salario de un dentista trabajando en el sector pblico b Salario del Dentista y assitente dental estn basado en los salarios del sector pblico. c Costo estndar cobrado por el Instituto de el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile. d Vigilancia epidemiolgica en basa lineamentos del Ministerio de Salud para comunidades bajo programas de fluoruracin. Costo estndar cobrado por el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile: RCH$ 5.284 por anlisis de muestra de orina. e Normas estndares para muestreo de uso en Chile indican que 20 muestras al ao es aceptable (Instituto Nacional de Normalizacin, 1994). Costo estndar cobrado por el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile RCH$ 7,350. f Alquiler de oficina se calcul usando tasas comerciarles estndares, bajo un uso del 10% del tiempo. g Incluye el mobiliario de oficina y los costos generales, como electricidad, etc. calculados usando costos estndares, bajo un uso del 10% del tiempo. h ncluye 100 espejos y sondas dentales. i Incluye guantes, mscaras, toallas de papel, y otros materiales y equipamientos desechables. j Costo por metro cbico de agua por adicionar fluoruros por consumo de agua en nios de 6-12 de edad.
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Tabla 3. Resumen de los costos de tratamiento dental en las comunidades estudio y control despus de seis aos de programa Tratamiento Restauracionesa Extraccionesa Trasladosb Prdidas laborales c Total costos Agua fluorurada (RCH$)d 1.018.503.050 16.306.337 288.575.864 183.222.771 1.506.608.022 Satus-quo (RCH$)d 1.623.946.530 60.566.393 483.017.356 306.677.686 2.474.207.965
a Costo de tratamientos en base a aranceles del sector pblico. RCH$ 7,700 por obturacin. Exodoncias se basan en el costo of extraccin simple. RCH$ 3,170 por extraccin. Ambos procedimientos incluyen los costos del examen dental. b Costo estimado para viaje de padre y nio: RCH$ 2,100 por viaje. c Salario mnimo mensual en 2009 (RCH$ 160,000). Costo del tiempo de viaje y tratamiento RCH$952 por hora. d Costo estimado calculado multiplicando el componente incremento promedio del COPD por costos de tratamiento dental.
RCH$ 11.254,00 por nio; RCH$ 2.474.207.965 RCH$ 1.574.014.244/80.000) atribuible al programa preventivo luego de seis aos. De esta forma, una inversin pblica de RCH$ 140,22 (67.306.224/80.000/6) por ao por nio, tuvo como resultado una reduccin en los costos de tratamiento dental por nio por ao de RCH$ 1875,67 [(RCH$ 2.474.207.965 RCH$ 1.574.014.244)/80.000/4]. La Tabla 4 (lnea E) resume el cociente incremental costo-efectividad para el grupo de intervencin comparndolo con el grupo de comparacin para todo el programa. La tasa total estim un ahorro de RCH$ 8.930,49 por COPD [(RCH$ 2.474.207.965 RCH$ 1.574.014.244)/100.800]. De forma tal que,
una inversin de RCH$ 140,22 anual por nio obtuvo un ahorro neto de RCH$ 8.930,49 por COPD evitado. Por lo tanto, el programa de fluoruracin del agua de beber representa, no slo una reduccin en la enfermedad, sino que tambin un ahorro neto para la comunidad. El anlisis de sensibilidad indica que la variacin de las suposiciones, tanto en el lado de los costos, como en el lado de los resultados de la ecuacin, resulta en un cociente incremental costo-efectividad que vari entre RCH$ 7.950,30 y RCH$ 10.121,33 ahorrados por COPD evitado. El resultado menos favorable se estableci usando el lmite inferior del supuesto de efectividad (18%) y una tasa de descuento del 0%. En forma inversa,
Tabla 4. Costos totales, beneficios totales y cociente de costo-efectividad para la totalidad del programa de fluorizacin del agua RCH$ A B C Costos totales comunidad intervenida Costos totales comunidad control Costos netos (o ahorros) Ahorro por nio luego de 6 aos Costo del programa por nio Costo del programa por nio por ao D E Beneficios incrementales (COPD evitados: 1,26 x 80.000) Costos incrementales (o ahorros) RCH$ por COPD evitado 1.574.014.244 2.474.207.965 (900.293.719) 11.254.00 841,33 140,22 100.800 (8.930,49)
A. El costo de la comunidad bajo el programa es la suma de los costos del programa, Tabla 2, ms el costo de los tratamientos Tabla 3. B. El costo de la comunidad de comparacin es el costo de los tratamientos Tabla 3. D. El beneficio incremental se calculo multiplicando la diferencia anual en el COPD entre la comunidad bajo el programa y la comunidad de comparacin (de la Tabla 1) por 80.000.
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el resultado ms favorable se obtuvo al usar el extremo superior de efectividad en la reduccin de caries (60%) y una tasa de descuento del 6%. Discusin Nuestro anlisis primario estim que si un programa de prevencin de caries que utiliza agua como el vehculo para el fluoruro a la comunidad estuviera disponible para 80.000 nios desde los 6 a los 12 aos de edad, el ahorro neto, desde una perspectiva societal, sera de RCH$ 8.930,49 por COPD evitado luego de seis aos, comparado a un grupo similar no expuesto al programa (o statu quo). Estos ahorros para la sociedad se logran a un costo anual de RCH$ 140,22 por nio. Como promedio, este programa producira un retorno para la sociedad en costos de tratamiento dentales equivalente a RCH$ 1.875,67 por nio por ao. El cociente costo-efectividad se mantuvo positivo sobre la alternativa, esto es ahorros, incluso cuando se usaron supuestos ms pesimistas que aquellos para un caso tpico. Sin embargo, este cociente se puede considerar como un clculo conservador. Por ejemplo, slo se consider el costo del tratamiento inicial. Sin embargo, no es inusual que una restauracin deba ser reemplazada. Costos adicionales debido a tratamientos ms costosos tampoco fueron considerados (por ejemplo, el costo de tratamientos de endodoncia, incrustaciones, etc.). Adems, todas las restauraciones fueron consideradas como obturaciones de una superficie. Esto se debi a que bajo el arancel del servicio pblico chileno, el costo de una restauracin es independiente del nmero de superficies de diente o la complejidad de tratamiento. Por tanto, es muy probable que esto haya resultado en una subvaloracin del cociente y del costo evitado en tratamientos dentales. Este estudio representa un paso inicial para determinar si un programa preventivo comunitario, como el agua fluorurada, representa un uso eficiente de los recursos de la sociedad. Para la mayora de supuestos del modelo hubo datos disponibles, sin embargo, se requieren estudios longitudinales para definir algunas caractersticas con ms precisin. As, estudios se deben realizar para reducir la del uso de supuestos9. Este estudio es una de las pocas evaluaciones econmicas de programa de prevencin de salud
bucodental en Chile, lo cual destaca la necesidad de estudios que evalen sistemticamente los costos y las consecuencias de programas alternativos para mejorar la salud bucodental de la comunidad que reflejen la situacin y las prcticas chilenas habituales. Por otra parte, aunque la caries dental contina siendo un problema serio de salud pblica a nivel mundial, la situacin y las necesidades de salud no son constantes en el tiempo. No obstante, hasta la fecha han habido pocos estudios centrados en cmo la disminucin de la caries dental, conjuntamente con una mayor retencin de diente naturales ha afectado la economa de la fluoracin del agua en una poblacin que envejece12. En conclusin, aunque el anlisis tiene limitaciones inherentes como consecuencia de su dependencia en un nmero de supuestos, los hallazgos indican que el programa de fluoruracin del agua de beber es una medida costo-efectivo, que conduce a un mejoramiento de la salud dental de la poblacin, y a una reduccin de los costos totales (es decir, ahorros) para la sociedad. Agradecimiento: Parte del material que se presenta fue publicado como parte de un estudio comparativo de diferentes modalidades de prevencin de caries. Agracemos a la revista Community Dental Health por permitirnos su uso en esta publicacin. Referencias
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ESTUDIO DE CASOS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 134-140
Participacin social en salud. Qu rumbo tomar en municipios de Chiapas?*
Resumen Se parte de reconocer la ambigedad terica e ideolgica del concepto Participacin Social en Salud; asimismo el recrudecimiento de las adversas condiciones de vida y su impacto sobre la salud, particularmente en contextos de alta marginacin en Chiapas, Mxico. Con el objetivo de describir las caractersticas de participacin de las mujeres en dos municipios de alta marginacin, se aplic una encuesta probabilstica en 10 localidades de Oxchucy, San Lucas. Se us un instrumento con preguntas abiertas y cerradas, aplicado mediante entrevista domiciliaria a mujeres (n =638). Se identificaron las posibilidades de intervencin de las mujeres en la toma de decisiones relativas a salud; tanto en el espacio pblico como en el mbito domstico. La informacin procede de mujeres adultas, la mayora se dice unida (87,5% y 82%, respectivamente) en San Lucas y Oxchuc, pero no todas viven con la pareja; tienen 5 hijos y 3,5 aos de escolaridad, en promedio. La participacin que las mujeres refieren tener en el espacio pblico es mnima, como asistentes sin derecho a voto en reuniones de las unidades mdicas; en el mbito privado nicamente las ms jvenes refieren compartir alguna vez la toma de decisiones sobre aspectos relacionados con la vida y salud propia y de los hijos/as. Se discuten las alternativas para superar la deficitaria participacin de mujeres y hombres en la toma de decisiones que afectan a la vida comunitaria, que potencialmente contribuiran al mejoramiento de las condiciones de vida y salud de los habitantes de municipios marginados en Chiapas. Palabras clave: Participacin comunitaria; promocin de la salud, empoderamiento.
Participacin social en salud Qu rumbo tomar en municipios de Chiapas?

Laura Trujillo1 Sofa Villafae2 Nstor Garca1
1 Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Chiapas. ltrujillo@ecosur. mx / elena2_333@hotmail.com 2 Facultad de Psicologa, Universidad Veracruzana. sof.villafane@yahoo.com 1 Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Chiapas. ngarcia@ecosur.mx
Abstract This paper begins by recognizing the theoretical and ideological ambiguity of the concept social participation in health, as well as the resurgence of the adverse living conditions and their the impact on health in the context of impoverished Chiapas, Mexico. In order to describe the characteristics of womens participation in two highly marginalized municipalities, we used a random survey in 10 locations in San Lucas and Oxchuc. We designed an instrument with open and closed questions, which we carried out with women in home interviews (n =638). We identi-
* Este trabajo recibi apoyo financiero del Sistema Institucional de Investigacin de la Universidad Autnoma de Chiapas (SIINV-UNACH), 10a Convocatoria 2011.
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PARTICIPACIN SOCIAL EN SALUD: QU RUMBO TOMAR EN MUNICIPIOS DE CHIAPAS? Laura Trujillo, Sofa Villafae, Nstor Garca
fied the potential for involvement in decision-making in health among women, both in public spaces and at home. Those surveyed were adult women, most of them were in a relationship (87.5% and 82%, respectively), and they were living in San Lucas and Oxchuc, but not all were living with their partner. They had, on average, 5 children and 3.5 years of education. The amount of participation in public spaces that women reported was minimal. They reported only being non-voting participants in medical committee meetings. In the private sphere, only the youngest of them reported ever participating in decision making on issues related to their own lives and health, and that of their children. We discuss the possible strategies to overcome the low level of participation in decision-making in community life, which could potentially contribute to improving the living conditions and health of the inhabitants of marginalized municipalities in Chiapas. Key words: Community participation, health promotion, empowerment. Introduccin En este trabajo se concibe a la salud como el resultado de una compleja interaccin de determinantes1 ms comprensiva de como lo hace la Organizacin Mundial de la Salud, lo que representa un proceso metodolgico diferenciado. Se entiende que la salud es, adems, un requisito para la paz y el progreso de la sociedad. Desde la dcada de 1950 se han reportado experiencias formales de participacin social (PS) en distintos mbitos de la vida comunitaria en Amrica Latina. La participacin en salud ha sido desde Alma Ata una condicin presente con diversa ideologa, estrategias, instrumentos y resultados segn el pas del cual se trate. Para fines de este trabajo se comprende a la participacin social como un fin en s misma, una percepcin de la PS como poder2. Por PS en salud se comprende al proceso que permite el desarrollo de la poblacin incorporando su capacidad creadora, expresando sus necesidades y demandas, defendiendo sus intereses, luchando por objetivos definidos, involucrando a la comunidad en su propio desarrollo y participando en el control compartido de las decisiones3. Asimismo, se reconoce que el concepto tiene una fuerte carga ideolgica y que ha sido empleado para diversos fines por grupos hegemnicos; su implementacin ha observado mudanzas segn la instancia que opere, el momento histrico y la poblacin a la cual se dirija el exhorto. Es decir, las particularidades de la PS en salud son heterogneas, generalmente debido a que se privilegia la accin por sobre el enfoque terico y la ideologa. Estas particularidades pasan por el hecho de que en Mxico, durante las dos ltimas dcadas del S. XX, se aplic el enfoque de la Atencin Primaria Selectiva, con lo cual se asume un enfoque de PS como medio para el logro de objetivos definidos con verticalidad. Este enfoque metodolgico matiz la educacin en las disciplinas de la salud, favoreciendo la reproduccin de relaciones asimtricas y la pasividad de la poblacin, aunado a que el asistencialismo derivado del Estado de Bienestar desvirtu la potencialidad de la PS, particularmente en el mbito de la salud4. En la primera dcada de este siglo, la iniciativa de Reformas del Sector Salud en Amrica Latina se han venido concretando en Mxico5 en un Sistema de Proteccin Social en Salud que representa, a todas luces, un futuro incierto en el derecho a la proteccin de la salud y atencin mdica en los grupos sociales ms vulnerables6. En Mxico se reporta un acentuado crecimiento de las condiciones de pobreza, estimada en 46% en 20107. Chiapas, situado en el sureste de Mxico es una de las tres entidades que reportan mayor grado de marginacin, donde las desventajas sociales se expresan como daos a la salud: mortalidad infantil, mortalidad materna, reemergencia de tuberculosis pulmonar, entre otras; el derecho a la salud aparece desdibujado en el imaginario de las sociedades empobrecidas de Mxico. En Chiapas, los programas focalizados, operan bajo un renovado marco constitucional y programtico, orientado por los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), sin reporte de tendencia hacia la mejora de los indicadores de salud y educacin, por mencionar algunos. Asimismo, los programas focalizados, como Oportunidades8 requieren la participacin social como condicin indispensable para el logro de metas y objetivos oficiales, el discurso seala la corresponsabilidad de la poblacin beneficiaria. No obstante, se reconoce apata en la poblacin, lo
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que conduce a la exclusin de la mayor parte de los grupos sociales, en particular los pertenecientes a etnias minoritarias; los partidos polticos usurpan la soberana popular y se profundiza la brecha entre Estado y sociedad. En una suerte de crculo vicioso donde cada vez se socava an ms la brecha de desigualdad entre los grupos sociales. Es decir, la sociedad se ubica a mayor distancia del espacio donde se toman e imponen las decisiones polticas sin que la ciudadana pueda expresarse y/o resistir. Asimismo, la falta de credibilidad en las instituciones sociales, particularmente las oficiales y polticas, se suman a la falta de informacin clara y veraz sobre el ejercicio del poder pblico9. La limitada PS podra explicarse desde la perspectiva oficial o la popular, en la perspectiva popular se vislumbra un espacio de participacin pblica y otra privada, en la toma de decisiones relevantes para la salud y la atencin mdica. Como seala Menndez, el sistema capitalismo de los recientes 30 aos promueven el individualismo, el logro personal y el bienestar individual sobre el bien comn, con lo cual se favorece la falta de cohesin social, como resultado de la vaguedad de la percepcin de s mismos como ciudadano con derechos inalienables, como la salud. Algunos indicadores sobre la condicin de los municipios reportados en este documento se resumen en la Tabla 1. En Chiapas, 42% de la poblacin se dedica a actividades econmicas primarias; 16% no percibe
ingresos; 73,4% de la poblacin recibe menos de dos salarios mnimos como remuneracin ($ 118.00 equivalente a 9 USD por da). Slo una de cada 5 personas percibe entre dos y 5 salarios mnimos ($ 295.00, equivalente a 22.9 USD), con lo cual se evidencia la polarizacin de la riqueza10. Aunque en la actualidad la entidad est dividida polticamente en 15 regiones econmicas, Oxchuc se ubica en la zona donde emergi el movimiento armado de 1994 en Chiapas. El surgimiento del Ejercito Zapatista de Liberacin Nacional (EZLN) marca un parteaguas en la historia regional, el movimiento zapatista reivindica derechos inalienables, entre ellos la salud. El objetivo de este trabajo fue reconocer la situacin que guarda la PS en salud en dos municipios de Chiapas: Oxchuc y San Lucas, ambos identificados con Alta Marginacin11. Aspectos metodolgicos Se realiz un estudio transversal en dos municipios de alta marginacin de Chiapas, Mxico: Oxchuc y San Lucas, en el perodo comprendido entre octubre de 2011 y febrero de 2012. Se utiliz el muestreo aleatorio, con informacin geogrfica oficial10; se consideraron nicamente las localidades mayores de 500 habitantes (Oxchuc =18; San Lucas =4); se tomaron seis de Oxcuc y las cuatro de San Lucas. La unidad de muestreo fue la localidad/vivienda; la muestra se
Tabla 1. Indicadores selectos, plano nacional, estatal y municipal. 2010

