Hmofiltration continue veinoveineuse : le citrate

Lionel Velly, Camille Vaisse, Lionel Pellegrini, Nicolas Bruder Service dAnesthsie Ranimation I, CHU Timone Adultes, 264 rue St Pierre, 13005, Marseille, France. E-mail: lionel.velly@ap-hm.fr

Introduction
La premire description de lutilisation dune anticoagulation rgionale par le citrate (ARC) en puration extra-rnale (EER) remonte au dbut des annes60 pour lhmodialyse conventionnelle [1] et 90 pour les techniques continues utilises en ranimation[2]. Malgr ses potentiels avantages, lARC a eu du mal se dvelopper et a longtemps t considre comme une technique complexe et dangereuse. Sa diffusion en pratique clinique fut largement limite par labsence de machines dEER permettant une administration scurise. Ainsi, la fin des annes2000, cette technique ntait utilise que par moins de 10% des ranimateurs[3] et chez moins de 10% des patients[4]. Rcemment, lintgration de pompes ddies lARC dans les dernires gnrations de moniteurs dEER a suscit, grce la scurisation et la simplification quelle permet, un rel regain dintrt pour cette vieille technique. L ensemble de ces amliorations techniques na cependant pas rsolu le fait que le citrate peut induire de nombreux dsordres mtaboliques quil est important de connatre pour mieux en apprhender la gestion mais galement les limites et les contre-indications de la technique. 1. Avantages et indications de lanticoagulation rgionale par le citrate Le principal avantage du citrate est de permettre une anticoagulation rgionale efficace sans anticoagulation systmique. Ainsi, lARC apparat comme la technique de choix chez les patients haut risque hmorragique tels que les patients en postopratoire immdiat, traumatiss, souffrant dhmorragies crbrales ou danomalies de la coagulation[5]. Chez ces patients, par rapport une EER sans anticoagulation, lARC permet daugmenter significativement la dure de vie des circuits (70% vs 16% de circuits fonctionnels la 48me heure)[6] sans pour autant augmenter la survenue de complications hmorragiques[7]. Lorsque lARC est compare une anticoagulation par HNF ou HBPM, elle permet dans ce groupe risque une diminution significative des pisodes hmorragiques [8] ainsi que du nombre de culots globulaires transfuss [9]. L ARC constitue galement une alternative intressante, en cas de thrombopnie

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induite lhparine, la danaparode sodique, largatroban ou lhirudine dont la maniabilit est faible et ladaptation difficile. Avec la simplification de la technique, des indications plus larges dARC tendent se dvelopper. Certains auteurs rapportent une utilisation sre et efficace de la technique chez des patients sans ou avec un faible risque hmorragique[8,10]. Dans ce cas de figure, lintrt du citrate rside dans laugmentation de la dure de vie des circuits tout en limitant, par rapport lutilisation dune HNF ou dune HBPM, la formation de thrombus ou les phnomnes daccrtion prsents au niveau de lhmofiltre [11]. Ainsi, la rduction des priodes de downtime (sans puration) et la prservation des capacits hydrauliques de la membrane obtenue avec lARC pourraient permettre, par rapport une anticoagulation conventionnelle, daugmenter la dose effective dpuration. Des dures de vie mdianes de circuits comprises entre 70 et 120heures avec lARC contre seulement 30 40 heures sous HNF sont classiquement rapportes [8, 10]. Mais cet effet nest pas retrouv par toutes les tudes[12-13], certains auteurs rapportant mme une dure vie des circuits infrieure avec lARC par rapport celle obtenue sous HBPM[13]. Plusieurs facteurs (mauvaises pratiques) peuvent cependant expliquer ces rsultats discordants comme : labsence dans ces tudes dune surveillance de lefficacit de lARC (calcmie ionise machine), lutilisation dune fraction de filtration leve (>30%), lemploi de solutions de substitution contenant du calcium (ractivation de la coagulation) et la prsence dune recalcification complte du circuit ds le pige bulle (espace mort du circuit non anticoagul important). Malgr tous ces avantages lARC reste une technique lourde et ne peut tre gnralise tous les patients de ranimation. En particulier, lexistence dune dfaillance hpatique aigu ou dun choc svre est une des contre-indications classiques (cf. infra) lutilisation du citrate[5]. 2. Mcanisme daction Le citrate [C3H7O(COO)3] est une petite molcule, charge ngativement naturellement prsente dans lorganisme o il joue un rle de tampon. Le citrate exerce une puissante activit anticoagulante en chlatant le calcium. Quand le citrate entre dans le circuit dpuration extra-rnale, cet anion trivalent chlate de faon durable le calcium ionis en formant des complexes stables de citrate-calcium (2 moles de citrate pour 3 moles de calcium) responsables dun effondrement local des concentrations en calcium ionis. Le calcium ionis (forme active du calcium) joue un rle majeur dans lactivation de diffrents facteurs de la coagulation (II, V, VII, VIII, IX, X et XIII) et dans la conversion du fibrinogne en fibrine. Cette diminution de la calcmie ionise limite galement lactivation des granulocytes et des plaquettes, conduisant amliorer la bio compatibilit, et donc limiter les thromboses de filtres[14]. L inhibition maximale des voies intrinsques et extrinsques de la coagulation est observe pour des concentrations en calcium ionis, aprs lhmofiltre, infrieure 0,35mmol.l-1, soit gnralement obtenue pour des concentrations en citrate avant lhmofiltre comprises entre 3et 5mmol.l-1. 3. Mtabolisme du citrate durant une puration extrarnale Au cours dune puration extra-rnale, le citrate va tre limin par deux mcanismes. Premirement, au niveau de la membrane dpuration extra-rnale, une partie du citrate inject va tre rapidement limine dans leffluent de part

