Proceso de investigacin de accidentes laborales,

estudio de resultados, verificacin de la calidad de informes

disponibles en la Asociacin Chilena de Seguridad y
definicin de modelo de anlisis de incidentes y procesos




Maximiliano Enrique Urza Hernndez
Departamento de Prevencin de Riesgos Atacama
Asociacin Chilena de Seguridad ACHS
Junio de 2010
RESUMEN

El anlisis del evento resulta como una de las fases ms importantes dentro del
proceso de investigacin de incidentes/accidentes, debido que es donde se
comienzan a dilucidar las causas y las acciones correctivas, que son necesarias
para fortalecer el sistema de gestin de toda organizacin y por lo tanto prevenir la
ocurrencia de los accidentes.

En este trabajo se presentarn los argumentos y la propuesta orientada a facilitar
la identificacin de peligros, causas sistmicas y las acciones correctivas en el
proceso de investigacin de accidentes, entregando una metodologa simple y
adaptable a cualquier organizacin, que incluye una gua de preguntas que
facilitan el anlisis.

Palabras clave
Investigacin de Incidentes, peligros, causas, acciones correctivas.

INTRODUCCIN

La sostenida tendencia de los accidentes fatales en determinados rubros en Chile,
as como tambin la ocurrencia de determinados tipos de accidentes en los
ltimos 4 aos en empresas adheridas a la Asociacin Chilena de Seguridad, hace
al menos plantear que la efectividad de las acciones correctivas implementadas,
no son las adecuadas para las organizaciones y sus verdaderas debilidades.
En el presente trabajo se presentarn los argumentos para sostener lo anterior, la
estrategia y consideraciones para definir una herramienta de anlisis, esto para
potenciar los procesos de investigacin de incidentes / accidentes, como tambin
el anlisis de los procesos.
Al finalizar tambin se podrn indicar los resultados de la puesta en marcha y las
conclusiones del desarrollo del presente trabajo y el uso del modelo.

OBJETIVO

Definir un modelo de anlisis de incidentes y procesos, que implique una gua para
la bsqueda de peligros, causas y acciones correctivas en el proceso de
investigacin de incidentes/accidentes, o en la aplicacin de otras tcnicas
preventivas.

METODOLOGA

La metodologa para el desarrollo del presente trabajo consiste en una revisin
exploratoria y anlisis de antecedentes estadsticos, bibliografa y registros de
procesos de investigacin de accidentes graves y fatales. Es por esto que el
diseo metodolgico incluy:

1. Recopilacin de antecedentes estadsticos y documentos en la Asociacin
Chilena de Seguridad ACHS.
2. Anlisis de resultados de cada fase de avance.
3. Bsqueda de referencias bibliogrficas, esto en bibliotecas en lnea y
documentacin disponible en la ACHS.
4. Anlisis de experiencia de expertos profesionales en la materia.
5. Diseo digital considerando variables como nivel de uso y posibilidad de
actualizacin.

RESULTADOS ESTADSTICOS DE ACCIDENTES FATALES EN LOS LTIMOS
5 AOS, ESTO EN EMPRESAS ADHERIDAS A LA ASOCIACIN CHILENA DE
SEGURIDAD ACHS, INFORMACIN DE CARCTER NACIONAL

La Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, al igual que otros Organismos
Administradores de la Ley N16.744 en Chile, publica sus anuarios estadsticos,
de los cuales se puede obtener informacin valiosa para cualquier anlisis en el
mbito de la seguridad y salud ocupacional, en especial considerando que el ao
2008 esta organizacin abarc el 51% de las organizaciones empresariales en
Chile.
Al efectuar un recopilacin de datos en los ltimos 5 aos relacionados con los
accidentes fatales, se puede resumir el presente cuadro, el cual representa las
actividades econmicas y el nmero de eventos:
Tabla N1

2004 % 2005 % 2006 % 2007 % 2008 %
Agricultura 21 14% 20 14% 7 9% 11 13% 12 10%
Silvicultura 6 4% 6 4% 3 4% 7 8% 10 8%
Pesca 4 3% 3 2% 4 5% 4 5% 6 5%
Explotacines Mineras y Canteras 2 1% 16 11% 6 8% 3 3% 9 8%
Industrias Manufactureras 39 25% 32 22% 7 9% 13 15% 16 13%
Construccin 24 16% 15 10% 16 21% 13 15% 19 16%
Electricidad, Gas, Agua y Servicios Sanitarios 2 1% 4 3% 7 9% 3 3% 2 2%
Comercio 10 7% 6 4% 16 21% 3 3% 6 5%
Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 18 12% 20 14% 0 0% 11 13% 19 16%
Servicios 27 18% 26 18% 12 15% 19 22% 21 18%
Total 153 100% 148 100% 78 100% 87 100% 120 100%
ACTIVIDAD ECONMICA
AOS
Cabe sealar que esta tabla N1 requiri diseo por parte del autor, ya que esta
informacin no est disponible en la forma presentada en cada uno de los
anuarios estadsticos de la ACHS durante los aos abordados, as como tambin
es conveniente sealar que el clculo de los porcentajes se realiz respecto al
nmero total de eventos de cada perodo.
Como se puede apreciar, la distribucin de los accidente fatales corresponde a las
actividades econmicas de Servicio, Industrial Manufactureras, Construccin,
Transporte y Agricultura, representando un 73% del total de los accidentes fatales
acumulados en los ltimos 5 aos, por lo que es posible al menos plantear que,
las acciones correctivas implementadas en estos rubro no son lo suficientemente
efectivas en la ocurrencia de eventos fatales, ya que al realizar un anlisis de la
distribucin porcentual por aos, queda en evidencia que la distribucin es similar
en los aos analizados, es decir los accidentes fatales se presentan con mayor
nmero de casos en
las actividades indicadas.
Por otro lado, al efectuar una recopilacin de informacin en los Anuarios
Estadsticos de la ACHS conocida como Accidentes Fatales por Causa Externa
entre los aos 2005 y 2008, se obtiene la siguiente tabla:
Tabla N2