Indicador Poblacin 2010 (habitantes) Nmero de localidades Poblacin hablante de lengua indgena de 5 aos y ms Localidades con grado de marginacin Muy Alto Poblacin >12 aos que no sabe leer y escribir Tasa mortalidad general (x 1.000 habs.) Tasa mortalidad infantil (x 1.000 nvr) Mxico 112337,000 ND 6,7% ND 6,9% 5,0 13,7 Chiapas 4797,000 20,047 27,2% 87% 17,8% 4,3 18,8 Oxchuc 43,350 147 83,7% (tzeltal) 57,4% 19,1% 3,81a 3,89a San Lucas 6,734 14 12,3% (zoque) 14,29% 18,1 4,46b NRb
Fuente: INEGI, 2010. a Fuente: http://www.ceieg.chiapas.gob.mx/home/wp-content/uploads/downloads/productosdgei/mapasmunicipales/064.pdf b Fuente: http://www.ceieg.chiapas.gob.mx/home/wp-content/uploads/downloads/productosdgei/mapasmunicipales/110.pdf
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distribuy por afijacin proporcional; se emplearon los mapas municipales oficiales actualizados. Se consider como informante a la mujer mayor de 16 aos, ama de casa. Previo al diseo del instrumento se sondearon, en talleres a los que asistieron mujeres de cada localidad, las posibilidades/espacios/posiciones que pueden desempear las mujeres relacionadas con la salud, tanto propia como de integrantes del grupo domstico. Se construy un instrumento de preguntas abiertas y cerradas, se aplicaron cuestionarios a mujeres en Oxchuc (n =322) y San Lucas (n =316), 85% y 17% hablantes de lengua nativa, tzeltal y zoque, respectivamente. Los cuestionarios fueron aplicados por estudiantes universitarias bi-
linges en el idioma materno de las entrevistadas. Adicionalmente se realiz una serie de entrevistas en profundidad para ahondar en la comprensin del fenmeno, que no sern desarrollados en este documento. Los datos fueron capturados en un fichero electrnico. Se usan medidas de frecuencia para describir la informacin. Resultados La informacin procede de 668 mujeres adultas, las mujeres de Oxchuc son ms jvenes que las de San Lucas (mediana 32 y 35, respectivamente). La mayora de ellas vive en pareja y ms de la mitad
Tabla 2. Caractersticas personales de las mujeres participantes en municipios marginados de Chiapas, 2011
Categoras Edad (aos) 16 a 30 31 a 50 51 + Total Estado civil Casada Unin libre Soltera Viuda Separada Madre soltera Divorciada Total Vida en pareja Total No. de hijos/as 1-3 4-6 7 y ms Total Nmero de horas dedicadas al trabajo domstico 1-4 5-8 9y+ Total Realiza actividades intradomsticas para obtener ingresos Total Si No Si No Oxchuc (n =322) 38,51 49,07 12,42 100,0 40,37 41,61 0,62 6,52 0,00 8,07 2,80 100,0 72,67 27,33 100,0 56,26 33,14 10,6 100,0 85,05 5,92 9,03 100,0 27,95 72,05 100,0 San Lucas (n =316) 35,13 43,99 20,89 100,0 73,89 13,69 3,82 5,41 0,00 2,55 0,64 100,0 85,52 14,48 100,0 57,50 28,57 13,93 100,0 60,13 30,87 9,00 100,0 10,51 89,49 100,0
Fuente: Elaboracin propia con base en el cuestionario PSEDM-2011.
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realizan actividades productivas extradomsticas (con y sin remuneracin). Ms de la mitad son madres de uno a tres hijos, aunque se reportaron algunas que parieron a ms de doce. Uno de los indicadores de desarrollo ms agudos es la escolaridad, la de las mujeres en ambos municipios se caracteriza por una alta frecuencia de ellas que no sabe leer y escribir; cuatro de cada cinco mujeres en Oxchuc es adems monolinge. En San Lucas slo poco menos de una de cada cinco es iletrada y el monolingismo es excepcional. Al preguntarles sobre las tareas/puestos o encargos que pueden desempear las mujeres en el espacio pblico respondieron de la forma que se resume en la Tabla 3. Ntese que en Oxchuc las mujeres sealaron que pueden ser policas, con el doble de frecuencia que pertenecer a un comit de salud local, lo cual es opuesto a lo que sealan en San Lucas. Recordar que San Lucas es de predominio mestizo. Llama la atencin que la tasa de no respuesta en esta pregunta es mayor en el municipio de mayora tnica minoritaria. La Tabla 4 resume las respuestas a algunos reactivos relacionados con la toma de decisiones en el espacio privado, que van de menor a mayor relevancia.
Cada una de estas decisiones tiene relevancia en el resultado de la condicin salud. Es comn que los menores de cinco aos sean llevados a atencin mdica de manera tarda; incluso cuando la mujer adulta enferma es la pareja la que decide cundo y qu agente curador ser llamado para la atencin. En otros casos, son los hijos quienes deciden. Discusin Los espacios de participacin en salud, tanto en el espacio pblico como en el privado son prcticamente simblicos. De acuerdo con la escalera de la participacin de Arnstein12, los tres peldaos iniciales lo son, no nicamente como parte del eufemismo de los talleres y programas participativos declarados por los servicios de salud, sino como decoracin para fines polticos. Hay evidencias de hartazgo en la poblacin. Sin embargo, la estructura de relaciones de poder que se observa en estos municipios es producida y reproducida desde el espacio domstico4; lo que tambin contribuye al sostenimiento de las desigualdades de gnero13, entendidas como esas diferencias evitables, injustas e innecesarias que pasan por expresiones de subordinacin femenina y confinamiento de las mujeres a su vivienda14
Tabla 3. Opciones de participacin de las mujeres en el mbito pblico de municipios marginados de Chiapas Participacin/Encargo SI Comisara Ejidal Agente municipal Juez Polica Comit de salud Proyectos productivos Organizacin de eventos Patronato de feria Comit de mejora Lder poltica 0,6 1,9 1,6 45,7 21,4 5,6 9,9 9,3 1,9 10,6 Oxchuc (n =322) NO 95,9 95,0 95,0 51,5 75,8 91,3 87,0 94,7 94,7 86,0 NR 3,4 3,1 3,4 2,8 2,8 3,1 3,1 3,1 3,4 3,4 SI 0,6 1,3 7,6 0,6 81,8 35,7 35,0 37,3 33,4 37,9 San Lucas (n =316) NO 99,4 98,7 92,4 99,4 18,2 64,4 65,0 62,7 66,6 62.1 NR -
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Tabla 4. Espacios de participacin de las mujeres en las decisiones cotidianas, mbito privado, municipios marginados de Chiapas. 2011
En casa quin toma la decisin de: Que los nios vayan a la escuela: Categoras Madre Padre Ambos Total Los gastos para la comida Madre Padre Ambos Total El pago de las deudas Madre Padre Ambos Total El mantenimiento de la casa Madre Padre Ambos Total Los permisos para los nios Madre Padre Ambos Total Los gastos por enfermedad Madre Padre Ambos Total Cuando enfermo, ir al mdico: Yo misma Mi pareja Mis hijos Mi pareja/esposo y yo Otra persona (suegra, madre Total Oxchuc (n =322) 24,21 8,81 66,98 100,0 23,34 31,23 45,43 100,0 21,20 32,59 46,20 100,0 34,29 24,76 40,95 100,0 27,39 30,25 42,36 100,0 22,71 28,39 48,90 100,0 37,50 19,38 43,13 0 0 100,0 San Lucas (n =316) 29,90 7,72 62,38 100,0 18,39 37,42 44,19 100,0 14,42 42,63 42,95 100,0 16,72 41,48 41,80 100,0 34,73 12,22 53,05 100,0 15,38 43,59 41,03 100,0 46,30 14,79 31,19 5,47 2,25 100,0
y por lo cual ellas no participan en decisiones elementales, hasta el extremo de manifestarse como sobremortalidad femenina, como ocurre en San Lucas, asunto que no se documentar en este documento por razones de espacio. La sobremortalidad femenina se comprende como el resultado extremo de la violencia de gnero, que inicia desde temprana edad, pasa por la violencia econmica en las adultas y contina expresndose hasta la tercera edad con los hijos como victimarios.
Estas expresiones de violencia se comprenden como parte de una acumulacin de frustraciones, prdida de certidumbre en el futuro inmediato; vinculado a la falta de credibilidad en las instituciones del Estado y, particularmente en las del sector Salud. A esta prdida de prestigio y confianza se ha contribuido desde el personal del sistema sanitario y, en retrospectiva a la Universidad. Por esta razn, es imperativo visibilizar los alcances y la responsabilidad social que implica la educacin
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mdica, pues colocar sobre la mesa de discusin los elementos objetivos promovera un potencial cambio de actitud en los actores involucrados15. Una de las limitaciones metodolgicas de este trabajo reconocida es la sobrerrepresentacin de San Lucas, derivada del monolingismo en Oxchuc. La pregunta que otorga el nombre a este documento debe ser respondida desde las distintas posiciones de los actores sociales: particularmente de quienes encabezan los poderes de gobierno, puesto que la pobreza es determinante de la salud y la salud es un requisito para la paz social; se dirige asimismo a los prestadores de servicios de salud tanto en los niveles operativos como en los de mayor jerarqua, en donde es indispensable romper la inercia de casi medio siglo, resignificar la participacin social como poder para impulsar con renovada legitimidad las acciones en salud. Potencialmente la participacin social es una alternativa viable de respuesta para enfrentar los resultados indeseables de las reformas del sector salud, mejorara los resultados puesto que tomar parte en la decisin involucra la toma de conciencia y la manifestacin colectiva obligara a que los servicios mdicos sean de mejor calidad, en virtud del monitoreo y el desarrollo de una cultura de reivindicacin de los derechos a una atencin mdica digna. Iniciando con el reconocimiento de las necesidades de las personas. Hoy por hoy, las mujeres no pueden expresarse e intervenir en asuntos relevantes para su salud, mucho menos defender sus intereses y luchar por sus objetivos de mejor calidad de vida y salud. Pobreza, etnia y gnero son determinantes de salud en estas poblaciones. Omitir la atencin a estas precarias condiciones puede tomar un rumbo desafortunado y violento. Nunca se sabe cul ser la gota que derrame el vaso de la injusticia social en los municipios de Chiapas. Referencias
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Programa e
Departam consu Programa e
Departam
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ESTUDIO DE CASOS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 141-148
Modelo integral de salud con Enfoque Familiar y Comunitario: Experiencias en la implementacin desde un equipo de atencin hospitalaria
RESUMEN Esta investigacin describe las experiencias de un equipo de atencin hospitalaria en torno a la implementacin del Modelo Integral de Salud Familiar y Comunitario. Estudio exploratorio de carcter cualitativo. Se realizaron 2 entrevistas grupales semi-estructuradas a 17 miembros del Equipo del Hospital Comunitario de Salud Familiar de El Carmen, provincia de uble, los cuales se dividieron en dos grupos de 8 y 9 personas respectivamente. Los resultados sealan la relevancia de considerar en la Implementacin del Modelo, Capacidad de organizacin del equipo, Autonoma en la toma de decisiones, Confianza del equipo en sus capacidades individuales y colectivas, Comprensin del Modelo de Salud Familiar y Conviccin en la viabilidad de ste. Palabras Clave: Modelo de Salud Familiar, Equipo de Salud Hospitalario, Etapas en la Implementacin del Modelo de Salud Familiar.
Comprehensive healthcare with a family and community focus: experiences from a hospital-based healthcare team
ABSTRACT
Consuelo Crdenas1 Carolina Pinninghoff2
Programa de Magister y Especializacin en Terapia Familiar Sistmica. Universidad de La Frontera, Departamento de Psicologa. Temuco. consuelo.cardenas.ps@gmail.com 2 Programa de Magister y Especializacin en Terapia Familiar Sistmica. Universidad de La Frontera, Departamento de Psicologa. Temuco. ps.pinninghoff@gmail.com
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This investigation describes the experiences of a hospital-based healthcare team, with the implementation of the Comprehensive Family and Community Healthcare Model. This was an exploratory study of qualitative nature. Two semi-structured group interviews were carried out with a team of 17 workers at the El Carmen Family Health Community Hospital, in the province of uble, divided in two groups of 8 and 9 persons respectively. The results highlight the importance of considering, when implementing such a program, factors to such as the teams organizational capacities, autonomy in the decision-making process, the teams confidence in their own individual and collective capacities, comprehension of the Family Healthcare Model and belief in the models viability. Key words: Family Health Model, Hospital-based Healthcare Team, Family Healthcare Model Steps in Implementation.
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INTRODUCCIN La implementacin de modelos basados en Medicina y Salud Familiar ha sido una de las temticas recurrentes en las reformas sanitarias recientes en Latinoamrica1. Chile desde la dcada de los 90 ha puesto en marcha un proceso de reforma de su sistema de salud, teniendo en consideracin los cambios demogrficos y epidemiolgicos2, como tambin, educacionales, familiares, comunitarios y sociales3. Es as como en el marco de la Reforma Sanitaria del ao 2004, el Ministerio de Salud chileno seala: potenciar la estrategia de Atencin Primaria en Salud (APS) y cambiar el Modelo de Atencin. Surge de esta forma el Modelo de Salud Familiar (MSF), el cual sustentado en los enfoques biopsicosocial y sistmico, pone el acento en las personas y su contexto familiar y social4. En febrero del ao 2004, se publica en Chile la Ley de Autoridad Sanitaria N19937, la cual da a conocer aspectos del funcionamiento de la red de salud nacional. Dentro de sus especificaciones seala la presencia de Establecimientos de Menor Complejidad: Centros de Atencin Primaria y Hospitales de Baja Complejidad, tambin conocidos como Hospitales de la Familia y la Comunidad (HFC)5. Se ha definido que un (HFC), es un establecimiento que forma parte de la estrategia de atencin primaria, con nfasis en la promocin y prevencin en salud. Son el punto de contacto ms cercano y permanente de la poblacin con su sistema sanitario. Estos establecimientos participan activamente con la comunidad, adaptando sus servicios a los requerimientos de sta6. A partir de la recopilacin efectuada sobre las primeras experiencias de los equipos de salud en APS en torno al desarrollo del MSF chileno, surge en el ao 2008 la publicacin En el camino a Centro de Salud Familiar, donde sus autores a modo de esquematizar este proceso sealan la presencia de 5 etapas, siendo stas: Etapa de Consultorio, Etapa de Motivacin y Compromiso, Etapa de Desarrollo, Etapa de Fortalecimiento y Etapa de Consolidacin2. De las experiencias derivadas de estos equipos de salud, se plantean importante considerar: grado de compromiso y motivacin del equipo, madurez y organizacin de ste, claridad en la comprensin del MSF y la presencia de
apoyos externos, entre otros elementos, lo cuales se constituyen como el pilar fundamental en la construccin del MSF chileno7. Considerando los antecedentes antes expuestos y teniendo presente que la actual reforma de salud chilena apunta a masificar el MSF a toda la red sanitaria, es que el inters de las investigadoras se centra es describir cmo ha sido la implementacin del MSF en un equipo de salud el cual se desempea en el mbito hospitalario. Es as como el presente estudio intenta responder la siguiente pregunta: Cules son las experiencias en la implementacin del Modelo Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en el Equipo de Salud del Hospital Comunitario de Salud Familiar de El Carmen? siendo sus objetivos: Describir cmo el equipo de salud ha implementado el Modelo Integral con Enfoque Familiar Comunitario. Describir la vivencia del Equipo de Salud en la implementacin del Modelo Integral con Enfoque Familiar y Comunitario. MATERIAL Y MTODO Se trata de un estudio exploratorio, de carcter cualitativo. Se realizaron 2 entrevistas grupales semiestructuradas, a 17 miembros del equipo de salud del Hospital Comunitario de Salud Familiar de El Carmen, los cuales se dividieron en dos grupos de 8 y 9 personas respectivamente. Los grupos estuvieron conformados por profesionales, tcnicos y administrativos del Hospital. Para la seleccin de los participantes, se utiliz un muestreo por criterio. En cuanto a los criterios de inclusin fueron considerados: integrantes del equipo de salud del Hospital Comunitario y de Salud Familiar de El Carmen, con formacin en el MSF y un ao de experiencia en la ejecucin de ste. Siendo la tcnica de recoleccin de la informacin la entrevista grupal semiestructurada, se elabor una pauta de entrevista grupal semiestructurada, diseada por las investigadoras en base a la revisin terica efectuada y los objetivos propuestos en la investigacin. Una vez elaborada se solicit a grupo experto su evaluacin, considerando sus sugerencias se elabor la versin final de la pauta de entrevista, la cual abord dos temticas centrales:
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MODELO INTEGRAL DE SALUD CON ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO: EXPERIENCIAS EN LA IMPLEMENTACIN DESDE UN EQUIPO DE ATENCIN HOSPITALARIA - Consuelo Crdenas, Carolina Pinninghoff
Aspectos procedimentales y organizacionales del equipo de salud, en el contexto de la implementacin del MSF. Vivencias del equipo de salud en torno a la implementacin del MSF. Obtenida la autorizacin formal por parte del Director del Hospital Comunitario de Salud Familiar de El Carmen, para la realizacin del estudio, se acuerda que las entrevistas grupales se realizaran a fines del mes de agosto de 2011, previo a la fecha de ejecucin de stas, se envi a encargada del Programa de Salud Comunitaria y Familiar del Hospital de El Carmen, los consentimientos informados, para su distribucin a los participantes de la investigacin. Dentro de las consideraciones ticas, se inform a cada uno de los participantes el propsito del estudio, respetando la libertad de participacin. Se preserv su privacidad, manteniendo la confidencialidad en el uso de los datos. Los datos obtenidos se registraron mediante formato de audio-video. Una vez transcritos, fueron codificados, realizndose una triangulacin de la informacin por las investigadoras. Se gener posteriormente una red de categoras las cuales se ordenaron en base a 5 ejes temticos, cuyo anlisis de contenido dio origen a los resultados del estudio. La devolucin de los resultados se realizar al Director del Hospital, como tambin a los miem-
bros del equipo de salud participantes de la investigacin, en fecha definida en forma conjunta. RESULTADOS A modo de sistematizar la experiencia vivida por el equipo de salud del Hospital de El Carmen, los resultados se exponen en base al desarrollo de tres fases en la implementacin del MSF, siendo stas: Fase Inicial: El equipo de salud se aproxima a la implementacin del MSF en su recinto hospitalario. Fase Intermedia: El equipo de salud muestra una apropiacin del MSF en su Hospital. Fase Actual: El equipo de salud consolida el MSF en su centro de atencin sanitaria. En cada de las fases antes descritas, es posible reconocer cinco dimensiones: Desarrollo en la Implementacin del MSF, Caractersticas del Equipo, Vivencia del Equipo, Contexto y Aprendizajes del trabajo con Familias (Figura 1). Fase Inicial: Aproximacin 1. Desarrollo en la Implementacin del Modelo de Salud Familiar. El equipo se encuentra en una aproximacin al MSF, la cual se caracteriz por una falta de orientacin tcnica en el MSF y una falta de retroalimentacin al equipo desde el Servicio de Salud
Figura 1. Fases en la Implementacin del Modelo de Salud Familiar. Fuente: Elaboracin propia.
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provincial. Algunos miembros del equipo contaban con un conocimiento previo del MSF, derivado de su formacin universitaria ligada a carreras del rea de las ciencias sociales. Dada la falta de claridad manifestada en esta etapa del proceso, surge la necesidad desde el propio equipo de generar las primeras directrices del MSF, lo que posteriormente facilit el surgimiento de las primeras instancias de acuerdo entre ste y el Servicio de Salud provincial. 2. Caracteristicas del equipo El equipo se enfoca a la nueva tarea de llevar a cabo la implementacin del MSF, destacndose su gran responsabilidad y persistencia en llevar a cabo este proceso. La relacin entre sus miembros es cercana, respetuosa y afectiva. Se evidencian espacios de encuentro formales e informales, los que actan como facilitadores de su organizacin y toma de decisiones, la mayora de las personas que trabaja ac tiene lazos emocionales con todosestamos todos afectuosamente unidos. Cuentan con un lder motivador, comprometido y asertivo, con conocimiento de las caractersticas y habilidades de su equipo. Los miembros del equipo lo consideran como un integrante ms, como uno ms del equipo. 3. Vivencia. Desde el equipo se evidencia una sensacin de temor asociada al posible cierre del Hospital y cambio de ste a CESFAM y a su vez, por la forma de ejecucin del MSF Cmo lo vamos a hacer. Surge tambin una sensacin de rechazo en torno a cambios en la modalidad de atencin (de individual a familiar). Por ltimo, se hace manifiesta una sensacin de imposicin frente a la implementacin del MSF, en parte del equipo de salud, a partir de los lineamientos entregados por el Servicio de Salud provincial. 4. Contexto. En esta primera etapa, el equipo seala la ausencia de experiencias nacionales en la implementacin del MSF en el mbito hospitalario, manifestando que slo contaban con informacin relativa a experiencias en la implementacin del MSF en CESFAM chilenos.
5. Aprendizajes del trabajo con familias. Puesto que la implementacin del MSF se encontraba en vas de desarrollo, el equipo an no visualizaba aprendizajes en el trabajo con familias desde esta modalidad de atencin. Fase Intermedia: Apropiacin 1. Desarrollo en la Implementacin del Modelo de Salud Familiar. Se caracteriza por la apropiacin del MSF por parte del equipo. Se concretan coordinaciones y acciones, tales como: reuniones mensuales, capacitaciones en torno al MSF y pasantas del MSF, desde el Servicio de Salud Provincial. Se producen instancias de encuentro con otros equipos sanitarios de la regin. Al interior del Hospital, se establecen cambios administrativos, conformacin de subsectores y equipos de trabajo (Equipo Gestor, Equipo Transversal, Equipo sector Azul, Equipo sector Rojo), se disean nuevos sistemas de registro familiar tanto escritos como digitales y tambin, se incorporan nuevos profesionales al establecimiento. 2. Caractersticas del equipo. En el diseo de esta nueva forma de hacer salud, se manifiesta la creatividad surgida desde el propio equipo en su forma de organizacin, difusin e implementacin del MSF. Se manifiesta un alto grado de compromiso en gran parte del equipo a la hora de llevar a cabo la implementacin del MSF. Surgen acciones como el voluntariado, donde miembros del equipo asisten al Hospital, fuera de su horario laboral, para trabajar en el diseo y difusin del MSF, tanto al interior del Hospital como al exterior de ste, en acciones con la comunidad. El equipo refiere poseer gran confianza en sus capacidades individuales y colectivas para llevar a cabo el desafo de implementar el MSF en su Hospital. 3. Vivencia El equipo manifiesta una sensacin de conviccin y motivacin que la implementacin del MSF y su viabilidad en el tiempo son posibles, hay que hacerlo y hay que hacerlo porque es lo que se viene y no nos podemos quedar atrs, tenemos que ser los mejores y tenemos que ser los primeros y tenemos
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que actuar, porque nosotros somos buenos un desafo bonito, un desafo a vencernos, a no dejarnos morir, ni aplastar. 4. Contexto En base a los lineamientos generados desde el equipo gestor, comienza a difundirse el MSF a nivel interno a partir de capacitaciones a otros funcionarios. A nivel externo se difunde el MSF a la comunidad a travs de visitas domiciliarias y avisos mediante medios de difusin masiva y coordinacin con redes locales. 5. Aprendizaje del trabajo con familias. El equipo comienza a visualizar cambios en su forma de relacionarse con las personas que atiende, aproximndose hacia una mirada ms integral de los procesos de salud y enfermedad de las personas este es el modelo necesario para trabajar en salud, que las personas estn dentro de un contexto social, que influye en como ellos viven su enfermedad o como se mejoran, ms que nada eso, estar conscientes que trabajamos con personas. Fase Actual: Consolidacin 1. Desarrollo en la Implementacin del Modelo de Salud Familiar. Se caracteriza por la consolidacin del MSF en este equipo de salud. Se manifiesta una sistematizacin del trabajo ejecutado, lo que se evidencia en la configuracin del Hospital como Centro de Pasanta a nivel nacional del MSF, aportando a otros equipos de salud en el conocimiento terico y experiencial logrado a partir del trabajo con familias. 2. Caracteristicas del equipo. Manifiestan un fortalecimiento de sus habilidades sociales y un mayor grado de cercana en el contacto y aproximacin al trabajo con familias. Existe una apertura en la comprensin de los procesos de salud y enfermedad de quienes atienden desde una mirada ms integral: porque las personas no slo somos biolgicas sino que estamos insertas en un sistema familiar que si o si afecta nuestra situacin de salud-enfermedad. Sealan poseer un mayor dominio y utilizacin de elementos del enfoque sistmico aplicando
conceptos tales como: tipos de familia, dinmica familiar, estructura familiar, vnculos, roles familiares, etc., los cuales utilizan a la hora de trabajar multidisciplinariamente, tanto en las reuniones de subsectores, como en el trabajo directo con familias. Surge el desgaste por estrs laboral, el cual comienza a generar ausentismo laboral y rotacin de profesionales. El equipo se organiza y comienza a generar sus propias estrategias de autocuidado. Respecto a los problemas derivados del trabajo en equipo, mencionan la impuntualidad en los espacios de encuentro sealando tambin: nuestra dificultad parece ser que nos cuesta encontrar dificultades. 3. Vivencia. Gran parte del equipo seala sentir lealtad hacia el hospital y las familias que atienden este hospital ha sido como la vida misma, un terreno donde aprender y donde tener una misin tambin dentro de eso. A partir de la intervencin con familias, mencionan sentir satisfaccin personal y profesional, dada la relacin establecida con stas, ha sido muy enriquecedor, porque llegar a una familia, que te abra la puerta de su casa para poder intervenir ah, adems la gente se siente sper parte, nosotros tambin muy parte de su familia. 4. Contexto Se seala al espacio territorial como favorecedor de los procesos de salud. Muchos de los integrantes del equipo de salud son miembros de la propia comunidad, establecindose sistemas relacionales en otros espacios de encuentro, los cuales han facilitado el despliegue de iniciativas de promocin y prevencin en salud, en donde el equipo hospitalario enfatiza la participacin de las personas en su propio cuidado sanitario. Uno va saliendo y se encuentra con alguien que te ubica. Hay mucha gente que es de ac reside en el Carmen o ha vivido muchos aos y conoce a la gente y a las historias familiares lo que con el modelo o sin el modelo hay cosas que se dan. Otro elemento importante ha sido el ordenamiento territorial a travs de subsectores, lo cual ha permitido que la propia comunidad vaya desarrollando un sentido de pertenencia, a partir de una vinculacin fsica y relacional con el subsector
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al cual se encuentra adscrita. ha sido bonito que se identifiquen con nosotros, la seorita dice me atiendo como usted no ms. 5. Aprendizaje del trabajo con familias. Desde el equipo se ha visto una amplitud del concepto de familia, definindolo como: red de vnculos afectivos entre sus miembros, ms que la relacin de consanguineidad que pueda existir entre stos. En lo que respecta al aprendizaje desde la intervencin directa con familias, manifiestan: en la intervencin con familias hay ausencia de absolutos. Comprenden su intervencin como un apoyo ms que como una imposicin, el modelo va enfocado a otra cosa, no va a mantener este tema asistencialista, sino va a lograr que las personas logren empoderarse de su situacin. Manifiestan un giro en su modalidad de atencin desde: atender al paciente a atender a la persona. Finalmente, el equipo de personas que conforman el Hospital de El Carmen, refieren estar avanzando en la comprensin e integralidad de los procesos de salud desde una manera ms amable y cercana a las personas, vindose reflejados ellos mismos en muchos de los procesos que a diario viven junto a las familias que atienden. si una familia viene a nosotros, lo primero que necesita es ser acogida, comprendida, es decir, si ellas van al equipo tanto es porque tienen un problema y esperan ser acogidos de buena forma, escuchados de buena forma, que los orienten, y que al momento de salir del establecimiento de salud puedan decir que conversaron con un equipo que los atendi. DISCUSIN Algunos elementos que hicieron posible la implementacin del MSF en Hospital del Carmen fueron: Capacidad de organizacin; Autonoma en la toma de decisiones; Confianza en capacidades individuales y colectivas; Conviccin en la viabilidad del Modelo y Comprensin en el MSF, lo cual es coincidente con algunos aspectos reportados en la literatura como elementos centrales en la Implementacin del MSF: Motivacin del equipo, Grado de compromiso, Madurez del Equipo, Or-
ganizacin del equipo, Comprensin del MSF y Presencia de apoyos externos2. Con la apropiacin del MSF, por parte del Equipo del Hospital de El Carmen, stos sealan la importancia de ver a las personas, sus familias y contexto ms all de su enfermedad ha sido no ver a la gente como enfermo, sino como persona, ese ha sido como el cambio porque antes vena el enfermo de algo, en cambio ahora viene la seora Juanita... lo cual es concordante con lo manifestado por Hernndez8, el cual seala la implicancias de la aplicabilidad del MSF, aludiendo a una relacin donde las personas son el centro de los procesos sanitarios, y los equipos de salud deben establecer una relacin de respeto, empata y compromiso con stas. Desde el Equipo de Salud del Hospital de El Carmen, se sealan vivencias de temor, incertidumbre, rechazo e imposicin del MSF desde Servicio de Salud Provincial. Lo cual es concordante por lo reportado por estudio en torno a la vivencia de la Implementacin del MSF en Equipos de APS. La implementacin del MSF en los Equipos de APS, gener vivencias de incertidumbre, desconfianza, temor y rechazo 9. Sin embargo, resulta importante sealar que en este equipo sanitario an cuando existi una vivencia de rechazo inicial en la implementacin del MSF, tambin lo catalogaron como un desafo, teniendo la conviccin como equipo, en la viabilidad del MSF en su Hospital un desafo a vencernos, a no dejarnos morir ni aplastar. Este aspecto no concuerda con lo manifestado por Escobar y Vergara9, los cuales sealan que en los equipos de salud se evidenci una resistencia al cambio en la Implementacin del MSF. Finalmente, en base al actual MSF chileno (Figura 2), el cual enfatiza la importancia del contexto familiar y social en los procesos de salud y la relacin que estos sistemas establecen con el equipo de atencin sanitaria, las investigadoras proponen ampliar el esquema propuesto, integrando al actual modelo sanitario el concepto de sistema de atencin. Si se parte de la base de la existencia de un sistema de atencin donde interacta tanto la familia, como el equipo de atencin sanitaria, (donde el MSF ha enfatizado poner a la familia como centro de los procesos de salud), el desafo actual estara en que los propios equipos de atencin sanitaria, pudieran verse como un elemento ms dentro de este sistema de atencin, y con ello poder estar ms atentos a sus propias necesidades
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Figura 2. Modelo Salud Familiar. Fuente: MINSAL 2008.
Figura 3. Modelo Salud Familiar: Sistema de Atencin. Fuente: Elaboracin propia.
(ms all de su rol de ayuda), establecindose de esta manera desde la lgica sistmica, una mirada de segundo orden, en funcin de los sistemas de relaciones que se establecen en los procesos de salud con el desarrollo del MSF chileno (Figura 3). LIMITACIONES Slo se entrevistaron a 17 miembros del equipo de salud del Hospital de El Carmen, pudindose haber ampliado la muestra y con ello haber obtenido una mayor riqueza de la experiencia de este equipo de atencin hospitalaria.
FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACIN Se plantea la posibilidad de realizar otros estudios en equipos de atencin hospitalaria en torno a su experiencia en la implementacin del MSF. A su vez, tal como las investigadoras han planteado, en el establecimiento de este sistema de atencin, sera interesante realizar estudios en la implementacin del MSF en familias atendidas por equipos con formacin en el MSF, y con ello poder obtener una comprensin ms integral y sistmica de los procesos de salud que en esos espacios de interrelacin que se producen. 147
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Yuri Ca Fo
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ENTREVISTAS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 149-152
Francisco Albornoz o moviendo la prodigiosa red pblica en las proximidades de C

Faster than the speed of light: Interview with Francisco Albornoz on the use of telemedicine
within the public healthcare network
Yuri Carvajal1, Ingrid Gonzlez2, Jorge Pacheco3