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son faible poids molculaire lui confrant un coefficient de tamisage/partage (sieving coefficient) proche de celui de lure. Environ 20 40% en convection (variable en fonction de lhmatocrite et de la fraction dultrafiltration) et 60% en diffusion du citrate libre et li (complexes citrate-calcium et citratemagnsium ) va tre limin dans leffluent. Par consquence, le calcium complex au citrate est perdu dans leffluant et doit tre compens dose pour dose afin dviter toute hypocalcmie chez le patient. Pour exemple, en diffusion, une concentration de 4mmol.l-1 de citrate sera compense avec 1,7mmol.l-1 de calcium. Deuximement, la partie du citrate (libre et li) non filtre qui retourne dans la circulation systmique va rapidement tre mtabolise au niveau des mitochondries du foie, et un moindre degr des muscles squelettiques et du cortex rnal[15-16]. La mtabolisation des complexes citrate-calcium par lacide carbonique (H2CO3) saccompagne dun relargage du calcium chlat et de la formation dacide citrique et de bicarbonate de sodium (une molcule de citrate trisodique produit 3 molcules de bicarbonate de sodium). 3 Na+ + citrate3- + H2CO3 <=> acide citrique (C6H8O7) + 3 Na+ + 3 HCO3La demi-vie du citrate est denviron 30 minutes. L acide citrique ainsi form entre dans le cycle des acides tricarboxyliques (cycle de Krebs), aboutissant la production dH2O et de CO2. 4. Consquences mtaboliques Une anticoagulation rgionale au citrate peut provoquer des complications mtaboliques varies, telles quune acidose ou une alcalose, une hypernatrmie, une hypocalcmie et une hypomagnsmie. La tolrance du citrate dpend de la quantit de citrate qui retourne lorganisme et de la capacit de ce dernier le mtaboliser. La quantit de citrate administre varie selon la technique dpuration choisie et est directement proportionnelle au dbit de la pompe sang. Ainsi les techniques diffusives (hmodialyse) ou faiblement convective (hmodiafiltration) par la possibilit quelles offrent dutiliser des dbits de pompe sang moindres permet de limiter lapport en citrate par rapport lhmofiltration. Afin de limiter la quantit de citrate administre, la plage de dbit sang utilise avec lanticoagulation rgionale au citrate est nettement plus faible (80-120ml.min-1 en diffusion, 140-160ml.min-1 en convection) quavec une puration utilisant une anticoagulation conventionnelle par hparine. Enfin, les techniques convectives fortes clairances (haut dbit ou haut volume), en raison du risque lev daccumulation de citrate quelles prsentent, ne peuvent pas tre actuellement ralises en pratique courante. Le mtabolisme du citrate peut tre diminu au cours de plusieurs circonstances. On observe une rduction denviron 50% de la clairance plasmatique du citrate en cas dinsuffisance hpatique sans pour autant tre prdite par les tests biologiques usuels explorant la fonction hpatique[15]. De plus, le cycle de Krebs tant uniquement oprationnel en condition darobiose, une rduction de la clairance plasmatique du citrate est galement observe au cours des tats de choc par altration de la perfusion tissulaire[16]. 4.1. Calcmie L hypocalcmie ionise systmique (calcium ionis <0,8mmol.l-1) constitue le risque majeur de la technique. En cas de survenue, elle est rapidement responsable dune diminution de linotropisme cardiaque associe une

