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Rev. Hosp.

Psiquitrico de La Habana 2004;1(2-3)

http://www.psiquiatricohph.sld.cu/revista/portal_revhph.htm

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Hospital Psiquitrico de La Habana

DNDE EST EL SNTOMA EN LA ATENCIN PSICOLGICA INFANTO JUVENIL?


Alexis Lorenzo Ruiz 1

RESUMEN La historia de las ciencias dedicadas al estudio e investigacin de la psiquis humana siempre ha estado muy interesada en la identificacin y manejo del sntoma. En ello radica la actualidad e importancia del tema, sobre todo por estar dirigido a la etapa infanto juvenil de formacin de la personalidad, proceso muy vinculado al medio familiar y su entorno social como tal. Realizamos una exposicin de los conceptos ms generales afines al tema desde los inicios del psicoanlisis de Freud, hasta algunos autores contemporneos; sin aspirar agotar el tema, slo con el objetivo de presentar los aspectos esenciales. Estos tpicos son relacionados con otros enfoques tericos y prcticos con los cuales se trabaja en Cuba, en particular el histrico cultural. Con vistas a presentar la realidad de estos aspectos en la prctica clnica del psiclogo de la salud infanto juvenil en Cuba, se proponen una serie de interrogantes y sus posibles respuestas, para caracterizar tambin la organizacin de la atencin psicolgica en este marco. Como conclusin final se considera que toda nuestra actuacin en el campo de la salud mental infanto juvenil es el resultado de la interaccin constante y dinmica entre la subjetividad y objetividad del valor del sntoma y sus manifestaciones. En el transcurso de este proceso ocurren por ende las respectivas reformulaciones subjetivas sobre la objetivacin de las valoraciones y representaciones del sntoma, con la intencin final de lograr su integracin como un todo, que nos avale la "adecuacin" de toda nuestra actividad profesional, humana y social como tal. Palabras claves : sntoma, psicoanlisis, psiclogo de la salud infanto juvenil INTRODUCCIN La motivacin a escribir el presente trabajo parti inicialmente de una ponencia presentada por el autor en el II Encuentro Franco-Cubano de Especialistas de la Salud Mental "DE FREUD A LACAN", en la MESA REDONDA: "Nios, adolescentes y familia. Dnde est el sntoma?", y sobre todo, al ver la actualidad e importancia del tema, as como, la necesidad de profundizar y polemizar al respecto.

A lo largo de la historia de la humanidad entre las mayores preocupaciones de los seres humanos y de sus propios investigadores siempre ha estado latente, la inquietud referente a cmo comprender y manejar lo mejor posible al nio. Entindase por ello, la bsqueda incesante de respuestas a las respectivas interrogantes de qu y cules son las causantes/consecuentes, favorecedoras/ agravantes de cada una de estas situaciones. Ejemplos al respecto son muy abundantes en las diferentes producciones literarias, pinturas y la ciencia y cultura en general de cada una de las pocas y sociedades hasta nuestros das. En el presente trabajo abordaremos primeramente algunos conceptos generales relacionados con la problemtica de los sntomas, necesarios para tener una visin ms precisa de las problemticas psicolgicas y de otras afines en la etapa infantil; en la segunda parte ofrecemos una descripcin de los mismos desde el psicoanlisis clsico hasta el actual, intercambiando con los criterios de otras concepciones de gran reconocimiento y aplicacin en la prctica psicolgica en nuestro pas. Para finalmente, presentar la organizacin de la atencin psicolgica infanto juvenil en Cuba. Sin embargo, a pesar del desarrollo alcanzado por la ciencia en general, la psicologa y la psiquiatra, en lo particular, muchas cuestiones se mantienen an en penumbras y sin ser tan evidentes, como a cualquiera pudiese parecer. En el presente trabajo vamos a abordar estas discusiones y presentar su abordaje en las actividades profesionales que desempea el Psiclogo de la Salud Infanto Juvenil en Cuba. En ello y va a radicar la actualidad e importancia de la presentacin que a su juicio proponemos. En Cuba, la incorporacin y ampliacin constante de la ciencia psicolgica aplicable al Sistema Nacional de Salud (SNS) tienen marcado reconocimiento y difusin. Por ello, la problemtica psicosocial del Nio y del Adolescente hoy ms que nunca es tema actual en todos los Programas y Resoluciones del Gobierno. En nuestro pas, la historia de la labor del psiclogo en el sector salud es muy rica, no ocurriendo as en el caso de la atencin en el sector infanto juvenil. Los psiclogos se insertan en los hospitales infantiles slo a finales de la dcada de los aos sesenta del pasado siglo. Primeramente, en el Hospital Universitario Peditrico "William Soler" en la Capital de la Repblica, posteriormente, en el Hospital Universitario Peditrico "Centro Habana", desde su propia inauguracin en el ao 1970. De tal manera paulatinamente, el psiclogo se incorpora en todos los Hospitales Peditricos y los Materno-Infantiles del SNS. En la actualidad Cuba cuenta con un total de 40 Instituciones de Salud dedicadas a la atencin especializada de los nios y adolescentes. 1 En el caso de los Servicios de salud para adultos y otras cuestiones, la historia del Psiclogo de La Salud es mucho ms amplia y antigua. En su proceso de perfeccionamiento y desarrollo el SNS en Cuba organiza en el ao 1984 el Programa del Mdico y Enfermera de La Familia con una concepcin novedosa acerca de la atencin integral al individuo, la familia, su entorno y a todos y cada uno de los factores en su propia comunidad, lo que