1 Investigador Fondecyt Controversias tecno-cientfica en la reforma de salud: anlisis desde la sociologa de la traduccin Proyecto id 3130585, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile ycarvajal@med.uchile.cl 2 Escuela de Enfermera, Universidad de Concepcin gringrind6@gmail.com 3 Escuela de Sociologa, Universidad de Concepcin jorge.pacheco260@gmail.com
En el ao 2000, en medio del debate sobre la reforma, Bitrn y Almarza enumeraban como incentivos de los mdicos para sobreprescribir prestaciones [] comodidad y seguridad: por ejemplo, con un mayor nmero de exmenes es ms segura y descansada la labor del mdico, aunque estos no tengan un alto rendimiento de diagnstico; se sustituye la labor mdica por otras prestaciones1. Trece aos despus de publicada esta sentencia categrica acerca de las tecnologas y el trabajo mdico, que enjuicia la actividad mdica como un cansancio y a las tecnologas como un tercero en quien se descarga la labor, tenemos la fortuna de conocer la experiencia de un equipo de profesionales y tcnicos, que mueven cielo y tierra porque consideran que sus pacientes son pocos. Y con ese aliento en el corazn, promueven un sistema de telemedicina que revoluciona el funcionamiento de la referencia, la contra-referencia y la especialidad misma. Partiendo de un sistema de telemedicina para interconsultas cardiolgicas entre el Hospital Las Higueras y los hospitales de San Carlos y Curanilahue, ha devenido una red de diagnstico y manejo que articula cerca de 20 centros de atencin. La red actualmente se extiende a cardiologa, ciruga cardaca, psiquiatra, nefrologa y ya empieza a viralizar a la medicina interna y subespecialidades. Todo esto en Talcahuano, en menos de 5 aos, con estatuto administrativo, Chilecompra, terremoto y alta direccin. Y adems, con un Ministerio de Salud que atiende, ya sabemos, en Mac-Iver 541. Viajamos al Hospital Higueras para conocer algo acerca de cmo se inician las innovaciones tecnolgicas en salud. Ah entrevistamos al Dr. Francisco Albornoz, quien ha liderado este proyecto desde su regreso a Chile en el 2004 tras formarse como cardilogo intervencionista en Estados Unidos. Nuestro primer encuentro fue reconocerlo como uno de los tantos Ddalos de la medicina chilena, que han resuelto enigmas tecnolgicos, desenredado laberintos tcnicos, remontado dificultades objetuales, capacitado con nuevas re-descripciones de antiguos problemas: un convencido introductor de tecnologas mdicas, otro nuevo hombre de las redes tecno-cientficas en la salud, que han descubierto desde la clnica y la salud pblica, el amor por las tcnicas. La siguiente transcripcin es una versin parcial de lo conversado el 24 de mayo en el Hospital Higueras.
Yuri Carvajal agradece el apoyo del Fondecyt al proyecto 3130585
Ricardo Bitrn y Francisco Xavier Almarza Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) en Chile 463-570 en Daniel Titelman/Andras Uthoff Compiladores Ensayos Sobre el Financiamiento de la Seguridad Social Los casos de Estados Unidos-Canad Argentina -Chile-Colombia FCE Santiago 2000 Volumen II, p. 508.
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Dr. Albornoz: Como te contaba, nosotros comenzamos hace aproximadamente 6 aos, de hecho en marzo de 2008 lanzamos la primera iniciativa. Cuando quieres meterte en el tema de las tecnologas de la informacin y la comunicacin aplicadas a la salud, te encuentras con una cosa un poco difcil en el sentido de que hay muchas variables, el primer problema est asociado a la definicin de qu es un acto mdico versus un acto tele-mdico, porque en dicha definicin hay implicancias no solo tecnolgicas que tienen que ver con el componente tele, sino adems ticas, administrativas, econmicas y tcnicas, es decir, qu es lo que debe este acto llevar adentro, la privacidad, la seguridad. Qu es lo que omites en un acto telemdico, qu es probablemente importante para la toma de una decisin racional y certera, etc, etc. De modo que no era sencillo. Si bien es cierto que nuestro pas tiene mucho desarrollo en el uso de las TICs en la banca, en medicina la cosa es ms compleja, por eso creo que vamos ms atrs. Aun cuando Chile, lidera la disponibilidad de banda ancha en el contexto latinoamericano, todava estamos muy atrasados en la incorporacin de las TICs a la salud. Los esfuerzos que se han estado haciendo, los cuales son lgicos, estn vinculados a la incorporacin de los HIS (Sistemas de Informacin Hospitalaria) a los grandes hospitales lo que ha sucedido en forma un tanto lenta y dismil. Sin embargo, hay evidencia importante en la experiencia americana y europea, que los HIS, pensados como soluciones intrahospitalarias para mejorar la administracin hospitalaria no mejoran los problemas de acceso, oportunidad y equidad propios de un ecosistema de instituciones. Es en este ecosistema en donde tienen lugar los procesos tele-mdicos. Por tanto el HIS y el acto tele-mdico son cosas distintas. Nosotros decidimos usar las TICs para enfrentar los histricos problemas de acceso, oportunidad y equidad en nuestro ecosistema de instituciones sanitarias pblicas interviniendo, en primer lugar en el nodo crtico de la referencia y la contra-referencia. En base a esa lgica creamos un proyecto piloto. Con tecnologa simple llevamos la interconsulta manuscrita a una aplicacin web que permita una interaccin asincrnica entre un mdico general en un establecimiento lejano y un mdico especialista en otro establecimiento. Pero redefini-
mos dicha interconsulta como un proceso de cuidado continuo, gatillado por la descripcin de un problema clnico con una historia y examen fsico, que necesita una primera respuesta elaborada y razonada por el especialista a dicho problema y que gatilla un estado intermedio de exmenes (invasivos y no invasivos), los cuales una vez obtenidos generan una segunda respuesta del especialista que cierra el ciclo diagnstico con una propuesta teraputica y un plan de seguimiento. Como te das cuenta esto no es meramente la solicitud de una hora en un formulario manuscrito, sino que ahora haba una estructura con interaccin de informacin y conocimiento (o sea referencia y contrareferencia) entre colegas tratando de resolver un problema a un paciente. Con esto, redefinimos el concepto de interconsulta en el 2008. El impacto de esa re-definicin, y eso no es tecnologa, es proceso, fue que adaptamos la tecnologa a nuestro proceso y lo que logramos fue dramtico. Antes del modelo en los dos lugares que intervenimos, el hospital de Curanilahue y el hospital de San Carlos con mdicos generales, nos encontramos con que la primera respuesta del especialista en el modelo tradicional o presencial no ocurra antes de un ao versus un promedio de 54 horas en el nuevo modelo telemdico. Y la solucin intervencionista o farmacolgica de dichos casos, caa de dos aos en el modelo tradicional a tres o cuatro semanas en el modelo telemdico. Desaparecieron las listas de espera no por cosmtica sino por oportunidad y eficiencia real. Y los mdicos que participaban en esto, principalmente los mdicos generales, empezaron a aprender medicina cardiovascular, al punto que un ao despus su nivel de conocimiento y manejo, basado en esta educacin continua que el especialista haca, en trminos de discutir el diagnostico diferencial de sncope, angina, etc. su nivel de conocimiento se empez a ir hacia arriba. Eso nos encendi las luces y nos permiti seguir escalando en complejizacin tecnolgica, y en ir agregando nuevos elementos a esta definicin inicial y le agregamos electrocardiografa en lnea, test de esfuerzo en lnea, eco-cardiografa en lnea e interaccin con video en tiempo real, de muy alta calidad, todo bajo estndares que consideramos son los que debe tenerse para hacer actos tele-mdicos.
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FRANCISCO ALBORNOZ O MOVIENDO LA PRODIGIOSA RED PBLICA EN LAS PROXIMIDADES DE C Yuri Carvajal, Ingrid Gonzlez, Jorge Pacheco
Los datos preliminares de cuatro aos de trabajo los socializamos dentro de los tomadores de decisin tanto a nivel de la macro-regional Biobo, que son cinco Servicios de Salud, como a nivel de la direccin general de redes del Ministerio de salud, y eso implic, que nos ganramos un grant de un milln de dlares para hacer crecer este piloto, y transformarlo en un modelo operacional escalable. Eso es lo que a fin de mes inauguramos, un ecosistema de instituciones pblicas representadas en veinte sitios y un centro de especialidad funcionando bajo una tele-red que incorpora todos estos elementos adentro, ms un engranaje continuo de especialidades que se empiezan a subir al modelo. Hemos aprendido que, primero, la tecnologa es importante, o sea no puedes hacerlo con cualquier cosa, hay estndares. Segundo, la tecnologa no es suficiente, el motor de este asunto est asociado a la definicin de los procesos y los nodos clnicos que tu quieres intervenir, tienen que tener sentido y engranarse dentro de la lgica sanitaria pblica chilena, o sea no puedes hacer cosas que no estn dentro de lo que se considera lo normal que ocurra dentro del trfico de pacientes y el registro de prestaciones en Chile. Tercero, los usuarios finales, esto es el equipo de salud que provee directamente el servicio o prestacin clnica deben definir el flujo de trabajo. Es un error tratar de imponer flujos de trabajo creados en un escritorio por personas que no ven pacientes o no manejan la especialidad. Cuarto, a nivel administrativo tuvimos que reprogramar los horarios de los especialistas. Hoy da tenemos especialistas en este hospital, que tienen un contrato por horas presenciales, y va a su policlnico o a su laboratorio a hacer lo que hacen los doctores, pero tambin tiene un policlnico virtual y va a la sala de tele-presencia y entrevista pacientes en tiempo real viajando de ciudad en ciudad apretando un botn, responde interconsultas en lnea, informa electrocardiogramas, test de esfuerzo y ecocardiogramas en la sala de telepresencia, desde su casa o en donde se encuentre. Este especialista tiene una canasta virtual de pacientes y exmenes de los cuales es responsable independiente de su presencia fsica en el hospital. A su vez, el mdico general ahora cuenta con una nube de especialistas que lo asisten en el cuidado de su paciente. Como te das cuenta giramos a
un modelo basado en servicios centrados en la institucin a uno de servicios centrados en el paciente. Quinto, cambiamos roles tradicionales y dimos un paso ms entrenando enfermeras y hoy da, estas enfermeras estn haciendo ecografas cardacas. Todas las ecografas se van a la nube y el cardilogo las informa. Estamos a un rendimiento de 10 minutos por tele informe de ecografa cardaca, y no 35 o 40 minutos por ecocardiograma presencial. Inyectamos hora/cardilogo al sistema al sacarle tareas fsicas al cardilogo, que pueden ser hechas por otro profesional entrenado, entonces todo eso desde el punto de vista sanitario, para el tomador de decisin, para el administrador, hace mucho sentido. Sexto, hemos generado tambin un modelo de contra-referencia para los mdicos generales de la atencin primaria no slo por las respuestas que damos en las interconsultas, sino que adems por la participacin en las reuniones clnicas, que ya no es una reunin entre nosotros, sino que se suben a la reunin desde los sitios remotos y eso es vital, porque a veces se nos olvida lo que es trabajar en un consultorio o trabajar en un hospital general. Fui mdico general a mucha honra y ests solo. Por lo tanto esta cosa de tener acceso todas las semanas y participar del conocimiento genera entusiasmo y educacin continua. La percepcin es que tu hospital creci y ahora eres parte de una tele-red. El paso siguiente que ya lo estamos haciendo es ampliarnos a un cloud de cooperacin internacional con un centro en Espaa que quiere trabajar con nosotros y otro en Estados Unidos. Tambin es pblico el de Espaa? El de Espaa es pblico, el de Estados Unidos es privado, que es la universidad donde me form. Eso lo vamos a formar ahora teniendo la nube arriba, porque para todo esto se necesita una nube de administracin de video profesional. Generamos adems dentro de la empresa privada, un inters por desarrollar el rea. En este caso debo destacar, y no tengo ninguna relacin de nada, pero voy a destacar lo que est haciendo Telefnica, ellos construyeron un cloud de video dedicado, que inter-opera con distintas tecnologas propietarias y permite conectividad con Europa y con Estados Unidos. Eso no estaba en
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el pas, te fijas, entonces comienza la innovacin transformacional. Y todo alrededor de esto? Alrededor de esto. Ahora hemos iniciado dilogo con REUNA, justamente por el mismo tema. Yo dira que lo que est ocurriendo no es una innovacin, es una revolucin. La intencin nuestra es estandarizar, sistematizar, y hacer que los distintos participantes del tele-ecosistema: los tomadores de decisin, los proveedores de servicios tecnolgicos, los creadores de tecnologa, la academia, los pagadores de los servicios, (FONASA, ISAPRES), los servicios de salud y hospitales, las municipalidades y los usuarios finales (equipo de salud y pacientes) participen de esta transformacin. Anticipamos que el mapa sanitario pblico va a cambiar y cambiar muy rpido. Tenemos una unidad de teleprocesos que depende de la subdireccin mdica, que si bien es cierto naci en cardiologa, no pretende quedarse en cardiologa. Hoy da ya tenemos a los psiquiatras arriba, los nefrlogos se estn subiendo, los neurlogos vienen ah en camino y queremos subir a los internistas, los pediatras, o sea, esto es aplicable a toda la medicina. El desafo es cmo lo complementas con la medicina presencial con su paradigma tradicional. Esa complementariedad tiene que estar pensada para intervenir los nodos crticos que hoy da hacen que nuestro sistema sea como es y con las limitaciones que tiene. A nuestro juicio el nodo crtico ms importante es la referencia y la contra-referencia, o sea el acceso oportuno. No es normal que alguien se muera o secuele esperando una hora, eso no es normal. Pero el sistema de referencia y contra referencia tradicional es ciego. Quin recibe la interconsulta? Cul es su prioridad ?, y con una letra infame cuando es manuscrita. La interconsulta tiene que ir de mdico general a especialista directamente y en forma instantnea. Si yo estoy en un consultorio y tengo un paciente que necesita nefrlogo, neurlogo y cardilogo, esa interconsulta se tiene que direccionar directa-
mente a esos especialistas, no a un intermediario, que lo nico que hace es burocratizar el proceso clnico. Estos han sido los nodos que hemos estado interviniendo con toda esta definicin. No ha sido la choreza de ver las pantallas y la tecnologa que tenemos, que es maravillosa. Esto es una consecuencia, el motor est asociado a esto otro. En estas innovaciones se conjugan varios factores, que viniste, que te formaste en Estados Unidos, que te gustaba la tecnologa, pero tambin puede ser que algunas cosas de cardiologa no estaban siendo resueltas. Sin duda, esto naci de mi inters por resolver problemas. Yo llegu en el 2004, me traje una donacin de Estados Unidos para crear un laboratorio de medicina intervencionista que es lo que yo hago. Lo hicimos, un milln de dlares, un nuevo laboratorio, etc. Pero todava no aterrizaba, y empec a participar de las reuniones de la macro regional, no entenda cmo funcionaba la red pblica sanitaria. Me empiezo a enterar de cmo funciona en trminos reales, que me parece lgicamente organizada, pero con problemas de gestin. Cuando empec a escuchar el problema que tena el director del Hospital de San Carlos o el del CESFAM de Talcahuano, con sus listas de espera con sus planes y problemas no resueltos para los enfermos, con el problema de traslado de los enfermos, con los pacientes intervenidos que volvan y que nadie saba qu hacer con ellos, te fijas?. Y ah surgi: cmo vamos a enfrentar este problema? Iniciativas hay muchas, desde entrenar ms gente, todo lo que t quieras, pero dijimos vamos a crear una propuesta incorporando las TIC's. Ese fue el tema, al menos eso fue lo que yo vi, ahora el desafo fue, en qu, cmo las uso, porque las TIC's no son terapia. Son una herramienta. Creo que ah estuvo la inteligencia, el resto ha sido crecer y crecer y vamos a ver muchas ms novedades. El inters nuestro ha sido aqu crear una especie de laboratorio viviente, un open living lab, para que la data que aqu se genere, y el conocimiento que podamos adquirir sea escalable y replicable en el resto del pas, sin duda.
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COMENTARIOS Y REVISIONES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 153-163
Algunas visiones sobre la disciplina, prctica y concepto de la salud pblica
RESUMEN Las definiciones de Salud Pblica son mltiples, la OMS establece que son las acciones colectivas e individuales del estado y la sociedad civil, dirigidas a mejorar la salud de la poblacin, pero otros autores han acentuado de manera distinta ciertos aspectos de acuerdo a su contexto poltico y social. En el siguiente estudio se investigan algunas visiones sobre la salud pblica en la Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador Allende de la Universidad de Chile, con una metodologa cualitativa a travs de entrevistas en profundidad a siete acadmicos. Se recogieron aportes de gran diversidad, muy influidos por sus vivencias. Destacaron la necesidad de entender la salud pblica vinculada a la comunidad, comprometida con sus problemticas y orientada hacia los cambios sociales. Sealan adems los efectos de la dictadura y dejan ver problemticas en torno a las consecuencias de la industria de los medicamentos, el mercado de la enfermedad, la influencia de ste sobre los contenidos de la investigacin, las limitaciones para el trabajo interdisciplinario, carencias de la Escuela y la concordancia con la formacin que se entrega en el pregrado y el discurso institucional. Palabras Clave: Concepto de salud pblica, definicin de salud pblica, salud pblica en la Universidad de Chile, Escuela de Salud Pblica.
Some visions on public health, discipline, practice and concept

ABSTRACT There are multiple definitions of public health. The WHO established that public health refers to the collective and individual actions of governments and civil society, directed at improving population health. But other authors have highlighted different aspects according to their political and social context. In the following study, different visions of public health within the Dr. Salvador Allende School of Public Health of the University of Chile were investigated, using a qualitative methodology in which depth interviews were carried out with seven professors. A variety of responses were collected, each heavily influenced by the interviewees experience. The need to understand public health as a disciple that is linked to the community, committed to understanding problems and oriented toward social change, were all highlighted. They also described the effects of the dictatorship and issues such as the pharmaceutical industry, the marketing of health and disease, the influence of these issues on research, the limitations of interdisciplinary work, the deficiencies of the School of Public Health, their approval of undergraduate and graduate training being offering, and the institutional discourse.
Julio Sarmiento Machado

Interno de 7 ao de Medicina Universidad de Chile juliosarmientom@gmail.com Nota: Dado el origen, naturaleza e importancia de este texto, los editores han considerado conveniente complementarlo con dos comentarios ad hoc.
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INTRODUCCIN La definicin de Salud Pblica considerada como clsica es la aportada por Winslow, que la concibi como el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, recuperar la salud y evitar las consecuencias de la enfermedad mediante la accin colectiva de la poblacin. 1. Por supuesto que han existido otras, pero varias de ellas en un intento de generar amplitud han devenido en imprecisin y ambigedad2. La OMS sin embargo logr una notable precisin aclarando que Salud Pblica son las acciones colectivas e individuales, tanto del Estado como de la sociedad civil, dirigidas a mejorar la salud de la poblacin 3. Esto fue importante porque sobrepas las nociones de salud como un bien pblico con altas externalidades, precisando que las acciones colectivas son el grueso de las acciones en salud pblica, por lo que ha preservado su relevancia hasta la actualidad. Navarro advierte que la bsqueda de una definicin no es sencilla ya que enfrenta dos grandes problemas, el primero en relacin al termino salud, que al ser entendido de manera biopsico-social obliga a incluir en el concepto intervenciones fuera del mbito clnico incluyendo la produccin, distribucin de la renta, consumo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Y el segundo relativo a la delimitacin de la poblacin, en la que no pueden incorporarse solo los sujetos enfermos sino que debe incluir tambin a los vulnerables4. No debe extraar que exista tal diversidad en las definiciones de salud pblica si a lo largo del tiempo estos lmites se han ido modificando; en ste como en todos los campos del saber el significado que se confiere a cada trmino es producto de procesos sociales de significacin y legitimacin que dan cuenta de intereses predominantes de clases, grupos, actores y movimientos, evidenciando contenidos ideolgicos, cientficos y tecnolgicos determinado por las condiciones histricas5. A juicio de Frenk en la historia del trmino salud pblica los elementos que han sido ms prominentes son: la accin gubernamental, el rol de la comunidad organizada, los servicios colectivos, y los servicios preventivos, los que siguen estando abiertos al debate en la actualidad6. La Nueva Salud Pblica una de las corrientes contemporneas ms influyentes de Latinoamrica en respuesta a la llamada Crisis de la Salud Pblica coincidente con la instalacin del
neoliberalismo en los pases dependientes, tiene entre sus exponente a Terris, quin busc actualizar la definicin de Winslow sealando que La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida, fomentar la salud (promocin) y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades para la rehabilitacin, as como desarrollar la estructura social que asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud y el desarrollo de sus potencialidades.7. ste y otros movimientos como el de la Salud Colectiva han intentado generar puntos de encuentro en las corrientes de renovacin en el mbito cientfico, prctico y profesional, situando el complejo promocin/salud/enfermedad/cuidado en una nueva perspectiva paradigmtica a travs de mayor participacin de la sociedad8. Montoya Aguilar en una revisin reciente trata de agrupar las definiciones que se han ido aportando al planteamiento original de Winslow, destacando a modo de conclusin que no corresponden a alternativas excluyentes, sino a expresiones que acentan de manera diversa ciertos aspectos9. Aunque no se puede hablar de salud y en particular de salud pblica sin apreciar la constante pugna entre corrientes filosficas individualistas que privilegian el sujeto y las corrientes colectivistas ms interesadas en la dimensin social, as como tradiciones positivistas y reduccionistas se enfrentan a los enfoques holsticos y dinmicos5. La Escuela de Salud Pblica fundada en 1943 en un esfuerzo conjunto de la Universidad de Chile, la Direccin General de Sanidad y el Instituto Bacteriolgico, con el apoyo de la Fundacin Rockefeller10, en un contexto de expansin latinoamericana de una prctica mdica concebida desde el positivismo8, fue un pilar en la construccin y consolidacin del Sistema Nacional de Salud a mitad del siglo pasado; sufri fuertes embates durante los aos de dictadura, y hoy da enfrenta desafos diversos10 por un lado con movimientos que pujan por superar las visiones reduccionistas y asumir la Salud Pblica desde una perspectiva
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VISIONES SOBRE LA SALUD PBLICA, DISCIPLINA, PRCTICA Y CONCEPTO - Julio Sarmiento Machado
holstica y compleja11, mientras a nivel internacional otros actores llaman a hacer de la gestin econmica su principal campo de desempeo12. Qu es hoy la salud pblica dentro de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile? y de dnde se nutre el concepto? son el motivo de ste estudio. MATERIALES Y MTODOS La presente investigacin se desarrollo entre agosto y septiembre del 2012 en la Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador Allende de la Universidad de Chile, que fue la unidad de anlisis de este trabajo. La muestra fue definida como no probabilstica por conveniencia. La eleccin de los entrevistados se hizo en conjunto con dos acadmicos de la escuela y se fue ampliando en la medida que se sucedan entrevistas y aparecan aspectos relevantes de tomar en consideracin. Finalmente entre los criterios de seleccin de los entrevistados estuvo: el nivel acadmico, el considerar su visin como referente de opinin dentro de la escuela y el aporte de que poda hacer a la investigacin desde la particularidad de su mbito de desempeo. Se busc representar a cada una de las divisiones, as como incluir a profesionales de distinta procedencia, formacin y visin poltica, para aumentar la diversidad de discursos posibles. Se entrevist a siete acadmicos de acuerdo a los criterios mencionados, de ellos cuatro profesionales de la salud y tres de las ciencias sociales. Las divisiones quedaron representadas con tres acadmicos de Poltica y Gestin, uno de Epidemiologa, uno de Bioestadstica, y dos de Promocin de la Salud. Se emple un enfoque con caractersticas fenomenolgico-etnogrfico utilizando como herramienta entrevistas en profundidad y como instrumento un formulario semiestructurado con las preguntas: Qu es la salud pblica?, Cual es su aporte?, Cual fue su motivacin?, Su visin es de consenso? Se grabaron y transcribieron la totalidad de la entrevistas con consentimiento de los involucrados y fueron analizadas por dos investigadores de forma independiente. Para el anlisis de la informacin se utiliz la codificacin abierta en el contexto del mtodo de comparacin constante, descrito para una primera
etapa de anlisis para la teora fundada13. Este anlisis tambin fue realizado en paralelo y en forma independiente por dos investigadores. RESULTADOS La historia de los sujetos y su anclaje en la Salud Pblica Una acadmica cuya profesin de origen proviene de las ciencias sociales opt por un camino en la salud pblica luego que en su trabajo se rechazara un informe acerca el aumento de la TBC asociado a la epidemia del SIDA. Ella se interes en la aparicin de esta enfermedad en los ltimos aos de la dictadura, teniendo ya alguna familiaridad con el tema a travs de su padre mdico. Desde una acogedora oficina en el subterrneo, donde ofrece caf de grano a sus visitas, relata: me gustaba meterme por ejemplo en los datos y descubrir cual era el perfil de las guaguas que se estaban muriendo, eran los nios que venan o con problemas de deformacin gentica o con otros problemas por lo que fallecan al primer mes de vida. Realiz una tesis cualitativa trabajando con teatro popular educativo para prevenir las enfermedades respiratorias agudas en el sector del Barros Luco dado que el drama en ese minuto era que mucho nios se moran en las casas, en los domicilios, por neumona sin diagnstico oportuno. Un episodio similar es relatado por otra acadmica que hizo su tesis sobre factores de riesgo de labio leporino. Sonriente detrs de un gran escritorio repleto de carpetas recuerda cmo recorri las maternidades de Santiago en busca de datos sobre malformaciones sin saber que eso se llamaba epidemiologa. Con posterioridad cuando ya haba decidido formarse en salud pblica, (dada una aversin a la clnica descubierta en el quinto ao de la carrera), realiz un Magster en Guatemala describiendo lo impactante de estar en el lugar donde ocurran las cosas y el inters que sinti en aprender de esa poblacin e identificar aquellas cosas que realmente podan hacer un cambio. Este acercamiento a la comunidad mirado hoy desde un punto de vista etnogrfico tuvo una profunda significancia en ella, eso es lo que por lo menos a m me hizo cambiar absolutamente, es decir: ni pienso en la bioqumica, ni en la nutricin, esta cuestin es lo fantstico, la gente.
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La clnica tampoco fue la vocacin de un salubrista convertido a partir de las actividades desarrolladas en salud rural. Incorporndose a los equipos de trabajo de la Municipalidad descubri el tema de la gestin: empec a descubrir este mundo sper interesante, haba una racionalidad que se escapaba a la relacin mdico-paciente exclusiva, haba otra lgica. Conoci a travs de los programas la preocupacin por el bajo control infantil, porque las poblaciones fueran vacunadas, porque se recibiera la alimentacin complementaria, por el control del embarazo y el parto institucional garantizado. As entr directamente a los temas de gestin y posteriormente a la salud pblica a travs de un programa de administracin conjunto con la Escuela de Economa. Desde la salud comunitaria, sin haber pasado an por la clnica, lleg a la Salud Pblica una profesional que se inici tempranamente en el mundo de las fundaciones y ONGs, fue una preocupacin desde los tiempos de la dictadura por las dificultades para el acceso a la salud como un derecho. Marcada desde un inicio por la relacin entre la salud y las condiciones de vida reales de la poblacin cuenta que: hasta ese minuto sin una formacin en salud pblica, sino que era como el hacer y el aprender a travs de la experiencia. Hasta que ah viene la necesidad de sistematizar todo eso y de entenderlo de otra manera y hago mi formacin en salud pblica Estuvo en frica y Espaa en varias ocasiones aportando a la construccin del modelo de sociedad cuyos valores comparta, trabajando en salud materno infantil, en el tema de violencia y desigualdad de gnero, en proyectos de salud familiar y salud sexual y reproductiva. Me hizo mucho sentido lo cualitativo en salud pblica () ayuda a entender por qu pasa lo que pasa Otro profesional de la salud entrevistado tuvo su primer contacto con la salud pblica como ayudante en un estudio sobre embarazos adolescentes, se interes en ella siendo dirigente estudiantil y se vincul tempranamente a los grupos de salud a nivel poblacional, aprendi tcnicas de educacin popular y particip de la creacin de una ONG. A nivel de las poblaciones chilenas, particularmente de la Regin Metropolitana, la organizacin de salud fue un foco de resistencia, eran mujeres pobladoras, que en torno al quehacer en salud lo que hacan era construir organiza-
cin social, y yo colabor en ese esfuerzo. Con la vuelta a la democracia se ofreci para colaborar en Conchal, y termin asumiendo varios cargos directivos, pese a que reconoce que sta no es su verdadera vocacin. Un fuerte inters en lo acadmico lo vincul definitivamente a la escuela asumiendo importante responsabilidades por lo que reconoce como una deuda generacional, ramos los que estbamos llamados a tratar de acortar la brecha entre las antiguas generaciones de salubristas y nosotros dice en relacin a quienes como l, se formaron en dictadura. Otro acadmico proveniente de las ciencias sociales comenta en su ruidosa oficina compartida con colegas que su acercamiento vino despus de haber colaborado en Venezuela en un centro latinoamericano de las Naciones Unidas, donde trabaj en la reforma del estado y en la formacin de polticas sociales, en ese momento era la punta en enfrentar toda la cosa esa de derecha, de decir que el mercado lo soluciona todo. A su juicio puede ser solucin de ciertas cosas pero no en la salud y no en la educacin claramente.. Su rol inicial como salubrista estuvo abocado a desarrollar una mirada desde la gestin social o la gerencia social distinta a la gerencia puramente econmica o financiera. Finalmente un entrevistado que tambin se desempea en un rea no mdica, relata que antes de egresar de su carrera en la Facultad de Economa se le present la oportunidad de hacer docencia, as lleg a la Facultad de Medicina involucrndose con la salud pblica, aportando elementos de anlisis cuantitativos a la investigacin en salud, el trabajo de estudiar situaciones de salud que le ocurren a los conjuntos de personas, eso me gusta, tener la posibilidad de diagnosticar y evaluar a travs de los nmeros. Su vinculacin definitiva con la escuela es reciente y de eso da cuenta una oficina muy sobria, donde no abundan elementos decorativos ni personales. El golpe y su impacto en la escuela En casi todas las entrevistas se menciona al Golpe Militar como un episodio relevante tanto en la historia personal como en el desarrollo de la Escuela de Salud Pblica. Catalogado como un quiebre profundo que signific para destacados acadmicos el alejamiento, la muerte o el exilio. Se perdi
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la continuidad de la escuela y no la ha recuperado tan fcil, esta cosa es muy difcil, fue un quiebre en el alma de la salud pblica nacional. Pese a la valoracin positiva del importante desarrollo acadmico generado en los ltimos aos por la escuela, aun no ven que se alcancen los niveles de relevancia y repercusin nacional e internacional que la institucin posea antes de este evento. Est en una etapa de renovacin, esto no se puede considerar todava ni te dira, si nos dijeran est a que nivel comparado con lo que era en los aos, antes del golpe militar La Escuela de Salud Pblica dej de ser el centro generador de polticas del estado y pas a convertirse en una institucin cuya existencia resultaba incmoda para el gobierno militar. Del punto de vista de la presencia de la Escuela de Salud Pblica en el acontecer nacional, era un gobierno ms bien adverso a los intereses pblicos, por lo que signific una reduccin de la presencia nuestra en el quehacer de la salud pblica nacional. Las reformas generadas durante la dictadura, desmantelaron en gran parte el sistema de salud que la Escuela haba contribuido a consolidar e instal principios ajenos al desarrollo del sistema pblico, con poco nfasis en lo promocional y lo colectivo, generando en la prctica un abandono. Despus del golpe de estado yo observ un deterioro del sistema pblico de salud, no haba preocupacin por invertir en el sistema pblico. La visin de la salud pblica en cuanto a objetivos y mbitos de accin El primer elemento a destacar es que la salud pblica es vista como una preocupacin por la poblacin, como la disciplina que se ocupa de evaluar, estudiar, coordinar y dirigir la salud de la poblacin o los grandes colectivos del pas. Se hace una clara diferencia con la medicina clnica que se hace cargo de los aspectos de la salud relacionados con lo individual. As como el mdico clnico hace un diagnstico de su paciente, el medico salubrista o el personal profesional de la salud pblica debe ser capaz de hacer un diagnstico y tratamiento de una poblacin. El enfoque sobre su funcin est puesto en los grupos de personas, en la salud colectiva y no solo en pacientes o usuarios.
Se considera transversalmente como una herramienta para generar cambios, para identificar las claves del cambio y influir en la sociedad. El objeto de estos cambios es referido como: la bsqueda de una sociedad ms equitativa con un sistema que sea capaz de garantizar la salud poblacional con equidad, o como el impacto en poltica pblica que puedan tener los resultados de investigaciones y proyectos aportar desde el conocimiento que la salud pblica permite levantar. La investigacin genera evidencia para poner de la mejor forma posible a disposicin de los tomadores de decisiones y as contribuir a generar transformaciones. Se entiende como un ciencia aplicada cuyo quehacer es relevante en funcin de su capacidad de incidencia real o aplicacin prctica, la salud pblica no se engolosina con el deleite intelectual de la generacin de conocimiento sino que es un ciencia aplicada, que tiene una vocacin de accin, que debe ser medida en trminos de excelencia acadmica no solo en el juicio de los pares, sino en la relacin con la sociedad. En este sentido se destaca que la salud pblica no permanezca indiferente de la realidad nacional y no se limite a manejarse en lo tcnico de la profesin sino que se comprometa con las necesidades y los conflictos del pas. Que haya acadmicos dispuestos a hablar con la prensa, participar en discusiones, dar su opinin y mostrar resultados, se interpreta como que la escuela de salud pblica est comprometida con las necesidades y con los conflictos del pas Y a m me parece muy bien, yo soy partidario de que las cosas sean as, digamos que uno no puede permanecer indiferente As como se ve orientada a los cambios, la salud pblica tambin es vista con una estrecha relacin con lo poltico: la actividad pblica se mezcla con lo social cuando tiene que elaborar poltica de salud, y con lo poltico por la visin econmica de estado y de desarrollo de pas. Quienes la ejercen siempre son llamados a sostener una posicin poltica, una persona que est trabajando en salud pblica no puede prescindir de tener una posicin o una opinin respecto de si el estado va a tomar mayor o menor participacin en el desarrollo de las poltica de salud pblica; digamos por lo tanto que si creo que la salud pblica est impregnada de lo poltico y social, no puede estar ajena.
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La neutralidad poltica de los salubristas es cuestionada desde varias miradas o calificada lisa y llanamente como inexistente. cuando un salubrista trata de ponerse en el medio, ser ecunime; no, esa cuestin no se puede, tu no puedes tratar de influir en una poltica pblica siendo neutral, porque no existe la neutralidad. Se destaca la relevancia del posicionamiento poltico en la preocupacin por el contexto social; la gran mayora de la gente de aqu primero se dicen progresistas, es como una primera aproximacin y por lo tanto una gran preocupacin por una realidad social que hay que transformar Los profesionales deben empujar el conocimiento que sea socialmente responsable y polticamente comprometido; con distintos roles, cada uno desde su perspectiva, a mi me gusta buscar las claves para el cambio () pero no hacer directamente los cambios. Se agrega que un elemento consustancial en el quehacer de los salubristas: lograr una relacin cercana entre la disciplina y las problemticas sociales, centrando el foco fuera del sistema de atencin de salud, no quedndose en la puerta mirando sino que involucrndose directamente con la realidad existente ms all de las instituciones y por sobre todo prestando atencin a los determinantes sociales; t no puedes hacer salud ni salud pblica si no ests involucrado, si no ests conociendo de alguna manera lo que las personas comn y corrientes estn viviendo, en materia de salud, en materia de calidad de vida, en todo lo que se relaciona con factores determinantes de la salud, especialmente en los determinantes sociales. En otras palabras incorporando, participando con la comunidad y trabajando con la comunidad. La aplicacin de metodologas cualitativas a la salud pblica otorgan la posibilidad de intervenir sobre los problemas sociales a la vez que se van investigando fenmenos humanos. Como ejemplo se coloca la metodologa de investigacin-accin que se desarrolla en la divisin de Promocin de Salud, a travs de la cual se logra visibilizar temas que no aparecen fcilmente en las cifras. Como rea de desarrollo de la salud pblica est la organizacin de la atencin del sistema de salud que debe hacerse cargo no solo de donde estn las enfermedades, cules son sus causas, cmo se ponen de manifiesto, cul es la intensidad de su ocurrencia y cmo se distribuyen, sino tambin de
la respuesta a estos problemas segn su historia natural, por un lado prevenir, evitar a lo mejor estas enfermedades y de qu manera enfrentarlas cuando se han puesto de manifiesto en sus distintas etapas. Se menciona a la gestin como un instrumento necesario para optimizar el uso de recursos a partir de una realidad, donde los mercados de servicios mdicos, medicamentos e insumos clnicos continuarn su boyante desarrollo, por tanto en la organizacin de la respuesta a los problemas de salud desde la salud pblica se ve un espacio para gestionar y optimizar el uso de recursos de una industria que no se acaba, que son cada vez ms caros, para que no represente una carga muy grande para la sociedad; Yo siento que hay un desafo que es prstino, que es claro, que es congruente, si nos vamos a dedicar a esto, gestionemos bien, porque si gestionamos bien, va a alcanzar para ms, va a alcanzar para todos, vamos a poder ser ms justos con el tema, hay muy buenas razones para gestionar bien los servicios. En el aspecto de la salud pblica relacionado con la gestin aparece mencionado un desafo en relacin a la calidad, que aun no ha sido satisfecho por el GES al no incluirse entre sus garantas, hay gente que le gusta ir al mdico por un tema de estatus y hay enfermos que quieren asistencia y servicios de calidad, hay calidad que proveer. Pese a opiniones que aun circunscriben a la salud pblica como el rea social por excelencia de la medicina, propia de grandes mdicos que optaban por la salud pblica como un rea de gran destaque, el grueso de las opiniones apuntan a considerarla como un espacio interdisciplinario, yo no creo que la salud pblica sea un problema de tipo mdico o del mbito de la salud, la veo como un espacio multidisciplinario, inclusive sosteniendo que ms que interdisciplinario es transdisciplinario, de manera que la escuela podra estar perfectamente en la Facultad de Derecho o en la Facultad de Ciencias Sociales. La relacin de la salud pblica con el mercado y los puntos de desencuentro Aparece fuertemente plateado el problema del mercado y su relacin con la salud pblica en torno a lo cual podra decirse que existe un debate abierto
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sobre el que se identifican posiciones encontradas. Alguna gente aqu (), tienen una visin mucho ms activista de las cosas, otros no, y probablemente los otros tienen una visin del sistema de salud pblica chileno en que la parte que tiene que ver con negocios de la salud es muy importante; ninguno de ellos alaba eso, es solo que ah est y es muy importante y tenemos que estar ah. Existe una visin crtica en lo relativo a la industria de las vacunas, el negocio de los laboratorios, medicamentos y al sistema de salud, tambin a negocio de la enfermedad y el nfasis asistencial de la red de atencin. Hay preocupacin por la penetracin del mercado en todos los mbitos de la salud y sus consecuencias en cuando a incentivos, que influyen por ejemplo el objeto de la investigacin, que promueven la competencia entre los salubristas y vuelcan el sistema hacia el manejo de la enfermedad. Ac hay un mercado de la enfermedad, y ese es el que mueve fuertemente los recursos y mueve todo, la formacin mdica, todo, cuyo propsito ltimo es tratar enfermos, el gran tema del sector. Hay una crtica abierta al positivismo como paradigma totalizante dentro de mundo biomdico, a la consideracin casi exclusiva que en este ambiente adquieren las herramientas cuantitativas y a las mediciones ISI como valorizacin de la relevancia del trabajo acadmico, somos de los pocos que estamos buscando desarrollar herramientas que no tengan que ver solo con ciencia positivista, con ese enfoque, y eso es sper difcil de meter en el mundo biomdico. Desde otra perspectiva: porque justamente desde la mirada ms social y desde la relevancia que tienen las circunstancias sociales en los comportamientos; finalmente en el acceso en el derecho a la salud lo cuantitativo se queda corto Pero existe tambin la visin de que la resistencia es intil y los discursos pro-promocin son vacuos, toda esa evidencia resulta ingenua al lado de la fuerza del mercado, el mercado arrastra con una fuerza increble, por lo que se publican las cosas que estn a favor y no las que estn en contra, se las arregla el mercado para sostenerse a s mismo en el tiempo sin cambios. En ese contexto se siente que el esfuerzo del discurso sanitario de promocin y prevencin es ingenuo. Otros debates al interior de la escuela en relacin al mbito de accin de la salud pblica dicen
relacin con esta idea ya mencionada de volcar el trabajo hacia objetivos sociales en lugar de al mero desarrollo de la academia, hay gente que quiere esto estrictamente como acadmico, y hay gente que est muy preocupada de si estamos respondiendo a las demandas reales o estamos haciendo juegos acadmicos, si estamos preocupados de los impactos que pueda tener, o de cmo cambiar esas polticas y como ayudar a cambiar las polticas o si simplemente estamos haciendo papers. Tambin chocan paradigmas a la hora de plantearse desde las metodologas cualitativas y enfocar el trabajo en la promocin de salud con la comunidad y no solo desde la atencin. La salud comunitaria se concibe hoy da como las acciones que desde esencialmente la atencin primaria se hacen hacia la comunidad, y mucha gente lo que critica dice: eso es hacer salud sobre la comunidad no con la comunidad.. Ah hay una mirada, que es una mirada que a veces se ve como confrontacional, a veces en determinadas oportunidades con algo cuntico, lo que no es tal, a mi juicio son sper complementarias, y que tiene que ver tambin con una mirada como humanista tambin, de darle relevancia al saber y la experiencia de las personas como conocimiento cientfico. Pese a la relevancia que se le otorga a que el cuerpo acadmico tome una posicin y opine de las problemticas nacionales, no todos los acadmicos comparten esta inclinacin, existen diferencias en cuanto a la necesidad de participacin, no todos tienen la misma necesidad de participar, en solucin de conflictos que no estn en el mbito inmediato de su quehacer. El deseo de dotar de orientacin social el objeto de la investigacin dentro de la Escuela de Salud Pblica parece chocar con que los incentivos estn puesto en las carreras individuales, que tan buen investigador demuestras tu ser, digamos, independientemente de lo que investigues finalmente. No existe un consenso a nivel de escuela que oriente la investigacin hacia objetivos que no sean solo la suma de individualidades, las lneas de investigacin son al interior de la escuela, nunca se han fijado haciendo por ejemplo un gran trabajo de decir: miren donde est la situacin chilena, donde estn los puntos de inflexin, donde estn los puntos de continuidad, donde estn los puntos de cambio?, a que hay que apuntar si queremos tal y tal cosa?.
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DISCUSIN Los debates que cruzan la discusin sobre salud pblica a nivel internacional tienen una expresin dentro de la escuela. El mencionado tema del mercado en salud, la industria de la enfermedad y la influencia de los consorcios econmicos no es nuevo. Bustelo describi como en Amrica Latina la economa aparece como una ciencia gua y sus recomendaciones constituyen el marco para la adopcin de polticas sociales, primero estn las verdades macroeconmicas bsicas y la poltica social se limita a recoger los heridos de las polticas econmicas14. Chile no queda al margen y da cuenta de una realidad en la que destacan las grandes diferencias sociales, con un sistema de salud que pareciera ahondar la privatizacin sin considerar sus impactos negativos, que en lugar de favorecer el abandono de la pobreza tienden a propiciarla15. Hay voces que se levantan para construir alternativas pese a los incentivos ya mencionados, en varias entrevistas se menciona la necesidad de consolidar grupos acadmicos capaces de generar una agenda propia, basada en la reflexin e identificacin de problemticas atingentes, pero el diagnstico de la realidad pareciera ser an un tanto pesimista. Sobre la dinmica de trabajo dentro de la escuela pueden identificarse limitaciones a la integracin y el trabajo interdisciplinario, pese a que todos los discursos recalcan su importancia y necesidad. Sin embargo la misma distribucin fsica de la escuela sumada al carcter individual y competitivo de los proyectos de investigacin y de los fondos, no lo favorecen. Las oportunidades que ofrece el cambio institucional, al que la escuela se ha abocado en el marco de la aplicacin del Reglamento de Facultades y Unidades Acadmicas de la Universidad de Chile, son mencionadas con inters por varios acadmicos, como una posibilidad de reiniciar una dinmica integradora que dote el quehacer acadmico de las condiciones para desempearse bajo los paradigmas holstico y complejos que menciona Tarride11. Para la escuela la docencia de pregrado es una responsabilidad ineludible y deseable, porque permite influir en la salud de la poblacin a travs de la formacin de nuevos profesionales, constituyendo un semillero de futuros especialistas en salud pblica16 pero vemos preocupantes contra-
dicciones entre el deseo y la realidad. A juicio de los entrevistados la formacin que nosotros le damos a los mdicos aqu en la facultad, es tan enfocada a lo clnico que cuesta mucho que salgan de esa mirada y lo vean desde esta perspectiva poblacional y social. Las facultades de medicina pueden ser ambientes perjudiciales para la formacin mdica2 y la evaluacin que se hace es que el enfoque es predominantemente positivista en cuanto a los diseos epidemiolgicos que se pueden realizar, mientras que a nivel internacional se discute sobre la crisis del modelo biomdico y la generalizacin de un nuevo paradigma que integre todas las caractersticas del bienestar humano17. En la Facultad de Medicina los estudiantes realizan trabajos donde analizan datos obtenidos de Internet para realizar diagnsticos de salud, sin acercarse directamente a la realidad de las localidades; algo tan destacado por los entrevistados y necesario para el conocimiento del contexto social que permita abordar las inequidades en salud18. No es de extraar entonces que los alumnos llamen a la salud pblica salud ptrida, como se comenta en los pasillos, si el acercamiento a ella los enfrenta a modelos rgidos donde no se llevan a la prctica los elementos centrales del discurso. No obstante se menciona la reforma curricular como otra gran oportunidad de realizar cambios en las mallas que otorguen a la formacin de pregrado una congruencia con la idea de salud pblica manejada por el grueso de la comunidad acadmica. Aunque se carecen an de los campos clnicos adecuados para la territorialidad que exige el desarrollo de la medicina comunitaria. A travs de este estudio los profesionales de la Escuela dejan ver una serie de particularidades en la forma de concebir la Salud Pblica con similitudes y diferencias marcadas por los distintos caminos recorridos antes de llegar a ella. La gama de matices percibidos da cuenta de la heterogeneidad de pensamiento dentro de esta casa de estudios, lo que constituye a todas luces una riqueza. Desde mi personal perspectiva, la salud pblica en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile es una disciplina que aborda la salud de los colectivos de personas, se encarga de evaluar y estudiar la situaciones de vida de estos, as como los determinantes sociales y otros elementos que configuran la salud en una dimensin holstica, trabajando en estrecho vnculo con las comuni-
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dades y sus realidades, comprometindose con las necesidades de las personas, desde una mirada que trasciende el sistema de atencin y adquiere un carcter interdisciplinario. Como ciencia aplicada, su funcin no es solo el estudio sino la incidencia en la generacin de cambios, con un importante componente poltico, que no puede estar ajeno al contexto en el cual se desenvuelve, ni permanecer al margen de sus problemticas. Aborda la organizacin y gestin de la promocin, prevencin y atencin de la salud segn su historia natural, optimizando su capacidad de respuesta a las necesidades y el uso de recursos. Se vale de herramientas cualitativas y cuantitativas, valorando las experiencias de los individuos y su visin de mundo como conocimiento cientfico. Pero estas distintas visiones sobre la salud pblica poseen el dinamismo propio de los constructos humanos generados en base a la experiencia y estn en continuo debate y confrontacin entre la teora y la prctica. BIBLIOGRAFA
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Comentario: Una estrategia de sintaxis voluble