ACCIDENTES FATALES POR CAUSA EXTERNA 2005 % 2006 % 2007 % 2008 %
Accidente de Trnsito 41 40% 27 33% 25 29% 47 39%
Agresin fsica 1 1% 1 1% 1 1% 1 1%
Asfixia inmersin 4 4% 3 4% 0 0% 4 3%
Atrapamiento entre objetos 23 22% 8 10% 16 18% 18 15%
Cada de mismo y distinto nivel 13 13% 16 20% 22 25% 25 21%
Contacto con fuego u obj.calientes 3 3% 1 1% 2 2% 1 1%
Detonacin carga explosiva 0 0% 0 0% 0 0% 1 1%
Exposicin a Arco elctrico 5 5% 4 5% 4 5% 5 4%
Golpeado por Objeto 6 6% 5 6% 13 15% 14 12%
Intoxicacin por Inhalacin de Gases Txicos 0 0% 0 0% 4 5% 2 2%
Sindrome de descompresin 1 1% 1 1% 0 0% 2 2%
Otros 6 6% 15 19% 0 0% 0 0%
Total 103 100% 81 100% 87 100% 120 100%
AOS
Como se puede considerar, existe una clara tendencia a que los accidentes fatales
ocurren prioritaria y sostenidamente por eventos como accidente de trnsito,
atrapamiento entre objetos, cada de mismo y distinto nivel y golpeado por objeto,
que en su conjunto cuentan en promedio con el 81% de los accidentes fatales
acumulados entre el periodo indicado, al igual que el punto anterior, se puede
plantear la falta de efectividad de las medidas correctivas determinadas durante el
proceso de investigacin de accidentes.

ANLISIS DE MODELOS EXISTENTES Y DISPONIBLES EN LA ASOCIACIN
CHILENA DE SEGURIDAD ACHS, ADEMS DE LOS ASPECTOS LEGALES,
NORMATIVOS Y PREMISAS EN MBITOS DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL

La ACHS para el desarrollo de los procesos de investigacin de accidentes cuenta
con un procedimiento nacional, esto en el marco del Sistema de Gestin de
Expertos, que constituye un manual de documentos que buscar establecer
lineamientos tcnicos y prcticos para el desarrollo de los servicios de prevencin
de riesgos profesionales en empresas adheridas.
Este procedimiento, lgicamente de carcter general, no indica aspectos
especficos para el anlisis de causas y la determinacin de acciones correctivas /
preventivas. Sin embargo, existe una clara definicin de competencia de los
Expertos Profesionales de la ACHS, y esto se aborda por medio de la realizacin
de una serie de capacitaciones tcnicas y especficas respecto al procesos
completos de investigacin de accidentes, es decir tcnicas denominadas
blandas tendientes a facilitar el acceso de informacin y realizacin de las
entrevistas, y las duras, que consideran aspectos de mayor anlisis y
especificaciones.

Para lo anterior, la ACHS en su portal web interno llamado Intranet dispone de
informacin de modelos y consideraciones para el proceso, y dado el alcance del
presente trabajo destaca la entrega de documentos relacionados con modelos
como:
1. Los 5 por qu
2. Diagrama de Causa Efecto
3. Modelo de Queso Suizo
4. rbol de Fallos o Eventos

Para mayor informacin del contenido, tcnicas y consideraciones para cada
modelo, se recomienda que el lector realice la bsqueda de los antecedentes para
mayores detalles.

Conclusiones generales respecto a los modelos de anlisis disponibles en la
ACHS

Luego de realizar un anlisis de los modelos, su aplicacin y la bibliografa
asociada se pueden obtener las siguientes conclusiones:

1. Antes de cualquier anlisis, es fundamental la definicin del incidente o
accidente (principio de la definicin del problema), en especial la tarea o labor
que se ejecutaba en el momento del evento, es por esto que la formacin de
equipos de trabajo para el anlisis, es de vital importancia, sobretodo, para el
aporte de conocimientos y experiencias.
2. Por lo anterior, el equipo investigador de accidentes debe conocer en detalle
cada uno de los factores causantes y contribuyentes (concepto que se asocia
a la definicin de peligro en el modelo propuesto) del evento analizado, para lo
cual debe recopilar la informacin proveniente de entrevistas, descripciones de
cargo, manuales de operacin, informes tcnicos asociados, registros de
inspecciones, observaciones y todo documento que ayude a determinar los
peligros en la fase inicial del proceso de anlisis.
3. Si bien los modelos indicados en esta seccin, constituyen mtodos de anlisis
que permiten organizar la bsqueda de factores causantes y contribuyentes,
estos no cuentan con guas o ayudas para la deteccin de debilidades
relacionadas con personas, equipos, materiales, entorno y su interrelacin con
los procesos esenciales de un sistema de gestin de seguridad y salud
ocupacional. En otras palabras, los modelos no detallan y relacionan los
sntomas (acciones, condiciones, circunstancias o factores de riesgo) con
debilidades en los sistemas de gestin de seguridad y salud ocupacional, y que
justamente es el desafo de la presente propuesta.
4. Indicado lo anterior, es conveniente precisar que es necesario que una vez
determinados los factores causantes, el investigador inicie el anlisis de las
causas ms bsicas, elementales o raz que podra haber dado origen a estos
factores causantes o contribuyentes, y que por tanto, requieren de facilidades
y conocimientos ms especficos, tanto del modelo utilizado, como los sistemas
de gestin de seguridad y salud ocupacional existente en la organizacin.
5. Para detectar y determinar los factores causantes y contribuyentes, el equipo
investigador debe tener presente que estos peligros estn en:

G Gente
E Equipos
M Materiales
A Ambiente
M Mtodo
NOTA: Evidentemente existen trabajos donde no estarn todos estos
mbitos, por eso la importancia de la definicin del incidente o accidente, del
cual se traduce las variables a analizar.

6. El modelo basado en factores humanos queso suizo, entrega herramientas
para la pesquisa de errores humanos, y su relacin con los factores de
supervisin, organizacin y otras variables de inters, pero es importante
sealar que stos son productos de estudios y realidades en organizaciones
distintas a las presentes en Chile, por lo que solo es un buen material de
orientacin, pero hace necesario contar con ayudas que aporten a su anlisis,
al menos en una fase inicial de una investigacin.
7. Si bien existe el modelo de barreras y complementado con lo indicado en la
seccin de factores humanos, este entrega una cierta estructura lineal, de lo
cual es conveniente mocionar que para hacer ms efectivo el proceso de
anlisis. El equipo investigador debe evitar definir acciones sobre los factores
causantes y contribuyentes como nica medida o horizonte de mejora, si no
ms bien, entender que estas debilidades solo constituyen sntomas o
problemas aparentes, por lo que las verdaderas acciones correctivas y
preventivas deben estar orientadas a las causas reales (debilidades que deben
mejorar para agregar valor a la organizacin). Para esquematizar esta reflexin,
se indica la figura 9, en la cual se intenta hacer una diferencia entre conceptos
como corregir o reparar (acciones sobre factores causantes y contribuyentes)
y prevenir (acciones sobre las causas reales).











Figura 1 Causas aparentes y la causa.


Finalmente, y una vez determinadas las causas, se deben definir las acciones
correctivas y preventivas adecuadas, y para esto se debe tener presente el
concepto de SMARTER:

S Suficientemente especfica
M Medible (requisito para mejorar)
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada

Prevenir
Suceso de un
problema o
evento no
deseado
S ntomas
Causa
Aparente
Causa Ra z
Suceso de un
problema o
evento no
deseado
Reparar o
corregir
Prevenir
Suceso de un
problema o
evento no
deseado
S ntomas
Causa
Aparente
Causa Real
Suceso de un
problema o
evento no
deseado
Reparar o
corregir
Aspectos legales y normativos aplicables al proceso de investigacin de
accidentes

Los aspectos legales relacionados con este proceso en Chile son muy limitados,
destacando lo siguiente:
Decreto Supremo N54 en el Art. 24, en el cual se indica que esta labor es
una de las funciones que deben realizar los Comits Paritarios de Higiene y
Seguridad, es decir en toda empresa con ms de 25 trabajadores, y que por
tanto debe conformar este Comit, debern realizarse las investigaciones
de las causas de los accidentes que correspondan. Cabe sealar que el
decreto no especifica tipos de eventos que se debe considerar, por tanto es
posible interpretar que deben investigar la totalidad de los eventos
considerados accidentes del trabajo.
Decreto Supremo N40 en el Art. 17, indica que en el Reglamento Interno
Higiene y Seguridad (obligacin de toda empresa en Chile), en su seccin
de Disposiciones Legales, la organizacin podr incluir procedimientos
para la investigacin de accidente. Por lo anterior, no existe una necesaria
obligacin de contar con estas disposiciones internas.
Decreto Supremo N 76 en el Art. 9, requisitos que se aplican a
organizaciones y faenas con rgimen de subcontratacin, y cuando estn
obligados a contar con un Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el
Trabajo, este debe considerar un procedimiento de investigacin de
accidentes. Cabe sealar que este Decreto tambin establece la
responsabilidad y funciones para la realizacin de este proceso.

Por otro lado, al analizar la norma OHSAS 18.001:2007, en su clusula 4.5.3.1
Investigacin de Incidentes, que establece:

La organizacin debe establecer, mplementar y mantener un procedimiento (s)
para registrar, investigar y analizar los incidentes con el fin de:
a) Determinar las deficiencias subyacentes y otros factores que pueden haber
causado o contribuido a la ocurrencia del incidente;
b) Identificar la necesidad de accin correctiva;
c) Identificar las oportunidades para accin preventiva;
d) Identificar las oportunidades para el mejoramiento continuo;
e) Comunicar los resultados de dichas investigaciones.

Las investigaciones deben ser realizadas de manera oportuna.
Cualquier necesidad de accin correctiva u oportunidades para acciones
preventivas deben ser coherentes con las partes relevantes de 4.5.3.2 (No
Conformidades, Acciones Correctivas y Acciones Preventivas).
Los resultados de la investigacin de incidentes deben ser documentados y
mantenidos.
Como podemos apreciar, esta norma internacional voluntaria que establece
requisitos para un sistema de gestin de seguridad y salud ocupacional, indica la
consideracin de un proceso completo relacionado con la investigacin de
incidentes, y por tanto de accidentes.