sin dudas favoreci el impulso de la Psicologa de La Salud Infanto Juvenil hacia nuevas estrategias y problemticas de trabajo. Otro cambio positivo en la connotacin y el reconocimiento profesional de los psiclogos en esta rea ocurre a partir del surgimiento y desarrollo en el ao 1995 de la Especializacin Post-Graduada en Psicologa de la Salud. Partimos del concepto de que la Psicologa de la Salud "Es una derivacin de la psicologa como disciplina general y al mismo tiempo un rea multidisciplinaria en la que se integran los aportes con relacin a objetivos, mtodos, acciones, tareas y concepciones que tienen la psicologa sanitaria, la medicina conductual, la epidemiologa, la sociologa, la psicologa clnica, social y educativa, la medicina psicosomtica y la psicologa comunitaria, con especial participacin de los postulados y resultados de la teora y la investigacin en el campo de la Psicologa de la Personalidad, pero que es una disciplina psicolgica de nuevo tipo, con leyes, categoras, mtodos y tareas propios que debern ser identificados y desarrollados sobre la base de un modelo especfico". 2 La Psicologa de la Salud Infanto Juvenil (PSIJ) es el rea que se dedica al estudio y atencin especializada de los nios y adolescentes, la familia, la escuela, el medio en que se desarrollan, el proceso salud - enfermedad, entre otros aspectos, y sobre todo las interrelaciones que existen entre cada uno de estos tpicos. CONCEPTUALIZACIONES TERICO- METODOLGICAS BSICAS En la literatura especializada se pueden encontrar mltiples referencias y criterios sobre qu debemos considerar sntomas. Vamos a presentar algunas valoraciones de autores, quienes de una u otra manera, estn en relacin con las temticas a abordarse en este evento y mesa redonda en especfico. De muchos conceptos, nos satisface mucho el siguiente: un sntoma es una seal que atrae atencin, inters y energa, y por lo tanto, impide la vida normal. El sntoma es, pues, seala y portador de informacin; es el aviso de que algo falta. La primera regla en la identificacin y manejo de los sntomas sobre todo en personas con diferentes enfermedades consiste en que estos son nicamente una manifestacin cualitativa y subjetiva. Las cadenas causales fisiolgicas, morfolgicas, etc., que puedan utilizarse para la realizacin del sntoma son indiferentes para la explicacin de su significado en cada sujeto y muy comn que esto se analice. 3 Es por ello que con frecuencia en la prctica profesional se observa la tendencia a manifestarse los ms dismiles sntomas en los diferentes niveles: en el caso del fisiolgico, tenemos las llamadas "quejas psicofisiolgicas"; en el psicolgico-las emociones, ideas, recuerdos, vivencias, etc.; en el social- las creencias, estereotipos, rumores, estados de opinin, etc. Aunque sabemos cuan difcil y complejo resulta en la prctica la diferenciacin de los mismos; sin obviar que estos pueden funcionar no slo en estos niveles, sino tambin, de forma consciente, subconsciente e inconsciente. En estos tpicos, en realidad Sigmund Freud fundador del psicoanlisis, ya en el ao 1923 nos planteaba "...

la diferenciacin de lo psquico en consciente e inconsciente es la premisa fundamental del psicoanlisis...El psicoanlisis no ve en la conciencia la esencia de lo psquico, que puede sumarse a otras o faltar en lo absoluto. 4 El psicoanlisis fue para S. Freud un trabajo constante de reconstrucciones y reformulaciones, a veces ampliando, otras veces cambiando y en ocasiones incluso hasta contradiciendo propuestas anteriores. 5,6 Estos criterios han seguido su evolucin hasta nuestros das a la par del pensamiento cientfico en general, y en el campo de la ciencia psicolgica, en lo particular. En la Psicologa General 7 y la Psicologa Social 8 contempornea del tipo de objetos que nuestra ciencia estudia, pudiramos decir que estos fenmenos: ocurren en los seres vivos, aunque no en todos ellos; no tienen una naturaleza corporal, no son partes del organismo sino funciones; son procesos, es decir conjuntos ordenados de transformaciones; son ideales porque su existencia no es material; son subjetivos porque su existencia depende del sujeto; son reflejos porque an no son explicados totalmente ni por los fenmenos materiales ni por los procesos biolgicos, no pueden existir sin unos y otros. De una manera u otra, estos conceptos, el propio concepto de sntoma, y otros tantos inherentes a nuestras profesiones, van a estar en mayor o menor medida vinculados a la concepcin filosfica y psicolgica sobre la subjetividad humana. Para ms desgracia, el trmino subjetivo dado a muchos fenmenos psicolgicos y patopsicolgicos resulta ambiguo, pues se usa tanto para sealar lo que slo existe en nuestra imaginacin y es, por lo tanto, irreal, como para designar aspectos, que, indudablemente existen en la realidad, aunque muchos de sus componentes no pueden ser "disecados" para exponerlos de una manera objetiva y medible. En consecuencia, lo subjetivo queda relegado al estanco de las cosas irreales de existencia dudosa, o al menos acientficas. 9 La subjetividad es la constitucin de la psiquis en el sujeto individual e integra tambin los procesos y estados caractersticos a este sujeto en cada uno de sus momentos de accin social, los cuales son inseparables del sentido subjetivo que dichos momentos tendrn para l. 10 Por otra parte, el medio social en el cual se forma y desarrolla la subjetividad humana va a tener un carcter histrico-cultural concreto, el cual va a tener una actuacin e influencia dinmica y permanente sobre el desarrollo del propio individuo. Es precisamente, en el marco de este proceso que experimentamos con "sentidos psicolgicos" todos los diferentes hechos, eventos y relaciones claramente conceptualizados con otro sentido en momentos anteriores de su vida. 11 Por estas razones, resaltamos la importancia de estas cuestiones para una mayor clarificacin de la problemtica sobre qu son los sntomas, tanto para profesionales como cualquier persona en general. Cuando siguiendo esta misma lnea de pensamiento, intentamos explicar muchas inquietudes sobre el proceso de formacin de la personalidad, tambin observamos una tendencia mayoritaria "subjetividad versus a la objetivizacin" de cada situacin que sea objeto de anlisis alguno. En el campo de las ciencias vinculadas a la salud mental, an cuando un individuo, medio y/o institucin cuenten con "experiencias previas" relativas a determinados sntomas, ello explica la posible

aparicin y formacin (multiplicacin, diseminacin, y hasta la profundizacin de lo "increble") de reacciones asociadas, en mayor o menor medida, directa e indirectamente, a los sntomas en los propios individuos y su entorno. Debemos reconocer como los componentes de las reacciones van desde "simples" sensopercepciones, preocupaciones, ideas, recuerdos, peligros, hasta las fantasas. Para tales consideraciones, en la clnica, encontramos un comn denominador a estas manifestaciones, las cuales se caracterizan en lo psicolgico por su novedad e impresiones crticas, sobre todo por sus posibles impactos y consecuencias, ante todo, de ndole psicosocial. No obstante, la prctica como criterio de la verdad, nos lleva a cuestionarnos por qu no siempre en lo psicolgico se reacciona por igual en presencia de los sntomas? Respuestas pueden darse muchas, sin embargo, todas y cada una de estas independientemente de nuestras posiciones tericas, debemos coincidir con los distintos sistemas de su medio social se expresan en lo psquico en dos formas fundamentales: conceptos y vivencias. Las contradicciones entre ambos tipos de reflejo de la realidad son un importante dinamizador del desarrollo psquico; pero a partir de un determinado momento, cuando uno de dichos aspectos se desarrolla progresivamente sin que existan cambios en el otro, aparecen graves crisis de la personalidad, que pueden devenir en estados permanentes de estrs o configuracin neurtica. 11 Precisamente por tales razones, debemos seguir profundizando en tales cuestionamientos referentes a los sntomas, destacndose que cada individuo y sociedad en determinados momentos y ante hechos determinados, van a reaccionar/comportarse de una forma muy particular. Lo cual se observa tanto en la esfera intelectual como en la emocional, lo cual aparentemente se refleja y/o exterioriza en las manifestaciones conductuales, entre las cuales hay una tendencia inadaptativa muy frecuente. Tales dificultades en la comprensin del sntoma van a estar presentes tambin entre nosotros los profesionales de la salud mental y de las ciencias mdicas, en general. Por qu? Pues al estar nosotros tambin integrados a una sociedad similar que los individuos "comunes", los psiclogos y psiquiatras nos impregnamos de la subjetivacin del valor de los sntomas. Donde la subjetivacin del valor es la integracin a la personalidad del sujeto de cierto contenido valorado socialmente. Un sentido que se convierte en sentido personal y acta en el sistema personolgico de regulacin comportamental en forma de autnticas configuraciones motivacionales. 12 A la altura del desarrollo alcanzado por el pensamiento sociopoltico contemporneo es obvio que la relacin entre realidad social y subjetividad no es rectilnea ni de causa efecto. Se trata desde luego, de una relacin dialctica donde convergen una infinidad de factores. 13 Por ello, cuando cualquiera de nosotros nos ha correspondido actuar como profesionales de la salud mental en una comunidad y/o sociedad de diferente a la nuestra, vamos a estar en el marco de una sociedad concreta con una cultura diferente, y por ende, con sus regularidades socio histricas; el reconocimiento y adecuado manejo de las cuales, seran capaces de favorecernos este amplio proceso de actuacin e intervencin por parte de