Las personas solemos llenar de significado nuestro entorno aparentemente como una forma de construir un camino de suficiente certeza, cuando ste ya ha sido pavimentado empezamos a olvidar las espesuras y texturas colindantes y el final parece obvio. Preguntarse respecto de los significados de la salud pblica en uno de los espacios de existencia cotidiana de los y las salubristas, me parece invita a problematizar respecto de certezas, matices y caminos posibles. Esto representa para nosotros una oportunidad de comprenderse en tanto colectivo y para el autor probablemente uno de los primeros lazos con el objeto de estudio. Por supuesto que los colores aparecen variopintos, combinados y por momentos de alto contraste, aparecen las historias de los peregrinos, su memoria y las heridas histricas extraamente inesperadas. El autor del estudio tal vez se apresure en la construccin de una definicin de salud pblica eclctica, un poco forzada en mi opinin, pero cuyo valor reside en recoger una postura personal luego del proceso de investigacin. Parafraseando, no existe una salud pblica y sta ms bien aparece en las aulas; en los centros de salud; en las oficinas oscuras y luminosas; en el conteo y registro constante; en las conversaciones del futuro y de lo no hecho. Le da sentido a nuestros pareceres, hace posible anhelos de justicia, de conocimiento, de sobrevivencia, de existencia, articula prestigios y poderes para los implicados, ya sea ste en el campo cientfico o en el de la prctica disciplinar. Desde una perspectiva histrica por otro lado, la salud pblica en sus inicios puede comprenderse como parte de una estrategia biopoltica, un impulso de autoconstruccin de un nuevo cuerpo social, una medicina socializada enmaraada a la poltica social y al estado, que busca aprehender de la mano de la ciencia la parte que le corresponde del dispositivo de la poblacin. Ahora bien la parte que le corresponde tampoco resulta simple de revelar, desde cierta perspectiva el objeto de estudio la salud parece ntido y aprehensible, desde otra complejo, histricamente determinado y polticamente encadenado. Hoy la articulacin de la estrategia se mueve con mayor libertad entre estado, mercado y sociedad civil, adquiriendo mayor centralidad o marginalidad dependiendo de los desequilibrios de fuerzas polticas al interior y exterior del campo: Dentro del campo por otra parte es posible desagregar sus significancias en relacin con las diversas configuraciones de militancias polticas y epistemolgicas. No existe una salud pblica, existe una estrategia de voluble sintaxis que ha delimitado un campo cientfico y prctico, en permanente creacin y debate, pero en el cual nos distinguimos con cierta facilidad de lado a lado. lvaro Lefio C.
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Comentario: Una primera salida a terreno

Cuando en el zcalo Alvaro Lefio me present a Julio el ao pasado como interno de Salud Pblica, no se me ocurri pedirle esta especie de consultora que finalmente produjo. Encerrados en la oficina, lo primero que hice fue conocer sus inquietudes intelectuales y descubrir algunas seas del camino que lo llev a decidir estar un mes en nuestra Escuela. Le agradezco profundamente el par de horas que me regal esa tarde y el aire semi-conspirativo con que concordamos la realizacin de este trabajo como contenido de su internado. Su texto refleja algo de lo que Julio aspiraba a encontrar, ms all de la putridez sealada por sus compaeros. Y lo que ha encontrado tiene signos de un Chile mitad siglo XX y mitad siglo XXI, marcado por una profunda nostalgia y algunas oposiciones dibujadas con cierto dramatismo o pesimismo, expresin esta ltima que cito textual. Habiendo venido y partido y regresado hace algunos aos a esta Escuela, mi balance no se sita exactamente en ese medio camino entre una edad de oro y la produccin anaerobia con que nos mientan los alumnos del pregrado. Para ser justos con el pasado, habra no solo que llenarlo de nostalgia, sino redibujarlo con las formas autoritarias del Chile pretendidamente democrtico (el decreto 602 de participacin en salud, por ejemplo), en los ordenamientos aristocratizantes del iluminismo sanitarista, en los puntos ciegos de la medicina social: las crceles, los locos, las mujeres sin tero. Y contraponerlos a las dificultades del presente: el uso de una sociologa extempornea y emaciada, una abismante incomprensin etnogrfica de lo econmico y la debilidad antropolgica de los estudios de los mercados en salud. Todo esto, bajo un mar de fondo de absoluta indiferencia a la produccin intelectual procedente de los estudios de ciencia y tecnologa (STS). La pregunta Qu es la salud pblica? puesta en sus manos, intentaba ser como una brocha en las manos del aspirante a arquelogo, con ocasin de su primera salida a terreno. Con ella pretendamos encontrar algunos ejemplares en el ecosistema de definiciones. Y organizando esos hallazgos, reconocer especies, linajes y estrategias evolutivas. Una vez adentrado nuestro consultor en el desafo de preguntar, premunido de unos trminos de referencia ms bien pobres, nos devuelve estos discursos como objetos y nos devuelve tambin sus preguntas y un animado autorretrato del salubrista cachorro. Yuri Carvajal B.
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El Sistema de Salud como determinante de la salud poblacional

Health systems as a determinant of health
Luis Alvaro Lefio Celedn

Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina Universidad de Chile lefio.celedon@gmail.com
El sistema de salud de una nacin ha sido definido por la OMS como todas aquellas actividades cuyo propsito primario es promover, restaurar o mantener la salud1, pero ms all de esta definicin normativa tambin puede ser comprendido como el resultado institucional del juego de fuerzas y tensiones socio-polticas, donde la respuesta organizada a las necesidades de salud, debe negociarse con mltiples intereses de los actores, en el complejo de relaciones y decisiones involucradas2,3. Ambas definiciones son amplias y exceden a las instituciones y acciones sectoriales, abarcando a actores de la comunidad y al espacio de las polticas intersectoriales. Ahora bien las acciones que impactan en la salud de las personas y colectivos, incluyen ms elementos de lo que esta definicin permite. De esta manera los lmites del sistema de salud podran ampliarse sustantivamente e incorporar a gran parte de las actividades humanas4. Cuando no se asume la realidad como dada no es difcil asumir la diversidad y disparidad de preconfiguraciones conceptuales respecto de los sistemas de salud; stas a su vez determinarn, al menos en parte, las descripciones de forma y organizacin de los sistemas de salud, que pretendern estudiar el resultado sanitario, no permanente, de los procesos sociales de construccin de los estados/nacin de los ltimos siglos5. Intentar profundizar en el impacto de los sistemas sanitarios sobre la salud de las poblaciones y/o colectivos, presenta obvias limitaciones y grandes dificultades. Lo que cada sistema de salud es y significa aparece tremendamente heterogneo y por otro lado cada sistema de salud afecta a una sociedad distinta, siendo entonces necesario apreciar sus beneficios y problemticas en su debido contexto. Quienes han observado los sistemas de salud por largo tiempo, han identificado orientadores, que les han permitido describir diversas tipologas de los mismos alrededor del mundo. Caractersticamente los ejes descriptores reflejan las tensiones ideolgicas propias de nuestra poca, es decir; el dilema de la propiedad pblica/privada; el enfoque de resolucin de las problemticas societales, estado /mercado; la articulacin del uso del poder centralizado/descentralizado; y otros derivados de los dilemas previamente descritos como el enfoque de seguridad
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EL SISTEMA DE SALUD COMO DETERMINANTE DE LA SALUD POBLACIONAL - Luis Alvaro Lefio Celedn
social (Beveridge/Bismarkiano/Semashko); o la integracin/fragmentacin del sistema, etc. La OMS por su parte y desde su espacio social, ha promovido una taxonoma basada en las funciones de los sistemas de salud, las cuales seran: provisin de servicios, financiamiento (recaudacin, acopio y compra), generacin de recursos y rectora. Propone adems que sus objetivos seran: lograr niveles ptimos de salud de la poblacin, la contribucin financiera justa y la capacidad de respuesta a las expectativas de la poblacin1,5. Ahora si bien resulta valioso estandarizar criterios de anlisis de problemticas globales, particularmente para su evaluacin y comparacin, este ltimo modelo pone el nfasis en una imagen de sistema de salud como una industria de prestacin de servicios, que se hace cargo de las expectativas de la poblacin, pero no necesariamente la involucra o la valida como parte del sistema de construccin-proteccin de la salud. Esta imagen-discurso de los sistemas de salud no incluye una mirada sociopoltica, no elabora contenidos en torno a las relaciones de significado, que incluye a las de poder, y que en cualquier sistema les entregan su identidad. Por otro lado, esta mirada productiva de los sistemas de salud pone en un primer nivel jerrquico a los resultados y ensombrece el valor del proceso, de la deliberacin, de la posible centralidad comunicativa de las construcciones humanas. Los sistemas de salud parecen ocupar tambin un espacio poltico, en torno a la apropiacin individual y colectiva de los significados en torno a la salud, que puede cobrar sentido desde la perspectiva de la democracia, del juego de poderes y actores, de la lucha de clase, de la segregacin o de la inclusin en el desarrollo de las sociedades. Desde el discurso biomdico, y las evidencias que produce, las explicaciones para que un sistema sanitario impacte en la salud de la poblacin, suelen orbitar en temas tales como el desarrollo y el acceso a los avances tecnolgicos biomdicos de las intervenciones en salud. Entre ellos es posible interceptar e identificar, el desarrollo de los medicamentos como los antibiticos, cuyo mbito de accin de mayor impacto curativo ha estado en el amplio espectro de infecciones bacterianas, llmense estas neumonas, meningitis, tuberculosis o cualquier otro descriptor patolgico. A esto
smese la lista de tcnicas y procedimientos antispticos, que tienen su campo de accin mdico quirrgico en todas las etapas de la vida de los sanos-enfermos. Por otro lado el desarrollo de las terapias preventivas y curativas para el manejo de problemas crnicos o derivados del envejecimiento y su impacto en los indicadores de salud de la poblacin adulta, es uno de los posibles mecanismos de alto impacto en la salud poblacional. Todo el desarrollo de terapias de soporte, particularmente de patologas respiratorias, cuyo espectro de impacto abarca desde la mortalidad infantil, hasta la del adulto, pudiendo mencionar la oxigenoterapia y la ventilacin asistida como hitos relevantes en este dominio. A su vez el avance de la medicina interna y el manejo de las emergencias y urgencias del adulto, as como el desarrollo de la atencin cerrada, permitiran la resolucin efectiva del riesgo vital y de agudos. Desde una perspectiva ms preventiva, no es posible olvidar el desarrollo de vacunas y por supuesto todo el mbito de conocimiento de las necesidades nutricionales de la poblacin infantil, que en buena parte de los pases implic que el sistema de salud fuera una fuente relevante de nutrientes para la poblacin infantil y materna, cuyo impacto en las competencias inmunolgicas de la poblacin es difcil de discutir. As mismo la promocin intencionada de la lactancia materna resulta en un lugar bastante comn al momento de explicar los resultados sanitarios en infantes. Desde una mirada de salud pblica, existe una importante cantidad de evidencia cientfica que muestra, con diversas metodologas de investigacin, el impacto del sistema de salud sobre indicadores de salud poblacional. Clsicamente se cita al estudio de mortalidad y morbilidad de Marc Lalonde, a mediados de los aos 70, que estim su impacto en un 11% en la poblacin canadiense6. Desde entonces varios estudios economtricos y epidemiolgicos han ido demostrando la importancia y la incidencia significativa de los sistemas de salud sobre la mortalidad general7-13, la expectativa de vida14, la mortalidad infantil y materna15, entre otros. Al desagregar variables del sistema de salud, entre los indicadores con mayor reproducibilidad a nivel internacional, se encuentra la
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disponibilidad proporcional de mdicos para una determinada poblacin. As mismo la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la OMS5, en su red de conocimiento de sistemas de salud (RCSS), lleg a similares conclusiones respecto de la fuerza de la evidencia disponible, que muestra los efectos beneficiosos del sistema de salud sobre la salud de la poblacin, apoyndose para esto en una serie de estudios de caso mltiples y epidemiolgicos especialmente encargados, adems de la recopilacin de la evidencia internacional disponible. En el mismo sentido el estudio de Or14 en pases de la OCDE concluye: the findings reported above suggest that the contribution of the volume of health care or, more specifically, of the number of active physicians to reducing mortality in OECD countries is substantial. La evidencia disponible muestra que la organizacin interna del sistema de salud es relevante en lo que dice relacin con su impacto diferencial sobre la salud poblacional, as se ha identificado que el potencial de impacto de la atencin ambulatoria sobre la carga de enfermedad puede llegar hasta un 62% de todos los DALYs y a un 83,5% de los asociados a las 10 primeras causas, para pases en vas de desarrollo16. Starfiel17 por su parte identifica una asociacin significativa entre un score de sistemas con mayor nfasis en la atencin primaria de salud (APS) y mejores resultados sanitarios. Entre las caractersticas de la APS, que algunos estudios de informacin secundaria han identificado asociadas significativamente con mejores resultados sanitarios (todas las causas de mortalidad, mortalidad prematura por asma, enfisema, enfermedades cardiovasculares y por todas las causas), se encuentra la regulacin geogrfica, la capacidad de coordinacin y la orientacin hacia la comunidad de los servicios ambulatorios de salud18. Por otro lado la RCSS identifica como elementos claves de la APS, para explicar sus beneficios en la salud de los colectivos, la accin intersectorial y el empoderamiento social5. Otros estudios han vinculado la calidad de los procesos asistenciales con los resultados de salud, tal es el caso de los aprendizajes recogidos de la experiencia de disminucin de la mortalidad materna en pases como Suecia19 donde la estandarizacin de la atencin en la red de servicios obsttricos
emerge como un factor determinante de sus resultados sanitarios. Otras caractersticas de la literatura que han mostrado asociacin con los resultados de salud han sido las facilidades de acceso de los servicios de salud y la experiencia de las personas con estos servicios, enfatizndose la necesidad de modelar financieramente la organizacin de los servicios, de tal manera que no restringa el acceso y se promueva la aceptabilidad de los mismos por parte de la poblacin20,5. Al cerrar este escrito y habindome asomado a la experiencia internacional es de toda obviedad que si comparamos el desarrollo socioeconmico de los pases, no encontramos una relacin lineal entre ste y sus indicadores de salud21, lo que obliga a explorar, entre otros determinantes, las caractersticas y configuraciones especficas de los sistemas de salud, que ayuden a explicar y comprender los resultados diferenciales. El sentido comn y la evidencia respaldan con fuerza la importancia del sistema sanitario, modulado por sus caractersticas, para impactar positivamente en la salud de una determinada poblacin. Cuando un sistema de salud facilita el acceso, se orienta a la calidad, empodera a sus comunidades y acta intersectorialmente, produce un efecto diferencialmente mejor sobre la salud de la sociedad en la cual ste se ha construido. Las caractersticas antes mencionadas son consustanciales a lo que se ha denominado como la estrategia de APS, la cual no slo ha sido concebida como una herramienta tcnica al servicio de la salud de los colectivos, sino que se sustenta conceptualmente en una forma de entender la salud desde un modelo biopsicosocial y como estrategia sistmica de relacin con la comunidad, incorporando y dialogando con los colectivos y promoviendo, en el mejor de los casos, la transformacin de las estructuras sociales que encuadran un modo injusto el transcurso de la vida. El debate de la salud, sus resultados y el sistema organizado que organizamos colectivamente para su promocin y cuidado, no se encuentra ajeno al juego del poder, que se da al interior de una sociedad para crearse a s misma. Por ende el sistema de salud es uno de los reflejos simblicos de la formas de relacionarnos al interior de ese juego dialctico de las ideas y el poder. Al revisar el debate cientfico parece confirmarse el aporte
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EL SISTEMA DE SALUD COMO DETERMINANTE DE LA SALUD POBLACIONAL - Luis Alvaro Lefio Celedn
de la mirada biomdica en el sistema de salud, la cual es complementaria con una forma de relacin del sector con la sociedad civil/comunidad, que favorece un mirada integral, dialgica y de empoderamiento respecto de los contenidos de la salud. Puesto en contexto histrico los sistemas de salud, tal como los conocemos hoy, son parte de la construccin de un cuerpo colectivo mayor, llmese este estado/nacin. Este proceso ha requerido una relacin entre gobernantes y gobernados; entre estado, privados y sociedad civil, entre clases populares y una lite, que en la bsqueda de desarrollar un cuerpo colectivo, sano y productivo, se ha encontrado con la necesidad de contener dolencias y sufrimientos. En el mbito de la atencin de salud, las formas y mecanismos de esta relacin se sintetizarn en el encuentro entre el personal sanitario con los miembros de la comunidad, en un marco de espacios fsicos y sociales que enmarcan el orden de la relacin. De esta forma la experiencia resultante facilitar o dificultar las formas individuales, familiares y colectivas de construccin de la salud. Poner el acento en las distinciones espacio, relacin y poder, es tambin poner en primer plano la relevancia de la trayectoria histrica de los sistemas sanitarios, de su proceso de creacin e identificacin, adems de sus resultados. As visto, no es slo la funcin y el objetivo la que importa, su descripcin funcional es insuficiente para su comprensin, resulta por tanto necesario investigar sistemticamente la serie de decisiones que lo constituyeron y que determinan hoy su presente y tambin su futuro.
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Diplomacia en Salud Global: Un reto para la nueva agenda de desarrollo