Premisas de calidad, seguridad y salud ocupacional aplicables a la
investigacin de accidente

Como se podr apreciar en el presente trabajo existen conceptos utilizados, los
cuales por cierto son aplicables al proceso de investigacin de incidentes /
accidentes y en evaluacin de procesos, por lo que hace necesario la
consideracin de las siguientes premisas y conceptos:

Definiciones:

1. Accin Correctiva: Accin para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situacin indeseable. Se emprende para prevenir que algo
vuelva a producirse OHSAS 18.001:2007
2. Accin Preventiva: Accin para eliminar la causa de una no conformidad
potencial u otra situacin potencialmente indeseable OHSAS 18.001:2007
3. Accin Inmediata: Accin para eliminar un peligro detectado, la cual no
implica un anlisis de causa
4. Peligro: Fuente, situacin o acto con potencial de producir un dao, en
trminos de lesiones a seres humanos, enfermedad, o una combinacin de
stos. OHSAS 18.001:2007
5. Sistema de Gestin: Es una serie de elementos interrelacionados usados
para establecer la poltica, objetivos y alcanzar estos objetivos. OHSAS
18.001:2007, Cl. 3.13 Nota 1.

Incluye la estructura de la organizacin, planificacin de actividades,
responsabilidades, prcticas, procedimientos, procesos y recursos.
OHSAS 18.001:2007, Cl. 3.13 Nota 2.

Premisas: Como antecedentes aplicables al desarrollo del presente trabajo
se consider citar y aplicar las siguientes premisas:

1. Eliminen "slogans" o frases hechas, exhortos y metas para los trabajadores
pidindoles cero defectos y nuevos niveles de productividad. Esos exhortos
solo crean relaciones adversas, ya que la mayora de las causas de baja
calidad y productividad corresponden al sistema y por tanto estn
fuera del control de los trabajadores. 10 principio W. Edwards Deming
2. Es errnea la tendencia a echar la culpa a los trabajadores. Su cuota
de responsabilidad nunca debe sobrepasar el 20%. Joseph Juran.
3. Por lo menos el 80% de todos los defectos, son problemas que slo la
administracin puede resolver, porque estn, en realidad, fuera del
control del trabajador. Philip Crosby

Respecto a los conceptos y premisas citadas en el esta seccin, se debe hacer
notar que son los argumentos que guiaron las siguientes fases de anlisis y
conclusiones del autor, y como se ver ms adelante, en especial que el concepto
de causa, que se entiende como una debilidad o falla del sistema de
gestin de la organizacin, y por sobre la cual se debe aplicar las acciones
correctivas y/o preventivas.

REVISIN DE LA CALIDAD DE INFORMES DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES RELACIONADOS CON EMPRESAS AFILIADAS A LA
ASOCIACIN CHILENA DE SEGURIDAD EN ATACAMA

Como se expres en el ttulo de anlisis de resultados estadsticos, al parecer las
medidas tendientes a prevenir la ocurrencia de los accidentes fatales no cuentan
con la efectividad requerida, ya sea por nivel de riesgo y sus factores
contribuyentes, as como tambin las debilidades de los procesos de investigacin
de accidentes, o ms puntualmente el anlisis de causas y la correspondiente
determinacin de medidas correctivas efectivas.

Para el desarrollo del presente trabajo, se procedi a recopilar y analizar informes
de investigacin de accidentes catalogados como eventos graves y fatales del
Departamento de Prevencin de Riesgos ACHS Atacama, considerando para esto
solo documentos definitivos (completos) y desarrollados por Expertos
Profesionales de Clientes, Expertos Profesionales de la ACHS e Integrantes de
Comits Paritarios de Higiene y Seguridad, todo de empresas clientes.

Para realizar lo anterior, primero se definieron los criterios de evaluacin de
calidad que se aplicaron a la informacin disponible, tomando en consideracin las
pautas de evaluacin del Procedimiento de Investigacin de Accidentes de la
ACHS, el cual indica que por medio de estimaciones porcentuales, al menos se
debe evaluar los siguientes puntos con su ponderacin:

tem a Evaluar Ponderacin %
1.-Antecedentes 5
2.- Antecedentes del trabajador accidentado 10
3.- Antecedentes del accidente 10
4.- Antecedentes del jefe directo 5
5.- Trabajadores entrevistados y/o testigos 5
6.- Descripcin del accidente 15
7.- Causas del accidente 25
8.- Medidas de control (correctivas y preventivas) 20
9.- Fecha de control de cumplimiento 5
Tabla N3

Como podemos apreciar en la Tabla N 3, la mayor cantidad de puntos
porcentuales para la evaluacin de la calidad de informes de investigacin de
accidentes en la ACHS, aborda la descripcin del accidente, causas y las medidas
de control, claramente valorizando el anlisis de las causas y las medidas
correctivas / preventivas como elementos de relevancia considerable.
Para definir los criterios de evaluacin de calidad definitivos, y en concordancia
con las premisas y definiciones contempladas en el punto anterior, se procedi a
definir la siguiente estructura de evaluacin:

1.- Antecedentes Generales y Sumario
2.-Antecedentes del accidentado
3.- Antecedentes del accidente
4.-Trabajadores entrevistados y testigos.
5.-Descripcin del accidente
6.-Causas del accidente
Identificacin de los peligros del evento
Identificacin las Causas (fallas del sistema)
7.- Medidas de control a
Definicin de acciones inmediatas
Definicin de acciones correctivas
Tabla N4

Determinacin del universo y muestra

Para la evaluacin de la calidad de los informes, se procedi a buscar registros de
informes de investigacin de accidentes graves y/o fatales existentes en el
Departamento de Prevencin ACHS Atacama, seleccionando todo aquel informe
considerado definitivo, es decir se descartaron aquellos sin firma y sin los anexos
correspondientes.
Los informes evaluados sumaron un total de 39 documentos, de un total de 74
disponibles para revisin, los cuales se seleccionaron al azar. La evaluacin se
efectu bajo los conceptos que en el presente trabajo se citaron.
Las actividades econmicas relacionadas con los informes fueron Transporte,
Agricultura, Minera y Servicios, todos provenientes de empresas adheridas a la
ACHS, los cuales fueron elaborados por Expertos Profesionales ACHS, Expertos
Profesionales de Empresas Clientes e Integrantes de Comits Paritarios de
Higiene y Seguridad.