psiclogos, psiquiatras y otras profesiones, nos impregnamos de la subjetividad de los valores de los sntomas de todos y cada uno de los sujetos con los cuales intercambiamos; adems, de las facilidades para actuar inclusive desde esta ptica a nivel comunitario y social. Siguiendo en este orden, debemos hacer mencin otro concepto, no menos importante y tambin muy utilizado en las publicaciones psicoanalticas - "las representaciones situadas". Este concepto se refiere al complejo proceso que se da en y entre las ideas y sus contenidos, las imgenes, los smbolos, la actividad del pensar, la reflexin integradora, los contenidos afectivos acompaantes, los niveles de intencionalidad y la relacin con el contexto y situacin en que se desarrolla la actividad psquica. 14 El trmino "representacin" lo trabaj Freud, 15 quien lo utiliz para designar elementos o procesos en los que la pulsin encuentra su expresin. Contando, la representacin, adems, de la idea o grupo de ideas (a los que las pulsiones confieren cierto montante de energa: libido, inters) otro elemento, el montante de afecto, siendo el destino de este ltimo el ms importante de la vida psquica. No en vano un mismo conocimiento (en nuestro anlisis - el sntoma) puede conformar entre los individuos y su entorno distintas visiones del asunto y de su propio mundo. En el transcurso de este proceso de seleccin-evaluacinmemorizacin, etc. al respecto, cada individuo (sea profesional o no) se identifica con algunos conceptos cientficos demostrados y llega a formarse su "actitud subjetiva" frente a las cuestiones reales del individuo-grupo socialcomunidad-sociedad en que se encuentra; sin obviar claro est en ningn caso, su pasado y las posibles perspectivas futuras. Aqu, en el marco de este proceso y de otros tantos que tambin participan, se forma una especie de cosmovisin, la cual no es solamente conocimientos, sino adems una posicin interna del hombre y, al mismo tiempo, una actitud o valor. 12 Resulta importante, en este sentido destacar, como todos estos conceptos y cuestiones aparentemente "externas", son abordadas en nuestro mundo "interior". Este proceso es reconocido como "vivenciar", mediante el cual se desplaza la capacidad, inherente a la criatura humana de articular el efecto con la representacin y as poder procesar los eventos fcticos de su vida. 16 En el caso de que el posible impacto sobre el psiquismo, en esta concepcin, de un determinado evento fctico preciso es de una naturaleza que llega a romper la articulacin existente. El evento se presenta y conserva en el psiquismo como un hecho no elaborado ni elaborable, por lo que da la posibilidad de la aparicin y desarrollo ulterior de una vivencia traumtica. 17 Ejemplos de estos eventos tenemos: a las guerras, el terrorismo, las emergencias y catstrofes de la ms diversa ndole. Por su parte, el vivenciar traumtico es un proceso fallido de la articulacin entre afecto y representacin, en el cual ocurren micro procesos debido a los cuales el displacer y la frustracin devienen constitutivos del psiquismo. 16 A esto es lo que Massud Kahn llam ya en el ao 1963 "trauma acumulativo". 18 Pudiese pensarse que tales manifestaciones de los sntomas tienen tales caractersticas nica y exclusivamente entre las personas implicadas en

nuestros abordajes "profesionales" y sobre todo, en el caso de las poblaciones damnificadas por las consecuencias de los eventos fcticos. Sin embargo, en la prctica clnica y en la propia vida cotidiana, sabemos que no es realmente as; pues los sntomas surgen-desarrollan-complican en un gran nmero de individuos y hasta entre los propios trabajadores de la salud mental, sobre todo en aquellos casos donde existen las condiciones adecuadas de preparacin y capacitacin previa para estas u otras situaciones con posibilidades de generar sintomatologas sobre el psiquismos; adems, de las propias sintomatologas que puede cualquier individuo desarrollar (consciente y/o inconscientemente) en cualquier momento de su ciclo vital por razones bio-psico-sociales. Por lo tanto, cuando el sntoma se hace tan evidentemente fuerte y estructurado, que llega a ser accesible su identificacin, asociado de una u otra manera, a las posibles alteraciones, no siempre necesariamente a niveles de un trastorno nosolgico determinado como tal, bio-psico-sociales de una mayor gravedad; observamos con frecuencia una tendencia como tales sujetos son estigmatizados y hasta marginalizados. Ello es consecuencia de un proceso de victimizacin al debilitarse, como tal, la identidad personal anclada en su historia pasada y muy asociada al dao- la condicin de "vctima" no le pertenece al sujeto, sino que es un lugar social definido segn los valores imperantes y sobre todo, por los valores en una cultura y sociedad determinada. 16 Cuando el objeto de anlisis son los nios y adolescentes debemos ser muy cuidadosos con los calificativos y parmetros para evaluar e intervenir sobre el impacto psicolgico y social. En estos casos, segn psicoanalistas contemporneos, son de los que faltan los parmetros identificatorios, el nico referente con permanencia que le queda al nio es su propio cuerpo y, para l, slo tendrn valor sus propias sensaciones corporales, que quedaran si poder transformarse en una relacin y su poder adquirir sentido. De no mediar una propuesta integradora, consistente y coherente del entorno que permita el desarrollo de un proyecto personal vinculado a un proyecto social, el nio quedara inmerso en un eterno presente careciente de proyecciones en el tiempo y en el espacio. 14,16,19 Cuando se analizan los sntomas psquicos en grandes grupos de poblaciones infanto juveniles consideradas damnificadas por las consecuencias directas y/o indirectas, consciente-inconscientemente de diferentes situaciones crticas, (violencia, desastres, las guerras, terrorismo, etc.) en su conjunto todas las cuestiones anteriormente abordadas nos sirven de base para una mejor comprensin de la magnitud de la sintomatologa psicolgica y social que florecen en estos casos. Adems, de esta manera, comprendemos hasta el por qu en muchos casos se desarrolla la estresognesis y psicotraumatizacin como respuestas desbordantes adaptativas/inadaptativas, las cuales pueden llegar a integrarse en una especie de shock psicolgico cultural en la mayora de los sujetos implicados en estas situaciones tanto nios y adolescentes, sus familiares, como hasta los propios "adultos" socorristas y otros profesionales. 20 A la hora de la identificacin y manejo del sntoma en la infancia, en el caso de que la poblacin en cuestin est afectada (directa o indirectamente) por una situacin crtica del tipo de evento fctico, debemos estar preparados para la