Diplomacy in Global health: A challenge for the new development agenda
Estamos atravesando un momento histrico donde se redefine una nueva alianza mundial para el desarrollo. Los modelos de desarrollo de cada pas no pueden obviar la existencia de otras experiencias en curso que han tenido aciertos y desaciertos. En el mundo est aumentando el consenso valorativo donde se sugiere que para enfrentar nuevos y viejos desafos se requiere un nuevo modelo de desarrollo basado en un cambio estructural para la igualdad y la sostenibilidad ambiental1. Es en este contexto donde resulta crucial reforzar la importancia de los bienes pblicos globales esenciales, como el comercio justo, la estabilidad del sistema financiero internacional, la sostenibilidad ambiental y la cobertura universal de salud, entre otros. Como nunca antes se necesita de pactos globales, donde todos los Estados compartan herramientas, normas y polticas para una estrategia de desarrollo donde se integre el crecimiento econmico, la equidad social y la proteccin social, tal como se recomienda en el documento El Futuro que Queremos, aprobado en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Ro + 20)2, realizada en Ro de Janeiro, Brasil, en pasado 2012. Enfoque renovado de la diplomacia en salud global Es bien conocida la relacin directa que tiene la salud en el desarrollo y viceversa, el impacto que el desarrollo tiene para el logro de una mejor calidad de vida y salud para todos. La inclusin de la salud en los pactos globales para una nueva agenda de desarrollo requiere una combinacin de esfuerzos, bien articulados, entre los sectores de salud y servicio exterior. No siempre los representantes del sector salud son incluidos en las delegaciones que negocian los acuerdos internacionales que tienen relacin con las estrategias de desarrollo global. Muchas veces, al interior de los pases mismos, tampoco se promueven espacios de deliberacin y posicionamiento sobre los temas relacionados con agendas globales de desarrollo, tal como est sucediendo con el proceso de construccin de una nueva agenda global de desarrollo post-2015. La diplomacia en la salud global tiene en nuestros tiempos una importancia crucial en materia de desarrollo. Como conocemos, la diplomacia hace referen-
Dr. Jos Antonio Pags

Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Chile (2011-2013).
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cia a la comprensin, la voluntad de dilogo y el entendimiento aplicados a las relaciones internacionales. Por otro lado, en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)3, adoptada en 1946, se seala que la salud de todos los pueblos es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la ms amplia cooperacin de las personas y de los Estados. Si bien la diplomacia y la salud han marchado histricamente de la mano, desde los orgenes mismos de ambas disciplinas, es en los ltimos aos que el enfoque sobre diplomacia en salud global ha adquirido una mayor y renovada dimensin. Esto se ha debido, entre otros factores, al acelerado proceso de globalizacin, lo cual sigue repercutiendo en todos los mbitos del desarrollo humano, pero tambin a los mltiples cambios tecnolgicos, al desarrollo de la ciencia, y a las variadas situaciones econmicas y polticas que en los ltimos dos decenios estn impactando las relaciones establecidas entre los Estados. Es destacable la importancia que la salud ha adquirido en las agendas de poltica mundial. Pero se trata de un asunto que necesita una mayor valorizacin por los Estados para que, en la prctica, y no solo en teora, pueda ocupar el espacio que merece. Se trata de un asunto que trasciende las fronteras de los pases y donde, para su abordaje integral, se relaciona con una gama amplia de sectores ligados al desarrollo, como son, agricultura, economa, relaciones exteriores, defensa, ambiente, entre otros. Esto hace del tema diplomacia en salud global, o diplomacia sanitaria como otros prefieren llamar, un asunto cada vez ms atractivo y complejo. La importancia de la interfaz entre diplomacia y salud seguir aumentando. Si bien se requiere un mayor esfuerzo en este campo, tal como sealamos anteriormente, vemos como un nmero creciente de diplomticos se interiorizan en los contenidos sanitarios y, por otro lado, son ms que antes los profesionales y tcnicos de la salud que tratan de armarse con herramientas, conocimientos y capacidades crticas necesarias para abordar los intereses nacionales de la salud en diferentes mbitos internacionales. Avanzado ya el 2013 nos encontramos con una amplia agenda poltica internacional donde la salud debe ocupar un espacio preponderante. La
participacin coordinada entre las autoridades de salud y los responsables de la poltica exterior en los pases es imprescindible. La diplomacia en la salud global se enfrenta a una nueva oportunidad de actuacin y demostracin de la estrecha interrelacin entre estos dos componentes. Una nueva agenda global de desarrollo para el post 2015 Estamos muy cerca de que se cumpla el plazo para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Es probable que algunos de estos objetivos no sean plenamente alcanzados. Esto no disminuye en nada la importancia que este acuerdo global ha tenido en los ltimos aos para aunar voluntades y tomar decisiones a favor del mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar de las personas y las familias en situaciones de pobreza y pobreza extrema. Con las informaciones y datos que se disponen actualmente se pueden demostrar avances y resultados significativos a nivel mundial desde el ao 2000 hasta el presente4. El reto que se tiene por delante es la construccin de una nueva agenda global de desarrollo donde, al igual que los ODM, se convierta en un instrumento orientador para continuar construyendo un futuro mejor para todos los ciudadanos. Es esta situacin la que configura el principal mbito de contexto y coyuntura en poltica exterior para el desarrollo y en el campo de la diplomacia en salud global. Es un momento de reflexin y debate. Se estn realizando en el mundo una gran cantidad de reuniones y produciendo una variedad de documentos donde se abordan los ejes principales que deberan guiar el desarrollo futuro en todos nuestros pases, ya sean pases desarrollados o en vas de desarrollo. Las delegaciones de los estados que participan en estas reuniones principalmente provienen de los Ministerios de Relaciones Exteriores, de Economa, y algunos de las entidades nacionales relacionadas con los problemas ambientales. Poca ha sido hasta ahora la participacin del sector salud. Debiese producirse en los prximos tiempos (2013-2014) un trabajo ms efectivo por parte de los diplomticos que participan en estos procesos, ya sea diplomticos propiamente dicho, que provienen de los Ministerios de Relaciones Exte-
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DIPLOMACIA EN SALUD GLOBAL: UN RETO PARA LA NUEVA AGENDA DE DESARROLLO - Jos Antonio Pags
riores, como autoridades de salud y de otras instituciones relacionadas con la salud en capacidad de hacer diplomacia, de negociar los contenidos de la nueva agenda y establecer los pactos correspondientes. Cmo colocar salud en esta nueva agenda de desarrollo Por lo que se est observando en el plano internacional, la propuesta de Cobertura Universal de Salud est teniendo un fuerte destaque, tanto en el mbito multilateral de actuacin, como tambin por parte de otros actores nacionales e internacionales comprometidos con el desarrollo sanitario. La cobertura universal de salud podra constituir uno de los objetivos de la nueva agenda de desarrollo post-2015. Se tratara de esta forma de garantizar el derecho a la salud para todos. La cobertura universal constituye un objetivo al cual deben estar orientados los sistemas de salud. Tiene dos componentes principales. El acceso de todas las personas a servicios integrales de salud basados en las necesidades, y su proteccin financiera contra los riesgos originados por la prdida de salud. Se trata de un proceso dinmico que se desarrolla trabajando en tres dimensiones: a) la proporcin de la poblacin con acceso a servicios de salud, b) el rango y la calidad de los servicios proporcionados, y c) la disminucin o eliminacin de las barreras financieras para dicho acceso. A finales del ao 2012 la Asamblea General de Naciones Unidas aprob una resolucin en la que exhorta a los pases a avanzar hacia la cobertura universal de salud. Se trata de un paso importante para llamar la atencin colectiva internacional respecto a la importancia que esto tiene en el marco de lucha contra la pobreza y para el desarrollo sostenible, con equidad y justicia social. Tal acuerdo alcanzado en la Asamblea General de Naciones Unidas aboga, asimismo, por sistemas de salud que sean financiados a travs de impuestos y se establece como recomendacin donde se seala que, si los usuarios deben realizar algn pago por los servicios de salud que reciben, ste sea reducido y no suponga una barrera para el accin a la atencin. La OMS estima que cada ao unos 100 millones de personas caen en la pobreza como conse-
cuencia de los pagos que deben realizar para obtener atencin mdica. Por esto la OMS recomienda con fuerza que los gobiernos deben financiar sus sistemas de salud a partir de un esquema de prepago, en el que, a travs de impuestos o contribuciones, los ciudadanos hagan abonos a travs del tiempo y accedan a servicios sanitarios cuando los necesiten, sin que existan limitantes para algn segmento de la poblacin y utilizarlos no implique una afectacin a la economa familiar derivada de altos cobros. Sin duda, la resolucin de la Asamblea General de las Naciones Unidas es un paso importante a nivel mundial, que servir como base para que los pases garanticen una asistencia equitativa y econmicamente accesible para todos los ciudadanos. Es destacable el trabajo de los pases que integran el Grupo de Poltica Exterior y Salud Global, compuesto por Brasil, Francia, Indonesia, Noruega, Senegal, Sudfrica, Tailandia, Mxico y Bosnia Herzegovina. La cobertura universal de salud es un componente crtico del desarrollo sostenible y una expresin prctica para asegurar la equidad y el derecho a la salud. Precisamente, por estas caractersticas, la convierte en un tema de especial significado para su inclusin en la nueva agenda de desarrollo post-2015 y un espacio muy notorio para la articulacin de los conocimientos y capacidades crticas necesarias para la prctica de la diplomacia en la salud global. Referencias
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INVESTIGACIONES EN HISTORIA DE LA SALUD PBLICA Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 172-182
Historias del Hospital San Vicente de Paul; Hoy Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre (Segunda parte)
known as Jos Joaqun
The History of San Vicente de Paul Hospital, today Aguirre Clinical Hostipal (Second Part)
Los aos de aprendizaje de la Medicina de Urgencia, sumados a un curso de Prctica que se haca en la Posta Central de la Asistencia Pblica, de 6 meses, fueron muy fundamentales en los aos posteriores, ya de mdico, al enfrentarse al desafo frente al enfermo agudo o crnico. Una cosa es saber lo que hay que hacer y otra es tener la experiencia viva del enfermo agudo que necesita una resolucin rpida. Haberlo vivido una vez ya nunca ms se olvida. Doy gracias por toda esa formacin en Servicios de Urgencia. Tengo recuerdos muy gratos, de esos tiempos en Asistencia Pblica, haciendo este curso Ad-Honorem, que duraba 6 meses, ya recibido de mdico. Un da contar algunas de mis experiencias de vida durante esos turnos. Solo quiero recordar todo lo que aprend en esa casa central de la Asistencia Pblica, en calle San Francisco en su viejo edificio. Seis meses, de intenso trabajo de 6 a 9 PM, horas del mayor nmero de atenciones y una noche completa hasta las 8 AM del da siguiente cada 5 das. El sexto se estaba libre de 6 a 9 PM. Debo agradecer tambin que en ese tiempo, yo decid casarme con mi actual esposa. Aprovechando el da libre, de 6 a 9 PM, la invit al cine. Todo march regio, hasta que apagan las luces y comienza la pelcula. Un sueo terrible me invade, producto de la noche anterior, de turno. Y no s ms de nada hasta que prenden de nuevo las luces y la pelcula ha terminado. Mi vergenza es terrible, y mis explicaciones se encontraron con las palabras de comprensin y cario de mi acompaante, que se reprochaba que hubiramos salido y no tomarme el descanso que necesitaba. Yo, ah dije para mi interior: Esta es la Mujer de mi Vida y as ha sido hasta el da de hoy. Muchas cosas ms ha tenido ella que soportar por casarse con este mdico. Las Clnicas
Jorge Ahumada Lemus
Mdico-Cirujano del Hospital San Vicente y Jos Joaqun Aguirre (2007)
La estructura funcional del Hospital eran las Clnicas, Unidades Mdico-Quirrgicas para la atencin de los enfermos y sobre todo para docencia. Una Ctedra de Medicina se una a una de Ciruga para desarrollar como equipo la atencin de enfermos y alumnos. En el Hospital habr dos Clnicas ms
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HISTORIAS DEL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL; HOY HOSPITAL CLNICO JOS JOAQUN AGUIRRE - Jorge Ahumada
importantes: la del Profesor Prado Tagle (Medicina) y Profesor lvaro Covarrubias (Ciruga) y la del Profesor Ezequiel Gonzlez Corts y Profesor Vargas Salcedo, como Medicina y Ciruga respectivamente. Ambas tenan una estructura jerarquizada: a la cabeza el Profesor con su Jefe de Clnica, con todo el poder. Luego sus ayudantes de salas a cargo directo de los enfermos y de los alumnos en sala, con ms o menos 8 a 10 enfermos cada uno. Junto a la labor asistencial, fichas clnicas y tratamientos de los enfermos, estar la atencin docente a los alumnos en el trato directo con los enfermos y adems en los llamados pasos: enseanzas prcticas en grupos pequeos de 8 a 10 alumnos. Ah los ayudantes hacan enseanzas prcticas a los alumnos en la misma sala. Los mdicos docentes deban ser seleccionados estrictamente y controlados por el Profesor o Jefe de Clnica. Todos los mdicos ayudantes dependen directamente del Profesor y del Jefe de Clnica. Eran designados a sus respectivas salas, donde uno de mayor experiencia har de Jefe de Sala. Igualmente pueden ser cambiados a otras salas o al Consultorio Externo, para atender a los enfermos ambulatorios. Esto era considerado como una especie de castigo o destierro. La actividad del Policlnico es ms rutinaria y pesada, adems, al ocupar toda la maana le impeda al mdico ayudante participar de actividades docentes generales como reuniones clnicas, etc. Cada 15 das o una vez al mes exista la llamada Visita General con el Profesor y Jefe de Clnica o, el Jefe de Clnica solo, en una sala determinada. A veces anunciada en el ltimo momento. En ella se deba controlar todo, diagnsticos, tratamientos, enfermera y sobre todo la docencia. Ms de una vez haba correcciones sobre el orden, limpieza o cuidado directo de los enfermos a cargo de los auxiliares de sala. Estas visitas, siempre en las maanas, eran muy temidas aunque cordiales y con gran respeto por la jerarqua. Con frecuencia las crticas y los errores en esa misma jerarqua caan sobre el interno, ltimo de la lista. El pobre deba aceptarlo sin mayores reclamos. En las Salas y Ctedra de Ciruga, la organizacin era la misma, aunque ms severa y estricta. El Profesor estaba siempre presente en los
pabellones o en cualquier lugar, decidiendo sobre cada situacin urgente. En sus manos estaba siempre la ltima decisin, en caso de una operacin complicada, el tratamiento de un enfermo grave o una reoperacin. Lo mismo suceder con los alumnos. As esta forma de ensear ha sido siempre recordada con cario, a pesar de su severidad, por alumnos y mdicos. As se recuerda a personalidades, Maestros de la Ciruga, tan antiguos como Lucas Sierra y su sucesor don lvaro Covarrubias. Enseaba mostrando el error, con dureza. Detrs de ello se escondan docentes a toda prueba y personalidades profundamente humanas. (Ver apartado Profesor lvaro Covarrubias). Luego el Profesor Covarrubias ser reemplazado, despus de su retiro, por los Profesores Enrique Acevedo y Velasco Sanfuentes y el Profesor Vargas Salcedo por Ruperto Vargas Molinare, Adolfo Escobar y otros, que seguiran la misma escuela. Cada una de las Ctedras Mdico-Quirrgicas, con sus salas y espacios de trabajo eran muy celosas de su independencia, trabajo mdico asistencial y docente. Un enfermo estudiado en una Ctedra de Medicina slo poda ser operado en la Ctedra correspondiente de Ciruga. Una falta a este principio no poda ni siquiera imaginarse, sin provocar un conflicto entre las Ctedras. Lo mismo que un enfermo en tratamiento en Medicina no poda pedir su traslado a otra Ctedra de Medicina. El enfermo deba continuar ah, con sus mdicos tratantes, hasta su alta o su muerte. Igualmente los alumnos y mdicos deban respetar su permanencia en la misma Ctedra de Medicina o Ciruga. Haba libre acceso al servicio paralelo, pero eran considerados como extranjeros, como si fueran de otro hospital. Del mismo modo un alumno inscrito ya en una Ctedra no poda cambiarse a otra paralela y deba terminar su perodo de 1 ao en la misma Ctedra. 6 meses de ciruga y 6 meses de medicina. Tan severa era la independencia en las labores asistenciales y docentes. Tampoco haba reuniones Clnicas entre Ctedras paralelas. Los profesores dictaban sus clases en los Auditorios de Medicina y Ciruga respectivamente y adems hacan las visitas generales con sus Jefes de Clnica, pero eran los ayudantes los responsables directos de la docencia y de la enseanza prcti-
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ca diaria al lado del enfermo. Haba por supuesto como en todas partes, buenos y malos docentes. Como los alumnos rotaban por las diferentes salas, aprovechaban as los buenos y los malos. Dentro de la estructura del Hospital haba tambin Ctedras ms pequeas, con slo Medicina. A la entrada del Hospital, como una edificacin independiente, estaba la Ctedra del Profesor Valdivieso con sus ayudantes y en el 3er patio funcionaba la Ctedra de Semiologa, del Profesor Ramn Vicua Herboso. La decisin quirrgica sobre cada unos de sus enfermos era tomada por sus ayudantes, como as mismo la Ctedra de Ciruga a que seran destinados. La ctedra del profesor Ernesto Prado Tagle Hemos elegido la ctedra del Profesor Prado Tagle y su paralela del Profesor lvaro Covarrubias, para una mirada ms en profundidad, porque ah hicimos nuestros estudios mdicos, como interno y despus como mdico. En ella vivimos nuestra carrera mdica desde alumno hasta Jefe de Sala y Docente. La Ctedra del Profesor Prado Tagle era muy clebre en su poca. El Dr. Prado deba suceder al Prof. Daniel Garca Guerrero (1867-1932). De reconocido prestigio por su persona y calidad profesional. Polglota, gran intelectual, pianista, formado en Alemania y Francia, tena una gran capacidad diagnstica. Diagnostic su propia enfermedad final, y pidi a sus ayudantes que se lo confirmaran con su necropsia. El Servicio del Profesor Prado Tagle estaba formado por las salas San Antonio, San Federico y San Gregorio, de Hombres y por la Sala Uno de Mujeres. La sala San Antonio, en el primer patio, a mano derecha, era enorme con treinta camas, 15 por cada lado. Un gran rectngulo, con dos enormes estufas de lea centrales que mantenan la calefaccin en los fros inviernos. Los enfermos, eran de todo tipo de diagnsticos, con sus camas una al lado de la otra, separadas por un velador metlico, con su cajn privado, para cada enfermo. Sobre su velador estaban los adornos o cosas ntimas, como fotografas de sus familiares. Mirando estos veladores uno poda formarse una impresin, buena o falsa, de la personalidad del
enfermo. Otras veces poda ser un dato ms, para plantear un diagnstico. La iluminacin de la sala se haca por unos grandes ventanales muy altos que se accionaban por un sistema de cordeles. Su altura no permita mirar hacia afuera de la sala. A los pies de cada cama colgaba un pequeo latn con las hojas Temperatura, Pulso, Diuresis y las presiones arteriales, sujetos con sus ganchos metlicos. Todo esto con diferentes colores para obtener una imagen rpida de su evolucin. Con frecuencia se anotaba adems algn medicamento importante, con sus dosis, indicando su continuidad. Esta Sala estaba ubicada, al lado de la secretara y de una entrada interior al Auditorio como veremos luego. Esto constitua una especie de pasadizo, que quizs entretena a los enfermos, pero limitaba su descanso. Los servicios de Aseo y Baos estaban al fondo. La Sala San Federico, en cambio, en la parte lateral del primer patio, era mucho ms tranquila, con alrededor de 20 camas y dos piezas a la entrada, con sus puertas de batientes que la hacan ms silenciosa e independiente. La Sala San Gregorio, de igual estructura, con sus camas y veladores personales, estaba en el tercer patio, tambin en el lado poniente. Alejada del Auditorio y Secretara, tena ms independencia y tranquilidad. Su distribucin era semejante a la sala San Federico y a las otras salas del Hospital. La sala Uno. Ms alejada an en el Hospital de Mujeres, a ms o menos cinco o diez minutos, de la sala San Antonio y de la Secretara de la Ctedra. Estaba al lado de la sala Dos, y de las oficinas de la Ctedra de Ciruga del Profesor lvaro Covarrubias. (Paralela de la Clnica del Profesor Prado Tagle). Su ubicacin lejos del agitado primer patio, era como un oasis, independiente. Tuve la suerte de ser Interno y despus Mdico, por aos en ella. Era atendida por un Jefe de Sala y dos mdicos, con sus respectivos Internos. Las camas estaban separadas por unas cortinas blancas, que se podan correr y dar ms privacidad al momento del examen o de algn tratamiento especial. Adems del personal de planta hospitalario practicante y auxiliares, hacan su prctica las alumnas de la Escuela de Enfermeras en esta misma sala. Era como una especie de semi-pensionado. Todo esto en un ambiente universitario de orden y acogida.
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Ah hice gran parte de mi Internado y mi formacin mdica como internista, con dos mdicos semilogos muy importantes y docentes por naturaleza. El Jefe de Sala: Dr. Alberto Villarroel Clis (padre del clebre oftalmlogo actual: Fernando Villarroel) y su ayudante Dr. Renato Eulufi Marn, discpulo de su maestro. Eran tiempos en que el uso de los sentidos era muy importante, especialmente, el odo y la palpacin, para obtener un diagnstico. Poco a poco, uno iba descubriendo, con ellos, el valor de los diferentes ruidos pulmonares o de los soplos cardiacos. Con un estetoscopio personal o bien en ciertas ocasiones, se exiga el odo directo. Entonces, un pequeo pao blanco delgado, como una toalla, cuadrado, llamado escuche se colocaba sobre el trax y el odo se aplicaba ah. Los ruidos y los movimientos de la respiracin deban ser individualizados prolijamente. Aparecan ruidos secos o hmedos para precisar una Neumona o una TBC, tan frecuentes en esa poca. Lo mismo que la tos y los cambios de ruidos eran muy importantes. Otras veces una percusin y una ausencia de respiracin, permita diagnosticar un derrame pleural, antes que llegara la placa radiogrfica, que se demoraba en Rayos, y poder decidir una puncin exploradora o teraputica. Ellos seran mis mejores maestros en desarrollar mi escuche personal, que aos despus me sera tan til en la prctica de la Cardiologa. Vaya a ellos toda mi gratitud! Otro personaje que recuerdo con mucho cario y gratitud en mi formacin mdica fue el Dr. Oscar Herrera Aristegui. Jefe de Sala despus del Dr. Villarroel. Mdico muy estudioso, reservado, de gran capacidad diagnstica y teraputica. Clnico general, comenz su dedicacin por la Nutricin y Diettica, en tiempos en que esto, no pareca tan interesante; lleg a ser Profesor del ramo, que sera obligatorio en el sexto ao de la carrera de Medicina. Fund adems la escuela de Nutricin y Diettica. Sus alumnos, principalmente mujeres, haran su prctica tambin en la Sala Uno. De esta manera nuestra humilde sala se transformaba en un ambiente universitario de jvenes muchachas que alegraban la rutina mdica y nos obligaba a ser muy respetuosos en el trato. Conoc, poco a poco, al Dr. Herrera, hasta ser adems de discpulo, amigo. Su confianza en m, haca que yo con frecuencia lo reemplazara, en la rutina de Jefe de
Sala, mientras l maana a maana, estudiaba, al fondo en una salita que era su escritorio. Era poco entusiasta de hacer alarde de sus conocimientos y slo los usaba en el momento necesario, con humildad y una seguridad indiscutible. Un mdico de la Ctedra, muy ocurrente, lo llamaba el Vater Herrera por su inters por la medicina alemana. As lleg a ser un trmino carioso al referirse a l, sealando su paternidad sobre nosotros, aunque nunca lo usbamos en su presencia. Aprend a respetarlo, an ms, frente al caso de una enferma nuestra de muchos aos: Elvira Guardiola. Era sta una niita de 15 a 16 aos con una diabetes grave juvenil, con frecuentes comas diabticos. Vecina del Hospital era llevada al Servicio de Urgencia en estado de coma, inconsciente. Solicitada su ayuda y consejo, indic 100 Unidades de insulina endovenosa, repetirlas si la enferma no recuperaba la conciencia a los quince minutos, y continuar con 50 unidades segn los resultados de sus glicemias. Unido todo esto al aporte de grandes dosis de suero salino. Nosotros no habamos odo de dosis tan altas y de un tratamiento tan agresivo. A los quince minutos ella empez a dar signos de recuperacin de su conciencia ante nuestra expectacin. Elvira era una muchachita muy bonita de ojos azules y pelo claro. Trasladada despus a nuestra sala se convirti en nuestra enferma regalona y querida por todos. La gravedad de su diabetes y las dificultades de seguir un rgimen y tratamiento adecuado, hicieron que estos cuadros se repitieran con frecuencia y en uno de ellos no alcanz a llegar al Servicio de Urgencia con el resultado que era de esperar. Los mdicos de Urgencia y nosotros, aprendimos del Vater Herrera a atreverse a tratar estos casos, con el consejo de este estudioso mdico. As de esta manera aprendimos a su lado muchas cosas especialmente teraputicas, siempre con su carcter sencillo y reservado. Con inteligencia y la autoridad del saber, enseaba grandes y pequeas cosas, siempre con austeridad y sencillez. Otro personaje de la Sala Uno, tan querida de nosotros era la Anita. Practicante (no tena ttulo universitario) haca de Enfermera Jefe de Sala. Responsable de todos los tratamientos, auxiliares y empleados de la sala. Mujer de edad indefinida, pareca siempre demasiado joven para tanta responsabilidad. Morenita, de baja estatura,
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cara simptica, pero de gran autoridad. Respetada por todos, era igualmente querida por mdicos, auxiliares, alumnas de la Escuela de Enfermera, que la sentan inmediatamente, su maestra. De gran experiencia, todo se resuelve en sus manos. No se le conoce una fatiga o un mal genio. Reservada en su vida personal, puede compartir con mdicos y alumnos sin que nadie se atreva a invadir esa personalidad. An muchos, al lado de ella, no nos atrevamos a preguntar por su vida ntima. Todos los das ser, la misma, seria, alegre y servicial. Todos seremos como su familia. En tantos aos de vida juntos, en el trabajo de sala, no puedo precisar detalles de su vida personal, novio, etc. No puedo recordar, si su apellido era Prez o Gonzlez, o el de su mam, o hermanos. Soltera la conoc y soltera se perdi, despus en la vida. Guardo un gran recuerdo de su cario y afecto, como de su eficiencia. Mi inters por la Cardiologa y mi traslado a salas de hombres, me hicieron dejar esta sala tan querida, en la cual viv tantas horas y das de mi juventud y de mi formacin mdica. Fui destinado a la sala San Federico para empezar mis primeros pasos con los enfermos de corazn y aprender de ellos los misterios de la cardiologa, pensando en su mejor atencin. El auditorio y el profesor Entre las salas San Antonio y San Federico, en el primer patio del hospital de Hombres, haba una construccin ms moderna. Ah estaban el Auditorio de la Clnica, la salita del Profesor, y ms al fondo una seccin de Rayos y Laboratorio, propios de la clnica, para exmenes de rayos y laboratorio, con el objeto de tener resultados ms urgentes y fidedignos. El Auditorio en altura, con asientos de teatro, individuales, tena una capacidad para unas, 50 a 80 personas. Al centro dejaba un espacio ms amplio para la colocacin de las camillas con sus enfermos, para la presentacin. A la entrada, a la mano izquierda estaba la salita o escritorio de Profesor. Una puerta interior lo comunicaba directamente al Auditorio. Es una pieza muy sencilla, con muebles metlicos, ms modernos. Ah, son los encuentros con su Jefe de Clnica, los ayudantes o algn alumno, citado especialmente. Una pequea placa en la puerta deca simplemente: Profesor, lo cual significaba, que uno no poda entrar, sin
haber sido anunciado previamente. Todo era revisado y conversado ah, con mucha armona pero tambin, con mucha autoridad. Los asuntos de Secretara, Archivos y Audiencias, eran atendidos a la entrada de la Sala San Antonio, en la oficina de la seora Delia. Persona muy especial y distinguida. Era una especie de Madre Espiritual de mdicos y alumnos. Como una Duea de Casa, lo sabe todo, resuelve todo y es la persona para llegar al profesor. Tambin, est al tanto de su estado de nimo, y del momento oportuno para conseguir una entrevista o una audiencia. Otro personaje especial, en este sector, es Alberto. Joven que aparece ms joven que su edad. Auxiliar de Servicio, con funciones de mozo, reservado al profesor, est siempre atento a los llamados de l y a cuidar su privacidad. Tambin sabe cun ocupado est o cunto durar la entrevista anterior. El Auditorio, servir a las clases del profesor y de los otros profesores afines a la ctedra, como tambin a las Reuniones Clnicas del Servicio, con todos sus ayudantes. En ellas se discuten los casos difciles o que pueden dejar una enseanza para todos. El Profesor tiene los das viernes de cada semana, una clase con los alumnos y con un enfermo, recin llegado al Hospital. Es como una especie de Consultorio Externo, en que se plantea el primer diagnstico clnico, antes de tener todos sus exmenes. Ah l emplear toda su capacidad diagnstica intuitiva. Luego ir solicitando los exmenes que sean necesarios. Esta clase para alumnos y mdicos, resultar interesante y amena. Igualmente recibe con simpata las equivocaciones o cuando el enfermo contesta algo que no calza con sus conclusiones y todo el Auditorio se re. Le gusta ensear y examinar enfermos. Tiene habilidad para presentar hiptesis de trabajo usando sus intuiciones. Su opinin es respetada por ayudantes y alumnos, por su rapidez de pensamiento y experiencia clnica. Todo esto en forma sencilla con sentido familiar, pero con autoridad. Otra actividad docente son sus visitas a las Salas, con su Jefe de Clnica, el Profesor Oscar Avendao. Se ven ah los casos ms complicados en diagnsticos o tratamientos, como tambin el funcionamiento total de la docencia, etc. Estas vistas son muy temidas porque aqu aparecen errores o
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responsabilidades sobre mdicos, e internos, que no han sido cumplidos. Muchas veces no son avisadas previamente, las realiza slo el jefe de clnica con un ritmo de 15 das ms. El Profesor Prado es un hombre de gran simpata, ameno, viste con elegancia y no llega al Hospital antes de las 10 AM. Su forma de trabajo y estudio es ms bien en la noche. As, para preparar sus clases, cita a su ayudante encargado, despus de comida a su casa. La casa es un departamento de tres pisos, en la calle Ismael Valds Vergara, frente al Parque Forestal. Ah deber llegar el ayudante con las historias ya seleccionadas, hasta su escritorio en el tercer piso, por un ascensor interior, con rejas metlicas. Se aligeran los casos para la clase del da siguiente. Es siempre muy acogedor y ser elegido como ayudante de clases es ya una distincin que se agradece. Responsable y severo, aprovecha para revisar lo que no est bien o que no se ha hecho. Es un gran clnico, que rpidamente plantea sus opiniones, examina, solicita exmenes, y acepta equivocarse. Todo esto en un sentido familiar que va dando enseanzas mdicas y humanas. Durante aos la ctedra fue muy prestigiada y preferida por mdicos y alumnos para hacer su prctica. Varios Profesores antiguos de Medicina, se formaron en su servicio, tales como Hernn Alessandri, Vicua Herboso, Avendao, Oscar Herrera, en las dcadas del 30 y 40. El Profesor Prado, tiene adems el mrito de haber permitido el desarrollo de especialidades mdicas dentro de la Medicina Interna y fomentar la investigacin cientfica an experimental como veremos. As por aos, su Sala San Gregorio con el Dr. Alejandro Gonzlez, se especializara en Enfermedades de Aparato Digestivo y en el diagnstico precoz de cncer gstrico. Por aos defendieron las ideas del Profesor Gutman, de la escuela francesa, en sus signos radiolgicos, para una operacin precoz en la lcera gstrica. Por otra parte su ayudante, el Dr. Eduardo Doer, mdico joven, ser el primero en usar el gastroscopio, con el mismo objetivo. Instrumento de tortura en esa poca. Consista en tubo rgido que deba atravesar faringe y esfago para llegar al estmago, para hacer su visualizacin por un sistema de espejos y lentes. Los enfermos lo llamaban la pata de catre significando las patas de sus camas de hospitalizado.
Del mismo modo se interes por el desarrollo de la Cardiologa. Ayud y estimul a un mdico joven (el que escribe estas notas) para tratar los enfermos de corazn y avanzar en sus diagnsticos. Eran tiempos que en el servicio no haba ni siquiera un electrocardigrafo. Poco a poco se fue consiguiendo todo hasta tener un grupo cardiolgico semejante a los otros hospitales y ser reconocidos como tales por ellos, en esos momentos. Ms an, atento al desarrollo de la Medicina Moderna con Experimentacin de Laboratorio, al lado de la Clnica acept que su ayudante el Dr. Enrique Egaa instalara un Laboratorio Experimental entre las Salas San Federico y Neurologa. Enrique Egaa volva de Estados Unidos de estudiar en Boston el consumo de oxgeno de los tejidos. Era necesario un pequeo vivero de ratas, para estudiar en sus hgados la influencia del alcohol y de la vitamina B 1. Apareca algo inslito tener entre las salas de enfermos, este Laboratorio, pero la inteligencia de Egaa y su constructor, lo hicieron en tal forma que no molestaba la vista y apareca ignorado en el fondo del patio. Por algn tiempo yo fui invitado a trabajar en l y tomar responsabilidades en la investigacin gracias a la amistad con Enrique Egaa. Se publicaron varios trabajos sobre el tema. l quera que yo me dedicara a la investigacin cientfica, pero mi destino era la Cardiologa y el trabajo con los enfermos. Con los aos Enrique Egaa seguir trabajando en estos y otros temas, tendr un gran Laboratorio en otro sector y ser Profesor de Fisiopatologa, muy apreciado por sus alumnos en tercer ao de Medicina. Parte de las murallas del laboratorio se conservan todava entre los restos del antiguo Hospital. Archivos de Clnicas Mdicas No quisiramos dejar afuera otra iniciativa de la Ctedra del Profesor Prado, que muestran su espritu docente y adelantado en su poca. La Clnica public desde el ao 1933 hasta 1940 una revista, tipo Revista Mdica, donde aparecan todos los trabajos presentados por sus ayudantes y las cifras estadsticas de atenciones a sus enfermos con sus diagnsticos ms frecuentes, diagnsticos de los fallecimientos, etc. de modo que se podan sacar conclusiones sobre la incidencia de los diagnsticos y sus resultados. As tam-
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bin aparecan las investigaciones y estudios de los ayudantes. Se publicaban tambin los resmenes y comentarios de las Memorias de los alumnos, que hacan sus investigaciones para obtener su Ttulo de Mdico. Entre ellos aparece vaya la curiosidad! una tesis de Jorge Ahumada Lemus, 1942, sobre la Litiasis Biliar. El comentario, muy favorable, lo copiamos textualmente: Como vemos el tema ha sido abordado por el Dr. Ahumada Lemus en sus mltiples aspectos, ha consignado sus resultados obtenidos en mltiples enfermos y grficos que facilitan su comprensin. Si a esto se agrega la abundante bibliografa consultada, podemos afirmar, sin pecar de exagerado, que su trabajo constituye una verdadera mise au point de este complejo problema de la Litiasis Biliar y su lectura es altamente provechosa para todo el que quiera formarse un juicio claro, a la vez que completo acerca de este problema tan frecuente entre nosotros. Hemos copiado su redaccin completa como una forma de entregar una mirada de la poca. As la Ctedra con estas publicaciones demostraba su alto inters por la docencia y la vida universitaria. Algunos nmeros circulan todava como curiosidades en antiguas bibliotecas y como testimonio de una poca, con todo su esfuerzo, con copias de radiografas y grficos tan difciles de hacer en esos tiempos. Desgraciadamente este enorme esfuerzo se fue perdiendo en el tiempo y fue reemplazado por otras formas de publicar.
El profesor Prado Tagle, el hombre El profesor Prado es un hombre muy sociable, de trato agradable, gran charlador, sus ayudantes eran sus amigos. Los mdicos de la Clnica eran tambin buenos amigos entre s y exista buena camaradera. As, festejos o acontecimientos de algunos de ellos eran celebrados en comn. Ejemplo de ello era la Comunidad de Saint Gregoire, de la sala San Gregorio (Anexo Cofrada de Saint Gregoire) y las celebraciones de da del Per, el 28 de julio. Pues uno de sus ayudantes, de nacionalidad peruana, que haba sido alumno y despus ayudante de su Laboratorio de la Clnica, invitaba a todos los mdicos del Servicio, a la Embajada del Per al cctel de celebracin. Ese da cerrbamos las consultas para gozar de los Pisco-Souers con pisco peruano, y dejarnos libres la tarde. Estas celebraciones eran mucho ms entretenidas que las nuestras de 18 de septiembre. Frecuente eran tambin las celebraciones y comidas en el Club de la Unin, como se puede ver en una fotografa de la poca, que corresponde a la despedida de soltero, del que est al centro (J. Ahumada). Adems de todos los mdicos est el Jefe de Clnica y su Jefe de Sala, el Dr. Oscar Avendao y Dr. Alberto Villarroel. As, era el espritu de sus ayudantes. El Profesor poda mezclar su alto cargo y responsabilidad docente con gestos humanos que le gustaba compartir. As convidaba, una vez al ao a toda la Clnica, a su casa de
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Malloco. Esta era una Casa Quinta, de fines de semana, a 20 30, minutos de Santiago. Esto era como una tradicin, en que Ayudantes, Internos y Profesores tenamos una agradable convivencia. No tena hijos, pero invitaba a sus sobrinas, como familia. Ellas eran clebres por su simpata y atracciones fsicas. La seora Luisa, tambin se haca presente con su distincin y amabilidad. Todo era un ambiente agradable y familiar. Aos despus dos sobrinas se casaron con mdicos de la Clnica. El Profesor tomaba sus vacaciones en el Sur de Chile, en el Hotel de Puyehue, que ya era famoso por sus comodidades y elegancia. Pasaba un mes en l de modo que era ya como su casa. Al volver le gustaba comentar sus vacaciones y contar ancdotas que le haban pasado. Recuerdo una que me toc or y era ms o menos as. Estando de pie, cerca de los Baos del Hotel, llega una seora elegante, relativamente joven, bien vestida y le pregunta: Seor, donde est el Tocador de Seoras? Yo soy le contesta con rapidez. El Dr. Prado tena adems una casa de veraneo en El Tabo, cerca de Las Cruces y Cartagena. Junto a su amigo y Profesor de Obstetricia, Dr. Carlos Monckeberg y otros mdicos amigos, transformaron este solitario balneario de algunas familias de Santiago, en un balneario de mdicos, con grandes y bellas casas. Luego construyeron una Iglesia y un policlnico llamado Ernesto Prado Tagle. Por muchos aos se les poda ver cabalgando en la playa, o en los caminos vecinos a sus
propiedades, pequeos fundos de costa. Abandonando sus delantales blancos y la rigurosidad de la docencia. Hoy nada queda de esos tiempos. Sus casas fueron transformadas en restoranes o Casas Comunitarias de Nios o Ancianos. Se recuerda con nostalgia ese perodo de El Tabo, con pocos habitantes, todos conocidos, con sus familias, con abundante nios paseando juntos en sus bosques de eucaliptos, pinos, etc, disfrutando de su belleza y tranquilidad. Lo seguimos varios aos en su Ctedra, sin grandes cambios, hasta que una enfermedad aguda, en plenas vacaciones, lo obliga a regresar a Santiago, para operarse. El mismo se ha hecho el diagnstico y slo falta la operacin. Cirujanos, profesores, se disputan el deseo de ayudarlo. Es una simple operacin de Vas Biliares, por Litiasis seguramente. Se realiza la operacin, que se complica en el posoperatorio de una infeccin. En pocos das, con todos los cuidados, fallece este hombre, lleno de energas y deseos de vivir. Profesor Oscar Avendao Montt A la muerte del Profesor Prado, tan sentido por todos, debe sucederlo su Jefe de Clnica, Dr. Oscar Avendao. Se llama a Concurso. La Facultad de Medicina declara como sucesor entre los ms antiguos, al Profesor Alejandro Garretn Silva. Oscar Avendao, decide seguir el consejo de todos sus amigos de la Clnica y de otros lugares y apela del fallo ante la Contralora, defendiendo
Ctedra Profesor Oscar Avendao Montt.
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sus derechos y la sucesin. La Contralora falla en favor de Oscar Avendao. De esta manera la antigua Ctedra de Prof. Ernesto Prado Tagle pasa a ser Ctedra del Prof. Oscar Avendao Montt. Se le reconocern sus valores como mdico, profesor y abogado que nunca ejerci. El Profesor Avendao era el caballero perfecto, elegante en el vestir, sobrio, gran amigo de sus amigos. Llevaba el ancestro de sus apellidos con sencillez. Mdico estudioso por excelencia, estaba siempre abierto a las novedades de la Medicina Moderna. Las estudiaba y las acoga, para estudiarlas y aprenderlas con mucha humildad. Jefe sencillo, saba imponer su autoridad. Ser muy querido por todos sus ayudantes y alumnos. A l le tocar el traslado de su Ctedra al nuevo Hospital J.J. Aguirre y aceptar todos los cambios que exigan una nueva organizacin y Direccin para llegar a tener un Hospital moderno, ms centralizado y eficiente. De pequea estatura, haca orgullo de su agilidad, juventud y fuerza fsica. Haba sido boxeador de peso liviano en su juventud. Gran defensor de sus ideas polticas, de libertad y democracia. Fue clebre en esa poca por su entrega a organizaciones como la Milicia Republicana. Organizacin creada para defender a la Patria de los golpes militares. Hombre con gran cultura general y simpata personal, lo hicieron muy apreciado entre sus ami-
gos, numerosos, tanto en el sexo masculino como en el femenino, por el cual tena especial atencin. De fsico atrayente, bien cuidado, saba dar inmediatamente confianza y acogida. En su interior, era posible descubrir una gran sensibilidad y aceptacin del dolor ajeno. Dispuesto siempre a ayudar a los ms necesitados. De gran sencillez, saba organizar su Ctedra y hacerse ayudar por sus colaboradores tanto en la asistencia como en la docencia. Traslado y fin de su vida til En el ao 1952, el antiguo Hospital San Vicente, deba trasladarse al nuevo edificio del Jos Joaqun Aguirre. Su obra gruesa y primeras construcciones datan del ao 1936 y fueron slo reiniciadas en 1944. Los planos de este antiguo Hospital haban sido hechos con los viejos conceptos en que cada Profesor tena su propio espacio y Ctedra. El desafo fue aprovechar lo ya construido y transformarlo en un hospital moderno, como una unidad. Tendran que pasar 10 aos ms para construir un gran Hospital con cuatro pisos y en algunos sitios de cinco, con una extensin de ms de una cuadra, mirando a la calle Santos Dumont. Un nuevo Director del antiguo Hospital San Vicente, sera el Alma Mater, de este traslado. Con poco tiempo en su cargo, pero ya con sus ideas muy claras de organizacin y salud pblica. Hugo
Hospital Clnico de la Universidad de Chile Jos Joaqun Aguirre, inaugurado en 1952.
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Enrquez Frden, fue poco a poco centralizando servicios y trayendo cambios a la organizacin del antiguo Hospital San Vicente. Finalmente a comienzos del ao 1952, sera el traslado de todas las Ctedras. Dando gusto a los profesores y la Facultad, fue creando centralizacin de servicios comunes y apareciendo otro tipo de estructura. Durante su Direccin se crearon Centros de atencin e investigacin comunes de las diferentes Ctedras, con sus mdicos e instrumentos, para el mejor desarrollo de las Especialidades Mdicas. Tales como un Centro de Gastro-Enterologa y un Centro de Cardiologa. Esto no fue fcil de aceptar por los profesores antiguos, que queran conservar a sus ayudantes en forma permanente en sus servicios. Hoy vemos lo que eso signific para su desarrollo y sobre todo para la investigacin y la docencia. Las Ctedras, los equipos y sus ayudantes fueron distribuidos en los Sectores A B C D y E de poniente a oriente, en el 1 y 2 piso, y en el 3 y 4 respectivamente. Recibi el nombre de Jos Joaqun Aguirre, de este Profesor y prestigioso mdico, Decano de la Facultad, que vivi en los fines de siglo XIX. La Ctedra de Prof. Avendao y sus ayudantes quedamos en el Sector A, en el primero y segundo piso, con sus salas de enfermos, consultorio externo y auditorio propio. La asistencia y la docencia seran segn las normas y responsabilidad del Profesor. Los otros Profesores de Medicina y Ciruga, seran distribuidos en los diferentes sectores, conservando la distribucin de Ctedras Pa-
ralelas segn el esquema asistencial y docente del antiguo hospital. Los Servicios de Rayos y Laboratorio, como el de Urgencia y Anatoma Patolgica sern comunes centrales para todo el Hospital. El Servicio de Urgencia pasa a ser como la Asistencia Pblica Central, la Urgencia para la atencin de todo el Sector del rea Norte de Santiago. El Hospital con sus mltiples mejoras, se colocar en el lugar actual sirviendo a gran cantidad de enfermos y alumnos. Los alumnos y la gente joven lo han bautizado como el JOTA JOTA, nombre con que se lo llama hoy corrientemente, con cario. Hoy del antiguo San Vicente quedan solo restos, difciles de identificar y hasta sus planos de 1901 no pueden ser interpretados. Hoy se ha construido su arqueologa gracias a un trabajo reciente de los doctores Muoz y Osorio (Revista Mdica, Febrero 2007). Recorriendo sus ruinas pudimos identificar la puerta entre el Hospital de Hombres y el de Mujeres y algunas baldosas entre tierra y cemento de los antiguos corredores. Nada del Hospital de Mujeres. Hay slo jardines con rboles antiguos y estacionamientos de autos para alumnos y profesores. Todo esto reemplaza los lugares de las antiguas salas que nos acompaaron durante tantos aos. La parte donde estaba el Hospital de Hombres ha sido ocupada por nuevos pabellones de la Escuela de Medicina. Solo la Iglesia ahora se ve reconstruida, bien aislada y con un candado, guardando los secretos del Monumento Nacional.
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La Laurita No puedo terminar estos recuerdos sin nombrar a la Laurita. Era una casa frente a la puerta del
Hospital de Mujeres. Ah pasbamos todos los estudiantes de medicina por aos, en bsqueda de un desayuno, o algn sndwich, bebida, etc. Eran dos hermanas, pero Laurita era la que atenda, con mucho cario y familiaridad. Mujer ya de sus aos, era muy respetada y querida. Al parecer los queques o algunos dulces eran fabricados por ellas mismas. En la entrada, de lo que pareca ser su casa familiar, haban colocado mesas y sillas para detenerse a conversar, hacer una pausa y gustar de los dulces. Pausas que eran siempre muy cortas. Tena adems un mesn pequeo con sus vitrinas de vidrio y sus ofertas de dulces. Todo suceda como al pasar. Ellas conocan a todos sus clientes por sus nombres y saludaban con cario. Hoy es difcil identificar el lugar. Al parecer corresponde a la entrada de autos actual del Hospital de Nios Roberto del Ro, sitio donde adems exista una antigua cancha de football. De todo aquello, no quedan ni las seales. Placilla, julio 2007
de Salu
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REIMPRESIONES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 183-186
Atencin mdica en Chile