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hypotension profonde par diminution du tonus vasculaire pouvant aller jusqu un arrt cardiaque. Afin de limiter ce risque, le recours des moniteurs dEER capables darrter immdiatement lapport de citrate en cas dincapacit, mme temporaire, dadministrer du calcium (et inversement) est un pr-requis incontournable. La surveillance du calcium ionis est llment crucial de la surveillance de lanticoagulation rgionale au citrate. Elle impose la disponibilit 24h/24 dune mthode de mesure de la calcmie ionise qui devra tre maintenue au dessus de 0,95mmol.l-1. Une hypocalcmie ionise systmique est lindicateur le plus sensible dune accumulation de citrate, mais elle peut galement tre lie une insuffisance de substitution calcique. Afin de distinguer ces deux tiologies, la dtermination du rapport calcmie totale/calcmie ionise systmique est indispensable. Dans le cas dune substitution calcique insuffisante, ce rapport est < 2,5 et la calcmie totale est normale ou abaisse. Le traitement repose sur la majoration de la compensation en calcium. Lors dune accumulation de citrate par insuffisance de mtabolisme ou excs dapport, on observe une baisse de la calcmie ionise systmique associe une lvation de la fraction lie par non dissociation des complexes citrate-calcium aboutissant une augmentation de la calcmie totale. La majoration de la substitution calcique afin de corriger lhypocalcmie ionise induit une augmentation proportionnelle de la partie du calcium lie au citrate, sans pour autant corriger la calcmie ionise (Figure 1). Ainsi, la persistance dune hypocalcmie ionise aprs plusieurs augmentations de la substitution calcique doit faire systmatiquement suspecter un syndrome daccumulation de citrate et faire calculer le rapport calcmie totale/calcmie ionise. Si ce rapport est >2,5 ou que la calcmie totale est >3mmol.l-1, ces lments sont en faveur dune accumulation de citrate[17]. La normalisation tout prix de la calcmie ionise dans cette circonstance peut conduire lapparition secondaire dune hypercalcmie iatrogne lorsque les complexes citrate-calcium qui se sont accumuls seront mtaboliss[18]. Le meilleur traitement de laccumulation de citrate est de rduire voire darrter la perfusion de citrate.
Anticoagulation rgionale au citrate

Physiologie

Hypocalcmie ionise

Figure 1: variation de la calcmie totale et ionise au cours dune EER au citrate. a) Condition physiologique. b) Hypocalcmie ionise par dfaut de compensation. c) Hypocalcmie ionise par syndrome daccumulation de citrate. 4.2. Magnsmie Le citrate est galement un chlateur du magnsium. Son pouvoir chlateur lgard de cet autre cation divalent est nanmoins moindre que pour le calcium mais en labsence de compensation une hypomagnsmie profonde est souvent