especificidad del comportamiento a nivel psicolgico y social de los infantes. Tambin es vital recordar, que los nios expresan y reproducen las experiencias dolorosas a travs del juego y de otras formas de comunicacin, los recursos que provienen de la red social de soporte, amortiguan los efectos de la situacin traumtica. 21 Por ende, en los nios la intensidad de los sntomas tiende a ser mayor si el nio no logra comprender acorde a su nivel de desarrollo, la razn por la cual han sucedido; en muchos casos suceden, van a seguir seguramente ocurriendo en un futuro muchas cosas y preocupaciones a su alrededor, sin obviar su mundo interior. Adems, si no recibe oportuna y adecuadamente el apoyo, sobre todo, de carcter explicito y afectivamente, segn lo esperado y deseado en cada momento, de sus padres, la escuela, u otros adultos e instituciones catalogadas por los propios nios y adolescentes como "significativos" para sentir-percibir-comprender-mediatizarafrontar-etc. Cada una de estas circunstancias. Todas estas conceptualizaciones de una manera u otra conllevan a la valoracin e interpretacin del proceso de formacin de la personalidad del individuo a lo largo de su ciclo vital, y muy particularmente, durante la infancia. En este sentido, vamos a considerar por desarrollo a los proceso de variacin y movimiento en que surge lo nuevo y lo viejo perece; se sobreentiende que se trata de un desarrollo a lo superior. 22 Es decir, en este contexto vale la pena destacar las diferencias y especificidades de los procesos del desarrollo con el crecimiento y la maduracin, lo cual en nuestro pas se destaca en algunas publicaciones al respecto en los ltimos aos. 19,21-24 Cuestiones estas que es sabido cuan particular y especfica resulta durante la etapa de la adolescencia en su integridad. Otra preocupacin a dilucidar para el debate que nos ocupa, resulta la familia. El concepto de familia vara de acuerdo con el enfoque de quien lo emite. La familia constituye una entidad en que estn presentes e ntimamente entrelazados el inters social y el inters personal puesto que, en tanto clula fundamental de la sociedad contribuye a su desarrollo y cumple importantes funciones en la formacin de las nuevas generaciones. La familia por ende es un elemento activo, nunca permanece estacionaria, sino que pasa de una forma inferior a otra superior, a medida que la sociedad evoluciona de un estadio a otro. 21 La familia es la instancia de intermediacin entre el individuo y la sociedad. Constituye el espacio por excelencia para el desarrollo de la identidad y es el primer eslabn de socializacin del individuo. Es por tanto en la familia, donde la persona adquiere sus primeras experiencias, valores, la concepcin del mundo. Ella aporta al individuo las condiciones para su desarrollo sano de la personalidad o, en su defecto, es la principal fuente de trastornos emocionales. 25 Es por ello, que a pesar de la crisis actual de la familia en este mundo unipolar, globalizado y de modelo neoliberal predominante como institucin, todava ningn proyecto creativo y transformador tendr xito si no se inserta, se ala y modifica con una buena participacin de numerosos grupos familiares, por el compromiso estructural multinivel que afecta. 14 En nuestro medio y actividad prctica existen un conjunto de conceptos, necesarios a dominar, adems, de los antes expuestos, que van a estar ms

vinculados a los preceptos y hallazgos de la llamada concepcin histricocultural desarrollada a punto de partida de las investigaciones y recomendaciones de LS Vigotski 25,26 y sus seguidores. 22,25,27-33 Todo ello deber ir dirigido al propio paciente, la familia, la escuela y a los equipos de salud que los atienden. Nuestras estrategias interventivas, parten fundamentalmente, de los conceptos bsicos del modelo histrico cultural, los cuales se sustentan en las siguientes categoras:

La actividad concebida como instrumento de desarrollo La explotacin de esas potencialidades mediante la utilizacin de estmulos - instrumentos El concepto de zona de desarrollo prximo (ZDP), como la propia interaccin del sujeto con su entorno, incluido el s mismo y los coetneos El concepto de situacin social de desarrollo (SSD). El concepto de vivencia.

A ello, debemos agregar los resultados y hallazgos actuales de las neurociencias aplicados a este campo, los cuales demuestran la importancia de reconocer la plasticidad cerebral, los perodos crticos y todas las complejidades de las diferentes estructuras del Sistema Nervioso Central en pos de un pensamiento cientfico para la psicologa y ciencias afines. 34 Despus de conocerse estos criterios, en la prctica asistencial, independientemente de las posiciones tericas/prcticas, al seguir obligatoriamente los preceptos de la psicopatologa clnica, se hace necesario la clasificacin de dicha sintomatologa, en el marco de una u otra tendencia y escuela. En este sentido, existen hoy a nivel mundial las reconocidas Clasificaciones de la APA en Estados Unidos, el conocido DSM-IV, 35 la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su Dcima Revisin (CIE-10) por la OMS; 36,37 y en el caso de Cuba- el Tercer Glosario Cubano de Trastornos Mentales (GC-3) de reciente elaboracin y difusin. 38 En medio de un peligroso proceso de globalizacin no slo de la economa mundial, sino tambin de la ciencia, los glosarios de psiquiatra, han devenido no slo un instrumento de trabajo, sino una solapada imposicin (bajo un manto de neutralidad y objetividad) de concepciones sobre la salud y enfermedades mentales, esencialmente pragmticas y reduccionistas. Tal enfoque responde, el riesgo de convertir al clnico (llmese psiclogo, psiquiatra, u otro especialista; notas del autor) en un cazador de sntomas, "que con sus presas" llega a un diagnstico no por el todo, sino por la suma de partes y que adems, toma en cuenta slo aquellos aspectos externos, objetivos y generales (a los que presupone universales) de los trastornos mentales, y deja a un lado el razonamiento profundo y el contexto psicosocial en que stos transcurren. 38 Con mucha razn los autores del GC-3, y muchos "expertos" profesionales hacen un llamado a las consecuencias negativas de dichas concepciones en cada una de nuestras instituciones y pases, segn sus propias especificidades.