Resultados de la evaluacin:

Aspecto Evaluado Porcentaje Obtenido
1.- Antecedentes Generales y Sumario
82%
2.-Antecedentes del accidentado
82%
3.- Antecedentes del accidente
82%
4.-Trabajadores entrevistados y testigos.
79%
5.-Descripcin del accidente
82%
6.-Causas del accidente

Identificacin de los peligros del evento
79%
Identificacin las Causas (fallas del sistema)
15%
7.- Medidas de control a

Definicin de acciones inmediatas
79%
Definicin de acciones correctivas
10%
Tabla N5
Anlisis de los resultados:

Para resumir el anlisis de los resultados indicados en la Tabla N 5,
correspondiente a la evaluacin de la calidad de los informes, se pudo establecer
que:

1. Un alto porcentaje (82%) de los informes incluye datos generales de los
afectados y testigos, as como tambin descripciones adecuadas de los
eventos ocurridos. Para esto se consider como adecuadas: conjunto de
antecedentes que describen variables como Actividad que realizaba o
proceso, incidente ocurrido y Consecuencia del intercambio de energa.
2. La mayor parte (79%) de los informes evaluados describe con precisin los
peligros que dieron origen al evento.
3. Una baja porcin de registros incluy las causas de los peligros detectados
en la descripcin o identificacin, situacin que hace que solo el 10% de los
informes genera acciones correctivas / preventivas.

En complemento al punto 2, se debe mencionar que al momento de la evaluacin
existi una conclusin adicional, consistente en que las estructuras de los
documentos no dejan en evidencia, o la apropiada seguridad, de que los
evaluadores tomaron en cuenta todas las variables o antecedentes bsicos de un
proceso de investigacin de incidentes respecto los factores que incluyeron o al
menos participaron en el evento.

BSQUEDA DE LINEAMIENTOS BSICOS, UTILIZADOS EN LOS PROCESOS
DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES, TOMANDO COMO BASE A LA
EXPERIENCIA DEL EQUIPO DE EXPERTOS EN PREVENCIN DEL
DEPARTAMENTO DE PREVENCIN DE RIESGOS ATACAMA DE LA ACHS

Tomando en cuenta que el equipo de profesionales que forman parte del
Departamento de Prevencin de Riesgos ACHS Atacama, posee bastante
experiencia en los procesos de investigacin de accidentes, en especial eventos
graves y fatales, se consider como parte del presente trabajo, solicitar a todo el
equipo indicar las preguntas ms frecuentes realizadas en todo proceso de
investigacin separadas en factores como Gente, Equipo, Materiales, Ambiente y
Mtodo, y con esto tomar parte de la experiencia profesional del equipo.
El equipo de Expertos que particip en esta fase del trabajo fueron:
Nombre Cargo
Luis Eyquem Santoro Jefe de Departamento
Antonio Gonzlez Poblete Experto Profesional
Hernn Alcota Lpez Experto Profesional
Gabriel Rodrguez Villegas Experto Profesional
Soraya Daz Cabrera Experto Profesional
Eduardo Camblor Castillo Experto Profesional
Jacqueline Nava Gaete Experto Profesional
Rodrigo Araya Fritis Experto Profesional
Daniel Ynez Castillo Experto Profesional
Daniel Zuleta Nez Experto Profesional
Mauricio Godoy Tapia Experto Profesional
Tabla N6
Como resultado de esta evaluacin se obtuvo las siguientes preguntas que utiliza
el equipo y sus integrantes para iniciar todo proceso de investigacin:

Gente: Equipos: Materiales:
1.- Los trabajadores estn
informados de los pasos
correctos, peligros y medidas
preventivas de la tarea?
1.- Se dispona de los
Elementos de Proteccin
Personal adecuados al riesgo de
la tarea?
1.- El material estaba en su
envase original y en buen
estado?
2.- Los trabajadores utilizan los
Elementos de Proteccin
Personal?
2.- La maquinaria involucrada
posee la proteccin, advertencias
adecuadas y los botones de
accionamiento son visibles y
fuera del peligro?
2.- En el caso de sustancia
qumica, se cuenta con
informacin tcnica, es decir la
Hoja de Datos de Seguridad (Uso
y Almacenamiento)?
3.- El trabajador cumpli el
procedimiento establecido o
instruido?
3.- Existen registros de
mantencin, y se cumple el
programa de revisin?
3.- Se mantenan activos los
controles de emergencia,
extintores, procedimiento de
emergencia, control de derrame?
4.- Los trabajadores tiene la
experiencia y habilidades
suficientes para la labor?
4.- El equipo tiene manual de
usuario en espaol, y es parte de
la instruccin del operador?
4.- Las condiciones de orden,
aseo y limpieza del material eran
los adecuados?
5.- La persona, al momento del
accidente tena alguna presin
extra o problemas que afectara
su concentracin por ejemplo?
5.- En el caso de equipos que
requieren autorizacin o
certificacin, existe registro de
esto por parte del operador?
6.- Buscar en qu fall(a) el
trabajador, por ejemplo actos
como sobreesfuerzos o
movimientos bruscos.
6.- Las herramientas estn en
buen estado de conservacin,
verificar filos, protecciones,
mangos, etc.
Ambiente: Mtodo:
1.- El lugar tiene poca
iluminacin para las labores que
se ejecutaban?
1.- Estaba analizada la tarea, es
decir estaba identificado al
menos los pasos, sus peligros y
las medidas preventivas, antes
de la ejecucin de las tareas?
(planificacin y anlisis)
2.- Existan elementos como
ruido, concentraciones de gases
u otra variable ambiental o
distracciones (bromas) al
momento del accidente?
2.- El mtodo de trabajo es el
adecuado?, es decir se puede
mejorar?
3.- Existan factores como calor
o temperatura que afectaran al
trabajador o equipo?
3.- El procedimiento est
documentado, publicado y
conocido por todos los
trabajadores del rea?
4.- El espacio de trabajo,
permita ejecutar la tarea con
visibilidad y ritmo adecuado y
salir en caso de emergencia?
4.- Buscar detalles en el mtodo,
en cmo se hace la tarea (s)
5.- La condiciones de orden y
aseo, del piso, almacenamiento,
sealizacin de peligros y
advertencias, eran las
adecuadas?
Tabla N7 y 8

DISEO Y PROGRAMACIN DEL MODELO EN VERSIN DIGITAL

Anlisis previo al diseo

Una vez conocida las debilidades de los informes de investigacin, y en especial
las conclusiones respecto a las oportunidades de mejora necesarias para el
proceso de identificacin de peligros o factores causantes, el anlisis de las
causas y la determinacin de acciones correctivas y preventivas, se procedi a
realizar un detallado anlisis de los modelos disponibles en la ACHS y la
necesaria incorporacin de las preguntas iniciales descritas en el punto anterior.
Como resultado de este anlisis, se consideraron las siguientes conclusiones:
1. El modelo debe necesariamente considerar un desglose del evento, y para
lo cual se debe obligar al investigador descomponer el suceso en las 5
variables ya mencionadas: Gente, Equipo, Materiales, Ambiente y Mtodo.
2. Al parecer el ordenamiento lineal ofrecido por el modelo de rbol de
eventos, permite orientar mejor la determinacin de acciones correctivas
sobre las causas mas profundas (fallas en sistemas de gestin).
3. Es estrictamente necesario que el modelo propuesto considere definiciones
especificas para su uso, lo cual permitir mejorar la evaluacin y la
determinacin de causas y sus acciones correctivas y/o preventivas.
4. El modelo no debe solamente basarse en diagramas para facilitar el
entendimiento, sino que debe entregar una versin digital que permita su
fcil edicin y uso en plataformas ms habituales, como lo es Microsoft
Excel.
5. La herramienta debe tambin entregar al menos una orientacin de las
principales debilidades de los sistemas de gestin, elementos que sern
parte de las conclusiones obtenidas en su puesta en marcha.

Diseo del modelo de anlisis de eventos y procesos

Como Primera fase, y una vez determinado los requisitos del futuro modelo, se
procedi a establecer el diagrama de funcionamiento general, de lo cual se obtuvo
lo siguiente:















Figura N2

Descripcin e Indicaciones: El modelo inicia con una definicin del evento, la cual
debe ser suficientemente clara y breve, dejando claramente establecido en qu
circunstancias se genera el suceso, para luego descomponer la actividad en
elementos como:

Gente: mbito que considera todos variables relacionadas con las personas
involucradas en el evento, en especial el afectado(s).
Equipos: Conjunto de variables relacionadas con equipos que participaban
en el proceso y evento definido.
Materiales: Se refiere a aspectos como sustancias o elementos que eran
utilizados, o bien presentes en la tarea realizada, la cual influy en la
ocurrencia del suceso.
Ambiente: Variables del entorno que influyeron directa o indirectamente en
la ocurrencia.
Mtodo: mbito que considera elementos relacionados con las
especificaciones de cmo se efecta la labor, o bien cmo se relacionan las
personas con los otros aspectos indicados anteriormente.

Al descomponer la labor en las variables indicadas, y con la utilizacin de las
preguntas bsicas e iniciales (ver Tabla N 7 y 8), el investigador debe buscar y
determinar objetivamente (evidencias) los peligros existentes en cada mbito.
Luego de lo anterior, el equipo de investigacin debe, analizar el sistema de
gestin de seguridad y salud ocupacional y determinar las causas, para lo cual el
modelo actual entrega una orientacin de las principales debilidades detectadas
en la fase de puesta en marcha.
Finalmente, y una vez entregada la versin de las causas a la alta direccin, se
determinan en conjunto las acciones correctivas y/o preventivas, para lo cual se
deben tomar en cuenta el desarrollo preventivo de la organizacin, los recursos y
sobre todo la importancia de la mejora. Cabe sealar que el modelo est diseado
solo para facilitar el anlisis de causas y la determinacin de acciones de mejora,
y por tanto una vez finalizado, el investigador debe realizar el informe formal y
definitivo establecido por la organizacin, en el cual se deben definir claramente
los responsables y plazos de cumplimiento y/o control.
omo segunda fase del diseo se consider la determinacin de las definiciones
que sern parte de la propuesta, las cuales son:

Peligro:
Fuente, situacin o acto con potencial de producir un dao, en trminos de
lesiones a seres humanos, enfermedad (condicin adversa, fsica o mental,
originada y/o empeorada por una actividad del trabajo y/o relacionada con el
trabajo), o combinacin de stos.
Idealmente los peligros deben ser descritos como acciones inseguras, condiciones
inseguras o circunstancia (mezcla de accin y condicin), todo esto redactado
como fuentes o situaciones con potencial de producir dao. Para efectos de la
presente propuesta, se debe considerar el desglose considerando la variable
Gente, Equipos, Materiales, Ambiente y Mtodos.
Causa:
Falla en el sistema, que da origen a los peligros detectados en la fase anterior
(gente, equipos, materiales, ambiente y mtodo)
Accin Correctiva:
Medida (s) orientada (s) fortalecer al sistema de gestin en seguridad y salud
ocupacional, con el propsito de evitar que las causas sigan generando peligros.

Como tercera fase se procedi al diseo y programacin en Microsoft Excel, el
cual por medio de hipervnculos permiti dar acceso al usuario a las preguntas
iniciales indicadas en presente trabajo, al modelo descrito, sus definiciones y
crditos del equipo que particip en su elaboracin. Cabe sealar que el formulario
definitivo cuenta con un objeto en FLASH, tipo de documento que permiti facilitar
el conocimiento de los requisitos de un sistema bajo en esquema de PDCA
(Planificar, Hacer, Controlar y Actuar). Ver Anexo I: Muestra de Planilla de Anlisis
de Eventos o Procesos.
Finalmente, el modelo pas a etapa de revisin y mejora correspondiente, cabe
sealar que la versin indicada en el Anexo I, corresponde a la sexta versin,
siendo la ultima mejora en Enero de 2009.

PUESTA EN MARCHA, CONSIDERACIONES Y RESULTADOS DE
UTILIZACIN

Puesta en marcha y consideraciones

Una vez definida la versin autorizada por la Jefatura del Departamento en
Prevencin de Riesgos del ao 2007, se procedi a utilizar en parte de las
investigaciones de accidentes, principalmente en las actividades econmicas
como la agricultura, minera y servicios, para lo cual se realizaron sesiones de
entrenamiento y elaboracin en equipo de informes definitivos.
As tambin, se mostr e instruy el modelo a Expertos Profesionales Clientes de
la ACHS del rea agrcola, de los cuales comenzaron a implementar la planilla de
anlisis como parte de sus procesos internos de anlisis de accidentes, y
especficamente se gener que una organizacin agrcola llamada Frutcola y
Exportadora Atacama Ltda., organizacin que tiene sus operaciones y
dependencias en el Valle de Copiap, III Regin Chile, ha hecho de este modelo
parte de su procedimiento de investigacin de incidentes / accidentes.
En la actualidad existen 54 eventos investigados con este modelo, los cuales han
facilitado la determinacin de peligros o factores causantes, causas y sus
correspondientes acciones correctivas.

En complemento a lo anterior, se ha iniciado su utilizacin en la realizacin de
inspecciones, detecciones de peligros por parte de la ACHS en la III Regin, como
tambin en la actualidad es el modelo oficial para el anlisis de hallazgos en el
Sistema Integrado de Gestin SIG, esto segn instructivo regional Cdigo: AGR-
NA-0-IT-006.

Resultados de su utilizacin y aplicabilidad

Luego del proceso de implementacin y uso del modelo indicado en el presente
trabajo se puede indicar:

1. El uso de este modelo logra facilitar la identificacin de factores causantes
o peligros, la determinacin de las causas y la definicin de acciones
correctivas y/o preventivas segn las definiciones existentes en el propio
modelo.
2. As tambin, ha facilitado la realizacin de detecciones de peligros o
inspecciones, logrando a su vez, que estos informes indiquen mejoras de
los sistemas de gestin de seguridad y salud ocupacional, y por esto el
ttulo del presente trabajo, tambin aborda la evaluacin de procesos, esto
como concepto de herramienta preventiva.
3. Se pudo constatar que la herramienta requiere de conocimientos previos,
en especial conceptos de sistemas de gestin y sus procesos ms
elementales. Lo anterior, ha generado la necesidad de que todo el equipo
de trabajo del Departamento de Prevencin de Riesgos ACHS Atacama,
cuente con competencias en estos aspectos. Cabe sealar que las
competencias sealadas no se refieren necesariamente a requisitos
normativos, si no ms en la interpretacin de los procesos elementales, en
especial cuales son las consecuencias de sus debilidades y la estrategia de
implementacin en las organizaciones.

4. Al ser una herramienta especializada, y que por tanto requiere una mayor
dedicacin, se considera en general aplicable a procesos de alto riesgo y al
menos, en anlisis de accidentes graves y/o fatales.
5. Luego de su aplicacin al menos 20 meses, se pudo tambin determinar las
principales debilidades de los sistemas de gestin de seguridad y salud
ocupacional en la III Regin, las cuales hoy son parte de la gua de causas
que contiene la versin digital ao 2009. Cabe precisar que el paso
siguiente, ser realizar un anlisis de correlacin entre factores causantes y
debilidades de un sistema de gestin de calidad y/o seguridad y salud
ocupacional.
6. Las oportunidades de mejora, y oportunidades de desarrollo que ha
permitido detectar el modelo, es que las organizaciones deben:

a. Las fallas de los sistemas inician con la ausencia de polticas de
seguridad y salud ocupacional, y en los casos donde si existen, estas
no estn implementadas, es decir no son parte de los objetivos de los
procesos, y por tanto los programas de gestin preventiva, incluyen
actividades sin un horizonte claro y con la ausencia indicadores que
permitan su medicin y mejora. Lo anterior lgicamente, implica un falla
de liderazgo para este mbito, lo que por cierto influir en la asignacin
de responsabilidades, recursos, gestin del conocimiento y control de
las actividades.
b. Antes del inicio de los procesos de identificacin de peligros y
evaluacin de riesgos, deben establecer metodologas de anlisis de
tareas, esto para hacer de esta fase fundamental, una herramienta
suficientemente vlida y efectiva para la prevencin de accidente y/o
enfermedades profesionales.