Healthcare in Chile
Mientras este nmero estaba en proceso editorial, nos enteramos del fallecimiento del Dr. Ernesto Medina. Sea esta reimpresin nuestro recuerdo, aprecio y condolencias a los suyos.
En el momento actual se dan condiciones muy favorables para organizar racionalmente la atencin de salud de los chilenos. La integracin del S.N.S. y del SERMENA en un cuerpo orgnico cuya cabeza rectora es el Ministerio de Salud abre posibilidades que no se dieron en el pasado. La tesis predominante, sin embargo, es el nfasis en la organizacin privada de libre competencia. Las ventajas que posee el sistema de mercado como elemento de regulacin global de la economa ha llevado a sostener que un sistema similar, a travs de la oferta y la demanda, regule los servicios de atencin mdica de los chilenos. No se advierte, empero, que en el campo de la salud chilena no se dan las condiciones indispensables para que opere un sistema de mercado existiendo, por otra parte, serios riesgos de deterioro en la situacin de salud. Un sistema de mercado competitivo funciona cuando existen muchos compradores y muchos vendedores, todos muy bien informados; cuando ninguno es tan importante para influir en los precios; cuando el sistema opera en forma independiente sin que se produzcan acuerdo en relacin a los precios y cuando se permite la entrada libre al mercado de compradores y vendedores. Esto no ocurre en el campo de la atencin de salud chilena. Como en todos los pases en desarrollo hay escasez
Ernesto Medina: En defensa del SNS. Una breve introduccin En 1974 en el nmero 1 de la Revista de Salud Pblica, el Director del Departamento de Salud Pblica de la Sede Norte public el texto que presentamos en esta seccin. No sabemos de la continuidad de esta Revista. En este artculo el Dr. Medina defiende con valenta al SNS. Una publicacin semejante en octubre de ese ao, apareci en la seccin signos del tiempo de la revista Mensaje. Artculo titulado Reestructuracin del sector salud, firmado tmidamente por J.P.A. (Juan Pablo Arellano?), que comienza diciendo: Una de las caractersticas centrales de programa econmico que se est implementando consiste en la reduccin del papel que le corresponde jugar al sector pblico. El autor cita al general Leigh en la sesin inaugural de la convencin de Consejos Regionales del Colegio Mdico, en junio de 1974. En ella Leigh dijo: al desarrollo de un sistema de seguros de salud que complemente o reemplace con eficiencia a una medicina curativa y que siendo financiado administrado por los propios beneficiarios permitan disminuir la carga del Estado en esta rea. Evidentemente se trataba de un plan coherente y organizado para reducir el tamao del Servicio Nacional de Salud. Leigh despleg sus argumentos en esa ocasin: Es en mrito a todo lo anterior que se ha resuelto re-estructurar el sector Salud Fiscal; y proceder a convertirlo en un cuerpo orgnico nico que tenga su cabeza rectora en el Ministerio del ramo, encargada de iniciar, supervigilar y evaluar las acciones encomendadas a las Instituciones ejecutivas descentralizadas. En este esquema, a las Direcciones Generales slo les correspondern funciones de coordinacin y asesora de las acciones que deban realizarse para el cumplimiento de las directivas.
Ernesto Medina L.
Director, Departamento de Salud Pblica y Medicina Social, Sede Santiago Norte, Universidad de Chile. (1974)
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de vendedores de servicios por el nmero insuficiente de profesionales de salud que, en el caso de los mdicos (1 por 1.500 habitantes) representa la mitad del nmero que se requiere. Tanto el exceso de demanda (ej.: visita domiciliaria) como el exceso de oferta (ej.: alto nmero de cirujanos) no operan modificando los precios de las atenciones por cuanto se encuentran sometidos a un sistema de aranceles fijos. Por razones comprensibles en una medicina que mantiene elevados niveles ticos, que contrastan con los observados en otras partes del mundo, el Colegio Mdico prohbe y con razn la publicidad de los profesionales con lo cual no funciona el requisito de informacin de los eventuales compradores de servicios. Por razones justificadas, las universidades y nuestra legislacin impiden la libre importacin de profesionales extranjeros y regulan el nmero de los estudiantes que posteriormente ingresarn al mercado profesional. A diferencia de otras actividades, las caractersticas y complejidades de la atencin mdica plantean situaciones muy particulares. En el campo de la atencin hospitalaria, por ejemplo, hay importantes limitantes para el establecimiento de sistemas competitivos. En una ciudad de 60.000 habitantes, que requiere aproximadamente 300 camas de hospital, no hay ninguna justificacin para construir dos hospitales competitivos de 150 camas cada uno en vez de uno solo de 300 camas que la experiencia muestra que es el tamao en que se obtiene la mayor productividad. Si se introduce a la salud en el campo libre de la oferta y la demanda excluyndola del campo de las necesidades sociales surge una gama de importantes
consecuencias. El gasto en salud chileno (mdico y farmacutico), de acuerdo a las ltimas informaciones disponibles, alcanza a algo ms del 6% del producto geogrfico bruto, o sea a unos 36 dlares o E 35.000 anuales por habitantes. De ellos aproximadamente E 14.000 van al sector pblico y los 21.000 restantes al sector privado en farmacia. Buena parte de las crticas que recibe la calidad de la atencin en el Servicio Nacional de Salud dependen de la baja disponibilidad per capita para un servicio que, en las estimaciones ms pesimistas atiende a algo ms de la mitad de la poblacin en sus necesidades de medicina curativa y a la totalidad de los chilenos para los importantes requerimientos preventivos, nutritivos y de fomento de la salud que han sido reafirmados como prioritarios en la poltica de salud actual. Una disponibilidad anual por habitante de E 35.000 o su equivalente en dlares alcanza slo a cubrir aproximadamente el costo de 2 consultas anuales y una semana de hospitalizacin por habitante. Como parece improbable que se pueda aumentar significativamente el 6% del producto nacional destinado a salud aparece un techo en el que la resultante lgica del proceso de libre oferta y demanda es el desplazamiento de los recursos humanos hacia los grupos de mayores recursos con abandono progresivo de aquellos sectores nacionales de bajo ingreso que son justamente los que requieren ms proteccin y asistencia mdica. Una poltica de este tipo parece poco recomendable si se recuerda que estos grupos, actualmente beneficiarios del S.N.S., corresponden a los brazos que mueven mquinas, herramientas, etc., y que posibilitan junto con el capital la creacin de bienes y servicios. La falta de atencin oportuna y eficaz en
El Servicio Nacional de Salud y el Servicio Mdico Nacional de Empleados darn paso as a organismos regionales de salud que tendrn independencia en su manejo presupuestario, tcnico y administrativo, dentro de las normas dictadas por el Ministerio. La reduccin buscada del sector pblico se haca bajo el apelativo de un estado siempre ineficiente, pero reconociendo las debilidades del sector privado: Al respecto, somos suficientemente realistas y pragmticos para tener en claro que pese a todo el progreso que estamos seguros nuestra accin de Gobierno le dar a Chile en definitiva, existirn siempre sectores de chilenos que por una u otra causa debern apoyarse en el Estado para ciertas prestaciones o servicios. Al mismo tiempo, vemos que a la fecha y producto de los vicios heredados ya analizados tanto la estructura privada de salud existente resulta totalmente insuficiente para cubrir las necesidades; como es de seria la limitacin de recursos econmicos de la mayor parte de la poblacin para pagar estos sistemas. Por otra parte, sabemos que para el Estado con su penuria actual de recursos le es y ser absolutamente imposible financiar la atencin de toda la poblacin. Y que los servicios estatales nunca pueden llegar a ser realmente eficientes. Con la publicacin del texto de Ernesto Medina y con estas citas, quisiramos alentar un estudio de las trastiendas de ese oscuro 1974, de los gestos que recomponen la lectura de las continuidades y rupturas en la historia de la micro-economizacin de la salud chilena y del rol de los salubristas en esas horas. Esperamos que otros actores de esos tiempos nos hagan llegar documentos, de la misma talla que este producido por el entonces Director del Departamento de Salud Pblica, que confirman que aun bajo las formas ms totalitarias de la poltica, hay disidencia, controversia y debate. O de otro modo, que ni aun bajo una dictadura totalitaria, la salud pblica deja de ser poltica. Yuri Carvajal B.
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ERNESTO MEDINA: EN DEFENSA DEL SNA. UNA BREVE INTRODUCCIN - Yuri Carvajal
el campo mdico implica significativos aumentos de costos de produccin derivados del ausentismo que se produce como consecuencia de la ausencia o inefi ciencia de la atencin mdica. Por otra parte, no es en absoluto indiferente la reaccin que se crea en grupos que histricamente han dispuesto de atencin mdica desde 1924 y que, en el momento actual, han visto disminuir violentamente sus posibilidades de atencin mdica por el intenssimo desplazamiento de profesionales mdicos y de colaboracin desde el Servicio Nacional de Salud a instituciones privadas que les ofrecen mejores remuneraciones. Para limitar los excesos de demanda hay ventaja en que la poblacin no reciba atencin enteramente gratuita y que contribuya al pago de su atencin mdica. Suele no recordarse que el sector obrero, atendido por el S.N.S., efecta esta contribucin que equivale a 6% del salario (1% en el caso de los empleados acogidos al sistema SERMENA) y que el obrero que se hospitaliza se le descuenta un 30% de su salario. A pesar de las altas tasas de aporte, el S.N.S. requiere un cuantioso aporte estatal para su financiamiento. Por lo dems, desde el punto de vista nacional es relativamente indiferente el origen de las contribuciones destinadas al pago de atenciones de salud: si se hacen recaer en las personas, ellas presionan por mejores salarios; si recaen en las empresas, ellas responden aumentando los costos y s es el Estado se produce el alza de los impuestos. En definitiva, es la capacidad econmica global del pas la que financia los gastos de salud. Resulta peligroso suponer que la panacea para mejorar la situacin en salud sea acentuar ms el significado del sector privado. Los sistemas competitivos organizados en cooperativas o en cualquier otra forma trabajan eficientemente cuando los recursos humanos y financieros disponibles para todos los grupos son suficientes pero no en situaciones como la chilena en que se requiere un proceso global de solidaridad nacional que marque con claridad qu grupos tienen prioridades en materia de atencin de salud existiendo la obligacin de suministrarla por cuanto ella no ser satisfecha en el libre interjuego de oferta y demanda. De lo que se trata en Chile es de definir con claridad qu grupos requieren asistencia organizada la que si no alcanza a ser financiada por los usuarios debe serlo por el Estado. Creemos que deben mantenerse en el plano de la medicina or-
ganizada, no sujeta a presiones de oferta y demanda (a) los grupos de bajos ingresos; (b) los servicios materno infantiles, por cuanto adems de la atencin curativa requieren ingentes esfuerzos paralelos de prevencin, educacin y nutricin; (c) las actividades de prevencin y fomento de salud, incluidas vacunaciones y planificacin familiar; (d) la organizacin hospitalaria del S.N.S. que ha permitido el nivel que tiene la medicina chilena actual. La mantencin de estos servicios en el rea organizada y con apoyo estatal no debe significar en modo alguno la mantencin de las actuales estructuras del SNS y el sistema de remuneracin por salario de los mdicos. Implica procurar una efectiva descentralizacin regional y local y el estmulo al mejor trabajo que puede obtenerse utilizando los sistemas de poblacin a cargo (como en la situacin inglesa) o la participacin econmica de acuerdo al rendimiento hospitalario. Los excesos que, por razones polticas, se observaron en los servicios de salud durante la Unidad Popular no son razn suficiente para destruir sistemas de atencin organizada que han demostrado eficiencia en la reduccin de riesgo de muerte y en la mejora de la expectativa de vida de los chilenos. En la misma forma que nadie ha propuesto devolver a manos privadas la industria del cobre, y los excesos observados en el rea educacional no llevan a proponer la educacin privada en reemplazo de la gratuita estatal, en igual forma, la utilizacin poltica de los servicios de salud o su costo inevitablemente alto no constituyen argumento suficiente para traspasar estos servicios de salud tan vitales como los productivos o educativos al rea privada. Parece igualmente improbable que la Fuerzas Armadas que tienen excelentes servicios mdicos financiados por el Estado los modifiquen o reemplacen por sistemas cooperativos o de medicina liberal. El nfasis excesivo en el rea privada de la medicina lleva a la produccin de fenmenos indeseables en la solucin de los problemas de salud del pas: exageran la especializacin y la super especializacin; acenta la concentracin de los mdicos en las grandes ciudades con abandono de los sectores rurales; determina un exceso de servicios en los grupos de mayor capacidad econmica y un dficit en aquellos de menor ingreso que son justamente los que ms lo necesitan.
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La mayora de los pases del mundo ha aprendido la leccin del elevado precio y poco rendimiento que en cuanto a salud tiene la medicina desorganizada y entregada a los deseos y posibilidades de los grupos, ms bien que organizada sobre la base de las necesidades nacionales que son las necesidades de todos. El ejemplo de EE.UU, pas que aparece como arquetipo de soluciones basadas en el esfuerzo privado, es elocuente. El gobierno federal paga, en el momento actual, la mitad de las cuentas de hospitalizacin del pas y financia el programa de atencin mdica gratuita de los mayores de 65 aos (Medicare) los que representan un octavo de la poblacin. Tiene a su cargo, tambin con carcter gratuito y financiado en consecuencia a base de impuestos federales, los servicios de atencin a los veteranos (unos 15 mi-
llones de personas) adems de otros grupos como empleados federales, fuerzas armadas o reservaciones indgenas. Apoya, igualmente, con ingentes sumas de ayuda federal a los servicios organizados estatales y locales. Todo lo anterior lleva a pensar que resulta peligroso establecer doctrinas globales en materia de atencin de salud. La complejidad de los factores que intervienen y de los problemas que requieren solucin no permite colocarse en posiciones dogmticas aplicables a todos los campos de atencin y a todas las necesidades. Hay suficiente evidencia de que los niveles de salud observados en las provincias chilenas se asocian fundamentalmente con el nivel y volumen alcanzado por los servicios de medicina organizada. Constituira un error muy serio proceder a su desmantelamiento.
REviS R
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REviSta de revistas y libros Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 187-189
Manual de escritura para cientficos sociales. Cmo empezar y terminar una tesis, un libro o un artculo Howard Becker o Howie como lo llaman quienes lo aluden a propsito del tema de este libro, procura en un lenguaje ameno, exponer cmo le resulta el escribir. Para eso, utiliza su experiencia en ctedras relacionadas al temor que acompaa al desafo de llevar al papel ideas y/o resultados de investigaciones. Mientras lea esta reimpresin traducida al espaol, comparto las muestras de gratitud que le han hecho llegar quienes han ledo su versin anterior de 1986. Y es que escribir, Howie lo considera y describe como una aventura entretenida. Y una llega a creerle. Enlaza su experiencia en los talleres de escritura que ha realizado, su propia experiencia al escribir y al editar el trabajo de otros. Tambin agrega el testimonio de otros. Dos mujeres relatan por escrito las aprehensiones que tenan al escribir, y cmo reciben la retroalimentacin en el proceso de edicin. Relata, comparte el trabajo y muestra cmo l desarrolla su proceso de la escritura. Tambin transmite parte del contexto que percibe como favorecedor de la inercia en que se desarrolla la escritura cientfica, los cortes editoriales de revistas, y las presiones y aspiraciones de la vida acadmica. En la medida que fui avanzando en la lectura, amena y desafiante, me fue imposible no reflejarme en ms de un testimonio. Qu decir de las grficas que inician los diferentes captulos. Los ceremoniales en torno a la escritura, disminuyen en parte la ansiedad de verse expuesta frente a los dems y frente a una misma. Lo cual como estrategia no slo es til, sino que le da un cierto encanto. Reducir el tamao de los fantasmas que rodean a la exposicin personal que produce un texto divulgado es tambin parte importante de hacer manejable los temores y generar un artculo o borrador. Reducir las expectativas y visualizar que un primer escrito es eso: el primero. Que la revisin y edicin son indispensables componentes de la produccin intelectual, si lo que se escribe es lo que se quiere compartir. En los captulos finales se favorecen cuestionamientos ms profundos en relacin a las motivaciones para escribir. Sin entrar en los terrenos ficcionales inspira para hacerse una revisin prctica de por qu y para quin escribir. Probablemente el hecho de estar escribiendo estas lneas tenga mucho que ver con acciones que he emprendido
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luego de leer este libro, sin que sea una tautologa. El Manual de Howie merece ser ledo tanto por quienes nos sentimos exasperados frente al computador, as como por
quienes tienen el hbito de producir textos, pues creo que una revisin a las propias creencias y actitudes en torno a cmo se genera la produccin intelectual o cientfica es un tema ms
que de forma, de fondo. O tal vez, quizs sea necesario que Becker escriba otro manual de comprensin lectora. De todas maneras, ste es mi primer borrador.
Metafsicas canbales. Lneas de antropologa postestructural Eduardo Viveiros de Castro Katz, 2010, bbaa. 258 pginas En estas reseas de libro hace ya un par de aos que venimos insistiendo en la bsqueda de convergencias en salud pblica con las producciones de la sociologa contempornea, en particular con los estudios de ciencia y tecnologa. Esta vez extendemos un poco ms all nuestra insistencia: hacia la antropologa. Y lo hacemos con el placer de haber descubierto la obra de Viveiros de Castro. Leer este libro es disfrutar compartiendo ideas con un antroplogo americanista que produce una audaz reflexin contempornea, sustentada en el estudio de nuestros indios y nuestra antropologa. Mismo disfrute de escuchar a Lpez Austin en la sala Andrs Bello de nuestra Universidad el 13 de junio, en un encuentro organizado felizmente por Alejandra Araya. Disfrut adems leyendo en la antropologa una mirada a un problema del cual tenemos muchas consecuencias prcticas que sacar en salud pblica: el agotamiento de las dicotomas: individuo/sociedad y naturaleza/social. Y si el mayor disfrute viene de su revaloracin de la obra de Lvi Strauss, su hibridacin con un autor como Gilles Deleuze, produce una antropologa sugerida en el ttulo como postestructural, que significa algo as como lo que los indios nos ensean, para que intentemos una filosofa de lo mltiple. Lpez Austin en su charla habl del complejo de las almas en la cultura mexica. Pero sorprendentemente all el tema no fueron las almas, sino la multiplicidad del cuerpo. Y en este libro, partiendo de la multiplicidad del cuerpo, el tema es la ontologa, la forma de comprender el mundo. Viveiros toma una cita increble de Lvi Strauss de Raza e historia que dice: En las Antillas mayores, algunos aos despus del descubrimiento de
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REVISTA DE REVISTAS Y LIBROS
Amrica, mientras los espaoles enviaban comisiones de investigacin para indagar si los indgenas tenan alma o no, estos ltimos se dedicaban a sumergir blancos prisioneros a fin de verificar, mediante una vigilancia prolongada, si sus cadveres estaban sujetos a la putrefaccin o no . A partir de ese contraste, en vez de tomar el camino de las oposiciones, empezamos a transitar por una escalada de multiplicidades, en las que se vivifica el perspectivismo indgena y se torna una filosofa posible. Haciendo una lectura diferencial del Anti-Edipo y de mil mesetas, Viveiros propone considerar al mismo Lvi-Strauss un autor postestructuralista, dando buenas citas que avalan su ejercicio, y encararlo con otros autores y otras bsquedas de ontologas plurales o mltiples, sea la de Giles Deleuze o Bruno Latour, o en antropologa, la de Roy Wagner o Anne-Christine Taylor.
Retomando discusiones y dicotomas centrales en la antropologa, como el linaje o la alianza, Viveiros se orienta a una antropologa que trae al Otro en una equivocidad controlada. Es decir, en que la traicin que toda traduccin produce, es el centro de la cuestin. Equivocidad que es controlada en el mismo sentido en que puede decirse que caminar es una forma de caerse (p. 73). No es un libro sencillo y tras dos lecturas, este comentario es apenas una entrada en materia. Para el trabajo de los antroplogos en salud pblica y para los salubristas de hoy, este libro es una oportunidad de dialogar con ideas que remecen nuestro modo de pensar el mundo, ideas que apuestan por la multiplicacin de lo posible. Y finalmente, el disfrute final. En su ltima pgina: no se trata de desvelar la verdad desnuda de la produccin que se ocultara bajo la cubierta hipcrita del intercambio y de la reciprocidad,
sino ms bien de liberar los conceptos de sus funciones equvocas en la mquina de la produccin filiativa y subjetivizante, devolvindolos a su elemento (contra)natural, el elemento del devenir. El intercambio, o la circulacin infinita de perspectivas; intercambio de intercambios, metamorfosis de metamorfosis, puntos de vista sobre punto de vista, es decir: devenir. Frase que quisiramos leer en un sentido an ms estrecho. En la posibilidad de una antropologa que despliegue los intercambios como devenires, aun de mercancas o de cuasiobjetos, como en el mundo de la enfermedad. O directamente, de una antropologa que estudie como devenir, como diferencia y multiplicidad, los intercambios de objetos que hasta ahora slo estudia como forma precio, forma oferta, forma demanda o forma imperfeccin de mercado, la economa de la salud.
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NOTICIAS Y DOCUMENTOS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 190-194
Nuevos escenarios para profesionales, trabajadores y usuarios de Salud Post reforma AUGE-GES Instituto de Aparato Locomotor, Universidad Austral de Chile, 30 y 31 de mayo 2013
New scenarios for professionals, workers and users of the healthcare system post-AUGE-GES reform. Universidad Austral de Chile, May 30-31, 2013
Presentacin Dra. Jimena Carrasco, Universidad Austral de Chile Desde los aos setenta, Chile inici un proceso de trasformacin del sistema de seguridad social, de la mano de una redefinicin del rol del Estado. Luego, en las ltimas dos dcadas, los gobiernos posdictaduras han impulsado cambios drsticos al sistema de Salud. Desde el retorno a la democracia, sucesivos gobiernos mantuvieron un discurso en torno a los importantes grados de inequidad respecto del acceso a los servicios de salud, y finalmente durante el gobierno de Ricardo Lagos, se propuso una reforma al sistema. sta se plante como una respuesta a la grave crisis en el sector, producto de la poltica neoliberal heredada de la dictadura militar, y que habra llevado al sistema a un colapso y grandes desigualdades sociales en el acceso. La reforma contempl cinco proyectos de ley, a travs de los cuales se introdujeron cambios organizacionales dirigidos a fortalecer la funcin rectora y separar las actividades propias de la salud pblica de aquellas relacionadas a la gestin de las redes asistenciales de salud, regular y asegurar la solvencia financiera de las ISAPRES, establecer un rgimen de Garantas Explicitas en Salud (GES) y cautelar el cumplimiento de los deberes y derechos de las personas a travs de un proceso de priorizacin de problemas en salud basados en garantas de acceso, oportunidad de atencin, proteccin financiera y calidad. A casi una dcada de la promulgacin de las primeras de estas leyes, un grupo de acadmicos de la Facultad de Medicina de la Universidad Austral de Chile nos planteamos el desafo de reflexionar en torno a qu ha significado la reforma para los profesionales, trabajadores y usuarios del sector. A partir de la premisa de que los acadmicos involucrados en la formacin de profesionales de la salud, debemos ser partcipes del proceso, se organiz el seminario Nuevos escenarios para profesionales, trabajadores y usuarios de Salud Post reforma AUGE-GES. La idea era compartir experiencias de investigadores de otras casas de estudios en torno a lo que ha sido el proceso de implementacin de la reforma, y propiciar
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NUEVOS ESCENARIOS PARA PROFESIONALES, TRABAJADORES Y USUARIOS DE SALUD POST REFORMA AUGE-GES
un espacio de reflexin al interior del mundo acadmico. Los objetivos del encuentro eran analizar los nuevos escenarios para el sector salud, luego de la implementacin de las reformas al sistema, con especial nfasis en las transformaciones que tienen lugar a partir de la ley 19.966, que establece un rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES) y reflexionar acerca de las implicancias para los profesionales, trabajadores y usuarios. La actividad se realiz los das 30 y 31 de mayo de 2013 en el Campus Isla Teja de Valdivia y estuvo orientada a estudiantes de las carreras de la Facultad de Medicina, profesionales, trabajadores y usuarios del sector salud. En el encuentro participaron diferentes actores, tales como investigadores, estudiantes, profesionales y lderes gremiales de la salud. Expusieron acadmicos e investigadores de las Universidades de Chile, de Valparaso, de Concepcin y Austral de Chile. Por otra parte se realizaron mesas redondas en torno a diferentes temticas y su relacin con la implementacin de las reformas. A lo largo de la actividad se abordaron diferentes temas tales como la historia de los sistemas de salud en Chile; las diferentes concepciones del derecho a la salud en cada uno de los modelos de salud que han existido en el pas; los procesos de configuracin de los protocolos GES y los diferentes actores involucrados en stos; la percepcin de los usuarios en torno a la implementacin de la reforma; los problemas y desafos para la atencin primaria a partir de la reforma; las tensiones entre el modelos de salud familiar y territorialidad, propios de la atencin primaria con el GES; el rol de las tecnologas y la estadstica en el proceso de reforma; y las modificaciones a ley de ISAPRES. A modo de balance, la actividad logr sus objetivos y fue una instancia de discusin, reflexin y anlisis de los procesos que estn determinando nuevos escenarios para las acciones en salud. Se pudo transmitir la relevancia del tema y generar inters entre los asistentes para nuevas actividades de este tipo. Como conclusin se plante que los profesionales de la salud no pueden estar ajenos a los procesos sociales y polticos que repercuten en la salud de los chilenos y que afectan (o afectarn) directamente a la prctica profesional. En este sentido se hacen necesarios ms espacios de este tipo, tanto al interior de los equipos de salud como
en la formacin de profesionales del rea y se hace un llamado a la academia a sumarse a esta tarea. A continuacin se presentan resmenes de las presentaciones. Mara Anglica Illanes, Universidad Austral de Chile La conferencia introductoria al seminario estuvo a cargo de la Dra. Mara Anglica Illanes, quien propuso una visin histrico comprensiva de las garantas en la reforma actual y su relacin con el desarrollo durante el siglo XX de la salud como un derecho pblico. A continuacin las palabras introductorias de su conferencia: Quisiera comenzar con una advertencia que se refiere a cmo miramos la historia, cuando tratamos de conocer y comprender. Usualmente la historia en todas las disciplinas se pone antes, porque se ve como los antecedentes o el conocimiento. O una palabra que yo no uso mucho que se llama el contexto del tema. Yo quisiera instalar la problemtica de la historia de la salud pblica desde otra perspectiva, que no es solamente la del antecedente ni la del contexto. Bsicamente desde la perspectiva gadameriana, de la forma de comprender que tiene la conciencia, que l llama, la conciencia histrica-hermenutica. Para Gadamer tomando a Heidegger el ser, nosotros, no solamente necesitamos alimentarnos, sino que tambin necesitamos comprender. Y la forma de comprender, la verdadera forma de comprender, es a travs de una comprensin histrica, en la cual la conciencia no solamente encuentra su propia identidad, sino que adems la conciencia misma es una conciencia histrica. Y por lo tanto no hay ningn proceso de comprensin que se haga fuera de la historia. El proceso de comprensin en s mismo que realiza esta conciencia histrico-hermenutica, se da justamente a travs del encuentro entre lo que Gadamer llama la distancia temporal, y que es el encuentro entre la inquietud, el problema del presente en relacin a lo que llama la tradicin, en relacin a un pasado, a una temporalidad otra. Y en funcin de ese encuentro, en ese proceso de encuentro se da el proceso de comprensin como tal. Por eso yo quisiera presentar como una invitacin a la comprensin histrico-hermenutica de la salud pblica, a partir justamente del problema que a Uds. les preocupa.
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Y por eso mismo, porque el punto de partida es el presente, me interes revisar el ttulo del seminario. Y obviamente me encuentro con un tremendo tema. Y ese tema es el del GES, de las garantas de salud. Me interes comprender cul es el concepto medular que est en el centro del proyecto y el concepto medular que la conciencia histrico comprensiva quiere comprender es el concepto de garantas. Si uno va a la definicin de garantas se encuentra con mltiples, pero prcticamente todas habitan en lenguaje econmico, economicista y mercado, propio de la garanta contractual de la economa, garanta supone responsabilidad de otorgamiento y cumplimiento, como aval, hipoteca. Tambin se define como el compromiso del fabricante de un aparato de reparar en forma gratuita las anomalas de dicho aparato durante un tiempo determinado. Es un compromiso escrito. Tambin se habla de una cantidad de dinero. En general lo que habita en este concepto, es la idea de un compromiso por parte de una empresa de avalar un cuerpo, una materialidad. Avalar su funcionamiento y si no su reparacin. Pero hay tambin un elemento que vitaliza esta radicalidad del lenguaje. Y hay una parte de esta definicin que habla de la garanta constitucional, cuando tiene el apelativo constitucional, s se define como un derecho reconocido a todos los ciudadanos por la constitucin poltica. En suma, lo que a m me interesara ofrecer como granito de arena, en esta comprensin histrico hermenutica, es la distincin entre el concepto de garanta y el concepto de derecho. Podemos comprender que este concepto de garanta tiene una relacin, por una parte tuvo el objetivo de fundar un sistema de salud ms justo, y en este sentido tiene un imaginario, una tradicin, un referente que es el de la mayor justicia. Y esa es la motivacin. Pero una motivacin oculta, no expresada, no explcita. Mientras se usa un concepto de garanta, que est en la tnica del modelo neoliberal y clientelar, en salud. Me interesa reflexionar acerca de cul es el sentido que tiene la reforma de la salud pblica de los aos 2005. Cul es el sentido, porque ese es el inters de toda comprensin, de este concepto de garanta, en relacin a lo que ha sido nuestra tradicin en el seno de la salud pblica. Y especficamente, en relacin al concepto fundante que