Para ilustrar estos riesgos en la prctica clnica, tomemos como ejemplo al trastorno Somatomorfo (F.45, segn el GC-3), en el cual se observa muy claramente la preocupacin sobre la identificacin y manejo del sntoma, por las connotaciones de las mltiples interrelaciones soma-psiquis. Este trastorno se caracteriza por la presencia de sntomas somticos sin una base fsica demostrable, cuya naturaleza psicolgica es negada por el paciente, quien no acepta las explicaciones de los mdicos, e insiste en que le indiquen nuevos exmenes fsicos y de laboratorio.38 Situacin an con ms fuerza se observa en el F45.0- trastorno de Somatizacin- en estos sujetos se pone nfasis en los sntomas en s, o sea, est ms motivado por conseguir el alivio de stos, que por el miedo a que se deban a una enfermedad grave de base. En el caso de la poblacin infanto juvenil, estas cuestiones son an mucho ms complicadas para definir e identificar al sntoma. En este sentido, coincidimos con Aurora Garca, 31 en la necesidad e inminencia de delimitar las algunas particularidades del trabajo con nios y adolescentes en el marco de identificacin y manejo de las alteraciones psicopatolgicas. Primeramente, todo ello est relacionado con su condicin reversible, sometida a cambios y a la influencia de los adultos; nuestro acceso a ellos por lo general ocurre desde el punto de vista clnico, mediatizado en primer lugar por la influencia de la familia, de la escuela y de la sociedad. Por lo tanto, resulta imprescindible conocer y aplicar adecuadamente las especificidades de la atencin psicolgica infanto juvenil: los sujetos no acuden voluntariamente a solicitar nuestro servicio; hay una carencia de conciencia respecto a la enfermedad y no hay un deseo de curarse. 31 En base a todos los aspectos terico metodolgicos planteados, tanto desde la visin del psicoanlisis en sus diferentes etapas y exponentes, hasta el reconocimiento de otras tendencias en las cuales estos preceptos estn reflejados. A continuacin, vamos a describir en nuestras actividades asistenciales e investigativas, y como en el pas se aborda desde el marco de la psicologa de la salud infanto juvenil (PSIJ) el sntoma. PSICOLOGA DE LA SALUD INFANTO JUVENIL EN CUBA Siguiendo todos los preceptos planteados en la primera parte del trabajo y su interrelacin con los aprendizajes de la experiencia clnica, a continuacin en funcin del tema que nos ocupa, proponemos una serie de interrogantes, a las cuales daremos respectivamente respuestas y as presentamos nuestra visin personal del tema. 1. Cmo se recibe la informacin del sntoma?

Por la especificidad psicolgica y social de nuestro objeto de trabajo- la infancia, los supuestos sntomas y preocupaciones de los nios en edades preescolares y escolares, y hasta entre los adolescentes en ocasiones, llegan a nosotros a travs de sus padres, otros adultos ms o menos significativos, como la escuela, la comunidad, representantes de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, etc. Todos estos planteamientos, estn conformados por quejas, inquietudes,

preguntas alarmantes y/o exacerbadas, las cuales en muchos casos vemos posteriormente no resultan del todo coincidentes con la realidad "clnica psicolgica". No obstante, a medida que se incrementa la madurez biopsicosocial en el proceso de formacin de la personalidad infantil, nos vamos a encontrar con una mayor frecuencia la espontaneidad para manifestarse y explicar sus sntomas; sin obviar en los adolescentes sobre todo, los casos donde ya aparecen los sntomas con elementos de simulacin. Por lo tanto se reafirma en ello que los sntomas son manifestaciones percibidas "subjetivamente" por otros, quienes a su vez "objetivamente" valoran como tal tales eventos en cada sujeto como concreto objeto de anlisis. Por ello es que en "consulta", se explica como los adultos (y en ocasiones hasta profesionales de la salud mental), tienden a suplantar e inclusive ignorar al nio y al adolescente con una preferencia de alianza con la familia y adultos relacionados con los infantes,

2. Cules eventos son considerados sntomas por los "otros"? En la mayora de los casos hay un predominio de descripciones referentes a eventos de carcter emocional, comportamentales, dificultades en las relaciones sociales (desde las interpersonales en la escuela-otras instituciones, en la familia, hasta las posibilidades de integracin social del sujeto como tal). Le siguen en importancia, las alteraciones estigmatizadas en relacin a las llamadas "enfermedades/trastornos psiquitricos" en cada una de las culturas especficamente. Adems, debemos sealar a los sntomas asociados a las posibles alteraciones (con mucha frecuencia) calificadas "a priori" por los otros de "daos" en los procesos de crecimiento-maduracin-desarrollo biopsicosocial. Aqu aparecen sntomas asociados desde la lentitud en el desarrollo intelectual, hasta la posible malformacin y/o disfuncionamiento de ndole orgnico, o aquellas asociadas a las enfermedades y causas genticamente adquiridas. 3. Cules criterios avalan a los diferentes eventos tpicos de un sntoma? Generalmente, la no coincidencia con los llamados y conocidos modelos de estereotipos y creencias generales de cada cultura (situaciones posibles de detectarse inclusive hasta a niveles de una familia e instituciones determinadas como tal) sobre los aspectos a incluir y/o excluir de la "normalidad" en los comportamientos humanos; es decir, nos referimos a las representaciones sociales y sus caractersticas. Por ello, en el caso de la formacin de la personalidad infanto juvenil, es vital destacar como los aspectos biopsicosociales implicados en estas cuestiones no son equitativamente evaluados ni calificados en cada grupo social. 4. Dnde est entonces el sntoma?