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retrouve. Un apport journalier denviron 2 g de chlorure de magnsium est ncessaire afin de prvenir cet effet secondaire. 4.3. Equilibre acide-base et natrmie 4.3.1. Alcalose mtabolique Selon le concept de Stewart, ce nest pas la transformation du citrate en bicarbonate qui est directement responsable de lalcalose mtabolique mais plutt la libration de 3 moles de sodium par molcule de citrate trisodique mtabolise. Ainsi lhypernatrmie induite est responsable dune augmentation de la diffrence des ions forts (DIF). DIF = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) - (Cl- + lactate-) Cet effet secondaire est directement li la quantit de citrate trisodique administre au patient. Cette quantit peut tre rduite: Directement en diminuant la concentration cible de citrate. Indirectement en rduisant le dbit de la pompe sang et ainsi la quantit de citrate ncessaire maintenir la cible fixe. En augmentant lpuration des complexes citrate-calcium au niveau de lhmofiltre (augmentation de la dose de dialyse ou de filtration). En limitant laugmentation de la DIF par lutilisation dun dialysat pauvre en sodium. Et/ou en veillant apporter des quantits importantes de chlore. Ainsi, la substitution calcique fera appel du chlorure de calcium la place du gluconate de calcium et on choisira le chlorure de magnsium la place du sulfate de magnsium. L incidence de cette alcalose mtabolique peut tre largement rduite par la mise en place de protocoles standardiss et avec lexprience de lquipe[19]. Ainsi, Morgera et al. retrouvent une rduction de lincidence dalcalose mtabolique (pH>7 ,45) de 56%[18] 34% aprs deux ans dexprience[20]. 4.3.2. Acidose mtabolique Le citrate non mtabolis se comporte comme un acide faible. Ainsi, en cas de dfaut de mtabolisme ou dexcs dapport, une accumulation de citrate entrane une acidose mtabolique normochlormique trou anionique augment. Cette constatation doit immdiatement faire pratiquer une dtermination du rapport calcmie totale/calcmie ionise systmique et un dosage des lactates artriels (normaux). Le syndrome daccumulation de citrate reste rare (5%) et sobserve essentiellement chez les patients en dfaillance multiviscrale[20]. 5. Modalits de l anticoagulation rgionale au citrate Plus dune cinquantaine de protocoles dARC ont t publis. LARC a t dcrite avec toutes les modalits dEER, comme lhmofiltration veino-veineuse continue (CVVH) [7 , 21], lhmodialyse veino-veineuse continue (CVVHD) [18, 20, 23], et lhmodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF)[19,22]. Cette profusion de protocoles peut tre droutante pour le praticien voulant sinitier au citrate, dautant quaucun protocole na fait la preuve de sa supriorit. La principale diffrence entre tous ces protocoles rside dans le fait que certains utilisent du citrate dissous dans une solution de substitution administre en prdilution, alors que dautres utilisent une solution de citrate concentr administre part.

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5.1. Principes gnraux et objectifs Mme si chaque protocole utilise diffrentes solutions de citrate, de dialysat ou de rinjection et ses propres rgles afin de prvenir les anomalies mtaboliques, les principes gnraux sont communs. L administration de citrate doit toujours se faire sur la voie artrielle au plus proche du patient afin de limiter lespace mort non anticoagul. Un asservissement entre le citrate dlivr et le dbit de sang est prfrable afin de maintenir une anticoagulation stable et de prescrire une concentration de citrate en mmol.l-1 de sang trait (entre 3 et 5mmol.l-1). L efficacit de lARC est juge et la concentration de citrate ajuste sur la mesure de la calcmie ionise postfiltre avec une cible comprise entre 0,25 et 0,35mmol.l-1[10]. Le calcium perdu dans leffluent doit tre compens par une administration continue de chlorure de calcium afin de maintenir une calcmie ionise systmique normale (1,1 et 1,2mmol.l-1). Le calcium peut tre inject: Soit via une ligne ddie sur la voie veineuse du circuit, aprs le pige bulle, au plus proche du patient (limiter lespace mort non anticoagul). Soit sur une voie veineuse centrale avec un systme fiable de dtection de contre-pression et de dbranchement. Dans tous les cas, pour des raisons de scurit, il est prfrable dutiliser des moniteurs dEER intgrant des pompes ddies et mutuellement asservies pour ladministration de citrate et de calcium. Le moniteur EER doit obligatoirement intgrer dans la balance des fluides les trs significatifs volumes liquidiens (citrate et substitution calcique) apports par l ARC. Idalement, la compensation calcique propose par le moniteur dEER choisit devra prendre en compte la quantit de citrate administre, la quantit de citrate pur (volumes dchange) et la prsence ou non de calcium dans la solution de rinjection. Dans tous les cas, des solutions sans calcium sont ncessaires pour le dialysat (CVVHD et CVVHDF) et pour la solution de substitution (CVVH et CVVHDF) si cette dernire est ralise en prdilution[10,19-20]. En effet, tout apport de calcium avant ou au niveau de la membrane peut ractiver la coagulation et impose si lon veut contrecarrer ce phnomne de majorer les doses de citrate (ce qui nest pas souhaitable). Concernant, les solutions de substitution utilises en post-dilution lors dune CVVH ou dune CVVHDF , elles peuvent contenir du calcium, mais la recalcification partielle du circuit quelles entranent (au niveau du pige bulle) est responsable dun risque accru de thrombose du circuit[7]. 5.2. Les solutions danticoagulation rgionales au citrate Trois moniteurs dEER intgrant un asservissement citrate-calcium sont actuellement disponibles sur le march Franais (Aquarius RCA, Baxter ; Multifiltrate, Fresenius; Prismaflex, Gambro). Certains moniteurs se limitent au protocole tabli par le fabriquant (Multifiltrate, Fresenius), dautres, aprs paramtrage acceptent tout type de protocole citrate (Aquarius RCA, Baxter; Prismaflex, Gambro). Cependant, compte tenu de la faiblesse de loffre actuelle en solutions de citrate ou de solutions de substitution adaptes lARC sur le march franais, bon nombre de protocoles dcrits dans la littrature ne peuvent tre raliss avec ces machines dites ouvertes. En particulier, tous les protocoles ayant recours des solutions molaires (30%) ou semi-molaires (15 %) de citrate trisodique ne peuvent tre reproduits par leur absence de

