TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Prof. Adj. Dra. A. Erman

Introduccin El crneo, en el adulto, se comporta como una caja rgida e indeformable, con un contenido de volumen constante. Su contenido est constituido por 3 componentes: a) parnquima enceflico, b) lquido cefalorraqudeo y c) sangre. El aumento del volumen de uno de sus componentes llevar indefectiblemente al descenso del volumen de los otros, en un intento de mantener constante los valores de presin intracraneana (PIC). La compliance cerebral se define como la capacidad del contenido craneano de absorber un aumento de volumen de uno de sus componentes, sin un significativo aumento de la presion intracraneana. Para esto se utilizan los buffers fisiolgicos, que permiten frente a un aumento de volumen de un componente, la disminucin en igual medida de alguno de los restantes, de modo de mantener constante el volumen intracraneano y por ende la PIC. Los buffers fisiolgicos son los siguientes: 1) el lquido cefalorraqudeo es desplazado al canal espinal. 2) descenso del volumen sanguneo, 3) desplazamientos cerebrales (hernias, compresin de tronco). Se acepta que los valores normales de presin intracraneana medidos por puncin lumbar, en un paciente en decbito lateral, oscilan entre 5 a 20 cm/agua. En el paciente acostado la medicin en Monro es de 10 mm Hg.

Se puede medir la presin intracraneana de diferentes formas. A travs de la colocacin de un catter intraventricular, de un sensor intraparenquimatoso, o de un tornillo o catter subdural. Todos estos mtodos de medicin tienen riesgo de infeccin. Cuando se registra un valor de PIC de 20mm de Hg o mayor durante ms de dos minutos en reposo, estaramos frente a una hipertensin endocraneana (HEC). Los sntomas y signos de la hipertensin endocraneana son los siguientes: cefaleas, vmitos, edema de papila en el fondo de ojo, parlisis del VI par uni o bilateral, trastornos de conciencia, coma, hernias (que producen aumento de la presin arterial, bradicardia, alteraciones respiratorias). A su vez los pacientes pueden tener otros sntomas acompaantes, secundarios a los diferentes procesos (traumticos, tumorales, infecciosos, vasculares y otros) que causan esa hipertensin endocraneana. El tratamiento de la HEC incluye entonces el tratamiento mdico protocolizado y escalonado de la misma, y el tratamiento de la causa etiolgica que la produce.

Traumatismo Encfalocraneano Podemos definir el traumatismo encfalocraneano (TEC) siguiendo a Klauber y colaboradores. Estos autores plantean que si un paciente ha sufrido como consecuencia de un golpe en la cabeza, al menos una prdida de conocimiento, una amnesia post-traumtica, una convulsin o una fractura de crneo, ha sufrido entonces un traumatismo encfalocraneano.

Los traumatismos encfalocraneanos se pueden clasificar de diferentes formas: a) segn la indemnidad de las cubiertas del crneo: en abiertos y cerrados b) segn la mecnica de trauma: en TEC con cabeza fija y TEC con cabeza mvil c) segn el puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) que se le otorgue al paciente al ser examinado: en leves, moderados, y graves. Esta escala valora la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora del paciente con los siguientes puntajes: MEJOR RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes - 6 Localiza estmulos - 5 Flexin apropiada - 4 Flexin inapropiada - 3

Extensin - 2 Ninguna - 1 MEJOR RESPUESTA OCULAR Apertura espontnea - 4 Apertura al estmulo verbal - 3 Apertura al estmulo doloroso - 2 Ninguna - 1 MEJOR RESPUESTA VERBAL Conversa orientado - 5 Frases simples - 4 Palabras inapropiadas - 3 Sonidos incomprensibles - 2 Ninguna - 1 Con un mximo de 15 puntos y un mnimo de 3, decimos que el paciente presenta un TEC leve cuando tiene un puntaje de 15 o 14, un TEC moderado de 13 a 9 y un TEC grave de 8 a 3.