ha sido el deber del estado, el derecho a la salud, el derecho a la proteccin, que se da como el referente tradicional. El proceso comprensivo debera consistir segn Gadamer, en el proceso a travs del cual la conciencia histrico hermenutica comprende esta diferencia. Y para eso no le queda sino hacer el recorrido histrico. Me he instalado en este hermoso leo de Pedro Lira que se llama El nio enfermo, y ah nos muestra el punto de partida de la reaccin en el siglo XX, en vista de la construccin de una salud pblica como deber del estado. Efectivamente en Chile a fines del siglo XIX y principios del siglo XX, si bien ramos un pas que tena una riqueza enorme, que tena 10 familias poderosas, tenan una concentracin de la riqueza si bien menos aguda que la actual, dueos de las finanzas y de las tierras. Y con la riqueza del salitre que se derramaba por el Estado, ramos sin embargo, el pas que tena la mayor mortalidad infantil del mundo: 306 por mil, a veces en Santiago lleg a tener ms de 500 por mil. Tenamos todos los record del mundo, record de mortalidad infantil, por sfilis, por tuberculosis. ramos un pas como se deca en esa poca brbaro, en el seno de la civilizacin y la riqueza que corra por el Estado y las familias ms poderosas de Chile. El pueblo literalmente se mora de hambre, de hacinamiento, de insalubridad. Los nios muy pocos sobrevivan, y estbamos en una situacin crtica desde el punto de vista de la supervivencia como pueblo. Quin se haca cargo del cuidado de los cuerpos, de la salud en esa sociedad? Fuera de las madres, de las abuelas ellas son el puntal bsico, al interior de los hogares, pero con mucha angustia. Por eso se ha reconocido en Pedro Lira su capacidad de ver la realidad del siglo XX. Pero tambin quien se haca cargo de esto era la caridad, a cargo de las monjas y de algunos mdicos, no se basaba en el derecho sino en la ddiva y en la conformidad de que los pobres de algo tenan que morir. Los hospitales siempre eran como lugares de recogida, la idea de recoger al que est daado, idea muy cristiana y loable, pero no fundada sobre el derecho, sino sobre la capacidad de ddiva de algunos hacia los desafortunados. Y ese era el sistema de salud que tenamos desde la Colonia hasta el siglo XX.
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NUEVOS ESCENARIOS PARA PROFESIONALES, TRABAJADORES Y USUARIOS DE SALUD POST REFORMA AUGE-GES
Este era el espectculo de este sistema de salud, donde estaba dejado, al cuidado de la madre y a lo que pudiera hacer la naturaleza. La muerte de los nios, era como un algo natural (...). Micro-loga de la reforma y la economizacin de la salud. Yuri Carvajal, Universidad de Chile Este primer reporte del Fondecyt 3130585, intenta un abordaje micro-lgico de la reforma de salud. Con esta expresin se busca capturar al menos tres sentidos de anlisis: 1. La introduccin de tcnicas de modelacin microeconmica de la salud pblica en Chile. Proceso que identificamos en los inicios de los 90, articulado desde FONASA y conectado al Banco Mundial y a iniciativas continentales. 2. Localizar en un proceso clnico especfico, en la red de actores y la trayectoria de sus acciones, un prototipo de modelo, secundariamente extendido y desplegado como Reforma de la salud (GES). Proceso inverso al anterior: la accin aqu antecede al modelo. Para el caso, el inicio del programa de drogas anticancerosas en 1986, que dio pie a un programa especfico infantil en 1987, a una red de hospitales acreditados y diferenciados por las prestaciones capaces de ofrecer y la explicitacin de acciones a ser financiadas. Inentendible sin la creacin del Gopech en 1978 y la primera Unidad de Oncologa del Hospital Calvo Mackenna en 1968. 3. Finalmente, situar en la articulacin de ambos procesos, en su puesta a prueba y despliegue, el ncleo de sistemas de financiamiento, canastas, protocolos, acreditaciones, mecanismos de transferencias y derivaciones, que constituyen el cuerpo organizativo de la reforma. Cambios generados por la implementacin del AUGE-GES en la atencin de las patologas Insuficiencia Renal Crnica y Diabetes Mellitus II, en la regin del Bo-Bo, desde la perspectiva de los usuarios. Cecilia Bustos, Universidad de Concepcin En esta ocasin se presentaron resultados preliminares de la investigacin Seguimiento de las transformaciones de los sistemas de salud de Chi-
le, post reforma del AUGE-GES y otras a partir de 2002, liderada por la Dra. Carolina Tetelboin (UAM-X) y que a nivel nacional es desarrollada en forma asociativa por 3 universidades (Valparaso, Austral y Universidad de Concepcin). El objetivo general del proyecto es analizar el impacto del plan AUGE-GES en la reorganizacin estructural del sistema de salud, en su implementacin en el sistema pblico a nivel hospitalario y primario, en relacin a la articulacin pblica-privada, las caractersticas de sus polticas, el financiamiento, la produccin de servicios y los resultados de la atencin en salud, en trminos de satisfaccin de necesidades de salud y de contribucin al bienestar social en la regin del Bio Bio. Los hallazgos presentados corresponden al eje de anlisis de resultados de la atencin de salud, desde la perspectiva de los usuarios, a partir del anlisis de 8 entrevistas a pacientes con Diabetes Mellitus de 2 CESFAM de la comuna de Talcahuano y 4 entrevistas a pacientes en tratamiento por Insuficiencia Renal Crnica en la Unidad de Dilisis del Hospital Las Higueras de Talcahuano. Entre otros aspectos, los resultados dan cuenta que los usuarios no tienen un nivel de conocimiento adecuado respecto del AUGE-GES, lo asocian con gratuidad y no disponen de informacin clara respecto de la garanta de financiamiento y el co-pago. As mismo, tienen una opinin positiva de los resultados de la implementacin del AUGE-GES asociado a que perciben mejoras en cuanto al acceso y calidad de la atencin, a la infraestructura, el acceso a los medicamentos y tratamientos. A pesar de esta opinin positiva, no se perciben como sujetos de derechos, sino que an prima la lgica de sentirse beneficiarios. Efectos e impactos cualitativos en la implementacin del rgimen GES en la APS. Ricardo Oyarzn, Universidad Austral de Chile Como efectos relevantes: acreditacin institucional de la APS; incorporacin de Guas Clnicas; garantas de oportunidad; valoracin del componente comunitario, democratizando la relacin con la poblacin; reconocimiento de la APS como puerta de entrada y eje del sistema de salud; derechos de los pacientes; calidad del trato, aumentando la capacidad resolutiva; fortalezas en las cualidades
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humanas de los equipos. Esto mejora los niveles de satisfaccin usuaria. Las patologas incorporadas implican mayor carga de morbi-mortalidad. El xito de la reforma depende de la APS y no de los hospitales. Los impactos, como crtica, destacan: la tensin entre el modelo de Salud Familiar y Comunitaria y el aumento de demandas asistenciales; baja sensibilidad hacia las realidades locales; distorsiones de las polticas de RR.HH.; escasa valoracin dentro del sector salud con miradas despectivas desde los sectores hospitalario y acadmico; incompatibilidad entre cumplimiento de metas y aplicacin del modelo de atencin, generando un estmulo perverso. Fortalecer el impacto de la APS en la Ley AUGE implica que: el Estado conciba la salud como una potestad propia y no subsidiaria; el Estado recupere su rol rector aumentando la regulacin del mercado de la salud. As, se podr recuperar la salud como un bien social incorporado al bien comn y a travs de la justicia social el Estado distribuya la salud equitativamente. Claudio Gonzlez, Servicio de Salud Valdivia La reforma de salud chilena tuvo sus primeros destellos en la dcada de los 90, ya que desde entonces se vislumbraba la necesidad de mejorar la salud de la poblacin, reducir la desigualdad en salud y mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad. Basados en estos principios es que en el ao 2000 comenz a gestarse uno de los cambios ms radicales que se hayan producido en la Salud de Chile, como es el Plan AUGE, el cual no estuvo exento de detractores, como lo fue el Colegio Mdico en su momento. El 3 de septiembre de 2004 se estableci el Rgimen General de Garantas en Salud, el cual gener muchas expectativas en la poblacin, ya que por primera vez se establecan plazos en la atencin de salud de las patologas incorporadas, lo que provoc que las acciones adoptadas para cumplir con ese rgimen a nivel ministerial y de servicios de salud fueran puestos a prueba, dada la gestin que se tena que realizar para cumplir con esta ley. Para fines del 2012, en el Servicio de Salud Valdivia, se tiene pleno cumplimiento de las Garantas Explicitas en Salud para la poblacin de la Regin de Los Ros, lo que es un logro en s mismo, ya que
para entonces son 69 las patologas incorporadas a este sistema de salud. Mario Parada, Universidad de Valparaso Una de las primeras medidas que tom el nuevo gobierno de derecha en Chile, fue formar comisiones de expertos en salud, la mayora de ellos vinculados al sector privado, para realizar propuestas de cambio en la materia. En 2011, se emitieron los informes que sentaron las bases de un proyecto de ley actualmente en discusin. Las razones que justificaran esta reforma al sistema privado de aseguramiento de la salud, se derivan tanto del alza continua e injustificada de los precios base de los planes de las ISAPRES, como tambin por los cuestionamientos del Tribunal Constitucional a la inconstitucionalidad de las tablas de factores que discriminan arbitrariamente respecto de la edad y sexo. Dicha reforma, consiste en la aplicacin de un Plan Garantizado de Salud (PGS) y la creacin de un IPC de la salud. Se propone que el PGS sea para todos los afiliados al sistema ISAPRE, de carcter obligatorio y con un precio nico fijado por cada institucin, sin discriminacin por edad, sexo o condicin de salud preexistente. Este plan incluira el GES, la cobertura para gastos catastrficos en salud y eventos de emergencia vital, el examen de medicina preventiva y enfermedades no GES por definir. Se contemplan otros beneficios complementarios los cuales no forman parte del PGS y no sern objeto de ninguna regulacin antidiscriminatoria. El IPC de la salud es propuesto como un valor referencial y su forma de clculo contiene indicadores de aumento de precios reales y de tasas de uso de servicios y de licencias mdicas. Dado lo anterior es un ndice prospectivo, lo cual lo aleja an ms del concepto de IPC habitual. Los principales actores opositores a la propuesta son la Asociacin de ISAPRE que ve un riesgo de prdida de clientes al aumentar los costos de las primas, sin embargo est de acuerdo con el IPC por lo que propone separar el proyecto de ley en dos; el Colegio Mdico, que plantea la necesidad de aplicar el PGS tambin al FONASA, prohibir la integracin vertical de aseguradoras y prestadores privados; la oposicin poltica parlamentaria, que plantea que el IPC debe ser obligatorio y no referencial y que las primas deben ser ms baratas.
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NOTICIAS Y DOCUMENTOS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 195-197
Declaracin de Tnez - V Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social Posicionamiento del FSMS y SS sobre debate de cobertura universal de salud y Post-ODM 2015
Tunez Declaration Position of the V World Social Forum on Health and Social Security on the Universal Healthcare Coverage debate and post-MDG 2015
Los movimientos sociales, organizaciones de la sociedad civil y actores del campo popular miembros del Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social como una ms de las expresiones de las voces, rostros, sabiduras y conocimientos de los pueblos expresamos: 1- Que la crisis internacional del capitalismo es de carcter sistmico y civilizatorio. Expresadas en las economas y sociedades del norte geopoltico del planeta- Estados Unidos y Europa, donde slo se han profundizado las recetas neoliberales, ajustes estructurales, destruccin de derechos y ciudadanas afectando ferozmente la calidad de vida saludable de sus pueblos. Es decir, la crisis no implica bajo los procesos polticos y sociales actuales pensar en un post-capitalismo ni en un sistemamundo postcolonial aunque abre serias grietas y rupturas expresadas por ejemplo en Amrica Latina y el Caribe en procesos que buscan un post-neoliberalismo con cambios y emancipacin social. 2- Que la crisis internacional en su dimensin financiera demostr una decisin poltica internacional contundente: en menos de 2 semanas posteriores a la quiebra de Lemahn Brothers este sistema social vigente y los Estados ms importantes como Estados Unidos y la Unin Europea hicieron salvatajes de miles de billones de dlares o euros al sistema financiero mundial (que aun hoy perduran y continan), dejando en evidencia que con menos del 8% de lo invertido en esos momentos se podran cumplir el 100% de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para terminar con el hambre, la pobreza y las muertes evitables en el mundo. Es decir, este sistema social y formas de organizacin de nuestras sociedades de acumulacin acelerada del capital,
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de mercantilizacin y destruccin de la vida claramente salva Bancos y empresas multinacionales pero no salva vidas incluyendo al propio ecosistema de la Madre Tierra en su desenfrenada voracidad y saqueo. 3- Que el debate abierto por el evidente no cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, objetivos que fueron expresiones de lo mnimo y/o bsico que ciertamente significaron una mirada monocultural de los modelos de desarrollos para la calidad de vida de los pueblos pero que nunca expresaron ni identificaron ni debatieron los intereses del statu quo y los responsables de las desigualdades, inequidades, pobrezas y exclusiones que priman en nuestro mundo. Los ODM ciertamente aunque significaron algunos avances en atencin y respuesta a enfermedades olvidadas por el complejo mdico-industrial farmacolgico y los negocios del mercado de la salud, en gran medida potenciaron la fragmentacin de nuestras agendas, luchas, sueos y respuestas desde los movimientos de sociedad civil y tambin de los propios Estados por la propia divisin de ODM para Gnero, para Agua y Saneamiento, o para daos en la salud como mortalidad infantil o materna o enfermedades como el VIH-SIDA. Cada uno de esos objetivos expresando agendas y polticas por separado, muchas veces condicionando el tipo de respuestas por la propia lgica de cooperacin internacional de ayuda oficial al desarrollo de matriz Norte-Sur con hegemonas neoliberales y monoculturales. 4- Que en este marco, el debate sobre la Cobertura Universal de Salud (UHC), para su instalacin como un ODM posterior al 2015 implica una serie de peligros y desafos a visibilizar en este escenario internacional, regional y nacional de nuestras sociedades. Las tensiones evidenciadas en esto implican: * Que la UHC sea un camino de relanzamiento de la lgica y planes de aseguramiento en salud y ampliacin de mercados para la acumulacin de capital en el campo de la salud colectiva, de instalacin de seguros asistenciales-curativos de cobertura de la enfermedad, con paquetes mnimos o bsicos de garantas explcitas, a travs de prueba de medios demostrando quin es pobre o no para recepcionar el beneficio, de gerencia
y competencia mix pblica-privada y con una primaca de mercantilizacin, privatizacin y estratificacin-segmentacin de nuestras sociedades entre: una salud para pobres con pobres seguros, una salud para trabajadores formales y una salud para ricos con pago de bolsillo pero beneficindose de un sistema de subsidios, excenciones y tributos regresivos que representan la transferencia de recursos de los pobres para los ricos. Esta cobertura universal slo profundizar las desigualdades e inequidades en el seno de nuestros pueblos. Estas propuestas de las tecnocracias del Banco Mundial (BM), Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de la propia Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) con su campaa de pisos mnimos de proteccin social capturando a un sector incluso del propio movimiento sindical mundial, a muchas organizaciones de sociedad civil internacionales, no son un camino de respuesta para los problemas, necesidades y prioridades de proteccin de la vida en nuestros pueblos. * Que no nos confundan las palabras: Cobertura Universal de Salud, Proteccin Social de Salud, Acceso financieros a Servicios de Salud, Pisos mnimos de Proteccin social son todas propuestas que emanan de estas tecnocracias, organismos e intereses geopolticos internacionales del capital en el mercado de la salud. Sin duda el acceso universal a la salud hacia el acceso poltico a sistemas universales de seguridad social que incluyen la salud en el marco de los deter-
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minantes sociales de la salud postulado por la propia Organizacin Mundial de la Salud (OMS) podra ser una propuesta importante y fundamental para construir nuevos sistemas de salud universales por una calidad de vida saludable, aunque insuficiente como respuesta a la crisis multidimensional internacional y la interdependencia de derechos. La OMS tendr el desafo de enfrentarse a estos intereses que priman en otros organismos internacionales multilaterales, del propio gran capital y grupos econmicos multinacionales, si efectivamente desea lograr avanzar hacia el derecho a la salud de los pueblos. Sino la propia OMS una vez ms quedar atrapada en prerrogativas y reformas vinculadas a la mercantilizacin de la vida y la salud. La asociacin y apoyo de la Fundacin Rockefeller a la propia UHC junto a la OMS pareciera ser un camino de alejamiento de la salud de los pueblos. En este contexto y marco consideramos sustancial: 5- Que desde el FSMS y SS nos volvemos a definir por el desarrollo de Sistemas Universales de Seguridad Social de carcter pblicos, universales, integrales e igualitarios, reconociendo la interdependencia de los derechos expresados como necesidades y que plasmen la universalizacin de derechos de una ciudadana ampliada en un sistema de protecciones sociales con ambiciones redistributivas de la riqueza, comportando sistemas nicos universales de salud pblica y sistemas universales pblicos de previsin y proteccin social con participacin y poder popular en todo el ciclo de formulacin, planificacin, gestin, control, regulacin y evaluacin de las polticas pblicas. 6- Que desde el FSMS y SS entendemos que es sustancial una refundacin de los Estados hacia Estados Sociales de derecho con identidad nacional, con nueva institucionalidad, modelos de gestin, territorialidad y plurinacionalidad, con un claro impulso de la recuperacin de la esfera de lo pblico con protagonismo popular, equidad de gnero y dilogo intercultural. 7- Que desde el FSMS y SS proponemos que no es posible debatir estos procesos de universalizacin de derechos sin poner en el centro de nuestra preocupacin su financiamiento o sea
la economa poltica del universalismo, produccin y distribucin. Necesitamos reformas integrales hacia la progresividad y justicia de nuestros sistemas tributarios para efectivamente construir sociedades equitativas hacia el igualitarismo. Proponemos que un ODM post 2015 debera necesariamente definir la justicia tributaria en los mbitos nacionales y globales, afectando los sistemas aduaneros y los intercambios comerciales internacionales y la eliminacin de los parasos fiscales. 8- Que desde el FSM y SS en este proceso es fundamental repensar y construir nuevas democracias y nuevos Estados, que efectivamente incorporen como principios del Gobierno de los pueblos las modalidades de democracias deliberativas, democracias sociales, donde la justicia social sea el producto obligatorio de la democracia poltica y donde la contabilidad social se imponga sobre la contabilidad financiera en la gestin estatal, en aras de plenas garantas de los derechos humanos por una calidad de vida saludable, o bien como plantean los pueblos indgenas-originarios-campesinos del Abya Yala de las Amricas para impulsar un paradigma del Buen Vivir o Vivir Bien de ecologa de saberes, solidaridad, cooperacin, complementariedad y cuidado de la vida y en armona con la naturaleza. 9- Que el FSMS y SS llama y promueve la democratizacin y des-tecnocratizacin de todo el proceso de debate y discusin de los postODM 2015, as como de los Pisos de Proteccin Social y de la Cobertura Universal de Salud considerando fundamental la participacin real y protagnica de los pueblos (no slo de las ONGs o agencias internacionales), llamando asimismo a nuestros Gobiernos populares y progresistas del mundo, en especial de Amrica Latina y el Caribe a construir una voz y posicin comn desde el UNASUR (Unin Suramericana de Naciones), el ALBA (Alternativa Bolivariana de los Pueblos) y la CELAC (Comunidad de Estados de Amrica Latina y el Caribe) para plantear un nuevo paradigma para el desarrollo de nuestras naciones y el vivir bien de nuestros pueblos. Comit Ejecutivo Internacional Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social
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CARTAS AL EDITOR Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 198-200
Carta al Director de la Revista Chilena de Salud Publica
Seor Director: Tenga a bien publicar el siguiente documento relativo a temas de inters para la Revista que usted dirige. Atentamente, Alberto Minoletti S. Escuela de Salud Pblica
Denuncian infraccin al artculo 1, inciso final, de la Ley 18.838 que crea el Consejo Nacional de Televisin. AL CONSEJO NACIONAL DE TELEVISION Los abajo firmantes, profesionales integrantes del Observatorio de Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad Mental y la Coordinadora Nacional de Organizaciones de Usuarios, Familiares y Amigos de Personas con Afecciones de Salud Mental, CORFAUSAM, al Consejo decimos: 1. Televisin Nacional emiti en su noticiero central 24 horas, correspondiente al 28 de mayo recin pasado, el reportaje periodstico Esquizofrenia, qu hacer por ellos. El reportaje se inicia describiendo a las personas con esquizofrenia como ENFERMOS, PERTURBADOS, DESADAPTADOS Y, A VECES, MUY VIOLENTOS, al tiempo que muestra varias personas ejecutando actos de violencia como agresiones a sus cuidadores, incendio a una vivienda y amenazas. El relato exhibe reiteradamente imgenes de golpes y gritos de personas con trastornos mentales y lo mismo con escenas que exponen repetidamente el dolor de sus familiares, finalizando con la invitacin a la audiencia a que denuncie estos hechos, sugiriendo como solucin al peligro que revisten para cuidadores y vecinos, la internacin no voluntaria. 2. Televisin Nacional ha dado un inadecuado tratamiento periodstico a las personas con trastornos mentales, a las cuales presenta como un problema que se debe denunciar y cuya respuesta sera su institucionalizacin. Las personas con trastornos mentales no son ni pueden ser un problema para la sociedad. La discriminacin e invisibilidad de que son vctimas, unido a una concepcin negativa de la discapacidad que el reportaje refuerza y perpeta, constituyen el mayor impedimento para que las personas con trastornos mentales accedan a rehabilitacin y puedan desarrollar sus actividades vitales en la comunidad. 3. El reportaje periodstico no contribuye a una efectiva comprensin de los trastornos mentales por parte de la ciudadana y magnifica episodios de violencia, generalmente aislados. Existe evidencia de que la posibilidad de que personas con trastornos mentales sean vctimas de violencia, es mucho mayor que la de ser victimarios.
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CARTAS AL EDITOR
4. En esta oportunidad, TVN ha prescindido de su deber legal y tico de ofrecer una informacin ecunime de trastornos como la esquizofrenia y sus soluciones, optando por presentar un espectculo construido principalmente desde el dolor e indefensin de personas que no estn en condiciones de proteger por s mismas sus derechos fundamentales debido principalmente a su situacin de pobreza. Un abordaje de los trastornos mentales por parte de la televisin pblica exige un trato apropiado, exento de trminos ofensivos, imprecisos y estigmatizantes de las personas afectadas, los cuales slo contribuyen a crear una inmerecida y perjudicial exclusin social y atentan contra el derecho de estas personas a que su trastorno, como cualquier otro, reciba adecuado tratamiento, as como a su derecho a desarrollar su vida en la comunidad, segn garantizan los tratados internacionales de derechos humanos aprobados por Chile y los estndares tcnicos sancionados por la Organizacin Mundial de la Salud. 5. Segn nuestro ordenamiento constitucional, las personas nacen libres e iguales en dignidad y derechos y la familia es el ncleo fundamental de la sociedad. El Estado est al servicio de la persona humana y su finalidad es promover el bien comn, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realizacin espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantas que la Constitucin establece. Asimismo, la carta fundamental asegura a todas las personas, entre otros, el derecho a la vida y a la integridad fsica y psquica; la igualdad ante la ley; el respeto y proteccin a la vida privada y a la honra de la persona y su familia; y el derecho a la libertad personal y a la seguridad individual. 6. Por su parte, la Ley 19.132 que crea Televisin Nacional de Chile, en el artculo 2 seala que podr realizar todas las actividades propias de una concesionaria de servicios de televisin constituida como persona jurdica de derecho privado, con iguales derechos, obligaciones y limitaciones. El artculo 3, en tanto, establece expresamente que: En el cumplimiento de los fines antes sealados, deber sujetarse estrictamente al correcto funcionamiento que define el inciso tercero del artculo 1 de la ley 18.838, que crea el Consejo Nacional de Televisin. 7. Las Normas Generales sobre Contenidos de las Emisiones de Televisin de ese Consejo Nacional, sealan en su Artculo 3 que en los programas de carcter noticioso o informativo, los servicios de radiodifusin televisiva debern evitar cualquier sensacionalismo en la presentacin de hechos o situaciones reales que envuelvan violencia excesiva o truculencia. 8. En su poltica editorial TVN manifiesta que El documento aprobado por unanimidad del Directorio ha reflejado adecuadamente las exigencias que impone el correcto funcionamiento de este servicio televisivo, a travs del permanente respeto en su programacin a los valores de la dignidad de las personas, la proteccin de la familia, el pluralismo, la democracia, la paz, la proteccin del medio ambiente y la formacin espiritual de la niez y la juventud. 9. En consecuencia, TVN mediante la emisin del programa que se denuncia, ha infringido el artculo 1 inc. final de la Ley 18.838 que exige un correcto funcionamiento de los servicios de televisin, entendiendo por tal, entre otros, el
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permanente respeto, a travs de su programacin, a la dignidad de las personas y a la proteccin de la familia. POR TANTO, y de conformidad con los artculos 12 y 33 y siguientes de la Ley 18.838, AL CONSEJO PEDIMOS: se formule el cargo respectivo, segn lo dispone el procedimiento legal, y en definitiva, se sancione a Televisin Nacional con la mxima pena que la ley prev para la conducta denunciada, constitutiva de un incorrecto funcionamiento de sus servicios de televisin. Mara Isabel Robles Meza Camilo Bass del Campo Fundacin Rostros Nuevos Mdico de Familia Leonor Cifuentes Fernndez Abogada Mauricio Gmez Chamorro Mdico Psiquiatra Alberto Minoletti Scaramelli Psiquiatra Cristin Montenegro Corts Socilogo Miguel Rojas Varela CORFAUSAM Erika Daz Muoz Abogada Alejandro Guajardo Crdoba Terapeuta Ocupacional Pablo Monares Barriga Socilogo Irma Rojas Moreno Enfermera
Santiago, 10 de junio de 2013
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Carta al Director de la Revista Chilena de Salud Publica Santiago, 10 de junio de 2013 Seor Director: En relacin a los recientes acontecimientos ocurridos en Quelln, en el extremo sur de la Isla de Chilo, referentes a la suspensin sin sumario previo de los mdicos generales de zona, me permito recordar la importancia que tiene para Chile preservar y defender esta modalidad de trabajo creada por la Subdireccin General del Servicio Nacional de Salud (SNS) y puesta en vigencia en julio de 1955. En la dcada de los 50 del siglo pasado y ante la escasez de mdicos para la atencin en zonas rurales, se cre una nueva carrera destinada a mdicos jvenes que fueran a servir en las localidades del pas aprobadas por la Direccin General del SNS, segn propuestas de los Jefes de Zona correspondientes. Originalmente se escogieron 124 localidades con un promedio de poblacin de 15.270 habitantes. Para facilitar la llegada de mdicos jvenes hacia pequeas poblaciones se cre una carrera atractiva que les brindara buenas posibilidades de adquirir perfeccionamiento tcnico y de prestar progresivamente servicios en localidades mejor dotadas. Estos fueron los Mdicos Generales de Zona (MGZ). Los incentivos establecidos inicialmente fueron los siguientes: Un coeficiente mximo de 12 puntos que se incorpora a los antecedentes del MGZ que se alcanza a los 5 aos de servicios y que representa entre 15% y 20% del mximo de puntos en los concursos. Al cumplir tres aos en el cargo, el MGZ puede optar a concursos por vacantes en especialidades bsicas. Despus de tres aos puede optar presentarse a becas de especializacin del SNS, conservando sus remuneraciones y dems beneficios. Como estmulo adicional se estableci una bonificacin del 60% en sus remuneraciones. Al mismo tiempo se estableci que ningn mdico con menos de cinco aos de servicios profesionales poda acceder a ocupar vacantes del SNS en grandes ciudades (Santiago, Valparaso, Via del Mar y Concepcin). Han pasado 58 aos y esta modalidad de trabajo con MGZ sigue vigente, a pesar de las numerosas modificaciones hechas por las diferentes autoridades de salud. Es el momento de recordar en una perspectiva histrica este sistema que ha sido ejemplo tanto en Chile como en Amrica Latina. Se despide atentamente.
Dr. Patricio Hevia Rivas Patrimonio Cultural Servicio de Salud Metropolitano Norte E-mail: patricio.hevia@redsalud.gov.cl
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Fe de errataS En la versin impresa de la Revista Chilena de Salud Pblica volumen 17 N1, pgina 34, se omitieron involuntariamente las siguientes referencias bibliogrficas:
27. Israeli Field Hospital in Haiti. Ethical dilemmas in early disaster response. NEJM. 2010; 362: e38. 28. El Proyecto esfera: carta humanitaria y normas mnimas para la respuesta humanitaria [en lnea] [consultado en noviembre de 2012]. El proyecto Esfera en breve. Disponible en: http://www.sphereproject.org/ sphere/es/aacerca/. 29. US. Geological Survey [en lnea]. U.S.: Department of the Interior, Geological Survey; [actualizado February 06, 2013; consultado el 2/7/2012]. Earthquakes with 1,000 or More Deaths since 1900. Disponible en: http://earthquake.usgs.gov/earthquakes/world/world_deaths.php.
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Revista Chilena de Salud Publica - Vol 17, No 2 2013

