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Chronicisation de la douleur postopratoire: quelle ralit et comment lviter?

Patricia Lavandhomme Service dAnesthsiologie, Cliniques Universitaires Saint Luc, Universit Catholique de Louvain, Avenue Hippocrate 10-1821, B-1200 Bruxelles, Belgique. E-mail: Patricia.Lavandhomme@uclouvain.be

Introduction
En Europe et aux Etats-Unis, plus ou moins 10 20 % de la population souffrent de douleurs chroniques (dure >3mois) et la majorit des patients (59%) sont des femmes[1]. Comme peu de mdecins gnralistes se sentent actuellement aptes prendre ces patients douloureux chroniques en charge, les patients sont gnralement dirigs vers les Cliniques de la Douleur. Parmi eux, 20% mentionnent une opration chirurgicale comme tant la cause initiale de leur douleur chronique[2,3]. Depuis quelques annes, les anesthsistes se sont intresss aux consquences long terme, en termes de mortalit et galement de morbidit, de la chirurgie et de la prise en charge pri-opratoire des patients (ex : impact sur limmunit et risque de rcidive cancreuse, douleur aigu postopratoire et risque de douleurs persistantes). Les douleurs chroniques postopratoires (Chronic Post-Surgical Pain dans la littrature, CPSP) sont actuellement clairement dfinies (Tableau I) et tant donn leurs consquences humaines et socio-conomiques, le rle des mdecins (anesthsistes et chirurgiens) dans leur prvention savre plus que jamais dactualit[4]. Tableau I Dfinition de la douleur chronique post-chirurgicale (CPSP) Douleur survenant au dcours dune opration chirurgicale Douleur qui persiste plus de 2 mois aprs la procdure (certains considrent une dure de 3 6 mois) La prsence dune infection ou la rcidive dun cancer, cest dire la possibilit dune autre cause que la chirurgie seule, exclue le diagnostic Le fait que la douleur soit la continuation dune douleur propratoire est un facteur dexclusion du diagnostic

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1. Douleur chronique post-chirurgicale (CPSP) : prvalence et expression clinique Plusieurs articles ont fait une excellente synthse des CPSP et tent dvaluer le risque inhrent aux diffrentes procdures chirurgicales. En effet, toute chirurgie comporte un risque de douleur persistante (de 11 47%), en fonction des dommages tissulaires lis la procdure. Cependant, lincidence des CPSP varie de plus70% aprs amputation dun membre environ 12-15% aprs une csarienne[3,5]. Si on veut avoir une ide exacte du problme, il faut aussi considrer le nombre de procdures en cause: par exemple, le taux annuel de csariennes est largement suprieur celui des amputations dun membre. Un autre point important concerne limpact de la douleur chronique sur la qualit de vie quotidienne: seulement 610% des patients qui prsentent des douleurs persistantes aprs chirurgie sont rellement handicaps[6]. Les douleurs chroniques post-chirurgie sont le plus souvent de type neuropathique suite la lsion de nerfs priphriques ou dun plexus lors de la dissection tissulaire. De telles douleurs sont encore aggraves par des traitements postopratoires complmentaires tels que chimiothrapie ou radiothrapie en cas de chirurgie tumorale. Les douleurs peuvent galement tre de type nociceptif, myofasciales et inflammatoires[6]. Le diagnostic prcis du type de douleur est important pour la prescription dun traitement antalgique efficace car les mcanismes physiopathologiques sont diffrents et par consquent, ces douleurs ne rpondent pas aux mmes traitements. Un diagnostic rapide cest--dire ds la prise en charge postopratoire savre primordial. Hayes et al.[7] rapportent des douleurs de type neuropathique chez 3% des patients lors de leur prise en charge postopratoire. Non seulement, le contrle de ces douleurs savre difficile mais elles peuvent tre la source de douleurs persistantes (76% CPSP 6 mois et 56% CPSP 12 mois). La prise en charge psychologique du patient est galement importante: les douleurs chroniques sont souvent la cause, ou tout au moins trs certainement exacerbes, par un tat anxieux ou dpressif. Le lien exact, causalit ou facteur associatif, nest pas clair et fait actuellement lobjet de discussions[8]. 2. Douleur chronique post-chirurgicale (CPSP): facteurs de risque et complexit du problme Les facteurs de risque connus (souvent classs en propratoires, intraopratoires et postopratoires) grce aux tudes ralises dans le cadre des diffrentes procdures chirurgicales sont la fois physiologiques et psychosociaux comme cest dailleurs le cas pour le dveloppement dautres douleurs chroniques (par exemple, lombalgies chroniques aprs un pisode aigu de lumbago). Cependant, le ct psycho-social est le plus souvent rest, et trs certainement tort, ignor par les anesthsistes et les chirurgiens qui se sont attachs aux mcanismes physiologiques parce que cest ce niveau quils se considrent plus mme dintervenir pour tenter de prvenir le dveloppement des CPSP . 2.1. Traumatisme tissulaire intra-opratoire Dun point de vue chirurgical, lutilisation de techniques moins traumatisantes sest rvle utile mais seulement dans certaines procdures. Dans les mammectomies avec curage axillaire, une chirurgie conservatrice qui prserve lintgrit