Durante un traumatismo encfalocraneano se producen dos tipos de lesiones: las primarias y las secundarias. Las lesiones primarias son las que se producen en el momento del impacto. Pueden ser lesiones a) focales: como las lesiones de cuero cabelludo, las fracturas y los hundimientos de crneo, la contusin y la laceracin cerebral; b) difusas: como la lesin axonal difusa. Las lesiones secundarias son el resultado de la fisiopatologa dinmica generada a partir de la lesin primaria. Tambin pueden ser lesiones a) focales: como el hematoma extradural, hematoma subdural, hematoma intracerebral, b) difusas: como la hipertensin endocraneana, la hipoxia e isquemia cerebral, la tumefaccin o congestin cerebral, el edema cerebral, la meningitis, la hidrocefalia Frente al diagnstico de TEC se comenzaran con las primeras medidas teraputicas tanto si el paciente est en coma como si est vigil. Concomitantemente el paciente debe ser valorado con una tomografa craneoenceflica urgente. Dependiendo de los hallazgos en la misma se actuar en consecuencia: tratamiento mdico, tratamiento quirrgico.

Traumatismo Raquimedular Sus causas son: accidentes de trnsito (50%), cadas, accidentes deportivos(lesin por zambullida), heridas penetrantes (arma blanca, de fuego). Traumatismo raquimedular cervical

La lesin medular desde el punto de vista anatmico-estructural mas leve es la conmocin medular. Es seguida por la contusin medular, la laceracin medular y la seccin medular anatmica. Segn el mecanismo lesional podremos tener: a) una lesin medular sin lesin sea, debido a hiperextensinhiperflexin extrema, rotura de ligamentos, fragmentos de disco, o luxaciones. b) lesin medular con lesin sea, debido a fracturas, aplastamientos de cuerpos, luxofracturas, desplazamientos del muro posterior vertebral. Tambin puede ocurrir solo una lesin sea que no se acompae de una lesin medular. Esta lesin sea podr ser: sin desplazamiento o con desplazamiento. La lesin sea determinar dolor, contractura cervical y no se acompaa de signologa neurolgica. Cuando hay lesin medular siempre hay signologa neurolgica, el cuadro clnico depender del grado de afectacin medular. Cuando la afectacin es total, hablamos de un sndrome medular completo y el paciente se presenta con una plejia de miembros, ausencia de reflejos, anestesia global y trastornos esfinterianos. Cuando el compromiso es parcial estamos frente a un sndrome medular incompleto. Las primeras medidas teraputicas consisten en la fijacin externa de la columna cervical en el lugar del accidente, intubacin naso u orotraqueal y asistencia respiratoria mecnica segn necesidad, vigilancia esfinteriana (sonda vesical), cuidados de zonas de apoyo, fisioterapia, aportes parenterales (nutricin), corticoterapia en agudo. El paciente deber ser valorado en forma urgente con radiografas de columna, tomografa computada del sector afectado, y una vez estabilizado se le realizar una resonancia magntica de toda la columna. Se solicitar consulta con traumatlogo y neurocirujano. Traumatismo raquimedular dorsolumbar Cuando la lesin involucra la columna dorsal el paciente suele presentarse con un sndrome de seccin medular completa (paraplejia, anestesia global y trastornos esfinterianos). Cuando la lesin compromete las vrtebras dorsales 11,12 y/o las tres primeras vrtebras lumbares el paciente se presenta con un compromiso de la cola de caballo (compromiso de las races) teniendo una signologa variable motora, sensitiva y esfinteriana.

Las medidas teraputicas consisten en: vigilancia esfinteriana (sonda vesical), cuidados de zonas de apoyo, fisioterapia, nutricin, corticoterapia en agudo. Se solicitar consulta con traumatlogo y neurocirujano. Traumatismo raquimedular abiertos Aqu se incluyen las heridas por arma blanca y por arma de fuego. Estas producen una lesin primara por lesin directa y una lesin secundaria, objetivada por progresin de sntomas del paciente, debido a edema, isquemia, hemorragia, compresin por fragmentos seos o de disco. Tendr indicacin quirrgica la presencia de una fstula de lquido cefalorraqudeo o la necesidad de liberar races en un foco fracturario. Pronstico Ninguna lesin traumtica tiene efectos tan devastadores, en relacin a la masa de tejido afectado, como las lesiones medulares. El pronstico vital inmediato es grave, y tanto ms cuanto ms alto sea el nivel de la injuria. El pronstico funcional depender del dao medular y de los cuidados y apoyo que reciba el paciente tanto del equipo de rehabilitacin, como de su familia.

BIBLIOGRAFIA Bastarrica, E., Gordon Firing, S., Wajskopf, S. Traumatismo Encefalocraneano. Oficina del Libro AEM 1991. Wajskopf, S. Ed. Traumatismo Encefalocraneano 2 Ed. Oficina del Libro FEFMUR 2002. Temas de Neurociruga CICLIPA. Dr. Saul Wajskopf Coordinador.Oficina del Libro FEMUR 2003