El sntoma est en la dinmica de cada individuo histrico culturalmente concreto objetos de anlisis; en nuestro caso los nios y adolescentes, como una personalidad infantil en formacin. Lo cual no significa de ninguna manera, un proceso del tipo causa-efecto y el resultado pasivo de su psiquismo infantil en relacin a su entorno y a s mismo. Tampoco se debe en este sentido, debemos sobrevalorar las posibles influencias generadoras y hasta agravantes del medio familiar y social en general sobre el sntoma infantil. Ello no contradice, la aceptacin y encontramos en consulta cada da casos, en los cuales estos momentos familiares y sociales, juegan un rol importante en el debut-desarrollo-complicaciones del sntoma. Sobre todo, en aquellos casos, en los cuales se detectan diferentes problemas y alteraciones significativas en sus respectivos funcionamientos y dinmicas. Los cuales pueden estar en menor y/o mayor medida consciente e inconscientemente relacionados como tal por la propia personalidad infantil. Aqu debemos destacar, la validez cientfica para nuestra prctica clnica en general de los conceptos de L.S. Vigotsky 25,26 "Zona del Desarrollo Prximo" y "Situacin Social del Desarrollo", ampliados en sus seguidores. 7,8,21-24,27,29-31 Lo cual significa que los sntomas en la infancia no son un simple "espejo/reflejo" de su entorno social. Por lo tanto, el sntoma est localizado y determinado en la dinmica propia del conjunto de interrelaciones nio-adolescente-familia-sociedad. 5. Cmo "aterrizan" los sntomas en la consulta de psicologa y psiquiatra infanto juvenil? Desde la posicin de los padres y "otros" adultos- como un evento irrebatible, sin posibilidades de lograr su control y/o modificaciones hacia una mejoradisminucin y/o la positividad de lo estipulado en las representaciones sociales; en ocasiones, algo inerte, plano, sin una dinmica individual como tal en la psiquis infanto juvenil. Para los profesionales de la salud mental- los signos y manifestaciones clnica psicolgicas y sociales, las cuales van desde lo estipulado "normal" hasta los ms dismiles criterios psicopatolgicos, con ayuda de los cuales (en mayor o menor medida) conformamos una visin de los sntomas integrados en un "cuadro clnico" y su respectiva clasificacin en una determinada entidad nosolgica. En ambas posiciones existen riesgos y frecuentemente inadecuaciones. En el caso de los primeros, una "posible ideacin" de estarnos informando lo correctamente por ellos evaluados e interpretados desde los niveles sensoperceptuales hasta el resto de las capacidades humanas. En el caso de los especialistas- "la tendencia a la objetivacin del valor del sntoma" informados, percibidos y valorados en consulta.

Nos gustara simbolizar la representacin del proceso de interpretacin del sntoma, como si fuese un iceberg, al cual se le conoce como una masa plana de hielo flotante, de la cual se visualiza por lo general, slo su cspide- para nuestro caso son los sntomas referidos en consulta. En este sentido, el sntoma se convierte en el posible motivo para asistir a la consulta con los especialistas; si en el ejercicio profesional no profundizamos ms all de la visualizacin referida sobre el sntoma del nio/adolescente, independientemente de cual fuese la fuente de informacin al respecto, pudiramos decir que estamos ante un posible shock fatal con su desenlace impredecible y hasta los pronsticos errados. En el lenguaje simblico, sera algo as como una "Apocalipsis del Titanic", provocada por la inadecuacin en la recepcin e interpretacin del sntoma, al no pasar ms all de la cspide del iceberg- el sntoma referido. Por ende, ello es una llamada de alerta a todos y cada uno de los que trabajamos en esta esfera, sinnimo de un "S.O.S. Titanic". 6. Qu hacer para valorizar al sntoma? Primeramente, profundizar en el estudio y familiarizacin con las publicaciones de mayor rigor clnico psicolgico en este campo, sobre todo, con aquellas que ofrecen amplios y certeros anlisis epidemiolgicos y socioculturales cientficamente avalados. Algo as, como el transitar de los general a lo concreto y viceversa. Cumplir a cabalidad con lo estipulado para el Examen Psiquitrico en cada una de sus fases de actuacin, tomando en cuenta por "regla general" los siguientes momentos: a) Delimitar el motivo de consulta. b) Entrevista psicosocial al nio/adolescente, la familia, otros adultos significativos. c) La historia de la enfermedad actual. d) Antecedentes patolgicos personales. e) Antecedentes patolgicos familiares. f) Identificacin de las interacciones potencialmente psicopatgenas en el grupo familiar y el medio social. g) Identificacin de eventos potencialmente psicopatgenos en el proceso de formacin de la personalidad infantil. h) Realizacin de las respectivas evaluaciones psicolgicas u otras de ser necesarias en cada caso. Se tienen en cuenta aqu adems, las observaciones de juego, la evaluacin en sus actividades cotidianas, escolares y sociales.

i) Formulaciones diagnsticas presuntivas y posteriormente nosolgicas. Sobre esta base establecer las pautas de intervencin psicolgica y de otros programas especializados para cada caso en concreto. 7. Cmo se organiza la atencin psicolgica para la actuacin con el sntoma en Cuba? Sobre la base de todo lo hasta ahora planteado, inicialmente consideramos necesario delimitar los siguientes PRINCIPIOS DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD INFANTO JUVENIL: 1. 2. 3. 4. Abordaje del nio, familia y equipo de salud. Establecer insercin en equipos multidisciplinarios. Vinculacin a la atencin primaria de salud. Necesidad de utilizar mtodos de evaluacin, diagnstico e intervencin diferentes en rea ambulatoria, de hospitalizacin. 5. Reconceptualizacin y aclaracin de motivos de consulta. 6. Necesidad de entrenamiento en el enfrentamiento a la muerte, cuidados paliativos. Estos principios son aplicables a las principales actividades de los Psiclogos en los Centros asistenciales-docentes-investigativos del SNS en los tres Niveles de Atencin (Primaria, Secundaria y Terciaria), dirigidas a la poblacin infanto juvenil en Cuba durante los ltimos aos. Sobre esta base, las funciones del Psiclogo de La Salud Infanto Juvenil (PSIJ) seran: asistencial, teraputica, educativo-preventiva, administrativa, asesora, docencia e investigaciones. En su conjunto estos principios y funciones del PSIJ est de una manera u otra diseadas y dirigidas a la identificacin y manejo adecuado del sntoma (en todas sus manifestaciones y niveles de conciencia). La atencin psicolgica en el sector de la salud para dar satisfaccin a estas exigencias, en Cuba histricamente, estuvo ms vinculada a las problemticas psiquitricas (como ha ocurrido en la gran mayora de los pases). Aqu se mantiene la prevaleca y atencin en los diferentes servicios a los nios y adolescentes con trastornos de las emociones y del comportamiento. Paulatinamente, el PSIJ ha ido ampliando sus actuaciones en el estudio y atencin especializada del nio y adolescente con enfermedades crnicas y a su familia, concibindolos a todos estos elementos como todo un sistema, que interacta y establece relaciones recprocas, al que adems, se le adicionan otros factores: el tipo de enfermedad y los servicios de salud. En estos casos, para la identificacin lo mejor posible del sntoma psicolgico, debemos reconocer el peso y la casustica en cada caso de otros tantos factores que inciden en el impacto de la enfermedad en el nio, entre los ms mencionados estn:

La etapa de desarrollo en que se encuentra el nio (lo que obedece al desarrollo evolutivo del propio pensamiento y a la adquisicin del concepto sobre la salud y la enfermedad). Las experiencias previas (sobre todo dolorosas). El apoyo que reciba. La capacidad intelectual que posea. El nmero de agentes estresantes y duracin de los mismos (la hospitalizacin y la cantidad y calidad de procederes mdicos). En las concepciones modernas sobre la salud se insiste cada vez ms en estos procesos, en tanto expresan la responsabilidad del hombre ante el cuidado, mantenimiento, restablecimiento u optimizacin de su salud. Esto no significa que el complejo fenmeno salud - enfermedad se enmarque slo en el individuo, sino que su comprensin implica contextualizar a este individuo en el entramado de sus relaciones interpersonales, siendo la familia tal vez la ms importante red de apoyo social para hacer frente al estrs de una enfermedad crnica, lo que aumenta en relevancia en el caso de los nios y adolescentes. Por lo cual es vital reconocer y manejar adecuadamente, al sntoma en el marco del propio proceso salud enfermedad, donde su subjetivacin como valor estar reflejado en los niveles de elaboracin y comportamiento del conocido cuadro subjetivo de la enfermedad, el cual estar en contacto e interrelacin (en ocasiones del tipo antagnicas) con las valoraciones clnicas de los especialistas- la objetivacin del valor de los sntomas. Durante las etapas y subetapas de las edades preescolares, la localizacin y representacin del sntoma tienen una mayor vinculacin con los niveles alcanzados "normales/anormales del neurodesarrollo".

En los casos de alteraciones ms llamativas con las respectivas consecuencias de gran envergadura, las intervenciones psicolgicas van desde el psicodiagnstico, los entrenamientos a travs de programas multipropsitos de intervencin/estimulacin temprana; hasta las necesarias derivaciones y remisiones a otros especialistas pertinentes para su valoracin, en primer lugar a psiquiatra infanto juvenil y neurologa, psicopedagoga, logopedia, etc. Cuando las alteraciones son de predominio psicolgico y/o psicosocial, la tendencia es a disear y ejecutar programas de orientacin y entrenamiento especializado, segn las necesidades y particularidades de cada sujeto. En ambos casos, los sntomas son tomados en cuenta para las evaluaciones y llegar a los respectivos pronsticos de sus posibles repercusiones, muy particularmente, sobre la calidad de la futura escolarizacin (por ejemplo, el tipo de enseanza y/o recomendaciones para su proceso enseanza-aprendizaje) y la continuacin como tal del proceso de socializacin de la personalidad infantil en formacin.

Durante la etapa escolar, tendiendo en cuenta la especificidad psicosocial de la misma, la sintomatologa manifiesta del psiquismo va a tener una marcada relacin (directa/indirecta, consciente/inconsciente) con los diferentes problemas/alteraciones/trastornos del proceso docente educativo, del aprendizaje y de su etapa del ciclo vital como tal. Es por ello, que en Cuba la experiencia clnica nos recomienda, tal y como se plantea en el Tercer Glosario Cubano (GC-3) de trastornos psiquitricos, 38 tomar en cuenta para llegar a un diagnstico psicolgico a los siguientes aspectos:

Necesidad de diferenciar el trastorno de variaciones normales del rendimiento escolar Hay que distinguir entre estos trastornos y el abandono pedaggico o falta de oportunidad para aprender. Dificultad para relacionar procesos cognitivos especficos con causas de los trastornos Persisten dudas sobre la subdivisin de los trastornos especficos del aprendizaje Cuando aparecen en estadios posteriores a la primaria no forman parte de esta clasificacin.

Por ello, en la actuacin diaria del PSIJ en nuestro medio ha sido posible alcanzar una experiencia slida y vnculos muy profundos entre los especialistas de la salud mental del sector salud con otros colegas del sector de la educacin, as como con otras tantas instituciones tanto gubernamentales como no gubernamentales vinculadas a estos temas. Lo cual facilita la identificacin y manejo tanto precoz como adecuado del sntoma psicolgico y social. Un rea que va dejando de ser novedosa y poco conocida, para convertirse en un tema de gran actualidad, resulta la real incorporacin del PSIJ a la atencin de nios, adolescentes y sus familias damnificados por situaciones crticas. Los eventos de esta ndole, tal y comos se vio en la primera parte del trabajo, tienen una especificidad y magnitud con sus propias repercusiones biopsicosociales. En tales circunstancias, el proceso de trabajo del PSIJ con el sntoma, puede ser considerado una especie de intervencin en crisis . Sin embargo, debemos puntualizar, como aqu l as diferencias que supone de esta intervencin resultan (ya que generalmente las personas, infantiles y/o adultas, en crisis no piden ayuda) muy complejas, l o que se busca es el examen del aqu y ahora ms que la historia del mundo intrapsquico del sujeto, uso de tcnicas rpidas y efectivas, hay que tratar de comprender la realidad del nio, adolescente y su familia y todo su entorno de ser necesario. El hecho de estar insertados en un Sistema Nacional de Salud, el sntoma con frecuencia se transfiere y como tal percibe tambin por el propio equipo de salud (en muchos casos multi e interdisciplinarios); proceso proveniente tanto del nio/adolescente, como de la familia y el medio social de origen. Por lo tanto, la auto observacin, las supervisiones a las actividades, la realizacin de investigaciones/intervenciones psicolgicas con los equipos de salud tambin son muy necesarias e importantes para la proteccin de su propia salud mental (y hasta fsica). El no tener en cuenta estos aspectos en cierta medida, resulta

una de las tantas condicionantes de la aparicin y desarrollo del Sndrome de Burnout en los Trabajadores de La Salud Mental y Salud en general, as como las repercusiones tanto en sus vidas profesionales, familiares como a nivel social. Teniendo en cuenta la frecuencia y tendencia en consultas de escuchar, como "los sntomas iniciales" suelen aparecer en los hogares, incidiendo y/o recibiendo influencias (mayormente negativas) de la dinmica familiar y despus paulatinamente (en algunos caso, puede ser de forma brusca y ms rpido) se generalizan a otras reas y situaciones. Aqu se destaca la incidencia, la influencia e importancia de la calidad de la dinmica familiar (y de todos y cada uno de los procesos familiares). Por lo cual, del rea familiar estamos obligados en el marco de este anlisis a reconocer y delimitar los sntomas y sus interrelaciones/correspondencia (en mayor o menor medida) con los llamados "patrones familiares". Este aspecto puede verse como otra de las tantas manifestaciones y reflejos de las representaciones sociales en forma de valores subjetivizados a nivel familiar, dado la frecuencia e incidencia de los disfuncionamientos familiares de los casos atendidos en consulta por el PSIJ y otros especialistas. La respuesta a la pregunta No. 7 se podra resumir en la manera de la cual organizamos la atencin psicolgica de la salud infanto juvenil en Cuba, en las siguientes actividades:

Entrevista psicosocial inicial (individual, familiar). Evaluaciones psicosociales iniciales. Definicin de las estrategias de intervencin psicosocial. Evaluacin del impacto de las intervenciones psicosociales y de otros programas paralelos, determinndose los niveles de efectividad/inefectividad. Pautas para el cierre de cada uno de los programas de intervencin. Delimitar los contenidos y la magnitud de las recomendaciones y los pronsticos futuros para cada sujeto en concreto (incluyendo a su entorno social).