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du nerf intercostobrachial permet de rduire les douleurs persistantes[9]. Une approche laparoscopique ne semble pas influencer lincidence des douleurs rsiduelles aprs cholcystectomie[3,10,11] mais pourrait prvenir les CPSP aprs rparation dune hernie inguinale[12]. A ce propos, toute lsion nerveuse somatosensitive ne donne pas lieu une douleur chronique neuropathique. Il ressort dtudes rcentes que des co-facteurs contribuent faire dune lsion nerveuse une douleur neuropathique. Parmi eux : un dficit de rgnration nerveuse (origine gntique ?), un tat de tolrance rduit la douleur (prlsionnel ? ou peut-tre secondaire au dveloppement dune sensibilisation centrale induite par la lsion ?) et galement des facteurs psychologiques (catastrophisation, hypervigilance)[13]. 2.2. La douleur postopratoire aigu ,se trouve une constante qui est Parmi tous les facteurs de risque de CPSP limportance de la douleur aigu postopratoire. Les patients souffrant de CPSP rapportent des douleurs postopratoires plus importantes et mal soulages et gardent un souvenir plus pnible de cette exprience postopratoire que les patients qui nont pas dvelopp de CPSP[5,6]. Ceci est une premire facette de la complexit du phnomne qui questionne le rle de la mmoire et de lexprience dans le dveloppement des douleurs persistantes[14]. Les tudes valuant la douleur aigu postopratoire soulignent la prsence dune douleur svre (score EVA > 6/10, notamment associ la mobilisation) chez 30% des patients au cours des premires 24heures[15], un chiffre inchang depuis de nombreuses annes[16]. Il est important de noter que les patients oprs en ambulatoire ne sont pas pargns car des procdures mineures peu invasives peuvent galement savrer trs douloureuses. Cependant, alors que 30% des patients rapportent des douleurs postopratoires svres aprs une intervention chirurgicale, seuls moins de 10% vont dvelopper des douleurs persistantes invalidantes. Ici galement, limportance de co-facteurs (psychosociaux) simpose. De nombreuses tudes se sont rcemment penches sur les facteurs de risque de douleur aigu postopratoire svre, si possible prdictibles ds larrive en salle de rveil[17 ,18]. Parmi eux, on retrouvent lexistence dune douleur chronique propratoire au site chirurgical ou distance (lombalgie, dysmnorrhe, migraine chronique), lusage rgulier danalgsiques ou danxiolytiques, lge (risque accru chez les jeunes) et un tat psychologique fragile (anxit, catastrophisation). Le sexe fminin a souvent t mentionn mais les avis restent controverss ce sujet[19]. La question dun continuum entre douleur aigu svre et CPSP fait galement lobjet dune rflexion. Des tudes rcentes ont montr quun tat de douleur sub-aigu pouvait persister pendant plusieurs semaines aprs chirurgie, douleur parfois svre et souvent mal prise en charge. Cet tat transitionnel - qui est actuellement trop souvent nglig - est peut-tre un facteur de risque de chronicisation[4]. 2.3. Relation entre douleur postopratoire, hyperalgsie et CPSP Comprendre la physiologie de la douleur incisionnelle semble indispensable pour amliorer la prvention des CPSP puisquil est logique de penser que ce sont les influx nociceptifs provenant des tissus lss qui vont sensibiliser le systme