c. Uno de los procesos de un sistema de gestin de seguridad y salud
ocupacional que ms requieren esfuerzos y herramientas de apoyo, es
la identificacin y evaluacin de requisitos legales, que en el caso de
Chile a mostrado ser amplio y complejo para ser implementado con
efectividad.
d. Los procesos de formacin y competencias requieren de esfuerzos
mayores para su determinacin, realizacin y evaluacin de los
conocimientos generados.
e. Los sistemas de gestin, en especial de mayor madurez y en
organizaciones de mayor riesgo, requieren abordar el tema de
psicoseguridad como elemento transversal.

Cabe sealar que segn las definiciones indicadas en el capitulo de aspectos
normativos, un sistema de gestin es un conjunto de elementos interrelacionados,
por lo que intentar correlacionar factores causantes y/o contribuyentes o peligros
con causas frecuentes (debilidades de un sistema de gestin) no es tan sencillo de
abordar, como por ejemplo, sealar que lgicamente todos aquellos fuentes de
dao prohibidas por la legislacin vigente, es producto fallas directas en el proceso
de identificacin y evaluacin de requisitos legales, as como tambin su directa
relacin con el procesos el proceso de identificacin de peligros y evaluacin de
riesgo, el cual de no contar con mecanismo adecuados, no permite dar
cumplimiento a la obligacin de informar riesgos laborales, medidas preventivas y
pasos correctos (Art 21Decreto Supremo N40), e influir a su vez en la ausencia
de identificacin de competencias y actividades de formacin.


CONCLUSIONES.

1. Existe la necesidad de contar con modelos de anlisis que faciliten la
incorporacin de todas las variables que puedan influir en la ocurrencia de
cualquier evento o desviacin en los procesos, y por tanto la identificacin de
peligros, causas y sus acciones correctivas, en especial evitar que se generen
slo acciones inmediatas producto del anlisis de eventos.
2. En complemento al punto anterior, el presente modelo obliga al equipo de
anlisis o investigador a llegar niveles de profundidad suficientes para identificar
acciones correctivas y/o preventivas, y por tanto incorporar mejoras para los
sistemas de gestin. Todo lo anterior por medio de ayudas y orientaciones que
son parte de la experiencia de la aplicacin del mismo modelo.
3. Es posible establecer un modelo simple que facilite y oriente mejor a la
determinacin de las causas y acciones correctivas, en especial lo relacionado
con errores sistmicos en las organizaciones, y no tan slo en los procesos de
investigacin de incidentes y servicios no conforme, si no tambin como
complemento en la aplicacin de tcnicas preventivas y evaluaciones de
proceso.
4. Todo lo anterior, implica que los equipos de trabajo que efectan anlisis deben
conocer (e interpretar) requisitos de los sistemas de gestin de seguridad y
salud ocupacional, en especial el ciclo PDCA y sus procesos, situacin que
constituye todo un reto para las labores de instruccin y desarrollo en las
organizaciones.
5. Como recomendacin, se insta a toda organizacin y profesional que utilice
este modelo, y por cierto luego de obtener una cantidad importante y
representativa de anlisis de eventos, a lograr obtener una correlacin entre
peligros y su origen en los sistemas de gestin, en especial los procesos que
incluyen los sistemas ms avanzados como lo son los denominados Sistemas
de Excelencia y los aspectos bsicos sugeridos en los modelos de
Responsabilidad Social Empresarial.



REFERENCIAS

1. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadstico 2004, Pag. 34-67.
2. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadstico 2005, Pag. 69-72.
3. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadstico 2006, Pag. 67.
4. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadstico 2007, Pag. 67-68.
5. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadstico 2008, Pag. 34-67.
6. Herrera Zavala, Rafael, Incorporacin de nuevas metodologas en investigacin
de accidentes laborales, JORNAPRASO 2008, Pgina 1-16.
7. Berruezo Varela, David, Causalidad de los accidentes de trabajo,
http://www.escuela -prevencion.com, 2008.
8. Universidad Politcnica de Catalua UPC, Apuntes de Master en Sistemas
Integrados de Gestin, Mdulo de Calidad, 2008.
9. ISO, ISO 9001:2008, Documento solo para fines de capacitacin.
10. OHSAS 18.001:2007, Documento solo para fines de capacitacin.
11. OSALAN, Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales, Manual para la
Investigacin de Accidentes Laborales, 2002.
12. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Desarrollo de Competencias en
Investigacin Profesional de Accidentes en Gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional, 2008.
13. Carbas Consultores, Modelo para la Investigacin Profesional de Accidentes en
Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, Reclamos y No Conformidades de
Impacto al Negocio, 2007.
14. Asociacin Chilena de Seguridad ACHS, Gua para Investigacin de Incidentes,
2008.

ANEXO I: PLANILLA DE ANLISIS DE EVENTO O PROCESO