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disponibilit en France ainsi que les solutions de substitutions sans bicarbonates quils requirent (Figure2).

Figure2: exemple dutilisation en CVVH (postdilution) dune solution de citrate trisodique semi-molaire (15%). Daprs Oudemans-van Strateen et al.[12]. En France, seulement trois types de solutions citrate sont actuellement commercialiss: Une solution de citrate trisodique 4% hypertonique contenant 140mmol.l-1 de citrate et 420 mmol.l-1 de sodium (Fresenius). Ces types de solutions hautement concentres sont le plus souvent utiliss en CVVHD [18, 20] (Figure3) avec un dialysat sans calcium faiblement concentr en sodium (133 mmol.l-1) et en bicarbonate (20 mmol.l-1) (dialysat Ci-Ca ; Fresenius). Cette stratgie, par la possibilit quelle offre dutiliser des dbits de pompe sang moindres (80-120 ml.min-1) par rapport aux techniques convectives permet de limiter lapport en citrate. Avec ce type de dialysat, la survenue dune alcalose mtabolique pourra tre compense en augmentant le dbit du dialysat (20%) et inversement en cas dacidose. On peut galement, en cas dalcalose, rduire le dbit de la pompe sang (20%) et, par consquent, le dbit de citrate de sorte que la quantit de citrate qui retourne au patient et qui est mtabolise en bicarbonate est rduite. Cette stratgie exclusivement diffusive a linconvnient dtre peu efficace sur lpuration des moyennes molcules. Cet inconvnient peut partiellement tre contrecarr par lutilisation de nouveaux hmofiltres haut cut-off. Une solution faiblement concentre en citrate (0,4%) compose dun mlange de citrate trisodique (10 mmol.l-1 de citrate et 136 mmol.l-1 de sodium) et dacide citrique (2 mmol.l-1) dans une solution sans calcium (Prismocitrate 10/2, Gambro). L emploi de ce type de solution faiblement concentre est ralis en prdilution lors dune puration en CVVH[7] ou CVVHDF[19]. Cette stratgie a lavantage thorique dutiliser des solutions isotoniques, limitant ainsi les consquences mtaboliques du citrate. L ajout dun processus diffusif (CVVHDF ; Figure 4) avec un dialysat sans calcium (prism0cal, Gambro) permet daccrotre llimination des complexes citrate-calcium et ainsi de limiter la quantit de citrate retournant au patient. Cette stratgie dARC a cependant

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linconvnient de lier lanticoagulation au volume de prdilution et dimposer une forte prdilution gnratrice dune perte de clairance et dun surcot. Pour exemple, afin de maintenir une concentration en citrate de 4mmol.l-1, lorsque le dbit de la pompe sang est de 130ml.min-1, la prdilution ncessaire sera de 2600ml.h-1.

Figure3: exemple dutilisation en CVVHD dune solution de citrate trisodique 4% avec une multiFiltrate (Fresenius). Daprs Morgera et al.[18,20].

Figure 4: exemple dutilisation en CVVHDF dune solution de citrate trisodique 0,4% en prdilution avec une Prismaflex (Gambro). Enfin, une solution associant du dextrose (124mmol.l-1) et un mlange de citrate trisodique 2,2% (224mmol.l-1 de sodium et 74,8mmol.l-1de citrate) avec 1,1% dacide citrique (38mmol.l-1) est galement disponible (ACD-A 3,3%, Baxter). L ACD-A est largement utilise pour lanticoagulation des circuits de CEC au

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cours des sances daphrses et de plasmaphrse. Plusieurs protocoles ont galement t dcrits avec son utilisation dans le cadre dune EER[21-23] de type convective (CVVH[21], CVVHDF[22]) ou diffusive (CVVHD[23]). En substituant 30% du sodium par de lhydrogne (acide citrique), ce type de solution permet, par rapport aux solutions de citrate trisodique, de rduire les doses de sodium administres. Ainsi, avec lutilisation dACD-A comme solution de citrate, lemploi dun dialysat ou dune solution de substitution faiblement concentre en sodium et en bicarbonate nest pas un prrequis obligatoire (Figure5).