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nerveux central et favoriser la persistance de la douleur[20]. Les influx nociceptifs en provenance des tissus lss induisent une hyperexcitabilit au niveau de la transmission douloureuse. L expression clinique de cette hyperexcitabilit est le dveloppement dune hyperalgsie (primaire au niveau des tissus lss et secondaire distance de la plaie), surtout de type mcanique (au tact et au mouvement), qui participe lexprience globale de la douleur postopratoire du patient[21]. Pourtant, les tudes cliniques actuelles ne permettent pas de corrler le degr de douleur postopratoire (EVA scores, consommation danalgsiques) et le phnomne dhyperalgsie (incidence et tendue de la surface dhyperalgsie secondaire)[22]: inadquation entre une valuation subjective (EVA douleur) et une valuation objective (neurologique, Quantitative Sensory Testing) mais aussi interfrence de co-facteurs dordre psycho-social (anxit, exprience antrieure douloureuse)? Il est important de noter que la sensibilisation du systme nerveux central dbute ds lincision et persiste plus ou moins longtemps pendant la priode postopratoire, entretenue par les influx nociceptifs continus en provenance de la plaie. Cet tat dhyperalgsie est physiologique: la base, il sagit dun mcanisme adaptatif protecteur en vue de favoriser la cicatrisation tissulaire. Cependant, il peut devenir inadapt, indsirable, incontrl et favoriser le dveloppement de douleurs persistantes[5,23]. L hyperalgsie secondaire (au niveau des tissus non lss entourant la plaie opratoire) est un reflet de la sensibilisation du systme nerveux central et le phnomne a reu beaucoup dattention: il semble prdictif du risque de CPSP , surtout aprs chirurgie viscrale et thoracique, et il est peu modulable par les analgsiques classiques utiliss pour soulager la douleur aigu[23]. Ici aussi, la ralit clinique souligne une fois de plus toute la complexit du phnomne car la sensibilisation du systme nerveux central na pas la mme importance et les mmes consquences chez tous les patients. Dune part, les tudes postopratoires qui comparent les patients avec CPSP et ceux exempts de douleur persistante ont mis en vidence la prsence dhyperalgsie et de sensibilisation centrale (sommation temporelle) dans les deux groupes[24]. Dautre part, ladministration pri-opratoire de substances anti-hyperalgsiques (faibles doses de ktamine, gabapentinodes, clonidine) qui rduisent de faon significative la sensibilisation du systme nerveux mais semblent dpourvues deffets analgsiques (pas dimpact sur les EVA ou les consommations danalgsiques postopratoires) a montr des effets prventifs inconstants. 3. Futures directions pour la prvention des douleurs chroniques post-chirurgicale Au vu du rle majeur que semble jouer la douleur aigu, il est ais de croire quun contrle optimal de la douleur pri-opratoire ( la fois pendant et aprs la chirurgie) permettrait de juguler la sensibilisation du systme nerveux et le dveloppement des CPSP . Et pourtant, ce nest pas le cas. On peut dune part sinterroger sur lchec des traitements analgsiques et antihyperalgsiques (cest--dire lanalgsie balance qui est recommande actuellement mais loin dtre couramment utilise[4]) chez certains patients et dautre part, supposer que dautres facteurs par exemple psycho-sociaux jouent un rle prpondrant[25].

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L chec des traitements analgsiques-antihyperalgsiques dans la priode postopratoire pourrait servir de facteur prdictif dans le dveloppement des CPSP[26] et a fortiori devrait inciter trouver des alternatives visant assurer une prise en charge postopratoire renforce et plus adquate pour ces patients. Parmi les causes dchec de ces traitements, la prsence dun tat de sensibilisation centrale et dinflammation propratoire - notamment en chirurgie orthopdique o un tat de douleur chronique propratoire est frquemment rapport - ne devrait pas tre nglige[27]. Une dure insuffisante de traitement analgsique-antihyperalgsique pourrait galement tre dterminante chez certains patients. Plusieurs tudes ont montr que les blocs prinerveux pendant 72h ou 96h amlioraient la rcupration immdiate aprs prothses de hanche et de genou mais ne suffisaient pas prvenir les douleurs persistantes 6mois et au-del. Ceci est certainement vrai pour les amputations des membres qui induisent le plus haut taux de CPSP . Une tude rcente semble dmontrer que lutilisation de longue dure (dure mdiane 30 jours; 4-83 jours) du bloc nerveux priphrique pourrait rduire les CPSP post-amputation[28]. Finalement, le choix des analgsiques et des antihyperalgsiques a probablement toute son importance. La diversit interindividuelle des processus endognes de modulation et de perception douloureuse joue un rle majeur dans la prdisposition au dveloppement de douleurs chroniques, y compris post-chirurgicales [29]. Ainsi, les patients qui ont des systmes endognes inhibiteurs faibles et ceux qui ont des systmes excitateurs forts seraient plus enclins dvelopper des douleurs postopratoires svres et des CPSP . La prise en charge future de ces patients devrait viser soit renforcer soit inhiber ces mcanismes endognes. La pharmacogntique devrait galement guider lutilisation pri-opratoire des mdicaments analgsiques et antihyperalgsiques.

Conclusion
A la lumire des diffrentes tudes cliniques publies ce jour, la prvention des douleurs persistantes post-chirurgie se rvle difficile de par la complexit des facteurs en cause. Un blocage efficace des influx nociceptifs (analgsie multimodale balance) a tout de mme dmontr des effets encourageants qui mriteraient dtre confirms par des tudes plus larges. Il semble cependant que la seule prvention de la douleur postopratoire svre et de lhyperalgsie soit suffisante chez certains patients. Les dveloppements futurs de la gntique devraient permettre de mieux cibler les patients risque tant donn le rle des polymorphismes gntiques individuels dans la perception douloureuse et dans la pharmacocintique des analgsiques. A fortiori, une valuation propratoire soigneuse des risques de douleur postopratoire svre (douleur pr-existante, vulnrabilit psychologique ou sociale) et une prise en charge optimale chez ces patients, de mme quune adaptation rapide du traitement analgsique postopratoire chez les patients qui rpondent mal un traitement classique devrait permettre de diminuer encore la svrit et peut-tre lincidence des CPSP .

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