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Representante legal Cecilia Seplveda Director Giorgio Solimano Equipo editorial

evista Chilena de Salud Pblica

Ao 2013 Vol. 17 (2): 103-202 ISSN 0717-3652

Revista Chilena de Salud Pblica

INDICE Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 105

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EDITORIAL Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 107-108

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EdiTOrial Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (2): 109

Enfermo con adjetivo

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Vernica Ziga Sandra Vargas

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Representacin grfica de informacin multivariante. Aplicacin al sistema de salud de Chile (2010)

Graphical representation of multivariate data, applied to the Chilean Healthcare System

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Figura 1. Dendograma: 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico Chileno, Ao 2010

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Evaluacineconmica delprograma defluoracin del agua debeber en Chile

Economic evaluation of the Fluoridation Program of drinking water in Chile

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Con exposicin agua fluorurada

Disminucin 0,77 0,19 0,30 1,26

1,82 0,26 1,05 3,13 (2,73)

1,05 (1,68) 0,07 (0,36) 0,75 (1,33) 1,87 (2,05)

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Participacin social en salud. Qu rumbo tomar en municipios de Chiapas?*

Participacin social en salud Qu rumbo tomar en municipios de Chiapas?

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Tabla 1. Indicadores selectos, plano nacional, estatal y municipal. 2010

Fuente: INEGI, 2010. a Fuente: http://www.ceieg.chiapas.gob.mx/home/wp-content/uploads/downloads/productosdgei/mapasmunicipales/064.pdf b Fuente: http://www.ceieg.chiapas.gob.mx/home/wp-content/uploads/downloads/productosdgei/mapasmunicipales/110.pdf

Fuente: Elaboracin propia con base en el cuestionario PSEDM-2011.

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Fuente: Elaboracin propia con base en el cuestionario PSEDM-2011.

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Departam consu Programa e

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Figura 2. Modelo Salud Familiar. Fuente: MINSAL 2008.

Figura 3. Modelo Salud Familiar: Sistema de Atencin. Fuente: Elaboracin propia.

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Francisco Albornoz o moviendo la prodigiosa red pblica en las proximidades de C

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