Figure5: exemple dutilisation en CVVH dune solution de citrate ACD-A 3,3%. Daprs Munjal et Ejaz[21]. 6. Surveillance Afin de proposer un traitement scuris cette technique ncessite une surveillance biologique stricte devant tre tablie par un protocole. 6.1. Calcmie ionise machine Afin de sassurer de lefficacit de lARC, la calcmie ionise machine doit tre mesure au niveau du site de prlvement situ aprs lhmofiltre. Elle doit tre maintenue entre 0,25 et 0,35mmol.l-1. La mesure doit tre ralise 15 minutes aprs le branchement et sera rpte 15 minutes aprs chaque modification de la concentration de citrate ou de la dose dpuration. Une fois la cible atteinte, cet examen doit tre rpt initialement toutes les heures puis, en cas de stabilit, toutes les 46heures. La concentration de citrate sera adapter aprs chaque rsultat en suivant le protocole en usage dans le service. 6.2. Calcmie ionise systmique Afin de dceler toute hypocalcmie prexistante devant tre corrige, la dtermination de la calcmie ionise systmique (1,1 et 1,20 mmol.l-1) est souhaitable avant le branchement. Elle sera ensuite mesure quelques minutes aprs le branchement afin de sassurer quil ny a pas derreur grossire dans la composition des fluides ou le montage du circuit (inversion calcium/citrate).

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Cet examen doit ensuite tre rpt toutes les heures puis, une fois lobtention dune certaine stabilit, toutes les 46heures. Enfin, une calcmie ionise systmique doit imprativement tre ralise devant tout collapsus inexpliqu. La compensation calcique sera adapter aprs chaque rsultat (en % de compensation thorique avec la Prismaflex, en mmol.l-1 avec lAquarius RCA et la multiFiltrate) en suivant le protocole en usage dans le service. 6.3. Equilibre acide-base Le monitorage biologique doit galement inclure, toutes les 46heures (en mme temps que la calcmie ionise systmique), des mesures de pH artriel et du Base Exces. Leurs valeurs permettront de rapidement dceler une complication mtabolique ncessitant une adaptation de lARC (modification de la dose dpuration ou de la vitesse de pompe sang). Toute acidose normochlormique trou anionique augment devra faire pratiquer un dosage artriel des lactates. En cas de normalit, il sera indispensable de dterminer le rapport calcmie totale/calcmie ionise systmique afin de rechercher un syndrome daccumulation du citrate. 6.4. Ionogramme sanguin Un ionogramme sanguin (Na+, Cl-, Mg2+, Ca2+) devra tre ralis une fois par jour. En cas de valeur anormale, cet examen devra tre ralis de faon au moins biquotidienne. Le taux de chlore plasmatique devra tre surveill car il soppose la survenue dune alcalose mtabolique induite par lapport sod. Le taux de magnsium (autre cation divalent chlat par le citrate) permet den adapter les apports. La calcmie totale permet dtablir le rapport calcmie totale/calcmie ionise systmique (normale <2,5).

Conclusion
L anticoagulation au citrate (ARC) reprsente la seule modalit danticoagulation rgionale permettant de sparer lanticoagulation du circuit dEER et celle du patient. Compare dautres mthodes danticoagulants, lARC semble prolonger la dure de vie des filtres et diminuer le risque hmorragique ainsi que le nombre de culots globulaires transfuss. Cependant, le citrate peut saccumuler et induire de nombreux dsordres mtaboliques. L hypocalcmie ionise est un signe frquent daccumulation de citrate associe une alcalose mtabolique en cas dexcs dapport de citrate ou une acidose mtabolique quand le mtabolisme du citrate est altr. Avec laide des derniers progrs technologiques, lARC devient plus sre et constitue la technique danticoagulation de choix chez les patients haut risque hmorragique. Son rapport bnfice-risque reste encore prciser chez les patients faible ou sans risque hmorragique.

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