CONCLUSIONES Despus de abordar algunos criterios referentes al sntoma en el nio, adolescente y su familia, partiendo desde los conceptos del psicoanlisis clsico, sus ulteriores valoraciones por especialistas de este y otros enfoques, proponemos las siguientes formulaciones finales sobre nuestra comprensin de Dnde est el sntoma? en este contexto: 1.- Se caracterizan los nios, adolescentes y sus familias por una amplia gama de sintomatologas con incidencia en la esfera del comportamiento social, afectacin de la calidad de la respuesta emocional, alteraciones en las posibilidades adaptatativas, insuficiencias en el funcionamiento de las capacidades intelectuales, y/o la combinacin entre algunas de estas.

2.- La evolucin y las causas varan desde los sntomas aislados, hasta su integracin en forma de trastornos complejos recogidos y categorizados en las diferentes clasificaciones nosolgicas. 3.- El grupo de sntomas que son detectados en los trastornos de mayor incidencia en las consultas y otras actividades del psiclogo de la salud infanto juvenil en Cuba resultan los asociados a los trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia; seguidos de los trastornos del aprendizaje. Teniendo en cada uno de los casos un gran peso del sntoma entre y relacionado con los problemas familiares y del entorno social. En todos los casos la individualidad del sntoma es muy importante y realmente necesaria tenerla en cuenta. 4.- Las diferencias de mayor significado que debemos resaltar del sntoma en el nio y adolescente que lo diferencian de los trastornos en la edad adulta, constituyen los siguientes: La mayor parte de los nios con trastornos psquicos llegan a convertirse en adultos normales Exageraciones de las tendencias normales del desarrollo ms que fenmenos anormales en si mismos Los mecanismos psicolgicos implicados no son los mismos que en los sntomas del adulto. 5.- Resaltar la esencia y complejidades del sntoma en el caso de nios, adolescentes y sus familias en el caso de padecer enfermedades crnicas; en estos la subjetivacin del valor se hace ms complicada y llega a tener implicaciones en el proceso salud enfermedad. Esta tendencia se exacerba an ms en los casos afectados por eventos fcticos de carcter crtico 6.- Todos los estudios del psicoanlisis desde la poca de Freud a la fecha de una manera u otra, nos muestran un largo y complejo camino para lograr la identificacin del sntoma; sin embargo, an nos queda un largo camino por recorrer para llegar a la profundidad y madurez de este problema sobre todo en el caso del nio, adolescente y sus familias. Por ende son de gran utilidad y necesitan de su estudio, difusin y sobre todo, de una colegiada y verdadera discusin entre todos y cada uno de nosotros. 7.- Como CONCLUSIN CENTRAL, consideramos que toda nuestra actuacin en el campo de la salud mental infanto juvenil es el resultado de la interaccin constante y dinmica entre la subjetividad y objetividad del valor del sntoma y sus manifestaciones. En el transcurso de este proceso ocurren por ende las respectivas reformulaciones subjetivas sobre la objetivacin de las valoraciones y representaciones del sntoma, con la intencin final de lograr su integracin como un todo, que nos avale la "adecuacin" de toda nuestra actividad profesional, humana y social como tal.

WHERE IS THE SYMPTOMS IN THE INFANT-JUVENILE PSYCHOLOGICAL CARE? SUMMARY History of sciences devoted to the study and investigation of human psychic has always been very concerned of the identification and dealing with symptom. Hence this matter is very important nowadays, mainly because this subjects aims to the infant-juvenile stage of personality formation, a process deeply linked to the family environment and its social milieu as itself. An explanation of the most general concepts relevant to the subject is carried out, starting from origins of Freud Psychoanalysis to some contemporaneous authors, not intending to include all the subject, but only aiming to show essential aspects. These topics are related to other theoretical-practical approaches used in Cuba , particularly the cultural-historical approach. A seers of questions and their possible answers are proposed, aiming to present the reality of these aspects in the clinical practice of the psychologist of the infant-juvenile health in Cuba , as well as, to characterize the organization of the psychological care in the frame. As a final conclusion it is considered that all our labor in the field of the infantjuvenile mental health results from the constant and dynamical interaction between subjectivity and objectivity of value of the symptom and its manifestations. There fore, as this process elapses, respective subjective reformulations on the objectification of symptom assessments and representations take place, with the final purpose of achieving its integration as a whole, thus ensuring the "adequateness" of all our professional, human and social activity as itself. Key Words : Symptom, psychoanalysis, infant-juvenile health psychologist (psychologist of the infant-juvenile health). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. MINSAP. Anuario Estadstico del Ministerio de Salud Pblica Habana; 2003. 2. Grau J. La Psicologa de la Salud a las puertas del Siglo XXI: Proyecciones de Amrica Latina. Conferencia Inaugural de la Primera Reunin Regional de la Psicologa de la Salud. Guadalajara: Mxico; 1995. 3. Dethlefsen T, Dahlke R. La enfermedad como camino. Un mtodo para el descubrimiento profundo de las enfermedades. Barcelona: Plaza & Jans Editores; 1999. 4. Freud S. El Yo y el Ello. Tres Ensayos sobre Teora Sexual y Otros Ensayos. Argentina: Ediciones Orbis SA. Hyspanamerica; 1984. 5. Carrillo Retana E. Pulsiones, estructuras y el sujeto del psicoanlisis freudiano. Rev Costarricense Psicologa 1999;27:43-49. 6. Gay P. The Freud Reader. New Cork : W.W. Norton; 1989. 7. Bello Dvila Z, Casales Fernndez JC. Psicologa General. Universidad de La Habana: Editorial Flix Varela; 2003. 8. Bello Dvila Z, Casales Fernndez JC. Psicologa Social. Universidad de La Habana: Editorial Flix Varela; 2003.

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1 Doctor en Ciencias Psicolgicas. Profesor Titular Adjunto de la Universidad de La Habana. Jefe Servicio de Psicologa del Hospital Peditrico de Tarara. Sumario. Anterior. Siguiente